ABSTRACT IN ENGLISH

PAGINI EXTRASE DIN CARTE

Editura Paralela 45 este recunoscută de Consiliul Naţional al Cercetării Ştiinţifice din Învăţământul Superior (CNCSIS).

Editor: Călin Vlasie Tehnoredactare: Marius Badea Coperta colecţiei: Andrei Mănescu Prepress: Viorel Mihart Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României DĂNESCU, ELENA

Stimularea creativităţii la vârsta preşcolară : un studiu experimental / Elena Dănescu ; cuv. înainte de prof. univ. dr. Constantin Cucoş. - Piteşti : Paralela 45, 2009

Bibliogr. ISBN 978-973-47-0679-2

I. Cucoş, Constantin (pref.) 371:159.954.4:373.3

Tiparul executat la Graficprint Industries

Tel: 0752 754 147 e-mail: comenzi@graficprint.eu

Copyright © Editura Paralela 45, 2009

COMENZI – CARTEA PRIN POŞTĂ EDITURA PARALELA 45 Piteşti, jud. Argeş, cod 110174, str. Fraţii Goleşti 130 Tel./fax: 0248 214 533; 0248 631 439; 0248 631 492 Tel.: 0753 040 444;

0721 247 918. E-mail: comenzi@edituraparalela45.ro sau accesaţi www.edituraparalela45.ro

CORNELIA RADA

PLANIFICAREA FAMILIALĂ LA LIMITA DINTRE MEDICAL ŞI SOCIAL

– O ABORDARE ANTROPOLOGICĂ ŞI PSIHO-MEDICALĂ –

Părinţilor mei,

Ioan şi Victoria Potcoavă

5

CUPRINS

Rezumat ...............................................................................................7

Recomandări .....................................................................................25

1. Populaţie ........................................................................................29 1.1. Evoluţia populaţiei – o perspectivă antropologică..................29 1.2. Antropologie demografică ......................................................37 1.3. Supravieţuirea nou-născuţilor în societatea din Papua Noua Guinee în deceniul şase al secolului al XX-lea .........42 1.4. Populaţia în lume – evoluţii, tendinţe .....................................46 1.5. Etica şi planificarea familială .................................................53

2. Planificarea familială....................................................................57 2.1. Populaţii malthusiene şi nemalthusiene..................................57 2.2. Planificarea familială istoric, domeniu de activitate...............59 2.3. Serviciile de planificare familială şi sănătatea reproducerii ...64 2.4. Planificarea familială – tendinţe .............................................70 2.5. O analiză a politicilor de protecţie şi dezvoltare a populaţiei ... 77

3. Factori de risc maternal (colaborare Dr. Ileana Prejbeanu) ........... 85 3.1. Mortalitatea maternă...............................................................85 3.2. Prevenţia primară şi prevenţia secundară ...............................89 3.3. Sarcina şi bolile asociate.......................................................101 3.4. Un model de evaluare a factorilor de risc maternal ..............103 3.5. Circumstanţe speciale pentru planificarea familială .............105 3.6. Nutriţia, sănătatea mamei şi a copilului................................106

4. Contracepţia (colaborare Dr. Ileana Prejbeanu)..........................117 4.1. Metode de contracepţie.........................................................117 4.2. Contracepţia la adolescente ..................................................129 4.3. Contracepţia la instalarea perimenopauzei ...........................131 4.4. Noi recomandări privind mijloacele de contracepţie ............134 4.5. Sarcina la adolescente...........................................................140 4.6. Sarcina şi bolile cu transmitere sexuală................................153 4.7. Sănătatea sexuală a persoanelor în vârstă .............................163

6

4.8. Utilizarea mijloacelor de contracepţie la o populaţie din România (cercetare de teren) .................................................169

5. Infertilitatea şi noile tehnologii de reproducere .......................187 5.1. Opinii privind noile tehnologii de reproducere (cercetare de teren) (colaborare Dr. Ileana Prejbeanu) ................197

6. Diferenţe rasiale cu relevanţă pentru reproducere..................203

7. Avortul .........................................................................................211 7.1. Istoric al avortului.................................................................211 7.2. Legislaţia şi avortul...............................................................217 7.3. Legislaţie şi fertilitate ...........................................................221 7.4. Întreruperea de sarcină – factor brutal de dezechilibrare a femeii.................................................................228 7.5. Planificarea familială din perspectivă filozofică şi teologică.... 232 7.6. Principiile teologiei naturale şi planificarea familială ..........244

Bibliografie ......................................................................................249

16

MEDICAL AND SOCIAL CONSIDERATIONS IN FAMILY PLANNING – AN ANTHROPOLOGICAL

AND PSYCHO-MEDICAL APPROACH

SUMMARY

This thesis consists of 7 chapters which illustrate the interdisci-plinary approach of family planning as follows: population, family planning, maternal risks factors, contraception, infertility and the latest reproductive technologies, race differences as the relevant factor in reproduction and abortion.

Chapter 1 entitled “Population” discusses the following: human population from an anthropological perspective, a model newborns survival in the Papuan society in New Guinea during the 6th decade of the 20th century, population in the world, evolutions, tendencies and challenges in family planning ethics. The chapter reviews life and death in hunting and gathering tribes, village farmers, pre-industrial towns, industrial societies and describes the phenomena of demographic transition. In the model of newborn survival in the Papuan society of New Guinea it is described the dangers and risks for the babies born in the fields of Saniyo-Hiyowe. One in ten newborns was killed immediately after birth. Of the survivors, one in three died from an infectious disease in the first few years of its life. During the 1960’s when the Saniyo-Hiyowe tribe was studied by Pat Townsend, the tribesmen had just been introduced to steel axe, money, western medicine and Christian missionaries. Other parts less isolated of Papua New Guinea like along the coast or in the densely populated valleys had already been influenced by the west. It had been extremely difficult to determine the interval between two births or the fertile period in a society where age or birth certificates had not been considered important. A rough estimate of the ages of females and their offspring suggests the reproductive interval was of about 20 years, which represents about 2/3 of the interval found in advanced

17

societies with better sanitation and nourishment. This is an important factor which contributed to the reduced number of births. Subchapter 5 reflects upon the ethical aspect of family planning and considers assisted reproduction and abortion from several viewpoints.

Chapter 2, “Family Planning”, consists of the following subchapters: “Malthusian and Non-Malthusian population”, “History and domain of activity of Family Planning”, “Family Planning Services and Health in Reproduction”, “Family Planning, tendencies”, “Analysis of policies for Population protection and development”.

Analysis of Malthusian and non-Malthusian concept stresses two main categories of great influence on the sexual and procreative behavior: super individuals and individuals. At the macro social level the super individual factors are legislative, social, cultural, religious, and economic. A behavioral model is created which is specific to a particular age and its inner workings are social and educational. It is a relationship of two vectors working interactively. On one hand the legislative constrains shape the day to day ordinary habits, on the other hand the habits become so engrained that they constrict the authority of the legislative.

One notices conscious acts of influence with regards to the fertility level from both individuals and couples. They act and decide on the number of children and also on the intervals between two births. In the Malthusian populations which practice birth control methods, the number of children is determined by: the wish of parents, the interval between births and by the failure of the contraception method. Family planning is done by the use of contraception which can be done for the purpose of slowing down or ceasing of fecundity. Subchapter "History and domain of activity of Family Planning" demonstrates that both from a theoretical and practical standpoint, Family Planning is at the border of the medical and social realm, and in this activity are involved: doctors in family planning, general practitioners, school doctors, psychiatrist, nurses, psychologists, teachers, social workers, attorneys, etc. Family Planning as a measure of social self regulation, has positive effects on the family: it helps childless families with the latest treatments in sterility and management of spontaneous abortions, prevents abortions and the complications associated with it: hemorrhages, perforations,

18

pelvic peritonitis, cervicite and other infections which can lead to infertility, it facilitates pregnancies at an optimal level and leads to the decrease of single parent family.

The arrival of an unwanted child in the life of a single mother may introduce tension and domestic violence in the family. The understanding of reproductive health is important from both a biological and social point of view. Because of the individual’s tendency to propagate the social pathology or the pathology observed in his or her own family there is a greater risk for example, for an abused child to become an aggressor later in life.

The initial prenatal consultation and the total number of subsequent visits are essential in a healthy pregnancy progression and the development of a healthy fetus. The evaluation and combining of these two dimensions are detailed in the Adequacy of Prenatal Care Utilization Index-APCU, also known as the Kotelchuck Index. It is currently being utilized in the United States in the evaluation of prenatal care. The Index has four groups: adequate plus (excellent), adequate (good), intermediate and inadequate. Adequate plus care is defined as PNC begun sometime before the fourth month and 110% or more of expected visits received.

The results gathered in an urban environment during 2005-2006 regarding prenatal care and baby feedings among 461 women who were first time mothers or were in their first pregnancy showed the following: among the women who had an inadequate index, 37,2% had a poor education level and 17,9% had a higher education level. After 1989 the χ2 test showed an improvement of the APCU index. Nevertheless the increase in the number of women who gave birth afer 1989 and had an adequate plus rating was only 20,2%.

The educational programs in reproductive and sexual health are considered by OMS as having the greatest priority, especially in the former communist countries. They are meant to eliminate the discrepancies between Eastern and Western Europe. In Romania, after the fall of comunism which is characterized by years of interdictions and limitations, one of the first policies passed in this domain was the Strategy of the Health Ministry in the Health of Reproduction and Sexuality during 2002-2006.

19

To what extent and who is responsible for the care and development of each individual? The care and develpment of individuals may be the responsability resulting from the colaboration of four aspects of society: government, community, family and the individual. The ability with which this responsability is passed from one entity to another in relatively new in our country, compared to other countries. This chapter contains a review of the extent to which the weight of responsability lies among the four categories as regards to the protection and well being of the population. This balance resides in the workings of the different social-political factions of the Left and Right, the Old and New. The “Old” represents the belief that the main responsability lies with the family. The “New” maintains that the individual is the one responsible for his own health and personal development. The “Left” belives the government has a greater part of responsability to care for the well being of the individual. The “Right” implies the caring for and the health of the individual is more of a private matter.

Maternal mortality, primary and secondary prevention, pregnancy and the associated illnesses, model of evaluation of maternal risks factors, special circumstances in family planning, nutrition and the health of the mother and infant are discussed in Chapter 3 entitled: “Maternal Risks Factors”.

The improvment of primary medical care almost eliminated the infant mortality due to infections. In the under developped countries infant mortality due to congenital malformation occurs entirely un-noticed. Because of the advance of science there will be less and less mortality due to natural selection but the frequency of hereditary diseases will rise. For example, due to insuline the diabetics can live longer but they also may transmit their particular mutation to their offsprings.

Health, growth, immunity and development of the child are influenced positivly by breastfeeding and its duration. During 2005-2006, out of the sample mentioned above of 461 women, only 15,8% breastfed the baby during its first hour of life. The timing of the first breastfeeding differed significantly amont the cities where the statistics had been run (Baia Mare, Timişoara, Bucureşti, Iaşi, Târgu Mureş, Constanţa, Craiova, Ploieşti) which could indicate both the specific model of the mothers or of the maternity centers. In the sample

20

studied it was found that most mothers breastfed for a period of 4 to 6 months.

Routine examination in determining the potential risk factors during pregnancy is one of the major components of prenatal care, however very few evaluation methods have a encompassing comprehension in identifying the biophysical, pshyco-social, spiritual and perceptual factors which occur during pregnancy and may affect the weight of the newborn. In the Appalachian region of the United States there were two forseeable factors which were significant in the newborn’ decreased weight: the absence of moral support during pregnancy and the African-American origin of the mother.

Chapter 4, “Contraception” discusses various methods of contraception, the latest recommendations in contraception uses, problems resulting from contraception use by teenagers and at the onset of premenopause, teenage pregnancy, pregnancy and sexually transmitted diseases. Taking into consideration the new definition of sexual health in terms of reproduction this chapter also addresses sexual health in the older population. Sexual health has always been closely connected with reproductive health, to be exact; this concept was introduced at the International Conference on Population (ICPD) in 1994 which defined sexual health as being a part of reproductive health. However, this definition has been recently changed again due to the understanding that sexual health encompasses a much larger sphere than reproductive health. Rather than being a segment, sexual health can be viewed as a fundamental necessity, a requirement for reproductive health. Sexual health is necessary even outside of the fertile years of the individual.

The vulnerability of the youth with respect to STD is much greater because the organs are not fully developed sexually and physiologically, they do not have the necessary information and are not fully aware of the dangers, like the direct relation to sterility, cancer, etc. Adolescence is the age of provocations and temptations. Teens and pre-teens can experiment with alcohol, smoking or drugs which often bring about the loss of sexual inhibition and cognitive processes and they become less scrupulous. Also the desire not to be alone is so strong that the temptation of random sexual relations is much stronger. Prevention and eradication of these conditions is done

21

first of all via age appropriate education such as: the difference between sexes, the process of giving birth needs to be explained at about 7 years of age, menstruation and ejaculation at about 9 to 10, anatomy and physiology of sexual organs around 11 to 13 and contraception, abortion risks and STD need to be explained to adolescents of ages 14 to16.

Subchapter 8 deals with the results of a research conducted during 2005-2006, on sexual-reproductive health. The sample was taken from the aleatory selection of 8 major state capitals, covering traditional historic-geographical regions of Romania, of equal distribution as regards to sex, cities and education level of 1902 individuals between 15 to 90 years old. Among the 90, 5 women who answered the study and had an active sexual life, 27, and 5% have never been to a routine gynecological consultation, 66, 3% have never taken advantage of the cytology test Babeş Pap smear. The χ2 test indicated the significant differences in the distribution of women before and after 44 years of age (p<0.05). Among the women who went to a gynecology consultation, only 24, 4% were over 44 and of the ones who had a Babes Pap smear only 23, 8% were over 44. It is significant to note that among the women over 44 only 12, 6% have been interviewed during the two years that the research took place.

The same study which interviewed 1902 sexually active men and women during a two year period, found that 25, 2% have never used contraception methods in the past. Of the ones that did, the first method was the condom and the second was still the condom. In the past, the most utilized method of contraception had been the condom, followed at a great distance by the pill and the ovulation calendar method. The ovulation calendar had been the handiest method for Romanian women before 1989. There exist several differences between the past and current contraceptive methods. The condom remains the most popular method, followed at a great distance by the contraceptive pill. The eficacity of the ovulation calendar has fallen about 3 times by comparison. The condom and the pill have been the most used methods during the two year research (2005-2006).

“Infertility and Assisted Reproductive Technology” (ARTs) which are discussed in Chapter 5, describes the infertility incidence in men

22

and women, both sexes being affected, and the cause of these disorders. Infertility is not only a medical problem but has wide implications in the psychological, legislative, social and moral domain, with concerns such as the status of the embryo, the surrogate mothers, etc. The 1902 participants in the above mentioned study were asked whether they had heard of any of the latest assisted reproductive technologies, to express the agreement or disagreement with these technologies, to decide on the age appropriateness and marital status of the individuals who can resort to ART’s help. Usually it is maintained that the right to assisted reproduction belongs to the married couples, this is reflected in the opinion of the individuals in the study who overwhelmingly agreed that these technologies should be utilized by married couples only (82, 2%). Starting from the premise that the right to reproduction is based on the wish for reproduction as being the basic expression of moral autonomy, it is not clear if there is any ethical significant difference between the wishes of the married couples versus the unmarried couples. What we have here may be a rights violation of the unmarried couples, a denial to their rights of reproduction.

The lack of significant differences in sexes with respect to the awareness and agreement on the use latest technologies in reproduction show that in this area, with one exception, there is a strong connection between the level of education, age and socio-cultural pattern. The exception is the surrogate mother who agrees to be inseminated with the sperm of a male, takes the pregnancy to full term, gives birth and then gives up the child (p<0,001). The number of women who agree with this method is about half of the men and it suggests the in vitro fertilization places an ideological pressure upon the woman and reinforces the belief that the main purpose of women in life is to bear children.

The optimal age at which one can resort to the latest reproduction technologies is beyond the medical aspect as far as the decision of the specialist. The rights and the woman’s autonomy as a moral agent for assisted reproduction, of married couples or un-married couples living in consensual union and the optimal age are all substantiated in the social aspects with vast implications in the course of a child’s life and much more. In this study, this was expressed in the individual’s

23

opinion who agreed that at age 40 adults should start to seriously consider the social and medical reproductive risks.

Chapter 6 addresses the race differences with regards to sexuality from an anthropologic point of view. The races differ both in behavior and physical body which does not mean some races are better than others. On the whole, the oriental races have a slower rate of maturity, are less fertile, less sexually active, are less aggressive and have larger brains and a higher intelligence ratio. The black race is at the other end of the spectrum. The whites are in the middle. The race difference can be detected quite early in the life of the individual. Black children are born about a week ahead of white children; nevertheless they are more mature when it comes to bone development.

Chapter 7 “Abortion”, contains 6 subchapters which cover the history of abortion, abortion laws, laws which stimulate or hinder fertility, and couple’s adaptability to the number of wanted children. It is also shown how pregnancy termination is a brutal, destabilizing factor for the woman.

In observing the tendencies of fertility rates vis-a-vis the abortion laws in Romania between 1956 and 2004, it was to be expected that there would be a decrease in births during the legalization of abortion (between 1956-1966 and 1989-2004) but also, an unexpected factor was the decrease in births after abortion was declared illegal between 1967 and 1988. The decrease in births during 1957-1988 had been homogenous for every group age, but in the last 15 years of the study one can notice a decrease by age group which shows a new reproductive pattern in Romania.

Natural Theology offers a different interpretation of the Bible. In the Old Testament, Genesis, chapter 9, verse 1, it is said: “Be fruitful and multiply, and fill the earth”. Scripture had an inspired intuition, a large number of births were necessary for the growth and preservation of the species. Written almost four thousand years ago, the text interpretation must not be taken out of context. The birth of an unwanted child cannot be God’s wish. If these births lead to overpopulation in poor neighborhoods, social evils, sickness, instability in the social structure, then they lose their divine finality because in every religion God represents good, health and a stable social structure. The moral value of maternity in the Bible is indisputably real but it

24

must be integrated in the direction of the current social system which tends to eliminate unwanted or pathological pregnancies for the favorable evolution of the species.

Natural Theology understands the value of maternity as the expression of the Divine internalized in the body of the woman, in this way realizing its self reproduction function in the human society for the purpose of increasing and maintaining the optimal birth rate. But not all women are born with this maternal instinct: some are predisposed to sterility or to becoming sterile, others are fertile but do not have the necessary qualities to raise or educate a child or others do have these capacities but follow a different purpose in life. One can say that God did not create the latter for maternity’s sake but for other purposes in order to alleviate the dysfunctions which are generated by the demographic explosion. If a woman is given the grace of the Holy Spirit to follow other social goals but becomes pregnant with unwanted children, rather than having an abortion which is a sin and also a health risk, not only are they able but it is also their duty to know and utilize the methods offered by family planning. Of course, contraception has many side effects injurious to health but there are situations where medicine imposes the use of contraceptives like: rape, genetic illnesses, congenital malformation due to AIDS, leukemia, cardio vascular illnesses. Contraception may be considered a lesser evil compared with abortion. Scripture’s word must not be torn from its spirit and purpose which states: “but the wisdom from above is first of all pure... and full of mercy and good fruits” (The New Testament, Epistle of Sf. James the Apostle, chapter 3, verse 17) that is, a healthy embryo, a potential human being who can adapt to a favorable environment. God is the symbol of the Supreme good, unity and understanding of the social-human structure and we cannot imagine that His word has anything to do with any condition or cause of illness or social and biological evil.

25

RECOMANDĂRI

Dr. Constantin Bălăceanu-Stolnici, Membru de onoare al Academiei Române, Membru titular al Academiei Oamenilor de Ştiinţă şi al Academiei de Ştiinţe Medicale, Director onorific al Institutului de Antropologie „Francisc I. Rainer” al Academiei Române.

Capitolul 3, „Planificarea familială”, cuprinde un material bogat, bine structurat pe cele cinci subcapitole. Tema este abordată multidis-ciplinar, susţinută cu date statistice naţionale, internaţionale, cu rezultate ale unor cercetări de prestigiu şi ale unor studii realizate personal de autoare. Tabelele şi graficele sintetizează şi reflectă cu pertinenţă pro-blematica pe care o ridică planificarea familială, contracepţia şi avortul de pe poziţii antropologice, din punct de vedere demografic, medical, psihologic, filozofic şi teologic.

Autoarea Cornelia Rada provoacă o reflecţie asupra eticii planificării familiale referindu-se la reproducerea asistată şi avort. Subcapitolul intitulat „Diferenţele rasiale cu relevanţă pentru reproducere” evidenţiază deosebirile biologice şi culturale între populaţii privind dinamica sexuală şi raportarea la planificarea familială. Subcapitolul „Evoluţia populaţiei o perspectivă antropologică” reflectă pregătirea în domeniu a autoarei, care trece bine în revistă viaţa şi moartea începând de la triburile de cultivatori-vânători ajungând la societăţile industriale, arătând fenomenul de tranziţie demografică. De remarcat totodată străduinţa d-nei Cornelia Rada, psihosociolog, de a stăpâni conceptele de specialitate în domeniul obstetricii şi ginecologiei privind mijloacele de contracepţie, sarcina şi bolile asociate acesteia, prezentate într-o viziune antropologică, fapt realizat prin consultarea unei bibliografii de actualitate.

Dr. Decebal Hudiţă, şeful clinicii de Obstetrică Ginecologie Spitalul „I. Cantacuzino”, Profesor universitar la Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” Bucureşti.

Lucrarea oferă o perspectivă antropologică a domeniului planificării familiale, evidenţiind factorii de risc maternal, importanţa prevenţiei

26

primare şi secundare. Autoarea, evidenţiază îmbunătăţirea îngrijirii prenatale şi postnatale din România prin scăderea deceselor neonatale şi postneonatale dar şi unele deficienţe în sistem. Abordarea factorilor de risc pentru mortalitatea maternă şi pentru starea de sănătate a nou-năsutului, evidenţiază că s-a consultat un material naţional şi interna-ţional de actualitate.

Sunt dezvoltate conceptele de sfat genetic, scopul şi importanţa acestuia, diagnosticul prenatal evidenţiindu-se că pentru evitarea defec-telor congenitale se vorbeşte nu numai de dispensarizarea şi urmărirea sarcinii ci şi de profilaxia acestora prin pregătirea momentului concepţiei. Autoarea abordează pe larg factorii de risc care trebuie evitaţi sau trataţi, cum sunt consumul de alcool, fumatul, afecţiunile febrile, diabetul zaharat, HTA, anemia în cursul sarcinii ş.a. oferind un material bine ales din antropologie şi medicină. Se remarcă prezentarea exhaustivă a metodelor de contracepţie, a criteriilor de eligibilitate şi a reclasifică-rilor pe care le-au suferit metodele. Prezentarea rezultatelor unor studii privind sarcina la adolescente, sarcina şi BTS, probleme medicale şi sociale pe care le ridică acestea arată că autoarea deţine cunoştinţe temeinice în domeniu.

Dr. Dana Galieta Mincă, Profesor universitar la Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” Bucureşti, şefa Secţiei de programe de sănătate şi promovare a sănătăţii, Institutul de Sănătate Publică Bucureşti.

Cornelia Rada reuşeşte să evidenţieze că „Planificarea Familială” din punct de vedere teoretic şi practic se află la limita dintre medical şi social, în această activitate fiind implicaţi, medici de planificare fami-lială, de medicină generală, de medicină şcolară, psihiatri, asistente medicale, psihologi, profesori, asistenţi sociali, jurişti, etc.

Autoarea face o analiză temeinică a politicilor de protecţie şi dezvoltare a populaţiei oferind un bogat material de antropologie demo-grafică. Sunt corelate în mod original elementele de antropologie socio-culturală cu cele biologico-medicale referitoare la contracepţie şi avort. Se realizează un bun istoric al avortului privind metodele şi legislaţia din cele mai vechi timpuri până în prezent. Se pledează pentru utilizarea metodelor de contracepţie şi evitarea avortului evidenţiindu-se că întreruperea de sarcină este un factor brutal de dezechilibrare a femeii.

27

Modelul de evaluare a factorilor de risc maternal reflectă că abordarea multidisciplinară a planificării familiale în contextul sănătăţii sexual reproductive este o cale de succes pentru fortificarea sănătăţii.

Lucrarea se remarcă prin informaţiile de actualitate deţinute privind legătura dintre Human Papillomavirus şi întregul spectru al neopla-ziilor cervicale, necesitatea vaccinului împotriva cancerului de col uterin concomitent cu screening-ul şi cu adoptarea unui comportament de evitare a începerii vieţii sexuale precoce, de evitarea a partenerilor multiplii şi de protecţie împotriva BTS. Este o lucrare clară, cu volum mare de informaţii, cu elemente originale care merită citită.

Dr. Gheorghiţă Geană, Cercetător ştiinţific gradul I la Institutul de Antropologie, „Fr. I. Rainer” al Academiei Române, Profesor universitar (antropologie) la Universitatea din Bucureşti.

În abordarea planificării familiale, autoarea nu se rezumă la un discurs teoretic, ci, de câte ori tema îi oferă prilejul, domnia sa pune în pagină bogate date concrete, rezultate din cercetările proprii desfăşurate în special în ultimii ani, sub egida Institutului de Antropologie „Francisc I. Rainer” al Academiei Române.

Aşa cum dovedeşte istoria, societăţile umane au prosperat atunci când familia era trainică şi s-au zvârcolit în crize răvăşitoare atunci când familia s-a aflat în declin. Având în vedere această constatare, precum şi faptul că, prin cercetările sale, autoarea surprinde tendinţele actuale rezultând din atitudinile valorice faţă de viaţa de familie în România, lucrarea se dovedeşte a fi de o deosebită importanţă. Ea se adresează unui spectru larg de specialişti în ştiinţele social-umane (antropologi, sociologi, psihologi, medici, biologi), unii dintre ei cercetători, alţii făcând parte din elita universitară, iar alţii încă studenţi – toţi reprezen-tând, acum şi în viitor, instituţii ce veghează asupra sănătăţii şi trăiniciei familiei. Din toate aceste motive, apreciez că lucrarea doamnei Cornelia Rada merită să vadă lumina tiparului.

Dr. Mihaela Corina Ţuţu, psiholog, lector universitar la Universitatea „Spiru Haret” Bucureşti.

Cartea doamnei Dr. Cornelia Rada, nu este o tratare restrânsă ci o abordare complexă, holistică privind metodele de planificare familială,

28

de la cele mai vechi până la cele mai noi timpuri. Capitolul destinat avortului, precum şi cel destinat factorilor de risc în timpul sarcinii, merită o atenţie specială. Autoarea evidenţiază cele două niveluri de gândire morală: filosofic-religios şi empiric (practic, social, particular). La nivelul filosofic-religios se afirmă valoarea absolută supremă a fiinţei umane, şi care se poate păstra la fiecare caz particular al deciziei de avort, contracepţie. Decizia pentru un avort în caz de malformaţie congenitală este un sacrificiu al femeii gravide care elimină embrionul, pe baza unei aspiraţii morale preferând o agresiune, rănire asupra corpului ei, pentru a nu aduce suferinţă nou-născutului şi societăţii printr-un copil nedorit şi bolnav. De asemenea, alegerea de către o fată a contracepţiei hormonale de urgenţă pentru a elimina embrionul ca urmare a unui viol incestuos poate avea la bază valoarea morală.

Se subliniază că examinarea de rutină pentru factorii de risc în timpul sarcinii este una din componentele majore ale îngrijirii prenatale, însă puţine sisteme de evaluare a riscului au o perspectivă compre-hensivă pentru a identifica factorii biofizici, psihosociali, spirituali şi perceptuali din timpul sarcinii care afectează greutatea la naştere a copilului. Dorinţa de avea copii sau acceptarea sarcinii neplanificate creşte în perioada de progres economic, dar este şi un fenomen psihologic personal. Autoarea îşi dezvăluie formaţia de bază, aceea de psiho-sociolog, evidenţiind că stima de sine este adesea un factor intermediar pentru comportamentul de risc în sarcină şi că femeile cu niveluri scăzute de stima de sine se plasează într-o situaţie de risc mai mare pentru naşterile înainte de termen. Aceste evaluări psihosociale care includ aspecte importante din timpul sarcinii, cum sunt depresia, percepţia femeii gravide despre propria sarcină, şi spiritualitatea în timpul sarcinii nu sunt atât de bogate în literatura de specialitate. Prin conţinutul informaţional complex şi variat, şi totodată, prin caracterul său pluridisciplinar, consider lucrarea autoarei ca fiind valoroasă, inte-resantă şi utilă.

62

Apariţia unui copil nedorit în afara căsătoriei şi în familie tensio-nează relaţiile interpersonale şi poate conduce la apariţia violenţei domestice. Conceptul de sănătate reproductivă are nu numai sens bio-logic, ci şi social. Avem în vedere faptul că individul tinde să reproducă patologia socială sau patologia din propria familie; un copil agresat prezintă un risc mai mare să devină agresor, ca să dăm numai un exemplu.

Eforturile pentru un management al planificării familiale corecte, respectând dreptul fiecărei persoane de a decide când şi câţi copii să aibă, a început în România după l990. Ministerului Sănătăţii şi Familiei a înfiinţat servicii de contracepţie în Bucureşti şi centre judeţene. Orga-nizaţii non guvernamentale (cum este Societatea de Educaţie Contra-ceptivă şi Sexuală (SECS), membră a Federaţiei Internaţionale de Planning Familial), Autorităţile de Sănătate Publică judeţene şi alte instituţii au contribuit la informarea populaţiei şi la creşterea potenţia-lului de sănătate sexual-reproductivă. Studiile arată însă multe deficienţe, mai ales în rândul populaţiei din mediul rural sau cu condiţii econo-mice şi sociale precare. Aici apar cele mai frecvente sarcini nedorite sau din aceste medii fac parte cei care solicită aceste servicii într-un stadiu avansat al dificultăţilor reproductive.

Mulţi profesori de biologie sau diriginţi apelează la medici gine-cologi pentru a susţine expuneri despre planificare familială, însă trans-formarea educativ-sanitară a mentalităţii, a obiceiurilor şi a cunoştinţelor sănătăţii sexual-reproductive la adolescenţi se poate realiza cel mai bine prin constituirea unor capitole speciale dedicate problemelor plani-ficării familiale în manualele de biologie sau a unei discipline autonome, care este până acum facultativă în şcoli.

Succesul praxiologic se poate realiza numai prin predarea aces-tora în ultimii ani ai şcolii generale şi nu doar în liceu, pentru că ponderea cea mai mare a sarcinilor nedorite, a abandonului, a violenţei familiale sau a unor BTS se înregistrează tocmai la persoanele cu şcolarizare scăzută. Copiii străzii, divorţurile, familiile dezorganizate, violenţa vor putea fi diminuate prin predarea începând din şcoala generală a unor elemente de educaţie pentru familie, printr-o abordare socio-medicală a sexualităţii.

Serviciile de planificare familială au următoarele obiective: – abilitarea individului/cuplului de a decide dacă şi când să aibă

copii;

63

– prevenirea sarcinilor nedorite, a avortului şi a abandonului de copii; – identificarea nevoilor personale în vederea luării unei decizii

informate privind folosirea unei anumite metode contraceptive; – asigurarea utilizării corecte a contraceptivului ales; – prevenirea infecţiilor cu transmitere sexuala (ITS); – prevenirea şi depistarea precoce a cancerului de col şi a cance-

rului de sân; – păstrarea/ameliorarea calităţii vieţii de cuplu. Planificarea familială este o ramură medico-socială, care oferă

posibilitatea exercitării dreptului fundamental uman: alegerea momentu-lui optim în vederea concepţiei. Alegerea acestui moment este depen-dentă de o serie de factori: sociali (exemplu căsătorie); economici (exis-tenţa sau nu a unei locuinţe, salariul); religioşi; de sănătate (spitalizarea naşterilor). Planificarea familială, din punct de vedere teoretic şi practic, se află la limita dintre medical şi social, în această activitate fiind implicaţi: medici de planificare familială, de medicină generală, de medicină şcolară, psihiatri, asistente medicale, psihologi, profesori, asistenţi sociali, jurişti, etc. (figura 4).

Figura nr. 4 – Domeniul de activitate şi personalul implicat în planificarea familială

Sursa: Ministerul Sănătăţii Publice, Autoritatea de Sănătate Publică Bihor, http://www.aspbihor.ro/Sanatate

64

Necesitatea acestei variate palete de specialişti este determinată de complexitatea problemelor la care planificarea familiala este obligată să găsească rezolvare. „Umbrela planificării familiale” acoperă contra-cepţia, prevenirea diagnosticului, tratamentul bolilor cu transmitere sexuală, reducerea mortalităţii şi morbidităţii materno-infantile, reducerea abandonului, consiliere psiho-sexuală, consiliere pentru tineri, avortul, sterilizarea voluntară, infertilitatea/sterilitatea, sfatul genetic, consultul prenupţial, adopţiunile, aspectele psihologice şi sociologice ale cuplului, tulburările de dinamică sau sensibilitate sexuală, starea de bine indivi-duală în general.

Fiecare femeie are dreptul de a alege momentul concepţiei în funcţie de propriile motive sociale, economice, religioase. Sarcina repre-zintă un efort al organismului matern, o suprasolicitare, cu un consum suplimentar de vitamine şi substanţe nutritive, ceea ce necesită o reglare conştientă a frecvenţei naşterilor şi a timpului dintre două naşteri succe-sive. Timpul minim necesar între două naşteri succesive este de doi ani, altfel creşte riscul mortalităţii infantile. Punctul minim este atins de rata mortalităţii infantile atunci când intervalul dintre două naşteri succesive este de 4 ani www.aspbihor.ro/Sanatate.

S-a observat că rata maximă de mortalitate maternă se atinge la femeile sub 20 de ani şi peste 35 de ani, cu trei sau mai mulţi copii.

Metodele contraceptive trebuie să fie demne de încredere, uşor de învăţat utilizarea lor, ieftine, uşor accesibile şi igienice. Metodele con-traceptive trebuie:

� să nu interfereze cu coitul şi cu spontaneitatea actului sexual; � să nu aibă efecte secundare pentru niciunul dintre parteneri; � să nu influenţeze concepţia în viitor; � să nu dăuneze sarcinii viitoare (Baican E., 1998).

2.3. Serviciile de planificare familială şi sănătatea reproducerii

În planificarea familială sunt incluse următoarele servicii: – furnizare de informaţii despre planificarea familială şi metodele

de contracepţie;

65

– furnizare de materiale contraceptive; – consiliere pentru folosirea metodelor de planificare familială; – evaluarea stării de sănătate în vederea utilizării unei metode con-

traceptive; – monitorizarea utilizării metodelor contraceptive; – diagnosticul, consilierea şi managementul efectelor secundare uti-

lizării metodelor contraceptive; – stabilirea diagnosticului de sarcină; – consiliere pre şi post avort; – consiliere premaritală; – prevenirea neoplasmului de col uterin şi a celui mamar; – prevenirea infecţiilor cu transmitere sexuală; – consiliere în cazuri de infecţii cu transmitere sexuală; – diagnosticul (şi tratamentul) sterilităţii; – diagnosticul defectelor genetice; – consilierea cuplului cu probleme genetice; – consiliere psiho-sexuală; – consiliere în caz de violenţă domestică şi abuz sexual; – educaţie pentru sănătatea sexuală şi a reproducerii. Indicatorii în cercetarea sănătăţii reproductive trebuie să permită

distribuţii pe sexe, grupe de vârste, mediu urban/rural, zone geografice, subgrupe populaţionale şi pe alte criterii. Pornindu-se de la 148 de indi-catori, printr-un proces de selecţie, s-a ajuns la o listă de 15 indicatori puternici care acoperă domeniul sănătăţii reproductive:

1. Rata fertilităţii. 2. Rata prevalenţei metodelor contraceptive: ponderea femeilor

de vârstă reproductivă (15-49 ani) care folosesc sau ai căror parteneri folosesc o metodă contraceptivă într-o anumită perioadă de timp.

3. Mortalitatea maternă (numărul de decese materne la 100000 de naşteri vii).

4. Ponderea femeilor cuprinse în îngrijirea prenatală. 5. Ponderea născuţilor îngrijiţi de personalul specializat. 6. Capacitatea de a satisface nevoile obstetricale de bază, măsu-

rată prin numărul de facilităţi obstetricale fundamentale la 500.000 persoane. Aici se includ antibiotice parenterale, oxitocine (substanţe care stimulează contracţia miometrului folosite pentru naşterea la termen, pentru a preveni sau controla hemoragia postpartum sau postavort),

66

sedative în cazul eclampsiei şi al îndepărtării manuale a placentei sau a altor produse reţinute.

7. Capacitatea de cuprindere a îngrijirii obstetricale de bază măsu-rate prin numărul de facilităţi de bază la 500.000 de persoane. Aici se includ îngrijirea obstetricală de bază, chirurgia, anestezia şi transfuziile de sânge esenţiale.

8. Rata mortalităţii perinatale (numărul de decese perinatale la 1000 de născuţi). Definirea perioadei perinatale variază. În Europa înseamnă perioada cuprinsă între 28 de săptămâni vârstă gestaţională şi 4 săptămâni de viaţă post-natală, perioadă considerată critică pentru făt şi nou-născutul cu risc. Colegiul American de Obstetrică şi Gine-cologie consideră această perioadă începând cu 20 de săptămâni vârstă gestaţională sau făt cântărind 500 g sau mai mult, unele grupuri fiind de acord cu 22 de săptămâni vârsta gestaţională. „Perinatologia” este un cuvânt derivat din termenul grecesc „peri” însemnând „în jurul”, „natal”, derivat din latinul „natus”, însemnând „naştere”, şi „ologie”, derivat din grecescul „logos”, însemnând „studiul a”.

9. Procentul copiilor născuţi cu o greutate sub 2500g. 10. Prevalenţa sifilisului la femeile însărcinate, măsurată ca procent

al femeilor însărcinate între 15-24 ani îngrijite antenatal în clinici al căror sânge a fost depistat serologic pozitiv la screening-ul pentru sifilis.

11. Prevalenţa anemiei la femei, măsurată ca procent al femeilor aflate la vârsta reproductivă (15-49) aflate în screening pentru nivelul hemoglobinemiei mai mic de 110 g/l pentru femeile însărcinate şi 120 g/l pentru femeile neînsărcinate.

12. Ponderea acceptării obstetricale şi ginecologice a avortului din iniţiativă personală. Se iau în considerare avorturile spontane sau provo-cate, dar nu cele determinate de planificare familială.

13. Prevalenţa femeilor care au raportat mutilări genitale. 14. Prevalenţa infertilităţii la femei, măsurată ca procent al femeilor

aflate la vârsta reproductivă (15-49) cu risc de sarcină (neînsărcinate, active sexual, care nu utilizează metode contraceptive şi nu alăptează) care raportează că încercă de doi ani sau mai mulţi ani să aibă copii.

15. Ponderea bărbaţilor de 15-49 ani care au raportat o dată sau de mai multe ori uretrite.

În ţările unde ponderea infecţiei cu HIV este ridicată, un alt indi-cator ce poate fi adăugat este prevalenţa HIV la femeile însărcinate între 15-24 de ani.

67

Aceşti indicatori trebuie permanent revizuiţi, îmbunătăţiţi şi, dacă este necesar, să se elaboreze noi indicatori, în funcţie de specificul fie-cărei ţări. Fiecare ţară are nevoie de recomandări-ghiduri pentru analiza şi interpretarea acestor indicatori care pot sta la baza programelor naţionale şi internaţionale ameliorative. Alte aspecte ale sănătăţii repro-ductive identificate sunt: avortul, violenţa împotriva femeilor, calitatea şi accesul la îngrijire, îngrijirea prenatală şi postpartum, sănătatea repro-ductiva a adolescenţilor, politicile de sănătate reproductivă, HIV/SIDA, infecţiile genito-urinare, prevenirea cancerului genito-mamar.

Decesele neonatale şi postneonatale au înregistrat în România o tendinţă descendentă, ceea ce reflectă îmbunătăţirea îngrijirii prenatale şi postnatale. Decesele sub un an au scăzut în intervalul din 1956-2004 de circa 10 ori (tabelul 8).

Tabelul nr. 8 – Decese sub un an după grupa de vârstă în România

Anii Total Neo-natale

din care

Sub 7 zile

7-14 zile

15-29 zile

Postneo-natale

din care

1 lună

2 luni

3-4 luni

5-6 luni

7-8 luni

9-11luni

1956# 34688 12429 5489 3234 3706 22259 4421 3950 5777 3609 2216 2286

1957 33475 10887 4650 3027 3210 22588 4445 4085 5967 3377 2236 2478

1960 26680 7456 3096 1893 2467 19224 3615 3445 5333 3094 1924 1813

1966 12746 4048 1909 761 1378 8698 2134 1757 2355 1207 669 576

1967 24590 12506 7454 2314 2738 12084 3395 2639 3485 1359 639 567

1985 9191 3017 1677 487 853 6174 1442 1290 1780 835 441 386

1986 8746 2932 1646 494 792 5814 1321 1162 1701 770 421 439

1989 9940 2673 1384 458 831 7267 1510 1410 2128 1096 622 501

1990 8471 2804 1642 483 679 5667 1195 1029 1540 852 524 527

1995* 5027 2167 1421 288 458 2790 718 576 722 356 223 195

1996 * 5158 2042 1404 230 408 3116 770 615 811 430 266 224

1997** 5209 2238 1526 293 419 2971 726 586 799 395 249 216

1998** 4868 2278 1538 316 424 2590 671 477 695 332 220 195

1999** 4360 2057 1338 328 391 2303 542 458 609 292 215 187

2000** 4370 2187 1457 343 387 2183 562 426 555 303 172 165

68

2001** 4057 2069 1348 335 386 1988 553 376 519 247 155 138

2002** 3648 1798 1199 270 329 1850 514 343 469 229 135 160

2004*** 3641 2096 1464 312 320 1545 425 290 399 203 116 112

Sursa: #Anuarul Demografic al României 2001 Cap. 2, Mişcarea natu-rală a populaţiei, Bucureşti, Institutul Naţional de Statistică, 2001, p. 210; România date demografice, Comisia Naţională pentru Statistică, Cap. II, Mişcarea naturală a populaţiei, Bucureşti, 1994, p. 201; * Anuarul Statistic al României 2001, Bucureşti, Institutul Naţional de Statistică 2001, p. 71; **Anuarul Statistic al României 2003, Bucureşti, Institutul Naţional de Statistică 2004, p. 73; ***Anuarul Statistic al României 2005, Cap. 6 Sănătate, Bucureşti, 2006, p. 63.

Totodată, în tabelul 9 putem observa scăderea ratelor specifice de

mortalitate pe cauze de deces cu implicaţii asupra reproducerii.

Tabelul nr. 9 – Rate specifice de mortalitate în România pe cauze de deces cu implicaţii asupra reproducerii

Rate spe-cifice de mortalitate pe cauze de deces

1996* 1998* 2000** 2002** 2004**

Masc. Fem. Masc. Fem. Masc Fem. Masc. Fem. Mas. Fem.

Total din care cu implicaţii privind sănătatea reproducerii

1397,6 1099,8 1320,7 1076,8 1242,8 1042,1 1357,6 1122,5 1309.6 1085.0

Tumori (neoplasm)

203 142,3 207,5 143,1 218,2 151,3 237,6 160,6 244.1 163.8

Boli ale ap. genito-urinar

15,8 9 14,3 8,8 12,7 8,7 12,6 9,3 12.4 8.2

Sarcină, naştere şi lăuzie1

0 41,1 0 40,2 0 32,6 0 22,2 0 24.1

Afecţiuni cu orig. în per. perinatală

7,2 4,4 8,5 5,1 8 5 5,9 3,8 8.1 5.1

Malformaţii congenitale, anomalii cromozomiale

5,9 5,1 6,1 4,8 5,2 4,2 5,6 4,5 4.9 3.7

69

*Anuarul Statistic al României 2002, Cap. 6, Sănătate, Bucureşti, Institutul Naţional de Statistică, 2003, p. 186; **Anuarul Statistic al României 2005, Cap. 2, Populaţie, Bucureşti, Institutul Naţional de Statistică, 2006, pp. 68-69; 1Ratele pentru sarcină, naştere şi lăuzie se calculează la 100000 născuţi

Un capitol important al sănătăţii reproducerii îl constituie sănăta-

tea mamei şi copilului. În România, în anul 2004, rata mortalităţii infantile a fost de 16,8‰ şi rata născuţilor morţi a fost de 6‰, ceea ce o situează, în comparaţie cu ţările membre ale Uniunii Europene, pe ultimul loc. Ecartul României faţă de alte ţări privind mortalitatea infantilă se observă din statisticile internaţionale elaborate de UNICEF–WHO. Exemplificăm, pentru comparaţie, rata mortalităţii infantile în perioda 2003-2004 la câteva ţări: 3‰ în Suedia, 4-5‰ în Italia, Franţa, Germania, Grecia, Slovenia, 7-8 ‰ în Polonia, Ungaria şi 14-15‰ în Bulgaria. Consilierea înaintea concepţiei, îngrijirea prenatală şi postnatală ca elemente ale îngrijirii perinatale pot reduce mortalitatea maternă, mor-talitatea şi morbiditatea infantilă.

Pentru o sarcină fără risc, specialiştii recomandă cel puţin 10 con-sultaţii. Între lunile a III-a şi a VI-a, vizitele la medic sunt lunare, în lunile a VII-a şi a VIII-a – bilunare şi în luna a IX-a – săptămânale. Orice sarcină implică solicitări ale organismului, astfel că pelvimetria, controlul funcţiilor generale, examenele genitale, analizele de labo-rator, eventual ecografia, amnioscopia şi altele vor permite o evoluţie normală a gravidei, a sarcinii şi a naşterii.

Momentul iniţierii şi numărul consultaţiilor prenatale sunt esen-ţiale pentru desfăşurarea sarcinii în condiţii fiziologice bune şi pentru dezvoltarea unui făt sănătos. Evaluarea şi combinarea acestor două dimensiuni se reflectă în Indicele Utilizării Adecvate a Îngrijirilor Prenatale (Adequacy of Prenatal Care Utilization Index-APCU sau Indexul Kotelchuck). Acesta se foloseşte în SUA pentru evaluarea îngri-jirilor prenatale. Indicele are patru nivele: adecvat plus (foarte bun), adecvat (bun), intermediar şi inadecvat. Un nivel foarte bun presupune luarea în evidenţă a gravidei din primul trimestru de sarcină şi efec-tuarea a cel puţin 110% din numărul de consultaţii recomandate.

O cercetare personală derulată în mediul urban în perioada 2005-2006 pe un eşantion format din 461 de femei, cercetare privind îngriji-rea prenatală şi alimentaţia sugarului la prima naştere şi prima sarcină

70

a condus la următoarele rezultate: testul χ2 a indicat diferenţe semnifi-cative pe localităţi şi pe nivele de instruire privind acest indice. Ponderea indicilor foarte bun şi bun descreşte astfel: Baia Mare (37,6%), Timişoara, Bucureşti, Iaşi, Târgu Mureş, Constanţa, Craiova (19,4%). Din toate femeile care au înregistrat un indice inadecvat, 37,2% au nivel de instruire scăzut şi 17,9% nivel de instruire ridicat.

Testul χ2 a indicat o ameliorare semnificativă a APCU după 1989. Cu toate acestea, ponderea femeilor care au născut după 1989 şi au înregistrat un indice foarte bun este de doar 20,2%.

Cunoscându-se grupurile care au efectuat mai puţin de 10 consul-taţii în timpul sarcinii şi nu au iniţiat de timpuriu alăptarea sugarului, se vor putea orienta programele de educaţie pentru sănătate a gravidelor. Deşi am remarcat o ameliorare a utilizării îngrijirilor prenatale, ele nu se realizează la nivelul necesar în mediul urban. Presupunem că adre-sabilitatea gravidelor din mediul rural la serviciile de asistenţă prenatală şi gradul de informare este mai scăzut. Posibilităţile materiale mai reduse sunt o barieră în accesarea acestor servicii de către gravidă.

Se apreciază că aproximativ un sfert din starea de sănatate este influenţată de sistemul sanitar, restul fiind determinat de zestrea gene-tică, mediul socio-economic şi comportament. Un sistem sanitar corect nu se concepe numai pe acţiuni de tratare a bolilor, ci şi pe activităţi de consolidare a sănătăţii şi de prevenire a afecţiunilor. În consecinţă, acţionând simultan asupra tuturor componentelor şi mai ales preocu-pându-ne de educaţia sexual-reproductivă prin informare, vom avea un impact pozitiv semnificativ de ameliorare a potenţialului de sănătate a naţiunii.

2.4. Planificarea familială, tendinţe La 10 ani de la Acordul de la Cairo intitulat Populaţia, Sănătatea

reproducerii şi Efortul Global de Stopare a Sărăciei (Conferinţa Inter-naţională asupra Populaţiei şi Dezvoltării CIPD, Cairo, 1999), UNFPA (Fondul Naţiunilor Unite pentru Populaţie) a elaborat un raport privind Situaţia Populaţiei Lumii 2004, lansat la Londra la 15 septembrie 2004.

71

Se prezintă realizările celor 179 de ţări implicate şi obstacolele apărute în implementarea Planului de Acţiune cu termen final 2015. Raportul analizează conexiunile dintre populaţie şi sărăcie, protecţia mediului, migraţie şi urbanizare, discriminarea femeilor şi probleme cheie privind sănătatea reproducerii, printre care accesul la mijloace de contracepţie, sănătatea mamei, HIV/SIDA şi nevoile adolescenţilor şi ale persoanelor în situaţii critice. S-a pornit de la premisa că numărul populaţiei, creşterea acestuia şi distribuţia sunt legate îndeaproape de posibilităţile de dezvoltare şi că acţiunile dintr-o anumită zonă întăresc acţiunile din altă zonă. Acordul de la Cairo a acordat prioritate investi-ţiilor în oameni şi lărgirii şanselor acestora mai degrabă decât reducerii creşterii populaţiei, dreptul la sănătatea reproducerii şi posibilitatea de a alege când şi dacă să aibă copii fiind considerate cheia pentru o creştere economică durabilă şi pentru micşorarea sărăciei.

Aproape toate ţările în curs de dezvoltare au prezentat un raport în care menţionează includerea preocupărilor populaţiei în strategiile lor de dezvoltare şi de reducere a sărăciei; multe ţări au adoptat legi şi politici pentru protejarea drepturilor femeilor şi multe au început să includă serviciile de sănătate a reproducerii în asistenţa medicală primară, să îmbunătăţească dotările şi formarea şi să extindă accesul la asistenţa medicală. Organizaţiile neguvernamentale sunt din ce în ce mai active în furnizarea de servicii de sănătate a reproducerii şi în susţinerea imple-mentării Planului de Acţiune (Raportul UNFPA 2004, http://www.un.org/ News/Press/docs).

Folosirea contraceptivelor moderne a crescut de la 51% dintre cupluri în 1994 la 61% în momentul de faţă. Pentru reducerea mortali-tăţii şi morbidităţii materne, se acordă o importanţă din ce în ce mai mare naşterii supravegheate, asistenţei obstetrice de urgenţă şi sistemului de trimiteri. Ţările implicate şi-au mărit eforturile de luptă împotriva HIV/SIDA prin prevenire, tratament, asistenţă medicală şi ajutor. Sănă-tatea reproducerii pentru cei 1,3 miliarde de adolescenţi a devenit o nouă preocupare la nivel mondial, campaniile împotriva violenţei sexuale câş-tigând din ce în ce mai multă susţinere.

Raportul UNFPA Situaţia Populaţiei Lumii 2004 face următoarele precizări:

– mai mult de 350 milioane de cupluri nu au încă acces la toată gama de servicii de planificare familială;

72

– complicaţiile la sarcină şi la naştere rămân una dintre cauzele principale ale mortalităţii şi îmbolnăvirii femeilor: se înregistrează 529 000 de decese în fiecare an, cauzele putând fi prevenite în cea mai mare parte;

– cinci milioane de noi infecţii cu HIV au apărut în 2003; femeile reprezintă aproape jumătate din toţi adulţii infectaţi şi aproximativ trei cincimi din cazurile din Africa sub – Sahariană;

– deşi fertilitatea scade în multe regiuni, populaţia planetei va creşte de la 6,4 miliarde, cât înregistrează în momentul de faţă, la 8,9 miliarde până în 2050; cele mai sărace 50 de ţări îşi vor tripla popu-laţia, ajungând la 1,7 miliarde de locuitori (Raportul UNFPA 2004, www.un.org/News/Press/docs//).

Raportul Situaţia Populaţiei Lumii 2004 lansat de UNFPA face o serie de analize şi propuneri, dintre care patru aspecte ni se par esen-ţiale pentru sănătatea şi planificarea familiei.

Sănătatea reproducerii şi planificarea familială. La nivel mondial, lipsurile din serviciile de sănătate a reproducerii sunt responsabile pentru o cincime din cazurile de boală şi de deces prematur şi pentru o treime din cazurile de boală şi de deces la femeile de vârstă fertilă.

Cea de-a cincizeci şi şaptea Adunare Mondială a Sănătăţii (2004) a recunoscut Acordul de la Cairo şi a adoptat prima strategie de sănă-tate a reproducerii a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii. Planificarea familială le permite indivizilor şi cuplurilor să hotărască numărul de copii şi diferenţa de vârstă dintre aceştia – un drept recunoscut al omului. Aproximativ 201 milioane de femei, în special în ţările sărace, au în continuare nevoie de metode contraceptive eficiente. Satisfacerea acestor nevoi ar costa aproximativ 3,9 miliarde pe an şi ar preveni 23 de milioane de naşteri neplanificate, 22 de milioane de avorturi provo-cate, 142 000 de decese cauzate de complicaţii la sarcină (inclusiv 53 000 de cazuri de avorturi empirice) şi 1,4 milioane de decese infantile.

Asistenţa maternală. Complicaţiile obstetricale reprezintă cauza principală a decesului pentru femeile de vârstă fertilă din ţările în curs de dezvoltare şi constituie una dintre cele mai urgente şi dificile pro-bleme de sănătate. Sărăcia creşte radical riscul de deces pentru o femeie. Riscul ca o femeie din Africa de Vest să moară din cauza complicaţii-lor la sarcină sau din timpul naşterii este de 1 la 12. În regiunile dez-voltate, acelaşi risc este estimat la 1 la 4000.

73

Toate naşterile din ţările în curs de dezvoltare sunt asistate de personal calificat, dar numai 35% dintre naşterile din Asia şi 41% dintre cele din Africa sub-Sahariană sunt asistate.

Milioane de femei supravieţuiesc naşterilor, dar suferă ulterior de boli şi handicapuri cum este fistula obstetricală – o afecţiune internă cauzată de travaliul obstrucţionat care are ca repercursiuni incontinenţa urinară şi izolarea socială a femeii. UNFPA şi alte organizaţii fac efor-turi pentru prevenirea fistulei, pledând împotriva căsătoriilor între copii şi promovând accesul sporit la servicii de urgenţă.

Prevenirea HIV/SIDA. În doar două decade, răspândirea SIDA a avut ca efecte 20 de milioane de decese şi 38 de milioane de persoane infectate. Aceste număr ar putea creşte cu mult dacă ţările implicate nu adoptă o strategie de prevenire a HIV. Mai puţin de 20% dintre persoanele cu risc mare de infectare au acces la metode de prevenire testate. În unele zone din Africa sub-Sahariană, 25% din forţa de muncă este testată HIV pozitiv. Studiile arată că, dacă 15% din populaţia ţării este testată HIV pozitiv, produsul intern brut va scădea cu câte un pro-cent pe an.

Deoarece transmiterea HIV are loc în mare măsură prin contact sexual, informaţiile şi serviciile privind sănătatea reproducerii oferă o perspectivă importantă asupra prevenirii. Rata de infectare în rândul femeilor între 15 şi 24 de ani din Africa este de două sau trei ori mai mare decât cea din rândul bărbaţilor. Deseori femeile căsătorite nu pot negocia folosirea prezervativului, chiar atunci când ştiu că soţii lor au mai multe partenere. Deşi mijloacele de tratare a HIV au evoluat în ultimii zece ani, majoritatea celor infectaţi nu au acces la terapia anti-retrovirală de salvare a vieţii. Finanţarea pentru prezervative şi efortu-rile educaţionale trebuie mai bine adecvate.

Informarea adolescenţilor şi a tinerilor. Tinerii cu vârste cuprinse între 15 şi 24 de ani reprezintă jumătate dintre cazurile recente de infectare cu HIV – un caz la fiecare 14 secunde –, iar tinerele prezintă risc sporit. La nivel mondial, există o tendinţă pentru căsătoriile târzii; un număr din ce în ce mai mare de adolescenţi sunt activi sexual înainte de căsătorie, deseori fără a dispune de informaţiile sau de mijloacele de protecţie necesare.

În mai multe ţări, căsătoriile timpurii, de obicei cu bărbaţi mult mai în vârstă, urmate de sarcină reprezintă încă regula pentru multe

74

fete. Fetele căsătorite au mai puţine şanse de a termina şcoala decât celelalte de vârsta lor şi sunt mai expuse riscului de infectare cu HIV sau cu alţi germeni cu transmitere sexuală (Raportul UNFPA 2004, www.un.org/News/Press/docs//).

Conform estimărilor din 2006 ale Departamentului populaţie al ONU (United Nations Population Division), populaţia va creşte în următorii 43 de ani cu 2,5 miliarde de locuitori – de la 6,7 la 9,2 în 2050. Această creştere este echivalentă cu volumul populaţiei din 1950 şi va fi absorbită în cea mai mare parte în regiunile cele mai puţin dez-voltate, a căror populaţie este prognozată să crească de la 5,4 miliarde în 2007 la 7,9 miliarde în 2050. În contrast cu această situaţie, popu-laţia ţărilor din regiunile mai dezvoltate se aşteaptă să rămână neschim-bată la 1,2 miliarde sau poate scădea, dacă nu luăm în considerare migraţia din ţările în curs de dezvoltare către ţările dezvoltate, estimată în medie la 2,5 miliarde de persoane anual. Dacă fertilitatea ar rămâne constantă la nivelul estimat din 2000-2005, populaţia din cele mai puţin dezvoltate regiuni ar creşte la 10,6 miliarde în loc de 7,9 miliarde estimate prin presupunerea scăderii fertilităţii. Pentru a se realiza această reducere, este necesar să se asigure accesul la planificarea familială în cele mai sărace ţări.

În aceste condiţii, Departamentul pentru populaţie ONU estimează că fertilitatea în ţările mai puţin dezvoltate va scădea de la 2,75 copii pe femeie în 2005-2010 la 2,05 în 2045-2050. În grupul celor 50 de ţări cel mai puţin dezvoltate, fertilitatea ar putea scădea mai mult, de la 4,63 de copii pe femeie la 2,5 copii pe femeie (http://www.un.org/News/ Press/docs//2007).

OMS defineşte sănătatea reproducerii (SR) ca o „bunăstare fizică, mintală şi socială în tot ce ţine de sistemul de reproducere, în toate etapele vieţii umane. SR implică o viaţă sexuală satisfăcătoare şi în siguranţă, posibilitatea de a procrea, precum şi libertatea de a hotărî când, dacă şi cât de des se doreşte procrearea”. Se au în vedere, de asemenea, dreptul la informare şi accesul la mijloacele de planificare familială, dreptul de acces la servicii medicale, parcurgerea în sigu-ranţă a sarcinii şi a naşterii (WHO, 1997, 2001).

Programele pentru susţinerea sănătăţii reproducerii şi a sexuali-tăţii (SRS) sunt considerate de OMS ca un sector prioritar mai ales pentru ţările foste comuniste, cu scopul eliminării discrepanţelor între

75

ţările din vestul şi estul Europei (Sănătatea familiei, 2003). Primul document politic din România din acest domeniu, după perioada regi-mului comunist caracterizat de interdicţii şi limitări, a fost Strategia Ministerului Sănătăţii pentru Sănătatea Reproducerii şi Sexualităţii pe perioada 2002-2006. Domeniile prioritare ale strategiei sunt:

– planificarea familială – avortul şi serviciile pentru întreruperea sarcinii în siguranţă – maternitatea fără risc (îngrijirea prenatală, în timpul naşterii,

postnatală, alăptarea) – prevenirea şi managementul infecţiilor cu transmitere sexuală

(ITS) şi ale infecţiei HIV/SIDA – sănătatea reproducerii la adolescenţi şi tineri – sănătatea sexuală a persoanelor în vârstă – diagnosticul precoce şi managementul cancerului genito-mamar – prevenirea şi managementul infertilităţii – prevenirea şi managementul violenţei domestice şi abuzul sexual – prevenirea traficului de femei si copii (Shroff K., 1996; Sănătatea

familiei, 2003). Desigur, pe lângă cadrul medical şi condiţiile economice (resurse,

infrastructură) de la nivel naţional, un alt factor care influenţează starea de sănătate a femeii este statutul social al acesteia. Nivelul limitat de decizie şi instruire, mentalitatea retrogradă, tradiţiile culturale anacronice, dependenţa economică se asociază cu decesele premature ale mamelor.

Dorinţa de a avea copii sau acceptarea sarcinii neplanificate creşte în perioada de avânt economic, dar este şi un fenomen de psihologie personală. Asistăm, în general în ţările dezvoltate, la un model avansat de planificare familială, bazat pe controlul naşterilor, reducerea sarci-nilor nedorite cu fertilitate scăzută şi mortalitate scăzută, model întâl-nit chiar şi în unele ţări mai sărace.

Dacă mortalitatea generală depinde în mare măsură de acţiunile medicale, fertilitatea generală reflectă mai prompt cadrul economic şi cultural, aşa încât abordarea problematicii nu poate fi făcută corect decât multidisciplinar.

În România funcţionează agenţii specializate ale ONU: UNFPA şi PNUD Programul Naţiunilor Unite pentru Dezvoltare. UNFPA a sprijinit financiar (300.000 USD alocaţi) în anul 2000 o serie de proiecte care au vizat sexualitatea şi sănătatea reproducerii cum sunt:

76

● Proiectul ROM/97/P01 „Educaţie sexuală şi de Sănătate a Reproducerii pentru Adolescenţi”

● Proiectul ROM/97/P02 „Sprijin pentru Programul Naţional de Planificare familială”

● Proiectul ROM/00/P01 „Sprijin pentru Programul de Sănătatea Reproducerii şi Sexualităţii din România”

Aceste programe s-au derulat în parteneriat cu Ministerul Sănătăţii şi Ministerul Afacerilor Externe. Proiectele au avut ca scop responsa-bilizarea tinerilor privind comportamentul sexual, creşterea accesului la servicii de calitate ale sănătăţii reproducerii şi ale sexualităţii (http:// domino.kappa.ro/mae/home).

Programul Naţional de Planificarea Familială realizat de Ministerul Sănătăţii, sprijinit tehnic şi financiar de UNFPA, de Agenţia Statelor Unite pentru Dezvoltare Internaţională (USAID), de Institutul de Cer-cetare şi Formare John Snow (JSI) pentru implementarea iniţiativei Sănătatea Familiei, a avut rezultate. De la 3 avorturi la un născut viu în 1990 s-a ajuns la 0,8 avorturi la un născut viu în 2004, deşi avortul este permis în România, ceea ce înseamnă că acesta este rezultatul campaniilor de promovare a contraceptivelor gratuite din cadrul pro-gramului mai sus menţionat. În cadrul programului sunt distribuite gratuit contraceptive orale, injectabile, prezervative şi dispozitive intra-uterine în toată ţara prin circa 4000 de medici de planificare familială şi medici de familie instruiţi în acest scop. Populaţia ţintă este formată din femei la vârsta fertilă (15-49 de ani) din zonele rurale care fac parte din cel mai sărac grup din România şi care nu îşi pot permite cumpărarea lor constantă (Sănătatea familiei, 2005).

În ianuarie 2006, Ministerul Sănătăţii a lansat, timp de trei luni, prin Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului „Alfred Rusescu”, o campanie de naţională de promovare a consultaţiilor prenatale şi a „Carnetului Gravidei” pentru asigurarea dezvoltării normale a fătului şi a sănătăţii mamei şi copilului. Prin afişe publicitare, spoturi radio şi pliante de informare distribuite în unităţile medicale din ţară, femeile au fost îndemnate să se ducă la doctor imediat ce au rămas gravide şi au fost informate de serviciile de sănătate de care beneficiază în timpul sarcinii.

În anul 2007, România a ajuns la 16 ani de planificare familială, fiecare femeie, atât din mediul urban, cât şi din mediul rural, având

77

acces la o largă varietate de opţiuni moderne, sănătoase şi sigure pentru a-şi planifica viitorul personal şi al familiilor lor. Una din trei femei din grupa de vârstă 15-44 ani foloseşte astăzi o metodă modernă de control al naşterilor – o schimbare majoră faţă de anul 1990, când mai puţin de 10% din românce foloseau metode moderne de contracepţie.

Succesul programului Iniţiativa pentru Sănătatea Familiei a rezultat ca urmare a parteneriatului dintre Ministerul Sănătăţii Publice şi orga-nizaţii neguvernamentale cheie: Societatea de Educaţie Contraceptivă şi Sexuală (SECS), Population Services International România (PSI), Institutul Est-European de Sănătatea Reproducerii (IEESR), Asociaţia Română Anti-SIDA (ARAS), Fundaţia Tineri pentru Tineri (TnT), precum şi coordonării cu alţi donatori, în special UNFPA (Ministerul Sănătăţii Publice, http://www.ms.ro/ps).

La Al XVIII-lea Congres Mondial al Federaţiei Internaţionale de Ginecologie şi Obstetrică (FIGO) (9 noiembrie 2006, Kuala Lumpur, Sri Lanka, Sudul Asiei) s-au avut în vedere selecţia sexelor pe baze medicale, obiecţia conştientă, accesul la îngrijiri şi înregistrarea tuturor deceselor materne.

S-a constatat că selecţia sexelor dezavantajează femeile, ceea ce a contribuit la dezechilibrarea populaţiei pe sexe. Ghidurile medicale iau în considerare selecţia copiilor în funcţie de sexul agreat de părinţi. De asemenea, accesul legal la selecţia pe sexe din motive nemedicale este diferit de la o ţară la alta – acceptare, interzicere, considerarea ca o crimă. Selecţia este justificată din punct de vedere medical pentru prevenirea disabilităţilor legate de sex, dar trebuie interzisă discriminarea oricăruia dintre sexe prin metode medicale, dacă acestea provin din stereotipuri privind genul. Sănătatea reproductivă şi sexuală poate fi asigurată prin îndepărtarea barierelor din calea accesului la aceste servicii, prin politici cu impact bazate pe evidenţe ştiinţifice.

2. 5. O analiză a politicilor de protecţie şi dezvoltare a populaţiei

Cine şi cât este responsabil pentru grija şi evoluţia fiecărui individ?

Îngrijirea şi progresul indivizilor poate fi în întregime responsabilitatea

78

colaborării a patru unităţi de bază ale societăţii: statul, comunitatea, familia şi individul el însuşi. Abilitatea cu care se pasează responsabili-tatea între aceste elemente nu este nouă în multe ţări, ca şi în ţara noastră. Ne îndreptăm atenţia să aflăm până unde se întinde asumarea responsabilităţii între aceste patru elemente în protecţia şi dezvoltarea populaţiei. Dimensiunile politicilor sociale de Dreapta sau de Stânga şi Vechi sau Noi indică balansul asumării responsabilităţii între stat, comunitate, familie şi individ.

A fi „vechi” în politici înseamnă a ataşa familiei cea mai mare parte a îngrijirii şi responsabilităţii. A fi „nou” presupune a aprecia că individul este cel mai responsabil de grija şi progresul personal. A fi de „stânga” indică a ataşa majoritatea responsabilităţii Statului ca principal agent al îngrijirii. A fi de „dreapta” înseamnă că eşti mai mult înclinat să vezi îngrijirea şi responsabilitatea ca o problemă privată (figura 5) (McDonald P., 1993).

Figura nr. 5 – Politici de protecţie şi dezvoltare a populaţiei

INDIVID

PRIVAT STAT

FAMILIE Vechi stânga Vechi dreapta

Nou dreapta Nou stânga

79

Vechiul discutat şi disputat între „Dreapta” şi „Stânga”, care a pre-dominat aproximativ până în anii ’70, a fost despre dimensiunea dintre stat şi particular, despre dimensiunea bunăstarea (prosperitatea) statului. Familia a fost considerată ca având responsabilitatea majoră şi imediată pentru individ, iar modelul considerat – familia nucleară mamă, tată şi copiii, doar tatăl fiind angajat pe piaţa muncii şi aducătorul de venituri (cel care câştigă pâinea). În Australia, acest model al familiei subor-donate unui singur salariu a caracterizat perioada 1905-1973. Vechiul de Dreapta şi Vechiul de Stânga pot avea susţinerea peste nivelul sala-riului, dar aprecierea distribuţiei câştigului pentru îngrijire şi dezvoltare aparţine familiei.

Noul de Stânga a căpătat amploare după 1970, când statul a introdus o serie de reforme care susţineau indivizii cu mari drepturi şi oportuni-tăţi. Multe din aceste schimbări s-au bazat pe contribuţia Statului, cum ar fi libertatea la educaţia terţiară, securitatea socială incluzând părinţii singuri, sistemul naţional de sănătate; altele au fost considerate ca drep-turi directe ale sistemului legislativ cum ar fi dreptul la divorţ, avort, plată egală. Aceste drepturi au oferit individului posibilitatea de a fi mai independent faţă de structura familiei ca grup.

De curând, este în ascensiune Noul de Dreapta, ca reacţie la exce-sul din anii 1970. Nu a fost dificil să identificăm incapacitatea statului în unele forme de suport, ineficienţa în sectorul public, politicile din industrie şi condiţiile de muncă care nu au putut face faţă noii dezvol-tări economice ş.a. Cauzele au fost dereglarea politicilor monetare, taxele scăzute, competiţia, supremaţia pieţei, îndestularea personală, posibilitatea de folosire a plăţii, care au redus bunăstarea sectorului de stat (McDonald P., 1993).

Familia ca principala organizaţie în noile politici. Din 1970-1980, filozofia noilor politici atât de dreapta, cât şi de stânga promo-vează drepturile individului, familia ca organizatoare principală jucând un mic rol în aceste politici. Extrema noii stângi a fost, într-adevăr, anti-familie şi în noua dreaptă contribuţia ei a fost irelevantă. De la mij-locul anilor 1980, familia se întoarce în scenă. Introducerea familiei în dezbaterile politice a fost condusă în principal de dreapta, probabil datorită forţei mai mari rămase de la Vechea dreaptă în comparaţie cu Vechea stângă sau datorită prăpastiei mai mari dintre dreapta şi stânga decât dintre Vechi şi Nou. Iniţial, atât dreapta, cât şi stânga şi-au construit

80

retorica apreciind că orice politică este o politică a familiei. De exemplu, în Victoria, o reducere a costului înregistrării autovehiculelor era descrisă ca o politică pentru familie; la nivel federal, desfiinţarea, scăderea taxelor individuale erau descrise în termenii de cât de mult bine îi poate fi familiei. În realitate, schimbările în veniturile reale ale popu-laţiei s-au reflectat favorabil mai mult la nivelul persoanelor singure decât la nivelul familiei, persoanele cu copii având un nivel al venitu-rilor mai scăzut.

Se cuvine să înţelegem noile politici sociale. Progresiv, atât poli-ticile de stânga, cât şi cele de dreapta au pasat familiei responsabilita-tea pentru îngrijirea şi dezvoltarea individului.

În Australia, valoarea suportului acordat familiilor, în special alo-caţia, au avut un declin. Alocaţia pentru familie a fost acordată în funcţie de venituri. Beneficiile persoanelor neangajate se acordă doar tinerilor de peste 21 de ani, considerându-se că până la această vârstă familia poate întreţine acel tânăr. Vârsta copiilor până la care părinţii singuri (familiile monoparentale) pot primi sprijin material a scăzut de la 18 ani la 16 ani şi este posibil ca în viitor să mai scadă.

Dezinstituţionalizarea s-a produs fără suportul comunităţii. În timp ce unele din aceste schimbări sunt bine venite, altele pot fi peri-culoase. Privatizarea în acest domeniu poate să însemne „noi nu dorim să ne amestecăm în viaţa familiei, familia se află pe cont propriu”, dar poate să însemne şi o lipsă de implicare şi interes. Tendinţa este de a folosi familia mai degrabă ca mijloc de reducere a cheltuielilor, decât ca o forţă de schimbare pozitivă în cadrul societăţii.

Putem să procedăm ca unele ţări din Asia, făcând responsabili pe copiii adulţi pentru suportul părinţilor în vârstă, sau putem extinde transferul principalelor cheltuieli-plăţi pentru a întregi serviciile majore ale statului cum sunt educaţia, sănătatea şi transportul. Putem elimina protecţia socială total, aşa cum poate fi sugerat, bazându-ne pe genero-zitatea poporului Australian pentru suportul nevoilor sistemelor private. Noul argument merge în direcţia scăderii regimurilor taxelor şi creş-terii nivelelor investiţiilor private. Salariaţii şi angajaţii pot îmbunătăţi şi creşte productivitatea şi nouă tuturor o să ne fie mai bine.

Această direcţie ne duce într-un cerc vicios şi ne întoarcem la Vechi, la dezbaterea dintre Dreapta şi Stânga, la disputa dintre privile-giaţi şi dezavantajaţi. Este cunoscut faptul că o mică parte din câştigu-rile realizate în sectorul privat în timpul anilor 1980 au fost folosite în

81

beneficiul tuturor; mai degrabă se poate descrie un dezastru al investi-ţiilor productive (McDonald P., 1993).

Învăţând din aceste greşeli, în anii 1990 Serviciile de bază plătite direct din sistemul de taxe sunt accesibile tuturor. Permit un acces relativ mai mare pentru cei săraci. Dacă sunt necesare costuri mai mari pentru servicii, acestea pot fi preluate de o parte din cei care au nevoie de cheltuieli mai mici. Acesta este doar începutul asigurării de servicii publice de către sectorul privat în înţelegere cu guvernul. În timp ce pentru eficienţa cu care sunt asigurate serviciile publice de către inves-tiţiile particulare ne putem îngrijora, pentru asigurarea lor în parteneriat de către guvern şi serviciile private putem fi mai relaxaţi (liniştiţi).

Viitorul familiei ca organizatoare principală. Concepţia privind familia predominantă în Politicile Vechi rămâne în principal subordo-nată relaţionării cu familia. Cu timpul, studiile asupra familiei au arătat că gospodăria, familia nucleară izolată este un mit şi probabil aşa va fi şi în viitor. Idealizarea familiei ca singura care este responsabilă de îngrijire aparţine trecutului

Familia trebuie descrisă în contextul gospodăriei. Evidenţele artă că noi trăim nu numai în propria familie şi gospodărie, concepute ca nucleare soţ, soţie şi proprii copii, ci în multiple familii, gospodării – într-o reţea. În conturarea politicilor pentru familie nu trebuie să scoatem individul din contextul familiei, ci trebuie să vedem ce îşi doreşte şi ce este important fiecare individ.

În definirea politicilor pentru familie, avem puternica tendinţă să compartimentăm viaţa de familie în mai multe elemente decât să facem efortul de a examina în ansamblu nevoile familiei. Identificăm o pro-blemă relatată de un individ, să spunem un angajat. Apoi încercăm să rezolvăm problema ca o problemă individuală. Folosind exemplul unei persoane care nu este angajată, dincolo de securitatea socială şi suportul veniturilor, suntem puţin atenţi să luăm în considerare problema în contextul familiei.

De exemplu, în Australia, în 1994 erau aproximativ 700.000 de copii dependenţi care trăiesc în familii în care nici un părinte nu este angajat. Vorbim mult despre indivizii fără un loc de muncă, dar nu auzim prea multe despre impactul acestei situaţii asupra copiilor. Care este impactul pe termen lung al şomajului tatălui asupra copiilor? Avem politici relaţionate cu pierderile copiilor determinate de înstrăinarea (alienarea) societăţii? (McDonald P., 1993).

82

Îngrijirea bătrânilor este un alt domeniu larg în care este reconsi-derată concepţia. Programele care sprijină persoanele bătrâne prevăd adesea sume egale pentru bătrânii care trăiesc singuri. Dar pot exista cazuri în care persoanele în vârstă care trăiesc singure au o familie capa-bilă să-i ajute. Îngrijirea bătrânilor poate fi, de exemplu, o chestiune a mai multor familii-prieteni la locul de muncă; astfel, aceşti oameni care îngrijesc persoanele în vârstă pot fi capabili să răspundă la tele-foane la serviciu sau să plece doar pentru scurt timp de la serviciu. Poate fi, de asemenea, o problemă a copiilor care pot, ocazional, să le facă aprovizionarea. Prietenii pot fi, de asemenea, o resursă de îngrijire a bătrânilor.

Politicile viitoare privind familia trebuie să se focalizeze pe recu-noaşterea interacţiunii dintre variatele forme de viaţă ale indivizilor şi să ia în considerare interacţiunea individului în cadrul familiei.

Balansul dintre sprijinul public şi cel privat este inima oricărei încercări de elaborare a politicilor, care să recunoască familia ca principal organism. Majoritatea oamenilor nu sunt izolaţi de familie, ci au mem-bri de familie care vor să fie implicaţi în sprijinirea a ceea ce consideră ei a fi o familie.

De asemenea, trebuie să luăm în considerare durităţile epocii pre-zente, efectele recesiunii economice asupra familiei. Studiile au arătat că Australia are capacitatea de a sprijini pe termen scurt familia dacă se confruntă cu şomajul. Cu suport public, copiii lor pot să frecventeze în continuare şcoala, pot avea acces la îngrijire medicală şi pot avea un sprijin financiar. Pe de altă parte, sistemul particular (privat) şi băncile nu-i exclud dacă rata nu poate fi plătită integral pentru câteva luni şi familia poate primi asistenţă financiară din afara gospodăriei.

Suplimentar, trebuie să ne focalizăm mai mult atenţia în domeniile în care nu stăm bine, în particular să prevedem suportul familiilor şi persoanelor care sunt responsabile pentru îngrijirea altor membri ai familiei. Pe lângă suportul financiar, politica taxelor, îngrijirea copiilor, uşurarea îngrijirii şi alte activităţi, cele mai multe bazate pe sectorul public, au nevoie de noi iniţiative din domeniul industriei. Câteva din principiile fixate de politicile sociale focalizate pe familie sunt:

− Familia şi relaţiile de familie sunt baza şi fundamentul mijloa-celor de suport din afara societăţii.

83

− Familia rămâne cea mai importantă şi cea mai eficientă moda-litate prin care guvernele pot promova bunăstarea socială; ea nu poate fi folosită ca scuză pentru neimplicarea asistenţei publice a familiei.

− Susţinerea valorilor familiei nu este o problemă. În general, familiile doresc să-şi ajute proprii membri şi oferă mai multă îngrijire şi afecţiune decât oricine altcineva, însă familia singură nu poate.

− Politicile familiei trebuie să facă efortul să fie neutre în raport de tipul de familie. În particular, politicile au nevoie să ia în conside-rare familia reală dincolo de gospodărie.

− Politicile familiei trebuie să fie, de asemenea, neutre şi să res-pecte în mod egal bărbaţii şi femeile.

− Politicile familiei trebuie să ofere suportul de bază tuturor fami-liilor, în particular respectând creşterea costurilor pentru creşterea copiilor, dar trebuie recunoscut că multe familii au nevoie de mai mult suport decât altele.

− Accentul trebuie să fie cu privire la politicile care sporesc cali-tatea vieţii de familie şi la cele cu caracter de prevenţie. Modul de abor-dare pur curativ, rezolvarea problemelor după ce criza a avut loc este ineficace.

− Nu trebuie adoptate măsuri automate de furnizare a serviciilor din sectorul public sau privat. Fiecare efort privat sau public trebuie făcut prin sistemul de guvernare, pentru a fi siguri că aceste servicii sunt oferite şi accesibile tuturor.

− Suntem obligaţi să recunoaştem că o mică parte din oameni sunt izolaţi de suportul familiei. Aceşti oameni trebuie să primească un sprijin public mai mare.

Aceste principii nu sunt nici vechi, nici noi. Trebuie să recunoaş-tem că bunăstarea individuală este cel mai bine oferită în contextul extinderii relaţiilor de familie (McDonald P.,1993).