Rapport sur l'adéquation entre les besoins hospitaliers en anesthésie-réanimation,...

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Rapport sur I'ad6quation entre les besoins hospitaiiers en anesth6sie-r6animation, gyn6cologie-obst6trique, psychiatrie et radiologie

Le ~ rapport Nicolas ~ sur la d~mographie m~dicale vient d'etre remis au Secr~taire d'Etat ~ la sant~ et ~ Madame la ministre de l'Empioi et de la SolidaritY. Ce document comporte une r~flexion approfondie sur l'anesth~sie-r~animation, ainsi que d'autres disciplines 6galement en difficult6s, avec des propositions pour y rem6dier. La Sfar, parmi d'autres, a particip~ ~ cette rdflexion, dont il est esp~r6 qu'elle sera suivie d'effets. La premiere partie de ce document actualise des don- n~es ant~rieurement publi~.es dans les Annales Franqaises d'Anesth~sie et de R~animation (S Pon- tone. Ann Fr Anesth R6anim 1991 ; 10"372-8).

La r~daction

PRI~AMBULE La d~mographie m6dicale se caract6rise en France par une forte augmentation des effectifs du milieu des ann6es 1970 h la fin des ann6es 1980. On compte au let janvier 1997, 175 000 m6decins alors qu'ils n'&aient que 86 200 en 1977. La croissance globale des effectifs v a s e p o u r s u i v r e j u s q u ' a u x ann6es 2008/2010 (tableau i).

Cette situation n'est cependant pas exempte de fortes disparit6s : - disparit6s g6ographiques entre les regions ; - disparit6s entre activit6 lib6rale et hospitali~re ;

- disparit6s entre les diff6rentes sp6cialit6s m6di- cales.

Disparites entre les r6gions et les departements

On compte une densit~ de 178,5 g6n~ralistes pour 100 000 habi tants en Provence-Alpes-C6te d'Azur et 118 dans le Centre. La diff6rence est beaucoup plus marqu6e pour les sp6cialistes puis-

qu'on relive des densit6s de 212,8 pour l'Ile-de- France, 194,1 pour la Provence-Alpes-C6te d'Azur et 97,8 pour la Picardie.

Disparit6s entre m6decine liberale et medecine hospitali~re

Alors que certaines disciplines semblent pl6tho- riques dans le secteur lib6ral, elles connaissent une certaine p6nurie ~ l'h6pital ; c'est le cas notamment pour la radiologie mais 6galement pour la psychiatrie dans une moindre mesure.

Disparit~s entre les disciplines Le numerus clausus qui fixe le nombre d'6tu- diants autoris6s ~ poursuivre leurs &udes m6di- cales au-del~ de la premi6re ann6e permet de r6guler les flux globaux mais le concours d'internat qui constitue la seule vole de formation des sp6cialistes ne permet pas, dans son organisation actuelle, d'orienter les futurs spfcialistes avec une pr6cision suftisante vers les sp6cialit6s off les besoins sont les plus importants. Cette situation, si elle se maintenait, pourrait devenir source de tension importante dans les disciplines consid6- r6es moins attractives, avec l 'augmentation du hombre de d6parts.

Pour le pr6sent rapport, l'6tude a uniquement port6, sur les quatre sp6cialit6s qui ont fair l'objet de la lettre de mission, mais il est certain que la r6flexion ne saurait 6tre limit6e ~ ces sp6cialit6s. D'autres secteurs vont connaitre 6galement des difficultfs, c'est le cas notamment de certaines sp6cialit6s chirurgicales mais, dans ce cas, l'6cla- tement de la sp6cialit6 cons6cutif~ i'hypersp6cia- lisation justifie des analyses particuli6res. Toute- ibis, la m6thodologie que ce travail a permis de d6terminer pourra 6tre appliqu6e h l'6tude d6mo- graphique des diff6rentes sp6cialit6s. Enfin les probl/~mes qui ont 6t6 perqus lors de l'6tude : vieillissement de la population, inad6quation de la rdpartition g6ographique des m6decins, f6mi- nisation et vieillissement du corps m6dical, plai- dent pour une am61ioration de la connaissance

Ann Fr Anesth R~anim 1998 - 17 ' 5.3-66

© Elsevier, Paris

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Tableau i. Les m6decins selon le statut et la sp6cialit6 (au 1 er janvier 1997).

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An6sthesie-r6animation 2 922 5 158 8 080 13,8 Cardiologie 3 478 1 434 4 912 8,4 Dermato-v6n6rologie 3 236 388 3 624 6,2 Gyn6cologie m~dicale 1 787 134 1 921 13,1 Maladies de l'appareil digestif 1 854 910 2 764 4,7 M~decine interne 422 1 335 1 757 3,0 P~diatrie 3 141 2 336 5 477 44,7 Pneumologie 1 008 1 009 2 017 3,4 Radiologie 4 619 2 239 6 858 11,7 Rhumatologie 1 912 521 2 433 4,2 Autres sp6cialit~s m~dicales 3 810 4 478 8 288 14,1

28 189 19 942 48 131 82,1 T o t a l sp~al i t6s m6dicales

Chirurgie g~n~ale 2 002 1 585 3 587 6,1 Gyn6cologie-obst6trique 3 352 1 305 4,657 31,7 Ophtalmologie 4 580 551 5 131 8,8 Oto-rhino-laryngologie 2 248 496 2 744 4,7 Stomatologie 1 393 145 1 538 2,6 Autres sp~cialit6s chirurgicales 1 891 1 959 3 850 6,6

15 466 6 041 21 507 36,7 Total sp6cialit6s chirurgicales

Biologie m6dicale 846 1 536 2 382 4,1

Psychiatrie 6 291 5 220 11 511 19,6

144 3 837 3 981 6,8 M6decine du travail et sant6 publique

Ensemble des sp6cialit6s 50 936 36 576 87 512 149,3

M6decine g6n6rale 67 072 19 976 87 048 148,5

Ensemble 118 008 56 552 174 560 297,9 • i.ii .~!

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(1) nombre de m6decins pour 100 000 habitants saufpour les gyn@otogues (100 000 femmes de 15 ~t 49 arts) et pour les l~diatres (100 000 enfants de moins de 16 ans). Source- minist~re de rEmploi et de la Solidarit6, SESI. R6pertoire Adeli.

des besoins de sant6 de la population et donc de l'61aboration d'un instrument d'6valuation de ces besoins au niveau r6gional.

LF_ CONSTAT PAR SPI~CIALITI~

t 'anesth~sie-r6an ima tion L'anesth6sie-r6animation est la sp6cialit6 m6di- cale qui a connu la plus forte progression au cours des 20 dernii~res ann6es (figure 1). Le nombre d'anesth6sistes-r6animateurs qui 6tait en 1981 de 3 639 atteignait 8 080 au 1 er janvier 1997, soit une progression moyenne de 7,6 % par an, alors que dans le m¢~me temps la croissance du corps m6di- cal dans son ensemble 6tait de l'ordre de 4,5 %. Toutefois la progression n'a pas 6t6 lin~aire au cours de cette p6riode, elle a 6t6 forte de 1981 1988 (+ 10,45 % par an en moyenne), puis elle s'est ralentie ~ partir de 1988, pour h nouveau baisser ~ partir de 1990, en raison notamment des modifications intervenues dans les conditions de formation de la sp6cialit6.

Jusqu'h la r6forme des 6tudes m6dicales, la qualification d'anesth6siste-r6animateur 6tait pour l'essentiel acquise par le CES d'anesth6sie-r6ani-

mation (Cesar). Depuis la loi du 23 d6cembre 1982, portant r6forme des &udes m6dicales, l'acc~s au 3 e cycle sp6cialis6 n'est possible que par la voie du concours d'internat. Les futurs anesth6sistes- r6animateurs sont internes des h6pitaux et pr6- parent le dipl6me d'6tudes sp6cialis6es. Les anes- th6sistes-r~animateurs repr6sentent d~sormais une densit6 de 13,8 pour 100 000 habitants, toutefois les tensions sont de plus en plus fr6quentes notamment dans les h6pitaux g6n6raux of~ de nombreux postes ne sont pas pourvus.

I1 faut remarquer qu'/~ la diff6rence de certains pays 6trangers et notamment des pays anglo- saxons, les anesth6sistes, en France ne limitent pas leur pratique/~ l'exercice en bloc op6ratoire ou en r6animation chirurgicale, mais ils occupent fr6quemment des postes dans les services d'urgence, les Samu-Smur, les centres de traitement de la douleur ou les unit6s de soins palliatifs. Ce peut ~tre 6galement des anesth6sistes-r6anima- teurs qui prennent en charge l'h6movigilance ou la mat6riovigilance notamment. Selon la profession, cette diversification de l'exercice professionnel constitue une ouverture indispensable pour la sp6cialit6 dont les contraintes et la p6ni-

©, EPsevier, Paris

Evolution des flux d'entr~e en anesth6sie-r~animation de 1971 ~ 1997

700 693

600 552 535 584

1 517 475~ 500 431 4(6 3 408 4 2 4

400 387 0 2 II

300 304_ H I I

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134 i !i!~3t ~ 1 131 Ii425 ~ t 4 9 100 I i 3 3851 81 1

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l ocES .... D s] s. Pontone, Assistance Publique- H6pitaux de Paris, 1998

Fig 1. I ~ v o l u t i o n des f l u x d ' e n t r 6 e en a n e s t h 6 s i e - r 6 a n i m a t i o n d e 1971 ~ 1 9 9 7 .

bilit6 sont particuli~rement fortes, et toute limitation ~ ces diff6rentes modalit6s d'exercice se traduirait par des difficult6s accrues et une dimi- nution de l'attractivit6. I1 est clair que tout changement dans ce domaine, s'il 6tait d6cidG devrait 6tre obligatoirement pr6c6d6 d'une 6tude approfondie sur les conditions d'exercice et les suj6tions propres h la sp6cialit6. Aussi nous con- sid6rerons, pour les besoins de cette 6tude, limi- t6e au court terme, que les effectifs actuels de la sp6cialit6 permettent de r6pondre aux besoins de la population dans les conditions actuelles.

L'examen de la situation d6mographique de la sp6cialit~ r6v~le des perspectives inqui6tantes pour les prochaines ann6es. L'~ge moyen des anesth6sistes-r6animateurs est d6sormais de 45,5 ans et la r6partition par tranches d'hge de la profession t6moigne d'une situation pr6occupante.

La pyramide des hges montre une hypertrophie des tranches d'~ge 45/65 ans (60 % de la profession) au d6triment des tranches 30/40 ans (16 %) (figure 2). On sait, par ailleurs, que l'~ge moyen des d6parts en retraite, qui est actuellement de 63 ans dans le priv6, tend ~ diminuer et que dans le secteur public beaucoup d'anesth6sistes-r6ani- mateurs modifient leur mode d'exercice/~ partir de 60 ans.

Aussi les perspectives de sorties qui sont faibles jusqu'en 2000 - un peu plus de 100 par an - atteignent 200 d~s 2002 pour d6passer 300 en 2006 (figure 3).

Alors que le nombre d'anesth6sistes form6s par la voie des DES se situera pendant 10 ann6es

autour de 150 par an. Un d6ficit important est donc pr6visible ~ moyen terme.

Cette situation requiert donc des mesures rapides.

la gyn~cologie-obst~trique La sp6cialit6 compte 4 657 praticiens au 1 er janvier 1997 ; le pourcentage de f6minisation de la sp6cialit6 est de 33, 5 % ; 72 % exercent h titre lib6ral. L'examen de la discipline par tranches d'~ge montre qu'actuellement 23,5 % des gyn6co- logues-obst6triciens ont plus de 50 ans.

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Fig 3 . P r e v i s i o n s d e s d e p a r t s d e s a n e s t h e s i s t e s - r e a n i m a t e u r s .

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I1 convient de preciser que les chiffres sont plus difficiles ~ &ablir darts cette specialite. En effet, tousles sp~ialistes n'exercent pas l'obst&rique; du fait de la double qualification certains pratiquent exclusivement la chirttrgie gynecologique, d'autres se consacrent uniquemeat h la gynecologie. II est donc difficile de determiner avec precision ceux qui exercent l 'obstetrique ; le chiffre fourni se situe entre 40 et 50 %.

Par ailleurs, on constate qu'~ partir de 55 ans la majorit6 des obstetriciens abandonne cette acti- vite et s'oriente vers la gynecologie dont l'exercice est moins penible. Le syndicat national des gynecologues obstetriciens a lance aupr/~s de tous les gynecologues-obstetriciens publics et prives une enquete detaillee sur leurs conditions d'exercice professionnel. Les premiers resultats de cette enquete permettent d'etablir une prevision des sorties de la specialite (arr& d'exercice total ou arret de l'obstetrique) aux chiffres suivants : 2000 :125 ; 2001 : 108 ; 2002 : 91 ; 2003 : 216 ; 2004 : 116 ; 2005 : 295 ; 2006 : 133 ; 2007 : 270 soit en moyenne 170 par an.

On forme actuellement entre 75 et 85 gynecologues-obstetriciens par an. Si ce chiffre est maintenu, il ne permet pas d'assurer h tr~s court terme le renouvellement des effectifs.

l a radiologie La specialite compte 6 858 praticiens au 1 e r janvier 1997 ; 67,5 % exercent ~ titre liberal ; les femmes representent 24,5 % de la specialite.

La croissance d~mographique de la sp~cialite se poursuit (180 par an en moyenne), mais cette augmentation est pour l'essentiel absorbee par le secteur liberal et la profession s'accorde pour estimer que la densit~ de radiologues permet de satisfaire les besoins de la population. On note toutefois de fortes disparites entre les departe- merits, la region parisienne paraissant particuli~- rement riche. Le constat notable est que de nombreux postes sont actuellement vacants dans les

etablissements hospitaliers publics, en particulier dans les h6pitaux gen~raux le taux de vacance est de 11,5 %.

Dans cette discipline il n'existe donc pas de probl~me demographique, mais la situation est preoccupante au niveau du lieu d'implantation des specialistes formes notarnment dans les h6pi- taux generaux.

l a p s y c h i a t r i e

La psychiatrie est l 'une des specialites dont les effectifs ont connu une forte progression ces derni/:res annees. Le nombre des psychiatres est ainsi pass6 de 7 40 en 1987 ~ 9 707 en 1991, pour atteindre au let janvier 1997, 11 511, soit une progression en 10 ans de plus de 53 %, pourcentage superieur ~ celui de la moyenne des specialites. Cette discipline, qui a longtemps 6t6 une discipline d'exercice essentieUement hospitalier, s'est fortement implantee dans le secteur liberal ces 15 derni~res annees.

Actuellement les 2/3 des nouveaux dipl6mes s'installent en liberal.

Avec desormais une densit6 moyenne de 19,6 specialistes pour 100 000 habitants, il semble que les effectifs globaux permettent de repondre aux besoins de la population. N6anmoins, les nouveaux specialistes qui s'installent en prive se constituent rapidement une clientele et le sys- t/:me pourrait risquer de continuer h s'auto-ali- menter alors que les besoins n 'ont iamais 6t6 reellement identifies. Darts le mfme temps un certain hombre d'h6pitaux connaissent d'importantes difficuhes pour pourvoir leurs postes, en particulier darts certains etablissements et dans certains departements ; 8 % des postes hospitaliers sont actuellement inoccupes.

i1 y a 1/t une situation nullement Gee ~ la demo- graphie du corps mais qui est neanmoins inquie- tante.

© Elsevier, Paris

L'ANALYSE DES PROBLEMES Les probl~mes pos6s par les quatre sp6cialit6s, qui font l'objet de la prbsente &ude, ne sont pas simi- laires. Deux sp6cialit6s, l'anesth6sie-r6animation et la gyn6cologie-obst6trique vont connaitre, du fait de la structure de leur population et du flux actuel de renouvellement, une d6croissance rapide de ieurs effectifs et un vieillissement des praticiens en activit6.

Pour les deux autres sp6cialit6s, la radiologie et la psychiatrie, les probl~mes concernent uniquement le recrutement hospitalier puisque les effectifs de ces sp6cialit6s permettent globalement de satisfaire aux besoins de la population.

t e s p roh lbmes lies h la d~;mogr~phie Comme cela a 6t6 montr6, le nombre d'anesth6- sistes-r6animateurs a connu une forte croissance entre les ann6es 1970 et 1990 pour atteindre au 1 er janvier 1997 un effectif de 8 080. La r6forme des 6tudes m6dicales instaur6e par la loi du 23 d~cembre 1982 en modifiant le mode de formation des sp~cialistes, a r~duit le nombre de dipl6- m6s darts la sp6cialit~. Le nombre de nouveaux dipl6m6s s'6tablit d~sormais, en moyenne, h 150 par an.

L'examen de la structure par ~ge des anesth6sis- tes-r6animateurs, r6v~le qu'h partir de 2002 le flux de sortie de la sp6cialit6 va atteindre 200 puis d6passer 300 en 2005. Si les conditions actuelles de formation sont maintenues, il est clair que le renouvellement des effectifs ne sera pas assur6.

La m~me situation est observ6e en gyn6cologie- obst6trique qui, dans les conditions actuelles, voit apparaitre une d6croissance de ses effectifs d~s 2003, alors que le taux de naissance est stable. La situation particuli~re de cette sp6cialit6 du fait de la double qualification dolt 6tre soulign6e. S'il parait hasardeux d'~valuer pr6cis6ment le nombre de sp6cialistes qui n'exercent pas l'obst6tri- que, cette donn6e dolt n6anmoins 6tre prise en compte et ce d'autant que la profession s'accorde pour consid6rer que parmi les praticiens qui exercent l'obst6trique, un grand nombre apr6s 55 ans s'oriente vers la gyn6cologie. L'enqu&e r6a- lis6e par la profession montre qu'en moyenne 170 praticiens cesseront leur activit6 en obst6trique chaque ann6e alors que le DES ne qualifie au- jourd'hui que la moiti6 de cet effectif.

l es cause.s liees ,i i 'exercice de la s p(!t:ialit~:; On peut distinguer les causes qui sont li6es l'exercice de la sp6cialit6 et qui concernent aussi bien le secteur lib6ral que le secteur hospitalier et celles qui concernent plus particuli~rement l'exercice hospitalier.

© Elsevier, Paris

Pour deux sp&ialit6s, la gyn6cologie-obst&rique et l'anesth6sie-r6animation, 1' attractivit6 souffre de la p~ibili t6 d'exercice qu'eUes g6n~rent. Dans les deux cas, il s'agit de sp~ialit6s qui exigent une disponibilit6 de jour comme de nuit, qui impliquent un rythme de garde important et une forte activit6 au cours des gardes d6s que la structure atteint un certain d6bit. Elles sont l'une et l'autre, des sp6cialit6s dont la pratique professionnelle entraine un fort niveau de responsabilit6 individuelle. Ce sont sur ces deux sp6cialitbs que porte actuellement le plus grand nombre de contentieux.

Pour les deux autres sp6cialit6s radiologie et psychiatrie, les probl/~mes s'analysent diff6rem- ment ; seuls les h6pitaux se trouvant confront6s

des difficult6s de recrutement, ce sont ies diff6- rences de conditions d'exercice entre les deux secteurs qui era sont la cause.

Pour la radiologie, le systi~me de r6mun6ration racte dans une sp6cialit6 oth le progr6s techni-

que a 6t6 particuli~rement d6velopp6 ces derni/~- res ann6es entraine entre les praticiens qui exercent dans le secteur public et priv6 des diff6rences tr~s importantes de revenus.

Le processus actuel de fixation des tarifs conven- tionnels qui privilggie les actes techniques, le mode d'actualisation de la nomenclature des actes mgdi- caux en fonction des progr~s techniques sont autant de facteurs qui bgn6ficient au secteur lib6ral, qui n'est par ailleurs soumis h aucune sujgtion particuli~re, puisque ce sont les h6pitaux qui assttrent la continuit6 de l'activit6 dam la sp&:ialit6. Seule une action sur la nomenclature serait de nature a r6- duire les 6carts de revenus, actuellement enregis- tr6s entre les deux modes d'exercice public et priv6.

En psychiatrie, les conditions d'exercice dans le secteur lib6ral et dans le secteur public sont fortement diff6renci6es. L'organisation de la lutte contre les maladies mentales repose sur le service public. Elle se traduit pour les praticiens par des activitgs multiples : gardes dans les Sau, interventions dans diff6rentes structures • CMP, h6- pital de jour, centre d'activit6 ~ temps partiel, etc. Les psychiatres libgraux ne sont actuellement que peu associgs h la prise en charge organis6e dans le cadre des secteurs psychiatriques. L'am6- lioration de l'attractivit6 de la psychiatrie hospitali/~re passe probablement d6sormais par la re- cherche d 'une nouvelle art iculat ion avec le secteur lib6ral et la mise en place d'une coop6ra- tion structurge. Les modifications qu'apporterait une telle gvolution ii l'organisation actuelle • re- d6finition des missions, mode de r~mun6ration/~ d6terminer pour les psychiatres lib6raux, etc, n6- cessitent une &ude prgalable sp6cifique sur ta politique de sant6 mentale.

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Les c a u s e s c o m m u n e s

Lors des r~unions des groupes de travail, il est apparu tr~s clairement qu'ind6pendamment des conditions sp6cifiques et des contraintes propres

chaque sp6cialit6, les difficult6s que connaissent actuellement les 6tablissements hospitaliers pour pourvoir les postes avaient ~galement des causes plus structurelles et plus fondamentales.

L'absence, de fair de possibilit6s de mutation pour les praticiens hospitaliers nomm6s dans les h6pitaux g6n6raux, constitue un frein important aux candidatures de ces sp6cialistes qui, dans ces conditions, et compte tenu des possibilit6s qui leurs sont largement offertes, choisissent pr6f6- rentiellement la pratique lib6rale dans une ville plus importante.

On remarque aussi que le sentiment d'isolement et quelquefois d'abandon est tr/~s fort dans un certain nombre d'~tablissements of~ l'effectif des sp6cialistes de chaque discipline est limit6 parfois ~ un seul praticien.

Un autre frein tr~s largement soulign6 est cons- titu6 par l'organisation interne de l'h6pital. Des charges nouvelles sont apparues ces derni~res ann6es et si certaines activit6s sont consid6r6es comme une exigence 16gitime dans l'am61iora- tion des conditions d'exercice et des pratiques (h6movigilance, mat6riovigilance, lutte contre les infections nosocomiates, etc), d'autres sont au contraire v6cues comme un facteur important de contraintes. Parmi celles-ci on peut citer les nombreux projets et 6tudes prospectives qui sont de- mand6s, sans avoir forc6ment d'aboutissement, la longueur des proc6dures, les justifications et les contr61es qui se sont multipli6s.

Enfin, les conditions tr/~s 6galitaires des r6mu- n6rations et la gestion des carri~res de l'ensemble des praticiens hospitaliers sont consid6r~es par les praticiens les plus sollicit6s comme une ano- malie, voire une injustice. La reconnaissance des conditions particuli~res d'exercice de certaines sp6cialit6s et des niveaux d'implication et de res- ponsabilit6 constitue donc une demande forte.

LFS ACTIONS PROPOSI~ES L'analyse de la situation actuelle montre que les difficult6s que rencontrent les 6tablissements hospitaliers pour recruter des praticiens hospitaliers ont des causes li6es ~ diff6rents facteurs, et l'6volution pr6visible ~ court terme du nombre de m6decins dans certaines sp6cialit6s impose que des mesures soient prises sans d61ai pour assurer le renouvellement des effectifs.

II serait toutefois illusoire de penser que la seule augmentation du nombre de m6decins form6s dans les disciplines d6ficitaires suffirait/a r6sou-

dre les probl6mes rencontr6s par les 6tablisse- ments hospitaliers qui actuellement ne parais- sent pas suffisamment attractifs pour la jeune g6n6ration, qui prdf'ere se diriger vers le secteur priv6, qu'il soit hospitalier ou lib6ral. I1 faut donc parall~lement red6finir les missions et l'organisation des structures hospitali~res, simplifier et assouplir les proc6dures de nomination et les conditions d'exercice du corps m6dical hospitalier.

Les propositions d'actions porteront sur trois domaines • - la d6mographie m6dicale ; - l'organisation hospitali~re ; - la gestion des m6decins hospitaliers.

Les actions en mati~rre de d~mographie m~dicale

Les mesures propos~es ~ court et moyen terme sont destin6es ~ apporter des solutions a des si- tuations temporaires, dans l'attente de la mise en place d'une r6forme plus compl6te des 6tudes m6dicales, actuellement ~ l'6tude. Elles ne modifient donc pas les bases de l'organisation actuelle, ce qui implique • - que le numerus clausus soit maintenu ~ son niveau actuel ;

- que la r~partition entre g~n~ralistes et sp6cia- listes h partir du nombre de postes ouverts au concours d'internat demeure inchang6e.

Trois propositions onl t~te retenues Fixer le nombre de places du concours d'internat par sp~cialit~s ou groupe de sp~cialit~s Le concours d'internat qui intervient ~ la fin du 2 e cycle des 6tudes m6dicales, permet de r6guler le flux des sp6cialistes en formation. II est actuellement organis6 dans deux zones g6ographiques, le nord et le sud, avec pour chacune d'elle un nombre de postes r6partis entre six disciplines.

Quatre disciplines coincident avec des sp6ciali- t6s m6dicales sp6cifiques : m6decine du travail, sant6 publique, biologie et psychiatrie. Les deux autres disciplines ~ sp6cialit6s m6dicales , et ~ sp6cialit6s chirurgicales ~ regroupent respecti- vement 19 sp6cialit6s m6dicales et 13 sp6cialit6s chirurgicales, h l'int6rieur desquelles les laur6ats choisissent librement leur sp6cialit6 ; or ces deux groupes repr6sentent plus des 3/4 des places.

La proposition consiste donc h ventiler les quo- tas de places non plus entre les six disciplines mais ~ un niveau plus fin ; ~ l'int6rieur des deux groupes, sp6cialit6s m6dicales et chirurgicales, on peut parfaitement isoler certaines sp6cialit6s m6dicales h gros d6bit (gastro-ent6rologie, cardiologie, etc) et proceder a une r6partition en

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trois ou quatre groupes des sp6cialit6s chirurgicales, seule fa~on d'identifier d'embl6e la sp6cia- lit6 qui sera r6ellement exerc6e ~ la fin de l'internat. Cette disposition ne doit pas remettre en cause le ~( droit au repentir >> qui permet actuellement aux internes, sous certaines conditions, de modifier leur choix avant la fin du 4 e semestre d'internat.

Parmi les disciplines &udi6es dans le cadre de cette mission, deux d'entre eUes posent des probl~mes urgents de renouvellement des effectifs : l'anesth6- sie-r6animation et la gyn6cologie-obst6trique.

Pour permettre le maintien des effectifs duns ces deux sp6cialit6s, il convient que le nombre de postes ouverts aux concours d'internat soit fix6 pour l'anesth6sie ~ 200 d~s 1999 puis progressi- vement augment6 pour atteindre 300 en 5 ans. Pour la gyn6cologie-obst6trique, le nombre de places devrait ~tre port6 ~ 110 en 1999, puis progresser jusqu'$150 en 5 ~ 6 ans.

La situation des deux autres sp6cialit6s radiologie et psychiatrie n'impose pas les m6mes dispo- sitions ~ court terme car i! ne s'agit pas d'un probl~me d6mographique, mais d'une d6saffection du secteur hospitalier public au profit du priv6. Duns ces conditions augmenter le nombre des internes ne foumirait pas la r6ponse ad&luate.

Dans l'hypoth/~se que nous avons retenue, le nombre total de sp6cialistes en formation n'6tant pas modifi6, le nombre de postes ouvert au concours d'internat devra donc diminuer dans les sp6cialit6s qui apparaissent exc6dentaires et dont les effectifs vont n6anmoins continuer h croitre • cardiologie, gastro-ent6rologie dermatologie, biologie, pneumologie. Les simulations qui ont 6t6 effectu6es sur la base de ces hypotheses mon- trent que dans ces sp6cialit6s l'effectif actuel sera maintenu jusqu'en 2010-2012, 6poque oB l'on se trouvera sous l'effet des mesures prises dans le cadre de la r6forme des 6tudes m6dicales.

Fixer une r~partition r~gionale des postes de DES Les ~carts de densit6 m6dicale entre les r~gions sont importants et s'efforcer de les r6duire dolt constituer un objectif prioritaire. Organiser un concours d'internat national et fixer une r6parti- tion r6gionale des postes de DES parait une m6- thode susceptible d'infl6chir cette situation. L'exp6rience montre qu'il existe une bonne cor- r61ation entre le lieu de formation et le lieu d'installation des m6decins. Au 1 e~ janvier 1996, 76 % des m6decins en activit6 exercent dans la rdgion o/1 ils ont effectu6 leurs 6tudes. Mais la libert6 d'installation constitue un facteur d'incertitude non n6gligeable et cela est• probablement plus sensible pour les sp6cialistes.

© Elsevier, Paris

La r6partition g6ographique des postes de DES devrait ~tre faite en tenant compte ~ la lois de la population et des moyens de formation disponi- bles dans les diff6rentes r6gions.

Un bassin de population de 2,5 millions/~ 3 millions de personnes semble constituer une base correcte pour r6aliser cette r6partition, ce qui entrainera dans un certain nombre de cas des regroupernents entre deux r6gions administrati- yes voisines.

Les deux mesures exigent que soit effectu6 chaque ann6e un affichage clair des r6partitions par sp6cialit6 tam ~ l'6chelon national que r6gional.

Permettre un post-internat pour tous Le secteur hospitalier n'occupe actuellement qu'une part minoritaire des m6decins en exercice, mais cette situation ne refl~te pus r6ellement le poids pour l'h6pital de toute 6volution de la d6mographie m6dicale. I1 convient de rappeler que 60 % des sp6cialistes ont une activit6 hospitali~re. De plus, les jeunes m6decins en cours de formation ont toujours constitu6 une part importante du personnel m6dical hospitalier. Avant la r~forme des &udes m6dicales des ann6es 1980, les internes et les 6tudiants des CES constituaient un effectif qui participaient au fonctionnement des services. La mise en place du humerus clausus, puis la r6duction importante du nombre de sp6- cialistes en formation, ont rapidement pos6 des probl6mes importants aux h6pitaux non univer- sitaires ; alors que les facult6s ont compens6 en partie les d6ficits en cr6ant des postes de chefs de clinique pour assurer des fonctions essentielle- ment hospitali6res.

Toutefois la r6partition des postes de chefs de clinique reste tr6s in6galitaire d'un CHU ~ l'autre et au sein des CHU d'une discipline ~ l'autre.

La possibilit6 donn6e/~ tousles internes d'effec- tuer un post-internat de 2 ans renouvelable devrait permettre de r6pondre aux besoins des services hospitaliers et d'6viter les tensions qui ne manqueraient pas de se manifester dans les prochaines ann6es.

De plus, cette solution permet d'6tablir une 6galit6 de traitement d'une discipline ~ l'autre ; elle foumit 6galement ~ tousles internes sortants l'occasion d'acqu6rir une formation pratique dans un poste de responsabilit6.

La mesure implique : - une nouvelle r6partition des postes de chefs de clinique assistants entre les diff6rentes sp6ciali- t6s ~ l'int6rieur des CHU et entre les CHU ; - la cr6ation d'environ 1 000 postes d'~ assistants hospitaliers, en compl6ment des postes de chefs de clinique assistants et d'assistants des h6pitaux g6n6raux.

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Le statut des assistants hospitaliers devra &re calqu~ sur celui des chefs de clinique assistants : m~me r6mun~ration, m~mes avantages en mati~re de conditions d'inscription au CNPH, de reprise d'anciennet6, etc. La r6partition des postes d'assistants entre les r6gions sera index6e ~ la population et l'affection aux 6tablissements faite par les directeurs d'agence r~gionale de l'hospitalisation. I1 y aura lieu de pr~voir des mesures transitoires pour les assistants actueilement en poste darts les hbpitaux g6n6raux.

Cette mesure devrait permettre de faciliter les conditions de fonct ionnement des 6tablisse- ments hospitalier et de pr6parer dans les meilleu- res conditions les 6volutions futures, tant en ma- ti6re d'organisation des structures hospitali~res que de formation m6dicale.

Les actions en matibre d'organisation hospitali~re

Des solutions p~rennes aux probl~mes de p6nurie de certaines sp6cialit6s hospitali6res ne sauraient 6tre trouv6es sans que soit reconsid6r6e l'organisation de l'offre de soins au niveau r6gional et que soit r6form6 le fonctionnement actuel du syst6me hospitalier.

Deux domaines sont plus particuli6rement con- cern6s • - la structure de l'offre de soins ; - rorganisation de p61es de garde.

ta r~organisation du tissu hospitalier L'adaptation de l'offre de soins aux besoins de la population doit passer par la conception d'une nouvelle organisation hospitali~re et par une nouvelle d6finition des r61es et des missions de chacune des structures. I1 n'est pas raisonnable que se poursuivent les concurrences mesquines et dangereuses entre 6tablissements hospitaliers publics distants de quelques dizaines de kilom~- tres ou entre 6tablissements publics et priv6s.

L'exigence 16gitime de la population en termes de qualit6 et de s~curit~ impose que soit 6tablie une nouvelle organisation. Celle-ci devrait 6tre construite en r6seau autour d'un h6pital r6f6rent afin de satisfaire aux besoins d'un bassin de population allant de 150 000 ~ 300 000 habitants selon les r6gions. La zone retenue doit r6pondre

trois crit~res essentiels • s6curit6, accessibilit6, efficience.

Cette nouvelle organisation n6cessite que soit d6termin6 au pr6alable le niveau des plateaux techniques permettant un fonctionnement per- manent tout en assurant une activit6 suffisante. Centr6e sur les besoins du malade la nouvelle organisation devra d6finir les diff6rents niveaux susceptibles d'apporter la r~ponse la plus ad6-

quate ~ ces besoins et codifier les relations entre les structures. Cette nouvelle conception de la prise en charge des patients exige, pour 6tre fonc- tionnelle, des collaborations ~ la fois structur6es et souples dans leur fonctionnement.

L'ordonnance du 24 avril 1996 en cr6ant les communaut6s d'6tablissements et les r6seaux et en instituant les agences r6gionales de l'hospitalisation a mis en place les outils permettant de parvenir ~ une organisation de ce type, d6passant les cloisonnements et favorisant une meilleure articulation entre les diff6rentes structures.

La premi6re 6tape qui d e w a r pouvoir se r6ali- ser rapidement consiste ~ encourager les collaborations entre 6tablissements en d6finissant les missions de chacun et les compl6mentarit6s qui doivent s'instaurer. Les nouveaux sch6mas r6gio- naux d'organisation sanitaire devraient permettre de formaliser ces restructurations d6s 1999. Ils devront pour cela consid&er qu'il s'agit d'une priorit6 strat6gique et en d6finir les principales bases organisationnelles.

ta raise en place de p61es de gardes La permanence de l'accueil et des soins aux hos- pitalis6s reposent dans tous les 6tablissements hospitaliers sur l'organisation de gardes m6dica- les. Au cours des 15 derni~res ann6es, le nombre des activit6s cliniques ~ l'h6pital s'est notable- ment accru, ce qui s'est traduit par une augmentation et une dispersion des gardes raises en place dans les 6tablissements les plus importants. Dans d'autres 6tablissements ce sont les effectifs des praticiens qui posent probl6me pour l'organisation des gardes.

La garde ou l'astreinte constitue actuellement pour les praticiens hospitaliers le principal facteur de contrainte et le rythme devient dans certaines sp6cialit6s une suj&ion consid6r6e insup- portable et un 616ment dissuasifpour entrer dans le secteur hospitalier public.

L'organisation de la garde, pour qu'elle soit acceptable, doit r ~ o n d r e ~ deux exigences • - disposer d'un hombre de praticiens suffisant pour que le rythme des gardes soit supportable ; - s'assurer que l'organisation raise en place per- mettra de garantir une activit6 qui justifie la garde.

Deux actions pourraient &re men6es pour r6- pondre ~ ces imp&atifs •

- rationaliser l'organisation des gardes dans les 6tablissements r6f6rents et r6duire le nombre et les sites de garde.

Cette mesure imposera la remise en cause de l'organisation actuelle tr~s cloisonn6e des 6tablis- sements mais elle se situe darts la droite ligne de la modernisation de l'organisation hospitali6re.

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Elle n6cessitem fr&luemment des investissements qui seront la condition pr6alable aux r6organisa- tions souhait6es ; - mettre en place des p61es de garde communs entre &ablissements

La r6organisation du tissu hospitalier et les coop6rations qu'eUe va entrainer devrait faciliter la mise en place de ces p61es de garde. Une telle r6organisation parait essentielle pour am61iorer la prise en charge des patients en particulier dans les services d'urgence ou la pr6sence de m6decins ~ seniors ~) s'impose en permanence.

La mesure suppose que soient 61abor6s dans le m6me temps un sch6ma d'organisation des urgences et une d6finition des zones d'intervention des Smur.

La gestion des ressources humaines mt~dicales R~duire les d~lais et simplifier les proc6dures de recrutement, favoriser la mobilit6, reconnaitre les contraintes particuli~res qui p~sent sur certains postes repr6sentent des demandes fortes du corps mgdical hospitalier. Quelques mesures pourraient y contribuer tant en ce qui concerne la gestion du corps des praticiens hospitaliers, que les conditions d'exercice de l'activit6 mgdi- cale.

ta gestion du corps des praticiens hospitaliers Quatre mesures sont propos6es pour assouplir les conditions actueUes de gestion du corps des praticiens hospitaliers.

Premiere mesure Transformer le concours national de praticiens hospitaliers en 6preuve nationale d'aptitude a la fonction de praticiens hospitaliers et r6duire deux le mode de s61ection.

Cette mesure perrnettrait de ne plus limiter le nombre d'inscrits sur la liste d'aptitude au nombre de postes susceptibles d'6tre ouverts au recrutement. Elle permettrait de r6duire la dur6e du concours - actuellement 3 mois - et de rappro- cher les dates d'ouverture des 6preuves d'apti- rude des dates de fin d'internat ou de clinicat. Rappelons que dans l'organisation actuelle le concours national de praticien hospitalier est ouvert en mai alors que le clinicat ou 1 internat se termine pour le plus grand nombre en novembre. Les 6preuves se d6roulent d'octobre ~ d6cembre et la liste d'aptitude est 6tablie en ianvier.

L'objectif est de permettre l 'ouverture des 6preuves d~s novembre et d'en assurer le d6rou- lement au cours du 1 er trimestre de l'ann6e.

Deuxi6me mesure Nommer les praticiens hospitaliers sur une com- munaut6 d'&ablissement ou un r6seau.

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Les difficult6s rencontr6es par les praticiens hospitaliers qui souhaitent obtenir une mutation, le sentiment d'isolement ressenti par un certain hombre ont ~t6 largement pr6sent6s comme un facteur dissuasif de l'exercice hospitalier. Une nouveUe organisation de l'offre de soins en r6- seau, permettant de r6pondre aux besoins de la population sur la base d'une compl6mentarit6 des structures et des comp~tences est pr6conis6e. La nomination des praticiens hospitaliers au niveau de la nouvelle structure et non plus sur l 'un des 6tablissements qui y participent constituerait une avanc6e notable.

Elle permettrait d'apporter un nouvel int~r6t aux fonctions des praticiens hospitaliers en im- pliquant leur participation h un certain hombre d'activit6s de l'h6pital r~f6rent, elle devrait 6ga- lement faciliter la mobilit6 ~ l'int6rieur de la structure qui serait alors dot6e du statut l'6tablis- sement public de sant~.

Troisi~me mesure Permettre le recrutement de m6decins hospitaliers contractuels.

Darts les conditions actuelles de recrutement des praticiens et d'organisation de l'h6pital on s'aperqoit qu'il est impossible de trouver des can- didats pour certains postes qui demeurent vacants depuis plusieurs ann6es. Face h cette situation d'6chec durable on pourrait envisager de pourvoir ces postes par des m6decins contractuels sur la base d'un contrat d'obiectif, d'une dur6e de 5 ans. Les contrats devraient 6tre soumis

l'accord des directeurs d'agence r6gionale de l'hospitalisation, de faqon /a s'assurer qu'ils ne contreviennent pas aux objectifs des SROS. Les postes contractuels ainsi d6finis seraient accessi- bles aux anciens internes ayant effectu6 2 ans de post-internat et aux m6decins inscrits sur la liste d'aptitude aux fonctions de PH.

Cette proposition, qui semble retenir l'atten- tion de la g6n~ration en formation, pourrait ~tre rapidement exp6riment6e sur quelques sites.

Quatribme mesure Limiter/~ deux mandats successifs les fonctions de chef de service

La modernisation de l'organisation de l'h6pital va entrainer une implication diff6rente du corps m6dical hospitalier. Les exp6rimentations en cours, notamment la cr6ation de p61es fonction- nels, vont permettre de regrouper les diff6rents services d'un h6pital dont l'activit6 est identique ou compl6mentaire. On va donc assister h une redistribution des responsabilit6s aux diff6rents niveaux du p61e et ~ une r6partition des charges des praticiens concern6s, plus cliniques pour les uns, plus organisationnelles ou gestionnaires

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pour les autres. Ce nouveau concept va permettre de g6rer plus efficacement un ensemble de taille suffisante, de permettre surtout de situer le ran- lade darts une structure unique r6unissant toutes les comp6tences pour une pathologie donn&. La limitation ~ deux mandats des fonctions de chef de service soit 10 ann6es serait un d61ai suffisant pour animer une 6quipe sur un projet et acqu6rir une exp6rience qui pourra &re utilis6e dans un autre secteur du r6seau interhospitalier.

Les conditions d'exercice de l'activit6 m6dicale hospitali6re Les conditions d'exercice du corps m6dical hospitalier sont actuellement fix6es par les textes r6glementaires propres ~ chaque cat6gorie d'em- ploi, praticiens hospitaliers ~t temps plein, praticiens hospitaliers ~ temps partiel, assistants, atta- ch6s, etc. La dur6e hebdomadaire du travail est fix6e pour les praticiens exerqant ~ plein temps dix demi-journ6es et pour ceux qui exercent temps partiel ~ six demi-journ6es.

La loi hospitali~re faisant obligation au service public hospitalier d'assurer en permanence l'accueil des malades et les soins aux hospitalis& est r6alis6e, dans l'organisation actuelle, par la raise en place, ~ l'issue du service normal de jour, d'un service de garde.

Rappelons que dans la r6glementation actuelle, le service de garde commence ~ la fin du service normal de jour au plus t6t ~t 18 h 30 pour s'ache- ver au d6but du service normal le lendemain/a 8 h 30 ; les dimanches et jours f6ri6s le service de garde est assur6 de 8 h 30 ~ 18 h 30, d6but du service de garde de nuit. En pratique, tr~s sou- vent, le m6me m6decin assure la garde pendant la dur6e du week-end ce qui est anormal et dan- gereux sur le plan de la s6curit6. Enfin tout praticien hospitalier, aux termes de son statut, est tenu de participer au service de garde. Cette organisation historique ne tient pas compte des modifications intervenues ces demi&es ann6es dans les conditions d'exercice de la m&lecine ~ l'h6pital.

Assurer la permanence de l'accueil et la conti- nuit6 des soins, deux notions fondamentales du service public hospitalier n'impliquent pas, dans un h6pital, les m6mes exigences dans tousles services. Pour certains elle est bien assur6e par une simple astreinte, pour d'autres elle constitue une servitude plus lourde en imposant une pr6- sence m6dicale permanente et la possibilit6 d'ac- c6s ~ un plateau technique performant, pour quelques services enfin la s6curit6 des malades et la continuit6 des soins exigent une pr6sence constante et active d'au moins un m6decin. Le mode actuel d'organisation uniforme ne permet pas de r6pondre correctement aux besoins diff6renci6s

des disciplines m6dicales. I1 ne permet pas non plus de prendre en compte la p6nibilit6 particu- li6re de certains postes soumis ~ des gardes lourdes et fr6quentes voire ~ un exercice dans plusieurs 6tablissements.

Les mesures propos6es sont de deux types ' - revoir les conditions d'exercice des praticiens hospitaliers dans les services ~ pr6sence m6dicale continue ;

- identifier et prendre en compte de mani~re sp6cifique la p6nibilit6 d'exercice de certains postes m6dicaux.

Les services ~ prdsence m~dicale constante L'exigence accrue de s6curit6 dans la prise en charge des patients, l 'augmentation de technicit6 de certains services, ent ra inent de fait une prdsence m6dicale permanente 24 heures/24.

Entrent dans cette cat6gorie les services de r6- animation r6pondant aux normes 6tablies, ainsi que les services d'accueil des urgences (Sau) ou la pr6sence permanente d'un m6decin, senior ~ est indispensable et cet imp6ratif est unanimement reconnu. Dans ces services, d~s lors qu'ils auront 6t6 limitativement d6termin6s, la pr6sence des m6decins sera int6gr6e darts leurs obligations normales de service et non plus assur6e en service de garde en sus de leurs obligations de service. Le temps de prdsence des praticiens se trouvera de ce fair consid6rablement r6duit. Mais cette mesure devrait permettre d'apporter aux patients une garantie de s6curit6 optimale et une conti- nuit6 des soins, elle devrait 6galement permettre de rationaliser la pr6sence m6dicale.

Toutefois, son impact sur l'organisation des 6ta- blissements et sur les effectifs exige que soient d&ermin6s, pr6alablement ~ sa raise en place, des crit~res objectifs pour identifier les services con- cern6s.

La reconnaissance de la . p6nibilit~ ~ de certains postes m~dicaux C'est actuellement le rythme des gardes et le niveau d'activit6 et de responsabilit6 engag6e au cours des gardes qui constituent, pour le corps m6dical, le facteur principal de p6nibilit6. Les interventions multisites et inter-&ablissements qui vont se d6velopper avec la raise en place des r6seaux sont 6galement consid6r6es comme un facteur nouveau de contraintes particuli~res. Or, la raise en place d'un travail m6dical continu dans certains services ne permet pas de suppri- met le service de garde pour 1'ensemble des services hospitaliers.

La s6curit~ des patients n6cessitera toujours une garde m6dicale sur place, pour certaines sp6- cialit6s avec des contraintes variables selon l'ac- tivit6. II sera donc n6cessaire que des crit~res

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pr6cis et incontestables soient d6termin6s pour d6finir les postes qui justifieront des compensations ou d'avantages specifiques.

Les avantages sp6cifiques devront en outre 6tre limit6s ~ la p6riode durant laquelle, au cours de sa carri~re, le praticien sera soumis aux contraintes sus-indiqu6es.

Deux types de mesures pourraient ~tre rapidement mise en place :

- l 'une concerne l 'organisation de l'activit6 pour les praticiens soumis h des gardes lourdes ;

- l'autre porte sur les compensations qui pourraient ~tre attribu6es.

L'organisation de I'activit~. Le service de garde 6tant consid6r~, dans notre syst~me hospitalier, comme le compldment du service normal de jour, le praticien hospitalier de garde est tenu d'assurer son service le lendemain d'une garde dans les conditions habituelles. Cette situation courante n'est pas sans poser des pro- blames pour certaines sp6cialit6s, c'est le cas notamment des anesthdsistes ou des chirurgiens inscrits sur les plannings op6ratoires ~ l'issue d'une garde ~ lourde ~. Cette pratique n'est plus admissible. II parait donc n6cessaire, de ne plus permettre qu'un praticien hospitalier assure un service normal ~ l'issue d'une garde ~ lourde , au moins en bloc op6ratoire.

L'application de cette mesure va impliquer et acc616rer les r6organisations au sein des grands 6tablissements. Elle devrait favoriser les rappro- chements entre 6tablissements, en incitant fortement ~ la mise en place de poste de garde com- mun.

L'attribution de compensations Actuellement la garde m6dicale est r6mun6r6e sur une base forfaitaire quels que soient son rythme et le niveau d'activit6 qu'elle implique. Aucune mesure compensatoire n'est pr6vue pour les praticiens appel6s h intervenir dans plusieurs 6tablissements dans le cadre des compl6mentari- t6s qui se mettent en place.

Les compensations propos6es pourraient s'ap- pliquer aussi bien aux praticiens soumis h des gardes ~ haute p6nibilit6 qu'~ ceux dont l'activit6 se d6roulera dans plusieurs 6tablissements. Des crit/~res clairs et peu nombreux sont ~ d6finir pour attribuer ces mesures qui devront 6tre atta- ch6es aux conditions d'exercice. Les mesures compensatoires attribu6es peuvent 6tre d'ordre statutaire ou financier.

Plusieurs propositions peuvent 6tre faites : coefficient multiplicateur des annuit6s de retraite pendant la p6riode concern6e, bonification pour avancement d'6chelon, attribution au cours de la carri~re d'un cong6 r6mun6r6 de 6 ~ 8 mois

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pour 6tudes ou activit6s d'int6r~t g6n6ral, dur6e moduler suivant la p6riode de la carri6re sou-

mise aux conditions pr6d6finies. Les mesures propos6es ne font que reconnaitre

une r6alit6, c'est-h-dire que les contraintes et la p6nibilit6 sont diff6rentes selon le mode d'exercice ou selon la sp6cialit6.

C O N C L U S I O N La question pos6e 6tait celle de la p6nurie du recrutement de m6decins hospitaliers darts quatre sp6cialit6s. Mais rapidement, il est apparu que le probl~me 6tait beaucoup plus vaste et beaucoup plus complexe.

Plus vaste, car pour certaines sp6cialit6s, les probl~mes de recrutement ne se limitaient pas au secteur hospitalier et qu'~ l 'int6rieur m~me de l'h6pital d'autres sp6cialit6s allaient ~tre rapidement concern6es. Plus complexe car les causes de cette p6nurie sont apparues multiples.

Certes, le renouvellement des effectifs des sp6- cialit~s doit ~tre assur6 et l'insuffisance ~ court terme du nombre de m6decins darts certaines sp6cialit6s impose des mesures urgentes. Mais il i: ~ est apparu que seule une r6forme plus profonde des •i 6tudes m6dicales permettrait de r6aliser une adap- i tation du nombre de sp6cialistes aux besoins, i

Mais la baisse d'attractivit6 de l'h6pital a des i i causes plus structurelles. Les contraintes et les i

lourdeurs accumul6es au fil des ann6es ont cr6e ~ un syst~me fig6 qui n'a pas pu suffisamment :,i•i s'adapter aux exigences du progr~s technique et ':i aux besoins nouveaux de la population. •~

Ii fallait donc inverser la tendance, s'attaquer ii aux structures, aux fonctionnements et ouvrir des perspectives nouvelles. •i

L 'ambit ion de ce rapport est modeste. Puisse-t- ~i i

il contribuer ~ d6bloquer une situation et ~ per- :I mettre ~ l'h6pital de mieux s'int6grer au syst6me | de sant6 qui se met en place. I!

Ce rapport a 6t6 r6alis6 grfice/~ l'aide de quatre i .~ groupe de travail et d'une commission pl6ni~re. ••i

i Chaque groupe de travail a tenu quatre r6u- '~••i

nions. ~:i ~

La commission pl6ni6re s'est r6unie ~ deux re- i prises.

REMERCIEMENTS Nous tenons ~ remercier tout particuli/:rement le SESI, Mines Gottely et Vilain qui ont r6alis6 les mod61es de projection des effectifs m6dicaux. Merci 6galement ~ Mme Silvia Pontone, qui a assur6 l'actualisation de la d~mographie des anes- th6sistes-r6animateurs.

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A N N E X E I

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2. En p o r t a n t ~ 180 en 2 0 0 4 et 150 en 2 0 1 0 le h o m b r e de d ip l6m(~s.

entrants et sorlants en gyn~co-obs~ avec 128 dipl6m~s tt partir de 2004 et ISO k pavlir de 2010 2~0. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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I n c i d e n c e de I ' a u g m e n t a t i o n du n o m b r e de f o r m a t i o n s en anes th~s ie - r~ .an ima l : ion et g y n e c o l o g i e - o b s t ~ t r i q u e sur les sp~cialit( . ;s

1. Gas t ro -en t r ] r o log ie .

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2. C a r d i o l o g i e .

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3. P n e u m o l o g i e .

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A N N E X E II

1 - Personnafitds consultdes : M Brouard, Dr Gatelmand, M de Kervasdoue, M Ma- labouche, Dr Masse, MJ de Savigny, MG Vincent

2 - Groupes de travai l

Groupe de travail - Anesthdsie-rdanimation : Pr P Scherpereel, Pr A Lienhart, Dr M Viallard, Pr JM Desmonts, Pr P Coriat, Dr M Palot, Dr S Pon- tone, Pr L Sedel, Dr M Vignier, Dr M Vedel, Dr V Lajarige, Dr C Blery, Dr Dumeix, Dr F Jegou

Groupe de travail - Gyn~cologie-obst~trique : Pr Bruhat, Pr Tournaire, Dr Chabert, Dr Berthet, Dr Maria, Dr Souteyrand, Dr Mouchel, Dr Cousin, Dr Equy Groupe de travail - Radiologie : Pr M Amiel , Dr JP Laissy, Dr M Almeras, Dr ]P Bauge~ Dr P Giacomino, Dr J Lemesle, Dr E Chavigny

Groupe de travai l . Psychiatrie Pr Coudert, Dr G Vaiva, Dr N Garret-Gloanec, Dr P Hubert , Dr H Bernard, Dr Caudrillier, Dr JP Baucheron, Dr E Malapert, Dr G Dubret, Dr P Faraggi, Dr Leguay, Dr C Barreteau, Dr D Softer

G r o u p e d e t rava i l p l u r i d i s c i p l i n a i r e Dr Aubart, Dr Huynh, Dr Leguay, Dr Mallard, Dr Peigne, Dr Weill, Pr Lienhart, Dr JC Odin, Pr Ghisolfi, Dr Joyeux, M Rayrolles, M Cognet, Mme Nguyen

.3 - C o m m i s s i o n p l d n i b r e M Cognet, M Rayrolles, MJ Ghisolfi, M ]oyeux, MM Po- tencier, MF Aubart, M Mignot, Dr Huynh, Dr Alby, MF Peigne, MG Mallard, M Weill, M Farnos, JC Odin, Dr JP Tarot, MC Dutreil, MB Marrot, MP Cadene, Dr Ma- fia, Dr Lemesle, Dr Faraggi, Pr Lienhart

G Nicolas, M Durel

la pra t ique m6dic e va l i d6e

vient de para tre

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Rapport sur l'adéquation entre les besoins hospitaliers en anesthésie-réanimation,...

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