(PDF) Actualización en dermatitis de contacto

«WM derma™ CONTACTO

ACTUALIZACION EN DERMATITIS DE CONTACTO

Aguirre Martínez, A. Almenara Barrios, José

Alomar, Agustín Alonso Trujillo, F. Ares Camerino, A.Conde Salazar, I.

Cuadra Oyanguren, Jesús de la Fernández Vozmediano, J. Garraton Sedofeito, J. L.García Bravo, Begoña

García Pérez, A.Giménez Camarasa, J. M.

Guimaraens, M. D.Grimalt, F.

Herrera Rodríguez, Francisco Manrique Plaza, A.

Menezes Brandao, F. Miranda Romero, Alberto

Puig, Luis Romaguera, C.

Saudade Gongalo Serra-Baldrich, Esther

Veikko Pirilä Vilaplana, J.

Zubizarreta Salvador, J.

Servicio de Publicaciones UNIVERSIDAD DE CADIZ

Edita: Servicio de Publicaciones. Universidad de Cádiz.Imprime: INGRASA Artes Gráficas.Dep. Legal: CA-16-93I.S.B.N.: 84-7786-102-1

En noviembre de 1990 se reunió en Jerez de la Frontera el G.E.I.D.C. (Grupo Español para la Investigación de la Dermatitis de Contacto). Con tal motivo se realizó un Curso previo dirigido a Médicos de Empresa y Atención Primaria. Para esta ocasión pudimos contar con la presencia de personalidades de carácter internacional, como es el caso del veterano Veikko Pirilá, autor de un sinfín de descripciones princeps en el campo de la dermatitis alérgica de contacto e inventor de la FINN-CHAMBER, extraordinaria aportación a las pruebas epicutáneas. Igualmente contamos con F. Menezes Brandao, secretario del Grupo Portugués y experto en diversos campos entre los que se encuentran los colorantes textiles, y Saudade Go^alo, gran conocedora de las dermatitis de contacto por plantas, campo que investiga.

En este curso participaron los miembros del G.E.I.D.C., que amablemente aceptaron nuestra invitación: A. Aguirre, A. Alomar, L. Conde-Salazar, J. de la Cuadra, B. García Bravo, A. García Pérez, J.M. Giménez Camarasa, D. Guimaraens, F. Grimalt, A. Miranda, C. Romaguera y J. Vilaplana. Para ellos mi más sincero agradecimiento por su desinteresada participación. De igual forma quiero agradecer la presencia en este curso de A. Ares Camerino, médico de empresa;}. Almenara Barrios, epidemiólogo; F. Herrera Rodríguez, historiador; J.L. Garratón Sedofeito, jefe de seguridad de AESA; y, cómo no, de E. Serra Baldrich, contactóloga del Hospital del Mar, y Luis Puig, dermatólogo del Hospital San Pablo de Barcelona.

Este curso no habría sido posible sin la valiosa colaboración de Federico Alonso Trujillo, becario adscrito a mi Grupo de Investigación; Arancha Manrique Plaza, actualmente becaria y entonces alumna colaboradora, así como el grupo de doctorandos y colaboradores de la Unidad Docente y Servicio de Dermatología del Hospital Universitario de Puerto Real (Cádiz), Victoria Casas Gómez, Caridad Maillo Conesa, Ramón Gutiérrez Toscano y José Picazo Sánchez. A todos ellos mi más sincero agradecimiento.

No podría terminar sin hacer referencia a Viky Merino, que habiendo sido invitada a participar, ya no encontró fuerzas suficientes para ello. Su recuerdo inolvidable nos acompañará siempre a todos aquellos que seguimos interesados en estos aspectos tan apasionantes de la Dermatología.

Por último, quiero expresar mi gratitud al Servicio de Publicaciones de la Universidad de Cádiz y a su director, el Prof. Mora Figueroa, por su amable colaboración.

José M. Fernández Vozmediano

“ACTUALIZACION EN DERMATITIS DE CONTACTO”

I CURSO INTERNACIONAL DE DERMATOSIS PROFESIONALES PARA MEDICOS DE

EMPRESA Y ATENCION PRIMARIA

DIRECTORJosé M. Fernández Vozmediano

SECRETARIOFederico Alonso Trujillo

COMITE DE REDACCION Aranzazu Manrique Plaza

José Picazo Sánchez

COMITE DE ORGANIZACION Victoria Casas Gómez

Ramón Gutiérrez Toscano Caridad Maillo Conesa

Aranzazu Manrique Plaza José Picazo Sánchez

INDICEPágina

CONCEPTO Y CLASIFICACION DE LAS DERMATOSIS PROFESIONALES: NUEVAS FORMASL. Conde Salazar......................................................................................................... 11

PATOGENIA DE LA DERMATITIS DE CONTACTO ALERGICA L. Puig.................................................................................................................. 17

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DE LA DERMATITIS DE CONTACTOJ. M. Fernández Vozmediano y A. Manrique Plaza........................................... 31

SALUD Y MEDIO AMBIENTE. SU INFLUENCIA EN LAS DERMATOSIS PROFESIONALESJ. L. Garraton Sedofeito............................................................................................ 37

ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO DESCRIPTIVO DE LAS DERMATOSIS PROFESIONALES EN CADIZJ. Almenara Barrios, N. Alonso Blasi, F. Herrera Rodríguez y J. M. Fernández Vozmediano.............................................................................. 43

DIAGNOSTICO POR EPICUTANEAS E. Serra-Baldrich................................................................................................. 51

ADVANTAGE OF NEW METHODS ON THE STUDY OF ALLERGIC CONTACT DERMATITIS AND IN EXPERIMENTAL INVESTIGATIONV. Pirila........................................................................................................................ 55

DERMATITIS DE CONTACTO EN SANITARIOS J. M. Giménez Camarasa................................................................................... 57

EL CAUCHO: ORIGEN, COMPOSICION Y PROCESO DE FABRICACION A. Miranda Romero........................................................................................... 61

DERMATITIS DE CONTACTO POR COLORANTES TEXTILESF. Menezes Brandao................................................................................................. 75

DERMATITIS DE CONTACTO PROFESIONAL POR PLANTAS Saudade Gonzalo.............................................................................................. 79

DERMATITIS DE CONTACTO EN EL SECTOR SIDEROMETALURGICO A. Alomar............................................................................................................ 83

DERMATOSIS EN ARTES GRAFICAS Y FOTOGRAFIA A. Aguirre Martínez yj. Zubizarreta Salvador............................................. 87

DERMATITIS DE CONTACTO EN PESCADORES Y PROFESIONALES DE LA INDUSTRIA CONSERVERAB. García Bravo.......................................................................................................... 99

DERMATITIS DE CONTACTO EN LA CONSTRUCCION A. García Pérez.................................................................................................. 103

DERMATITIS DE CONTACTO PRODUCIDA POR EL MANEJO DE ALIMENTOS J. Vilaplana, C. Romaguera y F. Grimalt........................................................ 105

DERMATITIS DE CONTACTO PROFESIONAL EN EL MEDIO AGRICOLA J. de la Cuadra Oyanguren.............................................................................. 111

IMPORTANCIA DEL BOTIQUIN DE LA EMPRESA F. Grimalt............................................................................................................. 113

PREVENCION DE LAS DERMATOSIS PROFESIONALES C. Romaguera..................................................................................................... 115

DERMATITIS DE CONTACTO EXPERIMENTAL J. M. Fernández Vozmediano y F. Alonso Trujillo..................................... 127

LEGISLACION E INCAPACIDADES LABORALES EN LAS DERMATOSIS PROFESIONALESA. Ares Camerino....................................................................................................... 141

SISTEMATICA DE ESTUDIO EN LAS DERMATOSIS PROFESIONALES. ASESORAMIENTO AL PACIENTE Y AL SERVICIO MEDICO DE EMPRESA M. D. Guimaraens............................................................................................. 147

CONCEPTO Y CLASIFICACION DE LAS DERMATOSIS PROFESIONALES: NUEVAS FORMAS

L. Conde Salazar CONCEPTO DE LAS DERMATOSIS PROFESIONALES

Ya a principios del siglo XVIII, en 1703, en el libro Morbis Artificum Diatriba, Bern Ramazzini decía: “...He tenido la ocasión de observar en frecuentes ocasiones que muchas de las artes son fuente de males para el cuerpo y que muchos artesanos que deseaban obtener de su trabajo el sostén de su vida, lo que encontraban eran enfermedades y acaban detestando tan ingrata profesión...”

Esto que ya era ostensible en 1703, ha hecho que existan una serie de legislaciones en todos los países, en las cuales se intenta ver qué son las enfermedades profesionales, qué características tienen y, lo que es más importante, qué repercusiones económicas van a tener.

En nuestro país existe una Ley que da una mayor definición de enfermedad profesional. (Es la ley del artículo 15 del texto de la Ley General de la S.S. Decreto del 30 de mayo de 1978).

“Se entenderá por enfermedad profesional la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades que se especifican en el cuadro que aprueba por las disposiciones de aplicación y desarrollo de esta Ley, y que está provocada, por la acción de los elementos o sustancias que en dicho cuadro que contribuye a ella ”.

Aquí nos interesa más saber qué es una dermatosis profesional.La definición de dermatosis profesional (Asociación Americana 1939) es:“Una afección de la piel en la que puede demostrarse que el trabajo es su causa

fundamental o un factor que contribuye a ellaEsta definición se ha ido ampliando y en el I Congreso Ibero-Latino-Americano de

Dermatología (Abril 1983. Río de Janeiro) la define como:“Toda alteración de la piel, mucosas y anexos directa o indirectamente causada,

condicionada, mantenida o agravada por todo aquello que sea utilizado en la actividad profesional o exista en el ambiente de trabajo”.

Todo esto va a chocar a veces con la legislación, y podemos ver que hay una sentencia del Tribunal Supremo que dice:

“No toda enfermedad que proviene del trabajo, según el criterio médico, es enfermedad profesional, según el criterio jurídico”.

Por esto podemos decir que enfermedades profesionales serán aquellas que son

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L. CONDE SALAZAR

incluidas en la legislación del país donde se está trabajando. De nada nos valen nuestros conceptos médicos si no coinciden con los conceptos jurídicos y no valoran esa incapacidad laboral.

La dermatosis profesional es un campo bastante complejo, no sólo va a haber la relación médico-trabajador, sino que nos encontramos que actúan sobre una serie de premisas como pueden ser los ingenieros, los químicos, los higienistas, los cuales van a tener que decir muchas cosas sobre este asunto. También vemos que se encuentran implicados empresarios, economistas, abogados, mutuas, sindicatos, sociólogos, legisladores y políticos que están en los puestos de responsabilidad en ese momento.

La valoración de una dermatosis profesional no sólo va a ser la valoración médica, que es la más importante desde nuestro punto de vista, sino que debemos tener en cuenta la valoración social, la valoración económica y todo ello implicado dentro de la política que está actuando en el país donde estamos trabajando, ya que muchas veces el saber dar un diagnóstico de una dermatosis profesional tendrá que ser con arreglo a toda esta serie de premisas.

Para hacer el diagnóstico de una dermatosis profesional existen una serie de datos en los que nos podemos apoyar para hacer el diagnóstico. Son una serie de premisas: agentes capaces de provocar la dermatosis, existencia en otros compañeros de la dermatosis, simultaneidad de la aparición de las lesiones con la exposición, morfología, aparición de la dermatosis después de la exposición y mejoría, historia clínica con una exploración muy detallada y muchas veces apoyada por las pruebas epicutáneas. Todos estos datos nos harán pensar si existe una dermatosis profesional o no.

FACTORES QUE INTERFIEREN EN LA APARICION DE LAS DERMATOSIS PROFESIONALES

Habrá una serie de factores que podrán disminuir o aumentar las dermatosis:

—Factores en relación con la mecanización de las zonas donde se esté trabajando.—Factores de nivel sanitario: médico de empresa y especialistas.—Factores relacionados con la constitución del individuo: sexo, raza, edad, regí

menes alimenticios, nivel intelectual...—Factores relacionados con el ambiente de trabajo: limpieza, vestimenta, etc.

CLASIFICACION DE LAS DERMATOSIS PROFESIONALES

Existen múltiples clasificaciones, pero la más sencilla es aquella que se hace según el agente que la pueda provocar, y así tenemos:

A. Mecánicas.B. Físicas.C. Químicas.D. Vegetales.E. Biológicas.F. Otras formas: Nuevas dermatosis.

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A. MECANICAS

Son múltiples, hoy en día se ven con cierta frecuencia las vibraciones que van a provocar lesiones en zonas distales, sobre todo en dedos, con lesiones muy típicas con un cuadro de síndrome irritativo y a veces se ven esclerodermias distales que imposibilitan al trabajador.

—Cuerpos extraños dan poca patología, pero muchas veces son bastante mutilantes.—Amianto: Verruga de asbestos.—Aceite de corte: Oleomas.—Berilio: Granulomas sarcoideos.—Carbón: Tatuajes de coloración azul pizarra.—Hierro: Siderosis, marrón o amarillento.—Plata: Argiria localizada, no granulomas.—Sílice: Granuloma silicótico.—Sinus pilonidal: Granuloma interdigital (pelos cortados).

Dentro de estos cuadros podemos incluir a los simuladores, que cada vez se ven con más frecuencia y muchas veces son fuentes de falsos diagnósticos o diagnósticos erróneos, otras veces nos encontramos con enfermos que tienen lesiones que son agravadas por él mismo porque intentan buscar una incapacidad o mayores prestaciones. Son los enfermos que nunca mejoran cuando van a las revisiones.

B. FISICAS

1. Calor—Quemaduras.—Sudamina.—Golpe de calor.

2. Frío—Urticaria a frígore.—Perniosis.—Congelaciones.—Cutis marmorata.

3. Electricidad4. Radiaciones

—Lumínicas: fotobiología.—Ionizantes: Radiodermitis.

Dentro de las radiaciones tenemos:Las radiaciones ultravioleta producen la aparición de cáncer cutáneo profesional,

que es muy desconocido en nuestro país porque no se detecta, o si se detecta no se da la incapacidad que se debe dar.

Las radiodermitis se ven en el personal sanitario de edad, ya no se ven en las personas jóvenes, por la calidad de los nuevos aparatos y las medidas de protección.

Las radiaciones industriales dan lesiones similares y tan mutilantes como las anteriores.

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L. CONDE SALAZAR

C. AGENTES QUIMICOS

Son múltiples, existen de 5 a 7 millones de productos químicos dentro de la industria. Alrededor de 100.000 sustancias nuevas son producidas anualmente, de ellas hay 500-1.000 al año en el mercado.

Actualmente existen alrededor de 2.800 sustancias clasificadas como alérgenos.Todo esto hace que se pueda actuar de distintas formas: de forma irritativa, que es

muy frecuente, alteraciones necróticas como úlceras de cromo, y también producen lesiones alérgicas: eczemas de la construcción, de los fluidos de corte, producidas por resinas (de introducción reciente la resina-epoxi), acrilatos (en la industria electrónica y odontología) y peluquería.

D. VEGETALES

Aquí hay que incluir las plantas ornamentales, las comestibles y las maderas.Las plantas ornamentales producen enfermedades a los jardineros y trabajadores

de los viveros, cuyas lesiones son producidas por los bulbos de las plantas y otras veces por las mismas plantas. Aquí hay que tener en cuenta que muchas veces pueden producir lesiones en personas que las manipulan en sus casas, tratándose entonces de dermatosis extraprofesionales.

Las plantas comestibles, como los ajos, producirán sensibilizaciones en amas de casa, cocineras... Dentro de las plantas nos encontramos un tema muy importante que son las maderas, principalmente las tropicales que tienen una serie de quinonas que producen sensibilizaciones y lesiones muy típicas.

E. AGENTES BIOLOGICOS

1 -Bacterias o virusa) Erisipeloide.b) Tuberculosis verrucosa.c) Vacunas y nodulos de los ordeñadores.d) Chancro sifilítico.

2-Micosisa) Micosis superficiales.b) Micosis profundas.

3 -Zoopa rasitariasa) Sarnas animales.b) Afección por artópodos.

F. NUEVAS FORMAS DE DERMATOSIS

1—Dermatosis producidas por baja tasa de humedadDescrita en los años 80, tiene una sintomatología a veces muy difícil de diagnosti

car, muy subjetiva que a veces no es sólo producida por la baja tasa de humedad, sino también por el aire acondicionado que lleva pequeñas partículas.

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Puestos de trabajo con baja tasa de humedad:—Oficinas y talleres con aire acondicionado.—-Fábricas de electrónica y telecomunicaciones.—Centrales de informatización.—Fábricas de lentes blandas.—Areas sanitarias.—Cabinas de aviones de largo recorrido.

Signos y síntomas de la dermatitis de baja humedad.I. Piel seca y eritematosa en cara y extremidades.

II. Prurito y urticarias, sobre todo durante la semana laboral. Se intensifica por la tarde, y más si hace calor.

III. Eritema en dorso de manos, eczema en pulpejos y palmas de las manos, fosa cubital y piernas.

Desaparece al dejar el trabajo, y la solución es subir la humedad ambiental del 35 al 50% con lo que va a desaparecer totalmente la sintomatología.

2.-Dermatitis aéreo transportadasConsiste en una serie de lesiones que salen en zonas descubiertas generalmente

lesiones muy caracterísitcas que son difíciles de diagnosticar y en las que hay que demostrar las sustancias en el medio ambiente.

Pueden dar clínica irritativa, alérgica, fototóxica, urticaria de contacto, acné...En las dermatitis de contacto aerotransportadas irritativas se produce una sensa

ción de picor, escozor, quemazón en los párpados, nariz, mejillas, nuca, poplíteos, ingles, axilas... (dermatitis irritativa subjetiva).

ALERGENOS LABORALES MAS FRECUENTES

Dicromatos, Cobalto, Colofonias, Resinas epoxi, Formaldehído, Maderas exóticas, Pesticidas, Sesquisulfuros, Trementinas, Níquel, Acrilatos, Parafenilendamina y derivados, componentes de goma (Tiuran, Mercapto, Amina antioxidante).

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PATOGENIA DE LA DERMATITIS DE CONTACTOALERGICA

L. Puig1. CONOCIMIENTOS ACTUALES

La dermatitis de contacto alérgica es una respuesta de hipersensibilidad retardada (tipo IV) frente a alérgenos ambientales, que entran en contacto con el organismo principalmente a través de la epidermis. La mayoría de estos alérgenos son haptenos, es decir moléculas de bajo peso molecular (lo que les permite penetrar en la capa córnea intacta) que deben unirse de forma covalente (o formando complejos en el caso de los metales) a una proteína para formar un antígeno completo capaz de provocar una reacción. Si bien originalmente se consideraba que el hapteno se conjuga con una proteína estructural cutánea o sérica, en la actualidad se cree que el hapteno se conjuga con proteínas de membrana de las células presentadoras de antígeno (células de Langerhans), y en particular la molécula de HLA-DR (1).

Las células de Langerhans son células dendríticas originarias de la médula ósea que se encuentran en la capa suprabasal de la epidermis y expresan antígenos de clase II (HLA-DR) así como receptores para C3 y la fracción fe de la IgG, actuando como “centinelas” para el sistema inmune cutáneo (2). Existe la posibilidad de que los queratinocitos puedan también actuar como células presentadoras de antígenos en determinadas circunstancias, si bien se reconoce el papel esencial de las células de Langerhans, que son responsables del “procesamiento” del antígeno en determinados casos (3) y, una vez se ha producido el estímulo antigénico, pasan a la dermis y migran por vía linfática hacia los ganglios linfáticos regionales para “presentar” el antígeno a las células T.

La migración hacia los ganglios linfáticos es evidente a partir de las 2 a 4 horas después de la provocación, hallándose células de Langerhans en la región paracortical de los ganglios linfáticos unas dos horas después (4). Cuando se produce una nueva exposición al antígeno por vía tópica, la nueva presentación del antígeno por las células de Langerhans a las células T sensibilizadas (que han proliferado como consecuencia de la sensibilización y pueden encontrarse en la piel además de los ganglios linfáticos) podría tener lugar periféricamente en la dermis o incluso en la epidermis, además de en el ganglio linfático regional (5).

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LUIS PUIG

Para que se produzca la respuesta alérgica, el antígeno debe estar presente en la superficie de la célula (de Langerhans) HLA-DR + y ponerse en contacto con un linfoci- to T CD4 + que presente receptores específicos 1) para el antígeno (Ti) acoplados a la proteína CD3 y 2) para el antígeno HLA-DR (el propio CD4) (6).

Como consecuencia de este doble reconocimiento, se activa el complejo del receptor T, lo que determina la proliferación específica en el ganglio linfático de las células T que reconocen el antígeno (7), y que constituirán la memoria inmunológica que determinará la respuesta más rápida y más intensa frente a una ulterior reexposición al antígeno, a través de la producción de linfocinas que atraen y activan de forma inespecífica a otras células inmunocompetentes. Baste citar, como ejemplo de esta amplificación inespecífica de la respuesta inmune cutánea, que los linfocitos T CD4 + activados producen interleucina 2, que induce la proliferación y síntesis de interferon gamma por las células T de forma inespecífica (8).

La presentación del antígeno también estimula la producción y secreción de interleucina 1 por parte de las células de Langerhans (9), lo que potencia su propia función presentadora de antígeno, aumentando la expresión de HLA-DR en las células de Langerhans (10), y promueve la proliferación de los linfocitos T, activándolos para que expresen mayor número de receptores para interleucina 2 y sinteticen más interleucina 2 (en el caso de los linfocitos T CD4 +) e interferon gamma (11).

La interleucina 1 y el interferon gamma tienen un importante efecto amplificador de la respuesta inmunológica por otro mecanismo: su síntesis local induce la expresión de HLA-DR y moléculas de adhesión en la superficie endotelial de las vénulas dérmicas (12), lo que favorece el influjo de linfocitos T (especificáis para el antígeno o no) en la dermis correspondiente al lugar de elicitación (“homing“).

La acción conjunta de la interleucina 2 y el interferon gamma, junto con otras citocinas, estimula de esta manera el reclutamiento y activación de células T citotóxicas, natural killer y macrófagos, con la consiguiente respuesta de la epidermis, que determinan las alteraciones histológicas que caracterizan a la dermatitis de contacto alérgica en las diferentes etapas de su curso evolutivo.

La recirculación cutánea de linfocitos T específicamente sensibilizados, cuyo número se expandiría como resultado de la respuesta inmune anteriormente mencionada, aumentaría la velocidad e intensidad de la respuesta frente a una reexposición en el futuro. Por otra parte, la persistencia local de linfocitos T específicamente sensibilizados, que se ha demostrado en determinadas circunstancias hasta 5 semanas después de una exposición al antígeno, podría explicar la producción de exacerbaciones localizadas en zonas disitntas del lugar de provocación cuando se realizan pruebas epicutáneas (13).

Una vez se-ha producido la respuesta inmunológica destinada a eliminar el antígeno, si la exposición al mismo no persiste se ponen en marcha diversos mecanismos homeostáticos, que a través de la acción de diferentes citocinas y mediadores lipidíeos, así como de la activación de linfocitos T supresores, determinan la resolución gradual de las alteraciones histológicas y la vuelta a la normalidad de la piel afecta. En esta regulación homeostática podría intervenir la expresión de HLA-DR y moléculas de adhesión por parte de los propios queratinocitos (14), que a través de la producción de diversas citocinas tendrían la capacidad de modular la respuesta inmune cutánea (15).

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PATOGENIA DE LA DERMATITIS DE CONTACTO ALERGICA

2. PERSPECTIVA HISTORICA

La dermatitis de contacto alérgica es un importante problema sanitario, con implicaciones industriales y médico-legales, que han dado lugar al desarrollo de una verdadera subespecialidad en el campo de la dermatología.

La historia de la investigación de los mecanismos fisiopatogénicos que intervienen en las distintas fases de inducción y elicitación de la dermatitis de contacto, ilustra de forma ejemplar la manera en que los avances biotecnológicos han permitido el desarrollo del conocimiento científico en dermatología, una de las especialidades médicas en las que la investigación biomédica ha producido mayores avances. Como fruto de los principios etiopatogénicos de la dermatitis de contacto, se ha descubierto que la piel constituye un microcosmos inmunológico que contiene los componentes necesarios para la iniciación, elicitación y modulación de la respuesta inmune.

Las implicaciones de este mayor conocimiento en el diagnóstico y trabamiento de las diversas dermatosis, así como en la práctica médica general, tan sólo se empiezan a vislumbrar en este último decenio del siglo XX. La presente revisión pretende ofrecer una perspectiva histórica que contribuya a una mejor comprensión de la evolución y la situación actual de nuestros conocimientos en el campo de la etiopatogenia de la dermatitis de contacto alérgica, que se han descrito anteriormente.

Entre 1935 y 1950 la investigación de la etiología del eczema se centró en las reacciones de hipersensibilidad tras el contacto con compuestos químicos de estructura simple, tales como los nitro y clorobenzenos, empleando el cobaya como modelo experimental. Landsteinery Jacobs (16,17) demostraron la necesidad de que la molécula de benzeno substituido se conjugara con una proteína estructural del huésped, y Bena Cerra/y Gell (18) demostrarían posteriormente que el alérgeno que determina la especificidad de la reacción de hipersensibilidad de tipo retardado subyacente a la dermatitis de contacto alérgica es el complejo hapteno-proteína transportadora.

Sulzberger y Baer (V/) demostraron la relación existente entre la estructura química y las propiedades in vitro de diversos nitrobencenos y su capacidad sensibilizante, dando lugar a dermatitis de contacto eczematosa, en el ser humano. La capacidad para producir dermatitis de contacto tras la inyección intracutánea de las mismas sustancias en el cobaya se correlacionaba con su capacidad sensibilizante en el ser humano y la capacidad de conjugación con proteínas autólogas. El estudio de Sulzberger y Baer, publicado en 1983 (19), constituyó la primera demostración en el ser humano de la relación existente entre la reactividad in vitro de un producto químico y su capacidad de producir sensibilización dando lugar a una dermatitis de contacto alérgica.

Durante los años 30 y 40 quedó claro el carácter inmunológico de la dermatitis de contacto alérgica: se requería un período de sensibilización, y la reacción se podía eli- citar mediante la aplicación tópica del antígeno. El inicio de la reacción era retardado y alcanzaba su intensidad máxima a las 48-72 horas de la provocación, de forma similar a lo que ocurría en el fenómeno de hipersensibilidad retardada a la tuberculina. La sensibilidad retardada podía transferirse pasivamente en ambos casos (19,20) mediante la inyección de células linfoides, pero no mediante la inyección de suero, en animales de experimentación. Los experimentos de transferencia pasiva de la hipersensibilidad alérgica en seres humanos tuvieron resultados contradictorios (21-24) y se observó que en

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LUIS PUIG

algunas especies animales, como el conejo, no se podía producir dermatitis de contacto, a diferencia de lo que ocurría en la reacción retardada a la tuberculina, por lo que se llegó a la conclusión de que existían ciertas diferencias entre ambos tipos de reacción retardada.

A mediados de los 40 ya se sabía bien que la vía de administración del antígeno determina en gran manera la reacción inmunológica resultante. En 1946 se demostró que la administración por vía oral de un alérgeno impedía la sensibilización ulterior al mismo por otra vía (25).

También se demostró que la administración intravenosa de un alérgeno de contacto en cobayas producía una falta de respuesta persistente y específica para el antígeno cuando éste se inyectaba antes o poco después de la sensibilización (26,27). Estas observaciones contribuyeron a establecer el concepto de que la reacción de hipersensibilidad retardada que corresponde a la dermatitis de contacto alérgica viene determinada tanto por el hapteno como por la proteína transportadora (18,28,29). La vía de sensibilización determinaría el tipo de proteína transportadora disponible. Por consiguiente, desde un punto de vista inmunológico la piel sería diferente de otros tejidos y poseería componentes estructurales específicos que serían los determinantes de su capacidad para representar dermatitis de contacto.

La falta de técnicas para evaluar la activación in vitro de los linfocitos impidió una mejor comprensión de los mecanismos de la sensibilización por contacto. Cuando se descubrió que la captación de timidina tritiada por los ácidos nucleicos y los linfocitos se correlacionaba con su transformación en linfoblastos (30), se pudo comprobar que los linfocitos procedentes de seres humanos o cobayas sensibilizados podían ser activados in vitro por haptenos conjugados a extractos de epidermis, eritrocitos o antígenos leucocitarios (31-34) que se consideraba que eran los transportadores normales para que se produjera la sensibilización in vivo.

En los años 70 se descubrió que en las respuestas medidas por células T con especificidad de hapteno se requiere un leucocito viable y no tan sólo una proteína transportadora para producir la sensibilización (35), y se postuló que en la fase de sensibilización de la dermatitis de contacto alérgica las células T serían sensibilizadas por la asociación del hapteno con una célula estimuladora especializada. En el terreno de la inmunología se descubrió que el reconocimiento de antígenos proteicos solubles por parte de los linfocitos T requiere una captación y procesado inicial de dichos antígenos por parte de los macrófagos, y que la interacción funcional entre los macrófagos presentadores de antígenos y los linfocitos T viene determinada por los antígenos asociados a la respuesta inmune (la) correspondientes al complejo mayor de histocompatibili- dad de la especie (36).

Pronto se observó que este principio no sólo era válido en el caso de las respuestas frente a antígenos proteicos solubles, sino’ también para la activación de las células T por haptenos. Tomas y col. (37,38) obtuvieron evidencias de que se requiere una célula presentadora de antígeno semejante a los macrófagos la + para inducir la sensibilidad por contacto. Esta célula estimuladora o presentadora de antígeno debía estar localizada en la piel: estudios efectuados en cobayas habían indicado que la eliminación precoz del antígeno (en las primeras 24 horas después de la inyección intradérmi- ca del mismo) interfería con la sensibilización y tendía a producir tolerancia (39,40).

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En la misma época se realizaron una serie de estudios ultraestructurales de la anatomía patológica de la dermatitis de contacto, que indicaron el papel de las células de Langerhans en la inducción y provocación de la dermatitis de contacto. Se observó la aposición de células monoculares (probablemente linfocitos) a las células de Langerhans, definidas por la presencia de gránulos de Birbeck (41) y su lesión en las zonas de provocación de dermatits de contacto por diversos alérgenos, pero no en las zonas en las que se había producido una dermatitis de contacto por irritante primario. Dicha aposición celular también se observaba cuando se produce la transferencia pasiva de la sensibilidad al alérgeno, pudiéndose observar en los linfáticos dérmicos la presencia de células de Langerhans, cuyo número aumentaba tras la provocación con el alérgeno (42). También se obtuvieron evidencias de que las células de Langerhans captaban los antígenos y los transportaban a través de los linfáticos regionales (43).

A mediados de los 70 se estableció que las células de Langerhans eran las únicas células de la epidermis que expresaban FC-IgG. C3 y antígenos la (44-46), así como que se originaban en la médula ósea (47,48). Los estudios funcionales realizados en diversas especies demostraron que las células de Langerhans inducían respuestas prolí- feras y citotóxicas en linfocitos T sensibilizados o no, de forma específica para el antí- geno (49-53).

La importancia de las células de Langerhans se ha comprobado experimentalmente en el ratón. En esta especie animal, la piel de la cola presenta una escasa densidad de células de Langerhans (54) y la irradiación con ultravioletas produce una alteración numérica y funcional de las células de Langerhans (55,56).

La aplicación de un antígeno sobre la piel carente de células de Langerhans no induce hipersensibilidad por contacto (57) y determina la aparición de un estado de tolerancia inmunológica específica (57), secundaria a la generación de linfocitos T supresores (58).

La actividad funcional de las células de Langerhans también explicaría la inducción de sensibilidad o tolerancia frente a un determinado hapteno según la vía de administración. La administración por vía intravenosa de un hapteno asociado a células de Langerhans es capaz de inducir la sensibilización al mismo (59,60) e impide la producción de tolerancia por la administración concomitante de macrófagos modificados por el hapteno (59). Las células de Langerhans, tras la exposición al hapteno, son capaces de inducir in vitro la generación de líneas de células T específicas para el antígeno (61).

En 1981, Saudery cois (62) observaron que la inmunización subcutánea con células epidérmicas tratadas con hapteno producía una sensibilización, mientras que cuando eran irradiadas con ultravioletas, se producía una tolerancia específica para el antígeno. Por consiguiente, la radiación ultravioleta inactiva las células de Langerhans desde el punto de vista de su capacidad de presentación de antígeno, y en las células de la epidermis se puede producir una señal reguladora que impide la sensibilización.

Simultáneamente, la introducción del empleo de anticuerpos monoclonales en estudios inmunohistopatológicos permitió identificar las características fenotípicas de las células T presentes en la piel. Los estudios inmunofenotípicos de las subpoblaciones linfocíticas presentes en la piel humana normal demuestran que los linfocitos presentes en la piel son predominantemente T, y la mayoría de dichas células se encuentran en la dermis y no en la epidermis (63,64). Los linfocitos intradérmicos se agrupan

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LUIS PUIG

alrededor de las vénulas postcapilares y los anejos y corresponden a células CD4+ y CD8+ (64). Los linfocitos intraepidérmicos constituyen menos del 10% de todos los linfocitos T presentes en la piel, y parecen expresar predominantemente un fenotipo CD2+ / CD3+/ CD8+ (63X65).

Puesto que en la piel humana normal están presentes de forma constitutiva linfocitos T con capacidad de reconocimiento antigénico y transformación blástica, la presentación del antígeno a los linfocitos T por parte de las células de Langerhans podría producirse tanto a nivel del ganglio regional como in situ (periféricamente).

Diversos experimentos han indicado que se requieren linfáticos permeables para que se produzca la sensibilización (66X67). Sin embargo, Macber y Chase (39,40) en sus experimentos clásicos, observaron que no era necesaria una vía linfática directa, puesto que la extirpación quirúrgica del ganglio auricular antes o hasta 6 horas después de la inyección de un hapteno en la oreja del cobaya no impedía la sensibilización. Estos autores propusieron que la fase inicial de la inducción, denominada sensibilización periférica (68), se producía en la piel, y que el ganglio linfático tan sólo amplificaba la respuesta que ya se había iniciado a nivel periférico. El hallazgo de células de Langerhans portadoras de antígenos en los linfáticos dérmicos y los ganglios linfáticos regionales durante el período de sensibilización (43X59), parecen indicar que la migración de las células de Langerhans es muy importante en la presentación del antígeno, pero existen evidencias de que las células de langerhans pueden interaccionar funcionalmente con las células presentes en la piel, especialmente en el caso de la elicitación de la respuesta alérgica.

Cuando se cultivan células de Langerhans durante 72 horas en presencia de queratinocitos se produce una alteración funcional que requiere la presencia de GM-CSC e IL-1 (69X70) y se refleja en la pérdida de receptores para FC-IgG ATP-asa y gránulos de birbeck, con un aumento de la densidad de receptores la en la superficie celular. De esta forma las células de Langerhans se hacen parecidas a las células dendríticas Ia+ presentes en los órganos linfoides, que son capaces de estimular los linfocitos T en reposo, además de a los linfocitos T sensibilizados (71)(72). Posiblemente esta maduración funcional se produzca fisiológicamente durante la migración de las células de Langerhans hacia el ganglio linfático.

Por lo que respecta a los linfocitos T que producen la lesión de las células epidérmicas que expresan el antígeno durante la fase de elicitación por un mecanismo poco conocido, es probable que pertenezcan al subconjunto CD4+, CD8- (71), de forma similar a lo que ocurre en la reacción retardada de la tuberculina (73X74). Es interesante que los linfoblastos T generados en los ganglios linfáticos locales, ya sean específicos para el antígeno o no, infiltran preferencialmente las zonas de piel en que se produce la inflamación inducida por el hapteno (75X76), lo que puede deberse a la expresión de receptores específicos de localización (“homing”) que se expresan en las vénulas endoteliales (77).

Cuando llegan a la dermis y a la epidermis, las células T activadas son capaces de producir diversas citocinas efectoras y moduladoras, tales como el interferón gamma, que actúa sobre los receptores específicos presentes en los queratinocitos (78), e inducen la expresión de antígenos de clase II (equivalentes al la) en dichas células (79X80). La expresión de dichos antígenos se ha demostrado mediante estudios inmunohistoquí-

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micos en biopsias cutáneas correspondientes a dermatitis de contacto (81)(82). Estos queratinocitos Ia+ pueden intervenir (83X84) en la respuesta inmunológica regulando la actividad de los linfocitos T activados, ya sea de forma directa o bien a través de la síntesis de diversas citocinas.

Los queratinocitos son capaces de sintetizar diversos mediadores de la respuesta inflamatoria inmunológica que pueden ser de naturaleza lipidica, tales como el PAF o los eicosanoides, o peptídica, que se denominan citocinas. La primera citocina producida por los queratinocitos que se describió se denominó ETAF (Epidermal cell-derived thymocyte activating factor) (85X86), y posteriormente se ha identificado con la interleucina 1-LL-l (87)(89).

La epidermis normal contiene grandes cantidades de interlucina 1 funcionalmente activa (90)(91) cuya actividad depende de la expresión de receptores específicos para la misma. Las células epidérmicas producen otros factores proteicos que modulan las respuestas inmunológicas e inflamatorias, así como el crecimiento y la actividad funcional de diversas estirpes celulares, tales como la IL-3 (92X93), el GM-CSF (granulocyte monocyte colony-stimulating factor) (94) e interlucina 6 (IL-6) (95X97). Es interesante tener en cuenta que la producción y liberación de diversos mediadores peptídicos por efecto de la radiación ultravioleta puede impedir la inducción de la hipersensibilidad por contacto (98)(99), así como inhibir el efecto de la propia interlucina 1 (100).

De esta forma se ha llegado al desarrollo del concepto de SALT (101) (skin-associated lymphoid tissues) que sugiere la existencia de un sistema integrado de vigilancia inmunológica limitado a la piel, que determina la iniciación, regularización y finalización de las respuestas inmunes frente a los antígenos de contacto. El SALT esta formado por células presentadoras de antígenos (células de Langerhans), subpoblaciones de linfocitos T que infiltran preferencialmente la dermis o la epidermis (epidermotropis- mo), queratinocitos que producen diversas citocinas inmunomoduladoras, así como ganglios y vías linfáticos que integran un sistema multicelular que contiene vasos sanguíneos y células endoteliales cuyas superficies capturan a los linfocitos circulantes (102). El progresivo avance de la investigación de los componentes del sistema SALT y sus interacciones determinan con seguridad el desarrollo de estrategias terapéuticas destinadas a modular el funcionamiento de dichos circuitos.

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LUIS PUIG

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FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DE LA DERMATITIS DE CONTACTO

J. M. Fernández Vozmediano y A. Manrique Plaza

La dermatitis de contacto es una dermoepidermitis, es decir, una inflamación de la piel que se inicia afectando a la dermis y posteriormente termina interesando la epidermis.

En su clasificación podemos encontrar procesos:—Alérgicos.—Irritativos.—Fotocontactos (en los que existe participación de la luz).—No ezcematosos (fundamentalmente de tipo discrómico).

La dermatitis de contacto alérgica es una reacción de tipo IV, también conocida como retardada y mediada por células.

Como peculiaridades clínicas de la dermatitis de contacto alérgica, destacarían: l.-La mano es la localización más frecuente.2,-La reacción que se produce, tiende a extenderse o a rebasar la zona de contac

to con el alérgeno.3 .-Las reacciones en IDE consisten en lesiones que surgen a distancia de la lesión

primaria4 .-Pueden existir localizaciones aberrantes a primera vista, como serían los ecze

mas de párpados o de mejillas, que realmente se deben al esmalte de uñas...

En un cuadro agudo de dermatitis de contacto, puede aparecer una vesiculación muy aparatosa. Histológicamente consiste en la rotura de los desmosomas o puentes de unión que hay entre los queratinocitos y la formación de una imagen histológica, muy característica de los eczemas, que recibe el nombre de espongiosis. En efecto, el corte histológico de un eczema agudo, se asemeja a la visión de una esponja.

También podemos observar eczemas en fase subaguda, donde coexisten lesiones agudas y crónicas, hay pequeñas vesiculaciones, pero llama más la atención la aparición de desecación y la formación de costras melicéricas.

En el eczema crónico infiltrado, descamativo, fuertemente pruriginoso, llama la atención la presencia de exocitosis, una invasión o infiltración de la epidermis e imágenes características en púas o en peines.

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J. M. FERNANDEZ VOZMEDIANO - A. MANRIQUE PLAZA

SECUENCIA DE LA APARICION DE LAS LESIONES

Realizado por Bandmann en 1956, desde la simple observación de la microscopía óptica en cortes secuenciales de dermatitis de contacto alérgica, fue encontrando alteraciones de una forma progresiva:

A las 3 horas: vasodilatación e infiltración linfocitaria perivascular.6 horas: exocitosis, edema intercelular del cuerpo mucoso.12 horas: espongiosis en todo el espesor de la epidermis e intenso infiltrado linfo-

citario24 horas: surge la vesiculación con células linfocitarias y epiteliales en su interior.48 horas: Se intensifican los fenómenos anteriores y surge paraqueratosis.Por tanto, las primeras lesiones aparecen a nivel de la dermis con un infiltrado lin-

focitario de disposición inicialmente perivascular.Si utilizamos los anticuerpos nonoclonales CD6, se puede constatar cómo inicial

mente las células de Langerhans se encuentran en las proximidades de la capa basal de la epidermis. Si practicamos biopsias seriadas en el tiempo, podemos comprobar cómo las células de Langerhans van ascendiendo, emiten dendritas (dendrogénesis) y se sitúan en la parte más superficial de la epidermis. Es en este momento cuando se está produciendo la transmisión de la información a los linfocitos, ya que previamente se ha producido la copulación entre el hapteno (antígeno incompleto) y la o las proteínas correspondientes. Si el proceso va evolucionando, cuando ya ha surgido la vesiculación, las células ya no presentan dendritas(dendroclasia), son más redondeadas y se distribuyen en el interior y alrededor de la ampolla.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA APARICION DE LA SENSIBILIDAD POR CONTACTO

A) Dependientes del organismo

1 .-Especie: Existe una cierta especificidad de especie, puesto que los seres humanos y los cobayas son los seres que con mayor facilidad adquieren sensibilidad por contacto.

2 .- Genética: En animales de experimentación parece ser que hay una herencia autosómica irregularmente dominante, hasta el punto de que cobayas Harley de cepas 12 y 13 pueden estar sensibilizados selectivamente a ciertos metales y no a otras sustancias, y transmiten a su descendencia dicha sensibilización.

En el ser humano no tiene por qué ser así, y no se han llegado a identificar HLA específicos relacionados con este proceso.

Sin embargo, existen datos genéticos que tienen gran interés y que podría hacer pensar que la genética tiene cierto papel. Así, el DNCB, que es el alérgeno universal, no llega a sensibilizar a todos los individuos en la primera aplicación, sino que algunos sujetos requieren más de una aplicación para llegar a sensibilizarse.

En cuando a la raza, parece ser que la negra es más resistente, está menos predispuesta o tiene mayor capacidad defensiva para adquirir la sensibilidad por contacto, si la comparamos con las razas blanca o amarilla, que se muestran más susceptibles. Exis-

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ten alérgenos más débiles, que sólo son capaces de sensibilizar a una minoría de la población.

También se ha observado que en parientes próximos a sujetos que padecen una dermatitis de contacto alérgica, existe un aumento de la capacidad de reacción frente a diversos alérgenos en comparación con los sujetos control.

3-Locales o epidérmicos:—Integridad epidérmica: Tiene gran interés, y aquellos individuos que presen

tan alteraciones como sequedad, maceración por exceso de humedad o sudora- ción, acción de traumatismos o de agentes tóxicos, y algunas enfermedades, especialmente las vesículo-ampollosas como eczemas y quemaduras, tendrán más riesgos de adquirir este proceso.

—Espesor de la capa córnea: Esto hace que el dorso de las manos sea asiento, con mayor frecuencia, de estos procesos, que la cara palmar, que es más gruesa.

—Presencia de folículos pilosebáceos: En las zonas donde los hay, constituyen una vía más de penetración del alérgeno.

—Calidad del manto ácido-graso: Parece ser que tiene poco poder defensivo, pero es evidente que alguno sí que ejerce.

—Enfermedades que alteran la inmunidad: Como sería el caso de la lepra, leucemias, síndrome de inmunodeficiencia congènita, sarcoidosis... Son enfermedades que cursan con alteración de la inmunidad y hacen difícil que el paciente adquiera la sensibilización por contacto.

—Regímenes hipoproteicos: Favorecen la edematización cutánea, y como consecuencia serían individuos con mayor predisposición.

4.- Otros factores—Edad: Parece un hecho evidente que con el transcurso de los años, la capacidad

de desarrollar dermatitis de contacto alérgica va disminuyendo, y sin embargo aumenta la posibilidad de desarrollar dermatitis de contacto irritativa. La dermatitis de contacto alérgica es rara antes de los diez años y excepcional antes de los tres.

—Sexo: No existen diferencias, pero quizás exista mayor exposición en el varón, en lo que hace referencia a los cuadros de origen profesional, mientras que el ama de casa tiene la mayor incidencia de sensibilidad al sulfato de níquel.

—Embarazo: Parece ser que es un factor predisponente.

B) Dependientes del ambiente.—Estación de año.—Temperatura.—Humedad.Realmente los tres factores podrían tener como común denominador la sudora-

ción. De tal forma que a mayor sudoración, más permeable se hace la piel.

C) Dependientes de la propia sustancia—Peso molecular: Las sustancias más alergénicas son las que tienen el peso

molecular más bajo.

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J. M. FERNANDEZ VOZMEDIANO - A. MANRIQUE PLAZA

—Capacidad para combinarse con estructuras cutáneas: Para que una sustancia posea una gran capacidad sensibilizante, tiene que ser altamente reactiva.

—Capacidad de penetración: Si una sustancia no tiene capacidad de atravesar la capa córnea, no será posible que actúe como hapteno y se copule con la proteina correspondiente para formar el antígeno completo.

—Liposolubilidad y vehículo.—Dosis y concentración.—Número y frecuencia de exposiciones.—Aplicación en oclusión o no.—Empleo de coadyuvantes.

DERMATITIS DE CONTACTO IRRITATIVA

Las dermatitis de contacto irritativas son aquellas dermatosis causadas por sustancias capaces de desencandenar el proceso en la mayor parte de los individuos.

Condiciones para que aparezca:—Factores ambientales físicos: temperatura, baja tasa de humedad, fricción y pre

sión ejercida sobre determinadas zonas del organismo.—Factores personales constitucionales, incluido el propio aseo.—Características del producto químico:

—Concentración del producto y duración del contacto sobre la piel.—pH.—Capacidad de solubilidad en agua y en grasa.—Estado físico (sólido, líquido o gas).

Dentro de la dermatitis de contacto irritativa se distinguen actualmente dos tipos: absoluta o inmediata y relativa o acumulativa. La absoluta o inmediata es la provocada por agentes extremadamente cáusticos que, con una única aplicación, son capaces de ocasionar una reacción ampollar e incluso necròtica. La relativa o acumulativa es la producida por irritantes suaves que requieren, por lo general, más de una aplicación, lo que unido a otros factores, como la escasa higiene personal o la presencia de otras dermatosis, puede hacer que se desencadene el proceso.

Hay que distinguir muy bien un proceso irritativo, que sería accidental y de respuesta obligatoria prácticamente en todos los individuos, de lo que sería un eczema de origen inmunológico, que necesita un período de gestación y que sólo lo sufren algunos individuos. De todas formas debemos tener presente:

1) La dermatitis de contacto irritativa puede preceder a una dermatitis de contacto alérgica como favorfavorecedor.

2) Algunos productos naturales ocasionan dermatitis de contacto irritativa al tener en su composición agentes irritantes.

3) La irritación puede producirse por diferentes mecanismos, uno de los cuales puede ser la desnaturalización de las proteínas epidémicas.

CARACTERISTICAS DE LA DERMATITIS DE CONTACTO IRRITATIVA

La clínica es muy polimorfa, en un cuadro de irritación pueden obsevarse erupcio-

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nes papulosas, gran descamación o simplemente eritema limitado al lugar donde tuvo lugar el contacto, sin llegar a desbordarlo.

DIFERENCIAS ENTRE DERMATITIS DE CONTACTO IRRITATIVA Y ALERGICA

DERMATITIS IRRITATIVA—Reacción colectiva.—Surge en el punto de contacto.—Clínica polimorfa.—Respuesta en proporción a su concentración.—Histología: Necrosis epidérmica, ampollas superficiales y polinucleares.—Epicutáneas: Respuesta rápida con ampollas, necrosis y dolor.

DERMATITIS ALERGICA—Reacción individual.—Desborda al punto del contacto.—Clínica monomorfa (eritema, edema y vesiculación).—Respuesta independiente de su concentración.—Histología: Hiperqueratosis, vesículas intersticiales y linfocitos.—Epicutáneas: Respuesta tardía con eritema, vesícula y prurito.

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SALUD Y MEDIO AMBIENTESU INCIDENCIA EN LAS DERMATOSIS PROFESIONALES

J. L. Garraton Sedofeito

El trabajo genera una serie de factores agresivos para la salud como son los factores mecánicos, los agentes físicos, los contaminantes químicos, los factores biológicos y las tensiones psicológicas. Todo ello se traduce o da lugar a los riesgos profesionales de accidentes de trabajo, enfermedades, fatiga, envejecimiento y de cáncer prematuro. Los riesgos profesionales han motivado el desarrollo de una serie de técnicas preventivas, asistenciales, rehabilitadoras y recuperadoras diferentes, pero fuertemente interrelacionadas con el objetivo común de la salud.

Las técnicas preventivas incluyen la medicina preventiva, con una actuación preferentemente a nivel individual, la seguridad como prevención de los accidentes de trabajo, y la higiene industrial como prevención de las enfermedades profesionales.

Para tener un concepto claro o diferenciar entre lo que es seguridad y lo que es higiene hay que partir de las definiciones de accidente de trabajo y enfermedad profesional. El accidente es el conjunto de hechos de carácter brusco, repentino, no intencionado, provocado por actos o por condiciones peligrosas o por ambas al mismo tiempo.

La enfermedad profesional es toda alteración o pérdida de salud que experimenta el trabajador, y tiene su origen en las condiciones ambientales a las que está expuesto de forma continuada en su puesto de trabajo.

En general, esta pérdida de salud es consecuencia de agresiones de tipo orgánico o funcional que se desarrolla normalmente muy lentamente, de manera que el trabajador se siente realmente enfermo después de un período muy dilatado del tiempo, a veces años.

En la actualidad se define la higiene industrial como una ciencia dedicada al reconocimiento, evaluación y control de aquellos factores ambientales que surgen entre los trabajadores o ciudadanos de una comunidad.

Los factores ambientales engloban los contaminantes químicos y los agentes físicos. Los primeros son sustancias químicas presentes en ambiente de trabajo que se utilizan o producen en los procesos de fabricación y tienen efectos tóxicos.

Los segundos constituyen diferentes forman de anergia, y se incluyen el ruido, el calor, el frío, la luz, las radiaciones ultravioletas o infrarrojas, las microondas y las radiaciones ionizantes (radiación X, alfa, beta y gamma). Estas diferentes formas de anergia pueden ser causa de alteraciones de la salud cuando el organismo del trabajador recibe dosis superiores a las tolerables.

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J. L. GARRATON SEDOFEITO

Reconocimiento equivale a identificación, esto es, conocer el factor ambiente responsable de un riesgo potencial para la salud. Cuando se trata de agentes físicos son fáciles de identificar, las dificultades se dan cuando se trata de un contaminante químico sin identificar y se conoce a la suma de denominación comercial del producto que lo contiene, sobre todo cuando estos productos sean una mezcla de varias sustancias químicas. La determinación se complica aún más cuando se trata de productos generados por reacción o degradación de otros diferentes y de composición desconocida. A veces, del agente causante del peligro únicamente se conoce la sintomatología del trabajador. Otras veces tendremos que recurrir a los proveedores fabricantes o recurrir al análisis de un laboratorio.

Habitualmente el proceso de evaluación se inicia con la toma de muestras seguidas de análisis y medición para conocer la concentración a la que el trabajador está expuesto en su puesto de trabajo; además es necesario conocer los niveles admisibles para la concentración de cada contaminante.

Hay que tener en cuenta el tiempo de exposición diaria del trabajador y la tendencia simultánea de otras sustancias cuyos efectos en el trabajador puedan estar interrelacionados.

El control es la corrección de las condiciones de exposición hasta conseguir que sean tolerables por el trabajador sin que su salud sea afectada parcial o totalmente irreconocible a lo largo de su vida laboral.

La reducción de los niveles de contaminantes químicos o agentes de ambientes de trabajo constituye el control de ingeniería.

Otra forma de control son la modificación de trabajo, la reducción de los tiempos de exposición o control administrativo o con la protección personal del trabajador; en este caso la protección nunca sustituirá a las medidas generales y debe limitarse su uso a situaciones transitorias, excepcionales, o en trabajadores muy susceptibles a un determinado contaminante.

Un programa de salud ocupacional contempla la correlación entre higiene y la medicina del trabajo. La primera evalúa y corrige las condiciones ambientales partiendo de criterios de validez general. La segunda ejerce el control y vigilancia directa del estado de salud del trabajador cuya alteración viene causada por las condiciones de trabajo.

El ingeniero industrial puede aplicar técnicas sólo en la medida de los conocimientos que tenga sobre los efectos tóxicos de los contaminantes; por otro lado, el médico, una vez establecido el efecto biológico de un contaminante ambiental sólo tiene dos caminos: separar al trabajador del puesto de trabajo o limitar su exposición. Si el sistema hombre-puesto de trabajo ha de prevalecer en un sentido moderno de la economía, será necesario una coordinación estrecha entre la ingeniería y la medicina, ya que de otra forma ninguna conseguiría su objetivo, por otra parte común, de la salud del trabajador.

Existen dos tipos de evaluación higiénica de los contaminantes químicos, la ambiental y la biológica. El muestreo ambiental, ya sea para determinar concentraciones de gases, vapores o aerosoles, stress por ruido o calor, etc., debe enfocarse sobre un individuo determinado dentro del área general de trabajo, de forma que si los individuos son representativos de otros del mismo área, el muestreo será valido.

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El muestreo del área total ignora el caso de cada individuo, pero si se hace bien puede dar una valiosa información de exposición ambiental y de las fuentes o focos de emisión. Es aconsejable una combinación de muestreo personal y del ambiente general.

El muestreo biológico es un método aplicable a cualquier contaminante que provoque un efecto en las personas cuantificables en relación con la dosis recibida, y siempre que el espectro medible haya sido generado en niveles de dosis que no sean nocivos para las personas.

En 1967 se procura el establecimiento de valores límites de sustancias químicas en especímenes o fluidos biológicos comparables con las TBV para evaluación ambiental.

Fue en la década de los 70 cuando aparecen los primeros valores de referencia denominados BTL (umbral límite biológico) o TBV (valores límites biológicos).

Existen dos definiciones que pueden darse del BLV: una sería la abstracción numérica de un parámetro biológico en relación con la incidencia de un fenobiótico sobre el organismo. La otra definición es de la OMS, y lo define como el valor de un parámetro biológico que permite localizar precozmente el deterioro de la salud, entendiendo por tal el descubrimiento de las alteraciones de los mecanismos homeostático y compensadores cuando las variaciones bioquímicas, morfológicas y funcionales son todavía reversibles.

Las BLV pueden proporcionar dos tipos de informaciones: la medición individual de la exposición total de un trabajador o la medición de la respuesta individual de la exposición total del trabajador.

La medición de la exposición puede hacerse por la determinación de las cantidades de la sustancia a la que fue expuesto el trabajador en sangre, orina, pelo, uñas, tejidos y fluidos orgánicos, determinación de la cantidad de metabolito de esa sustancia en tejidos y fluidos, o por determinación de la cantidad de esa sustancia en el aire inspirado.

Existen tablas que recogen los valores BLV propuestos para exposiciones iniciales.En cuanto a la evaluación ambiental, los criterios varían en los distintos países.

Aquí nos limitaremos a la legislación española.En España está en vigor la tabla de concentraciones máximas permitidas en el

ambiente interior de las explotaciones industriales, recogidas en el reglamento de actividades molestas, nocivas, insalubres y peligrosas aprobadas por el decreto 2.414 del 30 de noviembre de 1961 y corregido en 1972.

Está reagrupado en tres apartados:—Bajo el epígrafe de gases y vapores se dan los límites de 121 sustancias en par

tes por millón y miligramos por metro cúbico.—En el epígrafe de humos, polvos y neblinas se encuentran 29 sustancias, dando

su concentración máxima en miligramos por metro cúbico.—El tercero es el de polvo industrial en suspensión, y expresa los valores límites

en millones de partículas por metro cúbico de aire.Estas tablas no sufren variación desde su edición en 1961, y como vemos:—Contiene un número muy reducido de sustancias.—No se ajusta a las técnicas actuales de empleo.—No contempla las reglas de contaminantes.

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—Sus valores son límites máximos que no se pueden superar en nigún momento, y además tienen su origen en los valores MAC (concentración máxima admisible) del año 1960.

Los TLV son los valores umbrales límite para sustancias químicas en el aire del ambiente de trabajo aceptados por la Conferencia Americana Gubernamental de Químicas Industriales. Se especifican tres categorías de valores umbrales límite.

—TLV-TWA (es el valor límite umbral al promedio ponderado en tiempo).Es la concentración promedio ponderada en tiempo para una jornada de trabajo

normal de 8 horas o una semana de 40 horas, a la cual pueden ser expuestos casi todos los trabajadores día tras día sin sufrir efectos adversos.

—TLV-STEL (valor umbral límite. Límite de exposición breve).Es la concentración a la que pueden ser expuestos los trabajadores durante un

período de 15 minutos como máximo sin sufrir irritación, daño tisular crónico irreversible, narcosis de intensidad suficiente para aumentar la propensión a accidentes o disminuir materialmente la eficiencia del trabajo, siempre que no se permitan más de cuatro tiempos por día con intervalos de 60 minutos entre uno y otro, por lo menos entre esos intervalos de exposición, siempre que no se supere el TLV-TWA diario. Este valor TLV-STEL debe considerarse como la máxima concentración permitida, o techo, que no debe ser excedido en ningún momento durante estos períodos de 15 minutos.

El tercer valor de los TLV es el TLV-C, que es el valor umbral límite o techo, que es la concentración, que no debe superar en ningún momento, ni en ningún instante.

En las tablas donde se exponen los valores umbrales límite hay una serie de anotaciones (en letra mayúscula), de forma que dice si son productos cancerígenos, sustancias de composición variable, metales, algunas partículas molestas, etc. También aparece anotación en algún producto que para “PIEL” se refiere a la contribución potencial a la exposición total de la vía cutánea, incluyendo membranas, mucosas y ojos, ya sea por contaminación aérea o más precisamente por contacto directo con la sustancia. Los vehículos pueden modificar la absorción por la piel. El propósito de esta asignación es sugerir que se tomen medidas apropiadas para la prevención de la absorción cutánea de modo que el umbral límite no sea invalidado.

Tanto en la medicina como en la higiene industrial existen dificultades a la hora de identificar muchos contaminantes utilizados en las empresas. Esto es la consecuencia del incumplimiento sistemático de la Orden de la Presidencia del Gobierno del 28 de julio de 1977, sobre información de los productos químicos. Hay empresas que disponen de modelos de fichas de identificación de los productos confeccionados en base a esta orden.

En la empresa puede utilizarse como manual de consulta la guía de riesgo químico, en donde señala el nombre químico y fórmula del producto, los sinónimos, el límite de exposición permitido, el límite IPUS (Límite Inmediatamente Peligroso para la Vida o la Salud), propiedades físicas y químicas, incompatibilidades y métodos de medida, protección personal, vía de entrada, síntomas, primeros auxilios, órganos afectados,

Existe otro manual también muy práctico, que es el Manual de Toxicología Industrial. Se puede encontrar por orden alfabético el producto químico, sinónimos, descripción, contaminación, concentración máxima permitida, toxicidad y medidas preventivas, absorción, patologías, test de diagnóstico, tratamiento y secuelas.

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Atendiendo a los efectos que producen sobre el organismo, los contaminantes químicos se clasifican en: irritantes, neumoconióticos, tóxicos, anestésicos, cancerígenos, narcóticos, alérgicos, asfixiantes, productores de dermatosis y de efectos combinados.

Los productores de dermatosis, independientemente de que puedan ejercer otros efectos tóxicos sobre el organismo, en contacto con la piel originan cambios de la misma en forma de irritación primaria, sensibilización alérgica o fotosensibilización. Los agentes que causan irritación ocupacional de la piel no son sólo los químicos, pero sí son la causa predominante de las dermatosis.

Entre todos los contaminantes químicos que existen nos vamos a referir de manera especial a los solventes. El solvente es un material utilizado para disolver otro material e incluye sistemas acuosos y no acuosos; los primeros son aquellos que tienen como base el agua tales como los ácidos, álcalis, detergentes, etc. La solución puede definirse como una mezcla de dos o más sustancias que tienen propiedades físicas y químicas uniformes.

Principales elementos orgánicos comunes:

—Hidrocarburos alifáticos. —Esteres.—Hidrocarburos cíclicos. —Aldehidos.—Hidrocarburos nitrados. —Alcoholes.—Hidrocarburos aromáticos. —Eteres.—Hidrocarburos halogenados. —Glicoles.

Las presiones de vapor de estos solventes son generalmente altas, y por tanto hay la posibilidad de inhalar cantidades tóxicas que afectan al SNC porque actúan como depresores y anestésicos según el grado de exposición y del solvente empleado. El efecto puede variar de una simple narcosis a la muerte.

Interesa saber que todos los solventes que entran en contacto con la piel y la mojan producen dermatitis, que pueden variar desde una simple irritación a un daño sistèmico de la piel. Los solventes disuelven la barrera protectora natural de grasas y aceites, dejando la piel susceptible de mayores daños.

La dermatitis es la enfermedad industrial más frecuente y como agentes causales, los solventes óleo son causados por los aceites para corte y lubricantes.

El contacto con la piel se produce por inmersión directa, salpicaduras, derrames, contacto con prendas de vestir empapadas de solventes, contacto con objetos mojados, y muy especialmente por falta de protección o uso de protección inadecuada o deteriorada.

Algunos solventes, como el benceno, el tetracloruro de carbono y el alcohol metílico pueden ser absorbidos en cantidades suficientes como para provocar daño fisiológico.

Las medidas de protección se basan en evitar el contacto del solvente con la piel. En primer lugar, y siempre que el proceso de trabajo lo permita, se deben sustituir los solventes nocivos por otros que lo sean menos o no lo sean. En segundo lugar, procurar del uso de dispositivos mecánicos para su manipulación: usar pomadas de protección o cremas barrera, usar ropas protectoras impermeables, delantales, mangas, gafas y sobre todo guantes. La elección del guante requiere ciertas precauciones, porque hay que conocer el comportamiento de los materiales respecto al solvente empleado.

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Existen tablas que indican las resistencias químicas de un determinado material de guante a una serie de productos.

Los fabricantes de guantes raramente publican información que indique la impermeabilidad, y algunos rápidamente se perforan al utilizar algunos productos y se usan inadecuadamente.

Otra cualidad que hay que conocer de los solutos es su peligrosidad, que se representa por un índice que relaciona su TBV con su presión de vapor. El índice de peligrosidad se emplea para utilizar o conocer la peligrosidad de los productos empleados en la industria.

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ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO DESCRIPTIVODE LAS DERMATOSIS PROFESIONALES EN CADIZ

J. Almenara Barrios, N. Alonso Blasi, F. Herrera Rodríguez y J. M. Fernández Vozmediano

MATERIAL Y METODO

a) Selección y Tamaño de la muestra

Nuestra serie de casos se corresponde con trabajadores de la provincia de Cádiz y de la ciudad de Ceuta, a los que se les realizaron test epicutáneos por sospechar una dermitis de contacto.

La muestra ha sido tomada de la Unidad de Alergia Cutánea del Servicio de Dermatología de la Universidad de Cádiz.

El período de tiempo que abarca nuestro estudio va desde abril de 1985 a mayo de 1989- En este período se realizaron test epicutáneos a 698 enfermos, de los cuales nosotros hemos seleccionado 353. Los restantes fueron eliminados por presentar pruebas negativas, ser niños o no sospecharse patología de origen laboral.

Podemos decir que prácticamente se abarca el universo completo de nuestra provincia, pues las pruebas epicutáneas sólo se realizan con carácter oficial en este servicio, escapándose a nuestro estudio aquellos individuos controlados por la Medicina privada.

También quedan fuera de la muestra los trabajadores de una empresa de la bahía de Cádiz que no remite trabajadores al Servicio de Dermatología.

A todos los enfermos se les parcheó con la batería estándar utilizada en el Servicio de Dermatología, que comprende 32 alérgenos. Además de la batería estándar, a algunos pacientes se les practicaron pruebas dirigidas que se agrupan por profesiones. También se realizaron pruebas específicas con sustancias de un medio laboral determinado.

En total se manejaron 102 sustancias distintas, se hallaron 36 profesiones diferentes y 887 positividades alérgicas.

b) Metodología estadística

A partir de la ficha clínica de pruebas epicutáneas elaboramos un formulario codificado formado por 110 variables.

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JOSE ALMENARA BARRIOS - NURIA ALONSO BLASIFRANCISCO HERRERA RODRIGUEZ-J. M. FERNANDEZ VOZMEDIANO

Realizamos un estudio epidemiológico transversal, corriéndose el formulario en el paquete informático EPIINFO (CDS Atlanta), en un ordenador PC.

Se efectuaron estudios de frecuencias, porcentajes, y también se llevaron a cabo pruebas de asociación (chi-cuadrado).

c) Descripción epidemiológica de la muestra y resultados

La distribución por sexos fue la siguiente: 239 mujeres (67,7%) y 114 varones (32,3%). (Tabla I).

Las edades oscilaban entre 13 y 77 años, siendo la media de edad de 33,92 años con una desviación estándar de 12,82. (Tabla II).

TABLA I: Distribución por sexos.

MASCULINO 114 (32,3%)

FEMENINO239 (67,7%)

TABLA II: Edades de la muestra.

INTERVALO DE EDAD X DS

13-77 33,92 12,82

El colectivo más numeroso pertenece al de las amas de casa, con 103 casos, 29,2% del total. En cuanto a la distribución por profesionales destacan los trabajadores de la construcción, con 38 casos, 10,8%. Las profesiones sanitarias constituyen el tercer colectivo afectado, con 34 casos (9,7%), observándose una afectación más numerosa en los profesionales de grado medio, 14 diplomados de enfermería, o en las auxiliares de clínica, con 14 casos también, decreciendo la frecuencia de afectados cuando se trata de licenciados en Medicina, 5 casos y 1 caso de dentista.

Otro colectivo afectado es el de la metalurgia, que representa el 7,7% de la muestra con 27 casos.

En la tabla III se observa la relación completa de profesiones con sus correspondientes frecuencias. Se incluye en esta tabla el colectivo de las amas de casa.

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ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO DESCRIPTIVO DE LAS DERMATOSISPROFESIONALES EN CADIZ

TABLA III: Frecuencias de profesiones.

PROFESIONES FREC. ABS. FREC. REL.

administrativo 17 4,8%agricultor 14 4%aux. clínica 14 4%cadena montaje 1 0,3%carpintero 1 0,3%cocinero 5 1,4%comercio 19 5,4%conductor 3 0,8%confitero 1 0,3%construcción 3 10,8%costurera 3 0,8%dentista 1 0,3%D.U.E. 14 4%electricista 3 0,8%esteticista 1 0,3%estudiante 23 6,5%fotografía 2 0,6%hostelería 3 0,8%imprenta 1 0,3%industrial 3 0,8%informática 1 0,3%limpiadora 14 4,0%maestra 3 0,8%mecánico 1 0,3%médico 5 1,4%metalúrgico 27 7,7%panadero 2 0,6%peluquero 11 3,1%periodista 2 0,6%portero 1 0,6%ama de casa 103 29,2%soldador 5 1,4%fábrica de tabaco 4 1,1%mecánico 1 0,3%tapones de corcho 1 0,3%telefonista 5 1,4%

Total 353 100%

En relación a la localización anatómica de las lesiones, las zonas más afectadas son las manos (65,7% de los casos).

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JOSE ALMENARA BARRIOS - NURIA ALONSO BLASIFRANCISCO HERRERA RODRIGUEZ - J. M. FERNANDEZ VOZMEDIANO

Le siguen la cara, con 75 casos (21,3%), y los brazos, con 46 casos (13,0%). El tronco se encuentra afectado en 38 casos (10,8%).

El alérgeno más habitual es el sulfato de níquel, con positividad en 206 casos (58,4%), cloruro de cobalto con 90 casos (25,5%). El dicromato potásico está presente en 57 casos (16,1%), la mezcla de fragancias en 55 sujetos (15,6%). El PPD lo encontramos en el 13,3% de los pacientes, es decir, en 47 casos. (Tablas IV y VIII).

Destacar que existen 13 casos de positividades a taladrinas (3,7%), 1 caso a ureol 6414 A y un caso a verduras en un cocinero.

TABLA IV: Alérgenos con mayor poder sensibilizante

ALERGENOS FREC. ABS. FREC. REL.

Sulfato de níquel 206 58,4%Cloruro de cobalto 90 25,5%Dicromato potásico 57 16,1%Mezcla de fragancias 55 15,6%PPD 47 13,3%

TABLA V: Positividades al sulfato de níquel por colectivos y profesiones

FREC. ABS. FREC. REL.PROFESIONES

amas de casa 73 70,87%limpiadoras 12 85,71%aux. clínica 11 78,57%médicos 4 80,00°/)D.U.E. 9 64,28%maestras 3 100%costureras 35 100%peluqueros 10 90,9%esteticistas 1 100%telefonistas 4 80,00%administrativos 12 70,58%

*Las frecuencias relativas están calculadas por sectores profesionales y no para la muestra total, por eso la aparente falta de orden.

Se observa más de una prueba positiva en el 60,1% de los casos (212 sujetos). Cruzando los alérgenos con las distintas profesiones obtenemos los siguientes resultados:

El grupo que presenta mayor número de positividades para el sulfato de níquel es el de las amas de casa, con 73 casos, lo que supone un 70,87% de dicho colectivo. No olvidemos que esta sustancia se encuentra en instrumentos de costura, cocina, así como en gran número de sustancias que manejan de forma habitual. Observamos tam

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bién como de las 14 limpiadoras, 12 presentaban positividades al níquel, lo que constituye el 85,71% de este grupo.

También dentro de las auxiliares de clínica, 11 de las 14 afectadas por esta sustancia (78,57%). Siendo también positivos a la misma 4 de los 5 médicos que componen la muestra y 9 de los 14 D.U.E., quizás relacionado con el manejo del instrumental quirúrgico.

Otras profesiones en las que sobresale la incidencia de sensibilidad a este metal son las maestras (100%), las costureras (100%), al igual que los peluqueros (90,9%). La única esteticista también es positiva, y 4 de las 5 telefonistas (80%). Otro grupo importante de afectados por sulfato de níquel es el de los administrativos, formado por 17 individuos, de los cuales 12 son positivos (70,58%). (Tabla V).

Ante estos resultados podríamos preguntarnos si lo que verdaderamente puede predisponer a una dermitis de contacto por sulfato de níquel es ser mujer (obsérvese cómo las profesiones citadas son de predominio, en su mayoría, femenino), máxime cuando tras realizar entre la variables sexo y sulfato de níquel obteníamos un chi-cuadrado de 115,41, un Mantel-Haenszel de 115,08 y un Yates de 112,94, todos pues con valores de p= 0,00001.

Es evidente que no, y todo será debido al contacto que se mantiene en estas profesiones con el níquel, o bien a que las mujeres trabajadoras posteriormente de vuelta a casa realizan tareas domésticas.

Las positividades para el dicromato potásico se asocian estadísticamente con los trabajadores de la construcción, observándose en nuestra muestra cómo 31 de los 38 trabajadores del sector son positivos al mismo (81,57%). Recordar que todos los cementos contienen dicromato potásico. (Tabla VI).

El dicromato potásico se relaciona con otras profesiones. En nuestra muestra los dos fotógrafos eran positivos al mismo. También el único trabajador de imprenta que teníamos era positivo al dicromato potásico.

TABLA VI: Positividades al dicromato potásico por profesiones.

PROFESION FREC. ABS. FREC.REL.

Construcción 31 81,57Fotógrafos 2 100%Imprenta 1 100%

*Las frecuencias relativas están calculadas por sectores profesionales y no para la muestra total.

Los colectivos más afectados por el cloruro de cobalto son los trabajadores de la construcción (15 casos), con un 39,47%, y las amas de casa, con 23 casos. No olvidemos las relaciones concomitantes de este producto con el dicromato potásico y el sulfato de níquel.

El PPD aparece positivo en 3 de los 5 soldadores de la muestra. (Tabla VII).

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Es el sector metalúrgico el más complejo de analizar. En él observamos positividades para un gran número de sustancias, y así vemos como en los 27 trabajadores de este sector obtenemos los siguientes resultados: las 13 positividades a taladrinas se observan sólo en ellos, es decir, el 48,14% es positivo al alérgeno, 7 posibilidades al cloruro de cobalto, 6 al sulfato de níquel y PPD respectivamente, 5 para dicromato potásico y thiuram mixto, 4 a bálsamo del Perú, sulfato de neomicina y mercurio 0,5%, 3 para mercurio amoniacal, 2 para breas de madera y PPD mixto y 1 para formaldehí- do, parabenes, mercapto mixto, etilendiamina, mezcla de caínas, mezcla de fragancias, mercaptobenzotiazol, CBS, TMTD, CPPD, DPPD, MBTS, MOR, TETD, benzocaína, p-aminodifenilamina, thiomersal y trietilentetramina.

Destacar por último que el dentista de nuestra serie era positivo a la mezcla de caínas. (Tabla VII).

TABLA VIL Positividades a distintos alérgenos por profesiones.

ALERGENO PROFESION FREC. ABS. FREC. REL.

clor. de cobalto construcción 15 39,47%clor. de cobalto amas de casa 23 22,33%PPD soldadores 3 60,00%taladrinas metalurgia 13 48,14%mezcla caínas dentista 1 100%

*Las frecuencias relativas están calculadas por sectores profesionales y no para la muestra total.

TABLA IX: Otros alérgenos que dieron positivo.

FREC. ABS. FREC. REL.ALERGENO

Algio-espuma @ 1 0,3%Blastoestimulina @ 1 0,3%Capuchino @ (Champú) 1 0,3%Esparadrapo @ (Imp.) 1 0,3%Fastum gel @ 2 0,6%Fenergam @ (crema) 1 0,3%Minoxidil @ (Sol.) 1 0,3%Nitro-leuko @ (Parche) 1 0,3%Pental @ 1 0,3%Tamtum @ 2 0,6%

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TABLA VIII: Cómputo total de positividades del estudio.

ALERGENO FREC. ABS. FREC. REL.

dicro. potásico 57 16,1%cloruro cobalto 90 25,5%sulfato de níquel 206 58,4%formaldehído 26 7,4%PPD 47 13,3%bálsamo del Perú 18 5,1%esencia trementina 4 1,1%sulfato neomicina 17 4,8%parabenes 7 2,0%chinioform 2 0,6%colofonia 6 1,7%breas maderas 15 4,2%alcoholes lana 7 2,0%resina eposi 4 1,1%mercapto mix 4 1,1%thiuran mix 20 5,7%PPD mix 10 2,8%naftil mix 3 0,8%carbamatos mix 7 2,0%etilendiamina 2 0,6%mercurio 0,5% 25 7,1%esencia canela 1 0,3%sulfanilamida 3 0,8%mezcla canelas 20 5,7%clor. benzalconio 15 4,2%mezcla perfúmenes 55 15,6%p-tert. butilfenol 3 0,8%mercaptobenzotiazol 4 1,1%CBS 3 0,8%hidroquinona 1 0,3%DPG 3 0,8%PBN 1 0,3%IPPD 2 0,6%DOD — —2 mercaptobencim. 1 0,3%hexametilentetram. 1 0,3%TMTM 9 2,5%ZDC 3 0,8%TMTD 7 0,8%CPPD 4 1,1%DPPD 4 1,1%MBTS 1 0,3%MOR 1 0,3%TETD 7 2,0%

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ALERGENO FREC. ABS. FREC. REL.

PTD 5 1,4%DBNPD 1 0,3%ZBC 3 0,8%aldehido cinámico 5 1,4%alcohol cinámico 1 0,3%musgo de encina abs 4 1,1%hidroxicitroneal 9 2,5%eugenol 2 0,6%isoeugenol 9 2,5%geraniol 10 2,8%metilol urea — —metilol melanina éter — —dimetilol metoxi p-urea — —dimetilol dihidrox. urea — —procaína cloruro 2 0,6%cincocaína cloruro 3 0,8%ametocaína cloruro 2 0,6%benzocaína 13 3,7%p-aminoazobenceno 2 0,6%disperse orange 3 2 0,6%disperse yellow 3 — —zineb 1 0,3%malathion — —lindane — —DDT — —p-aminofenilamina 4 1,1%o-nitro-p-fenilen. 2 0,6%resorcinol — —p-toluendiamina s. 2 0,6%thiomersal 20 5,7%fenilmercurio nit. 10 2,8%mercurio amoniacal 18 5,1%fenoformal. resina — —bispheno-A 1 0,3%dibutilo ftalato — —tricresilo fosfato — —trietilentetram. 1 0,3%diaminodifenilment. 1 0,3%peróxido de benzoilo 1 0,3%bithionol — —hexaclorofeno — —clorquinaldol — —p-cloro-M-cresol — —p-cloro-M-xilenol — —taladrinas 13 3,7%ureo 16414A 1 0,3%verduras 1 0,3%

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DIAGNOSTICO POR EPICUTANEASEsther Serra-Baldrich

El método de realización de epicutáneas es el más adecuado para confirmar la causa o causas de una dermatitis de contado alérgica. Con estas pruebas intentamos reproducir en la piel del paciente una reacción frente al alérgeno sospechoso.

Técnicamente son fáciles de realizar, pero sin embargo estas pruebas son difíciles y complejas a la hora de su valoración; especialmente en cuanto al marco profesional, donde la presencia de un resultado positivo puede ser la causa de una compensación de tipo económico o de un cambio en el puesto de trabajo.

En muchas ocasiones, únicamente con una correcta y detallada anamnesis podemos ya determinar el agente causal de la patología.

Es fundamental aplicar unos materiales adecuados (tanto en cuestión de alérgenos como de soportes) y parchearlos en los lugares específicos si no queremos obtener falsas lecturas de resultados, además de poder contrastar nuestras positividades con las de otros investigadores.

Existen varios tipos de pruebas para el diagnóstico de una dermatitis de contacto alérgica, como son las epicutáneas, fotopatch, test abierto, test intradèrmico, patch mucosas, entre otras.

También existen diferentes tipos de parches (Al-test, Finn Chamber, True Test), siendo cada investigador el que decide cuál le es más apropiado.

El vehículo utilizado con más frecuencia es la vaselina, aunque también puede emplearse el agua, alcohol, aceite de oliva y geles hidrofílicos, entre muchos más.

Los alérgenos que se manejan pueden corresponder a series ya estandarizadas (como la serie española del GEIDC o la serie europea), o bien con pruebas dirigidas utilizando productos propios a concentraciones que deben preparase individualmente.

La técnica habitual consiste en la aplicación de los alérgenos (en los soportes adecuados) generalmente en la parte superior de la espalda durante 48 horas, sujetos con un adhesivo hipoalergénico.

Tras este intervalo de tiempo se retiran y se señalan los lugares de la aplicación. Al cabo de dos días se procede a la lectura definitiva.

Existe otro tipo de prueba epicutánea denominada test abierto, que se emplea con líquidos, geles o cremas que puedan ser irritantes bajo oclusión, o para descartar una posible urticaria por contacto.

Cuando se trata de sustancias no estandarizadas debemos analizarlas con detenimiento para proceder a un estudio correcto, evitando en lo posible la aparición de falsos resultados.

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ESTHER SERRA-BALDRICH

LECTURA DE LA PRUEBA EPICUTANEA

La simbologia utilizada corresponde a:+? dudosa+ eritema

++ eritema y edema+++ eritema, edema y vesiculación

- negativaNT no testadoIR irritativa

Existen no obstante algunas falsas:—falsos positivos:

• por concentración excesivamente alta• por la presencia de un irritante• por exceso de sustancia• por parcheado en fase aguda del ezcema• por reacción al soporte o al adhesivo• por las cualidades personales de la piel del paciente

—falsos negativos:• por una concentración excesivamente baja• por un defecto de sustancia• por una mala preparación de la prueba• por alteraciones personales• por poco tiempo de exposición• por parchear en período refractario

Existen una serie de efectos secundarios y reacciones adversas a las pruebas, que cabe considerar:

1—Uso de irritantes: Reacción limitada a la zona de aplicación, que desaparece rápidamente una vez eliminada la sustancia.

a) Efecto jabón: piel rosada y reluciente, sin vesículas ni prurito, por la aplicación de detergentes.

b) Efecto champú: similar al anterior, pero más importante. Se acompaña de edema.

2 .-Angry back: Reacción localizada en la piel, provocada por un estado de hiperexitabilidad. Suele ocurrir cuando parcheamos en fase aún de estado agudo.

Cuando ello sucede, es indispensable volver a realizar el estudio al cabo de un tiempo con cada sustancia por separado.

3—Efecto borde: Reacción irritante en la periferia de la zona de aplicación del parche, sin positividad central. Suele suceder en pocas horas, tras levantar la prueba.

4 .—Reacciones pustulosas: Especialmente en individuos atópicos, tras aplicar sales metálicas o por el uso de sustancias oleaginosas.

5 .—Sensibilización activa: Puede ocurrir preferentemente por el uso de plantas o alérgenos potentes. La prueba se positiviza tardíamente (16 2 semanas).

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DIAGNOSTICO POR EPICUTANEAS

6 .-Alteraciones pigmentarias y agravamiento de patologías previas.7 .-Reactivación del eczema o reacción IDE.8 .-Reacción anafiláctica tras la aplicación de sustancias histamino-liberadoras

potentes.9 .-Reacciones múltiples específicas secundarias (cruzadas).

VALORACION DE LAS PRUEBAS EPICUTANEAS

No siempre encontramos el alérgeno responsable de la patología del paciente, o bien puede suceder que pese a detectar varias positividades, éstas no están implicadas directamente en el eczema problema. Por ello la relevancia de las pruebas es el punto principal de la valoración de los resultados.

Así pues, debemos ser muy estrictos en cuanto a la información que extraemos de las pruebas y en lo que se refiere a la anamnesis inicial, pues con todos estos datos orientaremos el futuro de nuestro paciente.

TABLA SERIE ESTANDAR EUROPEADicromato potásico 0,5% vasParafenilendiamina dihidrocloruro 0,5% vasMezcla tiuram 1% vasSulfato de neomicina 20% vasCloruro de cobalto 1% vasBenzocaína 5% vasSulfato de níquel 5% vasMezcla de quinoleínas 6% vasColofonia 20% vasMezcla de parabenes 15% vasMezcla negra caucho (antes PPD mix) 0,6% vasAlcoholes de la lana 30% vasMezcla mercapto 2% vasResina epoxi 1% vasBálsamo del Perú 25% vasResina paraterciaria de butilfenol formaldehído 1% vasMezcla carba 3% vasFormaldehído 1% aq.Mezcla de perfumes 8% vasEtilendiamina dihidrocloruro 1% vasQuaternium 15 1% vasPrimina 0,01% vas

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ADVANTAGE OF NEW METHODS ON THE STUDY OF ALLERGIC CONTACT DERMATITIS

AND IN EXPERIMENTAL INVESTIGATIONVeikko Pirila

[ABSTRACT EN INGLES]

Recent studies on comparisons of the reproducibity between the new Ready-to-use Patch Test methods and the older techniques are presented and critically evaluated.

Some tips for improved reproductivity and easier performance of the test are given.

The problem caused by higher temperature is handled.Experimental epicutaneous testing is briefly discussed.

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DERMATITIS DE CONTACTO EN SANITARIOSJ. M. Giménez Camarasa

Un hospital es como una gran industria. Muchos de los factores no bien evaluados pueden ser peligrosos para la piel de los trabajadores sanitarios. Se deben organizar los planes de protección y prevención general como en la mayor parte de las grandes industrias.

El personal sanitario es muy diverso y está compuesto por tres grandes grupos.El primero incluye médicos, cirujanos, especialistas de laboratorio, con especial

interés en los dentistas (estomatólogos y odontólogos). El segundo grupo incluye A.T.S., auxiliares de clínica, técnicos de laboratorio y radiología, biólogos, farmacéuticos, fisioterapeutas y trabajadores de diálisis. El tercer grupo incluye las limpiadoras del hospital, personal de oficina, técnicos de servicios, trabajadores de cocina, planchadoras y personal de la sección de desinfección y desratización. Una especial consideración tienen los veterinarios y su espectro de trabajo.

La etiología de las dermatitis de contacto del personal sanitario es muy variada:—Físicas: Radiaciones.—Químicas: Irritativas y alérgicas.—Fotosensibilidad.—Biológicas: Bacterianas, fúngicas, virales, animales...

DENTISTAS Y ESTOMATOLOGOS

Fundamentalmente tienen eczemas irritativos en las manos. Estos especialistas utilizan muchísimas sustancias:

1-Antisépticos—Cresol: l%vas.—Formaldehído: 1% aq.—Hexaclorofeno: 1% vas.—Mercurio amoniacal: 2% vas.—Timol: 2% vas.—Amonios cuaternarios: 0.1% vas. y 0.01% vas.

2.-Anestésicos—Ametocaína (Tetracaína): 5% vas.—Benzocaína: 5% vas.—Procaína: l%vas.

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J. M. GIMENEZ CAMARASA

—Amilocaína: 5% vas.—Ciclóme ticaína: 5% vas.—Proximetacaína: 5% vas.—Cincocaína: 5% vas.—Lidocaína ( xylocaína ): 5% vas.

3.-MetalesCromo, cobalto, níquel, mercurio, cobre, platino, paladio.

-Caucho—Tiuran: l%vas.—Mercapto: 1% vas.

5-Resinas—Metil-metacrilato: 2% vas, 10% ace.—Resina epoxi: 1% vas.

Existe una lucha para encontrar buenas prótesis dentales que sean duras, que no se corroan y que no produzcan reacciones de sensibilidad.

C-Eugenol: 5% vas.7.-Mentol: 1% vas.^.-Antibióticos.^.-Resinas (colofonia): 20% vas.

10 .-Cera de carnauba.11 -Hidracina: l%vas.

ATS, ASISTENTAS PERSONAL DE LIMPIEZA

Estos trabajadores son muy importantes, ya que su piel está constantemente tocando sensibilizante.

Son sustancias especialmente dañinas:—Fenoticiacinas: 1% aq.—Glutaraldehído: 0.25%, 0.5% aq., vas.—Estreptomicina: 1% vas.—Penicilina: (polvo duro)—Ampholyt G: 1% aq.—TEGO 103G: 0.1% aq.Son muy importantes la penicilina y la estreptomicina, ya que cuando existen en

un paciente con alergia por contacto a estos productos, son especialmente sensibles y las pruebas para ponerlas de manifiesto pueden ser muy peligrosas, porque el parche puede provocar reacciones muy violentas.

Los ATS pueden sensibilizarse con los productos con los que hacen los tratamientos:

—Mostazas nitrogenadas (DNCB).—Acido esquárico.—Oxido de etileno (que se usa para desinfectar muchas cosas y puede producir

quemaduras)Existe un caso descrito de una enfermera con una sensibilización a benzodiacepi-

nas, porque le daba todos los días a las enfermas la pastilla con las manos.

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DERMATITIS DE CONTACTO EN SANITARIOS

Existe también otro caso descrito (por L. Conde) de sensibilización al COLME (se usa en el tratamiento de alcohólicos).

Hay que decir que en todos estos casos una dermatitis atópica aumenta el riesgo de padecer una dermatitis de contacto.

PERSONAL DE COCINA Y LIMPIEZA

El principal elemento que produce en estos casos dermatitis de contacto es el níquel y también es muy importante la urticaria por contacto con guantes de goma, y en el personal atópico aumenta la incidencia.

PREVENCION DEL PERSONAL

Es muy importante:—El personal debe ser informado de los riesgos de sensibilización.—Deben realizarse seminarios.—Conocer los alérgenos.—Utiles a despreciar.—Cremas emolientes.—Guantes de polivinilo.—Ser pulcros y limpios en el trabajo.

Los dermatólogos en los hospitales deberían informar una vez al año y difundir los conocimientos que tienen sobre estas dermatosis y qué materiales utilizar para prevenirlas.

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EL CAUCHO: ORIGEN, COMPOSICION Y PROCESO DE FABRICACION

A. Miranda Romero

El caucho es una sustancia orgánica obtenida de fuentes naturales o sintetizada artificialmente, cuyas propiedades son la elasticidad y la resistencia. Dentro de los productos que se conocen genéricamente como cauchos, podemos distinguir dos grandes grupos: el caucho natural y el caucho sintético.

CAUCHO NATURAL

Encontramos los primeros informes sobre la existencia del caucho en las obras de Pedro Mártir de Anglería, que lo describe en “Décadas de orbe novo” publicada entre 1511 y 1530, y en la de Juan Torquemada en “Monarquía indiana” de 1615, describiendo ambas obras diversos objetos fabricados por los indígenas con la resina de un árbol llamado ulei (1). Pedro Mártir afirma que los aborígenes endurecían el jugo de ese árbol cociéndolo y transformándolo en una masa con la que, frotándola, podían hacer cualquier figura y en especial unas pelotas con las que realizaban juegos. Algunos años después, los soldados que junto con Pizarra conquistaron el Perú, aprendieron de los peruanos a cubrir zapatos y vestidos con este jugo impermeable (1). Europa no prestó atención a aquellas primeras noticias de los conquistadores españoles, ni a este curioso producto, entre otras razones porque no le encontraron utilidad.

En 1735 llegaron a la ACADEMIA NACIONAL DE CIENCIAS DE PARÍS unos rollos de una materia negruzca y resinosa, conocida en algunas zonas de América del Sur como “cahutcbu El remitente era el investigador francés Charlies Marie de la Conda- mine y en su mensaje explicaba que el exótico nombre aborigen de la sustancia significaba literalmente “árbol llorón”, por las lágrimas formadas por los jugos de un árbol que los habitantes del Amazonas llamaban bjevé y que dio origen al nombre científico de “Hevea brasiliensis”, denominación del árbol que hasta principios del siglo XIX fue el único conocido como productor de caucho (2).

Los franceses, alemanes y españoles deformaron la voz “cahutcbu ” y la reemplazaron por caoutchouc, kautschuck y caucho respectivamente. La acepción inglesa de “rubber” fue dada por el químico inglés Joseph Priesley, quien en 1770 recibió una pelota de caucho virgen, y habiendo observado que borraba las marcas del lápiz, la partió en varios trozos que llamó rubbers (borradores) (2).

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ALBERTO MIRANDA ROMERO

La denominación “goma” -que deriva del latíngumma- corresponde a la de una materia amorfa de naturaleza glucídica, que se obtiene de la savia de ciertos árboles y que es la designación corriente, aunque impropia, pues se trata de una sustancia químicamente diferente del caucho natural y sus productos. No obstante, las denominaciones de caucho y goma están umversalmente aceptadas como sinónimos, por lo que se utilizan indistintamente (1).

En 1876 el botánico Wickham sacó clandestinamente de Brasil 70.000 semillas de Hevea brasiliensis. Su germinación se llevó a cabo en el JARDIN BOTANICO DE KEW, y los plantones (unos 1.920) enviados a Ceilán en 1877 y posteriormente a otras zonas del sudeste asiático como Java y Borneo, constituyeron el origen del cultivo industrial del caucho (2).

El caucho natural se encuentra en alrededor de 200 especies de plantas, aunque sólo dos son comercialmente, significativas: el árbol Hevea brasiliensis y el arbusto Guayule (Parthenium argentatum).

PRODUCCION DE CAUCHO

Aunque el consumo mundial de caucho sintético es hoy mayor que el del caucho natural, la demanda de éste continúa sin embargo incrementándose.

La primera estadística oficial sobre la producción de caucho natural realizada en 1899 estableció en 4 Tm. dicha producción (2).

En 1975 la producción total de caucho se estimó en 12 millones de Tm., de las que 3,2 millones eran naturales. Sin embargo, el rápido aumento de los precios del petróleo a partir de 1973 motivó de nuevo un interés por el caucho natural.

La producción española de caucho sintético en 1975 fue de 75.000 Tm., importándose casi 100.000 Tm. de caucho natural (3).

Un 75% de la producción mundial de caucho lo consume la industria del automóvil, un 17% industrias varias y un 8% la industria del calzado (4).

Desde el punto de vista químico el caucho natural es un polímero del metil-butadieno o isopreno (C5H8):

n (CH2=C-CH=CH2) - - (-CH2-C=CH-CH2-) nCH3 CH3

El grado de polimerización, n, es de 2.000 a 4.500.En el Hevea el caucho se encuentra en forma de suspensión acuosa de aspecto

lechoso, denominándose látex; éste circula por un sistema de conductos situados inmediatamente debajo de la corteza. El látex contiene partículas de caucho de 0,5 a 3 mieras de diámetro. Es un verdadero producto de excreción del árbol, todo cuanto se retira se forma de nuevo (3).

Para obtener esta sustancia lechosa se practica una incisión diagonal en la corteza, de izquierda a derecha, con ángulo de 30e éste es el tipo de corte más común y se denomina de media espiral. Se recoge el látex en una cazuela colectora, que contiene una pequeña cantidad de conservador (amoníaco, formalehído), debajo de la incisión. En cada corte se obtienen, alrededor de 100 cc., conteniendo de 30-36% por peso de hidrocarburos del caucho; el resto está formado por agua, proteínas, resinas, minerales orgánicos y otras sustancias de la planta. El árbol se sangra diariamente y cada árbol tiene una vida económica de aproximadamente 40 años (2).

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PROCESO DE ELABORACION DEL CAUCHO

El caucho tiene cierto grado de elasticidad y plasticidad que en su estado bruto se manifiesta sólo entre los 15s y 30a C. La tecnología de este producto consiste fundamentalmente en aprovechar su plasticidad natural para poder darle la forma deseada y, una vez lograda ésta, tratarlo de tal manera (vulcanización) que se manifieste elástico en un amplio intervalo de temperaturas (3).

El látex fresco es primeramente estirado para retirar materias extrañas, después es pesado y transportado a una planta de procesamiento cercana. Aquí el látex es concentrado a aproximadamente el 68% de caucho y coagulado por adición de ácido fórmico, acético o silicofluoruro sódico. Posteriormente se calandran los coágulos agregando agua para lavarlos. La masa coagulada es presionada entre los rodillos de grandes molinos para formar planchas y láminas que son ahumadas durante 10 días. Las planchas son entonces prensadas en balas que pesan cada una 33 kg. y con un contenido de aproximadamente el 93% de caucho puro (5).

El caucho natural se produce en las siguientes variedades: láminas ahumadas acanaladas, crepé y caucho espuma. A cada una se le da una capa de arcilla para evitar que se adhieran.

La goma crepé es preparada pasando el coágulo tratado con ácido fórmico a través de una máquina que lo rompe y lo fragmenta. Se añaden mercaptanos como agentes frenadores. El crepé es secado, pero no ahumado, y ya está listo para su uso sin más tratamiento. El caucho crepé y ciertos adhesivos de caucho son los únicos usos corrientes que han sido encontrados para el caucho no vulcanizado bruto.

Una vez que las balas de caucho llegan a la fábrica se realiza el trabajo siguiente en distintas fases: 1) Malaxado, 2) Moldeo y 3) Vulcanizado.

Para malaxar se introduce la masa de caucho en una máquina malaxadora (Bam- bury), que a través de la mezcla y trituración desordena la estructura y le da plasticidad para el moldeado posterior. En este momento se introducen los aditivos para las operaciones posteriores de vulcanización y dotación de las características que se le quiera conferir al producto: agentes de vulcanizado, antioxidantes, reforzadores, etc. En el moldeo se procede a dar a la masa la forma deseada: laminado para planchas y cintas, extrución, para tubos y cintas, estampación, etc. Vulcanizado: en su estado natural la goma tiene varias propiedades indeseables: cuando se calienta se hace suave y pegajosa, cuando se enfría se endurece y rompe y cuando envejece produce un olor desagradable. Para evitar estas desventajas e impartirle características útiles como fuerza, elasticidad y resistencia a la tracción, el caucho debe ser vulcanizado.

La vulcanización es una forma de polimerización que crea una estructura cristalina tridimensional de gran dureza y resistencia; se consigue estableciendo uniones químicas entre las moléculas de poliisopreno. El vulcanizador más antiguo es el azufre, pero la velocidad de vulcanizado es muy lenta y con temperatura muy elevadas, por lo que se utilizan acelerantes que permiten operar a menores temperaturas y durante menos tiempo.

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ADITIVOS DEL CAUCHO

1) Acelerantes

La velocidad de la vulcanización, con el azufre es lenta y requiere temperaturas elevadas que romperían las cadenas poliisoprénicas, con lo que se perdería resistencia y elasticidad. Por eso se han de utilizar catalizadores de la vulcanización que permiten operar a menos temperatura y durante menos tiempo. Estos catalizadores se llaman acelerantes, y muchos de ellos son potentes sensibilizantes que pueden producir dermatitis en los individuos sensibilizados que usan el producto de caucho terminado.

Por la estructura química pueden clasificarse en: 1) productos de reacción aldehido aminas, como el acetaldehído amoniaco, acetaldehído anilina, folmaldehido p-toloi- dina. 2) Arilguanidinas como la difenilguanidina, trifenilguanidina y la di-o-tolilguanidi- na. 3) Ditiocarbamatos de cobre, plomo, bismuto, zinc y selenio y dietiliocarbamatos de telurio y cadmio. 4) Sulfuras de Tiuram, como el tetrametil tetrabutiltiram monosulfuro y el tetrametil y tetraetiltiuram disulfuro. 5) Tiazoles como el 2-mercaptobenzotiazol, el benzotiazolil mercaptide de zinc y el 2’2’- ditiobisbenzotiazol. 6) Sulfenamidas como la N-ciclohexil-2-benzotiazol y N-oxidietilen-2-benzotiazol sulfenamidas. 7) Miscelánea: trimetiltiouera, 1’3-dietil tiourea, 1’3-dietil tiourea, 1’3-bis (2-benzotiazolil-mercaptome- til)-urea (6).

2) Antidegradantes

Dentro de este término están recogidos los antioxidantes y antiozonizantes. La misión de estas sustancias comprende: la de estabilizar el polímero con la finalidad de reducir los efectos del oxígeno durante el secado, almacenamiento y procesado; alargar la vida útil del caucho reduciendo los cambios que provoca la oxidación con el paso del tiempo; evitar las roturas por flexión, retrasando la aparición de grietas; por último, disminuir la fisuración provocada por el ozono (7).

El caucho es el mayor consumidor de antioxidantes. Aquellos cuya estructura química es la de tipo amina son generalmente los más efectivos en el caucho y los más utilizados; la mayoría se descoloran y tiñen, por lo que su uso se realiza en aplicaciones en las que esta propiedad no sea un inconveniente.

Los antiozonantes más importantes desde el punto de vista comercial son los derivados simétricos y asimétricos de la parafenilendiamina (sobre todo los derivados alquil aril).

También se utilizan las dihidroquinolinas, tioureas y las sales metálicas del ácido ditiocarbámico (6).

3) Frenadores o inhibidores

Son sustancias que evitan la vulcanización prematura del caucho durante el mezclado, moldeo, etc... El inhibidor de la prevulcanización más utilizado es el N-ciclo- hexiltioftalimida (8).

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4) Reforzadores y rellenos

Las cargas y rellenos se utilizan para incrementar la masa del producto, siendo los más comunes: talcos, gredas, carbonates de zinc o bario, arcillas, tierra de diatomeas, etc. (3).

Los reforzadores son sustancias de partículas pequeñas que dan al vulcanizado gran resistencia a la abrasión. Entre ellos tenemos arcilla, óxido de zinc, carbonato magnésico y sobre todo, el negro humo. Las resinas fenólicas se utilizaron durante muchos años como reforzadores, sobre todo la de fenol-formaldehído en polvo, con frecuencia mezclada con hexametilentetramina.

5) Pigmentos

Dióxido de titanio, óxido de zinc, pigmentos orgánicos e inorgánicos.

6) Plastificantes

Dibutil y dioctilfalato, tricresilfosfato, mercaptobenotiazol y tiuram.

7) Agentes para el caucho espuma

Sustancias que al ser calentadas se descomponen y originan gases, como el bicarbonato o carbonato de sodio o amónico diaminobenceno, azodicarbonamida, azocarbonamida, azocarbonamida y N-N-pentametiltetramina.

8) Otros

Como una serie de emulsificantes, activadores, suavizantes, etc...

CAUCHO SINTETICO

Una vez que la demanda industrial incrementó el consumo de caucho natural, distintos países estimularon la investigación sobre el caucho, con el fin de sintetizarlo en el laboratorio.

Actualmente existe una gran variedad de cauchos sintéticos, eligiéndose el más apropiado para cada uso particular, y aunque ninguno de ellos reúne en conjunto todas las propiedades que posee el caucho natural (poliisopreno), superan a éste en algunas particulares (3).

Combinando los diversos monómenos sintetizados actualmente, butadieno, isopreno, isobutileno, cloropreno, cloruro de vinilo, estireno, nitrito acrílico, se obtienen los siguientes: copolímero estireno-butadieno, butilo, nitrilo, nepreno, etileno-propilen-dieno, poliacrilatos, polietileno clorosulfonado, etc.

MECANISMO DE LA ALERGIA DE CONTACTO A LA GOMA

La sensibilización al isopreno es una rareza, por lo que la alergia de contacto a la goma no se produce por la goma en sí sino por aditivos añadidos durante la fabricación. A diferencia de los plásticos, la goma sí da dermatitis alérgica, aun cuando esté totalmente curada. Parece ser que es porque los acelerantes y antioxidantes no forman parte totalmente de la estructura final y se van liberando lentamente durante años. Esta liberación aumenta con el calor y la sudoración.

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BATERIA DE ALERGENOS DE LA GOMA

Alérgenos Concentración Vehículo

1.-Mezcla de mercapto* 1,5% Vaselina2.-Mezcla de Tiuram* 1% II

3-Mezcla de PPD* 0,6% II

4-Mezcl;. de Naftil* 1% II

5.-Mezcla Carba* 3% II

6.-Mercaptobenzotiazol (MBT) 2% II

7.-N-ciclohexil-2-benzo-tiazil-sulfamenamida (CBS) 1% II

8.-Hidroquinona monobencileter (MBH) 1% II

9-1,3-difenilguanidina (DPG) 1% II

10.-Fenil-beta-naftilamina (PBN) 1% II

11 -Isoprop-aminodifemilam. (IPPD) 0,1% II

12.-4,4’-Dihidroxidifenilo (DOD) 0,1% II

13-2-Mercaptobencimidazol 1% II

14.-Hexametilentetramina (HMT) 2% II

15.-Tetrametiltiuramammonosulfuro (TMTM) 1% II

16.-B-dietilditiocarbamato de zinc (ZDC) 1% II

17.-Tetrametiltiuramdisulf. (TMTD) 1% II

18.-Fenilciclohexil-p-fenilenodiam. (CPPD) 1% II

19-Difenil-p-fenilenodiam. (DPPD) 1% II

20.-Dibenzotiacildisulfuro (MBTS) 1% II

21 -Morfolinilmercaptobenzotiazol (MOR) 1% II

22.-Tetraetilturamdisulfuro (TETD) 1% II

23-Dipentametilentiuramdisulf. (PTD) 1% II

24.-Di-beta-naftil-p-fenilenodiam. (DBNPD) 1% II

25-B-Dibutilditiocarbamato de Zn (ZBC) 1% II

26 -H idroqu inona 1% II

27.-1,3-Dietiltiourea 1% II

28.-1,3-Difeniltiourea 1% II

29-1,3-Dibutiltiourea 1% II

* Componentes de la mezcla mercapto:N-ciclohexil.2.benzotiacil-sulfenamida (CBS), Dibenzo-tiacil-disulfuro (MBTS) y Morfolinilmercaptobenzotiazol (MOR), al 0,5% cada uno.

* Componentes de la mezcla tiuram:Tetrametiltiurammonosulfuro (TMTM), Tetrametiltiuramdisulfuro (TMTD), Tetraetil- tiuramdisulfuro (TETD) y Dipentametilentiuramdisulfuro (PTD), al 0,25% cada uno.

* Componentes de la mezcla PPD:Isopropilaminodifenilamina (IPPD), Fenilciclohexil-p-fenileno-diamina (CPPD) y Difenil-p-fenilenodiamina (DPPD), al 0,1%, 0,25% y 0,25% respectivamente.

* Componentes de la mezcla Naftil:Fenil-beta-naftilamina (PNB) y Di-beta-naftil-p-fenileno-diamina (DBNPD), al 0,55% cada uno.

* Componentes de la mezcla Carba:1,3-difenilguanidina (DPG), Bis-dietilditiocarbamato de zinc (ZDC) y Bis-dibutiltio- carbamato de zinc (ZBC), al 1% cada uno.

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CLINICA DE LA DERMATITIS DE CONTACTO POR LA GOMA

La dermatitis normalmente aparece en la zona de contacto con la goma, reproduciendo el objeto aplicado o la zona de contacto con el producto. A veces puede dar lugar a una diseminación desde el lugar inicial.

Existen varias formas clínicas que no se corresponden con la morfología típica del eczema.

—Urticaria de contacto: sucede generalmente con los guantes de goma; las sustancias implicadas son el látex mismo, el hidroxitolueno butilado y la difenilguanidina.

—Síndrome de la goma blanqueada: químicos presentes en los elásticos de la ropa interior o de la goma de los zapatos de lona se hacen sensibilizantes sólo después de ser oxidados por el lavado con lejías conteniendo hipoclorito sódico.

—Púrpura de la goma: Es el llamado síndrome PPPP, prurito, púrpura, petequias y el antioxidante IPPD; se trata de una dermatitis alérgica en relación con una sensibilización a la IPPD, aunque también pruebas positivas a la DPPD, MBT, PBN y PPD-A se han obtenido.

—Dermatitis liquenoide: Calman (9) y Ancona (10) han descrito casos de dermatitis liquenoide por la goma, por sensibilización a la IPPD.

—Dermatitis hiperqueratósica: en relación con alergia a los derivados de la parafenilendiamina fundamentalmente.

—Dermatitis ampollosa: con un grado de reactividad alergénica muy acusada.—Depigmentaciones: producidas por el monobenciléter de hidroquinona, antio

xidante usado en los guantes de goma, el monometiléter de hidroquinona y el monoetiléter de hidroquinosa.

—Goma-antabús-alcohol: el TETD es un acelerante de la goma que es usado como antabús para el control del alcoholismo. El efecto tóxico del antabús, no sólo puede ser causado por la ingestión de alcohol y antabús, sino también por la exposición tópica a estos compuestos. Los pacientes alérgicos a la goma pueden tener dermatitis alérgicas severas sin son tratados con antabús.

1.3. Alergia de contacto a la goma1.3.1 . Incidencia

La sensibilización a la goma constituía una rareza hace años, pero actualmente es uno de los factores causales principales de la D.A.C., como consecuencia del incremento de su uso en el hogar, vestidos e industria.

Diversos trabajos muestran la frecuencia de las reacciones a algunos aditivos del caucho, pero muy pocos recogen la incidencia total actual de pacientes sensibles a la goma.

En un estudio europeo (11), realizado en cinco centros diferentes, en 1969, a cuatro mil pacientes por eczema les fueron aplicadas pruebas alérgicas de contacto utilizando una serie estándar de alérgenos. Los alérgenos utilizados fueron el TMTD, el MBT, CPPD y DPPD, cada uno de ellos al 2%.

En Londres, en el ST. JOHN’S HOSPITAL, de 1965 a 1976, la incidencia anual de sensibilidad a la goma tuvo poca variación. La incidencia media fue del 6,2% de todos los pacientes estudiados (12).

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En Bélgica, SONG y col. (13) publicaron en 1979 su estudio, en el que el 6,8% de los pacientes con dermatitis de contacto (55 de 810) presentaban alguna relación positiva a algún alérgeno de la goma.

GIMENEZ CAMARASA y el GEIDC (14) publicaron en 1978 el primer estudio epidemiológico de sensibilidad de contacto en España, realizado en 1977. Estudiaron 2.806 pacientes (1.549 hombres y 1.257 mujeres) de los que el 60,6% presentaron una dermatitis de contacto. El cuarto alérgeno en orden de frecuencia, después del níquel, cromo y cobalto, fue el TMTD, con un 10,4% de reacciones positivas.

En el estudio de ALAMO y cois. (15), en Salamanca, sobre 1.176 pacientes con dermatitis de contacto, un 11,3% estaban sensibilizados a la goma.

ROMAGUERA Y GR1MALT(16) publicaron en 1983 un estudio estadístico sobre los resultados logrados con las pruebas alérgicas de contacto, comparando dos períodos, el primero de 1973 a 1977 y el segundo de 1978 a 1982. En el primer período encontraron un 7% de pruebas positivas a los componentes del caucho, y en el segundo un 8,5%.

LOPEZ CORRECHER y col. (17), en Madrid, estudian 948 pacientes. De los 538 que presentaron alguna prueba positiva, 72 (7,5%) lo fueron a algún componente de la goma.

VEINENy col. (18), en Dinamarca, estudiaron 3-164 pacientes de los que 897 presentaron pruebas positivas. De éstos, el 10% fueron sensibles a alérgenos de la goma.

1.3.2 Relación con el sexoLa sensibilización a la goma presenta ciertas diferencias, según el sexo. Las muje

res tienen mayor frecuencia de sensibilización a alérgenos como el tiuram y el mercap- to a través del uso de guantes de goma, ropa interior y calzado. En los hombres, que también se sensibilizan a esos alérgenos, se encuentra una presencia acusada de sustancias relacionadas con la goma industrial, como los derivados de la parafenilendiamina.

1.3- 3. Variaciones geográficasExisten también variaciones geográficas respecto a la incidencia. Si analizamos el

estudio europeo de FREGERTy col. (11) podemos observar que respecto al TMTD y el MBT, en Londres reaccionaron un 3,6% y un 4,8% de pacientes respectivamente, mientras que en Lund (Suecia) lo hicieron solamente un 1% en los dos alérgenos. Si consideramos los alérgenos CPPD y DPPD, en Munich un 2,1% reaccionaron al primero y un 1,6% al segundo. Sin embargo, en Gothemburg, sólo un 0,6% y un 1,6% al segundo. Sin embargo, en Gothemburg, sólo un 0,6% y un 0,8% reaccionaron al CPPD y DPPD.

En Varsovia (19), el TMTD y el MBT mostraron porcentajes de 4,8% y 4,9% res- pectivaménrte, y en Norteamérica (121), en el mismo orden, un 4,2% y 4,8%.

ALAMO y col. (15), en Salamanca, encuentran entre 1981 y 1985, un 6,06% de pruebas positivas a tiuram mezcla y un 2,75% a mercapto mezcla.

GIMENEZ CAMARASA y col. (14), en el estudio español de 1978, encuentran que el TMTD supuso el 10,4% de las reacciones positivas.

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I.3.4. A. D.A.C. PROFESIONALLas dermatitis por productos de goma pueden ocurrir tanto en los individuos que

la manufacturan (dermatitis en la industria de la goma) como en individuos que usan el producto acabado. A su vez, éstos últimos pueden tener una dermatitis profesional por el contacto con esos productos en su trabajo o puede producirse la dermatitis a través de una exposición no profesional.

a) D.A.C. profesional en la industria del cauchoLas dermatitis de contacto producidas por distintas causas en la industria del cau

cho son frecuentes, pero sin embargo son menos numerosas que las producidas por el caucho entre los usuarios (55).

El incremento de la automatización en la industria de la goma ha logrado que la incidencia de dermatitis entre sus trabajadores disminuya. Aun así, continúan presentándose nuevos casos, fundamentalmente por la acción de disolventes y diversas sustancias sensibilizantes.

Las dermatitis son muy raras entre los trabajadores de las plantaciones que procesan inicialmente el látex crudo. Es en el proceso posterior de fabricación del caucho donde aparecen las dermatitis irritativas y alérgicas. Ambas se desarrollan con mayor facilidad entre los operarios que tienen un contacto mayor con la goma, como ocurre en aquellos que trabajan en los molinos y calandrias, en el proceso de extrusión en las mezcladoras Banbury y, además, en los trabajadores de fábricas de neumáticos y en el personal de mantenimiento (5).

Las dermatitis en el proceso de fabricación del caucho pueden ser irritativas y alérgicas. Las primeras aparecen por la exposición a ácidos, álcalis, disolventes, jabones, detergentes, diversas sustancias químicas irritantes, polvo y calor. Las dermatitis alérgicas se producen sobre todo por los acelerantes, plastificantes y colorantes (5).

En el estudio de FREGERT(2G), de 1975, en Suecia, sobre 1.752 pacientes con dermatitis profesionales de todo tipo, se encontró que el 20% de los que representaban dermatitis de contacto por la goma eran trabajadores de fábricas de este producto.

En California, durante 1977, el índice de enfermedad profesional entre los trabajadores de las fábricas de caucho fue el segundo entre los hallados en las fábricas de todo tipo. Sin embargo, el número de dermatitis fue sólo de 100, el más bajo de todas las fábricas (5).

CALNAN (21), en 1979, da un índice de dermatitis de 3,1% por mil en la industria de la goma en Gran Bretaña.

VARIGOS Y DUNT (22), en Australia, en su estudio publicado en 1981, sobre 999 trabajadores de una fábrica de neumáticos, encuentran un 37 por mil de dermatitis de contacto profesional y, de éstas, un 3 por mil eran alérgicas y un 34 por mil irritativas.

KILPIKAR1 (23), en 1982, publica su estudio sobre 1978 trabajadores de una fábrica de goma, encontrando un 12,2 por mil de D.A.C. y un 15 por mil de dermatitis irritativa. La mayoría de la D.A.C. estaban producidas por los derivados de la parafenilendiamina, y las irritativas por los disolventes y la masa de caucho. Antes de la 2a Guerra Mundial, una de las más importantes causas de dermatitis en la industria del caucho era la HMT. Esta sustancia tiene una gran capacidad sensibilizante e irritante, pero, en la actualidad, apenas se utiliza en la industria de la goma. Aproximadamente el 80% de

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la producción de HMT se consume como catalizador en la fabricación de las resinas fenólicas (5)

HERMANN Y SCHULZ, en 1960, publican un trabajo en el que estudian 8.000 pacientes con eczemas de contacto, de los cuales 63 lo eran por la goma. De éstos, 16 correspondían a la industria de este producto. Los alérgenos más comunes fueron el 2- mercaptobenzotiazol y el TMTD. Además encontraron 13 pacientes con ezcemas por vestidos protectores en los que el alérgeno más frecuente fue el 4‘-4‘-dioxidofenilo (24).

BIEBER YFOUSSEREAU(25), en 1968, describen nueve caso de dermatitis de contacto por la goma, dos de ellos obreros de una fábrica de neumáticos. El alérgeno en ocho casos fue la IPPD, y en seis la fenil-B-naftilamina.

HEYDENREICH Y OLHOM-LARSENI2(Y), en Dinamarca, publican en 1976 un trabajo realizado en una fábrica de goma. Presentaron dermatitis 72 trabajadores, de los que 40 eran profesionales que tuvieron pruebas positivas a agentes químicos de la goma y el cromo; esto último, atribuible al empleo de guantes protectores de cuero.

HERVE-BAZINy cois. (27), en 1977, estudian a 42 hombres sensibilizados al IPPD, en relación con neumáticos. De ellos, 17 trabajan en una fábrica de éstos. Todos presentaron sensibilización al CPPD y también al DMPPD, considerado este último como no sensibilizante. La reacción cruzada PPD-A se presentó en el 37% de los 42 pacientes.

b) D.A.C. profesional en usuariosEn la fábricas de automóviles y en la industria del transporte los operarios contac

tan diariamente con la goma, generalmente negra, de diversas partes de los coches, por lo que frecuentemente se sensibilizan a los derivados de la PPD.

MIRANDA (28), en Valladolid, sobre 307 operarios metalúrgicos encuentra 37 sensibilizados a la goma, de los que 19 fueron por diversas partes de caucho del automóvil. El alérgeno más frecuente fue el PPD.

ALFONZO (29), en 1979, revisa 51 pacientes alérgicos a la IPPD, de los que 38 presentaban dermatitis profesional, la mayoría en relación con la industria del transporte.

Los obreros de la construcción constituyen el grupo profesional con mayor número de pacientes sensibilizados a la goma. Fundamentalmente, los alérgenos se encuentran en las medidas de protección, guantes y calzado.

MIRANDA (28), en Valladolid, estudian a 171 albañiles, de los que 59 estaban sensibilizados a la goma. La causa estaba en relación con los guantes en 52 pacientes, y en 31 con el calzado. El 96,1% y el 83,9% de los que estaban sensibilizados por los guantes y el calzado respectivamente, presentaron reacciones positivas a Tiuram, el alérgeno más frecuente en la construcción.

En cuanto a los agricultores, constituyen otro grupo profesional en el que la sensibilización a la goma es frecuente.

MIRANDA (28), estudia a 109 agricultores, de los que 10 presentaron sensibilización a la goma. Los alérgenos más frecuentes fueron el Tiuram y la PPD, y la causa los guantes y el calzado.

GARCIA PEREZ y cois (30), en 1984, estudian con pruebas alérgicas de contacto un grupo de 34 agricultores con D.A.C. Los alérgenos más frecuentes fueron la PPD-A con

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EL CAUCHO: ORIGEN, COMPOSICION Y PROCESO DE FABRICACI )N

un 12,39%, mercurio 7,83%, neomicina 7,2%, carba mezcla 5,14% y difen lguanidina 5,3%.

Compararon estos resultados con los obtenidos en un grupo control de 244 pacientes con D.A.C., encontrando diferencias significativas desde el purto de vista estadístico a varios alérgenos, entre ellos Carba mezcla, cuyas altas cifras < n el grupo de agricultores la explican por la presencia de pesticidas basados en carbamatos, utilizados en su profesión.

Los trabajadores de vaquerías se pueden sensibilizar al IPPD de las mangueras de goma, tuberías y tapas de las ordeñadoras. Este antioxidante es insustituible en este tipo de gomas porque resiste los detergentes, desinfectantes y la intemperie (31). La IPPD al 1,5% es una de las sustancias permitidas en la goma de las ordeñadoras por las normas alemanas, a las cuales también están adheridos los fabricantes de goma de ordeñadoras del Mercado Común Europeo.

MIRANDA y cois. (32), en 1985, describen el caso de un obrero de vaquería que manejaba una ordeñadora automática. El paciente presentaba una dermatitis hiperque- ratósica palmoplantar desde hacía unos tres años. En las pruebas alérgicas de contacto se obtuvieron respuestas positivas al IPPD, CPPD y DPPD. Por cromatografía de capa fina se detectó IPPD en la goma ordeñadora y CPPD e IPPD en el calzado que utilizaba -etpaciente en su trabajo.

También el grupo profesional de trabajadores de aviones contacta con la goma de forma considerable. CONIN (12), recoge nueve casos, sensibilizados a la goma, en los que las pruebas dieron el siguiente resultado: IPPD 6 de 8, CPPD 5 de 7, DPPD 2 de 7 y PPD-A 1 de 8. Además, dos estaban sensibilizados a fenil-B-naftil PPD, otros dos a MBT y uno a morfolinilmercaptobenzotiazol.

Las bandas o cintas de goma se utilizan en muchas profesiones y les alérgenos presentes en estos productos referidos en la distintas publicaciones son: CBS, PNB, 2-mercaptobenzotiazol, MBTS, DPG y HMT, así como los componentes de la mezcla Tiuram.

Las mascarillas de goma pueden dar lugar tanto a D.A.C. como a dermatitis irritativas y sólo pueden ser distinguidas por pruebas alérgicas.

CRONIN (12) refiere un total de trece pacientes con dermatitis de contacto por mascarillas de goma, de los que siete la utilizaban en su trabajo (buzos, submarinistas) y el resto con fines deportivos. Los resultados de las pruebas fueron los siguientes: MBT y relacionados en 11 casos, fenil-B-naftilamina en uno, derivados de la PPD-A en uno, y la propia goma de la mascarilla en tres. Tres de los pacientes alérgicos al MBT, reaccionaron también al Tiuram y dos a la difenilguanidina.

Otro producto descrito como causa de dermatitis de contacto profesional son los dediles de goma.

ROED-PETERSENy cois. (33), en 1977, describen un brote de digitopulpitis en 51 (2,5%) trabajadores daneses de correos. Fue producido por la IPPD presente en los dediles de goma roja, confirmado por cromatografía de gases.

CRONINIA^ reúne en el examen de sus pacientes un total de 26 mujeres y 8 varones con dermatitis por dediles. El resultado de las pruebas fue de 20 casos positivos al MBT, sólo 10 a MBT y Tiuram y 4 a Tiuram sólo.

Finalmente, existen casos descritos del D.A.C. profesional por diferentes productos de la goma como: mosquiteros de goma, trajes de buzo, goma de auriculares, etc...

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(IPPD)”. Contact Dermatitis 1979; 5: 145-147.30 .-GOH, C.L. “Epidemiology of contact allergy in Singapore”. Imt. J. Dermatol. 1988;

27: 308-311.31 .-BLACK, H.: Comunicación en Contact Dermatitis Newsletter 1972; 12: 323-32 .-MIRANDA, A.; PEREZ OLIVA, N; FERNANDEZ, L.F. Y QUIÑONES, P.A.: “Dermatitis

hiperqueratóxica palmopalantar por goma negra (aminas antioxidantes)”. Dermatitis de Contacto 1985; 10: 36-37

■ 33 -ROED-PETERSEN, J.; HJORTH, N.; JORDAN, W.P. y BOURLAS, M.: “ Postsorters rubber fingerstall dermatitis” Contact Dermatitis 1977; 3: 143-147

34.-LINTUM, TJ. y NATER, J.P.: "Allergic contact dermatitis caused by rubber chemicals in dairy workers”. Dermatológica 1974; 148: 42-44.

73

DERMATITIS DE CONTACTO POR COLORANTES TEXTILESF. Menezes Brandao

Existen miles de colorantes que pueden utilizarse en textiles, cosméticos, alimentos y medicamentos. Algunos de estos colorantes suelen usarse en más de un grupo. Todos están referenciados en el “Colour Index”.

Usualmente los colorantes textiles se clasifican bajo dos puntos de vista distintos según la técnica de aplicación del colorante y las propiedades de las fibras a teñir, o según su constitución química.

Clasificación textil

—Pigmentos.—Colorantes aniónicos (ácidos, mordientes, directos).—Colorantes canónicos (básicos).—Colorantes de azufre.—Colorantes de cuba.—Colorantes reactivos.—Colorantes sintetizados en la fibra.—Colorantes plastosolubles (o dispersos).Se denominan así porque son solubles en los plásticos y, en agua, se presentan

bajo dispersiones coloidales. Son los más importantes desde el punto de vista dermatológico, puesto que es difícil de obtener una buena fijación de los mismos en la fibra, y así se van a libertar con más facilidad con la fricción y el sudor.

Clasificación química

—Colorantes azoicos. Contienen una o más funciones azo (-N=N-); pertenecen a este grupo la mayoría de los tintes sensibilizantes conocidos. Derivan del paraamino-azobenceno, y con frecuencia dan reacciones cruzadas con éste y con la p-fenilenodiamina.

—Colorantes antraquinónicos. Derivan de la antraquinona, y a el pertenecen, al igual, múltiples colorantes sensibilizantes.

—Colorantes nitro, nitroso, derivados del difenilmetano, del trifenilmetano, xanté- nicos, acridinas, cianinas, indigoles, indofenoles, ftalocianinas, quinoleínas, etc.

75

F. MENEZES BRADAO

Desde el punto de vista práctico, es importante saber, para cada tipo de fibra, cuál es el tipo o los tipos de colorantes que van a utilizarse:

—Tejidos celulósicos. Colorantes directos, de cuba, reactivos.—Seda. Acidos, directos, reactivos.—Lana. Aniónicos, de cuba, básicos, reactivos.—Acetato y triacetato: dispersos.—Poliésteres. Dispersos.—Poliamidas. Dispersos y ácidos.—Acrílicos. Catiónicos, ácidos, dispersos.Cada colorante es identificado por un nombre y por un número que están referen-

ciados, como hemos dicho, en el COLOUR INDEX. El nombre es dado según la clasificación textil y el color (p. ej. C.I. Dispere Yellow 3, C.I. Green 1), al paso que el número depende de su estructura química (p. ej. los azoicos van del ns 11.000 al 39-999, los antraquinónicos del 58.000 al 72.999).

DERMATITIS DE CONTACTO

Las dermatitis de contacto profesionales por colorantes son raras, hoy. Son sobre todo los que hacen las mezclas de los colorantes en las fábricas textiles, los tintoreros, los que van a sufrir alguna vez dermatitis en las áreas expuestas —manos, cara, escote— con patrón de dermatitis aerotransportada. Hay referencias a estos casos en la literatura, y nosotros tuvimos la oportunidad de observar dos casos con dermatitis en manos y cara por dos colorantes distintos —Disperse Red 11 y un Disperse Orange.

Algunos relatos de alergia a colorantes provocados por la utilización de vestidos en su propio trabajo, también están descritos. El más curioso se reporta a 5 enfermeras que se han sensibilizado a un colorante verde (Vat Green 1) presente en su uniforme azul (Wilson, 1972).

La mayoría de los casos de alergia a colorantes son observados en los usuarios. Predominan en el sexo femenino; en las mujeres, además de la dermatitis por medias de nylon, la gran mayoría de los casos son debidos a blusas, camisas, vestidos, pero raramente a ropas interiores (fajas y sujetadores). En los hombres, los pantalones, y en menor frecuencia los calzoncillos, camisas, pijamas y corbatas son las piezas responsables de alergia de contacto.

Clínicamente las lesiones van a predominar en las áreas de mayor roce y en los pliegues; caras laterales de cuello, axilas, área superior de espalda, cara interna de brazos, pliegue del codo, cintura; en la dermatitis por pantalones, medias o pantis, es sobretodo la cara interna de muslos, el hueco poplíteo, el dorso de los pies, donde van a aparecer las lesiones. En algunas ocasiones, sobre todo en la dermatitis por blusas, las lesiones son agudas y conducen, de inmediato, a la sospecha clínica; la mayoría de las veces, todavía, las lesiones son menos inflamatorias, lo que podrá dificultar el diagnóstico.

DERMATITIS POR MEDIAS, PANTIS Y CALCETINES

Como todas otras, las dermatitis por medias y calcetines son menos frecuentes en

76

DERMATITIS DE CONTACTO POR COLORANTES TEXTILES

la actualidad, debido naturalmente a una tecnología mejor sobre el proceso de fijación del tinte sobre la fibra.

En las medias de señora se utiliza un número reducido de colorantes: 4 azoicos -Disperse Yellow 3 (DY3), Disperse Orange 3 (DO3), Disperse Red 1 (DR1) y Disperse Red 17 (DR17)- y uno antraquinónico -Disperse Blue 3 (DB3)-. Casi todas las medias contienen DY3, pero en nuestra experiencia, el tinte que sensibiliza con mayor frecuencia es el DO3, posiblemente porque tiene una estructura química muy parecida al p-aminoazobenceno (PAAB) y a la p-fenilenodiamina (PPDA), con los cuales presenta reacción cruzada la mayoría de las veces. De los 33 casos que hemos observado en los últimos 12 años, 30 reaccionaban al PAAB, 29 al DO3 y PPDA, 18 al DY3 y sólo 9 al DR1; en ningún caso encontramos alergia al DR17 o DB3.

En lo que se refiere a los calcetines, el conocimiento de sus colorantes es muy limitado. Sin embargo, en el mismo período, observamos 20 hombres con dermatitis en los pies que reaccionaban a estos colorantes -16 al DO3, 14 al PAAB y PPDA, 5 al DY3 y 4 al DR1-. Si estos colorantes existen en la realidad en los calcetines o si son alergias cruzadas, no lo sabemos todavía.

PANTALONES

Los casos de alergia a pantalones son raros. Sim Davis, en 1972, estudia un grupo de 15 pacientes y encuentra 14 colorantes dispersos distintos. En 7 pacientes el Disperse Yellow 39 (DY39) era el tinte causante. En la revisión de E. Cronin (1980), sobre 26 pacientes, el Disperse Red 11 (DR11) en 7 casos y el DB3 en 6, fueron los 2 principales alérgenos.

Nuestra estadística comprende 5 pacientes (4 hombres, 1 mujer); encontramos alergia a múltiples colorantes azoicos -DO3, DY3, DR1, Disperse Black 1 (DB11) y 2 (DB12), Disperse Red 17 (DR17) y otros-.

VESTIDOS Y BLUSAS

Las dermatitis por estas prendas de vestir se ven algunas veces. Se presentan casi siempre con lesiones en axilas; son más frecuentes en verano y aparecen casi exclusivamente en el sexo femenino.

En su libro, Cronin hace la revisión de 21 casos. El alérgeno más importante fue el Disperse Blue 124 (DB124) en 5 pacientes, DB7, DO3 y DY39 en 3 pacientes cada uno. En los últimos 9 años (1980-1988) estudiamos a 25 mujeres con dermatitis de contacto por colorantes de vestidos y blusas. Por orden de frecuencia, los principales alérgenos fueron: Disperse Blue 106 (DB106) en 14 casos, DO3 en 9, DB35 en 7 y DB124 en 6. Se obtuvieron parches positivos con 12 otros colorantes, pero solamente 3 pacientes reaccionaron con la PPDA.

El DB106 y el DB124 tienen estructuras químicas muy parecidas y, en los casos en que hemos podido testar los dos, obtuvimos reacciones cruzadas en casi todos los pacientes. Estos colorantes se usan, sobre todo, en blusa de seda artificial (poliéster).

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de las dermatitis textiles parte de un cuadro clínico sugestivo, que

77

F. MENEZES BRADAO

hay que confirmar con las pruebas epicutáneas. Para estas se utilizan baterías alargadas de colorantes textiles, que incluyen los más frecuentes sensibilizantes, y también pedazos de las prendas sospechosas.

Todavía, el tinte de cualquier prenda es siempre una mezcla de colorantes; por ejemplo, una blusa negra puede ser una mezcla de rojo, amarillo y azul. Para intentar el colorante responsable, se puede, tras la extracción del tinte de la prenda por medio de solventes apropiados, realizar una cromatografía en capa fina con el extracto y con colorantes de referencia, en un proceso que es muy simple.

BIBLIOGRAFIA

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2 .-BRANDAO, F.M.; ALTERNATE, C.; PECEGUEIRO, M.; BORDALO, O. y FOUSSEREAU, J.: “Contact dermatitis to Disperse Blue 106”. Contact Dermatitis 1985, 13: 80-84.

3 .-BRANDAO, F. M. y HAUSEN, B.M.: “Cross-reaction between Disperse Blue dyes 106 and 124”. Contact Dermatitis 1987, 16: 289.

4 .-BRANDAO, F.M.: “Dermatitis de contacto por textiles”, Cap. 24. En: Dermatitis de contacto. 2a ed. Ed. Syntex Latino. Barcelona, 1987: 267-286.

5 .-CAVELIER, C.; FOUSSEREAU, J. y TOMB, R.: “Allergie de contacts et colorants”. Cahiers de notes documentaires, INRS, 1988.

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7 .-CYWIE, P.L.; HERVE-BAZIN, B.;; FOUSSEREAU, J.; CAVALIER, C. y CORIER, A.:“Les eczemas allergiques professionnels dans Tindustrie textile”. Inst. Nat. Rech. Secur., Vandoevre. France, 1977.

8 .-HATCH, K. L. y MAIBACH, H. I. “Textile dye dermatitis”. J. Am. Acad. Dermatol. 1985, 12: 1079-1092.

9-SIM DAVIES, D.: “Studies in contact dermatitis (XXIV). Dyes in trousers”. Trans St. John's Hosp. Derm. Soc. 1972, 58: 251-260.

10 .—STORRS, F.J.: “Dermatitis from clothing and shoes”. En Contact Dermatitis, 3a ed., Lea & Febiger, Philadelphia, 1986: 283-337.

11 .-WICK, P.: “List of dyes”. En “Occupational Contact Dermatitis. Clinical and Chemical aspects”, Munksgaard, Copenhagen, 1982: 358-390.

12 .-WILSON, H.T.H. y CRONIN, E.: “Dermatitis from dyed uniforms”. Brit. J. Dermatol.1971, 85: 67-69.

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DERMATITIS DE CONTACTO PROFESIONAL POR PLANTASSaudade Gonzalo

Las plantas pueden ocasionar dermatitis de contacto profesional, sea por contacto directo -jardineros, floristas, botánicos, trabajadores agrícolas, de la industria alimentaria, extractiva de oloresinas- sea por contacto indirecto con productos derivados de ellas -bálsamo del Perú, colophonia, trementina, perfumes...-.

Las plantas son las mayores fábricas de productos químicos naturales, los cuales son responsables de la agresión cutánea. Su composición es variable en las diferentes partes de la planta, fase de crecimiento, épocas del año, clima y condiciones del terreno.

De acuerdo con el mecanismo patogénico, las dermatitis de contacto por plantas pueden clasificarse en:

—Irritativas.—Alérgicas.—Fitodermatitis.—Pseudofitodermatitis.

DERMATITIS DE CONTACTO IRRITATTVA

La más frecuente pero la menos importante. Puede resultar de agresión mecánica (gloquídeas, tricomas, acúñeos, láminas de madera) muchas veces complicada de infección o granulomas, pero, más frecuentemente resultante de agresión química cristales de oxalatocálcico (Narcissus, Myacintus, Pbylodendron), glicosidos (Brassica nigra), enzimas (Ananas comusus).

DERMATITIS DE CONTACTO ALERGICA

Las sustancias sensibilizantes están incluidas en oleoresinas con una composición química muy compleja (lactonas, fenoles, terpenos...) y originan lesiones con aspectos clínicos variables (lineal aguda, pulpitis, “airborn” o generalización.

Las familias de plantas más sensibilizantes son:—COMPOSITAE con las especies Cbrysantbenum, Inula, Heliantbus annus (girasol), Parthenium hysterophorus (partenio), M. chamomila.—FRULLANIACEAE: Fr. dilatata y Fr. tamariscii.

19

SAUDADE GONZALO

—LILIACEAE: Allium sativum (ajo), A. cepa (cebolla), Tulipa.—PRIMULACEAS: Prímula.—LICHENS: Parmelia, ecemia, usnia.Reacciones cruzadas pueden ser observadas, sobre todo entre plantas de la misma

familia. Todavía, han sido descritas también entre Frullanias, compuestas, magnolace- as y lauráceas, por la presencia común de lactonas sesquiterpénicas.

FITOFOTODERMATITIS

Son reacciones cutáneas fototóxicas, agudas, que surgen 24 a 48 horas después del contacto con la savia de plantas y exposición solar. Favorecidas por la humedad, localizándose en las áreas descubiertas, tienen disposición lineal con vesículas o ampollas.

Curan con pigmentación residual. Los agentes fotosensibilizantes son furocumari- nas, sobre todo 5 y 8 methoxypsoralen. Las principales especies de plantas fotosensibilizantes son: Hederá helix (hiedra), Ficus carica (higuera), Ruta (ruda), Citrus limo- num (limón), Ammi majus (amio).

PSEUDOFITODERMATITIS

Son erróneamente interpretadas como producidas por plantas, pero son provocadas por hongos parásitos (apio), parásitos animales (procesionaria), pesticidas, colorantes (frutos).

DERMATITIS DE CONTACTO POR MADERAS

Son observadas sobre todo en los aserradores, carpinteros, ebanistas, que contactan con polvos o serrín. Las lesiones se localizan en las áreas descubiertas, muchas veces con un patrón “airborn”. Las maderas tropicales son las más agresivas. Los alérgenos se encuentran predominantemente en el corazón de la madera, que contiene fenoles, quinonas o terpenos. Entre las especies más sensibilizantes se encuentran la Dal- bregia (Jacarandá, palo santo), Macberium scleroxylon (palo hierro), Bowdichia nítida (sucupira), Diospirum ebenum (ébano)... Entre las maderas europeas el Pinnus (pino) es lo más sensibilizante. Su resina contiene trementina y colophonia.

Aspectos clínicos poco habituales por contacto con plantas profesionales pueden ser observados: Urticaria de contacto (frutos, lechuga, ajo), eritema polimorfo-like (frullanias, maderas tropicales), discromias (“poison ívy”), rinoconjuntivitis (maderas tropicales).

El diagnóstico de dermatitis de contacto alérgica por plantas se apoya en las pruebas epicutáneas con las diversas partes de la planta o sus extractos en concentraciones adecuadas.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

l .-ADAMS, R.: “Occupational skin disease”. Ed. Gruñe & Straton. New York, 1935.2 .-BENEZRA, C. y DUCOMBS, G.: “Plant Contact Dermatitis”. Ed. B.C. Deker Inc.

Toronto, 1985.

80

DERMATITIS DE CONTACTO PROFESIONAL POR PLANTAS

3-CONDE SALAZAR & col.: “Brasilian rosewood substitute Machaerium acleroxylon (Palo hierro)”. Contact dermatitis 1980, 6: 246-250.

4 .-CRONIN, E.: “Contact Dermatitis”. Ed. Churchill Livingstone. London, 1980.5-GON^ALO, S.: “Occupational contact dermatitis to Frullania”. Contact dermatitis

1984, 11: 54-55.6 .-GRIMALT, F. y ROMAGUERA, C.: “Dermatitis de contacto”. Ed. Sintex Latino. Barce

lona, 1987: 234-262.7 .-HAUSEN.: “Woods injurious to human health”. Ed. De Gruyter. Berlin, 1981.8 .-MITCHELL y ROOK.: “Botanical Bermatology. Plants injurious to the skin”. Ed. Gre

engrass. Vancouver, 1969.9 .-WOOD, B. y CALNAN, C.D.: “Toxic woods”. Br. J. Derm. Supl. 1976, 13: 1-97.

81

DERMATITIS DE CONTACTO EN EL SECTOR SIDEROMETALURGICO

A. Alomar

En la industria metalúrgica el manejo de materiales duros precisa de fluidos que lubriquen la zona de contacto entre la herramienta y pieza para reducir energía, refrigerar, eliminar por arrastre la viruta formada y, además, por sus cualidades químicas, proteger las máquinas y las piezas de la oxidación.

Los fluidos de corte actuales son fórmulas complejas que intentan aumentar al máximo las cualidades expresadas.

Estos productos son causantes de alta incidencia de procesos cutáneos entre los trabajadores que los manejan, aunque también la ingeniería de las máquinas modernas intenta evitar contactos prolongados de la piel con dichos fluidos.

Una revisión reciente en Holanda confirma una prevalencia de dermatitis de un 14%, aunque hay referencias de un 30% de dermatitis en obreros con exposición frecuente y continua.

La patología cutánea descrita en relación al contacto con aceites y fluidos de corte se puede resumir en la siguiente tabla:

1 .—FOLICULITIS—Botón de aceite: Aceites minerales. Individuos velludos.—Cloracne: Hidrocarburos clorados. Cualquiera en contacto prolongado.

2 .-QUERATOSIS Y CANCERPoco frecuente. Descrito en Inglaterra: benzipireno.

3 .—TRASTORNOS DE PIGMENTACIONMelanodermias:

—por irritación del aceite.—por contribución de la luz ultravioleta.

Leucodermias: Fenoles.4 .—INJURIAS MECANICAS. Microtraumas por virutas metálicas.5 .-GRANULOMAS a cuerpo extraño por inclusión de aceites en la dermis.6 .—DERMATITIS DE CONTACTO:

—Aceites solubles (pH alcalino).—Aceites sintéticos.

83

AGUSTIN ALOMAR

—Irritativa-Ph—Alérgica-aditivos

BOTON DE ACEITE

Se produce principalmente por el contacto con aceites minerales puros, y comenzó a ser descrito por Schwartz y Peck en 1943.

El aceite bloquea el orificio de salida del folículo piloso y se produce una retención sebácea similar a la del acné. Este efecto se acentúa por la acción irritante del aceite sobre el orificio folicular.

CLINICA

Los comedones negros ocupando casi todos los folículos pilosos son la lesión inicial, posteriormente pápulas eritematosas perifoliculares. En estado más avanzado se producen pústulas, quistes y forúnculos profundos, que pueden evolucionar en abce- sos supurantes con formación de cicatrices.

Las zonas más frecuentemente afectadas son el dorso de las manos y antebrazos, donde una rotura del pelo por fricción y la aparición de comedones es el primer síntoma. Se pueden extender a cara externa de los brazos, hombros, espalda, muslos y zona glútea.

Las zonas de roce y en contacto con ropa sucia por aceite son las que se afectan más intensamente.

La exposición necesaria puede ser incluso corta, como de seis semanas. Es un proceso crónico y con pocas molestias subjetivas, y puede tardar mucho en involucionar pese a cesar en la exposición.

DERMATITIS DE CONTACTO

La mayoría de los trabajos sobre el tema de la patología por fluidos de corte destacan su poder irritante primario; de manera especial, desde el auge en la utilización de aceites solubles.

La clínica de la dermatitis por fluidos de corte es muy similar, tanto si la consideramos puramente irritativa o si conseguimos demostrar una sensibilidad clara a algún componente.

También es cierto pensar que muchas veces el problema dermatitis va a iniciarse de manera irritativa o dermatitis de desgaste y sobre esta piel afecta, sin efecto barrera correcto, tiene mayor facilidad de penetración una sustancia con capacidad sensibilizante.

CLINICA

La localización de la dermatitis producida por fluidos de corte afecta principalmente y por orden de aparición a las muñecas, dorso de las manos, pulpejos y dedos, y se extiende hacia toda la mano y antebrazos; puede sin embargo extenderse a zonas distantes, nrincipalmente la cara, párpados, escroto, etc.

84

DERMATITIS DE CONTACTO EN EL SECTOR SIDEROMETALURGICO

A) Dermatitis pápido-vesiculosa en caras laterales de los dedos y dorso de las manos.

Son lesiones de carácter agudo y exudativo, debiéndose hacer el diagnóstico diferencial con una dishidrosis de causa no específicamente laboral.

En el estudio realizado, este tipo de clínica se relaciona principalmente con pruebas positivas a metales y en paciente de baja cualificación, peones que posiblemente habían trabajado en la construcción con anterioridad.

B) Eczema crónico liquenificado yfisurado palmar.Afecta principalmente palma y pulpejo de los dedos, el engrosamiento de la capa

córnea favorece la fisuración, que pueden ser muy dolorosas si se sobreinfectan.Es importante el diagnóstico diferencial con psoriasis palmar, neurodermatitis cir

cunscrita y tinea manís.í

C) Lesiones pápulo-eritematosas (Is estadio) o eczema discoide (2s estadio) en dorso de manos y antebrazos.

Es la forma más característica de la dermatitis por fluidos de corte.Comienza por una primera fase no eczematosa de pápulas eritematosas o eritema

difuso en el dorso de las manos, muñecas y antebrazos, posiblemente de causa irritativa, que puede evolucionar espontáneamente hacia la curación o puede desembocar en un segundo estadio de lesiones de eczema numular o discoide con base eritematosa y descamación superficial; por sobreinfección se pueden formar lesiones con costras melicéricas con clínica típica de eczema microbiano.

Las primeras causas de dermatitis de contacto producidas por fluidos de corte son: su capacidad irritativa debida a su pH altamente alcalino (alrededor de 9); el contacto directo con la piel (manos, antebrazos) durante varias horas al día; la utilización de disolventes para limpiarse (práctica frecuente entre los obreros de la industria metalúrgica) o abrasivos como el serrín mezclado con detergentes potentes. Todos estos factores facilitan la aparición de procesos de carácter irritative primario.

Esta piel alterada puede sensibilizarse por sustancias químicamente complejas, como son los múltiples aditivos que se utilizan para obtener un mejor rendimiento de los fluidos de corte: emulsionantes, antioxidantes e inhibidores de la corrosión; aditivos de extrema presión que favorecen el trabajo a altas velocidades; antiespumantes, que evitan la formación de espuma provocada por las revoluciones de la herramienta; espesantes, colorantes, perfumes y, por último, germicidas para prevenir la contaminación de los depósitos de fluido, y evita así su descomposición y alteración con pérdida de eficacia.

Estos fungicidas y bactericidas han sido la causa más frecuente de publicaciones sobre dermatitis de contacto alérgica debida a fluidos de corte.

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DERMATOSIS EN ARTES GRAFICAS Y FOTOGRAFIAA. Aguirre Martínez y J. Zubizarreta Salvador

La industria de las artes gráficas experimenta continuos cambios debido a la introducción de sustancias químicas empleadas en los cada día más sofisticados métodos de trabajo.

Es por ello indispensable conocer las diversas formas de trabajo para saber la ubicación de las diferentes sustancias potencialmente irritativas o alérgicas susceptibles de desarrollar una dermatosis por contacto.

En este estudio vamos a separar en dos grandes grupos las técnicas de trabajo de esta industria:

A. Artes gráficas1. Imprenta.2. Repoducción de documentos.3. Tintas.

B. Fotografía

A.l. Imprenta

a) Técnicas de impresiónLa imprenta consta de cuatro elementos básicos:

1. Sistemas de transparencia de imagen.2. Portador de imagen.3. Tinta de impresión.4. Material sobre el que se imprime.

Clásicamente se distinguen tres tipos de técnicas de impresión:1. Tipografía, que utiliza caracteres en relieve.2. Litografía o planografía, que utiliza caracteres planos.3- Huecograbado, que utiliza caracteres en hueco.

A principios de siglo todos los procesos de impresión se realizaban manualmente, pero actualmente casi todo el trabajo se realiza de forma automática, mediante la foto- composición y el procesamiento fotomecánico. Para ello se utilizan placas con prepolímeros fotosensibles denominados fotopolímeros.

Dichas placas pueden ser acrílicas o de poliuretanos.

87

A. AGUIRRE MARTINEZ Y J. ZUBIZARRETA SALVADOR

A. Acrílicas: Nyloprint, Dycrill, NAPP y otras.B. Poliuretanos: Letterflex.

A.1.1. TipografíaLa tipografía o impresión en relieve es el método más antiguo de impresión y el

que ha predominado durante siglos, si bien actualmente está siendo reemplazado por la litografía offset.

Consta de superficies impresoras sobreelevadas que son impregnadas con tinta y prensadas sobre un material de impresión, generalmente papel.

A.1.2. LitografíaLa litografía emplea para la impresión caracteres planos y se basa en el principio

de repulsión entre las grasas y el agua.La imagen es aplicada a una placa de impresión plana que es posteriormente

mojada con una solución hidrofílica (compuesta tradicionalmente de goma arábiga, ácido nítrico, fosfórico, alcohol isopropílico y agua), excepto en la zona de la imagen.

De esta manera, al aplicar una tinta oleosa, ésta se fija selectivamente a las zonas de imagen. La imagen es entonces transferida a un cilindro intermedio de caucho (offset) o de otro material (silk screen) para ser luego imprimida en un material de impresión.

A. 1.3. HuecograbadoEl huecograbado se basa en el uso de una imagen que ha sido grabada al agua

fuerte bajo la superficie de una fina placa de impresión de cobre que es luego fijada a un cilindro de impresión. Las depresiones de la placa son rellenadas con tinta, aplicando los diferentes colores secuencialmente. El huecograbado se utiliza para la impresión de imágenes completas que requieren mucho detalle, tales como las superficies de revistas y periódicos.

Además, durante y después del proceso de impresión son necesarias gran número de sustancias para el adecuado mantenimiento de la imprenta. Hay necesidad de limpiar las placas de impresión, para lo que se utilizan diversos disolventes (metiletilaceto- na, naftas, isopropinol, “mineral spirit” tolueno, acetona, metanol, etilacetato, hexano, n-propilacetato, solución acuosa de hidróxido sódico...). En las tintas UV se utilizan como disolventes, entre otros, propiletilengllicol y glico-éter. Las placas de impresión se protegen mediante barnices que contienen asfalto, ácido benzoico, glicol, resinas epoxy o alkyd y disolventes.

b) AlérgenosSerie standard

—Dicromato potásico 0,5% pet.—Colofonia 20% pet.—Resina epoxy 1% pet.—Formaldehído 10% pet.—Níquel 2,5% pet.—Cobalto 1% pet.—Parafenilendiamina 0,2% pet.

88

DERMATOSIS EN ARTES GRAFICAS Y FOTOGRAFIA

Placas UV.—DYCRIL

placa—NYLOPRINT

placaNN-methylene-bis-acrylamide

—NAPPplaca2-hidroxi-etil-metacrilatoNN-methylene-bis-acrylamide butyl-acrylate benzoil-isopropil-éter

—OTRAS PLACAS.

0,1% pet.

100% 1% pet.

100%1% pet.1% pet.1% pet. 5% et.

Triacrilato tris-2-OH etil-isocianurato 2-hidroxietil metacrilato dietilenglicol metacrilato Tetraetilenglicol dimetacrilato

—LETTERFLEX.placapenta-eritirol-t-3-mercaptopropionato ácido 3-mercaptopropiónicoPolitiol

0,1% mek.0,1% et.1% mek.1% mek.

1% mek.1% mek.1% mek.

A.2. Reproducciones de documentos

a) Métodos de reproducciónLos métodos de reproducción consisten en la utilización de máquinas que por

diversos procedimientos reproducen sobre láminas de diferentes composiciones químicas numerosas copias de textos, impresos, imágenes, manuscritos, etc.

La copia de documentos, originales y dibujos es un método muy rápido y rentable de obtener un número ilimitado de reproducciones. Actualmente las técnicas de reproducción de documentos se han hecho tan populares, que, aunque sigue habiendo profesionales de las artes gráficas que se dedican a ello, rara es la oficina o despacho que no disponga de una máquina reproductora.

Actualmente existen cuatro métodos de reproducción.1. Fotocopia 3. Método electrostático.2. Método térmico 4. Método diazo.

A.2.1. FotocopiaEl método fotocopia requier el empleo de papel fotográfico sensible, así como de

revelador y sales fijadoras, pues se basa en los mismos principios químicos que la fotografía tradicional. En la práctica se emplean tres métodos distintos para el proceso de fotocopia: el método Réflex, el método de positivado directo Verifax-Eastman Kodak y el método de transparencia por difusión de Agfa-Gevaert. Tanto el papel fotosensible conteniendo emulsiones como los baños químicos pueden producir dermatosis en los operarios.

89


A.2.2. Método térmicoEl método térmico (Thermofax) se basa en una reacción de tintas por el calor. El

equipo consiste en una pequeña copiadora de oficina que se usa para la reproducción de algún impreso mecanografiado o manuscrito que contenga en su tinta grafito o algún metal. En principio, las superficies sensibles del papel copia contenían 4-butil- cathecol, que últimamente ha sido sustituido por otra sustancia termosensible con menor capacidad sensibilizante.

A.2.3. Método electrostáticoEl método electrostático se basa en la atracción electrostática. Comercializado úni

camente por Ran-Xerox, no ha dado hasta la actualidad ningún caso de sensibilización cutánea.

A.2.4. Método diazoEl método diazo es muy utilizado en oficinas de delincación y dibujo. El original

ha de ser transparente o traslúcido. El original se coloca en contacto con papel fotosensible impregnado de sales de diazonium; una luz UV al atravesar el original proyecta su imagen en negativo sobre dicho papel. El papel sensible es revelado o coloreado con amoníaco u otros productos químicos que tornan azul, negro o pardo la copia.

Las sales de diazonium pierden gran parte de su poder sensibilizante después de la irradiación. Existen en el mercado diferentes aparatos de diversas marcas que utilizan el método diazo (Amonac, Ozalid, Radex).

b) AlérgenosFotocopia papel.

4-phenyl-catecholthiourea

Thermofax papel.4-tertiary-butyl-catecholmetyl-gallate

Diazo papel.p-dietilaminobenzone diazonium clorure otros diazoniumphloronglucinolresorcinolhidroquinona epoxy acrilato uretano acrilatothiourea

Xerografía.No hay descrita dermatosis.

0,5% pet.1% ag., 1% pet.

0,5% pet.1% pet.

0,5% pet.0,5% pet.1% pet.2% pet.1% pet.2% pet.2% pet.1% aq., 1% pet.

90


A.3. Tintas

a) CaracterísticasLas tintas son sustancias líquidas que se emplean para escribir, dibujar o imprimir

sobre diversos materiales (papel, metal, tejidos, plásticos, etc.). Hay tintas negras y de diferentes colores. Los procedimientos para la elaboración de las tintas, su composición, sus propiedades y su mayor o menor fluidez dependen del uso al que se destinen. En las últimas décadas ha habido un gran incremento en el uso de las tintas UV, que son aquellas que son “secadas” por radiaciones ultravioleta.

Se distinguen dos grandes grupos de tintas: 1. Tintas no fotosensibles. 2. Tintas fotosensibles.

A.3.1. Tintas no fotosensiblesLas tintas están compuestas por un pigmento y un vehículo.El vehículo consta de:

a) Resinas que confieren a la tinta adhesión y resistencia al arrastre (nitrocelulosa, lacas, resinas acrílicas, resinas epoxy, poliamídicas, fenólicas y poliurometanos).

b) Disolventes para obtener la viscosidad óptima (alcohólicos como etanol, metanol, N- propanol; de ésteres como etilacetato; de glicol-éter como éter monoetil-etileno: de N-hexano y 2-nitropropano).

c) Plásticos que confieren flexibilidad a la capa de tinte de impresión (Butilestearato, phtalatos, propilenglicol).

d) Lubricantes para controlar la resistencia al roce (parafinas, ceras de polietileno).e) Antiespumantes (siliconas).f) Secantes (naftenato de cobalto) y las ceras son característicos de las tintas curadas

por calor.

Las tintas de litografía contienen una base oleosa, como aceite de linaza o aceite de lana. Las tintas de topografía y huecograbado son mucho menos viscosas que las de litografía; algunas tintas de huecograbado contienen naftas alifáticas y nitroparafinas. Las tintas no fotosensibles se secan, bien al penetrar en el material en el que se imprimen, bien por evaporación del disolvente de la tinta al contacto con aire o con calor, y / o por oxidación.

A.3-2. Tintas fotosensiblesLas tintas UV están compuestas de barnices a los que se añade “color”. Los pig

mentos unidos a los barnices constituyen las tintas.A. Los barnices UV tienen tres componentes principales:1. Monómeros acrílicos multiuncionales tales como penta erythritol triacrilato, tri-

metilolpropano y hexanediol triacrilato.2. Oligómeros acrilatados instaurados, tales como poliésteres epoxys, alkys o ure-

tanos acrilatados.3- Fotoiniciadores, como la benzofenona.

91


B. Los tintes son colorantes solubles que al combinarse con sales metálicas originan sustancias insolubles denominadas pigmentos. Dichas sales metálicas pueden ser inorgánicas (dióxido de titanio, cromatos, óxido de hierro, hierro azul) o más comúnmente orgánicas (azocomplejos, xantinas, phtalolcyanina y rodamina).

C. Las lámparas que emiten luz UV de onda corta aportan energía al fotoiniciador, originándose un enlace entre los monómeros acrílicos multifuncionales y los oligóme- ros acrilatados, secándose la tinta o el revestimiento. En ciertas aplicaciones la luz UV es sustituida por un baño de electrones; en estos casos no se requiere de un fotoiniciador.

Las tintas UV carecen de disolventes, por lo que no hay liberación de tales sustancias a la atmósfera al secarse la tinta, lo cual sí sucede con las tintas tradicionales.

La imagen puede ser transferida a infinidad de materiales, tales como papel, metales (tubos de droguería, recipientes de bebidas, de alimentos), plásticos, gomas, maderas, etc.

b) AlérgenosTintas no fotosensibles

tintap-aminobencenop-aminoazotolueno fenol-formaldehídoresina epoxyuretano acrilato

Tintas fotosensiblesacrilamidaaziridine hardenerbenzophenonedibutylphthalatedipentaerythritol mono OH pentaacrylate 4,4 dimethylaminibenzolphenone d-ethoxyacetophenoneepoxy acrylatehexanediol diacrylatelinseed oilmethylacrylatepentaerythritol triacrylatepolyester acrylatetriacryl (tris-2-hidroxyethyl) isocyature trimethylolpropane triacrylate tripropylene glycol diacrylate tripropylene glycol triacrylate tetraethylene glycol diacrylatethyoxyxanthone uretano acrylate

100%1% pet.1% pet.

10% pet.2% pet.0,3-2% mek.

0,1% pet.0,1% mek.

10% pet.20% pet.0,2% pet.

50% pet.20% pet.

1% pet., 0,3-2% mek.0,1-1% pet.

100%1% pet.0,2% pet.0,3% mek.0,1% mek.0,2% pet.0,1% pet.0,1% mek.0,1-0,5 pet.

20% pet.0,3-2% mek.

92


B. FotografíaLa fotografía es un procedimiento físico y químico que permite fijar de modo esta

ble las imágenes reales por medio de un cámara oscura. Las imágenes que se obtienen mediante el procedimiento fotográfico pueden ser en blanco y negro o bien en color.

La fotografía, nacida inicialmente como arte, ha ido ampliando progresivamente su campo de aplicación mostrando su utilidad en los aspectos más diversos de las actividades humanas relacionadas con el ocio y la investigación y, sobre todo, con la industria.

Los profesionales y aficionados que manejan las diversas técnicas fotográficas, debido a la manipulación o al contacto accidental con los múltiples productos que se utilizan en las diversas etapas del proceso fotográfico, pueden padecer dermatitis, tanto irritativas como alérgicas.

Desde 1958 se sabe que ciertos reveladores de color pueden desencadenar una dermatitis de contacto que en ocasiones es liquenoide o incluso indistinguible de un liquen plano. La inicialmente numerosa incidencia de reacciones liquenoides por reveladores de color cesó bruscamente con la automatización de los procesos de revelado, presentándose hoy día casi exclusivamente en pequeños talleres o en aficionados. Debido al interés que suscitaron estas reacciones liquenoides, hay muy pocos artículos referentes a lesiones cutáneas no liquenoides.

a) Productos químicosLos productos químicos empleados pueden agruparse en las siguientes categorías:

reveladores, fijadores, blanqueadores, limpiadores y otros.

1. Los reveladores son soluciones alcalinas y son los responsables de la mayoría de la dermatosis de los fotógrafos. Muchos de ellos son fenoles y algunos son aminas primarias. Entre ellos destacan la hidroquinona, resorcinol, pirocatecol, pirogallol, phloroglucinol, metol, phenidona, amidol y Tss (4-amino-NN-dietil-anilina sulfato). Los reveladores de color más frecuentemente utilizados son CD-I, CD-2, CD-3, CD-4, PBA- 1 (Kodak), TSS (Agfa) y MI-210 (Ilford).

2. Los fijadores son soluciones acuosas de tiosulfato sódico con ácido acético, hidróxido sódico, ácido bórico y metabisulfito sódico.

3. Los blanqueadores o ablandadores, que se utilizan para disminuir el excesivo contraste, pueden contener ferrocianuro potásico, bromuro sódico, fosfato disódico y dicromato potásico.

4. Los limpiadores son soluciones de ácido sulfúrico y dicromato potásico.

5. Otros agentes utilizados son. formaldehído, glutaraldehído, etilendiamina y los derivados de la triazina.

93


b) Alérgenos

Serie standard.sulfato de níquel 2,5-5% pet.dicromato potásico 0,5% pet.cloruro de cobalto 0,5-1% pet.colofonia 20% pet.peróxido de trementina 20% pet.resina epoxy 1% pet.parafenilendiamina 0,5-1% pet.IPPD 0,1% pet.DPPD 1% pet.DPG 1% pet.ZDC 1% pet.ZBC 1% pet.TMTM 1% pet.TMTD 2% pet.PTD 1% pet.MBT 2% pet.etilendiamina 1% pet.formaldehído 2% ag.CD-2 1% aq.CD-3 1% aq.metol 1% aq., 1% pet.hidroquininona 1% aq., 1% pet.phenidona 1% pet.dioxane 1% aq.

Blanco y negro. Otros alérgenos.amidol 2% pet.persulfato amónico 2,5% pet.ethylenediametetra acetato EDTA sodium salt 1% pet.glutaraldehído 1% aq.mercurio amoniacal 1% pet.pyrocatechol 2% pet.pyrogallol 1% pet.salicylaldoxime 0,1% pet.metabisulfito sódico 2% pet.triazine compound 0,1-0,5% aq.TSS 1-2% pet.

Color. Otros alérgenos.Todos los de blanco y negro.CD-I 1% pet.CD-4 1% pet.

94


CD-6 1% pet.PBA-1 Kodak 1-5% aq.amonium rhodanate 0,5% aq.HA-2 Kodak 5% aq.FA-1 Kodak 1% aq.Hydroxylamina sulfato 2-5% aq.

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DERMATITIS DE CONTACTO EN PESCADORESY PROFESIONALES DE LA INDUSTRIA CONSERVERA

B. García Bravo

Las tareas de la pesca ocupan a una gran parte de la población de nuestro país, siendo la costa del noroeste la que recoge mayor cantidad de pescado.

Los pescadores realizan su trabajo cerca de la costa, en grupos a veces familiares (“Pesca de bajura”) o en alta mar, en grandes barcos en los que se congela y prepara el pescado para su posterior venta (“Pesca de altura ”).

Al ser trabajo realizado al aire libre, son los factores físicos los que provocan con mayor frecuencia dermatosis profesionales en este colectivo. De entre ellos destacamos las radiaciones actínicas, que provocan queratosis, epiteliomas, piel elastósica (lo que conocemos como “piel de campesino y marinero”), cutis romboidalis...., el frío (natural o artificial de las cámaras frigoríficas) que provoca congelaciones en manos, eritema pernio y pie de inmersión, al cual contribuye también la humedad. El agua del mar, hipertónica, el propio pescado y los aparejos son capaces de provocar dermatitis irritativa, maceración, grietas, hiperqueratosis de roce y granulomas de cuerpo extraño con gran frecuencia.

Son, estos últimos, problemas leves bien conocidos por los pescadores, y no son motivo de consulta habitualmente.

Las auténticas dermatitis de contacto pueden aparecer en estos profesionales bajo tres aspectos clínicos:

—Urticaria de contacto.—Dermatitis de contacto proteica.—Dermatitis de contacto.

La urticaria de contacto se produce habitualmente al contacto con el pescado, y afecta fundamentalmente o casi exclusivamente a atópicos. De rápida instauración, se caracteriza por la aparición de habones en la zona de roce, que desaparece espontáneamente en el plazo de minutos-una hora.

La especie que provoca esta reacción más a menudo es un calamar.La dermatitis de contacto proteica es un cuadro intermedio entre el auténtico

eczema de contacto y la urticaria de contacto. Descrita en 1976 por Hjort y Roed Petersen en manipuladores de alimentos, se caracteriza por ser una reacción de

99

BEGOÑA GARCIA BRAVO

aparición inmediata con formación de habones sobre lesiones previas de eczema. Aparece 20-30 minutos tras el contacto con la sustancia. La causa son las proteínas, y para su diagnóstico es necesario realizar pruebas de contacto en área de piel afecta, ya que en piel sana los parches son negativos.

La dermatitis de contacto en los pescadores tiene la clínica que ya conocemos del eczema de contacto. Las causas más frecuentes son los artículos de goma (botas, guantes, etc...) que provocan eczemas en manos, pies, antebrazos y tobillos; el gasoil, aceite, alquitranes, resinas plásticas, colofonia, pegamentos, etc.

Aunque no es frecuente, también los pescados pueden dar reacciones retardadas de alergia de contacto (lo habitual es que la reacción por pescado sea inmediata). El pescado más sensibilizante, o al menos el mejor estudiado, es el bacalao.

Merece especial atención un cuadro de eczema propio de los pescadores que se describió con el nombre de “‘‘Dogger Bank Itch” (Prurito del Banco Dogger). Se trata de una dermatitis de contacto que afecta a pescadores de determinadas áreas geográficas: Dinamarca, Francia e Inglaterra, y que afecta a áreas expuestas: cara, manos y antebrazos. Sólo ocurre durante el verano, desapareciendo totalmente en el invierno. La causa es el contacto con unos animales marinos invertebrados, semejantes a las algas (Briozoario) que viven en estas costas y se enredan en las redes de los pescadores, provocando lesiones en los palangreros al contacto con la red. Los parches con estos animales son positivos, y experimentalmente parecen tener gran capacidad alergénica en el cobaya, pese a que en el hombre los controles sean negativos. Esta dermatosis es de difícil prevención; la ropa de poliuretano y los guantes pueden resultar efectivos, pero sólo en las costas nórdicas, ya que son excesivamente calurosos.

De entre la fauna acuática, queremos destacar que la acción al roce con la piel tienen determinados animales; así, las medusas son conocidas por todos como causantes de urticarias de contacto; también las anémonas pueden causar reacciones inmediatas o tardías. Los responsables de estos cuadros son las toxinas que contienen estos celentéreos. Las más dañinas son la Anémona Sulcata y la Esquina. La espina de los pescados puede causar traumatismos y granulomas de cuerpo extraño y algunas especies (rayas, anguilas) son capaces de provocar descargas eléctricas.

Entre las infecciones propias de los pescadores destacaremos las candidiasis (frecuentes en un ambiente de humedad con maceración constante), el erisipeloide de Rosenbach, cuadro infeccioso causado por contaminación al manipular carne o pescado infectado -más frecuente en pescado no recientes. Se caracteriza por la aparición de una placa eritematosa, similar a la erisipela en manos, que no suele acompañarse de sintomatología general y que cede con tratamiento penicilínico. También son propias de estos trabajadores algunas infecciones por Mycobacterias atípicas, como el granuloma de las piscinas provocado por el M. Marinum.

DERMATOSIS EN LA INDUSTRIA CONSERVERA

Varios son los sistemas empleados para la conservación del pescado. Los más antiguos son el secado: consiste en provocar una deshidratación mediante la exposición al aire del pescado, consiguiendo así una paralización de la actividad de los

100

DERMATITIS DE CONTACTO EN PESCADORES Y PROFESIONALES DE LA INDUSTRIA CONSERVERA

microorganismos. Semejante es el sistema de ahumado, donde la corriente de aire se sustituye por una de humo obtenida mediante la quema de maderas no resinosas o aromática^. El humo se comporta además como bactericida. El salazón consiste en la aplicación dé sal o la inmersión del pescado en salmuera, y su prensado se utiliza en algunas especies: anchoas, mojama, bacalao. Un método español, heredado de los árabes, es el escabeche, donde la conservación se consigue gracias a la adición de vinagre y especies al pescado. Las conservas consisten en el envasado y cierre hermético dél producto, que posteriormente es esterilizado mediante el calor autoclave.

Cuando este último paso no se realiza, el producto obtenido es una semiconserva y debe guardarse refrigerado. La congelación se realiza mediante tres sistemas diferentes: la habitual, a 18QC bajo cero con corrriente estática; la rápida (de -18 a -35eC con fuerte corriente de aire), y la supercongelación, con menor temperatura (-50 a -60Q C). La liofilización (congelación y secado) y la irradiación no se utilizan para la conserva del pescado.

Las conservas se componen de un envase de aluminio u hojalata recubierto de barnices sanitarios (cuya composición desconocemos) y del contenido: pescado o molusco, aceite de oliva o vegetal, o salsa, y conservantes en algunos casos.

La preparación de las conservas incluye la limpieza del pescado, generalmente automatizada; el cocinado, coción o guiso; y el llenado de latas, que puede realizarse de forma mecánica o manual.

Los manipuladores de alimentos constituyen una de las poblaciones más expuestas a dermatitis, no sólo de contacto, sino también irritativas. El trabajo húmedo y los agentes limpiadores se comportan como irritantes mientras los alimentos lo hacen como alérgenos. Reacciones inmediatas dan los vegetales, carne y fundamentalmente el pescado, y retardadas el ajo, cebolla y cítricos.

En un estudio sobre 50 manipuladores de alimentos, Cronin encuentra 47 dermatitis ocupacionales con gran porcentaje de atópicos y de reacciones irritativas. Los porcentajes de sensibilización varían entre 27-40-94% y su evolución es a menudo impredecible.

Entre los empleados en la industria pesquera se producen cuadros de eritema, picor y quemazón en antebrazos, cara y manos. Las zonas más afectadas son precisamente las más calientes, ya que el frío elimina la sintomatología, por lo que quedan indemnes las áreas con temperatura menor.

El diagnóstico en estos pacientes es difícil, siendo las pruebas de contacto habitualmente negativas. El scratch test consiste en la aplicación del alérgeno y su lectura a los 20 min. Posteriormente se cierra el parche y se efectúan lecturas a las 24, 48 y 96 horas. Son frecuentes las reacciones irritativas. Se precisa realizar scratch test con varias partes del pescado. Las dermatosis están en relación con la edad postmorten del pescado y el tiempo de almacenamiento. Las reacciones comienzan a los 20 min. y desaparecen en una hora.

La prevención de estas dermatosis está pues en relación directa con la conservación del pescado, siendo precisa la congelación rápida y efectiva, procesar en la factoría en un tiempo máximo de una semana, no almacenar el pescado, eliminar el jugo de los cubos, y el uso de guantes y manguitos de goma.

101

BEGOÑA GARCIA BRAVO

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102

DERMATITIS DE CONTACTO EN LA CONSTRUCCIONA. García Pérez

La dermatitis de contacto en la construcción es probablemente una de las más frecuentes dermatosis profesionales, en parte por su alta incidencia, pero en parte también por el gran número de individuos que forman este colectivo.

Su manifestación más común es el eczema de manos, que en su evolución puede diseminarse a otras áreas de la piel. Su mecanismo en parte es irritativo, por la acción agresiva del cemento, en parte alérgico, por sensibilización a los alérgenos que el cemento contiene en indicios, especialmente cromo y cobalto. Es muy frecuente que se añada una sensibilización a las gomas, secundarias al empleo de guantes para protegerse cuando el eczema se inicia. Otros sensibilizantes pueden ser el níquel, mercurio y medicamentos tópicos, sobre todo neomicina, por su empleo en el tratamiento del propio eczema. Las resinas epoxi pueden sensibilizar también a través del manejo de cementos de fraguado rápido. En el eczema de los albañiles son muy frecuentes las sensibilizaciones múltiples.

Su profilaxis es difícil, debiendo basarse en una serie de cuidados personales, que, por lo minuciosos, pocas veces hace cuidadosamente el profesional. Se han obtenido cementos sin cromo que parecen disminuir notablemente la incidencia de eczema, aunque repercuten en los costes del producto.

Su tratamiento es también difícil. El eczema de los albañiles con sensibilidad al cromo es probablemente uno de los cuadros profesionales mas persistentes y tenaces, en ocasiones incluso después de apartarse el paciente de su trabajo.

103

DERMATITIS DE CONTACTO PRODUCIDAPOR EL MANEJO DE ALIMENTOS

J. Vilaplana; C. Romaguera y F. Grimalt Hospital Clínico de Barcelona. Universidad Central

En este apartado de la dermatología laboral englobamos una serie de profesiones, de las cuales las principales son:

RESTAURACION Y AMAS DE CASA.PANADERIA, PASTELERIA Y BOLLERIA.FRUTA Y VERDURA.MANIPULACIONES DE CARNES Y PESCADOS.

Todas ellas tienen en común el manejo de alimentos, y dentro de cada uno de los apartados anteriores nos encontramos unas sustancias que son más propias de una profesión, y otras que son comunes a la mayoría de ellas como harinas, carnes, pescados etc. Por lo cual describiremos las manifestaciones clínicas más frecuentes en estos trabajadores, y después haremos una revisión de los alimentos que las producen con más frecuencia.

CLINICA

La localización más frecuente de las lesiones es en las manos.En cuanto a las características clínicas de estas dermatosis, variarán dependiendo

del agente etiológico y de la intensidad de las manifestaciones, las cuales las podremos clasificar en :

1 .-Dermatitis de contacto irritativas.2 .-Dermatitis de contacto alérgicas.3-Urticarias tipo inmediato.4 .-Reacciones vesiculosas tipo inmediato.5 .-Dermatitis de contacto fototóxicas y fotoalérgicas.De ellas, las más frecuentes en nuestro servicio de alergia son las dermatitis irritati

vas, que representan el 85% de los pacientes que acuden con problemas dermatológicos relacionados con el manejo de alimentos: la clínica en la gran mayoría de ocasiones es la de una “Dermatitis Seca del Ama de Casa”con manifestaciones dishidrosifor- mes concomitantes, presentando una piel eritematosa, adelgazada, seca, que presenta fisuras invalidantes para el trabajo; todo ello acompañado de episodios de vesículas

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VILAPLANA, J.; ROMAGUERA, C. Y GRIMALT, F.

muy pruriginosas, localizadas en las zonas interdigitales de los dedos 2, 3 y 4 fundamentalmente, que se rompen con facilidad por el rascado, dejando una superficie subyacente descamativa, que evoluciona a brotes alternantes en relación con el contacto con sustancias irritantes como son los jabones y detergentes. Todos los alimentos húmedos, los jugos de las frutas y verduras, pueden ocasionar estas dermatitis de contacto irritativas; debiendo tener en cuenta además que en esas profesiones se utilizan productos con gran poder irritante como son las lejías y los detergentes.

Algunos autores como Grimalt, Aydsted y Pigatto, han estudiado estas profesiones desde el punto de vista irritativo y han llegado a la conclusión de que estos pacientes que presentan una piel mas irritable que el resto de sus compañeros que tocan los mismos productos y trabajan las mismas horas, tienen una constitución atópica: y es esta constitución atópica la que marca a estos individuos para que, junto a otras manifestaciones, que pueden estar o no presentes (xerosis, foliculitis etc), tengan una sensibildad aumentada a los irritantes.

Las dermatitis de contacto alérgicas tienen una clínica y una localización muy similares en estos pacientes; y en muchas ocasiones suceden a ésta, dado que una piel previamente alterada por proceso irritativos es mucho más fácil que se sensibilice a alguno de los alérgenos que estos pacientes manipulan diariamente, dándose la paradoja que los guantes de goma que utilizan para protegerse de los irritantes acaban sensibilizando a un buen número de estos pacientes.

Los alérgenos que vemos con más frecuencia en nuestro servicio de alergia son: "Componentes de la goma.**Aldehido cinámico."Bálsamo del Perú."Peróxido de benzoilo."Mezcla de fragancias."Persulfato amónico.El aldehido cinámico es un constituyente de la canela y es una de las sustancias

responsables del olor típico de ella. Se oxida en contacto con el aire, formando el ácido cinámico, que ha sido descrito como responsable de urticarias de contacto. El aldehido cinámico se utiliza como aromatizante en comidas, bebidas, helados, chicles, den- tríficos etc; habiéndose descrito casos de urticaria de contacto, además de eczema de contacto en personas que lo manipulan.

El Bálsamo del Perú puede provocar eczemas de contacto y reacciones urticarifor- mes de tipo inmediato. Han sido referidos casos en la literatura de pacientes que presentan sensibilidad retardada al aldehido cinámico y al bálsamo del Perú que toleraban estas sustancias cuando las ingerían.

En panaderías y repostería se utiliza con gran frecuencia el peróxido de benzoilo como blanqueante de las harinas, y el persulfato amónico como reforzante, siendo ambos causantes de dermatitis en trabajadores que los manipulan.

El persulfato amónico puede actuar además de contactante, como histamin liberador, produciendo reacciones asmatiformes por inhalación; debiéndose evitar las pruebas de escarificación con este alérgeno, ya que han sido referidas reacciones anfilácti- cas.

Las urticarias de contacto por alimentos debemos considerarlas bajo los siguientes apartados:

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DERMATITIS DE CONTACTO PRODUCIDA POR EL MANEJO DE ALIMENTOS

1 -Urticaria de contacto proteicas:A.-Propiamente alérgicas (nueces, huevos, carne y pescado).B.-No liberadores de histamina (crustáceos).

2 .-Aditivos de los alimentos:A.-Naturales (hongos, salicilatos, ácido cítrico, albúmina de huevos y pescado).B.-Aditivos sintéticos (colorantes azoicos, ácido benzoico y derivados,

penicilina, etc).En el caso de reacciones específicamente alérgicas, pequeñas cantidades de ali

mentos provocan serios ataques de urticaria e incluso reacciones anafilácticas; particularmente nueces, pescados y huevos; en estos casos la reacción es debida a un mecanismo alérgico tipo I, mediada por Ig E.

En otros casos son necesarias grandes cantidades de alimentos y la cooperación de otros factores no bien conocidos para que se produzca la reacción, y así, alimentos como la langosta, fresas, clara de huevo, etc, pueden actuar como agentes no específicos liberadores de histamina.

Dentro de las sustancias naturales que están presentes en algunos alimentos y que son capaces de provocar urticaria, debemos citar: cándida albicans, contenida en alimentos, fundamentalmente en quesos; la tiramina contenida en el chocolate; los salicilatos y benzoatos, contenidos en algunos frutos y bebidas como manzanas, plátanos vinos y cervezas etc. Finalmente debemos mencionar algunos de los principales conservantes, antioxidantes y colorantes empleados en alimentación.

Dentro de los conservantes debemos tener en cuenta que algunos de ellos son los mismos que los que se emplean en cosméticos y en medicaciones tópicas, bien conocidos como agentes etiológicos de dermatitis de contacto en estos últimos usos, y de ellos debemos mencionar: parabenes, etilenodiamina, ácido benzoico, benzoato sódico y ácido sórbico.

Los colorantes autorizados más empleados en alimentación son: tartracina, curcumina, lactoflavina, amarillo de quinoleina, amarillo de naranja, cochinilla, azorrubina, amaranto, eritrosina, azul patente V, azul antraquinona, clorofila, verde brillante, xantinas, antocianinas, rojo-2G, amarillo sólido, criosinas y naranja. Con la tartracina se han descrito reacciones cruzadas con otros colorantes azoicos (p-amino benceno).

En el apartado de los antioxidantes más empleados en la alimentación debemos mencionar los siguientes: persulfato amónico, utilizado también como reforzante en harinas y que sensibiliza con frecuencia a los obreros que lo manipulan.

El hidroxianisol butilado y el hidroxitolueno butilado han sido referidos como sensibilizante, así como el bisulfito sódico.

En este apartado de antioxidantes se emplea también el peróxido de benzoilo, sustancia ampliamente empleada en el tratamiento del acné y de la que vemos con frecuencia sensibilizaciones.

Otros antioxidantes usados son: propil galato, dodecil galato y vitamina E.Finalmente recordar que los obreros que manejan frutas y verduras pueden sensi

bilizarse a diferentes productos utilizados para el tratamiento de las diferentes plagas, y de ellos los pesticidas son los que han sido referidos con más frecuencia; nosotros hemos estudiado a un paciente sensible al Paracuat, con dermatitis intensa localizada en manos y antebrazos, en la recolección de avellanas.

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VILAPLANA, J.; ROMAGUERA, C. Y GRIMALT, F.

DIAGNOSTICO

En este apartado especial de alimentación, además del patch test con las baterías que existen en el mercado destinadas a tal fin, se emplean con gran frecuencia las pruebas epicutáneas abiertas, las pruebas por escarificación, TTL y MIF, frente a diferentes sustancias y la inhalación de diferentes productos en los casos en los que los pacientes refieren crisis asmáticas.

PROFILAXIS

Dado que la mayoría de pacientes presentan dermatitis irritativas, en estas profesiones se deberá insistir más en la educación sanitaria por parte del paciente, y en especial en la utilización de guantes dermoprotectores, puntualizando que haya siempre un aislante entre la piel y la goma para que esta no se sensibilice, como ocurre con frecuencia. En el mercado existen guantes preparados a tal efecto.

En estas profesiones son poco útiles las cremas barrera, puesto que estos pacientes están diariamente durante horas con las manos mojadas.

Cuando hayamos podido demostrar una sensibilización, la profilaxis irá encaminada fundamentalmente a que el paciente no contacte con él, mediante el cambio de profesión o mediante la protección adecuada en cada caso.

Estos pacientes se benefician del uso de cremas hidratantes con asiduidad.

TRATAMIENTO

El tratamiento local, igual que en cualquier otro tipo de eczema, dependerá de la agudeza y de la extensión de las manifestaciones, y así, por regla general, cuanto más exudativo sea éste, más secante debe ser el tratamiento utilizado en las primeras fases, aconsejándose los fomentos con agua de Burow, agua de permanganato potásico etc; hasta que el eczema sea menos exudativo, que es cuando pasaremos a utilizar las cremas adicionadas de corticoides. Si el eczema está en fase seca, fisurada y de liquenifi- cación utilizaremos las pomadas. En cuanto al tratamiento general, utilizaremos, siempre que se considere necesario por la extensión y gravedad, los corticoides y los antihistamínicos a las dosis recomendadas.

BIBLIOGRAFIA

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108

DERMATITIS DE CONTACTO PRODUCIDA POR EL MANEJO DE ALIMENTOS

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ams de casa que no curan al cesar el trabajo doméstico: Variedades clínicas”. Med. Cut. I.L.A vol. XVI 1988; pgs. 231-235.

109

DERMATITIS DE CONTACTO PROFESIONALEN EL MEDIO AGRICOLA

J. de la Cuadra Oyanguren

Los riesgos de dermatitis de contacto en el agricultor derivan del contacto con las plantas, sobre todo en aquellos países donde existen especies con alto poder sensibilizante (USA, India), y por el manejo y contacto con productos químicos fitosanitarios utilizados para combatir las plagas del campo.

En la tabla I se detallan las plantas y pesticidas más importantes como causantes de dermatitis alérgicas de contacto en el medio agrícola.

El gran desarrollo en los últimos años de la industria agroquímica, con la introducción de cientos de nuevos plaguicidas en el mercado, y la utilización no tan elemental de estos pesticidas (por ejemplo, fumigaciones abiertas en avioneta) ha ido condicionando una mayor exposición y, por lo tanto, un aumento en la incidencia de dermatitis alérgicas de contacto en los agricultores, sobre todo si consideramos la disminución de la población activa que se ha producido en el campo español en los últimos años (32% de la población activa en el año 1983, y tan sólo el 12,6% en el año 1990).

Las técnicas de aplicación de los productos fitosanitarios del campo, principalmente en forma de fumigaciones, explica que la forma clínica más frecuente de manifestación de una dermatitis de contacto en un agricultor sea lo que se denomina dermatitis AIRBORNE. Se conocen con el nombre de dermatitis de contacto aerotrasportadas o “airborne dermatitis” aquellas dermatitis relacionadas con sustancias que son liberadas previamente a la atmósfera y luego se depositan secundariamente sobre zonas de piel expuesta.

Las lesiones, que pueden presentarse como un eczema agudo o crónico dependiendo del grado de sensibilización del paciente y de la naturaleza, concentración y tiempo de exposición al alérgeno, afectan habitualmente la cara y el cuello, el dorso de las manos y los antebrazos.

El diagnóstico diferencial deben incluir aquellas dermatosis localizadas a nivel de la cara, sobre todo el eczema constitucional y las dermatitis fotoalérgicas. A diferencia de lo que ocurre con las dermatitis de contacto fotoalérgicas, en las dermatitis aerotransportadas suelen también estar afectadas la región retroauricular y la región sub- mentoniana. Por otro lado, algunos pesticidas como el DICLORAN pueden producir dermatitis de contacto aerotransportadas y que son al mismo tiempo fotoalérgicas.

La profilaxis de la dermatitis de contacto por pesticidas implica por parte del agricultor el respetar las condiciones recomendadas de utilización para estos productos:

111

JESUS DE LA CUADRA OYANGUREN

uso de guantes y ropa, adecuadas, fumigar en dirección del viento, evitar las horas de máximo calor, etc. Y por parte de los fabricantes, la indicación en las etiquetas de la capacidad sensibilizante de los pesticidas ya conocidos como tales, y el estudio del índice de sensibilización para nuevos pesticidas antes de su introducción en el mercado.

TABLA I

PLANTAS

Rhus: POISON IW- POISON DAK (Hiedra zumaque)Prímula: OBCONICA (Primavera)Liliáceas: TULIPA (Tulipanes) y ALLIUM (Ajo)Familia Compositae (Crisantemos, Alcachofa, Partenium, Lechuga)Frulania: TAMARISCI - DILATATALiqúenes (Evernia, Usnea, Parmelia, Cladonia)

INSECTICIDAS

Organoclorados: LINDANE, NAFTALINAOrganofosforados: PARATHION, MALATHION, DICLORVOSCarbamatos: CARBARYLTiuranes: MONOSULFIRAN

FUNGICIDAS

Carbamatos: ZIRAM, ZINEB, MANEB, MANCOZEB, BENOMYLCarboximidas cloradas: CAPTAN, DIFOLATANTiuranes: MONOSULFIRAMNitrobenzenes: DICLORANOrganofosforados: PLONDRELOrganoclorados: HEXACLOROBENCENO

HERBICIDAS

Amonios cuaternarios: PARAQUATAmidas: RANDOX, PROPACHORDiazinas y triazinas: DAZOMET, ATRAZINE, DYRENE

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IMPORTANCIA DEL BOTIQUIN DE LA EMPRESAF. Grimalt

En muchas empresas existe un botiquín de primeros auxilios, con un contenido tal, que los medicamentos contenidos en él agravan, o alargan la evolución de las lesiones sobre las que se aplican, cuando no crean trastornos nuevos. Ante el obrero, el responsable de los daños producidos por esta vía es la empresa. Ante la empresa, el responsable de los daños es el que eligió los medicamentos y sustancias para cura, del botiquín. Hay que hacer constar que en muchas ocasiones el que elige los medicamentos del botiquín es el farmacéutico con oficina de farmacia más cercana a la empresa, al que se acude para rellenar el botiquín, cuando no se recurre a adquirir uno de los ya comercializados, con su contenido completo. También en este último caso corresponde al médico de empresa, cuando lo haya, revisar el contenido del botiquín y rechazar aquellos medicamentos cuyo uso puede resultar perjudicial. Sería conveniente que las autoridades sanitarias de las comunidades autonómicas del país elaboraran las correspondientes leyes, de acuerdo con estas orientaciones, para las empresas dedicadas a fabricar botiquines de empresa y domésticos.

Las complicaciones de una dermatitis primitivamente profesional que derivan de la aplicación de medicamentos provenientes del botiquín de la fábrica, o de los medicamentos prescritos por el médico de empresa, quedan también claramente incluidas dentro del concepto legal de accidentes profesionales. Cuando la prescripción del médico de empresa complica una dermatosis no laboral, igual que cuando la prescripción de un médico ajeno a la empresa, elegido libremente por el paciente, complica una dermatitis primitivamente laboral, no debieran, pero pueden, surgir problemas médico-jurídicos. Los siguientes medicamentos tópicos deben ser eliminados de todo botiquín fabril y doméstico:

—Sulfamidas.—Penicilina.—Estreptomicina.—Mercurocromo.—Fenergan crema (crema de prometazina).—Otros antihistamínicos tópicos.—Anestesia local del grupo para-animo-benzoico (novocaína).—Esparadrapo convencional “al caucho” no hipoalergénico.

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F. GRIMALT

Todos estos medicamentos y sustancias de curas son conocidos por su alto poder sensibilizante. Pueden ser sustituidos por los medicamentos siguientes: sulfamidas, penicilina, nitrofurantoína, estreptomicina y neomicina, por pomada de aureomicina al 3% ó por crema de ácido fusídico.

El mercurocromo, por los actuales yodósforo, que tampoco escuecen sobre una herida. La crema de Fenergan debe ser evitada totalmente: si bien el número de reacciones fototóxicas producidas por su uso debe ser muy bajo en relación al gran número de unidades vendidas, otras cremas de antihistamínicos, que pueden (paradójicamente) sensibilizar también, carecen del peligro de provocar fototoxia. En cuanto se comercialice en el país la crema al 1% de clorhidrato de pramoxina, o su derivado dimetil isoquina, que es un anestésico tópico, que no se usa en inyección y que no sensibiliza, éste será el medicamento de elección para las picaduras de insectos. En lugar de cremas con anestésicos del grupo para-amino-benzoico, tales como novocaína y anestesina, se debe usar las que contengan lidocaína. El esparadrapo al caucho debe ser reemplazado por esparadrapo hipoalergénico “de papel” o “de plástico”.

Debe tenerse también cuidado especial con el uso indiscriminado de corticoides tópicos, que empeoran las dermatitis infectadas, retrasan la cicatrización de las heridas, y que producen granulomas infecciosos de larga duración aunque contengan antibióticos incorporados. Hay que tener en cuenta, pero, que estos corticoides no están contraindicados en el tratamiento de algunos eczemas crónicos profesionales: junto con la ayuda de cremas emolientes, constituyen el tratamiento efectivo, puesto que el cierto grado de atrofia epidérmica cuyo uso conlleva, queda compensado por la acantosis propia del eczema crónico.

BIBLIOGRAFIA

1.-GRIMALT, F. en “Dermatitis de Contacto”, por GRIMALT, F. y ROMAGUERA, C. 1980. Fontalba. Barcelona: 488.

114

PREVENCION DE LAS DERMATOSIS PROFESIONALESC. Romaguera

Las medidas de prevención pueden ser colectivas o individuales.Las medidas de prevención colectivas son aquellas que evitan o reducen el contac

to con los diversos productos que pudieran tener capacidad alergénica o irritante, que mejoran el conocimiento de la naturaleza química de estos posibles alérgenos o irritantes, y por último ayudan a conocer la susceptibilidad de los trabajadores cuando manejan estos productos.

Las medidas de protección individuales se basan en el aprender a trabajar correctamente, en una correcta limpieza de la piel en general, y en especial de la de las manos, en la utilización correcta de vestidos, mandiles y caretas protectoras, en el uso de guantes protectores y de cremas barrera.

Todas estas medidas individuales de protección pueden resumirse en los cuatro apartados siguientes:

1) Educación del trabajador (Higiene del trabajo).2) Limpieza de la piel en general.3) Protección de la piel de las manos (guantes y cremas protectoras).4) Sustitución del alérgeno.

1 .- EDUCACION DEL TRABAJADOR

Se basará en los siguientes puntos:1) Empleo en circuito cerrado de todas las sustancias que tengan alto poder aler-

génico para, de esta manera, evitar el contacto con la piel, tal como ocurriría, por ejemplo, con el dinitroclorobenceno.

2) Automatización de ciertas operaciones en determinados procesos de fabricación, por ejemplo en fotografía o en la industria farmacéutica.

3) No permitir que los productos actúen sobre la piel más de 8 horas (jornada laboral), ya que aumentaría la posible sensibilización a las mismas por aumento de la capacidad irritante.

4) Debe evitarse el empleo de trabajadores atópicos, psoriásicos, pacientes que hubieran padecido dermatitis alérgicas de contacto anteriormente demostradas por la práctica de las pertinentes pruebas epicutáneas, sobre todo en trabajos que favorezcan los traumatismos, como son los efectuados en medio húmedo o

115

C. ROMAGUERA

aquellos en los que deban emplearse disolventes. Hay que tener en cuenta que está demostrado que los atópicos tienen idéntico riesgo que la población normal a padecer dermatitis de contacto profesionales.

5) Debe efectuarse una ventilación exhaustiva del local de trabajo con mangas de aspiración, con el fin de evitar los monómeros volátiles, el polvo, etc., de la misma manera que debe haber espacio en las naves industriales o en los lugares de trabajo, evitando que los trabajadores queden demasiado juntos entre sí.

6) Ropa de trabajo adecuada (vestidos, delantales y manguitos) y mascarillas protectoras.

7) Conocimiento de las sustancias que se manipulan y de los cambios que pudieran producirse en los procesos de fabricación.

8) Eliminación, lo más rápidamente posible, de las sustancias depositadas sobre la piel.

¿.-LIMPIEZA DE LA PIEL

Se propugnan las siguientes medidas:1) Duchas después del trabajo en la propia empresa.2) Elección de la sustancia limpiadora, dependiendo del tipo de trabajo, tanto en

lo que se refiere a la suciedad como a la solubilidad.3) La sustancia más eficaz puede no ser siempre la más conveniente.4) Por lo general, el agua y el jabón son los agentes de limpieza más convenientes

y la mayor parte de las veces suelen ser suficientes.5) En los casos en que no resulten efectivos debe utilizarse jabón y polvo de

serrín. En algunos talleres se usan arena, silicona y piedra pómez, pero no son convenientes, ya que erosionan la superficie cutánea.

6) No deben utilizarse jabones industriales de pH elevado (alcalino).7) Pueden utilizarse los detergentes, pero a altas concentraciones son peligrosos.

Por ejemplo, alquil-arilo-sulfonado o alquil-éter-sulfato.8) Otras sustancias limpiadoras a utilizar aparte de los detergentes son los aceites y

los disolventes (tricloroetileno y tricloroetano).9) Por último, pueden también utilizarse las cremas limpiadoras sin agua, con las

cuales se frota la piel, y posteriormente se elimina la suciedad con toallas de papel. A estas cremas suelen añadirse disolventes, que no deben estar aromatizados, y álcalis, que no deben ser fuertes.

10) Después de limpiar las manos debe utilizarse un secado conveniente, en el cual no cabría el uso de aire caliente ni de toallas o trapos ásperos que erosionan la piel. Es conveniente la aplicación posterior de cremas hidratantes.

3.—PROTECCION DE LA PIEL DE LAS MANOS

Guantes protectores

La realización y confección de los guantes y su posterior homologación se hace estudiando los productos o sustancias que van a contactar con los mismos, para que

116

PREVENCION DE LAS DERMATOSIS PROFESIONALES

dichas sustancias no penetren a través de estos guantes y conecten con la piel del trabajador, lo que no siempre es posible, como sucede por ejemplo con las resinas epoxi (1) (Pegum, 1979). En estos casos suele olvidarse, por lo general, que el trabajador que los utiliza estará en contacto íntimo y constante con los diversos componentes de dichos guantes, y son precisamente estos componentes los que podrán actuar como irritantes o alérgenos, tanto más cuando la utilización de los mismos durante un tiempo en forma cerrada e incluso oclusiva comporta un exceso de sudoración, que en muchos casos puede ser la causa de que estos alérgenos o irritantes se desprendan fácilmente en la piel del trabajador.

Por otra parte, tanto si estos guantes no se lavan (a veces esto no es posible) como si no se cambian con cierta frecuencia, pueden ir “almacenando” poco a poco una serie de alérgenos existentes en los productos manejados, favoreciendo de esta manera la polisensibilización.

Existen hoy en día numerosas variedades de guantes de protección según los diversos tipos de trabajos a realizar, y así existen guantes específicos para trabajos térmicos, eléctricos, radiaciones, contacto con disolventes orgánicos o con otras sustancias, etc.

Los principales tipos de guantes son los de cuero, goma, plástico, tela y los metálicos.

1) Guantes de cuero

Este tipo de guantes, mal llamados algunas veces de material, aseguran esencialmente una protección contra las agresiones mecánicas, y su utilización principal es en medio seco, resultando una protección adecuada y eficaz para las dermatitis profesionales de las manos, sobre todo en época invernal, ya que evitan la desecación y la formación de grietas o fisuras. Este tipo de guantes de cuero presenta diversos inconvenientes:

—En medio húmedo pueden ser traspasados por diversas sustancias químicas, lo que no asegura una protección eficaz frente a ciertos irritantes y alérgenos.

—No son bien tolerados en pacientes con hiperhidrosis palmar marcada.—Pueden endurecerse cuando entran en contacto con ciertas sustancias químicas,

pudiendo provocar microtraumatismos por roce o fricción, por falta de flexibilidad.

—Pueden ser atravesados fácilmente por irritantes y/o alérgenos, formándose dermatitis irritativas alérgicas de contacto que el enfermo muchas veces no relaciona con el trabajo, debido a la falsa sensación de seguridad que la proporciona la utilización de este tipo de guantes.

—En los pacientes sensibles al cromo pueden provocar una reacción alérgica verdadera, dado que esta sustancia se utiliza en el curtido del cuero. En algunos casos, como suele suceder con los llamados “guantes anticalor” usados en fundiciones, que tienen gran resistencia frente a elevadas temperaturas, el contenido de sales de cromo en los mismos llega a ser hasta de un 15 a un 20%.

—En muchas ocasiones, estos guantes son sometidos a limpieza y esterilización

117

C. ROMAGUERA

con diversas sustancias como el whit spirit o el tricloroetileno, o mezclas de ambos, y también al mantenimiento o reparación con colas o pegamentos y aceites. En algunos de estos casos, la presencia de residuos de estas sustancias puede ser la causa de irritaciones y sensibilizaciones, sobre todo irritaciones.

2) Guantes de goma

Son los de mayor utilización, tanto desde el punto de vista profesional como paraprofesional (amas de casa, jardinería, bricolage, mecánica aficionada, etc.). Son útiles en la protección frente a la humedad, grasa o polvo, pero no pueden ser utilizados frente a disolventes orgánicos, ya que se disuelven, y entonces se estiran o se endurecen. Estos guantes de goma, igualmente que sucede con los de cuero, también presentan diversos inconvenientes:

—Muchas sustancias pueden penetrar a través de ellos, pudiendo originarse reacciones de tipo irritativo o alérgico, como sería el caso del metacrilato, el fenol- formaldehído y el sulfato de níquel.

—Debido a la oclusión que producen, aumentan la sudoración, con maceración e irritación de la piel.

—En ocasiones, el forro de tela de hilo o algodón de que disponen algunos de estos guantes de goma, no sólo no evitan la penetración de alérgenos o irritantes, sino que incluso sirven de almacenamiento de aquellos que han conseguido atravesar la cubierta de goma.

—Puesto que algunas marcas de guantes de goma pueden contener cromo (2) (Conde Salazary cois. 1980), este alérgeno podría ser la causa de una sensibilización inicial a esta sustancia o de un empeoramiento de un paciente previamente sensibilizado al cromo; debemos tener en cuenta que muchas veces el hecho de utilizar guantes de goma se da en profesiones donde se trataría de protegerse frente al cromo.

—Debido a la composición química de la goma, sería extraordinariamente frecuente la sensibilización de la piel de muchas sustancias utilizadas en la manufactura de este tipo de guantes, las cuales tienen la capacidad de actuar como alérgenos y/o irritantes primarios. Al hablar de guantes de goma hay que reconocer la importancia de este apartado en el campo de las dermatosis profesionales, ya que muchas personas que presentan una dermatitis de contacto alérgica o irritativa, debido a los productos que manipulan en su profesión, utilizan guantes de goma en el ejercicio de su trabajo y/o vida privada, y estos guantes o algunos de sus componentes son, a veces, la causa de nuevas sensibilizaciones con reagudización de las lesiones preexistentes. En estos casos, si no se realiza un estudio detallado, incluyendo los alérgenos de la goma, a través de las pruebas epicutáneas, no será posible conocer las sustancias a las cuales se ha sensibilizado el paciente.

En la manufactura de los guantes de goma pueden intervenir los siguientes productos:

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—Caucho natural y/o sintético.—Agentes vulcanizantes: azufre, nitrógeno, peróxidos inorgánicos.—Acelerantes de la vulcanización: grupo tiuram, grupo mercapto, grupo naftil,

guanidinas y ditriocarbamatos.—Activadores de estos acelerantes: óxido y estearato de zinc.—Antioxidantes: grupo paraamino, derivados de la hidroquinona, fenoles y qui-

noleínas.—Cargas: reforzantes (negro de humo) y diluyentes (caolín y talco).—Plastificantes: aceites inorgánicos y derivados de la colofonia.—Colorantes: hierro, cromo, cadmio, cobalto, pigmentos orgánicos, etc.

De entre todos estos productos, los que generalmente dan lugar al mayor número de sensibilizantes son los acelerantes y los antioxidantes. Entre los acelerantes, los que tienen una mayor importancia en la dermatitis de contacto son los del grupo TIURAM (TMTD, TMTM, TETD y PTD); la utilización y la proporción de cada uno de ellos varía según los países; así, mientras en España y Portugal los que más se utilizan y provocan mayor número de sensibilizaciones son el TMTD y el TMTM, en Inglaterra el más utilizado y el que más reacciones ocasiona es el PTD.

Otro grupo importante dentro de los acelerantes es el MERCAPTO (MBTA, MBTS, MOR y CBS); en este grupo, el alérgeno más importante es el MBTA. Otros acelerantes mucho menos frecuentes, en lo que se refiere a capacidad sensibilizante, son los pertenecientes a los grupos CARBA y NAFTIL. En cuanto a los antioxidantes, la utilización de ciertas aminas pertenecientes al grupo PARAAMINO (CPPD, IPPD y DPPD) en guantes y otros artículos de goma de color negro u oscuro, comporta la capacidad de sensibilización, tanto desde el punto de vista profesional como desde el usuario, en un porcentaje nada despreciable, siendo la IPPD la más frecuente; esta IPPD es el alérgeno responsable del llamado síndrome PPPP, del cual todavía no ha sido descrito ningún caso en las manos por la utilización de guantes de goma negra.

En el estudio efectuado en España hace dos años, se analizaron diversos tipos de guantes de goma existentes en nuestro mercado, encontrándose con cierta frecuencia la existencia de tiuranes (3) {Hartoy Conde Salazar, 1983).

La composición de un guante de goma es muy compleja, pudiendo contener todos los grupos mencionados y sus diferentes alérgenos. Como es lógico, todos estos alérgenos pueden también encontrarse en diversos productos y materiales, tanto de uso profesional como paraprofesional.

La urticaria de contacto por guantes de goma fue descrita inicialmente por Nutter en 1979 (4) y posteriormente por otros autores. El mecanismo de acción es desconocido (proteínas orgánicas del látex); la mayor parte de veces los pacientes tienen un fondo atópico y se desencadenan en personas que anteriormente habían padecido dermatitis en las manos. Este tipo de urticaria es mucho más frecuente de lo que se ha referido en la literatura, pero no reviste demasiada importancia, ni para el médico ni para el enfermo, ya que desaparece al dejar de utilizar los guantes. A estos sujetos con urticaria de contacto por guantes de goma se les recomienda utilizar guantes DISPO A GLOBE de Johnson & Johnson.

Para las personas alérgicas a la goma existen en la actualidad guantes de naturale

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C. ROMAGUERA

za hipoalergénica, entre los que destacamos los guantes ELASTYREN (Danpren DK, 2620 Albertslund) que tienen dos inconvenientes: el alto precio a que se dispensan y su poca resistencia. Fisber menciona, en su libro “Contad Dermatitis”, una serie de guantes hipoalergénicos, de gran utilidad (5) {Fisber, 1973).

3) Guantes de plástico

Son muy utilizados en ciertas empresas, en ocasiones en calidad de desechables, y presentan ventajas sobre todos los demás tipos de guantes debido a que los riesgos de irritación y sensibilización por ellos son poco frecuentes. En algunos casos, la insuficiente polimerización del material plástico ha ocasionado dermatitis irritativas en los usuarios de los mismos, como es el caso de los guantes de nitrilo.

Existen varios tipos; de entre ellos, los más importantes a destacar son:—Cloruro de vinilo (PVC).—Polivinilalcobol (PVC).—Nitrilo (Acrilonitrilo y butadieno polimerizados).Según su espesor y composición química, ofrecen una resistencia más o menos

adecuada a una serie de disolventes industriales. Recientemente han sido realizados diversos estudios de permeabilidad en guantes de material plástico.

4) Guantes de tela

Son utilizados para ciertos tipos de trabajo en sujetos que trabajen con objetos sólidos y en zonas con mucho polvo. Como ya se ha dicho anteriormente, también se utilizan como cobertura de la piel debajo de un guante de goma. Deben ser de hilo o algodón, debiendo ser evitadas las fibras sintéticas.

5) Guantes metálicos

Los guantes metálicos de malla se emplean en profesiones que trabajan en contacto con carne o pescado, para evitar las lesiones y microtraumatismos que pueden producir los huesos, cartílagos y espinas de estos animales. El algunos mataderos industriales los obreros separan los restos de carne de entre piezas óseas, haciéndolo por medio de aparatos mecánicos eléctricos que manejan con la mano derecha, se protegen la mano izquierda, que aguanta el hueso a limpiar, con un guante de malla metálico. Estos guantes pueden eliminar grandes cantidades de níquel, lo que se evidencia por el test de la dimetilgloxima; en estos casos provocan dermatitis de contacto en manos y antebrazos en sujetos previamente sensibilizados al níquel. En algunos casos, tales guantes metálicos de malla pueden ser reemplazados por guantes de malla muy resistentes y lavables en material plástico, que evitan la penetración de esquirlas, huesos pequeños y espinas a su través. Estos guantes se llaman WHIZARD y son de la firma BETTCHER (Vemillon, USA).

6) Cremas protectoras

Las cremas protectoras, llamadas guantes invisibles, son preparados cuya finalidad

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es asegurar una protección del tegumento cutáneo frente a sustancias irritantes o aler- génicas; por tanto, solamente deben ser utilizadas desde el punto de vista de prevención, no teniendo ningún fin terapéutico. En determinados países se comercializan en forma de spray.

Estas cremas protectoras deben, teóricamente, poseer una serie de cualidades:—Preparados cosméticos de uso tópico, fácilmente extensibles sobre la piel.—Acción lo más duradera posible.—Adhesión fácil al tegumento durante cierto tiempo y posibilidad de ser fácilmen

te eliminable por simple lavado de las manos, al término de la jornada laboral.—Mínimas características alergógenas o irritantes.—Debe evitarse la presencia de lanolina, conservadores tipo parabenes o ácido

sórbico, perfumes, antisépticos tipo mercuriales y principios activos de cualquier tipo.

—Mantenimiento de las propiedades normales de la piel.—Protección, al menos frente a un determinado tipo de agente sensibilizante.—Su eficacia debe ser probada mediante tests, previamente efectuados, tanto “in

vitro” como “in vivo”.Las normas generales para la utilización de estas cremas son las siguientes:

—Deben ser utilizadas exclusivamente sobre la piel sana.—Por tanto, debe evitarse su uso sobre pieles irritadas, eccematizadas, agrietadas,

fisuradas o escamosas.—Al aplicarlas, la piel debe estar previamente lavada y secada.—Después de cada pausa en el trabajo la aplicación de las mismas debe ser reno

vada.—Su aplicación debe ser extensiva a todo el territorio cutáneo destinado a ser pro

tegido, que es toda la mano: palma, dorso, espacios interdigitales, debajo de los relojes y anillos, regiones periungueales y subungueales.

—Después de aplicada la crema protectora se debe evitar friccionar las manos entre sí o con trapos o toallas. La abrasión comporta una pérdida de efecto del film protector.

A pesar de que el uso de sprays se ha extendido considerablemente, la mayor parte o casi totalidad de protección de estos guantes invisibles se realiza a través de cremas. Estas pueden ser de tres tipos:

-Cremas pasivas con silicona (crema barrera).-Cremas pasivas sin silicona ( " " ).-Cremas activas.

a) Cremas pasivas con siliconaBasan su acción en el efecto de la silicona, que tiene una capacidad oclusiva sobre

la piel, además de ser una sustancia hidrófuga. Al adherirse sobre el tegumento cutáneo se impide el paso y la consiguiente evaporación del agua procedente de la transpiración; esta agua forma una capa acuosa entre el estrato córneo y la capa oclusiva sili-

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C. ROMAGUERA

cónica. De esta manera se formarían dos capas por encima de la córnea, una liòfila de recubrimiento exterior y otra hídrica, interpuesta entre el estrato córneo y la silicona. Entonces la protección se debería a que los alérgenos lipófilos no podrían penetrar a través de la capa hídrica, y los hidrófilos quedarían frenados por la capa lipófila de recubrimiento externo.

Esta idea, teóricamente válida, no da una protección tan eficaz como sería de desear, ya que por una parte el recubrimiento no es perfecto, ya que hay discontinuidad al ser aplicada, y por otra parte pocas sustancias son enteramente lipófilas o hidró- filas, ya que todas tienen cierta solubilidad en disolventes no polares (orgánicos) y polares (agua). Entonces, por mínima que sea la cantidad del alérgeno que penetra a través de estas cremas, el efecto no es válido.

Estas cremas sólo son efectivas frente a aceites solubles, y no lo son frente a disolventes orgánicos, sustancias ácidas (ácido clorhídrico) y sustancias alcalinas (sosa cáustica y amoníaco).

Por último, si se utilizan estas cremas debe saberse:

—No son recomendables en ciertos puestos de trabajo en donde se manipulen barnices y pinturas, ya que si las piezas destinadas a ser barnizadas o pintadas son manipuladas por manos impregnadas de silicona, la pintura o el barniz no se adhiere bien.

—Estos preparados pueden ser irritantes para los ojos, produciendo lagrimeo y blefaritis.

—Este tipo de cremas, igualmente que los otros dos tipos, en individuos previamente sensibilizados, pueden ocasionar reacciones alérgicas según los ingredientes que pudieran contener (lanolina, parabenes, mercurio, perfumes, etc.).

De este tipo de cremas existen dos tipos que están comercializadas en España: Silidermil (Fides) y Proskin (Rocador).

b) Cremas pasivas desprovistas de silicona

Son, la mayor parte de las veces, formulaciones magistrales, que tienen una acción protectora selectiva orientada en contra de una serie de productos químicos liposolu- bles (disolventes orgánicos) o hidrosolubles (aceites solubles y detergentes). En España no existe ningún tipo de preparado comercial de este tipo de crema barrera.

c) Cremas activas

Son aquellas que contienen sustancias activas tipo quelante, que basan la prevención al transformar el alérgeno antes de que este entre en contacto con la piel. Se utilizan fundamentalmente en la alergia a los metales, y entre todos ellos el cromo es el alérgeno contra el que están indicadas la mayoría de ellas. Pueden contener sustancias de tipo quelante, tales como el ácido ascòrbico (vit. C), EDTA, ácido tartárico, glicina, pirosulfato sódico, cloruro de bario, cisteína, glutatión, etc.

De este tipo de cremas solamente hay una comercializada en España, “Secuestrin”

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(Carreras) con la siguiente composición química: silicona 10%, lactato de glicerio 2%, glicina 1%, ácido tartárico 1% y excipiente c.s.p.

El efecto de la silicona ya ha sido mencionado. El lactato de glicerilo es un hidratante con características higroscópicas; el ión lactato es un componente del factor hidratante de Laden, y la glicerina es un higroscópico que se utiliza como hidratante porque, debido a su avidez por el agua, deshidrata la epidermis y favorece la evaporación del agua. La glicina es un aminoácido de conocidas propiedas quelantes, y el ácido tartárico es un reductor con ciertas propiedades quelantes que complementaría la acción de la glicina.

Con este preparado hicimos tratamiento preventivo a 60 pacientes sensibles al cromo con epicutánea positiva al dicromato potásico al 0,5% en vaselina {Romaguera y cois., 1983) (6), {Romaguera y cois., 1983) (7), {Romaguera y cois., 1985) (8) con los siguientes resultados: 16 pacientes (27%) protegidos absolutamente, 6 pacientes (10%) protegidos parcialmente (36%), sin ningún efecto.

Con 6 de estos pacientes que, como ya hemos dicho, mostraban todos una prueba epicutánea positiva al dicromato potásico al 0,5% en vaselina, se les practicó, simultáneamente una prueba epicutánea, también con dicromato potásico al 0,5% en el excipiente de este preparado, y en ninguno de estos 6 casos se consiguió obtener una respuesta positiva.

4.—SUSTITUCION DEL ALERGENO

En el caso de que determinados alérgenos con capacidad de inducir sensibilizaciones no pudieran ser eliminados, y que la mecanización y automatización de las operaciones en las que se trabaje con esas sustancias no pudieran llevarse a cabo, se recurriría a sustituir estos alérgenos por otros que cumpliendo una función similar no afecten al paciente o lo hagan en menor medida. Para ello debemos tener en cuenta los siguientes puntos (Adamsy Fisher) (9):

—Deben eliminarse la parafenilendiamina y sus derivados en los tintes capilares.—En excipientes cosméticos y fármacos conteniendo lanolina acetilada, ésta debe

rá ser sustituida por otros tipos de lanolina.—La prímula debería ser eliminada en Europa.—En la profesión de ebanistería deberían de ser utilizadas ciertas maderas tales

como ambero, palisandro, eukola, etc..—No utilizar níquel en objetos de uso personal y substituir los objetos niquelados

de los adminículos de vestir.—Eliminar el níquel o evitar su liberación en las aleaciones de acero inoxidable y

de aluminio.—Efectuar el test de la dimetilglioxima para detectar la presencia de níquel en

metales o sus aleaciones.—Reducir el cromo hexavalente a trivalente utilizando el método del sulfato de

hierro.—Sustituir los álcalis, los disolventes aromáticos y los perfumes fuertes en los

diversos preparados utilizados en la limpieza de las manos.

123

C. ROMAGUERA

—En el caso de la trementina, cuando se utiliza como disolvente, debe ser sustituida por otros disolventes; en caso de que esto no sea posible debe saberse que hay diversos tipos de trementina, algunos de los cuales, dependiendo de sus componentes, tienen menos capacidad sensibilizante.

—Utilizar ungüentos sin anestésicos locales del grupo paraminobenzoico (Benzo- caína), cuando no sea necesario, como sería el caso de las pomadas antihemorroidales, que acostumbran a ser la mayor fuente de sensibilización de los mismos. El uso de pomadas antihemorroidales suele constituir la causa más frecuente de sensibilización a los anestésicos del grupo paraaminobenzoico; se debería instar a los laboratorios a que los sustituyeran por la lidocaína (xilocaí- na) o surfocaína (ciclometicaína), que es mucho menos sensibilizante.

—Evitar alérgenos utilizados en la manufactura del caucho, como ciertos antioxidantes derivados de la PPD (IPPD, CPPD, DPPD) y acelerantes tales como los tiuranes o los mercaptos, que son los más sensibilizantes. Las alternativas son utilizar guantes hipoalergénicos y objetos en los que el caucho se ha sustituido por cloruro de polivinilo, polivinilacetato, polietileno o silicona.

—Utilizar resinas epoxi con peso molecular superior a 500 ó a 1.000. No utilizar nunca resinas epoxi con peso molecular 340.

—Cambiar agentes germicidas, de cualquier tipo, tales como las salicilanilidas, hidroxiquinoleínas, compuestos de amonio cuaternario, mercuriales, derivados fenólicos, Zineb y Maneb, Malathion, Lindane, etc.

—Sustituir el formol de la industria química, textil y cosmética y ciertos liberadores de formol utilizados como agentes germicidas en la manufactura de cosméticos, tales como la imidazolinil urea o Germall 115, la diazolinil urea o Germall, 11. el Quaternium 15 o Dowicil 200, el Bronopol, etc. por otros mejor tolerados, tales como el p-cloro-m-xilenol, el ácido sórbico o los parabenes.

—Evitar el uso de thimerosal (etilmercuriosaliciltato sódico) o Merthiolate como agente conservante o antiséptico. Sus alternativas de sustitución son Betadine, Hibiscrub o los compuestos del amonio cuaternario a correcta concentración.

—Evitar la etilenodiamina que se usa como estabilizador en ciertos preparados de uso tópico en dermatología y oftalmología y en la industria química en general (Resinas y plásticos).

—Eliminar la neomicina de los preparados de uso tópico y sustituirla por aureomicina o eritromicina.

—Tener cuidado con las tioureas utilizadas como acelerantes del caucho, sobre todo con la retilbutiltiourea. Es sustituible por otros acelerantes (mercaptos o tiuranes).

—Utilizar dentríficos que no contengan aldehido cinámico.—-Sustituir la resina de toluensulfonamida de las lacas de las uñas por resinas de

poliéster.—Sustituir el gliceril-PABA (Escalol 106) en los filtros solares por octildimetil PABA

(Padimato) o por oxibenzona (Benzofenona-3) o sulisobenzona.—Utilizar BHA y BHT como sustitutivo del metabisulfito sódico cuando éste se usa

como conservante.—Eliminar y sustituir el metilmetacrilato y las amalgamas mercuriales en odontología.—Tener sumo cuidado con el contenido de los botiquines de empresa o caseros.

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BIBLIOGRAFIA

l .-PEGUM, J.S.: “Penetration of protective gloves by epoxi resin”. Contact Dermatitis 1979, 5: 281-283.

2 .-CONDE SALAZAR, L; HARTO, A. y ARROYO VICENTE, M.: “Determination of chrome in rubber gloves”. Contact Dermatitis 1980, 6: 237-238.

3 .-HARTO, A. y CONDE SALAZAR, L.: “Detección de alérgenos del caucho en una serie de guantes de goma: Trabajo realizado en el Instituto Nacional de Medicina y Seguridad en el Trabajo, 1983”.

4 .-NUTTER, A.. F.; “Contact Urticaria to rubber”. Brit. J. of Derm. 1979, 101: 597-598.5 .-FISHER, A.. A.: “Contact Dermatitis”. Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1973: 169.6 .-ROMAGUERA, C.; VILAPLANA, J.; GRIMALT, F.; MASCARO, J.M. y CARRERAS, E.:

“Profilaxis de los pacientes con sensibilización al cromo y al níquel con un preparado cosmético de utilización tópica”. Mapfre Seguridad 1983, 11: 27-32.

7 .-ROMAGUERA, C.; VILAPLANA, J.; GRIMALT, F.; MASCARO, J.M. y CARRERAS, E.: “Profilaxis de los pacientes con sensibilización al cromo y al níquel con un preparado cosmético de utilización tópica”. Med. Cut. ILA 1983, 11: 139-146.

8 .-ROMAGUERA, C.; GRIMALT, F.; VILAPLANA, J. y CARRERAS, E.: “Formulation of a barrier cream against chromate”. Contact Dermatitis 1985, 13: 49-52.,

9 .-ADAMS, R. M. y FISHER, A. A.: “Contact Allergen Alternatives”. J. Am Acad. Dermatol. 1986, 14: 951-969.

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DERMATITIS DE CONTACTO EXPERIMENTALJ.M. Fernández Vozmediano y F. Alonso Trujillo

Miles de productos químicos se someten cada año a rigurosas pruebas para evaluar los posibles efectos indeseables que pueden producir. La inmensa mayoría de ellas se realizan en animales, constituyendo por el momento los mejores ensayos disponibles para predecir los efectos que las sustancias ejercerán sobre el organismo humano (62).

Los ensayos de toxicidad son necesarios para:—Los productos químicos que se introducen en el mercado por primera vez (de

nueva síntesis).—Para sustancias químicas admitidas que se destinen a nuevas aplicaciones.—Para nuevas mezclas o formulaciones.—Para la localización de sustancias que están produciendo efectos indeseables

que no se habían localizado previamente y se obliga a realizar nuevas pruebas para poder demostrarlo y retirar el producto del mercado (2) (3).

Para la evaluación toxicológica de cualquier producto o sustancia nueva, GOLD- BERG, A.M. y FRAZIER, J.M. (34) consideran que deben hacerse estudios en los siguientes campos:

—PRUEBAS DE TOXICIDAD AGUDA, SUBCRONICAS Y CRONICAS, con los tests clásicos como el de DOSIS LETAL 50 ó el de DOSIS EFICAZ 50. (Una sustancia que a un determinada concentración y por una determinada vía mata al 50% de los animales o es eficaz en el 50% de los mismos), que permite determinar el efecto de un producto químico sobre la salud y la mortalidad en diversos tiempos de exposición (61).

—PRUEBAS DE TOXICIDAD DEL APARATO REPRODUCTOR, que valoran el efecto de un producto químico sobre la fertilidad y la fecundidad (97).

—Las PRUEBAS DE TOXICIDAD SOBRE EL DESARROLLO evalúan la potencia que entraña una sustancia química para provocar anomalías en el embrión, el feto o el recién nacido. A esta propiedad se la denomina TERATOGENIA, y tenemos un caso claro que se debía haber realizado un estudio en profundidad y no se hizo, y es el trágico suceso de la TALIDOMIDA.

—Las PRUEBAS DE IRRITACION OCULAR Y DE LA PIEL miden la capacidad de inflamación o irritación de la piel o los ojos, que posee una sustancia (11) (41) (76).

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FERNANDEZ VOZMEDIANO, J. M. Y ALONSO TRUJILLO, F.

—Las PRUEBAS DE HIPERSENSIBILIDAD estiman la tendencia de un producto químico a provocar erupciones u otras respuestas alérgicas en la piel (83) (90) (91) (101).

—Las pruebas de FOTOTOXICIDAD determinan el grado en que la luz solar activa un producto químico, aumentando así su toxicidad (67).

—Los estudios de TOXICOCINETICA exploran la absorción, distribución, metabolismo, almacenamiento y excreción de un producto químico. Este tipo de investigación reviste particular interés cuando una misma sustancia química presenta diferencias entre dos especies animales, ya que esto implica que pueden existir diferencias cuando se extrapolen los resultados al ser humano, con efectos indeseables inesperados.

—Las PRUEBAS DE COMPORTAMIENTO controlan el efecto de un producto químico sobre funciones superiores durante el periodo de desarrollo y la vida adulta.

—TEST IN VITRO (19). Las pruebas “in vitro” abarcan toda una gama de organismos: BACTERIAS, CULTIVOS DE CELULAS ANIMALES, EMBRIONES ANIMALES (AVES, RANAS, etc...), CULTIVOS DE CELULAS HUMANAS DE DIVERSOS TEJIDOS Y ORGANOS, ANIMALES INVERTEBRADOS, etc...

De este abanico de procedimentos, resulta obvio que este tipo de estudios realizados de forma completa con un producto, resulta COMPLEJO, LENTO Y CARO.

El objetivo de estos tests es:—En primer lugar, la identificación del riesgo y conocimiento de los efectos poten

ciales adversos que puedan aparecer.—En 2e lugar, buscar la relación cuantitativa entre exposición y respuesta para un

producto químico.—Y en definitiva, en constituirse en estudios de PREDICCION, que permiten extra

polar los resultados del modelo a la situación de utilización por el hombre.

DERMATITIS DE CONTACTO IRRITATIVA

Las pruebas de irritación ocular son uno de los aspectos más importantes en la seguridad de un producto que vaya a utilizarse cerca de los ojos o que pueda entrar en contacto accidental a través de las manos. Por lo tanto, la gama de productos que deben probarse es muy amplia (103).

El test más empleado fue descrito por DRAIZE en 1944, y se ha convertido en la prueba clásica con miles de sustancias probadas, lo que lo hace difícil de sustituir (25) (26).

Utiliza 6 conejos, y tres animales más en el caso de que los resultados sean poco claros.

En general, en su realización se instila 0,1 mi. o 0,1 gr. del concentrado a probar en el saco conjuntival de un ojo del conejo y se valora a la hora, 24, 48 y 72 horas y a los 7,14 días. El otro ojo sirve de control.

Se valoran tres estructuras: la CORNEA, IRIS Y CONJUNTIVA.1. En CONJUNTIVA se determina la HIPERHEMIA Y LA QUEMOSIS.2. En IRIS, la HIPERHEMIA.3. En CORNEA se determinan la OPACIDAD y la ULCERACION.

128

DERMATITIS DE CONTACTO EXPERIMENTAL

Debe tenerse en cuenta, además, para cada sustancia.—La FRECUENCIA de aplicación. (Aplicación frecuente o por accidente, y des

pués se lava).—La CONCENTRACION del producto.—EL TIPO de instalación (líquida, sólida o spray)—La LOCALIZACION Y DURACION de la aplicación que tendrá la sustancia en

humanos. (Ej.: Los colirios serán aplicados durante mucho tiempo sobre los ojos).

Debido a las leyes de protección animal, se han buscado modificaciones del test, entre las que podemos incluir:

—El usar menos de los 6 animales requeridos (20).—Irrigar tras la instilación del material de prueba para imitar el efecto de lavado

del ojo (determina si el producto puede retirarse en caso de accidente).—Uso de menores cantidades de material de test.—Modificaciones para los casos de spray, cremas o polvos.En la actualidad se están investigando diferentes ensayos in vitro para tratar de sus

tituirlos (104). En general, utilizan la búsqueda de marcadores de un metabolismo celular alterado o mediante pruebas como la MEMBRANA COR1OALANTOIDEA del embrión de pollo (48). Esta prueba proporciona una medida in vitro de la inflamación, bastante aproximado al efecto irritativo que aparece en el ojo del conejo en las concentraciones estudiadas. En el décimo día, el corion y el alantoides están unidos formando una fina membrana, siendo la estructura que abastece de oxígeno al animal. Se aplican sobre la membrana 0,2 mi. del producto químico que se ha de probar. Para poder retener el producto en una determinada zona, a veces se puede emplear un anillo de TEFLON. En el caso de sustancias sólidas, se deposita lgr. y se irriga con 5ml. de agua templada. El test se valora por la aparición de inyección vascular, hemorragia o coagulación, con una puntuación a los 0,5 - 2 y 5 minutos de la aplicación. A pesar de ser un test rápido, poco costoso y sensible, por el momento no puede sustituir al que se realiza en animales.

Con respecto a los test de irritación dérmica, vamos a distinguir dos tipos, según empleen cobayas o conejos (84) para su realización. Debemos aclarar que al ser especies diferentes, la piel también responderá de forma diferente, siendo más sensible la piel del conejo que la del cobaya. La menos sensible a irritantes primarios es la piel humana. Esto implica que cuando una sustancia química no es irritante en animales, existe un amplio margen de seguridad para que aparezca irritación en humanos.

El test de DRAIZE de aplicación única, que a su vez tiene dos estudios: sobre la piel INTACTA y sobre piel ESCORIADA, permite determinar el índice de irritación primaria del producto, siendo un buen test para el control de una fórmula, en las fases iniciales de su estudio. En los flancos afeitados del conejo se aplican 0,5% mi. del material de prueba, con vendaje oclusivo de 24 horas, se utiliza la piel intacta y la piel escoriada en forma de malla. Se valoran a las 24 y 72 horas, determinando el grado de eritema y edema.

La valoración en piel escoriada no resulta tan sencilla, y debe emplearse la siguiente escala de 0 a 4 cruces:

129


1+Eritema limitado a la escarificación.2+Bandas anchas de eritema con o sin vesículas, pústulas o erosiones.3+Eritema severo con confluencia parcial, con o sin lesiones.4+Eritema severo confluente, a veces con edema, necrosis o bullas.

El "INDICE DE IRRITACION PRIMARIA” (IIP) se calcula por la suma de puntuación obtenida y se clasifica de 0 a 8 en:

—Entre 0 y 2 no produce irritación en humanos.—Entre 2 y 3 puede ser ligeramente irritante en humanos.—Más de 3 es un nivel INACEPTABLE de irritación cutánea en humanos.Este índice se calcula de forma individual en cada animal y posteriormente se

determina el índice de irritación primaria medio entre todos los animales.Actualmente se realiza por una modificación del TEST DE DRAIZE propuesta por

MCREESCH Y STEIMBERG en 1977 (49) (50). Utiliza igualmente 6 conejos albinos de 1, 9-2 Kg. por cada sustancia de prueba, y 0,5 mi. de material se aplicará en los flancos afeitados, en oclusión durante 24 horas, reaplicándose durante 5 días consecutivos. Suele realizarse una fase de limpieza entre las aplicaciones. La valoración con la escala de 0 a 4+, se realiza de igual forma que el anterior, pero calculando el IIP para cada día del estudio y determinando si existe un aumento de la reacción conforme transcurre el tiempo.

Con respecto a los tests de irritación que emplean cobayas, podemos también clasificarlos en estudios abiertos y estudios comprensivos.

En 1986, ANDERSON propuso la realización de un test de irritación utilizando cobayas albinos que permitían probar sustancias que iban a entrar en contacto con la piel de forma repetida y sin oclusión. (7) Consiste en aplicar 5 microlitros de los diferentes productos problema, sobre áreas de 1 cm2 de flanco de los animales, 3 veces al día, durante 5 días. En total se aplica la sustancia en cada área de piel, 9 veces.

La valoración de las respuestas se realiza según 2 criterios:1. Según el día de aparición de la ls reacción (No es lo mismo que la irritación

aparezca desde el primer día de aplicación, que lo haga el tercero).2. Escala de puntuación macroscópica de 0 a 3+•

0+Sin cambios.1+Ligero eritema.2+Eritema o ligera induración.3+Eritema, vesiculación y descamación evidente.

Este test presenta una serie de ventajas como son:—Se tarda sólo 4 días en realizarlo (MUY RAPIDO).—Sirve para sustancias químicas simples y para formulaciones finales.—Permite probar sustancias que vayan a contactar frecuentemente con la piel.—Emplea cobayas en el estudio, lo que facilita el manejo con respecto al conejo.

Entre los inconvenientes tenemos:—Que hay poca experiencia y publicaciones para contrastar resultados (Es de

1986, a diferencia del de DRAIZE de los años 40).—Es más sensible para sustancias líquidas que en cremas, ya que en ese caso

debemos utilizar una crema control de referencia.

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Hasta el momento nuestro grupo de trabajo ha realizado tres estudios con este test.

A)-En el primero empleamos LAURIL SULFATO SODICO al 1%, 2%, 4% y agua bidestilada como vehículo no irritante. De esta forma dispusimos de un GRUPO CONTROL DE REFERENCIA.

B)-En otro de ellos tuvimos la oportunidad de valorar el poder irritante de diferentes ACEITES DE CORTE y TALADRINAS de la industria metalúrgica. El problema de una fábrica con multitud de aceites en el procesado, es descubrir cuáles de ellos son los responsables de un brote de dermatitis, y demostrarlo. La empresa nos suministró 9 recipientes conteniendo diferentes aceites y taladrinas, numeradas con la clave de la composición en sobre cerrado.

Entre estas sustancias estaban las que producían problemas. Los productos se aplicaron en el flanco de los animales, en lugares numerados.

C)-Este mismo test lo empleamos para valorar el poder irritante de diferentes productos que contenían RETINOIDES. Aparecieron en algunos desde las primeras 24 horas.

Como test de irritación que emplea vendaje oclusivo y cámaras para la aplicación, nosotros empleamos la técnica descrita por BRUCE en 1966, previa al GPMT. Utiliza 9 animales y permite determinar la máxima concentración no irritante y la mínima concentración irritante.

Como estudios sustitutivos de estos tests tenemos los ensayos de citotoxicidad (89) (21) que comprueban, dicho de forma sencilla, la capacidad potencial de una sustancia para matar células. El número de métodos para distinguir las células vivas de las muertas ha crecido con rapidez en los últimos años. Y todos se diferencian según el método de contar las células muertas y el tipo de colorante que emplean (34).

**Un colorante que no atraviesa la membrana celular el el AZUL TRYPAN (TRY- PAN BLUE) cuando está intacta. Si la célula muere, se altera la funcionalidad de la membrana y se tiñe de azul. Hay que contarlas rápidamente, ya que este colorante es ligeramente tóxico para las células. Previamemte a esta tinción para contar las células, debemos poner los tubos de ensayo con la suspensión de células, a diferentes concentraciones de las sustancias a probar, durante el tiempo límite determinado (suele ser de 24 horas).

**La prueba que mide la captación del ROJO NEUTRO fue desarrollada en su forma actual en la UNIVERSIDAD DE ROCKEFELLER. Se basa en el rojo neutro, un colorante que es captado por las célululas vivas por medio de endocitosis, y los almacena. Las muertas no pueden hacerlo. Se realiza en macrófagos de ratón y en células corneales humanas, que son buenas captadoras de sustancias. Las células cargadas de colorante con puntos rojos en su interior, son las células vivas. Las concentraciones variables de las distintas sustancias se colocan en los pocilios de la placa durante 24 horas. Después se elimina el producto y se añade el colorante. La cantidad de colorante retenido por las células vivas indica el número de estas.

Por último, tenemos los métodos que emplean LAMINAS EPIDERMICAS o CULTIVOS DE FIBRIOBLASTOS para determinar el potencial irritante, valorando la aparición de atipias y muerte celular. Este método es especialmente útil para valorar la capacidad de las sustancias de dañar membranas e interferir con proceso, del metabolismo celular. (80) (81) (82)

131



En el estudio de la Dermatitis de Contacto Experimental, el animal de elección admitido por la mayoría de los investigadores y laboratorios toxicológicos es el cobaya. (28) Incluso actualmente las leyes contemplan fundamentalmente a algunos de los diferentes modelos en cobayas dependiendo del país. (1) (38) (68)

Existen gran cantidad de modelos de sensibilización que podemos clasificar según utilicen la vía intradèrmica, epicutánea o ambas, y según empleen o no algún tipo de inmunoestimulante para la inducción de la sensibilidad (8) (12-16) (22-24) (35-39) (42- 47) (54-57) (63-66) (69) (85) (87-88) (92-94) (98-99) (105-106).

El más ampliamente utilizado es el TEST DE MAXIMIZACION DE COBAYAS DE MAGNUSSON Y KLLGMANIGMPT) (4-7) (51-53), que emplea ambas vías y COADYUVANTE DE FREUND en tres FASES:

1. Fase de inducción intraepidérmica. En la que se aplican 6 inyecciones de 0,1 mi.:— 2 de la SOLUCION A de coadyuvante disuelto en SUERO FISIOLOGICO al 50%.— 2 de la SOLUCION B de la SUSTANCIA DE PRUEBA al 5% en COADYUVANTE

Y SUERO.— Y 2 de la SOLUCION C, que contiene la SUSTANCIA DE PRUEBA disuelta al 5%

en COADYUVANTE Y SUERO.

2. La fase de inducción epicutánea se realiza el día 7 con papel WHATMANN ns 3 DE 2X4 cm., impregnada con la sustancia de prueba a una concentración ligeramente irritante y en oclusión de 48 horas.

3. La provocación se realiza el día 21 en el flanco del animal, con la sustancia de prueba a la máxima concentración no irritante, al 50% de la anterior y el vehículo control.

Para la valoración de los resultados, se utiliza una escala de 0 a 3 cruces, clasificando las sustancias, según el grado de I a V, obtenido por la proporción de animales sensibilizados.

En la actualidad se están ensayando nuevas técnicas empleando ratones (9) (27) (3D (78). La inducción se suele realizar sobre el abdomen afeitado de los animales y la provocación sobre la oreja, determinándose la inflamación que se produce. Estos modelos tienen la ventaja de ser menos costosos y permitir utilizar con mayor facilidad cepas consanguíneas de animales (58-60) (70) (73).

Por el momento, no existe un modelo in vitro para detectar el potencial sensibilizante de un compuesto químico, pero se están ensayando combinaciones de METODOS ANIMALES y TECNICAS INMUNOLOGICAS IN VITRO (95) (96). Entre esto, intentos están la inyección subcutánea de macrófagos baptenizados en cobayas (29) (100). Otro intento lo constituye la determinación del incremento de peso del ganglio linfático y el test de transformación linfoblástica (10) (71) (72) (74) (102).

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LEGISLACION Y ETICA

En la última década el problema de las pruebas alergo-toxicológicas en animales ha provocado numerosas polémicas (32) (33).

Las sociedades protectoras de animales denuncian el sufrimiento de millones de éstos y las industrias que fabrican productos químicos comienzan a preocuparse por los costes y retrasos impuestos por las pruebas, y a la vez los peligrosos ejemplos de sustancias que provocan daños a la población. Esto provocó que se buscaran vías alternativas posibles con ensayos o pruebas in vitro.

Se están sacando nuevas leyes y normativas para la utilización de animales experimentales (86) (79) (77), pero por otro lado se están planteando tremendos obstáculos para poder hacer la sustitución definitiva, ya que no pueden abordar en su totalidad las interacciones tan complejas que tienen lugar en un animal, por lo que surgen situaciones contradictorias con leyes muy actuales que siguen obligando a la realización de ensayos animales.

Las pruebas animales siguen siendo legalmente imprescindibles, con claros ejemplos en las directivas comunitarias que estamos viendo. (17) (18)

Esto ha originado, que, de forma general, para disminuir el na de animales (40), los ensayos se inicien con TEST IN VITRO (que no son muy fiables por el momento), pasen luegos a animales experimentales, pero ya de forma limitada y, por último, realizan los ensayos clínicos FASE I, II, III, IV sobre humanos.

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100. VON BLOMBERG-VAN DER FLIER, M.; SCHEPER, R.J.; BOERRIGTER, G.H. y POLAK, L.: “Induction of contact sensitivity to broad variety of allergens with hap- tenized macrophagues”. J. Invest. Dermat., 83: 91-95, 1986.

101. WAHLBERG, J.E.; BOMAN, A.: “Guinea pig Maximization Test”. Curr. Probl. Derm., 14:59-106, 1985.

102. WALDRON, J.A. (Jr.); HORN, R.G.; ROSENTHAL, A.S.: “Antigen-induce proliferation of guinea pig lymphocites in vitro: Obligatory role of macrophages in the recognition of antigen by inmune T-Lymphocytes”. J. Immunol., 111:58-64, 1973-

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LEGISLACION E INCAPACIDADES LABORALESEN LAS DERMATOSIS PROFESIONALES

A. Ares Camerino

“...las artes que los hombres practican son variadas y diversas y de ellas pueden surgir diferentes enfermedades. Por eso, he tratado de investigar en los talleres de los trabajadores, pues son escuelas donde se puede adquirir un conocimiento más preciso, de gran interés para el investigador y, lo más importante, se pueden sugerir precauciones médicas para la prevención y el tratamiento de aquellas enfermedades que por los general afectan a los trabajadores... un médico... debe.... preguntarse... con cuidado... ¿Cuál es la ocupación?...”

B. RAMAZZINI1633-1714De morhis artificum, 1700

Antes de entrar en pormenorizar los aspectos legislativos de las Dermatosis Profesionales y su consecuencia como incapacidades laborales, creo necesario definir determinados términos que vamos a utilizar en esta intervención. Así tenemos INCIDENCIA, a la que definimos como el número de casos nuevos aparecidos en una población dada durante un período de tiempo determinado. PREVALENCIA, el número de casos de una población determinada de un determinado proceso, sin distinción entre casos antiguos y nuevos.

POBLACION A RIESGO, es aquella que está expuesta a un factor dado relacionado o no sobre el plano etiológico de la enfermedad. POBLACION VULNERABLE, personas expuestas a un factor dado y susceptible de padecer la enfermedad. POBLACION DE RIESGO ELEVADO, personas que tienen posibilidad elevada de padecer la enfermedad.

Como DERMATOSIS PROFESIONAL desde el punto de vista clínico consideramos a:

“ Toda alteración de la piel mucosa y anexos, directa o indirectamente causada, condicionada, mantenida o agravada por todo aquello que sea utilizado en la actividad profesional o exista en el ambiente de trabajo”.

(X Congreso Ibero-Latino-Americano de Dermatología. Río de Janeiro. Brasil, 1983).

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A. ARES CAMERINO

Esta definición desde el punto de vista legal es diferente, ya que en este caso debemos remitirnos a la normativa legal vigente. Estas se encuentran reguladas por el REAL DECRETO 1955/1978 del 12 de mayo, por el que se aumentó el listado de Enfermedades Profesionales, siguiendo las recomendaciones de la Comisión de la Comunidad Económica Europea. En dicho listado se recogen los siguientes grupos relacionados con las dermatosis:

a) Enfermedades profesionales producidas por agentes químicos (plomo, cadmio, cromo, berilio, etc.). Hasta un total de 43 sustancias diferentes.

b) Enfermedades profesionales de la piel causadas por sustancias y agentes no consideradas en otros apartados (toda industria o trabajo en el que se entre en contacto con sustancias sólidas, líquidas, vapores, polvos, etc., en cualquier tipo de actividad).

c) Enfermedades sistemáticas. Cáncer de piel causado por arsénico y por radiaciones ionizantes.

La fuente de obtención de los datos para el diagnóstico de Dermatitis Profesionales, la mayor parte de las veces no es a través del especialista, sino que se realiza desde:

—Diagnóstico realizados por médicos no especialistas (diagnosticados sin confirmación exploratoria).

—Partes trimestrales de accidentes y enfermedades profesionales enviados a las Delegaciones de Trabajo desde Mutuas Patronales, Servicios Médicos de Empresa, INSS, etc.

Con respecto a los aspectos legales de Dermatosis Profesionales, existen unas Ordenes Ministeriales, que no por obsoletas dejan de tener vigencia legal, y ser el patrón por que se deben regir las normas para la prevención, diagnóstico e indemnización de dichas enfermedades profesionales.

ORDENES DEL MINISTERIO DE TRABAJO (B.O.E. 13.1.63, B.O.E. 17.1.66).En éstas se realiza una clasificación de dermatosis profesionales, que desde el pun

to de vista legal nos especifican los cuadros clínicos con derecho a reparación por el seguro.

1) Dermatosis de trabajo ortoérgicas (no implican estado de sensibilización).2) Dermatosis alérgicas precoces.3) Dermatosis alérgicas tardías.4) Toxicodermias (manifestaciones cutáneas de enfermedades profesionales gene

rales) de empresa, a la hora de realizar el reconocimiento previo al ingreso de los trabajadores en labores que lleven consigo riesgos de dermatosis profesional. Se tendrá que declarar “no apto” para el trabajo a los aspirantes al puesto que padezcan:

—Dermografismo urticarial o urticaria.—Eczema.—Actinodermias.—Piodermitis, tuberculosis cutánea, pernios o estados de eritrocianosis.

** Los resultados de estos reconocimientos deberán reflejarse en la cartilla sanitaria

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LEGISLACION E INCAPACIDADES LABORALES EN LAS DERMATOSIS PROFESIONALES

del trabajador, documento en el que se recogen todos los antecedentes que puedan tener influencia en la salud del trabajador.

“Entre las normas para los reconocimientos periódicos se deberá tener en cuenta que, además de las exploraciones rutinarias, se realizarán pruebas de sensibilidad específica en los casos de sospecha de estado de alergia. La periodicidad de estos reconocimientos se realizará con carácter anual, estando las Delegaciones Provinciales de Trabajo capacitadas para aumentar o disminuir esta periodicidad, según los riesgos que se consideren y según la actividad que desarrolle el trabajador.

“Para llegar a un diagnóstico desde el punto de vista legal y tener derecho a una indemnización, se deberán cumplir una serie de requisitos:

—Tendrá que existir una historia laboral clara de exposición al riesgo.—Una anamnesis de signos y síntomas que sean compatibles con el diagnóstico

de dermatosis.—Deberá ser positiva la exploración de signos clínicos y analíticos.—Deberán ser positivas las pruebas de sensibilidad cutánea específica.“Una vez diagnosticado el paciente de dermatosis profesional y para valorar la

calificación de su capacidad laboral, se deberán tener en cuenta una serie de consideraciones, tales como:

—Que las lesiones cutáneas sean reactivas.—Que el paciente presente otras lesiones cutáneas ajenas al trabajo.—Que padezca sensibilizaciones cutáneas ajenas al trabajo.—Que padezca un síndrome no cutáneo de intoxicación profesional.—Que el paciente tenga afectada su función motora.—Qué localizaciones tienen las lesiones que padece.—Qué grado de extensión tienen las lesiones que padece.—Que el paciente tenga afectación grave del estado general.“Después de diagnosticado y valorado su grado de capacidad, el trabajador podrá

legalmente pasar a alguna de las situaciones que a continuación se especifican.

A) SITUACION LABORAL TRANSITORIA

Esta situación es la que se conoce normalmente como baja por enfermedad, en este caso profesional. Pudiendo estar el trabajador en ella hasta un total de 18 meses de forma ininterrumpida. Pasado este período, si no se produce el alta médica, pasará a la de INVALIDEZ PROFESIONAL, situación que requiere que el paciente sea revisado por la Unidad de Valoración de Incapacidades (UMVI) de forma periódica hasta por un período de 5 años.

B) TRASLADO DE PUESTO DE TRABAJO

Esta posibilidad de cambio de puesto de trabajo, intentando conseguir que el trabajador en su medio laboral no se ponga en contacto con la sustancia causante de la dermatosis, sólo será posible en grandes empresas con interés en reclasificar a sus trabajadores y que se dediquen a actividades donde pueda haber diversidad de tareas. Este cambio es precisamente imposible en pequeñas empresas y con actividades laborales muy específicas.

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A. ARES CAMERINO

C) INDEMNIZACION SI PERSISTEN SECUELAS

Esta posibilidad existe cuando el trabajador, una vez apartado de su puesto de trabajo, y que le ha originado la dermatosis profesional, persisten lesiones con carácter irreversible, y que se pueden considerar como secuelas. Ello supone que el trabajador tiene derecho a una indemnización, que se encuentra baremada según el alcance de dicha secuela.

D) INCAPACIDAD PERMANENTE

Este sería el estadio final, en el que el trabajador se encuentra incapacitado de forma permanente para el trabajo. Legalmente existen reconocidos varios tipos de incapacidades:

—Incapacidad permanente total.

El trabajador se encuentra incapacitado de forma permanente para su profesión habitual, pudiendo dedicarse a otro tipo de actividades. La aportación económica que recibirá el trabajador será del 55% de la base de cotización.

—Incapacidad permanente total cualificada.

Es exactamente igual a la anterior, pero reservada a trabajadores con más de 55 años que por sus características personales y profesionales les puede ser difícil el encontrar otro tipo de trabajo. La prestación económica que recibirá, en este caso será del 100% de la base de cotización.

—Gran invalidez.En este caso, además de estar totalmente y permanentemente incapacitado para

cualquier tipo de profesión, la persona precisa de la ayuda de otra persona para lo que son sus funciones cotidianas (comer, asearse, vestirse, etc). Aquí la prestación económica es el 150% de la base de cotización, siendo el 50% adicional para poder compensar económicamente a la persona que le presta ayuda.

Una vez repasada la legislación española al respecto, podríamos hacer un repaso de la legislación europea comunitaria en materia de enfermedades profesionales. Recientemente la CEE ha promulgado una Recomendación de la Comisión (90/328 CEE) de 22 de mayo de 1990 (Diario de la Comunidad Económica Europea del 26.6.90), en la que se recomienda la adopción de una lista europea de enfermedades profesionales. Al final se advierte, que a los 3 años de su publicación, la comisión se volverá a reunir y se examinará el estado de aplicación en cada uno de los Estados miembros, a fin de determinar la necesidad de proponer una disposición legislativa vinculante.

Actualmente la situación del listado de Enfermedades Profesionales en España, en comparación con el resto de países de la CEE, es de las mejores, ya que en nuestro país se reconocen con derecho a indemnización un total de 71 enfermedades profesionales, muy por delante de países que en principio podríamos presupone más avanza

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LEGISLACION E INCAPACIDADES LABORALES EN LAS DERMATOSIS PROFESIONALES

dos, como Alemania con 59, Francia con 47, Reino Unido con 59, Italia con 70 y Luxemburgo con 55. Además el listado español es muy parecido, salvo algunas modificaciones, al que pretende aplicar la CEE como listado único europeo de Enfermedades Profesionales.

DECLARACION DE CASOS DE DERMATOSIS PROFESIONALES

A continuación pasaremos a dar un repaso de los caso, diagnosticados, declarados como tales y recogidos por el Ministerio de Trabajo como Dermatosis Profesionales. Como pronto comprenderemos, este número no tiene nada que ver con el de casos reales, siendo el número de casos declarados una mínima expresión, si tenemos en cuenta la prevalencia real de esta enfermedad en el mundo laboral.

Durante el año 1987 fueron declaradas en España 3062 enfermedades profesionales, de las cuales 1.280 fueron dermatosis, lo que supuso un 41,80%, siendo la enfermedad profesional más diagnosticada, seguida muy de lejos por la sordera profesional con un 19,40% del total. Durante el año 1988, de un total de 3-279 enfermedades profesionales, 1.342 fueron drmatosis, lo que supuso un 40,93%. Estos datos han sido extraídos por las Memoria, Anuales publicadas por el Ministerio de Trabajo.

Si los datos los referimos a nuestra Comunidad Autónoma, tenemos que la evolución en los últimos años ha sido la siguiente: durante el año 1987, de un total de 254 casos de enfermedad profesional declarados, 94 fueron dermatosis, lo que supone un 38,58%.

La provincia de Cádiz se sitúa en segundo lugar, detrás de Sevilla en el número global de casos declarados, pero la primera en el número de dermatosis, estando el porcentaje de estas mucho más alto en Cádiz (alrededor del 80% en el último año) que en Andalucía (alrededor del 40%) y que en España (alrededor del 40%).

La evolución de las enfermedades profesionales en la provincia de Cádiz en los tres últimos años ha sido la siguiente: durante el año 1987 se declararon 36, de las cuales 22 fueron dermatosis (61,11%), en el año 1988 se declararon 21, de las cuales 14

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A. ARES CAMERINO

fueron dermatosis (81,58%). La evolución al alza se aprecia en la gráfica. Estos datos son referidos a las enfermedades profesionales que causaron baja laboral. De entre las que no producen baja, son las sorderas profesionales las que mayor incidencia tienen. De entre las actividades industriales, las que en nuestro medio producen más dermatosis son la construcción y las industrias de transformación de metales.

Según fuentes del Instituto Nacional de Estadística (1988), el número de personas dedicadas en la provincia de Cádiz a labores de la construcción era de 14.328 (11,54% de la población activa) y a la construcción naval 11.073 (9,05%). Con esta población expuesta a un riesgo potencial de dermatosis profesionales, son ridículos los casos declarados oficialmente; por ello es preciso que se articulen; medios para correctos diagnósticos y para que los profesionales sanitarios se conciencien de la obligatoriedad de declaración de los casos que se produzcan.

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SISTEMATICA DE ESTUDIO EN LAS DERMATOSISPROFESIONALES. ATESORAMIENTO AL PACIENTE

Y AL SERVICIO MEDICO DE EMPRESAM. D. Guimaraens

En el Instituto de Medicina del Trabajo hemos comprobado en ocasiones que no es tan fácil diagnosticar con precisión o seguridad si una dermatosis es de causa profesional o no. El problema que normalmente nos encontramos es que cuando un enfermo va a a consultar por una dermatosis, en el momento de la consulta nos podemos encontrar con una dermatitis en fase subclínica, y el enfermo nos narra una anamnesis más o menos floridad de episodios previos que podemos ver en distintas fases de la evolución en ese momento.

Vamos a demostrar si esa dermatosis es de causa profesional o extraprofesional; va a ser el primer intento, y hay que tener siempre en cuenta que hay procesos en los que se pueden sumar con una dermatosis extraprofesional causas de origen laboral, que empeoran y complican la evolución de estos procesos.

Comentar también que la vía de acceso de los enfermos al Instituto es directamente por los servicios médicos de empresa, por la medicina primaria asistencial, la propia Seguridad Social, aunque normalmente es el dermatólogo el que remite al paciente, mutuas patronales y unidad médica de valoración de incapacidades.

En ocasiones llegan partes remitidos de la Seguridad Social con estas características: “...estudio de dermatosis de origen profesional...”; si lo que hay que hacer es un estudio no puede darse como hecho demostrado que es una dermatosis profesional, sino que será más correcto decir que se remite para estudio alérgico o informe.

Lo que nunca se puede obviar o simplificar es una historia clínica detallada, en la que se tiene muy en cuenta los antecedentes personales y familiares del enfermo, su evolución, relación con el trabajo, las vacaciones, los períodos de baja laboral y con los tratamientos realizados. Tenemos que conseguir una descripción más o menos exhaustiva del puesto de trabajo, de los productos que maneja, de las medidas de protección y con todo esto se intenta hacer un diagnóstico clínico de presunción que intentaremos posteriormente confirmar.

La sistemática a seguir es la siguiente:

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M. D. GUIMARAENS

—DEJAR LA NARRACION ESPONTANEA DEL PACIENTE: que narre lo que le ocurre, a qué lo atribuye, dejarle explicar su proceso y las causas con las que la relaciona, de forma dirigida pero sin interferir en lo que él quiere exponer.

El problema de las dermatosis laborales es que en muchas ocasiones existen enfermos que vienen en alguna situación de hostilidad evidente, porque han tenido algún problema con el servicio médico de la empresa o con algún cambio que ellos han considerado pertinente y no se les ha concedido, etc.

—INTERROGATORIO SISTEMATICO: donde interesa puntualizar todos estos puntos:—Desde cuándo sufre la enfermedad.—Cuánto tiempo hace que trabaja en esa sección de la empresa.—Si existen más operarios afectados.—Cronologías: con las bajas o períodos activos de trabajo.—Profesiones anteriores.—Otro signos de dermatosis, como pueden ser la atopia y otras dermatosis crónicas.

—OBSERVACION CLINICA SISTEMATICA: se consigue de entrada una impresión diagnóstica primera con lo expuesto por el paciente verbalmente.

Hacer un examen exhaustivo de la piel, y no sólo de las lesiones en las manos o zonas expuestas que el enfermo muestra con facilidad, sino buscando otros signos de dermatitis atópica o placas en el cuero cabelludo, o datos que nos puedan orientar hacia otros posibles diagnósticos. Con esto conseguimos el diagnóstico provisional de entrada y vemos si es de tipo laboral o no, un problema de tipo irritativo, alérgico o mixto o de cualquier otro factor, ya sea biológico, parasitario o tumor cutáneo.

Es importante que en todas estas situaciones, como las actividades laborales son muy diferentes y la industria maneja innumerables productos nuevos, vamos a precisar de la consulta de texto o revistas especializadas para estar informados de la actualidad de la problemática en el mundo del trabajo de las dermatosis. En cuanto sospechemos que en un enfermo existe una dermatitis alérgica de contacto, entoces indicaremos las pruebas o estudio dirigido de acuerdo a las baterías seleccionadas para intentar demostrar la sensibilización que el enfermo padece o consideramos reponsable de su dermatosis.

Hay que tener en cuenta que a veces van a resultar muy útiles las visitas a fábricas, muchas veces porque nos permite tener más datos sobre el puesto de trabajo, la forma cómo realmente manipula los productos, y se pueden observar las medidas preventivas de la empresa, condiciones generales, vestuario, productos de limpieza, etc., valoración epidemiológica e inluso psicosis de toxicidad o de un producto que no esté en condiciones, etc.

Con todo esto las visitas a las fábricas nos sirven para confirmar la relevancia de unas pruebas positivas que hemos detectado en las pruebas epicutáneas, el poder advertir alérgenos que hayan sido omitidos, aclarar cuadros de dermatitis irritativa, dermatosis ocupacionales nuevas, aumentar los conocimientos sobre contactantes ocupacionales.

El disponer un instituto nacional, de un departamento médico experimental de búsqueda de alérgenos, donde se puedan hacer las pruebas experimentales, mejoraría la asistencia y el tratamiento de estos enfermos.

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SISTEMATICA DE ESTUDIO EN LAS DERMATOSIS PROFESIONALES ASESORAMIENTO AL PACIENTE Y AL SERVICIO MEDICO DE EMPRESA

La realidad es que hay que buscar la cooperación de otros profesionales que nos ayuden a determinar o precisar el diagnóstico de una dermatosis profesional buscando los valores de concentración ambiental de determinadas sustancias químicas, recurrir a análisis de determinados productos que utilizan, para demostrar la relevancia de las pruebas epicutáneas que encontramos. Cooperación de laboratorios particulares o ajenos a la administración en que nos pueden montar técnicas para determinar alérgenos.

Una vez realizado un diagnóstico más o menos comprobado, hay que intentar INSTAURAR MEDIDAS GENERALES recomendaciones de cara a la empresa o al servicio médico de la empresa. Es el asesoramiento en cuanto- a las medidas de prevención, para que el trabajador tenga normas para protegerse y conozca su enfermedad.

En cuanto al INFORME, una vez estudiado al enfermo es importante hacer un informe escrito en el que quede constancia de los estudios realizados y del diagnóstico al que hemos podido llegar. El informe debe incluir:

—Datos de filiación.—Profesión actual y anteriores.—Medidas de protección.—Pequeño resumen de la amnesis realizada.—Estudios realizados y diagnóstico.—Recomendaciones y unas medidas de seguimiento.Una vez efectuado el informe nos podemos encontrar que en alguna situaciones

hemos llegado a un diagnóstico claro en el que hemos demostrado el agente causal profesional relevante en la dermatosis e instauraremos unas medidas. En otros casos nos encontramos dermatitis no profesionales y va a tener que ser controlado y tratado por un dermatólogo especializado de zona.

En algunas circunstancias no llegaremos a un diagnóstico concluyente o preciso y entoces recomendaremos un período de tiempo de observación controlada, en casos de nuevos brotes para poder titular más correctamente el proceso. En ocasiones nos encontraremos dermatosis profesionales y no profesionales que se suman y se superponen las dos patologías y realmente hay que instaurar, en lo que a nosotros nos corresponde, el seguimiento o las pautas.

La verdadera problemática real que se plantea, es cuál es el pronóstico de la dermatitis de contacto, si realmente con las medidas recomendadas de aislamiento, en los casos que se solicita cambio de puesto de trabajo o cuando se dé una situación de incapacidad laboral permanentemente o transitoria si realmente resolvemos la dermatitis y si el estudio ha sido útil, si no curativo, en el sentido de una alergia que va a convivir con el enfermo durante toda su vida. Hemos de intentar que el enfermo no sea un trabajador que se quede invalidado, sino que tenga una posibilidad de trabajar aunque sea cambiando de puesto, con una superficie cutánea mantenida y controlada.

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