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La enseñanza de la enfermeria como una práctica reflexiva

LA ENSEÑANZA DE LA ENFERMERÍA COMO UNA PRÁCTICA REFLEXIVANURSING EDUCATION AS A REFLECTIVE PRACTICE

O ENSINO DA ENFERMAGEM COMO PRÁTICA REFLEXIVA

José Luis Medina Moya1, Silvana Castillo Parra2

1 Diplomado en Enfermería. Licenciado en Pedagogía. Doctor en Filosofía y Ciencias de la Educación. Coordinador de los Programasde Doctorado Enfermería: Práctica y Educación (Universidad de Alicante. España) y Diversidad y Cambio en Educación (Universidadde Barcelona. España). Profesor Titular de la Facultad de Pedagogía de la Universidad de Barcelona. España

2 Licenciada en Enfermería. Docente Escuela de Enfermería Universidad de Chile. Doctoranda en Educación Programa Enfermería:Práctica y Educación .Universidad de Alicante, España. Becada Proyecto MECESUP UCH003.

Endereço: José Luis Medina MoyaUniversidad de Barcelona, Facultad de Pedagogia,Departamento de Didáctica y Organización EducativaCampus Mundet, Edificio de Levante 2ºPº Valle de Hebron, 17108035 - Barcelona, ESPANHA.E-mail: jlmedina@ub.edu

RESUMEN: El saber enfermero se caracteriza epistemológicamente como un conocimiento práctico,el que por su propia naturaleza personal y tácita no puede ser formalizado ni transmitido, sólo puede serdemostrado. Este saber práctico reflexivo existe en la acción profesional de manera implícita y personal,y se desarrolla en una realidad compleja, incierta y saturada de valores. En la formación profesional, esteconocimiento práctico debería orientar el planeamiento y la acción curricular. Más allá de preguntarcómo mejorar la “aplicación” en la práctica del conocimiento académico, deberíamos buscar maneraspara que los estudiantes comprendan cómo las enfermeras especialistas son capaces de manejar laszonas indeterminadas de su práctica. En este trabajo se presentan los fundamentos epistemológicos delas concepciones alternativas según la visión técnica dominante de la relación jerárquica entreconocimiento técnico y la práctica educativa o cuidativa. Como una estrategia que puede contribuirpara este intento y como eje del currículum presentamos el desarrollo del practicum en la formacióninicial de las enfermeras.

ABSTRACT: Nursing knowledge is epistemologically characterized as practical knowledge, which dueto the difficulty in explaining verbally cannot be formalized or transmitted, only demonstrated. Thispractical reflective knowledge exists in the professional action, in an implicit and personal fashion, andis developed in a complex, uncertain reality saturated with values. In formal nursing education, thispractical knowledge should orient planning and curricular action. But beyond asking how to improvethe “application” of the practice of such knowledge in the classroom, we should seek methods inwhich the students comprehend how specialist nurses are able to deal with the undetermined zones oftheir practice. We present generalities concerning concepts that are alternative to the dominant technicalvision of the hierarchical relationship between technical knowledge and educational or care-basedpractice. As a strategy that may contribute to this intention and as a foundation of the curriculum, wepresent the development of the practicum in the initial formal education of nurses.

RESUMO: O saber da Enfermagem caracteriza-se epistemologicamente como um conhecimento prá-tico que, por sua dificuldade em explicá-lo verbalmente, não pode ser formalizado nem transmitido, sópode ser demonstrado. Este saber prático-reflexivo existe na ação profissional de maneira implícita epessoal, e se desenvolve em uma realidade complexa, incerta e saturada de valores. Na formação profis-sional, este conhecimento prático deveria orientar planejamento e ação curricular. Mas antes de pergun-tar como melhorar a “aplicação” na prática do conhecimento de sala de aula, deveríamos buscar manei-ras para que os estudantes compreendam como as enfermeiras especialistas são capazes de manejar aszonas indeterminadas de sua prática. Apresentamos generalidades sobre concepções alternativas àvisão técnica dominante da relação hierárquica entre conhecimento técnico e prática educativa oucuidativa. Como estratégia que pode contribuir com esse propósito e como eixo do currículum, apre-sentamos o desenvolvimento do practicum na formação inicial de enfermeiras.

PALABRAS CLAVE: Educa-ción en enfermería. Atenciónde enfermería. Conocimiento.

KEYWORDS: Nursing edu-cation. Nursing care. Know-ledge.

PALAVRAS-CHAVE: Edu-cação em enfermagem. Cuida-dos de enfermagem. Conheci-mento.

Artigo original: Reflexão teóricaRecebido em: 11 de novembro de 2005.

Aprovação final: 18 de maio de 2006.

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INTRODUCCIÓNDespués de veinte años de investigaciones reali-

zadas en el campo de la docencia universitaria en ge-neral y de la enseñanza de la Enfermería en particulary una vez superado el reduccionismo que supuso lahegemonía de los enfoques de la psicología cognitivacon la aparición de aproximaciones fenomenológicas,ref lexivas y prácticas, puede afirmarse que elconocimiento que facilita la comprensión del contextode actuación docente y que determina en últimainstancia las decisiones y cursos de acción ejecutadosdurante la enseñanza de la enfermería es unconocimiento personal,1 o práctico-reflexivo;2 productode las experiencias pasadas del profesor, de susconocimientos actuales y de su relación activa con lapráctica. Es un saber hacer en su mayor parte tácitoque se activa en la acción misma.3

Trabajos de autores2,4 han supuesto una de lasaportaciones más originales y sugerentes para laconceptualización e interpretación de la enseñanza delas profesiones como actividad práctica, planteamientosque además han tenido un enorme impacto en lareconceptualización de la práctica profesional deEnfermería, lo cual ha generado una transformaciónen la manera de entender la formación profesional.

En la actualidad, el saber enfermero es caracteri-zado epistemológicamente como conocimiento práctico*

y ello,5 ha supuesto una reconsideración de la funciónde la enfermera como profesional de los cuidados (delconocimiento requerido y su construcción, de sus habi-lidades),6-8 reconsideración que ha conducido, a su vez,a una profunda transformación en la conceptualizaciónteórica de su formación inicial y permanente.

¿QUÉ SIGNIFICA UNA ACCIÓN PROFE-SIONAL RACIONAL Y COMPETENTE?

Sin duda existen aportaciones2,4 que han tenidouna creciente influencia en la formación de profesoresy enfermeras, y en particular en la formación delprofesorado de Enfermería durante la última década,

tal como puede apreciarse tras un análisis de la litera-tura.6-9 La contribución de esos trabajos al desarrollode la educación de profesionales en Estados Unidosy Europa ha sido enorme. Por su parte, enLatinoamérica ese impacto ha sido más relevante enla formación del profesorado que en la de enfermeras,donde estos desarrollos son todavía escasamenteconocidos.

Algunos aportes2,4 alertaron a los educadores engeneral y a los profesionales en particular de la posiblediscrepancia entre las teorías explícitas e implícitas queutilizaban. Los trabajos de un autor2,4 revelaron, incisi-vamente, las carencias e inadecuaciones de la racionalidadtécnica, que ha dominado de un modo hegemónico lacomprensión de la actividad práctica de los profesionalesy de su formación. Esa crítica demuestra que laracionalidad técnica no alcanza a explicar plenamente elproceso real de razonamiento práctico que losprofesionales utilizan en el desempeño de su labor,presentando así, una visión inadecuada: estrecha, ins-trumental y rígida, de la formación de los mismos.

La manera dominante de entender la relaciónentre conocimiento académico y práctica profesionalse basa en la racionalidad técnica, la cual inspira eldiseño y desarrollo curricular de los centrosuniversitarios.2,4 La racionalidad técnica entiende quela práctica competente se convierte en profesionalcuando la solución de problemas se basa enconocimiento de proposiciones generales (teórico); setrata de solucionar problemas “instrumentales” medi-ante la aplicación de conocimiento científico proce-dente de la investigación empírica. Los “problemasinstrumentales” son aquellos que implican la selecciónde los medios técnicos más adecuados para alcanzarun fin previa y claramente delimitado. Un ejemplo decurrículo inspirado en la racionalidad técnica es el demedicina en el que primero se presenta la ciencia bá-sica o biomédica, después las aplicadas y por últimoprácticas donde los alumnos se supone que aprendena aplicar aquel saber a la solución de problemas dediagnóstico y tratamiento.

* Genéricamente, es el conocimiento que los profesionales (docentes y asistenciales) construyen durante su actividad. Este concepto no se refiere a los conocimientosteóricos o conceptuales, sino que hace mención al cuerpo de convicciones y significados, conscientes o inconscientes, que surgen a partir de la experiencia. Es unconocimiento íntimo, tácito y se manifiesta en acciones. Ha sido definido como información procedimental útil para la vida profesional. El trabajo pionero en estecampo, que algunos autores sitúan dentro del paradigma del pensamiento del profesor, es la Tesis Doctoral que Freema Elbaz realizó en 1980 y que consistíaen un estudio de caso sobre el conocimiento práctico del profesor. Ese conocimiento hace referencia a las experiencias, conocimientos y creencias que resultan útilespara la práctica y van más allá de una visión estructural de toma de decisiones. Aquí el elemento cognitivo es uno más junto a factores contextuales, personales,biográficos y experienciales. El conocimiento práctico es el conocimiento que los profesionales tienen de las diversas y complejas situaciones y de los dilemas prácticosa los que se enfrentan y de cómo resolverlos. Es aquél conocimiento que facilita la comprensión del contexto de actuación docente y/o asistencial y que determinalas decisiones y cursos de acción ejecutados durante la práctica. Es producto de la biografía y experiencias pasadas del profesional, sus conocimientos actuales y desu relación activa con la práctica. Responde a experiencias idiosincrásicas difícilmente generalizables.

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De manera similar, en enfermería el currículumse ordena según esa jerarquía; en primer lugar sepresentan las ciencias básicas biológicas (anatomía,fisiología, bioquímica) y psicosociales (psicología ge-neral y evolutiva) y los fundamentos de la ciencia deenfermería (modelos y teorías de enfermería). A partirde ellas se presentan aplicaciones deductivas a laenfermería de esas ciencias (enfermería médica,enfermería quirúrgica) y por último unas prácticas enlos servicios donde trabajan los profesionales deenfermería y donde las alumnas aprenden a aplicar elconocimiento básico en los problemas del cuidado delas personas que asisten. Esta jerarquía es visiblecuando se afirma que el aprendizaje de las habilidadesprofesionales que la enfermera requiere es posterior ala asimilación del conocimiento científico básico, por-que un saber es inaplicable hasta que no se conoce enprofundidad.

La manera dominante de entender el modo comolos profesionales de diferentes campos resuelven losproblemas que encuentran en su actividad se adapta ala racionalidad técnica. Según esta visión, la acción deun profesional consiste en la selección de una serie detécnicas validadas científicamente con el objeto dealcanzar unos fines preestablecidos; en donde, tantolos procedimientos de selección y aplicación de las téc-nicas, como los de selección de objetivos se hallabancientíficamente fundados. El conocimiento que debeposeer un profesional hace referencia a teoríascientíficamente válidas y fiables, y a la aplicación deéstas a la resolución de los problemas que encuentraen su actividad profesional, la cual se reduce, de esemodo, a una solución instrumental de los problemas.Solución que será rigurosa en función de la“cientificidad” de los principios que aplique y de las“evidencias” en las que se base. Pero, al comenzar aanalizar la práctica de las enfermeras profesionales, seconstata que hay zonas y momentos nucleares en ellaque se escapan a esa forma de entender el trabajo y elconocimiento de los profesionales.

Uno de los aspectos más originales del trabajode este autor2,4 es que ha analizado de manera empíricael modo en que ciertos profesionales (psicoterapeutas,arquitectos e ingenieros) resuelven los problemas conlos que se enfrentan durante su actividad profesional.Lo interesante del trabajo es que presenta una visiónradicalmente diferenciada de lo que hasta ahora se habíaentendido como un ejercicio profesional competente.Nos propone una nueva epistemología de la prácticaopuesta totalmente a la visión positivista de acción

racional. El profesional no actúa siguiendo la lógicainstrumental de la racionalidad técnica.2,4 Antes al con-trario, el profesional es un práctico reflexivo cuyaacción se funda en un conocimiento práctico y tácitoque se activa durante la acción y en el cual pueden,sobre todo a efectos heurísticos, distinguirse tres com-ponentes: conocimiento en la acción, reflexión en laacción y reflexión sobre la reflexión en la acción.

Gracias a las aportaciones2,4 sobre laepistemología de la práctica en las que describe lostres elementos del conocimiento práctico, conocemosmucho mejor hoy el proceso mediante el cual se generay produce el conocimiento profesional que habilita paraun ejercicio competente de la enfermería: la reflexiónsobre la propia práctica. O sea, es la racionalidadpráctica-ref lexiva y no la técnica aquellaverdaderamente útil en el enfrentamiento con lassituaciones ambiguas e inestables de la práctica de laenseñanza.

HACIA UNA NUEVA COMPRENSIÓNDE LA NATURALEZA DEL SABERENFERMERO

La noción de conocimiento profesional que hastaahora ha dominado en enfermería ha estado inspiradaen la doctrina racionalista basada en la filosofíapositivista y su epistemología empírico analítica, aquellaque defiende que la razón es la primera fuente deconocimiento y que es independiente de laexperiencia.10 Desde los primeros trabajos estadísticosde Nightingale en los que se relacionaba la higienecon la salud, hasta recientemente el conocimientoenfermero, ha sido representado como un saber deproposiciones universales, objetivo y prescriptito.11

Sin embargo, en la actualidad, se acepta unpluralismo epistemológico acerca del saber enfermero.La multi-paradigmática comprensión de la enfermeríaha venido haciéndose más evidente en el desarrolloconceptual y teórico de la enfermería.12 Los trabajosetnometodológicos y antropológicos,13,14 el uso de lafenomenología existencial para construir una CienciaHumana del Cuidado,15 o los trabajos sobre elconocimiento práctico son casos bien conocidos.5,16

Aunque, tradicionalmente, los relatos escritos porenfermeras acerca de sus experiencias profesionaleshan sido publicados en las revistas científicas yprofesionales del campo, esos trabajos, muy útiles paralas profesionales, han sido ignorados durante largotiempo por los investigadores.17 No es hasta hace veinteaños, que algunos trabajos5,12,16 empiezan a defender la

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idea de que la práctica profesional, y las experienciasde las enfermeras son la fuente para el desarrollo teó-rico de la disciplina.

Disponemos12 de una clasificación de los tiposde conocimiento que se hallan presentes en toda acciónprofesional de la enfermera. En su trabajo, a autora,después de una exhaustiva revisión documental, afir-ma que la literatura enfermera contiene cuatro moda-lidades o patrones de conocimiento, de los cualessolamente uno es empírico en el sentido positivista deltérmino. Esos cuatro patrones fundamentales deconocimiento son: empírico, personal, estético/artísti-co y ético.

Sin embargo, pese a la importancia que estostrabajos5,16 han tenido en la reformulación del saberenfermero, la obra que más influencia ha tenido y queha permitido realizar un serio cuestionamiento a lavisión que las escuelas de enfermería poseen acerca dela naturaleza del conocimiento profesional y su relacióncon la práctica ha sido “From Novice to Expert”,16

considerado ya un clásico en el ámbito de la Enfermería;cuya autora estudió la pericia en Enfermería utilizan-do para ello un enfoque fenomenológico-hermenéuticode investigación: “el objetivo del trabajo es trazar loslímites de las reglas formales (protocolos) y recalcar laimportancia del ‘juicio discrecional’ que se aplica enlas contingencias de la práctica clínica diaria”.16:24

Para el mencionado estudio se seleccionaron 21parejas de enfermeras (expertas y noveles) de hospitalesque poseían programas de orientación del nuevopersonal. Las parejas eran interpeladas (por separado)acerca de situaciones y momentos relevantes de supráctica: dificultades, interpretaciones, resolución deproblemas. Sólo se incluyeron casos en los que la acciónde la enfermera tuvo repercusiones claras en el estadodel enfermo. Se trataba de averiguar si existían dife-rencias características apreciables entre los relatos dela enfermera novel y la experta en torno a un mismoepisodio. En caso afirmativo se trató de hallar el modode explicarlas o interpretarlas. La importancia de estetrabajo radica en que es el primero que, en el ámbitode la Enfermería, alerta de la discrepancia entre “sa-ber teórico” y “conocimiento práctico” ya teorizadaen el campo de la formación de profesionales.2 Eltrabajo demuestra la existencia de un conocimientoimplícito que se activa con la acción de la enfermera yque permite el reconocimiento instantáneo desituaciones problemáticas y respuestas intuitivas ca-racterísticas de una práctica profesional experta. Eseconocimiento práctico o “saber cómo”18 es inefable,

se halla incrustado en la misma práctica, es tácito. Esdecir, cuando a una enfermera se la interroga acercadel porqué de alguna de sus acciones, presentaverdaderas dificultades para explicitar verbalmente eseproceso, a lo sumo, puede describirlo vagamente. Lasenfermeras expertas pueden reconocer rápidamentesituaciones irregulares en las personas que cuidan, sinembargo, no pueden presentar una descripción preci-sa del método o proceso racional que han seguido paraalcanzar esa conclusión.6,7

El estudio16 arroja evidencias que demuestranque el juicio clínico experto deriva de una comprensiónglobal antes que analítica de la situación, una valoracióncualitativa y holística que posee dos características dis-tintivas: 1) esquemas de reconocimiento: habilidadperceptual que permite a una enfermera reconocerconfiguraciones y relaciones sin una especificaciónanalítica de los componentes del patrón o modelo. Unbuen ejemplo se refiere al reconocimiento de losrostros: “cuando reparamos en un rostro familiar enmedio de una muchedumbre, nuestra experiencia dereconocimiento es inmediata. Normalmente no utili-zamos ningún razonamiento previo ni recurrimos acomparar este rostro con imágenes de otros rostrosgrabados en nuestra memoria. Sencillamente vemos elrostro de la persona a la que conocemos [...].Generalmente somos incapaces de elaborar una listade los rasgos característicos de este rostro y distinguirlode los demás rostros a su alrededor; y aún en el casode poder hacerlo la inmediatez de nuestroreconocimiento sugiere que no se debe a un listado derasgos”.2:35 Las personas a las que las enfermerascuidan, presentan patrones que las expertas aprendena reconocer de modo inmediato y global. En contrastecon esta visión de los esquemas de reconocimiento, laracionalidad técnica propone un esquema dereconocimiento como “chek list”, donde la enfermeradebe comparar una serie de características que mantieneen la memoria con las características presentadas porla persona; 2) sentido de “prominencia”: capacidad dedistinguir aquellos datos relevantes de los que no loson. La enfermera que posee este sentido no conside-rará todas sus observaciones como pertinentes, sinosolamente aquellas que destacan y actúan a modo depistas que guían las observaciones siguientes. Laobservación continuada del paciente durante un ciertoespacio de tiempo, permite a la enfermera determinarqué características son “sobresalientes” en esasituación. Por el contrario, las rutinas de valoraciónbasada en listados de observaciones no son efectivasen casos que requieren observaciones individuales y

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contextualizadas. La autora16 realiza una distinción entre“saber qué” y “saber cómo”. El primero es elconocimiento de Enfermería tal y como se presenta enel currículum altamente formalizado, acontextual, ins-trumental y teórico, es decir, la racionalidad técnica. Elsegundo, es un conocimiento tácito y experiencial. Elproblema surge cuando el conocimiento que laracionalidad técnica propone como necesario para lapráctica (saber qué) es incapaz de subsumir ciertaszonas de la misma, y sin embargo, es presentado comoel ideal de la comprensión racional de la acciónprofesional que las enfermeras llevan a cabo.

El conocimiento académico es abstracto,acontextual, estable y rígido.2,16 Sin embargo, elconocimiento en la práctica es concreto y se halla enun proceso constante de comprensión-transformación-comprensión, es inestable, complejo, incierto y saturadode valores, un reflejo de la vida real. El conocimientopráctico clínico no puede ser formalizado ni enseñandopuesto que es muy difícil hacerlo explícito verbalmen-te, sólo puede ser demostrado. Se halla incrustado enla práctica de las enfermeras de una manera implícitapersonal e irrepetible.

El problema es que, en enfermería, sólo se haconsiderado legítima la primera forma de conocimiento,permaneciendo en segundo plano el “saber cómo”.Es más, el esquema bajo el que se estructura elcurrículum refleja esa subordinación del conocimientopráctico al saber teórico, donde el período de prácticasno sólo es posterior a la formación teórica, sino, quesuele ser un ámbito del currículum enfermero consi-derado como de segundo orden. Se suelen elaborarprogramas especificando con todo detalle loscontenidos teóricos y disciplinares al mismo tiempoque los “saberes de experiencia” se designan no ya porsu “contenido” sino por el momento y lugar en el quese produce su aprendizaje: los entornos clínicos.

Una vez constatado el hecho que la noción deconocimiento profesional que transmiten las escuelasde enfermería (la racionalidad técnica) no es el másadecuado para preparar profesionales con competenciapráctica y habilidades para la formulación de juiciospráctico/clínicos7 y aceptada la idea, que existen as-pectos centrales de la práctica profesional de lasenfermeras que han sido tradicionalmente olvidadosen la formación19 se están desarrollando modelos al-ternativos. Estos se basan en la propuesta2 que,aceptando el conocimiento técnico-científico como uningrediente importante y necesario para el ejercicioprofesional, se eleva la importancia de la práctica y del

conocimiento en ella incrustado, considerándolo nocomo una aplicación del anterior sino como la clavede una práctica experta.6,8 Existe un conocimiento enla práctica que puede y debe informar el diseño y laacción curricular. Sin embargo, la cuestión que emer-ge de manera automática es cómo ayudar a lasestudiantes en el aprendizaje de ese saber. Ese seráuno de los interrogantes que trataremos de clarificaren lo que sigue.

La necesidad de un cambio en la comprensiónde la relación teoría-práctica en el curriculumde enfermería

Como hemos visto, el currículum en la formaciónde enfermeras presenta una jerarquía en los niveles deconocimiento profesional, la cual implicaba unasecuencia “lógica” en el aprendizaje de aquéllos don-de en primer lugar debían aprenderse las ciencias bási-cas para después aplicar ese saber a la práctica. Eseorden implicaba también una jerarquía de roles en losdetentadores del conocimiento, donde los niveles másaplicados y cercanos a la práctica estaban subordina-dos a los más abstractos que producían elconocimiento.3

Sin embargo, esos planteamientos entraron encrisis desde el momento en que se empieza a aceptarde una manera generalizada el hecho de que elconocimiento profesional necesario para demostrarcompetencia en una práctica (como la enfermería) esde naturaleza artística antes que técnica, es unconocimiento personal, práctico o conocimiento en laacción.2 Es un saber hacer en su mayor parte tácitoque se activa en la acción misma.5

Es fácilmente constatable el que las enfermerasmanifiestan cada vez mayor preocupación sobre la fal-ta de conexión que existe entre la noción deconocimiento profesional que es transmitida a lasestudiantes en las escuelas de Enfermería y aquellashabilidades y competencias que su actividad prácticales requiere. En este contexto, la formación deenfermeras debería cuestionarse si la práctica deEnfermería es sólo la aplicación de principios científi-cos para la resolución de problemas del enfermo, y siel conocimiento relevante para la práctica es aquél de-rivado de la investigación positivista.

Son cada vez más las voces que estáncuestionando dos supuestos básicos en los que lasescuelas de enfermería han fundando buena parte desu trabajo pedagógico. Estos, se refieren a que lainvestigación realizada en la universidad produce el

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único conocimiento profesional útil y que elconocimiento profesional que se enseña en las escuelasprepara adecuadamente a las estudiantes para las(os)demandas de la práctica sanitaria.

El primer supuesto se debilita día a día a medidaque aumentan las distancias entre la investigaciónacadémica (y una parte de la investigación clínica) y lapráctica de las enfermeras. El saber que producen lasciencias en las que se funda el conocimiento profesionalde la enfermera – léase biológicas y psicológicas – esun conocimiento analítico, fragmentado y, en ocasio-nes, poco relevante para la práctica.9 Basar la prácticaen un conocimiento que defiende la fragmentaciónanalítica y la cuantificación, supone ignorar que larealidad es holística y analizar los problemas fuera delcontexto de donde surgen y a la luz del cual encuentransignificado y explicación. En efecto, reducir las personasy las prácticas del cuidado a partes de un mecanismoestable, regular y por tanto predecible, o a datos quepuedan ser objeto de operaciones matemáticas nuncaha sido congruente con los valores tradicionales yaceptados en Enfermería: holismo y humanismo.

A partir de esa constatación, cada vez son máslas/os investigadoras/es que son conscientes de lasinadecuaciones y limitaciones de los métodospositivistas para alcanzar una visión holística de laspersonas y de sus necesidades de salud. Se defiendeque la explicación de los componentes humanísticos ycientíficos del cuidado exigen métodos de investigacióny modelos de análisis diferentes de los propuestos porlos métodos cuantitativos.20

No se afirman que toda la investigación que seproduce en el campo de la enfermería sea irrelevantepara la práctica. Ciertamente, existen multitud deactividades que la enfermera desarrolla que sin el apoyoy fundamento de técnicas y métodos derivados de lainvestigación clínica, farmacológica, nutricional o in-cluso psicológica sería impensable su existencia. Sedesea destacar que la profesional de enfermería, confrecuencia, no encuentra en la investigación la ayudaque se supone debería obtener, es decir, los problemascon los que a diario se enfrenta pocas veces se sometenal escrutinio de la investigación académica.

También debe ser revisado el supuesto de que elconocimiento que transmite la escuela de enfermeríaprepara al estudiante para las exigencias de la prácticacotidiana. Como hemos podido comprobar, lanaturaleza técnica del saber académico y su supuesta

cientificidad proporcionan un conocimiento abstractoy normativo que sólo es útil como vía para la resoluciónde los problemas de los pacientes en algunos momen-tos muy concretos de la práctica profesional, ya queésta es inestable, incierta, compleja y saturada deopciones de valor.

Los fenómenos a los que se enfrenta a diario laenfermera son ontológicamente diferentes a aquéllosque trata el médico. Éste trata con entidades biológi-cas regulares y estables lo que permite su objetivacióndesde una epistemología de la causalidad. Sin embar-go, lo biológico es sólo una parte del dominio deresponsabilidad de la enfermera, además de lapsicosocial y espiritual. Ésta trata con personasdinámicas, cambiantes y abiertas a la cuestión del sen-tido; inconmensurables, por tanto, a la epistemologíapositivista. Todos estos argumentos se ven reforzadospor los hallazgos de una de las líneas de trabajo másimportantes, sobre las diferencias en el juicio yconocimiento profesional que poseen enfermeras prin-cipiantes y expertas,5 demuestra convincentemente quelas enfermeras expertas no se distinguen, precisamen-te, por el uso cotidiano de “modelos formales” derazonamiento, sino por el uso de la comprensión einterpretación situacional de los problemas. Las prin-cipiantes, por el contrario, se aferran a las normas yprotocolos técnicos, por su déficit de experiencia enlas circunstancias en las que habrán de actuar. Es muyimportante empezar a tomar conciencia que los mo-delos formales no son simplificaciones del procederde las enfermeras expertas, sino que son, en realidad,propios de principiantes sin experiencia†.

Esos modelos se transforman, tras una largoperíodo de experiencia, en una forma muy superior decomprensión. Según esta prometedora línea deinvestigación, las profesionales expertas solucionandificultades emergentes más que problemaspredefinidos. Por otra parte, los modelos formales seconsideran como recursos para la acción más que comoprescripciones de la misma. Se entiende también, quelo que constituye un problema se considera como elproducto de un proceso de negociación y construcciónsocial antes que entidades preexistentes sometidas aprocedimientos de codificación, transmisión ydecodificación. Estos problemas se identifican conintuiciones vagas y ambiguas fuera del análisis crítico,es decir, la lógica conceptual sigue y no precede a laaprehensión intuitiva. Por último, estos trabajos indicanque la contingencia y singularidad de las acciones con

† De ahí que si obligamos a enfermeras expertas a realizar su práctica bajo las indicaciones de procesos de estandarización de cuidados su trabajo se resiente.

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las que se enfrenta la enfermera profesional reducendrásticamente la utilidad y el poder de las reglas técni-cas de actuación.

A partir de estas conclusiones creemos que lacuestión de la relación entre el virtuosimo profesionaly el conocimiento académico debería ser entendida alrevés. No deberíamos empezar por preguntar cómomejorar la “aplicación” a la práctica de lo aprendidoen el aula, sino qué podemos hacer a partir de undetenido examen de la competencia por la que enrealidad las enfermeras expertas son capaces de mane-jar las zonas indeterminadas de su práctica. Ese giro,es el que proponemos para la formación de enfermeras.

En lo que sigue, se presentan algunoslineamientos generales de las concepciones alternati-vas a la visión dominante de la relación entreconocimiento y acción profesional; el cual trata de darrespuesta a las limitaciones que los planteamientos téc-nicos poseen.

LA ENSEÑANZA DEL CUIDADO COMOPRÁCTICA REFLEXIVA

El aumento del interés hacia las nociones dereflexión y práctica reflexiva que se ha desarrollado enla formación del profesorado y de los profesionales deEnfermería a lo largo de estos últimos años, ha sido lamanifestación de la creciente motivación por explorarlos modos en que las enfermeras profesionalesdesarrollan su trabajo y en particular examinar el po-tencial de la reflexión para el aprendizaje de la prácticadel cuidado. Del mismo modo, ha habido un progresivointerés por acercar el mundo de la teoría y el de lapráctica en enfermería en el ámbito de la prácticaasistencial, en el ámbito de la formación de lasprofesionales6 y en el de la formación del profesoradode enfermería.7 En todos esos intentos subyace lanecesidad constatada de superar la relación jerárquicay lineal entre conocimiento técnico y práctica educativao cuidativa. Una de las estrategias que puede contri-buir a ese intento, es el desarrollo de la idea de practicumen la formación inicial de enfermeras, alrededor delcual se estructura el currículum.

Práctica profesional y prácticas de formaciónLa práctica profesional del cuidado es aquella

actividad de una comunidad de enfermeras/os quecomparten las tradiciones de una profesión, los esque-mas apreciativos, las convenciones para la solución deproblemas, un lenguaje específico y compartido, e ins-trumentos particulares. El conocimiento que permite

al profesional de enfermería una actuación competen-te está incrustado en una serie de prácticas y actividadesque son compartidas por la comunidad profesional.Ese saber se manifiesta y funciona en los contextosinstitucionalizados de salud, donde la Enfermería poseelegitimidad para la acción y se organiza a través de larepetición de cierto tipo de situaciones que son resueltasen función de las características del conocimientoprofesional que se posea.

Los estudiantes de enfermería aprenden eseconocimiento práctico (las convenciones de laprofesión, su lenguaje, sus esquemas de valoración,sus tradiciones, sus patrones de conocimiento siste-mático y de conocimiento en la acción) sobre tododurante las “prácticas” de formación, en dónde lasestudiantes “aprenden en la acción”. Esta situaciónacerca el mundo teórico de la universidad y el de lapráctica profesional. “Es un mundo colectivo porderecho propio, con su propia mezcla de materiales,instrumentos, lenguajes y valoraciones. Incluye formasparticulares de ver, pensar y hacer que en el tiempo yen la medida que le preocupen al estudiante, tienden aimponerse con creciente autoridad”.2:46

Es importante remarcar que la visión que poseenlas profesoras de Enfermería acerca de las actividadesque deben realizar las alumnas durante el prácticum ysus objetivos, depende de su concepción sobre los ti-pos de conocimiento imprescindibles para una prácticaprofesional competente. De tal manera, que si laprofesora cree que la competencia profesional es laaplicación del conocimiento enfermero -aprendido enel aula y derivado de la investigación- a la solución deproblemas, defenderá un practicum como preparacióntécnica donde los alumnos se ejercitarán en laidentificación y solución de problemas a través de laaplicación de las reglas para su detección y soluciónaprendidas en el aula.2 Sin embargo, el conocimientoprofesional relevante para las estudiantes es un saberque combina componentes explícitos y tácitos que seactiva en la acción sin que la enfermera tenga claraconciencia de ello, a no ser después de procesos dereflexión y autodiálogo. Es un saber difícilmenteformalizable en reglas o accesible al lenguaje, porquees concreto y se halla en un proceso constante decomprensión-transformación-comprensión.8 Laenfermera profesional, por tanto, no es sólo una con-sumidora sino también, una productora deconocimiento a través del afrontamiento de situacionesproblemáticas. De manera que en el practicum, ademásde aplicar las reglas de los protocolos, las alumnasdeberían aprender las formas de indagación que las

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enfermeras usan cuando se encuentran con situacionesinestables, ambiguas y poco claras de la práctica coti-diana. Aprendizaje sólo accesible mediante la reflexiónen la acción.

EPILOGO: EL PRÁCTICUM REFLEXIVOCOMO ESTRATEGIA PARA EL APREN-DIZAJE DEL ARTE DE CUIDAR

En conclusión, un practicum que facilite alestudiante la adquisición de esquemas y sistemas apre-ciativos que le permitan convertirse a medio plazo enun profesional reflexivo, debería poseer las siguientescaracterísticas:

a) considerar el practicum como hilo conductoren torno al cual se estructura el currículum deenfermería: no se realiza “después” de la “teoría”, sinoque a través del prácticum se asimilan los contenidosde las materias que conforman el currículum básicode formación. En este contexto, los contenidos de lasdiversas materias deben construirse no a partir de unadescripción del estado del enfermo y de ahí derivarreglas para cuidarlo, sino, del análisis y cuestionamientode los marcos de referencia, repertorios de cursos deacción que aparecen cuando la enfermera profesionalse enfrenta a los problemas de su práctica.

b) No limitar el practicum a la mera reproducciónde la actividad profesional que las enfermerasdesarrollan: el conocimiento en la acción del profesionalde enfermería (saber hacer semiautomático y rutinario),sólo resultaría útil y transformador en la realidadincierta y cambiante de los cuidados, si se halla articu-lado con la reflexión en la acción y sobre la acción.Así, la consideración de la práctica como eje delcurrículum adquiere sentido, si se tiene a la misma comopunto de partida para analizar los problemas, cuestionarlas estrategias usadas para resolverlos, revelar losprocesos de reflexión durante la acción y analizar losesquemas y teorías implícitas que usa la enfermera ensu práctica con el fin de mejorarla.

c) El practicum supone una visión dialéctica dela relación entre conocimiento y acción: el conocimientoque se transmite en el aula difiere del saber que laenfermera pone en juego para solucionar los proble-mas porque este último es personal, contextual yproducido por ella a través de su experiencia, con sureflexión en y sobre la acción. En el momento de laacción, el conocimiento tácito es reestructurado cuandola enfermera prueba la corrección del esquema que sehabía construido acerca del problema. Es decir, seproduce una conversación reflexiva entre las acciones

y las interpretaciones donde cada acción origina nuevasreinterpretaciones y significados que modifican loscursos de acción siguientes. En la reflexión en la acción,el hecho de repensar alguna parte de nuestroconocimiento nos conduce a la modificación de loscursos de acción y esto, a la transformación de lo quesabemos. Ciertamente, el conocimiento aprendido enel aula tiene un valor instrumental, en la medida quesea integrado por la alumna en su marco de referenciacomo un elemento más (no como el único) de su saberpráctico.

d) El practicum es un proceso de investigación,más que de aplicación: durante las prácticas las alumnasse sumergen en un universo nuevo para ellas y paracomprenderlo tratan de acceder a los significados quele otorgan las enfermeras profesionales. Pero, lo im-portante es darse cuenta que las acciones querepercuten en la persona cuidada, también sirven paraque la alumna verifique su comprensión provisionalde lo que está haciendo. Esta conversación reflexivaentre la alumna y la situación a la que se enfrenta es denaturaleza dialéctica, ya que cuando la alumna lleva acabo una acción, moldea la situación, la cual, a travésde la respuesta que le devuelve, transforma los esque-mas de comprensión y apreciación de la alumna. Laalumna sólo puede aprender algo de la situación cuandotrata de modificarla.

e) El practicum debe ayudar a la adquisición deesquemas de interpretación holísticos más que analíti-cos: si aceptamos que el conocimiento práctico esholístico y personal, y que permite a la enfermeraintervenir de modo competente en situacionescomplejas e inestables, las modalidades de enseñanzaclínica que se adoptarán y las experiencias que sepondrán a disposición de las alumnas, deberán ayudarlaa comprender que las modalidades de intervenciónprofesional como la racionalidad técnica o el PAErefuerzan la fragmentación analítica, la objetivación(cosificación) de la persona y lo que es más grave,ignoran que la realidad es holística y que lo problemasde cualquier intervención de enfermería sólo puedenconsiderarse en el contexto de donde surgen y a la luzdel cual encuentran significado.

f) El papel de la profesora de prácticas es suma-mente relevante: ciertamente, el conocimiento prácticoes difícil de enseñar, debido sobre todo a su naturalezapersonal y tácita. Sin embargo, es posible aprenderlosiguiendo la máxima de Dewey “haciendo”,reflexionando en y sobre la acción, conjuntamente conla profesora de prácticas. Su función consiste en una

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Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2006 Abr-Jun; 15(2):303-11.

La enseñanza de la enfermeria como una práctica reflexiva

suerte de práctica de segundo orden donde más quecontrolar la aparición de errores en la aplicación que laalumna realiza del conocimiento aprendido en el aula,lleva a cabo una conversación reflexiva con aquéllaacerca de las acciones de cuidado, los procedimientosde la asistencia y el sentido que la alumna les otorga.

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