LOMBER SPİNAL STENOZ ve LOMBER DİSK HERNİSİ

PROF. DR. ARİF ÖNDER

İSTANBUL GELİŞİM ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK BİLİMLERİ FAKÜLTESİ

İNTERVERTEBRAL DİSK;

İntervertebral Disk, iki omurga cismi arasına yerleşmiş,

harekete imkan veren ve şok kuvvetleri absorbe eden

bir dokudur.

Ortada yumuşak, jelatin kıvamında çekirdek (nükleus

pulpozus), etrafında sert halka (anulus fibrozis) ve

omurga cismi yüzeyinde kıkırdak plak (kartilajinöz end

plate) ile sınırlanmıştır.

İNTERVERTEBRAL DİSK

Bel hareketlerini kısıtlayan ana yapıdır.

Aynı anda belli hareketlere izin veren yapıdır.

Normal disk izotropik yapıdadır.

Yükü her pozisyonda eşit dağıtır.

Disk dejenerasyonu ile yükün eşit dağılımı bozulur.

Quadrartus

lumborum

DİSK DEJENERASYONU;

Nükleus pulposus; normal fizyolojik koşullarda aksial yükü

taşır, üzerinde kompressif kuvvetler varken, anulus

fibrosis’te gerilme kuvvetleri oluşturur.

Yaşa veya travmaya bağlı nükleus pulposus’taki su oranı

azalır.

Yük taşıma ve kuvvetlerini dağıtma özelliği kaybolur.

Annulus fibrozis tabakasında yırtılmalar meydana gelir.

Hayatın 3. dekadından itibaren, sıklıkla intervertebral diski çevreleyen periferal kan desteğinde azalma sonucu vertebralendplate’de skleroz oluşur,

İntervertebral diskin diffüzyon’ la beslenmesinde bozulma ve çevresel faktörlerin etkisiyle diskte su kaybı ve proteoglikanseviyesinde azalma sonucu nucleus pulpozus’ un yük taşıma kapasitesi anulus fibrozis’e biner, diskin yüksekliğinin azalmasına ve potansiyel herniyasyona katkıda bulunan fissür oluşumuna ve elastikiyet kaybına neden olmaktadır.

Diskin yüksekliğindeki kayıp, aynı zamanda o segmentte hareket artışına ve posterior faset eklemlerde yıpranmaya, ligamentumflavumu da içeren posterior ligamentöz yapılarda hipertrofiyeneden olur.

DEJENERASYON SÜRECİ

Disk aralığının daralması

İntradiskal basıncın artışı

Faset eklemlerde aşırı yüklenme

Faset eklem hipertrofisi

AĞRI

SPİNAL DAR KANAL

Annulus yırtığıLOMBER DİSK HERNİSİ

Daha önceki bir lumbar radikülopati öyküsünün semptomatik servikal dejenerasyonla birlikteliği doğrulanmıştır. Radhakrishnan, servikal radikülopatili hastaların % 41’ inde daha önce bir lumbar radikülopati öyküsü olduğunu bildirmiştir. Lumbar spondilolizis’te genetik faktörlerin sigaradan daha etkili olduğu bildirilmiştir. Konjenital dar kanal, spinal kordun transvers alanı, kanal darlığının derecesi ve OPLL’nin miyelopati gelişimini etkilediği tespit edilmiştir.

BEL AĞRISI

Bel ağrısı insidansı % 60-80.

50 yaş üstünde % 90 oranında disk dejenerasyonuna

bağlıdır.

Hiç bir şikayeti olmayan bireylere MRG çekilirse,

%20-30’ unda lomber disk hernisi tespit edilir.

BEL AĞRISI NEDENLERİ

Lomber disk hernisi,

Diskojenik ağrı,

Faset eklem ağrısı,

Mekanik ağrı,

Fibromyalji,

Miyofasiyal ağrı,

Romatizmal hastalıklara bağlı gelişir.

LOMBER DİSK HERNİSİ (HNP)

Tanım: İntervertebral disk çekirdeğinin (nükleus pulpozus’un) etrafındaki sert halkadaki (anulus fibrozis) yırtıkların içine veya bu yırtıklardan dışarı vertebral kanal içine posteriora ve/veya posterolateraleyer değiştirmesi sonucu dural kese ve/veya sinir köküne bası yapmasıyla oluşan lumbalji (bel ağrısı), siyatalji (bacak ağrısı) ve lumbosiyatalji (bel ve bacak ağrısı) tablosudur.

RİSK FAKTÖRLERİ

Artmış gövde ağırlığı - aşırı kilo, Ağır kaldırma, Travmalar (kaza, spor travmaları,

rotasyonel gövde zorlanmaları), Sigara kullanımı, Gebelik, Motorlu araç kullanımı (Devamlı ve

uzun süreli oturur pozisyon), Sakin yaşam ve yetersiz fiziksel

aktivite. Diabetes Mellitus.

LOMBER DİSK HERNİASYONU

Akut, kronik veya tekrarlayan bel ağrısının sık ve aynı zamanda iyi prognoza sahip bir nedenidir.

En sık genç ve orta yaşlı erkek’lerde görülür. En sık nedeni fleksiyon pozisyonunda zorlanmadır. Tekrarlayan zorlanma, posterior longitudinal ligaman ve

annulus fibrozus’da dejenerasyona yol açarak herniasyonayatkınlık oluşturur. Ağrı öne eğilme, ağırlık kaldırma, öne doğru eğilerek oturma ve öksürme, aksırma gibi intradiskal basıncı arttıran pozisyonlar sırasında artar.

Disk bulgingi (bombeleşme): Disk materyalinin normal sınırların ilerisinde bombeleşmesidir. Annulus fibrozusnormaldir. Nöral yapılar etkilenmedikçe semptomsuzdurDisk protrüzyonu: Zayıflamış anulus fibrozusun içinde disk materyalinin arkaya doğru yer değiştirmesidir.Ekstrüde disk hernisi: Annulus fibrozusun tamamen yırtılması sonucu disk materyalinin yer değiştirmesidir. Posteriorlongitüdinal ligaman sağlamdırSekestre disk hernisi: Yer değiştiren disk materyalinin serbest olarak diskten tamamen ayrılmasıdır. Posteriorlongitüdinal ligamanın bütünlüğü de bozulmuştur, yırtılmıştır, kopan disk parçası direkt dura ve sinir kökü ile temas halindedir.

Median (orta hat) Disk hernisi

Paramedian (lateral) Disk Hernisi

LOMBER DİSK HERNİSİ Akut disk hernisi; 5-7 hafta arası,

Subakut disk hernisi; 3 aydan az (7-12 hafta),

Kronik disk hernisi; 3 aydan fazla (12 hafta ve üzeri).

Lomber disk hernileri;Görülme sıklığı % 2 dir (Tüm disklerin cerrahi endikasyongerektireni).30-50 yaş arasında sık görülür.Kadın=Erkek.

En sık L4-5 mesafesinde ve daha sonra L5-S1 disk mesafesinde görülür.

KLİNİK BULGULAR;

Ağrı: Bel, kalça ve bacak (bacaklarda) ağrı (Anulus fibrozus ve posterior longitüdinal ligamanın gerilmesi, dural kese basısı ve paravertebral kas spazmına bağlı).

Ani veya sinsi başlangıç gösterir, travma öyküsü vardır, Valsalva manevrası ve pozisyona bağlı artış gösterir.

Hareket kısıtlılığı, Parestezi (Duyu kusuru, kauda equina sendromunda eyer tarzında),

Nörojenik kladikasyo, Kas güçsüzlüğü (düşük ayak vb.),

Kas atrofileri, Mesane-barsak ve seksüel fonksiyon bozukluğu.

Kök İşlev Kas

L2 sinir kökü Kalça fleksiyonu İliopsoas kası,Uyluk adduktör kasları.

L3 sinir kökü Diz ekstansiyonuKuadriceps femoris kası

L4 sinir kökü Diz ekstansiyonu,Ayak dorsal fleksiyonu

Kuadriceps femoris kasıTibialis anterior kası,

Uyluk adduktör kasları

L5 sinir kökü Ayak dorsal fleksiyonu,Ayak başparmak dorsal

fleksiyonu

Tibialis anterior kası, Hamstring kasları,

Ekstansör hallusis longus kası

S1 sinir kökü Ayak plantar fleksiyonu, ayak başparmak plantar fleksiyonu

Gastroknemius kası, Soleus kası, Hamstring kası,

Gluteus maksimus kası

DEJENERATİF DİSK HASTALIĞI

Ağrının nedeni;

Mekanik; disk dejenerasyonuna bağlı anormal yük

dağılımı.

Kimyasal; dejenere nukleustan salgılanan kimyasal

maddelerin annulus fibrosisteki serbest sinir uçlarını

veya dorsal rut ganglionunu uyarması sonucu oluşur.

Ağrının dağılımı Duyu azalması-kaybı

Refleks azalması -kaybı

L2 sinir kökü Kasık bölgesi, uyluk ön yüz ve orta kısım

Uyluk ön yüz ve orta kısım

-------

L3 sinir kökü Uyluk ön yüz ve diz bölgesi

Uyluk ön yüz ve diz bölgesi

Patella refleksi

L4 sinir kökü Diz altı, bacak iç yüzü ve iç malleol

bölgesi

Bacak iç yüzü Patella refleksi

L5 sinir kökü Uyluk dış arka yüzü, baldır ve ayak dış ve

üst kısmı

Bacak alt kısmı, ayak üst yüzü, başparmak-ikinci parmak arası

--------

S1 sinir kökü Uyluk ve baldır arka yüz, dış malleol arkası

Bacak arkası, ayak dış alt kısmı, 4 ve 5. parmaklar

Achill refleksi

TANI:Anamnez; Başlangıç şekli ve süresi, travma hikayesi vb.Fizik Muayene; Lordoz, antaljik-kompansatuarskolyoz, Paravertebral kas spazmı, palpasyonlaspinöz çıkıntı hassasiyeti.Nörolojik Muayene; kas gücü, duyu, refleks muayenesi, özel testler (Düz bacak kaldırma testi, Laseque testi, kontralaseque testi, Valleix noktalarının palpe edilmesi, femoralgerme testi, Valsalva manevrası, Naffzigertesti, topuk ve parmaklar üzerinde yürüme testi).

LOMBER SPİNAL STENOZ (LSS)

Tanım: Spinal kanalın, lateral reses ve intervertebral foramenler’inkritik bir değerin altında daralmasıdır. Vertebral kanal, lateral reses ve intervertebral foramenlerin hacmindeki azalma ve şeklindeki değişme bu kanalların içinden geçen nöral ve vasküler yapılara bası yaparak klinik şikayetlerin oluşmasına zemin hazırlar.Genellikle çok seviyeli ya da hem santral, hem lateral reseshem de foraminal bölgelerde olmak üzere en az iki anatomik alanda sıkışma mevcuttur.

Lomber spinal kanal ön-arka çap olarak 15-23 mm kadardır. Şekil olarak üçgen şeklinde bir boşluktur. Önde lombervertebraların korpuslarının dorsal yüzeyleriyle kaplıdır. Lomber vertebra korpuslarının lateral sınırından arkaya doğru uzanan lateralde pedinküllerle çevrelenmiştir. Arkada ise vertebral arkusların laminası ve bunları örten ligamentumflavum ile bunun yanı sıra her bir vertebra korpusununposterior elemanlarından oluşmuş faset eklemleriyle desteklenmiştir.Dejeneratif olay önce nükleus pulpozus ya da sıklıkla diğer adı ile intervertebral diskten başlar. Önce diskte bulging ve herniasyon olur.

Bunu faset eklemlerin hipertrofik dejeneratif değişimleri

izler. Osteofitler gelişir ve arkada ligamentum flavum

kalınlaşır. Bunların sonucunda bir santral stenoz ya da

santral daralma meydana gelir. Böylece kanalın ön-arka

çapı azalır ve 13 mm’nin altına iner. Bu patolojik değişmeler

iki bölgede nöral yapılara baskı yapar. Santral kanal darlığı

“cauda equina”yı etkiler. “Lateral recess”ler ve

intervertebral foramen’ leri daraltır ve bu da lomber

spinal sinir köklerinde basıya yol açar.

LOMBER VERTEBRALARDA OSTEOFİTİK-DEJENERATİF DEĞİŞİKLİKLER

Osteofitler normal kemik yapısının anormal büyümesini

temsil eder.

Temel olarak, osteofitler spinal dejenerasyonun

(yaşlanma) radyolojik bir işaretidir;

Sıklıkla, Röntgen, BT » veya MRI taramalarında karşımıza

çıkacağı anlamına gelir ve ileri yaşta normal bir bulgudur.

60 yaşın üstünde omurgadaki osteofitler oldukça

yaygındır.

Osteofitler (Kemik dikeni); Genel omurga yaşlanma döngüsünün katkıda bulunduğu omurga eklemlerinin dejenerasyonundan kaynaklanabilir.

Osteofitik-dejeneratif değişikliklerin daha yaygın görüldüğü alanlardan biri de faset eklemlerdir. Omurgada fasetler genelde kemiği kaplayan bir katmanla korunur, bir kapsül ve eklem içinde kayganlaştırıcı sinoviyal sıvı vardır. Yaşlandıkça, bu koruyucu önlemler bozulur ve kemikler birbirine temas ederek eklemi tahriş edebilir. Bunun sonucunda da osteofitik yeni kemik oluşumları görülebilir.

OSTEOFİT NEDİR?

Ligamentum flavum’ un arkadan basısı ve kanalı daraltması

önemlidir. Normal erişkinde kalınlığı 4 mm civarında iken,

hipertrofisi halinde 7-8 mm kalınlığa ulaşır.

Bilgisayarlı tomografi (BT) ile midsagittal lomber kanal

çapı eğer 10 mm’ nin altına inmişse absolut (kesin) lomber

spinal stenoz olarak değerlendirilir.

Eğer bu çap 10 - 13 mm arasında ise rölatif (nispi-göreceli)

lomber stenoz’ dan söz edilir.

LOMBER SPİNAL STENOZ’UN ETİYOLOJİYE BAĞLI SINIFLAMASIKonjenital spinal stenoz; İdiopatik Akondroplazik

Akkiz (Kazanılmış) spinal stenoz; Dejeneratif, Sekonder dejeneratif değişimler eşliğinde konjenital SS İstmik spondilolistezis, Metabolik İatrojenik (Laminektomi sonrası) Travma sonrası

Belirtiler ve semptomlar, dejeneratif değişiklikler yoluyla,

cauda equina’ da (santral darlık) vasküler yapılara basıdan

veya sinir kökü kompleksi’ndeki basıdan (lateral darlık)

kaynaklanmaktadır.

En son araştırmalarda benzer şekilde lomber spinal dar

kanal’ da ortaya çıkan spesifik klinik bulgulara, cauda

equina’da veya sinir köklerinde oluşan mekanik kompresyon

ve kan dolaşımı yetersizliği (arteryel iskemi veya venöz

tıkanıklık) kombinasyonunun neden olduğu tespit

edilmiştir. 3 teori ileri sürülmektedir.

1) Postüral teori: Bu kurama göre İNK’daki semptomlar “caudaequina”nın geçici basısı nedeniyle açıklanır. Bu durum LDK’ ı meydana getiren sorumlu yapıların lomber vertebralarınekstansiyona uğradığı, lordozun kaybolduğu durumlarda daha belirgin bir daralma meydana getirmesinden ve “cauda equina” basısının artmasından dolayıdır.

2) İskemik teori: Aktivite sırasında “cauda equina” ve sinir köklerinin metabolik gereksinimleri artar ve lomber kan akışı bu metabolik gereksinimi karşılayamaz ve hareket ile belirtiler tetiklenir.

3) Venöz staz teorisi: Buna göre “cauda equina”da biriken metabolitlerin atılamaması veya yetersiz oksijenizasyon İNK’nınoluşmasından sorumlu tutulur. Bu bir tür “cauda equina” liflerinin intermittan hipoksisidir

Geniş katılımlı bir MR çalışmasında; şiddetli lomber dar kanal görüntüleri ile hastaların semptomları karşılaştırılmış, aşırı derecede stenotik bulgulara sahip hastaların % 20’ sinden azında ciddi lomber dar kanal (stenoz) bulgularının var olduğu saptanmıştır.60 yaşın üzerinde herhangi bir bulgusu olmayan, asemptomatikhastaların yaklaşık % 20’ sinde, dar kanala ait önemli MR görüntüleme bulguları tespit edilmektedir. 1) Lomber spinal kanal ve intervertebral foramen’in sıklıkla

dejeneratif osteoartroz nedeniyle daralması (santral stenoz, lateral “recess” stenozu ve nöral foraminal stenoz).

2) Kemik ve yumuşak dokuların yarattığı bu daralma sonucu, kanal içi yapıların basıya uğraması.

3) Devamlı nörolojik bulgu ve yakınmalara ek olarak veya olmayarak çeşitli hareket ve postürlerle var olan yakınmaların artması veya ortaya çıkması; Bu duruma intermittan nörojenik kladikasyon (İNK) denir.

4) İNK özellikle yürüme, ayakta dik durma, gövde ekstansiyonu ile ortaya çıkar veya var olan yakınmalar artar, istirahat ve gövde fleksiyonu’yla yakınmalar hafifler.

5) Var olan veya İNK ile ortaya çıkan klinik belirtiler sıklıkla bel ve bacak ağrıları, bacaklarda güçsüzlük ve uyuşmaşeklindedir.Semptomatik lomber dar kanal (LDK)’ın yıllık insidansı100.000 de 5 hasta şeklinde bildirilmektedir.

LOMBER SPİNAL STENOZ’ DA KLİNİK; Kanal stenozu’ nun en önemli nedeni dejeneratifdeğişikliklerdir. Bu yüzden klinik şikayetler çoğunlukla orta

yaştan sonra ortaya çıkmaya başlar. Semptomlar daha çok L4-L5 ve L5-S1 seviyelerine aittir. Çünkü dejenerasyon en sık bu seviyelerde görülür.

LSS’ da Klinik; Hastalarda %90 oranında bacak ağrısı da bulunur. Tek taraflı veya iki taraflı olabilir. Spinal sinir köklerinin kronik kompresyonu tek veya her iki alt

ekstremite’ de radiküler ağrı ve duysal-motor ve refleks değişikliklere neden olabilir.

Lomber spinal stenoz’ da radyolojik olarak klasik tanı komasına rağmen, hastaların yaklaşık % 20’ sinde hem istirahatte hem de hareket halinde hiçbir bulgu ve yakınma olmaz. Bunlar asemptomatik olgulardır. Bu tür olgularda dinamik olarak yapılan testlerde hiçbir klinik ve elektromiyografi (EMG) bulgusu olmamasına rağmen, manyetik rezonans görüntüleme (MRG)’de stenoz bulguları yanlış pozitif olarak değerlendirilir. Bununla beraber hastalık ilerleyicidir. Nitekim yakınması olup da konservatif tedavi gören ve düzelen hastaların iki yıl sonra kötüleştiği görülmüştür. Klinik yakınma ve belirtileri artmıştır.

Sırt, bel ağrısı vardır, Bacak veya her iki bacağında ağrı, uyuşma, karıncalanma,

güçsüzlük ve kramplar, Nadiren mesane ve/veya bağırsak problemlerine neden

olabilir. Uzun süre ayakta durma ve yol yürümeyle ağrı, uyuşma,

güçsüzlük ve kramplar ortaya çıkar veya önceden varsa artar, durma ve çömelme veya öne eğik pozisyonda oturmayı tercih ederler. 10-15 dakika sonra rahatlarlar ve tekrar kalkıp yürürler (İNK-intermittan nörojenik kladikasyo), Giderek yürüme mesafeleri kısalır.

Merdiven inerken (ekstansiyon postürü) şikayetleri artar, merdiven çıkarken (fleksiyon potürü) rahat çıkarlar.

SPİNAL STENOZ (SPİNAL DAR KANAL)

Omurilik kanalının doğuştan dar olması ya da sonradan herhangi bir sebeple daralmasıdır.

TANI YÖNTEMLERİ:

Direkt grafiler; AP, lateral, oblik, hiperfleksiyon ve hiperekstansiyon

pozisyonunda lateral grafi.

Bilgisayarlı tomografi (BT, 3D-BT, Kemik pencere, BT-myelografi).

Manyetik rezonans görüntülenme (MRG).

MRG-myelografi.

Myelografi.

EMG.

Kemik dansitometri.

DÜZ BACAK GERME TESTİ (LASEQUE)

DİSK HERNİASYONLARIYapılan bir çalışmada 70 kg ağırlığındaki bir insanda, günlük yaşam aktiviteleri sırasında L3 intervertebral diskine düşen basınç miktarları aşağıda gösterilmiştir (1 kg yaklaşık 10 newton).Fizik muayene; Paraspinal kas spazmı, Lomber lordozdadüzleşme, omurgada kök basısı olan tarafın tersine eğilme (antaljik skolyoz), Lomber omurga hareketlerinde kısıtlılık.Düz bacak kaldırma testi (DBKT); Bu test ile sinir doku duyarlılığı saptanabilir. Eğer bacak kaldırılırken kaç derecede belden bacağa doğru elektrik çarpar gibi bir ağrı yayılır veya mevcut ağrı artarsa test (+) olarak kabul edilir (30-70° arası).

Laseque Testi; Hastanın dizi fleksiyonda iken hızla ekstansiyona getirildiği sırada belden bacağa yayılan ağrının ortaya çıkıp çıkmadığına bakılır.Braggard bulgusu; DBKT (+) olan hastalarda, ayak bileği dorsofleksiyona getirilerek n. iskiadikus hızla gerilir, ağrının artması sinirin spinal kanalda sıkıştığını düşündürür.Femoral sinir germe testi; N. femoralis’ in etkilendiği (L3-L4) durumlarda pozitiftir. Bu durumda DBKT negatiftir. Hasta yüzüstü yatırılarak dizi fleksiyona getirilir, bu arada kalçanın kalkmaması sağlanır. Uyluk ön yüzüne yayılan ağrı femoralsinirin irritasyonunu gösterir.

FEMORAL SİNİR GERME TESTİ

Kalça fleksiyonu

Diz ekstansiyonu

Ayak dorsal fleksiyonu

Ayak plantar fleksiyonu

KAS GÜCÜ

5 Normal kas gücü.

4 Kas normal hareketini yapmakta, ancak karşı yönde

bir kuvvet uygulandığında yenilebilmektedir.

3 Kas yalnızca yer çekimine karşı koyabilir.

2 Test edilen kas ancak yer çekimini ortadan kaldıran

bir pozisyona getirildiğinde hareket edebilir.

1 Kasta ancak gözle görülebilen veya palpasyon ile fark

edilen bir hareket vardır.

0 Tam paralizi (felç).

Patella refleksi Muayenesi (L4)

Aşil refleksi Muayenesi (S1)

Dermatomlar

Direkt grafi

BT

Miyelografi MR-Miyelografi

MRG

LOMBER DİSK HERNİSİ (LDH) AYIRICI TANI

Tümör (gece ve istirahatte ağrı), Travma, Enfeksiyon (Tbc, bruselloz, diskitis – gece ve istirahatte

ağrı), Romatolojik hastalıklar (tüm eklemlerde ağrı, sabah ağrısı

ve tutukluğu), Mekanik, Psikiyatrik tablo, Vasküler yetmezlik, Nöropati, Doğumsal anomaliler (Diastometamyeli, gergin omurilik

sendromu, meningeal kist).

LDH AKUT EVRE TEDAVİSİ

Bel ve bacak ağrısı var (sfinkter kusuru ve güç kaybı yoksa). Nörolojik defisit yok. Kısa dönem yatak istirahati (3-10 gün) Analjezik, NSAİ, Paravertebral kas spazmı (PVAS) varsa

kas gevşetici (myorelaksan). Kısa süreli çelik balenli korse verilebilir (10 günü

geçmemelidir). Cerrahi endikasyon; Kauda equina sendromu, konus medullaris bulguları varsa, İlerleyici veya ağır motor defisit varsa, Çok şiddetli ağrı varsa (Narkotik analjeziklere cevap

vermeyen).

Bel Ağrısında Konservatif Tedavi İstirahat, Aşırı fiziksel aktiviteden kaçınma, Medikal tedavi, Fizik tedavi, Korse kullanımı, Egzersiz

Bel Korsesi Yumuşak tip (korse, kuşak), Çelik balenli (şerit destekler) Tipleri;

Yumuşak tip (korse, kuşak), Çelik balenli (şerit destekler),

Sakral (alt bel), Lumbosakral (alt ve üst bel).

Nasıl Tedavi Edilir:1. Proloterapi: Zayıflamış, aşınmış, yıpranmış, hasarlanmış, gevşemiş ve gücünü

kaybetmiş tendon, ligament ve eklemlere proliferatif (hücre ve doku yenileyici) ve irritan (tahriş edici) olan solüsyonların (dekstroz veya mannitol; her ikisi de doğal şekerden elde edilmiştir, lidokain-lokal anestetik) enjeksiyonu ile bu dokularda proliferasyon (yenilenme, çoğalma) oluşturarak bu dokuların yenilenmesini ve eski gücüne kavuşmasını sağlayan bir tedavi yöntemidir.

2. Lokal Ozon enjeksiyonu:3. Nöral Terapi: %0,5-1 Prokain veya lidokain solüsyonlarının enjeksiyonları ile

bel bölgesine kumanda eden sinir sisteminin regüle edilmesidir. Bu sayede bölgenin lokal asiditesi azalır, kanlanma ve lenfatik drenaj artar, kaslarda oluşmuş olan tetik noktalar gevşer varsa yansıyan ağrılar elimine edilir.

4. Fizik Tedavi: İyileşmenin uyarılması, kanlanmanın arttırılması, sinirlerin rahatlatılması, kasların güçlendirmesi için Lazer, manyetik alan ultrasound ve çeşitli elektrik akımları uygulanır.

Egzersiz: Bel çevresi kaslarının güçlendirilmesi, esnekliklerinin arttırılması belin stabilizasyonuna katkıda bulunacaktır. Bu yüzden günde en az iki defa üçer setten oluşan egzersiz programları düzenlenir.Egzersiz Gevşemeyi sağlar, Ağrıyı azaltır, Esnekliği sağlar, Kasları güçlendirir, Duruşu düzeltir, Dengeyi ve kasların uyum içinde çalışmasını sağlar, Normal yaşama ve işe dönüşü sağlar.1)Pelvik tilt egzersizleri (Lomber izometrik fleksiyon

egzersizleri); Amaç; karın ve gluteal kasları güçlendirmek ve kas spazmını çözmek, lordozu düzeltmektir.

Kalça ve bel kaslarını germe egzersizi; Amaç; kalça ve bel kaslarını germek, spazmı çözmek ve fleksibiliteyiarttırmaktır. Daha sonra eller dizler üzerinde kenetlenerek göğüse doğru çekilmeye çalışılır. Bu sırada baş öne doğru getirilir.Modifiye doğrulma egzersizleri; Amaç; karın kaslarını güçlendirmektir.Rotasyonel Egzersizler; Amaç; yan karın kaslarını güçlendirmek ve fleksibiliteyi arttırmaktır.Hamstring germe egzersizleri; Amaç; Hamstringlerigevşeterek disk, posterior bağlar ve erektör spina kaslarına binen stresi azaltmak.

KRONİK DÖNEM TEDAVİSİ• Opioid analjezikler,• NSAİ,• Kas gevşeticiler,• Sedatifler,• Antikonvulsiyonlar,• Antidepresanlar,• Steroidler,• Bel eğitimi,• Bel egzersizleri,• Fizik tedavi yöntemleri,• Traksiyon,• Masaj,• Korse,• Enjeksiyonlar,

LDH CERRAHİ TEDAVİ

• Standart diskektomi,

• Mikrodiskektomi,

• Endoskopik diskektomi.

• Nükleoplasti (Vaporizasyon=buharlaştırma, Koagülasyon= büzüştürme) (anulus fibrozis bütünlüğü bozulmamışsa),

• Laser Diskektomi (anulus fibrozis bütünlüğü bozulmamışsa),

• Transforaminal endoskopik diskektomi (far – lateral disk hernilerinde),

• Perkütan mikroendoskopik diskektomi.

LOMBER DAR KANAL TEDAVİSİ

LDK’ lı olan hastalar hareket etmeden kaçınırlar, bu durum. eğilme ve dayanıklılıkta azalmaya sebep olur. FTR ya da egzersiz programları ile sırt ve bacak kaslarını güçlendirme ve eğilebilme fonksiyonunu yenden kazandırmaya yönelik; Aerobik, bisiklete binme ve yürüyüş egzersizleri önerilir. Lomber disk hernisindeki konservatif tedavi ilkeleri uygulanır (ilaçlar).Evin içinde yaşamı kolaylaştırıcı önlemler alınır.Önemli ve ilerleyici kas gücü kaybı olmadıkça ve idrar ve gaita inkontinansı gelişmedikçe konservatif kalınmalıdır. Yaşam kalitesini koruma ve ağrının kontrolünü sağlama palyatiftir.

Ağrının kontrolü sağlanamayan, İlerleyici motor defisit gelişen ve İdrar-gaita inkontinansı gelişen hastalarda mutlak

cerrahi endikasyon vardır.Cerrahide amaç; Ağrının kontrolünü sağlamak, Daha uzun süreli yürüyebilecek duruma getirmek, Nörolojik defisitlerin düzelmesini sağlamak olmalıdır. Yaşam kalitesi artırılmalıdır. Kanalın çapını genişletmek, kanal içi yapıları rahatlatmak

olmalıdır.

Cerrahi;Tek seviyeli Sınırlı tek taraflı veya bilateral hemilaminektomi (spinözçıkıntı, interspinöz ligamanlar ve medial lig. Flavum korunmalıdır).Çok seviyeli tek taraflı veya iki taraflı hemilaminektomi,Total laminektomi (tek seviye veya çok seviyeli)- çok seviyeli yapılırsa füzyon ve stabilizasyon ilave edilmelidir (kemik greft, cage, transpedinküler vida ve rod sistemi). Tüm bu cerrahi müdahalelerde foraminotomi ve lateral resesdekompresyonu da yapılmalıdır.İnterspinöz distraksiyon cihazları takılabilir (aşırı ekstansiyonudüzelme).Şikayetler spondilolistezis veya skolyotik deformiteye bağlı ise vertebra dizilimini normale getirecek spinal enstrümantasyonlastabilizasyon desteklenmelidir.