LIJEČNIČKI VJESNIKG O D . L X V III . Z A G R E B , P R O S IN A C 1946 , B R O J 11 i 12

(Iz đermatovenerološke klinike u Zagrebu, predstojnik: prof. dr. Pr. K o g o j )

O problemu privikavanja kože na ultraljubičaste zrake*Dr. M i l a n S c h w a r z w a l d , klinički asistent

I.

Podražaj kože ultraljubičastim zrakama očituje se ponajprije eritemom. Da bi se postigao jednaki stupanj eritema potreban je podražaj raznog inten­ziteta ne samo kod raznih ljudi, već i kod jednog te istog čovjeka, a na raznim mjestima tijela. Ho­ćemo li prilikom ponovnog zračenja na istom mjestu tijela, a kod istog čovjeka postići jednaki stupanj eritema moramo drugi podražaj ultraljubičastim zrakama pojačati. Tu pojavu običajem o' nazivati privikivanjem kože na ultraljubičaste zrake.

Prvo je tumačenje toj pojavj dao F i n g e n na osnovu svog klasičnog pokusa na vlastitoj koži. K a­ko je Pin s e n pretpostavio, da prim am e promjene odnosno oštećenja, koja potiču ultraljubičaste zrake, nastaju na krvnim žilicama papilarnih tjelešaca, zaključio je, da je pigment, koji nastaje pod utje­cajem tih zraka, a nalazi se iznad papilarnih tje­lešaca. glavna zaštita kože.

Do jednakog zaključka došao je i B o w l e s . On je u visinskim alpskim predjelim a zapazio čo­vjeka, koji je dobio na koži lica jak i sunčani eri tem s jasno izraženim edemom, te malim udubinama na mjestima, gdje nije bilo edema, t. j. znaka upale. U tim uđubinieaina našao je malena pigmentna ža­rišta — efelide. Na temelju toga zaključio je, da smeđa boja efelida spriječava djelovanje sunca na udubljenim mjestima.

Razum ljivo nam je, da su u ono vrijem e i F i n s e n i B o w l e s smatrali pigment glavnim za­štitnim faktorom kože. N jihovo shvaćanje opravdali su poslije Bloch i Schaaf, kad su na umjetnim pig­mentima dokazali njihovu apsorbcionu sposobnost.

K e l l e r o v i histološki nalazi upale kože done­kle su uzdrmali Finsenovo tumačenje zaštitne funk­cije pigmenta. K e l l e r je našao da je nakon malo intenzivnijeg zračenja, epidermis u cjelosti oštećen, no najteže degenerativne promjene nalaze se u spinalnom sloju, gdje je, čini se, djelovanje ultraljubi­častih zraka najintenzivnije. Pigm ent je uglavnom nakupljen samo u bazalnim stanicama, te prema tome ne može štititi najosjetljiv iji dio epidermisa, t. j. stratum spinosum.

Zaštitnu funkciju pigmenta poriče i P e r t h e s , te upozorava da se pojava privikavanja kože javlja i u onim slučajevima, gdje je uslijed prethodnih blagih zračenja pigmentacije jedva prim jetljiva (ili nikakva); pojava privikavanja može se nadalje raz­v iti već drugi dan nakon zračenja, kad još nema nikakve pigmentacije. R o s t o v o zapažanje da je

* Prihvaćeno kao liabilitaciona radnja na sjednici vijeća medicinskog fakulteta 4. X. 1946.

tolerancija kože povećana i u onim slučajevima, gdje uslijed intenzivnih zračenja nastaje depigmen- tacija, kao i W i t h o v a konstatacija, da i bijela koža vitiliga može biti nakon opetovanih zračenja priviknuta na ultraljubičaste zrake, pokazuju da sama pigmentacija i pojava privikivanja kože na ultraljubičaste zrake nisu identične pojave.

Ta su zapažanja interesantna, ali ne miogu oboriti zaštitnu funkciju pigmenta, već samo doka­zuju, da pigment nije jedini obrambeni faktor kože u njezinoj zaštiti od ultra ljubičastih zraka. Spome­nuto je, da su B l o c h i S c h a a f dokazali apsorp- cionu sposobnost pigmenta, a koža ga intenzivno, stvara nakon podražaja ultraljubičastim zrakama. Ovako umnoženi pigment svojom apsorpcionom spo­sobnošću sigurno 'doprinosi zaštiti kože. To doka­zuju i pokusi M i e s c h e r a, koji je zračio uške za- moraca. Upalne promjene bile su mnogo veće i dub­lje na uškama bijelih zamoraca, negoli na uškama tamnih. Pigm ent je kod tih životinja najgušći u bazalnome sloju, ali ga imade i u višim sjojevima stanica sve do rožanog sloja kao i kod crnaca. No M i e s c h e r je dokazao, da se kod intenzivno zra- čenih i pigmentiranih ljudi može naći pigment i u višim slojevim a epidermisa, pa i u rožanom sloju. Nakupljen poglavito u bazalnom sloju štiti sigurno kao smeđa hrana i dublje slojeve kože, naročito pa­pilam a tjelešca.

Ta smeđa brana imade zacijelo još jedno djelo­vanje. K a r t s c h a g i n je naime ustanovio da ne- pigmentirana koža reflektira 1*2,8%, a intenzivno pigmentirana samo 7,6% ultraljubičastili zraka. Ta­ko smanjena reflekcija dovodi nas do nove pomisli a vezi sa zaštitnom funkcijom pigmenta, Ne znamo doduše gdje se u koži vrši ta smanjena refleksija, ali nema sumnje: ako je refleksija na pigmentiranoj koži toliko smanjena, a bazalni je sloj ipak glavni nosilac pigmenta, apsorpcija ultraljubičastih zraka u tom sloju glavni’ je uzrok smanjene refleksije. Odatle logično slijedi, da je biološki učinak ultraljubičastih zraka i na taj način smanjen, jer kad ne bi bile ap­sorbirane, zrake bi bile reflektirane, te bi na svom povratku prošle kroz onaj dio epidermisa, koji je za te zrake najosjetljiviji. Prem a tome možemo zaključiti, da smeđa brana ne štiti samo ome slojeve kože, koji se nalaze ispod nje, već indirektno i slo­jeve iznad te »brane«. Sve to potvrđuje da je pig­ment doista važan zaštitni faktor kože s obzirom na poldražajie ultraljubičastim zrakama, kako je to već prije 50 godina bio istakao F i n s e n .

No zapažanja, koja smo prije spomenuli, da po­stoji naime privikavanje i tamo gdje nema pig-

220

menta (kao kod vitiliga i depigmentacijie uslijed in­tenzivnih zračenja) dokazuju samo to, da pigment nije jedini zaštitni faktor kože. U vezi s tim pro­blemom postavlja svoju teoriju P e r t h e s . On drži da zračenje smanjuje osjetljivost stanice, a to sma­njenje osjetljivioisti nastaje uslijed lokalnog cel-u- larnog Imuniteta, je r da upalne toksične supstancije potiču stvaranje antitijela. 'Takvo- se tumačenje nije međutim moglo održati. V jerojatn ije je, da p ro­ni jenjene i denatuirirane bjelančevine, koje oslab­lju ju prodornost ultraljubičastih zraka, kako su to pokusima dokazali H a u s m a n n i S p i e g e l - A d o l f , sudjeluju također u zaštiti kože, kao i ke- ratohi jalima zrnca, kako to drži K o g o j .

Prema tome vidimo, da je problem zaštite kože v ilo složen problem, kojem u pridolazi još jedan va­žan faktor, a to je odebljanje rožanog sloja. Na za- zaštitnu funkciju rožanog sloja prvi je upozorio G u i l l a u m e , koji je zaštitnu funkciju rožanog sloja istraživao s pomoću kapilarne mikroskopije. Opsežnije se tim p itan jem . bavio M i e s c h e r. On je najprije ispitao, debljinu rožanog slioija na poje­dinim mjestima tijela (trbuh, bedro, dorsum i planta pedis), te je usporedio s osjetjiivošću za ultraljubi- časte zrake. Ustanovio je, da je debljina rožanog sloja i osjetljivost za ultraljubičaste zrake u obrat­nom razmjera. Rezultate dobivene eksperimental­nim zračenjem ultraljubičastim zrakama potvrdio je histološkim nalazima upale. Tako je ustanovio, da je rožani sloj odeblj.ao na dvostruku debljinu već samo nakon jednog jedinog zračenja. Isto je tako ustanovio histološki sm anjivanje rožanog sloja u vrijeme, kad koža biva opet osjetljiva za zračenje, makar j-e pigm entacija još uv ijek intenzivna. M i es c h e r zaključuje, da se reparato-rne pojave nakon zračenja razvijaju u smislu hiperkompenzacije, a rezultat toga je odebljanje rožanog sloja. Tako o-deb- ljani rožani -sloj štiti kožu od podražaja ultralju- bičastih zraka, jer ih kao mutan medium reflektira i raspršuje i, što je glavno, apsorbira. Prem a M i e- s e h e r o v u je računu sm anjivanje energije ultra­ljubičastih zraka ui rožanom sloju vrlo znatno, tako da rožani sloj, koji je debeo 9 sm anjuje njihovu energiju za 50°/o.

II.

U vezi s takvom zaštitnom funkcijom rožanog sloja kako ju je iznio M i e s c h e r proveli smo i m i svoja istraživanja. Naši su pokusi bili usmje­reni uglavnom u dva pravca. U prvom dijelu po­kusa polazili smo s pretpostavke: ako je normalni ili, uslijedi čestih zračenja, odebljani roižani sloj zaštita kože, ta zaštita m ora biti smanjena, ako ta­kav rožani sloj bude umjetno pirotanjen. U dragom dijelu pokusa nastojali smo dokazati povećanu za­štitnu funkciju rožanog -sloja i ondje, gdje je odeb­ljanje izazvanio dragim podražajima, a ne samo aktiničkim.

Kao mjesto pokusa izabrana je prednja strana bedra, gdje je koiža razmjerno dosta osjetljiva na ultraljubičaste zrake. Debljinu rožanog sloja nasto­ja li smo smanjiti intenzivnim izbrijavanj-em kože oštrom britvom. Nakon toga ekscidiran je komadić izbrijane kože, kao i komadić neizbrijane u nepo­srednoj blizini. Histološki je nalaz pokazao, d'a je na izbrijanom dijelu kože rožani sloj veoma sma­njen. Onda je učinjen prvi pokus zračenja živinom lampom, koji je trebao dokazati jaču osjetljivost kože na ultraljubičaste zrake, ako je debljina ro­

žanog sloja umjetno smanjena. N-a jednom bedra ustanovljena je najprije doza, koja je potrebna za granični eritem. Tako ustanovljenom dozom zračenu je drugo bedro, na kojem je prije toga koža inten­zivno izbrijana do jedne oštre granice. RazLika u eritemu izbrijane i neizbrijane kože bila je lijepo v id ljiva : na izbrijanoj koži je eritem 2—3 puta jači nego na neizbrijanoj.

Taj je pokus, ponešto m odificiran, izvršen i na bolesnicima, koji su bili dulje vremena zračeni 'ži­vinom lampom. Kao objekt pokusa odabrana su dva lupozna bolesnika, kod kojih je bilo provedeno sistematsko zračenje čitavog tijela živinom lampom, i to postepenim povišenjem doze od 2’ do 30’ a u-distan­ci ji od 90 cm. Kod prvog bila je završena druga serija takvih zračenja čitavog tijela živinom lampom, lije ­čenje prije izvedenog pokusa trajalo 30’. K od dru­gog bolesnika bila je već prije završena prva serija zračenja, a prije pokusa i polovica druge serije, te je postignuto vrijem e od 16’. K od oba bolesnika, osim osrednje pigmentacije, nisu bile v id ljive ni­kakve promjene na koži, jer j-e koža bila desenzi- bilizirana odnosno priviknuta na podražaje uslijed sistematskoga zračenja. I ovdje je jedan dio kože na prednjoj strani bedra izbrijan do oštre granice, a zatim su oba bolesnika zračena posljednjom do­zom, t. j. prv i 30’, a drugi 16’ u distanciji od 90 cm, dakle pod istim uvjetim a kako su bile provedene i sistematske sunčane kupelji. Rezultat je bio izosta­nak reakcije na neizbrijanoj koži, a jaki eritem na izbrijanoj, gdje je koža bila lišena zaštite rožanoga sloja (si. 1).

Kod treće grupe bolesnika proveden je pokus na taj način, da je zračena živinom lampom mala pa- četvo-rina na bedru. Zračeni su bili svakoga dru­goga ili trećega dana. Početna, je doza bila pola m i­nute, a distanci ja 40 cm. U istoj distanciji povisd- vane su doze, ali polagano, t. j. nakon svakog dra­gog ili trećeg zračenjia, za pola minute. P rv i je bo­lesnik bio tako zračen 21 puta, a zaključno v rije ­me zračenja bilo je 5’ ; drugi je zračen 18 puta a zaključno vrijem e bilo je i ovdje 5’ ; treći i če­tvrti bolesnik bio je zračen 15 puta, a zaključno je vrijem e bilo 3’ odnosno 3 V2’. Takvim polaganim po- visivanjem doze izbjegnuti su eritemi, no kod dvo­jice nastale su ipak lagane pigm entacije. Nekoliko dana naikon što je zračenje završeno, proveden je pokus takoi, da je za pokusno zračenje uzeta dvo­struka površina kože, t. j. koža desenzibilizirana po­stepenim zračenjem i isto tako velika površina ne- zračene kože. Oba polja, t·. j. zračena i nezračena koža, podijeljena su okomitom crtom u dva dijela, tako -da je u -svaklom dijelu bila polovica zračene i polovica nezračene kože, a nakon toga je jedan od ovih dijelova izbrijan. Sada je čitavo poilje zračeno sa posljednjom dozom, a rezultat j-e. bio: nikakav eritem na desenzibi l iziranioj, (a neizbrijanoj koži; najjači eritem na izbrijanoj, i nedesenzibiliziranoj koži.

Rezultat ovih pokusa, koji su vršeni u obrat­nom sm jeru nego M i e s c h e r o - v d (istraživanje osjetljivosti kože za ultraljubičaste zrake nakon što je smanjena debljina rožauoig sloja), pokazali su zaštitnu funkciju rožanog sloja bez obzira da li je koža bila prije toga priviknuta na ultraljubičaste zrake.

U drugoj grupi pokusa izabrali smo kao neak- tinički podražaj epidermisa u prvom redu smrza­vanje kože »snijegom « ugljične kiseline. Prem a us-

221

medom, saopćenju S a l t y k o w a uspjelo mu je iza­zvati odebljanje rožanog sloja čestim sasvim laga­nim smrzavanjem kože. Tu činjenicu iskoristili smo i mi u našim pokusima. Smrzavana je koža na pred­njoj strani beđira snijegom ugljične kiseline, koji je bio stavljen u kriokauter. Pritisak kože kod smrza­vanja bio je vrlo malen, a vrijeme smrzavanja katko V2 do 2’. Kad je kriokauter odmaknut, povr­šina je kože bila i lagano zamrznuta, a to je pri­tiskom ruke odmah odmrznutjoi. U velikoj većini takvih smrzavanja nije bilo veće reakcije, tek u nekoliko slučajeva lagani eritem. Kod nekih boles­nika bila je nakon posljednjih smrzavanja reak­cija i nešto jača, popraćena laganom đeskvamaci- jom. Kod šestorice loid desetorice smrzavanih boles­nika. javila se jača ili slabija pigmentacija. Takva smrzavanja vršena su kod trojice bolesnika 5 puta, kod ostalih više, a najviše kod jedne bolesnice, koja je smrzavana 16 puta. Jedna od tih bolesnica imala je vitili'go, a polovica tog žarišta smrzavano je 12 puta.

Nakon što je završena serija smrzavanja izvršen je pokus zračenja živinom lampom. Najprije je usta­novljena kod svakog bolesnika granična eritemska doza, a onda je primijenjena nešto veća doza. U isto vrijeme zračena je smrzavana koža kao i jed­nako veliki dio susjedne nesmrzavane kože. Dobiveni su rezultati potvrdili našu pretpostavku, naime sla­biji eritem 1 1a smrzavan oj, a jači na nesmrzavanoj. Naročito se jasnu vidjela razlika u eritemu kod onih bolesnika, gdje uslijed smrzavanja nisu nastupile spomenute pigmentacije. Mrljasto jači eritem poja­vio se na smrzavanoj koži samo 1 1 a nekoliko mjesta, i to tamo gdje je uslijed veće reakcije na smrzavanje nastala lagana deskvamacija. Nema sumnje da je na tim mjestima uslijed đeskvamacije bio i rožani sloj tanjii. Kod jednog dijela bolesnika učinili smo pokus izbrijavanja kaoi i kod prijašnjih, koji su bili đesenzibilizirani ultraljubičastim zrakama. Izbrijana je naime polovica smrzavane i polovica nesrnrzavane kože, a onda je učinjen pokus zračenja. I ovdje je bio eritem najslabiji na smrzavanoj, a neizbrijanoj koži, a najjači na nesmrzavanoj, a izbrijanoj koži.

1 Posebno bih spomenuo slučaj vitiliga, gdje je ta­kođer bila vidljiva razlika u eritemu na smrzavanoj i nesmrzavanoj koži. I ovldlje je dakle nastala povi­šena rezistencija' prema ultraljubičastim zrakama uslijed smrzavanja, kako to biva i nakon zračenja ultraljubičastim zrakama. Rezultat pokusa smrza­vanjem kože potvrđuje dakle zaštitnu funkciju ode- bljanjog rožanog sloja.

Dok smo kod obih bolesnika upotrijebili kao po­dražaj kože niske temperature smrzavanjem, to smo kod daljna dva slučaj a podraživali kožu toplinskim zrakama (Sollux-lampe). Svakog dana kroz dva mje­seca zračen je jedan te isti dilo kože bedra solluxom 15—30 minuta. Nakon toga zračen je taj dio kože kao i susjedni, (koji je bio štićen od djelovanja to­plinskih zraka) živinom lampom. Primijenjena je slaba eritemska doza. Razlika 11 eritemu nije bila. Toplinske zrake, koje u: normalnim dozama ne izazivlje upale u koži, ne smanjuju osjetljivost kože prema ultraljubičastim zrakama.

U slijedećim pokusima podraživali smo kožu salicilnom kiselinom kao kemijskim sredstvom. Kroz dva mjeseca premazivana je koža bedra kod trojice bolesnika na strogo omeđenome mjestu l°/'o alkohol­nom otopinom salicilne kiseline. Lagana eritemska doza izazvala je jednako jaki eritem na premaziva­

noj koži, kao i na mepremazivanoj. Taj nas pokus dakle nije mogao uvjeriti 0 nekom keratoplastičkom djelovanju blagih otopina salicilne kiseline.

Konačno je posljednji niz pokusa trebao usta­noviti eventualnu promjenu rezistencije kože prema ultraljubičastim zrakama nakon mehaničkog podra­žaja, i to u smislu povišenja njezine rezistencije. U tu je svrhu masirana koža četvorice bolesnika na bedru do točno određene granice, i to dnevno kroz tri mjeseca. Masaža je izvršena glatkim komadom pluta uz lagani pritisak. Nakon toga učinjeno je pokusno zračenje živinom lampom, tako, da je pOh lovica zračenog polja bila masirana, a polovica ne- masirana koža. Aplicirana je doza koja na normal­noj koži izazivlje lagani eritem. Međutim je eritem bio jači 1 1a masiranoj koži. Uzrok te pojave može biti dvojak. Prva je mogućnost, đa smo masažom neho­tice ponovili naš prvi pokus brijanjem, da je naime masiranjem rožani sloj zapravo ostrugan odnosno prlpitanjen, te je uslijed toga eritem bio ovdje veći. To je manje vjerojatno, jer masaža nije bila izvede­na grubo, već laganim pritiskom. Možda su uslijed masaže (mehaničkog podražaja kože), nastale neke promjene, koje su izmijenile odnos kože prema akti- ničkom podražaju, kako je tloi slučaj kod rentgenskih zraka. Zato je učinjen pokus s rentgenskim zraka­ma, koji je dokazao đa je mehanički inzult masa­žom kožu doista senzibilizirao za aktinički podražaj. Primijenjena je rendgenska eritemska. doza (600 r, 1 mm Al, 120 kV, 2mA). Zračeno je malo duguljasto polje, koje je obuhvaćalo polovicu masirane i polo­vicu nemastirane kože. Nakon 6 dana nastao je lagani eritem, koji je bio više izražen na masiranoj koži, negoli na nemasiranoj.

III.

Takav je rezultat svratio našu pozornost na krvne žilice odnosno! kapilare i njihovu reakcionu sposobnost, koja je eventualno promijenjena. Da to ispitamo injicirali smo 1/2%0 otopinu histamina in- trakutano. Nastale urtike u masiranom dijelu kože bile su manje od onih u nemasiranoj koži. Kod nekih urtika bili su osobito jako izraženi pseudopo- diji. Radi s.e dakle o smanjenoj reakciji na histamin, što nas upućuje na neke promjene u masiranoj koži. U vezi s time injicirali srno histamin i kod boles­nika sa zračenom kao i smrzavanem kloižom. Kod trojice bolesnika injiciran je histamin otprilike 6—8 tjedana nakon završenog zračenja, dakle u vri­jeme kada već prestaje pojava privikavanja nakon prijašnjih zračenja. Histamin je i ovdje injiciran u zračenoj koži kao i nešto dalje u koži koja nije bila zračena. Kod jednoga su ljloilesnika urtike bile jed­nako velike i pravilne, a kod dvojice bile su urtike u zračenoj koži manje nego u nezračenoj. Oko ur­tike bio je jako izražen oštro omeđeni eritem. Slični su rezultati postignuti i kod bolesnika čija je koža bila smrzavana; manja urtika u smrzavanoj koži, a veća u nesmrzavanoj. Prigodom svih tili kroničnih podražaja, često opetovano zračenje ultraljubičastim zrakama, smrzavanje i masaže, došla je do izražaja smanjena reakcija na histamin.

Smanjenu reakciju na histamin ustanovili smo već jedan sat nakon zračenja (SI. 2.). Kod petorice bolesnika injiciran je histamin intrakutano, a kod trojice učinjena je punkcijia kroz kap histamina (1 :3000) prema L ew i su. Svi su bolesnici bili zra­čeni istom dozom, .tako da su nastali eritemi raznog intenziteta. Kod dvije bolesnice gdje je histamin

222

bio injiciran intrakutano, bile su urtike u zračenoj koži manje nego u nezračenoj, a kod ostale trojice nije bila tako vidljiva razlika u veličini urtike, već samo u njezinjoj konfiguraciji. Urlika u nezra- čenoj koži imala je naime strme i oštre rubove, dok su rubovi urtike u zračenoj koži bili više položeni i ne tako oštri. Veća i jasnijia razlika u urtikama bila je kod onih bolesnika, gdje je eritem uslijed zračenja bio jači, a naročito jaki eritem uslijed zra­čenja zapažen je u iona dva slučaja, gdje je bila jasna razlika i u samoj veličini urtike.

Jednako je jasna razlika u veličini urtike bila i kod onih bolesnika, gdje je učinjena samo punkoija kože kao brok kap histamina. I tu smo opazili, da je veličina urtike ovisna o jakosti eritema koji je iza­zvan ultraljubičastim zrakama. Tako je kod boles­nika, gdje je eritem bio jak, urtika bila manja old one u nezračenoj koži i. prilikom punkcije nakon 24h i nakon 48h. Kod drugoga bolesnika, gdje jie eritem nakon 48 sati jako izblijeđio, bila je sad ur­tika veća nego dan prije, kad je još eritem bio osrednji.

Razlika u konfiguraciji urtike zapažena je i kod dvije bolesnice nakon jednokratne masaže, gdje je histamin uštrcan kratko vrijeme nakon masaže. Ur­tika u nemasiranoj koži bila je oštrije izražena ne­goli masiranoj. Kod jednog je bolesnika koža smrz­nuta s CO2 a nakon toga bio je injiciran histamin, no nije nastala nikakva urtika.

U kliničkom toku reakcije na ultraljubičaste zrake udara nam najprije u oči latencija, t. j. vri­jeme između podražaja i prvih kliničkih pojava (eritem). Premda u to vrijeme ne možemo ništa kli­nički ustanoviti, a prema K e l l e r o v i m nalazima niti histološki, ne znači to da se u samoj koži ništa ne zbiva, što dokazuje upravo smanjena histamin- ska reakcija i to jedan sat nakon zračenja. Refrak- torne reakcije nakon zračenja (nakon 24h) dobio je i L e w is, a pripisuje ih smanjenom permeabilitetu kapilara. Refraktome reakcije dobio je Le w is i onda ako bude cirkulacija krvi na iruci prekinuta jakom kompresijom. Za vrijeme takvog prekida, ne nastaju nikakve urtike. urtika nastaje tek onda, kad prestane prekid cirkulacije. Traje li prekid cir­kulacije dulje vremena, ne će uslijed injiciranog hi- stamina nastati nikakva urtika, pa niti onda, ako se na isto mjesto ponovno uštrca histamin. Da hi­stamin nije ovdje isplavljen cirkulacijom krvi do­kazuje lokalno crvenilo, koje može nastati nakon što je uspostavljena normalna cirkulacija. Uzrokom te pojave može prema J. H. G a d u m u biti gubitak osjetljivosti kapilara, akoi histamin djeluje za vri­jeme prekida, cirkulacije. Ovu neosjetljivost kapi­lara dokazuje baš druga injekcija histamina u isto mjesto, koja ostaje bez efekta.

Svakako smanjenje reakcije na histamin, bilo jedan sat nakon zračenja ili poslije, upućuje na to, da je nastala neka promjena zračene kože prema podražajima druge vrste. Jednako to prikazuje i promijenjena reakcija na adrenalin, kako je to i L e w i s ustanovio. Promjenu odnošaja zračene kože prema podražajima druge vrste vidimo i kod inten­zivno sunčane i pigmentirane kože, koja je manje osjetljiva prema karbolnoij otopini kuhinjske soli, konjskom serumu i tuberkulinu, kako je to zapazio Η o k e. Dok se Kelierova zapažanja smanjene reakcije zračene kože na podražaj Emplastrum can- theridae i t. zv. gorušičin papir, mogu protumačiti odebljandm rožanim slojem, koji priječi difuziju

kantaridina u dublje slojeve kože, to nas spomenule smanjene reakcije upućuju na promjene u samim krvnim žilicama, i to u smislu smanjenog permea- hiliteta.

Bez obzira na to da li su promjene reakcione sposobnosti kapilara u vezi s hiistaminom, treba imati 1 1a umu, da su površne kapilare, koje možemo naći već 0,3 mm ispod površine kože, pristupačne direktnom djelovanju ultraljubičastih zraka, za koje je dokazano da mogu prodrijeti do 0,63 mm duboko ukožu. Tako u pojavi privikavanja, koje nastaje već prvih sati nakon zračenja, nema raz­loga tražiti neki lokalni imunitet, koji bi se već ovdje razvio, jer još nema umnoženog pigmenta i «debljanog rožanog sloja, kako je to mislio Per-thes. Ovdje su već upalne pojave u toku, dakle hiperemije (crveni filter) i edem kožnoga tkiva. Ako naime na kožu apliciramo eritemsku dozu, i ako je ponovimo na istom mjestu otprilike nakon 10 sati, a na kožu neposredno kraj toga mjesta da­demo najednom dvostruku dozu, to će razlika u eri- temu biti vrlo vidljiva, unatoč ukupne jednake doze na obim mjestima,

. Razlika je međutim ovdje ne samo u eritemu već i u pigmentaciji, koja se javlja nakon nekoliko dana. (SI. 3.). To sve dokazuje da su upalni pro­cesi u koži zračenoj razdijeljenom dozom bili manji. Osim slabijeg djelovanja razdijeljene doze, kako je to poznato i kod rentgenskili zraka, došli su ovdje sigurno do izražaja kao zaštitni faktor hiperemija i edem nakon prvog zračenja, a sigurno i smanjena reakciona sposobnost kapilara, kako smo' ju pomoću histamina ustanovili već jedan sat nakon zračenju.

IV.Medu promjenama, koje su nastale u kronično

zračenoj, dakle koži priviknutoj na ultraljubičaste zrake, možemo svakako dokazati i neke promjene i na samim kapilarima. Već je P in s e n zapazio, da na koži koja je bila intenzivno zračena ultraljubiča- stim zrakama, mogu još nakon nekoliko mjeseci na­stati eritemi nakon banalnih podražaja trljanjem ili toplinom.

Kod terapeutsikoga zračenja po F i n s e n u po­tičemo intenzivne reakcije, te vidimo da su stalno potrebne sve to veće doze da bi postigli isti stu­panj reakcije kao u početku liječenja. Zračenja po­navljamo brzo; jedva budie epidermis regeneriran, već ga zračimo ponovno. Pigmenta ovdje i nema, a manje je vjerojatno da brzo obnovljeni rožani sloj bude dostatan uzrok što dioze moraju biti sve više povećavane, a zračenje je i onako intenzivno. Bliza je tu pomisao. na promijenjenu reakcionn sposobnost kapilara, a što nas podsjeća na poznatu pojavu u biologiji, da minuli podražaji smanjuju osjetljivost.

Interesantni su i nalazi Kogoja, koji je kod pregleda 860 bolesnika u bosanskim visinskim pre­djelima našao razmjerno veliki broj ljudi s cutis rhomboiđalis nuchae. Ti su ljudi, načinom svog ži­vota gotovo cijeli dan izvrgnuti djelovanju sunca. Dilatirane krvne žilice u histološkom nalazu nisu, kako drži K o g oj. slučajni nalaz, već nastaju usli­jed oštećenja stijenki krvnih žilica anormalnim od­nosno toksičkim produktima mijene tvari.

" Svakako sve ovako utvrđene promjene na krv­nim žilicama kronično zračene kože, počev od sma­njene reakcije na histamin jiedan sat nakon zrače­nja, pa do. histološki utvrđenih promjena na takvoj

223

koži, kako je to i K o g o j, dokazao, upućuju na to, da i krvne žilice pripadaju među sastavne dijelove kože, koji se mijenjaju uslijed podražaja ultralju­bičastim zrakama. 'Promjene krvnih žilica pripa­daju očito u sklop onih promjena, koje sačinjavaju podlogu pojave, koju obično nazivljeino privikiva- njem kože na ultraljubič,as,te zrake. Tako već prema Ο. Mü l l e ru i umnožene i dilatirane kapilare — dakle crvenilo hiperemije — također sudjeluju u zaštiti dubljih slojeva kaže od štetnog utjecaja ultraljiubičastih zraka. Ovakva njihova zaštita po­klapa se s djelovanjem crvenoga filtera.

U vezi s tim promjenama i oštećenim ka'pila- rama proveli smo istraživanja kapilarne rezisten­cije na zračenoj koži kao i na smrzavanoj i masi­ranoj. Promjene kapilarne rezistencije istraživali su prilikom raznih infekcioznih bolesti K e l l e r i Diem no za nas su najinteresantniji rezultati, koje su dobili uštrcavanj.ern hisitamina. Dok je kod to- rantila kapilarna rezistencija jako porasla, to je kod supkuta.no uštrcanog histamina znatno opala. No prilikom intrakutano apliciranog histamina ka­pilarna je rezistencija povećana i to ne samo u ne­posrednoj blizini uštrcanog histamina, već i na udaljenijim mjestima. Tako je bila povećana kapi­larna rezistencija u klavikularnoj regiji i ako je bio histamin uštrcan na nozi. Oni drže, da histamin uštrcan intrakutano djeluje samo kao podražaj kože, a n e kao histamin, jer su dobili jednake rezultate i onda, ako je injiiciran pčelinji otrov (apikur), ili fiziološka otopina.

Da bi smo istražili promjenu kapilarne rezisten­cije nakon zračenja ultraljubičastim zrakama, pro­veli smo niz prethodnih zračenja živinom lampom kod devet bolesnika. Zračena je koža u predjelu fossae cubitalis, i| to svakog drugog dana ukupno 17 puta.

Kapilarnu smo rezistenciju istraživali s pomoću negativnog tlaka u staklenom zvonu (promjer zvona ‘2 cm), koju smo dobili isisavanjem Janetovom štr­caljkom. Između zvona i štrcaljke bio je uklopljen živin tlakomjer, kojim smoi mjerili negativan tlak u zvonu. Kod pokusa upotrehljen je negativni tlak od 20 mm žive. Da uspoređivanje bude što jedno­stavnije, odredili smo. kod svakog bolesnika najprije vrijeme, kad se n središtu istraživane kože javljaju pojave petehije. Petehije, kolje su nastale na ruhu, t. . na mjestu pritiska staklenog zvona, nismo uzi­mali u obzir.

Prije istraživanja same kapilarne rezistencije ustanovili smo kod svakog bolesnika s pomoću kapi- laroskopa izvanredno umnožene i dilatirane kapi­lare, dosta nejasnog crteža (edem). Ispitujući kapi­larnu rezistenciju ustanovili smo najprije da po­stoje velike individualne razlike u vremenu kad nastaje nekoliko petehija, koje su potrebne, da bi se kapilarna rezistencija očitovala. Vrijeme je va­riralo između jedne i tri minute. Većina bolesnika bolovala je od lupusa. Pošto smo ustanovili kod sva­kog pojedinog bolesnika, vrijeme, koje j.e potrebno da se dobije nekoliko petehija na normalnoj nezra- čenoj koži (SI. 4), istražili smo kapilarnu rezisten­ciju pod istim uvjetima (isto vrijeme isti negativni tlak) na zračenoj koži. Kapilarna rezistencija na zračenoj koži bila je kod svih devet bolesnika po­većana. Broj petehija u zračenoj koži bio je mnogo manji nego u nezračenoij, ili ih uopće nije bilo (SI. 5). TJ našim je pokusima rezisitancija bila promije­njena samo na zračenoj koži, ali nije na udaljeni­

jim mjestima, kako su to bili ustanovili K o l l e r i Diem kod intrakutano injiciranog histamina.

Kod jednokratnog zračenjia nismo mogli ustano­viti promjenu kapilarne rezistencije vjerojatno zato, jer je to pregrubi način da istražujemo početne pro­mjene u kapilarama. Kako smanjena ili povećana kapilarna rezistencija znači da je smanjen odnosno povećan permeahilitet kapilarnih sitijenki, i to u smislu erytrodiapedesa, to rezultati dobiveni nakon zračenja nltraljubičastim zrakama dokazuju, da u nizu promjena, koje nastaju u koži nakon podražaja tim zrakama, budu promijenjene i kapilare i to u smislu zgušćavanjia njihovih stijenki. Prema tome sn stijenke kapilara, iako su prema ka.pilaroskop- skom nalazu dilatirane, postale rezisteiftnije. Ova­kav rezultat podsjeća na povišenu rezistenciju ka­pilara, koju su našli P. W y s s i A. G i a s s o l i uvjetovanu klimatskim faktorima u alpskim predje­lima i to n visini od 3450 m iznad mora (Jungfrau­joch) kao i u visini od 1733 m (Celerina).

Sigurno i ta povišena kapilarna rezistencija pripada u sklop onih promjena n koži, na kojima se osniva pojava privikavanja na ultra.ljiubičaste zrake.

Zbog kontrole istraživali smo kapilarnu rezi­stenciju na smrzavanoj i na masiranoj koži. Najprije je nekoliko puta lagano smrzavana koža u jednoj foissi cubitalis snijegom ugljične kiseline. Pokusi su vršeni kod četvorice bolesnika. Nakon što je smrza­vanje završeno, istraživana je kapilarna rezisten­cija na smrzavanoj kao i na nesmrzavanoj koži fossae cub talis, druge ruke. Rezultati bili su i ovdje slčni onima na zračenoj koži, naime znatno manje (ili 'nikakve) petehije na smrzavanoj koži. Ana­logne rezultate dobili smo i na koži, koja je prije toga bila dulje vremena masirana (SI. 6 i 7). Dakle je nakon sva tri podražaja kapilarna rezistencija bila povišena.

V.

Na početku je istaknuto, da je problem zaštite kože od podražaja nltraljubičastim zrakama vrlo složen, jer osnovu te poj.ave sačinjavaju razni fak­tori uvjetovani promjenama, koje nastaju u koži uslijed podražaja, ultraljubičastim zrakama. Uglav­nom se može pretpostaviti, da je zaštitna funkcija poznatih fgktoira siasvim fizikalne naravi, ukoliko ti faktori onemogućuju prodornost nltraljnbičastih zraka u kožu.

Na temelju takvih razlaganja možemo zaklju­čiti: 1. Zaštitna funkcija pigmenta, na koju je prvi upozorio P in sen, jest nedvojbena. No zaštitna funkcija pigmenta ne osniva se samo na tome, da priječi iuiltra.ljubičastim zrakama da prodru u dublje slojeve kože, već vjerojatno štiti epidermis i time, što bude uslijed apsorpcije u. pigmentnom sloju sma­njena. refleksijia ultraljiubičastih zraka, koje bi na svom povratku ponovno prolazile kroz najosjetlji­viji sloij epidermiisa, t. j. stratum spinosum.

2. Zaštitna funkcija rožanog sloja, koju je na­kon zračenja ultraljubičastim zrakama prvi doka­zao M i e s c h er dokazana je i u našim pokusima:

a) time što .smo rožani sloj intenzivnim izbri- javanjem pratanjili, te na tako izbrijanoj koži našli jači eritem negoli na neizbrijanoj doik je doza ul­tra! jubičastih zraka ostala ista.

b) odebljanjem rožanog sloja s pomoću laganog višekratnog smrzavanja kože, bilo normalne, bilo one bez pigmenta, kao u slučaju: vitiliga. Prema tome smo dokazali zaštitnu sposobnost rožanog

224

sloja i onda, ako je njegovo odebljanje izazvano đrugovrsnim fizikalnim faktorima — smrzavanjem — a ne samo prethodnim istovrsnim faktorima — zračenjem. Nije to idakle neka specifična zaštitna funkcija rožanog sloja samoi na zračenoj koži, već opća ukoliko on sam po sebi apsorbira i raspršuje slabo prodorne ultraljubičaste zrake.

3. Smanjenom histaminskom reakcijom već je­dan sat nakon zračenja, dakle u vrijeme, kad još nema nikakvih kliničkih ni histoloških promjena na zračenoj koži, dokazane su prve promjene na kapilarama, u smislu smanjenja njihova premea- biliteta.

4. Nakon češće ponavljanog zračenja nastaje povećanje kapilarne rezistencije na zračenoj koži.

5. Smanjena reakcija na histamin, kao i pove­ćana kapilarna rezistencija i nakon drugovrsnih podražaja (smrzavanje i masiranje), kao i odeblja­nje rožanog sloja nakon smrzavanja, sve to doka­zuje da i drugovrsni podražaji kože mogu izazvati promjene, kakve' izazivlje podražaj ultraljubičastim zrakama. To podsjeća na sličan tok upale nakon zračenja ultraljubičastim zrakama i nakon podra­žaja kantariđinom, kako je to histološki ustanovio K e l l e r .

6. Kako slične promjene: pojačana pigmenta­cija, odebljanje rožanog sloja, smanjena histamin- ska reakcija, povećana kapilarna rezistencija te hi­stološki slična upala mogu nastati i nakon podra­žaja ultraljubičastim zrakama, kao i nakon podra­žaja druge vrste, to u njima ne možemo gledati pro­

mjene, koje bi bile specifične za ultraljubičaste zrake. Mnoge su promjene, i to u prvome redu po­jačana pigmentacija, odebljanje rožanog sloja, de- naturirane bjelančevine, keratohijalina zrnca, upalni edem tkiva kože, čisto mehaničke zapreke podra­žajima, jer priječe prodiranje ultraljubičastih zraka u kožu apsorpcijom ili raspršenjem.

Stoga ne može potreba sve to većih doza ultra­ljubičastih zraka, e da bi postigli jednaki Stru pan,) eritema prilikom ponovnih zračenja, značiti da je koža na te podražaje privikla. Zaštitni faktori samo pojačavaju rezistenciju kože na ultraljubičaste zrake samo u dozama, u kojima ih koža prima bilo u sva­kidašnjem životu, bi o u svrhu liječenja.

Literatura

Bl och i S c h a a f : Biochemische Zeitschrift, 162—ISI. —lt. T. B o w l e s : Monatsheft, 1844, I. 17. — F i n s e n : Hint, der Haut- u. Geschlechtskrkh. Bd. V-2. — G u i l l a u ­m e : cit. Miesclier. — G ad u u m : Gel’ässerweitende Stoffeder Gewebe, 1936. — H a u s m a n n , S p i e g e l - A d o l f :K lin. Woeli. 1926, 2182, — K a r t s o h a g i n : cit. Hdb. derHaut- u. Geschleehtskrh. Bd. V-2, 14. — H o k e : cit. premaKelleru: Strahlentherapie 17, 197. — K e l l e r : : Strahlen­therapie 16, 536. — K e l l e r : Strahlentherapie 17, 197. —K o g o j : Dermatološka propedeutika (u štampi). — K o ­g o j : Acta dermato venereologica 631. — K o l l e r - D i e m :Schweiz, med. W och. 1945, 753. — G. M i e s c h e r : Strah-leritlietra.pie 35, 403. — G. M i e s c h e r : Strahlentherapie 45,201.— O. M i i l e r : Die Kleinsten Blutgefässe des Menschen1939. — P e r t h e s : Münch, med. W och. 1924, 1300) — 1t o sjt : Handbuch der Haut- u. Geschlechtskrkh. Bd. V-2, 278. — F. W y .s s i A. G i a s s o l i : Schweiz, med. W och. 1946. 426.— W i t h : Ref. Dermat. W och. 71, 1018.

(Dečja univerzitetska klinika u Beogradu, upravnik prof. dr. M. Ambrožić)

B. C. G.-vakcinacija, njen značaj u borbi protiv tuberkuloze i njena današnja primena*

Dr. S m i l j a A. K o s t i ć - J o k s i ć docent univerziteta

Problem vakcinacije B. C. G.-v,akcinom dolazi danas među'najinteresantnije probleme preventivne medicine. Potrebno je zato, više nego ikad, da se tim problemom pozabave svi lekari koji vode borbu protiv tuberkuloze, kao i svi drugi koji tu borbu mogu da olakšaju.

Tim problemom se bavim već skoro 19 godina. Pedijatrima iz Zagreba nije strano naše gledište po tom pitanju, pošto smo na kongresima naše struke često taj problem iznosili ipretresali osvetljavajući ga. sa svili strana, Moram, međutim, priznati da su se naša gledišta često razlikovala od gledišta drugih, koji nisu bili voljni da ovu vakcinacijju prihvate i sprovode. Mi srno je počeli da primenjujemo još od 1928. godine uz niz proučavanja u svakom pogledu tako da smo danas u mogućnosti dia svoje'zaključke branimo i ličnim iskustvom. Jedan od razloga što B. C. G.-vakcinacija nije prihvaćena u Zagrebu svakako su eksperimentalni radovi prof. P r i c e iz 1935.—1938. godine. Oni su tineli dosta pometnje u pravilno shvatanje i tumačenje prirode i vreclnostiB. C. G.-vakcine od lekara u Zagrebu. O tim rado­vima smo jednom prilikom disikutovali (u Herceg-

* Prema predavanju održanom na red. mjes. sastanku Zbora liječnika Hrvatske 3. X , 1946. godine,

Novom, na Fiziološkom kongresu 1938. god. izneo ih !je u ime prof. Price dr. J a n o v i ć), te nemamo potrebe da se danas na njih opet vraćamo u pojedi­nostima, Neka nam je dopušteno samo da podvučemo osnovne stvari. Prof. P r i č a je dao B. C. G.-vakcinu seriji životinja i posle izvesnog vremena obdukcijom je u njima otkrio na svima organima promene tu­berkuloznog karaktera. Zaključak je bio da je B. C. G. opasan, patogen. Međutim, jasno je da je prof. P ri ca sa zaključcima prenaglio. Eksperimenti mnogih autora pokazuju da je takvo tumačenje po­grešno, Te bi promene zacelile, te se ne mogu tuma­čiti kao aktivna tuberkuloza. Korisno bi bilo da prof. P ric a svoje oglede obnovi. To će, kako nam je sam izjavio, i učiniti čim za to budu postojale moguć­nosti.

Današnja borba protiv tuberkuloze ne može se zamisliti bez B. C. G.-vakcinacije, koja se primenju- je širom sveta. Zato zaslužuje da se prethodno po­zabavimo malo istorijatom njena pronalaska.

Tvorci ove vakcine su C a l m e t t e i G u e r i n , profesori Pasterovog instituta u Parizu. Po njima vakcina nosi ime B. O. G. (bacille Calmette Guerin). Svoje radove na tome polju počeli su oni još 1906. go,dme, potvrđujući na životinjama značajne zaklju-

225

ölte prof. M a r f a n a : »Ako neko dete oboli i preleži lakšu formu tuberkuloze, postane otpoimo prema no­voj tuberkuloznoj infekciji«. Time su ustanovili da je za predohranu potrebno što pre postići simbiozu tuberkuloznih klica s limfnim celulamim elementi­ma kao najbolju zaštitu od tuberkuloze. .

Upotrebi jene klice bovinog su tipa i prenošene su u toku 13 godina ukupno 230 puta s podloge na podlogu glicerinskog krompira kome je dodata gOr veda žuč. Tako oslabljena loza. nazvana je B. C. G.

Za unošenje novostvorene vakcine u organizam poslužili su se Behring-ovim ogledima iz 1903.—1906. god. koji su pokazali da postoji normalna propust- Ijivost crevne sluzokože. Iz tih razloga prvobitan na­čin vakcinisanjia bio je per oral an put.

Time je pronađena vakcina i određen put njena unošenja u organizam.

Dalji ogledi, sve do 1921. god. kada je otpočeto s primenom na deci, rađeni su u cilju da se dokaže n e š k o d l j i v o s t i e f i k a s n o s t novonađene vakcine, kao i n'jlena f i k s n o s t tj. da se nikakvim načinom ne može izmeniti. '

Za te oglede i skori scene su sve životinje: od mi­ša, zamorčeta, zeca, teleta, svinje do majmuna. Po­sle skoro punih 16 godina brižljivog eksperimenti- sanja d o n e t j e z a k l j u č a k : 1. d a j e . v a k ­c i n a ‘ od v e l i k e z a š t i t n e v r e d n o s t i ;2. da j e a p s o l u t n o n e š k o d l j i v a i 3. da j e n e p r o m e . n l j i v a (fiksna).

Od toga vremena izučavanje i primena vakcine preneti su. i u ostale zemlje sveta tako da je do 1935. godine vakcina bila u upotrebi u 45 zemalja, a spra­vlja se u 54 laboratorija.

Efikasnost vakcine je najpre proverena na živo­tinjama i to na razne načine, razume se u upo,rednim ogledima. Santo da navedemo nekoliko najubedljivi- jih primera. 1. Najprije su vakcinisana u velikom broju telad B. C. G.-vakcinom, pa kada je uspo­stavljena otpornost, mazana su vimena krava viru- lentnim tuberkuloznim bacilima i ta su telad pušte­na da sišu tako zaražena vimena. Na taj način nji­hov organizam je preko mleka inficiran tuberkulo­znim klicama. Istovremeno su na. isti način inficira­na i telad koja. su kao nevakcinisana služila za sve- doke. Nijedno vakcini&ano tele nije uginulo od tu­berkuloze, niti je obolelo, dok su sva nevakcinisana telad delom uginula od teške'tuberkuloze, delom su obolela i prebolela, 2. C a l m e t t e , N e g r e i B u q u e t su ubrizgali u srce zamoirčadi 50 mgr B.C. G.-vakcine. Već u 2-goj nedelji životinje sn poka­zivale otok svih limfnih žlezda, kolji traje 10 dana i iščezava. Po uspostavljenoj, alergiji data je, također u srce, emulzija virulentnih tuberkuloznih klica. Nijedno vakcinisa.no zamorče nije dobilo tuberkulo­zu, dok su nevakcinisana dobivala generalizovanu.

I statistički podaci iz eelog sveta, kako o pri­mani vakcine na. životinjama, tako i na deci, vrlo ubedljivo govore o njenoj efikasnosti.

Godine 1932. C a l m e t t e i G u e r i n imali su srećnu ideju da prikupe iz svih zemalja sveta, gde je B. C. G.-vakcina u upotrebi, iscrpne podatke o svemu što je na tome polju rađeno, i postignuto. Prema dletaljnim statističkim podacima, kako na ži­votinjama, tako i na deci, glasno se vidi da je smrt­nost i oboljevanje od tuberkuloze vakcinisanih sve­deno u nekim zemljama na nulu. Štaviše, i opšta smrtnost vakcindisane dece pala je na Vs ili Vs smrt­nosti nevakcionisanih (kako, u kojoj zemlji).

Time je omogućen zaključak da B. C. G .-vak- o i n a ne s a m o š t i t i od t u b e r k u l o z e , v e ć

j a č a i m u n i t e t , o t p o r n o s t i p r e m a d r u ­g i m i n f e k c i j a m a . To su C a l m e t t e i G e r i n i drugi pisci nazvali stvaranjem »paraimuniteta«. I naši lični radovi, naročito onaj o »eutro- fičnom dejistvu B. C. G.-vakcine« govore u prilog tome.

Činjeni su mnogi ogledi u cilju da se izmeni'svoj­stvo B. C. G.-vakcine, ali su svi pokušaji ostali bez uspeha. To dopušta z a k l j u č a k : da j e B. C. G.-v a k c i n a f i k s n a v a k c i n a ; Do danas još niko nije dokazao nozogeno dejstvo B. C. G.-a. Nje­gova patogena virulentnost ničim se nije mogla oži- veti. Pa ipak svi ovi zaključci još se ne mogu sma­trati konačnim, te će trebati još koj,a decenija briž­ljivog posrnatranja dok se oni donesu.

Godine 1930. desio se pravi »f-ausse alarme« u istoriji upotrebe B. C. G.-a. Aprila meseca javlja se katastrofa u Liibeck-u, koja je za izvesno vreme ustalasala medicinske krugove. Dr. Deyke je vakci- nisao seriju dece nazovi-B. C. G.-v,akcinom. Od vak- cinisane dece 71 je umrlo od teške evolutivne tuber­kuloze, a nekoliko desetina obolelo je od teže i lakše tuberkuloze i prebolelo. Prof. B r u n o L a n g e imao je težak zadatak da izvidi razloge ove trage­dije. Proteklo je više od godinu dana pažljivog i svestranog istraživanja i L a n g e j e u t v r d i o da se u o v o m s l u č a j u u o p š t e ne r a d i o B. C. G.-vakcini i dla B. C. G. n is u ni u š l i u s a s t a v D a j k e o v e v a k c i n e . Uporedno istra­živanje vršio |jie i S a e n z u Pariškom Pasterovom institutu ,i- dokazao da nema nikakve bojazni da je B. C. G. postao virulentan, odn. patogen, već se u ovom slučaju jedino može pretpostaviti da je B. C. G. u Dajkeovom laboratorijumu zamenjen kakvom vi- rulentnom patogenom emulzijom. Krajnji zaključak Lange-a bio je: 1. da se k a t a s t r o f a u L übeck -u ne m o ž e o b j a s n i t i n i k a k v i m o ž i v l j a v a n j e m B. C. G . - v a k c i n e i 2. s a- p v i m j e j a s n o da j e k a t a s t r o f a i z a z v ana samo g r e š k o m u t a m o š n j e m l a b o r

ato r i j u m u ko j i j e v a k c i n u s p r e m i o.U prilog apsolutne zaštitne vrednosti B. C. G.-

vakcine govore i najnoviji ogledi na deci iz 1943. g. u Austriji. Tü rk je na jednoj sednici lekara u Beču izneo rezultate svojih opita. On je izvršio ogled na deci nenormalnoj usled porodajnog intrakrani- jalnog krvavljenja. Dvoje mlade vakcinisao je pot- kožnim putem B. C. G.-vakcinom, a treće mu je slu­žilo kao svedok. Kada je nakon 3 i 3 V2 meseca uspo­stavljena alergija, oboje kao i treće-svedok, infici­rani su potkožnim putem virulentnim klicama tu­berkuloze. Nevakcinisano dete obolelo je od primar­nog Gonovog kompleksa posle 6 nedelja, a ona druga dva umrla su p’osle 5 i 6 meseca od akutne pneumo­nije. Na obdukciji nije kod njih nađen nikakav trag ranije postojeće tubeekulozne infekcije. Time je apsolutno dokazana zaštitna vrednost B. C. G.-vak­cine na deci. Istina, broj dece u ovom ogledu suviše je mali da bi se definitivno mogao doheti zaključak, ali su ovi eksperimenti veoma značajni.

Način vakcinacije

Prvobitni način vakcinacije, onako kako su Ca l­m e t t e i G u e r i n preporučivali bio, je peroralui put i 0 11 se još uvek dosta iskorišćuijie kod vakcina­cije novorođenčadi. Daju se 3 doze: između 3 i II) dana po rođenju, svaki drugi dan, izjutra, 1 sat pre podoja. Smatra s,e da je prvih 10 dana crevna sluzo- koža naročito propustljiva. Vakcina treba da je sve-

2 2 6

ža, ne starija o,d n edel ju dana. Pre davanja valja je dobro promućkati, jer klice, kao teže telo, padaljtu na dno. Daje se kašičicom. Nastojati da je dete dobro proguta. Posle vakcine dati nekoliko kašičica (8—10) zaslađenog čaja ili kamilice, da se vakcina ne bi dugo zadržavala u ustima usled čega dolazi do pro­diranja B. C. G.-a preko sluzokože usta u limfne vratne žlezde i do stvaranja lymphadenitis becegeica.

Starijie odojče i veće dete može se takođe vakci7 nisati, ali se, najpre, detaljnim kliničkim pregledom mora utvrditi da li nije već inficirano tuberkulozom. U tu svrhu treba uraditi tuberkulinsku probu, bilo perkutanu po Pirquet-u, bilo intradermalnu po Man- toux-ii. Ako je negativna, dete se može vakcinisati ili pokožnim puteni (na način koji su preporučivali W e i l l -Hal l e , T u r p i n , W a l l g r e n ) ili, kao što se radi od 1939. skarifikacijom po Rosenthal-ovoj metodi. I u Francuskoj se od 1940. godine sve više vakciniše skarifikacijom, dok se druge metode na­puštaju. Cak se ta metoda sada prim en ju je i na no­vorođenčadi. Tim načinom se brže postiže alergija nego peroralnim putem, a postignuta alergija traje mnogo duže. Svako vakcinisano dete, ukoliko je to mogućno, treba izolovati za 6—8 nedelja od svakog izvora tuberkuloze, dok se ne uspostavi otpornost. Prema W e i l l -Hal l e-u i A b a z z a u-n, u svome opširnom referatu o primeni B. C. G.-a u Francuskoj i stranim zemljama (La s e m a i n e d e s höpi - t a u x de P a r i s , 7 mart 1946. g.) vidi se kako se ni sve većim razmerama izvodi vakcinaeija skarifi- kacijiom ne samo dece nego i odraslih koji su aner- gični. Tako se vakcinišu, naročito u Švedskoj (Wa l l - gren) , Norveškoj, Sjed. Amer. Državama, Kanadi sve nudilje i bolničarke koje rade po ustanovama za lečenje tuberkuloznih bolesnika, kao i studenti me­dicine. Autori napominju takođe da se vakcinaeija uspešno primenjuje i u Rusiji, ma da o tome nemaju nikakvih preciznijih podataka.

Skaiiifikacija se obavlja B. C. G.-vakcinom koja je 20 puta koncentrovanija od peroralne. Tehnika je jednostavna, kao za dženerizaciju, samo treba biti precizniji. Pre upotrebe, vakcimu dobro promućkati da se talog dobro izmeša, Skarifikuje se najčešće spoljašnja strana mišice. Najpre se koža dobro očisti eterom ili alkoholom i čeka se da se premaz sasuši. Onda kožu dobre zategnuti, kako bi se lakše skarifi- lcovalo. Zatim se stavi dosta, B. C. G,-vakcine (»S«-za skarifikaciju) bilo sterilnim kapljomerom, bilo iz bočice. Preko vakcine skari fikatorem ili vakeinosti- lom učine se uzdužni i poprečni zarezi (3—5, svaki3— 4 cm dužine da ukupno iznesu 10—12 cm dužine za odojče i malo dete, 1.5—17 cm za školsko dete, a 20 em za odrasle). Paziti da zarez sasvim lako krvavi. Zatim dobro utrlljnti vakeinu vakcinostilom i ostaviti 10?—15’ da se dobro osuši. B r e t e y , N.e- g r e, W e i l l - H a l l e i dr. preporučuju da se do­bro natopi istom vakcinom komadić sterilne gaze. pa da se stavi preko skari f i kovanog mestu, a preko toga komad voštane hartije da bi se vlažnost duže zadržala. Sve se to pričvrsti leukoplastom ili obič­nom poveskom i oistavi da stoji 3—5 časa. Na taj način se osigurava bolje prodiranje B. C. G.-vakcine. Posle toga. roka zavoj se skine. Posle. 2—3 dana na mestu skrifikacije javljaju se neznatne brazde, ne­kada pokrivene sasušenom krvlju. Zatim nestaje svakog traga, da se, 3—5 nedelja posle, pojave uz­dignute, crvenkaste, manje više infiltrovane brazde, kolje se često perutaju u sitnim ljuspicama. U poje­dinim slučajevima, između brazda javlja se eritema- tozno crvenilo s neznatnom infiltracijom ili bez nje.

Ta lokalna reakcija je najjača između 4 i 6 nedelje. Inače, ne javlja se apsolutno nikakvo gnojenje niti bilo kakva ganglionairna reakcija. Opšte stanje u svemu ostaje nepromenjano, a kada se radi o novo­rođenčetu ili odojče tu razvoj deteta ide normalnim tokom.

Pored navedenih metoda vakciniisanja postoji još i intradermalni put injekcijama. Taj način na­ročito primenjuje W a l l g r e n u švedskoj i navodi da se tim putem postiže alergija u najvećem pro­centu, čak 100°/o. Taj autor daje 1 injekciju u derm vakcine koja u 1 cm3 sadrži 0,01 mg klica.

Kretanje tuberkulinske reakcije

Kao jedina potvrda da je vakcinaeija uspela služi tuberkulinska reakcija, odn. uspostavljanje alergije. Ova se javlja, kako u kom slučaju, nakon4—8 nedelja, prema tome da li je vakcinaeija obav­ljena peroralnim, subkutanim putem ili skarifika­cijom. Dovoljno je uraditi samo kutanu probu po P i r q u e t-u. Procenat postizanja alergije različit je prema autorima, a prvobitno je zavisna od načina vakcinaeije. Kreće se od 45%—100% ( W a l l g r e n ) .

Prema najnovijim radovima T oisier-a iNicco-a, objavljenim marta 1946. god., alergija sepostizala na vakcinisanim studentima medicine u Parizu kod

potkožne vakcinaeije u 68,7%intradermalne vakcinaeije u 98,8%skrifikacije u 95,2%

Insistira se na tome da vakeinaciju treba, ma kojom se metodom služili, obnavljati dok se ne po­stigne alergija. Stoga je važno kontrolisati tuber­kulinsku probu nakon 6—8 nedelja i kasnije.

Kad 'je jednom alergija uspostavljena, treba ob­navljati tuberkulinsku probu svakih 6—12 meseci da bi se navreme zapazila pojava anergije.

Uspostavljena otpornost B. C. G.-vakcinacijom nije dugotrajna i kreće se od 18 meseci do 3 godine, pa čak i do 7 godina. To trajanje alergije je zavisno i od načina vakcinisanjia. Kako je skarifikacija u praktičnoj primeni tek od pre 5—6 godina, još se nije ustanovila dužina — trajanja alergije od osoba vakcinisanih tim putem.

Zato što je, kao što se vidi, alergija privremeno svojstvo, sve vakcinisane osobe treba da budu pod stalnom kontrolom radi eventualne revakcinacije. V a k c i n a e i j a b e z r e v a k c i n a c i j e n e m a n i k a k v e v r e d n o s t i . I kako protiv trbušnog tifusa. treba vakcinisati svake godine, tako je protiv tuberkuloze potrebno revakcinisati čim alergija ne­stane.

»Becegeite«-simptomi

Vakcinaeija B. C. G.-om može da proizvede pro­mene, kojim ij;e dat naziv »becegeite«-simptomi ( W e i l l - H a l l e i T u r pin) . Kod peroralne vak- cinacije najčešće se sreću gnojavi vratni adeniti (lymphadenitis becegeica colll). Povećane žlezde ja­vljaju se na jednoj ili na obe strane već u 2. mesecu starosti vakcinisanog deteta. Od tog trenutka one postaju sve veće dok sa 6—8 meseca ne dostignu veličinu oraha ili male jabuke. U tom vremenu do­lazi i do razmekšavanja. Koža postane lividno-crven- kasta, sjajna, zatim dolazi do spontane perforacije i stvara se fistula koja može da traje i nekoliko ne­delja. Kad fistula zaceli stvara se fibrozni ožiljak sličan ožiljku kod skrofulože: reklo bi se da se stvo­

227

rila eksperimentalna skrofuloza. Do stvaranja tog limfadenita dolazi svakako prodiranjem B. C. G.-a direktno preko sluzokože usta, kao što smo to ogle­dno pokazali na zamoreadi i zecu. Jedno, treba pod­vući: za sve to vreme, od pojave adenita pa do nje­gova izlečenja de te ne pokazuje apsolutno nikakve druge simptome. Temperatura je normalna, apetit dobar, dete se razvija bez ikakva zastoja.. Kod sve te dece tuberkulinska proba je ijlasno i intenzivno pozitivna.

Pored limfadenita mogu se sresti i afebrilni plućni infiltrati. ali i to j,e pojava sasvim benignog karaktera i ni u čemu ne remeti razvoj deteta. To je najčešće slučajan nalaz.

Prema izvesnim autorima, a i prema ličnom is­kustvu koje smo izneli u svojim objavljenim rado­vima, B. C. G. ima i eutrofično dejstvo tjr vakcini-

sama deca. se znatno bolje razvijaju nego, nevakcini- sana, usto su otpornija prema drugim infektivnim bolestima (stvaranje »paraimuniteta«).

Rezultati u nas *

Kod nas je početo s primenom B. C. G.-vakcina- cije 1927. g., a mi srno počeli da se svestrano bavimo tim problemom od 1928, god. Za. ovih, punih 18 godina rada na tome polju, stekli smo ubeđenje, kao što ga imajiu i drugi, strani autori, da j,e B. 0. G. efikasna i bezopasna vakcina. Samo pod našom kontrolom dosada je vakcinisano u nas oko 10.000 novorođen­čadi i to peroralnim putem, a nekoliko stotina skari- fikacijom ili potkožnkn puteni. U Drž. bolnici i u Opštinskom porodilištu takođe je vakcinisano neko­liko hiljada novorođenčadi (ukupno oko 20.000).

(Iz okružne bolnice u Varaždinu)

O postanku, razvitku i simptomatologiji intraligamentoznog graviditetaPrim. dr. Filip D r a ž a n č i ć

Problem intraligamentoznog (i. 1.) graviditeta zanimiv je sa mnogo strana; tako u pogledu svog postanka i razvitka, dijagnostike kao i same tera­pije. S te strane posmatrani, a radi svoje rijetkosti, slučajevi i. 1. graviditeta predstavljaju klinički uvi­jek vrijedno gradivo za ponovna opažanja i ispiti­vanja.

S jedne se strane ne samo sumnjalo već i ospo­ravalo postojanje i. 1. graviditeta, te se navodilo da se radi ili o t. zv. pseudointraligamentoznom ili ova- rijalnom graviditetu. Drugi pak kao* La.wson Tait smatrali su svaki tubarni graviđitet preko 4 mjese­ca intraligamentoznim, što se također nije moglo usvojiti. O intraligamentoznom graviditetu može se govoriti samo u onim slučajevima gdje se fetus raz­vija intraligamentozno, te uslijed toga nastupa zna­tno raširenje listova ligamenti lati. Intraligamento- zni raspori nastali bilo inkluzijom tumora bilo eks- trauterinim graviđitetom toliko su topografski jasni i određeni, da o njima ne može biti nikakve sumnje, tim više što su objelodanjeni već mnogi i nedvoj­beni slučajevi i. 1. graviditeta počam od njegovog ranog stadija p,a do iznošenosti. Radi toga čitav pro­blem nije danas više vezan toliko na činjenicu po­stojanja koliko na pitanje postanka i razvitka i. 1. graviditeta kao i na mogućnost njegovog pravovre­menog ustanovljenja.

Peritonealna duplikatura, u kojoj dolazi do raz­vitka graviditeta, nema nikakve neposredne veze ni spoja sa šupljinama unutrašnjih genitalnih gesta- cionih organa, koji u normalnim pa i u patološkim slučajevima oplodnje migracije i implantacije oplo­đenog jajašca služe spomenutim fiziološkim zbiva­njima. S tog razloga na prvo pitanje, koje bi se u vezi sa postankom i. 1. graviditeta moglo postaviti, t. j. na pitanje da lij je moguća primarna implanta- cija u intraligamentoznom prostoru, treba odgovoriti negativno. Takav odgovor uvjetovan je ne samo mor­fološkom građom spomenutih anatomskih predjela, već i dosadašnjim kliničkim opažanjima, koja isto tako opovrgavaju mogućnost primarne i. 1. implan­tacije. Pitanje implantacije je jedan od najvažnijih

faktora, po kojem smo u stanju odrediti klasifikaciju graviditeta, jer tek po završenoj implantaciji može mo govoriti o konačnom smještaju i ,o daljnjem raz­vitku oplođenog jajašca. Već prema tome gdje, i ka­ko je uslijedila, implantacije, označujemo je uteri­nom, tubarnom, .oivari jalnom, abđominalnom sa svim mogućim varijantima. W e r t h i R M a y e r sum­njaju da bi se implantirano jajašce nakon raskidanja veze sa majčinim tkivom moglo, još jednom implan- tirati, a F r a n k e l i S c h e n c k misle da su sva ektopiena zanošenja nastala primamo tamo gdje ih se nađe, te ne vjeruju u mogućnost sekundarnog daljnjeg razvijanja. Prostor peritonealne duplikature ligamenti lati nema međutim nikakve ni morfološke ni filoontogenetske povezanosti sa organima, koji služe umnožavanju individua, pa u koliko dođe do toga da se zametak razvija u intraligamentoznom prostoru, to se takav razvoj može očekivati i odi­grati samo sekundarno, i to jedino prebacivanjem i prenošenjem trofoblasta u i. 1. prostor posredstvom tube, koja je smještena na vršku same duplikature. U takvim mogućnostima, kako sam se mogao uvje­riti vlastitim opažanjem i pregledom postojeće lite­rature, to se zbivanje odigrava pod znakovima boli slično pojavi prekidanja tubamog zanošenja. Što u jednom slučaju nastupi klinički upravo spomenuto stanje, a u drugom razvitak intraligamentoznog graviditeta, vjerojatno je posljedica same implanta­cije, oi čijem je smještaju zavisan konačni ishod tu­bamog zanošenja. Razlika je velika da li trofobla.st vrši svoju prodornost pram,a tankim i slobodnim kranijalno latera.ln.im dijelovima tube ili je ta pro­dornost usmjerena prema bazi same tube, gdje se s jedne strane pruža mogućnost bolje ishrane trofo­blasta, a. s druge u znatnoj mjeri omogućuje njegovo širenje u i. 1. prostoru, budući da se upravo na tom mjestu sastaju oba lista peritonealne duplikature. Upravo kao što će mnogo lakše doći do i. 1. razvitka jednog cervika-lnog mioma sa ekscentričnim rastom, nego u slučaju jednog fundalnog mioma ili do i. 1. razvitka jednog ovarijalnog tumora, ako je njegov rast usmjeren prema hilusu, tako će i kod baziotrop-

228

nog smještaja trofoblasta nedvojbeno i lakše i. prije nastupiti i. 1. razvitak graviditeta, nego ako je ipi- plantacijia uslijedila na protivnoj kranijalnoj strani tube. Ovarijalni graviditet pak po načinu svog s|u- perficijalnog ili intrafolikularnog postanka kao i obzirom na slobodni smještaj samog ovarij» u' trbu­šnoj šupljini, pokazuje više tendenciju za slobodnim intraabdominalnim nego intraligamentoznim rastom i razvitkom, te B a t i s w e i l e r , raspravljajući o načinu postanka i. 1. graviditeta, ni ne spominje mogućnost prodiranja ovarijalnog graviditeta u in- traligamentozni prostor.

Prema dosadašnjim istraživanjima nedvojbeno je da i razni drugi faktori pridonose svoj udio u omogućavanju i. 1. razvitka trudnoće, na pr. ano­malija tubarnili divertikula, H o e h n e i R. M a ­y e r pobijaju njihovu kongenitalnu provenijenciju i zastupaju mišljenje da su oni upalnog podrijetla. Tubami divertikuli mogu se kao ostaci upalnih zbi­vanja pojaviti na bilo kojem mjestu tubarne stijen­ke, pa se čestoi izvršenim histološkim pretragama kao uzrok tubarnili zanošenja moglo ustanoviti upravo prisustvo tih divertiklula. U mnogim sluča­jevima i. 1. graviditeta ispitanim po M a s s e nbac h-u, P o d o l y n s k y ju, P l a t a r e a n u-u bili su u tubarnoj stijenci također pronađeni divertikuli. Takvi divertikuli mogu da se prostiru u čitavom subseroznom prostom, a svojim vrškom dosižu često i samo i. 1. tkivo.

Kod postanka i razvijanja i. 1. graviditeta mogu i razne druge mogućnosti biti od značenja, tako za­diranje epitela u subserozni sloj tube i bujanje epi­teta. Za sve te promjene R. M a y e r misli dia su samo rezultat upalnog karaktera. U tako morfološki i po smještaju izmijenjenom tubarnom epitetu lako mogu da se pojave i funkcionalni poremećaji, koji svojim kemizmom i kemotaksičniin osobinama pri­vlače jajašce, pružajući i stvarajući na taj način mogućnost abnormalne implantacije.

Za ostale anomalije epitelijalnih cijevi-epoopho- ron i nuztubu, koje obično slijepo završavaju ili prema trbušnoj šupljini ili prema lumenu glavne tube, dokazana je također da mogu postati sijelom ekstrauterine trudnoće, ali njihova klinička važnost p o M e n g e - u i O e t t i n g e n u daleko zaostaje za pojavom divertikula i drugih prije spomenutih upal­nih promjena u tubama.

Intraligamentozni graviditet obzirom na njegov smještaj kao i obzirom na priličnu prostornost snb- peritonealnog tkiva kao i rastezljivost samog peri­toneja mnogo se duiže održava u rastu i razvitku nego jie'to slučaj kod ostalih oblika tubamog gravi­diteta. Zahvaljujući upravo tim činjenicama popisani slučajevi i. 1. graviditeta većinom su poodmaklog razvitka. Zapravo su veoma rijetki slučajevi, koji su prerano bili uočeni, a još rjeđi su pak oni sluča­jevi, koji završavaju ranim parametranim hema- tomom. Mi smo za vrijeme našeg rada u šibenskoj bolnici imali priliku da uz jedan slučaj skoro dono­šenog intraligamentoznog graviditeta operiramo i jedan slučaj ranog intraligamentoznog hematoma. Kako je to uz slučajeve F r e u n d a , P a n s ota, P f e i f e r a, M a s s e n b a c h a veoma rijetki slu­čaj, koji je završio akutnom intraligamentoznom rupturom, to ćemo uglavnim crtama u pomanjkanju povijesti bolesti iz zapamćen ja iznijeti sliku obo­ljenja, kako nam se zbog iznimne rijetkosti pojave i neobičnog smještaja u svijesti uvriježila.

.B ad ilo .se o ženi srednjih godina, koja je radi tegoba U trbuhu i neznatnog krvarenja bila prim ljena u bolnicu. K rvarenje je nastupilo nakon amenorrhoe od cca 2 mjeseca, a bilo je popraćeno neodređenim bolovima, koji su bili lo ­kalizirani u desnoj donjoj polovini trbuha. Usprkos negativ­nog palpatornog nalaza kod dolaska u bolnicu bolesnica je radi krvarenja i neznatne palpatorne osjetljivosti bila zadr­žana. na posmatranju. Paipatorna osjetljivost bila je među­tim za par dana zamijenjena s desne sirane (Dobro" ograniče­nom i pomičnom, na dodir ponešto osjetljivom rezistencijom, elastične konzistencije. Uza sve m irovanje bolovi nijesu ni­kako popuštali, već su za par dana postali tako jaki da se bolesnica u njim a savijala. Kad je paik uz nastalu blijedoću lica, maleni i ubrzani puls bio još ustanovljen nagli porast desnostrane rezistencije, uslijed koje je uterus bio eleviran i dislociran na protivnu stranu, to se pitanje hitnog opera­tivnog pothvata samo po sebi nametnulo. Napeta .čvrsto ela-

. stična rezistencija širila se od deisno-g brida uterusa lateralno prema desnoj strani ždjelišta i ispunjala je na široko dlesni lateralni fornix. Prama gore bila je oštro ograničena, i po-

stala potpuno nepomična. Kod izvršene laparotom ije nađena je na veličinu d ječje glave raširena desna peritonealna du- plikatura sa tubom na vrhu; u trbušnoj pak šupljini nije b ilo tragova ni svježe ni stare krvi. Nakon otvorenja pred­njeg lista ligam enti lati moglo se ustanoviti da je čitav pro­stor desnog ligamenta bio ispunjen ugrušcima krvi, medu kojim a je bilo pronađeno također i tkivo sa hori jalnim resi­cama, pa se sa sigurnošću moglo prema tome isključiti bilo kakav drugi uzrok nastalog hematoma. Ugrušci krvi skupa sa desnom tubom bili su odstranjeni. Postoperativni tok bio je uredan i bolesnica je zdrava napustila bolnicu. Histološki pregled tube n ije na žalost bio izvršen, ta nam je uslijed toga nemoguće izjasniti se ne samo o patološkim promjenama tube, već ni o svim dlrugim momentima, koji utječu na po­stanak ekstrauterinog graviditeta.

Bazvitak intraligam entoznog liematoma karakteriziran je u našem slučaju naglim postankom; šta, više žena je po­kazivala klinički i donekle alarm irajuću sliku pod vidom malenog i ubrzanog pulsa, blijedoće i jakih grčevitih bolova. Povod toj donekle alarm irajućoj slici treba v jerojatno tra­žiti s jedne strane u naglom razvitku hematoma, a s druge pak strane u izdašnoj količini izlivene krvi, koja je ad ma­ximum iskoristila prostornost u ligamentu.

Posmatrana epikritički može se utvrditi da rup­turom tube i prodorom krvi u i. 1. prostor mogu da nastupe znakovi, koji po svom kliničkom izgledu ni malo ne zaostaju za slikom akutne peritonealne inondacijie. Razlika medu njima jie svakako, ta što velika intraabdominalna prostornost pruža moguć nost mnogo većeg izlijeva krvi nego i. 1. prostor i što je kod i. 1. liematoma uterus uvijek dislociran i eleviran na protivnu stranu, te postoji ne samo ne- pomičnost hematoma već i priležećeg uterusa uko­liko hematom pokazuje veće razmjere, dok kod aku­tne inondacijie uterus pokazuje tipični ballotement, a slabu ili nikakvu dislokaciju. Za razliku od intra- abđominalne hematocele, kod koje su gornje granice neodređene, a Duglas izhočen, kod i. 1. hematoma gornja je granica kao odsječena, Duglas prazan, a lateralni fornix izbočen. Naš slučaj karakteriziran je još i jiakim bolovima, koji kod sličnih slučajeva nijesu bili zapaženi, a uvjetovani su bili ne samo brzim stvaranjem hematoma, već i količinom izli­vene krvi kao i naglim punjenjem i rastezanjem, peritonealne duplikature.

Drugi pak naš slučaj i. 1. graviditeta u toliko je zanimljiviji što se razvijao skoro sve do kraja trud­noće. Mi smo imali priliku vidjeti ga još u vrijeme ranog graviditeta možda kratko vrijeme nakon nje­govog prodora i spuštanja u prostor ligamenti lati te se tako kod njegove analize možemo osvrnuti na rane, početne kao i na kasne uznapredovale simpto­me intraligamentoznog graviditeta.

Pac. 28 g. stara (Pr. br. 6535-1939.), 8 god. udata, n ije do­sad rodila. Imala navodno 1938. g. abort, spdnt. eompletus m. II. U srpnju 1937. g. zbog 6-gođišnjeg steriliteta od mene bila izvršena pertubatio. Kod tog j;e( uterus bio nađen n 11. V. Fl:, adberantan i Tl/2 cm dug. Šum zraka prodirao je kroz

mtube pod znakovima stenoze, tako đa kazaljka na manometru po dosizanju prohodnosti zraka n ije kao obično naglo padala. Da bi se dosegla prohodnost tuba morao se upotrijebiti jači pritisak zraka. Plećni fenomen bio je + na obim ramenima. Zadnju redovitu periodu imala jia pae. od 7.—12. III. 1939: g., koncem travnja za nekoliko dana krvarila i osjetila bolove u donjem trbuhu. I krvarenje i bolovi su za nekoliko dana spontano iščezli. U prvo vrijem e nošenja osjećala mučninu i pokatkad povraćala. Prvo micanje djeteta prim jetila 9. VIII. Inače čitavo vrijem e nošenja n ije imala nikakvih osobitih tegoba sve do nekoliko dana pred dolazak u bolnicu (30. XI.) kad su nastupili grčevi u trbuhu, koji nijesu nikako popu­štali. Kod toga je morala češće mokriti. Stolica je bila u rediu; povraćala nije, niti je krvarila.

Za vrijem e nošenja pregledao sam bolesnicu dvaput, i to prvi put 24. VI. Kod tog prvog pregleda dobio sam utisak da se radilo o nošenju puna 3 mjeseca. Portio gledala je pre­ma lijevo, a corpus uteri izgledalo je kao leži diakstroverti- ran i poniran. Gornji pol t. .i. lijev i brid uterusa, a što je u suštini b io čitav sam uterus, ležao je koso i o s je ća o se kod palpacije dosta tvrd. Pod njim se pipala jedna mekano-elas- tična rezistentna masa koja se n ije dala. odijeliti od »gornjeg dijela«·' uterusa, a po svom tonusu davala je utisak graviđnog uterusa tim više što je s gornjim dijelom bila en black po­mična. Pomičnost tog »uterusa« bila je doduše nešto bolna i ograničena, ali ju se u dosta znatnoj m jeri ipak dalo vršiti. Obzirom na prvotni nalaz — R. V. FI. uteri adh. smatrali smo to ograničenje pomičnosti »uterusa« kao i smetnje u travnju posljedicom tog prvotnog položaja uterusa uslijed njegovog spontanog -uspra.vlja.nja, kako je to veoma, često uočljivo kod stanja graviditeta i kod postojećih nježnih pri­raslica. Po drug;! put v idjeli smo pac. 29. VIII. — 20 dana nakon što jo j je dijete oživjelo. Visina »fundusa« odgovarala je visini fundusa V./VI. mj. trudnoće; sam pak »uterus« le­žao je doduše nešto dekstroponiran, ali ga so izvana bez znat­nijih poteškoća i bolova moglo pom icati i privesti do medi­jalne linije. K ucaje čedinjeg srca dobro se čulo. Kako se sama bolesnica n ije tužila na. nikakve posebne poteškoće, a »uterüs« je po svojoj konzistenciji pružao utisak i izgled normalnog graviditetnog tonusa, a po svojoj veličini odgo­varao vremenu postojećeg graviditeta, to nije bila izvršena unutrašnja pretraga:

Kod prim itka u bolnicu bilo je ustanovljeno slijedeće:Osrednjeg rasta, gracilna, dobro hranjena, Temp. norm.,

puls 88. — Pulmo, Cor b. o. Extremiteti edematozni; u lieu nešto nabuhla. Tlak 140. Urin: Alb. + + + . u sedimentu hija- linih i granuliranih cilinđera, epitela, nešto leukocita i eri­trocita.

Trbuh povećan, uzdignut nad razinom grudnog koša, s desne strane jače izbečen. Trbušne stijenke napete i kod pal­pacije neobično jako osjetljive; jedva uspijeva, napipati če- dinje česti, i to jednu desno nad pupkom, a drugu desno u predjelu ulaza u malu zdjelicu. Kucaji čedinjeg srca mukli, čuju se u visini pupka \-iše s desne strane. Muklina zaln'aća čitav trbuh od sinfize do 4 prsta nad pupkom, te od desne strane trbuha do 1. prednje aksilarne linije, gdje ustupa mjesto timpaničnom zvuku.

Unutrašnjim pregledom ustanovljuje se da je portio vag. ut. sinistro antepo.nirana, elevirana i nešto omekšana. Cer­v ix tanak, zatvoren, izgleda kao da je u vezi sa ostalim di­jelom »uterusa« koji pravi utisak potpuno nepomičnosti. Usli­jed napetih trbušnih stijenki bolesnica osjeća, jake bolove, koji su nepodnošljivi kod pokušaja pomicanja i eervixa. i »uterusa«. Kod takvog stanja nemoguće jo dobiti ni približno jasnu sliku o čitavom zbivanju. Napetost trbušnih stijenki popustila je donekle nakon davanja supozitorija Papaverin Belladona, Bolovi su popustili i bolesnica se smirila: Nakon 3 dana prestala je osjećati micanje djeteta, a ni kucaji se nijesu dali više nigdje ustanoviti. Kod tuko smirenog stanja mogla se izvršiti detaljnija, pretraga, ali čedinje i veće i manje česti nijesu bile lako đohvat-ne palpaciji.

Na Röntgenskoj snimci (dr. Maksimov) vidi se da je fetus u položaju zatkom II. iznad ulaza u malu zdjelicu, te jc ležao ekstramedijailno na desnoj strani položen.

»Trudovi« su se i dalje pokazivali, ali nijesu tako jako bolni kao prije dolaska i prvih dana. boravka, u bolnici.

Pošto se uterus kroz nekoliko dana boravka u bolnicinije nimalo otvorio, dijete umrlo, a opće stanje nimalo pro­mijenilo: to se obzirom na sve to kao i na, postojeću nefropa- tiju odlučuje pospješiti porod zavođenjem metreurize. Us­prkos tome što je cervix bio dosta mekan, dilatacija Hegarima bila je teška i nailazila je na otpor na. unutrašnjem ’ ušću. Radi toga, se kod dilatiranog eervixa do Hegar X X III . izvrši prijo svega, digitalna eksploracija. Prstom se moglo zaći tek do unutrašnjeg ušća, koji se jako stezao, a preko ušća je pro­dirao samo vršak prsta. Pri tom se ustanovljuje da se ispod v is in e ; zavedenog prsta s desne strane i iza eervixa nalazi

jedna oveća čedinja čest, a ispred te česti s lijeve strane ne­posredno iza simfize pipa se druga tvrda rezistencija, koja daje dojam da je u kontinuitetnoj vezi sa cervixom i da je skupa s njim nešto pomična. Sa desne strane te rezistencijo prelazio je na desnu stranu jedan čvrsti napeti konopac deb­ljine malog prsta. Sondom se moglo zaći u dubinu uterusa tek za 9 cm.

Kod takvog rezultata pretrage bilo je jasno da se radi0 ekstrauterinom graviditetu, te je 7. X II. bila izvršena la- pa.ratomija u lumbalnoj anesteziji sa Percainom.

Kod otvorenog trbuha bilo je ustanovljeno slijedeće:Iz zdjelice širio se do 3—4 prsta nad pupkom cističan

tumor čvrste i napete stijenke. Prednja i gornja stijenka tu­mora lividue boje sa. difuzno razvijenim krvnim žilama iza­zivala je na prvi pogled utisak da se radi o graviđnom ute­rusu. Na gornjem polu pojedinačne adhezije sa sigmom, omen- tumom i apendiksom, kroz koje su na plodnju vrećicu tako­đer prolazili krvni sudovi. Između plođnje vrećice i stražnje desne stijenke uterusa sve do fundusa postojala je čvrsta i đifuzna priraslica, a corpus uteri veličine cea 12 cm ležao je sinistroponiran i potisnut prema simfizi. Od uterusa širio se preko donjeg pola plođnje vrećice odebljani desni lig. rot. kao i desna tuba, č iji se tok dao slijediti sve do na izdanak desnog lig. inf. pelv., te su s peritoneumom plođnje vrećice bili čvrsto prirasli. U nutrini plođnje vrećice pipali su se čedinji dijelovi.·

Nakon što je plođnja vrećica bila oslobođena od priras­lica omentuma, sigme i coeeuma ustanovljuje se da ona. svo­jim donjim polom siže duboko u zdjelicu te da svojim sadr­žajem ispunja čitav desni i 1. prostor Pristupanjem odstra­njivanja plođnje vrećice na način kao da se radi o intrali­gamentoznom tumoru moralo se njezino čvrsto sraštenje sa uterusom riješiti oštrim prepariranjem. Kod toga se iz na- prsle \rrećice izlila tamno zelenkasta p lođn ja . voda, a kroz nastali i rašireni otvor izvuče se napolje muško mrtvo dijete težine 2440 g, dužine 46 em sa ankilozom u lijevom koljenu1 s 1. pes varus. Daljnim djelom ično oštrini djelomično tupim ljuštenjem plođnje vrećice nakon podvezivanja d. lig. inf. pelv. nalazi se na desni ureter, debljine malog prsta, koji je čvrsto prirasao uz vanjsku stražnju stijenku plodinje vrećice. Nakon što se ureter oštro tupim prepariranjem oslobodio od plođnje vrećice to je ova bila odstranjena iz intraligamen­toznog prostora, u kojem se mogao slijediti tok desnog ure- tera od n jegovog silaza u zdjelicu do ulaska u mjehur. Pod­vezivanjem nekoliko parametralnih žilica izvrši se savršena hemostaza i nakon što se i. 1. prostor suzi sa nekoliko šavi izvrši se peritonizaeija istog prišivanjem prednjeg sa straž­njim listom plicae latae uteri. U Douglas se smjesti Mikulicz i trbuh zatvori u 4 sloja.

P r e p a r a t : P lodnja vrećica sa vanjske i unutrašnje strane glatka, debele i čvrste stijenke. Placenta, čvrsto pri­rasla uz donju i stražnju unutrašnju stranu vrećice, raspro-

Slika 1. P lodnja vrećica,

230

stire se u unutrašnjost vrećice već od mjesta gdje tuba pre­lazi preko .vrećice, ne da se odljuštiti, veličina 13 / 13 em. Čitav tok tube moguće je sondirati tankom sondom, a la.te- ralno ispod ampularnog dijela tube nailatzi se na oploštnjeli ovarij. (Slika 1).

Histο l o š k i p r e g l e d . Stijenka cističnog prostora sastoji se djelomično od glatkog mišičja, p o lo ž e n o g u gru­pama naokolo, a međusobno odijeljeno vezivnim tkivom. Ovo zadnje je svuda prilično jak o izraženo. Građa stijenke nije posvuda jednaka, ne postoji jednoličan izgled. Vezivo pre­vladava nad glatkim mišičjem. Mikroskopski pregled ja jo ­voda pokazuje da je čitav epitet uništen, a na njegovom m je­stu se nalaze kronične upalne prom jene sa pojačanim, ali nježnim vezivnim tkivom, koje je veoma ralilo. Na mnogim se mjestima vidi lim focitarne ini’iltrate, osobito oko·m anjih krvnih žilica. Slijedeći tok sluznice, ja jovoda naiđe se na plitke i dublje udubine unutrašnje površine tube (poput đi- vertikula). Nekoji od ovih udubljenja nemaju površinski epi- tel, a na tim mjestima postoje jednake promjene kao što 'su gore opisane na unutrašnjoj površini ja jovoda. Nekoji pak đivertikuli pokazuju niski površinski epitel (Slika 2).

Slika 2. Sluznica ja jovoda sa udubinama.

Postoperativni tok bio je uredan, 15. X II . pojav lju je se iz spolovila krvarenje, koje traje 8 dana i kod toga izlazi de­cidua. CystopyeMtis sa desne strane spriječio je bolesnicu u njezinom brzom ozdravljenju, te je tek 11. I. 1940. zdrava na­pustila bolnicu.

Iscrpni prikaz o vog si u čaja od prvog p očetka do skoro potpune donošenosti pruiža, nam mnoge za- nimivosti u prosuđivanju i etiologije i dijagnostike ovog veoma rijetkog smještaja ekstrauterinog no­šenja.

U koliko se radi o neporemećenom stanju tako smještenog ekstrauterinog graviditeta, to je dija­gnoza veoma teška i većinom slučajna, pa je shvat­ljivo da su mnogi slučajevi bili prenošeni kao onaj opisan od P l a t a r e a n u a , gdje je žena 7 godina nosila svoj i. 1. graviditet. S druge strane upravo ta neporemećenost nošenja bez nekih napadno sumnji­vih smetnji spriječila je nas kao i W a l l a u-a da usprkos dvokratnog pregleda za vrijeme nošenja ustanovimo njezin patološki i vanmaterični smještaj. U koliko se pak radi neodređenih i netipičnih simp­toma pokatkad moralo pristupiti operativnom por stupku, to je isti uslijedim pod drugom preoperatdv- nom dijagnozom kao placenta praevia, prijevremeno ljuštenje posteljice ili što je najčešće pod dijagno­zom ovarijalnog tumora. Ovo posljednje nije ni čudno, jer se u dijagnostici ovarijalnih tumora kao i ekstrauterinog graviditeta traži uvijek napi- pavanje izoliranog uterusa. Međutim tumorozna. rezi­stencija uz uterus ne da se često. od istog ni ograničiti ni odijeliti, te je ista s njim prirasla kao u slučajevima L e n n a n - a , Co s te i M e s s e n ­

b ach-a. I u našem slučaju uterus je bio u uskoj povezanosti sa positranom tumoroznom rezistencijom ne samo u prvom početku već i na kraju nošenja, te se plođnja vrećica, mogla od njega osloboditi samo oštrim prepariranjem.

Ne manju važnost nego izolacija uterusa zaslu­žuje njegov smještaj i veličina. U onom času kad se nz uterus pojavi bilo kakva novotvorba nastupa njegova dislokacija na protivnu stranu od iste; ako se pak novotvorba razvija u i. 1. prostoru, to ne nastupa siamo dislokacija već i elevacija uterusa. Kao i kodprvog pregleda bolesnice, gdje je uterus bio toliko dekstroponiran i eleviran te je ležao koso nad niže položenom mekano elastičnom rezistenci­jom, tako je i u kasnom stadiju same trudnoće, kako se kod operacije moglo ustanoviti, njegova disloka­cija i elevacija bila u tolikoj mjeri razvijena, da se kod sondiranja moglo u uterus zaci tek u dužini .9 cm i ako je sam corpus uteri kod laparotomije davao utisak veličine 12—13 cm. Uticajem nas talog i ekstrauterinog graviditeta muskulatura uterusa uvijek hipertrofira i uterus se osjeća kod palpacije povećan. To povećanje međutim u velikoj mjeri za­ostaje za presumptivnom dobi nošenja, te je ono kod nedvojbenog postojanja graviditeta jednim od naj­sigurnijih znakova ekstrauterinog graviditeta. Mi smo se tim pomagalom sondiranja i u ovom slučaju kao i u onom primarnog abdominalnog graviditeta mogli uvjeriti o korisnoj njegovoj, primjeni kod di­ferencijalne dijagnoze između intra i ekstrauteri­nog graviteta. Sondiranjem uterusa poslužili su se i mnogi dragi kao S c h u l t e , S c h w a r z , Pod o l y n s k y j , M a s e a r e t ti. Ono je u svakom slu­čaju mnogo blaže, jednostavnije, sigurnije i manje opasno dijagnoetično pomagalo negona pr. bystero- graphia, koju se htjelo isto tako upotrijebiti kao pomoćno sredstvokod ustanovljenja intra ili ekstra­uterinog graviditeta. Sondiranje uterusa ne može da nadomjesti ni Röntgensko snimanje, jer Röntgenom možemo ustanoviti većinom samo postojanje trud­noće, i to sa sigurnošću tek od IV. mjeseca, ali nam ono ni u pozitivnom slučaju sjene kostiju ne će moći dati razjašnjenja da li se radi o ekstra ili intra ute­rinom graviditetu. Röntgen je prema tome samo po­moćno sredstvo dijagnostike od IV. mj. trudnoće kao što je i Aschheiini-Sondekova reakcija od prvog po- četka trudnoće. Doduše neke osobine kod Röntgen- skog snimanja smatraju se kao karakteristične za ekstrauterini graviditet; tako S t o e c k e l navodi visoki smještaj djeteta, a S n o w asimetrični smje­štaj osi ploda prama medijanoj. liniji, što je oboje u našem slučaju bilo također ustanovljeno.

Sc i p i a des je bazirao svoju kliničku dija­gnozu iznošenog i. 1. graviditeta na tome što je tu­mor usprkos asimetrije siaao duboko u zdjeljcu, što se od uterinog roga na prednju stijenkn tumora dala slijediti petlja i što je površina tumora bila glatka i kranijalno oštro ograničena. Prva 2 stavka ovog trijasa S c i p i a d e s smatra potpornim zna­kovima, a treći odlučujućim. Ti simtomi nij.esu bili u našem slučaju u cijelosti zastupani, tek se to može reći za. treći simptom, koji je bio izrazito razvijen i koga smo mogli ustanoviti i pri kraju i sredini nošenja. Usprkos u našem slučaju razvijene asime­trije i usprkos, tome šta je plodnja vrećica sizala du­boko u malu zdjelicu zadak se nalazio tek na ulazu u malu zdjelicu, a za petlju moglo bi se dopustiti da je postojala tek u početku nošenja, Ekstraperitone- alni intraligamentozni smještaj trudnoće omoguća-

231

vao je ne samo njezin nesmetani rast i razvitak, već i potpuno oštru ograničenost prama ostalim organi­ma trbuha. Mnoge adhezije, koje su se kod laparo- tomije našle sa sigmam, omentumom i appendixom, nastale su vjerojatno u obilnijoj mjeri kasnije tek u vrijeme kad je uslijed rasta i razvijanja trudnoće širenjem intraligamentoznog prostora došlo, i do užeg zbliženja sa spomenutim organima.

Peritonealna prevlaka preko čvrste vezivno mi- šičaste plodnje vrećice zaštitila je novotvorbu ne samo kod difuznih adbezija, već isto tako i od drugih napadnih peritonealnih reakcija. Tako j>e naša bolesnica bila čitavo vrijeme nošenja bez oso­bitih bolova i smetnji, osim onih, koji su se poja­vili sa laganim krvarenjem 6. tjedna nakon zadnje redovite menstruacije i nekoliko dana prije dolaska u bolnicu. U 'oba ta termina radilo se o kritičnim fazama .samog nošenja i to u prvoj fazi o prodoru jajašca iz tube u i. !. prostor, a u drugom o najviše mogućoj izdržljivosti same plodnje vrećice, praćenoj jakim grčevima u trbuhu sa silno napetim i neo­bična osjetljivim trbušnim stijenkama, koje su sp.ri- ječavale svaku pa i najnježniju palpaciju čedinjih dijelova. Iz toga se jasno razabira da ekstrauterini intraligamentozni graviditet ima svoje kritične faze, koje su istovjetne sa općenitim, funkcionalnim i fi­zikalnim simptomima kod ekstrauterinog gravidi­teta uopće. 0 sretnom prebrođenju tili faza zavisi i konačni ishod samog graviditeta, te će jednom doći do potpunog prekidanja trudnoće i do formiranja intraligamentoznog hematoma, kao u našem prvom slučaju ili pak do daljnjeg rasta i razvijanja samog graviditeta sve do onog časa kad se intraligamen­tozni .prostor pokaže prostorno nedostatan i funk­cionalno iscrpljen, kao u našem drugom slučaju.

Što se tiče samih boli one su ili nenadane i jake kao u prvom a i drugom slučaju u prvoj kritičnoj fazi ili su grčevite kao u drugoj fazi pri kraju no­šenja, kako to i H a s e l h b r s t navodi. Obzirom na sastav plodnje vrećice grčeve nastale u drugoj fazi pri završetku trudnoće možemo smatrati kao analogan porođajnih trudova, a njihov intenzitet sa reaktivnom napetosti trbušnih stijenki bio je „tako jak da nas je podsjećao na boli kod prijevremenog odljuštivanju posteljice, na što smo obzirom na sta­nje nefropatije sa edemima lica i ekstremiteta u prvi čas odmah po prijemu bolesnice u bolnicu bili i pomislili. Radi toga što mije postojalo nikakvo kr­varenje odvratili smo se od tog shvaćanja. Do is­pravnog prosuđivanja čitavog stanja došli smo tek po smirivanju grčevitog stanja i popuštanja nape­tosti trbušnih stijenki kad smo mogli napipati desni odebljani lig. rot., dok se s lijeve strane to nije moglo ustanoviti. Tim smo se približili još više is­pravnoj dijagnozi, jer napipavanje lig. rot. u hori- zantalno-kosom smjeru jest pojava s kojom se pr­venstveno susrećemo upravo kod intraligamentoznih

' tumora. Odebljani lig. rot. možemo mirno staviti uz bok Scipiađesovoj petlji.

Uz sve ovo treba se osvrnuti također i na ostali genitalni nalaz, a to je prazan Douglas i na ispu­njeni desni lateralni formix. Već kod obične gine­kološke vaginalne-pretrage dobiva se siguran po­gled u takvo stanje, ali rektalna pretraga jest po­stupak kojim ćemo biti u mogućnosti ne samo učvr­stiti to stanje, već i isključiti svaiku zamjenu sa in- traabdominalnim tvorbama. U svim nejasnim sluča­jevima vaginalnih pretraga mora se bezuvjetno, iz­vršiti i rektalni pregled, jer je on u svim takvim

prilikama od najveće važnosti i potrebe. Upravo kod intraligamentoznih inkluzija postizava se baš rektalnom pretragom maximum saznanja kod dife­rencijalne dijagnoze raznih zbivanja unutar pro­stora male zdjelice i sigurni smo đia bi i u našem slučaju bila ispravna dijagnoza mnogo prije postav­ljena, možda čak u prvom početku nošenja, da je bila izvršena rektalna pretraga.

Kako smo se u toku našeg postupka u svrhu pospjiešenja samog poroda bili odlučili također i na vršenje metreurize, to je potrebno, i o tome iznijeti naša opažanja. Prije svega dilatacija cervikalnog kanala Hegarina, kao prethodnog čina same me­treurize, usprkos relativne mekoće samog tkiva cer- vixa, bila je teška i otporna. Već ta činjenica mora da nas Upozori ne samo pri kraju već i u ranije doba nošenja da se vjerojatno radi o nekakvoj neu­rednosti, jer je dilatacija cervixa kod intrauterinog nošenja pretežno veoma laka i bez nekih znatnijih zapreka izvediva, U takvim prilikama bila bi ve­lika pogreška ne samo tehnike već i postupka, kad bi se metreurizu htjelo na svaki način silom pror vesti. Čim se kod same dilataeije nailazi na spome­nute poteškoće potrebno je odustati od svakog na­silnog daljnjeg rada i u koliko je uspjela dilatacija do širine prsta treba, prvenstveno izvršiti digitalnu eksploraciju. Digitalnom eksploracijom mi smo došli do prvog saznanja da se nije radilo o intrauterinom graviditetu. Zavedenim prstom u sam cervikalni kanal mogla se napipati s jedne strane jedna oveća čedinj.a čest iza i sa strane samog cerviksa, a s druge strane navlačenjem samog cervixa na prst mogao se ustanoviti kontinuitet cervixa sa dragom rezistencijom, koja se pipala sprijeda iza sinfize i koja je predstavljala corpus uteri. Ako pridodamo tome i izvršeno sondiranje uterusa, koiji je u svojoj dužini u velike zaostajao za presumptivnom dobi nošenja, to je naša dijagnoza bila potpuno osigu­rana. Nema sumnje da ćemo do istih zaključaka doći i sa samim sondiranjem, pa je i to jedan od razloga da ne smijemo pod svaku cijenu siliti sa prisilnom dilatacijom cervikalnog kanala bilo čak i u cilju same eksploracije cavi uteri. Sondiranje uterusa staro je pomoćno dijagnostično sredstvo, koje kod smišljene upotrebe rijetko može nanijeti ženi veće i teže posljedice, pa nema razloga da se ono ne izvrši čak i pred samom dilatacijom, koju se kao veći i ozbiljniji pothvat može na taj način u mnogim slučajevima mimoići.

Ustanovljenje raznih općenitih, funkcionalnih i fizikalnih simptoma kod ekstrauterinog graviditeta vezano j.e ne sanuoi na stadij već i na smještaj sa­mog graviditeta. Ako je smještaj samog graviditeta đlobro osiguran, kao u našem slučaju i. 1. gravidi­teta, to jle shvatljivo što u našem slučaju nijesu bili izraženi nikakvi općeniti znakovi kao blijeđoća u licu, sinkopa, razne senzoriielne pojave, alteracija bila ili temperature. Od funkcionalnih simptoma krvarenje se bilo pojavilo tek u prvom početku gra­viditeta. i to istovremeno sa bolovima u trbuhu, a isto tako po odstranjenju graviditeta kad je s krva­renjem izašla i decidua. Bljuvanja izazvanog peri- tonealnim podražajem, štucavice, poremećaja stolice nije pak bilo za čitavo vrijeme trudnoće. Tek pri kraju trudnoće pojavili su se opet grčeviti bolovi, koji su nam i mimo zaštićenog smještaja fetusa radi opće refleksne napetosti trbušnih stijenki spri­ječili i onemogućili svako točnije i vanjsko i unu­trašnje napipavanje čedinjih dijelova. Prema tome

232

lako napipavanje eeđinjih česti i mimo toga što se pokatkald može ustanoviti i kod potpuno normalnog intrautcrinog graviditeta, kao kod infantilnog ute­rusa i kod tankih trbušnih stijenki, nije nikakav bezuvjetno sigurni đijagno&tični znak kod ekstra­uterinog graviditeta, a najmanje kod intraligamen- toznog njegovog smještaja. Isto tako uslijed dobre zaštićenosti samog fetusa u čvrsto i mišićastoj plod­noj vrećici žena, nije za vrijeme nošenja osjećala ni­kakve boli ili napadne senzacije kod micanja dje­teta.

Obzirom na samu etiologiju i. 1. graviditeta po­stoji povezanost na sve ome momente, koji uvjetuju primarno tubarni graviditet, iz kojeg se tek sekun­darno može idia razvije i. 1. smještaj. I u ovom na­šem drugom slučaju imamo sve faktore, koji oprav­davaju takvo shvaćanje. Prije svega napominjemo tešku i prisilno postignuta tubamu prohodnost 'usta­novljenu kod predhodno izvršene pertubacije 2 go­dine prije nastale trudnoće. Žena, koja je živjela u bračnom životu punih 6 godina, zanijela je tek na­kon izvršene pertubacije, i to prvi put pred godinu dana kad je nastupilo, spontano prekidanje trudnoće i sada po drugi put sa intraligamentoznim razvit­kom trudnoće. Histološki pregled ekstirpirane tube iskazuje sve značajke kroničnog upalnog stanja sluznice, kojem treba pridodati i plitke i dublje udubine unutrašnje površine tube sa isto takvim upalnim promjenama kao i na samoj sluznici tube. Takvo stanje na tubi treba prema svima dosad po­stojećim mogućnostima dovesti u uzročnu vezu sa tubarnom implantacijiom jajašca. Međutim mora se naglasiti da je isključivo mehanistično poimanje o postanku tub. graviditeta davno poljuljano osobito radi onih slučajeva, gdje na tubama manjkaju upalne promjene. Problem transporta impregnira­nog jajca kroz tubu tako nam je slabo poznat i sa toliko tajne zastrt da su nam mnogi slučajevi bilo uterinog bilo tubarnog graviditeta često upravo

neshvatljivi i nejasni. Tubarni graviditet kod nor­malno prohodne i makroskopski nepromijenjene tube bez znakova bilo kakvih upalnih promjena je po­java, koja nije sigurno ni rijetka a ni slučajna. Isto tako danomice se susrećemo u praksi i sa intraute- rinini graviditetom usprkos preboljelih adneksalnih upala, za koje obično u toku oboljenja jedva đop,u-

štamo i približnu mogućnost intrauterinog zanoše- nja. U takvim slučajevima treba pomišljati također i na funkcionalne poremećaje kao promijenjenu se­kreciju tubarnog epitela, poremećaj u peristaltici same tube, a isto tako treba uočiti i mogućnost eventualnih bioloških promjena i u samoj osnovici impregniranog- jajašca. Anomalije u građi, razvitku ili postnatalnim formacijama ražjašnjuju nam mo­gućnost tubarne implantacije.

Promicanjem hori jalnih resica u subepitelijalrio tkivo tube i njihovim prodorom i prebacivanjem u prostor lig. lati ne iščezava međutim ni kod daljnjeg intraligamentoznog razvitka graviditeta svaka veza sa mjestom primame implantacije. Sastav plodnje vrećice u razvitku i. 1. graviditeta sa svojom više ili manje uščuvanom primjesom glatke muskulature pokazuje na primarnost tubarnog postanka odnosno ukazuje na samo mjesto primarne implantacije. U subperitonealnom prostoru lig. lati ne nalazi se nor­malno nikakvo mišićno tkivo, te nam prisustvo mi- šičja na izgradnji plodne vrećice može da posluži kao putokaz gdje se mora tražiti prvotno sjedište samog graviditeta, čak i u onim slučajevima, ako se ni kod najpomnijeg makro ili mikroskopskog is­pitivanja na samoj stijenci tube nije moglo pro­naći bilo kakvo mjesto proldom, ozljede, defekta ili brazgotine. S tih razloga je i shvatljivo što je tuba usprkos svog smještaja i tako rekuć sraštenja sa plodnjom vrećicom bila potpuno prohodna i u čitavoj svojoj dužini za tanku sondu propustljiva. Da se ipak pri tom radilo o intraligamentoznom gravidi- tetu može da posluži kao potkrepa s jedne strane smještaj placente na unutarnjoj strani plodnje vre­ćice, koja je bila uložena unutar listova peritonealne duplikature, a s druge strane priraslost uretera na vanjskoj njezinoj strani.

LiteraturaB a t i s w e i l e r : Zbl. f. Gyn. No 37/1927. — C o s t a :

Zbl. i. Gyn. No 11/1931. — D r a ž a n e i e : Spomen-knjignban. bol. Šibenik 1933. — H o e h n e : Halban Seitz 7. II. T.— L e n n a n : eit. Zbl. 1'. Gyn. No 31/1932. — M a s c a r e t t i : cit. Zbl. t'. Gyn. No 37/1937. — M a s s e n b a c h : Zbl, f. Gyn. No 7/1938. — P l a t a r e a n u : cit. Zbl.«. 1'. Gyn. No 7/1931. —P o d o l y n s k y j : Zbl. i'. Gyn. No 3/1942. — S c i p i a d :Zbl. f. Gyn. No 34/1911. — S c h u l t e : Zbl. f. Gyn. No 50/1942.— S c h w a r z : Zbl. f. Gyn. No 5/1941. — S z e l l ö : Zbl. f.Gyn. 4/1931. — V e i t S t o e c k e l : Hb. ti. Gynäkologie. B.1/1. H.—B. VIII./I. T. — W a 11 a u : Zbl. f. Gyn. No 33/1942.

Iz zemaljskog lječilišta Brestovac. (Primarius dr. Josip Barilar).

Pneumothorax-terapija velike kaverne*Dr. S e a d M i d ž i ć

Kada u općenitoj slici plućne tuberkuloze sa pojavom kaverne dolazi do izrazitijeg isticanja lo­kalnog karaktera bolesti, onda sama kaverna dobiva osobito značenje u prognozi, profilaksi i terapiji obo­ljenja. Često toliko neovisna o imlulno-biološkom sta­nju organizma, ona nam imponira gotovo kao samo­stalna bolest sa svojim vlastitim tokom, kao neki drugi uzrok bolesti i na koncu kao važan fokus iz kojeg se nezaustavno nastavlja dalje širenje pro­cesa. Gledajući ovako na pojavu i razvitak kaverne, odnosno kavernozne tuberkuloze, Gräff je kao takvu smatra ozbiljnom komplikacijom bolesti a n nekim slučajevima i smrtnom osudom bolesnika.

* Predavanje održano u sekciji l'tiziologa 16. III . 1946.

Posmatrana sa tog stanovišta kaverna bi onda karakterizirala zapravo terminalni stadij raznih for­ma tuberkuloze i kao takva ne bi bila od tolikog značenja za ftizeoterapeuta. Ovakvo shvaćanje Gräf­in dalo je povoda osobitom studiju pitanja kaverne i njene uloge u daljem toku tuberkuloze, te je 'dovelo do sasvim novih pogleda i shvaćanja.

Tvrda, tercijarna, oirotična kaverna s fibroznim obručem izdvaja se kao ireparabilni defekt i njena evolucija ovisna je gotovo isključivo o tom njenom anatomsko-patološkom svojstvu odnosno o lokalno- mehaničkim prilikama, koje su naročito nepovoljne baš zbog ovakve prirode same kaverne. Promjene na njoj jedva ovisne o općem imunom biološkom

233

stanju organizma daju joj specijalni tok i razvoj. U nekim slučajevima može ipak doći do promjene kva­liteta ovih kaverna sa cirotičnim obručem, do regre­sije upalnog procesa koid dobrog općeg stanja orga­nizma, pia sada nešto elastičnija kaverna počinje mijenjati svoj oblik pod utjecajem zgodnih mehani­čkih uvjeta, te se može na koncu zatvoriti i potpuno nestati.

Dosta su česti međutim slučajevi gdje je kaver­na samo morfološki izraz jednog općeg oboljenja organizma, izraz jednog alergičnog stanja, i pred­stavlja samo epizodičnu sliku u toku bolesti. Svježi, tek nastali defekt pluća, nastao u procesu burnog patološko-biološkog zbivanja izvrgnut naročitim lokalnim mehaničkim uvjetima, biva modificiran kao specijalni fokus, koji čitavom lokalnom razvoju procesa može dati naročiti tok i sliku. Ovdje sama morfološka studija procesa ne bi mogla dati potpuni uvid u bolest, bila bi odviše jednostrana, ne bi se mogao dobiti niti jiasan pogled u daljnji razvoj obo­ljenja, kada bi se promatrale samo ove lokalne po­jave neovisno od važnog općeg stanja organizma odnosno od alergije, koja u krajnjoj liniji ravna sa svim tim bio-patološkim procesima.

Stvaranje raspada odnosno kaverne karakterizi­rano je n općem imuno-biološkom stanju velikom preosjetljivosti organizma, koju izaziva toksička invazija kod infekcije tuberkulozom. U toni času javljaju se karakteristični općeniti znakovi te into­ksikacije. U lokalnom procesu dominira eksuđativna komponenta, a oštrenje i rastapljanje tog osirenog eksudata praćeno je u općenitoj slici bolesti hiperer- gijom. To je uopće najburnija reakcija, koju pozna čovječji organizam. U ovom času sposobnost lokalne obrane tkiva iščezava gotovo potpuno i tako se stva­ra defekt. To je negativna faza alergije, gdje je obrana organizma neznatna i gotovo nikakva.

Nastala osirena masa biva eliminirana ili resor- birana i time se završava proces kavemizaoije. XI daljnjem toku pridolaze ovim biološkim faktorima fizio-mehanički uvjeti okolice utječući tako na izgled i razvoj defekta.

Kaverna i elasticitet pluća

Nastala lezija u plućnom paremhimu podvrgnu­ta je traumi sila kojie rezultiraju iz normalne ela­stičnosti plućnog tkiva odnosno njegovih elastičnih vlakana, koja imaju svojstvu istezanja i retraiktiv- nosti. In vivo elastične fibrile uvijek su u disteuziji, no nikada one nisu u indiferentnom položaju, pa i na samoj lješini one sir uvijek nešto napete, što mo­žemo provjeriti kod otvaranja grudnog koša, kada se pluće definitivno retrahira.

Napeto pluće normalno je priljubljeno uz tora- kalniu. stijenku. Iz njegove težnje u indiferentni po­ložaj, t. j. u stanje mirovanja rezultira potencijalna snaga odnosno pasivna sila elastične napetosti.

Ovo je plućna statična distenzija i nju mogu sada mijenjati i dinamične sile, koje rezultiraju iz same respiratorne muskulature, te iz kontraktivnosti glat­kih plućnih muskularnih fibrila, koje ulaze u ana­tomski sastav normalnog plućnog tkiva. Ovim sila­ma izloženi nastali defekt u organu biva traumati­ziran u toku same respiratorne funkcije, gdje se ne­prestano mijenja odnos sila, što vladaju u intratora- kalnoni prostoru.

Uloga atelektaze u lokalnom procesu

Nastanak ove t. zv. mehaničke kaverne nije do­sadašnjim procesima završen, a niti su samo ove 'elastične sile kao takve jiedini uvjeti njenog razvit­ka. U daljnjem razvoju procesa pojavom atelektaze dolazi opet do novih odnosa u oboljelom području. U atelektatičnoj zoni atmosferski pritisak biva is­ključen. Uslijed atelektaze dolazi do smanjenja vo­lumena pluća za obim neinspiriranog zraka, koji bi pod normalnim uvjetima došao u pluća. Da ostanu ipak nepromijenjeni odnosi između' voluimena pluća i torakalne šupljine mora doći do izravnanja ili pu­tem smanjivanja volumena grudne šupljine ili po­većanjem volumena pluća, i to za onoliko, koliko- ga je smanjila 'atelektaza. Smanjenje grudne šupljine može ići putem devijacije torakalnih stijenki u ko­liko to dozvoljava njihov rigiditet. U kliničnoj slici to se očituje u pomaku mediastinuma, suženju me- đurebrenih prostora., visoko povučenoj dijafragmi, te visokom negativnom tlaku u intrapleuralnom pro­storu. Ove su devijacije gotovo uvijek neznatne, te često nisu dovoljne za diferenciranje prema, pneumo- ničnim procesima i drugim upalnim promjenama. Ovom negativnom vlaku atelektatične zone odnosno kompenzacije volumena pluća za volumen neinspiri­ranog zraka može dalje udovoljiti ili emfizematozna promjena okolnog plućnog tkiva ili pak kompenza­cija prostora može nastati povećavanjem ili napuhi- vanjem same kaverne. Vlak ovog perikavernoznog atelektatičnog tkiva rnoće ići u dva razna smjera: koncentrično i ekscentrično s obzirnim na samu ka­vernu, pa je uloga ove perikavernozne atelektaze u varijaciji veličine kaverne od velike važnosti. Kada je perikavernpzna atelektat.ična zona odnosno ate- lektatični prsten fiksiran uz grudnu stijenku, onda je vlak sile ekscentričan, što je uzrok povećanja kaverne, a ako- se prsten oslobađa od torakalne sti­jenke, onda je vlaku omogućeno koncentrično djelo­vanje. U prvom slučaju moglo bi se govoriti fizi­kalno u prenesenom značenju o centrifugalnoj od­nosno centripetalnoj sili uzimajući kavernu kao cen­tar od kojeg te sile djeluju.

Ova posebna lokalna napetost uvjetovana je da­kle zonama atelektaze, a njenim fiksnim točkama odnosno uporištima određen je smjer elastičnih sila. Akutna pojava odnosno povećanje a i nestanak ka­verne može naći jedno od objašnjenja u ovim lokal­nim izmjenama napetosti što se javlja kod atelektaze i njenog odnosa prema okolici. To je ujedno jedan prilog objašnjenju razvoja elastične odnosno meha­ni čne kaverne.

I ako su ovi fizio-patoiloški fenomeni tek dio razjašnjenja problema, nastanka elastične kaverne, oni su solidna baza današnje kolaps Terapije.

Selektivnim uklanjanjem ove lokalne elastične napetosti baš na onim mjestima i uporištima, odno­sno fiksnim točkama, gdje sile napetosti imaju oslo­nac djelovanja u nepovoljnom smislu na fokns, po­stizava se pravi cilj svake kolaps terapije. Ovo se­lektivno oslobađanje od nepovoljne sile mora se po­stići potpuno, jer kod samo djelomičnog oslobađanja elastična napetost djeluje u nepovoljnom smislu i dalje, a -ovako neuravnoteženi kolaps sa slabim tera- peutskim učinkom podržava stalno aktivitet procesa, koji se katkada zna još i rasplamsati umjesto smiriti.

Sama postoperativna. evoluti vnost procesa veza­na je djelomično i uz oivaj dezekvilibrium mehanič­kih sila, koje uvjetujući lokalnu napetost, traumati­

234

ziraju fokus podržavajući ga tako u aktivitetu. Zato je i ideal svake kolaps metode, bila ona konzervativ­na ili kirurška, posiiei na svaki način ovaj homo­geni uravnoteženi kolaps u svim smjerovima, i to što je moguće ranije.

U koliko je naime retraktivni potencijal u ate- lektatienom području nezadovoljen, može doći pod tim nefiziološkim uvjetima katkada do daljnjih pro­mjena u tkivu: do fibroniranja, pa to više i do Samog skleroziranja u toj atelektatienoj zoni, što onemogu­ćuje kasniju restitucijo aid integrum. Ove dakle ne­povoljne mehaničke prilike kao uzrok stalnih fizi­kalnih nadražaja i kasnijih inflamacija, treba pra­vovremeno i pravilno uklonili dobro odabranim ko­lapsom. Zato dugo čekati na spontanu stabilizaciju u ovakvim prilikama nije ispravan postupak, jer se na taj način slučaj lako zanemari, pravi čas inter­vencije propusti i lokalno nije više moguće utjecati na tok razvoja samog procesa.

Neuro-muskularni sistem pluća i njegova uloga kod . razvitka kaverne

Pojave, koje su ukazivale na veliku retraktilnu promjenljivost samog plućnog parenhima tražile su objašnjenja ne samo u elastičnom plućnom aparatu nego i izvan njega. Tako se sve više i više počela pridavati' važnoist i samoj glatkoj muskulaturi bron- hija, bronhiola respiratorii, alveolarnih hodnika, te muskulaturi intersticijalnog tkiva u promjenama stanja napetosti plućnog parenhima. Sama musku­latura u zidu alveolarnog hodnika sa svojim cirku lamim rasporedom na ulazu u samu alveolu mogla bi imati ulogu neke vrste sfinktera, pa imati neka­kvo značenje u njihovoj ventilaciji. Sa sigurnošću se može ustvrditi, da ta muskulatura i ima nekakvu ulogu u samoj respiratornoj funkciji. Njena podjela na muskulaturu alveolarnog područja, t. j. na mu­skulaturu respiratornog dijela, intersticijalnu mu­skulaturu alveolarnih hodnika, te muskulaturu bron­chi respiratorii, koja svaka za sebe anatomski pred­stavlja,-cjelinu a i dio ovoga respiratornog područja, može dati pogled i u samu njenu funkcionalnu spo­sobnost, Smatrati zato samu plućnu muskulaturu beznačajnim anatomsko-histološkim dijelom pluća, a sam plućni parenhim nekom elastičnom spužvom, koja se, pasivno prilagođuje promjenama veličine grudne šupljine, nije ni u kojem slučaju opravdano. Ovi aktivni kontraktilni elementi muskulature, uče­stvuju sigurno u stvaranju dinamičke napetosti pluć­nog tkiva.

Eksperimentiranjem na plućima žabe, gdje re- spiraciona muskulatura dolazi samostalno, moglo se zamijetiti, kako neki puhnonalni, pleuralni ili čak i ekstrapleuralni podražaji mogu mijenjati tonus ove muskulature putem refleksa. Preko podražaja vagu­sa ova muskulatura biva toriizirana, a adrenalin mu­skulaturu oslobađa’ kontrakcije. Ovaj eksperimental­ni dokaz promjenljivosti muskularnoga aktivi teta najbolja je potvrda, da i sama plućna muskulatura sudjeluje kod promjene plućne napetosti.

Neki kemijisko-fizikalni faktori koji se javljaju u toku patoloških pulmonalno-pleuralnih promjena mogu izazivati na oboljelom pluću putem refleksa preko neuro-muskularnog sistema promjene napeto­sti plućnog tkiva. Pretpostavivši da kod upale tkiv- na tekućina oboljelog organa mijenja svoj kiselinski stupanj, mogli bismo povećanu H-ionsku koncentra­ciju smatrati uzrokom nadražaja i jačeg tonusa mu­skulature. Eksperimentom vršenim na raznim nižim

životinjama i sisavcima pomoću nekih kemijsko-fi- zikalnih podražaja kojii su izazivali upalne promjene moglo se opaziti neuro-muskularno toniziranje i u vezi s time i promjena same plućne tenzije. Ta je konstatacija važna u koliko se ona može primijeniti i na pluća samog čovjeka u pitanjima utjecaja i Ulo­ge muskulature pluća na sam plućni proces kod obo­ljelog organa. Pod normalnim, a i pod patološkim uvjetima ova bi muskulatura mogla stajati pod utjecajem raznih čimbenika, sad jače sad slabije i tim putem mijenjati samu sliku i tok lokalnog pro­cesa. I sama vazalna muskulatura stajala bi prema eksperimentalnom iskustvu pod istim utjecajem, što može biti od značenja u patogenezi samog procesa. Opaženo je da kod pleuritične komplikacije u selek­tivnom pneumothoraxu dolazi do kompletiranja ovog kolapsa uz istodobna znatno povišenje negativnog intra-pieuralnog tlaka. Tu eto gotovo eksperimen­talno javlja se tipizirani neuro-muskulami aparat. Nad ražen pleuritičnom komponentom procesa on svojom kontrakcijom upotpunjuje sam kolaps. I ako intra-pleuralni tlak može biti i ispoid — 20 ne dolazi do reekspanzije pluća, što govori u prilog aktivnog kontrakcionog kolapsa, a ne samo pasivno elastič­nog. Tek po, nestanku upale porebrice došlo je po­novo do uspostavljanja starih odnosa u intra-ple- uralnoj šupljini. Možda i kod svakog selektivnog pneumothoraxa dolazi rio ovakvog nadražaja preko pleure nad samim plućnim procesom i tako nešto pomognut tonusom plućne muskulature stvara se ovaj selektivni pneumothorax.

Pa i svaka reinsuflacija može nadražavati kao i sami plućni upalni produkti te pojačavati tonns i napetost pluća.

Varijacija, u veličini same kaverne može se u nekim slučajevima svesti na promjenu napetosti u porikavernoznoj zoni izazvanu aktivnom kontrakci­jom ovih muskularnih elemenata. Iz toga slijedi za­ključak da bi se na veličinu kaverne nastale pod ovim okolnostima, moglo utjecati baš preko ove lo­kalne napetosti odnosno direktno preko promjene tonusa muskularnog sistema.

Uklanjanjem nadražaja smanjuje se tonus ex-pe- rikavemozne napetosti, a tome može slijediti konse­kventno i smanjivanje razvučene kaverne, i to može ići sve do njenog potpunog iščezavanja.

Kako smo vidjeli pleuro-pulmoualni upalni pro­ces izvor je nadražajmih faktora koji mogu stvarati jednu prenapetost u oblasti kaverne. Često puta ova pojačana-tenzija tkiva izđovoljava se na račun na- stalog defekta tkiva i tako se može mehanički po­većavati njegov volumen.

Kada se upala stišava odigrava se obrnuti pro­ces. Ovaj odnos upale i perifoka.lne napetosti mogli bismo uzeti kao nekakav cirkulus vitiosus, gdje se efekti međusobnim utjecajem pojačavaju.

Uloga drenažnog bronhusa n veličini i atelektazi kaverne

Mehanizam povećavanja, smanjivanja odnosno zatvaranja kaverne može se predstaviti i promjenom u pasaži samog drenažnog bronhusa. Možda je baš uloga drenažnog bronhusa kod, tog procesa na ka­verni primarna, a svi drugi faktori sekundarni.

Kaverna je svojim drenažmim bronliusom veza­na na rešpiracioni trakt i time ona učestvuje u svim respiracionim promjenama na plućima, pa se kaver­na, bronhijalni sistem i općeniti plućni proces može

2θ5

uzeti kao povezana cjelina i pod tim vidom treba promatrati sve lokalne promjene. Preko drenažnog bronhusa ne vrši se obična drenaža, koja bi označa­vala odstranjenje nastalih patoloških masa u kaver­ni i time postiglo neko bolje lokalno stanje, pa je i krivo ovdje smatrati dobru drenažu jednim dobrim uvjetom liječenja. Moglo bi se reći obratno, što sla­bija drenaža odnosno što bolje zatvaranje drenažnog bronha omogućuje ranije zatvaranje kaverne smiri­vanjem procesa i time stvara najbolje uvjete za de­finitivno zacjeljenje.

Za vrijeme same respiracione funkcije pluća mijenjaju se odnosi u samoj kaverni, budući da je ona svojim drenažnim bronhusom funkcionalno ve­zana za zdravu plućnu okolicu. Tako možemo vidjeti, da se kaverna u nekim slučajevima kod inspiracije rastezanjiem pluća, povećava i ako je sada bronhus sužen, što je u većini slučajeva, zbog promjena u njegovom zidu u vezi sa samim procesom, onda inspi­rirani zrak teško struji u kavernu, a zatekli zrak u njoj sada se sve više razrjieđuje. Kod ekspiracije do­gađa se obrnuto. Retrahirano pluće smanjuje svoj volumen, kaverna se paralelno tomu smanjuje, a zrak kroz suženi drenažni bronhus teže struji prema van i tako uvijek ima nešto retenoije ranije inspiri­ranog zraka. To u krajnjoj liniji i dovodi do napu- hivanja kaverne. To su ujedno i razlozi varijacije endokavitarnog tlaka u fazama disanja, koji u inspi- riumu uslijed razrjeđenja zraka pada, a u ekspiriju zbog smanjenja kaverne i zaostajanja zraka po­većava.

Ove oscilacije endokavitarnog tlaka uzrok su mehaničke traume zida kaverne i mogu biti nepo­sredni razlog kavernoznog povećavanja odnosno sma­njivanja. Ove promjene veličine mogu se katkada dijaskopski zamijetiti kod elastične kaverne naročito kad kašlja, kada dolazi do ekstremnih promjena u endokavitarnom tlaku, kojemu elastični zidovi lako popuštaju. Ovaj dinamički znak uočljiv röntgenski in vivo pokazuje nam odnos kaverne, bronha i sa­mog pluća. y

Kod zatvorenog, neprohodnog lumena drenažnog bronhusa rezidualni zrak u kaverni biva razrijeđen postepenom rezorpcijom, uslijed čega pada endoka- vitami tlak, a sada mlohavije stijenke šupljine pn- bližuju se jedna drugoj pod tlakom okolice i pod utjecajem smežuravanja. Na taj način iščezava kaverna.

Terapija

U planu terapije kaverne potrebno je uzeti u obziro sve ove momente i odabrati onu metodu, koja će ukloniti etiološke uvjete i dovesti do njenog ko­lapsa. Kod toga veličina same kaverne može biti od sekundarne važnosti.

Terapija velike kaverne bila. je inače predmet žive debate u pogledu odabiranja prave kolapsu (i metode u njenom liječenju. Kremer je postavio in­dikaciju primarne totalne plastike i kod slobodne pleure u svim slučajevima t. zv. kasne kaverne veli­čine preko jabuke. Odlučno je ustao protiv svake pneumotoraks-terapije ovakve kaverne, tvrdeći, da je defekt prevelik, da postoji opasnost u vezi s time i komplikacija s perforacijom, ili pak, da se i poslije uredno provedene terapije javlja ponovno kaverna kod reekspanzije pluća, jer je defekt bio prevelik, odnosno do reekspanzije uopće ne dolazi, jer je re- trakcija pluća u vezi sa velikim defektom definitiv­na. Iz tih razloga on je .u svim slučajevima velike

kaverne pristalica primarne plastike ili plombe i tvrdi, da tako unaprijed bolesniku uštedu,je dugo­trajno liječenje jednom ne efikasnom metodom, kao što je pneumotoraks, i ne izlaže ga opasnostima pne­umotoraks komplikacija. To je ujedno od velikog i socijalnog značenja. Qvaj kategorički stav Kremerov bio je povod razmimoilaženjia u pogledu kolaps tera­pije velike kaverne i ujedno poticaj na izradu me­toda sve selektivnijeg torakoplastičnog kolapsa. Što bolji kolaps kaverne i bolesnog dijela pluća, uz što moguće bolju poštedu funkcionalnog tkiva postao je sada devizom u kolaps-terapiji. Gräff je protivno Kremeru bio protiv primarne plastike velike kaver­ne i ako je velika preko jabuke. Ako kod napuštanja pnenmotoraksa dolazi do reaktivaeije može se i sa frenikusom osigurati trajnost uspjeha. Prema Milieu i pneumotoraks i plastika u ovim slučajevima imaju svoje indikaciono područje i svaka metoda, za sebe pravilno indicirana ima i dobre rezultate. Pneumo­toraks je u velikoj prednosti, što može biti proveden uz jedno lošije opće stanje, kod kojeg se ne može ni pomisliti na plastiku. Pneumotoraks je svakako naj- obzirnija kolaps-metoda i treba ga bezuvjetno isku­šati prije svakog drugog kolapsa, koji više trauma­tizira.

Tercijarna kaverna odnosno kaverna sa širokim infiltriranim drenažnim bronhusom nije domena pneumotoraks-terapije, iznimno može se kušati pne­umotoraks, koji može imati kadikad efekt u slučaju, da je uslijedila potpuna destrukcija tvrdih dijelova samog drenažnog bronha i time nastupila mogućnost mehaničkog sužavanja odnosno zatvaranja lumena, jasno uz pretpostavku, da je pleuralni prostor slo­bodan, i time data uopće mogućnost vođenja samog pneumotoraksa. Ovaj pokušaj pneumotoraksa osvje- dočava nas uiiedno o stanju pleure, t. j. da li je slo­bodna ili sra.sla, što je za, nas važno 11 daljnjem tera- peutsko-kolapsnom postupku. U koliko se pak radi 0 elastičnoj kaverni, gdje se provodi liječenje pneu- motoiraksom može se dogoditi, i tu, da ne dolazi do, zatvaranja kaverne. U svim tim slučajevima treba ispitati razloge inefikasnog pneumotoiraksa.

Broukehorst je navodio kao važan razlog persl- stencije kaverne u pneumotoraksu jako* nađraženi neuro-muskulami aparat uz opće labilno imuno-biološko stanje, i to je uvjerljivo ilustrirao u nizu .svo­jih slučajeva·.

Poboljšanjem općeg imuno-biološkog stanja pu-tem kon,servativnog liječenja apsolutnim mirovanjem, te zptim izbjegavanjem svih jačih nadražaja, koja djeluju bilo općenito 1 1 a organizam, ili koja lokalno draže, stvaraju se najbolji uvjeti smirivanja nađra- žen.asti i mogućnost kolapsa kaverne.

Daljnji razlog persistiranja kaverne može biti i u zaraslieama, koje djeluju na kavernu loše u meha­ničkom smislu razapinjući je odnosno što je još važ­nije, razapinjući sam drenažni bronhus. Kod ova­kvih razloga, treba zato kod velikih kaverna postići bezuvjetno kompletni pneumotoraks odnosno kolaps kaverne, pa kada sumnjamo, da postoji, i nadražaj neuroinuskularnog aparata uz jedno loše imuno-bio- loško stanje, treba prvo ukloniti ova dva važna etto- loška momenta, t. j. stabilizirati opće imuno-biološko stanje u vezi s čime pada i neuro-muskularni na­dražaj. Poslije toga. nastupa pravi momenat za kani- stiku zaraslica. Banija kaustika predstavljala bi preveliki nadražaj pleure. I ako i same zaraslice draže neuro-muskularni sistem, ne treba ih u nepo­voljnom momentu kausticirati.

236

Otvorena kaverna n na oko katkad kompletnom pneumu može biti uvjetovana t. zv. ventil- bronhu- som. Tada je naš terapeutski postupak baziran na shvaćanju o važnoj ulozi idirenažnog bronh us a kao' dijela čitavog sitema što ga čini kaverna, sam bronh i bolest pinea.

Naš slučaj kaverne velike preko jabuke, koja nekolabirano leži u pluću s nepotpunim pneumoto- raksom smatramo na osnovu analize slučajem kod kojega je atelektaza kaverne izostala zbog jačeg neuro-muskulamog nadražaja u smislu" shvaćanja samoga Bronkchbrsta, pa smo prema, tome proveli kolaps terapiju adaptiranu sam om slučaju.

Cilj terapije bio je u prvom redu stabilizirati opće imuno-biološko stanje konservativnim .klimat­skim liječenjem s izbjegavanjem bilo kakvog općeni­tog ili lokalnog nadražaja. Općenitim i apsolutnim mirovanjem uz svrsishodno ležanje smirujemo opće­nito upalni proces kao mjesto stalnih nadražaja, a đetenzionim pneumotoraksoim smanjujemo napetost u okolici samoga fokusa. Obzirni, hipotensivni, pneu­motoraks sa jako razmaknutim reinsuflacijama udo­voljava ovim zahtjevima.

Pneumotoraksom se postiže ujedno općeniti cilj svake kolaps metode. On omogućuje patološko-fizio- loški preobražaj u samom koilabiranom pluću stag­nacijom limfe, smanjenom i usporenom cirkulacijom u smanjenom volumenu pluća. Sama difuzija toksina u okolicu, zbog smanjene i usporene njegove resorp- cije u vezi sa procijenjenom cirkulacijom sada dje­luje više lokalno s jače izraženim sklerogenim nego kaseogenim učinkom. Ova u neku ruku tuberkulini- zaeija preko samih pluća omogućena putem pneu- motoiraksa daje organizmu mogućnost specifične an- titoksične. reakcije, pa bi se moglo reći. u ovom slu­čaju, da pneumotoraks djeluje gotovo s jednom spe­cifičnom komponentom na općeniti tuberkulozni proces. Smanjujući ujedno autointoksikaciju uslijed manje rezorpcije toksina on rezoirbiran u smanjenim dozama djeluje padražajno omogućujući samom or­ganizmu, da razvije svoje' vlastite imunobiološke snage putem neke vrste autovakeinacije.

Dalje kompletiranje kolapsa putem detenzije

Ekstrapleuralnim kompletiranjem kolapsa odr­žan je i nadalje u planu čitavog liječenja princip obzirnog kolapsa s izbjegavanjem svakog pleuropul- monalnog nadražaja i tim putem' neuromuskulamog sistema. U tom je smislu i izvedena phrasis nervi phrenici. Učinak ovoga zahvata počiva na nešto iz­mijenjenoj respiratornoj dinamici i njegovom utje­caju na kolabiramo pluće u pneumothoraxu. Kod mlohavog ošita drukčiji su intrapleuralhi odnosi u pneumothoraxu nego što je to kod normalnog. U slučajevima naime, gdje se kombinira pneumothorax arteficialis i phrenicus dolazi u inspiriumu do pa­radoksalnog dijafragmalnog gibanja (Kienboeckovo gibanje), u koliko i u ovim odnosima predstavlja di­jafragma najpopustljiviji zid gruidne šupljine.

U samom inspiriumu paralizirana dijafragma sa oslabljenim tonusoim gubi još više na svojoj inspira- tomoj snazi uslijed protivnog vlaka međijastinuma, koji se u ovim izmijenjenim prilikama giba u zdra­vu stranu, kako je to prvi opazioHolzknecht. Taj pokret međijastinuma kod mlohavog ošita poslije operativnog zahvata događa se na zdravu stranu za to, jer se nastali negativni tlak u intrapleuralnom prostoru, odnosnoi vlak usisavajuđe sile na bolesnoj strani brzim podizanjem mlohave dijafragme lako

izdovoljd i neutralizira na takq labavom zidu kao što je paralizirani ošit, dok na zdravoj strani to za­sićenje vlaka i neutralizacija inspiratorne sile ide na račun najlabilnijeg zida te strane, t. j. na račun Samoga međijastinuma.

Ekstenzija rigidnog torakalnog zida bolesne stra­ne slabija je obično uslijed samog procesa na toj strani, pa i povećanje imtrapleuralnog negativnog tlaka do kojeg dolazi u inspiratornoj fazi ide i kon­sekventno tome s povećanjem, odnosnorazrijeđenjem samog zračnog plašta. Tako se javlja inspiratorna hipotenzija. Kako je pak pluće onaj najelastičmiji dio u čitavom ovom sistemu, što ga čini torakalna stijenka medijastinum, i paralizirana dijafragma, ona zato i pokazuje najčešće inspiratorno povećanje volumena. Stepen inspiratornog vlaka ovisan je još o snazi s kojom se širi thorax odnosno o elasticitetu tih stijenki, tako dla dobar elasticitet pluća uz tvrde rigidne stijenke i jaku respiratornu muskulaturu daju mogućnost najjače promjene volumena pluća u toku respiracije.

Utjecaj paralizirane dijafragme na zaraslice u inkompletnom pneumothoraxu

Kod normalno održane funkcije dijafragme upneuniothoraxu medi justin alni i đijafragmalni po­mak kod respiracione funkcije idu u istom smjeru. U inspiriumu dijafragma se naime spušta, a medija- stinum kao da bude aspirirau prema pneumotoraks strani, dok u ekspiriumu dijafragma se diže a me­dijastinum pomiče prema zdravoj strani. Kod tog gibanja bivaju nategnute zaraslice. samo anterol,a.te- ralne uslijed ovoga medij,astinalnog pomaka. Sasvim su drukčiji odnosi kod mlohave dijafragme. Ona i medijastinum u fazi inspirija konvergiraju, a u fazi ekspirija divergiraju, i samo u tom momentu može doći do istezanja zaraslica divergencijom njihovih inzercionih točaka. No u ekspiriju: kod hipotenziv- noig kolapsa ovo je istezanje sasvim neznatno. Efekt phrenicus-operacije mogao bi se potražiti još i izvan samog kolapsno-mehaničkog utjecaja paralizi­ranog ošita 1 1 a sam plućni proces.

Nervus phrenicus je put kojim idu i niti sim­patičnog sistema. Destrukcija ovih vasomotornih niti prilikom same operacije phrenicusa mogla bi biti razlikom kapilarne vasodilatacije, što je uzro­kom izvjesnoj krvnoj stazi u plućima i slično stazi srčanih mana, kod kojih plućni proces ima više pro­duktivan nego destruktivan karakter. Možda baš i u ovom slučaju makar nešto dolazi doi izražaja ova bolje razvijena produktivna komponenta kod arte- ficijelno postignute vasokapilame dilatacije s laga­nom stazom.

SLUČAJ. Bolesnik star 23 godine, student, pri­mljen u lječilište 12. VII. 1945, s nalazom: slabo hranjen (66 kg), fehrila.n, sed. L. z. m. 50’ Koch + + + , u toksičkom stanju.

Rtg. nalaz: desno inkompletni pneumotoraks s apikolateralnim zarasli čama, u gornjem režnju ka­verna preko veličine jabuke, okrugla sa dosta širo­kim tamnim perikavemoznim prstenom, lijevo pluće b. o. (Slika 1 i 2).

U rujnu 1945. izvedena phrasis nervi phrenici. Pneumothorax exsudat u istom mjesecu. Dijaskopeki se kaverna smanjila, pluće nešto razvilo, a perika- vernozna zona široka, homogenog zasjenjenja. U li­stopadu namjesto kaverne sada homogena sjena. T o m o g r a f s k e s l i k e u d u b i n a m a 10 i 11 cm d a j u p r e s j e k t r o k u t a s t e h o m o g e n e

287

s j e n e n a m j e s t u r a n i j e k a v e r n e . (Slika 3 i 4.).

Stanje pri odlasku u mjesecu prosincu 1945. go-* dine: bolesnik doibio na težini 20 kg, bez tempera­ture, s dobrom siedimentacijom. Koch po Tanmri ne­gativan. Rtg. nalaz kao ranije u listopadu.

Zaključak

U našem slučaju radi se o izrazito elastičnoj, mehaničkoj, dosta svježoj kaverni preko veličine ja ­buke u inkompletnom arteficijelnom terapeutskom pnetimotoraksu sa d o b ro v id ljiv im perikavernoznim I>rstenom, kao izrazom djelomično atelektaze, a d je ­lom ično perifokalne odnosno same specifične upale. N jena perzistencija uvjetovana je vjerojatno pre- nadražemim neuro-muiskularnini sistemom pluća, te samim ekscentričnim atelektaktičnim vlakom peri- kavernozne atelektaze. Inkompletni, arteficijelni pneumotoraks sa apikolateralnim zaraslicama ne bi se mogao smatrati direktnim razlogom perzistencije kavuma.

Tip kolaps-terapije bio je prilagođen, općem sta­nju bolesnika i samom slučaju i time se provodila manje shematska kura jednim indiividualiziranim pneumotoraksom sa velikim razmacima reinsufla- cija i hipotenzivnim tlakovima, a kolaps komple­tiran još paralizom ošita.

Tako je sanatorijsko-klimatskom kurom u toku 6 mjeseci, te kombiniranom terapijom pneumothorax - phrenicus postignuto zatvaranje kaverne putem sta­bilizacije općeg stanja organizma, lokalnog smiri­vanja upale, popuštanjem tonusa nađraženog neuro muskularnog sistema, pluća, te na koncu putem po­stepene rezolucije atelektatične zone, koja je djelo­

mično i nadomjestila defekt. U ovim lokalnim pato- loško-anatomskim promjenama promjene na samom drenažnom bronhnsu u smislu njegove okluzije i zatvaranje lumena potpomogle su atelektazu ka­verne.

Naknadna kaustika. zaraslica u ovom stabilizira­nom stanju uklonit će mehaničku traumu preosta­log žarišta, što će značiti daljnju lokalnu konsoli­daciju procesa.

R aniju kaustiku smatrali smo inzultom s obzi­rom na opće prilike u organizmu. Ideal bi bio, moći u svakom pojedinom slučaju točnom analizom iz­dvojiti svaki pojedini slučaj plućnog procesa, i pod­vrgnuti ga jednoj određenoj i njemu prilagođenoj metoldi, što bi isključivalo svaku šematizaciju n li­ječenju.

Literatura

P. H ü b s c h m a n n : Pathologische Anatomie der Tu­berkulose (1928). —S. G r ä f f : Die Kaverne der Ltbk. vonPath. Anat. Standpunkt aus. (Erbegnisse der gesammt. Tu, berkuloseforschung, 1935). — H. S t a n b : Die Kaverne d.Ltbk. v. klinischen Standpunkt aus. (Ergebnisse der gee. Tu­berkulose forschung, 1935). - B - r o n o k h o r s t - D i j k s t r a :Das Neuromuseulaere System d. Lungen. Beiträge Klin. Tbk. (1939). — G e o r g S i m o n : D ie K linik d. perifokalen En­tzündung (Erg. d. ges. Tbk-Forschung, 1935), — S c h u b e r t : Die Bedeutung des Ableitungsbronchus für die W irkung der Saugdrenaige. (Beitr. Klin. Tbk. 1940). — D i j k s t r ä : DieLungeninnervation. (Beitr. Klin, Tbk. 1938). — B e h r m a n n : Die Kombination Pnth. art. Phren. in Theorie und in Praxis. (Beitr. klin, Tbk. 1938). — E. G u t h : Lungentuberkuloseund vegetatives Nervensystem. (Beitr. Klin. Tbk 1922—1923). — W. G r a f : Heber die W irksamste Form d. thorakopla-stischen Lungeneinengungen unter besonderen Berücksicht, ihrer Bdtg. für Soc. Medizin. (Beitr. Klin. Tbk 1936). — D r e y f u s - L e F o y e r : Les cas limites du trait, ehur.d. la tub. pulm. 1940. — P a r o d i : Repos physiologique parhyposension du pumon.

Prigodom sekcije našli smo jedan slučaj ezofa- gealne hernije koji se unekoliko razlikuje od svili do danas opisanih.

D ijafragm alne hernije idu u red razmjerno če­stih hernija, tako đa je d o danas objavljeno neko liko stotina takvih slučajeva. Većina se tih opisa­nih hernija, odnosi na neprave hernije, herniae spuriae, t, j. takve koje su bez peritonealne hernij­ske vreće, dok su prave hernije, herniae verae, m nogo rjeđe.

pijia.fragma.lne hernije mogu nastati ili kroz cle- Eekat u mišićnom odnosno tetivnom dijelu ošita ili kroz anatomski prefoirmirane otvore, gdje već nor­malno postoji fiziološka dijastaza mišićnih niti. N aj­češće su dijafragm alne hernije one koje nastaju kroz đefekat i te sin većinom herniae spuriae. Na njih otpada daleko preko polovine objavljenih, slu­čajeva. H ernije kroz prefoirmirane otvore u ošitu m nogo su rjeđe. Među te ubrajam o i hernije kroz foramen oesophagi cum ili tzv. hiatushernije. Taiko- vih hiatushernija pored klinički obrađenih opisano je anatomski, više ili manje egzaktno, (do danas svega oko dvadesetak slučajeva u raznim m odifi­kacijama. Među ove pripada i naš nalaz.

Iz Anatomskog instituta Medicinskog fakulteta u Zagrebu. (Upravnik: prof. dr. D. P e r o vid ).

Anatomski prikaz ezofagealne hernije sa ulaskom hernijske vreće u lijevi mesopneumonium

Dr. Jelena K r m p o t i ć

U našem slučaju radi se o ezofagealnoj herniji i to takvoj, kod koje hem ijska vrata leže pretežno s lijeve strane prohavnog trakta. Ta vrata vode u hernijšiku vreću, koja ulazi u stražnji mediastinum, ali tako da ona kod toga razvrće listove mesopneu­monium,a. I baš to uvlačenje hernijske vreće među listove mesopnemnoniuma pretstavlja. jednu oso­bitost našeg slučaja, jer takvu lokalizaciju hernij­ske vreće nij.esmo u literaturi m ogli nigdje naći opisanu.

Hernije kroz foramen oesophagieum mogu biti razvijene u dva glavna tipa. One mogu hiti ili ezo- fagea.lne, ili paraezofagealne. Ezofagealnim herni­jam a naziv amo prema T o n n d o r f u one hernije, gdje je jednjak skraćen tj. ne ulazi uopće u abd o minalnu šupljinu, nego završava u većoj ili manjoj udaljenosti iznad hiatusia. Paraezofagealnim herni­jam a naprotiv nazivamo prema E p p i n g e r u one, gdje j,e jednjak normalno dug i ulazi u abđominalnu šupljinu kao obično, ali se pored njega kroz proši­reni hiatuls izbočuje prema grudnoj šupljini, hernij- ska vreća, čiju sadržinu redovito čini želudac. Ta­kve su slučajeve paraezofagealnih hernija opisali R o k i t a n s k y , A r n h e i m , S c h w a l b e , S m i t h ,

238

Don, E p p i n g e r, S t a d t m ü l l e r , N e u g eb a u e r i P u t s c h a r .

Hiatushernije možemo grupirati s obzirom na lokalizaciju hernijskih vrata i hernijske vreće u ne­koliko grupa. U literaturi smo našli navode da her­nijska vrata mogu biti smještena samo uz jiedan od rubova hiatusa i to ili samo uz desni, kako to opi­suje E p p i n g e r , ili uz lijevi, kako nalazimo kod M a n e n k o w a , ili uz stražnji po L e g ry-u ili uz prednji po S c h w al be-u. S t a d t m ü l l e r me­đutim spominje da ona mogu biti smještena isto­dobno uz dva njegova ruba, tako u jednom slučaju uz desni i lijevi, a u drugom uz desni i prednji rub hiatusa. Isto tako i hernijska vreća može biti lokalizirana na raznim mjestima u oblasti grudne šupljine. Kod slučajeva J u n g f e r a i P e h l k e - a ulazila je ona u lijevu, a u B u n d ο­νom slučaju u desnu pleuralnu šupljinu. Najčešće je međutm hernija lokalizirana u stražnjem media- stinumu, tako u slučajevima T o n n d o r f a, Hu f fma n a , P l e n k a , S t e n z e l a , C o e b e r g h a , K o e p p e n a i F r a n k a , S c h i l l i n g a i L o rne-a. Nalazi B r i g h t a i B o n n a toliko su manj­kavo opisani da nemamo jasnih podataka u koju bi se grupu oni mogli svrstati. U prvoj polovini prošlog stoljeća opisana su još dva slučaja pravih hiatushemijia. To su radnje H o l t e s a i R u d o l ­ph i-a. "Sj&l&i

Veličina opisanih hernija varira od slučaja do slučaja. Od sasvim plitkih koje nemaju dubinu niti za članak prsta, kakve je opisao S t a d t m ü l l e r , nalazimo sve moguće prelaze do hernija ogromnih dimenzija koje ispunjaju veliki dio grudne šupljine. Takve velike hiatushernije opisali su P l e n k , J u n g f e r i P e h l k e. Veličina hernijske vreće u njihovim slučajevima kreče se između 12 i 14 cm., a širina od 6 do 14 cm.

S obzirom na sadržaj, razni su organi i dijelovi organa opisani kao sadržina ezofagealnih hernija. Želudac sa dijelom velikog ili malog omentuma ili sam opisan je u svim slučajevima kao redovit sadr­žaj hemijiske vreće i to tako da se u herniji nalazi ili čitav želudac ili samo jedan njegov dio. Her­nije s takvim sadržajem opisali su T o n n d o r f , B u n d , H u f f m a n , P l enk, S t a d t m ü l l e r , K o e p p e n i F r a n k , C o e b e r g h , J u n g f e r , S c h i l l i n g i L o r n e . U nekim slučajevima nađeni su osim želuca drugi organi kao sadržaj hernije. Tako nalazimo kod B o n n a i S t e n z - e l a navode da je uz želudac slezena bila utisnuta u hernijsku vreću. Kod nekih starijih autora (Ηolt e s a i R u d o l p h - a ) opisani su uz ove i drugi dijelovi prohavnog trakta kao hernijski sadržaj.

Foramen oesophagieum, koji pretstavlja hemij- ska vrata, redovito je opisan kao proširen. Samo T o n n d o r f i S c h i l l i n g opisuju ezofagealne hernije kroz neprošireni foramen. T o n n d o r f do­nosi prikaz ezoifagealne hernije koja je sadržavala čitav želudac sve do pilorusa, a hiatus je ipak bio ncproširen. Isto tako opisuje S c h i l l i n g ezofa- gealnu herniju kroz neprošireni, što više fibrozno omeđeni, hiatus kod 75 godišnjeg muškarca koji je pored toiga imao i dvostruki luk aorte. Sadržaj her­nije bio je dio želuca.

To proširenje hiatusa neki autori tumače defek­tom pojedinih partijia muskulature koje normalno taj hiatus omeđuju. Tako S t e n z e l navodi da u njegovom slučaju nije bila razvijena na lijevoj stra­ni pars lumbalis dijafragme. E p p i n g e r , koji opi­

suje doduše slučaj paraezofagealne hernije, dovodi proširenje hiatusa, a time i postanak hernije u vezu sa manjkom unutarnje partije muskulature koja taj hiatus omeđuje. Kod drugih autora nalazimo među­tim navode, da su unatoč proširenja hiatusa održani ipak svi mišićni elementi koje normalno nalazimo u toj regiji, tako da se o nekom stvarnom manjku muskulature ne može govoriti. To osobito naglašuje C o e b e r g h, ali ise s obzirom na opis omeđenja hiatusa može zaključiti da su istog mišljenja bili i H u f f m a n , P l e n k i J u n g f e r .

Mi smo našli na lešini 34-gođišnjeg muškarca široku komunikaciju abdominalne šupljine sa, dosta obilatom kemijskom vrećom. Komunikacioni otvor nije ništa drugo, nego prošireni svuda unaokolo peritoneumom presvučeni hiatus oesophagicus. Ta hernijska vrata leže pretežno uz lijevi rub proibavne cijevi. Samo omeđenje hiatusa, rub njegov dosta je debeo i čvrst i potpuno gladak.

Na priloženoj slici (SI. 1) vide se širom rasklo- pljena hernijska vrata koja vode u hernijsku vreću (SI. 1, H. v.) koja je glatka i nategnuta tako da. se svijetlo reflektira iz dubine. Takva rasklopljena hernijska vrata i svedenu nategnutu hernijsku vreću, kakva je ona in vivo, moguće je prikazati samo dok je grudna šupljina još neotvorena, tj. dok u njoj vlada negativan tlak, jer je samo u tom slu­čaju svod dijafragme nategnut.

Hernijska vreća stoji širokim otvorom u nepo­srednoj komunikaciji s abdominalnoim šupljinom i na snimci se vidi jasno dia ona nema nikakve veze s omentalnom burzom, jer je omentum minus (SI. 1,0. m.) još intaktan, a komunikacioni otvor leži sa njegove prednje strane. Na ovoj slici vidimo tako­đer, a isto to je prikazano još izrazitije i na slijede­ćoj, da jednjak odnosno karđija ne dosižu do u pravu abdominalmu šupljinu, iako smo želudac maksimalno povukli prema dolje, nego carđia leži 4 cm uviše iznad hiatusa. (Si. 2, Ca.) To znaci da ovdje postoji skraćenje jednjaka.

Ovakav sličan pogled na hernijska vrata s abdominalne strane našli smo u literaturi prikazan kod

E p p i n g e r a, S t a d t m i i l l e r a i F r a s i n - T an a s e s c u-a.

E p p i n g e r je kod svog slučaja paraezofa­gealne hernije ta hernijiska vrata narisao, ali se njegov slučaj s obzirom na vrstu hiatushernije, kao i na lokalizaciju samih hernijskih vrata i hernijske vreće razlikuje od našeg nalaza. On opisuje para- ezofagealnu herniju s normalno dugim jednjakom, hernijska vrata leže s desne njegove strane i vode u hernijsku vreću koja se izbočuje u stražnji me­diastinum. U našem se slučaju međutim radi o ezofagealnoj herniji sa skraćenim jednjakom, her­nijska vrata leže pretežno s lijeve njegove strane, a hernijska vreća ulazi kroz stražnji mediastinum u lijevi mesopneumonium.

I S tad tmül l er je to pokušao- prikazati na dva slučaja. U prvom njegovom slučaju nalazila su se hernijska vrata istodobno s desne i lijeve strane probavne cijevi, a u drugom islođobno s desne i prednje njezine strane. U obadva je slučaja među­tim hernijiska vreća bila tako plitka da nije imala dubinu niti za dužinu čitavog članka prsta, a pre­parat je bio toliko smežuran da se prema njeg-ovoj slici ne dobiva pravi dojam kakva su hernijska vrata bila. in situ.

F r a s i n i T a n a s e s c u su također prikazali ta hernijska vrata, ali samo na šemskoj slici,

289

Još impresivnija je s lik a kojiu dobijemo kad potisnemo želudac na desno (SI. 2, Ž.), jer onda se tek vidi potpuno lijevo omeđenje hernijskih vrata, koje je na prvoj slici bilo još želucem pokriveno. U tu svrhu je prerezana pars gastrolienali«. mesoga- strii dorsalis (SI. 2, P. g. 1.), tako da je želudac mo­gao biti povučen u desnu stranu. I tek sada se do­bije potpuni uvid u širinu hernijskih vrata i prava slika o njihovom smještaju prema probavnoj cijevi. Na ovoj slici vidimo da ,j;e komunikacioni otvor kud i kamo obilatiji i širi uz lijevi rub hiatusa i da seže sve do njegova, stražnjeg zida. Unutrašnjost hemij- ske vreće (SI. 2, H. v.) je glatka Ί presvučena peri- toneumom koji reflektira jasno svijetlo iz dubine.

U ovom slučaju dakle peritoneum ne prelazi kao normalno in continuo sa dijafragme na kardiju da se nastavi u serozu želuca, nego presvlači najprije ru­bove proširenog hiatusa, izbočuje se zatim prema grudnoj šupljini formirajući hemijsku vreću i tek onda prelazi na kardiju (SI. 2, Ca.).

Evo ovakvu impresivnu sliku, fotografski sni­mljenu, koja nam ovako lijepo i jasno prikazuje sve odnošaje hernijskih vrata, nigdje u literaturi ni je ­smo mogli naći.

Kod palpiranja bili su rubovi, koji omeđuju ši­roka hernijska vrata, čvrsti i debeli, pa je bilo inte­resantno da se vidi što se nalazi ispod peritoneuma na tom mjestu. Mi smo u tu svrhu pažljivo prepa­rirajući skinuli peritoneum prateći pri tom svaki poijedini mišićni snop i prikazali medijalne krake lumbalnog dijela dijafragme, njihov ođnošaj prema hiatusiu, kao i centrum tendineuin najvećim dijelom (SI. 3). Preparat je sačuvan u muzeju Anatomskog instituta. Sad kad je otstranjen peritoneum vidi se jasno kakva je prava konfiguracija ezofagealnog hiatusa u dijafragmi i u kolikoj je mjeri on proširen prema normi. To izrazito proširenje, koje se uosta­lom vidi i na prvi pogled, dade se i objektivno usta­noviti i toi na dva načina: prvö uzimajući u obzir promijenjeni topografski odnošaj njegovih rubova prema susjednim dijelovima dijafragme i drugo di­rektnim mjerenjem njegovih dimenzija.

S obzirom na promijenjene topografske odnošaje njegovih rubova mogli smo ustanoviti da njegov, gornji rub (SI. 3, G. r.) ne seže samo do visine straž­njeg omeđenja otvora za dionju’ šuplju venu (SI. 3, E. v. c.), kao što je to normalno, negoi se proteže pre­ma naprijed gotovo do visine prednjeg ruba toga otvora. Prema tome je dakle prednji rub hiatusa pomaknut prema naprijed gotovo za dužinu čitavog promjera otvora za prolaz donje šuplje vene.

I za desni rub hiatusa (SI. 3, I), r.) mogli smo ustanoviti promjenu njegovog topografskog ođno- šaja. On je pomaknut prema desnoj strani i time se je približio otvoru za prolaz donje šuplje vene toliko da razmak između njih iznosi samo 1,5 cm, dok ta udaljenost normalno' po Eisl e r u iznosi 2—2,5 cm.

Prema tome se ima očekivati da je i lijevi rub hiatusa (SI. 3, L. r.) pomaknut prema lijevoj strani, ali mi na toj strani ni jesmo mogli sigurno kvanti tativno odrediti opseg toga pomicanja, jer na lijevoj strani nemamo točno određenih fiksnih točaka pre­ma kojima bismo se mogli u mjerenju ravnati.

Napokon smo i direktnim mjerenjem dimenzija samog hiatusa mogli isto tako objektivno ustanoviti njegovo ogromno proširenje u svim pravcima prema normi. Uzdužni promjer otvora za jednjak iznosi po E p p i n g e r u normalno 4 em, dok je on u našem slučaju povećan gotovo na dvostruko, on iznosi

7,7 cm. Poprečni promjer hiatusa također je mnogo povećan prema normi, on na najširem mjestu iznosi 3,5 cm, tako đa njegovi rubovi ne prilijiežu direktno uz probavnu cijev, dok normalno hiatus svojim pred­njim i lateralnim rubovima obuhvata jednjak, a samo je u stražnjem dijelu nešto obilatiji.

Obzirom na ovo dosta veliko proširenje hiatusa u svim pravcima prva nam je pomisao bila da se tu možda radi o kakvom defektu muskulature dija­fragme u tom predjelu. Treba dakle vidjeti koji se sve mišićni elementi dijafragme tu nalaze u normal­nim prilikama. Prema Eisl eru i osobito prema detaljnim istraživanjima E p p i n g e r a omeđen je hiatus medijalnim krakovima dijafragme na slije­deći način. Ti krakovi polaze desno od 1, 2, 3 i 4, a lijevo od 1, 2 i 3 lumbalnog kralješka i interverte- bralnih ploča tetivno, a zatim prelaze u mišićne niti. U visini 12 grudnog kralješka omeđuju oni hiatus aortious. Od tog mjesta dijeli se svaki krak u jednu lateralnu i jednu medi jalnu partiju. Lateral ne par­tije flankiraju svaka sa svoje strane hiatus oesoipha- gicus, dok se medijalne ukrštaju i tako mijenjaju stranu obuhvativši između sebe jednjak. Desni je krak kod toga redovito jači nego lijevi i ukrštanje se vrši na taj način da se desni podvuče ispod lijevoga.

Kod svoga slučaja paraezofagealne hernije upo­zorio je E p pin g e r na manjak medijalne partije lijevog medijalnog kraka dijafragme i doveo proši­renje hiatusa baš u vezu š tim manjkom.

S t a d t m ü l l e r i S t e n z e l opisali su među­tim upravo takov slučaj, gdje lijevi krak nije raz­vijen, kao normu. Po njihov.oan shvatanju samo de­sni krak u pravilu ukršta stranu, tako da desnikrak čini i lijevo i desno omeđenje hiatusa.

Mi smo studirajući omeđenje hiatusa- u našem slučaju našli (SI. 3), kako se prema slici vidi, sve mišićne elemente koji normalno postoje u tom pre­djelu. Medijalni je krak dijafragme i na desnoj i na lijevoj strani u cijelosti održan. Lateralna partija ide na obje strane neukrštena prema fibroznom cen- trumu, dok se medijalna partija ukršta i tako direk­tno omeđuje hiatus. Desni krak kod toga već na prvi pogled izgleda jači, a lijevi znatno slabiji,, ali ipak i lijevi vid Ino prelazi medijanu liniju i nasta­vlja se u lijevo fibrozno omeđenje otvora za aortu. Kod Eisl e ra upravo je ovakva forma lijevog kraka dijafragme prikazana kao jedan od njegovih normalnih oblika. Također i S t a d t m ü l l e r i S t e n z e l smatraju to jednom od normalnih forma, samo oni tome daju drugo tumačenje. Oni smatraju da se tu ne radi o ukrštanju lijevoga, kraka, nego da su to prednje niti desnoga kraka koje se koso vežu za fibrozno omeđenje otvora za aortu, pa tako izgleda kao da dolaze sa lijeve strane.

Mjerenjem smo tu razliku u debljini medijalnih ukrštenih partija krakova mogli objektivno potvr­diti. Debljina desnog kraka koji ukrstivši stranu omeđuje jednjak s lijeve strane, dakle čini stvarno lijevi rub hiatusa, iznosi 7 nun, dok je debljina lije­vog kraka koji nakon ukrštanja čini desni rub hia­tusa 5 mm. Medijalna partija desnog kraka i na ovom objektu se prilikom ukrštanja podvlači ispod analogne partije lijevoga kraka.

Gornji je rub hiatusa (SI. 3, G. r.) znatno tanji, debljina mu iznosi oko 2 mm. Izgledalo je na prva pogled kao da taj gornji rub, gornje omeđenje hia­tusa, i nije mišić nego da njega čini centrum ten- đineum. To međutim nije tako, jer ako izvrnemo gornji rub hiatusa vidi se jasno da se i na to mjesto

240

protežu mišićne niti ukrštenih krakova dijafragme, tako da je hiatus u stvari svuda unaokolo mišićno omeđen. Međutim da jedan dio omeđenja hiatusa i form ira centrum tendineiurm još uvijek to ne hi m o­ralo značiti da -postoji neki đefekat muskulature, jer prema istraživanjima. K o e p p e n a i F r a n k a

može centrum tendineum omeđivati i normalno je ­dnim dijelom hiatus. Mišićne niti ukrštenih krakova dijafragm e mogui naime na tri načina završavati na mjestu gdje pristupaju na centrum. One se mogu ili još jednom ukrstiti i tek onda prijeći u tetivni dio ili one mogu konvergirati pa se na samom ruhu cen ta m a tek dlodirnuti ili mogu uopće divergentno pristupiti na centrum tako da. u tom slučaju gornji rub hiatusa, gornje n jegovo omeđenje ne čine m i­šićne niti, nego direktno tetivni dio ošita,

Prema tome nemamo nikakvog opravdanog raz­loga da bismo m ogli zaključiti da lotvdje postoji bilo kakav manjiak muskulature, jer je, kako vidimo, svaki pojedini mišićni elemenat koji se normalno nalazi u tom predjelu i ovdje održan. Mi se moramo ograničiti na to da konstatuj.emo samo to da ovdje postoji izrazito proširenje hiatusa.

Sama kem ijska vreća (SI. 3, H. v.) gledana s ab­dominalne strane izgleda dosta obilata i duboka. Oua ima dubinu 5,2 cm, a utisnuti se dade na 6,5 cm. TJ desnoj'n jenoj četvrtini leži jednjak i cardia koji, kalio smo već u početku spomenuli, ue ulaze u abdo- minalnu šupljinu, nego se nalaze iznad hiatusa. Ü stražnjem zidu kem ijske vreće izbocuje se u duljini od 5 cm aorta presvučena peritoneumom (SI. 3, Ao.).

Da vidimo sad kamo se proširuje hem ijska. vre­ća ovog našeg slučaja. Gledajući hem ijska vrata s abdominalne strane vid jeli smo đa ona leže prete­žno' uz lijevi rub probavne cijevi, a i kem ijska vre­ća smještena je isto tako uglavnom s lijeve strane jednjaka, ali ipak sa abdominalne strane nijesmo m ogli pravo prosuditi kanio se ona proširuje. Pravu sliku o formi kem ijske vreće, o njezinoj veličini i lokalizaciji, dobili smo tek onda kada je otvorena grudna šupljina.

Thorax 'smo otvorili tako da je rebrani luk kod toga održan, a time je očuvana i d ijafragm a u cije-- losti, samo što je ona sa nestankom negativnog' tlaka u grudnoj šupljini izgubila svoj svod. H em ijska vreća također nije više bila nategnuta, nego se sklopila dobrim dijelom budući da mi u n joj n ije­smo našli dragog sadržaja osim dijela jednjaka i kardije koji su bili smješteni u njenoj desnoj četvr­tini. Za života je ona vjerojatno sadržavala i dio fundusa želuca, ali m i to na preparatu nijesmo mo­gli sigurno ustanoviti, jer je unutrašnjost hem ijske vreće kao i rub hiatusa bio potpuno gladak, tako da nije bilo nikakvih priraslica koje bi fiksirale fun­dus želuca ili možda k oji drugi dio organa abdomi­nalne šupljine stalno u hemijskioj vreći.

Da povratimo bar približno onu formu, koju su dijafragm a i hem ijska vreća imale za života, podlo­žili smo dijafragm u od strane abdomena, a hernijsku vreću ispunili vatom. Tako smo, koliko je .bilo m o­guće, rekonstruisali ošitni svod i oblik hem ijske vreće i dali im približno onu form u kakvu su oni imali dok je u grudnoj šupljini još vladao negativan tlak (SI. 4).

Tako ispunjena hem ijska vreća (SI. 4, H. v.) im­ponira nam- kao izbočenje u veličini dječje šake, koje se proteže na lijevo do m edijalne strane lije ­vog pluća (SI. 4, P.) prema gore skoro do lijevog

plućnog korijena, a desno do donje šuplje vene (SI. *4, V. c. c.). Prednja strana hem ijske vreće prekri­vena je perikardom, koji je, kako se na slici vidi, djelomično otstranjien (SI. 4, Pe.), a na stražnji n je­zin zid prislanja se aorta. Svojom bazom leži ona u stražnjoj m edijalnoj partiji lijevog svoda dijafragm e (SI. 4, D.).

Prema tome, kao što vidimo, hem ijska vreća se nalazi u stražnjem mediastinumu. Ako međutim de­taljnije istražujemo njezinu lokalizaciju, vidjećeđio da je ona kod toga ušla idobrim dijelom u lijevi mesopneumonium (plica mediastinopdlmonalis) (Si. 4, Mp.) razvmiuivši njegove listove. To razvrtanje listova nije išlo jednako daleko u svim pravcima. Najđonji dio njegovi uz samu plućnu bazu, poka­zuje još uvijek duplikaturu pleure. Odmah iznad toga mjesta razmaknuta je hem ijska vreća listove mesopneumoniuma toliko da je došla do samog plu­ća. Prema gore tj. prema plućnom korijenu također se je nastavilo razvrtanje listova mesopneumoniuma i to gotovo do hilusa. Ispod lijevog hilusa ostala je održana duplikatura pleure samo u širini od kojih 5 mm. Možemo dakle reći da je skoro čitav meso­pneumonium zahvaćen tim razvrtanjem, tako đa je između njegovih listova smještena, koliko se to može mjerenjem približno ustanoviti, polovina hem ijske vreće.

E vo dakle to uvlačenje kem ijske vreće među listove mesopneumoniuma nijesmo našli n igdje spo­menuto u literaturi i to je posebna osobitost našeg slučaja i jedan od glavnih razloga što ga ob jav lju ­jemo.

K akov je odnošaj mesopneumoniuma prema plu ­ćima s jedne strane i prema mediastinumu s druge strane i kakva se je promjena dogodila na tom mjestu u našem slučaju, najbolje će- nam ilustrirati priložene dvije sheme (Shema A i B). Te smo odno­šaj e prikazali pslanjanjući se unekoliko na shemski prikaz dijafragm e kod P e r n k o p fa .

Na shemi A vidim o kako ti odnošaji izgledaju normalno. V isceralna’ pleura (Pl. v.) k o ja prekriva pluće prelazi na m edijalnoj strani n jegovoj u parie- talnu pleura (Pl. p.) i to u njezinu pars mediastina- lis. Taj prelaz se dešava u predjelu od gornjeg ruba plućnog hilusa pa skoro do baze pluća na taj način da se tu form ira duplikatura. pleure tzv. mesopneu­monium (kip.), koja u svom gornjem dijelu obuhvata plućni korijen, dok se donji dio, koji leži ispod h ilu ­sa, spušta do dijafragm e i nosi ime plica mediasti- nopnlmonalis ili lig. pulmonale, kako se je to ranije zvalo. Na shemi je prikazan mesopneumoiiium i n jegovi odnošaji, kakvi su oni u predjelu ispod plućnog hilusa. V idi se kako visceralna pleura osta­vivši plaće (P.) form ira duplikaturu koja se na lateralnoj strani jednjaka (Oe.) otprilike na mjestu koje odgovara polovini njegove debljine ponovno rastavlja u dva lista. Jedan od tih listova odlazi prema natrag gdje pokriva aortu (Ao.) i kralježnicu (Κ.), a drugi prema naprijed, gdje pokriva antero- lateralnu partiju jednjaka i zatim se v ije oko pteri-, karda (Pe.). Duljina mesopneumoniuma nije posvuda jednaka, on je dulji uz plućnu bazu pa se idući pre­ma hilusu postepeno skraćuje. Na jednoj lešini, kod koje smo otvorili grudnu šupljinu da nam služi za kom paraciju u m jerenjim a sa ovim našim slučajem, bila je duljina mesopneumoniuima uz bazn pluća gotovo 3 cm, dok se je prema gore uz hilus smanjila na oko 2,5 cm. Vidim o dakle da mesopneumonium normalno ima ipak zam jetljivu duljinu.

241

Shema A i B:Na shemi A prikazano ,ie form iranje mesopneumoniuma, do­kle shema B prikazuje odnošaj lijevog- mesopneumoniuma prema kem ijskoj vreći. Vidi se kako je hernijska vreća ovog slučaja ušavši u stražnji mediastinum razvrnula listove lije ­vog mesopneumoniuma i utisnula se između' njih. Ao. aorta,B. i. bursa infracarđiaca, H. v. hernijska vreća, K. kralježak, Mp. mesopneumonium, Oe. jednjak, P. pluće, Pe. perikard,

PI. p. parietalna pleura. Pl. v. visceralna pleura.

Upravo medu te listove mesopneumoniuma uvukla se je u našem slučaju hernijska vreća (Shema B). Na shemi B vidimo kako je jednjak (Oe). dobrim dijelom obuhvaćen hernijiskom vre­ćom (H. v.) od peritoneuma, koja leži pretežno uz njegovu lijevu stranu, ali seže i prema naprijed i prema nazad, gdje se uvlači između jednjaka i aorte (Ao.) tako da pokriva čitavu prednju stranu nje­zinu. Na shemi je hernijska vreća prikazana uma­njeno u proporciji prema jednjaku. Stvarno jie nji­hov omjer 1 :4 tj. jednjak leži u desnoj četvrtini

hernijske vreće, a tri su četvrtine slobodne. Hernij­ska vreća je svojim volumenom odljluštila međia- stinalnu pleuru od jednjaka i razvrnula obadva lista mesopneumoniuma (Mp.) i to- gotovo do samog pluća, tako dia u srednjoj njegovoj trećini gotovo i ne postoji duplikatura pleure. Prema dolje, dakle prema plućnoj bazi, kao i prema gore uz sam hilus, ostala je duplikatura sačuvana u duljini od kojih 5 mm.

Ovdje bismo jioš napomenuli da u povjesti bo­lesti, koju nam je bolnica Vrapče predusretljivo stavila na raspoloženje, nijesmo nigdje našli nave­deno da bi pacijent za vrijeme života imao bilo kakovih smetnja loid strane pro-bavnog trakta. Kli­nička dijagnoza glasila je Debilitas mentalis post encephalitiđem i marasmus«.

Da vidimo sad na koji bi se način điao protu­mačiti postanak ove hernije. Studirajući literaturu o postanku dijafragmalnih hemijia našli smo više pokušaja da se taj postanak osvijetli. Sve te poku­šaje tumačenja mogli smo svrstati uglavnom u če­tiri teorije, koje svoide postanak dijafragmalnih her­nija na različite uzroke.

Prema jednoj teoriji nastaju i prave i neprave hernije uvijek kroz defekat ošita koji po svojoj ve­ličini inože da varira, a može da pogađa ili prvo­bitnu osnovu ošita ili muskulaturu koja kasnije urasta. Kroz takov defekat dolazi onda sekundarno do dislokacije organa i na taj način dio postanka hernije. Druga teorija tumači postanak nekih forma dijafragmalnih hernija kroz preformirane otvore. To su Larreyev i Bochdalekov otvor, ( kao i foramen oesophagieum, koji pretstavljaju mjesta gdje po­stoji fiziološka diastaza mišićnih niti, dakle locus minoris resistentiae, na kojem mjestu može u da­nom momentu doći do hernije. Prema trećem shva­ćanju i u onim slučajevima gdje defekat postoji nije defekat ošita primaran, nego je primarna dis­lokacija organa u oblast grudne šupljine, a kao po­sljedica te dislokacije dolazi do stvaranja defekta u ošitu. I napokon prema, četvrtoj teoriji, a ta vri­jedi samo za hiatushernije, nastaju takove hernije na mjestu persistentnog recesusa, samo sa desne ili sa obje strane probavne cijevi, koji nosi ime Re­cessus pneumatoentericus dexter et sinister.

Prva teorija, koja smatra defekat ošita primar­nim uzročnim faktorom kod postanka dijafrag­malnih hernija, ne dolazi u obzir za tumačenje na­šeg slučaja, budući da -smio mi, kao što je kod opisa dijafragme istaknuto, našli sve mišićne elemente, koji normalno postoje na tom mjestu, i kod ovog slučaja održane.

Druga teorija tumači postanak hernija kroz neke anatomski preformirane otvore u dijafragmi, kao što su Larreyev i Bochdalekov otvor. I otvor za jednjak pretstavlja jedno takovo mjesto sma­njenog otpora, gdje može u danom momentu doći do hernije. Jednjak nije u hiatusu čvrsto fiksiran. Između ruba hiatusa i jednjaka postoje po Ep p in - g e r u samo nekolike mišićne niti koje to dvoje povezuju. Ali i osim te slabe fiksacije jednjaka mogao je E p p i n g e r ustanoviti da sa desne strane jednjaka normalno postoji poiumjesečasta pukotina ispunjena rijetkim vezivom i masnim tkivom. Tu se peritoneum dade prstom utisnuti, a ako ga ski­nemo možemo tim putem prodrijeti u stražnji me­diastinum. To nam tumači predilekciju desne par­tije hiatusa za nastanak hiatushernija. Ipak ne samo uz desni, nego i uz svaki rub hiatusa može

242

nastati hernija, budući da je hiatus i kao cjelina mjesto smanjenog loftpora, pa tako 0 1 1a može nastati i uz njegov lijevi rub, kao što je to u našem slučaju.

Prema, tome dakle tražeći uzroke koji su doveli do ove hernije možemo, prihvatajući ovu teoriju, reći da upravo u tome štioi se ovdje radi o mjestu smanjenog otpora imamo gledati glavni uzročni momenat za njezin postanak. Međutim taj. momenat sam ža sebe očito nije dovoljan da dovede do her­nije, budući da ona ipak ne nastaje u svakom slu­čaju. Potrebno je, kao što ćemo vidjeti, da k tome momentu pristupi još neki đaljii faktor koji dovodi do njenog postanka.

Treća teorija, kao što smo rekli, smatra primar­nom dislokaciju abdominalnih organa. Abdominalni se organi počinju razvijati uviše nego što ih kasnije nalazimo. Dovoljno je potsjetiti na to da ošitni ži­vac (n. phrenicus) pripada vratnom plexusu i to poglavito četvrtom segmentu, što znači da toj visini odgovara prvobitna osnlova ošita. U četvrtom tjednu dolazi onda po B r o m a n u do njihovog putovanja prema dolje. Tako se i jednjak i želudac razvijaju prvobitno više kianijalno i tek kasnije se spuštaju u kauđalnom smjeru, dokle ne dosegnu svoje defi­nitivno mjesto. To spuštanje jednjaka i želuca može međutim idia izostane u većoj ili manjoj mjeri: ili zbog toga što je došlo do neke smetnje u rastu jednjaka, kako to smatra T o n n d ö r f ili prema P l e n k u usljeđ slabe fiksacije jednjaka u pre-

djelu hiatusa.Kio.'d slučaja To n nd or fa r a d i se, kako smo

već u početku spomenuli, o ezofagealnoj herniji se neproširenim hiatusom. Do postanka te hernije došlo je prema T o n n d o r f u vjerojatno na taj način da se je dijafragma ostavivši jednjak, koji je za­ostalo 17 rastu, i želudac visoko gore spustila for­mirajući oko želuca hernijsku vreću. Kasnije se je razvio hiatus i stvorio mišićni prsten oko pilo- rusa. Želudac je 1 1a taj način ostao iznad dijafragme i tamo zakržljao uslijed pomanjkanja prostora.

Po Plenkovoim "mišljenju nastalo je skraćenje jednjaka u njegovom slučaju ezofagealne hernije ili uslijed njegove kpngenitalne hipoplazije ili tako da je usljeđ slabe fiksacije kardije u predjelu bu­dućeg hiatusa, kad su se trbušni organi počeli spu­štati prema dolje, izostao podražaj za rast jednjaka u duljinu.

Mi "smo opisujući naš slučaj istaknuli da kod njega jednjak ne ulazi. 77 abđlominalnu šupljinu, 7iego prelazi 77 kardiju n a m jestukoje leži 4 cm iz7iad hiatusa (SI. 2, Ca.). U 77aše7i7 se slučaj,77 prema to77ie radi o skraćenju jednjaka.

To skraćenje jednjaka., koje je unijelo poreme­ćaj u noimalni razvitak ove regije, smatramo da možemo s pravom označiti kao onaj gore poistulirani drugi faktor, koji je doveo do nastanka hernije na ovom mjestu normalno smanjenog otpora.

Četvrta teorija koju su postavili B u n d , A k e r lund i C o e b e r g h tr7anači postanak nekih forma

hiatushemija persistencijom embrionalnih pneu7na- toenteričnih recesusa.

Da vidimo najprije kako nastaj u pneumatoenterični recesusi. U vrlo ranom embrio77alnom sta­diju javlja se sa obje straire probavne cijevi u vi­sini kasnijeg hiatusa, odmah ispod pluća, jedan na­bor koji P e r 77 k o p f 77aziva Nebengekrösfalte. Taj nabor omeđuje s probavnom cijevi s jedne i s druge strane po jedno slijepo udubljen je koje B r o m a n

naziva recessus pneumatoentericus dexter et sini­

ster. Desni recessus leži nešto uviše od lijevog i on postaje sve dublji, a nabor koji ga omeđuje sve dulji. Lijevi recessus naprotiv postaje već vrlo rano, već kod embriona, od 6,2 mm. sve plići i napokon potpuno iščezava. Des7xi recessus pretstavlja prvu osnovu omentalne burze koja bude kompletirana sa još dva 770va recesusa, koji se svi kasnije spoje i tvore svi jednu jedinstven77 šupljinu. Gornji dio đesi7og recesusa bude redovito kod embrion ii od 12

777m., za krijeme stvaranja kaiidalnog omeđenja pleuralnih šupljina odijeljen, tako, da stvara jednu odasvud zatvorenu seroznu vreću u grudnoj šup­ljini s desne straire jednjaka, koja nosi i7ne burša infraeardiaca (Shema A, B. i.). Ta se bursa prema Z s c h o k ke- u održi i kod odraslog, gdje ima duljinu

od 2—3, a, širinu od 1—2 cm.Bu n d je prvi postavio hipotezu da se možda

m<ože održati komunikacija desnog pneumatoente- ričnog recesusa sa trbuŠ7707i7 šupljinom, i 77 toni slučaju imali bismo dakle izboče77je peritoneuma koje vodi k7*oz hiatus oesophagicus 77 stražnji me­diastinum. Ii77ali bismo dakle preformirauTi heraij- sku vreću, u koju treba samo da uđe neka sad rži 77a pa da nastane hernija. Dakle tu je 7iešto izdaleka sliČ77o kao što je processus vaginalis za postanak kongenitalne i77dir-ektne inguinalne hernije.

'B un d je međutim previdio da taj desni pneu- matoenteiični recessus, ako ostane 77 spoju sa tr­bušnom šupljinom, mora komunicirati sa. omental- nom burzom, jer se, kao što S7770 goi-e vidjeli, raz­vija 77 vezi sa njloim. A upi-avo u Bu n do v o m slučaju nije bilo te komunikacije. To znači da za njegov slučaj to tumačenje nije bilo ispravno.

Ipak o v a h ip o t e z a sama p o se b i je in t e r e s a n t n a , i, a k o o n a i ne vrijedi z a B u n d o v slučaj, to još 77e z n a č i d a o n a 77e 7nože b i t i ispravna z a d r u g e s lu ­č a je v e kod kojih možda postoji komunikacija h e r - uijske v r e ć e sa burzom.

Ak e r l un d , a zatim i C o e b e r g h su ovu , hipotezu proširili sm atrajući dan e samo des77i. nego i lijevi p7ieu7iiatoenterični recessus može doći 77 obzir za tumačenje postanka hiatushernija. I zbilja C o e b e r g h je opisao jedan slučaj kod koga je jedan dio hemiijske vreće komunicirao sa bur- zom , to zirači mogao je nastati od desnog recesusa, dokle d7'ugi dio nije komunicirao s njiom nego di­rektno sa trbušnom šupljihom, a to znači da je taj 777ogao nastati od lijevog pneumatoenteričnog rece- S77sa, je 7 li je v i nenra sa burzom nikakove veze.

Ako dakle postanak hernije dovodimo u vezu sa persistencijom pneumatoenteričnih recesusa, mo­ramo 77 prvom redu misliti 71a persistenciju d e s 7 7 0 g recesusa, jer je to onaj koji se trajno održi bar kao izolirana sei-ozna vreća.

U našem slučaju možemo nređutim sa sigur­nošću utvrditi da se ne radi o persistenciji des770g recesusa i to iz tri razloga: Prvo što se ova hernija nalazi pretežno s lijeve strane jednjaka odnosno želuca, a taj recessus ima svoj smještaj na njegovoj desnoj strani. D7Ugo, desn i recessus, ako izuzetno komunicira s trbušnom šupljinom, mora komunici­rati s omentalnom burzom, zato jer se 017 razvija u vezi s njom. Međutim 77 našem slučaju, kao što smo vidjeli, hernijska vrata nemaju nikakve veze s omentalnom burzom. I treće, što je najiglavnije, mi smo baš 77 vezi s tom teoirijom tražili tu infra- kardijalnu burzu, ostatak tog pneumatoenteriönog recesusa, i zbilja smo je našli 77 stražnjem 7iiedias- tinumu na đes77oj strani ispod pleure sa dTiljinom

243

ođ 4 cm, a širinom od 3,5 cm. (Shema B, B. i.). Ali ta burza bila je potpuno zatvorena i nije imala ni- kakove komunikacije niti sa trbušnlom šupljinom niti sa ovom hernijom.

Kod našeg slučaja mogli bismo naprotiv u smi­slu A k e r l u n d a i C o e b e r g h a pomišljati je­dino na persistenciju lijevog pneumatoenteričnog recesusa i to zato, jer se hernija nalazi na lijevoj strani i'jer embrionalno osnovani lijevi recessus ne stoji ni u kakovoj vezi s omentalnom. burzom, kao što ne stoji s njom u vezi ni hernijska vreća našeg slučaja, i napokon zato što u ovom slučaju hernijska vreća dolazi u odnoišaj sa lijevim mesopneumonijem i lijevim plućem, a to je upravo karakteristično za pneumatoenterični recessu s.

Prema svemu, što je izloženo, možemo dakle za­ključiti, da je osnovni uzročni momenat za nasta­nak ove hernije bilo normalno smanjenje otpora u predjelu hiatusa. Taj uzročni momenat sam po sebi ipak ne bi bio dovoljan, da dovede do hernije, jer ona ne nastaje na ovom mjestu u svakom slučaju. Potrebno je dakle bilo, da' k tome pristupi još jedan dalji faktor, a to je u ovom slučaju bilo skraćenje jednjaka, koje je unijelo poremećaj u normalni razvitak ove regije i koje je imalo za posljedicu dalje smanjivanje otpora u oblasti hiatusa. Da li je pri tom i embrionalni lijevi pneumatoenterični recessus imao udjela u formiranju hernijske vreće, to ne možemo isključiti sa sigurnošću.

LiteraturaAk e r l und A .: Hernia đia.phragmatica hiatus oeso-

phagei, Acta radiol. Bd. VI. 1926. — A r n h e i m A .: Zur Kasuistik der Zwerchfellhernien. Inaug. Diss. Giessen, 1896. (cit. Kod JuiiKfera). — B o n n V.: Tabulae anat. Chirurg. Tab. 20. 182,8, cit. kod Lachera. — B r i g h t : Guy’s Hospital De­port Vol. I u. III 1836. (cit. kod Coebergha). — B r o m a n I.:’ Die Entwicklungsgeschichte der Bursa omentalis 1904. (cit. kod Bunda). — B r o m a n I.: Grundriss der Entwicklungs­geschichte des Menschen, 1921. —, B u n d R.: Ein Fall von rechtsseitiger Hernia dia.phra.gmatica mit Austritt des Ma­gens in den persistierenden Recessus pneumatoentericus

dexter. Frank f. Z. Path. 21, 1918. — C o e b e r g h H.: Bei­trag zur .Kasuistik der Zwerchfellhernien durch den hiatus oesophagetus (Recessüs retromediastinalis phrenicoperitonealis Gruber). Anat. Anz. 73, 1931/32. — D o n A .: Congenital dia­phragmatic hernia ,in an old man. Edinbourgh med. Journ. 1908. p. 442. (eit. kod Eppingera). — E i s l e r P .: Die Muskeln des Stammes u. Handbuch der Anatomie 1912. od Bardelebena.— E p p i n g e r H.: Allgem eine und spezielle Pathologie des Zwerchfells. 1911. — F r a s in I. und T a n a se s c u I.: Her­nia hiatus oesophagei. Anat. Anz. Bd. 91, 1941. — H e l t e s C.h.: Diss. de Hernia ddaplir. Berlin 1840, (cit. kod Lachera).— H u f f m a n : A case of diaphragmatic hernia, observed post mortem 1910. Ref. Z. org. Chir. 1921. Ni;. 21. — J u n g f e rG.: W ahrer und nicht angeborener oesophageal er Bruch des Zwerchfells, V irchow ’s Arch. 289, 1933. — L e g r y : cit. kodAkerlunda. — L o m e C. H. v . : Beitrag zur Frage der Ilia- tushernien. Röntg. Praxis. 1937. (cit. kod Pehlke-a). — M a - n e n k o w P. W .: Zur Frage über Zwerchfellhernien. Kasan- sky medic. Journ. Bd. 18, 1922. (cit. kod Akerlunda). — N e u - g e b a . u e r F .: Hernia, paraoesophagea vera congenita. (Zbl. f. Chir. 1928, Bd. II. ref.). — P e h l k e W .: Ueber seltene Zwerchfellhernien, Zieglers Beitr. 104, 1940. — P e r n k o p f E.: Topographische Anatomie. Bd. I, 1937. — P a i n k o p f E.: Die Entwicklung der Form des Maigendarmkanals beim Men­schen. Zeitschr. f. die gesamte Anat. LX IV . — P l e n k A .: Zur Kasuistik der Zwerchfellhernien. Wien. Klin. Wchschr. 1922. — P .u t s c h a . r W .: ’ Ueber Zwerch fei 1 missbil dungien. Zieglers Beitr. 85, 1930. — Ro k i t a n s k y : Lehrbuch der])athologischen Anatomie. Ed. TU,. 3 izd., 1861. — R u d o l p h i : cit. kod Lachera. — S c h i l l i n g IV.: Doppelter Aortenbo­gen in Verbindung mit Verkürzung des Oesophagus und teil­weiser Verlagerung des Magens in die Brusthöhle. Anat. Anz. 74, 1932. — S m i t h : A caslei o f diaphragm, hernia. The Lan­cet 1. 1904. (cit. kod Bunda). — S t a d t m ü l l e r F .: Beo­bachtungen über wahre paraoesophageale Zwerchfellhernien und ihre Beziehung zu Anomalien des Diaphragmas. Zeitschr. f. die ges. Anatom ie L X X V I. — S t a d t m ü l l e r — S t e n - z e l : Beobachtungen über die sogenannte »normale« Muskel­bündelkreuzung in der Pars lumba.lis des Zwerchfells. Anat. Anz. 62, 1926/27. — S t e n z e l K. G.: lieber die sogenannte»normale« Muskelbündelkreuzung in der Pars lumbalis des, Zwerchfells, ihre Beziehungen zu Hernien am Foramen oeso- phageum und über einen Fall von Hernia diaphragmatica oesophagea vera. Inaug. Diss Göttingen 1926. (cit. kod Pehl­ke-a). — T o n n d o r f W .: W ahre Zwerchfielllhernien alsFolge einer Wachstumshemmung der Speiseröhre. Dtsch. Z. Chir. 179, 1923. — Z s c h o k k e M.: Cavum mediastini sero-suin s. bursa iufracardiaca. Anat. Anz. Bd. 53. 1920 21. ICoeppen u. Frank: Anatomische Untersuchungen über Hernien des Hiatus oesopliageus. Dtsch. med. W och. 1933.

(Iz patolosko-anatomskog zavoda medicinskog fakulteta. Predstojnik: prof. dr. S. S a l t y k o w . )

O biopsiji, njenom izvođenju i značenjuDr. Z. K o p a č

Pod b i o p š i j o m razumijeva se histološko i Sr traživanje prvenstveno tkiva izrezanih iz živih or­ganizama u svrhu postavljanja patološko-histološke dijagnoze neke promjene u izvađenom tkivu, ili u svrhu kontrole već postavljene kliničke dijagnoze na operativno odstranjenim organima i tkivima. Sa­mo vađenje tkiva za biopsiju u prvom slučaju na­ziva se p r o b n a eks c i z i j a . Ona se izvod i na određenom mjestu tijela ili cirgana i treba da zahvati upravo ono tkivo, za koije se misli da je patološki promijenjeno. Ponekad se upućuju patološkom histo­logu na mikroskopsku pregledbu staničnog sadržaja punktati doibijeni iz tjelesnih šupljina, raznih mje- hurastih tvorba, a rjeđe i punktati parenhimnih organa na pr. jetara. Događa se, da se dostavljaju na histološku pretragu i komadići tkiva, koji su izašli iz tijela primiješani fekalnim masama ili urinu, a za koja se obično sumnja da bi nrogla po- tjecati od nekog tumora.

Biopsiju kao dijagnostička metoda razvijala se upoređno s razvitkom histologije i eelularne patolo­gije, te je izraz povjerenja u mikroskop kao anali­tički instrumenat. U modernoj medicini nailazi biop-

sija na najširu primjenu. Danas se ona vrši svako­dnevno gotovo u svakoj bolnici i-u većim aiiibulan- tarna, koje nešto drže do svoje dijagnostičke eksakt- uosti. Mnogobrojne dijagnoze, prvenstveno određi­vanje vrsta tumora, moguće je postaviti samo biop- sijom.

I ako je bioipsija jedna od najvažnijih dijagno­stičkih metoda, čini se, da je premalo poznato, da je uspješno postavljanje dijagnoze pomoću biopsi.je uvjetovano poznavanjem i striktnim pridržavanjem stanovitih propisa, čije neispunjavanje može, ili da potpuno onemogući histološku pregledbu, ili da prouzrokuje postavljanje pogrješnili zaključaka. Da bi biopsija potpuno uspjela, t. j. da bi dovela do točne dijagnoze, potrebna je najuža suradnja između orđinirajućeg liječnika i patološkog histologa. Za mnoge dobro postavljene dijagnoze biopsijom je ne manje zaslužan od patologa i liječnik koji je obra­đivao bolesnika, jer se često puta ne može točno pro­cijeniti histološki nalaz biopsičkog materijala, ako bolest nije i klinički dobro proučena. Ova suradnja patologa i kliničara treba nekad da se nastavi i dulje vremena iza izvršene biopsije, kao na pr. u slučaje-

244

vima, kada patolog postavi samo sumnju u malignost nekog tumora. 0 ovoj suradnji patološkog "histologa i liječnika koji ima na brizi bolesnika bit će - još kasnije iu članku govora. U toj .vrsti medicinskog djelovanja ponovno se dokazuje potreba i vrijednost morfoloških znanosti u medicini, a morfologu ono pribavlja izvanrednoi zadovoljstvo, da iskustva ste­čena istraživanjem patoloških promjena na truplu primijeni neposredno na korist živih ljudi. Vrijed­nost i važnost ovog medicinskog djelovanja ne može biti manja od ma kojeg drugog liječničkog djelo­vanja. Nisu rijetki slučajevi, u kojima bi ispuštanje biopsije prije nekog terapeutskog zahvata bio teški »vitium artis«, koji bi mogao imati i pravno-sudlte- nih reperkusija u vezi s paragrafima krivičnog za­kona koji govore o nehatu.

Zbog tolike važnosti biopsije kao dijagnostičke metode neophodno: je potrebno, da je svaki liječnik podrobno upućen u sve faktore koji uplivišu na rezultat biopsije, da se zna služiti nalazima morfo- loga i da poznaje dijagnostičke mogućnosti biopsije. Događa se naime, da se od histologa očekuju i takvi odgovori, koje on uopće nije u stanju dati. Radi

i svega gore izloženog pokazalo se kao potrebno, da se pred širini liječničkim krugom posebno razmotre sve pojedinosti o kojima ovisi uspjeh biopsije, ne bi li se time postiglo smanjivanje pogrješaka u vezi s biopsijiom na što manju mjeru.

Biopsiju može se podijeliti u tri akta: 1. Izvo­đenje probne ekscizije i otpremanje ekscizijom do­bi jenog materijala. 2. Priređivanje histološkog pre­parata i histološka pregleđba. 3. Procjenjivanje hi­stološkog nalaza.

Izvođenje probne ekscizije i otpremanje materijalaProbnu eksciziju treba đa izvede kirurg; pod

tim se razumijeva i otologa, ginekologa, ortopeda, kirurga oftalmologa i čeljusnog kirurga. U tom pravcu mogu se učiniti i stanovite' koncesije derma­tologu uz ograničenje, da vrši ekscizije iz promjena koje su lokalizirane samo površno na tijelu i ,nz upozorenje, da se izvrgava odgovornosti od iznenad­nih komplikacija, kao na pr. jakih krvarenja iz an- giomatoznih tumora. Nakon izvjesnih hiopsija treba odmah da uslijedi operacija, na pr. iza dijagnoze ekstrauterinog graviditeta iz curettementa i iza di­jagnoze malignih tumora. Samim zahvatom ekscizije otvaraju se limfne i krvne žile, čime se daje prilika pojačanom m e t as ta z branju novotvorbe. Primjećeno je, da i poneki relativno« benigni tumori otpočnu na­kon probne ekscizije brže rasti. Da bi se spriječilo širenje malignih tumora pogodovano probnom eksci­zijom F i s c h e r - W a s e l s preporučuje kod sumnje na maligne tumore upotrebu električnog noža.

Ako je moguća inspekcija patološke promjene iz koje se želi uzeti proba, tada treba na svaki način izbjegavati vađenje probnog komadića iz nekrotič- nog područja promjene, ili iz područja gdje se čini da je tkivo gusto prožeto gnojem. Izvađen komadić ne smije hiti premalen iz razloga, koji će još kasnije hiti spomenuti. Naravno, da će oduzeti probni ko­madići iz neke sitne patološke promjene (na pr. na glasiljkama) u većini slučajeva biti sitni, ali gdje god je to moguće treba izvaditi veći komad tkiva.

Izvađeni komadić ne smije biti gnječen, stiskan pincetom ili dalje razrezivan od kirurga. Čim je probni komadić izvađen, treba ga o d m a h staviti u tekućinu za fiksiranje. Jedno od vrlo omiljelih sredstava za dobro fiksiranje tkiva je 4—10% vodena

otopina formaldebida (formalin), koji dolazi u tr­govinu kao 40%-tni formaldehid. Za fiksiranje živ­čanog tkiva upotrebljavamo 10%tni formalin, a za ostala tkiva 4%tni formalin. Tako fiksirana tkiva može se obojiti ipo raznim m'etodama, pa i u tome leži jedna ud prednosti takvog fiksiranja. 40%-tni formaldehid najbolje j«e razrijediti vodom iz vodo­voda ili zdenca, jer će alkalične soli iz tih voda neutralizirati mravlju kiselinu, koja se stvara u svakom formaldehidu ako dulje vremena stoji neu- potrebljen. Ako j«e potrebno histološki ustanoviti pri­sutnost giikogena u nekom tkivu, na pr. U stanicama punktata jutara, tada treba, tkivo fiksirati u ap«s«o- luitnom alkoholu, čija koncentracija ne smije nikako hiti manjia od 70%. U tako fiksiranim probama ne mogu se dokazivati mikrokemijski masti i lipoidi, dok je to moguće kod onih fiksiranih u formalinu.

Za dobro fiksiranje važnu ulogu igra i količina odmjerene tekućine za fiksiranje, kao i prostranost posude u kojoj ise vrši fiksiranje. Probni komadić se fiksira u staklenoj, prozirnoj bočici sa širokim vratom, u koju treba, staviti 10—20 puta više teku­ćine za fiksiranje od volumena probnog komadića. Probni komadić ne smije biti utisnut u usku epru­vetu i tn fiksiran, jer će fiksiranje biti nepotpuno:, a morfološki odnosi n tkivu poremećeni. Na bočicu s probnim komadićem o d m a h se prilijepi etiketa s imenom i prezimenom bolesnika od koj«eg je uzeta proba, da bi se izbjeglo zamjenama. Ako se tu bo­čicu začepi i umota, da se ne razbije prilikom trans­porta, onda je ona sposobna da se pošalje na histo­lošku pregledbu.

Ekscizijom ili operacijom dobijeni materijal ša­lje se na histološku pregledbu dopisom ili posebnom uputnicom za biopsiju, u kojoj treba da je napisano ime i prezime bolesnika od koga, je uzeta proba, nje­gove godine, zanimanje, klinička dijagnoza s poda­cima o bolesti i stavljaju se upiti o promjenama koje osobito zanimaju ordinirajućeg liječnika. Da­vanje podataka o bolesti koju se istražuje ne može nikad biti preopširno. Što su ti poiđaci iscrpniji, tim je patološkom histologu lakše procijeniti histološki nalaz. Osobito: je važno navesti kako dugo neka pa­tološka promjena traje, đa li ima oblik čvora, u sta­novitim slučajevima i broj leukocita i diferencijalnu krvnu sliku, te seroreakeije i t. d. Radi li se o pro­bnoj eksciziji nekog tumora, tada treba navesti veličinu tumora, brzinu rasta, njegov odnos prema susjednim organima, eventualne metastaze i t. đ.

Svima ovim propisima treba be-z i z n i m n o u d o v o l j i t i , pa ipak se s.a strane liječnika koji vrše'i šalju probne ekscizije prečesto postupa upravo protiv propisa, što možda nije toliko posljedica ne­mara, koliko: neobavještenosti. Jedna od svakodnev­nih pogrješaka je ta, đa se probe stavljaju u pre­malo tekućine za fiksiranje. Ne manje često griješi se i u tome, da se tkiva stavljaju u. bočicu s« uskim vratom. I kod većih izrezanih komadića uspijeva da ih se protisne kroz uski vrat bočice dok su tkiva prirodne mekane konzistencije, ali nakon što se tkiva u bočici fiksiraju postaje potpuno nemoguće izva­diti stvrdnuta tkiva iz bočice kroz njezin uski vrat. Postoji li razlog da se bočicu sačuva (na pr. pote­škoće oko nabavlja,nja bočica), tada se tkiva nemi­novno teško oštećuju pri pokušajima da se nasilno provuku piucetoim kroz vrat bočice. Da bi se došlo do sadržaja bočice često« puta ne preostaje ništa drugo, nego da se razbije bočicu. Međutim pri razbi­janju staklene bočice probni komadić je ne manje

245

izvrgnut opasnostima da buide uništen, jer bočica zbog svoje svedenoisti daje znatan otpor udarcu, ta­ko da se mora priličnom snagom udariti po staklen­ki, pri čemu se onda i probni komadić obično zdrobi. Osim toga fine krhotine stakla uvuku se u tkivo probnog komadića, te u znatnoj mjeri smetaju re­zanje histoloških rezova i oštećuju mikrotomski nož. Iz nepoznatih razloga događa se, da se patologu pro­bne ekscizije šalju'u običnoj vodi ili u fiziološkoj' oitolpini. Takva tkiva obično sitižu na pregleđbu stru- nuta i biopsij.a je upropaštena.

Nikako se ne može opravdati slanje probnih ko­madića zamotanih u hidrofilnu gazu, Bilrothbatist, gumenu opnu, gumenu rukavicu ili jednostavno u papiru. Hidrofilna gaza. i papir omogućuju brzo su­šenje probnog komadića, pa nam katkad stižu tkiva zamotana u spomenuta sredstva sasvim mumificira­na. Postupak za vraćanje sočnosti takvim tkivima ne može često puta ukloniti iluzornost histološkog pregleda. Druga pak uma,tanja ne zaustavljaju — jednako kao i voda i fiziološka otopina — postmor- talne procese trulenja, štaviše ona ih i pospješuju. Treba imati na um/u, da stanice iz tijela izvađenih tkiva žive i dalje neko vrijeme izvan tijela. Taj život stanice izvan tijela može da potraje toliko, da će se mnoge u tijelu započete stanične mitoze dovr­šiti, što moiže u izvjesnoj mjeri uplivisati pri potav- ljanju dijagnoze. Zbog toga je neophodno potrebno, da se tkiva izvađena za biopsiju, ili operativno od­stranjena tki\m i organi, odmah stave u tekućinu za fiksiranje.

Operativno odstranjeni veći organi i veliki tu­morski čvorovi katkad iz stanovitih razloga ne mo­gu biti preneseni u posudama odgovarajuće veličine s formalinom u histološki laboratorij. To vrijedi oso­bito za resecirani želudac, izvađeni uterus s adne- ksima, cisit.ađenome ovarija, amputirane dojke i ekstremitete. U takvim slučajevima može se iznimno dozvoliti, da se spomenute organe o d ma h n a k o n operacije u „svieženi stanju dobro zamotane prenese u histološki laboratorij, ako se laboratorij nalazi u istom gradu u kojem je izvršena operacija. A kose pak organe mora poštom slati u dragi gradi, tada treba organe ili tumor razrezati na nekoliko dije­lova i sve dijelove staviti u veću posudu s 4°/o-tnim formalinom i tako poslati na pregleđbu. U uputnici za biopsiju treba u takvim slučajevima naznačiti kakvim rezovima je organ ili tumor razrezan (ski­ca!). Može se postupiti i takoi (manje dobro), da se organe najprije dobro fiksira u mjestu gdje je ope­racija izvršena, onda ih se zamota u krpe namočene u 4°/oi-tni formalin,' a zatim ih se umota u nepromo­čivo platno i onda pošalje u laboratorij.

Svaki patolog inzistira na tome, ako se radi o operativno odstranjenim organima, da mu se pošalje na pregleđbu cijeli netaknuti organ, a ne možda da kirurg po vlastitom nahođenju izreže neko mjesto iz operativno odstranjenog organa i onda samo taj komadić pošalje na histološku pregleđbu. Patološko- anatomska dijagnoza je zapravo zbir rezultata ma- kroskopske i mikroskopske pregleđbe. Vršenje jedne bez druge može n mnogim slučajevima dovesti do krivih zaključaka. Sasvim će biti drugačija dija­gnoza akoi patolog vidi da je neka promjena pro­storno ograničena, da ima oblik čvora, ili ako se uvjeri da je promjena đifuznu izražena (n dojci na primjer u prvom slučaju fibrom, u dragom slučaju mastitis chronica fibrosa). Osim toga može se dogo­diti, da kirurg kaoi manje vješt u prosuđivanju pa­

tološkog nalaza izreže komadić tkiva za histološku pregleđbu na sasvim nezgodnom mjestu:

Bit će u praksi sigurno i takvih slučajeva, gdje će biti neophodno potrebno, da se prije izvođenja' probne ekscizije posavjetuje ordinirajući liječnik s patologom u smislu naprijed navedenih smjernica.

Priređivanje histoloških preparata

Priređivanje histoloških preparata iz komadića dobijenih probnom efcscizijom ne razlikuje se uglav­nom od priređivanja preparata iz materijala uze­tog koiđ sekcije. Sva odgovornost za uspjeli histološki preparat — ako su naprijed navedeni uvjeti. ispu­njeni — pada na patološkog histologa, pa na ovom mjestu nije potrebno o tome raspravljati.

Precjenjivanje histološkog nalaza

Ovaj dio biopsije nesumnjivo je najvažniji i naj­teži. Treba imati na umu, da patološki histolog vidi samo jedan malio isječak iz patološke' tvorbe i da često puta vrlo malo zna o aktuelnom stanju ostalog organizma bolesnika.. Zbog toga se može dogoditi, da procjenjivanje histološkog nalaza ekscizijom dobi- jenog tkiva uopće ne dovede do ispravnog, rezultata, ako patolog nije u uskoj vezi s kliničarom. Poteško­će koje mogu nastati pri procjenjivanju histoloških, nalaza najbolje će se analizirati u praktičnim pri­mjerima. Nije . moguće iznijeti sve slučajeve, jer ih sigurno ima vrlo mnogo, kada u procjenjivanju histološkog nalaza patolog dolazi u dilemu i kada se zadovoljavajući rezultat biopsije đobija tek uza- » jamnim nadopunjavanjem patologa i kliničara. Ov­dje će hiti navedeni najtipičniji i najčešći primjeri naše teme. ,

Ne rijetko dobiva patolog na pregleđbu ekscidi- rani povećani limfni čvor uz pitanje: da li se radi0 limfadenozi ili o limfosarkoum? .U koliko se doista radi o jednoj ili o drugoj bolesti, nalaz će poprilici glasiti ovako: — Limfni čvor je povećan. Njegova struktura- se ne raspoznaje, nego postoji samo gusta masa limfocita. Neki su limfociti u mitozi.

Ovakav histološki nalaz govori o proliferativ- nom procesu limfatičnog tkiva, kojeg vidimo i kod limfađenoze i kod limfoisarkoma. Može se katkada naći i infiltracija čahure limfnog čvora limfocitima, što bi prije govorilo u prilog dijagnoze limfosarko- ma, ali ona se nalazi dosta često i kod limfađenoze. Ostane li struktura limfnog čvora usprkos prolife- racije limfocita mjestimice održana, i to govori više u prilog limfosarkoima, ali i to se rjeđe nalazi. Nade li histolog u krvnim žilama povećani broj limfocita uz gore navedeni nalaz, odlučit će se za dijagnozu leukemične limfađenoze, ali se izvrgava opet opas­nosti da predvidi mogućnost kombinacije limfosar- koma s limfatičnom leukemijom, ili mogućnost da se na limfatičnu leukemiju nadovezao l.imfosarkom1 obratno. Iz ovog labirinta mogućnosti može histo­loga izvesti i dovesti do točne dijagnoze samo teme­ljito kliničko poznavanje slučaja, a to je moguće samo u slučaju ako je povezan s kliničarom. Ako je u gornjem slučaju povećanje limfnih čvorova gene­ralizirano, a ne sumnja se u postojanje lokalnog tumora, tada je ispravna dijagnoza limfađenoze. Kod znatnijeg povećanja svih limfnih evoirova. s gor­njim nalazom treba postaviti dijagnozu limfosarko- matoze. U smislu leukemične limfađenoze ili limfo- sarkoma s leukemijom odlučit će krvni nalaz.Iz gore navedenog proizlazi, da h i s t o l o g iz

246

h i s t o l o š k e p r e g l e d he j e d n o g l i m f n o g č v o r a , n e p o z n a v a j u ć i k l i n i č k u s l i k u , n i j e č e s t o p u t a u s t a n j u - p o s t a v i t i t o č n u d i j a g n o z u l im f aden oze i l imf os

a r k o m a , odnosno, on ih teško razlikuje.Znatnih poteškoća uključuju pregledbe materi­

jala Pobijenog kiretažom sluznice maternice, ako se radi o tome, da se točno odredi, radi li se u danom slučaju o hiperplaziji sluznice maternice ili o kro­ničnoj glanđilarnoj upali sluznice. Etiološki su obje spomenute promjene raznovrsne, dok ih se morfološki lako može zamijeniti, jer su i obične hi- perplazijie sluznice maternice praćene upalom. Hi- perplazija sluznice maternice uzrokovana j>e persl- stencijom ovarijalnog folikula i iziskuje liormonalnu terapiju, dok su, uzroci inflamatorne hiperplazije vjerojatno raznoliki, a hormonalna je terapija u tom slučaju besmislena. Da bi se' moglo točno ustanoviti0 kakvoj se hiperplaziji sluznice maternice radi, bit će svakako potrebno poznavati anamnezu bolesnice obzirom na eventualna oštećenja sluznice maternicei menses.

Pojedini liječnici zahtijevaju da se iz kiretmana sluznice maternice odredi stadij obzirom na menstru- acioni ciklus. Tom bi se zahtjevu moglo udovoljiti samo onda, ako bi sluznica maternice bila potpuno normalna, ali koji će liječnik svijesno kiretirati nor­malnu sluznicu? Ta zato se i kiretira, jer postoji poremećaj, koji se želi ustanoviti biopsijom. Ako se pak radi o patološki promijenjenoj sluznici, onda je iluzorno određivati faze ciklusa, jer je histološka slika promijenjena, često puta tako, da ne odgovara niti jednom stadiju ciklusa.

Ne postoji li suradnja patološkog histologa i kliničara' može doći i do pogrješaka pri procjenji­vanju -i dijagnosticiranju različitih tumora. Ti ne­sporazumi pojavljuju se već i koid benignih tumora. Već je napomenuto, kako je nekad poteško razlučiti kroničnu fibroznu upalu dojke od fibroma dojke. Tu poteškoću nalazimo u razlikovanju fibrozne upale i fibroma i s drugim lokalizacijama. Od odlučne je važnosti za dijagnozu u tim slučajevima da se usta­novi, da li je upitna tvorba makroskopski imala oblik čvora, od kada postoji taj čvor, odnosno, kako brzo raste. Upalna infiltracija često se puta nađe i u fibronm dojke, pa ne može služiti- kao siguran znak upale. Za upalu dojke govori više đifuzno bu­janje veziva, ili bujanje u tračcima. I anamneza može dati korisnih podataka u smislu razlučivanja upale od tumora. Sada može biti jasno zbog čega je važno da se uputnica za biopsiju temeljito ispuni, osobito što se tiče makroiskopskog izgleda interesi- rane promjene, njenog trajanja i njenog odnosa prema okolini.

Dok je razlikovanje kronične upale i fibroma više principijalnog značaja, bez nekog odlučnog upliva na prognozu i terapiju, od odsudne je važnosti ispravno dijagnosticiranje malignih tumora. Tu leži velika odgovornost na onome koji vrši ekspertizu, jer često puta mišljenje patologa odlučuje o sudbini bolesnika. U ovom najodgovornijem donošenju od­luka ne može .se nika biti previše oprezaon, jer što se više produbljuje naše znanje o morfološkim svoj­stvima tumorskog tkiva i tumorskih stanica, to nam morfološki pojmovi malignosti — na prvi pogled paaadoksno — sve više postaju kompliciraniji i ko­lebljivi. Upravo u ovoj stvari, kada se radi o odre­đivanju malignih tumorskih stanica, postoji neshvat­ljivo samopouzdanje prigodnih morfologa, koji mi­

sle, da iz jedne ili par stanica iz sterna,Inog ili inog punkta ta mogu siguimo o drediti, đa se radi ili ne radi o tumorskoj stanici. To samopouzdanje u ve­likoj je opreci s opravdanom skepsom morfologa po struci, kojima je problem morfološkog izraza ma­lignosti bolje poznat. Zato se i događa, da kliničar dobije i takav izvještaj o biopsiji, u kojemu je na­pisan sahio patološko-histološki nalaz, a manjka pa- tološko-histološka dijagnoza.

Da ne bi ovakve ekspertize bez dijagnoze pokolebale povjerenje prema histologu, potrebno je dotaći se na tom mjestu i pitanja morfo­loškog' izraza malignosti. Time će ise možda i pri­donijeti pobijanju zablude o prepoznavanju i identi­fikaciji p o j e d i n e tumorske stanice. Danas su svi patolozi u tome jednodušni: N e m a n i k a k v o g z n a k a , n i š t a v i d l j i v o g u s t a n i c i , po čemu bi se n e k u s a m o s t a l n u s t a n i c u m o g to p r o g l a s i t i t u m o r s k o m o d u o s n o k a r c i n s k o m ! Što god se nađe u tumorskoj sta­nici, to isto se može naći i u normalnim stanicama. Ta u patologiji već notorna činjenica još uvijek se mora posebno naglašavati.

Pojam malignosti u histološkom preparatu je kompleksan, a do njega se dolazi promatranjem mnoštva stanica u istom preparatu i određivanjem odnosa tih stanica međusobno i odnosa tih stanica prema okolnom tkivu druge vrste. Da bi se to moglo provesti, nije dovoljno da se u dijagnozi oslonimo na par stanica (pogotovo ne na jednu stanicu), nego moramo raspolagati širokom plohom tkiva, ka,ko je to slučaj u histološkom rezu. Samo takav preparat — u mnogo manjoj mjeri razmaz ili otisak tkiva na staklo — može da zadovolji uvjete, koji-se postav­ljaju za dijagnozu malignog tumora. U histološkom pojmu malignosti dominiraju danas dva postula­ta : ustanovljavanje h e t e r o t i p i j e s t a n i c a i ustanovljavanje h e t e r o t o p i j e s t a n i c a .

Pod heterotipiijom razumijevamo sumu svih mor­foloških svojstava poid kojima se neka. stanica raz­likuje i udaljuje od izgleda prosječne tkivne sta­nice. Normalne tkivne stanice imaju svoj određeni

-manje ili više konstantni oblik i veličinu. Isto se odnosi i na jezgru tih stanicaOdnos jezgre i proto- plazme normalnih stanica je konstantan. U hetero- tipičnim stanicama vidimo najirazličitija odstu­panja od prosječnosti u obliku i veličini sta­nice (javljaju se i orijaške stanice), u obliku i veli­čini jezgre, kao i u odnosu jezgre prema p-rotoplazmi stanice. Za takve stanice kažemo još da su i a t ipi č ne. Heterotipične i atipične stanice u prvom su redu tumorske stanice. Ali pojavu atipije nalazimo i u drugim promjenama u tkivima, kao u regene- raciji, upali i u regresivnim promjenama. Zbog loga heterotipija i atipija stanica ne smije služiti kao jedini morfološki simptom na kojem će se ba­zirati dijagnoza malignog tumora.

Heterqtopija označuje, da se stanovita vrsta tkiva odnosno stanica nalazi na takvim mjestima, gdje normalno takvog tkiva odnosno stanica uopće nema. Heterotopija je jedan od najvažnijih morfo­loških simptoma na kojem se bazira dijagnoza ma­lignih tumora, a nastaje kao posljedica infiltrativ- nog i destruktivnog rasta malignih tumora, te meta- staziranja. Poznato je, da maligni tumori probijaju tkivne barijere okoi sebe, da prodiru u okolinu šireći se sve dublje i dalje u okolna tkiva. Tako se događa, dia na pr. epitelno tkivo raka kože nađemo duboko ispod kože u podkožnom vezivu ili već u muškula-

247

turi, te u limfnim i krvnim žilama. Da bi se mogla ustanoviti heterotopija, potrebno je raspolagati s ve­ćim komadićem tkiva. Zbog toga nije ispravno, ako se na biopsiju pošalju samo površni dijelovi kože, negoi se mora s kožom izvaditi i podkožno tkivo, ili barem korium. Ni heterotopija nije apsolutno si­gurni dokaz malignosti. Postoji naime i heterotopija koja nema nikakve veze s tumorskim rastom, nego je posljedica poremetnje u embrionalnom razvoju. Ta­kve heterotopijie jesu t. zv. horistomi Al b r e c h ta. Tim imenom nazivamo- nalaz tkiva jednog organa na udaljenim mjestima u drugom tkivu ili drugom organu na pr. stanice kore nadbubrežne žlijezde u bubregu ili u jetrima. Takvih primjera, netumorske heterotopije ima doista.

Za ispravno morfološko dijagnosticiranje mali­gnosti nekog tumorskog rasta potrebno je dakle ustanoviti i heterotipiju i heterotopiju stanica. Da bi se to moglo ustanoviti, histologu se mora staviti na raspolaganje dovoljno veliki komadić tkiva. Ako se probna ekseizija vrši iz neke veće promjene, neka ekscidirani okmadić ne bude manjii od 1—2 ccm. Sasvim mali tumori se obično odmah ekstirpiraju ih toto. Iz gore razloženoig jasno proizlazi, kako je znan­stveno neopravdano, možda i apsurdno, iz nekoliko stanica postavljati dijagnozu malignog tumora. U punktatima koštane moždine moći će se iznimno ustanoviti heterotipiju i heterotopija samo u sluča­jevima, ako se nađu veće grupe stanica i ako se može sa sigurnošću ustanoviti, da se ne radi o pa­tološkim stanicama koštane srži. Baziranje dijagnoze metastatskog ili primarnog tumora u razmazn punktata koštane srži po pojedinim stanicama treba iz gore navedenih razloga sasvim odbaciti.

Kao što i biološki postoje prelazi između beni- gnih i malignih tumora, tako postoje i histološki sve skale prelaza između henignosti i malignosti. Takvi prelazi su osobito teški za procjenjivanje. U dijagnozi je tu gradaciju malignosti nemoguće izra­

ziti i ona dolazi više do izražaja u opisu histološkog nalaza. Treba priznati da ima tumora, koji klinički pokazuju mnoge znakove malignosti, a histološki im manjkaju jasni znaci malignosti. Podsjetio bih samo na t. zv. juvenilne fibrome u nazofarinksu, koji su visoko diferencirani, bez histološkog znaka malig­nosti, a ipak rastu izvanredno prodorno, tako da probijaju i bazu' lubanje utiskujući se u mozak, a osim toga i reeidiviraju. Nijansiranje i variran je histološke slike u smislu malignog rasta često ne dozvoljava ukalupljivanje nalaza u jedan dijagno­stički izraz. Ima malignih tumora, za koje nije mo­guće odrediti da li su sarkomi ili karcinomi. Tu je umjestan — uz navod da se radi o malignom tumoru — samo histološki nalaz, koji kliničar treba da zna čitati i procijeniti. Iz toga proizlazi ujedno od kolike je važnosti morfološko t. j. patološko-histološko ško­lovanje liječnika.

Obzirom da postoje prelazi između benignih bujanja u maligna, bilo bi od važno ti. ako bi se mo­gli utvrditi morfološki znaci, po kojima bi se pre­poznalo, da li će neko bujanje stanica preći ili«avr- šiti. malignim rastom. Takva bujanja stanica nazi­vamo prekancerskim bujanjima. Za profilaksu kar­cinoma bilo bi od izvjesne važnosti, ako bi se moglo histološki ustanoviti postojanje takvih stanja. Po­jam pirekancera je teoretski možda ispravan, ali histološki je on opravdan samo u toliko, što ima slu ­čajeva, zbog gore navedene relativnosti u prosuđi­vanju malignosti, da patolog može im temelju histo­loškog nalaza samo izraziti sumnju, da se u nekom slučaju radi o malignom bujanju. Izricanje mišlje­nja da će se neko henignoi bujanje u budućnosti ne­minovno pretvoriti u maligno, spada u proricanje. Prema tome p r e k a n c e r s k o s t a n j e b i za n a s b i l o bujanj e s u m n j i v o na rak. U takvim slučajevima trebat će biopsiju nakon nekog v remena ponoviti.

Modificiranje Moskowitz-eve metode liječenja variea pomoću arterijelnos: zastoja, naročito sa tehničke strane

Dr. Milutin R a d e t i ć

Poznato je iz iskustva, da se jedan dio pacije­nata, na kojima je primijenjena Moskorvitz-eva me­toda liječenja variea, otpušta iz bolnica sa nepot­puno obliiteriranim varikoznim čvorovima. Razlog leži u tome, što za vrijeme uštrcavanja obliterirajuće tekućine u đistalni kraj vene saphene dolazi do na­suprotnog strujanja venozne krvi pomoću kolaterala, jer se metoda primjenjuje u prisutnosti arterijelnoig krvotoka. Na taj način obliterirajuća tekućina ne može da prodre kroz sve ogranke saphene do najpe- rifernijih venoznih čvorova, naročito do onih, koji se nalaze na distalnom kraju potkoljenice, na glež­nju i stopalu. Poznato je, da baš ovi sitni mnogo­brojni venozni spletovi, slični liemangiomima, bivaju povod edema nogu i varikoenili ulcera u blizini glež­nja, koje je u većini slučajeva nemoguće ob.literir.ati po Moskowitz-ovoj metodi uslijed već gore navede­nih razloga.

Radi toga pokušao sam na Kirurškoj klinici da primijenim Moskowitz-evu metodu u arterijelnom zastoju. Nakon pod veza proksimalnog kraja vene

saphene n gornjoj trećini bedra, te resekcije jednog njezinog dijela, utakao sam u distalni kraj vene kratku staklenu cjevčicu i oko nje svezao venu. Kraj cjevčice proviđen je sa 1—2 cm dugačkim gumenim nastavkom, u koji tijesno ulazi vršak štrcaljke za vrijeme uštrcavanja. Nakon učvršćenja cjevčice sa. gumenim nastavkom u đistalnom kraju saphene ekstremitet se elevira, a gumeni kraj cjevčice začepi se peanoni. Nakon par minuta, dok se smanji veno­zni sadržaj u eleviranom ekstremitetu, odmakne se operater, a bolničar pomoću Esmarchove trake sti­sne ekstremitet iznad rane, i to što proksimalnije. Nakon postignutog arterijelnog zastoja otvori se cjevčica, da iscuri još preostala krv iz saphene i njenih ogranaka. Bolničar, koji drži eleviranu nogu, eksprimira venoznu krv iz stopala, gležnja i distal- nog kraja potkoljenice, a operater preko sterilne komprese pomaže eksprimiranju iz predjela potko­ljenice, koljena i bedra do rane. Na taj se način isprazni čitav krvni sadržaj iz područja saphene uključivši gležanj i stopalo. Nakon ispražnjen;,a

ekstremitet se stavi u horizontalni položaj i rana se ponovno zaštiti sa novim kompresama. Kroz cjev­čicu se uštrca odgovarajuća količina 60% varico-ca- 1 orose. Distalni se kraj pod veže, cjevčica odstrani i rana sašije. Esmarchova. se traka odstrani tek tada, kada je prošlo bar 10 min. od uštrcavan ja. Na glež­nju i stopalu može se primjetiti za vrijeme uštrca­van ja, kako tekućina, dopire sve do prstiju, a svi varikosni čvorovi, pa i najmanji kapilarni venozni spletovi oko gležnja, ispunjaju se varico-calorosom. Valja istaći da je po ovoj metodi grč mnogo jači i duže traje nego li po originalnoj Moskowitz-evoj. Također se pojavljuju redovito nakon drugog do trećeg dana prolazni edemi gležnja i potkoljenice, koji nestaju obično do sedmog dana. Ovi su edemi siguran dokaz, da je nastupila potpuna obliteracijia varica.. Nakon originalne Moskowitz-eve operacije isti edemi ne nastupaju.

Imao sam nekoliko ovakvih modificiranih slu­čajeva u Kirurškoj klinici, gdje sam pretežno po­stigao potpunu obliteraciju svih venoznih čvorova uključivši gležanj i stopalo, osim jednog ili dva slu­čaja, gdje nije postignut željeni uspjeh ra di nepot­punog arterijelnog zastoja sa Esma.rckovom trakom.

Ovi su me nedostaci naveli na razmišljanje, kako bi se aplikacije arterijelnog zastoja pomoću Es- mairckove trake izvršila na jedan drugi i sigurniji način, tim više, jer je samo stezanje trake oko bedra vrlo bolno, a bol traje sve do završetka operacije. Nastojao sam. da se izbiegne i drugi nepovoljni mo­menat, t. j. opasnost infekcije za vrijeme stavljanja Esmarckove trake, koju stavlja bolničar u nepo­srednoj blizini otvorene rane. Stoga sam ekstremitet stegnuo pomoću manšete od ručnog tlakomjera, koju sam položio sa medijalne strane i fiksirao ju oko bedira sa cirkularnim zavojem. No zbog krat­koće same manšete moguće je postići arterijalni za­stoj samo kod pacijenata sa tankim bedrom i niskim tlakom krvi. Ovaj saht akt isprobao prije same ope­racije i tako sam operirao nekoliko slučajeva u pot­punom arterijelnom zastoju sa ručnim tlakomje­rom. Prednost je ove metode da stezanjem nije bolno i da je uklonjena opasnost infekcije.

No kako po metodi sa ručnim tlakomjerom do­laze u. obzir samo slučajevi sa niskim tlakom i tan­kim ekstremitetima to sam dao napraviti kod vul­kanizera jednu posebnu šuplju manšetu, dugačku 70 cm i nešto užu od manšete ručnog tlakomjera, t. j. široku svega 8 cm, kako bih mogao čim proksi- malnijie na ekstremitetu učiniti rez. Iz jednog se

kraja ove manšete nastavlja oko 1 m dugačka šup­lja gumena cijev sa dosta debelom stijenkom, da hi izdržala što veći tlak. Pri kraju ove cijevi umetnut je metalni T-nustavak tako, da se jedan kraj spoji sa običnim živinim tlakomjerom, a na drugi se kraj natakne gumena pumpica sa istoga tlakomjera. Za vrijeme operacije jedan bolničar u udaljenosti od jednog metra od operacionoig terena u stanju je u roku od par sekunda da uspostavi arterijelni zastoj pomoću kruškolike pumipice i da ga prekine.

Ispitujući tlak sa ovakvom manšetom na nad­laktici i na bedru kod istog pacijenta, našao sam da je za postignuće prestanka pulsa potreban veći tlak na-bedru, nego li na nadlaktici. Tako je n. pr. kod tlaka krvi od 120 mmg potrebno da se digne stupac žive na 180— 190 mm Hg, da bi prestao puls na arteriji dorsalis pedis. Ova je razlika u tlaku gornjeg i donjeg ekstremiteta veća kod pacijenata sa višim tlakom krvi i debljim bedrom. Kod takvih pacijenata potreban je skoro dvostruko veći tlak na đionjem ekstremitetu za postignuće arterijelnog zastoja. Uz obični tlakomjer sa stupcem žive od 300 mm Hg spojen sa ovom manšetom moguće je postići praktički arterijelni zastoj na donjem ekstremitetu, ako krvni tlak na nadlaktici ne prelazi 170 mm Hg. Znači, cla bi kod pacijendta sa većim tlakom od 170 mm Hg na nadlaktici, trebao manometar sa stup­cem žive preko 300 mm Hg, da bi se mogao postići arterijelni zastoj donjeg ekstremiteta. S ovakvim manometrom, koji bi imao duži stupac od normal­nog tlakomjera, mogao bi se praktički učiniti arte­rijelni zastoj uz pomoć produžene manšete donjeg ekstremiteta kod svakog pacijenta.

Sa novom manšetom, koju| sam dobio pred jedan mjesec, izveo sa.ni u Bolnici Zemaljskog zavoda do sada 12 slučajeva obliteracije varica u arteri jelnom zastoju, i to sve sa potpunom obliteracijom sviju čvorova uključivši gležanj i stopalo. Kod jednog slučaja sa krvnim tlakom preko 170 mm Hg nisam postigao željeni rezultat, jer nisam uspio zaustaviti arterijelni krvotok u donjem ekstremitetu, budući da je stupac žive bio prekratak pa bi uslijed đal- njeg povišenja tlaka živa iscurila.

Bilo bi preuranjeno govoriti o nekakvim defi­nitivnim rezultatima ove metode liječenja varica, jer se ona nalazi tek u svom početnom stadij ju. Tek nakon nekoliko godina kad se sistematski pre­gledaju svi operirani slučajevi po ovoj metodi, moći ee se raspravljati o njenoj prednosti i njenom us­pjehu.

Izvještaj o šestom kongresu Jugoslavenskog ftiziološkog društva

Sve je bilo- uređeno i spremljeno da se ovaj kon­gres (prvi "nakon oslobođenja) održi ud 16.—18. IX . 1946. u Opatiji, u našoj Istri, ali je nenadano u zaldnji čas bilo određeno da se održi u Zagrebu. To je razlog da mnogi nisu mogli prisustvovati, pa i neki predavači su izostali, a naročito nisu mogli sudjelovati oni iz Zone »B« koji nisu više imali vremena da nabave potrebne propusnice.* To nam je osobito žao što se nismo mogli ličnu upoznati i

* Kako saznajemo, drugovi iz zono »B« upotrijebili su ovu priliku, pa su održali svoj interni sastanak u Opatiji na kome su tretirali zdravstvene probleme i prilike svoje uže pokrajine. Bilo bi poželjno, ako bi n as 'in form ira li o rezul­tatima svog skupnog dogovora. — Uredu.

izmijeniti misli u zajedničkim problemima. Usprkos ovih nepredviđenih zapreka ipatk je bilo prisutno preko 100 ftiziologa i drugih liječnika iz cijele naše države te je bio od svih naših dosadašnjih kongresa najuspjeliji i kvantitativno i kvalitativno. Naravno svi uobičajeni nuzprogrami ovakvih kongresa (kao razni izleti, banketi i t. d.) izostali su radi kratkoće vremena za njihovo organiziranje.

Kongres je otvorio predsjednik Jugoslavenskog ftiziološkog društva dr. Tomaž F u r l a n (Zdravi- lišče Golnik) i pozdravio je prisultne predstavnike naših narodnih vlasti: dr. Rade P r i b i ć e v i ć a , potpredsjednika vlade NRH; dr. Aleksandra K o- h a r o v i ć a , ministra narodnog zdravlja;, dr. Voju

249

Đ uk a n o v i ć a, potpukovnika, šefa saniteta II. ju­goslavenske armije; dr. Jevrema N e đ e l j k o v i ć'a, delegata medicinskog fakulteta u Beogradu; dr. Boru Đ o r đ e v i ć a, delegata Izvršnog odbora (INO u Beogradu; Mirka P a v l e k o v i ć a, potpredsjed­nika GNO u Zagrebu; dr. Srećka Š il o v ić a , pred­sjednika Crv. Križa i Zbora, liječnika Hrvatske; đra Branka. D r a g i š i ć a, prodekana zagrebačkog medio, fakulteta; dr. Branko. K e s i ć a, delegata Zavoda za socijalno osiguranje; Đuku P e j n o v i ć a , predstavnika Zemaljskog sindikalnog vijeća za Hr­vatsku; Predstavnike Glavnog odbora AFŽ, NOH-a i delegate iz svih narodnih republika.

U svom pozdravnom govora dr. Furlan iznio je važnost ovog kongresa ,u borbi protiv opće na­rodne bolesti — tuberkuloze. »Mi borci protiv tu­berkuloze moramo pripremiti novi ratni plan, mi moramo mobilizirati sve naše rezerve. Eto, to je glavni smiisao i glavna zadaća našeg kongresa.« Sjetio se svih onih drugova ftiziologa i živih i po­ginulih, boji su za vrijeme narodno-oslobodilačke borbe radili na terenu u najtežim prilikama. Spo­minje važnost izmjene iskustva i metoda rada. A na budući će kongres biti pozvani ftiziolozi od Trsta pa do Vlađivoistoka radeći tako na ostvarenju radne zajednice ftiziologa svih onih naroda koje je faši­zam htio istrijebiti i porobiti.

S kongresa poslani su ovi brzojavi:

Maršalu Josipu-Brozu »Titu« Beograd: »Liječ­nici iz čitave Jugoslavije skupljeni na šestom fti- ziološkom kongresu u Zagrebu u danima od 16'. do 18. septembra Vas druiže maršale najsrdačnije po­zdravljaju izražavajući želju da će borba s tuberku­lozom u Vašoj Jugoslaviji tako pobjedonosno za­vršiti kao što je završila borba s fašistima pod V a­šim rukovodstvom.«

Predsjednik:Dr. Tomaž Fur lan

Dr. Vladimir BakarićPredsjednik Vlade Narodne Republike Hrvatske

Zagreb.Liječnici ftiziolozi sakupljeni na svom VI. kon­

gresu u Zagrebu šalju Vam odane pozdrave u. uvje­renju da će u Vama naći punu podršku u borbi pro- tiv tuberkuloze.

Predsjednik:> Dr. Tomaž Furlan

Kongres je zatim pozdravio u ime Komiteta za zaštitu narodnog zdravlja i Ministarstva narodnog zdravlja NR Hrvatske ministar dr. Aleksandar K oh a r o v i ć , zaželivši mu svaki uspjeh: »Dužnost mi je da zahvalim svim ftiziolozima, zdravstvenim rad­nicima na polju suzbijanja tuberkuloze koji su ne­sebičnim radom, ljubavlju i požrtvovnošću pridoni­jeli velik udio na suzbijanju te teške bolesti.

Dužnost mi je da apeliram i na one liječnike, zdravstvene radnike na suzbijanju tuberkuloze, koji su se teško odazivali na pozive Ministarstva narod­nog zdravlja i pozive Komiteta za zaštitu narodnog zdravlja, a sigurno najviše iz sebičnog i ličnog ko­moditeta, da i. oni pridonesu svoju udio na izgradnji i obnovi naše zemlje na zdravstvenom polju. Vi svi znate napore vlade NR Hrvatske, napore samog Ministarstva nar. zdravlja da se poboljša stanje li­ječnika, da se dade liječnicima onaj položaj koji zaslužuju. Čitali ste uredbe o plaćenom stažu, o mje­sečnim doplacima onima, koji rade težak i opasan

posao kao ftiziolozi, rentgenolozi, eprdemmloži i t. d. Naporima Savezne vlade odobreni su krediti za suz­bijanje tuberkuloze, tako đa će svim narodnim re­publikama Jugoslavije biti omogućeno da za pola godine osposobe 3000 kreveta za liječenje tuberku­loznih bolesnika.

Naše narodne vlasti pokazuju na svakom ko­raku đa im je stalo do unapređenja znanosti na svim poljima društvenog života. U tom su smislu i stvo­rene mogućnosti za održanje ovog kongresa.

Kolege ftiziolozi dopustite mi da progovorim nekoliko riječi o tuberkulozi. Tuberkuloza je pro­blem koliko medicinski, toliko i socijalni. Liječnik ima (1 vojaku ulogu u suzbijanju tuberkuloze: pivo, da liječi bolesnike i idrugo, da asanira ljudsko društvo inficirano tuberkulozom.

Tuberkuloza' kao socijalan problem za nas znači poduzimanje zdravstveno-socijalnih mjera, da se onemogući tbc-bacil da napadne organizam — dakle preventivne mjere za suzbijanje tuberkuloze. U tom pogledu ne bih zalazio daleko, da ne govorim o hi­gijenskim stanovima, o ishrani, higijeni rada, o općem standardu života, o općim higijenskim uslo- vima društvenog života. Obuhvatio bih jednom ri­ječju to što bi nam najviše pomoglo, a to je socija­lizacija medicine, t. j. da liječnik bude radnik ne više za pojedince, nego za čitavo ljudsko društvo. Problem tuberkuloze sa stanovišta medicinske zna­nosti je po prilici cijelome svijetu jednak. Ali za rješenje tuberkuloze kao socijalnog problema držim da nam iskustva i današnje stanje u zemlji socija­lizma — Sovjetskom Savezu — mogu pružiti dobre i upotrebljive smjernice.

Odluke i zaključci Kongresa koji će pravilno postaviti pitanje rješavanja tuberkuloze, neće ostati mrtvo slovo na papiru, već će uz suradnju i pomoć narodnih vlasti biti realizirani i provedeni u djelo.

A bude li ovaj kongres ftiziologa FNRJ pre­tresao problem tuberkuloze uzimajući jednako u obzir medicinsku kao i socijalnu problematiku tu­berkuloze, uvjeren sam zajedno s vama, da će od­luke i zaključci Kongresa sluižiti ne potrebama po­jedinaca, već potrebama čitavog naroda. A to nam i jeste zajednički cilj.« (Iz »Vjesnika«).

Time je bio završen svečani dio otvorenja kon­gresa i prešlo se na radni dio.

Rad kongresa može se podijeliti na terapeutski dio, epidemiološki, socijalni, te raspravljanje o plan­skoj organizaciji borbe i suzbijanja tuberkuloze. Dakle obilan rad i po temama aktuelan i razno­vrstan. U terapeutskom dijelu bila su zastupana dva na oko oprečna smjera, koja su tokom diskusija došla do izmirenja u uvjerenju da su oba jednako važna i treba da idu uporedo. Na jednoj je strani davana prednost kolapsoterapiji, dok s drage strane oživljena je opet već zanemarena kauzalna terapija na bazi tuberkulina. Kod kolaps terapije prikazane su poboljšane metode rada kojima se proširuje mo­gućnost efikasnosti kolapisnog djelovanja i kod tak­vih slučajeva gdje se inače moralo pribjegavati teškom zahvatu torakoplastike. Tako se ekstra pleu- ralna pneumoliza počela radi nekih neugodnih kom­plikacija već napuštati, no poboljšanom metodom koja je po dru Furlanu izgrađena postizavaju se vrlo lijepi rezultati i sigurno će ovako dotjerana opet zauzeti svoje mjesto i van naših granica. Isto to vrijedi i za proširenje indikacija Jacobäusove endotorakalne kaustike, jer metodu đra Dujmušića Ijuštenja ploštinastih sraštenja možemo nazvati en- dotorakalnom pnenmolizom.

250

Radovi dra Nedeljkovića sa Svojim »filtratom« i dra Grabvca s »alergenom« imaju za cilj opću, kauzalnu terapiju i po iznesen im rezultatima ima izgleda da će se moguće doći do tako željene i po­trebne terapije koja je već dolazila u fazu potpunog z an emar i van ja.

Sada ćemo objaviti redom kratke ekscerpte refe­rata i koreferata kako su redom bili na programu

'kongresa, i to po samim autorima ukoliko smo ih primili. Svi će referati i koreferati biti otštampani in extenso u »Ftiziološkom Glasniku«.

Dr. Ž e p ić : Novi smjerovi u ftizeoterapiji

Autor ukazuje na poteškoće lcoje su se ukazale kod sastavljanja referata, a sastojale su se u po­manjkanju nove stručne literature'. U početku spo­minje da je jioš uvijek jedina efikasna metoda u liječenju tuberkuloze kolapsoterapija i do u zadnjih 60 godina nije bilo zamašnih ideja iu ftizeoterapiji.0 tuberkulinskoj i hrizoterapiji nema se šta nova dodati. Novi kemoterapeutski preparati kao promin, razni sulfoni i policiklički spojevi, slični čaulmn- grovoj kiselini nalaze se u ispitivanju. Kod njih je efekat u životinjskom pokusu izvrstan, ali u huma­noj terapiji su za sada podbacili. Bolje uspjehe u humanoj terapiji pokazuje streptoinicin, preparat sličan penicilinu, a o aspergiliniu nije do nas došla stručna literatura. Predavač zatim prelazi na ki­ruršku terapiju. Ukazuje na osobito u posljednje vrijeme naglašavanu ulogu bronhusa u nastajanju infiltrata i njegovu ulogu u kolapsoterapiji. Osvrće se na današnje indikacije i kontrainđikacije pneu- motoraksa te spominje da. je kod akutnih eksuđativ- nih oštećenja metoda izbora fraza frenikusa s pneu- moperitonejem, a tek kasnije pneumotoraks. 0 ekstrapleuralnom pneumotoraksu referira! će dr. Furlan. Kod plastika spominje da su i one doživjele modifikacije i da se od velikih demolitivnih plastika u vertikalnom smjeru prešlo na plastiku s horizon­talnim kolapsom. Napose opširnije govori o Mau- rerovoj torakoplastici, a kao najzgodniju spominje Sembovu kombinaciju plastike i muskulame plombe. Dalje referent navodi indikacije Monalđijeve dre­naže prema publikacijama samog Monaldija. Na1 tane u se zadržava na meteoropatološkim faktorima i spominje koji siui faktori u meteorologiji patološki najdiferentniji. Predlaže da bi se pokušalo ultra­zvučnim valovima učiniti zrak u sobama lječilišta neovisnim o vanjskim vremenskim prilikama. Za­vršava konstatacijom da se individualnim liječenjem neće riješiti pitanje tuberkuloze, već samo općim socijalnim mjerama kako ih se u našoj državi pro­vodi te se nada da će se kroz par godina vidjeti uspjeh. (Dr. Žepić).

Dr. G ru jić Mi l ić : Neke od pogrešaka u kolapsoterapiji

Autoir ističe kao pogrešku što se često zakašnja- va.s primjenom kolapsoterapije kod indiciranih slu­čajeva. Isto vidi pogrešku i u predugom održavanju pneumotoraksa. Osobito grubom pogreškom smatra kada se beskorisno nastavlja u nedogled spneumo- tora-ksom, koji uslijed kojekakvih adhezija uopće nije efikasan i ne postizava zatvaranje kavuma. Tu treba dati mjesta drugim granama kolapsoterapije (Jaco- bäusu, pneumolizi, plastici i t. d.), jer se ovim zahva­tima dadie postići prava svrha terapije. — Konačno traži da svaki pneumaš ima priručnu knjižnicu u.

koju treba ubiljezavati početne stanje bolesti i cijeli tok liječenja. To je osobito važno ako je bolesnik prinužđen mijenjati liječnika.

Dr. F u r l an : Plastika i pneumoliza

Predavač uspoređuje uspjehe i neuspjehe izvr­šenih pneumoliza po Schmidtu, Neubaueru i Furlamu. Modificiranom metodom dobivaju se mnogo bolji i sigurniji rezultati. Osobito je važno da se kod hema­toma ekstrapleuralna šupljina odmah nakon par da­na opet otvori i cijeli hematom evakuira. Ne rade se više punkcije radi evakuacije, a niti se upotrebljava ulje te ne dolazi ni dosupuracije, a ni do torakalnih fistula. Zatim, ne obara se više izljušteni apex pre­ma dolje (prema hilusu), nego ga se ostavi na vrhu i međijalno sraštenim i sasvim ga se pritisne uz vertebru. Ljušti se što dublje prema dolje tako, da. se dobije veliki eksitrapleuralni pneumotoraks i za. održavanje istoga potrebni su vrlo veliki pritisci. Tom metodom zahvata postizavaju se vrlo dobri uspjesi i bolesnici ga vrlo dobro podnose, a kompli­kacije su vrlo rijetke. Tako modificirana pneumoliza može u mnogo slučajeva zamijeniti plastiku.

Dr. G r u j i ć : Upoređenja torakoplastike i pneumolize

Referent iznosi svoja iskustva sa 62 slučaja ra- đenih za vreme rata u lečilištu na Ozrenu. Iznosi da je stalnom kontrolom ope risan ih tokom posljednje tri godine, došao do uvjerenja da je pneumoliza us- pešha operacija i pored većeg broja komplikacija. Većim usavršavanjem tehnike i mogućnošću pre­ventivnog davanja penicilina, uspe će. se, po mišlje­nju referenta, svesti komplikacije na. mnogo manji broj. Što se tiče konačnog uspeha. referent je i’ezer- visan, jer još nije imao prilike da vidi krajnje re­zultate velikih pneumoliza držanih pod visokim pri­tiskom.

U donosu Pneumolize prema Torakoplastici, referent preporučuje Pneumolizu u slučajevima api- kalnih kaverni, gdje bi po njegovom mišljenju kolaps postignut Torakoplastikoim bio premalo da zatvori kavernu.

(Dr. Grujić)

Dr. S t a n k o D u j m u š i ć : Doseg kaustike

Klasična Jacoibäusova kaustika imala je relati­vno usko indikacijsko područje koje jie obuhvatalo sraštenja do debljine maloga, prsta i do dužine fi- broznog dijela od prosječno 2 cm (različito prema autoru). Maurer je bitno proširio indikaciju operi­rajući j.ukstaparietalno i intraparietalno u slučaje­vima gdje je radi prekratkog fibroznog dijela ili radi nejasnih odnosa nedozvoljeno galvanokaustički sjeći sam fibrozni dio adhezije. Ipak je i Maurerova indikacija još uvijek obuhvaćala premali dio adhe- zivnih pneumotoraksa.

Polazeći od Maure'rovih ispitivanja morfologije sraštenja omogućeno je istom bilo oslobađati pluće i veoma velikih ploštinastih sraštenja, bez obzira na njihov promjeri dužinu fibroznog dijela, služeći se tehnikom ekstrapleuralne pnekmolize. Instrumenat za. ljuštenje može biti bilo kakova poluga, držak svjetiljke Kremerovih instrumenata ili hladni kau- ter (Herholz, Zorzoli, Michetti, Dujmušić).

Usavršenom tehnikom, naročito upornom upo­trebom Heineove transluminacije — i za vrijeme samog »paljenja« — može se potpuno zaobići opas­

251

nost medijalne zone. Tu je od temeljne važnosti upotreba direktnih optičkih sistema. Inače smatra predavač medijalna srašteojia jednako štetnim po terapeutski kolaps kao i ona s drugim lokalizaci­jama.

Konačno je zadnjih godina dospjela u doseg ope­rativne torakoskopije i svježa fibrinska simfiza ka­ko ona positoperativna (Michetti, Kubik, Dujmušić,II. Schmidt), tako i akutna, serofibrinožna pneumotoraks-pileuritida (Dujmušić) koja doista često znade ugroziti daljnji opstanak pneumotoraksa.

Na koncu je predavač demonstrirao za svaku vrsi proširene indikacije serije filmova.

U diskusiji na primjedbu dr. Vučinića da li se baš sigurno mogu skidati sraštenja s velikih sudo­va, dr. Dujmušić odgovara potvrdno.

(Dr. Dujmušić)

Prof. J e v r e m N e d e l j k o v i ć : O problemu specifične terapije tuberkuloze

Profesor Nedeljković saopštava rezultate svojih istraživanja na spra vijanju seruma protiv tuberku­loze i iznalaženju novih metoda tuberkulino terapije.

S e r u m : Pomoću starih kultura Kohovog ba­cila, starih eksuđata i živih B. C. G. kultura imuni- zovao je koze čiji je serum pokazao nesumnjiva te­rapijska dejstva. Ova su dejstva isprobana kod meningita, kod kožne tuberkuloze, očne tuberkuloze, tuberkuloze seroza, s ubedljivim rezultatima.

T u b e r k u l i n o - t e r a p i j a

Za ovu terapiju autor je upotrebio nov preparat koji je nazvao »Filtrat«, dobiven sa kulture bacila Koha na podlozi Buk razblaženoj s destilisanom vo­dom i starom tri godine. Ovaj preparat pokazao se manje toksičan, nego tuberkulin i aktivan u razbla- ženjima veoma velikim koja se penju i do 1O 25. Ova visoka razblaženja kaoi i niža autor daje samo in ­t r a k u t a n o , i to u refrakcioniranim dozama oci 0,05 do 0,1. Dejstvo ovih injekcija manifestuje se pa­dom temperature, nestankom zapaljenih otoka, ne­stankom eksuđata, poboljšanjem opšteg stanja i t. d. Autor je pokazao veći broj slučajeva (78) eksuđati- vnog pleurita, peritonita, poliserozita, limfoma, više slučajeva hirurške tuberkuloze i hematogene tuber­kuloze pluća gdje su postignuti nesumnjivi uspjesi. Preimućstvo ovog načina lječenja nad tubei-kulin- skom terapijom leži u nesravnjeno manjoj opasnor sti od neželjenih reakcija.

(Dr. Nedeljković)

Dr. B o g d a n G r a o v a c : Lečenje tuberkuloze s alergenom, spremljenim od tuberkuloznih, kazeoz-

nih ognjišta traheobronhijalnih limfnih žlezda

K a z e o z n e b e l a n č e v i n e t u b e r k u l o z ­n i h ogn j i š t a , nastale od belančevina organizma poduticajem toksina Kohovih bacila, pretstavljaju kao e n d o a l e r g e n značajan imunobiološki agens Koji kada se da parenteralno snažno po ističe tele- sni obranbeni sistem na terapijsku reakciju.

I pored toga s p o n t a n o j e i z l e č e n j e f t ize r e t k o , jer je imunobiološki uticaj kaze- ozne belančevine in vivo često nedovoljan, uz ostale uzroke, naročito zbog nepovoljnih fiziološko-pato- loških uslova za resoirpciju u kazeoznim ognjištima, pogotovo u plućnim.

Zato je tuberkulozni endoalergen veštački izo- lovan iz kazeoznih ognjišta i primenjen putem kože

da nadraži kožu i ostale organe, koji sudjeluju u obrani organizma, na produkciju odgovarajućih an- titela, jer su ova, kako izgleda, neophodno potrebna za izlečenje tuberkuloze.

Bakteriološkim ispitivanjem i eksperimentima na životinjama pokazalo se da je tuberkulozni aler- gen (T. al.) sterilan, da nije toksičan i d!a ima spo­sobnost senzibilizacije.

Lečenje s takvim alergenom, spremljenim po naročitoj tehnici od tuberkuloznih traheobronhijal­nih limfnih žlezda, dalo je povoljan rezultat kod fibrokazeozne kavernozne ftize: kaverne su iščezle za 3— 4 meseca, nestali su konsonantni šušnjevi, bo­lesnici su dobili znatno u težini i osposobili su se za rad, sedimentacija eritrocita smanjila se do nor­male ili približno normale, ispljuvak je postao aba- cilaran i dr. (Dr. Graovac)

Dr. B or i v o j e M. Đ o r đ e v i ć : Utjecaj rata na tuberkulozu kod nas

Kolektivna slika tuberkuloze ista onako kao i individualna klinička slika zavisi od spoljnih upliva, koliko od internih socijalno-patoloških pojava u sa­mom društvu, toliko i od spoljnih nedaća kao što je na. pr. rat. To se vidi po tome što je u toku ovog posljednjeg rata porast tuberkuloze bio veoma ne­jednak u pojedinim okupiranim krajevima naše države. Sve je zavisilo od žestine razaranja i od varvarskog postupanja prema stanovništvu od strane okupatora. I u Francuskoj u toku posljednje neprijateljske okupacije tuberkuloza se u nekim okupiranim krajevima znatno raširila, dok u nekim drugim okupiranim oblastima ili se nije uopšte po­većala ili se povećala vrlo malo.

Socijalna slika tuberkulozne endemije u Beo­gradu se znatno izmjenila i pogoršala u tokn ne­prijateljske okupacije. Glavni razlozi su bili znatno kalorično i kvalitativno pogoršanje ishrane i naro­čito duševna depresija koja se stvorila kod većine stanovništva usleđ nečuvenih represalija koje je okupator vršio po Beogradu. Na osnovu nekoliko hiljada bolničkih istorija bolovanja u referatu je izneto kojom se je kliničkom slikom širila tuber­kuloza u Beogradu.

Pre svega globalni morbiditet se trostruko po­većao od 1941. do 1943. godine a globalni mortalitet od tuberkuloze povećao se od 220 na 100.000 stanov­nika na 460 na 100.000. I mortalitet i morbiditet od tuberkuloze zahvatio je najvećim delom lica mlađeg uzrasta, između 16 i 25 godina starosti, za razliku od stanja koje je bilo pre okupacije kada je maksi­mum morbiditeta padao na lica mnogo starijeg uz­rasta. Mortalitet od tuberkuloze kod novorođene dece, naročito kod tuberkuloznog meningitisa po­većao se 4 puta za vreme okupacije.

Tuberkuloza se širila u Beogradu za vreme oku­pacije usled znatno većeg broja kazeoznih i eksuđa- tivnih oblika plućne tuberkuloze, naročito je porastao broj tuberkuloze seroznih omota (eksudativni pleuritis i poliserozitiis). Od ostalih kliničkih oblika naročito je veliki porast fibrokazeozne ftize koja dobija mnogo akutniji i brži tok, s naglom bilaterizacijom lezija i jače izraženim toksičkim pojavama, što je dovodilo i do mnogo kraćeg trajanja bolesti i većeg letaliteta. Uspeli kolapsoterapi je kod ovog kliničkog oblika u opštim crtama bio je mnogo nepovoljniji nego ranijih godina. Od ostalih kliničkih oblika i lokalizacija naročito se povećao broj koštane tuber­kuloze kod dece. (Dr. B. Đorđević)

252

Dr. K i s e l j e v s k a j a : Koreferat ka glavnoj temi

Žao nam je da nismo dlobili izvod kod samog autora, jer se je obazirao uglavnom na podatke i rezultate koji su dobiveni u sanitetskoj službi Ju­goslav. Armije. Nadati se je da će biti otštampan u »Ftiziološkom Glasniku«. Dolazi do sličnih rezul­tata kao i dr. Đorđević. Upozorava da se u zadnje doba, uslijed opadanja otpornosti organizma sve češće opažaju juvenilne forme tuberkuloze kod odraslih i da je broj malignih hematogeuih kazeoz- nih formi veći.

Dr. F. M ik ić : Utjecaj rata na tuberkulozu kod nas

Uspoređujući brojeve prvih pregleda pacijenata u antituberkuloznim dispanzerima NRH i poslije rata, opažamo:

1. da se broj prvih pregleda ratom jako povećao* naime od 19070 na 31558, t. j. od 100 na 165,

2. đa je i broj pronađenih aktivnih procesa među prvonavedenoim skupinom zbog rata u po­rastu, naime od 4745 na 10892, ili od 100 na 230,

3. da je udio aktivnih procesa prije rata bio 25%, a poslije rata 34,5% što odgovara odnosu 100 :139.

Iz toga zaključujemo da je rat utjecao na pro­širenje tbc. Primjenom metode »korelacije s četiri polja«, (s kombinacijom alternativa tbc, ne-tbc, rat i mir) i standardizacijom pojača se prikaz kontrasta između rata i mira. Teritorijalne paralelizme (ovis­nosti) između označenih četiri pojava ispituje autor još korelacijama i parcijalnim korelacijama. Time produbljuje problem odn'osa rata i tuberkuloze i kritički stav pre-ma samom osnovnom materijalu, što poantira grafičkim prikazima. Analiza dozvo­ljava generalizaciju.

(Dr. Mikić)

Dr. N. Sp. B a r j a k j t a r o v i ć : Kretanje tuber­kuloze kože na I i II kožno-veneričnom ođelenju Opšte državne bolnice u Beogradu od 1931. do 1942.

godine. Statistički podaci.

Statistički podaci obuhvataju period od 11 go­dina, a i Ius tro vani siu kartlom Jugoslavije o raspro­stranjenosti tuberkuloze kože, dijagramima i gra­fikonima.

Statistički podaci pokazuju:a) kretanje tuberkuloze kože po godinama sta­

rosti obolelih (10—20 god.: 29,2%; 20— 30 god.: 30,4%; 30—40 god.: 22,1% itd.);

b) Broj obolelih u pojedinim godinama ozna­čenog perioda (najveći broj obolelih bio je 1938. i 1939. godine);

c) mosta najčešće lokalizacije oboljenja (nos: 369 slučajeva: 75%; lice: 258 sluč.: 52,4% i t. cl.);

d) po zanimanju (domaćice: 265 sluč.: 53,7%; zemljorađnici-ce 101 sluč.: 20,5%; radnici-ce: 11,6% itd.);

e) po veroispovesti (pravoslavnih 454 sluč.: 92%; katolika 23 sluč.: 4,6% itd.).

Najčešći oblik je Lupus vulgaris (361 sluč.: 73,3%); Skrofuloderma: 11 sluč.: 2,2%; Lupus ery­thematodes: 121 sluč.: 24,6% itd.).

Referat sadrži način i uspeh primenjenog leče­nja i na kraju predlog za stvaranje Zavoda za le­čenje tuberkuloze kože.

(Dr. Barjaktarović)

Dr. Ibl er : O socijalnoj etiologiji tuberkuloze

Koncem prošlog stoljeća epidemiologija uvodi u svoja istraživanja historijsku metodu i epidemio- loško-statiističku analizu i tako statički i mehani- stički pojmovi klasične bakteriološke epohe ustupaju pred dinamičkim shvaćanjem patogeneze tuberku­loze. Na razvojni smjer moderne epidemiologije utjecao je znatno organizirani pokret evropskog proletarijata, pod čijim pritiskom epidemiologija napušta zoološko shvaćanje društva, priznaje, bar djelomice, ulogu društvenih zakona pri širenju tu­berkuloze i odriče se jednostranog biologiziranja po pitanju njenog suzbijanja.

Oslanjajući se na sovjetske autore, ukazuje re­ferent nadalje na metodološke grješke građanskih učenjaka pri proučavanju socijalno- etiloloških fak­tora tuberkuloze. Odgovornostza visoku smrtnost od tuberkuloze ne može se baciti na pojedinačni sa­nitarni moment ili socijalni faktor, izoliran od svih ostalih uslova socijalne sredine. Tuberkuloza se ne smije karakterizirati kao »stambena bolest«, »bolest neznanja«, profesionalna bolest« i t. d. Ona je so-cijalno-patološka svojistvenost jedne čitave druš- tveno-historijske epohe kojoj je svojstvena, kapita­listička eksploatacija društvenih radnih snaga i privatno - kapitalistički način prisvajanja materijal­nih dobara. Tuberkuloza kao masovna pojava izraz je historijskog procesa koji se odigrava na osnovici specifičnih proizvodnih odnosa društva. M a r x je genijalno opisao utjecaj kapitala na zdravlje i bio­lošku otpornost ljudskog organizma.

Širenje tuberkuloze u kolonijalnim i polukolo- nijalnim zemljama ne može se objasniti imunobio- loškim teorijama Behringa, Römera, Ranke-a itd., nego je u suštini posljedica ekonomskog poroblja­vanja primitivnih naroda pomioću financijskog ka­pitalizma. Nevjerojatno teški uslovi rada u rudni­cima, po drumovima i plantažama, slaba ishrana i život u higijenski zapuštenim i prenatrpanim logo­rima, o čemu se u naučnim radovima građanskih učenjaka govori vilo malo ili nikako, igraju tu od­lučujuću ulogu pri masovnom širenju tuberkuloze, a ne rasa, konstitucija ili imunobiološki faktori.

Uspostavljanjem istinskog ekonomskog đemo- kratizma u novoj Jugoslaviji stvoreni su uslovi za definitivno iščezavanje tuberkuloze kao masovne pojave, koja predstavlja u našoj zemlji danas teško nasljedstvo, dlobiveno iz predratne kapitalističke Jugoslavije. Eliminirati to teško nasljedstvo iz društvenog života naših naroda, to je zadatak koji se ostvaruje u jedinstvu nesmetanog, slobodnog i ubrzanog razvitka svih produktivnih snaga društva s jedne strane i stručnio ispravnog planskog orga­niziranja te rapeutsko-profilaktičke antituberkulozne borbe s druge strane. U našoj novoj državi postoji danas harmonički odnos između ekonomske obnove zemlje i socijalniomiedicinskih nastojanja u cilju suzbijanja tuberkuloze. To je nova revolucionarna pojava našega društva i zato sudjelovati aktivno u ekonomskoj obnovi naše države znači za svakoga građanina Ujedno sudjelovati aktivno u suzbijanju tuberkuloze kao masovne pojave. (Dr. Ibler)

Prof. dr. I g n j a t o v s k i : Digestivno-mezenterialno- peritoneal ni sindrom u ranom razvijanju Tbc

U vrlo interesantnom i dokumentarnom refe­ratu iznosi svoja dugogodišnja iskustva u vezi s ranom simptomatologijom digestivno mezenterialno

‘253

peritonealne tuberkuloze kod djece i odraslih. Re- ferat je lepo dokumentovan primerima.

(Dr. Grujić)

Dr. R a f o F e r r i : Prilog traženju novih puteva u kauzalnom liječenju tuberkuloze

Autor ističe potrebu traženja novih puteva u liječenju tuberkuloze, gdje kolapsoterapi ja nije do­voljna. Iznosi povezani plan rada za 5 raznih ispitivanja kauzalne terapije, a imaju zajedničko da su limfociti ili nosioci ili pratioci ft m rezistentnih elemenata u krvi.

T r a n s f u z i j o m autor misli da se mogu prenijeti i ftizorezistentni elementi i ida bi se moglo tom metodom korisno uplivisati na bolest. Na te­melju iskustva od preko 100 transfuzija misli autor da je najpodesnija transfuzija od 100—300 ccm krvi ftizorezistentnih osoba, i to svakih 20 dana za 3 mjeseca.

Najpovoljnije h o r m o n s k o djelovanje na plućnu tbc misli autor da dolazi od t i m u s a , bu­dući da se bolest za vrijeme njegove funkcije vrlo rijetko javlja, a naprotiv vrlo često za vrijeme nje­gove involucije. U pomanjkanju timusnog preparata autor preporuča davanje dnevno jednog timusa te­leta uz drugu hranu.

Oprezno r e n t g e n s k o z r a č e n j e dolazi ta­kođer u obzir jer je poznato da dispanzersko rent­genski personal ima radi povećanja broja limfocita izvjesnu otpornost protiv tbc. Autor preporuča dalj­nje ispitivanje ove metode, uz izbjegavanje direkt­nog zračenja samog procesa.

H r a n a bogata p u r i no m i nu k l e i n o m stvara veću količinu mokraćne kiseline u krvi i smanjuje otpornost prema reumatizmu a povećava prema plućnoj tbc. Slične uslove stvara u organizmu i kronično otrovanje o l o v o m pa se autor dotiče i mogućnosti upotrebe izvjesnih olovnih preparata kod terapije plućne tbc.

Lagana i n h a l a c i j a b e n z o l a stvara lim- focitozu, a rastapa i masti te moguće bi djelovala i na lipoiđne ovojnice Kochovih bacila ί stoga je autor smatra da bude podlogom za izgradnju jed­nog kemijiskog preparata kao specifikuma protiv tbc i to možda najbolje putem inhalacije.

Radi tehničkih poteškoća nije mogao ispitivanja dokrajčiti i preporuča daljnje ispitivanje iznesenih planova.

Dr. N e u b a u e r : Kako stoji s pitanjem lečenja tuberkuloze u Autorici

U veoma preglednom i konciznom referatu dr. Neubauer izneo je prve pokušaje Amerikanaca da reše problem tbc kao socijalne bolesti i navodi da su uspesi Amerikanaca na tome polju i pored veli­kog broja postelja kojim raspolažu dosta oskudni. Drugo: referent nas je upoznao s trudom američkih istraživača koji rade na istraživanju jednog kemo- terapeutskog sredstva. Uspesi sa Streptomicinom i Suptilinom u humanoj praksi nisu ni iz daleka onakvi kako se moglo očekivati prema uspesima na pokusnim životinjama. Za sada o njima praktički ne može se govoriti, ali prema rečima referenta, američki lekari radle i dalje i nadaju se da će postići neki efekat, U trećem delu referata dr. Neubauer nas je upoznao s tim kakioi su Amerikanci usavršili nama već poznate hiirurške metode. Kao novitet Amerikanci su postigli uspehe s lobektomijama. U

dijagnostiku kao pomoćno sredstvo uveli su b’ron- hoskopiju koja se kod njih radi na veliko.

(Dr. Grujić)

Po iznesenim referatima razvila se dosta obilna diskusija. A osobito u vezi referata prof. Neđeljiko- vića, Dra Graovca, Dra Dujmušića, Dra Dorđevića, Dr. Kiseljevskaje i Dr. Ferria. U diskusiji po temi »Utjecaji rata na tuberkulozu« uzeo je učešća dr. Neubauer i podvukao da je prema njegovim zapa­žanjima psihički mioimenat za vreme rata veoma ne­povoljno utjiecao na razvitak tbc. Prof. Nedeljković podvlači činjenicu da je rat kriv za smanjenje ot­pornosti organizma i preko toga za pojavu primar­nih formi tbc. Dalje su učestvovali u diskusiji dr. Janović, dr. Ljubić, dr. Simoniti, dr. Krstić, dr. Ferri, dr. Samardžija, dr. Repe i t. d.

Po temi »Terapija tbc s tuberkulinom« dr. Fur- lan je dosta skeptičan o mogućnosti djelovanja 0,1 ccm tuiberkulina razblaženog u količini vode, koja bi odgovarala jednom moru. Prof. Nedeljković prima donekle skepsu, ali podsjeća da je djelovanje ipak vjeravatno s obzirom na uspjehe koje. je imao, a osim toga ako je energija oslobođena iz jednog atoma sposobna‘da sruši grad, on misli da bi i ovo minimalno razređenje moglo da djeluje na orga­nizam.

IT diskusiji na temu dra Ferrija primjećuje dr Krstić da čitava teina leži u pretpostavci da su limfociti moisioci otpornosti, što nije još dokazano, a dr. Janović veli da upliv transfuzije krvi može imati značenje jednog tonikuma, ali ne kauzalnog lijeka i traži detaljnije iznošenje tako liječenih slu­čajeva. Dr. Neubauer izrazuje skepsu, jer da nema dosta iskustava.. Dr. Ferri odgovara dru Krstiću da za pretpostavku da su limfociti nosioci otpornosti ima dosta poitvrđe u literaturi (Bergel). Dr. Ferri će naknadno iznijeti i publicirati svoje slučajeve zaliječene tbc pomoću transfuzije krvi i njegova iskustva baziraju na iskustvu od 106 transfuzija krvi kod tbc.

Kao zadnja tema kongresa bila je O r g a n i z a- c i j a b o r b e p r o t i v t u b e r k u l o z e u J u g o ­s l a v i j i čije je glavne smjernice iznio u sažetim potezima u nekoliko stavova dr. N e u b a u e r . Kao glavni uslov jedne planske, organizirane borbe po­treban je d o v οl jan b ro j kr e v e ta, t. j. bol­nica za tbc. U tome su mnogo griješili bivši režimi. Tako je prije rata bilo otprilike na 90.000 bolesnika od tbc svega jedno 3000 kreveta, a po oslobođenju povisio se je taj broj na 7500, no za uspješno bi suzbijanje tbc trebalo najmanje 50 000 kreveta. Da se 'što brže povisi broj kreveta morat će se poslu­žiti izgradnjom baraka uz već postojeće antituber- kulozne ustanove. Bilo bi uputno da se stvore je­dinstveni plamovi za takve barake prema najmoder­nijim gledištima za građu zdravstvenih institucija po svim zahtjevima higijene. Dalje bi trebalo u or­ganizaciji planske borbe posvetiti veliku pažnju p o- d i z a n j u p r v o r a z r e d n i h d i s p a n z e r a oko većih medicinskih centara. — Kao treće važno pi­tanje dolazi odgoj što većeg broja v i s o k o k v a ­l i f i c i r a n i h str u č n j a k a uz osposobljenje praktičnih liječnika puteni raznih tečajeva kao s r e d n j e s t r u č n e k a d r o v e za vođenje ma­njih antituberkuloznih ustanova. Pri tome se na­meće logično i pitanje odgovarajuće n a g r a d e i z a š t i t e stručnog kadra, — Tom su prilikom izni­jeli r e f e r e n t i za t u b e r k u l o z u kod Mini­starstva narodnog zdravlja svih federalnih jedinica

254

osim za Srbiju i Istru koji nisu bili prisutni (dr. Malojčić za NE Hrvatsku, dr. Muratovski za Ma­kedoniju, dr. Kotsttdić za Vojvodinu, dr. Teofanović za Bosnu i Hercegovinu, dr. Vučinić za Crnu Goru, dr. Furlan za Sloveniju, dr. Ferri za Dalmaciju) rezul­tate dosadašnjeg rada u borbi protiv tuberkuloze. U svim je jedinicama mnogo učinjeno u poredbi s onim u staroj Jugoslaviji. Povećao se broj kreveta, broj je antituberkuloznih dispanzera porastao, si­stematski se pregledi sve više organiziraju i t. d. Isto tako je oid svih naglašena velika poteškoća na koju se nailazi pri tom radu: p o m a n j k a n j e str u č n og k adra. Na primjedbu dr. T e o f anović a (Sarajevo) da nije naišao na potrebnu suradnju od strane Socijalnog osiguranja (Središ­njeg zavoda za soc. osiguranje) odgovara dr. D u j- m u š i ć da je ovlašten izjaviti da je Socijalno osi­guranje spremno uvijek surađivati na svim područ­jima koja tangiraju socijalnu medicinu. Međutim, treba istaknuti da Socijalno osiguranje nema struč­nih kadrova u nekom suvišku, kako se progrešnos mnogih strana isticalo. Tako sanatoriji Socijalnog osiguranja imaju po jednog liječnika na 70—90 bo­lesnika te je redovito samo šef lječilišta kvalifici­rani ftiziolog. — Predstavnik Komiteta za zaštitu narodnog zdravlja dr. N i k o li ć završio je disku­siju i izrazio je nadu dia će u novim prilikama bor­ba protiv tbc biti postavljena na zdraviju osnovu i da će imati više uspjeha. Naročita briga treba biti posvećena omladini, radnicima i svima koji su zbog svog zvanja ili sredine u kojoj žive izloženi infek­ciji i oboljenju-abc. — Dr. K r s t i ć je iznio da se je u našoj narodnoj vojsci pristupilo širokoj pri­mjeni cijepljenja s B C G - v a k c i n o m i preporuča se ovu akciju u svrhu zaštite stanovništva proširiti i na pojedine grupe civilnog stanovništva. — Tokom diskusije složili su se učesnici u tome da bi kod provođenja sistematskih masovnih pregleda trebalo

Opći zdravstveno - medicinski problemi

raditi prema jedinstvenim formularima i da se iz­radi uprošćena klasifikacija i nomenklatura radii postizavanja jednakih gledišta pri statističkim izrad­bama dobivenih rezultata. Ovo je stavljeno u duž­nost dr. Neubauern kao referentu za tuberkulozu pri Komitetu za zaštitu narodnog zdravlja FNRJ i da taj posao uz pomoć ostalih stručnjaka što prije svrši. Zaključeno je također da se povjeri Saveznom institutu za tuberkulozu na Golniku i z r a d a u d ž ­b e n i k a o t u b e r k u l o z i koiji će poslužiti i studentima i liječnicima.

Slijedeći kongres ima da se održi 1948. godine u oktobru u Skuplju ili na Ohridu. Kao teme uze­te su:

1. A l e r g i j a i i m u n i t e t u t u b e r k u l o ­zi. Glavni referent Klinika prof. Nedeljkovića, ko- referent dr. Banić,

2. R a d i t u b e r k u l o z a . Glavni referent dr. Neubauer, koreferenti dr. Janjić, dr. B. Đorđević, dr. Furlan i dr. Pučniik.

3. Tuberk u l oza i k a r d i o v a s k u l a r n i a p a r a t . Referent dr. Plavšić.

Redovita godišnja skupština Jugoslavenskog ftiziološkog društva nije se mogla održavati, jer ftiziološko društvo nije još priznato te je odlučeno da daljnje poslove uprave vodi dosadašnja uprava u Golniku uz neke izmjene u osobi tajnika i blagaj­nika, jer se dosadašnji ne nalaze više u Golniku. Odlučeno je i poslate su rezolucije Komitetu za za­štitu narodnog zdravlja u Beogradu i Savezu lekar- skih društava Jugoslavije u Beogradu u kojima se traži da ftiziolozi budu organizovani ili u samostal­nom ftiziološkom društvu ili kao sekcija Saveza lekarskih društava Jugoslavije. Traži se dalje da društvo ima svoju upravu, svoj jedinstveni glasnik i pravo organiziranja svojih zajedničkih kongresa.

(Dr. Nemanjić)

Nova svjetska zdravstvena organizacijaProf. dr. A. Š t a m p a r

Kad su se u proljeće 1945. g. predstavnici Uje­dinjenih Naroda sastali na konferenciji, na kojoj se imao sastaviti i prihvatiti Ustav Ujedinjenih Na­roda, mnogo se pažnje posvetiloi, pored političkim, ekonomskim i socijalnim pitanjima međunarodnog značaja. Ustav Ujedinjenih Naroda osim Savjeta Bezbjeđnosti, Savjeta Starateljistva i Međunarodnog Suda Pravde, predviđa i osnivanje Ekonomskog i Socijalnog Savjeta, koji se sastoji od 18 država čla­nica, a koje u Savjet bira Glavna Skupština. Ovomu Savjetu je dužnost, da se bavi svim pitanjima eko­nomske i socijalne suradnje među državama člani­cama i da u pojedinim slučajevima daje i preporuke vladama u pogledu unapređenja ekonomske i soci­jalne suradnje. U ova pitanja, prema Ustavu, spa­daju i zdravstvena.

Prema privremenim pravilima, po kojima se upravlja rad Ekonomskog i Socijalnog Savjeta, on može da sazove i međunarodne konferencije za rje­šavanje pojedinih pitanja, a naročito zdravstvenih.

Još za vijećanja u San Francisco, koja su za­vršila prihvaćanjem Ustava Ujedinjenih Naroda,

predstavnici Kine i Brazilije su predložili, da se sazove međunarodna konferencija, na kojoj bi se donijele odluke o unapređenju narodnog zdravlja s međunarodnog gledišta.

Kad se Glavna Skupština Ujedinjenih Naroda, nakon prihvaćenog Ustava, prvi puta sastala u Lon­donu u siječnju i veljači 1946., izabrane su države članice Ekonomskog i Socijalnog Savjeta, koji se tom prilikom konstituirao i počeo sa svojim djelo­vanjem. Među glavnim točkama prvog njegovog za­sjedanja bio je i prijedlog predstavnika Kine i Brazilije o sazivanju međunarodne zdravstvene konferencije. U veljači 1946. Savjet je riješio, da ovu konferenciju sazove za 19. lipnja 1946. u gradu New Yorku. No prije njezinog saziva bilo je odlu­čeno, da se imenuje odbor stručnjaka, koji bi pret­hodno raspravili pitanja, kojima bi se konferencija trebala baviti i da izradi priedlog Ustava nove me­đunarodne zdravstvene organizacije. Taj se odbor stručnjaka, među kojima se nalazio i jugoslavenski, sastao u Parizu u ožujku i travnju 1946. i zaključio, da pred međunarodnu zdravstvenu konferenciju iz­

255

nese nacrt Ustava, kao i drage prijedloge u vezi sa sazivom konferencije. Značajno je naročito to, što je Ekonomski i Socijalni Savjet sazvao zdrav­stvenukonferenciju sa zadaćom, da donese Ustav nove zdravstvene organizacije, koja Li u sebi ujedi­nila sve dosadašnje međunarodne zdravstvene orga­nizacije i ustanove ;i takoi postala u pravom smislu jedina svjetska zdravstvena organizacija.

Tako je konferencija, koja se sastala u New Yorku 19. lipnja o. god. i završila svoja vijećanja 22. srpnja 1947. bila prvi međunarodni sastanak, koji je sazvao Ekonomski i Socijalni Savjet. Na drugom svojem zasjedanju u New Yorku u svibnju i lipnju 1946. Savjet je zaključio; da na konferenciju pozove neutralne države, države koje su se borile na strani protivnika Ujedinjenih Naroda, kao i predstavnike okupacionih vlasti u pojedinim po­dručjima.-Sve države, članice Ujedinjenih Naroda, odazvale siu se pozivu, a ukupno je na konferenciji bilo zastupljeno 67 država. Prema tome je ovaj me­đunarodni sastanak bio najznačajniji od svih dosa­dašnjih. Predložen Ustav svjetske zdravstvene or­ganizacije, koji je izrađen za vrijeme konferen­cije, potpisali su predstavnici 61 države; primjer, kojemu do sada nije bilo premca. Predstavnici svih država članica Ujedinjenih Naroda potpisali su Ustav. Ovakav naročiti uspjeh ima se pripisati ve­likom interesu za zdravstvena pitanja, koji su po­kazali svi predstavnici.

Između dva velika rata mnogo se pažnje posvetilo pitanjima međunarodnog zdravstva i medi­cinske znanosti, a. naročito je mnogo iskustva ste­čeno za vrijeme prošloga rata. No svjetski interes u pogledu suzbijanja bolesti nije se razvio; samo u najnovije vrijeme. Za pravilno shvaćanje postanka nove organizacije morämo poći putevima, koji su do nje doveli.

Od Aleksanđrije i Carigrada do Ženeve i New Yorka

U starim vremenima možemo naći tragove me­đunarodnih ugovora i sporazuma za zaštitu gra­dova i krajeva od zaraznih bolesti. To je naročito slučaj srednjega vijeka, kad se kuga pojavila sa najvećom žestinom, šireći se naglo na Istoku i E v­ropi. Osim toga, u tim davnim vremenima, često su zaključivani sporazumi u pogledu zbrinjavanja ra­njenih u ratu. No sve je to kratko vrijeme trajalo i brzo se zaboravilo, pa i u slučajevima, kad su se za to zauzimali znameniti stručnjaci tadašnjih vre­mena.

Pred više od stotinu godina, kad se kolera poja­vila na vratima Evrope, poduzimane su mjere pro­tiv unošenja zaraznih bolesti sa Istoka, koji je u to doba bio stalni izvor epidemija, 1831. Pomorski Sa­nitarni i Karantenski ured Egipta bio je ustanov­ljen u Aleksamdriji; taj ured još uvijek postoji i vrši važnu zadaću obavještavanja o pojavljivanju i širenju zaraznih bolesti. God!1838. Viši Zdravstveni Ured bio je osnovan u Carigradu, te jie sve do 1914. vršio nadzor nad zaraznim bolestima Bližnjega i Srednjega Istoka. U tim godinama države su se is­ključivo zanimale obranom od kuge i kolere i u tome pravcu održano je 11. međunarodnih zdrav­stvenih konferencija od god. 1851. do_ 1903. Njihova glavna zadaća je bila da usklajde mjere protiv za­raznih bolesti i da ih održavaju prema napretku pauke.

Na sanitarnoj konferenciji, koja se održala u Rimu 1903., bilo je odlučeno ustanoviti Međunarodni Ured za Javnu Higijenu1) u Parizu. On je počeo djelovati 1907. g. upravljajući sanitarnim konven­cijama i davajući obavještenja o pojavi zaraznih bolesti nacionalnim zdravstvenim upravama. U po­četku uredu je pristupilo samo nekoliko država. No s vremenom su mu pristupile gotovo sve države, tako da se on razvio u vrlo važnu međunarodnu zdravstvenu organizaciju. Predstavnici nacionalnih zdravstvenih administracija sastajiali su se redovito u Parizu, raspravljali i rješavali pitanja sanitarnih konvencija, koje su se uglavnom ograničile na mjere protiv unošenju i širenju zaraznih bolesti. Osim toga Ured je kroz duge godineobjavljivao redovite izvještaje, koji su sadržavali prikaze glavnih među­narodnih pitanja i donosili propise iz međunarodnog zdravstva, zakone i uredbe pojedinih država o una­pređenju zdravlja. God. 1902. države američkih kon­tinenata, sa izuzetkom Kanade, osnovale su Pan- američki Sanitarni Ured2) sa sjedištem u Washing- tonu. Taj je ured od svojega osnivanja mnogo učinio za unapređenje zdravstva u američkim državama, jer je prešao uski djelokrug ureda u Parizu baveći se i pitanjima općeg zdravstvenog značaja, organi­zirajući sastanke, na kojima su stručnjaci iznosili svoja iskustva i saznanja. Na tim sastancima ras­pravljana su često opća zdravstvena pitanja kao na pr. unapređenje zdravlja ui seoskim predjelima. Po­sebno se ovaj ured bavio proučavanjem i suzbija­njem žute groznice. Stručni časopis, koji se redovito izdaje, donosi na jezicima američkih država stručne članke od osobite- vrijednosti, a stalno prikazuje na­predak javne zdravstvene službe u državama ame­ričkih kontinenata.

U razdoblju između dva svjetska rata jedna di­namična zdravstvena organizacija je osnovana n okviru Društva Naroda, Njegov je Ustav predvidio potrebu zdravstvenih mjera. Na. osnovu toga osno­vana. je zdravstvena sekcija u sekretarijatu Društva Naroda. Ona je, na čelu s dr. Kajchmanom, razvila naročitu aktivnost na polju međunarodnog zdrav­stva. Njezin Zdravstveni Odbor bio- je sastavljen od predstavnika pojedinih nacionalnih zdravstvenih ad­ministracija i stručnjaka, izabranih zbog njihovog specijalističkoga znanja. No, ona nije bila u stanju da ujedini sve međunarodne zdravstvene ustanove. Drage s-u i dalje postojale, a sporazum o suradnji zaključen sa uredom u Parizu, nije se uvijek poka­zao naročito sretnim. I pored toga, Zdravstvena Or­ganizacija Društva Naroda ostala je velika i us­pješna ustanova, koja se bavila zdravstvenim pita­njima ne samo sa njihove negativne, nego sve više i više s pozitivne strane. Njezini uspjesi bili su na­ročito značajni na polju međunarodne akcije; na zahtjev ona je stavila na raspoloženje pojedinim dr­žavama stručnjake, koji su često u velikoj mjeri pomagali zdravstvenu službu. Ona je omogućavala sastanke stručnjaka i izmjenu iskustava, a to je bez sumnje vršilo snažan utjecaj na mnoge nacionalne zdravstvene administracije. Pozivajući stručnjake ona je bila u stanju davati konstruktivne preporuke; omogućavajući sastanke zdravstvenih i drugih stručnjaka, ona je sve više unapređivala pozitivnu stranu zdravstvenih pitanja. Ona je organizirala konferenciju seoskog zdravlja, a kasnije seoskog

1) Office International d’Hygiene Publique.2) Pan-Am erican Sanitary Bureau.

256

života i time pokazala da s,e zdravstvena pitanja mogu rjiešavati uspješno samo kao cjelina. Na tim sastancima se jasno vidjelo da zdravstvena pitanja traže i rješavanje drugih pitanja koja se odnose na život naroda, osobito u odgojnom, socijalnom i eko­nomskom pogledu. Zdravstvena Organizacija Društva Naroda razvila je svoje djelovanje gotovo na svim poljima međunarodnog zdravstvenog interesa: oba­vještavanju o zaraznim bolestima, ishrani, stanova­nju, standardizaciji bioloških proizvoda, medicinskoj nastavi, socijalnoj medicini, socijalnim bolestima i drugim znanstvenim problemima. Rezultati sastana­ka i izmjena misli objavljivani su u izvještajima, koji su kroz mnoge godine predstavljali veliku vri­jednost za zdravstvene stručnjake širom svijeta.

Za vrijeme posljednjeg rata bilo je djelovanje međunarodnih zdravstvenih organizacija ograničeno, a naročito ono zdravstvene organizacije Društva Naroda i Ureda u Parizu. Obje u stan ove ograničile su se na obavještavanje o zaraznim bolestima, ali su u manjoj mjeri ipak objavljivale svoja posebna izdanja. Kad je osnovana UNRRA, ona je preuzela od Ureda u Parizu naročito administraciju sanitar­nih konvencija.

Međunarodni Ured Raidla, koji je bio osnovan u sastavu Društva Naroda, nastavlja, svoje djelovanje kao specijalna ustanova Ujedinjenih Naroda. On se i dalje havi zdravstvom u industriji, sprečavanjem nezgoda, industrijskom higijenom, socijalnim osigu­ranjem, stanovanjem radnika, zdravljem i osigura­njem poljoprivrednih radnika.

Crveni Križ igrao je vrlo važnu ulogu u rješa­vanjima i proučavanjima međunarodnih zdravstve­nih pitanja. No njegovo djelovanje ograničilo se uglavnom na suzbijanje zaraznih bolesti i na ele­mentarne nesreće. On je u velikoj mjeri surađivao sa ostalim međunarodnim zdravstvenim organiza­cijama.

Treba spomenuti i velike zasluge Rockefellerove Fondacije, koja jje u razdoblju, između dva rata oso- bio mnogo pomagala nacionalne zdravstvene admi­nistracije u njihovim nastojanjima da organiziraju modernu zdravstvenu službu. Osim toga Fondacija je dala zdravstvenoj organizaciji Društva Naroda znatna novčana sredstva, koja su omogućila pozi­vanje stručnjaka u strane zemlje zbog upoznavanja medicinske nauke i prakse. Istu takvu pomoć Fon­dacija je davala i nacionalnim zdravstvenim admi­nistracijama i tako omogućila velikom broju struč­njaka, da unaprijede svoje znanje i da budu stalno u vezi sa napretkom nauke.

Kad se prošli rad bližio svojem kraju i sigurnoj pobjedi, Ujedinjeni Narodi počeli su misliti o među­narodnoj organizaciji, koja bi bila u stanju da ola­kša i popravi strašne posljedice rata. Od ovih orga­nizacija naročito treba spomenuti UNRRU. Svima je poznata njezina presudna uloga u sprečavanju gladi, ali još uvijek nije dovoljno poznat njezin rad na obnovi mnogih zemalja. Naročito je mnogo lije­kova i zdravstvenog uređaja bilo razdijeljeno u ze­mljama, koje su od nje pomoć primale. Ova će po­moć vršiti znatni utjecaj na zdravstvenu obnovu i u narednim godinama. Raspodjela znanstvenih knjiga i uređaja, bolničkih kreveta i drugog, ne samo da je olakšala nevolje u okupiranim i razrušenim zemlja­ma, nego je omogućila proširenje zdravstvenih usta­nova i osnivanje novih.

Organizacija za Hranu i Poljoprivredu3) bavi se isto tako zdravstvenim pitanjima, osobito onima,

koja su povezan asa prehranom i sa općim una­pređenjem seoskog života. Mađunarodna Organi­zacija za Civilnu Avijaciju4) bavi se sprečava­njem prenošenja bolesti u avionskom saobraćaju. Pod kraj 1945. god. sastao se u Londonu pripremni odbor Ujedinjenih Naroda, da raspravi osnivanje međunarodne ustanove na polju odgoja i znanosti; to je početak Organizacije Ujedinjenih Naroda za Odgoj, Znanost i Kulturu.5) Pod kraj 1946. ona će se konačno ustanoviti u Parizu. Osim suradnje među raznim zemljama u pogledu rješavanja znanstvenih i odgojnih pianja, ona će se baviti i znanstvenim pianjima na zdravstvenom polju.

Nova Svjetska Zdravstvena Organizacija6)

Pod tim prilikama i kraj dugotrajnih tradicija, sve zemlje svijeta, izuzimajući tri, odlučile su da osnuju novu svjetsku zdravstvenu organizaciju.7) Koje sit zapravo prednosti te nove zdravstvene ustanove, kako je ona opisana u Ustavu, koiji sada imaju da prihvate pojedine države?

Nova organizacija počela je već da radi. 47 dr­žava potpisalo je be zogranilčenja sporazum o usta­novljenju Interim Komisije, kojoj, daju velike ovla­sti u pogledu pripremnog rada. Očekuje se, da će 26 država, članica Ujedinjenih Naroda, konačno prihva­titi Ustav nove organizacije i da. će ona najkasnije za godinu dana početi djelovati na stalnoj osnovi. Ustav, kako su ga prihvatili predstavnici 61 države i podnijeli vladama na ratifikaciju, razlikuje se u velikoj mjeri od prijašnjih sporazuma o međunaro­dnom zdravstvenom radu. Sanitarne konvencije, koje su zadnjjih godina bile prihvaćene, odnose se ugla­vnom na zarazne bolesti i njihovo prijavljivanje, te su prema tome đefenzivnog karaktera. Zdravstvene Ustanove Društva Naroda, osobito Međunarodni ured rada, bile su više pozitivne. Ustav nove Svjetske Zdravstvene Organizacije predstavlja veliki napre­dak u tom pogledu. On prihvaća načela, za čije su se ostvarenje borili najsjajniji umovi na socijalnom i zdravstvenom polju. On je deklaracija, koja predstavl ja veliku ideološku pobjedu, i koja se može nazvati međunarodnom deklaracijom ljudskih prava na zdravlje. IT biranim riječima se navode ta osno­vna načela, koja bi trebala da budu uvrštena u škol­ske knjige. Ona glase ovako,

»Države, koje prihvaćaju Ustav prema načelima Ustava Ujedinjenih Naroda, izjavljuju, da su nare­dna načela osnovna za postizanje sreće, skladnih odnosa i sigurnosti za sve narode:

Zdravlje je stanje potpunog fizičkog, mentalnog i socijalnog zdravlja, a ne samo odsustvo bolesti ili nesposobnosti za rad.

Uživanje najviše mogućeg standarda zdravlja je jedno od osnovnih prava svakoga ljudskog bića bez razlike na rasu, vjeru, političko mišljenje, ekonom­sko ili socijalno stanje.

3) FAO (Food and Agriculture Organization).4) ICAO (International Civil Aviation Organization).5) UNESCO (United Nations Educational Scientific Cul­

tural Org.l.6) WHO (World Health Organization).7) Do sada su od posebnih organizacija U jedinjenih Na­

roda. Sovjetske republike, n jihove članice, pristupile jedino Svjetskoj Zdravstvenoj Organizaciji, u č ijo j Interim K om i­siji vrlo živo sudjeluju.

Ž57

Zdravlje svih naroda je osnovni preduvjet za mir i sigurnost i ovisi od potpune suradnje pojedi­naca i država.

Uspjesi bilo koje države u pogledu unapređenja i zaštite zdravlja od vrijednosti su za sve bez razlike.

Nejednak razvitak u pojedinim zemljama u po­gledu unapređenja, zdravlja i sprečavanja bolesti, osobito zaraznih, zajednička je opasnost.

Zdrav razvitak djeteta je od osnovne važnosti: sposobnost živjeti skladno u cijeloj okolini, koja se mijenja, neophodna je za takav razvitak.

Primjena blagodati medicinskog, psihološkog i odnosnog znanja, na sve narode osnovna je potreba za. postignuće potpunog zdravlja.

Obavještavanje i aktivna suradnja javnosti je od velike važnosi u pogledu, unapređenja zdravlja naroda.

Vlade su odgovorne za zdravlje njihovih naroda, koje može biti osigurano samo mjerama zdravstve­nim i socijalnim, koje odgovaraju.«

Ova uvodna, deklaracija ističe javnu odgovornost za zdravlje. U .prijašnjim vremenima zdravstvena su pitanja razmatrana gotovo isključivo s negativne strane, a odgovornost za njihovoi rješavanje bila je pripisivana lijječniku. Ustav nove organizacije obu­hvaćajući sve strane zdravlja, odnosi se konstruk­tivno i pozitivno prema rjšavanju tih pitanja. Istina je, da je jedna od glavnih dužnosti liječnika da liječi bolesti; ali je još važnije spomenuti, da je liječnik samo (jedan od mnogobrojnih faktora,.koji svi zaje­dno mogu da obezbijede prilike, povoljne za sigurno održanje zdravlja.

Nova Svjetska Zdravstvena Organizacija razli­kuje se od prijašnjih uglavnom u tome, što ona po­staje jedina; ona mora ili da preuzme sasvim ili da tijesno poveže sa sobom sve ostale međunarodne ili međudržavne zdravstvene organizacije, koje postoje. To je načelo prihvaćeno već na konferenciji u San Franciscu, a Ekonomski i Socijalni Savjet prihvatio ga je i prema njemu sazvao međunarodnu zdrav­stvenu konferenciju. TJ prijašnjim vremenima među­narodne zdravstvene organizacije su bile razdijeljene u previše pojedinih odjela, koji su često onemoguća­vali potpunu upotrebu stručnoga znanja, a odsustvo koordinacije otežavalo je postignuće pravog cilja. Na vijećanjima u New-Yorku pojedine regionalne organizacije, kao što je slučaj Panameričkog Sani­tarnog Ureda, pokušale su sačuvati svoju samostal­nost, ali nisu u tome uspjele, jer je većina predstav­nika na konferenciji zaključila, da se i taj ured ima usko povezati sa novom organizacijom. Međuna­rodni ured za javnu higijenu u Parizu prestaje sa svojim djelovanjem i njegove poslove preuzima nova organizacija, Odlukom Glavne Skupštine Ujedinjenih Naroda svi su poslovi zdravstvene organizacije Društva Naroda već preneseni na novu organizaciju. Početkom listopada 1946. zaključen je sporazum između UNRRA-e i Interim Komisije nove svjetske zdravstvene organizacije, da ona potpuno preuzme na sebe poslove, koje je do sada na zdrav­stvenom polju obavljala UNRRA. Osim administra­cije. sanitarnih konvencija i obavještavanja o za­raznim bolestima, Interim Komisija preuzima sa 1. siječnjom 1946. god. i druge poslove UNRRA-e, koji se odnose na zdravstvena pitanja. UNRRA je sta­vila novoj organizaciji na raspoloženje potrebna sredstva da u godini 1947. obavlja sve njezine zdrav­stvene poslove u zemljama, koje primaju pomoć od

UNRRA-e. Interim Komisija primila je to pod uslo- vom, da rad podvrgne reviziji i da pomoć pruža dr­žavama prema njihovim željama, koje će se uzimati u obzir. Naročito će se smanjiti broj stranih struč­njaka, koji su boravili u pojedinim zemljama, a čije djelovanje nije uvijek odgovaralo sredstvima, koja su u tu svrhu uložena.

Zaključak, da nova organizacija bude jedina, ne znači, da će biti centralizirana i da ćc se poslovi međunarodnoga zdravstva upravljati samo s jednoga mjesta. Naprotiv, ustav nove organizacije predviđa regionalne urede, koji će biti zapravo osnova nje­zinog sastava. Mnoga se zdravstvena pitanja mogu rješavati samo zajedničkom akcijom; to je naročito slučaj sa zaraznim bolestima, sa mjerama karan­tena, standardizacijom bioloških proizvoda i lije­kova. No ima mnogo pitanja, koja se mogu rješavati uspješnije na regionalnoj osnovi. Prva među njima su socijalno medicinska, zdravstvena pitanja gra­dova, industrijskih i seoskih krajeva, pa socijalne bolesti, koje se znatno razlikuju u pojedinim pre­djelima svijeta. Nova svjetska zdravstvena organi­zacija ustanovit će regionalne urede, koji će raditi u suglasnosti sa odlukama regionalnih zdravstvenih odbora, koji će poduzimati inicijativu u regionalnim pitanjima. To opet ne znači, da će ti odbori biti pot­puno samostalni. Oni će paditi pod nadzorom svjet­ske zdravstvene organizacije, a rad regionalnih ureda mora biti u skladu sa općim načelima, koje bude usvojila Zdravstvena Skupština i bit će pod stalnim nadzorom Glavnog Direktora organizacije. Uspjeh nove organizacije ovisi o tome, u kojoj će mjeri ona moći surađivati s drugim međunarodnim organizacijama. Zbog toga će biti jedna, od njezinih prvih dužnosti da prihvati sporazume o toj uskoj suradnji.

Ustav nove ; organizacije u svojem drugom članu predviđa ove zadjaće: upravljanje i koordina­cija u međunarodnom zdravstvenom radu; održa­vanje suradnje sa Ujedinjenim Narodima, njihovim specijalnim agencijama, zdravstvenim administraci­jama pojedinih vlada, profesionalnim grupama i drugim organizacijama, u koliko se pokaže da je . potrebno; pomjaganje vlada na njihov zahtjev u po­gledu poboljšanja zdravstvene službe; pružanje teh- čne pomoći, a u slučaju nužde i potrebne materi­jalne pomoći na zahtjev vlada; pružanje i poma­ganje u zdravstvenoj službi i sličnim potrebama u specijalnim slučajevima, kao što su narodi pod sta- rateljstvom Ujedinjenih Naroda; uređenje i održa­vanje tehničke službe, koja se bude tražila, računa­jući tu epidemiološku i statističku službu; pomaga­nje u poslu na sprečavanju epidemija, endemija i drugih bolesti; unapređivanje sprečavanja nesreća, a u vezi sa ostalim specijalnim agencijama, ako je potrebno; unapređivanje, u suradnji sa ostalim spe­cijalnim agencijama, prehrane, stanovanja, sanita- cije, odmaranja, ekonomskih ili radnih odnosa i drugih uslova higijene okoline; unapređivanje su­radnje među znanstvenim i profesionalnim gru­pama, koje se bave unapređenjem zdravlja; predlaganje konvencijia, sporazuma i regulacija u pogledu međunarodnih i zdravstvenih pitanja; unapređi­vanje materinskog i dječjeg zdravlja i zaštite; una­pređivanje rada na polju duševnog zdravlja, naro­čito u koliko se odnosi na sklad u ljudskim odno­sima; unapređivanje i pokretanje znanstvenih pi­tanja na zdravstvenom polju; promicanje standarda nastave i obuke u zdravstvenim, medicinskim i slič­nim zvanjima; proučavanje i izvještavanje o admi­

258

nistrativnim i socijalnim mjerama, koje se odnose na javno zdravlje i medicinsku pomoć sa preven­tivne i kur,ativne strane, uključujući u to bolničku službu i socijalno osiguranje; davanje obavješta­vanja, savjeta i pomoći na zdravstvenom polju; po­maganje u širenju općeg znanja u zdravstvenim pi­tanjima među svim narodima; ustanovljenje i re­vizija u pogledu međunarodne nomenklature bolesti;, uzroka smrti, i prakse javnoga zdravlja; standardi- zovanje dijagnostičkih metoda, u koliko bude po­trebno utanovljenje i unapređenje međunarodnih standarda u pogledu na hranu, biološke, farmaceut­ske i slične proizvode; uopće poduzimanje svih mjera, koje idu za tim da se postigne cilj organi­zacije.

Ustav ovlašćuje Zdravstvenu Skupštinu da primi uredbe o sanitarnim i karantinskim mjerama, za sprečavanje širenja zaraznih bolesti, o nomenkla­turi bolesti, o standardima za dijagnostičke proce­dure, o standardimla čistoće, sigurnosti i vrijednosti bioloških, farmaceutskih i sličnih proizvoda u među­narodnoj trgovini. Ove će uredbe biti obavezne za sve države članice organizacije osim za one, koje u određenom vremenu izjave, da ih ne prihvaćaju. Prema tome prijašnji način međunarodne suradnje na tome polju, koji je zahtijevao mnogo vremena i mnoge posebne konferencije, bit će u velikoj mjeri pojednostavljen. Nema sumnje, nova organizacija ima mnogo više autoriteta, nego prijašnja. No, to ne znači da će ona biti nad nacionalnim zdravstve­nim administracijama i da će bez pristanka vlada moći bilo što poduzimati na njihovom području. Nje­zina najveća vrijednost sastojat će se u zdravoj ini­cijativi, koju bude poduzimala.

U drugom jednom pogledu ona se razlikuje od prijašnjih. Pored svojih redovitih članova, ona pri­hvaća i pridijeljene članove sa područja kao što su mandati, područja pod starateljstvom, kolonija i si., koja nisu odgovorna za obavljanje poslova u među­narodnim odnosima. Predstavnici iz takvih područja moraju biti tehnički osposobljeni, ali uzeti iz uro- đeničkog stanovništva. Istina, takva područja mogla su pristupiti Međunarodnom Uredu za- Javnu Higi­jenu u Parizu, ali nisu postojale odredbe da oni moraju biti uzeti iz urođeničkog stanovništva.

Prema ustavu nove svjetske zdravstvene organi­zacije njezini su glavni organi: Zdravstvena Skup­ština, koja predstavlja vrhovni autoritet i koja se sastaje svake godine u mjestima, koja se na skup­štini budu odredila. Nju sačinjavaju predstavnici

svih država članica organizacije, koji moraju biti stručnjaci lia zdravstvenom polju'. Svaka država čla­nica ima pri rješavanju pravo na 1 glas. Skupština izabire imeđu članova izvršni odbor, koji še sastoji od 18 članova i koji po ovlašćenju skupštine obavlja poslove organizacije, predviđane njezinim ustavom. Zdravstvena skupština bira Glavnoga Direktora or­ganizacije, koji opet u sporazumu sa izvršnim od­borom imenuje glavne činovnike.

Dok se ne sastane prva Zdravstvena Skupština nakon ratifikacije ustava od strane najmanje 26 dr­žava članica Ujedinjenih Naroda, njezine poslove će obavljati Interim Komisija, u koju je na međuna­rodnoj konferenciji izabrano 18 država. Među njima se nalazi i Jugoslavija, čiji je predstavnik na pri­jedlog predstavnika Sovjetskog Saveza, Engleske, Francuske, Kanade i Mexika, izabran predsjednikom Interim Komisije. Ova se komisija sastala prvi puta u New-Yorku na svojem prvom zasjedanju i rješa: Vala o pitanjima svoje unutarnje organizacije kao i o preuzimanju međunarodnih zdravstvenih orga­nizacija, koje postoje i koje se imaju uključiti i spo­jiti s novom. Na drugom svom zasjedanju komisija se sastala u Zenevi i tom prilikom odlučila da ime­nuje pojedine stručne odbore i da prihvati sporazum zaključen sa UNRRA-om u pogledu preuzimanja zdravstvenih poslova u zemljama, koje su od nje primjale pomoć. Komisija je ovlastila svojega pred­sjednika, da sa izvršnim sekretarom komisije pro­vodi imenovanja visokih činovnika i eksperata qa pojedine odbore. Pod kraj ožujuka 1947. komisija će se sastati na svojem trećem zasjedanju u Zenevi.

Za potrebe njezinoga rada Ujedinjeni Narodi su odobrili za god. 1946. 300.000 8, a za 1947. predviđeni su ukupni izdaci sa 1,000.000 $. Komisija je odlučila da svoje potrebe svede na najmanju mjeru, tako' da će od kredita, odobrenog u ovoj godini, potrošiti nešto više od polovicu. UNRRA je stavila na raspo­loženje 2,000.000 § za obavljanje poslova, koji se imaju od nje preuzeti. Na zadnjem zasjedanju pred­stavnik Sovjetskog Saveza podvukao je naročito po­trebu, da se us^av, primljen u New-Yorku, što prije ratificira od strane pojedinih država, jer da će samo na taj način nova organizacija moći u pođpunoj mjeri početi sa svojim djelovanjem. Na vijećanjima Komisije u oba njezina zasjedanja vladao je osobiti duh istinske međunarodne suradnje i ispoljavala se želja, đa nova zdravstvena organizacija počne ra­diti pod povoljnijim uslovima, nego što je to bilo u slučajevima prijašnjih.

Rad sportskog liječnika u fizkulturnora društvuDr. M ihel ić Zvonko

U današnje doba sport i! fizkultura razvili su se jakim zamahom, ispoljivši do maksimuma moguć­nosti ljudskoga tijela u najrazličitijim granama sportskih disciplina. Sport se toliko specijalizirao, da su iskustvom iz prakse, pa danas već i na osnovi naučnog proučavanja izgrađeni čitavi sistemi rada, specijalnih vježbi, načina života i t. d. koji treba da sportskom tijelu dadu sposobnost za najveće fizičke napore. Iz onog starog i temeljnog principa, da nam fizkultura ojačava tijelo, održaje ga zdravim i ople­menjuje duh, a koji uvijek mora biti temelj u fizkulturi, izdvojio se po razvoju sport, koji zahtijeva i još nešto više od toga.

Kakav stav u tome razvoju treba zauzeti me­dicina?

Medicina mora biti podloga i jedan od glavnih temelja izgradnje fizkulture i sporta, vršeći nad njima svoju kontrolu. Naveli smo da u sportu po­svećujemo tijelu njegu u smislu ojačanja, izdržlji­vosti, zdravlja i t, đ. Kod toga se tijelo nalazi u posebnom stanju i položaju. Na organe, (mišiće, srce, pluća, zglobove i t. d.) postavlja se zadatak pove­ćanog napora i privikavanja na njega. Konačno dolazi pitanje, do koje se granice može organizam opteretiti sportom, a da njegovo djelovanje .bude uspješno, odnosno zdravo. U sportu je vrlo mala

259

razlika- između zdravog i uspješnog i nezdravog, te prema tome i neuspješnog. To su pojmovi koji du­boko zadiru u poznavanje ljudskoga organizma, a takve zadatke može rješavati samo liječnik. Ipak do danas veliki dio toga posla izvršavali su sportski stručnjaci i sistematičari, koji u pojedinim granama sporta predstavljaju možda vrlo sposobna stručna lica, ali u poznavanju tijela i njegove reakcije su površni, odnosno pravi laici. Sport je usprkos toga išao naprijed, ali za njegov progres bilo je mnogo žrtava gledajući sa medicinskog i zdravstvenog sta\ novišta. To potvrđuje bezbroj primjera unesrećenih mladih ljudi, koji su u sportu tražili životnu radost, a nesrećom našli i zadobili doživotne posljedice ne­zdravog učinka sporta.

Na koji način treba provesti medicinsku kon­trolu u fizkuilturi i sportu?

U primjeni sportske medicine moramo razliko­vati dva načina rada. 1. Opći i glavni način; kon­trola i sistematski pregled svih aktivnih sportaša.2. Kurativni rad, koji se odnosi na liječničku inter­venciju kod nezgoda ili oboljenja za vrijeme bavlje- njia'sportom. Upotpunjenjem jednog i drugog postiže se jedino pravi cilj i potpuna korist. Dosadašnji mali rad na tom polju kretao se samo u kurativnom pravcu, otvaranjem ambulanta -za unesrećene, nad­zorom na igralištima i slično. Da je i to potrebno nema sumnje, ali takav rad bez onog općeg i siste­matskog je manjkav. Naša intervencija je jaka u nadzoru, savjetu i primjeni sportske medicine prije nastanka neugodnosti.

Svako fizkultuirno društvo prema .tome trebalo bi imati svoga sportskog liječnika, koji bi vršio stalne preglede i nadzor nad sportašima. Za takav rad treba stručnjake koji potpuno vladaju sportskom medicinom kao naučnom, granom. Međutim, ta je struka kod nas tek u razvoju, te pravih sportskih liječnika imade vrlo malen broj. Ali za rad u dru­štvima može u prvo vrijeme poslužiti svaki liječnik, a njegov rad u društvu mogli bismo podijeliti u četiri smjera:

I. Medicinski pregled i kontrola svih aktivnih sportaša.

II. Organizacija medicinskih predavanja i šire­nje higijene.

III. Spremanje i pratnja predstavnika društva na natjecanja i gostovanja.

IV. Higijenska kontrola! pad društvenim pro­storijama, svlačionicama, kupaonicama i t. d.

I. Medicinski pregled i kontrola svih aktivnih sportaša

Svaki aktivni sportaš mora biti liječnički pre­gledan, te se o njemu vodi prema potrebi daljnja medicinska kontrola u razvitku njegovog sportskog djelovanja. Za taj rad potrebna je uredna organi­zacija posla, koja. se postizava točnom kartotekom, što znači, da svaki fizkulturnik mora imati svoj zdravstveni list (karton). Bez uvođenja kartona po­sao se ne može točno odvijati. Karton mora sadrža­vati sve podatke, i na taj način pružiti potpunu zdravstvenu i djelomičnu sportsku sliku svakoga sportaša. Dakle, on mora biti tako sastavljen, da odgovara potpuno sportskom medicinskom gledištu. Kod toga mora se imati na umu, da karton ne smije biti preopširan i opterećen bespotrebnim ili premalo važnim stvarima, a d.a se pri tom izostave one važne. Iz toga izlazi da bi zdravstveni list trebao uvijek imati slijedeći sastav:

1. Tjelesne mjere.2. Medicinska anamneza sa pregledom.3. Sportska anamneza sa najvažnijim podatcima

sportske djelatnosti.

1. Tjelesne mjere važne su karakteristike čovje­ka. One se mijenjaju samim fiziološkim rastom i razvojem, i baš na njih utječemo vrlo mnogo fiz- kulturnim djelovanjem. Promatrajući mjere stvara­mo fizičku sliku sportaša i njegov napredak. Glavne jesu: visina, težina, opseg prsiju (srednji stav0 inspi- ri i ekspiri) i opseg trbuha.Osim toga mjere su važne kod određivanja konsti­tucije, odnosno izračunavanja konstitucionalnog i razvojnog indeksa, a s njima se baš i određuje kon­stitucija: Općenito, naime, indeksima nastojimo po­staviti izračunatom brojkom jednu normu, koja bi nam približno točno određivala u izvjesnim grani­cama i relacijama formu i vrijednost ispitivanog stanja. To nam je osobito prikladno baš kod odre­đenja konstitucije na temelju izvršenih mjera od­rediti indeksom fizički razvoj i snagu tijela. Na taj način indeks nam daje tip sportaša jasan skoro kao fotografija. Kod toga se obično primjenjuju dva indeksa: glavni konstitucionalni indeks i drugi koji njega dopunjuje, razvojni indeks.

Izračunavanjem ovih dvaju indeksa dobivamo vrijednost koja nam govori što ide na čvrstoću ko­štane građe i mišića (konst. indeks) a što otpada na masno tkivo (razvojni indeks). To je sa sportskog medicinskog gledišta vrlo važne, jer na taj način možemo u zajednici sa trenerom kontrolirati i diri­girati tčening i djelovanje, svakog pojedinog spor- tiste. Ima li on previše masti, preporučamo mu, da je pretvori u snagu mišića ili ako mu manjka teži­na, upravljamo njegovu djelatnost kako bi to nado­knadio odebljanjem, a kraj toga smanjio vježbu.

Za izračunava,nje ima više metoda, ali praktički je najbolja ona po Lorentzu. Formula konstitucio­nalnog indeksa glasi: .

Za dobu od 14—16 godina jednažba: veličina — težina — 10 = 100. (Vel. — tež. — 10 = 100).

Za starost iznad 18 godina: veličina — težina — (veličina — 150) X 0,25 = 100.

Brojka 100 znači uvijek idealni tip. Ono što je iznad 100, govori za manjak snage i konstitucije, a ispod 100 znači višak konstitucije, ali u ni jednom slučaju ne znamo još na čemu višak, da li na miši­ćima, kostima ili masti. To nam upravo razjašnjava drugi indeks, koji na taj način dopunjuje glavni konstitucionalni indeks.

Razvojni indeks se izračunava slijedećom jed­nadžbom :

Opseg trbuha + 14 — srednji opseg prsiju = ± 0.Dakle, opsegu trbuha treba dodati 14 cm da bude

jednak opsegu prsiju, ako hoćemo imati regularno razdijeljenu mast po tijelu, te prema tome idealno razvijeni tip. Višak ove jednadžbe govori da dotični sportaš ima previše, a manjak pak govori, da ima premalo- masti koju treba dopuniti.

1. Prim jer: l)j, K. omladinac F. d. Slavije 13 godina,visok 154,5. Težina 41 kg. Srednji opseg prsiju (ii). Opseg trbu­ha 56 cm.

A) Kost. indeks: vel. — tež. — 10 = 100.154 5 — 41 — 10 = 100.

103,5 = 100; konst. indeks (Κ. I. = 103,5)

Ovaj omladinac ima 3,5 kg premalo za svoj razvoj. Načemu on oskudijeva vidjet ćemo drugim indeksom:B) Bazvojni indeks: ops. trbuha + 1 4 — sred. ops. prsa = ± 0.

56 + 14 — 69 = + 1.

260

Ovdje je trbuh sa svojim dodatkom 14 prevagnuo prsa za1. Dakle, on ima masti na trbuhu čak 1 kg. previše. Glavni indeks pokazoije manjak od: 3,5 kg, znači da je to manjak u čvrstoći koštane grade, a osobito u razvoju mišića. Omladinca treba uzeti u ruke, trenirati ga planski, da bi na trbuhu iz­gubio 1 kg. masti, a mišiće mnogo više razvio i pojačao.

2. Prim jer: I. D. član Slavije, dugo se bavi sportom, 25 godina, visok 175,5, težak 73,5, srednji ops. prsiju 97, ops. tr­buha 80,5 cm.

A) Konst. indeks (K. 1.) vel. — tež. — (vel. — 150) x 0,25 = 100.175,5 — 73,5 — (25,5 x 0,25) = 100.

96 = 100; Κ. I. = 96.On je jači za 4 kg od idealnog tipa. Na čemu je to po­

visio?

B) Razvojni indeks: ops. trb. + 14 — sred. ops. prsiju = ± 0.80,5 + 14 — 97 = — 2,5.

Po ovome vidim o da je dotični sportaš čak i nešto mršav na masti, jer ima manjak u usporedbi sa trbuhom od 2,5 kg. 4 kg previše u Κ. I. znači čvrste kosti i razvijeni i jaki mišići.

Mora se naglasiti da je idealni tip 100 i prema tome odmicanje od toga u višku ili manjku nije dobro ili bolje idealno. Svakako je bolje imati višak nego manjak u konstituciji i snazi, a to su brojke ispod 100.

T im načinom dobivamo približno točnu sliku fizičkih mogućnosti i snage tijela, te uz dopunu funk­cionalnog ispitivanja srca ovo predstavlja temeljno ispitivanje u pregledu i medicinskoj kontroli spor­taša. Time smo postigli moguićnost da odredimo s kojim sportom i kako se može dotični član baviti odnosno do koje granice možemo opteretiti dotično tijelo.

2. Medicinska anamneza sa pregledom:U tom dijelu zdravstvenog lista informiramo se

u kratko o interesantnim momentima iz anamneze, da bismo odmah počeli pretragom pojedinih organa. Obavimo klinički pregled pluća a da kod toga po­svetimo pažnju vitalnom kapacitetu plućiju, koji ima u sportskoj medicini veliko značenje. Za tu svrhu potreban je spirometar kojih imađe više vrsta, ali nas svaki dovodi istom cilju.

Pregled srca predstavlja jednu od glavnih pre­traga, ali moira se naglasiti da težište ovog puta nije na njegovoj kliničkoj slici već nam je u sport­skoj medicini mnogo važnije funkcionalno ispitiva­nje srca. Jasno da moramo provesti 'kliničku ori­jentaciju stanja obzirom na tonove i puls bez čega ne možemo dalje. Za samo funkcionalno ispitivanje ima par metoda, ali najviše se može preporučiti 5 sekundni način ispitivanja. On je praktički najje­dnostavniji (može ga izvesti i nestručno lice) a daje dobru sliku. Postupa se tako:

Učinimo »križaljku sa 12 rubrika, pozovemo spor­taša, i u posve mirnom stanju, to znači, da dotični nije uopće trenirao ili vršio prije toga ma kakav napor, brojimo mu puls i diktiramo brojke na kraju svake 5 sekunde koje se upisuju u skrižal.jku na pr. 6— 6—5— 6—5 i t. d. Nakon toga naloži se sportašu jedan napor od 10 dubokih čučnjeva, i odmah pono­vno brojimo na isti način puls, te ga upisujemo: u skrižaljku ispod gornjih brojka. Time smo dobili sliku funkcije srca koja nam pokazuje mnogo toga interesantnoga. U prvom redu vidi se ritam srca; da li je pravilan ili nije, o tom govori izjednačenost brojki u skrižaljci. Nadalje velika brojka u prvom mirnom ispitivanju govori da srce,nije sportski jako trenirano i dobro. Sportski jako srce sposobno' za opterećenja ima uvijek lagan ali snažni ritam, tako da su mu brojke 4—5 udaraca u 5 sekundi. Nakon opterećenja brojke se povećaju, ali postepeno sva­

kih 5 sekunda padaju, da u jednom času srce dođe na normalne kucaje. To je upravo najvažniji mo- menat u funkcionalnom ispitivanju srca. Radi se o vremenu koje prođe da se nakon opterećenja akcija srca povrati na normalu. Nakon 10 čučnjeva to mora biti najkasnije za 30—45 sekunda, i takvo srce je sposobno za veće sportske napore. Interval smirenja često je i niži (15—20 sekunda) a ideal je uvijek da on bude št'o kraći. Ako se interval smirenja produ­žuje nakon 45 sekunda do minute ii više to srce jie slabije trenirano ili nikako ili je pretrenirano.

P r i m j e r :

Iz slike vidimo da je u miru puls regularan sa izmjenom brojaka 5 i 6 u svakih 5 sekunda. Nadalje brojke nisu velike što daje prednost ovom sportskom srcu za napore. — Drugi dio nakon 10 čučnjeva po­kazuje najprije povišenje brojki, ali koje se nije jako popelo (samo za 2), da on;d!a između 25 i 30 se­kunda padne na normalu. Interval iznosi dakle 25 sekunda. Ovo srce vrlo je dobro trenirano, a prema teme i sposobno za veće sportske napade.

Izneseno pokazuje koliko j.e to važno u sport­skom pregledu, a kako smo uvidjeli, da je samo is­pitivanje vrlo jednostavno, svaki liječnik u sport­skom društvu rado će prihvatiti taj način ispitiva­nja funkcije srca.

Elektrokardiogram kao i krvni tlak ispitujemo samo u izvanrednim sliuča.evima kada. se za to ukaže potreba. Kod krvnog tlaka htio bih napomenuti da je on važan kod oštrih nastupa, j,er kod jakog iscr­pljenog sportaša neposredno nakon napora, krvni' tlak padne, te ga u tom slučaju moramo mjeriti i obratiti na njega pažnju.

Prikaz pluća i srca upotpunjuje se nalazom rent- genologa, te će nam njegova saradnja u tom po­gledu biti od dragocjene važnosti. Zgodno je, da se u rubrici kartona odmah otiska šema pluća da bi­smo imali bez puno opisivanja grafički prikaz stanja.

Daljnjim pregledom ustanovimo i ispunimo ru­brike o čvrstoći i promjenama na kostima, na kra­lježnici, rubriku o mišićima i zglobovima, te nalaz stopala. Zglobovi su važna stvar u pregledu fiskul- turnika, jer su oni mnogo opterećeni u sportskom djelovanju, pogotovo zglobovi koljena i gležnja. Pregled stopala je važan, jer o njihovoj građi zavisi statika tijela, koja je u sportu old temeljne važnosti.

To bi bile glavne točke iz medicinskog dijela kartona, koje mogu dati približno zaokruženu cje­linu, za konstataciju zdravlja i sposobnosti pojedi­nih organa i njihovih sistema kod sportaša kojega pretražujemo.

3. Sportska anamneza sa najvažnijim podacima sportske djelatnosti.

Taj dio kartona potreban je svakako da nam slika sportaša bude zaokružena. Mi ne možemo gle­dati jednog sportaša i brinuti se za njega samo sa jedne, t. j. zdravstvene perspektive, a da kod toga ne znamo ništa o njegovom efektivnom sportskom djelovanju, što se obično prepušta isključivo treneru.

Pizkultumik razumljivo nije aparat za nasta­vljanje, već čini cjelinu, koja koordinira sa svim svojim dijelovima tijela, a fizkultura nastoji da tu cjelinu svrsishodno još više uskladi, i da pri tome

261

dođu do izražaja sve sposobnosti i njegove fizičke mogućnosti. Iz tog izlazi neminovno da pravu sliku zdravlja i snage sportaša možemo stvoriti samo onda ako smo upućeni i u glavne njegove mogućno­sti čisto sportske naravi. Trebaju biti podaci barem ii najgrubljem : o njegovim treninzima, nastupima i uspjesima i podaci 0 eventualnim učincima ili po­sljedicama kod tih naistupa. i uspjeha. Tu je potre­bna koordinacija i zajednička suradnja liječnika i trenera. Oni m oraju uiopće, a osobito u ovom pogledu biti u stalnom kontaktu.

Što je moguće više, i prema važnosti susreta, mora liječnik na taj način kontrolirati i treninge sportaša da bi stvorivši si o njima pravu sliku, mogao svojim savjetom sudjelovati u određivanju i sastavu momčadi za nastup.

Ovakve s istematske poglede dovoljno je vršiti dva puta godišnje nad svim fizkulturnicima. V r­hunske sportaše i predstavnike pojedinih društava u natjecanjim a držimo u jačoj kontroli, ne zato što su to poznati fizk-ul tum ici i da im se time daje prednost, već zbog toga, što se oni najviše izlažu naporu. Ni n jih ne treba prečesto pregledavati. Treba ih imati samo na vidiku i zajedno sa tre­nerom voditi o njima računa. Samo u specijalnim momentima kod promjena nastalih u jakom treningu kod pret renirano-sti ili poslije vanrednih napornih nastupa, gdje bi oni ostavili kakve promjene na sportašima, vršimo ponovno potpuno pregled. Kod toga moramo imati na umu, da prečesti pregledi ne djeluju psihološki uplavno, već čine čak i protivan utisak na sportaša, na pr. u slučajevima malih di- skrepanca u nalazima.

II. Organizacija medicinskih predavanja

Organizacija stručnih predavanja i na taj način upućivanje članstva društva u elementarne mjere* za očuvanje zdravlja u sportu i izvan njega je druga važna misija koju treba vršiti sportski liječ­nik u l'iskulturnom društvu. Ona je važna iz samih principijelnih razloga. Fizkultura jie usko povezana sa preventivnom medicinom; one pomažu jedna dragu i zasjecaju jedna u drugu. Općenito ue m o­žemo zamisliti očuvanje zdravlja i zaštitu higijene, a da se kod toga ne poslužimo fizkulturom. Jednako tako nema pravilnog razvoja fizkulture bez prisu­stva i pomoći preventivne medicine, koja je uz do­punu kurativne jedan od temeljnih stupova, raz­voju sporta, kako sano to već uvodno naglasili. L i­ječnik treba u društvu djelovati, u razvijanju svi­

jesti, da poveže proventivnu medicinu i sport kao neodvojivu zajednicu, i na taj način dobićemo pored zdravih i uspješnih športaša, i čvrste pobornike zdravlja i higijene u najširim slojevima i tamo gdje ne dospije noga liječnika. Predavanja ne trebaju imati neki naročito visoki i naučni nivo da. na taj način postaju nerazumljiva. Često su dovoljni i plo­donosni nevezani razgovori s,a članovima. Moramo znati da oni pamte u medicinskom pogledu svaku našu riječ i savjet.

III. Spremanje i pratnja predstavnika društva 11a natjecanja i gostovanja

Gornji zadatak je također važna dužnost sport­skog liječnika. Reprezentirati znači od sportskog uspjieba stvarati ugled društva ili zemlje koju se zastupa. Kod toga se daje uvijek ono najbolje što se ima, a najteža je stvar učiniti pravi izbor. Do­sada se nažalost kod nas na pripreme oko toga često n ije dovoljno pazilo. Porazna posljedica bili su slabi rezultati ili se dalo manje, nego što bi se moglo dati, a što za ugled jedne zemlje nije od malog zna­čenja. U tom problemu važnu zadaću ima sportski liječnik, koji treba da bude uz trenera glavno stručno lice, koje sudjeluje kod priprave, a onda i kod nastupa predstavnika. Nadzor liječnika u stranom mjestu u drugoj sredini je još potrebniji. B riga o stanu, hrani, smještaju, 0 vladanju pred­stavnika obzirom na nastup jest dužnost, koju treba preuzeti i voditi liječnik kod svake reprezentacije. Da ne spominjem kolika je važnost imati pri ruci svog liječnika ako se dogodi nešto nepredviđeno prije samog nastupa. Liječnik mora hiti tumač te po­trebe, da se osjećaj te potrebe razvije u svim druš­tvima, a osobito kod forama. Koliko je to važno pokazuju nam nastupi velikih zemalja, gdje ni jedna reprezentacija ne odlazi na bilo kakav nastup bez svoga sportskog liječnika.

IV . H igijenska kontrola nad društvenim prosto­rijama, svlačionicama, kupaonicama bio bi posljedni zadatak liječnika u fizkulturnom društvu. On je zvan da gleda i propisuje higijenske uvjete u pro­storijama društva, na igralištu, uvjete odjeće i t. d. Kao član tehničkog i upravnog odbora daje savjete i kritike za sve što se poduzima u pogledu organi­zacije priredaba, gradnje ili slično.

Ovim prikazom dana je opća skica 0 djelatnosti, odnosno prim jeni sportske medicine u praktičkom obliku. U detalje pojedinih područja nisam ulazio, jer mi to n ije bila. svrha.

Ljekari na Omladinskoj pruzi Brčko— Banovići

P ojm ljivo je, da se opsežni i užurbani radovi Omladine u ovom zamašnom pothvatu nisu mogli odvijati bez organizovanog učešća Saniteta. Trebalo je uporedo s,a, svim tehničkim, prehrambenim i dru­gim pitanjima regulisati i zdravstvenu službu.

Organizacija te službe bila ,j,e isto tako na brzu ruku postavljena pred samim početkom radova kao i ostale potrebe, i odmah se počelo sa nabavkom m aterijala i uredajiem bolnica.

Jedan od najbolnijih problema bilo je pitanje Ijekara. Skoro svi ljekari bili su odlukom i po na­ređenju Komiteta za Zaštitu Navodnog Zdravlja FN RJ dođjeljeni od Narodnih Republika i Saniteta

Jugoslavenske A rm ije na službu u kraćim rokovima od 1—2 mjeseca. Bilo je dapače govora i o tome, da se ova povremena služba može smatrati odmorom. Međutim, premda ni jedan ljekar nije bio preopte­rećen od posla na Omladinskoj pruzi, ne može se reći, da nije bilo posla i da smo se zabavljali i odmarali. Ovo je važno istaći ne samo radi toga, što u malo kojoj grani izgradnje i obnove zemlje oskudijevamo toliko kao u kadrovim a Ijekara, nego i radi toga, da bi kolege ljekari sa više ozbiljnosti pogledali na potrebe obezbeđenja najboljeg dijela naroda sa zdravstvenom službom u planskom radu na terenu. U ovom pred uzeću trebalo je stalno imati u vidu

262

činjenicu, da nam je povjeren najdragocjeniji dio naroda, naša omladina, koja je došla sa pimo volje i elana da radi i da uči. Slabo iskustvo u čuvanju zdravlja, preko kojega se tako lako i tako čisto pre­lazi. trebalo je stalno nadzirati i upravljati, da bi se izbjegla masovna oboljenja i povrede u poslu.

U ambulantama i bolnicama, ma koliko da je omladina nošena elanom nastojala, da se što prije vrati na rad, trebalo ,je sačuvati objektivni kri­terij o zdravstvenim i fizičkim sposobnostima omla- dinaca.

Osobito na opildemiološko-higijonske prilike tre­balo je strogo paziti. Ako; se znade, da ljekar po zvanju nije samo zato, da liječi nego da spriječi bo­lesti, i da će rad svih ljekara biti tim lakši i' ugod­niji, što manje bolesnika budemo imali, onda se u čudu pitamo zašto i mladi kolege sa tako malo volje pristupaju asan’aoionim radovima, i sanitarnom kul- turno-prosvjetnom radu.

Uporna jurn java i stalna čežnja za tako zvanim »etručnim radom« i specijalizaciji u klinikama i većim bolnicama glavni je razlog, što se ljekari mlađih gioidišta tako teško odlučuju, da pođu na te­renske radove. Socijalna medicina, koja je u soci­jalnom životu tako nužna, a bit će još potrebnija progresom radova, još n ije uhvatila korijen u širim krugovim a ljekara. Ova se pojava, ne očituje samo na ovim i ovakvim radovima. Stalno čujemo žalbu ljekara, koji se postavljaju, premještaju ili »civilno mobilišu« u provincijska mjesta. Svi imaju neke — bilo familijarne, studijske ili zdravstvene — iz­govore i okolnosti, koje ih priječe, da se udalie iz glavne medicinske metropole. Moram priznati, da su đrugovi-ce 17, Slovenije (istina n jih imađe sraz- m jerno najviše) pristupačniji ovim radovima, koje sa puno volje, energije i istrajnosti vrše, pa i na j­manje kritikuju. Od njih trebamo i ini da učimioi, kao što je i omladina iz južnih krajeva naše zemlje mnogo pozitivnoga naučila u kulturi i civilizaciji.

Napokon socijalna medicina je također speci­jalna grana opšte medicine, a praksa na terenu je za tu granu najbolja škola. Sa poboljšanjem druš­tvenih, stambenih, prehrambenih, prometnih pa i kulturnih prilika u provinciji, na selu i na terenu, život intelektualaca postaje ugodan. Sve pogodnosti prirode, u najčišćoj originalnoj form i utječu na zdravlje i na duh mladih i starijih kolega.

Pred nastavkom radova Omladinske pruge pre­ma Sarajevu i Jadranu potrebno je organizovati

Is historije medicine

Historijski podaci o kugi. u našim krajevima

H istorijski podaci o kugi u našim krajevim a su vrlo mršavi izuzev naše primorske gradove. Oni su skoro kroz čitav srednji vijek sačuvali municipalni kontinuitet, pa pre­ma tome imaju i svoje arhive sa dragocjenim podacima ne samo za dotični grad nego i za širu okolicu. Arhivu naših dalmatinskih gradova su malo proučeni, a još m anje objelo­danjeni. Međutim ni ono što je objelodanjeno nije našoj me­dicinskoj publici uvijek pristupačno, pa želimo da ovdje damo jedan kratak pregled o haranju kuge u našim kraje­vima, u glavnom prema Frari-jevoj knjizi »Sulla pqste«, iza- šloj u Veneciji 1840., na tem elju mletačkog arhiva; a. u ma­njoj m jeri prema t'ragmentarnim podacima, koje su kod nas objelodanili Savić, Perić, Šišić, Körbler, Slovim o itd.

K olijevka kuge je u Ivini i Indiji. U starom vijeku nije bilo veće zaraze u Evropi, odnosno u zemljama oko Sredo­zemnog mora. Prva velika epidemija kuge 'donesena je iz A zije u Evropu u VI. stoljeću za vrijem e cara Justinijana.

sanitetsku službu na široj podlozi. Predviđa se m o­gućnost i potreba, da se mladi ljekari naizmjence uposle u bolnicama i ambulantama, da bi stekli is­kustvo' i znanje u kurativnoj i socijalnoj medicini u razmjerim a,koji su najpotrebniji za široke slo­jeve radnog naroda. Istodobno sm ljekari prosvjeti­telji širokih narodnih masa. Zdravstveno (higijen­sko) prosvjećivanje primaju mladi i stariji sa oso­bitim interesovanjem, ako se njim a prilazi živom riječi, ličnim primjerom i radom na. aisanaciji, mnogo bolje nego štampanu i slikovnu propagandu.

Svi ljekari, koji ozb iljn osh vata ju zadatke, koji su u obnovi, zemlje na nas postavljeni i oni, koji ne smatraju rad na terenu prisilnim ili malo važnim, zavoljet će ovaj rad, kao što siiio ga i mi zavoljeli i saživjet će se s n jim e kao i za vrijem e N. O. borbe, poired svih teškoća, koje smo proživljavali. Sa etičko- moralnog gledišta ne smijemo mi ljekari da zaosta­li emo za drugim, stručnim i narodnim grupama i organizacijam a. N ajbolji dio omladine iz stručnog radništva odazvao se bez ustezanja na poziv za teške radove; možemo li m i ljekari zahtijevati, da se na nas gleda sa iste perspektive i jednakim očima, ako se ustežemo i separišemo od radnih masa.

Prema nacrtu plana za gradnju pruge Bano- v ići— Sarajevo, bit će već n proljeće iduće godine potrebno 20—25 ljekara. Od toga 4—5 kirurga, 3—4 internista i specijalista za zarazne bolesti, 1—2 la- ringoloiga, 1 ginekolog i 1 epidemiolog, 1 bakteriolog i 10—12 ljekara opšte prakse. Od kirurga potreban je harem 1 sa više godišnjom kliničkom (bolničkom) samostalnom praksom. Isto tako i 1 internista. 1 oto- laringolog i ev. ginekolog, treba da imaju bolničku praksu. Svi ostali mogu biti mladi ili stariji kolege bez obzira, da li su radili u masovnim ambulantama ili bolnicama. Za ove je glavni preduvjet volja za rad i za sarađnju u zdravstvenoj prosvjeti širih narodnih slojeva.

Poželjno bi bilo, da se reflektauti tokom zim­skih m jeseci odluče i dobrovoljno jave bilo K om i­tetu za Zaštitu Narodnog Z d r a v lja i li Odboru za gradnju pruge, pošto dobiju pristanak od M inistar­stva Narodnog Zdravlja svoje Republike. Sa takvim kadrom ljekara-dobrovoljaca vjerujem , da bi radovi Saniteta pruge još znatno bolje uznapredovali, i da bi radni narod od nas ljekara imao korist, koju istinski treba i zaslužuje.

Dr. J. K.

Od nje su dosta stradali i naši krajevi, ali za. vrlo malo m je­sta im amo sačuvanih podataka. Zabilježeno je da je godine 545. u Zadru kuga za tri mjeseca opustošila grad, i da se epi­demija opet povratila godine 588.

Godine 990. kuga je opet harala u Zadru, pa u Kotoru i okolici, gd je je „tom prigodom umro i jedan srpski knez. Go­dine 1012. pojavilo se nekoliko slučajeva kuge u Zadru, pa su tom prigodom bili zapaljeni svi okuženi stanovi, i tako je epidemija bila zaustavljena. Godine 1057. kuga je harala u Makedoniji, a godine 1085. opet se spominje kuga u Dalma­c iji osobito u Zadru.

U doba križarskih ratova, kad su ogromne vojske iz zapadne Evrope išle da oslobode sveti grob od Muslimana, b ilo je jakih epidemija kuge. U to doba Mlečani su se bili obvezali prevesti svojim brodovima jedan dio vojske na Istok pod uslovom, da im križari u ime vozarine osvoje grad Zadar, On je zb ilja toj nejednakoj borbi i podlegao, tim više

263

što se u isto vrijem e u gradu raširila i kuga. U jednoj staro- slovenskoj knjizi, koja je bila nađena, u samostanu svetog Pavla na otočiću Galovac kod Zadra piše o toj strašnoj epi­dem iji kuge iz 1202. godine: »Druga kazna Zadru bila je,što se u to ratno doba rasplamsala kuga, tako da su nesretni Zadrani umirali po crkvama, kućama i zidinama. Nije bilo., tko će ih pokopati, a i zdravi su bili obezglavljeni, jer su morali ili trčati na zidine za. obranu od neprijatelja ili po­kapati mrtve. Tako su Mlečani pomoću Križara probili zi­dine i osvojili grad, a nakon toga protjerali sve žjve Zađrane. Odmah zatim su podigli tvrđavu na otoku prema Zadru a na brdu svetog Mihovila, da odatle čuvaju da se ne bi Slaveni povratili u grad.« Godine 1233. opet se spominje nekoliko slučajeva kuge u Zadru, ali to su sve bili pojedini slučajevi.

Najstrašnija i najveća kuga svih vremena bila je u X IV . stoljeću. Ova kuga je također donesena iz A zije u Evropu, te je skoro zahvatila čitav svijet. Trajala je ukupno 17 go­dina i pokosila 43 m ilijona ljudi, a u samoj Evropi je u 8 godina pokosila 25 m ilijona ljudi. Kad dodamo da je tada Evropa imala jedva oko 100 m ilijona stanovnika, možemo da zamislimo strahote, koje je izazivala »Crna Smrt«, kako su onda kugu zvali. B ilo je sela, koja su potpuno izumrla., i m n oštvoob ite lji, koje ostadoše bez baštine. Tada narod sma­traše kugu kaznom Božjom,, ali kad sve m olitve i pokore ni- jesu pomagale, javno se je mnijenje odjednom okrenulo pro­tiv Zidova, jer se smatralo da su oni svemu krivi. Židovi su' bili posvuda nemilosrdno mučeni i ubijani. Jedini koji ih je štitio, bijaše poslije kralj Kazimir, i zbog toga mnoštvo Zi­dova prebježe u Poljsku, u kojoj se i danas nalaze u velikom broju.

Tom prigodom u X IV . stoljeću mnogo su stradali naši krajevi a osobito naši primorski gradovi, koji su kao trgo­vačke luke imali više kontakta sa dalekim svijetom. U mno­gim mjestima su stara grobišta bila premalena, pa su mrtva­ce ukapali u posebna, groblja ; tako da i danas u mnogim mjestima živi uspomena, g'dje su se ukapali mrtvaci za v ri­jeme kuge.

Ova velika epidemija je u našem Prim orju najprije za­hvatila Dubrovnik, koji je imao najrazvijenu trgovinu sa vanjskim svijetom. U Dubrovniku je buknula kuga dne 13. X II. 1348., te je u 6 mjeseci poginulo 7 hiljada pučana, 300 građdua i 70 plemića. Na Božić iste godine buknula je kuga u Splitu, od koje su poginuli skoro svi stanovnici pa i sam nadbiskup. Sačuvan nam je i potresan opis ove kuge od Splićanina Kuteisa, koji je u to vrijem e živio. JMije mio, tko će mrtvace pokopati, pa su ostali nepokopani po trgovima, kućama te po poljima, izloženi gavranima, vukovim a i dru­gim divljim zvijerim a, koje su baš te godine došle u većem broju iz unutrašnjosti zemlje. Slijedeće godine je kuga za­hvatila i Zadar, gdje je stradalo oko 2000 stanovnika. Za druga mjesta nemamo sačuvanih podataka.

Poslije ove \relike epidemije bilo je više manjih. V ećinom su dolazile s orijenta, pa su se njezini udarci osjetili i u Dalm aciji, koja je bila izložena in fekciji preko mora i iz unutrašnjosti. Tako je u Dubrovniku opet buknula kuga godine 1416. te je u dva mjeseca pokosila 3800 stanovnika. A li kad se kuga opet pojavila godine 1422., Dubrovčani su po savjetu svog gradskog fizika proveli strogu izolaciju bo­lesnika, pa je uspjelo bolest zaustaviti. Ista metoda je bila upotrebljena i godine 14p0., kad je u Dubrovnik došla kuga iz Trebinja. Izolacija bolesnika od kuge u to doba bila je jedna novost, koja se najprije u Dubrovniku prim jenjivala, ali ne uvijek s uspjehom, jer je tdčan -način širenja kuge bio otkriven tek n X IX stoljeću.

Godine 1430. donesena je kuga iz Bosne u Split, a godine 1428. u Korčuli se pojavi strašna, epidemija kuge, od koje je um rlo skoro čitavo građanstvo od) 7000 duša, i nikad više Korčula nije dostigla takav broj. U Dubrovniku godine 1437. u tri mjeseca kuga također pohara, skoro sve stanovnistyo, dok se veći dio plemića već nakon prvog slučaja bio sklonio u okolicu. U gradu je bilo ostalo samo 11 plemića, koji šu b ili zadržani službom, i od ovih ih je 10 stradalo od kuge. Naravno da se ova strašna epidemija širila i po ostaloj Dal­maciji, pa .ie zabilježeno da je godine 1449.. mnogo stradao Šibenik i Rab a godine 1451. u Pagu je umrlo 300 osoba. Iza toga se spominje kuga u Splitu, Trogiru i Braču. Godine 1457. opet je u Dubrovniku stradalo 500 pučana i 40 plemića, a 1460. je žestoko stradao i Zadar. Godine 1464-6 opet hara kuga u Dubrovniku, pa je u maju 1466. odlukom senata malene re­publike bio podignut prvi lazaret za primanje okužene i su­m njivo robe iz Turske. Nakon 200 godina je u Dubrovniku bio podignut i jedan drugi još veći lazaret, koji i danas po­stoji.

Godine 1480. pojavila se ponovo kuga u Dubrovniku i pokosila oko 2000 osoba. Istoričari su zabilježili da je ovu epidemiju donio brod Vlaha Ranjine, koji je iz jedne okužene luke u Siciliji đoiiiO tovar pamuka u balama. Godine 1485.

zabilježena je kuga i u Zadru.' Kad je Turska godine 1500. počela žešće proganjati Grke, neki grčki izbjeglico su doni­jeli kugu u Dubrovnik, Zadar i još neka mjesta u Dalmaciji. Godine 1505. pojavila se opet kuga u Dubrovačkoj okolici donesena brodovima, te je’ zabilježeno da je na Kalamotu donesena iz Ba.rlete, a na Šipan iz Aleksandrije, ali je ener­gičnim mjerama bila zaustavljena.

Godine 1506. i 1507. kuga žestoko hara po Bosni i Herce­govini i Boki, pa je toni prilikom u Kotoru u pet dana umrlo 400 osoba. Dubrovčani se ovom prigodom svojim zaštitnim mjerama spasiše. Godine 1509. zabilježena je kuga u K ranj­skoj.

Godine 1525. se u Dubrovniku rasplamsala kuga, koja je brodom donesena iz Ankone, te je u dvadeset mjeseci usmr­tila 8000 stanovnika u gradu a 12.000 u okolici. U Dubrovniku je tom prigodom stradalo 84 plemića, 80 plemkinja, .19 domi­nikanaca, 25 franjevaca i 160 čaisnih sestara.

Iste godine je u Splitu od kuge umrlo 6000 osoba od ukupno 10.000 stanovnika, dakle skoro dvije trećine pučanstva. Tom prigodom bio je podignut lazaret svetog Roka, koji je bio jedan od najvećih u svoje doba, a izgorio je za vrijeme zadnjeg rata godine 1943. Godino 1529. kuga hara u Hvaru 6 mjeseci pa je i tamo podignut lazaret, na otočiću Galičniku pred gradom.

Godine 1533. kuga opet hara u Dubrovniku. Ali bez ve­like štete, jer jo odmah ispočetka provedena izolacija boles­nika, dok to nije uspjelo provesti kod nove epidemije 1540. Tom prigodom je umrlo 50 plemića i 4500 drugih građana, od kojih je jedan dio umro od gladi uslijed tada nastale pri­vredne dezorganizacije.

Godine 1543. u Stonu je izginulo od kuge devet desetina stanovnika, a godline 1546. hara kuga u području Neretve. Go­dine 1551. od kuge stradaju Šibenik i predgrađa, a godine 1556. ima kuge u Zadru ali sa malo štete.

Iz Turske je opet godine 1570. prodrla kuga u Kranjsku i Dalmaciju, te je tom prigodom žestoko stradao grad K or­čula. Godine 1571. spominje se opet kuga u Dubrovniku a 1572. u Splitu.

U Istri je harala kuga 1578., te je tom prigodom osobito stradao Poreč, a 1601. opet se spominje kuga u Trstu i Istri.

Godine 1607. i 1608. u Splitu je od 4223 stanovnika umrlo 2800, t. j. dvije trećine pučanstva, te se epidemija povratila opet godine 1629. U Zadru godine 1719. izgine većina' pučan­stva, tako da je živih ostalo samo 2073 osobe, a godine 1630. opet kuga pokosi oko 1000 građana i oko 300 seljaka iz1 oko­lice. Za vrijem e ovih dviju epidemija u Zadru, harala je epidemija i po čitavoj Dalm aciji.

Godine 1649. opet vlada jaka epidemija kuge u Zadru, a osobito u Šibeniku, gdje je u sedam mjeseci umrlo 6000 sta­novnika i 800 vojnika, a preostalo živih samo 1000 osoba. Za vrijem e te joošasti bile su nastale velike krađe, koje su bile proejeujene na 2 m ilijona dukata, i poslije toga grad nije više nikada dostigao pređašnji sjaj. U okolici Šibenika stra­dalo je bezbroj seljaka od kuge, ali statistički podaci fale. Tom prigodom su bolesnike zaklanjali u lazaret na Manđa- lini, ali to nije bilo ni izdaleka dovoljno za ogroman broj bolesnih.

Iz Turske je godine 1678. preko Skradina donesena kuga u Prevlaku pa u Zadar, te je tom prigodom samostan na Ga- lovcu bio pretvoren u lazaret.

Godine 1679. je kuga iz Beča preko Graca prodrla u juž­nu Štajersku i Korušku, a godine 1682. hara i u Gorici.

Iz Turske godine 1694. u Dalm aciju opet prodire kuga u Djeverske pa u Zadar, gdje ju je donio jedan trgovac Ovaca, ali je energičnim mjerama zaraza u Zadru zaustavljena, dok je tom prigodom prodrla u Šibenik i učinila veliku štetu, a isto tako u Dubrovniku gdje je prodrla slijedeće 'godine. Go- đinfe 1710. spominje se kuga u predgrađima Splita, i susjednim selima, ali je oštrim mjerama bila zaustavljena.

Godine 1712. opet kuga iz Beča se širi u Štajersku i Kranjsku i poimence u Ljubljanu.

Godine 1731. kuga žestoko hara po Bosni a u Dalmaciji i Boki je izbilo samo nekoliko slučajeva, dok je u Splitu i okolici stradalo oko 300 osoba. Godine 1745. iz Travnika je bila donesena u Dobropolje kod Zadra, gdje pogibe većina stanovnika, ali je daljn je širenje epidemije bilo zaustavljeno.

Godine 1765. opet prodire kuga iz Bosne u Dalmaciju, ali bez veće štete osim u predgrađima Splita gdje je od kuge umrlo 530 osoba, dok je grad strogim mjerama ostao sačuvan.

Godino 1783. ja v lja se nekoliko slučajeva kuge u Docu u Poljicim a, koju su donijeli bjegunci iz Bosne. Malo za tim se jav lja bolest u većoj m jeri oko Sinja, pa oko Klisa i Knina, a kad je tu počela jenjavati, u januaru 1784. javlja ju se prvi slučajevi u splitskom pregradu Lučac. Odatle je prenesena u Sumartin na Braču, gdje je tom prigodom umrlo 150 osoba, a od 70 domova 6 ih je sasvim izumrlo.

264

Godine 1815. u Makarskoj je od 1500 stanovnika od kuge poginulo 550 osoba kroz dva mjeseca, i poslije toga su sluča­jev i kuge u Dalm aciji rijetki.

Godine 1803. i 1824. bilo je kuge u Srbiji, a u to doba je u samo-m Carigradu umrlo od kuge 150.000 osoba.

Ogromna većina gornjih podataka odnosi se na Dalma­ciju u glavnom stoga, što su kako rekosmo arhivski podaci u Dalm aciji najbolje sačuvani, ali vjerujem o, da bi se o kugi moralo naći podataka i u arhivima uže Hrvatske.

Možda su primorska mjesta nešto više stradala od kuge nego ona u unutrašnjosti iz razloga, što su sva mediterahsKa naselja zbijendg tipa, dok su naša kontinentalna naselja ra­štrkana, odnosno razbijenog tipa, što je dokumentarno opisao Cvijić u svom poznatom djelu »Balkansko poluostrvo«. U tom slučaju haranje kuge u našem prim orju ne bi im alo samo historijsko nego i važno demografsko značenje. Međutim je vjerojatno da je i ta okolnost bila para li zova na uslijed bolje zdravstvene službe na našem primorju.

Svakako je sigurno, da se epidemije kuge nisu ograniča­vale na naše primorske krajeve nego su harale i po unutra­šnjosti, odakle su više puta prodirale na prim orje; katkada su bile donesene i brodom preko mora.

Napretkom medicine i usavršavanjem profilaktičnih mjera tokom X I X stoljeća epidemije kuge su bile sve to ma­nje u čitavom svijetu, pa i u našim krajevima. Međutim ba- cil kuge nije iščezao, pa se slučajevi kuge često pojave po raznim krajevima, a, osobito u velikim svjetskim lukama. Osobito za vrijem e dvaju velikih ratova našeg stoljeća skoro svake godine bilo je slučajeva kuge u raznim većim lukama na Sredozemnom moru, pa i u našem neposrednom susjed­stvu, u Italiji i Grčkoj, što svakako i za nas predstavlja ve­liku opasnost, ako se propuste potrebne profilaktične mjere, koje treba održavati s velikom strogošću.

Dr. R A f o F e r r i

R e f e r a t i iz l i t e r a t u r e

W a l t e r H e s s ; O jednoj endokrino-inaktivnom car- ciuomu Langerhans-ovih otoka. (Schweiz. Med. Woehenschr. No. 35).

Autor opisuje slučaj karcinoma pankreasa, koji je his­tološki pokazivao sliku karcinoma Langerhans-ovih otoka, a klinička slika je bila bez prom jena mjene tvari ugljikohi- drata. To je drugi slučaj koji je opisan u Evropi.' Lane i Bensley su 1907. i 1911, na osnovu različitog afiniteta boja razlikovali dvije vrsti stanica Langerhans-ovih otoka t. zv. a i ß stanice. Godine 1942. .je Ferner pokazao da su alfa sta­nice argentofilne, koje su kod diabetesa u većem broju spram beta stanica. Time je dokazao da. se u beta stanicama stvara insulin. Omjer alfa i beta stanica je kod normalnih indivi­dua oko 10 : 1, dok kod diabetičara taj om jer pada na 4 : 1 do 1 : 1. Ovom analizom je omogućena histološka dijagnoza diabetesa. U gornjem opisanom slučaju je tumorozno tkivo bilo sastavljeno skoro isključivo od argentofilnih, odnosno alfa stanica i shvatljivo je zašto n ije bilo u tom slučaju pro­mjena u mjeni tvari ugljikohidrata u smislu hipoglikem ije. Ovi tumori nazvani su alfa Nesocytomima.

Dr. Kal l a i L a s l ο

Ρ. Ηil l e m a n d, A. B e n s a u d e , R. V i g u i e i S a rr a z in : Hemoragični rektokolitis i infiltracija simpatikusa.

(Archives des maladies de 1’ appareil digestiv No. 1—2)

Rächet i Busson ispitivajući patogenezu hem oragičnog rektokolitisa došli su do rezultata Reillya, koji smatra uzro­kom te bolesti smetnje u simpatičnom nervnom susta\m i uvrštava tu afekciju među oboljenja, koja nastaju preosjet- Ijivošću. Oslanjajući se na te rezultate oni su kod četiri bo­lesnika izvršili anesteziju splanhnikusa ili lumbalnog dijela simpatikusa. Kod 3 od ovih slučajeva oni su izvršili ane­steziju splanhnikusa dva puta tjedno naizm jence desno i lijevo, sveukupno 4—8 anestezija, dok u jednom slučaju ane­steziju lumbalnog djela simpatikusa. U svim tim slučajevim a nastupilo je funkcionalno poboljšanje, bolovi i tenezmi su iščezli, a broj s to lic a s e je sm anjio od 5—6 na jednu. Pato­loški lokalni nalaz utvrđen rektoskopom ostao je osim laga­nog poboljšanja isti. Također je opisan jedan slučaj liječen istom terapijčm, gdje je već nakon 6 tjedana došlo do re­cidi va.

Dr. Kal l a i Lasl o

Hick e l : Rentgenološko ispitivanje žučnog mjehura kodpacijenta u stojećem stavu i pritiskom na žučni mjehur.

(Archives des maladies de 1’ appareil digestiv No. 1—2)

Autor je 1945". g. počeo izvoditi holecistografije sa kou- trastnom tekućinom na taj način, da su pacijenti u stojećem stavu i pritiskom na područje žučnog mjehura. Tom meto­dom mogu se dokazati sitni kamenei, koji bi običnim načinom ostali nevidljivi. Tehnika je slijedeća:

1. Priređivanje bolesnika po Sandström-u.2. Dijaskopski pregled bolesnika u uspravnom položaju,

da bi se našao žučni mjehur.3. Pritisak na žučni mjehur sa đistinktorom po Holz-

knecht-u, što ima za c ilj: osloboditi sjenu žučnog mjehura od sjene hrptenjače i kriste ilijake. Osloboditi sjenu žučnog

mjehura od sjene plinova tankog crijeva kolona i duođenu- ma. Sm anjiti debljinu žučnog mjehura i time dobiti što veću frontalnu plohu.

U slučajevim a, gdje se žučni m jehur slabo puni i ostaje nevid ljiv kod dijaskopije napravi se snimka bez kompresije i nađe se položaj žu čn og . mjehura, a tada se kompresijom odgovarajućeg područja slika kako je gore opisano.

Dr. K al l a i Lasl o

R ä c h e t : Treba li carcinom anusa liječiti radiumom?(Archives des maladies de l’appareil digestif No. 1—2)

Karcinom anusa je vrlo osjetljiv na radium i radi toga je radium u stanju izliječiti taj karcinom u većini slučajeva. Kao posljedica radium terapije razvija se fibrozno tkivo, koje se za nekoliko tjedana, ili m jeseci širi u okolinu, za- hvatajući zid kanala u čitavoj dubini, razarajući sfinktere. čitavo se područje perineuma pretvara u jednu čvrstu fi- broznu masu. Kao posljedica toga sm anjuje se općenita po­kretljivost, hod je otežan, bolesnici mogu sjedeti ili ležati samo u izvjesnom položaju u kojem se sm anjuje pritisak te fibrozne mase na okolinu. Još je v a ž n i j e to, da je opisano područje vrlo osjetljivo, te nastaju periodi intenzivnih bo­lova, naročito, ako su tamo u k lop ljen ež ivča n e niti. Uslijed gore spomenutog razvoja fibroznog tkiva, te kao posljedica samoga zračenja nastupaju različite trofične smetnje, kao kronične fisure, ulcera, koje još same otežavaju đefekaciju i povećavaju intenzitet bolova.

Autor je te posljedice opazio kod najvećeg broja n je­govih bolesnika, pa se pita da. li n ije bolje bolesnika sa kar­cinomom anusa podvrći kirurškoj terapiji. Kirurška tera­pija je svakako teža, krvavija, operativni šok je velik, ali fibrozno tkivo se ne razvija u takvoj mjeri, niti je to- tkivo osjetljivo, a po njegovom iskustvu n ijen eu sp jeh kod kirur­škog zahvata veći, nego kod radium terapije.

Dr. Kal l a i L a s l o

R ä c h e t i B u s s o n : Ano-rektalne povrede uslijedklizma, koje podražuju. (Archives des maladies de l ’a.ppareil digestif No. 1—2).

Autori opisuju dva slučaja aplikacije klizme, jednu sa otopinom sapuna (ratni materijal), a drugu hipertoničnom otopinom kuhinjske soli (3 velike žlice na 300 g vode), u ko­jim slučajevim a je došlo do teških ulceroznili promjena na stijenci rektuma. U vezi sa. tim iskustvom upozoruju nas autori, koliko već mora biti za kliznih upotrebljen sapun, da taj sapun mora biti potpuno čist (sapo medicatus) i da je kontraindiciran sapun, koji sadrži previše sode, a pogotovo lužine. Supositorije od sapuna su sigurno manje efikasne, nego supositorije od kakaovog ulja ili glicerina, ali ove manje podražuju crijeva. Što se tiček lizm a sa hipertoničnom otopinom kuhinjske soli mnogi liječn ici propisuju jednu ve- Jiku žlicu soli na 150 .ccm vode. Ak'o imademo u vidu da jedna velika žlica sadrži 39 g, a ka'vska žlica 13 g soli, onda to znači, da velika žlica soli rastopljena u 150 ccm vode daje 25°/o otopinu, dok mala žlica 9°/o otopinu. Po njihovom mi­šljenju ne smije otopina biti jača od 10°/o i to dobro rastvo­rena, to znači, jedna kavska žlica na 150 ccm vode. Indika-

265čiju klizme sa otopinom kuhinjske soli treba ograničiti za slučajeve mega,kolona ili pseuđo-okluzije nakon postopera- tivne atonije crijeva.

Dr. K a l l a i L a s l o

Antidot protiv Lewisit a (Monthly Science News. br. 6. 1946.).

Lewisit je jedan od najopasnijih bojnih otrova. To je di­jelom zbog toga, što ima poznato djelovanje, da izaziva na Koži stvaranje mjehura, a dijelom zbog toga, što može ta­kođer prouzročiti opće otrovanje tijela, koje dovodi do smrti. Profesor U. R. Cameron i n jegovi suradnici pokazali su, da je opće otrovanje tijela prouzročeno gubitkom tekućine iz Krvi, i da, sa simptomima, koji se odnose na o\yaj gubitak, otrovanje sliči na šok. Međutim, za razliku od šoka, otro­vanje Lewisitom ne može se liječiti transfuzijom krvi ili se­ruma i t. d.

Teoretski se predpostavlja.lo, da je otrovno djelovanje Lewisitom (CHC1 = CH|—AsCL) slično djelovanju drugih de­rivata arsena, pa i drugih metala. Na temelju ovoga prona­đene su metode, kojima se uništava otrovnost Lewisita. Na pr. Voegtlin u SAD pokazao je, da trypanosome mogu biti zaštićene od otrovnog djelovanja derivata trovaletnog arsena spojevima, koji sadržavaju skupinu — SH, a Quastel u En­gleskoj je pokazao, da bakterije prividno ubijene bakrenim spojevima, mogu ozdraviti sa H2S. Prof. R, A. Peters, Dr. L.A. Stocken i Dr. R. H. S. Thomson u Oxfordu, ispitivali su djelovanje Lewisita na disanje tkiva i na enzime. Našli su spoj, sa dvije SH skupine, koji kombiniran sa Lewisitom, stvara spoj mnogo manje otrovan, nego Lewisit sam.

Za zaštitu od stvaranja mjehura na koži bilo je potre­bito, da spoj Ima malu molekulu, koja bi mogla proći kroz otvore na ljudskoj koži, te Šu pronašli, da tome najbolje od­govara dithioglycerin

Ovaj spoj, kasnije od Am erikanaca nazvan B A L ( - B r i ­tish Anti-Lewisite), pokazao se kao jako djelotvorno sredstvo u zaštićivanju kože od opeklina Lewisitom, kao i kod ozlijeda oka.

U međuvremenu druga grupa u Cambridge (Dr. -J. F. Danielli, P. D. Mitchell i M ary Danielli) pravili su daljnje pokuse sa općim otrovanjem tijela Lewisitom. Ova otrovanja za razliku od lokalnog n a lo ž i , ne mogu biti izliječena sa BAL. Došli su na to, da supstanca, koja bi zaštitila tijelo od općeg otrovanja, mora imati dv ije SH skupine kao BAL, ali da bi bila lakše topiva u vodi, mora imati nekoliko polarnih skupina. Oni su pravili zajedno sa Dr. L. N, Owen iz Impe­rial College u Londonu pokuse sa glukozidima dithioglice- rina (BAL—Intrav). Nađeno je, -da ova supstanca ima jako mali toksicitet. (L. D. oko 7,5 pro kg) i može se dati intrave­nozno. Ova supstanca stvara sa. Lewisitom također prstenasti spoj, sličan onome sa BAL. Slučajevi sa uznapredovalim otrovanjem Lewisitom osuđeni na sigurnu smrt, potpuno-su se oporavili liječenjem sa BAL-Intrav. Mogu se davati i preventivno, a, im aju mirnodopsku prim jenu kod otrovanja arsenom u medicini i industriji.

Dr. Nikša A l l e g r e t t i

M. C a c h i n : Slučaj otitide uzrokovan fetidnim baci-lom ozaene Perez. (Les annales d’oto-laryngologie No. 5—6 1946. g.).

Autor opisuje slučaj pacijenta sa kroničnom holesteato- ma.toznom upalom srednjeg uha, koja je zbog visoke tempe­rature (40°) operirani! hitno. Operator je učinio t. zv. totalnu trepanaciju temporalne kosti, bez otkrivanja sinusa, jer je čahura sinusa bila na izgled zdrava. Pacijentu je temperatura odmah spala i osam dana bio jö bez temperature. Osmi dan, dobio je tresa vicu, a temperatura, se popela na 40°. TJ toku dana dobio je još pet tresavica. Hemokultura. bila je na aerob- ne i anaerobne bakterije negativna. Istog dana učinjena je retrepanaeija, raskriven sinus sigmoideus i dura srednje lu­banjske šupljine, koje su bile obložene membranama, a ispod tih membrana našlo se znakova pahimeningitisa. Bakteriolo­ška pretraga tih obloženih membrana, dala je prisutnost uz­ročnika ozaene, fetidnog bacila Perez. Autor je u tom. slučaju dao ispitati bakteriološki i nosne šupljine na ozenu, ali re­zultat je bio negativan. Usprkos sulfamiđske terapije, mo­

rala je biti učinjena ligatura veiie jugularis interne. Paci­jent je u najkraće vrijem e ozdravio.

Ovaj slučaj je kao raritet prikazan na sjednici francu­skog oto-laringološkog društva u Parizu, u veljači 1946. g.

Dr. R a d o v a n Pav e l i ć

M. A. Soul a s : O cikatrieijelnim stenozama oesopha- gusa, za koje bi se moglo vjerovati da su totalne. (Les anna­les d oto-laryngologie Nr. 5—6 1946. g. str. 228).

Autor navodi nekoliko slučajeva, kod kojih je rentgeno- log postavio dijagnozu totalne stenoze oesophagusa, gdje pa­cijent nije mogao ni tekuću hranu ni slinu gutati. Autoru je uspjelo u svim tim slučajevim a, svakako uz dosta poteškoća provesti filiform nu bužiju u želudac i kroz gastrostomu na­polje, i t. zv. bužiranjem bez kraja doći do dobrih konačnih rezultata. Autor je mišljenja, da ne treba kod svake rentge­nološki postavljene dijagnoze totalne stenoze oesophagusa, napustiti svaku nadu, jer zbilja totalnih stenoza ima vrlo malo.

Dr. R a d o v a n Pavel i ć

M. M. P i q u e t e t D u c r o c i j : Thrombophlebitissinusa kavernosusa tonsilogene etiologije izliječen penicilinom.(Les annales d 'oto-laryngologie Nr. 5—6. Sjednica franc, oto- laringološkog društva u ožujku 1946.).

Autor navodi slučaj 31. godinu stare pacijentice, koja je dobila anginu sa tipičnim simptomima i temperaturom 38. Drugi dan se pojavila oteklina lijevog obraza, kao i edem palpebre uslijed kojeg je došlo do okluzije lijevog oka. Pa­cijent je pored toga imao protruziju lijevog bulbusa, chemozu điplopiu, pupilarnu stazu, bol na pritisak u predjelu bulbusa, spontane bolova u lTontotemporalnoj regiji lijevo i tempera­turu 39. Pacijent n ije im ao tresaviee, n ije se znojio i što je najkarakterističnije bio ' j e bez znakova meningitisa, dok je hemokultura bila negativna. Pacijent je primio u svemu 1,500.600 jedinica penicilina i na dvanaesti dan bolesti ostavio je bolnicu zdrav.

(Opaska referenta. Mortalitet slučajeva sa trombozom si­nusa kavernosusa nešto se je sm anjio uslijed davanja sulfa­mida. U zadnje vrijem e dobivamo publikacije iz Am erike i Rusije o nekojim izliječenim slučajevim a penicilinom. Ovo je jedna od prvih publikacija francuske literature).

Dr. R a d o v a n Pav e l i ć

C o l o n e l N o r t o n C a n f i e l d : Primarne ratneozlijede u predjelu nosa i sinusa. (Procedings o f the RoyalSociety of Medicine, Nr. 11 1945.).

Autor navodi mnoge prim jere primarnih ozlijeda nosa i sinusa za vrijem e zadnjeg rata i dolazi do ovih zaključaka:

1. Antibakterijelna hemoterapija (sulphadiazinom i peni­cilinom) je znatno pom oćno sredstvo.

2. Ozlijede lica vrlo brzo zacijaljuju.3. Sva. strana tijela, koja smetaju zacijeljen ju i funkciji

treba odstraniti.4. Izdašan debridement hrane je neophodan, a ako nije

primarno učinjen, treba ga učiniti prije konačne plastike.5. Primarna sutura rane uz predhodni debridement, daje

povoljne rezultate.Dr. R a d o v a n P a v e l i e

H. C a i r n s , ES. Dut h i e , H. V . S m i t h : Intra­lumbalno primjenjeni streptomiein kod meningitisa. (Lancet 7414 august 1946, 153).

Autori su pokušali davati intralumbalno streptomiein kod meningitisa uzrokovanih mikroorganizmima osjetljivim na streptomiein u životinjskom pokusu i in vitro.

Kod slučajeva uznapređovalog meningitisa uzrokovanog piocianeusom streptomiein prim jenjen intralumbalno nije imao efekta. Isto tako je i kod meningitisa uzrokovanog uz­ročnikom influence i bacilom tuberkuloze. Jedino u slučaju akromo-bakterium meningitisa uspjelo .ie spasiti pacijenta.

Z. S u p e k

1). H a r l e y : Benadril kod peludne groznice. (Lancet6414 3. august. 1946., 158).

Benadril je novi antihistaminski spoj (h id r o k lo r id id i- metil-aminoetil-benzhidril etera) koji je vrlo djelotvoran kod urtikarije i angioneurotičkog edema i peludne groznice. Ma­nje je uspješan kod astme. Malo je toksičan i nema nuzpiojava.

260

Autor je ispitivao utjecaj Benadrila na kožnu histamin- sku reakciju i kožnu reakciju na pelud trave kod bolesnika od peludne groznice. Ispitivanja je vršio na grupi od' δ bo­lesnika. Reakcije je pravio prije nakon 1 dan i konačno na­kon šest dana davanja Benadrila. Prvi dan dobio je svaki pacijent 3 puta po 100 nimg benadrila a daljnje dane po tri puta 50 mmg. Nakon prvog dana kožne reakcije su bile četiri puta slabije izražene, a u daljnjem toku liječenja intenzitet reakcija se vraća na jki originalne veličine. Trojica pacije­nata je bilo nakon liječenja 12—24 sata bez kliničkih simp­toma.

Autor zatim ukratko iznosi histaminsku teoriju meha­nizma nastajanja alergičnih pojava.

Na koncu autor izražava nadu, da će benadril učiniti ne­potrebnom presezonsku specifičnu desenzibilizaciju kod nekih bolesnika.

Z, S u p e k

J. G. R o b e r t s : Iščezavanje plućnih metastaza sar­koma nakon terapije stilbestrolom. (Brit. Med. .Tourn. No. 4479. 9. novembar 1946.. 693).

Povoljan efekat stilbestrola kod karcinoma prostate je već dobro poznat. Čak su i metastaze u nekim slučajevima potpuno nestajale. Slabiji uspjeh pokazao je stilbestrol kod karcinoma dojke.

U radnji iznesen je slučaj m alignog endotelioma sa me­tastazama u plućima. Radilo se o 25-god. muškarcu kod kojeg je kod prvog dolaska u bolnicu pronađen tiumor u predjelu lijevog musc. deltoiđeusa. Eksplorativna incizija pokazala je, da tumor ima porijetlo u čahuri ramenog zgloba. Ekscirani dio tumora dijagnosticiran je kao Endothelioma malignum. Radi toga je učinjena amputacija.

Skoro dvije godine poslije operacije, pacijent nije imao nikakvih poteškoća. Tada je počeo naglo m ršaviti uz vrlo jaki kašalj. Rentgen je utvrdio multiple metastaze u oba pluća. Bila je prim jenjena terapija stilbestrolom izvan bolnice. Kada se pacijent opet nakon više od godinu dana pojavio u bolnici u vrlo dobrom općem stanju, metastaze se nisu mogle više konstatirati.

,7. F. W i l k i n s o n , M. C. G. I s r a e l s , F. F l e t c h e r : Folička kiselina u liječenju perniciozne anemije (Lancet 6414 august 1946, 156).

Folička kiselina je sastavni dio vitamin B kompleksa. Najprije je dobivena iz jetre. Poznata je i kao Lactobacillus casei factor jer pospješuje rast toga mikroorganizma. Angi- er-u i saradnicima uspjela je sinteza l'oličke kiseline. Nedav­no su isti autori objavili konstitucionalnu formulu. Folička

kiselina je spoj 2-amino-4-hidroksi-6-metil pteriđina sa. p-ami- nobenzoilglutaminskom kiselinom.

1945 su Spies i saradnici prim jenili sa uspjehom sinte­tičku foličku kiselinu kod alimentarne makrocitarne anemije. 1946 mogao je Spies ponovo objaviti uspjehe kod sprue, ma­krocitarne anemije u graviditetu i kod prave pernicioze.Moore i Darby objavlju ju god. 1945. i 1946. slične rezultate. Darby jo pokazao da ostali članovi B grupe nemaju učinka. Zuelzer i Ogden ja v lja ju da je folička kiselina uspješna i kod alimentarnih anemija djece sa megaloblastiĆnoin koštanommoždinom. ,

Autori članka opisuju 5 slučajeva prave perniciozne ane­mije liječenih foličkom kiselinom. Kao kriterije povoljnog terapeutskog efekta autori smaitraju ove pojave: 1. pretvorba .negaloblastičke koštane moždine u norm oblastičku; 2. dobro izražena retikulocitna kriza; 3. dugotrajni porast eritrocitai hemoglobina; 4. remisija kliničkih simptoma.

Sintetička folicka kiselina je davana u tabletama od5 mg. per os. Dnevne doze bile.su ispočetka 20 mg. a kasnije kad se stanje stabiliziralo 10 mg. Neki pacijenti trebaju veće doze. U slučaju 5 lijek je primjenjen parenteralno s odlič­nim uspjehom s obzirom na teško stanje bolesnika.

Rezultati liječen ja pokazuju da foličku kiselinu možemo staviti uz bok najboljim jetrenim preparatima. Auitori sma­traju ipak da folička kiselina neće zam ijeniti sasvim jetrene ekstrakte pogotovo ne u ranim stadijim a prave perniciozne anemije.

U opisanih 5 slučajeva folička kiselina izazvala je k li­ničku rem isiju sa pretvorbom megaloblastičke koštane mož­dine u normoblastičku sa normalnim vrijednostim a krvne slike, bez utjecaja na ahiliju gastriku.

Z. S u p e k

T b. H r y n t s c h a k : Terapija karcinom a prostate es- trogenim tvarima (K linische Medizin 1 1946, 277).

Pod konac 1943. godino javljen o je iz Engleske da se tamo provodi efikasna terapija karcinoma prostate sa žen­skim hormonima odnosno estrogenim tvarima.

Autor iznosi vlastita iskustva u 35 slučajeva karcinoma prostate liječenih estrogenim tvarima. Dobre rezultate je dobio u 6 slučajeva odnosno 17°/», zadovoljavajuće rezultate u 23 slučaja (66"/"), a bez efekta je ostala terapija u 6 slučajeva. Autor no navodi dozažu osim u jednom slučaju maligne pro­state (svaki drugi dan 1 intramuskularnu injekciju Cyren B forte).

Na koncu autor zaključuje da su estrogene tvari svakako inđicirane kod karcinoma prostate i da su postignuti rezul­tati vrlo ohrabrujući.

Z. S u p e k

Rad Z b o r a i n j e g o v i h sek ci ja

Redoviti mjesečni sastanak Zbora liječnika Hrvatskeodržan dne 3. X . 1946. u 18.15 sati u predavaonici Zbora u

Šubićevoj ul. 9

Predsjeda: prof. dr. Branko D r a g i š i ć Zapisničar: prim. dr. Vuko J o v a n o v i ćPredsjedatelj otv.ara sastanak u 18.15 sati, pozdravlja

gošću.

Doc. dr. Sm ilja K o s t i ć - J o k s i ć :B. C. G. vakcinacija, njen značaj u borbi protiv tuber­

kuloze i njena današnja primjena.(Vidi u ovom broju).

D i s k u s i j a

Dr Janović

Kroz više od 20 godina radovi? na B. C. G. problemu to­liko su se razvili u teoretskom i praktičnom smjeru, da ne možemo a da mu i sa naše strane ozbiljno ne priđemo. Na to nas im perativno sili današnja situacija kada je tuberkuloza i kod nas u tolikom porastu, da postaje centralni problem naše državne zdravstvene politike. Danas više nego ikada treba da mobiliziram o sva sredstva koja nam mogu poslužiti u borbi protiv tuberkuloze, pa u ovom planu ne možemo a da ne diskutujemo o B. 'C. G. metodi.

Milionska cifra vakcinirane djece jest fakat sa snagom argumenata koji opravdava zanos i upornost kojom se pro­pagira metoda u nekim državama. Moramo se zamisliti nad ovom cifrom i moramo biti uplivisani autoritetom onih ljudi, koji poznaju na terenu ovaj široki materijal koji ih nadah­njuje optimizmom; time sam ujedno naglasio i najjači argu- menat koji govori u prilog metode, t. j. je širina u primjeni i autoritet brojnih autora. Tim argumentom se ugledna pre­davačica obilno poslužila, i ne bez uspjeha. Tim više što i saima raspolaže s obilnim materijalom i dugogodišnjim isku­stvom.

Međutim ne može se ni kraj najjačeg zanosa zanijekati da i k ra j'golem og materijala i praktičnog i eksperimentalnog ima.de u problemu pitanja na koja n ije defin itivno odgovo­reno. Tako je b ilo do početka, ovog rata, odnosno dok nam je bila strana literatura pristupačna. Čini mi se da je naj­slabija strana metode baš teoretska podloga na k o jo j cijela zgrada počiva. Stara, diskusija alorgija-zaštita poprima u pi­tanju B. C. G-a eminentnu praktičnu važnost, jer odgovoriti 11a ovo pitanje znači dokončati diskusiju, da. li je B. C. G. moćno oružje protiv tuberkuloze ili je to samo fata morgana. Sva su ostala pitanja ovog problema do danas potpunije r i­ješena. Iz tog razloga dozvolite mi da se osvrnem na to p i­tanje, to više što neki autori, prvenstveno Švedjani, smatraju da su problem tuberkuloze bitno riješili, tamo gdje upotreb­ljavaju B. C. G. vakcinu.

Prema autorima koji se služe B. C. G-om znači da aler­g ija nosi sobom zaštitu od tuberkuloze. Oni traže na širokom području lica, djecu kao i odrasle, vojnike, studente, medi-

267

cinske sestre, koji reagiraju na tuber kulin negativno. Ove anergičare vak cin ira ju . sa B. C. G-om i kod njih izazivaju alergiju. Time bi borba protiv tuberkuloze bila neobično po­jednostavljena: treba, samo pronaći sve anergičare i pretvo­riti ih u alergičare. Drugim riječim a: anergičari su ugroženi od tuberkuloze i oni liferaju epidemiološki materijal, a ne alergičari ili bar u daleko m anjoj mjeri. Isti autori u nizu publikacija dokazuju brojkama da je ova pretpostavka točna.

Nama, poznavajući naš bolesnički materijal, ova. je pret­postavka neobična. Sigurno je 'da alergija u ličnoj sudbini pojedinog bolesnika ima važnu ulogu u borbi kliea-organizam i da se cijela: ova borba odigrava u granicama imunobioloških zakona, ali još uvijek se pitamo da li je ova uloga toliko zna­čajna da sretno svladana primarna zaraza, to jest u praksi stečena alergija ili B. C. G-om stečena alergija ima odluču­juću ulogu u đaljnoj sudbini individua u vezi sa Kochovim bacilom? Da li su naši bolesnici u današnjoj epidemiološkoj sezoni bili anergičari ili alergičari u času oboljenja? Ako su bili anergičari, onda nam je ukazan put kojim moramo ići i mi smo daleko zakasnili iza naših švedskih kolega. A li, ako su bili alergičari, onda im vakcinacija ne bi mnogo koristila, jer se tuberkuloza ipak razvila. Držim da su naši bolesnici spadali u grupu alergičara, a ne anergičara. Tako mislim prema formama tuberkuloze koje kod njih nailazimo, a to su pretežno postprimarne forme. Osim toga poznata nam je i velika brojka, prokuženosti kod naših naroda. Ako je tome tako. onda na žalost ne bi dobili B. C. G-om one značajne rezultate koje to švedski autori postizavaju.

Današnja naša epidemiološka situacija jasnije 110 ikada ističe konđicionalnost tuberkuloznog zbivanja u čovjeku kao društvenom biću. Peristatični faktori nameću nam se toliko jasno, da nam se čini da oni dominiraju u sudbini zaraženog individua. Kao da su ovi faktori interpolirani između pri­marne i postprimarne faze tuberkuloze sa više značenja nego alergičan status stečen primarnom zara.zom. Praktičan re­zultat ima da bude u svakom slučaju najjači argumenat koji potvrđuje ili obara pretpostavku i eksperimentalna iskustva. Možemo li govoriti u našem slučaju o sigurnim praktičnim rezultatima? Ovo možemo srediti i prikazati samo statistič­kom metodom. Mislim da je problematika tuberkuloze, njezi­na epidemiološka kao i individualna geneza i dinamika to­liko komplikovana i uvjetovana, da je vrlo teško ovo zbiva­nje preliti u realne brojko i naći odgovarajući komparativni materijal. To ne znači da kod tuberkuloze nećemo upotrijebiti statističku metodu, dakako da hoćemo, ali uvijek vrlo opre­zno i uz najstrožiju kritiku. Neki statističari podvrgli su strogoj reviziji neke optimistične B. C. G. statistike i nisu se složili sa iznesenim rezultatima. Hoću da kažem da do pred rat nije ni statistika donijela onaj argumenat koji još uvijek čekamo. Nadajmo se da ćemo ga skoro imati.

Iznio sam ovako površno još uvijek nesigurne straneB. C. G. metode nipošto s namjerom da oslabim onaj lijepi utisak koji ga je ostavilo uzorno predavanje predavačice, koja. se potrudila da nam problem iznese što potpunije i u tako lijepoj formi, već da opravdam svoje stanovište zašto smatram da je B. C. G. metoda još nezrela da bi se prim ije­nila obligatno kod djece t. j. i kod one djece koja nisu di­rektno intrafainilijarno ugrožena od tuberkuloze. Kod djece kojoj prijeti vjerojatno sigurna zaraza, koja znači u najra­nijim mjesecima života isto što i smrtna osuda upotrijebit ćemo dakako uz ostale mjere i B. C., G., i ako po mojem mi­šljenju iz rečenih razloga ne može imati značaj pouzdane mjere, ali možda uz stanovite okolnosti može da koristi. U našoj današnjoj teškoj situaciji ne smijemo da se o drečemo sredstva koje ne škodi, a rezultati su mogući, i ako nesigurni.

Prim. dr. Kuzma T o m a š i ć podsjeća na diskusije o vakcini B. C. G. održane 11a predratnim jugoslavenskim kon­gresima protiv tuberkuloze (1937. i 1938. god.), gdje je dana­šnja predavačica u vjerljivo prikazivala uspješnost metode. Napominje terap. pokuse cijepljenjem vakcinom Friedmanna (od bacila kornjače), što je bilo u Njemačkoj zabačeno; na­dalje cijepljenjem pluenobolesnih živim humanim bacilima (Kutsch era-Aiclibergen), te isticanje profilaktičnih i terapij­skih uspjeha vakcinom »A—0« od strane samog autora Aryme, dok s drugih strana te metode nisu prihvaćene ni potvrđene. Pita da li je bilo pokusa i rezultata i od upotrebe B. G- G. vakcine za terapiju tuberkuloze?

Doc. dr. Smilja K o s t i ć - J o k s i ć odgovara dr. Toni a - šiću, da su bili pravljeni pokusi na klinici u Beogradu, ali bez rezultata.

Zatim odgovara kolegi dru Janoviću, koji se nanovo osvrće na radove prof. Price: »I ovog puta, kao što sam i ii svom predavanju naglasila mogu da kažem, da su ti eksperi­menti prenagljenih zaključaka, starog datuma i stoga bi se m o ra li obnoviti i dovesti do kraja. Proi. Priča svoje zaključ­

ke.je prerano đoneo t. j. prije no što je prošla faze »becegit-a« i došlo do potpunog iscelenja. Mislim da je danas bespred­metno vraćati se ua. te radove kada su od toga vremena mnogi autori baš eksperimentalno na životinjama potvrdili ovu neškodljivost vakcine, koju su kliničari dokazali i na djeci«.

Dr. Jelena K r m p o t i e (anatom, zavod prof. dr. Perović): Hernia điaphragmatiea oesophagica vera sinistra

(Vidi u ovom broju).

Predsjedatelj ustanovljuje, da je time završen dnevni red : u -20.35 zaključuje sastanak.

Izvanredni mjesečni sastanak Zbora liječnika Hrvatske

održan dne 15. X. 1946 g. u 18.15 sati u predavaonici Zbora liječnika Hrvatske, u Subićevoj nlici 9.

Predsjeda: Prof. dr. Branko D r a g i š i ć Zapisničar: prim. dr. Vulto J o v an o v i ćU 18.15 sati otvara predsjedatelj sastanak, pozdravlja

gosta — predavača i moli da održi najavljeno predavanje.Prof. dr. V. S m o t r o v, šef katedre za internu medicinu

I. moskovskog medicinskog fakulteta:

»O nekim pitanjima ulkusiiog oboljenja«ft

Predsjedatelj zahvaljuje gostu 11a veoma interesantnom i odličnom predavanju i zaključuje sastanak u 20.30 sati.

Redoviti mjesečni sastanak Zbora liječnika Hrvatske

održan dne 29. X I. 1146. g. u 18.15 sati u predavaonici Zbora liječnika Hrvatske, u Šubieevoj ulici 9.

Predsjeda: prof. dr. Branko D r a g i š i ć Zapisničar: prim. dr. Vuko J o v a n o v i ćU 18.15 sati Otvara predsjedatelj prof. dr. B. D r a g i š i ć

sastanak.Prof. dr. Ivo Iva n č e v ić , predstojnik farmakološkog

zavoda:Tragom današnje kemoterapije

U diskusiji sudjelovali su dr. Ibler, iug. M ujić i doc. dr. Štern.

Zapisnik izvanrednog sastanka pedijatričke sekcije Zbora liječnika Hrvatske

održanog dne 25. listopada 1945. u predavaoni dječje klinikena Šalati.

Sastanak otvara predsjednik sekcije prof. dr. E. Ma­yerhofer: »Cast mi je danas sazvati prvu administrativnusjednicu pedijatričke sekcije Zbora liječnika poslije oslo­bođenja. ,

Za vrijem e okupacije nismo mogli održavati naše redov­ne sjednice iz razloga, jer nismo m ogli slobodno i po svojoj savjesti raditi. Samo .iedamput, i to 3. VIII. 1942. sazvao sam na želju nekolicine kolega izvanrednu sjednicu sa zadaćom da se porazgovorim o o djeci i o d ječjim bolestima pod utje­cajem tadašnjih lošili prilika. Nekoliko referenata i ja govo­rili smo i izložili naše mišljenje 0 đezolatnim prilikama djece u pogledu infekciozne bolesti, zatim o poremećajima ishrane, o tuberkulozi, o teškom toku internih bolesti kod djece, 0 našim dnevnim poteškoćama u ambulatoriju, o lošem i nehi­gijenskom baratanju sa mlijekom, o avitaminozama kod dje­ce, a napokon i o nestašici običnih i dijetnih živežnih namir­nica i sličnim pitanjima.

Opširni zapisnik toga našeg spontanog protesta nalazi se kao vapijući dokumenat tadašnjeg vremena u »Liječničkom Vjesniku« (1942. broj 10. str. 390—393). Mi smo se nadali, da će ta iskrena naša diskusija i porazna konstatacija imati dobar uspjeh za zdravu i bolesnu djecu. Međutim nažalost t:a se naša nada nije ispunila, te su sva naša nastojanja ostala bez ikak­ve pozitivne reakcije sa strane tadašnjih mjerodavnih faktora.

Budući da su bile — kako sam sasvim iskreno rekao — »u pogledu prognoze i terapije naše ruke vezane« za vrijeme okupacije, to nismo inogli održati naše redovne sastanke sek-

268

čije, koji su bili uvijek na zamjernoj visini zahvaljujući V a­šoj srdačnosti i punoj poleta suradnji. Radi toga odlučio sam da održavamo svakog četvrtka seminar u okviru kliničke v i­zite. Taj se seminar provodio i za vrijeme, dok sam ja bio sa klinike odstranjen.

O radu naše pedijatričke sekcije referirali smo Skriva- neli i ja redovno u internacionalnom časopisu »Annales pae- diatrici« u Baselu. Po izvještaju glavnog redaktora toga opće poznatog pedijatričkog organa prof. Freudenberga, mogu re­ći, da su naše rasprave, prikazi, predavanja i diskusije bili uvijek na zamjernoj visini, te iz toga razloga predlažem, da ponovno započnemo naš stručni rad. kojemu su date sada po­slije oslobođenja sve mogućnosti, đa se slobodno razvija i napreduje.

Zajedno sa pok. kolegom Žigom Švarcom (Slava mu!) osnovao sam našu sekciju, tie sam ju vodio kao potpredsjed­nik. odnosno predsjednik kroz nekih 15 godina. Mislim, da mi daje već taj dugi niz godina pravo, da Vas molim, da me za buduće oslobodite dužnosti predsjednika. Za tu m oju is­krenu molbu imam još jedan jaki razlog, a to je moje zdrav­stveno stanje, t. j. moje poodmakle godine ukratko »senectus ipsa morbus«.

Dr. J u n g w i r t predlaže nakon govora , predsjednika listu funkcionara na čelu sa predsjednikom prof. dr. E. Ma- yerhoferom, k o ja 'je jednoglasno primljena.

Zapisnik sjednice Društva pedijatara Hrvatskeodržane dne 15. XI. 1945. u predavaonici dječje klinike sa

slijedećim dnevnim redom:

Predsjeda prof. dr. B. D r a g i š i ć , zapisničar tajnik dr. N. S k r ivane l i.

1. Prikazi bolesnika: P r o f . D r a g i š i ć prikazuje slučajs o d o k u , (izašlo in extenso u L. V. 7—8).

D r. Pr a š e k u diskusiji predlaže da se u ovom pi­tanju zainteresiraju kompetentne oblasti naročito zdravstveni odjel GNO. Tajnik će o tome pitanju obavjestiti zdravstveni odjel GNO.

2. D r. D u š a n D r a g o j l o v i ć prikazuje slučaj: R i ­j e t k o o t r o v a n j e s a s o l a n a c e o r a S o l a n u m n i g r u m L. Koncem ovog mjeseca doprem ljen je 5 go­dišnji dječak bez svijesti na našu kliniku, sa kloničko toničkim grčevima. .Jako crvenilo lica, pupile maksimalno raširene bez reakcije na svijetlo. Ivod dolaska na kliniku odmah se pom išljalo na otrovanje atropinskog sindroma. Kako je pred godinu dana bilo jedno dijete otrovauo Da- turom stramonii, to je prva bila sumnja na to otrovanje. Odmah je bio ispran želudac sa l°/n-tnom otopinom tanina. U želucu su nađene pored ostataka hrane i kestenja i koštice solanaceae. Poslije ispiranja dijete je dobilo sub-kutano pilokarpin i koseiu. Koštice solanaceae, koje su nađene u želucu identificirane su na pol.i. šum. fakultetu po prof. dr. Pevaleku kao koštice boba biljke solanum nigrum L.. našim nazivom ponoćnica. U biljci ima gliko alkaloida solanima, kako u zeleni tako i u bobu, te i tropeinu. Solanin pokazuje otrovnost kod čovjeka u količini od 0 2 do 0,4 gra­ma. Izaziva bljuvanje, proljev, grčeve osjećaj straha, žeženje u želucu, trešnju i trzanje udova, smetnje u govoru, haluci­nacije i nes'vjest. Solanin je otrov protoplazme sa hemolizom, koja nastaje kod dodira sa eritrocitim a. Tropein izaziva mi- driazu, a ima ga u bobama biljke. Kod djece same bobe iza­zivaju akutna otrovanja.

ii. D r. N a d a K o v a č e v i ć prikazuje dvoje dojenčadi sa teškim fleginouama izliječene penicilinom.

4. D r. S t a s a D i m i t r i j e v i ć prikazuje slučaj P o l y ­a r t h r i t i s p n e um o c o c c ica. Radi se o 5 god. dječaku,koji je 6 tjedana prije dolaska na kliniku bio potpuno zdrav7. Tada ga je prilikom jednog skoka zaboljela lijeva peta. Iza pardana bol je popustila, ali ga je onda zaboljele u lijevoj prepo­ni i lij. koljenu. Nakon 8 dana osjetio je bolove u desnom palcu desnom koljenu i prstima desne ruke. Temperatura kon- tinua između 38,5 i 40 C. Kod prim itka dijete je dalo utisak vrlo teškog bolesnika. Na koži podlaktice i leđa bio je dobro v id ljiv girlandiforrpni i anularni egzantem. Interni status b o. Ekstremiteti desno koljeno neznatno otečeno i osjetljivo. Na lijevoj ruci 3. i 5. prst otečeni i bolno osjetljivi. Desni ručni zglob otečen i nešto osjetljiv . Pirquetova reakcija negativna. Sedimentacija U—90—125. K rvna slikar hiperhromna anemija, leukocita 4.850. Konzultirani ortoped smatrao je, da se radi o tuberkuloznoj afekciji. Sve tuberkulinske reakcije nega­

tivne. Hemokultura sterilna. Usprkos negativnog nalaza he- mokulture odlučili smo se za udarnu terapiju Cibazolom, jer smo smatrali da se radi o pneumokokovom poliartritisiu. Na terapiju Cibazolom bolesnik je reagirao promptno, tako da je. temperatura nakon 48 sati pala na normalu. Opće stanje se sasvim popravilo, lokalni nalaz lijevog koljena pokazuje, da su kretnje još nešto ograničene, ali je bolna osjetljivost već sasma popustila.

Drugi s l u č a j r e u m a t i z m a i n l ue t ico. D jevo j­čica od 5V2 god., mjesec dana pred dolazak na kliniku bolovi u desnoj, a zatim u lijevom koljenu sa oticanjem oba koljena. Kod primitka na kliniku oba koljena bila su jako otečena, vru ­ća, bolno osjetiiva. Kretnje su bile neznatne osjetljive i bolne. Budući da se radilo o bilateralnom simetričnom gonitisu, uzeli smo krv za Wassermann. Drugih znakova luesa nije bilo. Na pregledu kod okultista osim nešto bijede temporalne papile i lagano tortuotičnih krvnih sudova nije nađeno ništa naročito. Dok smo čekali rezultat W A R reakcije dali smo udarnu terapiju salicilom kroz 3 dana. Stanje se je rapidno počelo poboljšavati. Temperatura je pala 11a normalnu, Zglo­bovi su svakim danom manje otečeni. Kretnje su postalo omogućene, a bolovi sasvim su nestali. U krvi serološke re­akcije kompletno pozitivne. Budući da je dijete tako prompt­no reagiralo na salicil, mi držimo, da se u ovom slučaju uz postojeći lues radi o reumatličnom artritisu. D ijete se liječi sada antiluetički. Zadnja sedimentacija normalna.

3. slu ča j: S l u č a j d i s t r o f i j e i z u p j e g a v c a . Dječak od 9 god. iz Dobrog sela kod Karlovca. Na našu kliniku upu­ćen iz antituberkuloznog dispanzera. Anam nestički podaci sa­svim manjkavi. Od samoga djeteta saznali smo tek toliko, da se za VTijeme rata skrivao pošum am a i bio smješten u jedan partizanski dječji dom. K nama je došao u stanju teške đi- strofije. Sada je kod nas 4G dana i dobio je 4% kg 11a težini, ali još je uvijek napadno mršav. Prikazujem ga radi toga, jer kod njega postoji još uvijek izvjesna ukočenost lica — lice kao u voštane maske. Postoji ti. zv. phlexibilitas cerea, što se često vidi kod bolesnika, koji su preboljeli pjegavac, osim toga hod mu je kao u patke, što je također vrlo česta pojava kod đistrofija iza pjegavca:

4. Dva slučaja Anguillule intestinalis. Strongyloides sterco- ralis (izišlo in ekstenso u L. V. br. 7—8).

5. D r . N i k o S k r i v a n e l i prikazuje s l u č a j p s e u d o - r e u m a t i č k e t u b e r k u l o z e t i p a P o n c e t . D jevo jč i­ca 2‘/s god. stara, koja je do pred 2 mjeseca bila navodno uvijek zdrava. Tada su jo j počeli uticati zglobovi. Izvadak iz statusa: D ijete za svoju dob dobro razvijemo, srednje uhranjeno. Kod prim itka vrlo loše raspoloženo, plače zbog jakih bolova u zglobovim a. Afebrilna. Ekstremiteti: svi zglobovi 11a rukama i nogama otečeni i bolni. Pirquet negativan. Sedimentacija 0—95—122. Serološka reakcija po W ar i Kalinu negativna, po Meineku neodređena, po Miilleru pozitivna. Nejasni rezultat, inkogruenea serološkog i kliničkog nalaza ili mogućnost ne­specifičnog nalaza zahtijeva ponovnu pretragu. Hemokultura negativna. Urin b. o. Stolica: mnogo jajašca askariđa. Krvna slika Sahli 650/ο, Eritrocita 4,100.000, Leukocita 0,100. Nakon par dana opetovana W aR reakcija kompletno negativna. Kroz čitavo vrijem e dijete afebrilno. Radi bolova u . zglobovima pravljena udarna terapija sa salicilom. Sve tuberkulinške reakcije — negativne. Rentg. nalaz: proksimalne falange 2 i 3 prsta lijeve ruke u cjelosti su proširene, te pokazuju la­gane početne periostalne naslage. Neki dijelovi u tome pre­djelu izrazito prošireni. Rentg. radi se vjerojatno o speci­fičnom procesu, koji se većim dijelom odigrava u mekim di­jelovim a i tek mjestimično zahvaća kosti. Slučaj se prikazuje radi diferencijalne dijagnostike, jer dolaze u obzir tri bolesti sa kroničkim tokom, a koje se odigravaju u zglobovim a ili oko zglobova, i to infantilna sveopća kronično-progresivna artritiđa, 2. tuberkulozni reumatizam Poncet, 3. Stillova bo­lest. Koil svih kroničnih procesa, koji se odigravaju na zg lo­bovima kod djece zabacuje se kao najzadnja predodžba reu­matizam. D iferenciranje nespecifične kronične artritddo vrlo je teško. Kod ovog reumatizma karakter je kronično-progre- sivni. Početak bolesti može da nastupi u svakoj dobi djeteta, ali u pretežnom broju slučajeva zahvaćena je u najranijoj dobi djetinjstva. Tokom bolesti zahvaćene su sve više i više artikulacije sa procesom, tako da se može govoriti o jednoj sveopćoj sistematskoj artritiili. B ojovi su u početku nešto po­jačani, osobito kod aktivne i pasivne kretnje. Spontane boli su minimalne. Povišene tjelesne temperature nema. N ajva­žniji argumenat protiv bilo kakvog odnosa ja kronične sve­opće artritide prema akutnom ili kroničnom reumatizmu je u tome, što srce n ije nikada zahvaćeno. U diferencijalnoj di­jagnostici dolazi u obzir i Stillova bolest. Imamo progredi-

269

jentnu poliartritidu. Mogli bismo naći povećanje perifernih lim fnih žlijezda, ali ne možemo ustanoviti tumor slezene. Ne­mamo nikakvog septičkog osipa, a niti napadnog znojenja. Nemamo specifičnog izraza lica, kojeg poznajemo kod Stilla. U hemokulturi nismo našli streptococcus viridans. Uzevši u obzir promjene u kostima falanga lijeve ruke mi držimo, da se radi o Ponceltovoj pseudo-reumatiekoj tuberkulozi; premda su sve tuberkulinske reakcije negativne. Karakteristično za ovo oboljen je su tropiđne otekline zglobova, koje su bolne u početku u smislu akutnog reumatizma zglobova, a kasnije zauzmu više kronični tok. Po Poneetu ne radi se o tuberkulo- toksičnim artritiđama, koje kasnije mogu prijeći u đeformi- rajuće artritide. Dolazimo tako na teren paratuberkuloznih simptoma bolesti. Budući da su sve tuberkulinske reakcije bile negativne, zato smo u ovome slučaju tražili potvrdu za našu dijagnozu u flokulacionoj sero-reakciji na tuberkulozna antitijela. Ova reakcija zauzima naročito važno mjesto u sero-dijaguostici tuberkuloze. Ž u k je na našoj klinici, a i u Bakteriološkom zavodu 1938. godine pravio tuberkulozni antigen, koji se prema njegovom iskustvu pokazao kao više osjetljiv i specifičan od Meineke-ove tuberkulozne reakcije i od tuberkulozne »Ballungs« reakcije po H a g u i N ig e r m a j e r u . Serološka reakcija na tuberkulozu u našem slučaju ispala je kompletno pozitivna. Prema tome držim, da s e u našem konkretnom slučaju radi o pseudoreumatičkom tuberkuloznom oboljenju tipa Poucet.

C. Pro f . d r . B r a n k o D r a g i š i ć prikazuje d j e v o j ­č i c u s a S i m o n o v i i n s i n d r o m o m ' (izaći će in ex- stenso).

7. D r. I r e n a G r o b e l n i k prikazuje interesantan slučaj kom binacije E r y t l i e m a , n o d o s u m s a E r y t h e m a e x s u d a t i v u m m u l t i f o r m e . 13. godišnja djevojčica iz Zagreba prim ljena na kliniku 13. X . o. g. Bolest počela sa visokom temperaturom, glavoboljom , mučninom i kostobo- Ijom. 3 dana kasnije pojavili su se na desnoj potkoljenici crveno-mođre mrlje, nešto natečene i bolne. Skoro istovre­meno opazila je majka, da je djetetu izbio crveni osip na obrazima. Prve dane ostale su eflorescence na licu nepromi­jenjene, kasnije počele su sve više blijediti. Edem oko očiju se izgubio i koža se počela guliti. Visoka temperatura trajala je 6 dana. Crvenilo i papulozni osip potpuno su nestali, sada se vidi samo sitno perutanje kože. Nodozni čvorovi na pot­koljenici prom ijenili su crveno-modru boju u tamno modru. Pošto je prema novim shvaćanjima Erythema exsudativum streptokokno oboljenje prim ijenili smo terapeutske sulfona­mide, i to streptazol i ’time skratili febrilno stanje, koje obično traje 2—3 tjedna na G dana.

Drugi sluča j: P l u ć n i a b s c e s i l i j e č e n i p e n i c i ­l i n o m. Prikazuje dva slučaja plućnih abscesa kod: kojih je bakteriološkom pretragom sputuma nađen streptococcus haemolyticus. Slučajevi su liječeni intrapleuralno i intramu­skularno penicilinom u svemu su dobili 1.00.000 0. J. penici­lina. Dosadašnja terapija plućnih abscesa bila 'je ili konzer­vativna (ležanje na svježem zraku, davanja ametina ili alko­hola i in jekcija te aultovakcine) ili kirurška: aspiracira ab­scesa kroz bronhus, frenikotom ija, evakuacija abscesa resek­cijom rebara. Ovim slučajevima, pokušali smo prvi . put na našoj klinici liječenje plućnih slučajeva penicilinom. Prema uspjesima koje smo postigli ovom terapijom potpunoma smo zadovoljni, što je i u saglasnsti sa amerikanskim autorima, koji jav lja ju o lOOVo-tnom izlječenju plućnih supurativnib abscesa penicilinom. 1

Zapisnik redovite sjednice Društva Pedijatara Hrvatske,

koji je održan 21. X II. 1945. u predavaonici dječje klinike na Salati. Prije prelaza na dnevni red predsjednik prof. dr. E. M ayerhofer pozdravlja u ime društva pomoćnika Ministra Narodnog Zdravlja i ostale ugledne, predstavnike Ministarstva Narodnog Zdravlja i Socijalne politike, zatim rektora i de­kana našeg medicinskog fakulteta, predstavnike zdravstve­nog odjela GNO-a, Središta sestara pomoćnica, nastavnike i učenike srednje medicinske škole, studente medicinskog fa­kulteta, te članove Društva Pedijatara i ostale goste.

Ova sjednica bila je posvećena, zaštiti matera i djece, a glavni referat održao je prof. dr. B r a n k o D r a g i š i ć pod naslovom »Osvrt·na shemu zaštite narodnog zdravlja, sa osobitim obzirom na zaštitu matera i djece«. Referat izašao iu ekstenso.

Poslije referata razvila se vrlo stručna diskusija u ko­jo j je

d r . M a š e k govorio o dječjim naseobinama i o dječjim domovima. Pledira za kolonizaciju djece i za povećanje dojenačkih kreveta u bolnicama.

D r. W in t e r osobito se zalaže za sezonske jasle, po­gotovo za Slavoniju.

D r. J u n g w i r t h govori o pitanjima, koja treba pro­vesti odmah a koja tek kasnije. Naglašuje da je jedna od najprečih potreba, da se što prije provede zaštita u selu i srezu.

P r o f. May e r h o f e r iznosi historijat i negativno strane nahođišta.

D r. N i n a D r a g i š i ć zalaže se za univerzalne dječje bolnice.

D r. K ö h l e r govori o svom dosadašnjem iskustvu o obdaništima. Treba jednom odredbom, koja će imati zakonsku moć ustanoviti koje dijete, treba da dođe u obdanište, pogo­tovo treba vlast da prisili dotičnu djecu na boravak u obda­ništima.

D r. N a d a K o v a č e v i ć govori o socijalnom radu dječje klinike za vrijem e bivše Jugoslavije u okviru akcije »Seljačke Sloge«.

Prof. dr. E. M a y e r h o f e r obrazlaže vrijednost sabi- rališta ženskog, mlijeka.

P r o f . dr . B r a n k o D r a g i š i ć : »Prema ruskojliteraturi najveće sabiralište odštrcanog ženskog mlijeka na svijetu postoji u Moskvi, i vrijednost takvog sabirališta po­kazala se pogotovo za vrijem e domovinskog rata.«

D r. J u n g w i r t h pokazuje na teški problem, za osni­vanje za sada sabirališta oštrcanog ženskog mlijeka kod nas u Hrvatskoj.

D r. S e v e r iznosi lijepe rezultate sabirališta odštrca­nog ženskog mlijeka u Beogradu.

P r o f . d r. G u š i ć govori o veoma teškim i skoro ne­pristupačnim terenskim poteškoćama našega naroda, jer jedna trećina stanovništva Jugoslavije živi u planinama. Natalitet djece je najveći baš u tim planinskim krajevima, ali i mor­talitet. Predlaže, da bi se umanjio mortalitet djece u tim kra­jevim a. da se iz pojedinih tih krajeva žene osposobe, da se pridigne h igijena djeteta. Pledira za kurseve za demobilizi­rane žene, tako da kada dođu u svoj kraj, da budu upućene u zdravstvenu zaštitu djeee.

P r o f . M a y e rh o f e r govori o svojoj akciji sa kon­zerviranim ženskim mlijekom, te o principijelnim zadacima socijalne akcije pedijatrije sa samim seljakinjama, »Moja vlastita iskustva, a iisk u s tv a moje klinike obuhvaćaju dece­nija, te sam stekao u tom pogledu iskustva i izvan naše države, te mogu reći. da već kojih 40 godina zastupam slične ideje u socijalnoj pedijatriji. Dakako, da sam radeći u raznim bolnicama i klinikama stekao ta i slična iskustva više u gra­dovima. U gradovima je već svuda u Evropi provedena mo­derna zaštita djeee i matera, i to u okviru obiigatornib osi­guranja, raznih blagajna u industriji, a i privatnih zavoda.

Na selu pak od svega toga gotovo nema ništa, niti kod nas, niti drugde u Evropi. Zbog toga sam godine 1938. došao, na misao, da bi sama naša đjčja klinika morala poći na selo.T tamo organizirati aktivnu higijensku suradnju samih m aj-j ka seljakinja. Za tu svrhu trebao sam najm anje jednoga asi­stenta putnika, koji bi proputovao našim selima, naročito u najzabačenijim krajevima. Baš kod toga moga prvog zahtje­va da mi se za tu svrhu dodijeli jedan posebnik asistent-put- nik, naišao sam u tadašnjem profesorskom zboru na najveće začuđenje. Zbog toga pasivnog i aktivnog otpora tadašnjeg dekana, odnosno prodekana medicinskog fakulteta morao sam konačno provesti moje dobre namjere ad majorem salutatem popuii samo na starinski »diplomatski« način, iza kulisa, tj. iza kulisa naše akademske i niže administrativne birokracije. Konačno je ipak dječja klinika dobila asistenta putnika.Na kraju svega toga pošlo nam je ipak za rukom da protiv tih struja praktički provedemo našu novu akciju u narodu. Bez poznavanja naše seljačke etnografije ne može se na se­lima uspješno raditi. U tome pogledu i za naše svrhe prouča­vali smo godinama djela Braće Radića, napose Antuna i od- nosne publikacije naše Akademije. N ajglavnije je bilo naše metodičko načelo: »Interpretirati, ne docirati, a nipošto na- lagati!« Za seljački kolektiv djeluje dobro samo praktički prim jer i aktivna, tj. autohtonska higijenska propaganda po analognoj metodi kao kod borbe protiv nepismenosti. No to su već pojedinosti u koje ne mogu danas ulaziti. Htio sam danas samo principijelno govoriti, a o samoj metodi možemo eventualno kod druge prilike, raspravljati«.

270

Načelnik ministarstva narodnog zdravlja za zaštitu ma­tera i djece d r . O č k o zahvaljuje se u prvom redu g lav ­nom referentu prof. dr. B r a n k u D r a g i š i ć u i svim ostalim diskutantima.

Zapisnici internističke sekcije Zbora liječnika Hrvatske

Sjednica održana 24. I. 1946. god. u predavaonici interne klinike.

Dnevni red

1. Dr. Nada K o v a č i ć :

Slučaj aneurizme aorte

Radilo se o bolesnici od 66 godina,, koja je svoju bolest osjetila pred1 godinu dana u vidu kardijalnih tegoba, među kojima su najznača jn ije 'b ile boli u predjelu srca, a širile su se u lijevo rame. Od listopada 1945. bolesnica je iznad lijeve dojke osjetila oteklinu koja pulzira. K linički i rentgenološki radilo se o velikoj sakciformnoj aneurizmi aorte ascendens sa uzurom 2. rebra. Za vrijem e boravka na klinici oteklina pred­nje grudne stijenke iznad srca je naglo rasla i na koncu aneu- rizma je perforirala u muskulu pectoralis a bolesnica je tek5. dana iza toga umrla od iskrvarenja. Snaga pritiska pekto- ralisa sprečavala je naglo iskrvarenje. Patološko-anatomski nalaz potvrdio je dijagnozu aneurizme luetične etiologije, a uz to je nađen kao anomalija arcus aorte dexter. U diskusiji o ovom slučaju a naročito o egzistenciji ove anomalije sudje­lovali su dr. Knežević, doc. dr. Smokvina i dr. Gvozdanović.

2. Prim. dr. S. N o v a k :Slučaj gnojnog pericarđitisa izliječenog penicilinom*U diskusiji sudjelovali su prof. dr. Boteri, dr. Matovinović.

3. Dr. L. K a l a j :Slučaj gonitis gonorrhoica liječen penicilinom i sulfamidom.

Referat n ije primljen. U diskusiji sudjelovali su prof. dr. Sučić, prim. dr. Novak i prim. dr. Jovanović.

4. Dr. J. M a t o v i n o v i ć :

Slučaj Thrombophlebitis migrans.

Prikazani slučaj je drugi bolesnik ove bolesti odkako klinika postoji, a u svjetskoj literaturi opisano je oko 100 slu­čajeva te bolesti.

Zapisnik sjednice od 21. II. 1946. godine.

Dnevni red

1. Prim. dr. G r o s s m an n :Slučaj srčanog bloka neobične etiologije.

Prikazana je bolesnica od 17 godina; klinički i rtg. nalaz govore da boluje od Rogerove bolesti sa srčanim blokom, a ta kom binacija poznata je pod nazivom Maladie de Morquis, ali kod prikazane bolesnice blok n ije stalan kako je to ka­rakteristično za gornju bolest. Prim. dr. Grossmann očekuje da će daljnje promatranje bolesnice omogućiti razjašnjenje njene bolesti. U diskusiji sudjeluju prof. dr. Sučić, dr. Balzer.

2. Dr. E. H a u pt m a n n i dr. K n e ž e v i ć :

Neobičan slučaj generaliziranog edema**

U diskusiji sudjeluju prim. dr. Halle, prim. dr. Grossmann’ doc. dr. Smokvina, dr. Balzer.

3. Dr. F. Bul i ć :

Problem ratnog nefritisa.

Referat će izaći u vojno-sanitetskom pregledu. Diskusija odgođena na idući sastanak.

* Referat je izašao u brošuri »Naša prva iskustva s pe­nicilinom«.

** Slučaj je prikazan u radnji dr. E. Hauptmanna (L. V. 5—6).

Zapisnik sjednice od 21. III. 1946. god.održane u predavaonici interne klinike.

Dnevni redPredsjednik prof. B o t e r i predlaže članarinu od 10 din

mjesečno za članove sekcije radi podm irenja administrativnih troškova. Prisutni prihvaćaju predlog.

1. Dr. F. B u l i ć :Problem ratnog nefritisa.

2. Dr. N. K n e ž e v i ć :Patološko-anatomska slika ratnog nefritisa.

Referat će izaći u vojn o sanitetskom pregledu. U disku­siji sudjelovali su prof. dr, Sučić, prim. dr. Grossmann, dr. Balzer i prof. dr. Hahn.

Zapisnik sjednice održane 18. IV. 1946.u predavaonici interne klinike.

Dnevni red1. Prim. dr. Č u l u m o v i ć :

Slučaj M. Bang.Referat će izaći in extenso, a u diskusiji sudjeluju prim,

dr. Novak i dr. Bulić, koji opisuju svoje slučajeve te bolesti. Prim. dr. Grossmann, prof. dr. Sučić i prim. dr. Krm potić Iz­nose svoja iskustva o toj bolesti.

2. Prim. dr. S. N o v a k :Slučaj konstitlucionalne hemolitičke anemije sa jakom

osteoporozoin.Referat će izaći in extenso. U diskusiji sudjeluju prim,

dr. D ujić i prof. dr. Sučić.3. Dr. L. K a l a j :

Slučaj Gonitis luetica.Referat n ije održan zbog odmaklog vremena.

Zapisnik sjednice održane 10. V. 1946.u predavaonici Interne klinike.

Sjednica je održana kao zajednička internističko-rentgenološka sjednica.

Dnevni red1. Prim. dr. B. H a l l e :

Prijedlog novog toplinskog lista.Na prijedlog prof. Botterija odlučeno je da taj toplinski

list prouči odbor šefova internih odjela u Zagrebu sa direk­torom jedne bolnice' i administrativnim stručnjakom.

2. Dr. V. G v o z d a n o v i ć i dr. Z. R a d o š e v i ć :O pločastim atelektazama s naročitim obzirom na pločaste

formeReferat će izaći in extenso. U diskusiji sudjelovali su

prof. Sučić, dr. Hahn, dr. Neumann i dr. Midžić.3. Dr. Laslo K a l a j :

Slučaj kroničnog gonitisa.Referat n ije primljen.

Zapisnik sjednice održane 16. V. 1946.u predavaonici Interne klinike.

Dnevni red1. Dr! F. Bul i ć :

Prikaz slučaja ekstremne h ipotermije.Referat izašao u L. V., br. 7—8 1946. godine.2. Dr. Z. R a d o š e v i ć :

Slučaj aleukemije.Referat n ije primljen.

3. Doc. dr. V. V r h o v a c :Klinička aplikacija insulinskih preparata produženog

djelovanja.Predavanje dr. Vrhovca. izašlo u Liječničkom Vjesniku,

br. 5—6.

Zapisnik sjednice održane 11. VII. 1946.u predavaonici Interne klinike.

Dnevni red1. Doc. dtr. M i h a l j e v i ć :

Slučaj akutne mieloze.Predavač je prikazao iscrpno slučaj akutne leukemije

koja je umrla na njegovom odjelu, a nalaz patološkog anato­ma dr. Kneževića govorio je za tifus abdomjnalni.

U diskusiji sudjelovali su dr. Duić, prof. Botteri, prof. Kučić. Referat nije prim ljen .

2. Dr. VI. V l a j :Slučaj agranulocitoze liječen penicilinom.

To je prvi slučaj liječenja penicilinom agranulocitoze kod nas. Referat nije primljen. U diskusiji sudjelovali su prim. dr . Ćulumović, prof. Sušić, prim. dr. Duić i doc. dr. M ihaljević.

3. Dr. M a t o v i n o v i ć :Slučajevi splenomegalije.

Prikazana su dva slučaja splenom egalije ađenolienalne forme od kojih je jedna bila praćena poliglobulijom a druga sa aplastičnom anemijom. Kod oba slučaja postala je tuber­kuloza žlijezda i slezene. Treći slučaj bila je subleukemija sa velikom slezenom i poliglobulijom . Na rnt. terapiju slezena se smanjila a leukemički nalaz krvi bio je jasniji.

Zapisnik sjednice održane 23. X . 1946.u predavaonici Zbora liječnika.

Dnevni red11. Prim. dr. S ilvije N o v a k :

Slučaj kala-azara.Prikazani slučaj kala-azara koji je poslije obilaska dru­

gih ustanova dijagnosticiran na Internoj klinici punkcijom slezene. Bolesnik je bio teško anemičan, a pokazivao je tešku poremetnju seromskih bjelančevina. U diskusiji sudjelovali su doc. dr. M ihaljević, prof. Thaller i prof. Botteri.

Referat nije primljen.2. Prim. dr. B o i ć : Nekoliko riječi o dijagnostici bolesti s povećanjem

limfnih žlijezda.Prikazane su mogućnosti dijagnostike punkcijom pove­

ćanih lim fnih žlijezda i odnos tih nalaza prema patološko- histološkim nalazima. Reei'rat nije primljen. U diskusiji su­djelovali su dr. K opač i prof. Botteri.

Zapisnik sjednice održane 21. XI. 1946.u predavaonici L iječničkog Zbora.

Dnevni red1. Prof. B o t f e r i predlaže da se na mjesto dosadašnjeg

tajnika dr. M a t o v i n o v i ć a zbog n jegovog odlaska u ino­zemstvo izabere dr. I v a n č i ć . Prisutni jednoglasno prihva­ćaju prijedlog.

2. Dr. P. S m i r č i ć :Slučaj kala-azara.

Prikazan je bolesnik kod kog se do dijagnoze došlo ster- nalnom punkcijom. Bolesnik je liječen transfuzijama krvi i neostibozanom sa [dobrim uspjehom. Dr. Sm irčić iznio je po­datke o novom terapeutiku koji se upotrebljava u Francuskoj. Referat nije primljen. U diskusiji sudjeluju prim. dr. Novak, prof. Botteri. Razmatrano je pitanje nabavke neostibozana za naše potrebe.

3. Dr. M a t o v i n o v i ć :Nešto o terapiji otogenih septicopyemia.

Referat će izaći in extenso. 0 tom pitanju govorio je prof. Gušić i iznio da do današnje solfonam iđsko-penicilinske terapije nijedan tako teški bolesnik nije izliječen, premda je nalaz operativne rane bio uredan.

4. Prof. dr, T h a l l e r :Opaske k pitanju da li je limfogranulomatoza tumor ili

zarazna bolest.U diskusiji sudjelovao dr. Kopač.

Izvještajsa sjednice sekcije Zbora liječnika za historiju medicine

održane dne 3. X. 1946.Zapisničar: dr. Milan Gjukić1. Iza izvještaja o pripremnim radovima izabran je dr.

Lujo Thaller za predsjednika, a dr. Milan Gjukić za tajnika sekcije. Dr. Lavoslav Glesinger izabran je za delegata u od­bor Zbora.

2. Odaje se počast, članu sekcije dr. Löwy-u, koji je 1941. tragično poginuo.

3. Dr. Leander Brozović izvještava o svojim radovima na istraživanju historije kuge u Hrvatskoj.

4. Dr. Lujo Thaller kratko referira o rezultatima studija u patografiji iznesenili dijagnoza. Ističe vjerojatnost, da epi­demije, koje je Lindenmajer u djelu »Serbien« držao za mor- bile moramo danas označiti kao pjegavac. Tednako je v jero­jatno, da je i ono što se u radovima Razesa nazivlje morbili također pjegavac.

5. Dr. Leander Brozović upućuje poziv svima, koji imađu o kugi u Hrvatskoj kakav podatak molbu za obavijest.

6. Dr. Lujo Thaller izvješćuje o stanju knjižnice i muzeja u Zadru i n jihovoj važnosti za studij historije medicine kod nas.

ZapisnikPrve godišnje skupštino sekcije zbora liječnika

za Okrug SI. Brod.Drug dr. Berković otvara ovaj sastanak liječnika, koji

je sazvan n a . in icijativu zdravstvenog Odjel. Okružnog NO-a u SI. Brodu kao konferencija sviju liječnika i rukovodilaca zdravstveneslužbe.

Pošto je drug Berković konstatovao da je od ukupnog broja liječnika sa područja Okružnog, tj. od 63 liječnika pri­sutno n jih 41, to smatra da se ovaj skup liječnika može pre­tvoriti u prvu osnivačku godišnju skupštinu.

Drug Berković iznosi do sada sve svoje informativne ra zg o v o re sa pojedinim liječnicim a kao i sa grupama liječ­nika po pitanju povezivanja sviju liječnika na ovom području u jednu stručnu organizaciju, a pod imenom »sekcija Zbora Liječnika za Okrug SI. Brod«.

Svršivši sve predhodne predradnjo i dopisivanja sa Zbo­rom Liječnika Hrvatske u Zagrebu te prikupivši od liječnika pristupnice za članstvo u zbor liječnika smatra, da su kolege svojim potpisom na pristupnici dali pristanak na članstvo i time pristali da se pristupi organiziranju sekcije zbora li­ječnika.

Dr. Berković predlaže da se ovaj sastanak proglasi za punovažnu i odlučujuću skupštinu.

Svi prisutni liječnici jednoglasno prihvaćaju taj pri­jedlog te drug Berković proglašuje ovaj sastanak za prvu godišnju skupštinu sekcije Zbora Liječnika za Okrug SI. Brod.

Drug Berković vođi i dalje skupštinu i predlaže slijedeći dnevni red:

1. Čitanje privrem enog poslovnika i diskusija po istome.2. Izbor uprave sekcije.3. Stručni referati.Pristupa se prvoj tački dnevnog reda te drug Berković

čita privremeni pravilnik sekcije Zbora Liječnika, i to član po član o čemu se vodi diskusija.

Pošto je pročitan čitav poslovnik i pošto je po svakom članu diskutovano te se na osnovu diskusije svaki član kori­girao u smislu traćenja većine prisutnih to se ponovno čita korigirani pravilnik, kojeg skupština jednoglasno prihvaća.

Odlučuju se da se pravilnik umnoži i dostavi jedan pri­mjerak Zboru liječnika Hrvatske u Zagreb na odobrenje, a po jedan prim jerak svakom članu sekcije.

Pristupa se drugoj točki dnevnog reda, tj. izbor uprave sekcije zbora. Na prijedlog druga Berkovića skupština jedno­glasno bira u upravu sekcije slijedeće članove:

Predsjednik dr. Josip Padleček SI. Brod.I. potpredsjednik dr. Milenko K ajganović SI. Brod.

II. potpredsjednik dr. Stjepan Metzger Vinkovci.Tajnik i blagajnik dr. Dinko Berković SI. Brod.N a d z o r n i o d b o r :1. Dr. Sidonija Rutar-Kuntarić SI. Požega.2. Dr. Antun Pandak SI. Brod.Delegat zastupnik kod Zbora, dr. J. Paleček.

271

272

Drug dr. Berković pozivu dr. Palečeka da zaiizine pred­sjedničko mjesto i vodi dalje skupštinu. Dr. Paleček pre­uzima predsjedničko mjesto zahvaljuje se prisutnima na iz­boru i, povjerenju te obećava skupštini da će se svesrdno za­uzeti za napredak novoosnovane sekcije i poziva prisutne, đa ga u svemu potpomažu.

Prelazi se na treću tačku dnevnog reda tj. čitanje struč­nih referada.

Dr. Paleček daje stručni i sažet referat o djelovanju i liječenju penicilinom u kirurgiji. Prisutni siu pažljivo saslu­šali stručno razglabanje po ovom predmetu.

Dr. A. Krauth održao je također jedno stručno i preci­zno sažeto predavanje o primjeni penicilina u internim kao i akutnim zaraznim i spolnim bolestima, razloživši stručno i precizno historijat primjene penicilina a u vezi sa time i sul- l'amidskih preparata.

Posto su pažljivo saslušana oka ova referata to je pred­sjednik predložio prisutnima da se ne vodi dalje nikakova sltižbena stručna diskusija po ovom predmetu jer će se dru- golim a dati prilika đa na idućim našim redovitim sastancima prodiskutujemo no samo o ovem predmetu već i o mnogim drugim suvremenim medicinskim pitanjim a i problemima.

Pošto se nije nitko javio za riječ to je predsjednik na­javio da je skupština završena, a u vezi prim ljenog poslov­nika pristupit će se daljn joj organizaciji i radu u sekciji o čemu će kolege biti blagovremeno izvješteni.

U SI. Brodu, 13. X . 1946.

Predsjednik:Dr. Josip P a l e č e k

Tajnik:Dr. Dinko B e r k o v i ć

R a z n o

Arthur Tudor Edwards

Mnogi zagrebački kolege sjećat će še da su pred nepuna tri mjeseca gledali u Zboru Liječnika nekoliko film ova iz medicinskog života u Engleskoj. Medu tim film ovim a gledali su i film o jednoj rijetkoj operaciji na grudnom košu t. .j. o jednoj lobektomiji koju je izveo najpoznatiji plućni kirurg Engleske, a sigurno i eijelog anglosaksonskog svijeta A. T u d o r E d w a r d s . V idjeli smo spretnost i divili se orga­nizaciji takve jedne bolnice i v id jeli smo samoga organiza­tora cijele plućne kirurgije na zapadu, koji nam je izgledao još mlad čovjek, pun životnog elana i velikih mogućnosti da još više usavrši ovu relativno mladu granu kirurške tehnike. Sada čitamo đa je taj čovjek mrtav u 56. godini, kad je pred njim stajao još cijeli jedan vijek rada koji je sudeći prema ovome što je do sada učinio, obećavao neobično mnogo. Umro je naglo 25. augusta ove godine.

I ako je njegova reputacija ograničavala gotovo isklju­čivo na njegovom pionirskom radu na području torakalne kirurgije, ne sm ije se zaboraviti da je Tudor Edwards bio neobično spretan opći kirurg. To je činjenica koja n ije bez značenja u ocjen jivan ju njegovog rada na području torakalne kirurgije a i s obzirom na. sadašnje tendence mladih kirurga da se posvete jednoj višoj specijalizaciji prije nego što su stekli opću spretnost i iskustvo. Prije nego što je izgradio svoju reputaciju kao plućni kirurg radio je izvanredne stvari

. iz područja abdominalne kirurgije. Njegova iskustva u gastro- jejunalnim uleerima i gastrbkaličnim fistulama v jerojatno su najveća u anglosaksonskom medicinskom svijetu.

No ipak najveća njegova zasluga je u tome da je osno­vao tako reći englesku plućnu kirurgiju . Godine 1921., kad je on na tome području počeo raditi, jedva je nešto od plućne kirurgije postojalo u Engleskoj. Može se reći da osim nešto povremenih, nesavršenih torakoplastika ili operacija radi empiema nije na . tome području ništa rađeno. Iskustva u ratu 1914.—18. pokazala su da unutrašnjost tlioraxa dozvoljava in­tervencije bolje nego što se je do tada. mislilo. No ipak ve­ćina. problema o bronhijalnom karcinomu, bronhiektazijama, karcinomu ezofagusa, . intratoraka.lnim cistama i tumorima nije još bila dodirnuta. K irurgija pulmonalne tuberkuloze bila je nešto više napredovala, ali je još uvijek bila u d jetinjskoj dobi i ulijevala je malo povjerenja. Razvoj k irurgije

na svim tim područjima y Engleskoj usko je vezan sa ime­nom Tudor Edwards-a. Put mu je bio nesum njivo težak, jer se morao boriti ne samo sa tehničkim poteškoćama koje su izvirale iz samog materijala, nego također sa konzervativiz­mom koji je toliko poznat u Velikoj Britaniji. Potrebno je bilo da. se time pozabavi kirurg kvalitete Edwards-a, da bi mogao da postigne puni uspjeh. Kad je jednom uspio da pro­bije led slučajevi su stizali iz cijele Engleske i tako reći iz cijelog svijeta. Taj golemi posao i ta velika aktivnost koju je poslije razvio također su uzrok njegove prerane smrti.

Bile su čuvene njegove operacije što ih je izvodio u Brompton Hospitalu poslije podne i koje su često trajale sve do 9 sati na večer. Operaciona sala bila je uvijek puna po- sjet.nika, liječnika iz Engleske a i iz cijeloga svijeta, koji su došli da obogate svoje znanje kod toga pionira jednog novog područja k irurgije i jednog novog načina tretiranja samih bolesnika. Raditi sa Eđwards-om bila je am bicija mnogog mladog tora kal nog kirurga. I danas već im a mnogo poznatih torakalnih kirurga koji svoju reputaciju im aju da zahvale radu sa tim slavnim kirurgom i znanju koje su kod n jega stekli. Godine 1936. preuzeo je vodstvo novo osnovanog od je­ljenja za torakalnu k irurgiju u London Hospital-u i od onda se posvetio isk ljučivo toraikalnoj k irurgiji. Osobito' su vri­jedne n jegove publikacije sa toga. područja, koje obuhvaćaju sve grane torakalne kirurgije. Godine 1939. publicirao je 199 slučajeva bronhiektazija liječenih lobektomijom i pneumek- tomijom. U prvom broju novog časopisa »Thorax« iznio je iskustva sa preko 1000 slučajeva bronhijalnog karcinoma, uključivši tu 70 slučajeva gdje je učinio lobektom iju ili pneumektomiju.

Za vrijem e drugog svjetskog rata razvio je veliku d je­latnost i preuzeo na sebe cijeli niz dužnosti u organizaciji ispravnog vođenja odjela za grudnu k irurgiju po cijeloj Engleskoj. B io je civilni savjetnik kod ministarstva rata za grudnu kirurgiju i kao takav je organizirao u Miđhurstu specijalan centar za pripadnike Zračnih Snaga, koji je sam redovito nadgledao a često tamo i operirao.

N jegov je gubitak vrlo velik za nauku uopće, a osobito za Englesku grudnu kirurgiju koja se s njim rapidno počela razvijati. Dr. R. V.

Skupština Farmaceutskog društva Hrvatske

U nedjelju 24. X I. 1946. održana je u Zagrebu izvanredna godišnja glavna skupština Farmaceutskog društva Hrvatske. Društvo je postalo od H rvatskog ljekarničkog društva pro­mjenom pravila potonjeg društva na skupštini od 30. V. 1946. Na taj način članovi društva mogu postati svi svršeni far­maceuti koji stalno borave na teritoriju Narodne Republike Hrvatske, a od studenata farm acije studenti VII. i V III. se­mestra. koje predloži Klub Farmaceuta, kao i oni koji su aktivno sudjelovali u narodno-oslobodilačkoj borbi.

Na sadašnjoj skupštini, koja je bila brojno posjećena, bili su i predstavnici narodnih vlasti i drugih ustanova, tako dr. Grujica Zarković, pomoćnik ministra nar. zdravlja NRH, kapetan mr. Vladoje Grabarić od strane Jugosl. armije, mr. Jaroslav Ječmen izv. prof. od strane Farm. fakulteta i dr. Zlatko Supek, urednik »Liječničkog Vjesnika«.

Skupštinu je do izbora novog u.pr. odbora vodio predsj. mr. Mirko Turio. Skupština je prim ila izvještaje tajnika, bla­gajnika i nadzornog odbora te je staroj upravi dana razrje­šnica.

Zatim je izabrana nova uprava na čelu sa mr. D aliborom Bonačijem, načelnikom ljekarn. odjela Min. nar. zdravlja

NRH.U upravu su birani: mr. dr. Ivo Corubolo, m ajor mr.

V ilim Bojić, mr. Uroš F ilipović, »t. ph. Breda Kolenc, mr. Ivo Matković, mr. Mirko Ternbach, mr. Mirko Turić, mr. Miško Wenzler,

'U nadzorni odbor: kapetan mr. Vladoje Grabarić, mr. dr. Ičrešo K ovačić, mr. Maks Jelinek, mr. Ante Svalina.

Skupština je stavila između ostalog u dužnost upravnom odboru, da sa sindikatom službenika javnih ljekara uredi p i­tanje zajedničkih prostorija, zaključila je da »Farm. glasnik« bude glasilo društva, da se do iduće glavne skupštine prouči pitanje osnivanja društvenih sekcija, đa se što prije održe predavanja o današnjoj recepturi s obzirom na paralelne li­jekove i n jihov sastav. Za tu stvar treba stupiti u vezu sa Zborom Liječnika, kako bi se i liječnici uputili u mogućnosti današnjega propisivanja lijekova. Dalje je zaključeno održa­vanje tečajeva za stručno usavršavanje.

Выводы — S u m m a r i e s — R é s u m é s

273

Hr. M. S c h w a r z w a l d : (pag. prig. 219)

Du problème (le l’adaptation de la peau aux rayons ultraviolets

Le problème de la protection de la peau par rapport aux rayons ultraviolets, ce que l'on appelle -communément l ’adap­tation de la peau à la lumière, est un phénomène très com­plexe. Ce phénomène se trouve produit par des facteurs di­vers qui sont à base -die l’ irritation suci'tée par les rayons lits.

Ce que l ’on constate d’abord du point de vue clinique, c ’est l ’apparition du pigment. La fonction protectrice du p ig ­ment a été relevée déjà par Finsen. Le pigment empêche aux rayons ultraviolets de pénétrer dans les couches profondes de la peau; il protège, en outre, l’épiderme par le fait que, grâce à l’absorbtion, la reflexion des rayons ultraviolets se trouve diminuée qui, sans cela, passeraient à travers les couches les , plus sensibles de l ’épiderme.

La fonction protectrice de la couche cornée épaisie, re­levée pour la première fois par Miescher, se trouve confirmée par nos expériences qui prouvent:

10 que la couche cornée am incie par le rasoir fa it appa­raître l ’érytlième qui est beaucoup plus considérable comparé à celui apparu sur la peau qui n’a pas subi le rasoir, la dose des rayons ultraviolets ayant été la même. Il n’y a pas de différence si la, peau amincie avait subi auparavant les ra­yons ultraviolets; elle s’est donc »adaptée«.

20 que l ’épaississement de la couche cornée provoqué par la neige de l ’acide carbonique appliquée légèrement à la peau plusieurs fois die suite n’est pas conditioné par le pigment, le v i t i l i g o n ’étant pas une raison pour que cet épaissis­sement ne se produise pas. Nous avons prouvé par là la capa­cité protectrice, do la couche cornée dans tous les cas, l’épa- ississement étant provoqué par d’autres facteurs (congélati­on), et non seulement par des facteurs du même ordre (radi­ation). Ce n ’est pas donc une fonction spécifique protectrice de la couche cornée dé la peau irradiée, mais un phénomène général dans la mesure où cette couche épidermale absorbe et diffuse les dits rayons qui sont, d’ailleurs, peu pénétrants.

(Nous avons pu constater ensuite que la peau ayant été exposée aux rayons ultraviolets réagit sur l ’histamine d’une manière moins considérable et cela une heure déjà après la radiation, c ’est-à-dire au moment où la peau ne présente aucun changement clinique ou histologique. C’est cette réaction his- taminique diminuée, qui denote, comme premier symptôme, une moindre perméabilité des vaisseaux capillaires.

Etudiant la résistance capillaire sur la peau ayant été exposée aux rayons ultraviolets, nous avons pu conclure que la dite résistance se trouve agrandie à la suite des radiations réitérées.

Tout cela: la dimininution de la réaction histaminique, l ’augmentation de la résistance capillaire qui se manifeste également après d’autres irritations de la peau (congélation, massage), ainsi que le grossissement d'e la couche cornée après la congélation, tout cela n’est pas sans prouver que les chan­gements provoqués par les rayons ultraviolets peuvent être provoqués, d’ une façon analogue, par d’autres facteurs. Ces faits nous rappellent les observations de Iveller au sujet de l ’inflam ation causée par des rayons ultraviolets qui est, par beaucoup de côtés, analogue à celle, causée par la canthari- dine, ce qui a été prouvée histologiquement. Puisque des changements analogues (la pigmentation plus forte, le gros­sissement de la couche cornée, la résistance capillaire plus grande et la réaction histaminique diminuée ainsi que des inflamations qui se ressemblent au point de vue histologique) peuvent se produire à la suite de l ’irritation radilogique com­me à la suite d’autres irritations, nous ne pouvons pas con­sidérer lesdits changements comme spécifiques pour les ra­yons ultraviolets. De nombreux changements ne sont pas autre chose que dies obstacles mécaniques à l ’action venant du dehors puisqu’ils empêchent la pénétration des rayons ultraviolets dans la peau en les absorbant ou, bien, en les diffusant. Parmi ces chang'ements, citons en premier lieu: la pigmentation plus forte, le grossissement de la couche cor­née, ainsi que des albumines dénaturées, l ’éléïdine granuleux, oedème inflam atoire dlu tissu cutané.

Il est évident que l’irritation devenant plus forte, leur fonction protectrice devient de plus en plus faible; pour les rayons X, par exemple, où l ’énergie des quantes . est 36.000 jusqu ’à 60.000 fois plus grande que l ’énergie des quants des rayons ultraviolets, cette fonctions protectrice n ’entre pas en considération.

C’est pour cela que l ’on ne peut pas affirm er que la né­cessité dans laquelle nous nous trouvons d’augmenter le do­sage des rayons ultraviolets pour obtenier le même degré de l ’érythème au cours des radiations renouvelés, ne peut pas signifier que la peau s’était adaptée. Les facteurs protecte­urs rendent seulement plus forte la résistance de la peau à l’égard des rayons ultraviolets si l ’on ne dépasse pas les do­ses. Cette constatation s’applique aux doses reçues par la peau dans la vie journalière ou pour des raisons do thérapeutique.

(De la clinique dermatovénérologique de Zagreb; chef: prof. dr. Fr. Kogoj).

Dr. Smilja K оs t ić - Jоk sić : (pag. orig. 224)

В. C. G. — vaccination

Dans cet article l ’auteur expose sommairement l ’histoire qu’a suivie la découverte du В. C. G, Après des années des recherches assidues l ’on commença avec l’application de cette vaccination en 1921. Jusqu’à présent dans tous les pays du monde quelques millions d’enfants et d’adultes ont été vac­cinés au В. C. G.

Le prem ier-m ode de vaccination, tel que C a l m e t t e et G u é r i n ont proposé, fut la méthode perorale destinée sur­tout aux nouveau-nés. La vaccination est considérée réus­sie lorsqu’on obtient après un. délai de 6—8 semaines une ré­action à la tuberculine positive. Ce virage à la tuberculine devenant positif seulement dans SU—80°/o des cas, suivant les pays et les auteurs, l ’on chercha un autre mode d’admini­stration du vaccin. C’est ainsi que W e i l l - H a l l é introdui­sit la méthode d’injections sous-cutanées. De l’autre côté, W a s l l g r e n , en Suède, préconisa la méthode intradermique et fait monter de cette façcfti le virage positif à 100°/o. De­puis 1939. R o s e h t l i a l proposa la méthode par scarification qui est devenue aujourd’hui la plus pratiquée de toutes les méthodes employées. On soumet à la vaccination non seule­ment les nouveau-nés mais aussi les grandes enfants et même les adultes en état d’anergie.

La vaccination au В. C. G. s’est montrée absolument in­offensive et efficace. Les quelques »alarmes« notées dans la littérature et voulant introduire le doute sur la valeur de la vaccination fuirent chaque fois écartées après l’examen con­sciencieux des commissions spéciales. Les plus souvent des inssuccès sont dus à des fautes dans la fabrication du vaccin. C’est ainsi que la catastrophe die Lübeck est due non au В. C. G. mais à une autre souche, pathogène, employée à la place du В. C. G.

A l ’heure présente où la tuberculose montre une forte recrudescence dans tous les pays du monde l’on ne peut or­ganiser une lutte efficace contre ce fléau sans donner une place des plus importantes à la vaccination au В. C. G.

L ’auteur commença avec l ’application de la. vaccination au В. C. G. à Belgrade en 1927. et ses résultats ne diffèrent pas dje ceux des autres auteurs à l ’étranger.

(De la clinique, d’ enfants de l'université de Belgrade; ch ef: prof. dr. Ambrožić).

Dr. F. D r a ž a n č i ć : (pag. orig. 227)

Sur la formation, le développement et le diagnostic d’une grossesse intraligamenteuse.

En absence des troubles particuliers il est d ifficile d’in­stituer un diagnostic précoce dans les cas d’une grossesse-ectopique — intraligamenteuse. Rares sont les cas où l’on a pu d’avance diagnostiquer cette extraordinaire ectopique.Pour la plupart des cas on y intervient sous l’indication d’une tumeur ovarienne, d’un décollement prématuré du placenta ou sous quelconque autre titre, car la grossesse bien incluse en dehors du péritoine ne produisait aux porteuses aucun spécial dérangement.

L ’auteur a eu la possibilité d’observer deux cas d’unetelle grossesse, une forme d’un hématome intraligamenteux et l ’autre développée jusqu’à la fin de la grossesse. Le cas d’un hématome intraligamenteux fut suivi de pénibles dou­leurs dans le bas ventre avec las signes fonctionels d ’une spo­liation sanguine. Les douleurs se distinguaint par une inten­sité violente à cause d’un aigu développement, d’un vite a ffo­lement du lig. large aussi que de son énorme distension. L ’état

274

du choc, tant fréquent dans les cas d’une inondation périto- neale, faisait défaut. En égard à l’étiologie le développement d ’un hématome intraligamfenteux arrive dans les cas où la liaison embryonale subit le défaut avec le tissu maternel, car une nouvelle implantation après la perte de jonction n’est pas admissible ni possible. Si le tissu embryonale après le déchirement et la pénétration dans le lig. large garde sa jonction avec le lieu d’ implantation, il arrive que la grossesse tubaire puisse saire des progrès intraligamenteux et arriver même à son terme. A côté de l’implantation basiotrope les divertucles de la trompe représentent aussi une grande in­fluence dans le développement d’une intraligamenteuse; ce sont pour la plupart des cas des formations postinflamatoires, comme il revient de l’analyse de la trompe du deuxième cas développé jusqu ’ au terme.

Tandis que la grossesse intraligamenteuse est bien in­stituée dans la poche gravidique, contenant des tissus fibril- leux et des fibres musculaires lisses, provenant die la paroi tubaire, l’auteur n’a pu observer dans le 2. cas suivant toute la grossesse aucun trouble spécial. Toutefois il fault distin­guer deux phases critiques; l’une au commencement et l’autre au terme da la grossesse ou vraisemblablement au délai si le lig. large ne peut plus supporter la distraction. Divers trou­bles sont, appropriés à ces phases; la première — phase de progression de trophoblaste dans les endtoits du lig.îarge fut accompagnée de douleurs et d’un peu de saignement; dans la deuxièume phase les douleurs se sont accumulées de la sorte qu’ on croyait les spasmes utérins. Comme la maladie mon­trait aussi du gonflement et que de l’analyse de l’urine on envisageait en dehors de très accentuée albuminurie aussi de cylindrurie et de hématies, il n’était pas difficile de penser tout d’abord à un décollement prématuré du placenta. Mais les explorations ultérieurs comme la dilatation difficile uté­rine, prévue pour une metreouryse et substistué seulement par l’explorage digitale et le sondage utérin ont démontré qu’ il s'agissait d’une grossesse ectopique. Par le sondage on a pu entrer dans la cavité utérine seulement jusqu’à 9 cm et par l’exploration digitale on a pu préciser une déviation la­terale comme l ’élévation de l’uterus et par la son isolement, tel que retardement de sa grandeur, n ’étant consonne à läge de la grossesse. Derrière et à droite du col on touchait une masse peu mobile, 'qui arrivait seulement a l’endroit supé­rieur du petit bassin. A base de cette situation le cul-de-sac droite était plus rempli que le gauche, la cavité du Douglas«· était vide, le diagnostic de Röntgen montrait une position de hanche, extramediane posée et sur la poche gravidique on pouvait trouver en tâtonnant le lig. ronde droit. Dans les cas semblables ou suspects il faut préférer l ’exploration rectale, car seulement telle peut, porter a un diagnostic précoce rele­vant d’une inclusion intraligamenteuse, soit que il s’agisse des cas au développement prématuré ou de tels au terme.

Une delimitation tranchante à la partie supérieure de la poche vers les autres organes du ventre s’était montré dans tous les deux cas.

Par une parfaite protection de la poche gravidique en dehors de la cavité abdominale tel que par sa solidité en pa­rois de fortes murailles manqueait dlu coté de la mère toute perception fâcheuse de mouvements fétales et à cause de cela comme pour la dureté des parois abdominales on ne pouvait

• pas que indéfiniment s’apercevoir des parties et membres fétales.

La présence de la poche gravidique incluse dans l ’éten­due du· lig. large, avec la perméabilité de la trompe et accol- lement d’uréter sur la face extério-postérieure de la poche sont des signes incontestables et indispensables pour prouver l ’existence d’une grossesse intraligainenteuse.

A l’égard' de touti cela le diagnostic clinique reste .for­tuit et il faut envisager toutes les possibilités d’investigation pour arriver à un diagnostic précoce du moins vraisemblable sinon assuré.

Dr·. Sead Midž ić (pag. orig. 232)

La pneumothorax-thérapie d’une grande caverneLes causes différentes telles comme un mauvais ébat gé­

néral de l’organisme, le changement die l’élasticité locale du poum on,, l ’atéléctasie du tissu pulmonaire péricavitaire et en­fin le système neuromusculaire surexcité par l ’inflammation' focale, peuvent conditionner la persistance et la variation de la grandeur d’une caverne tuberculeuse méchanique dans un pneumothorax incomplet.

Chaque cas éxige l’analyse précise qui nous oriente du mode d'un traitement individuel.

La grande caverne élastique du cas présenté ci dans un pneum othorax incomplet, béante vraissemWlement à cause d’un mauvais état général de l'organisme et de l ’état do l’appareil neuromusculaire surexcité a guéri cliniquement par une cure sanatoriale de six mois combiné avec un pneumo­thorax hypotensif complété d’une paralysie diaphragmale.

(D u S a n a to r iu m B re s to v a c ; d ir e c te u r : d r . B a r i l a r )

Dr. Jelena K r m p o t i é : (pag. orig. 237)

Anatomical Report of Oesophageal Hernia with entering ofthe hernial Sac in the left pulmonary Ligament.

There has been found at the dissection a case o f oeso­phageal hernia in a 34 years old man. Although there have been until to-day anatomically treated about twenty diffe­rent cases of oesophageal hernia, we still decided to publish this case out of two reasons. First, because we succeeded in finding the hernia and in photographing the hernial opening from the abdominal side, vhile the thoracic cavity was still untouched and consequently the diaphragm norm ally stre- ched'; thus we were able to show in the picture the real form of the hernial opening. Second, because the· hernial sac in this case had a special localisation in the posterior mediasti­num, which was not, as far as we know, until now described in the littérature. The hernial opening and the hernial sac were situated m ainly on the left side of the alimentary ca­nal, by the side of the left margin o f the enlarged hiatus oesophagicus. Oesophagus and! cardia did not reach the real abdominal cavity, but they ended! 4 cm over the hiatus. Ha­ving removed the peritoneum in the region o f hiatus and thus prepared the medial part os the lumbal portion o f the diaphragm, we could see that hiatus oesophagicus was enlar­ged in all direct’ ons compared to normal. Its vertical dia­meter was 7,7 cm. and the transverse one 3,5 cm. In spite of such a great enlargement of the hiatus we could not discover any defect of muscle in this region, for we found here all elements present, which surround norm ally the hiatus. The thoracic cavity having been opened, we realised that the her­nial sac had its localisation in the postei-ior mediastinum where it was situated mainly on the left side of oesophagus, but it extended also in front and behind it comming thus in relation to the abdominal aorta. Studying closely the locali­sation of the hernial sac in the posterior mediastinum, we found out that it enters with nearly a half of its volumen into the left pulmonary ligament pushing the two layers of pleura aside. We could not find in the littérature another case of such a localisation o f the hernial sac, i. e. its ente­ring in the pulmonary ligament. Concerning the genesis of this hernia we believe that the fundamental cause is the nor­mally weakened resistance in the region of hiatus oesopha­giens. This cause by itself would certainly not be sufficient to result in hernia, because in this region, norm ally hernia does not occur. It was necessary, that a further factor joins the firs’t one; in the above described case this second factor was shortness of oesophagus, which disturbed the normal de­velopment of this region and which weakened still more the resistance of the hiatus. However we can not exclude the possibility that we have to deal here, at the same time, with the persistance of the left pneumat-oenteric recess.(F r o m th e A n a to m ic a l in s t i tu t o f th e M e d ic a l F a c u lty in Z a g re b

D ir e c to r : P r o f . D r . D . P e r o v i ć )

LIJEČNIČKI VJESNIK dobivaju članovi Zbora liječnika Hrvatske besplatno. Rukopisi i svi dopisi šalju se na: U r e d ­n i š t v o L i j e č n i č k o g V j e s n i k a Z a g r e b. Š u b i ć e v a 9, telefon 85-79. — Članarina, pretplata i sve ostale novčane pošiljke šalju se Zboru liječnika Hrvatske, Zagreb, Šubićeva ul. 9. Broj ček. računa pošt. štedionice 33.302, Zagreb. — R a d i r e d o v i t o g d o s t a v l j a n j a l i s t a m o l i m o d a n a m s e o d m a h t o č n o j a v i s v a k a p r o m j e n a

b o r a v i š t a .Vlasnik i izdavač: Zbor liječnika H rvatske u Zagrebu. — Odgovorni urednik: Or. Zlatko S u p e k, Zagreb, Svibovac 4.

— Tisak C. Al.brecht , Zagreb, Radićeva ul. 26

O problemu privikavanja kože na ultraljubičaste zrake

Dr. M i l a n S c h w a r z w a l d

Slika 1.Intenzivno izbrijana koža. Nakon zračenja eritem samo

na izbrijanoj koži.

Slika 2.Histaminska reakcija 1 sat nakon zračenja.

Gornja urtika u zračenoj, a donja u nezračenoj koži.

Slika 3.Tam nija pigm entacija nakon jednokratnog zračenja, a

sv ijetlija nakon iste doze aplicirane razdijeljeno u razmaku od 14 sati.

Slika 4.Petehije na normalnoj koži.

Slika 5.Zračena koža istog bolesnika, tragovi peteh ija samo

na rubu, na mjestu pritiska zvona.

Slika 6.Peteliije na normalnoj koži.

Slika 7.Jedva v id ljive petehiije na masiranoj koži istog

bolesnika.

Dr. S e a d Midž ić :

Pneumothorax-terapija velike kaverne

Slika I.P ntlix. art. incompl. 1. d.

sa velikom kavernom u gornjem režnju.

Slika II.Poslije provedene terapije.

Slika III.Tomogram u dubini 10 em pokazuje pntlix. art. i homogenu trokutastu sjenu (vjerovatna atelektaza) na mjestu ranije

kaverne.

Slika IV.Tomogram u dubini 11 cm trokusta sjena pnthx. art.

Dr. J e le n a K r m p o t i ć :

Anatomski prikaz ezofajealne kemije sa ulaskom kemijske vrećeu lijevi mesopneumonium

Slika 1 i 2.Ca. cardia, G. r. gorn ji rub hernijskih vrata, H. v. hernijska vreća, L. r. lijev i rub hernijskih vrata, M.1. s. mesohepaticum laterale sin., M. v. mesohepaticum ventrale, O. m. omentum minus, P. g. 1. pars gastro-

lienalis mesogastrii dorsalis, prerezana, Ž. želudac

Slika 4.C. srce, D. diafragma, H. v. hernijska vreća, Mp. mesopneuinonium, N. ph. N. phrenicus, P. pluće, Pe. peri-

kard, V. c. c. vena cava caudalis, Vv. p. plućne vene.

Slika 3.Ao. aorta, D. r. desni rub hiatusa, F. v. c. foramen venae cavae, G. r. gorn ji ruh hiatusa,

H. ao. hiatus aorticus, H. v. liernijska vreća, L. r. lijev i ruh hiatusa, Z. želudac, odrezan.