J oras Psrq, 41 (10): 513-520. 1992

A exclusão do subtipo esquizofrenia esquizoafetivada nosologia psiquiátrica - Fundamentos econtrovérsiasCeres El-Jaick Andradel

ResumoAs psicoses de naturezo desconhecida que exibem conco-

mitontemente sintomos esquizofrênicos e coracterísticàs dopsicose maníaco-depressiuo sdo reconhecidos na pruitica clínica desde o início do século. Uma reuisdo do literotura mos-tro que, a despeito do questionamento de diuersos outores, otéo décoda passodo esso síndrome clínico foi considerado fre-qüentemente como pertencendo à esquizofrenia sob o influên-cia das idéios de Kroepelin, E. Bleuler e K. Schneider. Nesteortigo a outoro critica o exclusão do subtipo 'esquizofrenio es-

quizoafet iua" da atual clossificaçdo da .Associoção Psiq uió-trica Americono, bem como o tendência do próximo Classifi-caçõo Internacionol de Doenças à mesmo decisõo. Essa ten-dêncio opóia-se em resultodos de pesquisos recentes que têmsido aluo de controuérsias, bem como implica no obondonodas concepções clóssicos de esquizofrenio e psicose monía-co-depressiua, o que pode aumentar as dificuldades de pes-quisos no terreno dos psicoses endógenas.

Unitermos: esquizof renia esquizoafetiva

rProfessora Adjunta da UFRI. DoutoÍa em Psiquiatria

01992 - ECN-Editora Científica Nacional Ltda.

A questão da existência da esquizofrenia esquizoafetiva está

ligada fundamentalmente às concepções de esquizofrenia ede psicose maníaco-depressiva. Assim, nos debates atuais so-

bre o tema, ocupam lugar de destaque concepções de eminen-tes psiquiatras, propostas em fins do século passado e na pri-meira metade de nosso século.

Desde que Kraepelin em 1896, com base no critério clíni-co-evolutivo, propôs a divisão das psicoses endógenas em duas

entidades distintas, ou seja, a demência precoce e a loucuramaníaco-depressiva, caracterizando a primeira como freqüen-temente deteriorativa, e a última como conduzindo à recupe-ração mais ou menos completa, os quadros atípicos em que

se superpÕem sintomas freqüentes na esquizofrenia (demên-cia precoce) e na psicose maníaco-depressiva (loucura manía-co-depressiva) suscitaram controvérsias quanto a sua locali-zação dentro dessa dicotomia. E relevante, portanto, lembrara posição daquele autor face a esses casos que suscitavam dú-vidas diagnósticas. Na 83 edição de sua obra, ao dividir as três

formas clínicas prinçipais de demência precoce (hebefrênica,catatônica e paranóide) em onze subformas, Kraepelin incluiuas que cursavam com sintomas de exaltação do humor, comdepressão, as formas circulares em que se alternam excitaçãoe depressão, enquadrando-as como variedades da demênciaprecoce, tendo em vista sua evolução para a deterioração dapersonalidade. Concebia que esse desfecho em alguns casostardava muito a se apresentar, mas que fatalmente ocorria(61).

Bleule(l0), em 1911, ao substituir a designação demênciaprecoce por esquizofrenias, deslocou a ênfase que era dada àevolução para o quadro sintomatológico da enfermidade. Se-gundo o autor, a distinção entre esquizofrenia e psicose ma-níaco-depressiva tornava-se possível a partir da presença noquadro clínico de sintomas fundamentais, que eram direta-mente relacionados ao processo mórbido. Na sua obra "De-mência precoce; o grufo das esquizofrenias'l assinalou quea combinação de sintomas esquizofrênicos e da psicose ma-níaco-depressiva geralmente representam esquizofrenia, e apresença de sintomas esquizofrênicos fundamentais indicamde modo inequívoco casos de esquizofrenia, a despeito da ex-tensão da sintomatologia afetiva. Destacou que o prognósti-co da esquizofrenia é tanto melhor quanto mais se pareça ao

J

quadro da psicose maníaco-depressiva. Contudo, observa-seque a idéia de incurabilidade é reforçada por E. Bleuler, paraquem a esquizofrenia transcorre cronicamente ou então comrecaídas, podendo retroceder um pouco em qualquer etapa doseu transcurso, mas provavelmente a resltlutio ad integrum náoocorre.

Schneideí0;), na sua "Psicopatologia Clínica" publicadaem 1948, ao destacar entre as inúmeras vivências anormaisque ocorrem na esquizofrenia aquelas que denominou "sin-

tomas de primeira ordem" (SPO), pelo grande valor para aquelediagnóstico na ausência de doença somática, assinalou que

o diagnóstico diferencial entre esquizofrenia e ciclotimia po-

de ater-se ao fato de que SPO nunca aparece na ciclotimia. Se-

gundo sua orientação, caso ocorram apenas os sintomas de

segunda ordem, o diagnóstico depende inteiramente do qua-

dro clínico global. Quanto aos casos atípicos, observou que ge-

ralmente eram incluídos dentro do diagnóstico de esquizofre-nia. Como Kraepelim, acreditava que a sintomatologia esqui-zofrênica faz esperar freqüentemente um decurso desfavorá-

vel, embora bastante diversificado do ponto de vista do grau,porém reconheceu que há psicoses esquizofrênicas que se cu-

ram realmente, sem deixarem qualquer vestígio.Além das concepçoes desses autores, merecem referência

alguns enfoques diferentes sobre a esquizof renia e quadros atí-picos, apresentados na primeira metade do século, tendo emvista o ressurgimento dessas idéias a partir da década de cin-qüenta.

Na França, onde houve inicialmente dificuldade para a acei-

tação das concepçÕes de Kraepelin, surgiu também resistên-cia à postura unitária de Bleuler em relação à esquizofrenia,através das idéias de Claude, que defendeu uma concepçãodualista da esquizofrenia. Na sua visão a esquizof renia era de

natureza psicógena e remitia quase sempre sem defeito psiquico, e compreendia os síndromes catatônicos e delirantes.A demência precoce era de base orgânica e se caracterizavapelo curso fatal até um estado deficitário. Assim, os casos atí-picos são concebidos separados da demência precoce kraepe-liniana. Contudo, o autor reconheceu que podia ocorrer pro-gressão em estágios sucessivos da esquizomania para a esqui-zofrenia e demência(65).

De acordo com a concepção pluralista da esquizofrenia de-fendida por Kleist e Leonhard, na Alemanha, as síndromes es-

quizofrênicas impuras, atípicas, mistas eram consideradasmarginais, cujo curso não era tão desfavorável, distinguindo-sedo grupo central ou nuclear, de evolução mais lenta e paulati-na e com graves manifestaçoes deficitárias que compreendemas clássicas formas de Kraepelin(20).

Com Langfeldt(38), em 1937, na Escandinávia, as psicoses

atípicas que compreendiam as esquizofrenias que se recupe-ravam, receberam a denominação de psicoses esquizofreni-formes e foram separadas da esquizofrenia nuclear ou dete-riorativa. Dentre os fatores considerados associados à recupe-

ração, foram destacados o início agudo, precipitantes psicogê-

nicos, presença de sintomas afetivos (depressivos) e históriafamiliar positiva para depressão.

Nos Estados Unidos, segundo H. Roxo(6t), no início do sé-

culo diagnosticavam como esquizofrenia casos que jamais

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Kraepelin admitiria como tal, como sífilis cerebral e psicose

maníaco-depressiva. Por outro lado, foi onde surgiu pela pri-

meira vez o termo esquizoafetivo. Kasanin(36), em 1933, usoua designação "psicose esquizoafetiva aguda' para descrever

nove casos que suscitavam dúvida diagnóstica entre esquizo-frenia e psicose maníaco-depressiva. Provavelmente essa dú'vida surgiu em função da evolução benigna dos pacientes, umavez que cinco desses casos permaneceram em remissão du-

rante 4 a 7 anos, e não pela presença marcante no quadro clí-nico de sintomas das psicoses maníaco-depressivas. Contudo,

seguindo a tendência da época, Kasanin classificou esses ca-

sos como esquizofrênicos.A despeito do questionamento de diversos autores, na pri-

meira metade desse século, as psicoses endógenas atípicas,

com sintomas esquizofrênicos e características das psicoses

maníaco-depressivas, foram consideradas freqüentemente co-

mo pertencendo à esquizofrenia sob a influência das idéiasde E. Kraepelin, E. Bleuler e K. Schneider.

O sÍafus nosológico das psicoses esquizoafetivasna segunda metade do século XX

Refletindo a tendência do início do século, as ClassificaçÕes

da Associação Psiquiátrica Americana, a DSM-I e a DSM-Il,

bem como as ClassificaçÕes Internacionais de Doenças da

OMS, a CID-7, CID-8 e a CID-9, nas décadas de 50, 60 e 70,

incluíram os casos atípicos no grupo das esquizofrenias, ado-

tando um conceito amplo de esquizofrenia(4,s,sl-s3). O subti-po esquizofrenia passou a figurar naquelas classificaçôes, sen-

do que na CID-9 foi descrito da seguinte Íorma: "Psicoses emque características maníacas ou depressivas marcantes mis-turam-se com características esquizofrênicas, tendendo para

a remissão sem defeito permanente, mas com propensão à re-

cidiva. O diagnóstico deve ser feito apenas quando ambos os

sintomas afetivos e esquizofrênicos forem marcantes".Do final dos anos 50 até a década de 70, entretanto, cres-

ceu o interesse pelo estudo das psicoses atípicas, estimulan-do a discussão sobre a possibilidade de constituírem uma únicasíndrome e sobre a pertinência de sua inclusão no grupo das

esquizofrenias, tendo em vista sobretudo o curso dessas psi-

çs5s5(12,13,45,46,67,7G72). Surgiram, na década de 70, revisÕes dos

estudos anteriores, como a de Robins e Guze(60), de Ste-phens(66) e de Procci(ss), sugerindo que esquizofrenias de bomprognóstico poderiam constituir uma doença diferente das de

mau prognóstico.Para alguns pesquisadores, como McCabe, Fowler e Cado-

ret(as), as esquizofrenias de bom prognóstico poderiam seruma variante de desordem afetiva, tendo em vista a presenÇa

de sintomas afetivos e a freqüência de história familiar de de-sordem afetiva.

Por outro lado, em 1961, Leonhard(3e) descreveu um gru-po de "psicoses ciclóides'i de natureza bipolar, que exibemsintomas afetivos como parte do quadro clínico, que se recu-peram a despeito dos sintomas parecerem esquizofrênicos e

cujas recorrências, quando ocorrem, não são seguidas por de-

feito. Relacionou como subtipos, não delimitados nitidamen-te, os seguintes: as psicoses da motilidade, em que estão pre-sentes desordens psicomotoras características; as psicoses con-

fusionais, que evidenciam distúrbio de curso e ordem do pen-samento, e as psicoses ansiosas-eufóricas, com sintomas tipi-camente afetivos. Tais psicoses, a seu ver, não atendiam à clas-sificação binária das psicoses funcionais, devendo constituiruma psicose à parte.

Da rnesma forma, na segunda metade do século, Ey ecols.(26) desenvolveram o conceito de uma psicose atípica, o"bouffée délirante de les dégénérés'l descrita por Magnan em1886. Incidindo em pessoas jovens, sobretudo do sexo fem!nino, com antecedentes neuróticos, principalmente histéricos,foi caracterizada pela eclosão súbita de um delírio polimorfo,com alteração constante do humor, sob certo grau de compro-metimento da consciência, que evolui freqüentemente paraa resolução completa, geralmente em poucas semanas, e quetendem à recorrência. Os autores incluíram esses quadros den-tro do grupo das psicoses delirantes agudas, que apresentambom prognóstico distinguindo-os da esquizofrenia, por elesconsiderada uma psicose delirante crônica, cujo diagnósticodeve ser feito em função do quadro psicopatológico e evolu-ção deficitária. Reconheceram, entretanto, a possibilidade deevolução daqueles quadros agudos para um quadro esquizo-frênico ou de um delírio crônico.

Na década passada, os classificadores norte-americanos de-cidiram separar as esquizofrenias de bom prognóstico do grupodas esquizofrenias. Desta forma, na DSM-lll, em 1g80, as psi-coses esquizoafetivas, juntamente com outras psicoses endó-genas atípicas, passaram a integrar um grupo à parte, objeti-vando favorecer as pesquisas e a comunicação entre os pes-quisadores(6). Além da influência dos estudos que apontampara a localização das psicoses atípicas fora do grupo das es-quizofrenias, devem ter tido papel importante nessa decisãoas críticas dos psiquiatras europeus, especialmente escandi-navos, ingleses, franceses e alemães ao conceito muito amplode esquizofrenia adotado pelos colegas norte-america-nos(21,27,31,37,49,68).

Em artigo publicado em 1976, em plena fase de discussãoda proposta de revisão da DSM-ll, Abrams e Tayloít) afirma-ram que a DSM-lll apresentaria uma secção separada sobre de-sordem esquizoafetiva com critério diagnóstico objetivo e bemdefinido. Entretanto, na DSM-lll as desordens esquizoafetivasconstituíram o único grupo diagnóstico a permanecer sem cri-tério diagnóstico. Tal fato evidencia não somente que não foialcançado um consenso sobre a definição dessas psicoses, co-mo também a disposição dos americanos de tentarem in-cluí-las no grupo das esquizofrenias, das psicoses esquizofre-niformes ou, como parece ser a maior tendência, dentro dogrupo das psicoses afetivas, que passou a incluir quadros cl!nicos em que estão presentes SPO de K. Schneider (fatores psi-cóticos incongruentes com o humor, tais como imposição dopensamento, delírio de estar sendo controlado, publicação dopensamento).

Na DSM-Ill-R, em 1987, encontramos uma tentativa de es-boçar critério diagnóstico para as desordens esquizoafetivas:"Perturbação durante a qual, em algum momento há uma de-pressão maior ou uma síndrome maníaca simultânea com sin-tomas que preenchem o critério Á para esquizofrenia; duran-te um episódio do distúrbio, há delírios ou alucinaçÕes sem

distúrbio proeminente do humor por pelo menos duas sema-nrs; foi excluída a esquizofrenia, isto é, a duração de todo oepisódio de uma síndrome de humor não foi breve em rela-ção à duração total do distúrbio psicótico"0. A subdivisão emtipos, bipolar e depressivo, reflete a tendência dos psiquiatrasnorte-americanos para conceber a desordem esquizoafetivadepressiva como tendo uma evolução mais próxima à da es-quizofrenia e a desordem esquizoafetiva bipolar como estan-do mais próxima da desordem afetiva.

A CID-I0, pelo que indica o projeto de 1986, propÕe-se aavançar sobre as concepções da DSMJII, situando as psicosesesquizoafetivas dentro do grupo das desordens do humor, op-tando pelo parentesco mais estreito das mesmas com a psico-se maníaco-depressiva0s).

Para GoldsteinPg), a DSM-lll pode ser vista como um resul-tado da combinação de Kraepelin, K. Schneider e E. Bleuler,ocupando os dois primeiros uma posição primária e o últimouma posição secundária. Diversamente, entendemos que narealidade a atual Classificação da Associação Psiquiátrica Ame-ricana, ao excluir o subtipo de esquizofrenia esquizoafetiva,abandonou aquelas concepções clássicas de esquizofrenia ede psicose maníaco-depressiva, incÍuindo nesse último gru-po casos que apresentam SPO de K. Schneider e que, confor-me resultado de diversos estudos recentes, como por exem-plo o de Majt+z;, apresentam pior evolução do que as psicosesmaníaco-depressivas típicas, evidenciando déficit que carac-terizaria a esquizofrenia, pelos critérios clássicos. A mesmaatitude parece que ocorrerá na CID-I0, que no projeto de 1 9g6inclui SPO de K. Schneider para o diagnóstico esquizoafetivoe o localiza no grupo dos,distúrbios do humor, embora admi-tindo poder ocorrer déficit, sobretudo nas psicoses esquizoa-Íetivas depressivas. Não há, portanto, adesão nem às idéias deKraepelin, de E. Bleuler ou de K. Schneider, nas mais recen-tes propostas classificatórias de psicoses endógenas.

Problemas ligados aos estudos recentes sobre osdistúrbios esquizoafetivos

O desconhecimento da natureza das psicoses esquizoafe-tivas torna necessária a utilização de critério psicopatológicopara valorizar os sintomas. Assim, uma maior compreensãosobre essas psicoses a partir de estudos recentes é dificultadaprincipalmente pela ausência de uniformidade na sua defini_ção gerando dados divergentes em relação ao quadro clínico,curso, resposta ao tratamento e contribuição genética.

Quando procuramos compreender o problema a partir deestudos que adotam a designação e a concepção da CID-9, ve-rificamos que apresentam idéias divergentes do que significao termo esquizoafetivo. A delimitação vaga da síndrome clínica, em relação à presença de sintomas esquizofrênicos e ma-níacos, tem levado a progressivas extensões ou restriçÕes doâmbito dessas desordens(la). Pelo critério sintomatológico, umquadro clínico que se caracteriza pela presença de sintomastradicionalmente considerados esquizofrênicos (sintomas fun-damentais de E. Bleuler e SPO de K. Schneider) e sintomasafetivos, conforme a concepção de um psiquiatra ou de umaescola psiquiátrica, poderá ser diagnosticado como esquizo-frênico, caso sigam àquelas idéias tradicionais, ou como uma

Jornai Brasileiro de Psiquiatria nov/dez 1992 vol.4i n9 10 n SÍs

psicose afetiva caso orientem-se pela idéia de inespecificida-

,1" dot sintomas como propÕem Carpenter e cols.(22) e Pope

e Lipinski(sol, e atribuem maior peso aos sintomas afetivos.

Á partir da década de setenta ocorreu a tentativa de solu-

cionar as dificuldades diagnósticas adotando definiçÕes ope-

racionais que, embora não legitimem a concepção adotada,

espera-se seiam capazes de mostrar similitudes entre grupos

de pacientes, bem como facilitem a compreensão e a compa-

ração de conceitos semelhantes. Os critérios diagnósticos de-

senvolvidos por Feighner e cols., Spitzer e cols. e Kendell são

os mais conhecidos. Além desses, têm sido utilizados os de

Welner e cols., Abrams e Taylor e de Mai e Perris. Com a mes-

ma finalidade, também Pull, Pull e Pichot elaboraram crité-

rio operacional para o "bouffée délirante" e para as "esquizo-

frenias distímicas" dos franceses, e Perris instituiu-o para as

"psicoses ciclóides" de .[eonhard'

A adoção de definiçÔes operacionais, entretanto, não tem

favorecidô a seleção de grupos de pacientes com característi-

cas clínicas semelhantes(11'17 '42,5s). Possivelmente as divergên-

cias dos achaclos são conseqüência sobretudo da influência

das concepçôes diagnósticas dos vários pesquisadores envol-

vidos na seleção dos pacientes, bem como da intrínseca hete-

rogeneidade das síndromes esquizoafetivas. Como assinalou

Peth(sq), as análises estatístico-matemáticas que ganharam

impulso nas últimas duas décadas e têm sido utilizadas nes-

sesestudos como instrumento básico paravalidação dos acha-

dos, também se inspiram em uma das concepções de desor-

dem esquizoafetiva. Assim, quando identificadas apenas pe-

lo corte transversal, as psicoses esquizoafetivas compreendem

um grupo heterogêneo, incluindo diversos subtipos de esqui-

zofrónia, psicose maníaco-depressiva atípica e psicoses deli-rantes agudas que remitem e cuia localização dentro de umadas duas entidades endógenas de Kraepelin tem sido objeto

de controvérsias.Muitos investigadores têm reconhecido que é realmente di-

fícil utilizar sintomatologia aguda e corte transversal para o

cliaqnóstico, sobretudo de um quadro sintomatológico misto.

Uma questão que se levanta é se o enfoque descritivo longitu-<1inal pode aiudar a resolver esse problema. Nesse plano não

se pode também discutir a psicose esquizoafetiva separada-

n.rente da esquizofrenia e da psicose maníaco-depressiva.Desde Kraepelin, um curso crônico, deteriorante, é consi-

derado um sinal de esquizofrenia. Por outro lado, tem sido ob-

servado que paciente com sintomas da esquizofrenia e da psi-

cose maníaco-depressiva têm maior possibilidade de recupe-

ração do que aqueles que apresentam sintomas esquizofrêni-

cos, o que iustificaria sua inclusão no grupo das psicoses afe-

tivas. Entretanto, muitos estudos longitudinais recentes não

apóiam essa tradicional associação de quadros esquizoafeti-

vos e bom prognóstico. Observam que pacientes originalmente

diagnosticados como esquizoafetivos, na evolução a longo pra-

zo freqüentemente manifestam mais características da síndro-

me esquizofr§nim(10.2s,33). Harrow e Grossman€z), em 1984,

revendo estudos sobre a evoluçâo das psicoses esquizoafeti-

vas, observaram que há evidências de que sua evolução é pior

do que a das psicoses afetivas e melhor do que a da esquizo-

frenia.

516 fl Jornal Brasileiro de Psiquiatria nov/dez 1992 vol.41 n3 '10

De acordo com diversos estudos, alguns fatores favorecem

o prognóstico dos pacientes esquizoafetivos, quando compa-

radoicom os esquizofrênicos. Achté e Tüulio-Henriksson(3)

relacionam o início da doença em idade mais avançada, o es-

tado civil casado, o nível educacional mais alto e o melhor aius-

tamento da personalidade pré-mórbida. Contudo' há divergên-

cias na inteipretação dos dados sobre variáveis demográficas

e outros fatores. Marneros(aa) interpreta seus resultados como

indicando semelhanças com a psicose afetiva. Por outro lado,

Himmelhoch e cols.G3) compararam psicoses esquizoafetivas

com psicoses afetivas, observando que a distribuição por se-

xo é intermediária entre as taxas de afetivos uni e bipolares;

há maior probabilidade de esquizoafetivos permanecerem sol-

teiros; o nível educacional e ocupacional dos esquizoafetivos

não são tão altos quanto os alcançados pelos psicóticos afeti-

vos; os esquizoafetivos recidivam mais do que os psicóticos

afetivos; há menor probabilidade de abuso de drogas e ocor-

re pior resposta ao tratamento psicofarmacológico nds esqui-

zoafetivos.Um fator que tem merecido destaque por parte de diver-

sos autores, como possível de contribuir para clarificar a posi-

ção das psicoses esquizoafetivas dentro das psicoses endóge-

nas, é a resposta ao tratamento psicofarmacológico. Uma hi-pótese amplamente aceita é que se esquizoafetivos respondem

iavoravelmente ao tratamento com carbonato de lítio, o diag-

nóstico de psicose maníaco-depressiva está confirmado' Na

concepção dos pesquisadores que acatam essa hipótese, a res-

posta ao lítio é específica da doença afetiva. Porém, enquan-

io diversos estudos demonstram maior semelhança entre psi-

cose esquizoafetiva e psicoses afetivas do que com esquizo-

frenia, quanto à resposta ao tratamento, outros estudos apre-

sentam subsídios que diminuem a valorização desse achado.

Revendo estudos anteriores, Procci(s8), em 1976, observou

que a resposta ao tratamento com carbonato de lítio do epi-

sódio agudo dos esquizoafetivos excitados não é tão previsível quanto no caso de pacientes maníaco-depressivos. Pope

e cols.(s7) e Abrams e Taylo(t) observaram que seus pacientes

esquizomaníacos tanto quanto os maníacos respondiam a umavariedade de recursos terapêuticos. Goodnick e Meltzer(30),

em 1984, revendo estudos anteriores, notaram que os esqui-

zoafetivos respondem mais lentamente aos psicofármacos do

que os doentes afetivos e que os esquizoafetivos maníacos têm

menor probabilidade de remissão completa dos sintomas em

resposta ao carbonato de lítio do que maníacos, embora o efei-

to profilático do tratamento com carbonato de lítio parece se-

melhante para pacientes afetivos bipolares e esquizoafetivosmaníacos. Angst e cols., por outro lado, observaram que reci-

divas são mais freqüentes nos esquizoafetivos do que nos pa-

cientes maníacos submetidos a terapia com sais de Iítio(s8).

Num estudo mais recente, em 1988, Levitt e Ruang(41) rea-

lizaram revisão dos estudos relativos ao tratamento das desor-

dens esquizoafetivas e concluíram pela dificuldade na gene-

ralização dos resultados, até que haja uma maior concordân-

cia sobre o significado dessas psicoses. Como princípio geral,

admitem que faz sentido dividir os pacientes esquizoafetivospor polaridade e então considerar a possibilidade do uso do

lítio, do antidepressivo ou de tratamentos combinados, como

lítio e antipsicóticos ou antidepressivos e antipsicóticos (even-tualmente associados ao lítio). A eletroconvulsoterapia pare-ce ser, segundo os autores, o tratamento rnais especificamen-te apropriado para os pacientes esquizoafetivos, por diminuirsignificativamente a mortalidade e o risco de suicídio.

Diversos autores têm chamado a atenção para o caráter he-terogêneo de conjuntos de pacientes diagnosticados como es-quizoafetivos. Observa-se que dentre as conclusÕes de estu-dos recentes que enfocaram o problema considerando os sub-

'tipos de psicose esquizoafetiva, algumas apontam para a se-melhança entre a psicose esquizoafetiva bipolar e a mania eentre a psicose esquizoafetiva unipolar e a esquizofre-p[2(1,18,19,57,64). Outras pesquisas, porém, não confirmam es_

ses achados. Levinson e [evitt(+ol, em i987, revendo estudosanteriores sobre o assunto, concluíram que é prematuro as-sumir que toda desordem esquizoafetiva maníaca representauma variante de psicose afetiva bipolar. Na mesma linha, em1987, Maj{+s) assinalou como resultado de seus estudos sobreesquizoafetivos depressivos que esses constituem um grupoheterogêneo, semelhante em alguns casos à esquizofrenia eem outros à desordem afetiva.

Quanto às pesquisas que se preocupam em desvendar a na-tureza genética da psicose esquizoafetiva através de estudosde gêmeos e da história familiar, da mesma forma apresen-tam divergências em seus resultados e, sobretudo, na inter-pretação dos mesmos.

A concepção da psicose esquizoafetiva como uma entida-de à parte não encontra respaldo nos resultados de estudosde gêmeos e de famílias Íealizados até o momento. Se a psi-cose esquizoafetiva é qeneticamente distinta, deve ser encon-trado um risco maior para psicose esquizoafetiva em paren-tes de esquizoafetivos, do que em famílias de esquizoÍrênicosou de doentes afetivos; menos esquizofrenias em parentes deesquizoafetivos, do que em parentes de esquizofrênicos e me-nos doenças afetivas em parentes de esquizoafetivos, do queem parentes de doentes afetivos. De acordo com divcrsos es-tudos, porém, essas expectativas não se confirmam. A psico-se esquizoafetiva é incomum em famílias de pacientes esqui-zoafetivos, esquizofrênicos e com psicose maníaco-depressi-va. Uma exceção é o estudo de Gershon e cols.(28), que encon-trou maior risco familiar para psicose esquizoafetiva em pa-cientes esquizoafetivos, quando comparados com psicose ma-níaco-depressiva. Porém esse dado não foi específico e refle-tiu riscos aumentados também para esquizofrenia e psicosemaníaco-depressiva nessas famílias de esquizoafetivos. O tra-balho de Cohen e cols.€4) constitui o único estudo que encon-trou uma taxa de concordância significativa de pares mono-zigotos para esquizoafetivos (50%). Considerou essa taxa sig-nificativamente distinta da taxa de concordância dos pares mo-nozigotos com esquizof renia(24%), porém não significativa-mente distinta daquela para psicose maníaco-depressiva(39%). Contudo, concluiu que a patogênese da psicose esqui-zoafetiva pode requerer uma predisposição genética para psi-cose maníaco-depressiva mas uma constelação genética am-biental para a esquizofrenia.

Dando suporte à concepção de que a psicose esquizoafeti-va é uma variante da psicose afetiva encontramos diversos es-

tudos sobre psicoses atípicas realizados nas décadas de 60 e70, que evidenciaram que pacientes que se recuperavam ti-nham uma incidência de psicose afetiva familiar aumentadasignificativamente. Além disso, em trabalhos recentes, encon-tramos comparação da prevalência de desordem afetiva nosmembros da família de esquizoafetivos, com a de familiaresde psicóticos maníaco-depressivos e esquizofrênicos, sendcque diversos estudos detectaram que o risco para psicose ma-níaco-depressiva é semelhante em parentes de esquizoafeti-vos e de psicóticos maníaco-deprs55iys5(3s). Entretanto, Arm-bruster, Gross e Huber(tt) embora reconheçam que está con-sistentemente estabelecido que para os parentes de pacien-tes esquizoafetivos o risco de psicoses afetivas é mais alto doque o de desenvolvlr esquizofrenia ou psicose esquizoafeti-va, acreditam que os dados obtidos até o momento não justi-ficam a exclusão das psicoses esquizoafetivas do grupo das es-quizofrenias.

Quando à hipótese da superposição genética, o resultadode diversos estudos indicam que pacientes que progridem deuma síndrome aparentemente afetiva típica para a esquizo-frenia são mais comuns do que se poderia esperar se esta psi-cose fosse devido à herança de uma predisposição tanto es-quizofrênica quanto de doença afetiva. Contudo, alguns estu-dos reforçam a hipótese de superposição genética. Sharfettere Nusperli(62) estudaram a primeira geração dos descenden-tes de pacientes sofrendo de esquizofrenia, psicose manía-co-depressiva e psicose esquizoafetiva. Os filhos de esquizoa-fetivos tinham maior número de filhos sofrendo de psicosesfuncionais, com esquizofrenia e psicose maníaco-depressivaem igual proporção. Os autores atribuíram seus resultados àimprecisão diagnóstica ou que possam ser uma indicação deque esquizoafetivos são combinação de psicose maníaco-de-pressiva e esquizofrenia. Mendlewicz e cols.(a8) compararamo risco de morbidade nos parentes de esquizofrênicos, esqui-zoafetivos, afetivos bipolares e unipolares, concluindo que orisco de morbidade para esquizoafetivos em parentes de qual-quer subgrupo era muito baixa; o risco de rnorbidade para psi-cose maníaco-depressiva em parentes de esquizoafetivos e afe-tivos era muito semelhante; o risco de morbidade para esqui-zofrenia em parentes de esquizoafetivos e esquizofrênicos eramuito semelhante. Com base nesses dados, os autores con-cluíram que a psicose esquizoafetiva não era nitidamente umaentidade genética separada, mas exibia uma superposição deesquizofrenia e psicose afetiva.

Abrams(2), em 1984, fez uma revisão de estudos geneticosda síndrome esquizoafetiva e observou que a psicose ósquizoa-fetiva pode ter uma contribuição genética da esquizofrenia eda psicose maníaco-depressiva, sendo maior da psicose ma-níaco-depressiva e a esquizofrenia servindo como fator de gra-vidade da psicose. Observou que o risco para psicose manía-co-depressiva, para esquizofrenia e para a psicose esquizoa-fetiva é maior em pârentes de esquizoafetivos do que nos pa-rentes de pacientes afetivos.

Por outro lado, Welner e cols.(74) estudaram 20 pacientesesquizoafetivos. De 30 parentes de primeiro grau com histó-ria familiar de sintomas afetivos ou esquizofrênicos, 27 fami-liares com sintomas esquizofrênicos tiveram um curso crôni-

Jornal Brasileiro de Psiquiarria novldez 1992 vol.41 n9 10 n S17

co e deterioraram. Os autores entretanto consideram que pa-

cientes apresentando uma mistura confusa de sintomas esqui-zofrênicos e afetivos deveriam ser classificados como "nãodiagnosticados".

A hipótese da heterogeneidade das psicoses esquizoafeti-vas é reforçada pelo resultado de alguns estudos. Tsuang(6e)

estudou 35 pares de irmãos com diagnóstico de esquizofreniaou psicose maníaco-depressiva em ambos os irmãos, esqui-zofrenia em um deles e psicose maníaco-depressiva no outro.Com base nesse estudo consideraram que esquizofrenia e psi-

cose maníaco-depressiva são geneticamente distintas, mas o

mesmo não ocorre com a psicose esquizoafetiva. Os dados su-gerem que a psicose esquizoafetiva é geneticamente hetero-gênea. AIguns casos de esquizoafetivos são geneticamente re-lacionados à psicose afetiva e alguns com a esquizofrenia.

Para Baron e cols.(ls), o modo de transmissão genética nãoestá claro, mas preliminarmente os dados sugerem que em umsubgrupo de esquizoafetivos a herança parece estar ligada ao

sexo (cromossoma X), estando geneticamente relacionado à

doença afetiva bipolar. Outra hipótese inclui interações entresupostos gens para a esquizofrenia e para a doença afetiva e

transmissão poligênica.Assim o sÍaÍus genético da síndrome esquizoafetiva não está

estabelecido. Para isso muito contribuiria um estudo criterio-so do ponto de vista metodológico, num grande conjunto depacientes e respectivos familiares.

Evidentemente existem muitos estudos realizados nas duasúltimas décadas que procuram fornecer subsídios para umamelhor compreensão das psicoses esquizoafetivas. Porém, porbasearem-se em definições diagnósticas distintas, têm gera-

do dados conflitantes. Por outro lado, além das diferenças con-ceituais e clínicas, outra dificuldade na análise dos resultadosdos diversos trabalhos diz respeito ao uso de metodologias depesquisa e instrumentos heterogêneos, tornando difícil fazercomparaÇoes e generalizações.

LJma diferença importante entre estudos sobre a evoluçãoé o us<-r de técnicas retrospectivas e de técnicas prospectivas.Nas primeiras, são questionáveis a precisão e segurança dasinformaçÕes, que não foram coletadas para os propósitos es-pecíficos desse tipo de estudo. Tànto em estudos retrospecti-vos quanto em prospectivos, os registros hospitalares são co-mumente usados como fonte de informações, as quais podemvariar amplamente quanto à qualidade, dependendo da ha-bilidade do clínico de observar e registrar. Outras fontes de in-formaçÕes, tais como recordaçôes de pacientes ou membrosda família, podem ser ainda mais duvidosas.

Uma outra dificuldade nesse terreno diz respeito à falta decritério específico para "melhora I Os critérios variam de umaa outra escola e de um a outro psiquiatra. Em algumas pes-quisas, é feita uma avaliação global, como "recuperado" ou"não recuperado" e "boa" ou "má evolução'i levando em contafundamentalmente a melhoria dos sintomas, ou as relaçõesinterpessoais, o desempenho social e o ajuste no trabalho. Ou-tras utilizam índices que fornecem informações sobre o grauespecífico de recuperação dos pacientes e sobre diferentesáreas, como ajustamento social e desempenho no trabalho.

A duração do seguimento tem também implicação nos re-

5'18 tr Jornal Brasi e ro de Psiquiatria nov/dez 1992 vol. 41 n9 10

sultados dos estudos sobre o curso das desordens esquizoafe-tivas. Quando se referem a apenas um determinado período

após o início da psicose, surge a questão dos casos em que tardamuito a se manifestar a evolução desfavorável e alteração dapersonalidade.

Quanto aos estudos sobre a natureza genética da psicose

esquizoafetiva através da história familiar, apresentam umadificuldade inerente à avaliação da rnorbidade para essa psi-

cose em familiares. Freqüentemente o diagnóstico é feito re-

trospectivamente, o que não é fácil, sobretudo no caso dessa

síndrome, e então ela pode estar sub-representada. Em algu-mas investigaçÕes, os familiares são diagnosticados tendo-seconhecimento do diagnóstico do paciente, introduzindo umatendência cientificamente inaceitável dentro de um estudo ge-

nético. Além disso, os estudos não envolvem entrevistas comtodos os parentes de primeiro grau, o que tem implicações nos

resultados. Outra dificuldade diz respeito à utilização de taxas

de prevalência, ou se.ja, a simples proporção de parentes doen-tes, ou então, o número de pacientes com uma história fami-liar positiva, para comparar risco familiar para os distúrbiosmentais. Em se tratando de esquizofrenia e psicose afetiva, quetêm diferentes períodos de riscos, é flagrante a importância de

se considerar a prevalência estatística com idade corrigida, para

avaliar o risco de morbidade para essas doenças em familia-res.

Além dos problemas abordados sumariamente, muitos ou-tros poderiam ser destacados, e é sobre esta base que se devejulgar os resultados obtidos pelos diversos pesquisadores, queconstituem subsídios para as atuais concepçÕes sobre as psi-coses esquizoafetivas.

Considerações finaisEntendemos que os psiquiatras norte-americanos, que des-

de o início do século até a década de 70 tendiam a ampliar ocampo das esquizofrenias, dificultando as comparações esta-tísticas com colegas de outros países, ao restringirem nesse fi-nal de século seu conceito de esquizofrenia e ampliarem o depsicose maníaco-depressiva, com sua atual classificação dosdistúrbios mentais, certamente continuarão a não contribuirpara facilitar tais estudos comparativos.

Por outro lado, parece-nos improvável que através da pró-xima Classificação InternacÍonal de Doenças e TranstornosMentais, a CIDl0, obtenha-se um consenso entre psiquiatrasdos diferentes países quanto à inclusão das psicoses esquizoa-fetivas no grupo das desordens do humor. Além de questõesligadas ao cultivo das tradiçÕes próprias de cada país, há tam-bém razÕes teóricas e clínicas que dificultam a aceitação des-sa nova orientação. Assim, a forma clínica que os francesesconsideram como provavelmente relacionada à concepção depsicose esquizoafetiva da CID-9, ou seja, a denominada esqui-zofrenia distímica, apresenta-se com fases ativas seguidas porfase residual marcada por um "déficit" permanente de inten-sidade variável, que os levam a distingui-las das psicoses afe-

11v35(ss). Da mesma forma, concebemos que a maioria dos ca-sos diagnosticados em nossa instituição de ensino, o Institutode Psiquiatria da UFRI, como esquizofrênicos esquizoafetivos,em função da evolução que mostrou transformação da perso-

nalidade pré-morbida, encontram-se mais próximas da esqui-zofrenia do que das psicoses afetivas(e). Essa idéia é tambémcompartilhada por pesquisadores de diversos países, com ba-se em estudos que consideram a evolução a longo pra-29(l 1,34,59,75).

É evidente que o problema da localização dessas psicosesno domínio das psicoses endógenas tem implicaçÕes com asgrandes questÕes teórico-doutrinárias referentes à concepçãode esquizofrenia e de psicose maníaco-depressiva. A opção pe-la localização das psicoses esquizoafetivas no grupo das esqui-zofrenias revela a adesão às idéias de autores clássicos germâ-nicos, que são assim expressas por Weitbrechí73): "Se deno-minamos as psicoses endógenas de enfermidades do ânimoe da mente, pensamos quanto à primeira nos transtornos afe-tivos, nos maníaco-depressivos, e quanto à segunda nas êsqui-zofrenias, desestruturadoras da mente ou provocadoras do de-lírio. Enquanto nas enfermidades do ânimo, alma e mente re-velam-se intactas quando desaparece a melancolia ou a ma-nia, a perturbação merrtal deixa geralmente vestígios defini-tivos'1

Face ao atual estágio dos conhecimentos sobre as psicosesendógenas, não vemos motivos para uma mudança na siste-mática diagnóstica proporcionada pelas concepçÕes clássicasde esquizofrenia e psicose maníaco-depressiva. O Estudo-pi-loto Internacional de Esquizofrenia demonstrou que os sin-tomas primários de E. Bleuler e os SPO de K. Schneider sãoaltamente discriminadores pêra o diagnóstico de esquizofre-nia na ausência de estados orgânicos, favorecendo as pesqui-sas no terreno complexo das psicoses endógenas0z). Conside-ramos que na prática clínica constituem um sistema de refe-rência útil para, junto a diversos outros elementos, propicia-rem uma conclusão diagnóstica, tendo-se em vista que um sin-toma individual só é significativo se for avaliado em relaçãoao meio ambiente, à história pessoal e todas as circunstânciase achados presentes.

Finalmente, como Nobre de Melo(s0), concebemos que aesquizofrenia é hoje, em verdade, uma denominação genéri-ca de que nos seryimos para separar clinicamente o qúe é es-quizofrênico do que não é, mas que nada nos adianta sobrea natureza do transtorno e sobre o que será lícito esperar desua evolução. Dentro deste ponto de vista, a atitude mais rea-lista e benéfica para os pacientes é considerar, face ao diag-nóstico de esquizofrenia esquizoafetiva, que o prognóstico nãoestá preestabelecido, e que há evidências de que uma inten-sificação dos esforços preventivos e terapêuticos poderá pro-piciar a redução dos efeitos do "déficit" que, em graus vária-dos, tem a possibilidade de se instalar(8,76).

Summarykychoses oÍ unknown oigin in which schízophrenic symV

toms ond manic-depressiue chorocteristics are present simul-taneously were recognized in the clinicalproctice early in thiscentury. A reuiew of the literoture shous that until the last de-cade this clinicalsyndrome wos mostly admitted os a subtypeof schizophrenia underthe influenceof E. Kraepelin, E. Bieul-er ond K. Schneider. In this poper the author critícizes the ex-clusion of the subtype "schizooffectiue schizophrenia', from the

current classificotion of the Ameicon kychiatic Associotion.The some path can be antícipoted for the next InternationolClassificotion of Diseoses (lCD-|0). This trend is only support-ed by results ofrecent, controuersial reseorches. Foresakingtheclossical conceptions of schizophrenia and manic-depressiueillness can increase difficulties still further forresearchers work-ing wíth endogenous psychoses.

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Endereço para cornespondênciaInstituto de Psiquiatria da UFRIAv. Venceslau Brás, 71 - Fundos

22290-140 - Rio de Janeiro - RI

«n

520 n Jornal Brasileiro de Psiquiaüia nov/dez 1992 vol.41 n9 10

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INTERAÇÕES: oLCADIL pode po-tencializar os efeitos centrais de ou-tros depressores do sistema nervo-so central. A ingestão simultâneade álcool não é recomendada.

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