PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA

I. VALORACIÓN:

1.1.- SITUACIÓN PROBLEMA:

Lactante mayor de 1 año de sexo femenino ingresa al Hospital II-1

“JAMO”-Tumbes por el servicio de emergencia Pediátrica el día

07/01/12 a horas 10:00 a.m., en brazos de su madre, acompañada

por vecina, mamá no brinda datos, solo manifiesta que su hija

siempre ha estado llorosa, amiga de familiar trae a menor porque

relata que presentó edema en miembros inferiores y porque tiene la

mirada perdida, motivos por los cuales decide traerla al hospital,

donde es evaluada por médico de turno diagnosticándole:

Desnutrición, Anemia severa, Deshidratación sin Shock, EDA

bacteriana, vecina manifiesta que padre de la menor se encuentra

desempleado y que la mamá es natural de Iquitos y no cuenta con

DNI al igual que la niña.

A la valoración, Marisol en su 1º día de hospitalización en el servicio

de pediatría, en compañía de su madre, se encuentra despierta,

poco activa, mal estado de higiene

comunicativa, en posición Semifowler, piel pálida y mucosas

semideshidratadas, ojos ligeramente hundidos, signo de pliegue

ausente, ventilando espontáneamente con buen pasaje de aire en

ambos campos pulmonares, abdomen blando depresible, no

nauseas, no vómitos, con vía endovenosa permeable perfundiendo

S.P.E 600 cc a 15 gotas por minuto en M.S.D. Durante el turno

presenta disminución del apetito y 8 deposiciones liquidas verdosas,

de olor fétido, sin moco y sin sangre.

Madre ansiosa formula varias interrogantes en relación a la salud de

su hija ¿Cuántos días dura el proceso de esta enfermedad?,

¿Cuándo pararan las deposiciones liquidas?, ¿Como va

evolucionando mi hija?

FUNCIONES VITALES:

F.R: 26 x’ Tº axilar: 37 ºC

F.C.: 120 x’

1.2: RECOLECCION DE DATOS:

Nombre: Sambita

Edad: 6 años

Sexo: Femenino

Raza: mestiza

Fecha de nacimiento: 02/06/ 2005

Lugar de nacimiento: Tumbes

Domicilio: URB. Andrés Araujo Moran MZ “L” LT: 21

Religión: Católica

Forma de ingreso: Emergencia Pediátrica

Fecha de ingreso : 19/08/11

Persona responsable: Madre y familiares

Hora de ingreso: 5:00 p.m Dx Médico: EDA con Deshidratación Severa.

1.2.1.- ENFERMEDAD ACTUAL: Forma de inicio: Brusco

Curso: Progresivo

Síntomas principales: Vómitos, dolor abdominal y

deposiciones liquidas y fétidas, sin moco y sin sangre.

1.2.2.- FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito: Disminuido desde el inicio de la enfermedad.

Sed: Aumentada.

Sueños: Disminuido

Deposiciones: Liquidas verdosas, de olor fétido, sin moco, sin

sangre.

Peso: 20 Kg

1.2.3.- ANTECEDENTES: Antecedentes Personales fisiológicos:

Vacuna: Completas.

Peso al Nacer: 3500 Kg.

Antecedentes Familiares: Padres: Aparentemente sanos.

Hermanos: No tiene

Abuelos: vivos

Antecedentes Personales Generales: Vivienda: Material Noble (propia)

Vestimenta : Adecuada

Alimentación : Variada

Servicios Esenciales: Completos

1.3.- VALORACIÓN FÍSICA:

a) Regional:

Piel: pálida +/+, signo de pliegue ausentes.

Ojos: Ojos ligeramente hundidos

Oídos: pabellón auricular íntegro simétrico, agudeza auditiva

conservada, no lesiones ni dolor.

Nariz: Simétrica, fosas nasales sin secreción nasal, sin

lesiones no presenta aleteo nasal.

Boca: labios simétricos, sin lesiones, mucosas

semihidratadas.

Cuello: Simétrico, móvil, flexible.

Tórax: Buen pasaje murmullo vesicular en ambos campos

pulmonares.

Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, No presenta

cianosis.

Abdomen/ sistema Gastrointestinal: Simétricos

aparentemente normal, ruidos hidroaéreos presentes sin dolor

a la palpación, apetito disminuido desde el inicio de la

enfermedad.

Sistema nervioso: Reflejos presentes, sueño disminuido.

DX.: EDA con Deshidratación Severa.

1.3. 1.-EXÁMENES AUXILIARES:

HEMATOLOGIAHEMOGRAMA COMPLETO

Leucocitos: 12 000 mm3.

Plaquetas: 278000 mm3.

Hematocrito: 36 %.

Hemoglobina: 12 gr/ dl.

FORMULA LEUCOSITARIAS

Abastonados: 6%

Segmentados: 79%

Eosinofilos: 2%

Basofilos: 0%

Monocitos: 3%

Linfocitos: 10%

Grupo Sanguíneo: “O”

Factor: RH positivo

1.3.2 EXAMEN DE ORINA:

UROANÁLISISEXAMEN COMPLETO DE ORINA

Examen Macroscópico: Color: Amarillo

Aspecto: Transparente

Examen Bioquímico: PH: Acida

1.3.3 EXAMEN DE HECES:

PARASITOLOGICO

Heces Directo: Verdoso/ Liquido.

Heces Seriado: Se observan Quistes de Giardia lamblia.

Reacción Inflamatoria: Leucocitos de 100 – 200 x campo.

1.4 REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

EDA CON DESHIDRATACION

“ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS EN NIÑOS”

DEFINICIÓN:Es una enfermedad gastrointestinal que se manifiesta con un aumento y

cantidad de deposiciones al día, cuyo contenido de agua es mayor de lo

normal, tomando las características flojas y líquidas.

Se considera que una persona tiene diarrea cuando tiene deposiciones más

líquidas y frecuentes de lo normal, por lo general más de 3 deposiciones

líquidas en 1 día.

CÓMO SE PRODUCE LA DIARREA:

La diarrea se produce al entrar por la boca los gérmenes que están presentes

en las heces: Pueden ser virus, bacterias y en algunas ocasiones por parásitos,

como la Giardia lamblia.

SÍNTOMAS:

Es posible que las personas con diarrea también tengan los siguientes

síntomas:

Inflamación en el abdomen

Dolor abdominal.

Escalofríos.

Fiebre.

Sensación de molestia alrededor del ano.

Urgencia defecatoria y cambio en el color de las heces.

TIPOS DE DIARREA:Se distinguen 3 tipos de diarrea, que pueden ser mortales:

La diarrea aguda: Empieza de pronto y puede durar varios días.

La disentería: Es la diarrea con sangre.

La diarrea persistente: Es la diarrea que dura más de 2 semanas.

FACTORES ASOCIADOS A ENFERMAR O MORIR POR ENFERMEDADES DIARREICAS:En los niños, los factores asociados a un mayor riesgo de enfermar o morir por

enfermedades diarreicas, son los siguientes:

Higiene personal deficiente (lavado de manos)

Desnutrición y prácticas inapropiadas de lactancia materna.

Peso bajo al nacimiento.

Esquema de vacunación incompleto.

Contaminación fecal del agua y alimentos.

Deficiencia de vitamina “A”.

Las EDA también pueden resultar del:

Uso inadecuado de antibióticos

Mala técnica alimentaria

Alergia a las proteínas de la leche

COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES EN LAS DIARREAS:

La complicación más frecuentemente de la diarrea es la deshidratación que

puede prevenirse o tratarse, en su caso, mediante la Terapia de Hidratación

Oral que consiste en beber líquidos en abundancia y suero oral.

TRATAMIENTO:

Plan A: Se aplica en pacientes con diarrea aguda, no deshidratados.

Comprende la capacitación del responsable del cuidado del paciente con

diarrea, para continuar su tratamiento en el hogar, de acuerdo a las

siguientes reglas:

A.    Alimentación: continuar con lactancia materna y la alimentación

habitual.

B.    Bebidas abundantes de líquidos de uso regular en el hogar así como

"Vida suero Oral" (VSO) mientras persista la diarrea

C.    Cuando regresar: si no mejora en 72 hrs o antes si se presenta: sed

intensa, no come ni bebe, heces líquidas y numerosas (más de 1 por hora),

vomito frecuente, fiebre alta y persistente, evacuaciones con sangre.

Plan B Iniciar la administración de VSO: 100 ml/kg en 4 horas, distribuido en

dosis cada 30 minutos, con vaso, taza y cucharita.

Valorar cada hora. Si mejora, pase a plan A. Si continúa deshidratado,

repita plan B. Si empeora, pase a plan C.

Plan C Los pacientes con choque hipovolémico por deshidratación deberán

ser referidos al segundo nivel.

Los errores de tratamiento están relacionados con práctica clínica incorrecta

Errores frecuentes en el tratamiento de las EDA

Deficiente comunicación entre el personal de salud, y no capacitar a

la madre para reconocer signos de alarma por EDA.

No identificar los factores de mal pronóstico

No utilizar la prescripción de terapia de hidratación oral (sólo se indica

en 32 a 35% de los casos)

Prescribir medicamentos injustificadamente (el 70 a 82% de los casos

reciben antibióticos)

Prescribir ayuno o dietas restrictivas (entre el 28 a 43% de los casos)

Usar en forma injustificada y prolongada las venoclisis

No trasladar al hospital los casos complicados.

PREVENCIÓN:

Lavarse las manos después de ir al baño.

Hervir el agua, clorarla o desinfectarla.

Hierva los chupones y mantenga el cubo de basura siempre tapado.

No comer alimentos en la calle.

No defecar al aire libre.

Suplementación con vitamina “A”

alimentación con lactancia materna.

DESHIDRATACIÓN

FISIOPATOLOGÍA:

En términos generales el cuerpo absorbe el agua y las

sales que necesita el organismo (absorción) de las

bebidas y alimentos. Pierde agua y sales (excreción)

en las heces, el vómito, la orina y el sudor.

Cuando el intestino funciona normalmente, el agua y

las sales se reabsorben y pasan a la sangre. En

cambio cuando existe alteración en el metabolismo del

agua corporal, disminuye el líquido intracelular,

acompañado de una pérdida de las sustancias

disueltas, como potasio, magnesio y ciertas proteínas,

que son responsables del cuadro clínico que se

observa en esta patología.

Síntomas y signos de la deshidratación:

•  Sed: signo fundamental mientras no existan trastornos de conciencia. Para

que exista sed se necesita una pérdida de agua de uno a un litro y medio.

• Trastornos psíquicos: Desde somnolencia y apatía, hasta delirio, alucinaciones cuando las pérdidas son mayores.

•  Piel y mucosas: piel seca, hueco axilar seco, labios y lengua secos,

ausencia de salivación, trastornos en la deglución.

•  Temperatura: a menudo elevada.

•  Sistema cardiovascular: taquicardia, hipotensión arterial, colapso de las

venas.

•  Orina: Oliguria, aumento del residuo urinario (proteínas y sales)

•  Sangre: Concentración de células (aumento del Hematocrito). Proteínas

plasmáticas y Urea aumentadas. Aumento en los niveles de Sodio y Cloro

plasmáticos.

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DESHIDRATACIÓN:

1) Cuando hay diarrea y el aparato gastrointestinal no funciona normalmente, el

agua y las sales pasan lentamente a la sangre o no pasan en absoluto. Las

heces contienen gran cantidad de agua y sales mucho mayor que la normal.

Esa pérdida normal ocasiona deshidratación. Cuanto más frecuentes sean las

deposiciones diarreicas, mayor será la pérdida de agua y sal. El vómito o el

sudor excesivos también pueden causar deshidratación.

La deshidratación ocurre más rápidamente en los lactantes y los niños de corta

edad, en los climas cálidos y cuando hay fiebre.

2) En ciertas patologías gastroduodenales, que tienen como signo

característico el vómito copioso, (gastroduodenitis, intoxicaciones alimentarias,

etc.) puede ocasionar una pérdida de agua y ciertos electrolitos (Cloro, Potasio)

y sales, que pueden ocasionar un cuadro de deshidratación, ya que el estado

de nauseas de esos pacientes hacen imposible la reposición de líquidos por vía

oral.

•  En procesos infectocontagiosos que cursan con fiebre intensa, acompañados

de sudoración, motiva el consumo excesivo del agua corporal por la hipertermia

y la pérdida hidrosalina a través de la piel. Si en éstos pacientes la reposición

hídrica no es realizada en el tiempo y la forma necesaria, pueden sufrir

deshidratación

EVALUACIÓN DE LA PERSONA PEDIÁTRICA DESHIDRATADA:

Se debe aprender a evaluar un paciente con diarrea, especialmente en lo que

respecta a INVESTIGAR, OBSERVAR Y EXAMINAR los signos de

deshidratación.

Al evaluar al paciente, es preciso recordar los conceptos de absorción y

excreción.

La deshidratación puede ocurrir paulatinamente (en varios días) o en poco

tiempo (solo unas horas) si la diarrea es muy importante. A veces una sola

deposición pero con gran pérdida de agua y sales puede determinar

deshidratación.

En los niños de 12 a 18 m . Una fontanela (la zona blanda en la parte superior

de la cabeza) (mollera). Está hundida y es un signo de deshidratación

Una manera útil de determinar la deshidratación es pellizcar la piel del

abdomen (signo del pliegue cutáneo), excepto en pacientes obesos o

gravemente mal nutridos. Si hay deshidratación el pliegue formado en la piel se

mantendría por varios segundos.

En un lactante debe tomarse la temperatura (rectal) porque es posible que la

fiebre no sea evidente.

Si se dispone de una balanza, la verificación del peso del niño puede ayudar a

evaluar el caso, siempre que se tenga el peso anterior del niño (ejemplo 1 mes

anterior).

De cualquier manera antes de comenzar el tratamiento conviene pesar al niño.

La verificación del peso no es esencial y no debe ser motivo para demorar el

tratamiento de la deshidratación.

Dar especial atención a las " SEÑALES DE PELIGRO”

TÉCNICA DE HIDRATACIÓN ORAL:

1) Ofrecer cada volumen de sales de rehidratación por cucharadita o vaso en veinte minutos. Esperando para suministrar la siguiente toma 20 minutos.

Cada toma se calcula según la capacidad gástrica a 20 ml x kg.

2) Si el paciente vomita se esperan 30 minutos y se recomienza nuevamente.

3) Si no tolerara se espacian la toma ofreciendo volúmenes más pequeños. Si

el paciente vomita más de 4 veces en una hora o se niega a tomar las sales, se

coloca sonda nasogástrica pasando las sales a igual volumen y frecuencia.

4) Si apareciera distensión abdominal se esperan 60 minutos y se comienza nuevamente. Lograda la normo hidratación se lo vigila en su

domicilio con indicaciones de cumplir el siguiente plan: a) aporte de sales de

hidratación oral luego de cada deposición diarreica y /o vómitos, más

alimentación a pecho a libre demanda o leche 2/3 más sacarosa (azúcar

común).

La terapéutica instituida priorizó la prevención y tratamiento de la

deshidratación con TRO y la alimentación adecuada y precoz.

Es de destacar la importancia del mantenimiento de la lactancia, alimentación

precoz y adecuada según edad y medio socioeconómico y cultural.

El control clínico de los pacientes, se debe efectuar en las siguientes 24 horas

para registrar su evolución, progreso de peso y tolerancia a la ingesta

alimentaria. Ante la mejoría clínica se aumenta la concentración de la leche y

se amplía la dieta progresivamente hasta volver a la alimentación habitual en

no más de 7 días.

TRATAMIENTO:

C.F.V

VOSA

B H ESTRICTO.

S.P.E 1000 cc

15 gts x min.

CAF 700 mg. E.V

ENTEROGERMINA 1 amp. V.O M - T

1.5.- LISTADO DE PROBLEMAS:

1.5.1. PROBLEMAS:

Deposiciones liquidas verdosas, fétidas, sin moco ni sangre 8

veces al día.

Ojos ligeramente hundidos y mucosas semihidratadas

Piel pálida +/+.

Sueño disminuido.

Inapetencia.

Ansiedad de la madre: con respecto a la salud de su hija.

II. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

1) Diarrea R/A factor biológico: infección E/C deposiciones

liquidas verdosas, de olor fétido sin moco ni sangre 8 veces al

día.

2) Déficit de volumen de líquidos R/A falla de los mecanismos

reguladores E/C piel pálida y mucosas semihidratadas.

3) Deterioro del patrón del sueño R/A irritación causada por heces

frecuentes E/C intranquilidad.

4) Ansiedad de la madre r/c el estado de salud de su hija m/c

preocupación y verbalización preguntas constantes “respecto a

la salud de su hija”.

5) Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto r/c ingesta

inferior a las cantidades diarias recomendadas.

III) PLANTEAMIENTO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA:

DX: Diarrea R/A factor fisiológico: infección E/C deposiciones liquidas

verdosas, de olor fétido, sin moco ni sangre 8 veces al día.

OBJETIVO:

Disminuir la deposiciones liquidas.

ACCIÓN DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTIFICO

Control de funciones vitales.

Permeabilizar vía endovenosa

periférica y administración de

S.P.E.

Nos permite detectar a tiempo

cualquier alteración fisiológica del

paciente el cual se rige por

funciones de los órganos vitales.

La infusiones endovenosas se

utilizan cuando los pacientes

necesitan liquidas electrolíticas en

Lavarse las manos después de

ir al baño

Valorar la frecuencia y

consistencia de las

deposiciones.

Administración de antibióticos:

CAF 700 mg. E.V

Administración de

Enterogermina.

grandes cantidades a través de la

vena.

Es importante lavarse las manos

después de cada deposición para

disminuir la posible disfunción de

los microorganismos.

Nos ayuda a identificar las

pérdidas de líquidos y así poder

reponer y mantener un buen

equilibrio hídrico.

El CAF es un antibiótico

bacteriano que interfiere en la

acción de la enzima

peptideltransferasa, inhibiendo la

síntesis proteica.

Contribuye a la recuperación de la

flora microbiana intestinal alterada

por diversas causas, gracias a la

acción del Bacillus clausii.

Además, en vista de que este es

capaz de producir diversas

vitaminas, en particular vitaminas

del grupo B, contribuye a corregir

las disvitaminosis causadas por

agentes antibióticos y

quimioterapéuticos en general.

DX: Déficit de volumen de líquidos R/C falla de los mecanismos

reguladores M/C piel pálida y mucosas semihidratadas

OBJETIVO:

Mantener el equilibrio de líquidos y electrolitos.

ACCIÓN DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTIFICO

Valorar el estado de hidratación

de piel y mucosas.

Administración de S.P.E

permite identificar cambio de la

piel y mucosas, satisfacer las

demandas de los líquidos y

electrolitos en los procesos

metabólicos – celular.

La S.P.E es fundamental en la

deshidratación ya que reponemos

Realizar B.H.E

Observar y registrar la turgencia

cutánea y mucosas orales.

Realizar las anotaciones

exactas de enfermería.

las perdidas del paciente.

Nos va a permitir el cálculo de las

perdidas. Si el ingreso es mayor el

balance será positivo, si la

eliminación es mayor el balance es

negativo.

La hidratación adecuada se refleja

en la capacidad de la piel para

recuperar su forma normal

después de hacer el signo de

pliegue.

Nos asegura una buena

contabilidad que permite

valorar el estado hídrico del

paciente.

DX: Deterioro del patrón del sueño r/c irritación causada por heces

frecuentes m/c intranquilidad.

OBJETIVO:

Restablecer el patrón del sueño durante su hospitalización.

ACCIÓN DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTIFICO

Brindar un ambiente tranquilo y sin

ruidos

El ruido debe ser mínimo deberá

procurarse no molestarlo a menos

que sea absolutamente necesario con

un ambiente tranquilo el paciente

concilie el sueño.

DX: ansiedad de la madre R/A el estado de salud de su hija E/C preocupación

y verbalización preguntas constantes “respecto a la salud de su hija”.

OBJETIVO:

Disminuir la ansiedad de la madre.

ACCIÓN DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTIFICO

Explicar a la madre sobre la

situación actual de su hija.

Explicar los procedimientos y

aclarar las preguntas.

El conocimiento alivia el tema a lo

desconocido y apoya el

afrontamiento a la enfermedad.

Responder preguntas

demuestra respeto y comprensión

a los padres. La información que

brinde el personal de salud es

necesario para disminuir el estado

Demostrarle a la madre las

actividades del cuidado de su

hija.

de ansiedad.

Fomentar el apoyo entre los

padres y su hija.

DX: Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto R/A ingesta inferior a las

cantidades diarias recomendadas.

OBJETIVO:

Mejorar la ingesta de nutrientes.

ACCIÓN DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTIFICO

Coordinar I/C Nutricionista. Acudir a un nutricionista para que

nos eduque sobre la correcta

alimentación forma parte del pilar

fundamental para tener una vida

sana. Uno de los pilares

fundamentales de una vida sana

es una buena alimentación.

La nutrición también significa

cómo el cuerpo procesa lo que

Educar a la madre sobre la

alimentación fraccionaria (rica

en proteínas, carbohidratos, y

vitaminas)

nosotros comemos y bebemos.

Todo lo que nosotros

consumimos se convierte a

nutrientes. Estos nutrientes son

llevados por el torrente

sanguíneo a diferentes partes del

cuerpo y se utilizan en el

metabolismo. La palabra

metabolismo describe el proceso

y a las funciones que mantienen

el cuerpo vivo.

Es preferible que la alimentación

sea fraccionada es decir varias

veces al día, lo importante es que

durante las 24 horas del día la

cantidad ideal que le corresponde

de acuerdo a su edad, la

alimentación balanceada aporta al

organismo suficiente energía y

nutrientes, esto es muy importante

para el buen desarrollo físico,

psicológico y neurológico.

IV EJECUCIÓN:

El orden de priorización esta dado en función de las necesidades de la

persona que vive experiencias de la enfermedad.

La ejecución estuvo a cargo del equipo de salud que labora en el

servicio de Pediatría, además se contó con la colaboración y

participación de los familiares del paciente.

V EVALUACIÓN:

El proceso de valoración se realizó mediante la observación,

exámenes físicos, entrevistas e historias clínicas y examen de

laboratorio, así mismo según lo referido al familiar.

Este proceso de Enfermería se cumplió en un 70 %, teniendo

como objetivo la satisfacción y bienestar del paciente, dando

cumplimiento a las funciones de enfermería para lograr los

objetivos trazados.

BIBLIOGRAFÍA

DONNA; Wong, 1995, “Enfermería Pediátrica” 4ta Edición, Editorial

Mosby/ Doyma – libros, Madrid.

NELSON 1998 “Tratado de Enfermería Pediátrica” 4ta Edición, Editorial

Interamericana Graw, Hill, España.

DUGAS; LECTTER, Beverly, 1990 “tratado de enfermería práctica” 4ta

Edición, 1986, volumen 1 y 2, editorial Interamericana Emalsa S.A.

México.

GOOGLE, Monografías. Com

hTTP: // www. Salud hoy.com.