70 Tom 71 · nr 2 · 2015

Projekt realizowany pod Patronatem Królew‑skiego Towarzystwa Farmaceutycznego oraz In-ternational Pharmaceutical Federation (FIP) w ramach umowy pomiędzy głównym badaczem w projekcie „Weryfikacja piktogramów do Instruk‑cji stosowania leków w Polsce”, na podstawie umo‑wy zawartej ze Szpitalem Dziecięcym we Wschod‑nim Ontario – CHEO (Kanada).

Projekt finansowanyBadanie sfinansowane w ramach projektu „Ma‑

zowiecki Świat Innowacji – program staży pracow‑ników naukowych w przedsiębiorstwach” reali‑zowanych w ramach Priorytetu VIII „Regionalne Kadry gospodarki”, Działanie 8.2 „Transfer wie‑dzy”, Poddziałanie 8.2.1 „Wsparcie dla współpracy strefy nauki i przedsiębiorstw” w ramach progra‑mu operacyjnego Kapitał Ludzki 2007–2013. Pro‑jekt jest współfinansowany przez Unię Europejską (UE) ze środków Europejskiego Funduszu Społecz‑nego (EFS) oraz budżetu państwa.

Projekt Lekolepki® nagrodzony w Tai Pei w Tajwanie podczas targów innowacjiProjekt uznany za innowacyjną usługę farma‑

ceutyczną podczas konferencji Królewskiego To‑warzystwa Farmaceutycznego Wielkiej Brytanii w 2013 r. oraz przedstawiony w formie artyku‑łu na łamach czasopisma Clinical Pharmacist bry‑tyjskiej prasy branżowej Pharmaceutical Journal.

The use of pictograms as the first step in introducing pharmacy labelling in Poland – pilot studyBackgroundPoland has not yet developed a labelling strategy that would ensure safe and effective use of medicines by patients. According to our previous study, 50% of Polish patients preferred to receive information in a written format following their consultation(s) with a doctor. The study also showed that 62% of UK patients were very satisfied with the fact that their medicines were labelled. The lack of clear, easily understandable information about the use of medicines, lack of clearly formulated precautionary warnings and lack of storage instructions attached to the medicinal product package may cause potential drug related problems. Labelling of medicine packages in pharmacies is regulated in the UK. Labels used in the dispensing process in the UK provide a concise summary of all essential information about medicines that patients need to use them safely and effectively. This pilot study was the first trial to introduce the concept of medication labelling in Poland, based on the UK standards. The objectives of this pilot study were to investigate the opinions of Polish patients about the usefulness of cautionary and advisory pictogram labels placed on medicine boxes in a community pharmacy setting.Material and methodsThe study involved 33 people (age range between 22 and 80 years (average age 44 years), of which 67% (n=22) were female and 33% (n=11) were male). A total of 8940 pictogram labels with selected warnings and directions were affixed to medicinal product packages of prescription medicines and OTC (over the counter) medicines purchased

Stosowanie piktogramów jako pierwszy krok we wprowadzaniu etykietowania aptecznego w Polsce – badanie pilotażowe

Piotr Merks1, Justyna Kazmierczak2, Katarzyna Białoszewska3, Karolina Binek4, Aleksandra Olszewska5, Regis Vaillancourt6, Jerzy Krysinski1

1 Katedra Technologii Postaci Leku, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu2 Zakład Higieny, Bioanalizy i Badania Środowiska, Śląski Uniwersytet Medyczny3 Zakład Psychologii Medycznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny4 Apteka ogólnodostępna, Warszawa5 Department of Pharmacy, Ashford and St. Peter’s Hospitals NHS Trust, Guildford Road, Chertsey, Surrey, Great Britain6 Dyrektor Apteki Szpitalnej w Szpitalu Dziecięcym we Wschodnim Ontario – CHEO (Kanada)

Adres do korespondencji: Piotr Merks, Katedra Technologii Postaci Leku, Collegium Medicum im. L. Rygygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, ul. A. Jurasza 2, 85‑089 Bydgoszcz, e‑mail: piotrmerks@gmail.com

PR AC A O RYG I N A L N A · PR A K T Y K A FA R M ACEUT YC Z N A

71Tom 71 · nr 2 · 2015

by patients between 3rd of September 2012 and 31st of March 2013. After this period a two part, anonymous questionnaire was distributed to pharmacy-visiting patients in the town of Radzymin (10207 citizens; in the Mazovia Region of Poland). The first part of the questionnaire collected general information from patients whose medicines were labelled. The second part of the questionnaire was conducted two weeks later. Patients were telephoned and asked questions about pictograms labels. All participants had individual numbers assigned to them for the purpose of identification. All statistical analyses were performed using Statistica 10. Ethical approval was not required for this study.ResultsThe majority of comments were positive with regards to medication labels. Thirty three percent (33%, n = 11) of respondents suffered from a chronic disease. Twenty one percent (21%; n = 7) declared taking 2–3 different medicines, and one respondent (3%; n = 1) – 4 to 5 different medicines. Twenty one percent (21%; n = 7) of respondents stated that they did not receive any written instructions from their doctor. Fifty two percent (52%, n = 17) declared that they had lost paper cards that contained instructions printed by their doctor. It was found that patients under the age of 45 years lost their cards containing medical advice more often (p = 0.014), and forgot to take their medicines more often than the group of patients older than 45 years. Forty one percent (41%, n = 14) of respondents stated that they knew they tend to forget to take their medicines, and thirty three percent (33%, n = 11) knew they tend to sometimes forget the administration instructions. The study showed that more women than men forgot doctors’ instructions (p = 0.07). In addition, sixty one percent (61%, n = 20) of respondents were not informed by a pharmacist on how to use the medication and an equal number of patients read the Patient Information Leaflet (PIL) supplied with the medicine. Seventy nine percent (79%, n = 26) of respondents stated that the use of pharmacy pictogram labels definitely helped them with the use of prescribed medicines and eighty five percent (85%, n = 28) stated that pictograms improved their compliance. Seventy three percent (73%, n = 24) of respondents stated that the pictogram labels should be affixed to all medicines, and eighty five percent (85%, n = 28) stated that the pictograms should be included in the pharmacy dispensing service, while sixty three percent (63%, n = 21) stated medicines should only be labeled upon request. Participants under 45 years of age considered labels to be more beneficial than the over 45 year old group. In overall, a vast majority of respondents considered pictogram labels to be very useful.ConclusionsPictogram labels were considered useful by participants of the study. Pictogram labels that provide essential but simple information and warnings about medication are components of pharmaceutical care. The study showed that patients very often do not receive any information about medication from doctors nor pharmacists. Medicine labeling should be introduced in Poland.Keywords: Pictograms, labelling, pharmaceutical care, compliance, non-adherence, pharmacotherapy.

© Farm Pol, 2015, 71(2): 70-80

Wstęp

Proces prawidłowej farmakoterapii leży zarów‑no po stronie lekarza, jak i pacjenta, a skuteczność i efekty leczenia zależą nie tylko od prawidłowej diagnozy i doboru leków, ale również od stosowa‑nia się chorego do wskazówek odnośnie do zaży‑wania przepisanych preparatów (compliance). Nie‑stety wielu pacjentów ma problem z wypełnianiem zaleceń, w tym także z systematycznym i prawidło‑wym przyjmowaniem leków. Sytuacja taka w spo‑sób bezpośredni wpływa na skuteczność i bezpie‑czeństwo leczenia. Szczególną grupę pacjentów stanowią osoby po 65. roku życia. Wynika to z fak‑tu, iż zwykle cierpią na wiele schorzeń i zażywa‑ją dużo leków, często zleconych przez lekarzy róż‑nych specjalności, a to utrudnia zastosowanie się do wszystkich zaleceń. W obecnych czasach bar‑dzo popularna jest również polifarmakoterapia, która jest efektem łatwego dostępu do preparatów dostępnych bez recepty (over the counter, OTC), a także coraz większej popularności samoleczenia [1]. Przyjmowanie kilku leków jednocześnie jest związane ze spadkiem wiedzy na temat wskazań do stosowania i zachowaniem pacjenta niezgodnie z zaleceniami lekarza (non-adherence). Skutkuje to ryzykiem powstania działań niepożądanych i nie‑efektywnością leczenia.

Jednym z najważniejszych elementów gwaran‑tujących, że pacjent będzie się stosował do zaleceń lekarskich, jest prawidłowe przekazanie informa‑cji dotyczącej ordynacji, zrozumienie jej i zapa‑miętanie. Niestety, jak pokazują badania, zakłóce‑nia komunikacji na linii pacjent–przedstawiciele służby zdrowia (lekarz/farmaceuta) są zjawiskiem dość powszechnym [2, 3]. Ze względu na obecne realia lekarze często mają zbyt mało czasu, aby pa‑cjentowi wyjaśnić wątpliwości i zwrócić uwagę na najważniejsze kwestie. Poza tym chcą przekazać niezbędną wiedzę, ale ich przekaz może być nie‑zrozumiały, ponieważ pracownicy służby zdrowia bardzo często udzielają skomplikowanych, mylą‑cych lub niewystarczających informacji na temat stosowania leków, co może prowadzić do niezro‑zumienia zaleceń [4]. Zdarza się również, że prze‑kazywanych jest zbyt wiele szczegółów jednocze‑śnie. W takiej sytuacji pacjenci mogą nie zrozumieć, na co powinni zwracać uwagę lub po prostu nie za‑pamiętać. Nawet chorzy o wysokich zdolnościach językowych uważają większość informacji prze‑kazywanych przez lekarza czy farmaceutę za trud‑ne do zrozumienia. Pacjenci nieznający termino‑logii medycznej mają problem z rozszyfrowaniem przekazu specjalisty. Największy w tym zakresie problem mają osoby o niskich zdolnościach języ‑kowych, dlatego potrzebują one jasnego przeka‑zu i dodatkowej pomocy w zapamiętaniu tego, co

72 Tom 71 · nr 2 · 2015

usłyszeli [2]. W wyniku zakłóceń komunikacyjnych pacjenci nie otrzymują informacji dotyczącej ordy‑nowanych leków lub ją otrzymują, ale tej informa‑cji nie rozumieją i nie pamiętają, a tym samym nie mogą się do niej zastosować. Na problem ten wska‑zało jedno z amerykańskich badań, w którym pra‑wie 1/3 badanych nie rozumiała przekazu pisane‑go dotyczącego informacji medycznej [3]. Równie niepokojący jest fakt, iż mniej niż połowa pracow‑ników służby zdrowia udziela pacjentom w ogóle jakiejkolwiek informacji na temat stosowania prze‑pisanych preparatów. Co więcej, pacjenci mogą za‑pomnieć około 72% wiadomości przekazanych ust‑nie podczas wizyty [5].

Z tego względu poszukuje się rozwiązań mogą‑cych ułatwić pacjentowi właściwe stosowanie się do zaleceń. Prawidłowa komunikacja nie zawsze jest możliwa w gabinecie lekarskim, dlatego obec‑nie mówi się o dużej roli farmaceuty w edukacji, wykrywaniu i eliminowaniu zjawisk niestosowa‑nia się do zaleceń terapeutycznych. Aby farmako‑terapia przebiegała prawidłowo, pacjent powinien otrzymać dokładne informacje, o jakiej porze dnia i w jakiej dawce stosować lek. Istotne jest też, czy powinien być on podawany na czczo, czy w czasie posiłku. Poza tym bardzo ważne jest, aby pacjent był zawsze poinformowany o ostrzeżeniach zwią‑zanych z konkretnym preparatem, jak na przykład istnieniu interakcji z pokarmem, wpływie na pro‑wadzenie pojazdów mechanicznych czy możliwo‑ści wystąpienia reakcji fotoalergicznej. Istnieje wiele narzędzi, które mogłyby ułatwić informowanie pa‑cjenta w ramach opieki farmaceutycznej. Są to na przykład: przeglądy lekowe, systemy indywidual‑nego pakowania leków, indywidualne ulotki dla pa‑cjenta oraz systemy grupowej edukacji, np. pod po‑stacią wykładów [6].

Jak pokazują badania, 50% polskich pacjentów preferuje otrzymywanie informacji w formie pi‑semnej [4]. Dlatego też w niniejszej pracy skupio‑no się nad jednym z rozwiązań, którym jest przy‑gotowanie systemu indywidualnej informacji pod postacią piktogramów (etykiet obrazkowych po‑łączonych z tekstem) naklejanych przez farmaceu‑tę na opakowanie leku w momencie wydawania go pacjentowi. Dodatkową przesłanką, która stano‑wiła podstawę podjęcia badań naukowych nad tym rozwiązaniem jest fakt, że największą barierą ogra‑niczającą właściwe stosowanie produktów lecz‑niczych wydaje się być brak najistotniejszych in‑formacji przedstawionych w przyjaznej z punktu widzenia pacjenta postaci.

W literaturze dostępnych jest wiele prac zarów‑no z dziedziny psychologii, jak i nauk o zdrowiu, które sugerują zasadność zastosowania piktogra‑mów w procesie edukacji pacjenta i potwierdza‑ją efekty dodawania obrazków do tekstu pisanego

czy mówionego w procesie przekazywania infor‑macji medycznej. Wskazują one na możliwość uzy‑skania poprawy zrozumienia przekazu, ułatwienie zapamiętywania informacji, a także zagwaranto‑wania, że pacjent zastosuje się do zaleceń lekar‑skich w praktyce. Poza tym udowodniono, iż zasto‑sowanie etykiet informacyjnych nie tylko istotnie poprawia wiedzę na temat stosowanych produk‑tów leczniczych, ale również zwiększa satysfakcję pacjenta, szczególnie w długotrwałym stosowaniu [4]. Pozytywne efekty takiego postępowania za‑obserwowano m.in. w badaniu przeprowadzonym przez Austin`a i współpracowników, w którym pa‑cjenci izby przyjęć otrzymywali tylko pisemne lub pisemne i obrazkowe informacje dotyczące pielę‑gnacji obrażeń. W przeprowadzonym wywiadzie jednoznacznie wykazano dużo lepsze zrozumienie instrukcji przez osoby, które dodatkowo otrzymały informacje obrazkowe [7]. Równie obiecujące wy‑niki otrzymano w badaniu Delp`a i Jones`a, którzy dowiedli lepszego przekazu informacji odnośnie do pielęgnacji ran po wręczeniu pacjentom instrukcji w formie obrazkowej w porównaniu do pacjentów, którzy otrzymywali jedynie instrukcję pisemną. Zbadano również, czy obrazki ułatwiają zapamię‑tywanie przekazywanej informacji. Obserwowa‑no, jak pacjenci z obu grup zapamiętali instrukcje otrzymane na pogotowiu. Różnice były znaczące: 46% vs 6% poprawnych odpowiedzi, z przewa‑gą grupy, która oprócz informacji pisanej otrzy‑mała również piktogramy [8]. W literaturze można również odnaleźć przykłady na to, że zastosowa‑nie informacji w formie obrazkowej może wpły‑nąć na pożądane zachowania prozdrowotne, jak na przykład stosowanie odpowiedniej liczby tabletek o odpowiedniej porze dnia. Podczas testu porów‑nywano prawidłowość stosowania leków przez pa‑cjentów, którzy otrzymali instrukcje obrazkowe, z grupą, która otrzymała jedynie instrukcje pisem‑ne. Okazało się, że w grupie kontrolnej odnotowa‑no znaczące pominięcia dawek [9]. Powyższe bada‑nia przyczyniły się do opracowania i przetestowania zunifikowanego systemu oznaczania leków w celu zwiększenia świadomości pacjentów przyjmujących leki. W Polsce do tej pory nie opracowano strategii znakowania produktów leczniczych wydawanych pacjentom w aptece. Oznakowanie opakowań le‑ków dyspensowanych pacjentom jest uregulowa‑ne w Wielkiej Brytanii [10]. Etykiety tam stosowa‑ne zapewniają zwięzłe podsumowanie wszystkich istotnych informacji na temat leków. Dzięki tym etykietom pacjenci stosują leki bezpiecznie i sku‑tecznie [11]. Badania wykazały, że 62% angielskich pacjentów jest bardzo zadowolonych z faktu, że ich leki są oznakowane [4]. Dlatego też system wpro‑wadzony na terenie Wielkiej Brytanii można uznać za referencyjny.

PR AC A O RYG I N A L N A · PR A K T Y K A FA R M ACEUT YC Z N A

73Tom 71 · nr 2 · 2015

Cel pracy i problem badawczy

Brak jasnych i zrozumiałych informacji na temat stosowania leków, które przekazuje lekarz pod‑czas wizyty, brak jasno sformułowanych ostrze‑żeń i brak zrozumiałych instrukcji dołączonych do opakowania produktu leczniczego mogą powodo‑wać potencjalne problemy lekowe związane ze sto‑sowaniem się pacjenta do zaleceń lekarskich. Do problemów takich należą przede wszystkim dzia‑łania niepożądane związane z ich nieprawidłowym stosowaniem. Badanie miało dać odpowiedź na py‑tanie, czy możliwa jest poprawa przestrzegania za‑leceń stosowania leków poprzez zwiększenie roli aptek w systemie opieki zdrowotnej. Mogłoby to nastąpić poprzez wprowadzenie do zasad opieki far‑maceutycznej systemu znakowania opakowań leku standaryzowanymi znakami słowno‑graficznymi – piktogramami, tak aby informacja dotycząca zale‑ceń stosowania była przez pacjenta bardziej zrozu‑miała, bez konieczności zapamiętywania ustnych wskazówek podawanych przez lekarza czy farma‑ceutę. System odpowiednio przygotowanych zuni‑fikowanych piktogramów mógłby spełnić istotną rolę w wypracowaniu systemowych mechanizmów wykrywania i eliminacji problemu niestosowania się do zaleceń lekarskich.

Niniejsze badanie jest badaniem pilotażowym, mającym za zadanie przedstawić koncepcję znako‑wania leków w Polsce w oparciu o standardy przy‑jęte w Wielkiej Brytanii. Przedmiotem projektu było przygotowanie dla pacjentów indywidualnych ulo‑tek, rozumianych jako źródło informacji o sposo‑bie przyjmowania leku i o jego działaniu, oraz oce‑na efektywności zastosowania etykiet obrazkowych połączonych z tekstem do indywidualnej informacji i edukacji pacjenta. Celem tego badania było rów‑nież zbadanie opinii polskich pacjentów na temat przydatności piktogramów i sprawdzenie, czy wy‑dawanie w aptece dodatkowych etykiet nakleja‑nych na opakowania leków pomoże w lepszym sto‑sowaniu zaleceń. Badanie miało za zadanie również sprawdzić przydatność etykiet w zakresie instruk‑cji dotyczących przyjmowania leków oraz przeka‑zywania dodatkowych ostrzeżeń i informacji o leku, takich jak pora stosowania czy warunki przecho‑wywania.

Praca ta umożliwi także rozpoznanie dalszych potrzeb badawczych związanych z wyjaśnieniem przyczyn niestosowania się pacjentów do zaleceń lekarskich oraz pozwoli określić możliwość re‑alizacji programu związanego z etykietowaniem leków w aptekach pod kątem logistyczno‑tech‑nicznym. Praca pozwoli również zidentyfikować dalsze możliwości badań nad zastosowaniem sy‑temu etykietowania aptecznego leków wydawa‑nych w aptece.

Materiały i metody

Grupa badana i schemat badaniaBadanie dotyczące roli piktogramów w ulep‑

szeniu komunikacji przedstawicieli służby zdrowia z pacjentem trwało od 3.10.2012 do 31.03.2013. Było to badanie ankietowe przeprowadzone na gru‑pie pacjentów bez wyodrębnienia grupy kontrol‑nej. Badanie zrealizowane zostało w miejscowości Radzymin w województwie mazowieckim. W ba‑daniu wzięły udział 33 osoby – pacjenci lokalnej apteki, które w okresie trwania badania otrzymy‑wały leki (over the counter, OTC – leki wydawane z przepisu lekarza Rp. oraz suplementy diety) opa‑trzone piktogramami. Kryterium włączenia do ba‑dania było zakupienie preparatu leczniczego z pik‑togramem, a także wyrażenie świadomej zgody na udział w ankiecie. Nie scharakteryzowano kryte‑riów wyłączenia. Piktogramy użyte w badaniu do‑tyczyły specjalnych ostrzeżeń oraz wskazań do sto‑sowania i naklejane były zarówno na leki dostępne na receptę, jak i OTC.

Wśród pacjentów, którzy otrzymywali leki ozna‑czone przy pomocy etykiet przeprowadzono dwie ankiety. Pierwsza ankieta została przekazana pa‑cjentowi przy pierwszym zakupie/ realizacji recep‑ty. Dotyczyła ona ogólnych informacji w celu stwo‑rzenia profilu socjoekonomicznego. Zbierane dane dotyczyły również istnienia chorób przewlekłych, liczby zażywanych leków, informacji otrzymanych od lekarza o specjalnych warunkach stosowania zapisywanych im leków. Drugą ankietę przepro‑wadzono telefonicznie dwa tygodnie po pierwszej. Dotyczyła opinii pacjenta na temat etykiet. Pacjen‑ci oceniali, czy dodatkowe oznaczenia okazały się dla nich przydatne, czy ułatwiły korzystanie z leku, pomagały stosować się do zaleceń lekarza. Pytano również, czy powinny pojawiać się na określonych grupach leków, a jeśli tak, to na jakich, czy taka usługa powinna pojawić się w aptekach ogólnodo‑stępnych i jeśli tak, to czy we wszystkich, oraz czy naklejanie piktogramów może odbywać się na ży‑czenie pacjenta.

Opinie pacjentów zbierane były anonimowo. Każdy z uczestników otrzymał indywidualny nu‑mer pozwalający na identyfikację odpowiedzi. Dane statystyczne opracowano przy pomocy programu Statistica 10. Analizowano procentowy udział po‑szczególnych odpowiedzi na kolejne pytania. W wy‑branych przypadkach przeanalizowano również rozkład odpowiedzi w zależności od płci oraz z po‑działem na dwie grupy wiekowe: ≥45 roku życia i <45 roku życia.

Materiały – piktogramyPiktogramy są znakami słowno‑graficznymi

mającymi ułatwiać zapamiętywanie określonych

74 Tom 71 · nr 2 · 2015

kwestii. Zastosowanie etykiet w procesie komu‑nikacji z pacjentem zostało oparte o teorię komu‑nikacji Mc Guier`a [12]. Zakłada ona, że prawidło‑wy proces komunikacji, gwarantujący przekazanie i zrozumienie informacji składa się z pięciu zmien‑nych „wprowadzenia” informacji, którymi są: źró‑dło informacji, charakterystyka, kanał przeka‑zu, odbiorca i cel odpowiedzi, a także z trzynastu zmiennych warunkujących otrzymanie informacji: ekspozycji, uwagi, sympatii, zrozumienia, współ‑pracy poznawczej, nabywania umiejętności, poro‑zumienia, pamięci, przypominania sobie, podejmo‑wania decyzji, wykonywania założeń/postanowień, poznawczego wzmocnienia [12]. Użycie piktogra‑mów w celach komunikacyjnych nie spełnia jedy‑nie zmiennej charakterystyki informacji. Pozostałe elementy dobrze wpisują się w założenie związane

z doświadczeniem, w którym komunikacja za po‑mocą przekazu obrazkowego ma prowadzić do lep‑szego zrozumienia informacji, przywiązania uwagi do przekazywanej treści, przypominania sobie za‑leceń oraz prawidłowego stosowania się do nich.

Na potrzeby niniejszego badania zostały przygo‑towane odpowiednie piktogramy, którymi farma‑ceuci oznaczali opakowania leków zgodnie z zale‑ceniami lekarskimi lub zawierającymi ostrzeżenia lub wskazówki dotyczące przechowywania danego leku. Przygotowano 5 różnych wzorów piktogra‑mów, użyto dwa podstawowe rodzaje informacji: jedne dotyczyły informacji o dawkowaniu, drugie były znakami ostrzegawczymi. W trakcie projek‑tu udoskonalano technologię i stworzono ostatecz‑ną wersję oznaczeń, które spotkały się z aprobatą pacjentów. Pierwotnie wykorzystano duże etykie‑ty, łatwe do zaakceptowania przez osoby starsze ze względu na ich czytelność (rycina 1). Jednak osta‑tecznie zmniejszono ich rozmiar, tak aby było moż‑liwe umieszczenie ich na zewnętrznej części karto‑nowego opakowania, jak również naklejenie kilku informacji jednocześnie. Etykiety modyfikowano i zmieniano w zależności od reakcji, oceny i opinii pacjentów. Ważny był również odpowiedni rozmiar czcionki oraz finalny tekst pomocniczy i jego zrozu‑miałość dla pacjenta. Nad całością przygotowanych obrazków pracował zespół naukowy. Ostatecznie w aptece wydawano piktogramy o optymalnej wiel‑kości 5 cm × 5 cm, zaopatrzone w informację obraz‑kową oraz dodatkowy tekst (rycina 1).

Rolą farmaceuty w tym badaniu było naklejanie odpowiedniego piktogramu na opakowanie leku przy wydawaniu go pacjentowi, zgodnie z kryte‑riami doboru do poszczególnej kategorii leku w celu optymalizacji farmakoterapii (ryciny 3 i 4).

Dodatkowo opracowano Standardową Proce‑durę Operacyjną (SOP), która służyła farmaceutom i miała za zadanie podnieść bezpieczeństwo prze‑prowadzenia projektu w aptece, w której pacjen‑ci otrzymywali znakowane leki. Do zadań projektu należała też edukacja farmaceutów biorących udział w badaniu, tak aby zagwarantować bezpieczeństwo etykietowania.

Rycina 1. Pierwszy projekt piktogramów

Rycina 2. Wzór piktogramów zmieniający się wedle potrzeby pacjenta

PR AC A O RYG I N A L N A · PR A K T Y K A FA R M ACEUT YC Z N A

75Tom 71 · nr 2 · 2015

Standardowa procedura operacyjna (SOP) dla projektu Systemu Indywidualnego

Etykietowania Leków (SIEL)

ETAP 1Przeczytaj receptę i sprawdź czy spełnia wymagania dotyczące jej realizacji określone w przepisach pra‑wa farmaceutycznego.

ETAP 2Sprawdź jaką substancję czynną zawiera dany pro‑dukt leczniczy.

ETAP 3Weź produkt leczniczy z półki lub szuflady.

ETAP 4Znajdź w tabeli właściwą substancję czynną oraz odpowiadające jej numery LEKOLEPEK, które in‑formują o działaniach niepożądanych, przechowy‑waniu i interakcjach z żywnością.

ETAP 5Na opakowaniu leku gotowego sprawdź dawkę oraz ilość, a na opakowaniu innego produktu lecznicze‑go także datę ważności.

ETAP 6Następnie nalep LEKOLEPKĘ z numerami przy‑porządkowanymi do danej substancji czynnej, tak aby nie zasłaniała nazwy leku oraz daty waż‑ności.

ETAP 7Na LEKOLEPCE wpisz imię i nazwisko pacjenta oraz datę wydania.

ETAP 8Poproś inną osobę o sprawdzenie dawki leku oraz wskazań lekarza, a także przyporządkowania LEKOLEPKI. Jeśli jesteś sam, ponów sprawdzanie po 3 minutach.

Wyniki

Statystyka opisowa – ankieta pierwszaW badaniu wzięły udział 33 osoby. W grupie tej

67% (n=22) stanowiły kobiety, a 33% (n=11) męż‑czyźni. Średnia wieku wynosiła 44 lata – najstarszy

Rycina 3. Piktogramy przygotowane do naklejania na opakowania preparatów leczniczych

Rycina 4. Przykłady oznaczenia preparatów leczniczych przy pomocy piktogramów

76 Tom 71 · nr 2 · 2015

uczestnik miał 80 lat, najmłodszy 22 lata. Wśród an‑kietowanych 3% (n=1) miało wykształcenie pod‑stawowe, 18% (n=6) zasadnicze‑zawodowe, 39% (n=13) średnie i 39% (n=13) wyższe. Wśród ankie‑towanych 6% (n=2) stanowili studenci, 64% (n=21) było czynnych zawodowo oraz 24% (n=8) na eme‑ryturze. W stosunku do pozostałych 6% (n=2) od‑notowano brak danych. Z powodu choroby prze‑wlekłej cierpiało 33% (n=11) osób, a 42% (n=14) wymagało stałego przyjmowania leków. Tylko 9%

(n=3) badanych przyjmowało codziennie powyżej pięciu leków, 3% (n=1) 4–5 różnych leków, 21% (n=7) 2–3, natomiast 67% (n=22) ankietowanych przyjmowało jeden lek lub nie leczyło się na stałe w ogóle (rycina 5).

Z ankiety wynika, że 21% (n=7) osób biorących udział w badaniu nie otrzymało żadnych informa‑cji dotyczących stosowania leku od lekarza podczas wizyty lekarskiej. Ponad połowa ankietowanych (52%; n=17) przyznała się, że nawet jeśli lekarz omówił zasady stosowania leków i zapisał je na kart‑ce, to zdarzyło się im zgubić te informacje (rycina 6).

Aż 51% (n=17) ankietowanych przyznaje, że zdarza się im zapomnieć przyjąć niezbędne leki, w tym 12% (n=4) przyznaje, że zdarza się to często, 39% (n=13) czasami. Natomiast 64% (n=21) ankie‑towanych osób odpowiedziało, że zdarza się im za‑pomnieć, jak dawkować leki zalecone przez lekarza, w tym 3% (n=1) osobom zdarza się to często, a 33% (n=11) czasami (rycina 7).

Badanie wykazało, że zarówno zgubienie infor‑macji od lekarza i zapomnienie przyjęcia dawki leku częściej zdarza się osobom poniżej 45. roku życia (p=0,014). Z kolei w przypadku instrukcji przeka‑zanych przez lekarza częściej z pamięcią mają pro‑blem kobiety (p=0,07). Mniej niż połowa pacjentów (39%, n=13) potwierdziła, że podczas wizyty w ap‑tece farmaceuta pyta o to, czy dana osoba wie, jak przyjmować leki. A ponad połowa 61% (n=20) za‑wsze czyta ulotkę dołączoną do opakowania. Od‑powiedzi na wybrane pytania ankiety przedsta‑wia tabela 1.

Ankieta drugaBadanie wykazało, że 88% (n=29) ankietowa‑

nych uważa, że naklejenie piktogramu ułatwiło im korzystanie z leku, w tym 79% (n=26) stwierdziło, że pomogło im to zdecydowanie. Natomiast 85%

Wybrane pytanie z ankiety pierwszej Odpowiedź

Tak Nie

Czy cierpi Pan/Pani na chorobę przewlekłą? 33% 67%

Czy Pana/Pani choroba wymaga ciągłego stosowania leków? 42% 58%

Czy otrzymuje Pani / Pan informacje pisemne od swojego lekarza, w jaki sposób stosować przepisane leki?

79% 21%

Czy zdarza się Pani/ Panu zgubić kartkę z dawkowaniem leków przepisanych przez lekarza?

52% 48%

Czy zdarza się Pani/Panu zapominać przyjąć swoje leki? 52% 48%

Czy zdarza się Pani/Panu zapomnieć sposobu przyjmowania swoich leków? 64% 36%

Czy w czasie realizacji recepty farmaceuta pyta o to, czy Pani/ Pan wie, jak przyjmować dane leki?

39% 61%

Czy zawsze czyta Pani/Pan ulotkę informacyjną znajdująca się w zakupionym leku?

61% 39%

Tabela 1. Wybrane pytania i odpowiedzi z pierwszej ankiety

0 lub 1

67%

21%

3%9%

2 lub 3 4 lub 5 więcej niż 5

nietak

48%

52%

tak, często0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

3%

raczej nie

27%

nigdy

36%

tak, czasami

33%

Rycina 5. Procent pacjentów w zależności od liczby leków przyjmowanych w ciągu doby

Rycina 6. Procent odpowiedzi na pytanie, czy pacjenci zgubili pisemne instrukcje dotyczące stosowania leku otrzymane od lekarza

Rycina 7. Procent odpowiedzi na pytanie, czy pacjentowi zdarza się zapomnieć, jak dawkować leki

PR AC A O RYG I N A L N A · PR A K T Y K A FA R M ACEUT YC Z N A

77Tom 71 · nr 2 · 2015

(n=28) potwierdziło, że taka forma informacji po‑maga w przestrzeganiu zaleceń lekarza oraz pilno‑waniu właściwej farmakoterapii. Tylko 6% (n=2) uczestników badania nie potwierdza przydatności piktogramów, a 9% (n=3) nie miało zdania na ten temat (rycina 8).

Wśród ankietowanych 73% (n=24) stwierdzi‑ło, że system piktogramów powinien odnosić się do wszystkich leków wydawanych w aptece, 12% (n=4) uważa, że etykiety powinny być jedynie na le‑kach OTC, a 15% (n=5), że tylko na lekach wyda‑wanych z przepisu lekarza. Aż 85% (n=28) pacjen‑tów, którzy wzięli udział w badaniu stwierdziło, że system etykietowania leków wydawanych w apte‑ce powinien wchodzić w regularną usługę aptecz‑ną (rycina 9).

Według 61% (n=20) badanych piktogramy po‑winny być wydawane na życzenie pacjenta, a 88% (n=29) pacjentów uważa, że taki system znakowa‑nia leków powinien być dostępny w każdej apte‑ce ogólnodostępnej. Analiza rozkładu odpowiedzi pod kątem wieku wykazała, że pacjenci poniżej 45. roku życia uważają użycie piktogramów za bardziej korzystne dla ich procesu leczenia w porównaniu do grupy osób po 45. roku życia. Podsumowując, na podstawie odpowiedzi ankietowych stwierdzić można, że system etykietowania leków w aptece zo‑stał przyjęty przez pacjentów pozytywnie.

Dyskusja

W psychologii od dawna zajmowano się wpły‑wem zastosowania obrazków na proces rozumienia i zapamiętywania przekazywanych informacji. Ist‑nieje wiele doniesień naukowych, które potwier‑dzają, że metoda ta przynosi dobre efekty. Levie i Lenz przygotowali przegląd literatury dotyczącej roli obrazków w edukacji najmłodszych. Okazuje

się, że dzieci wolą historyjki z obrazkami od tych bez ilustracji oraz że prezentacje audiowizualne są przez nie ocenianie wyżej. Dowiedziono również, że preferencje obrazkowe dzieci są złożone i mają na nie wpływ nie tylko charakterystyka obrazka, ale również wpływ kulturowy i osobiste preferencje [13, 14]. Podobne badania przeprowadzono rów‑nież w zakresie nauk o zdrowiu. Miały one za za‑danie określić, jak dołączenie obrazków do prze‑kazywanej informacji wpłynie na jej zrozumienie, zapamiętanie, a także zastosowanie się do niej. Od‑działywanie obrazków na zrozumienie informacji sprawdzono w badaniu przeprowadzonym w punk‑cie pomocy doraźnej na wsi, w którym 101 osób lo‑sowo otrzymywało wskazówki dotyczące leczenia obrażeń z obrazkami lub bez. Następnie przeprowa‑dzono wywiad, w którym sprawdzano zrozumie‑nie tekstu. Eksperyment był przeprowadzony z po‑dwójną ślepą próbą. W grupie osób, które otrzymały tekst z obrazkami pacjenci udzielili poprawnych od‑powiedzi na co najmniej pięć pytań w 65%, nato‑miast w grupie, która otrzymała sam tekst odsetek ten wyniósł 43%. Dodatkowo zauważono, że róż‑nica była szczególnie duża wśród osób niepotrafią‑cych pisać oraz wśród kobiet [7]. Lepsze zrozumie‑nie przekazywanych informacji zauważono również w doświadczeniu przeprowadzonym na kobietach, które otrzymywały ulotki dotyczące prewencji raka piersi. Badaniu poddanych zostało 217 kobiet, poło‑wa z nich czytała broszurki z obrazkami, druga bez. Zrozumienie mierzono odsetkiem pacjentek, któ‑re udzieliły co najmniej 7 poprawnych odpowie‑dzi. W grupie badanej było to 65% a grupie kontro‑lnej 53%. Także w tym badaniu autorzy odnotowali największy efekt dodania obrazków w przypadku osób gorzej wykształconych [15]. W Ameryce Po‑łudniowej oceniano wpływ wstawienia obrazków do tekstu medycznego na grupie 60 osób ze słabymi

nienie wiem

tak

9%

9%

82% nienie mam zdania

tak

9%

6%

85%

Rycina 8. Procentowy rozkład odpowiedzi na pytanie, czy piktogram pomógł w zastosowaniu się do zaleceń lekarza

Rycina 9. Procentowy rozkład odpowiedzi na pytanie, czy indywidualne etykietowanie leków powinno wchodzić w regularną usługę apteczną

78 Tom 71 · nr 2 · 2015

zdolnościami literackimi. Grupa eksperymentalna otrzymała tekst i etykietę, a kontrolna materiały bez obrazków. Na przykładowe zadane do tekstu pyta‑nia grupa badana udzieliła 93% poprawnych odpo‑wiedzi w porównaniu do grupy kontrolnej, która udzieliła 47% poprawnych odpowiedzi [16]. Przy‑toczone badania sugerują, że wykorzystanie pikto‑gramów może poprawić zrozumienie przekazu me‑dycznego.

W literaturze można również odnaleźć prace, które sprawdzały, czy dodanie obrazka do informa‑cji medycznej wpłynie na jej lepsze zapamiętanie. Jest to ważne z uwagi na fakt, iż pacjenci zapamię‑tują czasem tylko 29% z tego, co usłyszeli w gabi‑necie lekarskim, a co jest niezbędne do wykonywa‑nia zaleceń [12]. Wykorzystanie piktogramów może znacząco wpłynąć na proces tak zwanego sygnali‑zowanego zapamiętywania, w którym informacja przekazywana jest na przykład za pomocą obraz‑ków. W psychologii zjawisko to nazwano pictorial superiority effect [5]. Wśród dostępnych badań są takie, które potwierdzają wpływ obrazków na lep‑sze zapamiętywanie, ale również temu proceso‑wi zaprzeczają. Pacjenci, którzy otrzymali ilustro‑wany tekst dotyczący opieki nad ranami udzielili 46% prawidłowych odpowiedzi na zadane później pytania w porównaniu do grupy kontrolnej, któ‑ra udzieliła tylko 6% poprawnych odpowiedzi [5]. W innym badaniu porównywano zapamiętywa‑nie samego tekstu lub tekstu z obrazkami na grupie 216 osób. Dowiedziono, że dzięki obrazkom zapa‑miętywanie informacji było lepsze, również po ana‑lizie odpowiedzi z podziałem na grupy wiekowe: młodych (średnia wieku 19 lat) i starszych (śred‑nia wieku 68 lat) [17]. W kolejnym przytoczonym teście przeprowadzonym na grupie 50 osób nie do‑wiedziono przewagi obrazków w procesie zapamię‑tywania. Prawdopodobną przyczyną takiego wy‑niku był wysoki poziom zainteresowania tematem w obu grupach, ze względu na to, że przekazywane informacje bezpośrednio dotyczyły badanych cho‑rych [18]. Poprawę zapamiętywania odnotowano nawet w przypadku osób z niskim stopniem umie‑jętności czytania, które potrafiły zapamiętać około 72% przedstawionych im informacji medycznych [19]. Przytoczone obserwacje pozwalają wysnuć hipotezę, że dodawanie obrazków do tekstu może poprawiać proces zapamiętywania każdego czło‑wieka, niezależnie od wieku i wykształcenia. Może to być też sposób na lepszą opiekę medyczną w wa‑runkach domowych.

W dostępnej literaturze można znaleźć sugestie, że użycie obrazków może wpłynąć również na pod‑jęcie działań związanych ze zdrowiem i praktycz‑ne stosowanie się do zaleceń. Te elementy, obok zrozumienia i zapamiętania informacji przekaza‑nej przez lekarza, są niezbędne do prawidłowej

farmakoterapii. W badaniu obejmującym 196 pa‑cjentów z bólami stawów zaobserwowano, że dołą‑czanie obrazków wpłynęło na zainteresowanie pa‑cjenta podjęciem opisywanej nowej terapii [20]. Inne doświadczenie dotyczyło ryzyka związane‑go z azbestem. Ankietowane osoby otrzymały ma‑teriały informacyjne w formie ulotki oraz histo‑ryjki obrazkowej. W telefonicznej rozmowie 60% grupy badanej i 40% grupy kontrolnej stwierdzi‑ło, że będą czynnie brać udział w aktywnościach prozdrowotnych. Jednak w pracy tej nie wykona‑no analizy statystycznej, dlatego badanie może być obarczone pewnymi niezgodnościami [21]. Delp i Jones objęli obserwacją 234 pacjentów, którzy po wizycie w izbie przyjęć otrzymywali informa‑cje dotyczące pielęgnacji rany w formie pisemnej lub obrazkowej. Trzy dni później przeprowadzo‑no ankietę telefoniczną. Wykazano, że ulotki opa‑trzone obrazkami były nie tylko chętniej czytane i lepiej rozumiane, ale również pacjenci chętniej stosowali się do opisanych zaleceń (77% w grupie badanej vs 54% w kontrolnej) [8]. W miejscowości Cameroon 78‑letnim kobietom rozdano informa‑cje dotyczące zażywania przepisanych leków. Jedna grupa otrzymała informację słowną, druga obraz‑kową. Stosowanie do procedur oceniono po czte‑rech dniach poprzez liczenie niezużytych tabletek. Okazało się, że pacjentki z grupy z obrazkami brały średnio 90% przepisanych tabletek, a druga grupa jedynie 78% [22].

Wszystkie przytoczone badania wskazują, że do‑danie obrazków do informacji medycznej zwięk‑sza jej zrozumienie i zapamiętanie, może wpływać na stosowanie się do zaleceń. Dodatkowo zaobser‑wowano, że największy efekt osiąga się wśród osób o niskich zdolnościach językowych i problemach z czytaniem. W trakcie badań zwrócono jednak uwagę, iż treść przygotowanych obrazków powin‑na być dobrze przemyślana i przygotowana w opar‑ciu o badania nad grupą docelową. Ważne jest, aby obrazek na piktogramie był dobrze zintegrowany z tekstem pomocniczym. Potwierdzono to w bada‑niu angielskim, w którym wykazano, że tekst po‑łączony z obrazkami z nim niezintegrowanymi nie jest lepiej rozumiany niż sam tekst. Autorzy su‑gerują również, że obrazki powinny być powięk‑szone, wyostrzone. Należy obrysowywać najważ‑niejsze punkty i stosować strzałki kierujące uwagę na określone elementy. Kolory powinny być jasne i wyraziste [23]. Poza tym warto zwrócić uwagę na uwarunkowania kulturowe, które mogą powodo‑wać niewłaściwe odczytanie informacji. Na przykład w badaniu, w którym oceniano odpowiedź czarnych Afrykanów na obrazki przygotowane przez auto‑rów amerykańskiej farmakopei oraz obrazki opra‑cowane przez osoby czarne z wysokim procentem analfabetyzmu, mimo że poszczególne ilustracje nie

PR AC A O RYG I N A L N A · PR A K T Y K A FA R M ACEUT YC Z N A

79Tom 71 · nr 2 · 2015

różniły się wieloma szczegółami, to te przygotowa‑ne we współpracy z Afrykanami okazały się łatwiej‑sze w zrozumieniu [24].

W badaniu ankietowym przeprowadzonym wśród pacjentów, którzy otrzymywali leki znako‑wane piktogramami, zapytano o opinię na temat systemu. Osoby badane jednoznacznie stwierdzi‑ły, że dołączenie informacji obrazkowych pomaga im w zastosowaniu się do zaleceń lekarskich oraz ułatwia stosowanie leków. Co więcej, procedura ta wpływała na zdecydowany wzrost zadowolenia z leczenia [25]. Przeprowadzone badanie wskazało nam nowy kierunek myślenia oraz konieczność ich kontynuacji. Od lutego 2015 r. rozpoczynamy prace nad walidacją wymyślonych piktogramów na dużej liczbie pacjentów, co pozwoli uzyskać bardziej pre‑cyzyjne dane. Poruszone w niniejszym opracowa‑niu problemy pokazują, jak ważna jest prawidłowo udzielana informacja dla pacjenta.

Wnioski

Badanie wykazało, że wielu chorych nie otrzy‑muje wyczerpujących informacji na temat stosowa‑nia leków. A nawet jeśli zostają przekazane, to czę‑sto pacjenci gubią notatki przekazane przez lekarza lub informacja jest dla nich niezrozumiała i trudna do zapamiętania, często również zdarza im się za‑pomnieć o zażyciu kolejnej dawki leku.

Zastosowanie piktogramów zostało przez pa‑cjentów przyjęte pozytywnie, wpłynęło korzyst‑nie na farmakoterapię i znaczenie ułatwiło stoso‑wanie się do zaleceń lekarskich. Pacjenci wyrazili pozytywną opinię na temat rozszerzenia stosowa‑nia piktogramów na inne apteki i wszystkie leki w nich wydawane.

Potrzebnych jest więcej badań skupiających się na efektywności systemu oraz jego technicznym dopracowaniu, ponieważ korzyści z jego wprowa‑dzenia są ewidentne. Obrazki powinny być proste, używany język uproszczony, dostosowany do per‑cepcji każdego pacjenta i uwarunkowań kulturo‑wych. W tworzenie piktogramów powinni być za‑angażowani specjaliści z danej dziedziny zdrowia, aby wyjaśniać założenia przekazu osobom tworzą‑cym piktogram. Przed zastosowaniem obrazków warto dokonać oceny ich efektywności poprzez wy‑wiad z grupą docelową i ocenę skupienia uwagi, za‑pamiętywania i zastosowania się do opisanych za‑leceń, najlepiej w warunkach klinicznych z grupą kontrolną.

Przeprowadzone badanie ankietowe oraz do‑stępna literatura potwierdzają zasadność stosowa‑nia specjalnie przygotowanych piktogramów nakle‑janych na opakowanie leku wydawanego w aptece w celu poprawy stosowania się pacjenta do zaleceń lekarskich. System etykietowania indywidulanego

leków powinien być wprowadzony w Polsce w ra‑mach opieki farmaceutycznej.

Serdeczne podziękowania

za konsultacje medyczne ‑ dr. n. med. Michał Stuss Zakład Zaburzeń Endo‑

krynnych i Metabolizmu Kostnego Uniwersyte‑tu Medycznego w Łodzi

‑ lek. med. Paweł Traczewski ‑ lek. med., mgr farm. Matthew Allan, Sydney,

Australia ‑ dr. n. farm. Chafika Dehili, Cambridge, Wiel‑

ka Brytania ‑ lek. dent. Hanna Sieradzka, Ostrołęka ‑ lek. dent. Katarzyna Białoszewska, Warszawa ‑ lek. dent. Przemysław Kurpiel, Warszawa ‑ lek. dent. Magdalena Wojda, Warszawa ‑ mgr farm. Paweł Węgrzyn, Farmakolog

za konsultacje prawne ‑ mgr. farm. Maria Grabowska ‑ Katarzyna Krupa, adw. doktorant w Instytucie

Prawa Cywilnego, WPiA UWstudenci

‑ mgr farm. Jan Sieluk ‑ mgr farm. Michał Bartosiak, za pomoc w zorga‑

nizowaniu miejsca projektu ‑ mgr farm. Rafał Śliwa, pomoc w zadaniach gra‑

ficznych

za opracowanie bazy danych oraz synchronizatorów

‑ mgr farm. Katarzyna Szczęśniak ‑ mgr farm. Piotr Stępień

za opracowanie graficzne ‑ Martyna Wójcik

dla Urzędu Patentowego w Warszawie ‑ za wsparcie projektu oraz możliwość przepro‑

wadzenia wykładów przez młodych wynalazców ‑ Proper Medical Writing za sformatowanie tek‑

stu do publikacji

Otrzymano: 2014.11.10 · Zaakceptowano: 2014.12.28

Piśmiennictwo

1. Ludescher N.O., Vergilio R.R., Lucio C.C., Santos J.E.G.: Interface of drug use. Work. 2012, 41: 5631–5633.

2. Ley P.: Satisfaction,compliance and communication. Br J Clin Psy‑chol. 1982, 21: 241–54.

3. Gazmararian J.A., Baker D.W., Williams M.V., Parker R.M., Scott T.L., Green D.C., Fehrenbach S.N., Ren J., Koplan J.P.: Health litera‑cy among medicare enrollees in a managed care organization. JAMA. 1999, 281: 545–51.

4. Merks P., Kozłowska Wojciechowska M.: Etykietowanie produktów leczniczych a wzrost bezpieczeństwa stosowania leków. Farmacja Polska. 2012. 68(9): 616–622.

80 Tom 71 · nr 2 · 2015

5. Akici A., Kalaca S., Ugurlu U., Toklu H.Z., Iskender E., Oktay, S.: Pa‑tient knowledge about drugs prescribed at primary healthcare faci‑lities. Pharmacoepidemiol Drug Safety. 2004, 13: 871–876.

6. Skowron A., Bułaś L., Drozd M., Karolewicz B., Machalska J.: Per‑spektywy Rozwoju Farmacji w Polsce do roku 2030. http://www.katowice.oia.pl/uploads/attachment/5543_Perspektywy_Rozwo‑ju_Farmacji_Polska_2030.pdf (stan z października 2014)

7. Austin P.E., Matlack R., Dunn K.A., Kosler C., Brown C.K.: Dischar‑ge instructions: do illustrations help our patients understand them? Ann Emerg Med. 1995, 25: 317–20.

8. Delp C., Jones J.: Communicating information to patients: the use of cartoon illustrations to improve comprehension of instructions. Acad Emerg Med. 1996, 3: 264–70.

9. Ngoh L.N., Shepherd M.D.: Design development, and evaluation of visual aids for communicating prescription drug instructions to non‑ literate patients in rural Cameroon. Patient Educ Counsel. 1997, 31: 245–61.

10. MHRA guidance in 2003 – Best Practice Guidance on the Labelling and Packaging of Medicines. www.mhra.co.uk (stan z kwiecień 2013).

11. The British National Formulary (BNF). Pharmaceutical Press, Sep‑tember 2012.

12. McGuire M.J.: Constructing social psychology: creative and critical processes. Cambridge University Press. 1999.

13. Levie W.H., Lentz R.: Effects of text illustrations: a review of research. ECTJ. 1982, 30: 195–232.

14. Levie W.H.: Research on pictures: a guide to the literature. In: Willows DM, editor. The psychology of illustration, vol. 1. New York, Houghton. 1987: 2–50.

15. Michielutte R., Bahnson J., Digman M.B., Schroeder E.: The use of il‑lustrations and narrative text style to improve readability of a health education brochure. J Cancer Educ. 1992, 7: 251–60.

16. Mansoor L.E., Dowse R.: Effect of pictograms on readability of patient information materials. Ann Pharmacother. 2003, 37: 1003–1009.

17. Sojourner R.J., Wogalter M.S.: The influence of pictorials on the com‑prehension and recall of pharmaceutical safety and warning infor‑mation. Int J Cogn Ergon. 1998, 2: 93–106.

18. Moll J.M., Wright V., Jeffrey M.R., Gopode J.D., Humberstone P.M.: The cartoon in doctor–patient communication. Further study of the arthritis and rheumatism council handbook on gout. Ann Rheum Dis. 1977, 36: 225–31.

19. Houts P.S., Witmer J.T., Egeth H.E., Loscalzo M.J., Zabora J.R.: Using pictographs to enhance recall of spoken medical instructions II. Pa‑tient Educ Couns. 2001, 43: 231–42.

20. Whatley S., Mamdani M., Upshur R.E.: A randomized comparison of the effect of three patient information leaflet models on older pa‑tients’ treatment intentions. Br J Gen Pract. 2002, 52: 483–4.

21. Roter D.L., Rudd R.E., Keogh J., Robinson B.: Worker produced he‑alth education material for the construction trades. Intl Quart Com‑munity Health Educ. 1987, 7: 109–21.

22. Ngoh L.N., Shepherd M.D.: Design development, and evaluation of visual aids for communicating prescription drug instructions to non‑ literate patients in rural Cameroon. Patient Educ Counsel. 1997, 31: 245–61.

23. Morrow D.G., Hier C.M., Menard W.E., Leirer V.O.: Icons improve ol‑der and younger adults’ comprehension of medication information. J Gerontol. 1998, 53B: 240–54.

24. Dowse R., Ehlers M.S.: Pictograms in pharmacy. Int J Pharm Pract. 1998, 6: 109–18.

25. Bernardini C., Ambrogi V., Perioli LC et al.: Comprehensibility of the package leaflets of all medicinal products for human use: a question‑naire survey about the use of symbols and pictograms. Pharmacol Res. 2000, 41: 679–88.