Puntea pe Implante Tehnologia de Realizare si Modalitati de Agregare a Puntilor la Infrastructura

INTRODUCERE

Implantologia orală este un domeniu care aacumulat în ultimul timp enorm de multe datefundamentale şi clinice. Implantologia orală, un amestec de chirurgieprotetică şi gnatologie, a revoluţionatstomatologia în general şi protetica dentară înspecial. Reconstituirile protetice pe implante s-auextins mult în ultimul deceniu, nu numai pesteocean ci şi în Europa. Până în 1986 erau dejainserate aproximativ 100.000 de implante tipBränemark la 25.000 de pacienţi din întraga lume.În 1994 doar în Franţa au fost inserate 30.000 deimplante iar în 1995 se preconiza inserarea unuinumăr de peste 100.000. Peste 15.000 de medicistomatologi din S.U.A. iserau implante în 1990, iarîn Germania mai mult de 6.000 de stomatologipractică reconstituiri protetice pe implante.Desigur, recordul îl bat S.U.A. unde în 1992 aufost raportate aproximativ 300.000 de implantedentare. Este demn de reţinut că implantologiaorală oferă posibilitatea transformăriiedentaţiilor terminale unilaterale sau termino-terminale în edentaţii intercalate precum şiterapia edentaţiilor parţiale întinse sau totale cupunţi mobilizabile sau alte suprastructuri peimplante. Concepţia şi realizarea unei punţi peimplante sau mai exact reconstituirea protetică a

unei edentaţii prin punte pe implante, presupuneînsuşirea unor noţiuni precise, atât despreinserarea implantului (timpul chirurgical) şirealizarea suprastructurii protetice (punteapopriu-zisă), cât mai ales despre integrareagnatologică a acesteia. Cei care cred că o punte pe implante poatefi realizată de către orice medic sau tehniciandentar fără o pregătire temeinică prealabilă îndomeniu, se înşeală amarnic. Din păcate, eşecurileînregistrate prejudiciază sănătatea pacienţilor şicompromit implantologia orală. În continuare voi aborda acest capitolinteresant al reconstituirilor protetice peimplante, referindu-mă doar la refacerile proteticeprin punţi.

NOŢIUNI TEORETICE ŞI PRACTICE PRIVIND CONFECŢIONAREA PUNŢILOR PE

IMPLANT

Puntea pe implante este o piesă proteticăfixă sau mobilizabilă. Câmpul protetic esteconstituit doar din implante, sau din implante şi

2

dinţi naturali, breşe edentate precum şi alteţesuturi moi care au o continuitate cu piesaprotetică. Puntea pe implante este doar una dinposibilităţile de reconstituire protetică cuajutorul implantelor. Ce sunt implanturile dentare? Implantul dentar este o rădăcină artificialăamplasată în maxilar folosind la ancorarea uneicoroniţe sau punţi dentare. În medicina generală, după Körber, prinimplante se înţeleg diferite dispozitive sauaparare din materiale aloplastice care se introducîn organism unde rămân temporar sau permanent înscopuri terapeutice sau de protezare (implante decristal, valve cardiace, articulaţii. Materiale deosteosinteză). În stomatologie, implantele constau îndiferite dispozitive sau sisteme din materialealoplastice (organice, anorganice, sau compozite)care se inseră în grosimea unor ţesuturi aleaparatului dento-maxilar, cu scopul de a asiguraretenţie unei piese protetice. Ele pot fitransdentare, submucoase, subperiostale,intracorticale, intraosoase. Implantarea este intervenţia chirurgicalăprin care se inseră un implant într-un sistembiologic, în cazul nostru sistemul stomatognat. Replantarea (reimplantarea) reprezintăoperaţiunea de reinserare a unui dinte în alveolaproprie din care a fost avulsat prin traumatismesau prin extracţie. Ea poate fi simplă sau asociaţăcu un implant de transfixaţie.

3

Transplantarea reprezintă operaţiunea detransferare a unui dinte într-o alveolă naturalăsau creată cirurgical, de pe o hemiarcadă peaceeaşi hemiarcadă sau pe alta, la acelaşi individ- proces numit autotransplantare, sau la un altindivid - proces numit homotransplantare. Cum vor fi amplasate implanturile? Implantul, care seamănă cu un şurub saucilindru, este introdus în maxilar. În decurs de 2până la 6 luni implantul şi osul au timp să se“lipească” pentru a forma o ancoră pentru dinteleartificial. În acest timp poate fi purtată o lucraretemporară pentru înlociurea dinţilor. De multe orieste necesr şi un al doilea pas pentru a descoperiimplanrul şi pentru a ataşa o extensie, bontulartificial. Gingia se va putea vindeca în câtevasăptămâni după această intervenţie. Un stâlpmetalic, denumit bont protetic, completeazăfundaţia pe care va fi amplasată noua dantură. Înfinal, medicul va confecţiona puntea şi o va ataşape bonturile protetice. În scurt timp pacientul îşiva recăpăta zâmbetul şi abilitatea de a mesteca şide a vorbi. În principiu, din evaluarea condiţieipacientului nu trebuie omise următoarele:-edificarea pacientului despre utilitatea sauinutilitatea inserării implantelor dar şi despreeventualele riscuri; -anamneza minuţioasă medicală, stomatologică şisocială;-consultul unui medic internist pentru aprecierea“condiţiei generale”;

4

-consultaţie stomatologică cu efectuarea unuiexamen exo- şi endobucal rigurio;-diferite aspecte sinoptice;-evaluarea locarizării implantelor. Contraindicaţiile sistematice se referă la:-deficite imunitare majore;-cardiopatii majore, hipertensiune arterialăseveră, endocardite, diabetici insulino dependenţi;-ciroze hepatice;-afecţiuni pulmonare cronice obstructive;-îmbolnăviri frecvente cu utilizare periodică sauritmică de steroizi:-bolnavi cu neoplasme care au făcut, fac sau vorface chimioterapie;-maladii endocrine necontrolabile;-afecţiuni psihotice;-abuz de droguri. Contraindicaţiile locare cuprind următoatele situaţii:-igienă bucală deficitară;-prezenţa unor resturi radiculare în grosimeaoaselor alveolare;-afecţiuni ale mucoasei bucale;-procese inflamatorii locale;-ofertă osoasă insuficientă;-pat osos deficitar din punct de vedere calitativ;-status cervico-oro-facial postradioterapie. Dacă nu există contraindicaţii generale saulocale atunci trebuie efectuat un examen exo- şiendobucal riguros dublat de o investigareradiologică. Endobucal ne interesează prioritar aspectulmucoasei care acoperă crestele alveolare,contururile osoase (formă, dimensiuni), fundurile

5

de sac, dispoziţia şanţului paralingual (lamandibulă). De asemenea, este foarte important săse noteze curbura şi înclinarea cresteloralveolare, gradul resorbţiei verticale şiorizontale cât şi tipul de resorbţie. Investigarea radiologică constă de obiceiîntr-o radiografie panoramică ce poate ficompletată cu o întegistrare intraorală cu film cugrilă, o radiografie de profil şi cu un filmmuşcat. Tomografia şi tomografia computerizatăoferă date suplimentare de mare precizie. Radiografia panoramică, pe lângă o serie deavantaje prezintă ca dezavantaj eventualelemodificări de poziţie ale pacientului din timpulînregistrării, percum şi mărirea imaginiiradiografice, proprie aparatului, faţă de situaţiaclinică. Decât situaţia clinică (factori de mărire1/1,2 – 1,7). Se presupune deci, că imagineapanoramică este mai mare cu 30 – 70% în dimensiuneverticală şi cu 20 – 30% în dimensine orizontalădecât situaţia clinică reală.

6

CAPITOLUL 1.Clasificarea edentaţiilor în restaurările

proteticepe implante

În literatura de specialitate există maimulte clasificări ale edentaţiilor, care însă nupot fi utilizate în implantologia orală decâteventual corelate cu aspectele calitative şicantitative ale osului restant. Condiţiile cantitative ale osului restant,indiferent de tipul de edentaţie, se referă la

8

înălţimea, lăţimea, lungimea şi angulaţia osului încare se preconizează inserarea unui implant, precumşi la relaţia dintre implant şi suprastructuraprotetică. Se admite că trebuie să existe minimum2mm de os în jurul oricărui implant. Osul alveolar la edentaţi este supus înproporţie variabilă proceselor de resorbţie şiatrofie. Pentru aprecierea gradului de atrofie aosului restant, în ultimele decenii au fost propusemai multe clasificări. Astfel, Atwood a propus în1979 următoarele categorii de resorbţie a osuluimandibular edentar:1. Alveolă cu dinte;2. Alveolă postextracţională;3. Creastă alveolară înaltă;4. Creastă alveolară înaltă şi subţire;5. Creastă rotunjită, aplatizată;6. Creastă concav-aplatizată. O altă clasificare a atrofiei osoase lamandibulă este aceea a lui Wical şi Swoope. Ea a fost făcută pe bazaortopantomogramelor. Astfel, în funcţie de poziţiagăurii mentoniere şi de raportul dintre distanţa dela marginea bazilară la gaura mentonieră şidistanţa de la marginea bazilară la creastaedenată, autorii admit trei clase de atrofie:1. Atrofie nulă2. Atrofie medie3. Atrofie accentuată În 1985, Lekholm şi Zarb au clasificatposibilităţile de resorbţie a osului edentatcomparativ, la maxilar şi la mandibulă, în cincigrupe: A – creste alveolare integre

9

B – resorbţie minimă a crestelor alveolare C – resorbţie accentuată, până la arcul bazalal maxilarelor D – resorbţie incipientă a bazei maxilarelor E – resorbţie extremă a bazei. Un an mai târziu, Fallschussel a clasificatresorbţia osului maxilar edentat astfel: 0. Os alveolar dentar 1. Creastă alveolară înaltă şi lată 2. Creastă alveolară înaltă şi îngustă 3. Creastă alveolară înaltă şi ascuţită 4. Creastă alveolară lată, redusă ca înălţime 5. Creastă alveolară resorbită complet. În 1987, Misch şi Judy au combinatclasificarea Kennedy a edentaţiilor cu diferitegrade de atrofie a osului restant, făcându-o astfelutilizabilă în reconstrucţiile protetice prin saupe implante. Astfel, atât edentaţia totală, cât şicele patru clase ale edentaţiei parţiale enunţatede Kennedy, au fost împărţite în patru diviziuni (A– D), în funcţie de înălţimea, lăţimea şi lungimeacrestei alveolare, parametri ce caracterizeazăoferta osoasă cantitativă. În cazul edentaţiei totale bimaxilare,funcţionează următoarele patru diviziuni: A – Osul restant, atât la maxilar, cât şi lamandibulă, se pretează pentru inserarea oricăreiforme de implant. B – Atât la maxilar, cât şi la mandibulă pot fiinserate implante cilindrice şi sub formă de şurubcu dimensiuni mai scăzute, prognosticul fiind cevamai rezervat decât în cazul diviziunii A. Serecomandă creşterea suprafeţei de contact dintreimplant şi os prin inserarea mai multor implante.

10

C – Oferta osoasă existentă face posibilăinserarea la mandibulă, în zona frontală, a unorimplante cilindrice sau şurub de dimensiuniscăzute. La maxilar nu este posibilă inserareaimplantelor endoosoase. D – Situaţia existentă este contraindicatăinserării implantelor. Ele se pot totuşi inseradoar în asociaţie cu intervenţii de adiţie osoasă. O clasificare mai complexă a lui Misch arela bază împărţirea fiecărei creste edentate în treizone (două posterioare, dreapta şi stânga, şi unaanterioară) şi pe faptul că există posibilitatea caîn aceste zone, oferta osoasă să nu fie identică.În funcţie de numărul diviziunilor osoase existenteîn total pe cele două maxilare, se pot formula treitipuri: tipul 1 (există o singură diviziune în celetrei zone A, B, C sau D), tipul 2 (diviziuneaofertei osoase este diferită în zonele posterioarefaţă de zona anterioară) şi tipul 3 (diviziunileofertei osoase sunt diferite în cele trei zone). Pentru clasele I şi II Kennedy funcţionezătot patru diviziuni. În cadrul diviziunii A, dimensiuneaverticală a osului restant susceptibil de a primiun implant este de peste 15mm, iar lăţimea (V – O)de peste 5mm. În această diviziune se pot efectuarefaceri protetice conjunte cu sprijin mixt (atâtpe dinţii restanţi, cât şi pe implante), dar şi cusprijin exclusiv pe implante. Numărul implantelor care se inseră depindede numărul dintilor absenţi şi de topografia şivaloarea funcţională a arcadei antagoniste. În cadrul diviziunii B ne aflăm în faţa unuipat osos ami atrofiat, cu dimensiune verticală de

11

peste 10mm şi cu o lăţime de aproximativ 5mm. Înaceastă diviziune se pot insera implante tip şurubsau cilindrice cu o dimensiune mai mică. Pentru adispersa mai bine forţele este nevoie de un numărmai mare de implante. Este diviziunea unde sebucură de mare succes implantele lamă. În cadrul diviziunii C, atrofia osoasă esteaccentuată, suportul osos restant nefiind suficientpentru inserarea unor implante tip şurub saucilindrice. În cazuri de excepţie, în ultimii aniau fost inserate totuşi astfel de implante după ointervenţie prealabilă de sinus lift (la maxilarulsuperior) sau de permutare a nervului dentarinferior (la mandibulă), asociată cu un implant deadiţie osoasă. În cadrul grupei D ne aflăm într-un domeniude atrofie osoasă extremă, care interesează şi bazaoaselor maxilare. La nivel mandibular atrofia poatefi atât de avansată, încât canalul mandibular şigaura mentonieră să se afle pe creastă. În acestecazuri devine dificilă, dacă nu chiar imposibilăchiar şi protezarea mobilizabilă. În cazuri speciale, când apare riscul defractură osoasă, se pot face intervenţii ce audrept scop creşterea şi stabilizarea patului osos,cum ar fi metodele de regenerare osoasă dirijată. Pentru clasele III şi IV Kennedy suntvalabile următoarele diviziuni: În cadrul diviziunii A, substratul ososrestant la mandibulă are următoarele dimensiuni:înălţime de peste 20mm şi lăţime peste 5mm. Lamaxilar substratul osos este ceva mai redus în sensvertical: înălţimea de peste 15mm şi lăţimeadepăşeşte 5mm.

12

În această situaţie se pot insera implanteşurub şi cilindrice, în funcţie de lungimea breşeişi de suprastructura preconizată. În cadrul diviziunii B, dimensiunea osuluirestant la clasa a III-a Kennedy este, în sensvertical de peste 10mm şi în sens vestibulooral deaproximativ 5mm. La clasa a IV-a Kennedy, lamandibulă, înălţimea depăşeşte 15mm şi lăţimea estede aproximativ 5mm, iar la maxilar, înălţimeadepăşeşte 10mm şi lăţimea 5mm. Se pot inseraimplante cilindrice de gabarit mic. Diviziunile C şi D prezintă un grad foarteavansat de atrofie osoasa, inserarea unui implantnefiind posibilă, decât în cazuri excepţionale. Pentru a putea efectua o refacere proteticăpe implante trebuie avută în vedere nu numaicantitatea ci şi calitatea osului restant. La oasele maxilare, conform clasificării luiLekholm şi Zarb din 1985, se pot deosebi patrutipuri de calităţi osoase: 1. Os alcătuit predominant din substanţăcompactă, omogenă; 2. Compactă lată care circumscrie o spongiosădensă; 3. Corticală subţire asociată cu spongiosă densă; 4. Corticală subţire cu spongioasă aerisită. Ţinând cont de toate aceste condiţiicalitative şi cantitative ale osului restant, CarlE. Misch a descris cinci variante proteticeposibile în implantologie: 1. proteză fixă, care înlocuieşte doar coroanadentară, având aspectul unui dinte natural; 2. proteză fixă, care înlocuieşte coroana dentarăşi o porţiune din rădăcină: contururile coronare

13

apărând normele în jumătatea ocluzală, dar alungitesau spraconturate în jumătatea gingivală (aspect decoroană clinică alungită); 3. proteză fixă, care înlocuieşte coroaneledentare şi ţesutul gingival din zonele edentate, seconfecţionează din polimeri, ceramică sau metal; 4. proteză mobilă, cu sprijin complet peimplante; 5. proteză mobilă, cu sprijin atât pe implantecât şi pe ţesuturile moi.

CAPITOLUL 2.Noţiuni generale privind punţile pe implante:

a) Elemente componente

14

Elementele componente ale unei punţi peimplante sau pe implante şi dinţi naturali suntreprezentate de infrastructură (implantele propriu-zise) şi de suprastructură (puntea) cu multipleposibilităţi de agregare între ele.

2.1. Infrastructura Prin infrastructură înţelegem implantele dentare(cu toate componentele lor), când puntea se srijinăexclusiv pe implante sau implantele şi dinţiinaturali când puntea se agregă mixt. Între infrastructură şi suprastructurăexistă mai multe posibilităţi de agregare:fircţiune + cimentare, înşurubare sau prin mijloacespeciale de menţinere si stabilizare (culise,magneţi, telescoape etc.).

2.1.1. Clasificarea implantelor

Clasificarea implantelor se poate face dupămai multe criterii: în funcţie de raportul cu oferta osoasădeosebim:-implante endoosoase (inserate în grosimea oaselormaxilare)-implante juxtaosoase (submucoase, subperiostale,intracorticale) Schroeder A. recunoaşte patru categorii deimplante: transdentare, submucoase, subperiostaleşi endoosoase.

15

O clasificare americană mai recentă (St.C.Bayne) admite şase categorii de implante:subperiostale, submucoase, intraosoase (aproximaiv80% din implantele actuale), endodontice(transdentare), transosoase, substitute derădăcini. după formă:-implante –rădăcină (şurub, cilindru, combinate)-implante –lamă-implante –ac din punct de vedere al materialelor din caresunt confecţionate:-metalice (oţeluri, Cr-Co, titan, aliaje de titan…)-polimerice (P.M.M.A.)-ceramice (hidroxiapatite)-compozite-alte materiale (carbonul, safirele, oxidul dezirconiu)

din punct de vedere imunologic distingemmateriale:-autogene-alogene-xenogene Indiferent de tipul implantelor, toate au oporţiune ce nu se observă în cavitatea bucală(submucoasă, subperiostală, intracorticală sauintraosoasă) şi o parte intrabucală vizibilă deexaminator. Aceasta din urmă poate avea formediferite şi serveşte de obicei pentru agregareasuprastructurilor protetice. Ea poartă numele destâlp (abutment). Se admite că implantele pot fi de stadiul Isau II. Spre deosebire de primele (stadiul I),

16

implantele de stadiul II, după inserarea îngrosimea oaselor maxilare, se acoperă cu un şurubde acoperire, apoi cu periost şi mucoasă bucală.Această barieră naturală permite continuareaprocesului fiziologic de vindecare osoasă fărăaport de celule străine ţesutului osos. Prinactivitatea osteoblaştilor se realizează o reacţieosteoreparatorie care conduce la osteointrareaimplantului (aproximativ 3-4 luni la mandibulă şi4-6 luni la maxilar). După această perioada, zona în care au fostinserate implantele se redeschide chirurgical şi semontează stâlpii (abutments), care sunt dispozitivecilindrice sau tranconice pe care se va agregasuprastructura protetică. Stâlpi înlocuiesc de obicei şuruburile deacoperire. Există posibilitatea (la unele sistemede implante) ca şuruburile de acoperire să rămânădeasupra mucoasei bucale. Practic, o suprastructură sub formă de puntedentară se poate agrega aproape la orice tip deimplante, atât juxtaosoase cât şi intraosoase. Un implant osteointegrat răspunde lapercuţie printr-un sunet care seamănă cu lovireaunei stânci.

2.1.1.1.Implante rădăcină

Implantele sub formă de rădăcină suntdetinate inserării verticale în grosimea oaseloralveolare. Suprafaţa lor poate fi netedă, cu filet,perforată, cu porozităţi sau să prezinte diferitemacroretenţii, fiind confecţionate dintr-o

17

varietate de materiale biocompatibile. Se descriutrei tipuri în funcţie de designul lor:-implantele rădăcină –cilindrice: prezintă retenţiimicroscopice şi o suprafaţă poroasă cu posibilităţide osteointegrare. Ele sunt introduse într-ocavitate preparată în prealabil în grosimea osuluicu ajutorul unui instrumentar adecvat şi au o formăde cilindru, aşa după cum le spune şi numele.-implantele rădăcină –şurub: prezintă uneoriretenţii macroscopice în care pătrunde ţesutulosos, facilitând astfel o fixare rigidă. Acestetipuri de implante se înşurubează în grosimeaosului, prezentând la suprafaţa lor un filet.-implantele rădăcină –combinate: cumuleazătrăsăturile ambelor tipuri precedente de implante.

Componentele implantelor rădăcină: corpul implantului: reprezintă porţiuneaimplantului destinată inserării (plasăriichirurgicale) în grosimea osului maxilar. Poate fiextins uşor deasupra crestei alveolare. şurubul de acoperire: după inserţie, seplasează în extremitatea dinspre cavitatea bucalăun dispozitiv de acoperire (şurubul de acoperire),pentru a preveni invazia sau poluarea osoasă cudiferite secreţii, pe parcursul osteointegrării. extensia permucozală (coletul implantului):după o perioadă de timp suficientă care pemitedezvoltarea umei interfeţe de suport implant-structură osoasă\tisulară se impune o a douaintervenţie chirurgicală când se redescoperăimplantul şi se ataşează acestuia un dispozitivmetalic, de obicei cilindric, prevăzut cu un şurub.Acest dispozitiv trans-epitelial se numeşte

18

extensie permucozală pentru că el cotribuie larealizarea unei închideri etanşe a fibromucoasei înjurul implantului. Extensia permucozală are oimportanţă deosebită deoarece menţine viitorul“şanţ gingival” al implantului în vedereaasamblării stâlpului. Acesta din urmă va înlocuiulterior extensia permucozală. stâlpul sau abutment-ul implantului: estesegmentul implantului utilizat ca sprijin şisuprafaţă de retenţie pentru elementul de agregareal suprastructurii. În funcţie de modalitatea deagregare se descriu 2 categorii principale deimplante-stâlpi: -dispozitivele pentru punţile cu retenţie prinînşurubare: prezintă un filet interor în vederearetenţiei pretezei sau suprastructurii.-dispozitivele pentru punţile cimentate: utilizeazăcimenturile dentare pentru retenţiasuprastructurii. şurubul de acoperire: un stâlp destinatînşurubării utilizează un “capac” igienic pentru aprevenii invazia ţesuturilor nevindecate încă, lanivelul ariei delimitate de corpul implantului. dispozitivul (capa) de transfer: serveşte lapoziţionarea analogă a implantelor în amprentă,fiind definit prin porţiunea corpului sau stâlpuluiimplantului care se transferă în amprentă iarulterior în modelul de gips. Distingem două tipuri fundamentale dedispozitive de transfer:-dispozitivul de transfer indirect (DTI) seînşurubează în stâlp sau în corpul implantului elrămânând pe câmpul protetic la îndepărtareaamprentei din cavitatea bucală. Acest dispozitiv

19

necesită utilizarea materialelor de amprentăelastice.-dispozitivul de transfer direct (DTD) constă deobicei dintr-o componentă cu orificii, adeseapătrată şi un şurub lung care o asigură la stâlpulsau corpul implantului. stâlpul analog: este un stâlp identic cu celfixat în implant şi care se substituie pe modelulstâlpului adevărat aflat în cavitatea bucală. capa: este o garnitură subţire, uzual destinatăadaptării (etanşării) cu stâlpul implantului,asigurând legătura între stâlp şi proteză sausuprastructură. Capele pot fi prefabricate şiturnate.

2.1.1.2.Implante lamă

Implantele lamă reprezintă a doua marecategorie de implante endoosoase. Lamele ţin contde dimensiunea orizontală a patului osos, ele fiindplate şi înguste în sens vestibulo-oral. Se potinsera, oriunde creasta alveolară este îngustă şinu permite inserarea unor implante şurub. Un element caracteristic al lamelor estereprezentat de gâtul acestora care conecteazăcorpul implantului cu stâlpul permucozal. Corpulimplantului este prevăzut cu orificii sau fante. Lamele constituie implantul de elecţie înedentaţiile terminale mandibulare în cazul uneicreste alveolare cu o lăţime de 2,5 – 5mm şi oînălţime minimă de 10mm deasupra canaluluimandibular.

20

2.1.1.3.Implante subperiostale şiintracorticale Implantele subperiostale au avut o perioadăde glorie (1955 – 1965), după care au fost oarecumpe nedrept abandonate datorită prejudiciilor pecare le aduceau patului osos în principal lizăosoasă). Ca derivate ale implantului subperiostaltotal se cunosc: implantul subperiostal unilateralşi implantul tripodal al lui Linkow.

2.1.2. Implante endoosoase:generalităţi

Implantele endoosoase sunt dispozitive dinmateriale aloplastice care se inseră chirurgicalîntr-o creastă osoasă reziduală cu scopul de adeveni o infrastructură protetică. Prefixul endo –desemnează faptul că acesteimplante se inseră în grosimea oselor maxilare deobicei în poziţie verticală sau oblică. Implantele endoosoase se prezintă subdiferite forme:a) Implante sub formă de rădăcină (roat formimplants) sunt concepute pentru a fi introduseîntr-un suport osos vertical sub formă de coloană.Ele pot fi netede, prevăzute cu depresiuni,orificii sau perforate şi pot fi sau nu acoperitecu diferite materiale. Există două tipuri de bază:cilindrice –cu retenţie şi legare microscopică deos care se introduc prin presare sau prin loviturirepetate cu ciocanul şi sub formă de şurub, care se

21

infiletează în patul osos şi sunt prevăzute curetenţii macroscopice care asigură fixarea osoasăprimară. Există şi forme hibride între cele douăforme descrise care împrumută –elemente de laambele tipuri. Toate aceste implante pot fi de stadiu I saude stadiul II.

b) Implantele lamă (blade) necesită prezenţa uneidimensiuni orizontale a osului fiind plate şiînguste în sens vestibulo-oral. Lama se uneşte custâlpul (abutement) printr-un gât (col). Este tipulde implant endoosos cu cea mai veche utilizare,referindu-ne la epoca modernă. Promotorul acestuitip de implant, Leonard Linkow, a acumulatexperienţă de peste 30 de ani şi a dezvoltatimplantul atât pe plan tehnologic (design şibiomateriale) cât şi din punct de vederechirurgical şi protetic. Iniţial lamele au fost concepute ca implantede stadiul I, azi existând în plus şi implante destadiul II: Sub Vent –Intra –“Submerged” şi SubVent –Extra –“Semisubmerged”. Tot ca o variantă alamelor iniţiale există tipul lamelor de reinserţieutilizate atunci când o lamă oarecare a fostîndepărtaă datorită procesrlor osteiticeperiimplantare.

2.1.2.1. Metode de transfixaţie adinţilor frontali.

22

În general, autorii fiecărui sistem detransfixaţie îşi prezintă metoda proprie deinserare a fiecărui tip de implant. Totuşi, la bazatuturor acestor procedee stau două tipuri deintervenţii: transfixaţia dentară, fără realizareaconcomitentă a unei rezecţii apicale, metodă ce afost descrisă şi recomandată de Wirz în 1970 şi transfixaţia dentară asociată cu rezecţieapicală, metoda fiind descrisă de Pruin, care adenumit-o “fixaţie transdentară”. La ora actuală, aceste procedee au fostmodificate şi/sau completae, ifecărui sistemexistent pe piaţă corespunzăndu-I un procedeu maimult sau mai puţin specific de inserare aimplantului endodontic. De asemenea, au fostdescrise şi metode de replantare şi/sautransplantare a dinţilor naturali, asociate cutransfixaţia-replantare şi/sau transplantareaarmată.

2.1.2.1.1. Transfixaţia fără rezecţieapicală, după Wirz După o perioadă de cercetare de doi ani,Universitatea din Zürich, Wirz recomandătransfixarea dinţilor frontali inferiori cuparodontoliză marginală. În 1970, în lucrarea“Transfixarea dinţilor stâlpi mandibulari”,autorul prezintă metoda de inserare a unui implantedodontic şi endoosos la nivelul caninilormandibulari restanţi pe arcadă, asociată cu

23

solidarizarea lor cu bară Dolder şiurmată desupraprotezare. Stabilizarea dintilor cu mobilitate crescutăşi cu retracţie parodontală până la nivelul trimiiapicale a rădăcinii este frecvent utilizată, curezultate bune, mai ales în asociere cu o protezaremobilizabilă. Metoda lui Wirz are indicaţie limitată ladinţii frontali mandibulari, eventual şi la primulpremolar, cu afectare parodontală. Dar care săprezinte minimum 2 – 3mm de parodonţiul marginalataşat de dinte, care trebuie să realizezeînchiderea etanşă a spaţiului periodontal. Deasemenea, ca şi condiţie obligatorie, este necesarăprezenţa unui parodonţiu apical sănătos la nivelulacestor dinţi. Etape de lucru: Înainte de inserarea propriu-zisă aimplantului, trebuie efectuat un tratamentparodontal corect al dinţilor respectivi, care săcuprindă şi eventualele intervenţii chirurgicalenecesare. Atunci când rezultatele tratamentuluiparodontal sunt benefice, boala fiind stopată, seevaluează din nou condiţiile locale, în vederearealizării transfixaţiei dentare. După efectuarea unei anestezii locale, urmeazădevitalizarea dintelui şi tratamentul mecanic alcanalului radicular. Acesta se face cu instrumentestandardizate, având grijă să se elimine toateresturile de pulpă şi să se evite contaminarea cusalivă sau conţinut din punga parodontală. Canalul radicular va fi spălat iniţial cusoluţii antiseptice şi se va determina lungimea

24

exactă până la nivelul apexului, apoi se usucăfoarte bine, de preferat cu conuri de hârtie. Următoarea etapă o reprezintă realizareapreparaţiei osoase, cu ajutorul unei frezecalibrate la aceeleaşi dimensiuni (lungime şigrosime) cu ale viitorului implan. Se forează cugrijă, fără presiune, răcirea făcându-se cu serfiziologic. După extragerea frezei din canal, sespală prepara ţia cu ser fiziologic steril şicanalul radicular se usucă (până la apex). Cu un ac Lentullo calibrat exact pe lungimeacanalului radicular, se va aplica până la apex opastă rezorbabilă de obturat canale, de tipulpastelor Walkhoff, Asphalin A, Spad fără întăritoretc. În continuare se va aplica implantul detransfixaţie, cu ajutorul cheii prevăzute în trusă.Înşurubarea se face cu grijă, pentru a evitaapariţia stres-ului la acest nivel. Tija de transfixaţie se introduce până lalungimea calibrată, după care se secţionează lanivel coronar. Dacă este necesar, reconstituirearadiculară se va face cu o răşină compozită. După o perioadă de vindecare variabilă, seva prepară bontul radicular, în vederea, realizăriiunui dispozitiv Dolder sau a unui element deagregare. Această metodă s-a dovedit a fi o soluţie desucces, permiţând prelungirea duratei de viaţaă adinţilor afectaţi parodontal şi realizarea uneiproteze mobilizabile cu sprijin mixt a unei punţidentare (în realitate o punte pe implant). Există dovezi că, după 20 luni de purtare aunei proteze mobilizabile cu sprijin pe dinţi

25

transfixaţi, stabilitatea acestora a rămas aceeaşica cea obţinută imediat după integrarea implantuluiendodontic.

2.1.2.1.2. Transfixaţia cu rezecţieapicală În toate celelalte situaţii clinice care sepretează la transfixaţie dentaă, decât cle expuseîn capitolul precedent, este de dorit dacă nu chiarobligatoriu, efectuarea unei rezecţii apicale înaceeaşi şedinţă cu inserarea implantuluiendodontic. Astfel se poate avea un control directasupra ancorării transpicale până în os sănătos şise pot îndepărta toate resturile de ciment carerefluează din canalul radicular. În continuare vom prezenta două sistemedintre cele mai uzuale, care apelează la acestprocedeu de inserarea a implantului detransfixaţie.

2.1.2.1.2.1. Transfixaţia cu implante dinceranică aluminoasă (Bioceram)

Una dintre cele mai utilizate metode defixare transradiculară utilizează implante conice(trapered pins) din ceramică aluminoasă. Sistemul de tije Bioceram destinatetransfixaţiei dentare are următoarelecaracteristici: formă conică şi suprafaţă foarte netedă; sunt alcătuite din ceramică monocristalină deoxid de aluminiu (Al2O3);

26

au o lungime de 40mm şiun diametru de 1,7mm,care scade treptat spre porţiunea apicală (ultimii16mm) la 1,6mm. Implantul necesar inserării acestui tip deimplant de transfixaţie este alcătuit din: două freze de canal , cu diametrul părţiiactive de 1,3, respectiv 1,7mm; două ace de canal tip burgiu (Reamer); un dispozitiv de măsurare a preparaţiei; Lungimea de lucru poate fi fixată (marcată)în fiecare etapă cu ajutorul unor stopere dinsilicon. Etape de lucru Trepanarea şi prepararea iniţială a canaluluiradicular se realizează preoperator, prin mijloaceendodontice. Urmează rezecţia apicală şi preparareacanalului cu freza de canal până la nivelul nouluiapex. Lungimea canalului se marchează cu un stopperdin silicon. În etapa următoare se prepară canalul cu frezamai scurtă, diametrul de 1,7mm, aceasta oprindu-sela o distanţă de 3mm de noul apex. Cu primul instrument, mai lung (cu diametrul de1,3mm) se depăşeşte noul apex cu 13mm, pătrunzândpână în os sănătos. Treapta formată în treimea apicală a rădăciniise reduce cu ajutorul acelor de canal. Se va obţineastfel o preparaţie conică la acest nivel. Pe toate instrumentele care se utilizează sestabileşte lungimea de lucru cu ajutorul unuistopper din silicon. Preparaţia realizată se controlează cu o sondăgradată.

27

După spălarea, uscarea şi sterilizareacanalului, acesta se obturează cu un ciment decanal (de exmplu, Diaket) şi se introduce implantulconic de transfixaţie până când vârful este vizibilîn geoda osoasă realizată după rezecţie. Vârful ştifului se curăţă de materialul deobturare cu o buletă de vată şi, în continuarepinul va fi introdus printr-un dop din silicon pânăla limita preparaţiei osoase. Dopul se va îndepărtaprin secţionare cu un bisturiu. Implantul astfelintrodus va avea o suprafaţă foarte netedă şicurată, fără resturi de ciment de canal. Toaleta finală a implantului se face prinirigarea cu soluţie sterilă de ser fiziologic. Suturarea plăgii se face cu fir sterilneresorbabil. După priza finală a cimentului radicular şiînchiderea plăgii, porţiunea coronară a ştifului seva tăia cu ajutorul unui disc siamantat. Postoperator este necesară o radiografie decontrol, cu rol de martor în evoluţia implantului.După o fixare transradiculară, porţiunea coronară aştifului poate servi şi la reconstituirea bontului.În caz de distrucţii coronare întinse se indicăsistemul Dildei, care prezintă şi un dispozitivcoronar ce se va înşuruba pe ştiful radicular.

2.1.2.1.2.2. Transfixaţia cu implante dintitan (sistemul ZWK, după Dildei)

Sistemul ZWK (Zweiteiliges Wurzelstift –Kronenaufbau-System), elaborat de Dildei în 1985,este un sistem biocomponent –dispozitiv radicular

28

şi dispozitiv coronar care se înşurubează peştiftul radicular, ambele componente fiindalcătuite din titan. Procedeul elaborat de Dildeiprezintă avantaje în cazul unor dinţi cu distrucţiicoronare sau mobilitate dentară crescută. Într-unsingur timp de lucru se poate stabiliza rădăcinadentară şi reconstitui coroana. Caracteristicile acestor implante detransfixaţie sunt: au formă conică, cu convergenţă de 3º; sunt alcătuite dintr-un aliaj de titan –TiAl6V4; sunt livrate în două dimensiuni –co diametru de1,8mm, respectiv 2,3mm; porţiunea coronară a ştifului are formă deşurub pe care se va fixa dispozitivul coronar. Instrumentele necesare pentru realizareapreparăţiei dentare şi osoase sunt: două freze de canal conice, calibrate, curăcire internă; o freză plană pentru realizarea preparaţieicoronare exacte; chei pentru aplicarea ştifului radicular şi adispozitivului coronar din titan. Frezele de canalsunt calibrate în funcţie de ştiful utilizat. Sistemul este prezentat în mai mutevariante, având o lungime (ştift radicular+dispozitiv coronar) între 14 şi 28mm, în funcţiede cazul clinic. Etape de lucru Înainte de a realiza rezecţia apicală sesecţionează coroana la 2mm supragingival şi seprepară bontul radicular; Urmează etapa chirurgicală de rezecţie apicală;

29

Prepararea canalului radicular se face cu frezacalibrată cu răcire internă; În continuare, se prepară o suprafaţă desprijin plană, circulară, în unghi de 90º cucanalul radicular preparat, la nivelul de “acces”în canalul radicular. Urmează vidarea canalului şi verificarea tijei; Se face dezinfecţia şi uscarea canalului şiapoi se obturează cu un sealer de canal; În timpul următor se introduce mplanul de titancu ajutorul unei chei, până proemină prin noulapex, se curăţă porţiunea respectivă de ciment şise introduce în continuare printr-un dop desilicon, până în poziţia finală; După priza primară a cimentului de canal şi ,implicit, imobilizarea ştifului radicular, seînşurubează dispozitivul coronar, cu presiunemoderată, pentru a evita scoaterea, mobilizareaimplantului; Se îndepărtează dopul de silicon, se curătăimplantul cu un fir de mătase, se spală cu serfiziologic şi apoi se face controlul geodei osoase; Sutura plăgii şi prepararea bontului radicularsunt fazele de lucru finale din şedinţa respectivă. Postoperator se face obligatoriu un controlradiologic. Avantajele acestui sistem constau în :-biocompatibilitatea materialului;-variante multiple;-reconstituire coronară intraoperatorie;-manipulare uşoară;-prin forma conică se realizează o închideremarginală bună, la nivel apical;-risc scăzut de fractură radiculară.

30

2.1.3. Implante imediate

Tendinţa de vindecare a unei plăgipostextracţionale şi de regenerare osoasăendoalveolară a determinat o serie de cercetătorisă folosească aceste procese dirijate natural, decătre organism în implantologia orală. Au apărutastfel o categorie aparte de implante cele imediate–care se inseră postextracţional (spre deosebire deimplantele tardive care necesită un pat ososstructurat şi consolidat). Iată câteva sisteme de implantare imediate,care se utilizează mai frecvent în Europa.

2.1.3.1.Implantul Friolit (tipTübingen) Avantajele acestui implant descrise încă din1976 de Schulte şi Heimke sunt:-inserare uşoară postextracţională-realizare uşoară a suprastructurii protetice;-preţuri de cost acceptabile şi posibilităţi largide producţie în vederea unei asistenţe de masă. Caracteristicile constructive aleimplantului s-au orientat în funcţie departicularităţile morfo-funcţionale şi biomecaniceale alveolei devenită liberă. Autorii au pornit de le următoarele ipoteze:a)protecţie epitelială (circatrizantă) optimăpostextracţională

31

b)utilizarea potenţialului de contracţie aligamentelor lui Kölliger menajate în cursulextracţieic)prin mărirea suprafeţei implantului forţele depresiune ce se aplică pe pereţii alveolei scadd)vârful implantului trebuie să fie rotunjit pentrua diminua efectul de panăe)pe suprafaţa implantului există ariiperpendiculare care transmit forţele atât orizontalcât şi vertical. Soltesz a demonstrat că suprafeţele întrepte ale implantului sunt mai favorabile (dinpunctul de vedere al transmiterii forţelor) decâtun cilindru sau un şurub simplu. Implantul cu suprafaţa în trepte, sub formăde trunchi de con sau cilindric se produce cudametre de 4, 5, 6 sau 7mm. Prin realizarea la suprafaţă a unormicroorificii de aproximativ 200µm se obţine omărire a suprafeţei cu aproximativ 50 – 80%.Implantul are un gât cu o suprafaţă netedă careajută recolarea viitoarei inserţii epiteliale.

2.1.3.2. Implantul Frialit 2

Implantul Frialit 2 a fost dezvoltat întreanii 1988 -1990, ca o variantă a implantuluiFrialit 1. Acest implant este confecţionat dintitan pur acoperit cu hidroxiapatită. Se prezintăsub formă de cilindru sau şurub, ambele în trepte. Bontul coronar sau stâlpul este cilindricsau cilindro-conic, prelungirea laturilor conuluiformând un unghide 15º.

32

Frialit 2 are o stabilitate primară bună, deaceea, el se recomandă când nu există o congruenţăperfectă între patul osos şi implant (situaţie dealtfel frecvent întâlnită la implantele imediate). Implantele se livrează în ambalaje sterileputându-se insera ca atare fără a mai fisterilizate. Frialit 2 este un implant de stadiul doi acărui încercare se face abia după o perioadă deosteointegrare.

2.1.3.3.Implantul Bioceram tip E(Mröchen)

Implantul Bioceram al lui Mröchen este unşurub din ceramică monocristalină de Al2O3 care afost elaborat atât ca implant imediat cât şi caimplant tardiv şi are o răspândire largă înJaponia. El se prezintă în trei variante de lungimi(short =19mm, medium =22mm, long =25mm) şi cu 2tipuri de spire, cu diametrul de 3mm şi 4mm. Filetul este ascuţit şi se termină cu oporţiune netedă mai îngustă spre colet(umăr).Distanţele dintre vârful implantului şi margineasuperioară a umărului măsoară 9mm la implantelescurte şi medii şi 11mm la implantele lungi. Corpul implantului (fără filet) are o lăţimede 3mm, ca şi stâlpul, care prezintă o faţetă pe oparte oferind o retenţie bună cheii de inserare oimplantului şi a suprastructurii coronare.

2.1.3.4. Sistemul Reimplant

33

Acest sistem permite (după principiulfrezării computerizate) şi inserarea unui implantrădăcină din titan la câteva ore de la extracţiasau avulsia unui dinte, în general monoradicular. Dintele extras este repus apoi în alveolă,pentru măsurarea cu un instrument special aspaţiului periodontal. De asemenea, se marcheză cuo freză pe rădăcină nivelul marginii alveolei, dupăcare urmează separarea coroanei de rădăcină. Urmează răcirea şi dezinfectarea canaluluiradicular, în vederea fixării în adaptorulaparatului Reimplant – C.N.C.-Center, unde rădăcinaeste scanată cu un fascicol laser, informaţiilefiind transmise unui compiuter. Datele suntcorectate ţinând cont de lărgimea spaţiuluiperiodontal măsurat anterior, aspect indinspensabilpentru obţinerea unei stabilităţi primare. Suprafaţa implantului este apoi sablată cuAl2O3. Urmează apoi realizarea stâlpuluiimplantului. După sterilizare, implantul este reilseratîn alveolă, în prealabil evidată de cheagulsanguin, ţesuturile de granulaţie şi debriuri.Stâlpul este inlocuit cu şurub de acoperire. Odatăosteintegrarea realizată, şurubul de acoperire seschimbă cu un stâlp cu cap hexagonal, urmărind a sederula apoi fazele clinico-tehnice de realizarea asuprastructurii.

2.1.3.5. Aprecieri critice asupraimplantelor imediate

34

Avantajul major al implantelor imediate estecă ele nu necesită o intervenţie chirurgicalăsuplimentară extracţiei dentare, inserarea lorfăcându-se în aceiaşi şedinţă cu îndepărtareadintelui respectiv. De asemenea, un alt avantaj ereprezentat de faptul că atunci când seîndepărtează un implant imediat, defectul osos esteidentic cu cel de după o extracţie dentarăobijnuită, vindecarea făcându-se în acelaşi mod şifiind relativ puţin traumatizantă pentru pacient. Cu toate avantajele pe care le prezintăimplantele imediate, este de preferat menţinerea pearcadă a dinţilor naturali, chiar şi devitali, deşiSchroder (1983) preferă în anumite cazuri implantulunui tratament endodontic dificil sau insuficient. Contraindicaţiile şi indicaţiile limită aleimplantelor imediate mai trebuie încă verificateclinic. Cert este că în casul parodontitelorapicale acute sau aubacute prezente la niveluldintelui extras este total contraindicată inserareaunui implant imediat. Un alt avantaj al implantelor imediate estereprezentat de stabilitatea primară bună aacestora. Atunci când structura osului estedeficitară (de exemplu după o rezecţie apicalăexecutată anterior de extracţia dintelui respectiv)sau în cazul unui spaţiu redus pănă la planşeulfoselor nazale, respectiv al sinusului maxilar,este contraindicată inserarea implantelor imediateBioceram. Rezumând aceste date, rezultă că implanteleimediate sunt tot mai rar utilizate în prezent.

35

2.1.4. Implantele tardive

De un implant tardiv se vorbeşte atunci cândinserarea acestuia are loc după regenerarea osoasăa unei alveole, de regulă după 9 -12 luni de la oextracţie dentară. În cazul dinţilor parodontici,cu implantare precară, vindecarea osului alveolardupa extracţia acestora se face mult mai rapid,deoarece cantitatea de os ce trebuie să se formezeeste mult mai mică decât la o alveolă normală, deciun “implant tardiv” se poate insera ceva mai repede(6 -9 luni). Cercetări clinice au demonstrat căimplantele tardive dau rezultate mult mai bunedecât implantele imediate. La aceasta contribuiefaptul că în situaţia inserării implantelor tardivenu se intervine în zone afectate traumatic sauinfecţioase, patul osos preparat trebuie să fieperfect congruent cu dimensiunile implantului ales. După forma lor, implantele endoosoasetardive se împart în trei grupe:

implante cilindrice implante şurub implante lamă.

Alegerea tipului de implant se face înfuncţie de situaţia clinică, experienţa personală amedicului şi de şansa de succes pe care o prezintăfiecare sistem, adaptat la cazul clinic dat.

2.1.4.1. Implante cilindrice Implantele cilindrice sunt implantetridimensionale încadrate de atuorii americanialături de implantele şurub în categoria

36

“implantelor rădăcină” deoarece din punct de vedereal formei şi dimensiunii lor sunt oarecumasemănătoare cu rădăcina naturală a unui dinte.Aceste implante sunt de cele mai multe oriutilizate în zona anterioară mandibulară lapacienţi edentaţi total. Ca şi caracteristicigenerale, implantele sub formă de rădăcină dentarăprezintă un diametru în medie de 3,75mm fiind însăimplantele de 10 -16mm. Implantele cilindrice prezintă premisedeosebit de favorabile în vederea preluării şidistribuirii forţelor ocluzale către ţesutul ososînconjurător. Pe piaţă există o multitudine de sisteme deimplante cilindrice, elaborate de diferite firme,cum ar fi: sistemul IMZ, implantele Biovent alesistemului Corevent, implantele TCP, integral,cilindrul Steri-oss (Impla-med), cilindrul Nexed,implantele Apaceram şi Novoplant etc. Toate aceste tipuri de implante suntrealizate din titan, aliaje de titan sauhidroxiapatită, pe suprafaţa lor avânddiferitestraturi depuse: TPFS. Hidroxipatită, fosfattricalcic etc. Dezvoltarea sistemelor de implante este încontinuare evoluţie, apărând mereu variante noi deacoperire a suprafeţelor (în mai multe straturi).Rezultatele de până acum ale implantelor acoperitecu aşazisele materiale bioreactive nu relevădiferenţe esenţiale faţă de implantele clasice dintitan neacoperite.

2.1.4.2. Implante şurub

37

În concepţia autorilor americani,implantele şurub fac parte din categoria“implantelor sub formă de rădăcină dentară”.Deci, principiul lor este asemănător implnatelorcilindrice, acela de a substitui o rădăcină însens tridimensional, căt mai aproape dedimensiunile şi forma naturală a acesteia. Există o mutitudine de variante deimplante şurub care se deosebesc din punct devedere al formei, al designului, a astructurii desuprafaţă căt şi din punct de vedere almaterialului din care sunt confecţonate (tantal,titan ceramică aluminoasă, mono- saupolicristalină) şi al materialului de acoperire(plasmă de titan, hidroxiapatită, peliculeextracelulare). Diferitele tipuri de şuruburi sedeosebesc şi ca posibilităţi de osteointegrare şica răspuns la solicitările protetice ulterioare. Dintre sistemele de implante şurub celemai cunoscute în Europa amintim:-Biocortical (Grafalmann);-Bio-Ceram (Kyocera);-Biolox (Brinkmann);-Bonefit –ITI (Buser);-Bränemark;-HA-TI (Ledermann);-Pitt –Easy –Bio –Oss (Grafelmann);-Steri-Oss Implant System (Denar Corporation);-Tramonte;-TPS (Ledermann). Toate acestea sunt acceptate fieprovizoriu fie definitiv de către ADA.

38

2.1.5. Metode de transfixaţie adinţilor frontali.

În general, autorii fiecărui sistem detransfixaţie îşi prezintă metoda proprie deinserare a fiecărui tip de implant. Totuşi, la bazatuturor acestor procedee stau două tipuri deintervenţii: transfixaţia dentară, fără realizareaconcomitentă a unei rezecţii apicale, metodă ce afost descrisă şi recomandată de Wirz în 1970 şi transfixaţia dentară asociată cu rezecţieapicală, metoda fiind descrisă de Pruin, care adenumit-o “fixaţie transdentară”. La ora actuală, aceste procedee au fostmodificate şi/sau completae, ifecărui sistemexistent pe piaţă corespunzăndu-I un procedeu maimult sau mai puţin specific de inserare aimplantului endodontic. De asemenea, au fostdescrise şi metode de replantare şi/sautransplantare a dinţilor naturali, asociate cutransfixaţia-replantare şi/sau transplantareaarmată.

2.1.5.1. Transfixaţia fără rezecţieapicală, după Wirz După o perioadă de cercetare de doi ani,Universitatea din Zürich, Wirz recomandătransfixarea dinţilor frontali inferiori cuparodontoliză marginală. În 1970, în lucrarea“Transfixarea dinţilor stâlpi mandibulari”,

39

autorul prezintă metoda de inserare a unui implantedodontic şi endoosos la nivelul caninilormandibulari restanţi pe arcadă, asociată cusolidarizarea lor cu bară Dolder şiurmată desupraprotezare. Stabilizarea dintilor cu mobilitate crescutăşi cu retracţie parodontală până la nivelul trimiiapicale a rădăcinii este frecvent utilizată, curezultate bune, mai ales în asociere cu o protezaremobilizabilă. Metoda lui Wirz are indicaţie limitată ladinţii frontali mandibulari, eventual şi la primulpremolar, cu afectare parodontală. Dar care săprezinte minimum 2 – 3mm de parodonţiul marginalataşat de dinte, care trebuie să realizezeînchiderea etanşă a spaţiului periodontal. Deasemenea, ca şi condiţie obligatorie, este necesarăprezenţa unui parodonţiu apical sănătos la nivelulacestor dinţi. Etape de lucru: Înainte de inserarea propriu-zisă aimplantului, trebuie efectuat un tratamentparodontal corect al dinţilor respectivi, care săcuprindă şi eventualele intervenţii chirurgicalenecesare. Atunci când rezultatele tratamentuluiparodontal sunt benefice, boala fiind stopată, seevaluează din nou condiţiile locale, în vederearealizării transfixaţiei dentare. După efectuarea unei anestezii locale, urmeazădevitalizarea dintelui şi tratamentul mecanic alcanalului radicular. Acesta se face cu instrumentestandardizate, având grijă să se elimine toate

40

resturile de pulpă şi să se evite contaminarea cusalivă sau conţinut din punga parodontală. Canalul radicular va fi spălat iniţial cusoluţii antiseptice şi se va determina lungimeaexactă până la nivelul apexului, apoi se usucăfoarte bine, de preferat cu conuri de hârtie. Următoarea etapă o reprezintă realizareapreparaţiei osoase, cu ajutorul unei frezecalibrate la aceeleaşi dimensiuni (lungime şigrosime) cu ale viitorului implan. Se forează cugrijă, fără presiune, răcirea făcându-se cu serfiziologic. După extragerea frezei din canal, sespală prepara ţia cu ser fiziologic steril şicanalul radicular se usucă (până la apex). Cu un ac Lentullo calibrat exact pe lungimeacanalului radicular, se va aplica până la apex opastă rezorbabilă de obturat canale, de tipulpastelor Walkhoff, Asphalin A, Spad fără întăritoretc. În continuare se va aplica implantul detransfixaţie, cu ajutorul cheii prevăzute în trusă.Înşurubarea se face cu grijă, pentru a evitaapariţia stres-ului la acest nivel. Tija de transfixaţie se introduce până lalungimea calibrată, după care se secţionează lanivel coronar. Dacă este necesar, reconstituirearadiculară se va face cu o răşină compozită. După o perioadă de vindecare variabilă, seva prepară bontul radicular, în vederea, realizăriiunui dispozitiv Dolder sau a unui element deagregare. Această metodă s-a dovedit a fi o soluţie desucces, permiţând prelungirea duratei de viaţaă adinţilor afectaţi parodontal şi realizarea unei

41

proteze mobilizabile cu sprijin mixt a unei punţidentare (în realitate o punte pe implant). Există dovezi că, după 20 luni de purtare aunei proteze mobilizabile cu sprijin pe dinţitransfixaţi, stabilitatea acestora a rămas aceeaşica cea obţinută imediat după integrarea implantuluiendodontic.

2.1.5.2. Transfixaţia cu rezecţieapicală

În toate celelalte situaţii clinice care sepretează la transfixaţie dentaă, decât cle expuseîn capitolul precedent, este de dorit dacă nu chiarobligatoriu, efectuarea unei rezecţii apicale înaceeaşi şedinţă cu inserarea implantuluiendodontic. Astfel se poate avea un control directasupra ancorării transpicale până în os sănătos şise pot îndepărta toate resturile de ciment carerefluează din canalul radicular. În continuare vom prezenta două sistemedintre cele mai uzuale, care apelează la acestprocedeu de inserarea a implantului detransfixaţie.

2.1.5.2.1. Transfixaţia cu implante dinceranică aluminoasă (Bioceram)

Una dintre cele mai utilizate metode defixare transradiculară utilizează implante conice(trapered pins) din ceramică aluminoasă.

42

Sistemul de tije Bioceram destinatetransfixaţiei dentare are următoarelecaracteristici: formă conică şi suprafaţă foarte netedă; sunt alcătuite din ceramică monocristalină deoxid de aluminiu (Al2O3); au o lungime de 40mm şiun diametru de 1,7mm,care scade treptat spre porţiunea apicală (ultimii16mm) la 1,6mm. Implantul necesar inserării acestui tip deimplant de transfixaţie este alcătuit din: două freze de canal , cu diametrul părţiiactive de 1,3, respectiv 1,7mm; două ace de canal tip burgiu (Reamer); un dispozitiv de măsurare a preparaţiei; Lungimea de lucru poate fi fixată (marcată)în fiecare etapă cu ajutorul unor stopere dinsilicon. Etape de lucru Trepanarea şi prepararea iniţială a canaluluiradicular se realizează preoperator, prin mijloaceendodontice. Urmează rezecţia apicală şi preparareacanalului cu freza de canal până la nivelul nouluiapex. Lungimea canalului se marchează cu un stopperdin silicon. În etapa următoare se prepară canalul cu frezamai scurtă, diametrul de 1,7mm, aceasta oprindu-sela o distanţă de 3mm de noul apex. Cu primul instrument, mai lung (cu diametrul de1,3mm) se depăşeşte noul apex cu 13mm, pătrunzândpână în os sănătos.

43

Treapta formată în treimea apicală a rădăciniise reduce cu ajutorul acelor de canal. Se va obţineastfel o preparaţie conică la acest nivel. Pe toate instrumentele care se utilizează sestabileşte lungimea de lucru cu ajutorul unuistopper din silicon. Preparaţia realizată se controlează cu o sondăgradată. După spălarea, uscarea şi sterilizareacanalului, acesta se obturează cu un ciment decanal (de exmplu, Diaket) şi se introduce implantulconic de transfixaţie până când vârful este vizibilîn geoda osoasă realizată după rezecţie. Vârful ştifului se curăţă de materialul deobturare cu o buletă de vată şi, în continuarepinul va fi introdus printr-un dop din silicon pânăla limita preparaţiei osoase. Dopul se va îndepărtaprin secţionare cu un bisturiu. Implantul astfelintrodus va avea o suprafaţă foarte netedă şicurată, fără resturi de ciment de canal. Toaleta finală a implantului se face prinirigarea cu soluţie sterilă de ser fiziologic. Suturarea plăgii se face cu fir sterilneresorbabil. După priza finală a cimentului radicular şiînchiderea plăgii, porţiunea coronară a ştifului seva tăia cu ajutorul unui disc siamantat. Postoperator este necesară o radiografie decontrol, cu rol de martor în evoluţia implantului.După o fixare transradiculară, porţiunea coronară aştifului poate servi şi la reconstituirea bontului.În caz de distrucţii coronare întinse se indicăsistemul Dildei, care prezintă şi un dispozitivcoronar ce se va înşuruba pe ştiful radicular.

44

2.1.5.2.2. Transfixaţia cu implante dintitan (sistemul ZWK, după Dildei)

Sistemul ZWK (Zweiteiliges Wurzelstift –Kronenaufbau-System), elaborat de Dildei în 1985,este un sistem biocomponent –dispozitiv radicularşi dispozitiv coronar care se înşurubează peştiftul radicular, ambele componente fiindalcătuite din titan. Procedeul elaborat de Dildeiprezintă avantaje în cazul unor dinţi cu distrucţiicoronare sau mobilitate dentară crescută. Într-unsingur timp de lucru se poate stabiliza rădăcinadentară şi reconstitui coroana. Caracteristicile acestor implante detransfixaţie sunt: au formă conică, cu convergenţă de 3º; sunt alcătuite dintr-un aliaj de titan –TiAl6V4; sunt livrate în două dimensiuni –co diametru de1,8mm, respectiv 2,3mm; porţiunea coronară a ştifului are formă deşurub pe care se va fixa dispozitivul coronar. Instrumentele necesare pentru realizareapreparăţiei dentare şi osoase sunt: două freze de canal conice, calibrate, curăcire internă; o freză plană pentru realizarea preparaţieicoronare exacte; chei pentru aplicarea ştifului radicular şi adispozitivului coronar din titan. Frezele de canalsunt calibrate în funcţie de ştiful utilizat.

45

Sistemul este prezentat în mai mutevariante, având o lungime (ştift radicular+dispozitiv coronar) între 14 şi 28mm, în funcţiede cazul clinic. Etape de lucru Înainte de a realiza rezecţia apicală sesecţionează coroana la 2mm supragingival şi seprepară bontul radicular; Urmează etapa chirurgicală de rezecţie apicală; Prepararea canalului radicular se face cu frezacalibrată cu răcire internă; În continuare, se prepară o suprafaţă desprijin plană, circulară, în unghi de 90º cucanalul radicular preparat, la nivelul de “acces”în canalul radicular. Urmează vidarea canalului şi verificarea tijei; Se face dezinfecţia şi uscarea canalului şiapoi se obturează cu un sealer de canal; În timpul următor se introduce mplanul de titancu ajutorul unei chei, până proemină prin noulapex, se curăţă porţiunea respectivă de ciment şise introduce în continuare printr-un dop desilicon, până în poziţia finală; După priza primară a cimentului de canal şi ,implicit, imobilizarea ştifului radicular, seînşurubează dispozitivul coronar, cu presiunemoderată, pentru a evita scoaterea, mobilizareaimplantului; Se îndepărtează dopul de silicon, se curătăimplantul cu un fir de mătase, se spală cu serfiziologic şi apoi se face controlul geodei osoase; Sutura plăgii şi prepararea bontului radicularsunt fazele de lucru finale din şedinţa respectivă.

46

Postoperator se face obligatoriu un controlradiologic. Avantajele acestui sistem constau în :-biocompatibilitatea materialului;-variante multiple;-reconstituire coronară intraoperatorie;-manipulare uşoară;-prin forma conică se realizează o închideremarginală bună, la nivel apical;-risc scăzut de fractură radiculară.

Câteva aprecieri asupra implantelorendoosoase

După descrierea câtorva sisteme de implanteendoosoase, se consideră necesar sistematizareaunor criterii generale impuse acestora, în vedereaobţinerii unui succes al refacerii protetice petermen cât mai lung. Pentru aceasta, trebuie săţinem cont de câteva aspecte chirurgicale,protetice, parodontale, precum şi de momentul optimde inserare al implantului. Astfel, este recomandabil ca orice sistem deimplante, să fie trecut peste o anumită perioadă detestare experimentală şi clinică înainte de a fiintrodus în practica curentă. Dimensiunile implantului trebuie să-iconfere acestuia rezistenţa mecanică, materialuldin care este confecţionat trebuie să fiebiocompatibil, iar configuraţia acestuia trebuie săpermită agregarea unei suprastructuri protetice

47

corespunzătoare şi să transmită cât mai fiziologicforţele ocluzale substratului osos. Implantul trebuie să ofere posibilitateaunei inserări cât mai puţin traumatizante. Nu înultimul rând, unui sistem de implant i se impune săfie economic, adică costul implantului în sine, alinstrumentarului şi al accesoriilor să fieaccesibil unui cabinet stomatologic de tip mediu. Cu privire la aspectele chirurgicale,fiecare sistem de implant trebuie să prezinte uninstrumentar adecvat calibrat, pentru a oferiposibilitatea realizării unei preparaţii osoasecongruente cu dimensiunile implantului. De asemeneaîn cursul frezăriii osului trebuie asigurată orăcire permanentă cu ser fiziologic steril, depreferat find instrumentarul cu răcire internăpreconizat de Kirschner şi colaboratorii sai încădin 1975. Intervenţia chirurgicală în sine, trebuie săfie cât mai puţin traumatizantă, iar în timpulmanoperelor trebuie evitată neapărat contaminareasuprafeţei implantului. În acest sens, este depreferat ca implantele din titan să fie manipulatedoar cu instrumente a căror parte activă aresuprafaţa din titan. După inserarea implantului, acestuia trebuiesă i se asigure o perioadă de vindecare fără ca elsă suporte solicitări, pentru a permitedesfăşurarea procentului de osteointegrare,determinat pentru succesul implantului. Aspectele protetice trebuie luate înconsiderare de la început, înainte de planificareainserării unui implant. Ele sunt determinate pentrualegerea sistemului de implant, a numărului

48

implantelor care vor fi inserate, poziţieiacestora, precum şi a axului lor de inserţie. Înrealizarea supra-sructurii protetice, trebuierespectate principiile biofuncţionale, gnatologiceşi estetice. Din punct de vedere parodontal, un anumitsistem de implant trebuie să permită o igienizareoptimă. În acest sens, coletul implantului trebuiesă aibă o lăţime suficientă, o secţiune rotundă sauovală şi o suprafaţă netedă şi lucioasă. Prindeterminări ale indiciilor gingival şi sulcular şiprin sondarea adâncimii pungilor gingivale, s-ademonstrat că cele mai bune rezultate s-au obţinutcu implantele din ceramica aluminoasă. Cu privire la momentul inserării, deosebimimplante imediate şi tardive. În 1994, Spiekerman a propus următoarele“criterii de succes” pentru un implant inserat:-implantul solitar să fie imobil-să nu apară radiotransparenţă periimplantără-atrofia verticală a osului să nu depăşească 4mm,la două controale succesive;-să nu lezeze nervul dentar inferior şi să nupătrundă în sinusul maxilar sau fosele nazale;-adâncimea şanţului gingival să nu depăşească 5mm,mezial, distal, vestibular sau oral la douăcontroale succesive;-rata de succes după 5 şi 10 ani să fie de 85%respectiv 80%.

2.2. Suprastructura

49

În succesul unei reconstituiri protetice peimplante nu este suficient bilanţul dento-parodontal al stâlpilor naturali restanţi şivindecarea ţesuturilor din jurul implantului recentinserat. La fel de importante sau chiar maiimportante sunt designul, biostatica şi biodinamicarefacerii protetice finale. Nici un dinte, oricât de sănătos ar fi şinici un implant oricât de osteointegrat ar fi nurezistă sub o refacere protetică concepută greşit. Implantele se inseră pentru a fi ulteriorîncărcate. Încărcarea lor se face prin intermediulpieselor protetice. Pe unul sau mai multe implantese pot confecţiona diferite categorii dde protezedentare: punţi cimentate, punţi mobilizabile, punţidemontabile, proteze mobile. Toate aceste protezese constituie în ceea ce se numeşte suprastrucură. În cazul realizării unei suprastructurimobilizabile, în special atunci când ancorarea seface prinintermediul barelor cu călăreţi,protezarea propriu-zisă a infrastructurii secompune din două părţi, mezostructura care estefixată de infrastructură prin cimentare sauşuruburi şi suprastructura propriu-zisă ancorată demezostructură prin călăreţi sau alte elementespeciale. Din punctul de vedere al sprijinului peinfrastructură deosebim o agregare exclusiv peimplante şi o agregare mixtă (pe implante şi pedinţii naturali). Agregarea punţilor fixe se completează princimentare sau înşurubare. Cimentarea se poate faceatât pe stâlpii naturali cât şi pe cei artificiali,în timp ce înşurubarea se practică aproape în

50

exclusivitate pe stâlpii artificiali aiimplantelor.

2.2.1. Principii de realizare

Odată cu pierderea dinţilor naturali, lanivelul crestei edentate apar procese ireversibilede atrofie şi rezorbţie osoasă. Procesul derezorbţie debutează postextracţional şi avanseazăulterior constant. De remarcat că resorbţia verticală este de 4ori mai mare la mandibulă decât la maxilar. Chiar dacă resorbţia osoasă este minimă,întotdeauna înălţimea spaţiului protetic oferit decreasta alveolară va fi mai mare decât spaţiulprotetic al aceleiaşi zone populată anterior cudinţi naturali. Aşadar, orice coroană clinicăcorespunzătoare elementelor de agregare saucorpului de punte pe implante va apărea mai maredecât coroana clinică a dintelui natural. În confecţionarea suprastructurilorprotetice trebuie sa ţinem seama de:-forţele pe care le dezvoltă muşchii ridicători aimandibulei la cazul respectiv.-diferenţele de mobilitate existente între dinţiinaturali şi implante în cadrul agregărilor mixte;-cantitatea şi calitatea ofertei osoase. Toţi acesti factori vor influenţa designulsuprastructurii. Designul protetic al suprastructurii trebuiesă fie cât mai apropiat de morfologia dinţilornaturali (când aceştia există) şi să respecte

51

schema ocluzală în funcţie de conceptul gnatologicadoptat. Dimensiunea vestibulo-orală a suprafeţeioclizale va fi de regulă mai mică decât a dinţilornaturali sau a unei punţi pe dinţii naturali, darreducera suprafeţei ocluzale nu se va efectualniciodată în detrimentul stopurilor ocluzale. Tehnicianul dentar va asigura (începând cumodelarea machetei) posibilităţile reale deintegrare a suprastructurii în funcţionalitateaaparatului dento-maxilar, de la caz la caz.Nerespectarea morfologiei ocluzale va genera înfinal un stres major la interfaţa os – implant. În confectionarea unei suprastructuri dincadrul unei restaurări protetice pe implantetrebuie respectete câteva principii şi reguli:a) pasivitatea suprastructurii. Este absolut necesară obţinerea unei relaţiipasive între suprastructură şi infrastructură, ceeace va permite distribuţia adecvată şi uniformă aforţelor ocluzale spre interfaţa os –implant.b) lăţimea suprafeţei ocluzale în sens vestibulo-oral S-a demonstrat că lăţimea mai mică asuprafeţelor ocluzale a punţilor pe implantdetermină creşterea eficienţei masticaţiei laaceşti pacienţi.c) limita cervicală În majoritatea cazurilor se preferă otopografie supragingivală a marginilorsuprastructurii. Designul suprastructurii trebuiesa faciliteze, prin prezenţa ambrazurilor,posibilitatea unei igienizări perfecte şi a uneistimulări gingivale. Pacienţii trebuie instruiţi

52

asupra necesităţii imperioase de menţinere înperfectă stare a igienei regiunii de joncţiuneimplant-ţesuturi moi. Unele dintre sistemele noi deimplante lansate în vederea satisfaceriiexigenţelor estetice, permit plasareajuxtagingivală sau chiar intratisulară a marginilorgingivale ale protezei.d) mărimea coroanelor elementele de agregare şi componentelecorpului de punte vor apărea de dimensiuni mai maridecât dinţii naturali preexistenţi, datorităfenomenului de resorbţie osoasă, adeseori cuimplicaţii nefaste asupra fizionomiei. Acestdezavantaj poate fi remediat printr-o serie deartificii. În concluzie, puntea propriu-zisă formatădin elemente de agregare şi corpul de puntealcătuieşte suprastructura care se agregă lainfrastructură (implante dentare, sau implante şidinţi naturali). Ea restabileşte parametrii optini aimorfologiei şi funcţionalităţii unui segment dearcadă sau a unei arcade dentare întregi,integrându-se perfect în cadrul unui aparat dento-maxilar. Puntea mobilizabilă şi supraprotezele suntalte alternative utilizate frecvent în protezareape implante.

53

b) Modalităţi de agregare a punţilor la infrastructură

La ora actuală în implantologie, se descriutrei mari posibilităţi de agregare alesuprastructurii protetice la infrastructură:a) agregare prin cimentare;b) agregare prin înşurubare;c) agregare prin mijloace speciale de menţinere,sprijin şi stabilizare (MSMSS); Agregarea între suprastructura protetică şiimplantul propriu-zis se face prin intermediulstâlpului implantului. Acesta se poate fixa lacorpul implantului prin trei modalităţi:înşurubare, cimentare sau înşurubare şi cimentare. Stâlpii implantelor la care suprastructurase agregă prin înşurubare sunt prevăzuţi cu unfilet interior. Stâlpii adaptaţi pentru agregareaprin cimentare au, de obicei, o formă tronconică şisunt prevăzuţi cu macroretenţii pentru a facilitaaceastă modalitate de agregare. Adeseori, în restaurările protetice peimplante se apelează la agregări speciale, printelescoape, culisare, magneţi etc. Acesteconstrucţii protetice sunt mobilizabile. Mijloacele speciale de menţinere, sprijin şistabilitate se folosesc frecvent în cazulprotezărilor hibride.

54

b.1. Agregarea prin cimentare

Fixarea unei punţi pe implante lainfrastructură (la stâlpii implantelor) se poateface prin cimentare sau înşurubare. Cimentarea punţilor pe implante, ca procedeude fixare, se practică mai ales în situaţii custâlpi paraleli, când elementele de agregareprezintă delimitări clare ale terminaţiei în zonacervicală şi cu precădere în agregările purimplantare. În agregările de tip mixt existăriscuri mai mari de decimentare decât în cele prinimplantare datorită diferenţelor de mobilitate astâlpilor. În fixarea punţilor pe implante seutilizează atât procedeul de cimentare cât şi celde lipire. Se pot utiliza cimenturi clasice (careau o adezivitate mai redusă), care asigură retenţiadoar prin reducerea deplasării paralele a douăsuprafeţe învecinate. Pentru obţinerea uneiretenţii optime este necesară existenţa unui anumitgrad de rugozitate a suprafeţelor. Stâlpii artificiali ai implantelor prezintăde obicei pe suprafaţa lor diferite sisteme demacroretenţii, înainte de cimentare ei putând fisablaţi. Fixarea unei punţi pe implante se poate facecu cimenturi fosfat oxid de Zn (FOZ), cimenturi pebază de răşini precum şi cu cimenturipolielectrolitice de tip policarboxilat de Zn (PCZ)sau ionomer de sticlă (CIS), care realizează defapt o lipire.

55

În cazul cimentării unei punţi pe implantetrebuie să ţinem cont de faptul că cimenturile(cele clasice) nu aderă la suprafaţa metalică aunui implant aşa cum aderă la suprafaţa smalţuluisau dentinei dinţilor naturali (datorită structuriichimice diferite). La ora actuală există tipuri destâlpi de implante destinaţi cimentării, a cărorcaracteristici constă în existenţa unor şanţuricirculare şi/sau verticale cu adâncimea de 1mm.Principalul rol al acestor şanţuri esteantirotaţional, împiedicând eventualele mişcări derotaţie la nivelul zonei de agregare asuprastructurii cu infrastructura. Un alt rol estecel de retenţie adiţională, în vedereaîmbunătăţirii cimentării. Alte mijloace de retenţieadiţională sunt reprezentate de microretenţiiobţinute prin gradaj acid al intradosuluischeletului metalic. O altă caracteristică a punţii cimentate peimplant constă în fapul că între stâlpulinfrastructurii şi suprastructură există un spaţiude aproximativ 40 µm, destinat cimentului şi carepoate fi extins până la marginea restaurării,deoarece în cazul implantelor nu se pune problemacariilor secundare. Datorită acestui spaţiu,suprastructura protetică este pasivă, adicăamortizează şi distribuie uniform spre ţesutul ososstresul ocluzal. Acest fapt constitue un avantajconsiderabil pentru o punte cimentată pe implante,deoarece o distribuţie inadecvată a forţelorconstitue cauza primară a rezorbţiei osoase,fracturii şi mobilităţii implantului. Indiferent de cimentul utilizat, ca dealtfel şi în protetica tradiţionala, pot apare în

56

timp complicaţii de tipul descimentărilor. Acesteasunt neplăcute, deoarece nu întotdeaunadescimentarea interesează toţi stâlpii, uneorifiind necesară ablaţia punţii. Protocolul operaţiunii de cimentare sedesfăşoară la fel ca şi în protetica tradiţională,prepararea cimenturilor şi manipularea lorefectuându-se conform indicaţiilor din prospecteleacestor materiale dentare.

b.2. Agregarea prin înşurubare

Dacă din raţiuni estetice este necesarăsupraconturarea componentei fizionomice şi/sauasocierea cu o proteză gingivală atunci puntea peimplant va fi întotdeauna demontabilă. Una dinmodalitaţile de agregare a punţilor demontabileeste aceea prin înşurubare. Punţile condiţionat mobilizabile fixate prinînşurubare la infrastructură oferă o siguranţă înplus faţă de cimentare şi datorită faptului căpermit oricând accesul la implant. Aceastămodalitate de agregare permite şi efectuarea unorreoptimizări sau repartiţii, precum şi uneleextinderi ulterioare. Agregarea prin înşurubare presupuneexistenţa unor şuruburi de fixare a suprastructuriila infrastructura protetică. Aceste şuruburi se

57

înfiletează în nişte orificii speciale situate pefaţa ocluzală a stâlpilor implantelor. Deoarece ele sunt vizibile pe faţa ocluzalăa suprastructurii, în cazul unor cerinţe esteticedeosebite, se pot acoperi (placa) cu diferitemateriale fizionomice, de obicei cu răşinidiacrilice compozite. Acoperirea (placare) se va face în aşa felîncât să nu fie afectată ocluzia. Spaţiul careurmează a fi placat este cunoscut sub numele de“trapă ocluzală”. Existenţa unor forţe de torsiunesupraliminare la nivel ocluzal poate producedeplasări ale şurubului de fixare ceea ceantrenează implicit resorbţii osoase, mobilizareaimplantului sau/şi fracturarea lui. Deoarece stresul functional la nivelulsuprafeţelor ocluzale ale suprastructurilor estemaxim fracturile răşinilor diacrilice compozite dela nivelul trapelor ocluzale sunt destul defrecvente. În cazul acestor fracturi, corecţia estedificilă, necesitând etape suplimentare delaborator sau manopere clinice de detaliu. În multe cazuri, pentru o redare cât maifidelă a esteticii în regiunea anterioară, seimpune fie utilizarea unor implante angulate fie aunei suprastructuri speciale, extrem decostisitoare care necesită de asemenea efort şietape clinico-tehnice suplimentare.

58

b.3.Agregarea prin mijloace speciale demenţinere

sprijin şi stabilizare

Utilizarea acestui tip de agregare întreinfrastructură şi suprastructură s-a impus înprotetica implantologică datorită faptului căpermite o igienizare perfectă a regiuniijoncţionale implant-ţesuturi moi şi totodată reduceşi amortizează o parte din forţele ocluzale. Unele din suprastructurile fixate cuajutorul mijloacelor speciale de menţinere, sprijinşi stabilizare (MSMSS), pot fi dezinserate numai decătre medicul stomatolog, pentru efectuarea uneiigienizări şi stimulări gingivale corecte înregiunea crestei alveolare din jurul implantelor. Principalele avantaje ale agregării prinMSMSS sunt:->realizează o bună menţinere şi stabilitate apunţilor pe implant->asigură solidarizarea punţii la stâlpulimplantului sau bontul dintelui natural, realizândo legătură stabilă şi inofensivă pentru ţesuturileparodontale şi osul de la interfaţa implantului ->amortizează şi transmit uniform forţele ocluzalespre joncţiunea implant-ţesut osos ->asigură o igienă şi o stimulare gingivalăcorespunzătoare.

59

b.3.1. AGREGAREA PRIN TELESCOAPE

Acest tip de agregare presupune utilizareaunei cape clinice confecţiunată din metal, care secimentează pe stâlpul implantului. Peste capă seaplică suprastructura restaurării protetice. Menţinerea şi stabilitatea punţii peimplante se ralizează prin ficţiunea dintre capă şisuprastructură. Capa poate fi realizată manufacturier printurnare în laboratorul de tehnică dentară darexistă şi sisteme de telescoape prefabricate. Agregarea telescopată asigură:->sprijin la nivelul feţei ocluzale->încercuirea stâlpului implantului pe toatăcircumferinţa coronară.->menţinerea restaurării protetice prin intermediulfricţiunii între capă şi suprastructura protetică.->distribuţia adecvata a forţelor masticatoriisuportului parodontal (la dinţii naturali) şisuportului osos (la stâlpii implantelor).

b.3.2. AGREGAREA PRIN INTERMEDIUL MAGNEŢILOR.

Pentru realizarea unei agregări magnetice,este necesar ca în porţiunea endoosoasă aimplantului să fie introduse elemente din aliajferomagnetic, iar în intradosul suprastructurii săfie poziţionat magnetul, cu ajutorul unei răşiniacrilice autopolimerizabile. Deşi agregarea prin intermediul magneţilorasigură o retenţie bună, această modalitate deagregare prezintă şi unele dezavantaje unul din

60

acestea vizând în special rezistenţa scăzută lacoroziune a aliajelor feromagnetice. La acest tipde agregare se apelează în special la cazurile undese practică supraprotezarea.

b.3.3. AGREGAREA PRIN SISTEME SPECIALE DE TIPCULISĂ

Sistemul culisă este un sistem alcătuit dindouă componente, gen matrice-patrice. Una din celedouă componente va fi fixată în elementul deagregare a suprastructurii (patricea) iar cealaltăva fi solidarizată la corpul de punte (matricea). În protetica implantologică patricea esteataşată elementului de agregare, reprezentat dinuna sau mai multe coroane cimentate pe stâlpiiimplantelor, iar matricea este realizată sub formaunei cavităţi retentive în corpul de punte alsuprastructurii. Stabilitatea restaurării protetice serealizează prin fricţiunea care apare între celedouă suprafeţe aflete în contact. Acest tip deagregare este recomandat cu precădere atunci cândexistă o infrastructură mixtă (dinţi naturali şiimplante). De exemplu, absenta primului şi al celui de-al doilea molar mandibular sau maxilar, când arcadaantagonistă este reprezentată de dinţi naturali,poate fi rezolvată protetic printr-o puntesprijinită pe două implante cu o lungime de celputin 12mm. Culisele folosite în implantologie pot fiprefabricate (Conex cu şurub, culisa lui Fletecher,

61

Degussa şi altele) sau de semiprecizie(confecţionate în laborator).

b.3.4. AGREGAREA PRIN INTERMEDIUL UNOR BARE CUCALĂREŢI.

Ancorarea pe implante prin intermediul unorbare cu rol de mezostructură şi cu călăreţi însuprastructură este unul din sistemele de ancorarefoarte cunoscut şi frecvent utilizat în proteticaimplantologică. Bara cu călăreţi reprezintă elementul deancorarea predilect în toate cazurile când esteindicată supraprotezarea, dar şi pentru punţilecare din diferite motive trebuie să fiemobilizabile. Bara, ca mezostructură, cimentată sau fixatăprin şuruburi de implante, are rolul resolidarizare a acestora şi de retenţie pentrusuprastructură. Bara cu călăreţi de tip Dolder (bara ovală) sau bara rotundă sunt folosite în special în protezări pe implante în regiunea interforaminală, deoarece permit o rotaţie a protezei în jurul axei barei. În cadrul punţilor mobilizabile se folosesc sisteme bară – călăreţi culisabile care pot fi prefabricate sau confectionate individual de tehnician.

62

Suprastructura, având călăreţul integrat, poate fi confecţionată şi demontabilă, prin integrarea unuia sau mai multor şuruburi plasate vertical (înşurubare ocluzală) sau orizontal (înşurubare orală). Şurubul traversează suprastructura şi călăreţul, înşurubarea făcându-seîn bară (în mezostructură).

b.3.5. AGREGAREA PRIN COMBINAREA MAI MULTOR MIJLOACE SPECIALE DE MENŢINERE, SPRIJIN ŞI STABILIZARE.

Agregarea unei punţi demontabile pe implanteşi dinţi naturali este posibilă prin folosirea unuisingur tip de sisteme speciale (de exemplu culisă) al căror număr variază în funcţie de numărul dinţilor naturali (sau de grupurile de dinţi solidarizate prin coroane). Acesta presupune ca agregarea la nivelul implantelor sa fie prin înşurubare. Atunci când suntem puşi în situaţia de a executa o punte demontabilă (care poate fi îndepărtată numai de clinician) pe dinţii naturali şi pe implantele monocorp (de exemplu şurub Bauer sau şurub bicortical) care nu prezintă un stâlp cu filet interior (pentru şurubul ocluzal), trebuie sărecurgem în general la mai multe sisteme. Alegerea sistemelor care urmează să fie combinate trebuie făcute atât după critrii care satisfac cerinţele mecanice de asigurarea a stabilităţii cât şi după retenţia oferită. Totodată trebuie ţinut cont ca un element deancorare special să nu influenţeze negativ fizionomia lucrării.

63

Punţile mobilizabile pe dinţi naturali şi implante necesită combinarea mai multor elemente speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare. În reuşita acestor lucrări, relativ complicate din punct de vedere tehnic, ingeniozitate, precizia şi priceperea tehnicianuluijoacă un rol hotărâtor.

64

c) Noţiuni de biomecanică a punţilor peimplante

Totalitatea procedeelor de analiză şideterminare a solicitărilor şi deformărilor osoasefac obiectul de studiu al biomecanicii. În restaurările protetice pe implantecunoştinţele de biodinamică sunt importantedeoarece dinţii şi implantele prezintă diferenţemajore de implante. Nici la ora actuală nu ştim cucertitudine dacă implantele trebuie sau nu să imitemobilitatea fiziologică dentară. Există multe studii care au determinat căimplantele nu trebuie să dispună de sistemespeciale de amortizare, substratul osos în care seinseră putând să suporte aceste forţe. Diferenţa mare de mobilitate între uniidinţi naturali şi implante reprezintă unul dinprincipalii factori care stau la baza eşecurilorbiomecanice din cadrul restaurărilor protetice pe

65

implante cu agregări mixte (dinţii naturali şiimplante). Menţinerea prin intermediul implantelor aunei suprafeţe de sprijin asemănătoare cu cea adinţilor naturali prexeistenţi are o importanţămajoră la direcţionarea fiziologică, în ax, aforţelor masticatorii, scăzând rata eşecurilorbiomecanice ale restaurărilor protetice peimplante. Dintre mijloacele de optimizare a ariei desprijin amintim: utilizarea pe cât posibil a implantelor cusuprafeţe acoperite (de exemplu cuhidroxioapatită), considerate mai puţin expuseeşecului traumatic comparativ cu cele din titan pursau din aliaje de titan cu suprafeţe neacoperite; creşterea rezistenţei la stres a substratuluiosos prin aplicarea gradată a unor forţe deintensitate progresivă asupra implantelor; conectarea implantelor la dinţii naturalidevitalizaţi în prealabil dacă situaţia clinică oimpune; adaptarea suprafeţei ocluzale asuprastructurii la suprafaţa de sprijin ainfrastructurii, prin:-reducerea dimensiunii vestibulo-orale a tableiocluzale, în vederea stabilirii unui ghidaj de grupredus dar balansat.-evitarea atât a suprastructurilor cu reliefocluzal aplatizat (care contribuie la reducereaeficienţilor cu relief ocluzal aplatizat (carecontribuie la reducerea eficienţei masticatorii)cât şi a celor cu relief ocluzal foarte accentuat(predispuse la concentrarea stresului la nivelul

66

infrastructurii şi implicit la interfaţa osimplant).-ghidajul protetic trebuie să fie în concordanţă cucel existent la dinţii naturali, prevenind astfeldisfuncţiile temporo-mandibulare.-menţinerea în ocluzie doar a molarilor (cândsituaţia clinică o permite) entităţi odontalesuficiente asigurării unei bune eficienţemasticatorii. controlul transmiterii fortelor masticatoriiprintr-o examinare atentă a masticaţiei şideglutiţiei. În cazul când se depistează prezenţaunor parafuncţii (bruxism) se recomandă utilizareagutierelor. Factorii care oferă cele mai utileinformaţii pentru stabilirea ariei de sprijinoptime a unui implant sunt reprezentaţi de :a) suprafaţa de sprijin a dintelui/dinţilorexistenţi anteriorb) calitatea ofertei osoasec) suprafaţa ocluzală a suprastructurii. O apreciere corectă a ariei de sprijin şi obună cunoaştere a reperelor anatomice de la nivelulcrestelor alveolare, constituie veritabile reperecare facilitează ulterior alegerea dimensiunilorcorecte ale implantului. S-a stabilit că durabilitatea unei punţifixe pe implante la un edentat parţial este egalăsau chiar superioară unei restaurări conjunctivetradiţionale pe dintii stâlpi naturali.

c.1. Infrastructura

67

Implantologia orală oferă o serie deavantaje comparativ cu protetica clasică prinposibilitatea alegerii numărului, topografiei,implantelor cât şi prin posibilitatea de a conferistâlpilor un număr, o înălţime, conicitate,angulaţie, ruguzitate, retenţie şi rezistenţăadecvate. Topografia unui implant trebuie să ţinăseama de câteva principii generale privind direcţiaforţelor exercitate asupra corpului implantului.Astfel:-forţele axiale aplicate pe corpul implantuluireduc stresul compresiv şi pe cel tensional,contribuind la stabilizarea punţii pe implante.-forţele orizontale produc o creştere a stresuluicompresiv cât şi a celui tensional, destabilizândpuntea.-forţele oblice se descompun într-o componentăaxială (favorabilă) şi una orizontală (nocivă). Cu cât unghiul sub care se alică forţa estemai mare, cu atât stresurile tensionale, torsionaleşi compresive cresc, chiar dacă intensitatea forţeieste aceeaşi. Se recomandă o topografie şi o poziţionare aimplantelor care să permită recepţionarea maximă aforţelor axiale, stabilizatoare. Topografia ideală a implantului se considerăa fi la jumătatea lăţimii osului restant îndirecţie vestibulo-orală, sau chiar uşor însprezona osoasă mai densă. Numărul implantelor trebuie să fie înconcordanţă atât cu întinderea restaurăriiprotetice cât şi cu particularităţile câmpuluiprotetic. Atunci când se remarcă o creştere în

68

intensitatea şi durata de aplicare a componentelororizontale ale forţelor asupra restaurăriiprotetice sprijinite pe implante, numarul acestoratrebuie să crească în vederea distribuiriistresului pe un număr mai mare de implante. Lăţimea implantului constituie de asemeneaun mijloc important de diminuare a stresuluifuncţional la interfafaţa implant-os. Implantelelate prezintă o arie de contact osos mult mai marela nivelul crestei edentate comparativ cuimplantele înguste. Acest fapt contribuie în finalla reducerea stresului compresiv şi tensional. Prin urmare, cu cât diametrul cervical alimplantelor este ami mare, cu atât aria de contactosos creşte şi stresul funcţional de la nivelulcrestei edentare scade. Retenţia şi rezistenţa stâlpilor Retenţia unei restaurări protetice turnatese opune îndepărtării acesteia de-a lungul axei deinserţie. Rezistenţa este forţa care se opunemobilizării dinţilor sub acţiunea forţelor ocluzalede diferite orientări. În general cimenturile au o rezistenţă maimare la compresiune decât la tracţiune şi o maibună retenţie decât rezistenţă. Configuraţiastâlpilor implantelor trebuie să se realizezeastfel încât să prevină descimentarea. Înălţimea preparaţiei este un factor esenţialîn ceea ce priveşte eficacitatea retenţiei.Creşterea înălţimii preparaţiei nu duce doar lacreşterea suprafeţei de retenţie ci şi la odispoziţie mai axială a pereţilor faţă de acţiuneastresului tensional. Creşterea înălţimii stâlpuluiduce la creşterea rezistenţei cimentului sub

69

acţiunea forţelor orizontale dar şi la scădereaforţelor de torsiune la nivelul zonelor cimentate. Rugozitatea. Suprafeţele rugoase cresc gradul reteţieidatorită pătrunderii cimentului în macro- şimicroretenţiile componentei metalice. În cazulcimentării unei punţi pe implante trebuie să ţinemcont de faptul că aderenţa unor cimenturi la aliajenu este identică cu cea existentă la niveluldentinei bonturilor dinţilor naturali. Axa de inserţie a unei restaurări proteticeconjuncte pe implante nu este (de cele mai multeori) identică cu direcţia forţelor funcţionaleexercitate în timpul masticaţiei. Dacă acestea suntînsă similare, are loc o diminuare dramatica aretenţiei. De aceea, pentru a îmbunătăţi rezistenţapunţilor necimentate se recomandă o diferenţă de15º între axa de inserţie a piesei protetice şi axaforţelor axiale.

c.2. Suprastructura

O dată cu pierderea dinţilor naturali, osulsuferă procese de atrofie şi rezorbţie, prinurmare, coroana clinică a suprastructurii va apăreaaproape constant mai mare decât coroana anatomică adintelui natural, chiar dacă resorbţia osoasă esteminimă. Deşi se remarcă unele deosebiri înprincipiile de realizare a suprastrcturilorcimentate faţă de cele retenţionate prin şurub,există anumite reguli obligatorii la care se supunambele tipuri de restaurări.

70

a) Lăţimea tablei ocluzale în sens vestibulo-oral. S-a demonstrat că o lăţime scăzută a tableiocluzale în această direcţie duce la creştereaeficienţei masticatorii. b) Limita cervicală. În majoritatea cazurilor se preferă otopografie supragingivală a marginilor cervicaleale suprastructurii. Designul suprastructuriiprotetice trebuie să faciliteze, prin prezenţaambrazurilor, posibilitatea unei igienizăriperfecte şi a unei bune stimulări gingivale. c) Constanta suprastructurii (CS), este unparametru deosebit de util în vederea comparăriicantităţilor de os resorbite ca urmarea aexistenţei diferitelor tipuri de suprastructuri. Matematic, constanta suprastructurii sedefineşte prin ipotenuza trunghiului determinat delungimea suprastructurii: CS = (L2+H2)1/2Unde L este lungimea suprastructurii măsurată întrecentrele implantelor (sau între centrul implantuluişi axul central al dintelui), iar H înălţimeamăsurată de la nivelul limitei cervicale ainterfeţei os-implant până la cel mai înalt punctal suprastructurii. Valoarea constantei suprastructurii diferăde la un tip de suprastructură la altul şi este înfuncţie şi de infrastructura utilizată.

71

CAPITOLUL 3.Tehnologia de realizare a unei punţi

pe implante endoosoase

Etape clinice: 1. Examenul clinic pentru evaluarea stării generalea pacientului şi al statusului dento-parodontal.Evacuarea clinică şi radiologică a ofertei dento-osoase.3. Diagnosticul final; indicaţia de tratamentstabilirea planului terapeutic, alterntiveprotetice.4. Etapa prechirurgicală; condiţionareastructurilor dure şi moi ale câmpului protetic;confecţionarea plăcii de orientare chirurgicală(dacă a cazul).5. Etapa chirurgicală: -Etapa I ->inserareainfrastructurii la nivelul ofertei osoase existente -Etapa II ->descoperirea corpurilor implantelor (La uneleimplante de stadiul II).6. Inserarea stâlpilor reali sau analogi, eventualprepararea bonturilor dentare ce vor purtaviitoarea suprastructură protetică.7. Amprentarea câmpului protetic; amprentapreliminară.9. Amprentarea finală a câmpului protetic.12. Verificarea poziţiei plăcii de contenţie şiînregistrarea în cavitatea bucală, pentruprevenirea posibilităţilor de modificare a poziţieistâlpilor.

72

16. Verificarea adaptării scheletului metalic alsuprastructurii în cavitatea bucală.21. Verificarea adaptării protezei pe câmpulprotetic a integrării ei în funcţionalitatea ADM,prin fixare temporară (24 -28 ore). Fixarea nu areloc la suprastructurile mobilizabile.22. Agregarea definitivă prin unul din procedeelede fixare (nu este cazul la suprastructurilemobilizabile).23. Controlul periodic al pacientului(dispensarizarea pacientului).. obligatoriu la unanumit tip de infra şi suprasructuri.

Etape de laborator: 2. Realizarea modelului de studiu şi diagnostic.8. Confecţionarea modelului preliminar şi alingurii individuale.10. Confecţionarea modelului de lucru, de obicei cubonturi mobile.11. Confecţionarea plăcii de contenţie şiînregistrare pe modelul de lucru.13. Montarea modelului de lucru în articulator pebaza datelor înregistrate cu şabloane de ocluziesau arc facial.14. Confecţionarea machetei viitoareisuprastructuri (ceară, răşini acriliceautopolimerizabile sau materialefotopolimerizabile).15. Ambalarea, tiparul şi turnarea componenteimetalice.17. Dezamblarea, prelucrarea componentei metaliceşi condiţionarea ei în vederea aplicăriicomponentei fizionomice

73

18. Aplicarea placajelor fizionomice: ceramică,răşină diacrilică compoztă.19. Verificarea protezei pe model.20. Prelucrarea finală a protezei.

1. EXAMENUL CLINIC pentru evaluareastării generale a pacientului şi al stratusuluidento-parodontal în contextul diagnosticuluicomplex al sistemului stomatognat; evaluareaclinică şi radiologică a ofertei dento-osoase. 2. REALIZAREA UNUI MODEL DE STUDIU ŞIDIAGNOSTIC. Modelul va fi confecţionat dintr-ungips dur pe sistemul monobloc. El va fi soclatcorespunzător în conformatoare speciale, putând fichiar montat într-un ocluzor sau articulator. Scopul realizării acestui model constă înevaluarea:a) spaţiului protetic existentb) relaţiilor ocluzale interarcadice (interdentare)existentec) raportului crestei edentate cu dinţii adiacenţişi antagoniştid) topografia şi unele caracteristici (angulaţiarotaţia, extruzia, eventualele incongruenţe dento-alveolare) ale dinţilor naturali potenţiali stâlpi e) modulul de exercitarea a forţelor la nivelulviitoarelor sedii de plasare a implantelor f) prezenţei unei “scheme ocluzale adecvate”g) particularităţilor ţesuturilor moih) curbelor ocluzala sagitală (von Spee) şitransversală (Wilson) şi tipului de ocluzieexistentăi) caracteristicilor dinţilor antagonişti.

74

4. ETAPA PRECHIRURGICALĂ urmăreşte:a) asanarea cavitătii bucale şi pregătirea pre şiproprotetică adecvatăb) corectarea şi/sau nivelarea planului de ocluzie Unul dintre mijloacele de nivelare aplanului de ocluzie la nivelul hemiarcadei sauarcadei antagoniste unde au avut loc fenomene deegresie şi/sau extruzie este AMELOPLASTIA dar decele mai multe ori este necesară o coronoplastiesau chiar o gingivo-alveolo-coronoplastie.c) condiţionarea tisularăd) amprentarea în vederea confecţionării plăcii deorientare chirurgicală (placa de ghidajchirurgical) Placa de orientare chirurgicală serveşte lafinalizarea designului final al protezei,stabilirea unui număr, topografiei şi angulaţieicorespunzătoare a implantelor precum şi larealizarea unei limite gingivale adecvate. Ca metodă de realizare a acestei plăcii,deosebim:-în cazul când pe arcadă mai există dinţi restanţi,placa trebuie să se adapteze peste sau/şi în jurulacestora în vederea asigurării stabilităţii şirepoziţionării;-în cazul unei arcade edentate total, placa se vaextinde până la limita cu ţesuturile moi,cuprinzând palatul şi tuberozităţile la maxilar şituberculii retromolari la mandibulă. Deci, placa de orientare chirurgicală seutilizează doar după crearea lăcaşurilorcorespunzătoare corpurilor implantelor.

75

5. ETAPA CHIRURGICALĂ În cadrul acestei etape distingem două faze: Faza întâi chirurgicală:A) Inserarea corpurilor implantelor: inserareaimplantelor are loc după efectuarea unor lăcaşe îngrosimea osului cu ajutorul unor instrumenterotative adecvate, adaptate la un fiziodispenser(aparat care permite frezarea osului la turaţiicontrolate şi sub irigaţie cu ser fiziologic la otemperatură dată pentru a nu crea supraîncăzire sauleziuni în intimitatea ţesutului osos. Se consideră că succesul fazei chirurgicaleeste asigurat de:-cunoştinţe temeinice de morfologie a ADM, pentru aputea aprecia precis şi corect topografia şipoziţia implantelor-paralelismul implantelor (admiţându-se toleranţepână la 15º între ele sau faţă de dinţii naturaliexistenţi, utilizaţi într-o agregare mixtă)-perpendicularitatea implantelor pe planul deocluzie-evitarea desterilizării corpului implantului -minimalizarea pe cât posibil a traumei ocluzale.

B) Vindecarea primară şi realizareaosteointegrării: perioada minimă necesară învederea obţinerii acestor deziderate este de 3-4luni pentru mandibulă şi 4-6 luni la maxilar.Implantele vor fi scoase în afara sferei de acţiunea forţelor ocluzale.

Faza a doua chirurgicală:

76

A) Redescoperirea implantelor, îndepărtareaşurubului de acoperire (de protecţie), ataşareaextensiei permucozale şi ulterior a stâlpilor. Aceste operaţiuni se vor face cu multăatenţie pentru a evita traumatizarea ţesuturilormoi.B) Vindecarea finală a ţesuturilor moi. Procesul de vindecare finală a ţesuturilormoi după redescoperirea implantului necesită operioadă de timp de minim 2-3 săptămâni până lafaza de amprentare. În această perioadă serecomandă menţinerea unei igiene riguroase care săprotejeze de o eventuală poluare interfaţa os-implant; în acest scop pacientul va fi învăţat să-şi clătească periodic cavitatea bucală cu o soluţiede clorhexidină, în vederea reducerii bacteriemieila nivelul ţesuturilor moi care înconjoarăimplantele. 7. AMPRENTAREA CÂMPULUI PROTETIC;AMPRENTA PRELIMINARĂ Generalităţi Etapa de amprentare a câmpului proteticmachează debutul realizării suprastructuriiprotetice. Tehnica de amprentare diferă în funcţiede suprastructura pentru care se optează(mobilizabilă, demontabilă sau cimentată), desprijinul acesteia (numai pe implante sau de tipmixt, pe implante şi dinţii naturali) precum şi desistemul de implante folosit. În protetica implantologică au devenituzuale următoarele tehnici de amprentare:

77

-amprenta indirectă, când modelul redă situaţiastâlpului protetic al implantului sau situaţiaimplantului prin demontarea de pe model adispozitivului de transfer indirect tip capă saustâlp de amprentare fixat în prealabil pe implant-amprenta directă, când pe model este redată directsituaţia implantului (a capului transosos) sau amarginii supragingivale a extensiei permucozaleprin intermediul unui dispozitiv de tranferînşurubat, fix care după amprentare se îndepărteazăo dată cu amprenta-amprenta convenţională a stâlpului proteticdefinitiv

A) Tehnica indirectă: necesită dispozitive detransfer indirecte (DTI) de tipul capelor metalicesau plastice care se ataşează pe stâlpulimplantului (de exemplu, şurub Bauer, şurubBicortical). Caracteristica metodei indirecte esteaceea că dispozitivul de amprentare înşurubat înimplant rămâne la locul lui, pe câmpul protetic înmomentul îndepărtării amprentei. Când se foloseşteo capă de transfer aceasta rămâne în amprentă. După îndepărtarea amprentei din cavitateabucală dispozitivul de amprentare se deşurubează depe implant, se ataşează la stâlpul analog şi serepune în amprentă. În cazul folosirii unei cape care a rămasfixată în amprentă se introduce stâlpul analog încapă. Amprenta se poate lua cu o lingură standardsau cu o lingură individuală confecţionată pemodelul de studiu sau preliminar. Materialul deamprentă trebuie să fie obligatoriu elastic:

78

siliconi, polieteri sau hidrocoloizi (reversibilisau ireversibili). Avantajele tehnicii indirecte sunt:a) este asemănătoare tehnicilor de amprente clasice(deoarece stâlpul implantului –când se folosesccape –şi dispozitivul de transfer rămâne pe loc)b) prezintă posibilitatea verificării la vedere arepoziţionării ansamblului DTI –stâlp analog. Dezavantajele tehnicii indirecte sunt:a) tehnica nu se aplică în cazul implantelorangulateb) poate apare posibilitatea deformăriimaterialului de amprentă la dezinserţia lingurii depe câmpul protetic;c) există dificultăţi la repoziţionarea ansambluluiDTI –stâlp analog.

B) Tehnica directă: se utilizează la oraactuală numai pentru amprentarea finală. Necesitădispozitive de transfer directe (DTI). Forma unanimacceptată a acestor dispozitive esteparalelipipedică, ele fiind prevăzute cu şuruburilungi care le permite ataşarea la stâlpulimplantului. Amprentarea se face cu ajutorul linguriiindividuale confecţionate în prealabil pe modelulpreliminar, realizat pe baza amprentei preliminare. Lingura va fi perforată la nivelulşuruburilor de fixare a dispozitivului. Şuruburiletrebuie şă depăşească (să străpungă) lingura.Materialele folosite în amprentare trebuie să fiede tipul siliconilor consistenţă chitoasă (cureacţie de adiţie sau de policondensare) sau apolieterilor. După priza materialului de amprentare

79

se deşurubează şuruburile de fixare adispozitivelor. Dezinfecţia amprentei se va facesimultan cu dispozitivele de transfer direct. Peaceste dispozitive fixate în amprentă se fixeazăstâlpii analogi prin intermediul şuruburilor defixare. Această manoperă se va executa cu maregrijă pentru a nu provoca deformări ale amprentei. Întregul ansamblu este trimis în laboratorîn vederea turnării modelului de lucru din gipsuride clasa a IV-a (extradure).

Avantajele tehnicii directe sunt:a)risc scăzut de deformare a amprentei dupăîndepărtarea din cavitatea bucalăb) tehnica se poate aplica şi in cazul implantelorangulatec) obţinerea unui model de lucru mai fidel. Dezavantajele tehnicii directe sunt:a) posibilitatea de deformare a amprentei lamontarea stâlpilor analogib) procedeul este greu de executat în regiunilelaterale, mai ales dacă pacientul prezintă oamplitudine mică de deschidere a cavităţii bucalec) în cazul existenţei mai multor implante, înzonele laterale necesită timp îndelungat pentruîndepărtarea şuruburilor de fixare înainteadezinfecţiei amprentei.

C) La amprentarea stâlpului protetic definitivprocedeul este acelaşi ca şi în tehnica punţilorconvenţionale. După amprentare se demonteazăstâlpul protetic de pe implant (dacă estedemontabil), se montează pe stâlpul analog oferitde sistemul respeciv şi se repune în amprentă. Dacă

80

stâlpul protetic nu este demontabil şi sistemul nuoferă un stâlp analog, se confecţionează modelulsecţionat ca şi în protetica convenţională. Serecomandă ca partea alveolară a modelului (care vafi secţionată) să fie confecţionată din gipsuriextradure de clasa a IV-a (sau materiale specialede tipul răşinilor epoxi). În cazul unor modele cubont mobil este necesar ca cel puţin bontul mobil(al implantului) să fie din astfel de material.

81

8. REALIZAREA MODELULUI PRELIMINAR ŞIA LINGURII INDIVIDUALE

Realizarea modelului preliminar : Amprentapreliminară în care se află poziţionat ansamblulstâlp analog –dispozitiv de transfer indirect esteaşezată pe măsuţa vibratoare; în ea se toarnăgipsul de clasa a III-a (dur) sau clasa a IV-a(extradur), vacuum –malaxat. Se recomandă marcareaunor repere pe amprentă în vederea facilităriiorientării. După priza completă a gipsului, sedemulează amprenta evidenţiindu-se astfel modelulpreliminar. Dispozitivele de transfer indirect seîndepărtează de pe stâlpii analogi pe care seataşează ulterior dispozitivele de transferdirecte; modelul preliminar fiind astfel pregătitîn vederea realizării lingurii individuale. Confecţionarea lingurii individuale : dupăizolarea modelului prin procedeele cunoscute, setrece la realizarea lingurii individuale în vedereaamprentării finale. Materialul de confecţionare alingurii poate fi o răşină acrilicătermopolimerizabilă caz în care iniţial serealizează macheta acestei linguri, dintr-un platoude ceară. Se pot utiliza şi materiale compozitefotopolimerizabile. Macheta trebuie să fie astfelrealizată încât între ea şi dispozitivele detransfer directe să existe un spaţiu de 3mm iarpână la ţesuturile moi ale câmpului protetic să

84

existe un spaţiu de minim 1mm. Se recomandăajustarea înălţimii lingurii astfel încât DTD sădepăşească înălţimea acesteia cu minim 5mm. Cearase înlocuieşte cu răşină acrilicătermopolimerizabilă prin tehnicile clasice. Lingura individuală se poate realiza şidirect din acrilat autopolimerizabil cu menţinereacă, în acest caz, trebuie realizată cu un minimum24 h înainte de amprentarea finală pentru a eliminacontracţiile la polimerizare datorate evaporăriimonomerului. Când acest lucru nu este posibil, avemla îndemână trei alternative:-depunerea lingurii într-un recipient cu apăfierbinte timp de 15 minute; astfel se eliminăcantitatea de monomer rezidual, deci şi eventualevariaţii dimensionale-utilizarea unui material fotopolimerizabil-realizarea lingurii individuale prin procedeul debarotermoformare a unor plăci prefabricate.

9. AMPRENTAREA FINALĂ A CÂMPULUIPROTETIC PRIN TEHNICA DIRECTĂ

După obţinerea lingurii individuale,perforată la nivelul dispozitivelor de transfer seface verificarea lingurii în cavitatea bucală.Pentru aceasta este necesar ca în prealabil să semonteze dispozitivele de transfer pe implant. Se recomandă ca înainte de amprentare să seadapteze peste orificiul din lingură o placă de

85

ceară, iar în timpul în care ceara mai este încăplastică să se introducă din nou lingura încavitatea bucală. Astfel şuruburile de fixare adispozitivelor vor perfora ceara. Aceasta are rolulde a comprima materialul de amprentă şi permitetotodată o centrare corectă a lingurii. Serecomandă material de amprentare pe bază depolieter. Lingura va fi pensulată cu un adeziv pentruretenţionarea materialului de amprentă. Se amestecămaterialul şi se aplică cu ajutorul unei seringi înjurul dispozitivelor şi apoi se aplică linguraîncărcată în cavitatea bucală. Lingura se centreazăastfel încât şuruburile de fixare să străpungă dinceara de pe lingură. După priza materialului de slăbeşteşuruburile de fixare a dispozitivelor de transfer. Urmează dezinserţia amprentei, dispozitivelede transfer rămânând în amprentă. În sfârşit, se trece la evaluarea amprentei,urmărindu-se redarea cu fidelitate a tuturorparticularităţilor câmpului protetic, se verificădacă dispozitivele sunt fixate corect şi nu existămaterial de amprentă pe suprafaţa de adaptarea aacestora cu implantul sau extensia transmucozală aimplantului. Când amprenta este corectă, aceasta sedezinfectează, după care stâlpii analogi se vorataşa la dispozitivele de transfer; în acest momentamprenta este aptă pentru trimitere în laborator învederea realizării modelului de lucru.

86

10. CONFECŢIONAREA MODELULUI DE LUCRU

În amprenta finală se toarnă un anumit tipde gips vacuum –malaxat, obţinându-se asteflmodului de lucru. Amprenta finală nu se recomandă afi vibrată pe măsuţa vibratoare datorităposibilelor deformări ce pot surveni. Deoarece toate materialele de amprentăprezintă contracţii la priză se recomandăutilizarea preferenţială a gipsului de clasa a IV-aa cărui triplă expansiune compensează parţialaceste contracţii de priză. Mai mult, modificarea raportului dintrepulbere şi apa distilată necesară în favoareapulberii creşte expansiunea de priză. În trecut, modelele de lucru se confecţionaunumai cu bonturi fixe; ulterior s-au impus din ceîn ce mai mult modelele de bonturi mobile, datoritămultiplelor avantaje pe care le prezintă. Modelul de lucru pentru restaurărileprotetice pe implante agregate prin cimentarediferă de cel al restaurărilor agregate prinînşurubare. Astfel, în cazul punţilor pe implanteagregate prin cimentare este necesară menţinereaunui spaţiu de minimum 40 µm între stâlpul

87

implantului şi elementul de agregare din componenţasuprastructurii. Acest spaţiu va fi ocupat deciment. În cazul punţilor pe implante agregate prinînşurubare se impune utilizare unui material demodel foarte dur. După priza completă a gipsului, stâlpii suntîndepărtaţi din dispozitivele de transfer directe.Se demulează amprenta obţinându-se modelul delucru. Dispozitivele de transfer directe se potulterior steriliza şi reutiliza.

88

11. CONFECŢIONAREA PLĂCII DECONTENŢIE ŞI ÎNREGISTRARE PE MODELUL DE LUCRU

Scopul confecţionării acestei plăcuţe,constă în contenţia componentelor infrastructurii,menţinerea rapoartelor existente între acestea darşi între infrastructură şi câmpul protetic, până laturnarea scheletului metalic al suprastructurii.Pentru aceasta, dispozitivele de transfer directesunt repoziţionate pe modelul de lucru. Dacăspaţiul vertical este limitat, capele pot fi tăiateîn jumătate. Utilizând un pulverizator de ceară,aria din jurul şi dintre zonele de joncţiune dintredispozitivele de transfer direct şi stâlpii analogisunt acoperite, rămânând vizibile doar cele douătreimi superioare ale fiecărui dispozitiv. Modelul de lucru este apoi izolat, după carese aplică un rulou de pastă acrilică careîntărindu-se va încorpora dispozitivele. Cearapulverizată anterior va conferi vizibilitate asuprazonelor de joncţiune dispozitiv de transfer direct– stâlp analog pe model, respectiv stâlp implant –corp implant în cavitatea bucală. Plăcuţa de contenţie şi înregistrare esteîndepărtată iar marginile acesteia vor fi ulteriorfinisate şi lustruite. După aproximativ o săptămână, se verificăadaptarea plăcuţei în cavitatea bucală şi prinaceasta şi înşurubarea stâlpilor, deoarece pelicula

91

subţire de ciment utilizată în vedereaîmbunătăţirii înşurubării (aderenţa metal-metalfiind redusă) dintre corpul implantului şi stâlpulacestuia poate fi redusă sau chiar absentă în uneleporţiuni. Discrepanţele depistate –chiar minore –între situaţia existentă în cavitatea bucală şi ceapreexistentă pe modelul de lucru, relevă de obiceio deşurubare a stâlpilor implantelor, fapt ceimpune corectarea acesteia. Următoarele etape clinico-tehnice derealizarea a unei punţi pe implante (12, 13, 14,15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 şi 22) nu prezintădiferenţe esenţiale faţă de cele impuse în cazulconfecţionării punţilor tradiţionale.

92

23. CONTROLUL PERIODIC AL PACIENTULUI(DISPENSARIZAREA PACIENTULUI)

Prima verificare a pacientului se impunedupă o săptămână, când i se va face un scurtinstructaj cu privire la regulile de igienă pe caretrebuie să le adopte şi să le respecte (modalităţide igienizare, instrumentarul necesar).Verificările ulterioare se reaizează la una, treişi şapte luni de la inserţia protezei, apoi anual.

UTILIZAREA ŞABLOANELOR DE OCLUZIE ŞIA PLĂCILOR DE ÎNREGISTRARE Determinarea relaţiilor intermediare încazul reabilitărilor protetice pe implante(edentaţii întinse sau totale) se face cu şabloanede ocluzie şi cu plăci pentru înregistrare grafică.În şabloanele de ocluzie sau plăcile deînregistrare se montează cel puţin cape saucilindri prefabricaţi care vor fi ancoraţi cuşuruburi pe implante în timpul înregistrării,oferind plăcilor stabilirea necesară pentrumanevrele de înregistrare. Primul pas după montarea modelelor înarticulator, pe baza unor plăci sau şabloane deînregistrare, este montarea dinţilor pe placa deînregistrare (baza acrilică în care sunt fixaţicilindri prefabricaţi). În articulator se verificăreleţiile ocluzale statice şi dinamice, după careurmează verificarea în cavitatea bucală. Pentruaceasta se îndepărtează capele de vindecare şi se

95

montează macheta pe infrastructură. Se verificăadaptarea cilindrilor, după care se strângşuruburile. Sunt verificate contactele dentare înPIM şi în cursul diferitelor mişcări funcţionale,aspectul fizionomic şi fonaţia. Dacă este necesar,se fac corecturile de rigoare totodată verificându-se şi spaţiul de sub baza punţii, care asigurăaccesul pentru igiena zonelor periimplantare.Macheta retrimisă în laborator va fi definitivată.Se ia o cheie de pozitie vestibulară şi dinţiiartificiali vor fi îndepărtaţi. Macheta scheletuluimetalic se realizează pe o bază acrilică. Se voraplica retenţii pentru acrilatul care va avea rolde fixare a dinţilor artificiali, după care urmeazăambalarea şi turnarea scheletului metalic. Adaptarea scheletului trebuie să fie pasivă. Montarea modelelor în articulator se face pebaza unei înregistrări cu arc facial de transfer şia înregistrărilor grafice, sau cu şablare deocluzie.

96

CAPITOLUL 4.Materiale folosite în confecţionerea

punţilor pe implante

Prin 1980 s-a demonstrat că implanteledentare au o longevitate funcţională mai mare decâta multor alte implante din organism.

104

La ora actuală biomaterialele presupunanumite modificări în timp ale suprafeţei lor –înveliş bioactiv –care influenţează pentru operioadă mai lungă sau mai scurtă reactivitateaţesuturilor în care se inseră. Dezvoltarea imlantelor edoosoase şisubperiostale ridică probleme interesante cuprivire la interrelaţiile dintre proprietăţilefizico-chimice ale materialului şi formaimplantului apărând astfel pe piaţă o multitudinede sisteme. Există multe criterii de clasificare amaterialelor de implante, cea mai convenţionalăfiind aceea imunologică, care împartebiomaterialele în patru clase: materiale autologe,homologe, heterologe şi aloplastice. Implantele endoosoase sunt confecţionateexclusiv din materiale aloplastice: metale,materiale plastice sau de origine minerală (maseceramice). Materialele plastice se folosesc azi înimplantologia orală doar pentru densificarea osoasăsau ca elemente (piese) mobile intermediare întrecorpul şi stâlpul implantului, pentru a apropiadinamica implantului de cea a dintelui natural. Ca materiale aloplastice pentru implante,până la ora actuală s-au impus în clinică ceramicăaluminoasă mono- şi policristalină, ceramica pebază de oxid de zirconiu şi titanul. Avantajele materialelor aloplastice suntreprezentate de: disponibilitatea lor, practic nelimitată manipularea mai uşoară decât a celorlaltebiomateriale

105

posibilitatea de a le fi îmbunătăţitepropietăţile fizice şi chimice prin standardizare, se pot obţine constante lanivele calitative ridicate. Ca dezavantaj, materialele aloplasticeprezintă riscul declanşării unei reacţii de corpistrăini, care în final duce invariabil la pierdereaimplantului. Un alt dezavantaj major al materialeloraloplastice este reprezentat de toxicitatea lor,carepe lângă reacţia tisulară locală, poate produceleziuni la distanţă prin eliminarea şi transportulde ioni metalici. Materialele aloplastice suntatacate la rândul lor în şi de organism prinintermediul unor mecanisme complexe, fiind parţialmodificate sau chiar degradate. Distrucţia careapare astfel la nivelul implantelor metalice estecunoscută sub denumirea de coroziune, iar leziunileţesuturilor periimplantare sunt cuprinse întermenul de metaloză (pentru implantele metalice).În cazul ceramicilor degradabile, cum ar fi, oparte din masele ceramice pe bază de fosfat decalciu, poate avea loc biodegradarea sau chiarresorbţia lor.

4.1. TITANUL ŞI ALIAJELE SALE CA MATERIALEPENTRU IMPLANTE

În timp ce prin anii ’70 se utilizau aliajede Co-Cr-Mo şi tantal ca materiale pentruimplantele endoosoase, la ora actuală se preferăimplantele confecţionate din titan pur şi aliaje detitan, în lumina avantajelor legate de

106

biocompatibilitatea excelentă a acestor materiale.Rezultate experimentale bune au fost raportate şiîn cazul utilizării niobiului. Utilizarea titanului în implantologie estejustificată de rezistenţa deosebită la coroziune amaterialului şi de biocompatibilitatea saexcepţională, cele două proprietăţi aflându-se îninterdependenţă, prima potenţând-o pe cea de-adoua. În implantologie se utilizează titanulnealiat, cu o puritate de aproximativ 99,75% şi unconţinut de fier de maximum 0,5% (de obicei 0,1%),cât şi diferite aliaje ale acestuia, în vedereaameliolării proprietăţilor mecanice. Proprietăţile chimice şi biologice aletitanului sunt determinate de stratul superficia deoxizi. Stratul de oxizi se formează spontan înmediu biologic, grosimea lui ajungând într-un minutla 100 Aº şi creşte până la 2000 Aº după o perioadămai mare de timp. În cazul lezării acestui strat deoxizi, el se regenerează în câteva secunde. Uneoristratul de oxizi de la suprafaţa unui implant detitan poate fi comparat cu stratul superficial alunui implant din ceramica aluminoasă, fiind vorbaîn special de oxizi de aluminiu. Pentru stabilizarea mecanică a stratului deoxizi de titan, unii autori recomandă acoperireaimplantului cu oxid de zirconiu. Pentrustsbilizarea mecanică a suprafeţei implantului serecomandă acoperirea acestuia şi cu nitrit detitan. Până la ora actuală s-au utilizat cuprecădere implante din titan nealiat, cu diferitemodificări structurale superficiale (acoperite cu

107

pulbere de titan, HA, ceramică, structurate culaser sau prin electroeroziune). Implantele din titan şi aliajele acestuiasunt considerate materiale bioinerte, pentruacestea fiind caacteristică inducerrea uneiosteogeneze de contact. Dintre diferite aliaje ale titanului cum arfi TiAl6V4, TiAl5Fe2,5, NiTi, TiTa30, cel maiutilizat este sistemul TiAl6V4, datorităproprietăţilor mecanice superioare. S-a descoperitîncă, după o anumită perioadă de osteointegrare,prezenţa unei concentraţii variable de ioni de Alşi V în ţesutul periimplantar, fapt care explicărezerva unor practicieni faţă de implantele dintitan aliat. De aceea, la ora actuală se preferădin nou utilizarea implantelor din titan nealiatsau aliaje TiTa30, care sunt considerate “leneşe”din punct de vedere biologic. Dacă din considerentede rezistenţă mecanică se preferă alte aliaje detitan, cu proprietăţi mecanice superioare titanuluipur, se recomandă acoperirea acestora cu un stratde pulbere de titan, hidroxiapatică sau maseceramice. Stratul superficial de oxizi de la nivelulsuprafeţei implantelor din titan poate induceprecipitarea fosfatului de calciu la interfaţametal-os, fapt care pare să joace un rol importantîn osteointegrare. Stratul de oxizi de titan de la suprafaţaimplantelor permite integrarea biologică a acestuiaprin încorporarea de ioni de Ca+ şi PO4- dincalusul iniţial. Această biointegrare nu esteposibilă decât în două condiţii:

108

a) atunci când elementele sanguine iau primulcontact cu stratul de oxizi, care trebuie să fieextrem de hidrofil, permitând apariţia rapidă acelulelor şi creşterea lor.b) dacă se evită contaminarea stratului de oxiziprin manipularea implantului cu pense din oţelinxidabil, cu mănuşi sau prin pulverizarea cu serfiziologic. Drep urmare, ionii de metal din pense,talerul de pe mănuşi, sodiul sau clorul din serulfiziologic reacţionează cu stratul de oxizi,substituindu-se ionilor de Ca+ şi PO4-. Astfelaceastă impurificare scade considerabil energia desuprafaţă a implantului din titan. Energia de suprafaţă a unui materialdetermină umectabilitatea lui, ceea ce înseamnăcapacitatea sa de a se acoperi rapid de celulelesanguine şi de către cele din calusul iniţial. Practicianul nu poate influenţa energia desuprafaţă iniţială a implantului, care estedeterminată exclusiv de fabricant (prelucrarea –curăţirea adecvată, sterilizare controlată,ambalare corectă), dar poate să o deteriorezeprintr-o manipulare incorectă (contactulimplantului sau manipularea sa cu un instrumentcomun, atingerea lui cu mâna sau cu comprensa).

4.2. TIPURI DE IMPLANTE DIN TITAN ŞIALIAJE DE TITAN

109

După raportul pe care îl au cu ţesutul ososde susţinere, implantele din titan pot fi:-subperiostale;-transdentare (implante de transfixaţie);-intracorticale; -intraosoase (endoosoase). Implantele pot fi prefabricate (obţinute încondiţii industriale) şi livrate într-o marevarietate tipo-dimensională (implanteletransdentare şi intraosoase) sau, realizatemanufactural (individualizate) în laboratorul detehnică dentară, în funcţie de cerinţele clinicespecifice, (implantele subperiostale şiintracorticale, unele implante endoosoase –implantele individuale inserate în alveole imediatdupă extracţia unor dinţi irecuperabili). Implantele endoosoase ocupă astăzi pondereacea mai importantă în cadrul implantologiei oraleşi sunt în principal de două tipuri:-implante rădăcină (cilindrice, cilindro-conice, cusau fără filet) şi şuruburi.-implante lamă.

110

CONCLUZII

Treuie să recunoştem că abordrea unuisubiect din cadrul implantologiei orale cum este“puntea pe implante”, în România de azi, constituieun act de curaj, dacă nu chiar o utopie. Constituie curaj fiindcă subiectul abordatincumbă cunoştinţe în cel puţin trei domenii alespecialităţii: chirurgie stomatologică, protetică

114

dentară, gnatologie, pe lângă o oarecare experienţăclinică. Este o utopie, deoarece cu toate că tema afost şi este dezbătută într-o serie de monografiirecente din străinătate, multe aspecte ale acestuidomeniu rămân încă învăluite într-un anumit grad demister. În concluzie, trebuie să reţinem cătehnicianul trebuie să cunoască o serie de detaliiclinice iar medicul trebuie să înţeleagă o serie dedetalii tehnice. Altmiteri nu se poate concepe şifinaliza o punte pe implante. Protetica implantologică este altceva decâtprotetica tradiţională. Cine nu înţelege acestlucru este bine să stea deoparte, şi să nu practicereconstituiri protetice pe implante decât după oaprofundare a cunoştinţelor în domeniu. Inserareaşi obţinerea osteointegrării unui implant nuînseamnă mai nimic. Menţinerea lui încărcat cu osuprastructură funcţională este adevărata artă.

115

Puntea pe Implante Tehnologia de Realizare si Modalitati de Agregare a Puntilor la Infrastructura

Documents

Transcript of Puntea pe Implante Tehnologia de Realizare si Modalitati de Agregare a Puntilor la Infrastructura