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Contenido 1. INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................... 2 2. JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................................ 2

3. OBJETIVO GENERAL .............................................................................................................. 2 4. OBJETIVOS ESPECIFICOS ................................................................................................... 2 5. ALCANCE ................................................................................................................................... 3

La responsabilidad de aplicación y alcance del presente manual está dirigido a los Bacteriólogos y Auxiliares de Laboratorio Clínico, quienes realizan montaje de las muestras de materia fecal para su respectivo análisis ................................................................ 3 6. GLOSARIO ................................................................................................................................. 3

7. COPROLOGICO – COPROPARASITOSCOPICO (CPS) .................................................. 4 7.2 EXAMEN MICROSCÓPICO DIRECTO ................................................................................. 4

ETAPAS DE REALIZACION DEL EXAMEN ................................................................................. 5 7.3 EXAMEN MACROSCÓPICO .................................................................................................. 6

7.4 MUESTRA REQUERIDA ......................................................................................................... 7

Uso de elementos de protección personal. ................................................................................... 7

Materiales y reactivos para montaje de la muestra ..................................................................... 7 Examen físico ..................................................................................................................................... 7

Montaje ................................................................................................................................................ 8 Reportar .............................................................................................................................................. 8

7.5 EXAMEN MICROSCOPICO .................................................................................................. 10

Fuentes de error .............................................................................................................................. 10

Formas de reporte ........................................................................................................................... 10 7.6 PARÁSITOS ENCONTRADOS ............................................................................................. 11 NEMATODOS: parásitos adultos redondos .................................................................................. 11

CESTODOS: parásitos adultos planos ........................................................................................ 12

PROTOZOARIOS: Amebas: .......................................................................................................... 12 7.7 COPROPARASITOSCOPICO ........................................................................................... 14

PH DE LAS HECES FECALES ................................................................................................ 14

SANGRE OCULTA ................................................................................................................... 15 8. CONCLUSIONES ..................................................................................................................... 17

9. BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................ 18

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1. INTRODUCCIÓN

Para el estudio de las parasitosis intestinales existe la necesidad de contar con un manual para el diagnóstico oportuno y

preciso de estas infecciones, el cual nos permita tomar las acciones correctivas inmediatas ya sea de tratamiento con

medicación adecuada o capacitación en prevención e higiene. Este manual se ha elaborado de forma sencilla y práctica

para que su contenido sea de fácil aplicación por parte de estudiantes y auxiliares de laboratorio clínico cuyo objetivo es

la de orientar al lector respecto a las técnicas, procedimientos y características de muestras parasitológicas.

A través de dicho manual se tendrá la oportunidad de conocer la técnica de montaje de coprológicos utilizados en el

diario de un laboratorio clínico, aspectos generales de una muestra adecuada, técnicas adicionales y una breve

introducción de los exámenes parasitológicos.

2. JUSTIFICACIÓN

El manual de coprológicos que se quiere implementar a nivel del laboratorio del INSTITUTO DE SALUD DE

BUCARAMANGA (E.S.E ISABU) surge ante la necesidad de instaurar un orden en todos los procesos realizados en este

servicio, con el fin de que cada una de las personas que laboran en él se apeguen a estos manuales y los cumplan,

mejorando así el rendimiento y calidad en todos los procesos. La creación del Manual de Coprológicos permite además

mejor organización interna, seguimiento, evaluación y control sobre los diferentes procesos que se desarrollan al interior

del Laboratorio Clínico.

3. OBJETIVO GENERAL

Facilitar a las personas que laboren en el laboratorio clínico de la E.S.E ISABU, un instrumento que nos facilite el desarrollo adecuado, sistematizado y una estandarización de los procedimientos que allí se realizan en el área de parasitología

4. OBJETIVOS ESPECIFICOS

A través de dicha lectura, adquirir conocimiento teórico-práctico de las técnicas y el correcto montaje de muestras parasitológicas; coprológicos, coproparasitoscópicos y otros.

Aprender el correcto reporte de los exámenes de parasitología y las características como aspecto, color, presencia de moco, sangre, restos alimenticios, entre otros.

Conocer e identificar el material y reactivos utilizados en el procesamiento de las muestras

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5. ALCANCE

La responsabilidad de aplicación y alcance del presente manual está dirigido a los Bacteriólogos y Auxiliares de Laboratorio Clínico, quienes realizan montaje de las muestras de materia fecal para su respectivo análisis

6. GLOSARIO

COPROLOGICO: Examen directo en materia fecal.

COPROANÁLISIS: Procedimiento de laboratorio que permite el diagnóstico definitivo en la mayoría de las infecciones

parasitarias intestinales del hombre, se basa rutinariamente en la demostración de parásitos y huevos en materia fecal.

COPROLOGICO SERIADO TRES MUESTRAS: Prueba de laboratorio realizada en materia fecal para apreciar la

capacidad digestiva del intestino e identificación de elementos parasitarios intestinales (larvas, huevos). Para realizar

esta prueba se requieren recoger 3 muestras de materia fecal.

HEMATEST: Sangre oculta en materia fecal

BARRERA DE PIEL: Cualquiera de varias sustancias utilizadas para cubrir la piel alrededor de la ostomía y protegerla

de las heces.

BENIGNO: No canceroso, no maligno, teniendo un pronóstico favorable.

CANCER COLORRECTAL: Cáncer común en personas arriba de 45 años. La razón más común para una colostomía

permanente.

COLON: La parte del intestino que almacena el material digestivo y absorbe agua y minerales. También se le refiere

como intestino grueso.

DIVERTICULITIS: Inflamación de los divertículos (pequeñas bolsas en el colon); pueden causar un absceso,

cicatrización con constricción o perforación del colon con peritonitis en casos severos. Algunos casos son difíciles de

distinguir de cáncer de colon en los rayos X.

MOCO: Líquido secretado de glándulas o células. Lubrica las membranas, incluyendo el tubo digestivo.

OBSTRUCCION: Cualquier bloqueo en el tubo digestivo. Los síntomas incluyen falta de salida de material por la

ostomía por varias horas, o chorros de heces acuosas, junto con dolor abdominal cólico y nauseas.

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7. COPROLOGICO – COPROPARASITOSCOPICO (CPS)

El estudio en el laboratorio de muestras fecales de origen humano permite obtener datos con los cuales determinar:

1. Situación del funcionalismo digestivo.

2. Infecciones intestinales causadas por bacterias, virus y hongos.

3. Infecciones por parásitos intestinales o de órganos anejos.

La materia fecal o heces son desechos que se forman en el aparato digestivo y que se eliminan a través del recto.

Aproximadamente 75 % es agua y el resto son bacterias muertas y vivas, proteínas, comida sin digerir (fibra), restos de

alimentos, células, grasas, sales y sustancias segregadas por los intestinos y el hígado. La materia fecal tiende a variar

su color dependiendo de la dieta del paciente, de igual forma el aspecto; el olor con mucha frecuencia, tiene que ver con

lo que uno come, pero pueden ser una señal de una afección.

El examen Coproparasitoscópico es el estudio de laboratorio en el que se analiza la materia fecal, para detectar la

presencia de parásitos intestinales. Para este tipo de prueba es necesaria una muestra de materia fecal del paciente, la

cual debe recolectarse en frasco estéril (disponible en farmacias) durante la primera deposición del día, por lo regular

después del descanso nocturno. Una vez que se ha recolectado la muestra, algunos laboratorios indican que para su

análisis debe llevarse antes de transcurrir 2 horas. De acuerdo al tipo de parásito, se puede solicitar muestras de

diferentes días (tres muestras), las cuales se pueden conservar en envase estéril en el refrigerador, pero fuera del

congelador y dentro de bolsa de plástico hermética, pues el calor acelera los fenómenos de degradación por bacterias y

el frio puede destruir los quistes y trofozoítos de protozoos. Se pueden utilizar métodos químicos para la conservación

de la muestra evitando así que los parásitos se deformen o destruyan como por ejemplo el formol, yodo, otros.

Si le ordenaron sangre oculta, durante los tres días previos al examen, su dieta no debe incluir: carnes rojas, embutidos,

lentejas, repollo, nabos, rábanos, brócoli, coliflor, remolacha, manzana, uva, banano, te, café, medicamentos como

aspirina, suplementos con vitamina C y alcohol, 72 horas antes de recoger la muestra. Las heces deben recogerse en

un recipiente plástico estéril, el cual debe ser de boca ancha, con tapa rosca. Se debe remitir en el menos tiempo posible

al Laboratorio. Una excesiva conservación de la muestra sin adoptar precauciones, puede ocasionar alteraciones en la

morfología de los quistes de protozoos, destrucción de las formas flageladas de protozoos, embrionamiento de los

huevos de nematodos, metamorfosis de fases larvarias.

7.2 EXAMEN MICROSCÓPICO DIRECTO

En este tipo de estudio, el material fecal más utilizado es el recién obtenido por expulsión natural del paciente, ya sean

heces bien formadas o evacuaciones disminuidas de consistencia, con moco y/o sangre. Los exámenes directos de

heces son la forma más rápida de hacer diagnóstico de parasitosis. Es importante tomar en consideración algunas

recomendaciones que permitan tener éxito en la búsqueda de parásitos y puede hacerse sin coloración o con

coloraciones húmedas como Lugol, eosina, azul de metileno, etc. Se observa en objetivo de 40X de aumento para la

búsqueda de trofozoítos, quiste, ooquistes, huevos y/o larvas de parásitos intestinales.

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Es de vital importancia el tiempo de procesamiento de la muestra. Una muestra aun recién emitida con menos de una

hora de haberse recolectado puede conservar trofozoítos móviles, por ejemplo, como los de Entamoeba histolytica. Este

método es de gran utilidad para la detección en fresco de trofozoítos. En la suspensión teñida con Lugol se pueden

identificar Quistes de protozoarios como Entamoeba histolytica, Giardia duodenales, Balantidium coli, así como huevos

de helmintos. Para realizar un examen directo el tiempo es importante por lo que la muestra debe mantenerse a 37ºC y

procesarse en la siguiente hora.

Este método es de gran utilidad para la detección en fresco de trofozoítos. En la suspensión teñida con Lugol se pueden

identificar con facilidad quistes de protozoarios como Entamoeba histolytica, Giardia duodenalis, Balantidium coli, así

como de huevos de helmintos.

Quistes de Entamoeba histolytica Quiste de Giardia duodenalis

Huevos de: Ascaris lumbricoides Ancylostoma duodenales

ETAPAS DE REALIZACION DEL EXAMEN

Una vez la muestra en el laboratorio se ha de proceder al análisis parasicológico. Este examen debe realizarse en dos

etapas sucesivas que comprenden:

Examen Macroscópico

Examen Microscópico.

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7.3 EXAMEN MACROSCÓPICO

Es la observación macroscópica de la muestra de heces para determinar el color, la consistencia, presencia de moco,

sangre, restos alimenticios o parásitos en estado larvario.

PARAMETROS

Físicos

Color

Consistencia

Presencia de moco

Sangre

Parásitos adultos-Restos alimenticios

Químicos pH

Sangre oculta

VALORES DE REFERENCIA

Físicos

Color Marrón

Consistencia Blanda

Sangre Negativo

Moco Negativo

Parásitos Negativo

Químicos Sangre oculta Negativo

pH 6.8 – 7.2

Las heces pueden presentar consistencia homogénea o heterogénea. Esta peculiaridad debe indicarse en el informe final, pues puede ser la justificación de un falso resultado negativo. En efecto, unas heces líquidas, susceptibles de contener trofozoítos de protozoos, pero remitidas al laboratorio en condiciones inadecuadas serán la causa, casi segura, del resultado negativo. En las heces pueden aparecer elementos no fecales como moco o restos de tejido conjuntivo. La presencia de moco es indicio de irritación compatible con la existencia de un parasitismo; la de tejido conjuntivo, en cambio, puede revelar una deficiencia digestiva independiente de la presencia o no de parásitos intestinales. Es muy importante señalar la existencia de sangre infiltrada en la muestra. De cada una de las diferentes partes, si se trata de unas heces heterogéneas en su consistencia: duras, blandas, líquidas, mucosanguinolentas, entre otros. Deberán separarse pequeñas fracciones para realizar con ellas un examen microscópico, siguiendo las pautas que más adelante se indican. Todas estas estructuras susceptibles de ser elementos parásitos, deberán ser independientemente recogidas, para su ulterior estudio microscópico.

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7.4 MUESTRA REQUERIDA

Se requiere 5 gramos de heces recién emitidas, instruir al paciente que colecte en el frasco la porción de

muestra que evidencia el daño intestinal (moco, sangre, parásitos). No son recomendables las muestras obtenidas con laxantes o enemas. La muestra debe recogerse en un recipiente limpio Debe tenerse cuidado de no mezclarse con orina, descartar los provenientes de pacientes tratados con bismuto

y bario. Las muestras obtenidas deben enviarse rápidamente al laboratorio especialmente si son líquidas o semilíquidas

ya que las formas trofozóicas de los protozoos pierden movilidad y mueren poco después de enfriarse. En bebés, colocar la boca del recipiente cerca del ano para recolectar las muestras. Procesar la muestra antes de dos (2) horas. Si esto no es posible, mantener las muestras en refrigeración o temperatura de 4º Centígrados.

Uso de elementos de protección personal.

Guantes.

Tapabocas.

Marcador.

Gafas.

Gorro.

Materiales y reactivos para montaje de la muestra

Aplicadores de madera.

Frascos plásticos de boca ancha y tapón de rosca con capacidad para 2 onzas (muestra de materia fecal).

Láminas portaobjeto.

Laminillas cubreobjeto.

Lápiz marcador.

Aplicaciones de madera.

Solución salina 0.85%

Solución de Lugol parasitológico.

Microscopio.

Examen físico

Observar el color.

Observar la consistencia

Utilizar un aplicador de madera para buscar la presencia de moco en la muestra.

Observar la presencia de restos alimenticios en la muestra.

Anotar los hallazgos.

Color: Normalmente las heces son de color marrón de diferente intensidad, este color se debe a la presencia de

urobilina, varía de acuerdo a la ingestión de alimentos y medicamentos.

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Consistencia: Normalmente las heces son blandas, aunque moldeadas. Se observan heces extremadamente duras en el estreñimiento y líquidas por acción de purgantes, o por causas que originen diarrea. Esta consistencia puede ser: Blanda, Dura, Diarreico y Liquida

Montaje

Verificar información del paciente y código de la muestra

Identificar la lámina portaobjeto

Se colocan dos gotas en la lámina; en la parte izquierda de la lámina una gota de solución salina al 0.85% y en la

parte derecha una gota de Lugol.

Seleccionar la parte más representativa de la muestra (moco o sangre, si hay presencia de estos).

Agregar con un aplicador 1 a 2 mg de material fecal seleccionada.

Homogenizar en la lámina primero en la solución salina y luego en el Lugol

Cubrir ambas gotas con cubreobjetos.

La suspensión no debe quedar muy gruesa pero tampoco muy delgada.

Reportar color, consistencia, moco, sangre restos alimenticios artefactos o parásitos adultos si se observan

Llevar el montaje al Bacteriólogo para su respectiva lectura

Con solución salina 0.85%, los trofozoitos y quistes de los protozoarios se observan en forma natural y con Lugol se visualizan las estructuras internas, núcleos y vacuolas.

Reportar

COLOR: Café, Amarillo, Verde, Rojo, Acólico (Incolora), Negro.

CONSISTENCIA: Dura, Blanda, Diarreica y líquida.

PRESENCIA DE MOCO: Por Cruces (+. ++, +++)

PRESENCIA DE SANGRE: Negativo o Positivo.

PARASITOS ADULTOS: Presencia

RESTOS ALIMENTICIOS: Escasos, moderados o abundantes.

MONTAJE DEL COPROLOGICO

1. Identificar la lámina portaobjeto

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2. Colocar 1 gota de solución salina al 0.85% y una gota de Lugol.

3. Agregar con un aplicador 1 a 2 mg de material fecal seleccionada y Homogenizar.

4. Cubrir ambas gotas con cubreobjetos.

5 Reportar color, consistencia y demás.

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5. Llevar el montaje al Bacteriólogo para su respectiva lectura

7.5 EXAMEN MICROSCOPICO

Observar en forma sistemática al microscopio, con el objetivo 10x y luego con el 40x y reportar todo lo observado.

Tiene como propósito analizar microscópicamente muestras de heces en busca de la presencia de leucocitos, parásitos protozoarios y metazoarios en sus diferentes estadios.

Esta etapa se realiza en dos tiempos: preparación de la muestra a examinar y examen microscópico. Se debe tener en cuenta las características organolépticas de dicha muestra. Heces mucosas o mucosanguinolentas: posibilidad de presencia de formas flageladas de protozoos, esto hace

necesario la realización del examen microscópico lo antes posible después de la emisión fecal.

Heces liquidas o Blandas: los parásitos pueden estar presentes bajo múltiples formas: trofozoitos y quistes de

protozoos, huevos y/o larvas de helmintos. Por lo tanto, es necesario también realizar el examen microscópico

de dichas muestras inmediatamente.

Heces formadas o Duras: los parásitos pueden aparecer en diferentes estados, excepto bajo forma flagelada.

En este caso, es posible demorar algo más de tiempo el examen, pudiéndose emplear fijadores.

Fuentes de error

Ingesta de medicamentos y algunos alimentos con colorantes

Frascos sucios.

Contaminación de las heces con orina.

Formas de reporte

ACIDOS GRASOS: Se observan como agujas incoloras. ALMIDONES: Tienen formas irregulares y son refráctiles al agregar el Lugol.

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FIBRAS VEGETALES: Se caracterizan por ser de doble pared, contienen clorofila y poseen un canal central muy marcado. FIBRAS MUSCULARES: Se presentan en forma de cilindros con estrías longitudinales y transversales. GRASAS NEUTRAS: Aparecen como esferas refringentes de diferentes tamaños MOCO: Producto de irritación de la mucosa. Se observa en cualquier patología. GLÓBULOS ROJOS: Su hallazgo indica lesión en la parte baja del aparato digestivo. Se reporta: Escasos, moderados o abundantes BACTERIAS: Carecen de significación clínica. LEUCOCITOS: Si hay gran cantidad indica irritación o infección bacteriana. Se reporta: Número de leucocitos por campo. Para el recuento diferencial, se debe agregar en una lámina la muestra y añadir 1 gota de azul de metileno para diferenciar polimorfonucleares de mononucleares:

- Si hay mayor cantidad de neutrófilos la infección es causada por bacterias - Si hay mayor cantidad de no segmentados la infección es de tipo viral.

CRISTALES DE CHARCOT-LEYDEN: Se ven en forma de rombos alargados. RESTOS ALIMENTICIOS: Escasos, moderados o abundantes LEVADURAS: Escasas, moderadas o abundantes. RESTOS DE GRASA: Reportar de moderado a abundante. HEMATIES: Reportar por campo PARÁSITOS: Anotar el nombre del género y especie, así como su estado evolutivo.

7.6 PARÁSITOS ENCONTRADOS

NEMATODOS: parásitos adultos redondos

Ascaris lumbricoides: Se observan huevos miden aprox. 45-75 x 30-50 mm, presenta una célula rodeada por tres capas,

producen una patología de dolor de estómago y desnutrición.

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Trichuris trichiura: Agente causal de la parasitosis conocida como tricuriasis. Se trata de gusanos alargados, miden de 3

a 5 cm, con el extremo anterior delgado que ocupa 3/5 del parásito. Presentan un esófago con la porción anterior

muscular con una cutícula en la parte superior, en la parte posterior se encuentra la glándula basilar rodeado

del esticosoma, conformado de esticocitos con funciones secretoras.

CESTODOS: parásitos adultos planos

- Taenia sp: Los huevos miden 20-30 x 30-40 mm, son ovoides con membrana gruesa, amarillenta que se encuentra

estriada en forma de empalizada y encierra un embrión de seis ganchos poco visibles. Produce trastornos

nerviosos.

PROTOZOARIOS: Amebas:

- Entamoeba histolytica: Se observan quistes miden aprox. 20 mm se observa con cuatro núcleos. Pueden causar

lesión de la mucosa intestinal.

- Entamoeba coli: Son quistes más grandes que los de histolytica, tiene más de cuatro núcleos. Es considerada

como no patógena.

- Giardia duodenalis: es un protozoo flagelado patógeno que parasita el tracto digestivo de humanos y otros

mamíferos. Presenta un tamaño de 20 micras de longitud y 15 de ancho. Posee 8 flagelos, 2 anteriores, dos

posteriores, dos ventrales y dos caudales, cuya función es la de motilidad. Proyectada en un plano se parece una

pera.

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7.7 COPROPARASITOSCOPICO

El examen directo es igual al descrito anteriormente e incluye adicionalmente los siguientes exámenes:

Ph

Sangre oculta

PH DE LAS HECES FECALES

El rango de pH es dependiente de la dieta normal, que es ligeramente alcalino o ácido. El pH fecal es generalmente

ácido, entre 5 y 6, este se aumenta cuando hay daño de las proteínas y se disminuye en casos de mal absorción de

grasas y azúcares. Los lactantes tienen heces ligeramente ácidas, los que toman leche no materna poseen un pH

neutral o ligeramente alcalino. Las heces ácidas se forman con mal absorción de grasas.

Se emplea una tira de papel indicador universal, sobre el cual se aplica una pequeña cantidad de materia fecal, se

espera unos minutos y se compara con la escala de colores.La tira de pH se incorpora en la dilución previamente hecha

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para determinar los azucares, al cabo de 15 segundos se compara el cambio de color de la tira con la tabla de colores.

El color que corresponda de la tabla con el de la tira ese será el pH de la muestra.

SANGRE OCULTA

Fundamento

Se debe someter al paciente a una alimentación constituida por leche, sémola, fideo y huevo. Es una

prueba en placa para la detección cualitativa de sangre oculta.

Está compuesto de un papel impregnado de guayaco encerrado en una tarjeta, con lo que se permite la aplicación de la

muestra en un lado y el desarrollo e interpretación al reverso, basado en la oxidación de los compuestos fenolíticos

presentes en el guayaco con la producción de compuestos quinonas de color azul. Debido a su similitud con los grupos

proteicos de la peroxidasa, la porción hematina de la molécula de hemoglobina puede funcionar en una manera

pseudoenzimática, catalizando la oxidación del guayaco.

NOTA: La reacción de color ocurrirá después de 30 segundos, incluye un lado para el monitoreo, el cuál proporciona un

sistema de control de calidad para cada prueba.

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-Procedimiento

Las muestras deben estar en una superficie seca y limpia.

Sacar un TEST, marcar con el código del paciente, en la parte posterior.

Abrir el TEST por el lado de adelante y sacar el folio o papel de protección del lado interno.

Tomar con un SPAT o papel en forma de lápiz una suficiente cantidad de heces y llenar la ventana A completamente hasta el borde.

Tirar el SPAT utilizado.

Con otro SPAT tomar más muestra y llenar la ventana B.

Tirar el SPAT utilizada.

Cerrar el TEST presionando fuerte la tapa autoadhesiva.

Separar totalmente del sobre el lado con la impresión A.

Aplicar una gota del frasco gotero con ACT sobre la mancha marrón, la muestra, dejar que penetre.

Aplicar una gota del frasco gotero con DEV sobre la mancha y dejar que penetre.

Después de 30 segundos aparecerá una reacción POSITIVA de color azul.

NEGATIVA no hay cambio de color. Ver anexo 2.

No interpretar después de 10 minutos. Ver anexo 2. Para mayor entendimiento el anexo 2. Explica con más detenimiento.

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8. CONCLUSIONES

El examen directo (en fresco) es sencillo, rápido y económico, pues requiere poco material.

Es excelente para la búsqueda de trofozoítos y protozoarios.

Es eficaz en la búsqueda e identificación de quistes, huevos y larvas.

Sin embargo, la muestra utilizada es muy pequeña y poco representativa.

Los montajes en solución salina tienen la ventaja de que retienen la movilidad de los trofozoítos, sin embargo, es difícil la observación de las estructuras internas, pues con frecuencia son poco definidas.

RESULTADO NEGATIVO

RESULTADO POSITIVO

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El Yodo se emplea para destacar las estructuras internas de los parásitos presentes, pero inmoviliza los trofozoítos.

9. BIBLIOGRAFIA

BOTERO D., Parasitología, Edición 10. Contar Editores. 1999

DAVISON, J. HENRY, DIAGNÓSTICO CLÍNICO POR EL LABORATORIO. Edición 5. Salvat Editores, Tood Stanford. 1994.

Borrero J, Restrepo A,etal. Clinical and laboratory studies on hookworm disease in Colombia. Am J Trop Med Hyg 1961.

OMS. Prevención y control de infecciones parasitarias intestinales N° 74 ginebra 1987.

Organización Mundial de la Salud. Métodos Básicos de Laboratorio en Parasitología Medica. WHO ,1211 Ginebra, Suiza 1992.

CONTROL DE CAMBIOS

CONTROL DE CAMBIOS

Versión Fecha Motivo del cambio Descripción del cambio

2.0 28/10/2019 Mejoramiento, levantamiento, diagnóstico Se realizan ajustes a las actividades según nuevas normas.

1.0 21/03/2018 Revisión y ajustes al Manual Criterio Manejo

D.E.D. 09/07/2009 Elaboración del Manul

ELABORÓ REVISÓ APROBÓ

Servidores Públicos del Proceso Equipo profesional oficina calidad Comité institucional de gestión y desempeño(CIGD) No.18/2019