PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARANOMOR : 5 TAHUN 2010

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAHBANJARNEGARA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI BANJARNEGARA,

Menimbang : a. bahwa dengan telah diundangkannya Undang-Undang Nomor 28 Tahun2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka dalammemberikan pelayanan kesehatan bagi masyarakat di KabupatenBanjarnegara diperlukan adanya Retribusi yang merupakan pungutandaerah sebagai pembayaran atas jasa yang disediakan atau diberikan olehpemerintah daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umumyang dapat dinikmati bersama sebagai warga masyarakat;

b. bahwa retribusi pelayanan pada Rumah Sakit Umum Daerah KabupatenBanjarnegara mendasarkan pada Peraturan Daerah KabupatenBanjarnegara Nomor 17 Tahun 2000 tentang Retribusi PelayananKesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Banjarnegara perlu disesuaikandengan kebijakan otonomi daerah dan Undang-Undang Nomor 28 Tahun2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut pada huruf a, danhuruf b perlu menetapkan Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegaratentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum DaerahBanjarnegara;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;

2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4355);

4. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan PeraturanPerundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4389);

5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan,Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan Negara ( Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 4400);

6. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

2

7. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437),sebagaimana telah beberap kali diubah terakhir dengan Undang-UndangNomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua AtasUndang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 108, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548);

8. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuanganantara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nornor 4438);

9. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112,Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 5038);

10. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah danRetribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009Nomor 130, Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 5049);

11. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153 Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5072);

12. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144 Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5063);

13. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang Penetapan Mulaiberlakunya Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang PembentukanDaerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah;

14. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 Tentang Pelaksanaan KitabUndang-undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 3258);

15. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang tenaga Kesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);

16. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang PengelolaanKeuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4578);

17. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian UrusanPemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi danPemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara RepubikIndonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4737);

18. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang OrganisasiPerangkat Daerah, (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4741);

19. Peraturan Presiden Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pengesahan,Pengundangan dan Penyebarluasan Peraturan Perundang-Undangan;

20. Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 19 Tahun 2003 tentangPenyidik Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Daerah Kabupaten BanjarnegaraTahun 2003 Nomor 45 Seri E Nomor 19, Tambahan Lembaran DaerahKabupaten Banjarnegara Nomor 40 );

21. Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 7 Tahun 2008 tentangPokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran DaerahKabupaten Banjarnegara Tahun 2008 Nomor 7 Seri A, TambahanLembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 99);

3

22. Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 14 Tahun 2008 tentangUrusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Pemerintah KabupatenBanjarnegara (Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2008Nomor 14, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor106);

23. Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 17 Tahun 2008 tentangOrganisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah (Lembaran DaerahKabupaten Banjarnegara Tahun 2008 Nomor 17, Tambahan LembaranDaerah Kabupaten Banjarnegara 109);

Dengan Persetujuan BersamaDEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA

Dan

BUPATI BANJARNEGARA

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANANKESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAHBANJARNEGARA

BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :1. Daerah adalah Kabupaten Banjarnegara.2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara

Pemerintahan Daerah.3. Bupati adalah Bupati Banjarnegara.4. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disebut RSUD adalah Rumah Sakit Umum

Daerah Banjarnegara dengan kepemilikan dan pengelolaannya oleh Pemerintah Kabupatenyang menyelenggarakan pelayanan kesehatan.

5. Direktur adalah Direktur RSUD Banjarnegara.6. Pasien adalah penderita yang mendapatkan pelayanan kesehatan di RSUD.7. Pasien kurang/tidak mampu adalah mereka yang kurang/tidak mampu yang dibuktikan

dengan Surat Keterangan dari Kepala Desa/Kelurahan yang diketahui Camat.8. Pasien miskin adalah pasien pemegang kartu Jaminan Kesehatan yang dikeluarkan oleh

Pemerintah dan warga masyarakat yang dipelihara oleh badan sosial pemerintah yangberbadan hukum, antara lain gelandangan dan orang terlantar.

9. Pelayanan kesehatan adalah kegiatan-kegiatan yang dilakukan oleh pihak RSUD yangditujukan kepada individu, keluarga dan masyarakat melalui upaya promotif, preventif,kuratif dan rehabilitatif serta peningkatan derajat kesehatan lainnya.

10. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada untuk keperluan observasi, diagnosa,pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di RSUD.

11. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat I adalah adalah jenis pelayanan kesehatan di Instalasi RawatJalan dengan pemeriksaan dan atau tindakan yang dilakukan oleh Dokter Umum, DokterGigi dan Psikolog.

12. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat II adalah adalah jenis pelayanan kesehatan di Instalasi RawatJalan dengan pemeriksaan dan atau tindakan yang dilakukan oleh Dokter Spesialis.

13. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kegawatdaruratan di Instalasi Gawat Daruratyang harus diberikan secepatnya untuk mencegah atau menanggulangi terjadinya kematianatau kecacatan.

4

14. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk keperluan observasi, diagnosa,pengobatan, perawatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya denganmenginap di Rumah Sakit, terdiri dari perawatan reguler, perawatan intensif, perawatanisolasi, perawatan pengawasan, day care dan one day care.

15. Pelayanan Rawat Rumah (Home Care) adalah pelayanan kepada pasien yang dilakukan olehpetugas RSUD dengan melakukan kunjungan ke rumah pasien.

16. Pelayanan medik adalah pelayanan kesehatan terhadap pasien yang dilaksanakan oleh tenagamedik yang terdiri dari Dokter Umum, Dokter Gigi dan Dokter Spesialis, yang meliputipelayanan medik, pelayanan kebidanan dan kandungan serta pelayanan medik gigi danmulut.

17. Tindakan medik adalah tindakan yang dilakukan oleh tenaga medik terhadap pasien denganmenggunakan maupun tanpa menggunakan pembedahan, yang meliputi tindakan medik nonoperatif dan tindakan medik operatif.

18. Tindakan medik operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan, baiksecara lokal, umum atau tanpa pembiusan.

19. Tindakan medik non operatif adalah tindakan yang dilakukan tanpa pembedahan untukmembantu penegakan diagnosis dan terapi.

20. Visite adalah kunjungan dokter guna melaksanakan pemeriksaan terhadap pasien rawat inap.21. Asuhan keperawatan adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh tenaga keperawatan

dengan menggunakan proses keperawatan yang mencakup kegiatan untuk melakukanpengkajian, observasi monitoring, penyuluhan kesehatan dan evaluasi keperawatan yangdilakukan oleh perawat dan atau bidan.

22. Tindakan Keperawatan adalah tindakan yang dilakukan oleh perawat dan atau bidan terdiridari tindakan medik yang didelegasikan kepada perawat dan atau tindakan keperawatanmandiri yang dilakukan oleh tenaga keperawatan.

23. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk menunjang menegakkandiagnosis dan terapi yang meliputi pelayanan Laboratorium, Radiologi, Rehabilitasi Medik,Farmasi , Gizi dan Rekam Medik.

24. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan kepada pasien yang tidak berhubunganlangsung dengan proses penegakan diagnostik dan atau penyembuhan penyakit, yangmeliputi pelayanan mediko legal, pemulasaraan jenazah, serta pelayanan transportasi pasien.

25. Pelayanan lain-lain adalah pelayanan RSUD kepada masyarakat yang tidak berhubunganlangsung dengan pelayanan kesehatan meliputi perparkiran, pendidikan dan pelatihan,penelitian dan pengembangan serta pelayanan lain sesuai perkembangan RSUD.

26. Konsultasi adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi medik, psikologi, gizidan konsultasi lainnya, atas permintaan dokter yang merawat secara tertulis.

27. Hari Rawat adalah lamanya penderita dirawat, yang jumlahnya dihitung dengan rumus :tanggal keluar dikurangi tanggal masuk ditambah 1 hari.

28. Dokter Tamu adalah dokter dari luar RSUD yang bekerja dan memberikan pelayanan diRSUD, melaksanakan tindakan medik, terapi, diagnostik dan memakai fasilitas RSUD ataspermintaan RSUD berdasarkan kebutuhan medik serta berdasarkan perjanjian kerjasamayang saling menguntungkan.

29. Pemanfaatan sumber daya RSUD adalah pemanfaatan jasa, tenaga, sarana dan prasaranayang dimiliki RSUD oleh pihak ketiga.

30. Pihak Ketiga adalah Pihak di luar RSUD yang mengadakan perjanjian kerjasama denganRSUD yang didasari asas saling menguntungkan.

31. Retribusi Jasa Umum adalah retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan olehPemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmatioleh pribadi atau badan;

32. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan di RSUD, yangdibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanya.

33. Pola tarif adalah pedoman dasar dalam pengaturan dan perhitungan besaran tarif RSUD yangdidasarkan atas prinsip-prinsip akuntansi nirlaba.

34. Bahan dan Alat adalah obat, bahan kimia, alat kesehatan, bahan radiologi, bahan makan danbahan lainnya yang gunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan,perawatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya yang bersifat pakai habis.

5

35. Jasa Sarana adalah jasa yang diterima oleh RSUD atas pemakaian sarana dan fasilitas RSUDdalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi .

36. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap, tidak termasuk biaya makan pasien.37. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang

diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan,konsultasi, visite, asuhan keperawatan, pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi dan ataupelayanan lainnya.

38. Penerimaan fungsional RSUD adalah penerimaan yang diperoleh sebagai imbalan ataspelayanan baik berupa barang dan atau jasa yang diberikan oleh RSUD dalam menjalankanfungsinya melayani kepentingan masyarakat yang membutuhkan.

39. Tarif Case Manager adalah imbalan untuk pelayanan yang diberikan oleh pihak manajemenkepada pasien rawat inap, rawat jalan maupun rawat darurat dengan cara mendengarkan danmenyelesaikan keluhan yang berasal dari pasien dan keluarga sebagai upaya peningkatankualitas pelayanan publik.

40. Unit Cost adalah besaran biaya satuan dari setiap kegiatan pelayanan yang diberikan RumahSakit, yang dihitung berdasarkan standar akuntansi biaya rumah sakit.

41. Break Even Point (BEP) atau analisa titik impas adalah suatu cara yang digunakan olehmanajemen untuk mengetahui pada volume penjualan dan volume produksi berapakahRSUD tidak menderita kerugian/defisit dan tidak pula memperoleh laba/pendapatan surplus.

42. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah pungutan Daerah sebagaipembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikanoleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan.

43. Jasa adalah kegiatan RSUD berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas,atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.

44. Tindakan cyto adalah tindakan yang harus dilakukan segera karena kalau tidak dilakukanakan mengakibatkan kecacatan dan atau kematian.

45. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi WajibRetribusi untuk memanfaatkan jasa dari RSUD.

46. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti pembayaranatau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telahdilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk olehBupati.

47. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalahsurat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karenajumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidakterutang.

48. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya dapat disebut retribusi adalah pembayaranatas pelayanan kesehatan di RSUD.

49. Wajib Retribusi adalah pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangandiwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi.

50. Surat Ketetapan Retribusi Daerah selanjutnya disebut SKRD adalah Surat keputusan yangmenetukan besarnya jumlah retribusi yang terutang.

51. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut STRD adalah surat untukmelakukan tagihan retribusi dan sanki administrasi berupa denda.

BAB IINAMA, OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI

Pasal 2

Dengan nama retribusi pelayanan kesehatan pada RSUD dipungut retribusi sebagai pembayaranatas pelayanan kesehatan.

Pasal 3

(1) Obyek retribusi adalah Pelayanan kesehatan di RSUD meliputi :a. rawat jalan;

6

b. rawat darurat; danc. rawat inap.

(2) Pelayanan kesehatan di RSUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), berdasarkan jenispelayanannya terdiri dari:a. pelayanan medik;b. pelayanan kebidanan dan kandungan;c. pelayanan medik gigi dan mulut;d. pelayanan keperawatan;e. Pelayanan Penunjang Medik;f. pelayanan penunjang non medik; dang. pelayanan lain-lain sesuai perkembangan.

(3) Syarat, fasilitas dan tata tertib pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)ditetapkan oleh Bupati.

(4) Pelayanan Kesehatan dan tindakan yang tidak termasuk dalam salah satu kelompokpelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditetapkan oleh Bupati atas usulDirektur.

Pasal 4

Subyek retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan dariRSUD.

BAB IIIGOLONGAN RETRIBUSI

Pasal 5

Retribusi pelayanan kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum

BAB IVCARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNA JASA

Pasal 6

Tingkat pengguna jasa diukur berdasarkan frekuensi pelayanan kesehatan dan jenis pelayananyang diberikan.

BAB VPRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN TARIF RETRIBUSI

Pasal 7

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarip retribusi dimaksudkan untukmenutup biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkankemampuan masyarakat, aspek keadilan dan tidak mengabaikan hak masyarakat untukmemperoleh pelayanan yang baik.

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk biaya operasional, pemeliharaan danpeningkatan sumberdaya manusia.

(3) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi sebagaimanadimaksud pada ayat (1) adalah sebagaimana berikut:a. tidak dimaksudkan untuk mencari laba dan ditetapkan berdasarkan azas gotong royong,

adil dengan mengutamakan kepentingan masyarakat berpenghasilan rendah;b. untuk menutupi biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang besarnya

diperhitungkan atas dasar perhitungan total biaya operasional pelayanan yang diberikanRSUD (unit cost) dengan mempertimbangkan kemampuan ekonomi masyarakat, tarifRSUD lainnya, kebijaksanaan subsidi silang dan aspek keadilan;

7

c. tarip pelayanan kesehatan bagi orang asing ditetapkan sebesar 2 (dua) kali tarif yangdikenakan kepada pasien Warga Negara Indonesia.

BAB VISTRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI

Pasal 8

(1) Struktur tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan kesehatan.(2) Struktur dan besarnya tarip retribusi pelayanan kesehatan RSUD sebagaimana tersebut dalam

Lampiran Peraturan Daerah ini yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan denganPeraturan Daerah ini.

BAB VIIPENERIMAAN

Pasal 9

(1) Penerimaan fungsional RSUD terdiri dari Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan.(2) Seluruh penerimaan fungsional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan oleh RSUD

untuk biaya operasional, pemeliharaan dan peningkatan sumber daya manusia yang diaturoleh Bupati atas usul Direktur, berdasarkan pada peraturan perundangan yang berlaku.

(3) Setiap tahun anggaran, RSUD mengajukan Rencana Kerja dan Anggaran (RKA) atas rencanapenerimaam dan penggunaan biaya jasa sarana serta jasa pelayanan kepada Bupati.

(4) Tata cara pengolahan seluruh penerimaan RSUD (pemungutan, pembukuan, penyetoran,penyaluran, penggunaan serta pelaporan) dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB VIIIWILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 10

Retribusi dipungut di wilayah Kabupaten Banjarnegara.

BAB IXPELAYANAN DAN JENIS PELAYANAN

Bagian pertamaPelayanan

Pasal 11

RSUD Kabupaten Banjarnegara wajib memberikan pelayanan kepada setiap pasien yangmembutuhkan pelayanan kesehatan.

Bagian keduaJenis Pelayanan

Paragraf 1Pelayanan Rawat Jalan

Pasal 12

(1) Pelayanan kesehatan rawat jalan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) huruf amerupakan pelayanan bagi pasien berupa pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, asuhankeperawatan, pemeriksaan dan tindakan penunjang medik serta tindakan medik yangdilakukan di Poliklinik Instalasi Rawat Jalan RSUD.

(2) Poliklinik instalasi rawat jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdiri dari:a. poliklinik spesialis anak;

8

b. poliklinik spesialis bedah;c. poliklinik spesialis penyakit dalam;d. poliklinik spesialis kebidanan dan kandungan;e. poliklinik spesialis gigi dan mulut;f. poliklinik spesialis mata;g. poliklinik spesialis syaraf;h. poliklinik spesialis THT;i. poliklinik spesialis kulit dan kelamin;j. poliklinik uji kesehatan;k. poliklinik pelayanan penunjang medik rawat jalan; danl. poliklinik spesialis lain sesuai perkembangan pelayanan RSUD.

Paragraf 2Pelayanan Rawat Darurat

Pasal 13

Pelayanan kesehatan rawat darurat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) huruf b,merupakan pelayanan bagi pasien berupa pemeriksaan, observasi, diagnosis, pengobatan,tindakan penunjang medik dan atau tindakan medik serta asuhan keperawatan yang dilakukan diInstalasi Gawat Darurat.

Paragraf 3Pelayanan Rawat Inap

Pasal 14

(1) Pelayanan rawat inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3, ayat (1) huruf c terdiri dari:a. perawatan reguler;b. perawatan isolasi;c. perawatan pengawasan; dand. perawatan siang hari (Day Care), sehari (One Day Care) dan perawatan sementara

(Inter Mediate Care).(2) Kelas perawatan Rawat Inap ditetapkan sebagai berikut :

a. kelas III;b. kelas II;c. kelas I;d. kelas utama; dane. kelas paviliun.

Paragraf 4Pelayanan Rawat Intensif

Pasal 15

(1) Perawatan intensif adalah pelayanan rawat inap secara intensif terhadap pasien yangmemerlukan pemeriksaan, perawatan dan pengawasan berkelanjutan dan diselenggarakan diunit perawatan intensif yang terdiri Intensive Care Unit/ICU, Paediatric Intensive Care Unit(PICU) dan Neonatal Intensive Care Unit (NICU).

(2) Ruang perawatan intensif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan ruang perawatanyang memiliki sarana penunjang untuk memantau keadaan pasien secara terus menerus.

(3) Apabila diperlukan dan sesuai dengan indikasi medik, pasien yang dirawat di unit perawatanintensif dapat dikenakan biaya tarif tindakan khusus perawatan intensif.

9

Paragraf 5Pelayanan Medik

Pasal 16

(1) Jenis pelayanan medik terdiri dari :a. tindakan medik operatif;b. tindakan medik non operatif.

(2) Tindakan medik operatif dikelompokkan menjadi :a. tindakan sederhana;b. tindakan kecil;c. tindakan sedang;d. tindakan besar-kecil;e. tindakan besar-besar; danf. tindakan khusus.

(3) Tindakan medik non operatif terdiri dari :a. tindakan sederhana;b. tindakan kecil;c. tindakan sedang; dand. tindakan besar.

Paragraf 6Pelayanan Kebidanan dan Kandungan

asal 17

1) Jenis pelayanan kebidanan dan kandungan, terdiri dari :a. tindakan persalinan normal;b. tindakan persalinan patologis;c. pelayanan bayi baru lahir; dand. tindakan kuretase.

2) Tindakan medik operatif kebidanan dan kandungan dikelompokkan menjadi :a. tindakan sederhana;b. tindakan kecil;c. tindakan sedang;d. tindakan besar-kecil;e. tindakan besar-besar; danf. tindakan khusus.

Paragraf 7Pelayanan Medik Gigi dan Mulut

Pasal 18

Pelayanan medik gigi dan mulut adalah pelayanan paripurna yang meliputi upaya penyembuhandan pemulihan yang dilakukan secara selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulutserta peningkatan kesehatan gigi dan mulut.

Paragraf 8Pelayanan Asuhan Keperawatan

Pasal 19

(1) Pelayanan keperawatan terdiri dari pelayanan asuhan keperawatan di Instalasi Rawat Jalan,Gawat Darurat dan Rawat Inap, serta tindakan keperawatan yang berupa tindakan medikdelegasi dan atau tindakan mandiri yang dilakukan oleh perawat dan atau bidan.

10

(2) Tindakan Keperawatan Rawat Inap terdiri dari :a. tindakan sederhana I;b. tindakan sederhana II; danc. tindakan sederhana III.

(3) Tarif pelayanan keperawatan merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan ditetapkanberdasarkan klasifikasi kelas perawatan.

Paragraf 9Pelayanan Penunjang Medik

Pasal 20

(1) Pelayanan penunjang medik meliputi :a. pemeriksaan laboratorium;b. pemeriksaan radiologi;c. pelayanan rehabilitasi medik;d. pelayanan diagnostik elektromedik;e. pelayanan farmasi;f. pelayanan gizi; dang. pelayanan rekam medik.

(2) Pengelompokan jenis pelayanan penunjang medik dari masing-masing Instalasi ditetapkanoleh Bupati berdasarkan usulan dari Direktur.

Paragraf 10Pelayanan Non Medik

Pasal 21

(1) Pelayanan penunjang non medik terdiri dari :a. pelayanan mediko legal;b. pelayanan pemulasaraan jenazah;danc. pelayanan transportasi pasien.

(2) Pelayanan mediko legal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi pelayananvisum et repertum dan pelayanan surat keterangan sehat yang lain.

Paragraf 11Pelayanan Lain-Lain

Pasal 22

Pelayanan lain-lain terdiri dari :a. pelayanan laparoskopi;b. pelayanan general check up;c. pelayanan hemodialisa; dand. pelayanan home care.

BAB XOBAT, ALAT KESEHATAN DAN MAKANAN

Pasal 23

(1) Penyediaan obat, alat kesehatan dan makanan di RSUD pengaturannya ditetapkan olehBupati.

(2) Besarnya tarif obat, alat kesehatan dan makanan di RSUD pengaturannya ditetapkan olehBupati.

11

BAB XITATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 24

(1) Pembayaran retribusi harus dilakukan sekaligus atau lunas.(2) Retribusi yang terutang dilunasi selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sejak diterbitkannya

SKRD atau dokumen lainnya yang dipersamakan.(3) Tata cara pembayaran, penyetoran dan tempat pembayaran retribusi diatur dengan Peraturan

Bupati.

BAB XIISANKSI ADMINISTRASI

Pasal 25

Dalam hal ini wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar;dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % ( dua persen ) setiap bulan dari retribusiyang terutang atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.

BAB XIIITATA CARA PENAGIHAN

Pasal 26

(1) Pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan setelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempopemberitahuan bayar/penyetoran atau surat lain yang sejenis, sebagai awal pelaksanaantindakan penagihan.

(2) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah surat teguran/peringatan/surat lainnya yangsejenis, wajib retribusi harus melunasi retribuasi terutang.

(3) Surat teguran/penyetoran atau surat lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dikeluarkan oleh Bupati atau Pejabat yang ditunjuk.

BAB XIVKEDALUWARSA PENAGIHAN

Pasal 27

(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi, kedaluarsa setelah melampaui jangka waktu 3(tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi, kecuali apabila wajib retribusimelakukan tindak pidana di bidang retribusi.

(2) Kedaluarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh apabila :a. diterbitkan surat, teguran; ataub. ada pengakuan utang retribusi dari wajib retribusi baik langsung maupun tidak langsung

BAB XVSAAT RETRIBUSI TERUTANG

Pasal 28

Saat retribusi terutang adalah pada saat diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

12

BAB XVITATA CARA PEMUNGUTAN

Pasal 29

(1) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan.(2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

BAB XVIIPENGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI

Pasal 30

(1) Bupati wajib memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi kepada wajibretribusi, dengan dana yang bersumber pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah(APBD) murni.

(2) Pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud padaayat (1) diberikan kepada masyarakat miskin diluar Program Jaminan PemeliharaanKesehatan Nasional dan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Daerah, denganmemperhatikan kemampuan wajib retribusi.

(3) Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) khusus diberikan kepadamasyarakat yang ditimpa bencana alam.

(4) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi ditetapkan oleh Bupati.

BAB XVIIIPEMBINAAN, PENGAWASAN DAN EVALUASI

Pasal 31

(1) Dalam rangka pembinaan dan pelayanan kesehatan di RSUD perlu dibentuk DewanPengawas RSUD yang ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

(2) Dewan Penyantun RSUD bertugas mengarahkan, membimbing dan membantu pemecahanmasalah baik yang bersifat teknis maupun non teknis demi peningkatan mutu pelayanankesehatan di RSUD.

(3) Susunan anggota Dewan Penyantun RSUD sebagaimana dimaksud ayat (1) sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang dan sebanyak-banyaknya 5 (lima) orang.

(4) Pelaksana peraturan daerah ini ditugaskan kepada RSUD.(5) Pengawasan terhadap peraturan daerah ini disamping oleh Pejabat fungsional, ditugaskan

juga kepada Dewan Pengawas RSUD.

BAB XIXPENYIDIKAN

Pasal 32

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu dilingkungan Pemerintah Kabupaten diberikanwewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidangretribusi daerah.

(2) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan

dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah agar keterangan atau laporan tersebutmenjadi lengkap dan jelas;

b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badantentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana retribusidaerah;

c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengantindak pidana dibidang retribusi daerah;

13

d. memeriksa buku-buku, catatan dan dokumen-dokumen lain berkenaan dnegan tindakpidana dibidang retribusi daerah;

e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan, dandokumen-dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;

f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidanadibidang retribusi daerah;

g. menyuruh berhenti atau melarang seseorang meniggalkan ruangan atau tempat pada saatpemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang dan atau dokumen yangdibawa sebagaimana dimaksud pada huruf e;

h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi daerah;i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau

saksi;j. menghentikan penyidikan;k. melakukan tindakan lain yanga perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana dibidang

retribusi daerah menurut hukum yang dapat dipertanggungjawabkan.(3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan

menyampaian hasil penyidikan kepada Penuntut Umum, sesuai dengan ketentuan yang diaturdalam Undang Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.

BAB XXKETENTUAN PIDANA

Pasal 33

(1) Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuanganDaerah diancam pidana kurungan paling lama 6 (enam) bulan atau denda paling banyak 4(empat) kali jumlah retribusi terutang.

(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.

BAB XXIKETENTUAN PENUTUP

Pasal 34

Hal-hal yang belum diatur dalam peraturan daerah ini sepanjang mengenai pelaksanaannya akandiatur lebih lanjut oleh Bupati.

Pasal 35

Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka Peraturan Daerah Kabupaten BanjarnegaraNomor 17 Tahun 2000 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum DaerahKabupaten Banjarnegara Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2000 Nomor 30 SeriB Nomor 12 dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 36

Peraturan daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

14

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan peraturan daerah inidengan penempatannya delam Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara.

Ditetapkan di Banjarnegarapada tanggal 5 Februari 2010

BUPATI BANJARNEGARA,Cap ttd,

D J A S R I

Diundangkan di BanjarnegaraPada tanggal 5 Februari 2010SEKRETARIS DAERAH,

Cap ttd,S Y A M S U D I N

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2010 NOMOR 5 SERI C

Salinan sesuai dengan aslinyaSekretaris Daerah,

Cap ttd,

Syamsudin, S.Pd.,M.Pd.Pembina Utama Muda

NIP. 19530207.197501.1.003

15

PENJELASANATAS

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARANOMOR 5 TAHUN 2010

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATANPADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANJARNEGARA

I. PENJELASAN UMUMBahwa pemeliharaan kesehatan dan usaha mempertinggi derajat kesehatan

masyarakat adalah menjadi tanggung jawab bersama antara masyarakat dengan PemerintahDaerah yang harus memperhatikan azas gotong royong, adil dengan mengutamakankepentingan masyarakat berpenghasilan rendah.

Sejalan dengan Undang-undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak dan RetribusiDaerah, maka Pemerintah Kabupaten Banjarnegara perlu menindaklanjuti dan menetapkanPeraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum DaerahBanjarnegara

II. PENJELASAN PASAL DEMI PASALPasal 1

Pasal ini menegaskan arti beberapa peristilahan yang dipergunakan dalam Peraturandaerah ini, sehingga tidak salah pengertian dalam penafsirannya.

Pasal 2Cukup jelas

Pasal 3Cukup jelas

Pasal 4Cukup jelas

Pasal 5Cukup jelas

Pasal 6Cukup jelas

Pasal 7Cukup jelas

Pasal 8Ayat 1Cukup jelasAyat 2Tarip Rawat Jalan di RSUD dinyatakan dalam bentuk karcis harian;

Tarif Rawat Darurat1. Pemeriksaan dokter di Instalasi Gawat Darurat dilakukan oleh Dokter Umum.2. Sesuai dengan kondisinya dan apabila diperlukan, pasien dapat diperiksa oleh

Dokter Spesialis atas dasar konsultasi yang dilakukan oleh Dokter Umum.3. Tarif pelayanan Rawat Darurat dinyatakan dalam bentuk karcis harian sebesar

2 kali tarif karcis Rawat Jalan.4. Komponen untuk jasa pelayanan terdiri dari jasa pelayanan untuk Dokter

pemeriksa, perawat / bidan dan Tarif Case Manager.5. Tarif semua jenis pemeriksaan penunjang dan tindakan yang dilakukan di

Instalasi Gawat Darurat ditetapkan sama dengan tarif tindakan rawat jalan.6. Tarif jasa konsultasi yang dilaksanakan tanpa kehadiran dokter konsulen

diperhitungkan sama dengan tarif konsultasi rawat inap kelas II.7. Tarif jasa konsultasi yang dilaksanakan dalam jam kerja diperhitungkan sama

dengan tarif konsultasi rawat inap kelas II.8. Tarif jasa konsultasi di luar jam kerja yang dibuktikan dengan kehadiran

dokter konsulen diperhitungkan sebesar 2 (dua) kali tarif konsultasi rawatinap kelas II.

16

Tarif Rawat Inap1. Tarif kelas dan tindakan rawat inap kelas II dijadikan dasar perhitungan untuk

penetapan tarif kelas perawatan lainnya, dengan ketentuan sebagai berikut :a. Kelas III : maksimal ½ tarif kelas IIb. Kelas II : maksimal 1 kali (dasar perhitungan)c. Kelas I : maksimal 2 kali tarif kelas IId. Kelas Utama : maksimal 2 ½ kali tarif kelas IIe. Paviliun : maksimal 3 kali tarif kelas II

2. Tarif kelas perawatan dan tindakan untuk pelayanan perawatan intensif,isolasi dan intermediate diatur dengan tarif khusus.

3. Tarif Perawatan Reguler :Perawatan reguler merupakan pelayanan rawat inap berdasarkan kelasperawatan, dengan ketentuan sbb :a. pasien umum dirawat sesuai dengan kelas perawatan yang dikehendaki

oleh pasien atau penanggung jawabnya;b. pasien yang ditanggung oleh pihak ketiga dirawat di kelas perawatan

sesuai dengan peraturan yang berlaku;c. pasien yang berstatus tahanan dirawat di kelas III dan Rumah Sakit tidak

bertanggung jawab atas biaya dan keamanan pasien tersebut;d. pasien dari Panti Sosial, penderita tidak mampu yang dinyatakan dengan

surat keterangan yang sah, dan pasien korban kecelakaan lalu lintas yangbelum atau tidak jelas statusnya dirawat di kelas III;

e. pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b dan huruf c yangdirawat di kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya atas permintaansendiri atau penanggungjawabnya, wajib membayar selisih biaya sesuaikelas perawatan yang ditempati;

f. pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b, apabila kelasperawatan yang menjadi haknya penuh atau tidak ada, maka pasiendirawat di kelas perawatan yang sesuai hasil kesepakatan dengan pasienatau keluarganya dan wajib membayar selisih biaya perawatan sesuaikelas perawatan yang ditempatinya;

g. pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf c dan d oleh karenapenyakitnya harus dirawat, dan karena ketiadaan tempat di kelas IIIsementara menempati kelas II sampai tempat perawatannya tersedia;

h. tarif kelas perawatan terdiri dari jasa sarana, visite dokter, dan jasapelayanan yang terdiri dari asuhan keperawatan dan pelayanan gizi.

4. Tarif Perawatan Pengawasana. perawatan pengawasan adalah pelayanan rawat inap yang dilakukan di

ruang pengawasan yang diberikan kepada pasien dengan tingkatketergantungan tinggi terhadap perawat;

b. tarif perawatan pengawasan ditetapkan sebesar 1 ½ kali tarif kelasperawatan yang ditempati.

5. Tarif Perawatan Day Care , One Day Care dan Intermediate Carea. pelayanan Rawat Siang Hari (Day Care) adalah pelayanan pasien untuk

observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi mental dan atau upayapelayanan kesehatan lain yang dilakukan di rawat inap maksimal 6 (enam)jam;

b. parif rawat siang hari (day care) ditetapkan sebesar maksimum ½ dari tarifkelas yang ditempati;

c. pelayanan rawat sehari (one day care) adalah pelayanan kepada pasienuntuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik danatau pelayanan kesehatan lain yang lebih dari 6 jam dan maksimum 1(satu) hari atau 24 jam;

d. parif rawat sehari (one day care) ditetapkan sama dengan tarif kelas yangditempati;

17

e. pelayanan Perawatan sementara (Inter Mediate Care) adalah pelayananpasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, dan atau upaya pelayanankesehatan lain yang dilakukan untuk sementara waktu dilaksanakan diInstalasi Gawat Darurat;

f. tarif perawatan ruang intermediate care dengan menggunakan tarif khusus.6. Tarif Perawatan Intensive

a. perawatan Intensif adalah pelayanan rawat inap secara intensif terhadappasien yang memerlukan pemeriksaan, perawatan dan pengawasanberkelanjutan dan diselenggarakan di unit perawatan intensif yang terdiriIntensive Care Unit / ICU, Paediatric Intensive Care Unit (PICU) danNeonatal Intensive Care Unit (NICU);

b. ruang Perawatan Intensif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakanruang perawatan yang memiliki sarana penunjang untuk memantaukeadaan pasien secara terus menerus;

c. tarif visite dan tindakan penunjang diagnostik yang dilakukan di ruangperawatan intensive ditetapkan sebesar 2 kali tarif kelas perawatan yangditempati;

d. apabila diperlukan sesuai dengan indikasi medik , pasien yang dirawat diunit perawatan intensif dapat dikenakan biaya tarif tindakan khususperawatan intensif.

7. Tarif Pelayanan Tindakan Medika. tarif tindakan medik operatif yang dilakukan di Instalasi Rawat Jalan

ditetapkan sama dengan tarif sejenis dari tarif rawat inap kelas II;b. pengelompokan tindakan medik ditetapkan oleh Bupati atas usulan

Direktur;c. tarif tindakan medik operatif tidak termasuk biaya sewa kamar operasi dan

alat-alat kesehatan yang digunakan pasien apabila diperlukan untuk jenistindakan operasi tertentu;

d. jasa pelayanan tindakan medik operatif terdiri dari jasa pelayanan untukoperator, asisten operasi, tenaga anestesi dan jasa pelayanan asuhankeperawatan ruangan;

e. jasa pelayanan untuk dokter anestesi ditetapkan sebesar maksimal ½ darijasa pelayanan operator disesuaikan dengan jenis dan kelompoktindakannya;

f. apabila tindakan anestesi dilakukan oleh penata anestesi maka jasapelayanan ditetapkan sebesar maksimal 1/3 dari jasa pelayanan operatordisesuaikan dengan jenis dan kelompok tindakannya.

8. Tarif Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungana. tarif tindakan persalinan normal yang dilakukan oleh Dokter Umum

ditetapkan sebesar ¾ dari tarif tindakan Dokter Spesialis;b. tarif tindakan persalinan normal yang dilakukan oleh Bidan ditetapkan

sebesar 1/2 dari tarif tindakan Dokter Spesialis;c. semua bayi yang lahir di Rumah Sakit dikenakan tarif tindakan resusitasi

sebagaimana terlampir dalam Peraturan Daerah ini;d. besarnya tarif pelayanan akomodasi bayi sehat yang dilahirkan di Rumah

Sakit dikenakan biaya akomodasi sebesar 50% (lima puluh persen) dantarif kelas perawatan yang ditempati ibunya;

e. besarnya tarif akomodasi untuk bayi yang lahir bemasalah di Rumah Sakityang memerlukan tindakan dan perawatan khusus dikenakan biayaakomodasi sama dengan tarif kelas perawatan yang ditempati ibunya;

f. besarnya tarif akomodasi untuk bayi bermasalah yang dilahirkan di luarRumah Sakit dan memerlukan tindakan khusus dikenakan biayaakomodasi sama dengan tarif kelas II;

g. pengelompokan tindakan medik operatif kebidanan dan kandungansebagaimana dimaksud ayat (2) ditetapkan oleh Bupati atas usulan dariDirektur;

18

h. jasa pelayanan tindakan medik operatif kebidanan dan kandungan terdiridari jasa pelayanan untuk operator, dokter spesialis anak / dokter umum,asisten operasi, tenaga anestesi dan jasa pelayanan asuhan keperawatanruangan;

i. jasa pelayanan untuk Dokter Spesialis Anestesi ditetapkan sebesarmaksimal ½ dari jasa pelayanan operator disesuaikan dengan jenis dankelompok tindakannya;

j. apabila tindakan anestesi dilakukan oleh penata anestesi maka jasapelayanan ditetapkan sebesar maksimal 1/3 dari jasa pelayanan operatordisesuaikan dengan jenis dan kelompok tindakannya;

k. jasa pelayanan tindakan resusitasi yang dilakukan oleh Dokter SpesialisAnak ditetapkan sebesar maksimal ¼ dari jasa pelayanan operatordisesuaikan dengan jenis dan kelompok tindakannya;

l. jasa pelayanan tindakan resusitasi yang dilakukan oleh Dokter Umum /atau Bidan ditetapkan sebesar maksimal 1/6 dari jasa pelayanan operatordisesuaikan dengan jenis dan kelompok tindakannya;

m. tarif tindakan medik operatif kebidanan dan kandungan tidak mencakupbiaya sewa kamar operasi dan alat-alat kesehatan yang digunakan pasienapabila memerlukan untuk jenis tindakan operasi tertentu.

9. Tarif Pelayanan Gigi dan Muluta. tarif pelayanan medik gigi dan mulut terdiri dari pemeriksaan dan atau

tindakan medik serta asuhan keperawatan, yang dilakukan sesuai dengankondisi pasien;

b. tarif tindakan medik gigi dan mulut yang dilakukan di Instalasi RawatJalan ditetapkan sama dengan tarif sejenis dari tarif rawat inap kelas II;

c. pengelompokan tindakan medik gigi dan mulut sebagaimana dimaksudayat (2) ditetapkan oleh Bupati atas usulan dari Direktur.

10. Tarif Pelayanan Laboratoriuma. pemeriksaan Laboratorium terdiri dari pemeriksaan patologi klinik,

patologi anatomi dan mikrobilogi klinik;b. tarif pemeriksaan laboratorium pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan

tarif pemeriksaan atau tindakan sejenis dari tarif pasien rawat inap kelasII;

c. tarif pemeriksaan laboratorium pasien rawat inap ditetapkan sesuai denganpengelompokan jenis pemeriksaan dan kelas perawatan.

11. Tarif Pelayanan Radiologia. pemeriksaan Radiologi terdiri dari pemeriksaan dasar, khusus, sedang dan

canggih;b. tarif pemeriksaan radiologi pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan

tarif pemeriksaan atau tindakan sejenis dari tarif pasien rawat inap kelasII;

c. tarif pemeriksaan radiologi pasien rawat inap ditetapkan sesuai denganpengelompokan jenis pemeriksaan dan kelas perawatan.

12. Tarif Pelayanan Rehabilitasi Medika. pelayanan rehabilitasi medik adalah pelayanan kesehatan dalam bentuk

pelayanan tindakan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, orthotik /prothestik, bimbingan sosial medik, pelayanan psikologi serta rehabilitasilainnya;

b. pelayanan psikologi adalah pelayanan yang diberikan oleh Psikologdalam bentuk pelayanan konsultasi psikologi, tindakan dan pemeriksaanpsikologi;

c. tarif pelayanan Rehabilitasi Medik dan Psikologi pasien rawat jalanditetapkan sama dengan tarif pemeriksaan atau tindakan sejenis dari tarifpasien rawat inap kelas II;

d. tarif pelayanan Rehabilitasi Medik dan Psikologi pasien rawat inapditetapkan sesuai dengan pengelompokan dan kelas perawatan.

19

13. Tarif Pelayanan Elektromedik Diagnostika. pemeriksaan elektromedik diagnostik adalah jenis pemeriksaan yang

dilakukan dengan menggunakan alat medik tertentu;b. tarif pelayanan elektromedik diagnostik ditetapkan berdasarkan

kecanggihan alat dan tanpa memandang kelas perawatan.14. Pelayanan Farmasi

a. pelayanan farmasi adalah pelayanan perbekalan farmasi berupa obat-obatan, bahan kimia, gas medik dan alat kesehatan serta pelayanankonseling obat;

b. tarif pelayanan farmasi terdiri dari jasa pelayanan resep, pelayanan gasmedik (oksigen) serta pelayanan konseling farmasi klinik.

15. Pelayanan Gizia. pelayanan gizi terdiri dari pelayanan konsultasi gizi, pelayanan produksi

dan pemberian makanan minuman kepada pasien rawat inap;b. tarif konsultasi gizi untuk pasien rawat jalan ditetapkan sebesar tarif

konsultasi gizi pasien rawat inap kelas II;c. jasa pelayanan produksi dan pemberian makanan minuman kepada pasien

rawat inap dikenakan setiap hari sesuai dengan kelas perawatan yangditempati pasien.

16. Pelayanan Rekam Medika. pelayanan Rekam Medik adalah pelayanan dokumen medik pasien yang

diperlukan untuk menunjang kesinambungan pelayanan;b. tarif pelayanan rekam medik terdiri dari jasa pencarian, pelayanan,

pengelolaan dan penyimpanan dokumen medik.17. Pelayanan Penunjang Non Medik

a. pelayanan Medikolegal1) pelayanan Medikolegal meliputi pelayanan visum et repertum dan

pelayanan surat keterangan sehat yang lain;2) tarif pelayanan medikolegal ditetapkan sesuai dengan jenis permintaan

keterangan yang diminta.b. pelayanan Pemulasaraan Jenazah

1) pelayanan Pemulasaraan Jenazah meliputi: perawatan jenazah,penitipan jenazah, autopsi jenazah, konservasi jenazah dan penguburanjenazah;

2) tarif pemulasaraan jenazah ditetapkan berdasarkan jenis pelayanan dandisesuaikan dengan agama dan keyakinan pasien.

c. pelayanan transportasi ambulance terdiri dari pelayanan ambulance, danmobil jenazah;1) pelayanan transportasi ambulance sebagaimana dimaksud disediakan

untuk pengangkutan penderita dari tempat tinggalnya ke Rumah Sakitatau sebaliknya, serta dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainnya atausebaliknya;

2) pelayanan transportasi mobil jenazah sebagaimana dimaksud padadalam Pasal 22 ayat (4) disediakan untuk pengangkutan jenazah dariRumah Sakit ke tempat tujuan atau dari lokasi ke Rumah Sakit;

3) tarif pelayanan transportasi pasien ditetapkan denganmemperhitungkan jarak tempuh, harga BBM yang berlaku, keamanandan keselamatan pasien selama dalam perjalanan.

18. Pelayanan Lain-Laina. pelayanan Laparoskopi

1) tarif pelayanan Laparaskopi ditetapkan dengan melihat kesetaraannyadengan tindakan medik operatif kategori besar atau khusus);

2) tarif tindakan laparoskopi guna kepentingan Pasal pelayanan keluargaberencana ditetapkan berdasarkan hasil kesepakatan dengan pihak III.

20

b. pelayanan General Check UpTarif pelayanan general check up terdiri dari tarif karcis rawat jalan,pemeriksaan dan pelayanan penunjang yang diperlukan disesuaikandengan kategori masing-masing.

c. pelayanan HemodialisaTarif pelayanan hemodialisa dilakukan sebagai tindakan diagnostik terapidengan memperhitungkan biaya investasi yang diperlukan dan bahan yangdipakai.

d. pelayanan HomecareTarif pelayanan homecare terdiri dari biaya BBM transportasi, jasakunjungan oleh tenaga kesehatan Rumah Sakit dan biaya untuk jenistindakan atau pemeriksaan penunjang yang diperlukan.

Pasal 9Cukup jelas

Pasal 10Cukup jelas

Pasal 11Cukup Jelas

Pasal 12Cukup Jelas

Pasal 13Cukup Jelas

Pasal 14Ayat (1)

Cukup JelasAyat (2)

Huruf akelas III perawatan Rawat Inap adalah kamar perawatan yang berisi lebih dari4 (empat) tempat tidur pasien dalam satu ruangan dan kamar mandi bersama.

Huruf bkelas II perawatan Rawat Inap adalah kamar perawatan yang berisi palingbanyak 4 (empat) tempat tidur pasien dalam satu ruangan dan kamar mandibersama.

Huruf ckelas I perawatan Rawat Inap adalah kamar perawatan yang berisi palingbanyak 2 (dua) tempat tidur pasien, dengan fasilitas berupa kamar mandidalam, satu televisi untuk berdua dan kipas angin.

Huruf dkelas Utama perawatan Rawat Inap adalah kamar perawatan yang berisipaling banyak 1 (satu) tempat tidur pasien, dengan fasilitas berupa kamarmandi dalam, sofa penunggu pasien, televisi dan kipas angin.

Huruf ekelas Paviliun perawatan Rawat Inap adalah kamar perawatan yang berisipaling banyak 1 (satu) tempat tidur pasien, dengan fasilitas khusus berupakamar mandi dalam, sofa penunggu pasien, televisi dan pendingin ruangan(AC).

Pasal 15Cukup Jelas

Pasal 16Cukup Jelas

Pasal 17Cukup Jelas

Pasal 18Cukup Jelas

Pasal 19Cukup Jelas

21

Pasal 20Cukup Jelas

Pasal 21Cukup Jelas

Pasal 22Cukup Jelas

Pasal 23Cukup Jelas

Pasal 24Cukup Jelas

Pasal 25Sanksi administrasi disini dimaksudkan agar wajib retribusi taat pada kewajibannya.

Pasal 26Cukup Jelas

Pasal 27Cukup Jelas

Pasal 28Cukup Jelas

Pasal 29Ayat (1)

Yang dimaksud dengan tidak dapat diborongkan adalah keseluruhan proseskegiatan pemungutan retribusi tidak dapat diserahkan kepada pihak lain.

Ayat (2)Cukup Jelas

Pasal 30Cukup Jelas

Pasal 31Cukup Jelas

Pasal 32Cukup Jelas

Pasal 33Ayat (1)

Ancaman pidana atau denda disini dimaksudkan agar wajib retribusi taat padakewajibannya.

Ayat (2)Cukup Jelas

Pasal 34Cukup Jelas

Pasal 35Cukup Jelas

Pasal 34Cukup Jelas

Pasal 35Cukup Jelas

Pasal 36Cukup Jelas

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA NOMOR 127

22

TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN

NO JENIS PELAYANANJASA

SARANA(RP)

JASAPELAYANAN

(RP)

JUMLAH(RP)

1 Rawat Jalan Tingkat I(dr.Umum, drg.Psikologi)

2.500 4.500 7.000

2 Rawat Jalan Tingkat II(Dokter Spesialis)

2.500 8.500 11.000

TARIF JASA KONSULTASI RAWAT JALAN

NO JENIS TINDAKANJASA

SARANA(RP)

JASAPELAYANAN

(RP)

JUMLAH(RP)

1 Konsultasi Medis - 7.500 7.5002 Konsultasi Psikologi - 7.500 7.5003 Konsultasi Gizi - 7.500 7.500

TARIF TINDAKAN RAWAT JALAN POLIKLINIK

NO JENIS TINDAKANJASA

SARANA(RP)

JASAPELAYANA

N (RP)

JUMLAH(RP)

I POLI BEDAHTINDAKAN MEDIS NON OPERATIF ( BEDAH )

1 Angkat Cous Alienum 7.500 16.500 24.0002 Buka Gyps 20.000 19.500 39.5003 Buka Jahitan 7.500 10.000 17.5004 Blast Punksi 7.500 32.500 40.0005 Buka kateter 7.500 10.000 17.5006 Biopsi Jaringan 10.000 32.500 42.5007 Ganti Balut Kecil 7.500 10.000 17.5008 Ganti Balut Sedang 7.500 11.500 19.0009 Ganti Balut Besar 7.500 13.000 20.500

10 Debridemen Kecil 7.500 10.000 17.50011 Debridemen Sedang 7.500 16.500 24.00012 Debridemen Besar 7.500 23.000 30.50013 Pasang Kateter 7.500 16.500 24.00014 Pasang Collar Neck 7.500 16.500 24.00015 Ps Ransel Verban Anak 7.500 23.000 30.50016 Ps Ransel Verban Dws 7.500 26.000 33.50017 Ps Gyps Tangan/Kaki 15.000 49.000 64.00018 Ps GypsTungkai/Lengan 15.000 65.000 80.00019 Penis terjepit Resleting 7.500 32.500 40.00020 Rectal Touce 7.500 10.000 17.50021 Spalk Kecil 7.500 10.000 17.50022 Spalk Sedang 10.000 11.500 21.50023 Spalk Besar 12.500 13.000 25.50024 Suntik Kelloid 7.500 23.000 30.50025 Suntik Intraarticuler 7.500 23.000 30.500

Lampiran : Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 5 Tahun2010 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada RumahSakit Umum Daerah Banjarnegara

23

26 Wound Toilet 7.500 10.000 17.500Askep - 2.500 2.500TARIF TINDAKAN OPERATIF ( BEDAH )

1 Angkat K Wire 20.000 65.000 85.0002 Dilatasi Phimosis 10.000 16.500 26.5003 Ekstraksi Kuku 10.000 32.500 42.5004 Explorasi Benda Asing 10.000 32.500 42.5005 Exteasi Clavus 20.000 49.000 69.0006 Exteasi Kelloid Kecil 20.000 49.000 69.0007 Exteasi Neurofibrome 20.000 65.000 85.0008 Exteasi Tumor Jinak 20.000 49.000 69.0009 Insisi Besar 10.000 32.500 42.500

10 Insisi Kecil 10.000 13.000 23.00011 Jahit Luka < 5 (L/D) 7.500 16.500 24.00012 Jahit Luka > 10 (L/D) 7.500 32.500 40.00013 Jahit Luka 5-9 (L/D) 7.500 26.000 33.50014 Ps/Ganti Tampon 10.000 10.000 20.00015 Punksi Hematom Besar 7.500 16.500 24.00016 Punksi Hematom kecil 7.500 10.000 17.500

Askep - 2.500 2.500II POLI DALAM1 Pungsi 2.500 13.000 15.5002 Spirometri 10.000 13.000 23.000

Askep - 2.500 2.500III POLI THT1 Buka jahitan 7.500 15.000 22.5002 Anaestesi Biopsi - 15.000 15.0003 Anaestesi tindakan kecil - 15.000 15.0004 Audiometri 22.500 25.000 47.5005 Biopsi 7.500 35.000 42.5006 Pelepasan Tampon hidung 5.000 35.000 40.0007 Pelepasan Tampon Telinga 5.000 15.000 20.0008 Pemasangan tampon hidung 7.500 15.000 22.5009 Pemasangan Tampon telinga 7.500 15.000 22.500

10 Pengambilan irigasi serumen 7.500 15.000 22.50011 Pengambilan koal hidung 7.500 15.000 22.50012 Pengambilan koal telinga 5.000 15.000 20.00013 Pengambilan koal tenggorok 5.000 15.000 20.00014 Tes gautala 2.500 10.000 12.50015 Tindakan kecil 7.500 35.000 42.500

Askep - 2.500 2.500IV POLI SYARAF

Ultrasound Dopler :a. Carotid Aortid Dopler 10.000 84.500 94.500b. Vaskuler Dopler(Intrakranial/Ekstra)

10.00084.500

94.500

c. Vaskuler Dopler Terbatas 10.000 52.000 62.000d. Carotis + Vaskuler Dopler 10.000 156.000 166.000Askep - 2.500 2.500

V POLI KEBIDANAN KANDUNGAN1 Buka jahitan 5.000 11.500 16.5002 Ganti verban 5.250 5.250 10.5003 Lepas IUD 10.000 15.000 25.0004 Lepas IUD dengan penyulit 7.500 18.500 26.000

24

5 Lepas susuk 10.000 15.000 25.0006 Lepas susuk dengan penyulit 7.500 18.500 26.0007 Pasang / angkat tampon 5.000 5.500 10.5008 Pasang IUD 10.000 15.000 25.0009 Pasang pesarium 10.000 15.000 25.000

10 Pasang susuk 10.000 15.000 25.00011 Pemeriksaan Dopler 14.500 5.500 20.00012 Pengambilan sekret/papsmear 5.000 5.500 10.50013 Periksa Gyn 5.000 5.500 10.50014 Periksa hamil 5.000 5.500 10.500

Askep - 2.500 2.500VI POLI MATA1 Buka jahitan 7.500 10.000 17.5002 Tes buta warna 5.000 6.500 11.5003 Ekstraksi Benda Asing 10.000 13.000 23.0004 Epilasi Bulu Mata 10.000 13.000 23.0005 Fundoscopy 7.500 6.500 14.0006 Irigasi mata 5.000 19.500 24.5007 Refraksi 7.500 6.500 14.0008 Slitz lamp examination 7.500 10.000 17.5009 Streak Retinoscopy 10.000 6.500 16.500

10 Tonometri 5.000 6.500 11.50011 Test Fluoresin 1.500 2.000 3.50012 Cauter Ulkus kornea 1.000 6.500 7.50013 Ekstraksi lithiasis 1.000 10.000 11.00014 Probing ductus lacrimalis 2.000 6.500 8.50015 Tindakan medik kecil 11.500 37.500 49.000

Askep Pre - post Op mata - 2.500 2.500VII POLI ANAK1 Pungsi 2.500 10.000 12.5002 Suntik/imunisasi 1.000 3.500 4.5003 Tindakan kecil 500 3.500 4.0004 Tindik 3.500 4.000 7.500

Askep - 2.500 2.500VIII POLI KULIT DAN KELAMIN

1Ekstraksi komedo/moluskum (K)

5.000 25.000 30.000

2 Ekstraksi komedo/molusku (S) 7.000 35.000 42.0003

Ekstraksi komedo/moluskum (B)10.000 50.000 60.000

4 Electro Cauter Ringan 5.000 30.000 35.0005 Electro Cauter Sedang 7.000 40.000 47.0006 Electro cauter Berat 10.000 55.000 65.0007 Bedah kimia TCA 5.000 30.000 35.0008 Podophili /Condiloma 5.000 30.000 35.0009 Eksteasi nevus/kista 10.000 75.000 85.000

Askep - 2.500 2.500

Catatan : Jenis Tindakan yang belum tercantum disetarakan dengan yang mendekati kriteriadiatas

25

TARIF TINDAKAN MEDIK GIGI DAN MULUT

NO JENIS TINDAKANJASA

SARANA(RP)

JASAPELAYANAN

(RP)

JUMLAH(RP)

I PEMBERSIHAN KARANG GIGI1 Manual 3.700 13.300 17.0002 Ultrasonic Scaller 3.700 13.300 17.000II TUMPATAN GIGI1 Tumpatan Sementara 3.700 9.800 13.5002 Tumpatan Amalgama kecil 3.700 12.300 16.0003 Tumpatan Amalgama besar 3.700 12.300 16.0004 Tumpatan Composit kecil 3.700 12.300 16.0005 Tumpatan Composit besar 3.700 12.300 16.0006 Tumpatan Composit dengan sinar 3.700 13.800 17.5007 Preparasi caritas - 3.500 3.5008 Buka tambal amalgama - 3.500 3.500

III PENCABUTAN1 Gigi susu 3.700 9.800 13.5002 Gigi tetap tanpa komplikasi 3.700 13.300 17.0003 Gigi tetap dgn komplikasi 5.000 18.500 23.5004 Insisi/exsisi abses 3.700 13.300 17.000

IV TINDAKAN OPERASI KECIL1 Odontectomy :

a. Impacted 15.000 97.500 112.500b. Imbeded 15.000 114.000 129.000

2 Frenectomy 3.700 29.300 33.0003 Uperculectomy 3.700 29.300 33.0004 Squesterectomy 3.700 29.300 33.0005 Alveolectomy 3.700 29.300 33.0006 Sulcus ginggivalis 15.000 32.500 47.5007 Exteasi mucosele/epulis 5.000 49.000 54.0008 Fixasi :

a. Interdental wiring/rahang 5.000 97.500 102.500b. Intermaxillair wiring 5.000 195.000 200.000

V TINDAKAN LAIN-LAIN1 Reposisi gigi 3.700 9.300 13.0002 Reposisi dislokasi mandibula 3.700 12.300 16.0003 Jahit 7.500 6.500 14.0004 Buka Jahitan 3.700 5.300 9.0005 Curretase sochet 3.700 6.800 10.5006 Buka splint 5.000 19.500 24.5007 Kontrol perawatan/kunjungan 2.500 5.000 7.500

Askep - 2.500 2.500

TARIF PELAYANAN RAWAT DARURAT

NO JENIS PELAYANANJASA

SARANA(RP)

JASAPELAYANAN

(RP)

JUMLAH(RP)

1 Rawat Darurat 5.000 17.000 22.000

26

TARIF JASA KONSULTASI MEDIK RAWAT DARURAT

NO JENIS TINDAKANJASA

SARANA(RP)

JASAPELAYANAN

(RP)

JUMLAH(RP)

1 Konsultasi (dalam jam kerja) - 15.000 15.0002 Konsultasi (luar jam kerja. tdk hadir) - 15.000 15.000

3 Konsultasi (luar jam kerja. hadir) - 30.000 30.000

TARIF TINDAKAN RAWAT DARURAT

NO JENIS TINDAKANJASA

SARANA(RP)

JASAPELAYANAN

(RP)

JUMLAH(RP)

1 Angkat Cous Alineum 7.500 16.500 24.000

2 Amputasi jari 7.500 32.500 40.000

3 Buka Gyps 20.000 19.500 39.500

4 Buka Jahitan 7.500 10.000 17.500

5 Blast Punksi 7.500 32.500 40.000

6 Bilas lambung 3.500 8.000 11.500

7 Buka kateter 7.500 10.000 17.500

8 Ganti Balut Kecil 7.500 10.000 17.500

9 Ganti Balut Sedang 7.500 11.500 19.000

10 Ganti Balut Besar 7.500 13.000 20.500

11 Debridemen / Rawat luka bakar (K) 7.500 10.000 17.500

12 Debridemen / Rawat luka bakar (S) 7.500 17.500 25.000

13 Debridemen / Rawat luka bakar (B) 7.500 23.000 30.500

14 Dilatasi Phimosis 10.000 16.500 26.50015 Ekstraksi Kuku 10.000 32.500 42.500

16 Explorasi Benda Asing 10.000 32.500 42.500

17 Exteasi Clavus 20.000 49.000 69.000

18 Exteasi Kelloid Kecil 20.000 49.000 69.000

19 Insisi Kecil 10.000 13.000 23.000

20 Insisi Besar 10.000 32.500 42.500

21 Jahit Luka < 5 (L/D) 7.500 16.500 24.000

22 Jahit Luka 5-9 (L/D) 7.500 26.000 33.500

23 Jahit luka > 10 (L/D) 7.500 32.500 40.000

24 Nebulizer 3.500 9.500 13.000

25 Pasang Collar Neck 7.500 16.500 24.000

26 Pasang Kateter 7.500 16.500 24.000

27 Ps Ransel Verban Anak 7.500 23.000 30.500

28 Ps Ransel Verban Dws 7.500 26.000 33.500

29 Ps Gyps Tangan/Kaki 15.000 49.000 64.000

30 Ps GypsTungkai/Lengan 15.000 65.000 80.000

31 Penis terjepit Resleting 7.500 32.500 40.00032 Pasang tampon hidung 10.000 10.000 20.00033 Pelepasan tampon hidung 10.000 10.000 20.00034 Pasang scoorsteen 1.000 3.000 4.00035 Punksi Hematom Besar 7.500 16.500 24.000

27

36 Punksi Hematom kecil 7.500 10.000 17.500

37 Pasang infus 3.000 4.500 7.500

38 Pasang Oksigen 1.000 3.500 4.500

39 Rectal Touche 7.500 10.000 17.500

40 Skin test 2.000 3.500 5.500

41 Spalk Kecil 7.500 10.000 17.500

42 Spalk Sedang 10.000 11.500 21.500

43 Spalk Besar 12.500 13.000 25.500

44 Spliting gyps 1.500 3.500 5.000

45 Sircumsisi 7.500 32.500 40.000

46 Suction 2.000 3.500 5.500

47 Suntik Intraarticuler 7.500 23.000 30.500

48 Suntik Kelloid 7.500 23.000 30.500

49 Suntik subcutan 2.000 3.500 5.500

50 Test Rumplee lead 1.500 3.500 5.000

51 Wound Toilet 7.500 10.000 17.500

TARIF KELAS PERAWATAN

KLS JASA SARANA (RP) JASA PELAYANAN(RP)

JUMLAH (RP)

III 7.975 14.025 22.000

II 14.950 28.050 43.000

I 29.900 56.100 86.000

Utama 37.375 70.125 107.500PAV 45.850 84.150 130.000

Keterangan : Tarif Kamar Rawat Inap belum termasuk biaya makan pasien Visite Dokterdilakukan 2 kali oleh dokter spesialis dan dokter umum, Selama dalam masaperawatan setiap pasien rawat inap dikenakan biaya administrasi sebesar 10 %dari tarif kamar

TARIF KELAS PERAWATAN RUANG INTENSIF

NO KATEGORIJASA

SARANA(RP)

JASA PELAYANAN(RP) JUMLAH (RP)

1 Non Kelas 72.000 84.000 156.000

TARIF AKOMODASI BAGI PENUNGGU

NO JENIS TINDAKANJASA

SARANA(RP)

JASAPELAYANAN (RP)

JUMLAH(RP)

1 Sewa kamar. pemeliharaan 10.000 3.000 13.000

28

TARIF CASE MANAGER

LAMA HARI RAWAT KELAS JASA PELAYANAN (RP)< 5 Hari PAVILIUN 16.500

UTAMA 13.000I 10.000II 6.500III 3.500

5 s.d 10 Hari PAVILIUN 33.000UTAMA 26.000

I 20.000II 13.000III 6.500

11 s.d 15 Hari PAVILIUN 49.000UTAMA 39.000

I 29.500II 20.000III 10.000

> 15 Hari PAVILIUN 65.000UTAMA 52.000

I 39.000II 26.000III 13.000

RAWAT JALAN & IGD RAJAL 1.000IGD 1.000

Keterangan :Tarif case manager untuk pasien rawat inap dikenakan sekali selama pasien dirawat sesuaidengan lama hari rawatnyaTarif case manager untuk pasien rawat jalan dan IGD dikenakan setiap berkunjung

TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN RAWAT INAP

NO JENIS TINDAKANJASA SARANA

(RP)

JASAPELAYANAN

(RP)JUMLAH (RP)

1 SEDERHANA IKelas III 1.000 1.500 2.500Kelas II 1.000 3.500 4.500Kelas I 1.000 5.000 6.000Utama 1.000 6.500 7.500Paviliun 1.000 8.500 9.500

2 SEDERHANA IIKelas III 2.000 2.500 4.500Kelas II 2.000 4.500 6.500Kelas I 2.000 6.500 8.500Utama 2.000 8.500 10.500Paviliun 2.000 10.000 12.000

3 SEDERHANA IIIKelas III 3.500 4.500 8.000Kelas II 3.500 9.000 12.500Kelas I 3.500 12.500 16.000Utama 3.500 16.000 19.500Paviliun 3.500 19.000 22.500

29

TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN KHUSUS RUANG ICU

NO JENIS TINDAKANJASA

SARANA(RP)

JASAPELAYANAN

(RP)

JUMLAH(RP)

1 Activity Daily Living (ADL) 7.500 13.000 20.5002 Ekstubasi 5.000 10.000 15.0003 Monitoring hemodinamik 10.000 16.500 26.5004 Pemasangan CVP 25.000 23.000 48.0005 Pemasangan DC Shock 15.000 23.000 38.0006 Pemasangan ET 15.000 23.000 38.0007 Pemasangan infuse pump 17.500 23.000 40.5008 Pemasangan syringepump 17.500 23.000 40.5009 Pemasangan vena sectio 25.000 65.000 90.000

10 Pemasangan ventilator 25.000 26.000 51.00011 Resusitasi Jantung Paru / RJASA

PELAYANAN (RP)15.000 16.500 31.500

TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF (BIUS OLEH PENATA ANESTESI)

NO KATEGORI

KATEGORI JASASARANA (RP) JASA

PELAYANAN(RP)OR MINOR

ORMAYOR

1 SEDERHANAa. III 150.000 250.000 16.500b. II 150.000 250.000 27.000c. I 150.000 250.000 42.500d. UTAMA 150.000 250.000 73.000e. PAVILIUN 150.000 250.000 89.000

2 KECILa. III 150.000 250.000 50.000b. II 150.000 250.000 81.500c. I 150.000 250.000 133.500d. UTAMA 150.000 250.000 211.000e. PAVILIUN 150.000 250.000 313.000

3 SEDANGa. III 150.000 250.000 136.500b. II 150.000 250.000 246.000c. I 150.000 250.000 382.500d. UTAMA 150.000 250.000 346.000e. PAVILIUN 150.000 250.000 765.000

4 BESAR KECILa. III 150.000 250.000 218.500b. II 150.000 250.000 369.500c. I 150.000 250.000 570.500d. UTAMA 150.000 250.000 819.000e. PAVILIUN 150.000 250.000 1.092.000

5 BESAR BESARa. III 150.000 250.000 246.000b. II 150.000 250.000 437.000c. I 150.000 250.000 710.000d. UTAMA 150.000 250.000 928.500e. PAVILIUN 150.000 250.000 1.365.000

30

6 KHUSUSa. III 150.000 250.000 420.000b. II 150.000 250.000 840.000c. I 150.000 250.000 1.260.000d. UTAMA 150.000 250.000 1.680.000e. PAVILIUN 150.000 250.000 2.520.000

Keterangan :Tindakan Cito JASA PELAYANAN (Rp) ditambah 25 %

TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF (BIUS OLEH DOKTER ANESTESI)

NO KATEGORI

KATEGORI JASASARANA (RP) JASA

PELAYANAN(RP)

ORMINOR

ORMAYOR

1 SEDERHANAa. III 150.000 250.000 18.000b. II 150.000 250.000 30.000c. I 150.000 250.000 47.000d. UTAMA 150.000 250.000 81.000e. PAVILIUN 150.000 250.000 98.000

2 KECILa. III 150.000 250.000 55.000b. II 150.000 250.000 89.500c. I 150.000 250.000 147.500d. UTAMA 150.000 250.000 233.000e. PAVILIUN 150.000 250.000 346.500

3 SEDANGa. III 150.000 250.000 150.500b. II 150.000 250.000 271.000c. I 150.000 250.000 421.000d. UTAMA 150.000 250.000 601.500e. PAVILIUN 150.000 250.000 842.000

4 BESAR KECILa. III 150.000 250.000 240.500b. II 150.000 250.000 408.000c. I 150.000 250.000 628.500d. UTAMA 150.000 250.000 902.000e. PAVILIUN 150.000 250.000 1.202.500

5 BESAR BESARa. III 150.000 250.000 271.000b. II 150.000 250.000 481.000c. I 150.000 250.000 782.000d. UTAMA 150.000 250.000 1.022.500e. PAVILIUN 150.000 250.000 1.503.500

6 KHUSUSa. III 150.000 250.000 462.500b. II 150.000 250.000 925.000c. I 150.000 250.000 1.387.500d. UTAMA 150.000 250.000 1.850.000e. PAVILIUN 150.000 250.000 2.775.000

Keterangan : Tindakan Cito JASA PELAYANAN (Rp) ditambah 25%

31

TARIF TINDAKAN PERSALINAN

NO JENIS TINDAKANJASA

SARANA(RP)

JASAPELAYANAN

(RP)

JUMLAH(RP)

I PERSALINAN NORMALOleh BidanPaviliun 100.000 150.000 250.000VIP 85.000 107.000 192.000Kelas I 57.500 76.500 134.000Kelas II 36.000 55.000 91.000Kelas III 27.500 39.000 66.500Oleh Dokter UmumPaviliun 100.000 225.000 325.000VIP 85.000 160.500 245.500Kelas I 57.500 115.000 172.500Kelas II 36.000 82.000 118.000Kelas III 27.500 58.500 86.000Oleh Dokter SpesialisPaviliun 100.000 299.000 399.000VIP 85.000 214.000 299.000Kelas I 57.500 210.500 268.000Kelas II 36.000 109.500 145.500Kelas III 27.500 78.000 105.500

II PERSALINAN PATOLOGI

Oleh Dokter Umum

Paviliun 100.000 312.000 412.000VIP 85.000 223.000 308.000Kelas I 57.500 160.000 217.500Kelas II 36.000 114.000 150.000Kelas III 27.500 81.500 109.000Oleh Dokter SpesialisPaviliun 100.000 497.000 597.000VIP 85.000 357.000 442.000Kelas I 57.500 255.000 312.500Kelas II 36.000 182.000 218.000Kelas III 27.500 130.000 157.500

TARIF MOW / MOP

JENIS TINDAKANJASA

SARANA(RP)

JASAPELAYANAN

(RP)

JUMLAH(RP)

MOW / MOPPaviliun 130.000 351.000 481.000VIP 115.000 223.500 338.500Kelas I 70.000 162.500 232.500Kelas II 50.000 81.500 131.500Kelas III 32.000 41.000 73.000

32

TARIF BAYI BARU LAHIR

NO PERAWATAN BAYIBARU LAHIR

JASA SARANA (RP)JASA

PELAYANAN(RP)

JUMLAH(RP)

1 AKOMODASITanpa incubator 14.950 18.550 33.500

Dengan Incubator 46.950 18.550 65.500

2 RESUSITASIOleh Dokter Umum atau BidanPaviliun 25.000 50.000 75.000VIP 25.000 36.000 61.000Kelas I 25.000 25.500 50.500Kelas II 25.000 18.500 43.500Kelas III 25.000 13.000 38.000Oleh Dokter SpesialisPaviliun 25.000 203.500 228.500VIP 25.000 138.500 163.500Kelas I 25.000 106.000 131.000Kelas II 25.000 65.000 90.000Kelas III 25.000 36.500 61.500

TARIFPELAYANALABORATORIUM

NO JENIS PEMERIKSAANJASA SARANA

(RP)

JASAPELAYANAN

(RP)

JUMLAH(RP)

I HEMATOLOGI1 DLO [ Darah Lengkap Otomatis)

Paviliun 4.000 11.000 15.000VIP 4.000 8.000 12.000Kelas I 4.000 6.000 10.000Kelas II 4.000 4.000 8.000Kelas III 4.000 2.500 6.500

2 Hemoglobin/HbPaviliun 1.000 4.500 5.500VIP 1.000 3.500 4.500Kelas I 1.000 2.500 3.500Kelas II 1.000 1.500 2.500Kelas III 1.000 1.000 2.000

3 JUMLAH (Rp) lekosit / ALPaviliun 1.000 4.500 5.500VIP 1.000 3.500 4.500Kelas I 1.000 2.500 3.500Kelas II 1.000 1.500 2.500Kelas III 1.000 1.000 2.000

4 LEDPaviliun 2.000 4.500 6.500VIP 2.000 3.500 5.500Kelas I 2.000 2.500 4.500Kelas II 2.000 1.500 3.500Kelas III 2.000 1.000 3.000

33

5 Diftell/hitung jenis leukositPaviliun 1.350 5.150 6.500VIP 1.350 3.650 5.000Kelas I 1.350 2.650 4.000Kelas II 1.350 2.150 3.500Kelas III 1.350 1.150 2.500

6 MDT/Morfologi DarahPaviliun 1.350 17.150 18.500VIP 1.350 12.650 14.000Kelas I 1.350 9.150 10.500Kelas II 1.350 6.650 8.000Kelas III 1.350 4.150 5.500

7 Morfologi eritrositPaviliun 1.350 7.150 8.500VIP 1.350 5.150 6.500Kelas I 1.350 3.650 5.000Kelas II 1.350 2.650 4.000Kelas III 1.350 1.650 3.000

8 JUMLAH (Rp) trombosit / ATPaviliun 1.125 7.375 8.500VIP 1.125 5.375 6.500Kelas I 1.125 3.875 5.000Kelas II 1.125 2.375 3.500Kelas III 1.125 1.375 2.500

9 HematokritPaviliun 1.250 4.250 5.500VIP 1.250 3.250 4.500Kelas I 1.250 2.250 3.500Kelas II 1.250 1.750 3.000Kelas III 1.250 1.250 2.500

10 CT / Masa pembekuanPaviliun 650 4.350 5.000VIP 650 3.350 4.000Kelas I 650 2.350 3.000Kelas II 650 1.850 2.500Kelas III 650 1.350 2.000

11 BT / Masa perdarahanPaviliun 500 4.500 5.000VIP 500 3.500 4.000Kelas I 500 2.500 3.000Kelas II 500 1.500 2.000Kelas III 500 1.000 1.500

12 MalariaPaviliun 1.000 5.000 6.000VIP 1.000 4.000 5.000Kelas I 1.000 2.500 3.500Kelas II 1.000 2.000 3.000Kelas III 1.000 1.500 2.500

13 Golongan DarahPaviliun 500 3.500 4.000VIP 500 2.500 3.000Kelas I 500 2.000 2.500Kelas II 500 1.500 2.000Kelas III 500 1.000 1.500

34

14 JUMLAH (Rp) EritrositPaviliun 1.650 4.350 6.000VIP 1.650 3.350 5.000Kelas I 1.650 2.350 4.000Kelas II 1.650 1.850 3.500Kelas III 1.650 1.350 3.000

II URINE1 Urine Rutin (3 parameter )

Paviliun 1.000 5.000 6.000VIP 1.000 4.000 5.000Kelas I 1.000 2.500 3.500Kelas II 1.000 2.000 3.000Kelas III 1.000 1.500 2.500

2 Urine Lengkap (10 parameter. sedimen)Paviliun 1.000 5.000 6.000VIP 1.000 4.000 5.000Kelas I 1.000 2.500 3.500Kelas II 1.000 2.000 3.000Kelas III 1.000 1.500 2.500

3 Sedimen urinePaviliun 1.000 3.500 4.500VIP 1.000 2.500 3.500Kelas I 1.000 2.000 3.000Kelas II 1.000 1.500 2.500Kelas III 1.000 1.000 2.000

4 Protein urinePaviliun 975 2.025 3.000VIP 975 1.525 2.500Kelas I 975 1.025 2.000Kelas II 975 525 1.500Kelas III 975 25 1.000

5 Reduksi urinePaviliun 850 2.150 3.000VIP 850 1.650 2.500Kelas I 850 1.150 2.000Kelas II 850 650 1.500Kelas III 850 150 1.000

6 Bj Urine 24 jamPaviliun 1.450 4.050 5.500VIP 1.450 3.050 4.500Kelas I 1.450 2.050 3.500Kelas II 1.450 1.550 3.000Kelas III 1.450 1.050 2.500

7 Tes KehamilanPaviliun 1.000 5.500 6.500VIP 1.000 4.000 5.000Kelas I 1.000 2.500 3.500Kelas II 1.000 2.000 3.000Kelas III 1.000 1.500 2.500

III ANALISA SPERMAPaviliun 2.000 18.000 20.000VIP 2.000 13.000 15.000Kelas I 2.000 10.000 12.000Kelas II 2.000 6.500 8.500Kelas III 2.000 4.000 6.000

35

IV IMUNO SEROLOGI1 HBs Ag Kwalitatif

Paviliun 3.000 9.000 12.000VIP 3.000 6.000 9.000Kelas I 3.000 4.500 7.500Kelas II 3.000 3.500 6.500Kelas III 3.000 2.000 5.000

2 HBs Ag KwantitatifPaviliun 10.000 18.000 28.000VIP 10.000 13.000 23.000Kelas I 10.000 9.000 19.000Kelas II 10.000 6.500 16.500Kelas III 10.000 4.000 14.000

3 Dengue IgG / IgMPaviliun 2.100 10.900 13.000VIP 2.100 7.900 10.000Kelas I 2.100 5.400 7.500Kelas II 2.100 3.900 6.000Kelas III 2.100 2.400 4.500

4 T 4Paviliun 17.500 37.500 55.000VIP 17.500 26.500 44.000Kelas I 17.500 19.000 36.500Kelas II 17.500 13.500 31.000Kelas III 17.500 8.500 26.000

5 T 3Paviliun 17.500 37.500 55.000VIP 17.500 26.500 44.000Kelas I 17.500 19.000 36.500Kelas II 17.500 13.500 31.000Kelas III 17.500 8.500 26.000

6 FT 4Paviliun 20.000 37.500 57.500VIP 20.000 26.500 46.500Kelas I 20.000 19.000 39.000Kelas II 20.000 13.500 33.500Kelas III 20.000 8.500 28.500

7 TSHsPaviliun 20.500 50.000 70.500VIP 20.500 35.500 56.000Kelas I 20.500 25.500 46.000Kelas II 20.500 20.000 40.500Kelas III 20.500 12.000 32.500

8 Toxoplasma IgGPaviliun 10.000 495.000 505.000VIP 10.000 35.500 45.500Kelas I 10.000 25.500 35.500Kelas II 10.000 18.000 28.000Kelas III 10.000 11.000 21.000

9 Toxoplasma IgMPaviliun 10.000 50.000 60.000VIP 10.000 35.500 45.500Kelas I 10.000 25.500 35.500Kelas II 10.000 18.000 28.000Kelas III 10.000 11.000 21.000

36

10 Rubella IgGPaviliun 7.000 18.000 25.000VIP 7.000 13.000 20.000Kelas I 7.000 9.500 16.500Kelas II 7.000 6.500 13.500Kelas III 7.000 4.000 11.000

11 Rubella IgmPaviliun 20.000 44.500 64.500VIP 20.000 31.500 51.500Kelas I 20.000 22.500 42.500Kelas II 20.000 16.500 36.500Kelas III 20.000 10.000 30.000

12 Anti HBs KwalitatifPaviliun 3.000 9.000 12.000VIP 3.000 6.500 9.500Kelas I 3.000 4.500 7.500Kelas II 3.000 3.500 6.500Kelas III 3.000 2.500 5.500

13 Anti HBs KwantitatifPaviliun 10.000 18.000 28.000VIP 10.000 13.000 23.000Kelas I 10.000 9.500 19.500Kelas II 10.000 6.500 16.500Kelas III 10.000 4.000 14.000

14 WidalPaviliun 1.500 7.500 9.000VIP 1.500 5.500 7.000Kelas I 1.500 4.000 5.500Kelas II 1.500 3.000 4.500Kelas III 1.500 2.000 3.500

V FACES RUTINPaviliun 2.000 9.000 11.000VIP 2.000 6.500 8.500Kelas I 2.000 4.500 6.500Kelas II 2.000 3.500 5.500Kelas III 2.000 2.500 4.500

VI HEMATESPaviliun 2.000 7.500 9.500VIP 2.000 5.500 7.500Kelas I 2.000 4.000 6.000Kelas II 2.000 7.000 9.000Kelas III 2.000 4.500 6.500

VII MIKROBILOGI1 BTA

Paviliun 1.500 7.500 9.000VIP 1.500 5.500 7.000Kelas I 1.500 4.000 5.500Kelas II 1.500 3.000 4.500Kelas III 1.500 2.000 3.500

2 Vagina / Uretra sekretPaviliun 2.450 7.550 10.000VIP 2.450 5.550 8.000Kelas I 2.450 4.050 6.500Kelas II 2.450 3.050 5.500Kelas III 2.450 2.050 4.500

37

3 Kultur Identifikasi dan resistensi urinePaviliun 10.000 44.500 54.500VIP 10.000 32.000 42.000Kelas I 10.000 23.000 33.000Kelas II 10.000 16.500 26.500Kelas III 10.000 10.000 20.000

4 Kultur Identifikasi.resistensi darah dan cairan tubuhPaviliun 10.000 44.500 54.500VIP 10.000 32.000 42.000Kelas I 10.000 23.000 33.000Kelas II 10.000 16.500 26.500Kelas III 10.000 10.000 20.000

5 Kultur Identifikasi.resistensi pus sputumPaviliun 10.000 44.500 54.500VIP 10.000 32.000 42.000Kelas I 10.000 23.000 33.000Kelas II 10.000 16.500 26.500Kelas III 10.000 10.000 20.000

VIII KIMIASEDANG

1 AlbuminPaviliun 1.500 7.500 9.000VIP 1.500 5.500 7.000Kelas I 1.500 4.000 5.500Kelas II 1.500 3.000 4.500Kelas III 1.500 2.000 3.500

2 Protein totalPaviliun 1.500 7.500 9.000VIP 1.500 5.500 7.000Kelas I 1.500 4.000 5.500Kelas II 1.500 3.000 4.500Kelas III 1.500 2.000 3.500

3 Bilirubin totalPaviliun 1.500 7.500 9.000VIP 1.500 5.500 7.000Kelas I 1.500 4.000 5.500Kelas II 1.500 3.000 4.500Kelas III 1.500 2.000 3.500

4 Bilirubin DirekPaviliun 1.500 7.500 9.000VIP 1.500 5.500 7.000Kelas I 1.500 4.000 5.500Kelas II 1.500 3.000 4.500Kelas III 1.500 2.000 3.500

5 SGOTPaviliun 1.500 7.500 9.000VIP 1.500 5.500 7.000Kelas I 1.500 4.000 5.500Kelas II 1.500 3.000 4.500Kelas III 1.500 2.000 3.500

6 SGPTPaviliun 1.500 7.500 9.000VIP 1.500 5.500 7.000Kelas I 1.500 4.000 5.500Kelas II 1.500 3.000 4.500Kelas III 1.500 2.000 3.500

38

7 Gama GTPaviliun 1.500 9.000 10.500VIP 1.500 6.500 8.000Kelas I 1.500 4.500 6.000Kelas II 1.500 3.500 5.000Kelas III 1.500 2.500 4.000

8 Alkali PhosphatasePaviliun 1.500 7.500 9.000VIP 1.500 5.500 7.000Kelas I 1.500 4.000 5.500Kelas II 1.500 3.000 4.500Kelas III 1.500 2.000 3.500

9 UreumPaviliun 1.500 7.500 9.000VIP 1.500 5.500 7.000Kelas I 1.500 4.000 5.500Kelas II 1.500 3.000 4.500Kelas III 1.500 2.000 3.500

10 KreatininPaviliun 1.500 7.500 9.000VIP 1.500 5.500 7.000Kelas I 1.500 4.000 5.500Kelas II 1.500 3.000 4.500Kelas III 1.500 2.000 3.500

11 Asam UratPaviliun 1.500 7.500 9.000VIP 1.500 5.500 7.000Kelas I 1.500 4.000 5.500Kelas II 1.500 3.000 4.500Kelas III 1.500 2.000 3.500

12 Glucosa / GDPaviliun 1.500 5.500 7.000VIP 1.500 4.000 5.500Kelas I 1.500 3.000 4.500Kelas II 1.500 2.000 3.500Kelas III 1.500 1.500 3.000

13 Glucosa stikPaviliun 1.000 5.500 6.500VIP 1.000 4.000 5.000Kelas I 1.000 3.000 4.000Kelas II 1.000 2.000 3.000Kelas III 1.000 1.500 2.500

14 CholesterolPaviliun 1.500 7.500 9.000VIP 1.500 5.500 7.000Kelas I 1.500 4.000 5.500Kelas II 1.500 3.000 4.500Kelas III 1.500 2.000 3.500CANGGIH

1 TrigyceridaPaviliun 2.000 9.000 11.000VIP 2.000 6.500 8.500Kelas I 2.000 4.500 6.500Kelas II 2.000 3.500 5.500Kelas III 2.000 2.500 4.500

39

2 HDL Cholesterol / LDLPaviliun 2.000 9.000 11.000VIP 2.000 6.500 8.500Kelas I 2.000 4.500 6.500Kelas II 2.000 3.500 5.500Kelas III 2.000 2.500 4.500

3 CK MBPaviliun 2.000 14.500 16.500VIP 2.000 10.500 12.500Kelas I 2.000 7.500 9.500Kelas II 2.000 5.500 7.500Kelas III 2.000 4.500 6.500

4 CK NACPaviliun 2.000 14.500 16.500VIP 2.000 10.500 12.500Kelas I 2.000 7.500 9.500Kelas II 2.000 5.500 7.500Kelas III 2.000 3.500 5.500

5 ElektrolitPaviliun 10.000 27.000 37.000VIP 10.000 19.500 29.500Kelas I 10.000 14.000 24.000Kelas II 10.000 10.000 20.000Kelas III 10.000 6.000 16.000

6Narkoba(MOR.AMP.BZO)Paviliun 9.000 27.000 36.000VIP 9.000 19.500 28.500Kelas I 9.000 14.000 23.000Kelas II 9.000 10.000 19.000Kelas III 9.000 6.000 15.000

TARIF PELAYANAN PATOLOGI ANATOMI

JENIS PEMERIKSAAN JASA SARANA(RP)

JASAPELAYANAN

(RP)

JUMLAH(RP)

OPERASISetiap jenis operasi 155.000 20.000 175.000Lebih dari 1(satu) organ 310.000 40.000 350.000BIOPSI / KEROKANSetiap jenis operasi 140.000 15.000 155.000Lebih dari 1(satu) organ 280.000 30.000 310.000SITOLOGITanpa blok 120.000 15.000 135.000Dengan blok (cytospin) 135.000 20.000 155.000FNA / TTB (maksimum 5 slide) 165.000 20.000 185.000POTONG BEKU / FROZEN SECTIONPer organ 265.000 20.000 285.000Lebih dari 1(satu) organ 530.000 40.000 570.000PAP SMEARBiasa 110.000 15.000 125.000Liquid based 140.000 15.000 155.000IMUNOHISTOKIMIA1 (satu anti bodi) 215.000 20.000 235.000Lebih dari 1(satu) antibodi 365.000 20.000 385.000Panel (maksimum 4 antibodi) 765.000 20.000 785.000

40

TARIF PELAYANAN RADIOLOGI

NO JENIS TINDAKANJASA SARANA

(RP)

JASAPELAYANAN

(RP)JUMLAH

(RP)

I PEMERIKSAAN DASAR1 Abdomen /BNO Anak

Paviliun 3.000 33.000 36.000Utama 3.000 23.500 26.500Kelas I 3.000 17.000 20.000Kelas II 3.000 12.000 15.000Kelas III 3.000 7.500 10.500

2 Abdomen /BNO DwsPaviliun 3.000 33.000 36.000Utama 3.000 23.500 26.500Kelas I 3.000 17.000 20.000Kelas II 3.000 12.000 15.000Kelas III 3.000 7.500 10.500

3 Abdomen 3 pss AnakPaviliun 9.000 61.000 70.000Utama 9.000 43.500 52.500Kelas I 9.000 31.000 40.000Kelas II 9.000 22.500 31.500Kelas III 9.000 13.500 22.500

4 Abdomen 3 pss DwsPaviliun 9.000 98.000 107.000Utama 9.000 70.000 79.000Kelas I 9.000 50.000 59.000Kelas II 9.000 36.000 45.000Kelas III 9.000 21.500 30.500

5 C.V. Cervical 2 posisiPaviliun 6.000 50.000 56.000Utama 6.000 36.000 42.000Kelas I 6.000 25.500 31.500Kelas II 6.000 18.500 24.500Kelas III 6.000 11.000 17.000

6 C.V. Cervical Ap-Lt-ObPaviliun 6.000 82.000 88.000Utama 6.000 59.000 65.000Kelas I 6.000 42.000 48.000Kelas II 6.000 30.000 36.000Kelas III 6.000 18.000 24.000

7 C.V. Lumbal 2 posisiPaviliun 6.000 60.000 66.000Utama 6.000 43.500 49.500Kelas I 6.000 31.000 37.000Kelas II 6.000 22.500 28.500Kelas III 6.000 13.500 19.500

8 C.V. Lumbal Ap-Lt-ObPaviliun 6.000 82.500 88.500Utama 6.000 59.000 65.000Kelas I 6.000 42.000 48.000Kelas II 6.000 30.000 36.000Kelas III 6.000 18.000 24.000

41

9 C.V. Sacral 2 posisiPaviliun 6.000 82.500 88.500Utama 6.000 59.000 65.000Kelas I 6.000 42.000 48.000Kelas II 6.000 30.000 36.000Kelas III 6.000 18.000 24.000

10 C.V. Thoracal 2 posisiPaviliun 6.000 61.000 67.000Utama 6.000 43.500 49.500Kelas I 6.000 31.000 37.000Kelas II 6.000 22.500 28.500Kelas III 6.000 13.500 19.500

11 C.V. Thoracal Ap-Lt-ObPaviliun 12.000 98.000 110.000Utama 12.000 70.000 82.000Kelas I 12.000 50.000 62.000Kelas II 12.000 36.000 48.000Kelas III 12.000 22.000 34.000

12 ClaviculaPaviliun 3.000 330.000 333.000Utama 3.000 236.000 239.000Kelas I 3.000 168.500 171.500Kelas II 3.000 120.500 123.500Kelas III 3.000 72.500 75.500

13 Cranium 2 posisiPaviliun 6.000 66.000 72.000Utama 6.000 48.000 54.000Kelas I 6.000 34.000 40.000Kelas II 6.000 24.000 30.000Kelas III 6.000 14.500 20.500

14 Cranium MandibulaPaviliun 6.000 50.000 56.000Utama 6.000 36.000 42.000Kelas I 6.000 25.500 31.500Kelas II 6.000 18.500 24.500Kelas III 6.000 11.500 17.500

15 Cranium MastoidPaviliun 6.000 50.000 56.000Utama 6.000 36.000 42.000Kelas I 6.000 25.500 31.500Kelas II 6.000 18.500 24.500Kelas III 6.000 11.500 17.500

16 Cranium Nasal LateralPaviliun 3.000 34.000 37.000Utama 3.000 24.500 27.500Kelas I 3.000 17.500 20.500Kelas II 3.000 12.500 15.500Kelas III 3.000 7.500 10.500

17 Cranium SPN 1 PosisiPaviliun 3.000 33.000 36.000Utama 3.000 34.000 37.000Kelas I 3.000 17.000 20.000Kelas II 3.000 12.000 15.000Kelas III 3.000 7.500 10.500

42

18 Cranium SPN 2 posisiPaviliun 6.000 66.000 72.000Utama 6.000 47.500 53.500Kelas I 6.000 34.000 40.000Kelas II 6.000 24.000 30.000Kelas III 6.000 14.500 20.500

19 Cranium TMJPaviliun 6.000 61.000 67.000Utama 6.000 43.500 49.500Kelas I 6.000 31.000 37.000Kelas II 6.000 22.500 28.500Kelas III 6.000 13.500 19.500

20 Cranium Towne'sPaviliun 3.000 33.000 36.000Utama 3.000 24.000 27.000Kelas I 3.000 17.000 20.000Kelas II 3.000 12.000 15.000Kelas III 3.000 7.500 10.500

21 Dental 1 pssPaviliun 3.000 27.000 30.000Utama 3.000 19.500 22.500Kelas I 3.000 14.000 17.000Kelas II 3.000 10.000 13.000Kelas III 3.000 6.000 9.000

22 Dental PanoramicPaviliun 3.000 41.000 44.000Utama 3.000 29.500 32.500Kelas I 3.000 21.000 24.000Kelas II 3.000 15.000 18.000Kelas III 3.000 9.000 12.000

23 Extr Atas AntebrachiPaviliun 3.000 33.000 36.000Utama 3.000 34.000 37.000Kelas I 3.000 17.000 20.000Kelas II 3.000 12.000 15.000Kelas III 3.000 7.500 10.500

24 Extr Atas Elbow jointPaviliun 3.000 33.000 36.000Utama 3.000 24.000 27.000Kelas I 3.000 17.000 20.000Kelas II 3.000 12.000 15.000Kelas III 3.000 7.500 10.500

25 Extr Atas HumerusPaviliun 3.000 33.000 36.000Utama 3.000 24.000 27.000Kelas I 3.000 17.000 20.000Kelas II 3.000 12.000 15.000Kelas III 3.000 7.500 10.500

26 Extr Atas ManusPaviliun 3.000 33.000 36.000Utama 3.000 24.000 27.000Kelas I 3.000 17.000 20.000Kelas II 3.000 12.000 15.000Kelas III 3.000 7.500 10.500

43

27 Extr Atas Phalang/DigitiPaviliun 3.000 33.000 36.000Utama 3.000 24.000 27.000Kelas I 3.000 17.000 20.000Kelas II 3.000 12.000 15.000Kelas III 3.000 7.500 10.500

28 Extr Atas Shoulder jointPaviliun 3.000 33.000 36.000Utama 3.000 24.000 27.000Kelas I 3.000 17.000 20.000Kelas II 3.000 12.000 15.000Kelas III 3.000 7.500 10.500

29 Extr Atas Wrist jointPaviliun 3.000 33.000 36.000Utama 3.000 24.000 27.000Kelas I 3.000 17.000 20.000Kelas II 3.000 12.000 15.000Kelas III 3.000 7.500 10.500

30 Extr Bawah Ankle jointPaviliun 3.000 33.000 36.000Utama 3.000 24.000 27.000Kelas I 3.000 17.000 20.000Kelas II 3.000 12.000 15.000Kelas III 3.000 7.500 10.500

31 Extr Bawah CalcaneusPaviliun 3.000 33.000 36.000Utama 3.000 24.000 27.000Kelas I 3.000 17.000 20.000Kelas II 3.000 12.000 15.000Kelas III 3.000 7.500 10.500

32 Extr Bawah Cruris AnakPaviliun 3.000 33.000 36.000Utama 3.000 24.000 27.000Kelas I 3.000 17.000 20.000Kelas II 3.000 12.000 15.000Kelas III 3.000 7.500 10.500

33 Extr Bawah Cruris DwsPaviliun 3.000 33.000 36.000Utama 3.000 24.000 27.000Kelas I 3.000 17.000 20.000Kelas II 3.000 12.000 15.000Kelas III 3.000 7.500 10.500

34 Extr Bawah Femur AnkPaviliun 3.000 33.000 36.000Utama 3.000 24.000 27.000Kelas I 3.000 17.000 20.000Kelas II 3.000 12.000 15.000Kelas III 3.000 7.500 10.500

35 Extr Bawah Femur DwsPaviliun 3.000 33.000 36.000Utama 3.000 24.000 27.000Kelas I 3.000 17.000 20.000Kelas II 3.000 12.000 15.000Kelas III 3.000 7.500 10.500

44

36 Extr Bawah GenuPaviliun 6.000 33.000 39.000Utama 6.000 24.000 30.000Kelas I 6.000 17.000 23.000Kelas II 6.000 12.000 18.000Kelas III 6.000 7.500 13.500

37 Extr Bawah PedisPaviliun 6.000 50.000 56.000Utama 6.000 36.000 42.000Kelas I 6.000 25.500 31.500Kelas II 6.000 18.500 24.500Kelas III 6.000 11.500 17.500

38 Pelvis/Coxae Anak 3.000 12.000 15.000Paviliun 3.000 33.000 36.000Utama 3.000 24.000 27.000Kelas I 3.000 17.000 20.000Kelas II 3.000 12.000 15.000Kelas III 3.000 8.000 11.000

39 Pelvis/Coxae DwsPaviliun 3.000 41.000 44.000Utama 3.000 30.000 33.000Kelas I 3.000 21.000 24.000Kelas II 3.000 15.000 18.000Kelas III 3.000 9.000 12.000

40 Scapula 1 pssPaviliun 3.000 33.000 36.000Utama 3.000 24.000 27.000Kelas I 3.000 17.000 20.000Kelas II 3.000 12.000 15.000Kelas III 3.000 7.500 10.500

41 Scapula 2 pssPaviliun 6.000 66.000 72.000Utama 6.000 48.000 54.000Kelas I 6.000 34.000 40.000Kelas II 6.000 24.000 30.000Kelas III 6.000 14.500 20.500

42 Thorax 2 posisi AnakPaviliun 6.000 66.000 72.000Utama 6.000 47.500 53.500Kelas I 6.000 34.000 40.000Kelas II 6.000 24.000 30.000Kelas III 6.000 14.500 20.500

43 Thorax 2 posisi DwsPaviliun 6.000 82.500 88.500Utama 6.000 59.000 65.000Kelas I 6.000 42.000 48.000Kelas II 6.000 30.000 36.000Kelas III 6.000 18.000 24.000

44 Thorax PA AnakPaviliun 3.000 36.000 39.000Utama 3.000 26.000 29.000Kelas I 3.000 18.500 21.500Kelas II 3.000 13.000 16.000Kelas III 3.000 8.000 11.000

45

45 Thorax PA DwsPaviliun 3.000 41.000 44.000Utama 3.000 29.500 32.500Kelas I 3.000 21.000 24.000Kelas II 3.000 15.000 18.000Kelas III 3.000 9.000 12.000

II KHUSUS46 USG abdomen/ Kepala

Paviliun 4.000 64.500 68.500Utama 4.000 46.000 50.000Kelas I 4.000 33.000 37.000Kelas II 4.000 23.500 27.500Kelas III 4.000 17.500 21.500

47 USG Kandungan/pelvisPaviliun 4.000 64.500 68.500Utama 4.000 46.000 50.000Kelas I 4.000 33.000 37.000Kelas II 4.000 23.500 27.500Kelas III 4.000 14.500 18.500

48 USG Kepala bayiPaviliun 4.000 64.500 68.500Utama 4.000 46.000 50.000Kelas I 4.000 33.000 37.000Kelas II 4.000 23.500 27.500Kelas III 4.000 14.500 18.500

49 USG MamaePaviliun 4.000 64.500 68.500Utama 4.000 46.000 50.000Kelas I 4.000 33.000 37.000Kelas II 4.000 23.500 27.500Kelas III 4.000 14.500 18.500

50 X Ray AppendicografiPaviliun 10.000 214.500 224.500Utama 10.000 153.000 163.000Kelas I 10.000 109.500 119.500Kelas II 10.000 78.000 88.000Kelas III 10.000 47.000 57.000

51 X Ray BNO-IVPPaviliun 20.000 214.500 234.500Utama 20.000 153.000 173.000Kelas I 20.000 109.500 129.500Kelas II 20.000 78.000 98.000Kelas III 20.000 47.000 67.000

52 X Ray Colon in Loop 20.000 78.000 98.000Paviliun 20.000 214.500 234.500Utama 20.000 153.000 173.000Kelas I 20.000 109.500 129.500Kelas II 20.000 78.000 98.000Kelas III 20.000 47.000 67.000

53 X Ray CystografiPaviliun 20.000 214.500 234.500Utama 20.000 153.000 173.000Kelas I 20.000 109.500 129.500Kelas II 20.000 78.000 98.000Kelas III 20.000 47.000 67.000

46

54 X Ray FistulografiPaviliun 20.000 214.500 234.500Utama 20.000 153.000 173.000Kelas I 20.000 109.500 129.500Kelas II 20.000 78.000 98.000Kelas III 20.000 47.000 67.000

55 X Ray HSGPaviliun 20.000 214.500 234.500Utama 20.000 153.000 173.000Kelas I 20.000 109.500 129.500Kelas II 20.000 78.000 98.000Kelas III 20.000 47.000 67.000

56 X Ray OesophagusgrafiPaviliun 10.000 214.500 224.500Utama 10.000 153.000 163.000Kelas I 10.000 109.500 119.500Kelas II 10.000 78.000 88.000Kelas III 10.000 47.000 57.000

57 X Ray OMDPaviliun 20.000 214.500 234.500Utama 20.000 153.000 173.000Kelas I 20.000 109.500 129.500Kelas II 20.000 78.000 98.000Kelas III 20.000 47.000 67.000

58 X Ray UrethrografiPaviliun 10.000 214.500 224.500Utama 10.000 153.000 163.000Kelas I 10.000 109.500 119.500Kelas II 10.000 78.000 88.000Kelas III 10.000 47.000 57.000

III CANGGIH59 CT Scan Tanpa kontras

Paviliun 150.000 401.500 551.500Utama 150.000 287.000 437.000Kelas I 150.000 205.000 355.000Kelas II 150.000 146.500 296.500Kelas III 150.000 88.000 238.000

60 CT Scan kontras mediaPaviliun 150.000 803.000 953.000Utama 150.000 573.500 723.500Kelas I 150.000 409.500 559.500Kelas II 150.000 292.500 442.500Kelas III 150.000 175.500 325.500

TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA(RP)

JASAPELAYANAN

(RP)JUMLAH (RP)

SEDERHANA1 Exercise Lokal

Paviliun 2.100 7.400 9.500Utama 2.100 5.400 7.500Kelas I 2.100 3.900 6.000Kelas II 2.100 2.900 5.000Kelas III 2.100 1.400 3.500

47

2 Exc PulleyPaviliun 6.000 7.000 13.000Utama 6.000 5.000 11.000Kelas I 6.000 4.000 10.000Kelas II 6.000 3.000 9.000Kelas III 6.000 1.500 7.500

3 Static ByciclePaviliun 2.600 7.400 10.000Utama 2.600 5.400 8.000Kelas I 2.600 4.400 7.000Kelas II 2.600 3.400 6.000Kelas III 2.600 1.900 4.500

4 Exc MatsPaviliun 2.800 7.200 10.000Utama 2.800 5.200 8.000Kelas I 2.800 4.200 7.000Kelas II 2.800 3.200 6.000Kelas III 2.800 1.700 4.500

5 Exc Gymnic BallPaviliun 2.800 7.200 10.000Utama 2.800 5.200 8.000Kelas I 2.800 4.200 7.000Kelas II 2.800 3.200 6.000Kelas III 2.800 1.700 4.500

6 Rehab Wc TablePaviliun 3.300 7.700 11.000Utama 3.300 5.700 9.000Kelas I 3.300 4.700 8.000Kelas II 3.300 2.700 6.000Kelas III 3.300 1.700 5.000

7 Massage. Treat cPaviliun 6.000 7.500 13.500Utama 6.000 5.500 11.500Kelas I 6.000 4.000 10.000Kelas II 6.000 3.000 9.000Kelas III 6.000 1.500 7.500

8 Standing TablePaviliun 5.000 7.500 12.500Utama 5.000 5.500 10.500Kelas I 5.000 4.000 9.000Kelas II 5.000 3.000 8.000Kelas III 5.000 1.500 6.500

9 Movable WalkerPaviliun 4.800 7.200 12.000Utama 4.800 5.200 10.000Kelas I 4.800 4.200 9.000Kelas II 4.800 3.200 8.000Kelas III 4.800 1.200 6.000

10 Shoulder Wheel ExcPaviliun 3.700 7.300 11.000Utama 3.700 5.300 9.000Kelas I 3.700 3.800 7.500Kelas II 3.700 2.800 6.500Kelas III 3.700 1.300 5.000

48

11 IR KecilPaviliun 7.000 7.500 14.500Utama 7.000 5.500 12.500Kelas I 7.000 4.000 11.000Kelas II 7.000 3.000 10.000Kelas III 7.000 1.500 8.500

12 Chest VibratorPaviliun 7.000 7.500 14.500Utama 7.000 5.500 12.500Kelas I 7.000 4.000 11.000Kelas II 7.000 3.000 10.000Kelas III 7.000 1.500 8.500SEDANG

13 Exercise GeneralPaviliun 3.000 12.000 15.000Utama 3.000 9.000 12.000Kelas I 3.000 7.000 10.000Kelas II 3.000 5.000 8.000Kelas III 3.000 2.500 5.500

14 Ext TreadmillPaviliun 7.000 12.500 19.500Utama 7.000 9.000 16.000Kelas I 7.000 7.000 14.000Kelas II 7.000 5.000 12.000Kelas III 7.000 2.500 9.500

15 Short Wave DiathermiPaviliun 10.000 12.500 22.500Utama 10.000 9.000 19.000Kelas I 10.000 7.000 17.000Kelas II 10.000 5.000 15.000Kelas III 10.000 2.500 12.500

16 Micro Wave DiathermiPaviliun 8.000 9.000 17.000Utama 8.000 6.500 14.500Kelas I 8.000 4.500 12.500Kelas II 8.000 3.500 11.500Kelas III 8.000 2.000 10.000

17 IRR BesarPaviliun 5.000 9.000 14.000Utama 5.000 6.500 11.500Kelas I 5.000 4.500 9.500Kelas II 5.000 3.500 8.500Kelas III 5.000 2.000 7.000

18 Cervical TractionPaviliun 13.000 12.500 25.500Utama 13.000 9.000 22.000Kelas I 13.000 7.000 20.000Kelas II 13.000 5.000 18.000Kelas III 13.000 2.500 15.500

19 Lumbal TractionPaviliun 13.000 12.500 25.500Utama 13.000 9.000 22.000Kelas I 13.000 7.000 20.000Kelas II 13.000 5.000 18.000Kelas III 13.000 2.500 15.500

49

20 Ultra Sonic AparatusPaviliun 12.000 12.500 24.500Utama 12.000 9.000 21.000Kelas I 12.000 7.000 19.000Kelas II 12.000 5.000 17.000Kelas III 12.000 2.500 14.500

21 Audio TreateresPaviliun 12.000 12.500 24.500Utama 12.000 9.000 21.000Kelas I 12.000 7.000 19.000Kelas II 12.000 5.000 17.000Kelas III 12.000 2.500 14.500

22 EndomedPaviliun 11.000 12.500 23.500Utama 11.000 9.000 20.000Kelas I 11.000 7.000 18.000Kelas II 11.000 5.000 16.000Kelas III 11.000 2.500 13.500

23 Parafin BathPaviliun 11.000 12.500 23.500Utama 11.000 9.000 20.000Kelas I 11.000 7.000 18.000Kelas II 11.000 5.000 16.000Kelas III 11.000 2.500 13.500

TARIF PELAYANAN OKUPASI TERAPI

N0 JENISPELAYANAN

JASASARANA

(RP)

JASAPELAYANAN

(RP)JUMLAH (RP)

1 Fungsional (ADL)Paviliun 5.000 12.000 17.000VIP 5.000 10.000 15.000Kelas I 5.000 8.000 13.000Kelas II 5.000 6.000 11.000Kelas III 5.000 4.000 9.000

2 Terapi PerilakuPaviliun 5.000 15.000 20.000VIP 5.000 13.000 18.000Kelas I 5.000 11.000 16.000Kelas II 5.000 9.000 14.000Kelas III 5.000 7.000 12.000

3 Kognitis TrainingPaviliun 5.000 9.000 14.000VIP 5.000 8.000 13.000Kelas I 5.000 7.000 12.000Kelas II 5.000 5.000 10.000Kelas III 5.000 4.000 9.000

4 Sensori MotorPaviliun 5.000 9.000 14.000VIP 5.000 8.000 13.000Kelas I 5.000 6.000 11.000Kelas II 5.000 5.000 10.000Kelas III 5.000 3.000 8.000

50

TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI

N0 JENIS PELAYANANJASA

SARANA(RP)

JASAPELAYANAN

(RP)

JUMLAH(RP)

1 16 PFPaviliun 1.500 11.000 12.500VIP 1.500 8.000 9.500Kelas I 1.500 5.500 7.000Kelas II 1.500 4.000 5.500Kelas III 1.500 2.500 4.000

2 CFITPaviliun 2.250 10.750 13.000VIP 2.250 7.750 10.000Kelas I 2.250 5.750 8.000Kelas II 2.250 4.250 6.500Kelas III 2.250 2.750 5.000

3 Dinamika Kelompok OrganisasiPaviliun 5.000 43.000 48.000VIP 5.000 31.000 36.000Kelas I 5.000 22.000 27.000Kelas II 5.000 16.000 21.000Kelas III 5.000 10.000 15.000

4 Diamika Kelompok PasanganPaviliun 3.000 36.000 39.000VIP 3.000 25.500 28.500Kelas I 3.000 18.500 21.500Kelas II 3.000 13.000 16.000Kelas III 3.000 8.000 11.000

5 Eysenck.s QPaviliun 3.000 21.500 24.500VIP 3.000 15.500 18.500Kelas I 3.000 11.000 14.000Kelas II 3.000 8.000 11.000Kelas III 3.000 5.000 8.000

6 InterviewPaviliun 2.250 10.750 13.000VIP 2.250 7.750 10.000Kelas I 2.250 5.750 8.000Kelas II 2.250 4.250 6.500Kelas III 2.250 2.750 5.000

7 ISTPaviliun 3.000 21.500 24.500VIP 3.000 15.000 18.000Kelas I 3.000 11.000 14.000Kelas II 3.000 8.000 11.000Kelas III 3.000 5.000 8.000

8 J-PPaviliun 750 7.250 8.000VIP 750 4.750 5.500Kelas I 750 3.750 4.500Kelas II 750 2.750 3.500Kelas III 750 1.750 2.500

51

9 KonselingPaviliun 2.250 15.750 18.000VIP 2.250 11.250 13.500Kelas I 2.250 8.250 10.500Kelas II 2.250 5.750 8.000Kelas III 2.250 3.250 5.500

10 Long Term Play TherapyPaviliun 5.000 43.000 48.000VIP 5.000 30.500 35.500Kelas I 5.000 22.000 27.000Kelas II 5.000 15.500 20.500Kelas III 5.000 9.500 14.500

11 Modifikasi PerilakuPaviliun 2.250 35.750 38.000VIP 2.250 25.250 27.500Kelas I 2.250 18.250 20.500Kelas II 2.250 13.250 15.500Kelas III 2.250 7.750 10.000

12 NSQPaviliun 3.000 31.500 34.500VIP 3.000 15.500 18.500Kelas I 3.000 11.000 14.000Kelas II 3.000 8.000 11.000Kelas III 3.000 4.500 7.500

13 Rothwell-MillerPaviliun 3.000 21.500 24.500VIP 3.000 15.000 18.000Kelas I 3.000 11.000 14.000Kelas II 3.000 7.500 10.500Kelas III 3.000 4.500 7.500

14 Shotr Term Play TherapayPaviliun 3.000 29.000 32.000VIP 3.000 20.500 23.500Kelas I 3.000 15.000 18.000Kelas II 3.000 10.500 13.500Kelas III 3.000 6.500 9.500

15 SSCTPaviliun 3.000 14.500 17.500VIP 3.000 10.500 13.500Kelas I 3.000 7.500 10.500Kelas II 3.000 5.500 8.500Kelas III 3.000 3.500 6.500

16 Terapi Kognitif (Rational Emotif)Paviliun 2.250 35.750 38.000VIP 2.250 25.250 27.500Kelas I 2.250 18.250 20.500Kelas II 2.250 13.250 15.500Kelas III 2.250 7.750 10.000

17 Terapi Kognitif-BehaviorPaviliun 2.250 35.750 38.000VIP 2.250 25.250 27.500Kelas I 2.250 18.250 20.500Kelas II 2.250 13.250 15.500Kelas III 2.250 7.750 10.000

52

18 Terapi MusikPaviliun 3.000 43.000 46.000VIP 3.000 30.500 33.500Kelas I 3.000 22.000 25.000Kelas II 3.000 16.000 19.000Kelas III 3.000 9.500 12.500

19 Terapi Relaksasi IamgeryPaviliun 3.000 43.000 46.000VIP 3.000 30.500 33.500Kelas I 3.000 22.000 25.000Kelas II 3.000 15.500 18.500Kelas III 3.000 9.500 12.500

20 Terapi Relaksasi Otot ProgresifPaviliun 3.000 43.000 46.000VIP 3.000 30.500 33.500Kelas I 3.000 22.000 25.000Kelas II 3.000 15.500 18.500Kelas III 3.000 9.500 12.500

21 Tes A1Paviliun 750 5.250 6.000VIP 750 3.750 4.500Kelas I 750 2.750 3.500Kelas II 750 2.250 3.000Kelas III 750 1.250 2.000

22 A3Paviliun 750 5.250 6.000VIP 750 3.750 4.500Kelas I 750 2.750 3.500Kelas II 750 2.250 3.000Kelas III 750 1.250 2.000

23 A5Paviliun 750 5.250 6.000VIP 750 3.750 4.500Kelas I 750 2.750 3.500Kelas II 750 2.250 3.000Kelas III 750 1.250 2.000

24 Tes Army AlphaPaviliun 750 10.750 11.500VIP 750 7.750 8.500Kelas I 750 5.250 6.000Kelas II 750 3.750 4.500Kelas III 750 2.250 3.000

25 Tes BINETPaviliun 9.000 64.000 73.000VIP 9.000 46.000 55.000Kelas I 9.000 33.000 42.000Kelas II 9.000 23.500 32.500Kelas III 9.000 14.000 23.000

26 Tes CPMPaviliun 1.500 14.000 15.500VIP 1.500 10.000 11.500Kelas I 1.500 7.000 8.500Kelas II 1.500 5.500 7.000Kelas III 1.500 3.500 5.000

53

27 Tes D2Paviliun 2.250 15.750 18.000VIP 2.250 11.250 13.500Kelas I 2.250 8.250 10.500Kelas II 2.250 5.750 8.000Kelas III 2.250 3.250 5.500

28 Tes D4Paviliun 1.500 7.000 8.500VIP 1.500 5.000 6.500Kelas I 1.500 3.500 5.000Kelas II 1.500 2.500 4.000Kelas III 1.500 1.500 3.000

29 Tes EPaviliun 2.250 10.750 13.000VIP 2.250 7.750 10.000Kelas I 2.250 5.250 7.500Kelas II 2.250 3.750 6.000Kelas III 2.250 2.250 4.500

30 Tes EPPS (K5)Paviliun 1.500 18.000 19.500VIP 1.500 12.500 14.000Kelas I 1.500 9.000 10.500Kelas II 1.500 6.500 8.000Kelas III 1.500 4.000 5.500

31 Tes GrafisPaviliun 750 5.250 6.000VIP 750 3.750 4.500Kelas I 750 2.750 3.500Kelas II 750 2.250 3.000Kelas III 750 1.250 2.000

32 Tes KraeplinPaviliun 3.000 21.500 24.500VIP 3.000 15.500 18.500Kelas I 3.000 11.000 14.000Kelas II 3.000 8.000 11.000Kelas III 3.000 5.000 8.000

33 Tes Kuder (M3)Paviliun 2.250 24.750 27.000VIP 2.250 17.750 20.000Kelas I 2.250 12.750 15.000Kelas II 2.250 9.250 11.500Kelas III 2.250 5.250 7.500

34 Tes PaPiKostickPaviliun 1.500 14.000 15.500VIP 1.500 10.000 11.500Kelas I 1.500 7.000 8.500Kelas II 1.500 5.500 7.000Kelas III 1.500 3.500 5.000

35 Tes PauliPaviliun 5.000 21.500 26.500VIP 5.000 15.500 20.500Kelas I 5.000 11.000 16.000Kelas II 5.000 8.000 13.000Kelas III 5.000 5.000 10.000

54

36 Tes Ruang BidangPaviliun 1.500 5.500 7.000VIP 1.500 4.000 5.500Kelas I 1.500 3.000 4.500Kelas II 1.500 2.000 3.500Kelas III 1.500 1.500 3.000

37 Tes SPMPaviliun 1.500 14.000 15.500VIP 1.500 10.000 11.500Kelas I 1.500 7.000 8.500Kelas II 1.500 5.500 7.000Kelas III 1.500 3.500 5.000

38 Tes WAISPaviliun 6.750 48.250 55.000VIP 6.750 34.250 41.000Kelas I 6.750 24.750 31.500Kelas II 6.750 17.750 24.500Kelas III 6.750 10.750 17.500

39 Tes WarteggPaviliun 3.000 21.500 24.500VIP 3.000 15.000 18.000Kelas I 3.000 11.000 14.000Kelas II 3.000 8.000 11.000Kelas III 3.000 5.000 8.000

40 Tes WISCPaviliun 6.750 31.750 38.500VIP 6.750 22.750 29.500Kelas I 6.750 16.250 23.000Kelas II 6.750 11.750 18.500Kelas III 6.750 7.250 14.000

41 Tes WPPSIPaviliun 6.750 53.750 60.500VIP 6.750 38.250 45.000Kelas I 6.750 27.250 34.000Kelas II 6.750 19.750 26.500Kelas III 6.750 11.750 18.500

42 TIUPaviliun 750 10.750 11.500VIP 750 7.750 8.500Kelas I 750 5.250 6.000Kelas II 750 3.750 4.500Kelas III 750 2.250 3.000

43 Vineland Maturity ScalePaviliun 1.500 21.500 23.000VIP 1.500 15.500 17.000Kelas I 1.500 11.000 12.500Kelas II 1.500 8.000 9.500Kelas III 1.500 5.000 6.500

44 Woodworth's QPaviliun 3.000 21.500 24.500VIP 3.000 15.000 18.000Kelas I 3.000 11.000 14.000Kelas II 3.000 8.000 11.000Kelas III 3.000 5.000 8.000

55

PAKET45 Psikotest Industri Pelaksana

Paviliun 13.500 72.000 85.500VIP 13.500 51.500 65.000Kelas I 13.500 37.000 50.500Kelas II 13.500 26.000 39.500Kelas III 13.500 15.500 29.000

46 Psikotest Industri Midle UpPaviliun 23.750 127.250 151.000VIP 23.750 90.750 114.500Kelas I 23.750 64.750 88.500Kelas II 23.750 46.250 70.000Kelas III 23.750 27.750 51.500

47 Psikotest Pendidikan Minat-BakatPaviliun 13.500 48.000 61.500VIP 13.500 34.500 48.000Kelas I 13.500 24.500 38.000Kelas II 13.500 17.500 31.000Kelas III 13.500 10.500 24.000

48 Psikotest Pendidikan Kesiapan BelajarPaviliun 12.000 64.000 76.000VIP 12.000 46.000 58.000Kelas I 12.000 33.000 45.000Kelas II 12.000 23.500 35.500Kelas III 12.000 14.000 26.000

TARIF PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK

NO JENIS TINDAKANJASA

SARANA(RP)

JASAPELAYANAN

(RP)

JUMLAH(RP)

1 EEG BRAIN MAPPINGPaviliun 28.000 263.500 291.500Utama 28.000 188.000 216.000Kelas I 28.000 135.000 163.000Kelas II 28.000 96.000 124.000Kelas III 28.000 57.500 85.500

2 EKGPaviliun 5.000 24.500 29.500Utama 5.000 17.500 22.500Kelas I 5.000 12.500 17.500Kelas II 5.000 9.000 14.000Kelas III 5.000 5.500 10.500

3 CTGPaviliun 23.500 76.000 99.500Utama 23.500 55.500 79.000Kelas I 23.500 39.000 62.500Kelas II 23.500 28.000 51.500Kelas III 23.500 16.500 40.000

4 Electro CauterPaviliun 40.000 95.000 135.000Utama 40.000 68.000 108.000Kelas I 40.000 48.500 88.500Kelas II 40.000 35.000 75.000Kelas III 40.000 21.000 61.000

56

5 CryosurgeryPaviliun 25.000 85.000 110.000Utama 25.000 61.000 86.000Kelas I 25.000 43.500 68.500Kelas II 25.000 31.000 56.000Kelas III 25.000 18.500 43.500

TARIF PELAYANAN FARMASI

NO JENIS PELAYANANJASA

SARANA(RP)

JASAPELAYANAN

(RP)

JUMLAH(RP)

1 Pelayanan Resep- Per Resep (R/) Obat 650 650- Per Resep (R/) Alat Kesehatan 300 300- Ramuan Puyer per 1 bks/capsul 150 150- Ramuan Salep / Sirup 650 650

2 Konseling (Pelayanan Farmasi Klinik)- Rawat Jalan 3.000 3.000- Rawat inapKelas III 1.500 1.500Kelas II 3.000 3.000Kelas I 4.500 4.500Utama 6.000 6.000Pavilyun 8.500 8.500

3 Pelayanan Gas medika Oksigen Rawat Inap/ICU 5.000 10.000 15.000b Oksigen IGD 5.000 6.500 11.500c Oksigen Transportasi /ambulance 5.000 - 5.000

Keterangan : Harga obat. bahan . alat kesehatan sesuai harga faktur terakhir ditambah 25 %.Harga oksigen belum termasuk dalam tarif diperhitungkan tersendiri sesuaidengan harga berlakuTarif hanya berlaku satu kali selama pasien memperoleh pelayanan di masing-masing Instalasi

TARIF PELAYANAN GIZI

NO JENIS PELAYANAN

JASASARANA

(RP)

JASAPELAYANAN

(RP)JUMLAH

(RP)1 Konsultasi Diet Rawat Inap

Paviliun - 7.500 7.500Utama - 7.000 7.000Kelas I - 6.000 6.000Kelas II - 5.000 5.000Kelas III - 2.500 2.500

2 Pelayanan Produksi. Distribusi DietPaviliun - 2.500 2.500Utama - 2.000 2.000Kelas I - 1.500 1.500Kelas II - 1.000 1.000Kelas III - 500 500

Keterangan : Pelayanan Produksi. distribusi diet diperhitungkan dalam harianKonsultasi diet rawat inap atas permintaan dokter

57

PELAYANAN REKAM MEDIS

NO KATEGORIJASA

SARANA(RP)

JASAPELAYANAN

(RP)

JUMLAH(RP)

1 Rawat Jalan - 500 5002 Rawat Inap

Pavilyun - 2.500 2.500Utama 2.000 2.000Kelas I 1.500 1.500Kls II - 1.000 1.000Kls III - 500 500

TARIF PELAYANAN MEDIKOLEGAL

JENIS PELAYANAN JASA SARANA(RP)

JASAPELAYANAN

(RP)

JUMLAH(RP)

Visum et Repertum 1.000 12.000 13.000Keterangan Medis 1.000 15.000 16.000Asuransi ( Jamsostek. Jasa Raharja.Asuransi lain )

1.500 15.000 16.500

keterangan kelahiran 1.000 2.500 3.500Keterangan Kematian 1.000 2.500 3.500Melamar pekerjaan 1.500 5.000 6.500Kepentingan sekolah 1.500 3.500 5.000Kursus 1.500 5.000 6.500Keluar Negeri 1.500 8.500 10.000Kepentingan pengangkatan PNS 1.500 15.000 16.500Kepentingan lain 1.500 12.000 13.500Kepentingan Haji 1.500 12.000 13.500Calon Bupati & Wakil Bupati 10.000 29.000 39.000Calon Anggota Dewan & KPU 3.500 11.000 14.500

Keterangan : Tarif belum termasuk biaya pemeriksaan yang diperlukanBiaya pemeriksaan dan tindakan sesuai dengan jenisnya berdasarkan tarif kelasII

TARIF PEMULASARAAN JENAZAH

NO JENIS PELAYANANJASA SARANA

(RP)

JASAPELAYANAN

(RP)

JUMLAH(RP)

1 Penitipan jenazahJenazah < 1 hari 20.000 6.500 26.500Jenazah 1-2 hari 30.000 10.000 40.000Jenazah > 2 hari 45.000 13.000 58.000

2 Perawatan jenazahMuslim (s/d mengkafani) 40.000 43.000 83.000Non Muslim 40.000 19.500 59.500

3 Autopsi jenazah 20.000 49.000 69.0004 Konservasi/pengawetan 30.000 88.000 118.0005 Penguburan jenazah 20.000 36.000 56.000

Keterangan : Tidak termasuk biaya tenaga penggali kubur.Penitipan jenazah dihitung perhari.

58

TARIF PELAYANAN TRANSPORTASI PASIEN

JENISPELAYANANPELAYANANAMBULANCE

JASA SARANA (RP)BBM JASA

PELAYANAN(RP)SEWA PEMELIHARAAN

AMBULANCE BIASA DALAM KABUPATEN BANJARNEGARAJam 06.00 - 20.00 WIBJarak tempuh < 10 km 20.000 12.500 (1lt/5 km)+5lt

BBM26.000

Jarak tempuh 10 - < 40km

20.000 12.500 (1lt/5 km)+5ltBBM

45.500

Jarak tempuh > 40 km 20.000 12.500 (1lt/5 km)+5ltBBM

65.000

Jam 20.00 - 06.00 WIB

Jarak tempuh < 10 km 20.000 12.500(1lt/5 km)+5lt

BBM 32.500Jarak tempuh 10 – 50km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5ltBBM 52.000

Jarak tempuh 50 – 90km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5ltBBM 71.500

AMBULANCE BIASA KELUAR KABUPATEN BANJARNEGARAJam 06.00 - 20.00 WIBJarak tempuh < 50 km 20.000 12.500 (1lt/5 km)+5lt

BBM52.000

Jarak tempuh 50 - <100 km

20.000 12.500 (1lt/5 km)+5ltBBM

71.500

Jarak tempuh 100 -<200 km

20.000 12.500 (1lt/5 km)+5ltBBM

91.000

Jarak tempuh 200 -<400 km

20.000 12.500 (1lt/5 km)+5ltBBM

123.500

Jarak tempuh > 400 km 20.000 12.500 (1lt/5 km)+5ltBBM

156.000

Jam 20.00 – 06.00 WIB

Jarak tempuh < 50 km 20.000 12.500(1lt/5 km)+5lt

BBM 65.000Jarak tempuh 50 - <100 km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5ltBBM 84.500

Jarak tempuh 100 -<200 km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5ltBBM 104.000

Jarak tempuh 200 -<400 km 20.000 12.500

(1lt/5 km)+5ltBBM 136.500

Jarak tempuh > 400 km 20.000 12.500(1lt/5 km)+5lt

BBM 169.000

AMBULANCE JENAZAH DALAM KABUPATEN BANJARNEGARAJam 06.00 – 20.00 WIBJarak tempuh < 10 km 20.000 12.500 (1lt/5 km)+5lt

BBM26.000

Jarak tempuh 10 - < 40km

20.000 12.500 (1lt/5 km)+5ltBBM

45.500

Jarak tempuh > 40 km 20.000 12.500 (1lt/5 km)+5ltBBM

65.000

59

Jam 20.00 – 06.00 WIBJarak tempuh < 10 km 20.000 12.500 (1lt/5 km)+5lt BBM 32.500

Jarak tempuh 10 - 50 km 20.000 12.500 (1lt/5 km)+5lt BBM 52.000Jarak tempuh 50 - 90 km 20.000 12.500 (1lt/5 km)+5lt BBM 71.500

AMBULANCE JENAZAH KELUAR KABUPATEN BANJARNEGARAJam 06.00 - 20.00 WIBJarak tempuh < 50 km 20.000 12.500 (1lt/5 km)+5lt BBM 52.000Jarak tempuh 50 - < 100 km 20.000 12.500 (1lt/5 km)+5lt BBM 71.500Jarak tempuh 100- < 200 km 20.000 12.500 (1lt/5 km)+5lt BBM 91.000Jarak tempuh 200- < 400 km 20.000 12.500 (1lt/5 km)+5lt BBM 123.500Jarak tempuh > 400 km 20.000 12.500 (1lt/5 km)+5lt BBM 156.000Jam 20.00 - 06.00 WIBJarak tempuh < 50 km 20.000 12.500 (1lt/5 km)+5lt BBM 65.000Jarak tempuh 50 - < 100 km 20.000 12.500 (1lt/5 km)+5lt BBM 84.500Jarak tempuh 100- < 200 km 20.000 12.500 (1lt/5 km)+5lt BBM 104.000Jarak tempuh 200- < 400 km 20.000 12.500 (1lt/5 km)+5lt BBM 136.500Jarak tempuh > 400 km 20.000 12.500 (1lt/5 km)+5lt BBM 169.000

TINDAKAN LAPARASCOPY

JENIS TINDAKANJASA

SARANA (RP)

JASAPELAYANAN

(RP)

JUMLAH(RP)

BESAR-BESARKelas III 750.000 1.340.500 2.090.500Kelas II 750.000 1.608.500 2.358.500Kelas I 750.000 1.877.000 2.627.000Utama 750.000 2.145.000 2.895.000Pavilyun 750.000 2.494.000 3.244.000KHUSUSKelas III 750.000 1.394.000 2.144.000Kelas II 750.000 1.716.000 2.466.000Kelas I 750.000 2.038.000 2.788.000Utama 750.000 2.300.000 3.050.000Pavilyun 750.000 2.681.500 3.431.500

Keterangan : Tarif tersebut belum termasuk biaya sewa kamar operasi sebesar . 250.000

GENERAL CHEK UP

JENIS PELAYANANJASA

SARANA (RP)

JASAPELAYANAN

(RP)

JUMLAH(RP)

LAKI-LAKIPemeriksaan Umum 2.500 4.500 7.000Pemeriksaan internis - 8.500 8.500Pemeriksaan Mata - 8.500 8.500Pemeriksaan gigi - 4.500 4.500Pemeriksaan Radiologi 3.000 15.000 18.000Pemeriksaan EKG 5.000 9.000 14.000Pemeriksaan LaboratoriumDarah Lengkap 4.000 4.000 8.000Urine Rutin 1.000 2.000 3.000Gula Darah 1.500 2.000 3.500Hbs Ag (kualitatif) 3.000 3.500 6.500Cholesterol 1.500 3.000 4.500Triglyserid 2.000 3.500 5.500

60

SGOT 1.500 3.000 4.500SGPT 1.500 3.000 4.500Asam Urat 1.500 3.000 4.500Ureum 1.500 3.000 4.500Creatinin 1.500 3.000 4.500Keterangan Medis 1.000 15.000 16.000JUMLAH (RP) 32.000 98.000 130.000WANITAPemeriksaan Umum 2.500 4.500 7.000Pemeriksaan internis - 8.500 8.500Pemeriksaan kandungan - 8.500 5.000Tindakan Gynecologi 5.000 5.500 10.500Pemeriksaan Mata - 8.500 8.500Pemeriksaan gigi - 4.500 4.500Pemeriksaan Radiologi 3.000 15.000 18.000Pemeriksaan EkG 5.000 9.000 14.000Pemeriksaan LaboratoriumDarah Lengkap 4.000 4.000 8.000Urine Rutin 1.000 2.000 3.000Gula Darah 1.500 2.000 3.500Hbs Ag (kualitatif) 3.000 3.500 6.500Cholesterol 1.500 3.000 4.500Triglyserid 2.000 3.500 5.500SGOT 1.500 3.000 4.500SGPT 1.500 3.000 4.500Asam Urat 1.500 3.000 4.500Ureum 1.500 3.000 4.500Creatinin 1.500 3.000 4.500Papsmear 110.000 15.000 125.000Keterangan Medis 1.000 15.000 16.000JUMLAH (RP) 147.000 127.000 270.500

Keterangan : Konsultasi ke spesialis Bedah. saraf dan THT dilakukan bila terdapat indikasi medis dan

belum termasuk dalam paket Pemeriksaan USG dilakukan bila terdapat indikasi medis dan belum terhitung dalam paket

GCU Biaya belum termasuk biaya tindakan di setiap poliklinik Vaksinasi Hepatitis B hanya dilakukan bagi pasien dengan HbsAg negatif.

TARIF PELAYANAN HEMODIALISA

JENIS PELAYANAN JASASARANA (RP)

JASAPELAYANAN

(RP)

JUMLAH(RP)

Set Hemodialisa Baru 125.000 163.000 288.000Set Hemodialisa Re-use 100.000 163.000 263.000

Keterangan: Bahan dan Alat belum termasuk dalam paket.

61

TARIF PELAYANAN HOMECARE DALAM KOTA

JENIS PELAYANAN JASA SARANA(RP)

JASA PELAYANAN(RP) KUNJUNGAN

TINDAKAN

Kunjungan Rumah dalam kota 7.500 Dr.spes : 75.000 Sesuai dengantarif kelas IIDr.Drg : 50.000

Psikolog : 40.000Kep.Jang : 30.000Driver :15.000

Keterangan: Untuk kunjungan rumah dalam kota dikenakan 5 lt BBM.

BUPATI BANJARNEGARA,Cap ttd

D J A S R I