La enfermedad de las emociones

La enfermedad de las emociones

El trastorno bipolar

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Psiquiatría 21Dirigida por

Jerónimo Saiz RuizCatedrático de Psiquiatría,Facultad de Medicina, Universidad de Alcalá;Jefe de Servicio de Psiquiatría, Hospital Ramón y Cajal, Madrid

� La enfermedad de AlzheimerUn trastorno neuropsiquiátricoManuel Martín Carrasco

� Psiquiatría e InternetAprendiendo a utilizar InternetPedro Moreno Gea, Carmen Blanco Sánchez,Virgili Páez Cervi y Jerónimo Saiz Ruiz

� Neurodesarrollo y esquizofreniaAproximaciones actualesJordi E. Obiols Llandrich

� Antagonistas opiáceos en las dependenciasClínica de naltrexonaEnriqueta Ochoa Mangado

� La enfermedad de las emocionesEl trastorno bipolarEduard Vieta, Francesc Colom y Anabel Martínez-Arán

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La enfermedadde las emociones

El trastorno bipolar

Ars Medica

Eduard VietaFrancesc Colom

Anabel Martínez-Arán

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Reservados todos los derechos.Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas por las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares mediante alquiler o préstamo públicos.

© 2004. De los Autores© 2004. Psiquiatría Editores, S.L.

Paseo de Gracia 25, 3.º - 08007 Barcelona (España)www.ArsXXI.com

ISBN FALTADepósito Legal: B. FALTA - 2003Impresión: Gràfiques 92, S.A. - Av. Can Sucarrats 91 - Rubí (Barcelona) (2003)Printed in Spain

El Centro de Investigación en Psiquiatría Médicatiene como fin «fomentar, mediante todo tipo de acciones, la puesta en marcha de iniciativas que facilitenel mejor conocimiento sobre el origen y los progresos en el tratamiento de las enfermedades mentales».

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Este libro está dedicado a todos aquellos que han hecho y hacen posible

la Asociación de Bipolares de Cataluña

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Francesc Colom i Victoriano (Barcelona, 1971)Es psicólogo clínico, Doctor «cum laude» en Psicología y Máster en Psi-quiatría Social por la Universidad de Barcelona. Ha publicado más de80 artículos en revistas nacionales e internacionales de primer nivel y esmiembro del Consejo de la ISBD, Sociedad Científica Internacional paralos trastornos Bipolares, y del consejo editorial de varias revistas inter-nacionales. Actualmente trabaja como investigador del Instituto deInvestigaciones Biomédicas August Pi i Sunyer (IDIBAPS) en un proyectodel programa de trastornos bipolares del Hospital Clínico de Barcelona,financiado por el Stanley Medical Research Institute, Bethesda (USA).

Anabel Martínez-Arán (Barcelona, 1971)Es psicóloga clínica y Máster en Diagnóstico y Terapias Psicológicas porla Universidad de Barcelona. Ha publicado más de 80 artículos en revis-tas nacionales e internacionales, algunos de éstos sobre alteracionesneuropsicológicas en el trastorno bipolar. Actualmente trabaja comoinvestigadora del Instituto de Investigaciones Biomédicas August Pi iSunyer (IDIBAPS) en un proyecto del programa de trastornos bipolaresdel Hospital Clínico de Barcelona, financiado por el Stanley MedicalResearch Institute, Bethesda (USA)3.

Eduard Vieta i Pascual (Barcelona, 1963)Es médico especialista en psiquiatría, Doctor «cum laude» en Medicinapor la Universidad de Barcelona y Premio Extraordinario de tesis. Actual-mente es el coordinador del programa de trastornos bipolares del ser-vicio de Psiquiatría del Hospital Clínico de Barcelona, investigador delIDIBAPS, y Director de Investigación del Instituto de Psiquiatría y Bio-logía Clínica del mismo Hospital. Ha publicado más de 100 artículossobre este tema en revistas científicas nacionales e internacionales y esautor de varios libros al respecto. Es socio fundador y asesor científicode la Asociación de Bipolares de Cataluña, y miembro del Consejo devarias sociedades científicas internacionales.

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Colaboradores

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Nuestras emociones, sentimientos y estados de ánimo no sólo dependende factores externos, sino también de mecanismos biológicos (neuro-transmisores, hormonas) que controlan el cerebro. Algunas personaspadecen el trastorno bipolar, antiguamente denominado psicosismaníaco-depresiva, que básicamente consiste en una descompensaciónde los mecanismos que regulan el estado de ánimo. Estas personaspasan de la euforia más intensa a la depresión más profunda. A travésde la comprensión de los fenómenos que explican los cambios emocio-nales, junto con el tratamiento farmacológico y el apoyo familiar ysocial, los que padecen alguna forma de trastorno bipolar, desde el másgrave hasta el más leve, podrán afrontar su situación de una formamás libre y auténtica.

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Uno de los grandes problemas actuales es que no podemoshablar con los científicos porque no entendemos nada deciencia, y ellos no pueden hablar con nosotros porque,pobres, sólo entienden de eso.

MICHAEL FLANDERS

Las emociones guían y modulan nuestras vidas; son nuestromotor, constituyen el impulso que nos hace ir adelante, aun-que no sepamos bien hacia dónde vamos. Si nos paramos apensar qué es lo más importante para nosotros, nos daremoscuenta de que su importancia proviene de los sentimientosque depositamos en ello. Aunque pueda parecer una obvie-dad, resulta que aparentamos guiarnos por mecanismosracionales. Incluso, somos tan vanidosos que nos autodeno-minamos Homo sapiens, como si nuestra sabiduría fueranuestra principal característica. Sin embargo, el gobierno denuestras emociones es lo que nos ha hecho progresar. Larevolución tecnológica es una suma de pequeños pasos,incomparablemente más pequeños que el de diferir unarecompensa para obtener otra aún mayor un poco más tarde.

Esta misma revolución tecnológica, que se basa en el lla-mado método científico y que nos ha ayudado a comprenderque ni somos el centro del mundo ni los protagonistas de lahistoria, ni tan siquiera los dueños de nuestras propias deci-siones, recientemente nos ha permitido explorar un terrenoabsolutamente apasionante: las bases biológicas de las emo-ciones. Algunas personas se asustan cuando se habla de este

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Prólogo

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tema, tal como ocurrió cuando Copérnico contradijo elsupuesto de que la Tierra permanece inmóvil en el centro deluniverso, o cuando Darwin formuló la teoría de la evoluciónde las especies, porque el conocimiento abre puertas cerradasdurante siglos que no sabemos adónde nos conducirán. Losrecientes avances en genética suscitan interrogantes éticosante el extraordinario poder que puede suponer la manipu-lación de estos conocimientos por parte de personas o grupossin escrúpulos.

El progreso del conocimiento es imparable. El único modo decumplir los requisitos éticos del progreso científico es utilizarmecanismos de control social, por lo que es imprescindiblesu divulgación. Las prohibiciones y censuras son inútiles ycontraproducentes. No debemos temer el conocimiento, sinoel uso que se hace de él más allá de los mecanismos de con-trol democrático. Por ello es tan importante que todos tenga-mos una buena formación humanística y científica.

Actualmente sabemos que muchos de nuestros comporta-mientos aparentemente libres y racionales son impulsadospor mecanismos codificados genéticamente y regulados bio-químicamente. Esto no implica un determinismo simplista. Laconstante interacción entre programación genética y circuns-tancias externas modifica y condiciona a cada instante nues-tra conducta. Son tantas las variables que intervienen eneste proceso que, aparentemente, se comporta como el azar:cuando tiramos una moneda no podemos predecir con segu-ridad si saldrá cara o cruz. Pero la ciencia nos permite algoaparentemente trivial y en realidad trascendental: por unlado, asegurar que si no sale cara es que ha salido cruz; porotro, otorgar una probabilidad a cada fenómeno (en estecaso, el 50 %). Ahora quizás aparezca aquel meticuloso quedice que la moneda también puede caer de canto. Bien, eneste caso, podemos afirmar que sólo hay tres opciones: cara,cruz o canto. Cada una de ellas tiene su probabilidad.

Mientras estudiaba medicina me sentía algo abrumado ante lagran cantidad de información que debía asimilar. Me parecíaque el listado de enfermedades, síntomas y remedios era infi-

Prólogo

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nito. Fue más tarde, durante el ejercicio de mi profesión,cuando me di cuenta de que este número era sorprendente-mente pequeño: como las caras de una moneda, es un númerofinito. Esto me enseñó que los seres humanos somos muy dis-tintos en cuanto a tamaño, color y forma de pensar; peroenfermamos de un modo muy similar. En psiquiatría, que es miespecialidad, esto es extraordinariamente importante: las per-sonas son diferentes, pero las enfermedades se parecen.

La psiquiatría es una disciplina científica muy ambiciosa:aspira a comprender y aliviar el sufrimiento psíquico. La his-toria de la psiquiatría, como la historia de la humanidad, hapasado por momentos de expansión y enriquecimiento y porépocas oscuras en las que el enfermo ha sufrido directamentelas consecuencias de la ignorancia y los prejuicios sociales,religiosos o políticos. A partir de la segunda mitad del siglo xx,la aparición de los psicofármacos (medicamentos para el tra-tamiento de las enfermedades mentales) ha supuesto uncambio espectacular, tanto en el modo de tratar los trastor-nos psiquiátricos, como en la percepción que la sociedadtiene de la labor del psiquiatra. El descubrimiento, práctica-mente casual, de la eficacia de ciertas sustancias en el trata-miento de algunas enfermedades hasta entonces incurablestambién ha impulsado la investigación de los mecanismosbioquímicos que gobiernan nuestras emociones, pensamien-tos y conductas. Fenómenos que todos calificaban de intan-gibles o espirituales aparecen, a la luz de los conocimientosactuales, como el resultado de complejas reacciones bioquí-micas y electroquímicas. ¿Quiere esto decir que ya lo sabemostodo, que podemos predecir la conducta humana? No, perosabemos el número de caras de la moneda.

Quizás os preguntaréis adónde quiero ir a parar con tantasdisquisiciones sin vínculo aparente y hasta cierto puntosuperficiales. Bien, la conclusión de lo que he expuesto es queactualmente conocemos una parte pequeña, pero significa-tiva, de los mecanismos biológicos que intervienen en laexpresión y el control de las emociones. Los conocimientosse obtienen de la observación y con la participación de perso-nas afectadas por enfermedades de las emociones, del mismo

Prólogo

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modo que para entender que un animal es grande es mejorcomparar un elefante con una hormiga, que un perro con ungato. Pero…, ¿qué son las enfermedades de las emociones?Espero que este libro, escrito en colaboración con dos grandespsicólogos, Francesc Colom y Anabel Martínez-Arán, os ayudea entenderlo. En especial en el caso de quien padezca una deestas enfermedades, en las que el libro centra su atención,como es el trastorno bipolar, y también en el de sus familiaresy amigos, a menudo desconcertados y faltos de explicaciones.

Así pues, este libro va dirigido especialmente a personas quepadecen, directa e indirectamente, la enfermedad bipolar delas emociones, aunque también puede ser útil para profesio-nales de la salud mental, para ayudarles a encontrar modossimples de transmitir a los pacientes nuestra comprensióncientífica y humana de su enfermedad y la necesidad de cola-borar activamente en el tratamiento. Así pues, pacientes, fami-liares, amigos, psiquiatras, médicos de otras especialidades,enfermeras, psicólogos y personas interesadas en los trastor-nos afectivos podrán hallar –esperamos– alguna respuesta aaquellas preguntas que inevitablemente surgen y que, a veces,uno preferiría no hacer. Quizás no hay respuesta a todas laspreguntas. Quizás algunas premisas que hoy consideramosválidas serán refutadas. En cualquier caso, será suficiente queuna sola persona encuentre consuelo y comprensión a partirde los conocimientos que pondremos a su alcance. Comodecía antes, la divulgación científica es la base de la canaliza-ción positiva de los dilemas éticos que conlleva el progresotecnológico. Para los afectados, es posible que parte de lainformación proporcionada en estas páginas sea, en algúnmomento, dolorosa o angustiosa; nuestra experiencia nos diceque tras esta sensación se produce rápidamente otra de alivioy descanso. La ignorancia, la ceguera voluntaria y huir de larealidad son malas soluciones; a la larga debilitan y predispo-nen a otras huidas, como el consumo de drogas o el aisla-miento social. El conocimiento de la verdad, afrontar la adver-sidad y adaptarse al infortunio nos hacen más fuertes, máslibres y, a la larga, mucho más felices.

EDUARD VIETA

Prólogo

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¿Qué es el trastorno bipolar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Un poco de historia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

La manía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

La hipomanía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

La depresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Las fases mixtas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Diagnóstico del trastorno bipolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Las causas de esta enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Mecanismos que regulan el estado de ánimo . . . . . . . . . . . . . . . 29

¿Cuánta gente padece trastorno bipolar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Trastorno bipolar de tipo I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Trastorno bipolar de tipo II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Ciclotimia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Trastorno esquizoafectivo bipolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

¿Hacia dónde va la enfermedad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Desencadenantes de recaídas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Pronóstico de la enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

El suicidio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

La familia del bipolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

La sociedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

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Índice de capítulos

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El trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Relaciones de pareja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Recursos asistenciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Cuestiones legales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

Asociaciones y grupos de ayuda mutua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

¿Cómo afecta el estrés al trastorno bipolar? . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Técnicas para el control del estrés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Aprender a autoevaluarse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

Información útil para la familia del paciente bipolar . . . . . 135

Consejos para el paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Preguntas y respuestas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

Epílogo. Ya estoy informado… ¿Y ahora qué? . . . . . . . . . . . . . . . 215

Índice de capítulos

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Hay un gran desconocimiento de esta enfermedad por partede la población general, agravado por los prejuicios y temo-res ancestrales que aún suscitan los trastornos psíquicos.Sin embargo, esta enfermedad tiene muchas semejanzas conla diabetes o la hipertensión arterial ya que, como en éstas, eltratamiento médico la mantiene compensada y evita granparte de los riesgos que comporta por sí misma cuando noestá controlada (pérdida del trabajo, ruptura con la pareja,abuso de drogas o suicidio, entre otras). En esta enferme-dad, los mecanismos que controlan el estado de ánimo deuna persona no funcionan correctamente, al igual que ocu-rre con la hipertensión respecto de los valores de presiónarterial, de modo que, en circunstancias determinadas, seproducen «subidones» o «bajones» exagerados del estado deánimo, que pueden durar semanas o meses, cuya intensidada veces requiere la hospitalización. Las fases de euforia,denominadas fases maníacas, cursan con hiperactividad,exceso de confianza en uno mismo, irritabilidad, locuacidady, en algunos casos, incluso con ideas delirantes; a pesar deque para los demás es muy evidente que el sujeto no se hallaen su estado normal, el paciente tiende a creer que seencuentra perfectamente. En las fases depresivas, en cambio,parece que nadie entiende que la apatía, la falta de energía einterés por las cosas, el enlentecimiento y el cansancio nopueden resolverse mediante alguna actividad agradableo con fuerza de voluntad.

Los psiquiatras clasificamos las enfermedades del estado deánimo en dos grupos: las enfermedades bipolares y las unipo-lares. La enfermedad unipolar entraña exclusivamente fases

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¿Qué es el trastorno bipolar?

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depresivas (una o más), mientras que en la bipolar es necesa-ria por lo menos una fase maníaca, hipomaníaca o mixta. Lasdepresiones unipolares son en realidad un conjunto hetero-géneo en el que destacan desde reacciones de tristeza anteun fracaso personal hasta enfermedades graves de origenbásicamente biológico u orgánico. El trastorno bipolar, encambio, a pesar de presentarse de modos muy diversos enfunción de su gravedad, es mucho más homogéneo comocategoría diagnóstica. La mayoría de libros divulgativos sobrela depresión hablan exclusivamente de la depresión unipolar,o bien mencionan de un modo tangencial un subtipo dedepresiones que se tratan con litio para referirse a las depre-siones bipolares. Aunque la depresión unipolar y la bipolartienen puntos en común, mezclar las unas con las otras esequívoco porque algunas depresiones unipolares no tienennada que ver con las bipolares. En este libro, centraremos laatención básicamente en el trastorno bipolar, que comprendetanto fases depresivas como fases contrarias de hiperactivi-dad y aceleración.

La enfermedad de las emociones: el trastorno bipolar

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La historia es el antídoto de la nostalgia.

LUIS ROJAS-MARCOS

El trastorno bipolar se denominaba antiguamente psicosismaníaco-depresiva. Este nombre le fue impuesto por el granpsiquiatra alemán Emil Kraepelin (1856-1926), quien lo dife-renció de otra enfermedad mental, la esquizofrenia. Hasta laobra de Kraepelin, a principios del siglo XX, estas enfermeda-des no estaban bien diferenciadas. Actualmente todavía haycontroversia porque existe un subgrupo de pacientes, deno-minados esquizoafectivos, que manifiestan síntomas comu-nes a ambas enfermedades. Muy pronto quedó claro quemuchos pacientes maníaco-depresivos no manifestaban sín-tomas de psicosis y que algunos incluso presentaban fasesde euforia moderada que no llegaba a la manía, motivo éstepor el que se impuso un cambio de nombre. La denominacióntrastorno bipolar fue introducida por Karl Leonhard(1904-1988) para diferenciar esta enfermedad de otra con lacual también puede confundirse: las depresiones «vulgares»o unipolares, según la terminología de este autor. Esta clasi-ficación, como decíamos anteriormente, sigue aún vigente,si bien es cierto que con pequeñas modificaciones.

Sin embargo, esta enfermedad se conoce desde tiemposinmemoriales. En la antigua Grecia, un autor llamado Aratoya describió la relación entre la depresión, denominadamelancolía, y la manía. El término manía no tiene nada quever con el concepto popular o coloquial, según el cual una

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Un poco de historia

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manía es una característica peculiar, una obsesión, o unaextravagancia reiterada propia de un individuo. Se trata deuna palabra que procede del griego y que en la antigüedadservía para designar cualquier enfermedad mental, en espe-cial si se acompañaba de agitación o violencia. Actualmentela manía es una manifestación del trastorno bipolar que secaracteriza por hiperactividad, euforia o irritabilidad, grandi-locuencia y muchos otros síntomas que más adelante expli-caremos con más detalle. El concepto actual de manía tam-poco tiene ninguna relación con el uso de la palabra maníaco,sobre todo en los países anglosajones, donde se utiliza paradesignar a los agresores sexuales o a los psicópatas. Comopodemos ver, la terminología psiquiátrica está popularmentemuy contaminada por connotaciones peyorativas que noayudan en nada a los afectados a aceptar de buen grado larealidad de su enfermedad.

Los primeros en difundir la idea de que la manía y la depre-sión son fases distintas (y en muchos aspectos opuestas) deuna misma enfermedad fueron los psiquiatras franceses Fal-ret y Baillarger. En 1854 ambos publicaron, por separado, ladescripción de lo que actualmente denominamos trastornobipolar como una enfermedad cíclica, donde la manía y ladepresión eran las dos caras de una misma moneda. Poste-riormente, como ya hemos dicho, Kraepelin diferenciaría estaevolución cíclica con períodos asintomáticos de la evolucióncrónica de la esquizofrenia. Así, para entender esta enferme-dad se introdujo un concepto fundamental denominadocurso longitudinal. Este concepto implica que la enfermedaden sí no es la manía o la depresión, sino la vulnerabilidad parasufrir episodios de manía o depresión. Muchos pacientesaceptan que están enfermos durante una fase depresiva, oque lo han estado durante una fase maníaca, pero les cuestamucho más entender que cuando se encuentran bien laenfermedad aún está presente, aunque no se manifieste.Curiosamente, cien años antes de la obra de Falret y Baillar-ger, el médico aragonés Andrés Piquer (1711-1772), médicode cámara de Fernando VI y Carlos III, ya había descrito minu-ciosamente la íntima relación entre melancolía y manía como


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parte de una misma enfermedad. Lo hizo partiendo del pro-fundo conocimiento que tenía del rey Fernando VI, quienpadecía un trastorno bipolar. Lamentablemente la obra dePiquer es prácticamente desconocida en el ámbito de la psi-quiatría y son pocos quienes reconocen el mérito de estemédico del siglo XVIII quien se avanzó a su tiempo, aunque suobra fue publicada en su mayor parte de forma póstuma porsu hijo.

Así pues, hablamos de una enfermedad que ha acompañadoal ser humano desde los inicios de su historia. Podemos feli-citarnos por vivir en la época actual, ya que, además de dis-poner de tratamientos (que apenas hace cincuenta añosque existen), la sociedad actual acepta la existencia de lasenfermedades mentales y la necesidad de que los afectadosse reintegren plenamente a la sociedad cuando se recuperen.Durante la mayor parte de la historia de la humanidad, laspersonas que han padecido algún trastorno mental más omenos grave se han visto desprovistas de los derechos máselementales, encerradas indefinidamente en institucionespsiquiátricas (manicomios) o incluso quemadas en unahoguera. Sin embargo, aún queda un largo trecho para llegara la plena aceptación social de la realidad de la enfermedadmental, la reversibilidad de la mayoría de ellas y su escasarelación con la peligrosidad o la criminalidad. En cuanto a lapsiquiatría, la ignorancia de las personas es abrumadora.Últimamente parece que empieza a considerarse aceptablehaber padecido «depresión». Popularmente, este término esun comodín que sirve para designar cualquier cosa. Aúnestamos lejos de poder comentar tranquilamente que pade-cemos un trastorno bipolar, como quien habla de su diabeteso de su asma bronquial.

La reciente historia del trastorno bipolar viene marcada por laaparición de medicamentos, en especial el litio, y por la uni-ficación de los criterios para el diagnóstico según una clasifi-cación inicialmente denominada DSM-III, a la que hanseguido el DSM-IV y la CIE-10. Estas siglas tan extrañas desig-nan los sistemas de clasificación vigentes de las enfermeda-des físicas y mentales. Los DSM son clasificaciones norteame-

Un poco de historia

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ricanas de los trastornos psiquiátricos y las CIE son revisionesde la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Orga-nización Mundial de la Salud. Básicamente se trata de un tipode manuales que enumeran los síntomas que debe presentarun paciente para poder afirmar que tiene un trastorno con-creto. Su finalidad es unificar criterios e impedir que cadamédico haga un diagnóstico distinto. Como veremos, a pesarde sus imperfecciones, se ha demostrado que son útiles parael progreso de la investigación y la comunicación entre espe-cialistas.


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La mayor parte del sol ilumina mi sombrero.

JUAN LARREA

La manía es un cambio del comportamiento derivado de unaexaltación de las funciones mentales: el pensamiento se ace-lera, las emociones se hacen más intensas (tanto la alegríacomo la tristeza o la ira), disminuye la necesidad de dormir ydescansar, aumenta el interés por el sexo y las relacionessociales, etc. Muchas veces es un sinónimo de euforia, pero nosiempre se acompaña de ella. A menudo el síntoma más evi-dente es la irritabilidad o la contrariedad ante pequeñas frus-traciones. El inicio de la fase maníaca es con frecuencia agra-dable, hasta tal punto que algunos pacientes afirman sentirse«mejor que nunca». De hecho, si un paciente que acaba depasar una depresión nos dice que se siente mejor que nunca,mejor incluso que antes de caer enfermo, debemos sospecharque empieza a presentar una fase maníaca o, por lo menos,hipomaníaca. Éste es uno de los principales problemas de lamanía: la falta de conciencia de enfermedad. El paciente sesiente tan bien que no debe sorprendernos que se niegue a iral médico o que crea que la familia le fastidia innecesaria-mente. Por ello también muchos pacientes se niegan a tra-tarse o abandonan el tratamiento en curso, convencidos deque ya no lo necesitan.

En la manía, los rasgos de la personalidad del individuo seacentúan de manera caricaturesca. La exaltación de las emo-ciones puede llevar a enamoramientos apasionados y odios

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La manía

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intensos. La sobrevaloración de las propias capacidades puedellevar a tomar decisiones excesivamente arriesgadas, empren-der negocios ruinosos o efectuar compras innecesarias yregalos sin motivo. El afectado se siente capaz de cualquiercosa, aunque para muchas de ellas no está preparado y amenudo termina perdiendo el trabajo o despilfarrando susahorros. La manía también puede hacer que personas engeneral correctas y educadas se comporten de un modo exce-sivamente familiar, inapropiado o incluso impertinente. Tam-bién puede llevar a la promiscuidad sexual y a las infidelida-des, sin que el interesado tenga conciencia clara de lasconsecuencias que le puede acarrear tal conducta. La acelera-ción psicomotora hace que el paciente mantenga una activi-dad constante, se interese por ejercicios físicos que quizásantes no le habían llamado la atención y planifique tareas yreuniones que le llenen el día y parte de la noche. Si la hiper-actividad es excesiva, el paciente puede mostrarse inquieto oincluso agitado. Recordamos a un paciente que, una vezrecuperado de una fase maníaca, explicaba que cuando llegóa urgencias estaba tan acelerado que no podía estarse ni unsegundo sin moverse o levantarse.

Algunos pacientes confunden algunos síntomas de la maníacon los de la depresión. Es cierto que hay síntomas comunes,como pueden el insomnio o a veces la pérdida de peso y lairritabilidad, pero muchas veces la manía se acompaña delabilidad emocional, es decir, de más emotividad y sensibili-dad, lo cual puede manifestarse mediante el lloro. Así, lloraro conmoverse no es siempre un síntoma de depresión; tam-bién puede ser un síntoma de manía. En la manía tambiénpueden observarse cambios bruscos de humor, lo cual esmenos frecuente en la depresión.

En la manía, las ideas van a más velocidad de lo normal. Estoquizás implica más fluidez de pensamiento, pero no necesa-riamente mejor calidad del mismo. Lo que ocurre es que laeuforia puede hacer creer al paciente que sus ideas sonrealmente brillantes, y la disminución de la autocríticapuede llevarle a exponerlas en público. El entusiasmo dealgunos pacientes les ha llevado a convencer a terceros de


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la bondad de un negocio, por ejemplo, que visto fríamenteno tiene ni pies ni cabeza. El problema de la manía es quetoda la laxitud moral que la acompaña se trastoca durantela fase depresiva y entonces el paciente sobrevalora los pro-blemas derivados de sus propias conductas durante lamanía. El contenido del pensamiento es, en general, mega-lomaníaco y grandilocuente. Las ideas de grandeza puedenllegar a ser tan exageradas que se vuelvan delirantes. Unaidea es delirante cuando choca contra cualquier lógicaracional y puede refutarse con argumentos o pruebasincuestionables. Por ejemplo, algunas personas pueden pre-sentar durante una fase maníaca la convicción de podersanar con sus propias manos a otros enfermos. A veces, laincomprensión aparente de los demás puede llevar alpaciente maníaco a creer que quieren perjudicarle por envi-dia de sus grandes cualidades, en cuyo caso pueden apare-cer delirios de perjuicio o persecución. En casos más extre-mos, un paciente puede estar convencido de que suscualidades son sobrehumanas y que quizá procede de otroplaneta, y quizás algunas de las personas de su entorno sontambién seres extraplanetarios que lo vigilan constante-mente. La aparición de este tipo de síntomas, en especial losdelirios y las alucinaciones, que se denominan síntomas psi-cóticos, dificultan el establecimiento de un diagnósticodiferencial entre el trastorno bipolar y la esquizofrenia. Laclave se halla en la presencia de los síntomas afectivos y enla naturaleza cíclica de la enfermedad. Las alucinaciones sonmás frecuentes en la esquizofrenia, pero también las pre-sentan muchos pacientes bipolares. En éstos, muchas vecestienen un contenido grandioso (p. ej., dicen «soy el mejor» o«el mesías»). Los fenómenos de supuesta telepatía, o que enla televisión o en los periódicos se hable del paciente, tam-bién pueden ocurrir en ambas enfermedades. Hay pacien-tes que presentan delirios con un gran contenido mesiánico,de salvación del mundo o místico, que pueden llegar ahacerles creerse enviados de Dios. Los síntomas psicóticosaparecen en aproximadamente el 70 % de los pacientesbipolares de tipo I. Más adelante explicaremos los subtiposde la enfermedad.

La manía

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«Era el centro del mundo. Era yo quien lo decidía todo; mesentía muy importante y me enfadaba mucho cuando los decasa me llevaban la contraria. Creía que no me entendíanporque yo era demasiado superior. No paraba quieto. Iba todoel santo día arriba y abajo haciendo cualquier cosa con unapasión indescriptible. Me compré una guitarra eléctrica, unade las más caras. Aunque sólo había tocado la guitarra en elcolegio durante un año y no lo hacía demasiado bien. Peroahora, cuando tocaba la guitarra eléctrica era genial; estabaconvencido de que a mi lado Eric Clapton era un debutante.Lo más fuerte es que yo sentía realmente que mi música erala más impactante que nadie había hecho nunca. Abandonéla guitarra, ya no tenía nada que aprender, no podía ser mejor.Me dedicaba a hablar con la gente para salvar sus vidas a par-tir de la dialéctica socrática. También quería hacer una revo-lución para salvar el mundo; daba dinero a los pobres. Bueno,quizás daba dinero a todo el mundo. Llevaba tres días sin irpor casa y sin dormir. Monté un numerito en las Ramblas.Vinieron los municipales. Tuvieron que ingresarme a la fuerza.Estuve en la clínica durante casi un mes. Los primeros díasestaba perfecto. No me daba cuenta de nada y creía que mehabían llevado allí para adoctrinar a los internos. Después, lamedicación hizo su efecto y ya no fue tan agradable. Ya hapasado un año; cada vez que veo la guitarra abandonada –nola toco nunca, no tengo ni idea–, recuerdo todo aquello. Qui-zás la conservaré durante algún tiempo, para no olvidar. Parano bajar la guardia. Después la venderé, tampoco es necesa-rio que me torture constantemente; el psiquiatra me ha dichoque no debo sentirme culpable, que en aquel momento yo notenía capacidad de decisión, que quien mandaba era la enfer-medad, los malditos neurotransmisores. Quizás tiene razón.»


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El día que se sospeche o se compruebe que el valor no es una consecuencia de una convicción, sino del estado de nervios, estaremos perdidos.

PÍO BAROJA

La hipomanía es una manía suave. En la hipomanía no apa-recen síntomas psicóticos, y aunque la mayor parte de los quehemos explicado para la manía es válido para la hipomanía,debe ser en un grado que no represente una alteración evi-dente del comportamiento que pueda implicar, por ejemplo,la hospitalización. La frontera entre hipomanía y manía es,por lo tanto, un poco difusa. ¿Y la frontera entre hipomaníay alegría normal? En general, la alegría tiene una justificaciónmuy clara y dura muy poco. La alegría es una emoción quepuede darse en la hipomanía, pero ésta se acompaña demuchos otros síntomas: insomnio o disminución del sueño,discurso acelerado, irritabilidad, etc.

La hipomanía puede ser un estado extremadamente agrada-ble. Si es moderada, puede hacer que el individuo aumente suactividad sin perder su sentido y puede implicar mayor crea-tividad y capacidad de liderazgo. El problema es que consti-tuye un estado extremo inestable. Muchos pacientes querríanestar permanentemente un poco hipomaníacos. Lamenta-blemente, la hipomanía tiende de manera acusada aempeorar y a convertirse en manía (en los bipolares de tipo I),o a transformarse de improviso en una fase depresiva (sobretodo en los bipolares de tipo II).

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La hipomanía

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«Y, de pronto, hay un momento en que me doy cuenta de ello:tengo la cabeza como “en ebullición” y sé que todo irá bien.Me dejo llevar por el instinto y todo adquiere un valorextraordinario. Mi calle de siempre me parece una obra dearte.»

«Poco a poco, me sentía mucho mejor; me ponía un vestidocorto y los walkman y paseaba por la ciudad, hablando contodo el mundo. Notaba que no necesitaba dormir demasiado,con cuatro o cinco horas tenía suficiente. No me parecía nadaextraño. He leído que hay gente que no duerme en toda suvida. Todo el mundo era muy simpático conmigo y me sentíacapaz de cualquier cosa.»


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Y aquí estoy yo, brotado entre las ruinas, mordiendo solotodas las tristezas, como si el llanto fuera una semilla y yo el único surco de la tierra.

PABLO NERUDA

La depresión consiste en la pérdida de interés por las activi-dades habituales, la falta de ilusiones y la gran dificultadpara hacer cosas que, en otro momento, habrían sido fáciles orutinarias. En la depresión bipolar hay una gran pérdida defuerza de voluntad y una gran apatía. A menudo los pensa-mientos y los actos son más lentos. Es como la cara inversa dela manía: inactividad, tristeza, lentitud, ideas de minusvalía yun gran sufrimiento. El afectado se siente como si hubieraperdido toda su energía, como un motor sin gasolina. Para losque conviven con el paciente, la fase depresiva puede ser muyfrustrante, pero a menudo la prefieren a la fase maníaca, enque las alteraciones del comportamiento son más aparatosas.En la fase depresiva el paciente acostumbra a recluirse en lacama o en su habitación, duerme mucho y se abandona físi-camente, pero no es tan difícil de controlar como en la fasemaníaca. El problema es que detrás de este comportamientomenos conflictivo hay un gran sufrimiento personal, difícil deentender para quien no lo ha vivido directamente. El pacientese siente indolente, inútil, frustrado. Antes de empezar algoya se le han ocurrido cien razones para no hacerlo. Las peque-ñas obligaciones del día a día se convierten en un cúmulo dedificultades. Sólo se le ocurren ideas negativas. A veces parece

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La depresión

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que la muerte es la única solución… Afortunadamente, haysoluciones mucho mejores, pero la persona deprimida es inca-paz de verlas y es necesario insistir mucho para que confíeen el tratamiento médico. La depresión se acompaña de unadistorsión del tiempo muy peculiar: el pasado y el futuro secontaminan de la vivencia depresiva. Un paciente que sehallaba en fase depresiva desde hacía una semana afirmabaconvencido: «Esta depresión no sanará nunca, hace años quela arrastro». Curiosamente, cuando se recuperó, decía: «Ahoraya estoy bien. No volverá a ocurrirme nunca más, es imposi-ble». Al cabo de dos años, en una recaída, volvía a defenderque siempre había estado deprimido, cuando sabíamosd per-fectamente que había estado bien durante dos años. Estasensación de fatalidad lleva a la desesperación y puede faci-litar una de las complicaciones más graves de la depresión: elsuicidio. Más adelante hablaremos de este tema tan deli-cado.

Otros síntomas de la fase depresiva pueden ser la pérdida delapetito (aunque en algunos pacientes es más frecuente suaumento y la correspondiente ganancia de peso), la fatiga, lassomatizaciones (dolor en las piernas, cosquilleo en los dedos,mala digestión, dolor de cabeza), las crisis de ansiedad, la pér-dida de impulso sexual, el aislamiento social, el malhumor ymuchos otros.

En la fase depresiva también pueden observarse síntomas psi-cóticos. En este caso suelen ser de contenido depresivo: ideasdelirantes de culpa, ruina, inutilidad…; convencimiento depadecer cáncer, sensación de ser señalado y rechazado porparte de la gente en la calle, etc. Las alucinaciones son menosfrecuentes, pero pueden adoptar la forma de voces que insul-tan o de visiones del demonio, por ejemplo. Algunos pacien-tes presentan depresiones catatónicas en las que lo más lla-mativo es su permanecencia en la inmovilidad y desconexiónde la realidad. Sin embargo, estos síntomas sólo aparecen enlas depresiones más graves. Son más habituales las fasesdepresivas leves y moderadas, en especial cuando acompañanla remisión de una fase maníaca.


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Un aspecto de la fase depresiva que debe tenerse en cuentaes que a menudo los síntomas son más intensos por lamañana que por la tarde. Esto no es siempre así, pero hay unporcentaje importante de pacientes que se levantan muy mal,sin fuerzas, y que a partir de las seis o las siete de la tardeempiezan a sentirse más activos y animados. Algunos pacien-tes tienden a alargar las noches, que es cuando se encuentranmejor, y a levantarse cada día más tarde, evitando el peormomento del día. Esto hace que acaben por dormir de día yvivir de noche, que alteren completamente el funcionamientofamiliar y hagan más difícil su reintegración social. Además, allevantarse más tarde también retrasan la hora en que empie-zan a encontrarse mejor, de modo que ello no supone nin-guna solución. La mejora vespertina se explica por razonesneurohormonales, que describiremos mejor cuando hablemosde las causas y los mecanismos de la enfermedad.

«Cuando estoy deprimido lo veo todo negro, no tengo ganasde hacer nada. Siento un vacío inexplicable, como si estuvieramuerto. Se trata de una tristeza sin motivo, muy superior alo que crees que la ha provocado. Es una tristeza física, queme duele dentro.»

«La depresión es peor que un cáncer; me añade cincuentaaños. Es como si perdiera la mitad de la sangre del cuerpo;no tengo energía para hacer nada y no paro de hacerme pre-guntas, de cuestionármelo todo, de pensar cosas que, cuandoestoy bien, me parecen completamente absurdas.»

«Perdí la ilusión por todo; creía que mi mujer se merecía algomejor que yo y quería pedirle el divorcio. No quería ser unacarga para ella. También creía que no sería capaz de hacerbien mi trabajo, aunque hace doce años que lo hago; queríadespedirme voluntariamente; tenía la impresión de que si nome habían echado era por lástima. El médico me dijo que notomara ninguna decisión importante hasta que estuvierabien, que quizás entonces lo vería diferente. Tenía razón.Suerte que no deje a mi esposa, ni el trabajo… habría sido ungran error! No debe tomarse nunca una decisión cuando seestá deprimido. A veces te parece que es en aquel momento

La depresión

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cuando lo ves todo más claro, pero es un error. Cuando estásdeprimido, las decisiones las toma la enfermedad.»

«He estado deprimida los últimos cuatro meses; sólo teníaánimos para sentarme frente al televisor y “hacer como simirara”, porque en realidad no me enteraba de nada de lo quedecían. Pasaba las tardes enteras sentada en el sofá, adormi-lada, mirando programas estúpidos y sintiéndome la personamás desgraciada del mundo porque no tenía fuerzas parahacer nada más. Sólo quería sentarme, sentarme delante de latele como si fuera un zombi y comer chocolate. Además, mepreocupaba muchísimo porque me estaba poniendo comouna foca, de tanto comer chocolate. Pero no podía evitarlo.Creía que estaría así el resto de mi vida, que la medicaciónno podría ayudarme, y empezaba a creer que no valía la penavivir de aquel modo. Al cabo de veinte días de tomar la medi-cación, empecé a encontrarme un poco mejor. Además delmédico, también iba a una psicóloga y entre las dos diseña-mos una estrategia para vencer la apatía que tanto me domi-naba. Me di cuenta de que lo más difícil era comenzar, quecuando empezaba a hacer alguna de las tareas que me habíapautado la terapeuta todo iba mejor. El ejercicio físico tam-bién me ayudaba. Lo que más me costaba era levantarmepor la mañana, pero tenía que hacerlo: la psicóloga decíaque es básico no dormir más de nueve horas. Ahora ya me herecuperado bastante, pero sigo yendo a la psicóloga y, aunqueme cuesta, hago todo lo que me dice. Ahora noto realmenteque estoy mejor, que la medicación me ha ayudado mucho yme ha permitido empezar a poner algo de mi parte.»


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La alegría es tan sólo una máscara de la tristeza.

RALPH EMERSON

Las fases mixtas consisten en una mezcla de síntomas demanía y depresión. Son difíciles de diagnosticar y causan ungran sufrimiento tanto al paciente como a su familia. El tipomás frecuente se manifiesta con hiperactividad, aceleracióndel pensamiento y, al mismo tiempo, ideas negativas y pensa-mientos depresivos. A menudo se acompañan de una granansiedad. Algunos pacientes presentan fases mixtas aisladas,pero es más frecuente que las fases mixtas sean la continua-ción de una fase maníaca o la transición entre una fasemaníaca y una depresiva, en especial en los pacientes deno-minados cicladores rápidos, que a menudo pasan de manía adepresión y a la inversa.

«Cuando realmente lo paso peor, peor incluso que duranteuna depresión, es en las fases mixtas. Estoy muy nervioso,activado, inquieto, como si estuviera maníaco, pero no séque hacer, dónde ponerme, dónde esconderme. No dejo depensar tonterías, tengo miedo, miedo de todo, un miedoinespecífico. Se me ocurren ideas negativas, de maneraautomática, intensamente, a gran velocidad, y aún meangustio más. Me es imposible dormir, pero tampoco soycapaz de llevar a cabo ninguna actividad. Además, sé queestoy insoportable con los de casa; me exalto por nada,grito, discuto por todo… Es una fase muy dura, espero nopasar otra parecida.»

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Las fases mixtas

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Como decíamos al inicio de este libro, cada individuo es unser único e irrepetible. No hay nadie que sea exactamenteigual, física o mentalmente, a otro. Ni tan siquiera los geme-los idénticos son exactamente iguales. Cada ser humano tienesu personalidad y su modo de conducir su vida. Afortunada-mente, las enfermedades son mucho menos numerosas quelas formas de ser. Enfermedades, y ahora hablamos específi-camente de trastornos mentales (desde los más leves como laansiedad hasta los más graves como la demencia), hay muypocas. Pero enfermos hay muchos. Esto quiere decir quemuchas personas, aunque sean distintas entre sí, compartenlos rasgos comunes de la enfermedad. Ésta es la base deldiagnóstico en psiquiatría: el diagnóstico clínico. Es decir, eldiagnóstico basado en la identificación de una serie de sín-tomas que, agrupados, constituyen el núcleo central de unaenfermedad.

Antiguamente, todas las enfermedades, incluso las físicas, sediagnosticaban de esta manera. Actualmente sigue habiendomuchas, como el sarampión, las paperas, etc., que puedendiagnosticarse sin necesidad de hacer pruebas. Pero el pro-greso nos ha permitido confirmar el diagnóstico clínicomediante una serie de exploraciones, como los análisis, lasradiografías, las endoscopias, etc., que nos dan seguridad a lahora de establecer un pronóstico y un tratamiento, lo cualen el fondo constituye el único objetivo que tiene establecerun diagnóstico.

El diagnóstico no debe ser una etiqueta o una tara. El diag-nóstico es la garantía que nos da la ciencia médica de que

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Diagnóstico del trastorno bipolar

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aquello que nos hace sufrir es muy conocido y, por la expe-riencia acumulada con los miles de hombres y mujeres quelo han padecido y en quienes se ha estudiado, puede tratarsede un modo concreto. En psiquiatría, por ahora, no hay prue-bas o exploraciones que permitan comprobar el diagnósticoclínico. Esto es así porque muchas enfermedades psíquicasse deben a sustancias internas del cerebro, el cual ni puedepincharse ni ser sometido a una biopsia por razones obvias.Por lo tanto, en psiquiatría el diagnóstico depende de lossíntomas que el paciente y sus familiares explican al médico yde lo que éste observa con sus conocimientos y habilidadesespecíficas.

Para diagnosticar un trastorno bipolar es necesario identi-ficar períodos de tiempo en los que el paciente se hayamostrado claramente eufórico, acelerado o irritable. Los psi-quiatras utilizamos listados de «criterios diagnósticos», quetal como se ha dicho se denominan DSM (ahora vamos porel DSM-IV) o CIE (ahora vamos por la CIE-10), que sirvenpara saber si los síntomas de un paciente corresponden auno u otro trastorno. Si la euforia ha sido lo bastanteintensa y ha durado lo suficiente como para considerarlauna fase de manía, ya podemos establecer el diagnósticode trastorno bipolar, incluso sin fases depresivas, ya que seda por sentado que un día u otro se producirá dicha fase.Por el contrario, ante una depresión (tristeza, apatía, falta deilusión, etc.) no hablaremos de trastorno bipolar hasta quecomprobemos que se ha producido una fase maníaca en elpasado o que se producirá en el futuro. Así pues, si no hayfases de euforia, no hay trastorno bipolar (se habla dedepresión unipolar).

Si diagnosticamos un trastorno bipolar, es necesario conocerla intensidad de los síntomas para saber de qué subtipo setrata. El subtipo I se caracteriza por manía y depresión, o bienpor manía sola. La manía es una euforia tan intensa que casisiempre implica ingreso hospitalario y/o aparición de deliriosy alucinaciones. El tipo II se caracteriza por hipomanía (maníasuave) y depresión. La hipomanía, como ya sabe el lector, esuna alegría exagerada que se acompaña de indiscreciones,


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exceso de generosidad, exceso de confianza en uno mismo eimplicación inadecuada en nuevos planes y proyectos, sin lle-gar a los extremos de la manía. El tercer subtipo de trastornobipolar es la ciclotimia, que consiste en cambios de humorfrecuentes e inexplicables, emotividad e inestabilidad, sin lle-gar al extremo de la manía o la depresión. La mayoría de losciclotímicos no tienen ni idea de que lo son, no van al médico,pero su vida se halla enormemente condicionada por loscambios en su estado de ánimo.

Cuando diagnosticamos a un paciente con síntomas de tras-torno bipolar, los psiquiatras nos planteamos diferenciar elcuadro de dos enfermedades que pueden confundirse: una esla depresión «a secas» (unipolar); muchos pacientes se que-jan de las depresiones, pero no de las euforias, y esto puedecontribuir a no advertir su presencia y que el paciente esbipolar. La otra enfermedad con la que puede confundirse esla esquizofrenia; de hecho, hay pacientes a los que es tan difí-cil distinguir que se denominan esquizoafectivos, porque sehallan a medio camino entre la esquizofrenia y el trastornobipolar. En ambas enfermedades pueden aparecer delirios(ideas irreales, sensación de ser espiado o seguido, coinci-dencias sospechosas o mensajes indirectos) y alucinaciones(voces, olores extraños, visiones), de modo que es extraordi-nariamente difícil saber si se trata de una o de la otra cuandoel paciente está más enfermo. Por lo general se requieretiempo, observación y seguimiento para esclarecer el diag-nóstico. Antiguamente se tendía a diagnosticar preferente-mente esquizofrenia, razón por la que algunos pacientesbipolares han recibido inicialmente este diagnóstico. No setrata forzosamente de un error, sino de un cambio en el modode diagnosticar de la psiquiatría, a partir de estudios que handemostrado que los bipolares también pueden presentar sín-tomas psicóticos.

Para finalizar, sólo mencionaremos una forma especial de laenfermedad que puede aplicarse a los tres tipos (I, II y ciclo-timia) mencionados con anterioridad y que se denominaciclación rápida (pacientes que alternan en cuestión de días,u horas, varias fases de manía y depresión). Estos casos son

Diagnóstico del trastorno bipolar

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muy difíciles, pero se ha demostrado que a la larga mejoran yse estabilizan. Para ser ciclador rápido, un paciente debe pre-sentar por lo menos cuatro episodios en un año (p. ej., dosfases maníacas y dos depresivas). Otra forma especial es el«patrón estacional» (pacientes que siempre recaen en lamisma época del año).

Sólo queremos recordaros que todas las personas somos fali-bles, también los médicos. La única vía de la que disponemospara hacer un buen diagnóstico es la información que nosproporcionan los pacientes y sus familiares. Entre todos debe-mos procurar mejorar siempre nuestra capacidad de diagnós-tico para poder establecer el pronóstico y encontrar el trata-miento más apropiado para cada caso.

«El problema era que, en realidad, yo no aceptaba la enferme-dad. No podía soportar la idea de que mi carácter no era sólooriginal, sino que tenía una enfermedad con mayúsculas. Measediaba la palabra locura, con todas sus connotaciones. Melo repetía constantemente y esta idea me torturaba. Supongoque me enganché enseguida al tratamiento alternativo por-que me dijeron precisamente lo que quería oír: que no pade-cía ninguna enfermedad, que sólo pasaba por un malmomento en mi proceso de expansión personal. “No sabescentrar la energía”, me dijo un señor con barba que afirmabahaber estudiado en Asia. Así que empecé a seguir su trata-miento de reorganización de mi fuerza interior; llevaba siem-pre colgada al cuello una bolsita de tela con hierbas, y cadasemana visitaba a aquel señor de la barba que me ponía lasmanos en la espalda y repetía frases ininteligibles. Todo ellome costaba una fortuna y seguía encontrándome mal. Sihubiera empezado antes el tratamiento médico me hubieraahorrado mucho sufrimiento y dinero. Ahora lo veo claro: yosólo tengo una pequeña anomalía en una parte del cerebro,del mismo modo que hay personas que tienen problemas decorazón o de hígado, o con el azúcar, que de vez en cuandome causa depresiones y euforias, pero en los restantes aspec-tos, una vez estabilizado por la medicación, soy una personanormal, no estoy loco. No sé si puedo decir lo mismo de aquelseñor de la barba.»


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No hay un solo hombre tan dulcemente sencillo que su naturaleza pueda explicarse como la suma de sólo dos o tres elementos principales.

HERMANN HESSE

La enfermedad bipolar consiste en un mal funcionamiento delos mecanismos bioquímicos que regulan el estado de ánimo.Estos mecanismos se localizan en una zona del cerebro, deno-minada sistema límbico, que se encuentra en la zona centraldel encéfalo, como puede verse en la figura 1. Gracias a laexperimentación con animales, actualmente sabemos que enel sistema límbico hay grupos de neuronas (que son las célu-

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Las causas de esta enfermedad

Figura 1. El sistema límbico, regulador del estado anímico.

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las del cerebro) encargadas de modular nuestra agresividad, elhambre, el instinto sexual, el sueño y muchas otras funcio-nes primarias para la supervivencia, entre las cuales se halla eltono vital. Éste es la energía que nos permite enfrentarnos ala vida diaria. En condiciones naturales, nos daría la fuerzapara cazar, defender nuestro territorio y cuidar de nuestroshijos. En el mundo moderno, nos permite levantarnos, ir altrabajo o a clase y disfrutar del tiempo de ocio con la familiao los amigos, entre otras cosas.

El funcionamiento del sistema límbico es complejo, pero sebasa en dos factores: su propia constitución, determinada porfactores genéticos, y la influencia de factores ambientales. Laspersonas que tienen un sistema límbico más vulnerable porconstitución genética (de nacimiento) pueden presentar laenfermedad si se dan las condiciones ambientales que la pre-cipitan.

FACTORES GENÉTICOS

Desde el punto de vista científico, actualmente no hay nin-guna duda de que la causa primaria del trastorno bipolar esde tipo genético. Sin embargo, las causas genéticas no loexplican todo.

La primera prueba de que la enfermedad tiene cierta ten-dencia a transmitirse de padres a hijos se halla en la elevadafrecuencia de antecedentes familiares de la enfermedad ennuestros pacientes. Los estudios demuestran que los familia-res de un paciente bipolar presentan un riesgo diez vecesmayor de sufrir la enfermedad que una persona sin ningúnfamiliar afectado. Esto también podría explicarse por lainfluencia ambiental del entorno en el paciente (p. ej., el hijode una mujer con la enfermedad podría «imitar» o aprendera comportarse como la madre). En realidad no es así. Los estu-dios en gemelos y en niños adoptados han demostrado que elfactor más importante es el genético. Los estudios en geme-los comparan la incidencia del trastorno bipolar en pacientescon hermanos gemelos. Se ha comprobado que si el gemelo


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es idéntico (es decir, se trata de un gemelo monocigótico y,por tanto, comparte el mismo código genético con su her-mano), la probabilidad de que desarrolle un trastorno bipolares del 60 %; por el contrario, si el gemelo es bicigótico (geme-los distintos, que simplemente han nacido el mismo día), estaprobabilidad es de un 25 %, la misma que la del hermano nogemelo. Los estudios de adopción estudian la incidencia deltrastorno bipolar en los padres de niños adoptados que pade-cen la enfermedad. Estos estudios han demostrado que laenfermedad es mucho más frecuente en los padres biológicosque en los adoptivos, lo cual demuestra que los factoresgenéticos son mucho más importantes que los educativos.

Últimamente se ha avanzado mucho en genética molecular,aunque lamentablemente todavía no se conoce la localiza-ción de los genes responsables del riesgo de padecer la enfer-medad. Se ha descartado que se trate de un único gen. Pareceque el modelo más aproximado es el que explica la diabetes,el cáncer de mama y muchas otras enfermedades: un con-junto de genes, presentes en gran parte de la población que,combinados de un cierto modo y bajo la influencia de algu-nos factores ambientales específicos, desencadenarían el tras-torno. Es probable que en los próximos años se descubranaspectos fundamentales de la transmisión hereditaria de laenfermedad que puedan ser útiles para su prevención.

Ya hemos visto que en la aparición de esta enfermedad laherencia desempeña un papel fundamental. ¿Significa estoque los hijos de un afectado presentarán forzosamente laenfermedad? ¿Que para un bipolar es desaconsejable tenerhijos? No. Los factores genéticos sólo comportan un riesgo,no la enfermedad en sí. Evidentemente, el riesgo aumenta enfunción del número de hijos. En principio, es más probableque un hijo no herede la enfermedad que no que la herede.Aunque depende de muchos otros factores, puede calcularseen un 15 % la probabilidad de transmitir la enfermedad a loshijos. Lo que ocurre es que esta cifra depende mucho de sihay más familiares afectados, de la gravedad de la enferme-dad del progenitor, del momento de su presentación, etc.Muchas veces puede heredarse cierto grado de la enferme-


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dad, no necesariamente la forma completa: por ejemplo, unode los hijos de un afectado puede padecer depresión unipolar,o ser un poco ciclotímico, sin que ello condicione gravementesu vida.

Algunos pacientes aseguran que no tienen antecedentesfamiliares de depresión. Es posible. A veces, por el hecho deque se hereda un riesgo, la enfermedad puede saltarse algu-nas generaciones y proceder de un antepasado desconocido.En algunos casos, la muerte prematura de una persona puedeocultar la enfermedad, que aún no se había manifestado, y,por lo tanto, sus descendientes aún lo ignoran. En otros casos,ciertamente minoritarios, la enfermedad se debe exclusiva-mente a factores ambientales, en general de tipo orgánico:por ejemplo, algunas lesiones o tumores cerebrales localiza-dos en zonas cercanas al sistema límbico pueden imitar per-fectamente la enfermedad. Algunas enfermedades hormona-les también pueden producir los mismos síntomas. Tanto enun caso como en el otro, la presencia de síntomas específicosde la enfermedad de base orientan el diagnóstico, de maneraque es difícil confundirlo con el trastorno bipolar puro.

FACTORES AMBIENTALES

Ya hemos dicho que la causa del trastorno bipolar siempre esorgánica, pero no así sus desencadenantes. En efecto, losfactores externos pueden actuar como la chispa que enciendeel combustible, que es el conjunto de factores genéticos. Losfactores ambientales pueden ser de tipo biológico (p. ej., untraumatismo craneal grave), de tipo psicológico (p. ej., uncambio de responsabilidad en el trabajo), de tipo social (p. ej.,trasladarse a vivir a otro país con otra cultura). Esta clasifica-ción es relativa porque en la práctica las circunstancias socia-les, psicológicas y biológicas convergen hacia cambios bioquí-micos en el cerebro. Por ejemplo, cualquier persona, bipolar ono, que se encuentre en una situación estresante (como untraslado o la muerte de un familiar) produce una serie de sus-tancias que le ayudan a mantener la entereza, la fuerza física


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y mental para adaptarse a la nueva situación. Estas sustan-cias, que circulan entre las neuronas y se denominan neuro-transmisores, permiten al organismo sacar fuerzas de reservapara superar situaciones puntuales. Quizás habéis oído hablarde ellas: son la serotonina, la noradrenalina, la dopamina yotras. Estas mismas sustancias se encargan de muchas otrasfunciones del sistema límbico, como regular el sueño, el ham-bre, los impulsos, etc. Normalmente, cuando el organismoproduce más cantidad de esas sustancias en situacionescríticas, el individuo es capaz de adaptarse y volver poco apoco a la normalidad. Las personas que padecen un tras-torno bipolar son más vulnerables a los cambios biológicosque comporta el estrés. Esto quiere decir que la cascada deneurotransmisores no se detiene y el organismo entra progre-sivamente en un estado de agotamiento, durante el cual sedesencadenan reacciones hormonales que constituyen lasegunda batería contra las situaciones de estrés y adaptación.Estos mecanismos son muy complejos y es difícil explicarlossin simplificarlos demasiado. Parece que la sobreproducciónde neurotransmisores estimula la secreción de una sustanciadenominada CRF, que es la que pone en marcha la respuestahormonal al estrés y estimula la producción de corticotropinay cortisol. Se ha comprobado que en las fases depresivas laproducción de CRF, corticotropina y cortisol es mucho másalta de lo normal. Las fases maníacas son más difíciles deestudiar (ya podéis imaginaros que la colaboración de unapersona durante una fase maníaca es mucho más limitada, yla investigación siempre exige la colaboración voluntaria delpaciente). De todos modos, los escasos estudios disponiblesindican que en la fase maníaca se produciría un descontrol dela producción de neurotransmisores, como un grifo que degolpe no puede cerrarse, y esto también causaría ciertoscambios hormonales.

Pero antes de explicar de un modo más específico el funcio-namiento de los mecanismos que regulan el estado de ánimo,que son precisamente los que están alterados por predispo-sición genética en el trastorno bipolar, es conveniente dete-nerse en los factores psicológicos y sociales como desencade-


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nantes de la enfermedad. ¿Siempre se producen recaídascomo consecuencia de estos factores? ¿Quiere esto decir queel individuo bipolar es débil y no puede afrontar los proble-mas de la vida? En realidad, la influencia de estos factoresvaría mucho en cada caso concreto; muchos pacientes cuen-tan que han pasado situaciones tremendamente difíciles y nohan recaído, y en cambio otras veces han recaído por unpequeño contratiempo. La explicación se encuentra en elhecho de que hay épocas en que el organismo es más pro-penso a las recaídas. Éstas son:

– Si se abandona el tratamiento.– Si se consumen drogas, incluido el alcohol.– Si recientemente se ha tenido una recaída.– Durante los cambios estacionales.– Durante los cambios de medicación.– Si se lleva a cabo un régimen o una dieta muy estricta.– Si por algún motivo se pasan diversas noches sin dormir.

Todos estos factores inducen cambios en el organismo sobrelas sustancias que regulan el tono vital y pueden precipitaruna recaída o volver al sujeto más vulnerable ante una situa-ción ambiental desfavorable.

Al igual que los factores psicosociales pueden influir nega-tivamente, también pueden hacerlo positivamente. Porejemplo, unas buenas relaciones familiares, una situacióneconómica favorable o un buen apoyo social (de amigos oasociaciones) influyen de manera positiva en el curso deltrastorno, siempre que se controlen los factores biológicosque hemos mencionado y se respete correctamente lamedicación.


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Nadie es tan grande que pueda avergonzarse de estarsometido a aquellas leyes que rigen con idéntico rigor tanto la actividad normal como la patológica.

SIGMUND FREUD

El estado de ánimo es el motor que impulsa al organismo alograr objetivos, distintos a los de la simple satisfacción de lasnecesidades básicas. Para un buen funcionamiento psíquicoy físico, es imprescindible la integridad de los mecanismosque lo regulan, que son los que nos permiten no desfallecerante las dificultades, afrontar los problemas del día a día ymantener la ilusión en el futuro. Cuando los problemas sobre-pasan la capacidad de adaptación de una persona, estosmecanismos no consiguen por sí solos restablecer el equilibrioanímico y puede sobrevenir una depresión. Por lo generalestas depresiones se denominan depresiones reactivas o exó-genas porque aparentemente se producen como consecuen-cia de uno o más acontecimientos desfavorables para elsujeto. Sin embargo, hay otro tipo de alteraciones del estadode ánimo, como el trastorno bipolar, en las que son los meca-nismos reguladores los que funcionan de manera incorrecta,de tal modo que la persona afectada puede presentar depre-sión sin necesidad de que exista un precipitante evidente.Puesto que casi siempre hay problemas con los que justificarque una depresión es reactiva, muchas veces pasa desaperci-bida la raíz auténtica del trastorno, que se halla en un malfuncionamiento de dichos mecanismos biológicos.

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Mecanismos que regulanel estado de ánimo

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En la regulación del tono vital participan factores genéticos,biológicos, psicológicos, sociales, meteorológicos y farmaco-lógicos. Entre los biológicos destacan los neurotransmisoresy las hormonas. Otras sustancias importantes son los neuro-moduladores y los iones. Todas ellas se exponen en la tabla 1.En conjunto, como explicábamos anteriormente, estas sus-tancias se comportan como un termostato: cuando el estadode ánimo decae por algún motivo, se producen diversas sus-tancias para impedir que se alcancen niveles demasiado bajos,que podrían poner en peligro la supervivencia del sujeto;cuando el ánimo se eleva, se producen otras que evitan unexceso de euforia que también podría acarrear problemas,como ignorar el riesgo y sobrevalorar las propias fuerzas. Poreste motivo, la sensación de alegría tras un acontecimientopositivo suele durar poco, aunque a continuación no ocurranada negativo. Cuando este «animostato» pierde precisión,cualquier situación estresante puede terminar provocandouna alteración importante del estado de ánimo. Las depresio-nes que aparecen después de un parto, por ejemplo, son frutode la combinación del descenso súbito de la concentración deciertas hormonas en la sangre (estrógenos), que actúan indi-rectamente sobre la dopamina, un neurotransmisor queforma parte de este «animostato», junto con las dificultadespsicológicas de adaptación a una situación nueva, especial-


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TABLA 1. Sustancias del organismo que intervienen en la regulación del estado de ánimo

Neurotransmisores SerotoninaNoradrenalinaDopaminaAcetilcolinaGABA

Hormonas Hormonas hipotalámicasHormonas hipofisariasHormonas tiroideasHormonas suprarrenalesHormonas sexuales

NeuromoduladoresSegundos mensajerosIones

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mente cuando se trata del primer hijo (inseguridad), perotambién en otros casos (cargas familiares y económicas).

En el trastorno bipolar, los afectados presentan, por razonesgenéticas, un funcionamiento imperfecto de este termostatodel estado de ánimo. A pesar de que muchos de ellos hanvivido muchos años sin presentar ninguna alteración, llega unmomento en que, por circunstancias ambientales estresanteso bien por cambios hormonales (como durante la pubertad ola menopausia), la enfermedad se manifiesta abiertamente.Muchos pacientes refieren, sin embargo, haber apreciado, yadesde muy pequeños, oscilaciones afectivas menores a lasque entonces no habían dado importancia.

Las alteraciones biológicas que pueden detectarse en unapersona durante una fase maníaca, depresiva o mixta no sediferencian demasiado de las que se producen en cualquiersujeto en una situación de estrés (p. ej., estudiantes duranteun examen), excepto por su intensidad y duración. Biológi-camente, la manía se parece al efecto de ciertos estimulantes,como las anfetaminas y la cocaína (es como si el organismodel paciente fabricara su propia anfetamina). La fase depre-siva tiene algunos factores en común con la enfermedad deParkinson, por ejemplo, aunque no se acompaña de alteracio-nes motores (temblor y rigidez). Precisamente por eso, algu-nos de los medicamentos que reducen la euforia causan sín-tomas parecidos al Parkinson. La manía y la depresión son,biológicamente, respuestas desproporcionadas al estrés, tantoen intensidad como en duración. Lamentablemente, las alte-raciones biológicas acompañantes acaban por modificar elmodo de pensar y de sentir del afectado, distorsionando suvisión de la realidad. En este sentido, tanto la manía como ladepresión reducen o anulan la libertad del individuo, ya quesus pensamientos están dirigidos por las emociones altera-das de su estado. A pesar de que el paciente tiende a creerque los pensamientos preceden a las emociones (es decir,que está eufórico porque él es fantástico), es exactamente alrevés (se siente eufórico y deduce que él es fantástico). Éste esel motivo por el cual muchos pacientes presentan síntomas eideas parecidos durante las descompensaciones.

Mecanismos que regulan el estado de ánimo

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Nunca estuve tan solo como cuando estaba conmigo mismo.

EDWARD GIBBON

Ésta es una enfermedad mucho más frecuente que otras másconocidas, tanto físicas (como la esclerosis múltiple o el SIDA)como psíquicas (como la anorexia nerviosa o la esquizofre-nia), especialmente si se incluyen las formas leves y modera-das, como el trastorno bipolar II y la ciclotimia. Se han reali-zado estudios en gran parte del mundo y se ha descubiertoque la enfermedad existe en todas partes, sin grandes dife-rencias cuantitativas. Estos estudios son difíciles de llevar acabo en países pobres porque los medios disponibles y elmodo de expresarse de la enfermedad en determinadas cul-turas es muy distinto. Por ejemplo, en algunas culturas indí-genas de América del Sur, oír voces dentro de la cabeza seconsidera perfectamente normal. A pesar de las dificultadesque representa intentar extrapolar la expresión occidental dela enfermedad a otros contextos, se ha comprobado quealgunos síntomas se presentan en casi todos los casos. Losprincipales son: hiperactividad, irritabilidad y locuacidad en lafase maníaca, y apatía y trastornos del sueño en la depresiva(v. tabla 2).

Aparte de los que aparecen en la tabla, hay muchos otros sín-tomas, como la hipersomnia (aumento del sueño), la hiperfa-gia (aumento del hambre), la ansiedad, las ideas obsesivas,etc., que son frecuentes en la mayoría de los pacientes.

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¿Cuánta gente padecetrastorno bipolar?

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Los primeros estudios epidemiológicos sólo detectaban lasformas graves de la enfermedad, y era muy frecuente decirque alrededor del 1 % de la población sufría un trastornobipolar. Actualmente se ha comprobado que existe un mayorabanico de grados de su intensidad y que su frecuencia esmuy superior. Según estadísticas norteamericanas, en EstadosUnidos afecta a cerca del 4 % de la población. Los estudioseuropeos que consideraban formas leves de la enfermedadhan llegado a hablar del 6,5 %. En general, se acepta el tér-mino medio de 2 % para el trastorno bipolar I, entre el 1 y el2 % para el trastorno bipolar II y hasta un 12 % para la ciclo-timia. En España, aunque no se dispone de estadísticas tanfiables, podría afectar a un porcentaje similar, sobre todo si setiene en cuenta que la incidencia de este trastorno es muyparecida, a pesar de las diferencias en cuanto a expresión clí-nica en los distintos puntos del planeta, independientementede etnias, culturas y climas.


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TABLA 2. Síntomas del trastorno bipolar y frecuencia

Frecuencia (%)

Fase depresiva Desánimo 100Pérdida del apetito 97Baja autoestima 91Falta de concentración 91Ideas suicidas 82Inhibición psicomotora 82Insomnio 80Fatiga 75Inquietud 75Molestias físicas 66Ideas delirantes 30Alucinaciones 15

Fase maníaca Irritabilidad 100Hiperactividad 100Locuacidad 100Ideas de grandeza 100Euforia 90Disminución del sueño 90Aumento del impulso sexual 80Aceleración del pensamiento 75Ideas delirantes 65Alucinaciones 40

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Por lo tanto, estamos hablando de más de un millón de espa-ñoles que sufren las consecuencias de una enfermedad casidesconocida popularmente y para la cual los recursos sanita-rios específicos, y en especial la investigación, son práctica-mente inexistentes en nuestro país. Queda mucho por hacerpara concienciar a la opinión pública y a las autoridades paraque destinen más recursos a este trastorno y lo libren delestigma social que aún tienen las enfermedades que afectanal cerebro en forma de trastornos del comportamiento.

El trastorno bipolar I y la ciclotimia son igual de frecuentes enhombres y mujeres, mientras que el tipo II lo es mucho másen mujeres. El primer episodio de la enfermedad es más amenudo maníaco en los hombres y depresivo en las mujeres.La enfermedad acostumbra a manifestarse en la adolescenciay el primer episodio claro suele producirse entre los veinte ylos veinticinco años. Es frecuente que los pacientes hayanestado ingresados en un hospital al menos una vez entre losveinte y los treinta años, sobre todo en el caso de los bipola-res I. Los episodios mixtos son más frecuentes durante la ado-lescencia y en situaciones de cambio hormonal, como des-pués de un parto. De todos modos, la edad de inicio de laenfermedad puede variar mucho: hay niños de cuatro añosque ya presentan síntomas del trastorno, y también se handado casos de inicio a los ochenta. Cuando la enfermedadaparece en una persona mayor sin antecedentes previos, esimportante asegurarse de que no existe una enfermedadorgánica que haya desencadenado el trastorno.

¿Cuánta gente padece trastorno bipolar?

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Los trastornos bipolares se clasifican dentro del apartadode enfermedades del estado de ánimo, junto con otraspatologías, como la depresión unipolar (que se denominaunipolar precisamente para diferenciarla de la bipolar).Dentro de los trastornos bipolares existen, tal como se hamencionado hasta ahora, una serie de subtipos. Según laintensidad de los síntomas, existen tres: el tipo I, el tipo IIy la ciclotimia.

El tipo I es la forma clásica, que se caracteriza por fases demanía, que generalmente requieren hospitalización, y depre-siones intensas; es relativamente frecuente (70 % de loscasos) que aparezcan delirios (interpretar coincidencias comosi tuvieran relación con uno mismo, creerse superdotado o unmesías, o bien, en la depresión, creerse culpable de todo eindigno de seguir viviendo). También pueden observarse alu-cinaciones. Cuando el paciente recupera la normalidad, leparece increíble haber llegado a pensar aquellas cosas. Sueleiniciarse en la juventud, más a menudo en forma de episodiomaníaco en los hombres y depresivo en las mujeres. Muchasveces el primer episodio no es identificado por el enfermo nila familia, que a menudo lo atribuye al consumo de alcohol odrogas, en el caso de la manía, o a problemas ambientales sise trata de una depresión. Es cierto que el consumo de drogaso alcohol o la exposición continua al estrés pueden desenca-denar el inicio de la enfermedad, pero en ningún caso son lacausa de ésta. Es frecuente que después del primer episodiopase mucho tiempo sin que aparezca otro. En muchospacientes la enfermedad no se diagnostica a la primera y sóloal cabo de unos años, cuando recaen, se entiende que aquello

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Trastorno bipolar de tipo I

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que no parecía importante era la primera manifestación deuna enfermedad cíclica.

En general, los pacientes del tipo I presentan cierta simetríaentre las recaídas maníacas y las depresiones. A menudo,después de una fase maníaca (p. ej., como caso más habitual,tras abandonar el tratamiento en contra del criterio delmédico), se pasa de inmediato a una fase depresiva de inten-sidad proporcional a la de la manía. Por eso es tan impor-tante cortar de raíz cualquier indicio de manía, antes de quese pierda de vista la realidad y se pague muy caro, tanto porla manía como por la depresión que suele producirse des-pués. La figura 2 muestra gráficamente un ejemplo de tras-torno bipolar I.


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Ingreso

30 a 33 a25 a

Manía

Hipomanía

Eutimia

Hipotimia

Depresión

Figura 2

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El trastorno bipolar de tipo II se caracteriza por depresiones,que pueden ser tan intensas o más que en el tipo I, y fases deeuforia moderada que no requieren ingreso hospitalario yque se denominan hipomanía. Ya hemos explicado antes quela hipomanía consiste en una hiperactividad, irritabilidad,grandilocuencia y energía totalmente exageradas o impro-pias de aquella persona en su estado habitual, pero que porsu gravedad moderada no requiere hospitalización ni esidentificada de modo inmediato por terceros como unestado anormal de la mente. La hipomanía puede darsetanto en el tipo I como en el II. La manía, en cambio, única-mente se da en el tipo I. Sólo el 10 % de los bipolares II pasana ser bipolares I a lo largo de su vida (es decir, presentan unepisodio de manía). Los síntomas psicóticos (delirios y aluci-naciones) son mucho menos frecuentes en los bipolares IIque en los I, entre otras cosas porque la hipomanía, por defi-nición, no puede acompañarse de síntomas psicóticos (si esasí se habla de manía). Si los bipolares II presentan síntomaspsicóticos –lo que ocurre en uno de cada tres casos–, essiempre en una fase depresiva.

El trastorno bipolar II sería, aparentemente, menos grave queel I, al menos en lo que respecta a la intensidad de los sínto-mas. Sin embargo, los estudios demuestran que los bipola-res II tienden a presentar más recaídas que los bipolares I, ypasan más tiempo que éstos en fase depresiva. Así, aunque setrata de una forma socialmente menos invalidante y menosestigmatizada, implica más altibajos y más sufrimiento detipo depresivo. A muchos bipolares II no se les ha diagnosti-cado nunca esta enfermedad, principalmente porque suelen

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Trastorno bipolar de tipo II

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ir al médico durante la fase depresiva y no durante la fasehipomaníaca, y el médico los considera depresivos. En estecaso, el tratamiento prescrito suele consistir en antidepresivosque, si no se acompañan de un regulador del humor como ellitio, la carbamazepina o el ácido valproico, pueden favorecerla hipomanía y acentuar la tendencia a presentar ciclos. En losúltimos años, el uso de antidepresivos en los pacientes bipo-lares ha cambiado mucho, tal como comentaremos cuandohablemos del tratamiento, porque un mal uso de los mismospuede ser contraproducente. Ésta podría ser una de las razo-nes que explicaría por qué las estadísticas indican que losbipolares II presentan más episodios: la tendencia a acelerarlos ciclos de algunos antidepresivos. La figura 3 muestra grá-ficamente un ejemplo de trastorno bipolar II.


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Ingreso

27 a20 a

Manía

Hipomanía

Eutimia

Hipotimia

Depresión

31 a

Figura 3

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Las emociones son las señoras; el intelecto, el servidor.

HERBERT SPENCER

La ciclotimia consiste en la sucesión de hipomanías y fasesdepresivas leves o moderadas; es frecuente que quien lapadece no haya pedido nunca atención psiquiátrica, en parteporque no es consciente del trastorno, y en parte porqueignora que, aunque leve, en realidad se trata de una enferme-dad crónica que puede condicionar mucho las decisiones desu vida y puede mejorar con tratamiento. El ciclotímico sueleser visto por los demás como inestable, imprevisible o «luná-tico» (en referencia a las fases de la luna, que en el saberpopular se relacionan con las oscilaciones anímicas). Segura-mente conoceréis algunas personas así. Su inestabilidad estan habitual que acaba confundiéndose con su carácter (yquizá diremos que tienen un carácter difícil, o que nunca sesabe con qué pie se levantan de la cama). Muchos pacientesbipolares I y II son también ciclotímicos, es decir, aparte de losepisodios «importantes» de la enfermedad, también presentanfrecuentes oscilaciones leves. La ciclotimia, como todas lasformas de trastorno bipolar, predispone a una vida turbulentay a dificultades de interacción social. Algunos pacientes serefugian en las drogas (sobre todo el alcohol), el juego o elaislamiento social, a causa de sus dificultades para controlarlas propias emociones. Algunos han buscado en las terapiaspsicológicas, los libros de autoayuda, las técnicas orientales olas terapias alternativas un modo de aliviar su sufrimiento,

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Ciclotimia

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pero la mayoría de pacientes ignora que este sufrimientotiene una base química. La figura 4 muestra gráficamente unejemplo de ciclotimia.


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17 a

Manía

Hipomanía

Eutimia

Hipotimia

Depresión

Figura 4

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Los trastornos esqizoafectivos están emparentados con lostrastornos bipolares. Éstos pueden ser de dos tipos: el tras-torno esquizoafectivo bipolar y el unipolar. Este último es unaespecie de mezcla entre esquizofrenia y depresión, sin ningúntipo de fases maníacas o hipomaníacas, y se aleja bastante delconcepto de trastorno bipolar (actualmente se considera unaforma de esquizofrenia). El trastorno esquizoafectivo de tipobipolar, en cambio, puede considerarse prácticamente un sub-tipo de trastorno bipolar en el que los síntomas psicóticos tie-nen una gran preponderancia: se trata de pacientes que antesde ponerse eufóricos o depresivos ya manifiestan ideas deli-rantes, interpretaciones erróneas y, a veces, alucinaciones.A menudo presentan síntomas psicóticos complejos, comocreer que algunas persona han sido sustituidas por otras, u oírvoces que hablan entre sí. Estos síntomas se acompañansiempre de algún grado de euforia o bien de depresión, y sue-len desaparecer con un tratamiento antipsicótico. Para estospacientes no es suficiente la toma de litio o de algún otroregulador del estado de ánimo, deben tomar medicaciónantipsicótica de mantenimiento. El trastorno esquizoafectivode tipo bipolar tiene mejor pronóstico que la esquizofrenia,pero, en la mayoría de los casos, algo peor que el trastornobipolar puro.

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Trastorno esquizoafectivo bipolar

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Generalmente, aunque hay excepciones, el trastorno bipolarse desarrolla de manera imperceptible durante la adolescen-cia, etapa ya de por sí proclive a la inestabilidad emocional, yllega a su manifestación máxima en la edad adulta, en formade una fase depresiva o maníaca. Muchas veces, el primer epi-sodio va precedido por una situación ambiental estresante.Sin embargo, a partir de aquel momento la enfermedad vaindependizándose de las circunstancias ambientales y psico-lógicas, de modo que parece que los mecanismos biológicosreguladores del estado de ánimo experimentan una oscilaciónpermanente que lleva a la persona a perder el punto de refe-rencia de su estado anímico habitual. Cada recaída vuelve alindividuo más vulnerable al estrés, de manera que algunospacientes pueden llegar a presentar lo que se denomina cicla-ción rápida, que es la sucesión ininterrumpida de depresióny euforia (por convención, se incluyen en este subgrupo losindividuos que presentan cuatro o más episodios al año). Eltrastorno bipolar es sólo ligeramente más frecuente en lamujer que en el hombre, pero la ciclación rápida se producecon mucha más frecuencia en mujeres (cuatro mujeres porcada hombre). La ciclación rápida puede producirse por diver-sos motivos: parece que la predisposición genética no es, eneste caso, determinante, sino que más bien lo es la influenciade factores hormonales (p. ej., el hipotiroidismo o un parto), elconsumo de drogas, o el uso inadecuado de antidepresivos(p. ej., pacientes que se automedican). En una quinta partede estos pacientes, constituye la forma de inicio de la enfer-medad, pero lo más habitual es que la ciclación rápida seaconsecuencia de una aceleración progresiva de los ciclos,

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¿Hacia dónde va la enfermedad?

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que se da sobre todo en pacientes que abandonan muchasveces el tratamiento farmacológico, en especial en el caso dellitio. Y es que, si no se trata, la enfermedad tiende a empeorarcon el paso de los años, de modo que los episodios son másgraves y más frecuentes, aunque al inicio de la vejez vuelvena disminuir. Ésta es también una razón excelente para empe-zar el tratamiento desde el principio y no abandonarlo hastaque lo diga el médico. El abandono del litio puede desencade-nar ciclos rápidos y es posible que, al volverlo a tomar, ya nosea tan eficaz.

El 20 % de los cicladores rápidos presentan hipotiroidismo, loque significa que su tiroides no funciona correctamente. Estopuede estar relacionado con la enfermedad o bien con el tra-tamiento con litio, que tiende a hacer que esta glándula tra-baje menos. Es conveniente que a todo paciente bipolar se lehaga un control del tiroides al principio de la enfermedad ypor lo menos cada dos años, especialmente si toma litio. Sise detecta hipotiroidismo, sea natural o inducido por el litio,es conveniente tratarlo con una sustancia denominada tiro-xina, que es la misma hormona que secreta la glándula tiroi-des, en forma de pastillas. En este caso deben hacerse contro-les más frecuentes, pero no es imprescindible retirar el litio.El hipotiroidismo que se observa en algunos pacientes bipola-res no suele producir síntomas, más bien se trata de un des-cubrimiento de laboratorio. En el caso que sea muy pronun-ciado, suele causar fatiga, aumento de peso, sequedad de piel,caída del pelo, sensación constante de frío y dificultades deconcentración. Puesto que algunos de éstos también puedenser síntomas del trastorno bipolar, debemos confiar en elmédico, quien sabrá diferenciar uno de otro y pedir un análi-sis cuando lo crea oportuno.

¿Todos los pacientes bipolares terminan siendo cicladoresrápidos? No. Afortunadamente sólo el 15 % de los pacientespresentan esta complicación. Pero para evitarla es importanteseguir correctamente el tratamiento. Por suerte, la ciclaciónrápida es un estado reversible. A veces se tarda tiempo enhallar el tratamiento que la detenga, pero la mayoría de lasveces termina por encontrarse, y el paciente deja de subir y


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bajar como un ascensor. Los cicladores rápidos a menudorequieren combinaciones de diversos medicamentos, en espe-cial con reguladores del humor como la carbamazepina y elácido valproico.

Sin tratamiento, muchos pacientes presentan entre doce yquince episodios a lo largo de la vida, pero algunos puedentener más de cien. Con tratamiento, esta cifra puede reducirsemucho, pero la medicación no ofrece garantías del 100 % deno recaer. La probabilidad de tener un único episodio es infe-rior al 10 %, pero depende mucho de la capacidad del afec-tado de afrontar la enfermedad y un poco también de lasuerte. Puesto que la enfermedad a menudo empieza durantela juventud, la actitud más habitual del afectado es no que-rer saber nada de ella y hacer como si no hubiera pasadonada, desatender el tratamiento y no prevenir futuros episo-dios. Esto es comprensible, pero tiene graves consecuencias.Muchos pacientes han aprendido a medicarse correctamentea base de ingresos y disgustos por dejar la medicación.Muchas veces, los padres, la pareja o los amigos intentan queel paciente se de cuenta de la necesidad de afrontar su pro-blema, pero éste no está todavía preparado para asumir suenfermedad y, en el fondo, teme ser incapaz de vencer esteobstáculo inesperado que la vida le ha impuesto.

Más adelante hablaremos de lo que puede hacerse para ayu-darse uno mismo o ayudar a alguien a aceptar y afrontar laenfermedad. Como veremos, a partir del momento en queuno decide tomar el mando de su propia vida, asumiendo sinmiedos las limitaciones que ésta le impone, y acepta con sere-nidad, desde su libertad y responsabilidad, hacer lo que seanecesario para que no sea la enfermedad la que lo lleve comoun caballo desbocado quien sabe dónde, ya se ha dado elpaso más importante y difícil para gozar de una buena saludmental.

¿Hacia dónde va la enfermedad?

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Los hechos son siempre vacíos, son recipientes que tomaránla forma del sentimiento que los llene.

JUAN CARLOS ONETTI

Ya los hemos mencionado un poco al hablar de las causasambientales o externas de la enfermedad. Ahora hablaremosde ellos con más detalle. De todos modos, el desencadenantede recaídas más importante y frecuente es el abandono de lamedicación por parte del paciente.

«Dejé la medicación una vez; estaba convencido de que lo quetenía era estrés e intenté ponerme bien haciendo meditacióny practicando ejercicios espirituales. Acudí a un centro dondeme aseguraron que tenía que abrir mis puntos energéticos.Al principio, todo iba bastante bien; me hallaba lleno de viday cada vez veía más claro que todo aquello de la enfermedadera una excusa que me ponía yo mismo para no afrontar lavida. Seguía yendo a meditación, aunque creía que yo sabíamás que el monitor. Poco después, empecé a creer que loscompañeros de meditación me miraban y me utilizaban como“puntal energético” para concentrar toda su energía espiri-tual… Pasé veinte días ingresado. Desde entonces lo tengomuy claro: prefiero la medicación a la meditación.»

«He abandonado el tratamiento más de una vez, y no fuenecesario demasiado tiempo para recaer. En dos años ingresétres veces. Después tomé antidepresivos por mi cuenta y mefue fatal. Ahora, a pesar de que tomo la medicación correc-

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Desencadenantes de recaídas

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tamente, las crisis son más seguidas. El médico dice quepadezco ciclación rápida.»

Uno de los desencadenantes de recaídas más conocido popu-larmente es el cambio estacional. En efecto; existe un sub-grupo de pacientes que tienen en común la tendencia arecaer siempre en la misma época. Esto se explica porque losfactores meteorológicos influyen de manera muy importanteen los mecanismos responsables de la regulación del estadode ánimo. Muchas personas notan que en los días nubladossu ánimo decae y que el sol hace que estén más alegres. Elpatrón estacional más frecuente es aquel que implica unafase depresiva en primavera, una maníaca o hipomaníaca enverano, y una nueva depresión en otoño. Parece que uno delos factores meteorológicos más importantes es la luminosi-dad del día y su duración. Algunos de estos pacientes mejoransu depresión al viajar a países del trópico, mientras que aotros estos viajes les han llegado a desencadenar una fasemaníaca.

El parto de un hijo constituye en las mujeres una situación dealto riesgo de descompensación si padecen un trastornobipolar. Esto se debe tanto a la situación, que es psicológica-mente estresante, como, y sobre todo, a los cambios hormo-nales que implica dar a luz. Estos cambios tienen tal efectosobre el sistema límbico que cerca del 50 % de las mujeres dela población presentan algún síntoma depresivo los primerosdías o semanas posteriores a un parto. En la mayoría de loscasos, estos síntomas desaparecen en pocos días sin necesi-dad de tratamiento. Si en una persona sin patología psiquiá-trica existe este riesgo, imaginaos en una persona bipolar que,además, es probable que esté sin medicación, ya que algunasde las medicaciones utilizadas para tratar el trastorno bipolarpueden tener riesgo terapéutico –riesgo de inducir malfor-maciones en el feto–, aunque menos de lo que la medicinaconsideraba hasta hace pocos años. Evidentemente, el riesgode recaer para una mujer bipolar es muy importante, en espe-cial entre el segundo y el décimo día después del parto.Durante estos días, la concentración de estrógenos que circu-lan en la sangre de la madre disminuye de un modo acusado,


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ya que el principal estímulo para la producción de estas hor-monas era el feto. Al producirse el parto, el hijo es retirado delútero de la madre y deja de existir la sustancia que en éste seproducía, que estimulaba la producción de estrógenos. Éstosinhiben la producción de un neurotransmisor, la dopamina;por lo tanto, en el posparto se produce una cantidad exage-rada de dopamina en el sistema límbico que al mismo tiempomodifica la concentración de serotonina. Estos cambios sonlos responsables de desencadenar recaídas que pueden sermaníacas o depresivas, pero más a menudo mixtas, en laspacientes bipolares que dan a luz. Las pacientes que presen-tan el primer episodio de la enfermedad en el posparto suelentener mejor pronóstico y presentan menos recaídas relacio-nadas con situaciones estresantes ambientales, pero correnmayor riesgo de descompensarse si tienen más hijos, en elsiguiente período de puerperio.

El consumo de drogas es un factor de mal pronóstico en laenfermedad. Si consumir drogas puede ser, de por sí, unaenfermedad, la interacción de éstas con el trastorno bipolaraún las hace más peligrosas. Algunas drogas, como las anfe-taminas, la cocaína, los LSD y los productos sintéticos que sevenden en forma de pastillas (éxtasis, speed, tripis, etc.) pue-den desencadenar recaídas porque aumentan la cantidad dedopamina cerebral y reducen las horas de sueño. Otras, comola heroína y el resto de derivados del opio, pueden deses-tructurar de tal modo la vida de un individuo que es muy difí-cil que sea capaz de seguir correctamente el tratamiento deltrastorno bipolar y los hábitos de vida aconsejables. La mari-huana y los derivados del cannabis (los típicos «porros»), con-siderados «drogas blandas» por la población general, sontotalmente desaconsejables para los pacientes bipolares porel mismo motivo y porque interaccionan con los medicamen-tos. El alcohol tiene sobre el cerebro un efecto inverso al delos tratamientos, como la carbamazepina y el ácido valproico,puesto que rebaja el umbral convulsivo y potencia la acciónde muchos medicamentos, sobre todo tranquilizantes. Lacafeína es un estimulante y puede quitar el sueño, de maneraque sólo puede tomarse por la mañana, en cantidades mode-


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radas, y nunca durante una fase maníaca o hipomaníaca. Detodas las drogas conocidas, la nicotina (el tabaco) es la menosmala en lo que respecta al trastorno bipolar, aunque es sabidopor todos que aumenta el riesgo de enfermedades cardiorres-piratorias y de algunos tipos de cáncer.

«He consumido bastantes drogas y, de hecho, estoy segurade que fue en particular el consumo abusivo de cocaína loque desencadenó mi primera fase de manía.»

«Con el alcohol tengo más problemas ya que, aunque no megusta, a veces me veo obligado a beber por cuestiones socia-les, cuando salgo con gente que no conozco. Si puedo, uti-lizo trucos para que no se note que no bebo alcohol.»

«Durante una época me aficioné a salir de marcha “bakalao”,con pastillas y coca. Al principio me lo pasaba muy bien, peroal cabo de un tiempo empecé a “paranoiarme” creyendo que lapolicía me seguía y sufría mucho. Decidí explicárselo todo alpsiquiatra, porque lo pasaba fatal. Desde entonces tengo claroque algunas sustancias son para mí sinónimo de ingreso. Peorsería que me hubieran prohibido la tortilla de patatas.»

«Curiosamente, de todas las cosas que no puedo hacer desdeque me diagnosticaron la enfermedad bipolar, la que más memolesta es no poder beber refrescos de cola. No soy aficio-nado al alcohol y nunca he tomado drogas. Sólo bebíaCoca-Cola cuando salía con los amigos. Pero ahora me doycuenta de que me excita demasiado, hace que hable más dela cuenta y no me deja dormir. Si me bebo dos Coca-Colaspasadas las seis o las siete de la tarde, me voy a la cama conlos ojos abiertos como platos. Tengo algunos conocidos queson bipolares, y a ellos no les ocurre. No son tan sensibles ala cafeína. Finalmente, he optado por beber Coca-Cola sóloalguna mañana de sábado o domingo, con el aperitivo, y sóloun vaso, y el resto de días bebo Coca-Cola sin cafeína.»

No dormir, o dormir menos, tanto puede ser un síntoma ini-cial de descompensación (es decir, una consecuencia), comouna causa. Por ejemplo, si por razones laborales un pacientebipolar se ve obligado a hacer un turno de noche durante


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unos días, esta reducción de horas de dormir por sí mismapuede favorecer una recaída. A veces, las preocupaciones y losproblemas descompensan más mediante su acción sobre elsueño (dificultades para conciliar el sueño, levantarse antespara resolverlos) que por sí mismos. Dormir poco es malo,pero tampoco se recomienda dormir demasiado. Se ha com-probado que dormir poco favorece la manía, mientras quedormir mucho puede favorecer la depresión. Lo adecuadopara un paciente bipolar –y en general para todo el mundo–es dormir entre siete y nueve horas.

En general, cualquier circunstancia que implique un cambioevidente en la vida de un individuo pone en marcha losmecanismos de alerta del organismo y activa la respuestaneurofisiológica al estrés (los mecanismos que regulan elestado de ánimo). Esto no quiere decir que los bipolares seanpersonas frágiles, que no puedan tener ningún disgusto. Aun-que sí es cierto que la conjunción de factores biológicos conuna situación externa desfavorable o estresante puede favo-recer una descompensación.

«Creo que dormir tiene mucha importancia; mejor dicho, esfundamental para llevar un vida un poco ordenada.»

«Siempre intento dormir un mínimo de ocho horas. Me afectamucho si duermo poco. Creo que me afectaría lo mismo aun-que no fuera bipolar, pero siéndolo creo que dormir poco esmucho más arriesgado, ya que puede acelerar el desarrollo deun episodio. Si duermo poco, enseguida noto que estoy más“espitosa”, más nerviosa y, quizás, más contenta.»

«Una vez estuve un par de días intranquilo, todo me moles-taba y empecé a escribir constantemente. El psicólogo merecomendó que aumentara el número de horas de sueño,hasta diez, y me dijo que si no mejoraba fuera a ver al médico.Tuve que tomar medicación para dormir mejor. Cuando con-seguí regular el sueño, empecé a encontrarme mejor y nofue necesario que tomara tanta medicación.»

«No dormir bien durante dos noches es, para mí, sinónimo derecaída. Cuando llevo dos noches durmiendo mal, prefiero lla-


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mar a mi psiquiatra y contarle lo que me pasa. A veces, conun ligero cambio de medicación o de hábitos se solucionatodo.»

«El curso pasado me relaje un poco; al llegar a junio, con losexámenes, me vi obligado a prepararlo todo a última hora.Esto significaba pasarse muchas horas en blanco, estudiandoen vez de dormir. Al hablar con el psiquiatra lo vi claro: soyuna persona a quien afecta mucho no dormir. Si pasaba dosnoches durmiendo poco, quizás estaría más nervioso y distra-ído y aún rendiría menos en los exámenes. En el peor de loscasos, incluso podría descompensarme y, entonces, adióscurso. Decidí dejar un par de asignaturas para setiembre ypreparar las otras tres a fondo, pero durmiendo correcta-mente. Mi amigo Carlos, que no es bipolar, hizo un “sprint” ypasó alguna noche sin dormir. Suspendió tres asignaturas. Yoaprobé las tres que había decidido preparar.»


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Confía en Alá, pero ata tu camello.

YAQUB ALÍ

La enfermedad, bien tratada, suele tener un buen pronóstico.A pesar de que todavía no puede curarse en el sentido estrictodel término, sí puede mantenerse asintomática en un granporcentaje de los casos; en otros, el tratamiento la mitiga ypermite llevar una vida normal, aunque con algunas recaídasde vez en cuando; una pequeña minoría sufre una formagrave de la enfermedad que le impide llevar una vida normaly le incapacita para trabajar. Cuando el paciente no siguecorrectamente el tratamiento, consume drogas o rechaza laexistencia del trastorno, el pronóstico es mucho peor. Algunaspersonas han aprendido a sacar provecho de la enfermedady han desarrollado los aspectos de creatividad y liderazgo queésta conlleva. Es sabido que numerosos artistas, poetas, escri-tores y músicos han sufrido esta enfermedad. Entre ellos des-tacan Van Gogh, Lord Byron, Blake, Shelley, Virginia Woolf,Hemingway, Schumann y Tchaikovski. También algunos líde-res políticos, como Cromwell o Churchill, padecían ciclotimia.Es posible que la inestabilidad afectiva comporte una mayorsensibilidad y vivencias más ricas, y que personas con talentopara expresarlas puedan convertirlas en arte.

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Pronóstico de la enfermedad

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Sólo existe un problema filosófico verdaderamenteimportante: el suicidio.

ALBERT CAMUS

Actualmente la frase de Camus debería especificar que, másque un problema filosófico, el suicidio es básicamente un pro-blema médico. Y esto puede afirmarse rotundamente, ya quelas estadísticas demuestran que el 95 % de las personas quemueren por suicidio sufren algún tipo de trastorno mental;ello demuestra que, lejos de la idea romántica que convertíael suicidio en una opción personal, expresión de la libertad delindividuo, éste es tan sólo una expresión más, la más trágica,del sufrimiento que conlleva una enfermedad psíquica. El sui-cidio suele producirse en el contexto de una fase de depresiónprofunda. La persona afectada tiene la sensación que su vidacarece de sentido, se siente fracasada e inútil, y cree sincera-mente que su desaparición será un descanso para ella y losque le rodean. Como ha perdido la capacidad de gozar, tienela sensación que la vida es algo vacío y que no merece lapena. Es muy difícil hacer comprender a una persona que seencuentra en este estado que su visión dramática de las cosasse debe a una enfermedad, y que con un tratamiento ade-cuado en pocas semanas recuperará la objetividad y ya nodeseará la muerte. Se calcula que el 15 % de los pacientesbipolares mueren por suicidio. El índice de intentos frustradoses mucho más elevado: cerca de un tercio de los pacienteshan llevado a cabo algún intento de suicidio, y en algunos

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El suicidio

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casos más de uno. A veces el intento es leve y puede expresaruna necesidad de ayuda más que una auténtica intención demorir, pero incluso los intentos más inofensivos indican quela idea de la muerte se halla más o menos presente en aque-lla persona de un modo más o menos próximo, a lo que hayque poner remedio. Los intentos de suicidio y, sobre todo, suconsumación generan graves consecuencias en los familiares,quienes, lejos de sentirse aliviados del peso de la enfermedadde su pariente o cónyuge, suelen pasar un calvario psicoló-gico que por lo general incluye sentimientos de culpa, deses-peración e incluso pensamientos suicidas.

«Pensaba en mil maneras de suicidarme, de acabar con estesentimiento. Me sabía mal a causa de mi familia, pero almismo tiempo creía que les quitaría un peso de encima.Ahora que estoy bien no entiendo cómo pude llegar a pen-sarlo y veo todo lo que me habría perdido.»


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El poder que tienen sobre nosotros las personas a las que queremos es casi siempre mayor que el que poseemos sobre nosotros mismos.

FRANÇOIS DE LA ROCHEFOUCAULD

El trastorno bipolar es una enfermedad de una persona, perola padece toda la familia. Puesto que es una enfermedad conun importante componente hereditario, es frecuente quehaya más de un miembro afectado, lo cual complica aúnmás la situación. Las fases maníacas son especialmenteduras para quienes conviven con el afectado; a menudo ésteno se da cuenta de su estado patológico y son los familiaresquienes deben arreglar las cosas que el paciente, en suestado de descontrol, suele hacer mal: compras desorbita-das, inoportunas y absurdas que echan a perder la economíafamiliar; invitar a desconocidos; relacionarse indiscrimina-damente con extraños; discusiones; desviación de la culpa alos demás; egocentrismo, etc. Muchas veces, el desconoci-miento del carácter patológico de la conducta lleva al cón-yuge a pensar que ésta es voluntaria y libre, y que en reali-dad no conocía bien a la persona con quien convive. Enotros casos, aunque el esposo o esposa tenga conocimientosy experiencia acerca de la enfermedad, el peso de ésta esexcesivo y la pareja se separa. En personas más jóvenes osolteras, los padres pueden creer que el comportamiento desu hijo o hija se debe a las malas compañías o a las drogas,y suelen reaccionar sobreprotegiéndole y limitando su auto-

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La familia del bipolar

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nomía personal, por miedo a que no sea capaz de adaptarse.A veces también ocurre que algún miembro de la familia(p. ej., el padre o el marido) se niega a aceptar la existenciade la enfermedad y culpa al paciente de su comportamiento,como si éste fuera totalmente voluntario. Este fenómeno esespecialmente notable durante la fase depresiva, en la quemuchos afectados no se sienten con fuerzas para levan-tarse de la cama ni hacer el más mínimo esfuerzo; a menudoreciben recriminaciones de quienes no sufren la depresión yse les acusa de holgazanería o vagancia. Es cierto que algu-nos pacientes se aprovechan ligeramente de su situacióncuando están en baja forma y dejan de hacer cosas quequizá podrían hacer sin demasiado esfuerzo; pero tambiénes cierto que si la depresión es intensa, las constantes suge-rencias (o exigencias) de algún familiar bienintencionadopueden ser contraproducentes. Más adelante daremos algu-nos consejos para familiares y cónyuges de pacientes bipo-lares, que esperamos les sirvan para entender mejor su com-portamiento y colaborar de un modo más eficaz a surecuperación. Sin embargo, es importante resaltar desdeahora mismo que las actitudes negativas o de culpabiliza-ción del paciente por parte de algún miembro de la familiaayudan muy poco al afectado a superar la enfermedad yafrontar las dificultades con que puede encontrarse, sobretodo al principio, cuando todo es más difícil. Otras reaccio-nes inadecuadas pueden ser sentirse culpable y creer que laenfermedad se debe a no haber sabido educar al hijo o, en elcaso de parientes menos directos, la típica reacción de noquerer saber nada del afectado, como si tuviera alguna cosacontagiosa.

«La enfermedad me ha roto los esquemas; yo quería tenerfamilia, hijos, y ahora estoy confundido, no sé qué hacer. Nosé si merece la pena arriesgarse a que salgan como yo.»

«A pesar de todo, dudo mucho y tengo miedo de sentirmeculpable si tengo un hijo con trastorno bipolar. Creo quecuando llegue el momento me decidiré por lo que más deseo:tener hijos. De hecho, yo no me cambiaría por nadie, enfer-medad incluida.»


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«Tengo miedo de ser una mala madre, que mi hijo pague pormi enfermedad, no por la herencia genética, sino porque aveces estoy muy nerviosa y grito demasiado. Tampoco megusta nada que mi hijo me vea deprimida; no sabe qué mepasa y no se lo puedo explicar.»

«No sé qué hacer con mi marido. No quiere ir al médico ycada día está más nervioso y excitado. No duerme por lasnoches y constantemente grita y se enfada por cosas sinimportancia. Quizás debería ponerme en contacto con la aso-ciación que nos recomendó el psiquiatra.»

La familia del bipolar

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El aspecto más triste de la vida actual es que la cienciagana en conocimiento más rápidamente que la sociedad en sabiduría.

ISAAC ASIMOV

No es extraño oír decir que vivimos en una sociedad injusta,lo cual es sin lugar a dudas cierto. Aunque también lo es quela justicia es una conquista del progreso social (cuando real-mente no había ningún tipo de justicia, excepto la de la natu-raleza, era en el Paleolítico), de modo que, a pesar de todo, lahumanidad ha progresado bastante a lo largo de la historia,y actualmente una parte pequeña pero representativa de lapoblación vive en países donde se respetan los derechoshumanos. Con todos sus defectos, es obvio que la sociedadoccidental se ha vuelto más solidaria de lo que lo era, porejemplo, en la edad media. Lamentablemente, esta concienciade solidaridad humana es todavía muy débil y dependemucho de la capacidad de conmover de los medios de comu-nicación, en especial la televisión. Pero también es cierto quecon la extensión de la existencia del hambre y la miseria amuchas regiones del planeta (fenómeno que no es nuevo,sino de siempre), en las regiones favorecidas hay cierta con-ciencia de ser privilegiadas, y cada vez hay más gente quecolabora en organizaciones no gubernamentales y en campa-ñas de ayuda a los necesitados. Las sociedades avanzadastambién han creado mecanismos de integración para favore-cer a las personas de aquella sociedad que sufren algún tipo

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La sociedad

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de problema de salud, y actualmente en nuestro país existeun sistema sanitario público y unos mecanismos de compen-sación económica para quien tiene que dejar de trabajar acausa de una enfermedad.

Dicho esto, es necesario decir de inmediato que la salud men-tal es el pariente pobre de nuestro sistema sanitario. Cierta-mente en los últimos años el presupuesto destinado a saludmental ha aumentado más que otras partidas, pero se partíade una situación tan ignominiosa que aún estamos lejos depoder afirmar que tenemos una buena sanidad pública paralos trastornos mentales. Además, nos hallamos en una socie-dad muy ignorante en lo que respecta a este tema. Y tampocoayuda demasiado la imagen que dan las películas y las seriesde televisión, donde suele presentarse al enfermo mentalcomo un criminal sanguinario que hace daño sin motivo; ola imagen de los psiquiatras, a quienes se considera carcelerosmalvados, cuando no personajes misteriosos que adivinan elpensamiento de la gente sólo con verla. Todo esto sólo llevaa estigmatizar a la persona que sufre algún tipo de enferme-dad psíquica, de modo que son pocos quienes admiten quepadecen alguna o que no ocultan que van al psiquiatra. Lagente desconoce que un 25 % de la población sufre algúntipo de trastorno mental. Lo que ocurre es que las enferme-dades psíquicas, como las físicas, pueden ser más o menosgraves. Del mismo modo que alguien puede tener un res-friado, en psiquiatría hay trastornos leves que se curan muyfácilmente y sin dejar secuelas; otras afecciones crónicas,como la hipertensión o la miopía, no es fácil que lleven alafectado a sentirse estigmatizado, tal como ocurre con pato-logías mentales menos equiparables, como por ejemplo eltrastorno bipolar. Es fundamental iniciar un proceso de edu-cación y concienciación social que permita superar la igno-rancia y los prejuicios de la mayor parte de la población antelos trastornos mentales. La gente cree que una enfermedadmental conlleva perder la razón para siempre de una formatotalmente imprevisible y peligrosa, necesitar «sedantes» parano estar tan agresivo o permanecer internado en un mani-comio indefinidamente. La mayoría de las personas que nos


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rodean no entienden que tener fobia a volar, por ejemplo (esdecir, un temor invencible a ir en avión), ya se considera untrastorno mental; no entienden que todos estamos expuestosa sufrir depresión o a que se nos manifieste algún otro tipo deenfermedad psíquica en estado latente; no entienden que elindividuo que durante una fase depresiva presenta síntomasde haber perdido la razón, sólo unos días antes era una per-sona de quien ellos dirían que es «normal y corriente», y quecon el tratamiento volverá a serlo; no entienden que unaenfermedad mental es igual que una enfermedad física, peroque sus síntomas en lugar de ser un cambio en el color de lapiel (p. ej., ponerse amarillo) son de tipo conductual, porque elórgano afectado es el cerebro y éste se encarga de regular laconducta. Lamentablemente, aún no ha llegado el día en quepueda hablarse tranquilamente con un conocido del hecho dehaber estado ingresado por una fase maníaca debida a untrastorno bipolar, del mismo modo que lo haría quien explicaque ingresó por una insuficiencia respiratoria, a causa delasma bronquial, o por una angina de pecho, como resultadode una enfermedad coronaria. Las autoridades sanitarias, losmedios de comunicación, los profesionales de la salud mentaly la sociedad civil, en forma de asociaciones de afectados,tenemos una gran tarea a realizar en este aspecto. No bastacon lamentarse de las injusticias sociales; debemos trabajarpara combatirlas.

La sociedad

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El trabajo nos alivia el dolor.

WILLIAM SHAKESPEARE

Uno de los ámbitos en que la sociedad puede demostrar susensibilidad hacia este tipo de problemas es el laboral. Ennuestro país, el problema del paro hace muy difícil que unapersona que ha perdido el trabajo a causa de un trastornomental la recupere. En el caso de los bipolares, en quienesgeneralmente se observa una recuperación completa tras unepisodio, esto es especialmente triste porque muchos de ellosestán perfectamente capacitados para volver al trabajo. Lospacientes que presentan la enfermedad ya antes de poderacceder a un puesto de trabajo, tienen después grandes difi-cultades para conseguirlo, sobre todo si la recuperación delprimer episodio ha sido un poco larga y ha interrumpido lasecuencia natural estudios-trabajo. A pesar de ello, en lamayoría de los casos la enfermedad no debe suponer un obs-táculo insalvable para trabajar como cualquier otra persona,si bien es cierto que hay pacientes que no pueden hacerlo ydeben acogerse a la invalidez o, incluso, a la incapacidad.Aunque es evidente que la gravedad de la enfermedad es laque condiciona de un modo más importante la capacidad detrabajar: las personas ligeramente ciclotímicas pueden, segúnel tipo de trabajo, ser incluso más eficaces, creativas yemprendedoras que personas más estables o anodinas; alcontrario, un paciente que presente ciclación rápida, ingre-sos frecuentes en hospitales y síntomas psicóticos variados, es

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El trabajo

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probable que tenga que renunciar al trabajo, al menos hastaque se encuentre un tratamiento que mejore mucho sus sín-tomas y le proporcione más estabilidad.

El trastorno bipolar es, desde el punto de vista de la legisla-ción laboral, equiparable a cualquier enfermedad física en elsentido que una descompensación da derecho a pedir unabaja hasta la recuperación. En función del tiempo cotizado, setiene derecho a una paga de duración variable mientras seestá de baja. Hasta hace poco, la baja se revisaba cada seismeses hasta los dieciocho, momento en que un tribunalmédico revisaba el caso para decidir si pasaba a régimen deinvalidez provisional. Actualmente las bajas se revisan antes yno es necesario esperar dieciocho meses para la concesiónde la invalidez, si ésta está justificada. La invalidez provisionales reversible, mientras que la definitiva no. Es obvio que eldiagnóstico tiene un peso importante en la decisión del tri-bunal médico, pero es más importante la evaluación delestado actual del individuo y las circunstancias específicasque le rodean, ya que muchos bipolares trabajan normal-mente mientras están compensados. Es decir, la prestacióneconómica no es una compensación por padecer el inconve-niente de la enfermedad, sino por la incapacidad real de tra-bajar. En este sentido, tiene mucha importancia el informemédico del momento en que se solicita la prestación, aun-que también se valora la gravedad de la enfermedad en fun-ción de antecedentes, como ingresos en hospitales, síntomaspsicóticos o conducta suicida, y la existencia de otras enfer-medades, físicas o psíquicas, acompañantes. Para los pacien-tes graves que nunca han podido cotizar porque la enferme-dad les ha impedido acceder a un primer puesto de trabajoexiste la paga no contributiva, que es una pensión vitaliciamuy escasa que se concede a los pacientes incapacitados.

Si la enfermedad no se trata a tiempo, conlleva un riesgonotable de problemas laborales, incluso para los pacientesmejor adaptados en este aspecto. No es extraño el caso deuna persona que, después de trabajar eficazmente para unaempresa durante años, es despedida de modo fulminantecomo consecuencia de errores o despropósitos realizados


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durante una fase maníaca. En general, la euforia lleva a asu-mir riesgos excesivos y a gastar más de lo necesario; la depre-sión, por otro lado, conlleva bajas laborales y un claro des-censo de la productividad.

El trabajo

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No te enamores nunca durante un eclipse total.

RICHARD LESTER

Una enfermedad que afecta sobre todo a las emociones debeinterferir por fuerza en las relaciones afectivas, y a la inversa,éstas desempeñan un papel muy importante, que puede serfavorable o desfavorable, en el curso de la enfermedad. Lasrelaciones de amor, amistad y afecto forman parte de la natu-raleza de los vertebrados, y muy especialmente de los mamí-feros, entre los que destaca el ser humano. La privación deesta necesidad básica hace que los animales y las personasenfermen, tal como demostró el científico René Spitz tantoen monos privados de su madre como en los casos de niñosque habían recibido malos tratos físicos y psíquicos por partede sus padres.

Los enamoramientos son frecuentes durante las fases manía-cas e hipomaníacas. Algunas veces parece que es el propioenamoramiento, con la exaltación que conlleva, el que pre-dice la euforia, y otras, la mayoría, es la propia euforia la queconduce a la idealización y el apasionamiento por una per-sona. Esto plantea una cuestión que muchos pacientes se hanpreguntado alguna vez: ¿es posible que su enamoramientosea tan sólo un síntoma de la enfermedad, que desapareceráa medida que lo hagan la euforia, la irritabilidad o el insom-nio? La realidad es que la manía hace que el paciente seamucho más propenso a enamorarse o idealizar a alguien(principalmente él mismo), de modo que, para valorar la

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Relaciones de pareja

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autenticidad de los sentimientos hacia una persona, es con-veniente asegurarse de que uno se encuentra perfectamenteeutímico (que quiere decir ni demasiado eufórico ni dema-siado triste). De hecho, el enamoramiento tiene muchos pun-tos en común con la hipomanía, independientemente de quequien lo padezca sea o no bipolar: muchas veces se produceinsomnio, ansiedad, cambios súbitos del estado de ánimo,emotividad, excitación, ideas fijas y obsesivas… Es probableque la hipomanía y el enamoramiento compartan algunosmecanismos biológicos comunes, lo que también explicaríaque a menudo coincidan. Esto no significa que un bipolar nopueda enamorarse ni tenga derecho a una relación pasional;pero si queremos ser verdaderamente libres, debemos sercapaces de separar los sentimientos normales (y el enamora-miento puede ser uno de ellos) de los que derivan de unestado patológico como la manía.

El cónyuge del bipolar puede desempeñar un papel muyimportante en la capacidad de éste de aceptar y controlar suenfermedad. En algunos pacientes jóvenes, la enfermedadpuede complicar la búsqueda de pareja, ya que a veces sereacciona con tendencia al aislamiento o a evitar el contactosocial por miedo a ser herido por los demás. A veces, la apa-rición de la enfermedad rompe el curso académico o profe-sional de una persona, la separa de su ambiente social habi-tual, lugar donde muchas veces se encuentra la pareja. Enestos casos se echa en falta el apoyo emocional que propor-ciona una persona amada. En pacientes con relaciones esta-bles previas a la irrupción de la enfermedad, ésta puede ser unfoco importante de tensiones, sobre todo al principio, cuandono se entiende nada de lo que está ocurriendo; la consecuen-cia es que muchas veces se producen rupturas y separaciones,algunas de las cuales podrían evitarse si el paciente y supareja estuvieran mejor informados sobre la enfermedad. Engeneral, los cónyuges de bipolares aceptan de un modo razo-nable las consecuencias de la enfermedad cuando ven que elafectado hace todo lo que puede para ponerse bien (seguir eltratamiento, no consumir drogas, regularizar un poco loshábitos), aunque como la actitud más habitual de la mayor


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parte de los pacientes, al menos en las fases iniciales de laenfermedad, es comportarse como si nada ocurriera, es fre-cuente que personas comprensivas y flexibles acaben aban-donando la relación por el sentimiento de impotencia queles produce la ausencia de conciencia de enfermedad delafectado. La mayoría de personas que aman a una personabipolar o conviven con ella tardan mucho tiempo en com-prender que muchas de las reacciones de aquella persona noson del todo voluntarias, y que su comportamiento es con-secuencia de un trastorno mental. A veces, cuando alguiense lo explica ya es demasiado tarde y sus sentimientos se hanmodificado de manera irreversible. Es importante que lospacientes bipolares entiendan las dificultades de sus compa-ñeros para comprender una enfermedad que interfiere tantoen la vida emocional de la pareja.

¿Debe informarse de la enfermedad, si se empieza a salir conalguien? Obviamente, ésta es una decisión individual. Nuestroconsejo es que se informe a la pareja en función de dos fac-tores: el grado de intimidad y conocimiento mutuo y la capa-cidad de comprensión del compañero. Puesto que estos fac-tores se modifican con el tiempo, por lo general hacia mejor,la recomendación es plantearlo cuando se comprueba que larelación tiene continuidad. La manera de contarlo tambiénes importante. Si el afectado tiene bien asumida la enferme-dad (p. ej., como quien lleva gafas y no está acomplejado porello), transmitirá su seguridad y aceptación a la hora decomunicarlo, y facilitará una actitud positiva. Algunas perso-nas prefieren hablar de ello antes de iniciar de modo efectivouna relación; también es respetable, aunque da la sensaciónde una actitud un poco defensiva (como si dijéramos: «Yotengo este defecto, y si no te gusta, no es necesario queempecemos nada que después pueda hacernos daño.»). Elproblema es que las afecciones mentales (del cerebro), a dife-rencia de las de otros órganos, están mal vistas socialmentey pueden generar miedos inconscientes en la pareja. Si elafectado es capaz de comunicar con naturalidad, del mismomodo (en tiempo y forma) que lo haría en el caso de unaenfermedad física (p. ej., la diabetes), el hecho de que padezca

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un trastorno bipolar (que puede definirse claramente comoun tipo de depresiones que alternan con períodos de euforia),será mucho más fácil que el compañero se haga una ideafavorable del problema.

Uno de los problemas que puede tener cualquier relación depareja es el riesgo de la infidelidad, que por lo general seentiende en un sentido sexual. Dejando aparte posibles con-sideraciones morales, que son propias de cada uno y no debenmezclarse con la divulgación científica, es evidente que unaenfermedad que a menudo entraña cierta desinhibición ypromiscuidad sexual durante una de sus fases (evidente-mente la maníaca) conlleva un riesgo mayor de complicacio-nes en esta esfera de la vida de pareja. Algunos pacientesescogen patrones de relación afectiva que se caracterizan porcambios frecuentes de pareja, vínculos escasos y mucha ines-tabilidad. Evidentemente, muchas personas se comportan asíy es del todo aceptable, aunque lo ideal sería que este patrónfuera consecuencia de una elección libre y no de un meca-nismo de defensa o un síntoma de enfermedad.


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Se padece menos por el dolor en sí que por el modode aceptarlo.

MAURICE MAETERLINCK

Afortunadamente, ésta es la enfermedad psiquiátrica para lacual existen más recursos terapéuticos. Puesto que la base dela enfermedad es bioquímica, el tratamiento se basa en losfármacos. Disponemos de medicamentos que frenan las fasesde euforia y de medicamentos que ayudan a superar la depre-sión, además de sustancias que reducen la frecuencia de lasrecaídas y su intensidad. Ninguno de estos fármacos es unadroga –en la acepción castellana del término, ya que en inglésla palabra «drug» sirve tanto para designar a los fármacoscomo a las sustancias de abuso– ni crea adicción ni modificala personalidad. A pesar de los prejuicios sociales hacia losmedicamentos en general, que se acentúan cuando se tratade psicofármacos, se trata de sustancias muy bien estudiadas,que actúan corrigiendo los mecanismos neuronales alterados.Su prescripción bajo control médico no debe entrañar ningúnproblema, excepto algunas molestias físicas que por lo gene-ral son transitorias. El objetivo del tratamiento es mantener alpaciente estable y compensado, ya que por ahora la enferme-dad no puede curarse. Quizás más adelante los avances engenética nos permitan llegar a erradicarla de forma definitiva,aunque por ahora debemos conformarnos con fijar nuestrosobjetivos en la estabilización, no en la curación. Sin embargo,hay pacientes que llegan a estabilizarse durante tanto tiempoque su situación es prácticamente equiparable a una cura-

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Tratamiento

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ción. Ello depende de la gravedad de la enfermedad, de seguircorrectamente el tratamiento y –por qué no– de la suerte;por el contrario, no depende de recibir algún tipo de terapiaalternativa, ni existe ninguna técnica psicológica que permitaacercarse más «a la raíz del problema». La supuesta raíz delproblema no es un trauma infantil, ni una posesión diabó-lica, sino simplemente un problema genético. Las terapias queprometen la curación no han demostrado científicamente sueficacia, y se basan en preceptos ideológicos de carácter sec-tario, o constituyen un negocio éticamente reprobable.

«Siempre he sido contrario a la medicina tradicional, que selimita a ponerte una etiqueta de enfermo sin contemplar lacomplejidad del individuo. Visitaba a un terapeuta; él sí queme entendía. Hablábamos y hablábamos en busca de la causade mis problemas. Yo me sentía un poco culpable porque medaba cuenta de que todo lo que me había ocurrido se debía ami dificultad para vivir las emociones positivas y negativas.Pero también me sentía responsable de mí mismo: era yoquien decidía, no las pastillas. A pesar de visitarme dos vecespor semana con mi terapeuta, empecé a deprimirme, y nadade lo que él me decía me servía en absoluto. Un psiquiatra medio un antidepresivo; el terapeuta me dijo que mi depresiónera tan sólo una defensa ante mis problemas conmigo mismo.Entonces, empecé a encontrarme mucho mejor: ya sabía laverdad y no volvería a recaer nunca más. Lo único que teníaque hacer era dejar fluir mi emotividad (mis emociones) repri-mida, dejar aflorar el niño que llevaba dentro. Destinababuena parte del día a los pensamientos positivos y a trans-mitir energía positiva a los demás. Rezaba por la humanidad,para que no cayesen en los mismos errores que yo. Mi fami-lia me decía que quizás estaría bien que fuera al médico. Evi-dentemente ellos no comprendían mi nueva espiritualidad yvivían recluidos en su mentalidad obsoleta y tradicionalista.Yo no, yo había visto la luz. La siguiente luz que vi fue la dela sala de urgencias. Un doctor con gafas me decía que debe-ría ingresar: estaba maníaco.»

«Yo no sabía que el litio homeopático llevaba mucha menoscantidad de litio que el fármaco. Empecé a seguir un trata-


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miento homeopático porque tenía menos efectos secunda-rios; los primeros días me encontraba mejor porque las manosno me temblaban tanto, no tenía tanta sed y, sobre todo,habían desaparecido las diarreas. Llevaba dos años sin recaer.Empecé a deprimirme al cabo de dos meses de dejar de tomarPlenur. No sé si es casualidad, pero ahora que vuelvo atomarlo me encuentro bien.»

El tratamiento del trastorno bipolar se basa en cuatro tipos demedicamentos: los eutimizantes, también denominados regu-ladores del humor; los antipsicóticos; los antidepresivos y losansiolíticos/hipnóticos. Además, existen técnicas para casosespeciales como la terapia electroconvulsiva y tratamientospsicológicos para complementar el tratamiento farmacoló-gico cuando sea necesario.

MEDICAMENTOS REGULADORES DEL ESTADO DE ÁNIMO

Son medicamentos que estabilizan el estado de ánimo, demodo que tienden a reducir tanto la depresión como la eufo-ria. También se denominan eutimizantes, porque eutimia sig-nifica estado de ánimo correcto. Son muy útiles como trata-miento de mantenimiento para evitar recaídas. Tambiénmejoran los síntomas de manía y depresión. Los más impor-tantes son el litio (Plenur), la carbamezepina (Tegretol), elácido valproico (Depakine o Depamide) y la lamotrigina(Lamictal, Labileno o Crisomet). Si entendemos la enfermedadcomo el movimiento de un péndulo, donde cada extremorepresenta una de las fases (manía o depresión), su forma deactuación podría equipararse a una resistencia situada en eleje del péndulo, que hace que el movimiento oscilatorio vayaatenuándose poco a poco. Los eutimizantes reducen la fre-cuencia y la intensidad de las recaídas. No garantizan al100 % no recaer, pero reducen mucho las posibilidades depresentar un nuevo episodio, sea maníaco o depresivo. Loseutimizantes ajustan las cantidades de dopamina, noradrena-lina y serotonina que produce el cerebro, y facilitan un fun-cionamiento más armónico de los mecanismos reguladores

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del ánimo. Es muy importante seguir correctamente el trata-miento con estos medicamentos porque las interrupciones yolvidos frecuentes hacen que pierdan su acción preventiva. Lainterrupción brusca del tratamiento con eutimizantes con-lleva un riesgo muy elevado de recaída. Además, los abando-nos repetidos del tratamiento pueden, al final, suprimir efica-cia al medicamento, aun en el caso en que desde entonces setome correctamente. Los eutimizantes constituyen la base deltratamiento del trastorno bipolar, aunque algunos pacientesrequieren complementar su tratamiento con otros fármacos,ya que su tendencia a la manía o la depresión es más fuerteque la capacidad del eutimizante para mantenerlo estable.Los eutimizantes no son drogas, ni crean dependencia, nicambian la personalidad; son medicamentos que favorecen laestabilidad anímica, lo cual tampoco significa que impidansentir alegría o tristeza; simplemente evitan que las emocio-nes lleguen a alcanzar niveles patológicos.

Litio

El litio fue el primer tratamiento específico que se descubriópara esta enfermedad. Fue en el año 1949, cuando un psi-quiatra australiano llamado John Cade describió las propieda-des antimaníacas del litio. En aquel momento todo el mundopensó que se había hallado la explicación de la causa de laenfermedad, que sería la falta de litio. En realidad no es así; ellitio es una sustancia extremamente simple, lo que se deno-mina un elemento, y se encuentra en cantidades muy peque-ñas en el cuerpo humano. Los análisis convencionales nopueden detectar esta pequeña cantidad de litio que todostenemos, de modo que si nos miramos el litio de la sangreveremos que el resultado es cero. Por lo tanto, no tiene sen-tido mirarse el litio de la sangre (lo que se denomina unalitemia) si no estamos tomando litio como tratamiento. Losbipolares no tienen falta de litio, aunque podría decirse queéste les hace falta. El litio se parece mucho al sodio, que entreotras cosas forma parte de la sal que utilizamos para darmayor sabor a la comida. Por ello el tratamiento con litiosuele dar sed, por lo que es necesario beber más agua; a


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menudo las personas que toman litio deben orinar con másfrecuencia. Otras molestias que puede dar el litio son temblo-res, diarreas, digestiones pesadas y náuseas. Puesto que setrata de una sal, tiende a causar un poco de retención delíquidos, que a menudo supone un pequeño incremento depeso. Afortunadamente, estos efectos secundarios suelen sermuy suaves y reversibles, aunque dependen mucho de ladosis: a dosis más altas, es más probable que se produzcan ycon mayor intensidad; a las dosis habituales, el litio se toleramuy bien. El problema del litio es que, a pesar de que es unasustancia natural y muy simple, en exceso puede resultartóxico. Por eso es tan importante que el médico superviseregularmente el tratamiento con litio, haciendo análisis almenos una vez cada seis meses. Al iniciar el tratamiento,deben hacerse análisis más a menudo hasta ajustar la dosis alos niveles óptimos en sangre. Para prevenir la recaída sonsuficientes concentraciones de entre 0,7 y 1 mEq/l, aunquedurante las fases maníacas o depresivas es convenienteaumentar un poco la dosis hasta obtener litemias entre 0,8 y1,2 mEq/l. Por encima de 1,5 mEq/l pueden aparecer síntomasde toxicidad, que por lo general consisten en un temblor muyexagerado, vómitos, diarreas e inestabilidad al andar. Es unestado muy desagradable y fácil de identificar. Puede debersea un aumento inadecuado de la dosis (p. ej., que el pacientedecida por su cuenta tomar más litio), una deshidratación (alperder mucha agua la concentración relativa de litioaumenta), una disminución de la ingesta de sodio (el orga-nismo sustituye el sodio por el litio y absorbe mayor canti-dad), o una pérdida de sodio (p. ej., si se toman diuréticos). Porlo tanto, uno deberá ser muy disciplinado en las dosis de estemedicamento, evitar las situaciones de posible deshidratación(esfuerzos que hagan sudar mucho, gastroenteritis que haganperder líquidos por vómitos o diarreas, fiebre alta) y, si soninevitables, consultar al médico las posibilidades de reducirtransitoriamente la dosis de litio. También deberá vigilarseno suprimir el sodio de la dieta (p. ej., si alguien de la familiaes hipertenso y se le recomienda comer sin sal, no es conve-niente que quien toma litio tampoco tome sal: la cantidadde sal debe ser la de siempre, con las variaciones lógicas deri-

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vadas de la composición de los alimentos, pero sin suprimirnunca la sal por razones dietéticas). Como podéis ver, el litioes un remedio delicado, que no puede tomarse nunca sinprescripción y un control médico riguroso. De uno a otromédico puede haber pequeñas variaciones respecto a la fre-cuencia de determinación de litemias o los niveles conside-rados óptimos, lo cual es lógico porque, dentro de unos már-genes razonables, cada médico cuenta con su experiencia yforma de trabajar y porque no hay nunca dos pacientes igua-les. Por ejemplo, a una persona que con litemias de alrededorde 0,5 mEq/l ya presenta tendencia a la diarrea o el temblor,quizás no será conveniente aumentar más el litio y compro-bar si se mantiene estable con la dosis que toma para evi-tarle los inconvenientes de niveles considerados en teoría másadecuados. Respecto al embarazo, aunque tradicionalmentese había considerado al litio como un fármaco con un altopotencial de inducir malformaciones en el feto –sobre todocardíacas–, los últimos datos indican que tal riesgo es real-mente bajo y, en cambio, el riesgo de recaída durante elembarazo (y sobre todo en el posparto) si se abandona el tra-tamiento es muy alto. Por lo tanto, no es indispensable aban-donar el litio en caso de embarazo, aunque el riesgo de mal-formaciones debe ser estrechamente monitorizado por elginecólogo si la madre toma litio después del parto, deberárenunciarse a la lactancia materna porque el litio pasa a laleche. Si es el hombre quien toma litio, no hay ningún riesgorelacionado con el embarazo de la mujer.

«De todos los medicamentos, el litio es el que menos memolesta tomar. Soy un poco contrario a la medicación y desdeque los médicos me explicaron que el litio era un componentenatural que se hallaba en pequeñas dosis en la sangre y quetenía una estructura similar a la de la sal de cocina, me lotomo con tranquilidad. Además, me gusta que de vez encuando, con las litemias, pueda enterarme de la cantidad delitio que tengo en la sangre y comprobar que no me está per-judicando.»

«Nunca me he planteado abandonar el litio. Confío en mimédico. Puesto que no soy médico, no puedo saber si me per-


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judica o no el riñón. Los últimos cinco años, desde que tomolitio y otros medicamentos, sólo he tenido una recaída, y notuve que ingresar. Antes de tomar esta medicación, estabaingresado cada dos por tres. Me ponía bien, y cuando salía dela clínica, hacía otra vez el burro y volvía a ingresar.»

Otra cuestión que preocupa a los pacientes es si el litio puedeentrañar a largo plazo algún problema de hígado o riñón. Laverdad es que no afecta en nada al hígado, y en el caso delriñón sólo se producen problemas en los pacientes que hansufrido intoxicaciones por llevar un mal control del trata-miento. Por el contrario, la glándula tiroides sí pierde en algu-nos casos un poco de eficacia como consecuencia del trata-miento. Por eso, y porque algunos pacientes ya tienenproblemas de tiroides antes de llevar a cabo el tratamiento, esmuy importante supervisar, al menos una vez cada dos años,el funcionamiento de esta glándula (para ello sólo se requiereun simple análisis de sangre). En el caso de un bajo funcio-namiento (hipotiroidismo), será necesario complementar eltratamiento con tiroxina, que es la sustancia que fabrica eltiroides y que se halla disponible en forma de pastillas. El psi-quiatra decidirá, en función de cada caso, si debe o noseguirse el tratamiento con litio. Por otro lado, no se reco-mienda litio a personas que sufran formas graves de psoriasis,puesto que la agravan considerablemente.

Tras leer todos estos inconvenientes del litio, quizás pensa-réis que sería mejor tomar otra cosa o no tomar nada. Peroprecisamente lo explicamos con claridad porque la únicaforma de ser realmente libres es conociendo la verdad, y estose refiere tanto a la enfermedad como al tratamiento.Muchos pacientes, sobre todo los más jóvenes, sobrevaloranlos inconvenientes del tratamiento sin poner en el otro plati-llo de la balanza las consecuencias de no medicarse. Prefie-ren vivir inconscientes de las graves repercusiones de laenfermedad bipolar en su vida futura. Una de las situacionesmás difíciles a la que nos enfrentamos los profesionales de lasalud mental se produce al visitar a una persona que res-ponde bien al tratamiento, pero lo abandona rápidamentecuando se encuentra bien; entonces recae de manera reite-

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rada sin aceptar que una cosa lleva a la otra. Te sientes muyimpotente cuando una persona joven, que podría elegir llevaruna vida prácticamente normal tomando medicación, ter-mina viviendo como un enfermo y reingresa en centros psi-quiátricos cada dos por tres.

Cuando hablábamos de los mecanismos que regulan el estadode ánimo, ya hemos dicho que funcionan como un termos-tato: cuando sube la temperatura la reducen y cuando baja lasuben. Un bipolar sería como un ático: las temperaturas sondemasiado extremas, en invierno hace demasiado frío y enverano demasiado calor. Solución: necesitamos un climatiza-dor. El litio es como un climatizador que refresca cuando hacecalor y calienta cuando hace frío. Lamentablemente, sólo esbuen climatizador cuando el tiempo no es muy extremo, locual quiere decir que, en algunas situaciones, a pesar detomar bien el litio quizás sea necesario reforzarlo con otrasustancia. Aproximadamente el 50 % de los pacientes bipo-lares se mantienen estables sin necesidad de tomar otra cosaque el litio; el otro 50 % requiere otros fármacos o combina-ciones de litio y otros fármacos.

«Nunca he comprendido del todo para que sirve el litio; alprincipio me causaba muchas diarreas y era muy molesto yaque, además, me temblaban las manos y estaba convencidode que en el trabajo todos lo notarían. Al cabo de pocotiempo, los temblores mejoraron y, respecto a las diarreas,tomo algunas medidas con la dieta. Lo cierto es que desdeque tomo litio no he vuelto a deprimirme, ni me he puestocomo una moto cada primavera. Sigo sin saber qué haceexactamente y, a veces, creo que es como el agua, que en rea-lidad no hace nada, que todo es psicológico, pero sigotomándolo porque más vale prevenir que curar, dicen. Minovia siempre dice que el litio me causa diarreas, pero meahorra las diarreas mentales!»

«Considero el litio un alimento, más que un medicamento. Esuna sustancia que le hace falta a mi cuerpo. Claro que prefe-riría no tener que tomarlo, pero puestos a tomar una medica-ción, mejor tomar una que sea una sustancia natural.»


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Carbamazepina

Carbamazepina es el nombre científico de un medicamentodenominado Tegretol. En un principio, el Tegretol se comer-cializó para el tratamiento de la epilepsia, pero pronto se vioque también tenía propiedades estabilizadoras del ánimo. Ennuestro país está disponible en comprimidos de 200 y400 mg, y por lo general la dosis eficaz se halla entre los 600 ylos 1.600 mg diarios, aunque en algunos casos concretos lasdosis pueden ser inferiores o superiores a los márgenes quehemos dado. La carbamazepina funciona de un modo similaral litio, es decir, reduce la probabilidad de tener una recaíday, en caso de producirse, la suaviza. Conviene determinarperiódicamente los niveles de carbamazepina en sangre, aun-que no es necesario hacerlo tan a menudo como en el casodel litio. Los niveles terapéuticos son, en fase de descompen-sación, entre 6 y 15 �g/ml, y cuando el paciente está com-pensado (eutímico), entre 4 y 12 �g/ml. Al empezar el trata-miento con carbamazepina pueden aparecer pequeñasmolestias digestivas que no tienen demasiada importancia yson transitorias, algo de somnolencia y temblor discreto. Si lasdosis son demasiado altas, puede aparecer visión doble y pér-dida del equilibrio. En este caso, es necesario ponerse rápida-mente en contacto con el médico. En casos excepcionalespueden producirse reacciones alérgicas, que se manifiestan enforma de erupciones en la piel (manchas rojas por todo elcuerpo) o inflamación del hígado. Esto se detecta fácilmentey se soluciona retirando el medicamento o reduciendo ladosis de manera sustancial. Aunque la carbamazepina puederebajar la cifra de glóbulos blancos de la sangre (al contrarioque el litio, que la aumenta), en el 99 % de los casos esta dis-minución no tiene repercusiones en el organismo.

Uno de los inconvenientes de la carbamazepina es que reducela eficacia de muchos otros medicamentos que se puedanestar tomando al mismo tiempo. Esto ya lo tendrá en cuentael psiquiatra, pero es importante notificar que se toma estemedicamento a otros profesionales de la medicina para queajusten las dosis de otros fármacos. Por ejemplo, los anticon-ceptivos pueden perder eficacia cuando se toma Tegretol.

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De los reguladores del estado de ánimo por ahora disponi-bles la carbamazepina, la lamotrigina y los antipsicóticos atí-picos son los que entrañan menos problemas si debentomarse durante el embarazo. En el caso de la carbamazepina,sería preferible retirarla durante el primer trimestre de emba-razo porque en el 1 % de los casos puede asociarse a espinabífida, que es una malformación neurológica del feto. Esteproblema también se detecta mediante ecografía.

Como en el caso del litio, la mayoría de los pacientes quetoman carbamazepina no presentan efectos secundarios ynotan que su estado de ánimo es más estable. Puesto que elmecanismo de estos dos fármacos es distinto, en algunospacientes es muy útil combinarlos con el fin de conseguir unmejor control de la enfermedad (p. ej., en cicladores rápidos).

Ácido valproico

El ácido valproico es también un medicamento contra laepilepsia que ha demostrado su utilidad a la hora de apaci-guar las oscilaciones del estado de ánimo, propias del tras-torno bipolar. Se administra en forma de sal (valproatosódico, denominado Depakine) o mezclado con la formasalina (Depakine Crono), o bien en forma de un derivado lla-mado dipropilacetamida (Depamide). Aunque hace muchosaños que se conocen sus propiedades en el equilibrio delestado de ánimo, recientemente ha empezado a recetarsemucho porque se ha comercializado en Estados Unidos, yalgunos estudios han demostrado que es muy útil para lospacientes con fases mixtas, es decir, crisis en que se mezclanal mismo tiempo síntomas depresivos y de manía. Las dosismás frecuentes se sitúan entre 600 y 1.500 mg/día, pero haypacientes que requieren aun más para alcanzar una canti-dad en sangre que oscile entre 50 y 100 �g/ml, que es laefectiva. Los análisis pueden ser menos frecuentes que en elcaso del litio, pero se recomienda hacer por lo menos unoal año.

Como cualquier tratamiento, tiene ventajas e inconvenientes.La principal ventaja es que mejora la enfermedad, prevé las


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recaídas y evita las consecuencias en la vida de la personaenferma cuando no está controlada. Entre los inconvenientes,destaca cierto grado de somnolencia y aumento de peso,hecho que favorece la caída del pelo, y, en algunos casos,cierto grado de inflamación del hígado y reducción de losglóbulos blancos, que no entrañan ningún tipo de gravedad.No conviene que las mujeres que toman ácido valproico que-den embarazadas, porque ello puede tener repercusiones enel feto, como puede ser la espina bífida. Sin embargo lamayoría de pacientes que toman este medicamento no notanefectos secundarios y se benefician de su eficacia, sobre todocuando se combina con litio.

Lamotrigina

La lamotrigina es otro fámarco diseñado en principio para eltratamiento de la epilepsia, que en los últimos cinco años seha mostrado como un excelente fármaco para estabilizar eltrastorno bipolar, sobre todo para prevenir la fase depresivao detener la ciclación rápida. La lamotrigina se comercializaen España con los nombres «Lamictal», «Labileno» y «Criso-met». Entre los efectos secundarios que pueden aparecer losprimeros días de tomar este fármaco destaca una reacciónalérgica consistente en manchas en la piel acompañadas depicor, lo que debe ser siempre motivo para localizar inmedia-tamente a su psiquiatra.

Antipsicóticos atípicos

Aunque los antipsicóticos atípicos son fármacos que fuerondiseñados, para el tratamiento de la esquizoafrenia y las fasesmaníacas, en la actualidad algunos de ellos han mostrado efi-cacia también la prevención de recaídas. Entre éstos destacapor su acción preventiva la olanzapina (Zyprexa), aunque esprobable que otros fármacos similares como la quetiapina(Seroguel), la risperidona (Risperdal), la ziprasidona (Zeldex),la clozapina (Leponex) o el aripiprazol (Abiliby) tengan unefecto parecido.

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MEDICAMENTOS PARA LA FASE DE MANÍA

Las fases maníacas o hipomaníacas, y también las mixtas, enque se mezcla la manía con la depresión, se tratan con esta-bilizadores del ánimo como los que hemos comentado, y amenudo también con antipsicóticos, denominados neurolép-ticos. Los antipsicóticos son medicamentos para la fasemaníaca y también para el tratamiento de la esquizofrenia.Estos fármacos sirven para apaciguar la euforia, la aceleracióny, en caso de producirse, los delirios y las alucinaciones. Tomarestos medicamentos puede resultar desagradable, porque eli-minan el estado de euforia y bienestar subjetivo y vuelven alpaciente a la realidad, que no siempre es atractiva. Además,tienen algunos efectos secundarios un poco desagradables,sobre todo aquellos más potentes, como el haloperidol. Estasmolestias pueden ser tics, tortícolis, rigidez, babeo, sensaciónde ir «como un robot», temblor y, en algunos casos, piernasinquietas. Estos efectos dependen mucho de la dosis, demodo que cuando se toman cantidades pequeñas del medi-camento son infrecuentes. A pesar de que sean molestos,deben tomarse cuando el médico lo indique, ya que amenudo nos ayudarán a evitar ingresos y recaídas graves,sobre todo si se toman al notar los primeros síntomas demanía. Observad el poema que escribió un paciente y quereproducimos con su autorización:

Oda al haloperidol

Aplastado, anonadado,torpe, mineralizado,compungido, sometido,cada vez más deprimido,lento como un caracol,tomando haloperidol.

Dicen que soy bipolary lo tengo que tomarpara bajar esa euforiaque me lleva hasta la Gloria.


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Sin embargo, me fastidiaque me venga la desidiacuando cede la Maníay regreso al día a día.Por eso me cuesta tantotomarlo como adelanto,aunque me diga el doctorque, si no, será peor.Pero hay que reconocerque aunque no lo puedo verme ha salvado de ingresaren el Hospital del Mar.

Me cae mejor el litio,que me coloca en mi sitio,pero a veces no me bastay me pongo a gastar pasta,y a pensar que soy genial,con lo cual tengo, al final,que tomarme, al alimón,«eso» con Akinetón.

Gracias a las treinta gotasque te dan cuando te alborotaste evitas muchos problemas,ni deliras, ni blasfemas,ni alucinas cosas raras,ni te compras cosas caras,ni acabas siendo ingresadopor estar tan exaltado.

Esta sustancia infamante,indestructible, indignante,me deja como un pollitocon cara de huevo frito,el cerebro congeladoy el corazón apagado,pero al final, es verdad,que me da la libertad.En fin, haloperidol,te odio (pero eres un sol).

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Los antipsicóticos se dividen en tres grupos: incisivos (muyeficaces en los delirios y las alucinaciones), sedativos (para laagitación y el insomnio) y atípicos (con menos efectos secun-darios). De los incisivos, los más conocidos son el haloperidoly la trifluperazina (Eskazine); de los sedativos, la levomepro-mazina (Sinogan) y la clotiapina (Etumina); de los atípicos, laquetiapina (Seroguel), la ziprasidona (Zeldex), el aripiprazol(Ability), la clozapina (Leponex), la risperidona (Risperdal) y laolanzapina (Zyprexa). Algunos antipsicóticos pueden darse enforma inyectable de modo que su efecto dure de dos a cuatrosemanas, sin necesidad de tomar pastillas cada día. Puedenser útiles en pacientes que no se toman bien la medicación encasa. Éstos son la flufenazina (Modecate) el zuclopentixol(Cisordinol o Clopixol), o el Risperdal Consta.

Los antipsicóticos denominados atípicos han representadouna mejora importante en el tratamiento de la enfermedad.Por un lado, mejoran la manía reduciendo la euforia y lahiperactividad, y por otro no «reducen» tanto el estado deánimo como el haloperidol. La quetiapina (Seroguel) es untratamiento eficaz para el tratamiento de las bases manía-cas, con la ventaja evidente de que tiene pocos efectossecundarios. La clozapina (Leponex) ya se encuentra disponi-ble desde hace unos años y tiene la gran ventaja que no pro-voca efectos de parkinsonismo (rigidez, temblor, etc.) comolos antipsicóticos más antiguos. Aunque el inconveniente esque requiere un análisis de sangre semanal para prevenir elriesgo de agranulocitosis (una enfermedad rara que puededejar al organismo sin defensas). La risperidona (Risperdal)tiene menos efectos secundarios que el haloperidol, puedeutilizarse durante más tiempo tras la mejora de los síntomasde manía para prevenir recaídas. La olanzapina (Zyprexa)tiene la gran ventaja que causa muy pocos efectos de par-kinsonismo (por lo general ninguno) y tiene efectos positivossobre el estado de ánimo, aunque puede producir un notableaumento de peso.

«El hecho de que tome haloperidol hace que esté más can-sado, que escriba peor y me tiemblen las manos. Por el con-trario, hace que me sienta más seguro: sé que mientras tome


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correctamente la medicación es muy probable que no recaiga.Confío mucho en que el avance científico hará que se inven-ten nuevos medicamentos con más efectos positivos y menosmolestias.»

«Cuando compro o hago alguna cosa fuera de lo normal,entonces detecto la euforia y, antes de que la cosa empeore,recurro al haloperidol o al médico.»

MEDICAMENTOS PARA LA FASE DEPRESIVA

Son los denominados, lógicamente, antidepresivos. Los hayde tres tipos: tricíclicos (muy eficaces pero con más efectossecundarios y mayor riesgo de precipitar una fase maníaca),IMAO (tienen el inconveniente que son incompatibles conmuchos medicamentos y alimentos) y selectivos (descubiertosmás recientemente, muy bien tolerados). Ejemplos: la imi-pramina (Tofranil), la clomipramina (Anafranil) y la amitripti-lina (Triptyzol) son tricíclicos; la fenelzina (Nardelzine) es unIMAO; la fluoxetina (Prozac y otros), la paroxetina (Seroxat yotros) y la sertralina (Aremis y Besitran) son selectivos.

Recientemente han salido nuevos medicamentos antidepre-sivos que pretenden obtener la eficacia de los tricíclicos conpocos efectos secundarios. Actúan tanto por la vía de la sero-tonina como de la noradrenalina, como la venlafaxina (Van-dral o Dobupal).

Los antidepresivos tienen la virtud de hacer que el pacientevuelva a la normalidad cuando sufre una depresión. El incon-veniente en el trastorno bipolar es que probablementeaumentan el riesgo de pasar de la depresión a la manía. Porello no se aconseja tomar antidepresivos si los síntomas de ladepresión son leves y tolerables. Un paciente no debería auto-medicarse con antidepresivos, porque ésta es una decisiónmuy delicada. Por el contrario, tomar unas gotas de halope-ridol por decisión propia puede ser en algunos casos acepta-ble, ya que si el paciente nota insomnio o aceleración, y supsiquiatra no está disponible, puede depender de pocos días

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que la manía sea incontrolable. La depresión, en cambio, essiempre más lenta en ir y venir, y permite decidir con máscalma el tratamiento. A menudo, basta con aumentar la dosisdel regulador del humor (p. ej., el litio) para mejorar unadepresión suave. Cuando la depresión es aguda y puede haberriesgo de suicidio, se requiere un tratamiento antidepresivo.La elección del antidepresivo depende de la experiencia decada médico y no hay reglas fijas. En general, se opta por lostricíclicos cuando la depresión es grave, y por los selectivos olos más nuevos cuando no lo es tanto. En pacientes con cicla-ción rápida, quizá deban retirarse los antidepresivos duranteun tiempo para evitar la tendencia a facilitar las oscilacionesque conllevan.

«Sé que puede parecer absurdo, pero me costó mucho apren-der a tomar antidepresivos, básicamente por dos razones.Para empezar, creo que esperaba que el antidepresivo tuvieraun efecto similar al de una aspirina o un Gelocatil; te duelela cabeza, te tomas el medicamento y deja de dolerte. Conesta idea, si un día me levantaba muy triste me tomaba doscomprimidos del antidepresivo y, si no, no tomaba ninguno.Por ello, muchas veces dejé de tomar antidepresivos, porquecreía que no me hacían ningún efecto… al cabo de dos o tresdías de tomarlos. El psiquiatra me explicó que el antidepresivodebe tomarse de forma regular y exactamente como él me loindicaba, y que su acción no era inmediata. Otro problemaque tenía con los antidepresivos era que los efectos secun-darios empezaban mucho antes que los efectos positivos y,entonces, durante unos días me sentía incluso peor que antes.Afortunadamente, ahora creo que, por fin, he aprendido atomar antidepresivos; lo hago tal como me indica el médico,y sé que, si tengo paciencia, al cabo de dieciocho o veinte díasde tomarlos empiezo a notar claramente los efectos.»

MEDICAMENTOS PARA LA ANSIEDAD Y EL INSOMNIO

Muchas de las personas que padecen alguna forma de enfer-medad bipolar sufren, durante las descompensaciones, sín-


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tomas de ansiedad (nerviosismo, inquietud) y dificultadespara dormir. A menudo es necesario tratar por separado estossíntomas porque hacen sufrir mucho y pueden mejorar fácil-mente con unos medicamentos denominados benzodiazepi-nas, que actúan como tranquilizantes. Los más importantesson el diazepam (Valium), el clorazepato (Tranxilium), el clo-nazepam (Rivotril), el lorazepam (Orfidal) y el flurazepam(Dormodor), aunque hay muchos. Se toleran bien, pero tienenel inconveniente de que pueden causar dependencia en algu-nos pacientes, sobre todo si se consumen desordenadamentesin un control médico adecuado.

MEDICAMENTOS PARA CORREGIR LOS EFECTOS SECUNDARIOS

Cuando es inevitable administrar un medicamento que puedeprovocar efectos secundarios desagradables, suele darse unamedicación que permita aliviar estos efectos. Estos es espe-cialmente frecuente en el caso de los antipsicóticos, sobretodo en el del haloperidol. Para evitar los síntomas que imitanla enfermedad de Parkinson, que son muy molestos (aunquereversibles cuando se retira el tratamiento), se dan fármacosantiparkinsonianos, como el biperideno (Akinetón) y el trihe-xifenidilo (Artane). Estos productos mejoran la rigidez y eltemblor. Sin embargo, son tan eficaces para aliviar la acati-sia, un efecto secundario muy desagradable que entraña unanotable inquietud en las piernas, que hace que el pacienteno deje de moverse. Este efecto puede confundirse con lahiperactividad y la aceleración de la manía. En este caso, qui-zás es más útil una benzodiazepina, un medicamento llamadopropranolol (Sumial) o la reducción de la dosis del medica-mento antipsicótico. Esta decisión siempre debe tomarla elpsiquiatra.

Algunos medicamentos, en especial ciertos antidepresivos,pueden causar estreñimiento. La mejor solución en este casoes optar por sustancias naturales ricas en fibra, como el sal-vado o la celulosa.

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«He dejado de tomar la medicación en dos ocasiones. Unaporque me obsesioné porque creía que estaba engordando. Laotra porque ya no estaba bien. En ambas ocasiones terminéingresada… ¡tomando más medicación que antes!»

«Bailaba el baile de san Vito; ya no estaba maníaco. Mi psi-quiatra me había dado a tiempo treinta gotas de haloperidoly, casi de golpe, había empezado “a bajar”. Pero ahora, comodice mi abuela, bailaba el baile de san Vito; tenía una inquie-tud en las piernas bastante difícil de explicar, no podíaestarme quieto y sentado en una silla más de dos minutos.Incluso en la consulta del médico o en el cine debía levan-tarme constantemente. El psiquiatra me dijo que sufría “aca-tisia”. Yo creía que Acatisia era una población bíblica, pero esun efecto secundario de la mayoría de antimaníacos. El psi-quiatra me dio un medicamento llamado Akinetón, otro nom-bre muy divertido, por cierto. Ahora ya no bailo el baile de sanVito.»

«La medicación es mi tabla de salvación. Me ayuda a preve-nir las recaídas, a estar más estable. A veces pienso quedependo de la medicación para estar bien, para vivir bien, yno me gusta tener esta dependencia. Pero, en realidad…,¿quién no depende de alguna cosa? En el fondo también“dependo” del oxígeno, el agua, los alimentos y el afecto delos demás.»

«A veces me paro a pensar que, si hubiera nacido antes de quese inventara la medicación que tomo, si hubiera nacido haceun siglo, por ejemplo, habría sido fatal. Quizás me habría sui-cidado, como Van Gogh. Quizás me habrían quemado por“poseído”. Quizás habría estado psicótico o deprimido toda lavida, o hubiera sido el típico “loco del pueblo”. Poder disponerde estos medicamentos es realmente una suerte. Algunos demis amigos me preguntan si no me siento desgraciado portener que tomar pastillas toda la vida. Les respondo que mesentiría realmente desgraciado si no pudiera disponer de laspastillas. Espero que nunca se acaben las reservas mundialesde litio.»


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TRATAMIENTOS DE BASE FÍSICA

La mayoría de los tratamientos del trastorno bipolar tienenfundamentos químicos, aunque también existen dos tipos detratamiento basados en fenómenos físicos, como la electrici-dad o la luz. Son la terapia electroconvulsiva y la fototerapia.

Terapia electroconvulsiva

Debido a su uso abusivo en el pasado y a causa de las ficcio-nes cinematográficas, el tratamiento electroconvulsivo tienemala fama y está mal visto por la sociedad, aunque se tratade uno de los remedios más eficaces, tanto para la fase depre-siva como la maníaca. Se administra bajo anestesia y elpaciente no sufre daño. Es un tratamiento muy seguro(incluso más que los fármacos durante el embarazo) y tienepocos efectos secundarios, sólo algunos problemas de memo-ria, reversibles con el paso del tiempo. La terapia electrocon-vulsiva es útil en las fases agudas, pero rara vez se utilizapara la prevención de recaídas, si bien en esta indicación tam-bién puede ser útil en algunos casos (p. ej., mediante unasesión mensual o quincenal). La intensidad de la descarga esmuy baja, aunque se realiza bajo anestesia para evitar laimpresión que puede producir la convulsión. Siempre se pideautorización al paciente y a sus familiares.

Fototerapia

La fototerapia se basa en la observación que muchos pacien-tes presentan un patrón estacional de recaídas y que lesafecta mucho la ausencia de luz (p. ej., al llegar el invierno olos días nublados). La fototerapia tiene una base científica yen algunos países se utiliza bastante. En España y en el surde Europa en general, se usa poco porque se considera quehace suficiente buen tiempo, aunque ésta no es una razóndemasiado convincente. La fototerapia consiste en exponersea una lámpara de luz blanca de alta intensidad (no sirve unaluz de casa), situada a muy poca distancia del rostro durantepor lo menos treinta minutos diarios. Es necesario mantener

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los ojos abiertos. No sirven las sesiones de luz ultravioleta(UVA) que muchas personas hacen para lucir un color de pielmás bonito. Todavía no existen suficientes estudios para sabersu eficacia a largo plazo.

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS

Ya hemos visto la importancia de los medicamentos en el tra-tamiento del trastorno bipolar. Podemos afirmar, sin serdemasiado atrevidos, que los fármacos son absolutamenteimprescindibles para mantener la enfermedad asintomática.Aun así, a veces el paciente requiere algo más que la medica-ción, no sólo para no tener más episodios, sino para mejorar lacalidad de vida, aceptar la enfermedad y aprender a convivircon ella, borrar los residuos de los episodios depresivos, mejo-rar la autoestima, controlar el estrés y, sobre todo, aprendera reconocer y prevenir la aparición de un nuevo episodio. Eneste caso, añadir un tratamiento psicológico al tratamientomédico puede resultar de gran utilidad. Sin embargo, es nece-sario matizar que no todos los tratamientos psicológicos sonigualmente adecuados para un individuo con trastorno bipo-lar. Hasta ahora, todavía no se ha demostrado la eficacia deterapias como el psicoanálisis, el análisis transaccional, laterapia racional-emotiva, el psicodrama, la terapia gestáltica,etc. en la prevención de recaídas, si bien puede tratarse deterapias útiles para otro tipo de problemas. Por el contrario, seha demostrado la utilidad de la psicoeducación basada en losmodelos médico y cognitivo-conductual, obviamente juntocon el tratamiento farmacológico, en la prevención de recaí-das y para ayudar al paciente a conocer mejor la sintomato-logía.

Los hallazgos realizados durante la segunda mitad del siglo XX

sobre los fundamentos orgánicos de la enfermedad bipolardejan sin sentido, en lo que respecta a los pacientes bipolares,todas aquellas terapias psicológicas no basadas en el funcio-namiento psicobiológico de la enfermedad. A principios delsiglo XXI resulta casi ridículo angustiar al paciente bipolar con


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términos equívocos como trauma infantil, malas relacionescon el padre, vivencia del yo, o el altisonante crecimiento per-sonal. La estabilidad del estado de ánimo y el mantenimientode la calidad de vida son el auténtico crecimiento personalpara el paciente bipolar.

La psicoeducación, que puede realizarse individualmente obien en grupo, tiene por objetivo proveer al paciente de lastécnicas y recursos necesarios para convivir con la enferme-dad. Deberían constituir puntos básicos en cualquier pro-grama de psicoeducación:

– El conocimiento de la enfermedad.– Aprender las características básicas (efectos terapéuticos y

secundarios) del tratamiento farmacológico. Mejorar elseguimiento del tratamiento.

– El entrenamiento en el reconocimiento de síntomas y sig-nos de recaída.

– El aprendizaje de recursos para intervenir de manera pre-coz ante una recaída.

– El dominio de un patrón de hábitos de conducta (sueño,trabajo) que facilitan permanecer sin síntomas.

– La detección y modificación de pensamientos inadecua-dos respecto de la enfermedad.

– Aprender a reconocer y controlar situaciones estresantes.

Seguir un tratamiento psicológico orientado específicamenteal trastorno bipolar da al paciente la posibilidad de disponerde un espacio propio donde abordar sus angustias, tanto enrelación con la enfermedad como con otros aspectos de suvida, ya que no hay que olvidar que una persona bipolar tiene,además de los problemas relacionados con la enfermedad,otros problemas más cotidianos como los que podemos tenercualquiera de nosotros.

La psicoterapia es un buen complemento de la medicación,pero nunca puede sustituirla. La ayuda de un buen profesio-nal de la psicología puede representar alcanzar una seguridady autoconfianza reales, no las que proporcionan las fases demanía o hipomanía, que se pierden con rapidez con la depre-

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sión. La terapia de grupo tiene la ventaja que facilita la socia-lización y conocer a personas con problemas similares, quepueden comprender mejor que nadie las vivencias emociona-les del afectado. La terapia individual tiene la ventaja que per-mite centrar más la atención en los problemas específicosdel afectado.

«Durante mucho tiempo busqué la solución dentro de mí; unade las pocas cosas que me dijo el psicólogo que me visitabaentonces –que, por cierto, hablaba muy poco– era que qui-zás arrastraba alguna deuda pendiente con mi padre, que enpaz descanse. Yo no creía que tuviera ninguna deuda pen-diente con mi padre, pero si lo decía el psicoanalista… Éstetenía que conocerme por fuerza; llevaba dos años viéndomedos veces por semana. Lo cierto es que, con factura impagadacon mi padre o no, seguía presentando depresiones periódi-cas. Seguí así hasta que leí un libro de una psicóloga norte-americana, la doctora Jamison, y me di cuenta de que a mime ocurría lo mismo que a ella: era bipolar. Mi psicólogo –elque hablaba poco– no estaba de acuerdo conmigo. Duranteun tiempo me visité con un psiquiatra, que me daba un anti-depresivo y litio, y con el psicoanalista, que cada vez hablabamenos (quizás se estaba deprimiendo él también). Al final,opté por pedir al médico que me recomendara otro psicó-logo porque, por un lado, veía que aquél ya hacía tiempoque no avanzaba ni entendía nada (a pesar de que al principiome había ayudado mucho) aunque, de todos modos, estabaconvencido de que –aparte de la medicación– me hacía faltaorientación psicológica. Ahora veo a un psicólogo que hablabastante –a veces incluso demasiado– y me ayuda a entendermi enfermedad y a organizarme un poco los pensamientos.Gracias a ello me estoy conociendo a mí mismo. Y quizás notengo nada pendiente con mi padre…»


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La asistencia al trastorno psiquiátrico grave ha cambiadomucho en España en los últimos quince años, y es previsibley deseable que, en un futuro, siga avanzando hacia una com-prensión de la enfermedad mental que tenga en cuenta tantolos aspectos médicos –dando la prioridad a la asistencia psi-quiátrica del paciente más grave–, como los psicológicos–facilitando el acceso del enfermo bipolar a un tratamientopsicoterapéutico de calidad, orientado específicamente a sutrastorno, dada su particularidad y complejidad– y sociales–con respecto tanto a gastos destinados a pensiones de inva-lidez como a recursos en forma de centros que puedan acogeral paciente bipolar y hacerse cargo de él en aquellas fases dela enfermedad en que la familia se queda corta, o biencuando el paciente no está lo suficientemente bien para rein-corporarse a su trabajo, pero es necesario que se mantengamínimamente activo. Con esta finalidad se elaboró la reformapsiquiátrica de 1985, que representa un avance decisivo. Lasectorialización de los recursos asistenciales permitía a todoel mundo el acceso, tanto en el aspecto económico comogeográfico, a una psiquiatría de calidad. La vigencia de losobjetivos de dicha reforma es ahora más sólida que nunca,aunque al mismo tiempo se plantea la necesidad de nuevasmejoras, sobre todo por lo que respecta a ganar en especifi-cidad asistencial, es decir, que cada enfermo reciba la aten-ción de auténticos especialistas en su enfermedad ya que,visto el espectacular avance científico y farmacológico de lapsiquiatría durante las dos últimas décadas, cada vez es másimprobable la existencia de la figura del psiquiatra o psicó-logo generalista que sabe un poco de todo, y, del mismo

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Recursos asistenciales

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modo que en su momento fue necesario dividir la medicinaen especialidades, quizás ahora ha llegado el momento deponer en marcha equipos de trabajo destinados exclusiva-mente a determinadas enfermedades que, por su gravedad ocomplejidad terapéutica, requieren un tratamiento y atencióncualitativamente diferentes del resto. Crear un plan de aten-ción y asistencia específico para el enfermo bipolar es, sinembargo, un objetivo complicado, ya que implica ciertasreformas estructurales de difícil control. Aunque esta miradaambiciosa hacia el futuro no debe hacer que menospreciemoslos actuales recursos asistenciales que permiten un acceso ala salud rápido, libre, público e incomparablemente mejor quehace unos años.

ACTUALMENTE, ¿DE QUÉ RECURSOS ASISTENCIALES DISPONEMOS?

El estado español tiene en la actualidad la suerte de dispo-ner de recursos asistenciales públicos y de calidad para cadafase de la enfermedad, si bien es necesario añadir que ennúmero quizás insuficiente que propicia las ya famosas einacabables listas de espera que, eso sí, priorizan siempre alenfermo más grave. En cuanto a las personas que sufren untrastorno bipolar, los siguientes son algunos de los recursosa los cuales podrá –o deberá– acceder en función de su evo-lución clínica:

1. El Centro de Asistencia Primaria en Salud Mental. El cen-tro de salud mental (CSM) se encarga de ofrecer al ciuda-dano una atención ambulatoria sectorializada, para que elpaciente no tenga que recorrer grandes distancias a lahora de recibir un correcto seguimiento de su trastorno. ElCMS constituye el auténtico eje alrededor del cual giran lamayor parte de los demás recursos. La función básica delCSM es ofrecer un seguimiento regular del paciente porparte de un equipo multidisciplinar formado por el psi-quiatra, el psicólogo, el trabajador social y el profesionalde enfermería. En el CSM el paciente recibe el diagnóstico


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de su trastorno a partir de la entrevista psiquiátrica, quepuede complementarse con evaluaciones psicométricas.Después se le da un tratamiento farmacológico, psicoló-gico o una combinación de ambos, que se revisa con regu-laridad. En el caso que sea necesario, recibe el asesora-miento de un trabajador social que le facilitará el acceso alos distintos recursos (pensiones, centro de día, pisos pro-tegidos, asistencia domiciliaria). El CSM también seencarga de facilitar, siempre que sea necesario, el accesodel paciente a los demás recursos asistenciales.

2. Los servicios de urgencias. El servicio de urgencias seencarga de atender al paciente en situaciones de crisisfuera del horario del CSM, o en situaciones concretas y dedifícil manejo desde el CSM (pacientes agitados o grave-mente descompensados). Aquí se decidirá ingresar alpaciente o bien modificar el tratamiento de manera provi-sional hasta que el paciente pueda acudir a su CSM.

3. La unidad de agudos. Es donde se llevan a cabo los ingre-sos de corta estancia, en los casos en que el paciente lorequiere y cuando se prevé que el ingreso no durará másde dos o tres semanas. Las unidades de hospitalizacióntambién están sectorializadas y, por tanto, el paciente nopuede elegir en cuál quiere ingresar, sino que se le asignauna en función del domicilio que conste en su DNI.

4. La unidad de estancia media. Los ingresos de hasta tresmeses de duración se llevan a cabo en la unidad de estan-cia media donde, paralelamente al tratamiento farmaco-lógico indicado para remitir el episodio, se inicia, si cabe, elprograma de rehabilitación psicosocial pertinente, parafacilitar la reincorporación del paciente a la sociedadcuando se le de el alta.

5. La unidad de estancia prolongada. En casos especial-mente graves, o con escasas posibilidades de reincorpo-rarse de manera normal, se hace necesaria la hospitaliza-ción a largo plazo, que puede oscilar desde algunos meseshasta un período indefinido. Los centros de estancia pro-longada se ocupan tanto del tratamiento farmacológicocomo de las actividades que permitan al paciente mejorarsu calidad de vida.


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6. El hospital de día. El hospital de día con capacidad paraatender la complejidad de los trastornos bipolares es qui-zás una de las asignaturas pendientes de la sanidadpública española. Los hospitales de día son el paso inme-diato para pacientes que han estado ingresados, pero que,una vez están lo bastante compensados para no requerirhospitalización, aún no están del todo bien para reincor-porarse a la vida cotidiana. Los hospitales de día, tal comosu nombre indica, asumen las mismas funciones que lasunidades de hospitalización, si bien el paciente pasa lanoche en casa; de esta forma se facilita el retorno pro-gresivo y menos traumático a su entorno habitual. Loshospitales de día se encargan de supervisar la administra-ción de la medicación en pacientes que, a causa de susituación clínica, aún corren el riesgo de no llevar a caboun correcto seguimiento del tratamiento. La participa-ción en diversas psicoterapias rehabilitadoras de determi-nadas funciones psicosociales, o enfocadas a mejoraraspectos concretos de la enfermedad, debe ser otra de lasposibilidades que el hospital de día ofrezca a sus usuarios.Cabe decir que, actualmente, este servicio aún no está –enEspaña– acostumbrado a trabajar con pacientes bipolaresy, por ahora, la población usuaria de este tipo de centrossuele estar compuesta, sobre todo, por personas con undiagnóstico de esquizofrenia.

7. Los centros de día. Los centros de día tienen como fun-ción específica la rehabilitación sociolaboral del paciente;tienen un funcionamiento similar a los hospitales de día,si bien es cierto que los centros de día están pensadospara tratamientos a largo plazo, en pacientes compensa-dos pero con dificultades de reinserción en el mundolaboral. El centro de día es el recurso más adecuado paraaquellos pacientes especialmente afectados por una sin-tomatología de tipo apático/amotivacional o con dificul-tades en la regularidad horaria, debidas a la enfermedady que afectan de manera decisiva a su curso. En el centrode día, el trabajo constituye la mejor herramienta tera-péutica para restablecer determinadas rutinas en elpaciente bipolar.


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8. Los pisos asistidos. Este tipo de recurso apenas ha empe-zado a introducirse en nuestro país en los últimos años y,de momento, son muy pocos los enfermos bipolares quepueden aprovecharse de él. En los pisos asistidos, elpaciente convive con tres o cuatro personas con unasituación parecida a la suya; la enfermedad que sufren(por lo general trastornos bipolares graves y, sobre todo,esquizofrenia) les impide trabajar con normalidad y gozarde una vida absolutamente autónoma, pero están capa-citados para algo más que para pasar el resto de sus vidasen una institución psiquiátrica. En el piso asistido, elpaciente lleva una vida casi normal y recibe ayuda de unmonitor que se encarga de ayudarle y asesorarle en aque-llas tareas que le suponen más dificultades. El programade los pisos asistidos suele complementarse con un pro-grama de trabajo protegido; ello permite al paciente unfuncionamiento aceptable, tanto en lo que respecta a laadaptación laboral como a la autonomía personal.

9. Otros recursos. La red de salud ofrece a sus usuariosmuchos otros recursos que, por sus características, no sue-len requerir los pacientes bipolares, pero que, de todosmodos, se hallan disponibles para ellos:

– Residencias: son centros de estancia prolongada donde elpaciente convive con un grupo de entre diez y veinte per-sonas. Suelen estar indicadas para pacientes graves, queno consiguen recuperarse por completo de la sintomato-logía y a los que ésta, al mismo tiempo, les impide serautónomos.

– Asistencia domiciliaria: suele ser de carácter temporal yha empezado a introducirse recientemente en nuestropaís. Está especialmente indicada para pacientes conpocas posibilidades de apoyo familiar. El paciente recibediariamente la visita de un profesional encargado de vin-cularle a otros recursos asistenciales (p. ej., acompañán-dole en las visitas al psiquiatra) o ayudarle a superardeterminadas dificultades de la enfermedad (segui-miento del tratamiento farmacológico, desorganizaciónconductual).


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El trastorno bipolar puede motivar comportamientos inade-cuados, sobre todo en las fases de manía, que suscitan cues-tiones legales de importancia. Por ejemplo, un paciente quetrabajó durante años en una empresa, sin ningún tipo de con-tratiempo, presentó una fase maníaca en la que llegó a la cer-teza de que existían muchas posibilidades de incrementar losbeneficios de la empresa y su prestigio en ella. El modo deconseguirlo era invirtiendo en un negocio del cual le habíahablado un amigo. Puesto que se hallaba en una fase deeuforia, no tuvo en cuenta los riesgos de la operación y asu-mió funciones que no le eran propias; así, desvió una impor-tante suma de dinero hacia la empresa de su amigo, queresultó menos fiable de lo que él creía: en poco tiempo eldinero se había esfumado y su empresa presentado unadenuncia por desfalco. Aunque la intención del paciente noera enriquecerse o estafar a su empresa, es evidente quecometió un delito y pecó de ingenuidad. Afortunadamente, laley contempla la posibilidad de que una enfermedad mentalinterfiera o anule la capacidad de juicio de un sujeto y, en estecaso, las consecuencias no fueron tan graves como cabríatemer. Por el contrario, muchos pacientes bipolares han per-dido el trabajo, la custodia de sus hijos e incluso han recibidocondenas importantes por hechos cometidos durante unafase maníaca o hipomaníaca. En muchos aspectos, la con-ciencia social sigue siendo poco sensible a los problemas depersonas con trastornos psíquicos. La mayoría de ciudadesde España disponen de al menos un juzgado dedicado enexclusiva a los aspectos médicolegales de las enfermedadesmentales. Lamentablemente, la falta de medios no siemprepermite actuar con la celeridad necesaria y deseada.

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IMPUTABILIDAD

La imputabilidad es la capacidad de ser culpable de un delitopor haberlo cometido conscientemente. Si un paciente grave-mente maníaco comete una infracción en una situación enque su capacidad de razón se halla anulada por completo yno es capaz de diferenciar el bien del mal, se dice que el delitoes «inimputable». Se le absolvería de la acusación y se decre-taría su ingreso en un hospital hasta que recuperase la razón.De hecho, estos casos son excepcionales: primeramente, por-que la supuesta peligrosidad asociada a las enfermedadesmentales es más un mito que una realidad, a pesar de quehay excepciones; y en segundo lugar, porque lo más habituales que los actos cometidos se acompañen de cierto grado deconciencia moral. Por eso el juez no se limita a solicitar eldiagnóstico del paciente, sino que también solicita la opi-nión de los peritos respecto a si cometió el delito conociendo,en parte, las consecuencias.

PRODIGALIDAD

Se entiende como tal una conducta desajustada que haceque una persona malgaste su patrimonio y el de su familia sinser consciente de las consecuencias. La prodigalidad consti-tuye uno de los principales problemas jurídicos que plantea lamanía. Por ejemplo, un paciente maníaco llegó a comprardiecisiete coches en menos de un mes, porque confiaba ensu capacidad de recuperar el dinero con la reventa. Otroarruinó a su familia haciendo donativos y obras de caridad.Muchos padres con un hijo bipolar se preguntan cómo se lasarreglará su hijo cuando ellos no puedan controlarle el dinero,que malgasta sin ningún tipo de contención. El comporta-miento pródigo está contemplado por la ley, de modo que, sies necesario, puede hacerse intervenir a un juez para protegeral paciente de las consecuencias económicas de su enferme-dad. El juez deberá mantener siempre un equilibrio exquisitoentre el respeto a la libertad del individuo y la protección desus bienes, en caso de sospecha fundada de enfermedad


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mental activa. Si un paciente es consciente de su tendencia ala conducta pródiga cuando está descompensado, lo mejorque puede hacer es imponerse mecanismos de autocontrol ofacilitarlos a la familia mientras está estable. Por ejemplo,renunciar a disponer de tarjetas de crédito o imponerse lími-tes de disposición de capital de su cuenta. La figura legal quepermite a una segunda persona supervisar los gastos delenfermo es la curaduría, de la que hablaremos más adelante.

INCAPACIDAD

La incapacidad se declara cuando una persona sufre unaenfermedad que le impide gobernarse a sí misma. En el casodel trastorno bipolar, la incapacidad puede limitarse a perío-dos concretos de la enfermedad (las descompensaciones), yaque no se trata de un proceso irreversible. La incapacidad esun figura legal destinada principalmente a proteger alpaciente de las consecuencias de su enfermedad. Por ejemplo,la incapacitación permite obligar a un paciente a pasar unexamen psiquiátrico-forense para determinar si requiere uningreso hospitalario cuando éste se halla gravemente des-compensado y sin conciencia de estar enfermo. Natural-mente, la incapacidad la decide siempre únicamente el juez,ni la familia ni el médico. La incapacidad nunca debería ser unmotivo de restricción de la libertad del sujeto, sino, todo locontrario, una protección de sus derechos (como el derechoa recuperar la salud). Por lo general al declarar incapaz a unapersona se nombra un tutor, que puede ser un familiar o unaasociación de ayuda a enfermos mentales.

CURADURÍA

La curaduría es una restricción parcial de la capacidad que seconcentra en aspectos económicos. Se aplica a casos de pro-digalidad y sirve para evitar que una persona dilapide su capi-tal o propiedades por el hecho de padecer un trastorno men-tal. La persona designada para supervisar la conducta

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pecuniaria del paciente se denomina curador (en el sentidode tener cuidado de algo, no de sanar). Una vez más, estafigura legal se dirige a ayudar al paciente, no es irreversible, ynunca debería entrañar una restricción de la capacidad deobrar cuando el paciente está sano.

DERECHOS DEL ENFERMO

Los derechos de cualquier persona afectada por un trastornomental parten, en primer lugar, de los derechos humanos.Entre éstos se encuentra el derecho a la salud y a disponerde todos los medios necesarios para protegerse de enferme-dades y recibir tratamiento en caso de padecerlas, el derechoa no ser discriminado por la misma razón y a recibir la infor-mación necesaria sobre la enfermedad y sus complicaciones.Cualquier intervención médica que conlleve una limitaciónparcial o total de la libertad del afectado siempre deberá lle-varse a cabo con un motivo justificado, por decisión del juezy siempre teniendo en cuenta en primer lugar el bien delenfermo, por encima del de la familia o la sociedad.

PRESTACIONES ECONÓMICAS

La aparición de una enfermedad, física o psíquica, en unadulto que trabaje y cotice a la Seguridad Social, da derecho,en función de los años y la base de cotización, a recibir unaprestación económica en concepto de baja laboral y, en casode que la enfermedad se prolongue, en concepto de invali-dez. Para tener derecho a la paga por baja o invalidez esnecesario, por lo tanto, estar dado de alta en la SeguridadSocial, haber cotizado el tiempo necesario y que la enferme-dad sea lo bastante grave para impedir el desarrollo de laactividad laboral que se realizaba. Si la enfermedad ya exis-tía con anterioridad al alta a la Seguridad Social, tendría quedemostrarse un empeoramiento sustancial que justificara laprestación. El trastorno bipolar, como cualquier enferme-dad física moderada o grave, puede ser motivo de baja o


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invalidez, siempre que quede claro que la persona no puederealizar su trabajo a causa de la enfermedad. Por lo tanto, nobasta con el diagnóstico, sino que debe demostrarse la inca-pacidad real para trabajar. Normalmente, no hay problemaspara obtener una baja laboral durante una recaída; bastauna nota del psiquiatra que atiende al afectado que indiqueal médico de cabecera que el paciente está mal y necesita labaja hasta su recuperación. Cuando ésta tiene lugar, es con-veniente reincorporarse al trabajo, a no ser que éste sea muyestresante y favorezca las recaídas. En este caso, o si la recu-peración de la crisis no es completa, la baja puede prolon-garse o, incluso, puede plantearse la posibilidad de solicitaruna invalidez, que primero será provisional, y, si la situaciónno cambia, más adelante será definitiva. Para un pacientebipolar que está acostumbrado a trabajar, la invalidez puedeser contraproducente, ya que la ventaja de asegurar elfuturo económico y evitar el estrés del trabajo es, a veces,inferior al riesgo de hallarse inactivo. Siempre que esté indi-cado solicitar la invalidez, el psiquiatra deberá sopesar, juntocon el paciente y su familia, la conveniencia de tramitarla ono. Muchas veces, en cambio, está claro que el pacientetiene que trabajar, o, al contrario, que no tiene posibilidadesde reincorporarse. La invalidez puede ser relativa (para eltrabajo que se ejercía) o absoluta (para cualquier tipo de tra-bajo). La segunda entraña una prestación económica unpoco superior.

Para los pacientes que, por su juventud o por la gravedad yprecocidad de la enfermedad, nunca han estado de alta en laSeguridad Social y, por lo tanto, no tienen derecho a baja oinvalidez, puede solicitarse una paga no contributiva porinvalidez psíquica. Se trata de una paga muy reducida, deunos 200 euros; además, para poder acceder a ella debe acre-ditarse un grado muy importante de incapacidad. El gradode invalidez lo determina una unidad de Valoración de Enfer-mos Mentales, que otorga un porcentaje de discapacidad.Según este porcentaje, puede tenerse acceso a la paga nocontributiva, o bien a la exención de pago de medicamentos,transportes públicos o descuentos fiscales. Se supone que

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para los discapacitados más leves deberían existir puestos detrabajo en las empresas que, a cambio, gozan de ventajas fis-cales. Pero no parece que por ahora esto sea muy frecuente,y hay muchas personas que no están tan mal como para quese las considere discapacitadas ni lo suficientemente bienpara acceder a un trabajo, debido a la actual competitividad.Algunos pacientes, que consiguen recuperarse después deestar mal durante los años críticos en que suele accederse aun puesto de trabajo, se encuentran con el problema que yason mayores para lo que solicitan las empresas y, por otrolado, no tienen la experiencia de los individuos de su edad.Evidentemente, la autoestima de estas personas está marcadapor la dificultad de la sociedad actual para facilitarles unaincorporación laboral que, de hecho, redundaría en beneficiode todos.


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En los últimos años, en los países más avanzados se hancreado asociaciones de personas afectadas por un problemacomún, como puede ser esta enfermedad, para tener másfuerza ante la administración a la hora de pedir recursos ydefender los derechos de los afectados. Existen asociacionespara diabéticos, enfermos de Alzheimer, esclerosis múltiple,etc. ¿Y por qué no una asociación de bipolares? Desde1994 existe la primera asociación de personas afectadasdirecta o indirectamente por la enfermedad bipolar delEstado Español: se trata de la Asociación de Bipolares deCataluña (ABC). La ABC está formada por un grupo depacientes y sus familiares que, conscientes de la trascenden-cia de una buena información, comprensión y apoyo para elcurso favorable de esta enfermedad, decidieron unir susesfuerzos en una tarea social sin fines lucrativos. Gracias aun buen asesoramiento médico, la ABC tiene como objetivofacilitar información y ayuda a los afectados, en especial enaquellos casos en que la enfermedad se halla en su inicio ytanto el paciente como su familia establecen contacto porprimera vez con los servicios de salud. El testimonio de otrospacientes, que hacen vida normal y aceptan sin reticencia eldiagnóstico y la necesidad de tratamiento farmacológico, esde extraordinario valor para quien ha recibido recientementeel impacto de la enfermedad. Para aquellos que hace tiempoque la sufren, la ABC es también un punto de apoyo y deencuentro con personas que pueden entender que, en unmomento dado, uno se sienta excesivamente sociable yhablador, o bien triste y arisco. La creación de la ABC repre-sentó en su momento una pequeña revolución local en la

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Asociaciones y grupos de ayuda mutua

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manera de enfocar el tratamiento de esta enfermedad. Sepedía una psiquiatría que huyera del oscurantismo, que pro-porcionara información contrastable sobre la enfermedad yque facilitara el contacto entre afectados con la posibilidadde compartir experiencias. La verdad es que, a excepción dealgunos casos, la respuesta de la psiquiatría catalana fue muypositiva. Posteriormente, la experiencia se extendió a otraszonas de Cataluña y el resto de España, como Manresa, Saba-dell, Girona, Reus, Madrid, el País Vasco, Valencia y Galicia.

¿Y por qué una asociación de bipolares? Primero, porque estaenfermedad es probablemente la que más se beneficia deun tratamiento psiquiátrico correcto: se dispone de trata-mientos para la fase maníaca, la fase depresiva y la preven-ción de ambas. En segundo lugar, por su elevada frecuencia,cerca del 4 % de la población. En tercer lugar, por la falta deinformación generalizada, que comporta falta de interés yrecursos por parte de la Administración, y atrasos en la bús-queda de asistencia médica por parte de los afectados o desus familiares. Por todos estos motivos, es necesario acercarel conocimiento de la enfermedad, que avanza cada día connuevas aportaciones científicas, a la sociedad. Los grupos ylas asociaciones de pacientes y familiares proporcionan unapoyo inestimable a aquellos que contactan por primera vezcon la sanidad por un problema de este tipo: informan de losrecursos disponibles, desmitifican el concepto de enferme-dad mental y aportan el testimonio directo de quien hapadecido las consecuencias del trastorno y ha superado, conrealidad y tratamiento terapéutico, las fase iniciales de des-concierto.

Las principales actividades que llevan a cabo las asociacionesde bipolares son: reuniones periódicas de afectados (enfer-mos y/o familiares); conferencias de expertos (no sólo psi-quiatras, sino también psicólogos, abogados, asistentes socia-les, políticos, etc.); edición de revistas (con información ycontribuciones de afectados); fomento de la divulgación y lainvestigación sobre la enfermedad; mejora de la red social delos afectados mediante tertulias semanales, excursiones yfiestas; mejora de la accesibilidad a los recursos públicos;


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información puntual y comprensiva sobre novedades científi-cas relacionadas; grupos de ayuda mutua; apoyo emocional alos pacientes descompensados; detección precoz de recaídase interacción con grupos similares de otros países.

ASOCIACIONES DE AFECTADOS

En España

Associació de Bipolars de CatalunyaTel.: (34) 932 749 338/934 274 422Web: http://www.bcn.es/tjussana/bipolarse-mail: [email protected]

Asociación Bipolar de MadridTel.: (34) 913 195 260

Asociación Guipuzcoana de familiares y enfermos psíquicosTel.: (34) 943 474 337

Asociación Valencia de Trastorno BipolarTel.: (34) 963 841 211e-mail: [email protected]

En Chile

Agrupación de Pacientes BipolaresTel.: 2690601

En Argentina

FUBIPA. Fundación Bipolar de ArgentinaTel.: 4801-2994

En México

AMATE Asociación Mexicana de Trastorno BipolarWeb: http://www.amate.org.mxe-mail: [email protected]

Asociaciones y grupos de ayuda mutua

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En Venezuela

Fundación del Paciente Bipolare-mail: [email protected]

En Colombia

Asociación Colombiana contra la Depresión y el Pánico (Asodep)Tels.: 5301170 - 6113202


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Definimos el estrés como una serie de cambios poco especí-ficos que se producen en el organismo ante situaciones que lapersona valora como complicadas o conflictivas. Estos cam-bios son desde dolores de cabeza, dolores de barriga e insom-nio, hasta dificultades para concentrarse, ansiedad, agota-miento físico o disminución del rendimiento.

El estrés se produce cuando el cuerpo no está preparado paraafrontar las demandas que exige una situación que puedeser puntual (exámenes, nacimiento de un hijo) o bien existedesde hace tiempo (situación familiar conflictiva, demasiadashoras de trabajo).

Las situaciones de estrés sostenido pueden tener consecuen-cias negativas para la persona que sufre un trastorno bipolar,de modo que pueden llevar a una descompensación a travésde dos vías:

– Directa: el estrés sostenido produce un desequilibrio hor-monal que puede provocar una descompensación.

– Indirecta: el estrés actuaría negativamente en aspectoscomo el sueño, de manera que el insomnio terminaríaproduciendo una recaída.

El estrés no es la causa del trastorno bipolar, pero es evidentesu participación como desencadenante de episodios. Además,cuando nos referimos al estrés no sólo consideramos fuentesde estrés negativas, como estar en el paro, perder a un fami-liar, divorciarse, sino que acontecimientos positivos comocasarse, un ascenso en el trabajo o cambiar de domicilio

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¿Cómo afecta el estrésal trastorno bipolar?

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podrían conducir a una recaída. Por otro lado, tampoco hayninguna relación directa entre el signo del acontecimiento(positivo o negativo) y el tipo de episodio; así pues, por ejem-plo la muerte de una persona a la que queremos podría com-portar un «duelo maníaco» (estado en que puede manifes-tarse euforia, aumento de la actividad, aceleración delpensamiento, gastos excesivos…), en lugar de una depresión.

La prevención de acontecimientos o situaciones estresantesno es siempre posible; por lo tanto, resultará indispensableaprender a identificar probables situaciones de riesgo y pro-bar de modular las reacciones ante ellas, teniendo en cuentaque la salud es prioritaria. Procurad no hinchar los problemas,no les deis más importancia de la que realmente tienen; porejemplo, suspender un examen no es el fin del mundo. Paracontrolar el estrés pueden ser útiles algunas técnicas psico-lógicas, como las técnicas de relajación o entrenarse en laresolución de problemas, lo que amplía los recursos paraafrontar las dificultades y facilita la toma de decisiones.

El estrés crónico, sostenido durante un tiempo prolongado,podrá controlarse mejor si procuráis mantener un estilo devida adecuado, vigilando los hábitos de sueño, alimentación yactividades, tal como ya anunciábamos anteriormente.

En general, las situaciones de estrés terminan por llevar a loque conocemos como síndrome general de activación y queconsta de tres fases:

1. Fase de alarma: conlleva la aparición de una serie de sen-saciones, como por ejemplo tensión muscular, sudor, difi-cultades para respirar, nerviosismo…, que facilitan losrecursos para una posible actuación. Si termina por supe-rarse la situación estresante, desaparecen estas sensacio-nes; si no, se pasa a la fase 2.

2. Fase de resistencia: supone una activación menor que enla fase anterior, pero superior a la normal. Si no se superala situación estresante se pasa a la fase 3.

3. Fase de agotamiento: el cuerpo agota sus recursos ypierde de manera brusca su capacidad de activación.


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Las situaciones estresantes pueden actuar como factores des-encadenantes de recaídas en los pacientes bipolares. Los fac-tores estresantes precipitan un primer episodio en el 45-75 %de los casos y siguen siendo variables de peso en posterioresdescompensaciones en el 13-56 % de los casos. Por lo tanto,el primero o los primeros episodios de la enfermedad se rela-cionan con más frecuencia con factores estresantes que lasrecaídas posteriores. Sin embargo, algunos pacientes sonmás proclives que otros a descompensarse ante situacionesgeneradoras de estrés.

Debe procurarse reducir el impacto de los factores estresantessiempre que no puedan evitarse, para lo cual es muy útilaprender técnicas para el control del estrés.

¿Cómo afecta el estrés al trastorno bipolar?

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RESPIRACIÓN CONTROLADA

La respiración se vuelve demasiado rápida en situaciones deestrés o tensión. Si se respira así de manera prolongada, pue-den aparecer sensaciones somáticas o físicas desagradables(exceso de sudor, aceleración del corazón, sensación demareo, sequedad de boca…). Por el contrario, la respiracióncontrolada consiste en respirar de una manera más lenta yregular, ampliar la capacidad pulmonar y aumentar así laresistencia a la fatiga. Se utiliza para afrontar la ansiedad y, engeneral, reducir síntomas asociados a ésta.

Si bien este ejercicio puede parecer difícil, con práctica y per-severancia pasará a ser más fácil:

1. Sentaos en un lugar tranquilo donde no puedan inte-rrumpiros, adoptad una posición cómoda, cerrad suave-mente los ojos y poned una mano sobre el pecho y la otrasobre el ombligo.

2. Inspirad por la nariz contando mentalmente hasta tres(1-2-3) conduciendo el aire hacia el estómago. Parasaber si lo estáis haciendo correctamente, observadcomo se eleva la mano que está sobre la barriga. Procu-rad no levantar los hombros ni mover prácticamente elpecho.

3. Espirad el aire muy lentamente, contando muy despaciohasta seis (4-5-6). La barriga volverá a su posición inicial.Haced una pausa de dos segundos (7-8) y volved a inspi-rar, de modo que se establezca un ritmo de 8-10 respira-ciones por minuto.

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Técnicas para el controldel estrés

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Contad por dentro y lentamente hasta llegar a ocho, y mar-cad así cada ciclo respiratorio. Con diez minutos diarios derespiración controlada conseguiréis reducir progresivamentela tensión física o emocional. Posteriormente puede genera-lizarse la práctica de esta técnica a otras situaciones, porejemplo mientras vais por la calle o cuando estéis másinquietos.

En el momento de expulsión del dióxido de carbono, repetidmentalmente alguna palabra tranquilizadora («tranquilo»,«calma», «relax»…); notaréis como vais eliminando tensión.Concentraos en las sensaciones de relajación que experi-mentáis con la espiración. A medida que practiquéis estaestrategia, conseguiréis una respiración más lenta y regular.

RELAJACIÓN PROGRESIVA

Aprender a relajarse es fundamental para disminuir la ansie-dad ante situaciones estresantes o incluso cuando la personaexperimenta angustia o inquietud, síntomas presentesdurante los episodios de depresión y manía. Esta estrategiaserá especialmente útil para reducir la aceleración mentaly/o motora propia de los estados de euforia, así como paraque ceda la sobreestimulación ambiental (exceso de ruidos,luz, gente…).

La relajación progresiva de los músculos se basa en la idea dereducir tensión muscular y producir, de esta forma, una sen-sación de bienestar corporal, en principio incompatible con laansiedad o el estrés mental. Con esta técnica inventada por elmédico norteamericano E. Jacobson se han conseguido resul-tados sorprendentes en el tratamiento, no sólo de la tensiónmuscular, sino también del insomnio, la hipertensión, lafatiga, la tortícolis o el dolor de espalda, los espasmos muscu-lares…

La finalidad de esta técnica es aprender a reconocer y dife-renciar las sensaciones musculares asociadas a tensión y rela-jación; éste será el primer paso para saber cómo relajarse.


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Seleccionad un buen momento, lugar y postura, preferible-mente tumbados. Procurad evitar distracciones y cerrad losojos con suavidad.

Debéis tensar cada grupo muscular durante unos cincosegundos y después debéis relajar lentamente aquella mismaárea durante unos veinte segundos, mientras os concentráisen la diferencia de sensaciones entre tensión y relajación.Cuando una zona esté en tensión, debéis intentar mantenerrelajados los otros grupos musculares. Procurad no tensardemasiado los músculos porque en lugar de relajaros sentiréisdolor:

1. Mano y antebrazo: apretad el puño, haciendo presión demanera que notéis tensión en los dedos y el antebrazo;después haced precisamente lo contrario, relajad estazona. Haced en primer lugar el ejercicio con la mano dere-cha y después con la izquierda.

2. Bíceps: doblad los codos acercando las manos a los hom-bros, después relajad los músculos. Otra opción sería hacerpresión con los codos sobre la superficie donde estéistumbados.

3. Frente: tenéis que levantar las cejas de manera que notéistensión en la frente, relajaos.

4. Ojos: cerrad los ojos con fuerza, después dejadlos cerradossuavemente.

5. Mandíbulas: apretad los dientes con fuerza, libraos de latensión, y dejad la boca ligeramente abierta.

6. Cuello: haced presión con la barbilla contra el pecho,notad tensión en los músculos del cuello y después rela-jaos.

7. Pecho, hombro y espalda: haced una inspiración profundaal mismo tiempo que encogéis los hombros como si qui-sierais tocar con ellos las orejas, retened el aire cincosegundos y espirad durante diez; notad la agradable sen-sación de relajación.

8. Estómago: encoged el estómago, notando tensión en elestómago y el vientre, y posteriormente relajaos. A conti-nuación haced exactamente lo contrario, sacad el estó-

Técnicas para el control del estrés

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mago hacia afuera, poned los músculos en tensión y alcabo de cinco segundos relajaos.

9. Piernas: haced un arco con los dedos de los pies mirandoprimero hacia abajo; notaréis tensión a lo largo de laspiernas, relajaos. Posteriormente dirigid las puntas de losdedos hacia arriba, mirando a la cabeza, notaréis tensiónen los pies, libraos de la tensión y relajaos. (Podéis realizarel ejercicio primero con la pierna derecha y luego con laizquierda, o bien con ambas a la vez).

Para terminar la sesión de relajación, debéis mover despaciopiernas y pies, brazos y manos, la cabeza y el cuello, y cuandosintáis que estáis preparados, podéis abrir los ojos. Por lotanto, debéis incrementar gradualmente el movimiento ynunca os levantéis bruscamente. Para practicar esta estrate-gia bastan quince minutos. Es preferible no realizar la relaja-ción después de las comidas, ya que se ve dificultada por elproceso de la digestión.

TÉCNICAS DE DISTRACCIÓN

Estas técnicas pueden ser útiles sobre todo en los períodosde hipotimia, y no son tan recomendables en estados dehipomanía o manía, en que la actividad mental ya está de porsí incrementada:

– Centrar la atención en un objeto: describir con detalle lascaracterísticas de aquel objeto (color, forma, posición,tamaño…), por ejemplo, un cuadro.

– Centrar la atención en los sentidos: incluye la técnicaanterior y consiste en concentrar la atención en todoaquello que los sentidos puedan transmitir (vista, olfato,oído, gusto y tacto) de un objeto o una escena.

– Actividades de distracción: entrañan ejercicio de tipofísico (hacer natación, footing, ir en bicicleta…) o mental(jugar al ajedrez, hacer crucigramas, juegos de palabras…).

– Recuerdos e imágenes agradables: pensar durante unosmomentos en algo agradable que haya ocurrido o pudiera


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ocurrir en el futuro, centrando la atención en todos losaspectos posibles de la situación imaginada.

– Escuchar música: seleccionad una música que os resultetranquila y relajante. Colocaos en una postura cómoda ycerrad los ojos. Concentraos únicamente en la músicadurante una media hora, sin interrupciones.

CONTROL DE LA ACTIVIDAD Y EL TIEMPO

A muchas personas les falta tiempo para hacer todo aquelloque se proponen, por lo cual deben replantearse sus objetivos.El hecho de marcarse objetivos a corto y largo plazo les ayu-dará a decidir cómo distribuir su tiempo.

Aprended, por lo tanto, a establecer prioridades porque notodos los objetivos tienen la misma importancia. Es posibleque os veáis obligados a trabajar horas extras; en este caso,determinad también un horario fijo durante el cual realizaréisel trabajo, pero dejad siempre un tiempo destinado al des-canso y a desconectar del trabajo. Tanto si trabajáis como siestudiáis, procurad hacer descansos breves de cinco o diezminutos cada hora u hora y media. Si estáis sometidos a unexceso de trabajo, aprended a delegar responsabilidades o,incluso, a no aceptar más trabajo si veis que estáis llegando«al límite». No intentéis cumplir para complacer al otro, y aúnmenos si puede ocuparse de ello otro compañero.

Del mismo modo que la rutina es necesaria para que la vidatranscurra ordenadamente, también es necesario apartarsede esta rutina para descansar y recuperarse; por eso seaconseja dedicar un tiempo al ocio y, por lo menos una vezal año, hacer vacaciones. Pensad que durante las vacacionesno estáis obligados a hacer nada en concreto. Si habéistenido un año estresante, necesitáis tiempo para descansar.Por el contrario, si el año ha sido demasiado rutinario, lasvacaciones pueden ser una ruptura con la rutina. Es funda-mental preparar las vacaciones con tiempo, para después notener que estar pendientes de detalles pequeños, peromolestos.


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TÉCNICA DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Continuamente nos vemos obligados a tomar decisiones demayor o menor trascendencia, desde qué zapatos me pongohoy, hasta cómo hacer frente al pago de una hipoteca. Pode-mos hablar de la situación problemática cuando hay un des-fase entre «lo que es» y «lo que debería ser», es decir, cuandono se encuentra una respuesta eficaz ante aquella dificultad.A veces, los problemas pueden llegar a convertirse en autén-ticos rompecabezas, y, ante la imposibilidad de resolverlos,podemos experimentar sensación de frustración o impoten-cia.

En primer lugar, debe aceptarse que los problemas constitu-yen una parte normal de la vida y que casi siempre es posibleafrontar la mayor parte de estas situaciones. Por lo tanto,deben reconocerse los problemas cuando se presenten, en vezde negarlos o evitarlos y, sobre todo, controlar la tendencia aresponder impulsivamente, sin reflexionar cuál sería la mejorsolución.

Los pasos habituales necesarios para resolver un problemason:

1. Definir el problema: se trata de obtener la máxima infor-mación posible sobre el problema. Hay una serie de pre-guntas que pueden ayudar a formular mejor cuál es lasituación conflictiva y que permitirán conseguir una defi-nición clara y objetiva: ¿quién está implicado en el pro-blema? ¿Qué ocurre por estar preocupado? ¿Dónde ocu-rre? ¿Cuándo? ¿Por qué? ¿Cuál es su respuesta ante estasituación? A continuación, es necesario analizar qué con-diciones se desean (lo que debería ser) y qué obstáculosreducen la disponibilidad de una respuesta objetiva paraestablecer objetivos concretos y realistas. Esto implicaráinevitablemente la valoración de las ventajas y los incon-venientes de resolver el problema (¿qué puedo ganar?,¿qué puedo perder?, ¿qué es lo peor que puede ocurrir?).Cuantas más ventajas puedan obtenerse, más motivaciónhabrá para modificar la situación actual. Además, cuanto


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más delimitado esté el problema, menor amenaza y ansie-dad representará.

2. Generar soluciones alternativas: que estén orientadas aalcanzar el objetivo. Esta fase consiste en generar una tor-menta de ideas, es decir, hacer una lista con el mayornúmero posible de soluciones al problema, sin juzgar sison buenas o malas; ya se criticarán más adelante.

3. Tomar una decisión: en primer lugar se lleva a cabo unaeliminación inicial de alternativas del listado en funciónde su no viabilidad (por falta de medios, capacidad u otrosobstáculos) o porque pueden tener más consecuenciasnegativas que positivas. Deberéis escoger aquella opciónque reporte más ventajas y menos costes o inconvenien-tes. Para decidir qué alternativa puede ser la más ade-cuada es necesario basarse en los criterios siguientes:

– Resolución del conflicto: ¿qué probabilidad hay de queaplicando esta opción se consiga el objetivo?

– Bienestar emocional: aplicando esta solución, ¿cómo mesentiré?

– Esfuerzo-Tiempo: ¿cuánto tiempo y esfuerzo tendré queinvertir para llevar a cabo esta alternativa?

– Bienestar personal-social: valorar consecuencias a cortoy largo plazo para uno mismo y para las personas del


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3Muy baja

+3Muy alta

3Muy insatisfecho

+3Muy satisfecho

3Cantidadexcesiva

+3Cantidad

nula

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entorno que puedan verse afectadas por esta decisión.¿Qué relación obtendré entre costes y beneficios para mí ylos demás?

Se aplicarán los cuatro criterios a todas las alternativas quequeden en la lista y se recogerán los datos en una tabla:

Por ejemplo, un paciente que estaba en una etapa de disforiaevaluó como problemática la sensación continua de apatía yplanteó como posibles alternativas o soluciones a su pro-blema, entre otras:

1. Dormir toda la tarde.2. Llamar a alguien para salir.3. Apuntarse a un centro recreativo o de excursionismo.4. …

Tras someter a evaluación las distintas alternativas, la sumatotal de puntos indicaba que la mejor salida era la tercera,porque era la que obtenía mayor puntuación. Finalmente,deberá ponerse en práctica la opción más adecuada, elegidamediante el sistema de evaluación anterior y evaluar losresultados. En ocasiones, puede ser útil combinar las mejoresalternativas o soluciones.


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3Bajo beneficio

Alto costo

+3Alto beneficio

Bajo costo

Resolución Bienestar Cantidad RelaciónAlternativa del problema emocional esfuerzo/tiempo coste/beneficio Suma

1 3 3 + 3 2 5

2 + 2 + 3 + 2 + 2 9

3 + 3 + 3 + 1 + 3 10

…

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MEJORAR LA COMUNICACIÓN INTERPERSONAL

Generalmente la comunicación con los demás está afectadapor las modificaciones del estado de ánimo (tristeza, irritabi-lidad, indiferencia emocional, euforia), pero también por loscambios que sufren los pensamientos (visión de uno mismo,de los demás, del futuro), de manera que todo ello repercutesobre cómo se envían y reciben los mensajes. La presencia desíntomas, como los sentimientos de inutilidad, el exceso deautocrítica o la disminución del grado de autoestima en ladepresión, o bien la falta de juicio crítico, la hipersensibilidado la suspicacia en la manía, hacen que se produzca una dis-torsión en la interpretación de estos mensajes. Por ejemplo,cuando el paciente cree que tiene poderes especiales porquees capaz de cambiar con su mente las luces del semáforocuando lo desea, es probable que las personas de su alrededorexpresen su desacuerdo respecto a sus poderes. El pacientereaccionará con ira, se sentirá incomprendido o bien lo inter-pretará como una cuestión de celos o envidia por parte de losdemás.

Algunas pautas que pueden ayudar a evitar malas interpreta-ciones:

– Evitad preferiblemente temas de conversación que pue-dan derivar con facilidad a discusiones, en especial si ossentís irritables. Seguro que aquel tema puede posponersehasta que os sintáis más capaces de hablarlo con tran-quilidad.

– Cuando el estado de ánimo sea irritable, no toméis deci-siones importantes porque hay un riesgo considerable deque éstas sean erróneas. Lo mismo es válido cuando elestado de ánimo es eufórico o depresivo. Por ejemplo,«mejor romper esta relación porque no nos entendemos»,«en el trabajo me hacen la vida imposible, así que lo dejo»,«me da igual lo que pienses; aunque digas que no es nece-sario, igualmente me compraré otro coche»… Es impres-cindible posponer la decisión hasta que haya remitido lasintomatología maníaca o depresiva.


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– Procurad emitir quejas específicas si no estáis satisfechosen lo que respecta a alguna materia o asunto, porque esproblemático, en lugar de lanzar quejas globales cuyasolución es más difícil. Es decir, cambiad los mensajes deltipo «nunca me escuchas» por otros como «me gustaríaque cuando volvieras del trabajo tuviéramos un rato parahablar, antes de que te pongas a mirar la tele».

– No aprovechéis una conversación para sacar «todos» losproblemas que os vengan a la cabeza: «ahora recuerdo lasmil veces que no has estado a mi lado para apoyarme»,«siempre te metías con mi madre», «además de que nuncame has ayudado en las tareas de la casa»… Tratad cada vezun único problema e inhibid la tendencia a sacar los «tra-pos sucios».

– Procurad dar mensajes claros que no den lugar a interpre-taciones erróneas.

– Dejad que la otra persona exprese lo que quiere transmi-tir sin interrumpirla. Tened en cuenta las posibles opcioneso salidas que os ofrecen otras personas antes de elegir unasolución.

– Si no os atrevéis a tratar un tema con la familia, buscad aalguien de confianza con quien podáis hablarlo.

Si la aplicación de las técnicas recomendadas anteriormenteno fuera suficiente para afrontar las situaciones difíciles, con-sultad a un especialista que pueda orientaros y ayudaros areducir el estrés.


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Existe un conjunto de síntomas y pródromos (señales dealarma del inicio de una descompensación) que son generaleso comunes en muchas personas con trastorno bipolar. Noobstante, es fundamental prestar especial atención a aquellospródromos «peculiares» o particulares de cada uno, porque ladetección rápida de estas señales o advertencias, sobre todoen el caso de la hipomanía, ayudará a evitar una recaída. Conesta finalidad puede resultar muy útil aprender a diferenciarentre estados y discriminar cuál es vuestro comportamientohabitual y vuestros pensamientos y emociones cuando estáisasintomáticos y os encontráis en una fase aguda de la enfer-medad. Vuestra manera de ser, vuestras preferencias, conduc-tas típicas, hábitos y rutinas cotidianas configuran la euti-mia. A partir de estos datos, podéis elaborar un listado dereacciones que se refieran a cómo actuáis, pensáis o sentíscuando estáis asintomáticos y, para diferenciarlos, se añadendos columnas más para anotar síntomas de manía o hipo-manía y de depresión (v. pág. 128 y 129).

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Aprender a autoevaluarse

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Listado de síntomas generales

Eutimia (Hipo)manía Depresión


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Conductas– 7-8 h de sueño– La actividad de siempre,

siguiendo cierta rutina– Introvertido

Conductas– Bastan 5 h de sueño– Descansado, pletórico

de energía– Estoy más productivo

y creativo– Tengo más ganas de salir– Estoy más comunicativo

y hablador– Con intereses, nuevos

proyectos– Desinhibido.– Gasto más dinero en cosas

innecesarias

Conductas– No puedo levantarme

de la cama, tengoganas de dormir todoel día

– No tengo ganas dehacer nada

– No quiero ver a nadie,prefiero estar solo

Pensamientos– Seguro de mí mismo,

pero autocrítico en loque se refiere a trabajoo estudios o las cosaspersonales

– Creo que estoy bien

Pensamientos– Soy el mejor– Puedo hacer cualquier

cosa con éxito– Sospecho de las

intenciones de los demás– La vida y el mundo son

fantásticos– Más optimista de lo

habitual– Los pensamientos me

vienen más rápidamente

Pensamientos– Todo me es

indiferente, nada meilusiona

– Ganas de morirse– No me concentro, me

falla la memoria– No hay salida– No sirvo para nada– Me falta voluntad– Todo es por mi culpa

Emociones– Me siento bien,– Contento en general

Emociones– Me noto más irritable– Más alegre por ninguna

razón especial– Espitoso, excitado

Emociones– Me siento triste– Estoy más irritable– Todo me da igual

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Listado de síntomas individuales

Eutimia (Hipo)manía Depresión

Algunas cuestiones que pueden ayudarte son: ¿cómo te vesa ti mismo y a los demás y cómo ves el futuro?, ¿qué tipo decomentarios te hacen las personas que te conocen bien? Estahoja de síntomas sirve de referencia para evaluar si los sínto-mas se incrementan en número o intensidad. Es importanteidentificar para cada uno, individualmente, aquellos pródro-mos característicos del inicio de un episodio. Esta actividadayuda a diferenciar entre estado de ánimo normal y patoló-gico o «anormal». Observamos que no sólo debemos fijarnosen el estado anímico, sino también en las ideas presentes y enlas conductas.

GRÁFICO DE LOS EPISODIOS DEL TRASTORNO

Se trata de un sistema para reflejar el número, la duración y eltipo de episodios, además de la influencia de factores como lamedicación o las situaciones estresantes. Este método es útilpara identificar factores desencadenantes de recaídas (p. ej.,


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– No suelo leer, excepto elperiódico

– Me gustan los coloresdiscretos para vestir

– Tengo demasiadosentido del ridículo

– Sólo escribo postalespor Navidad y en verano

– No soy demasiadobromista

– Empiezo a leer librossobre esoterismo

– Me paso horas colgadoal teléfono

– Me visto con colores másbien llamativos o concomplementos quehabitualmente no utilizo(p. ej., sombreros)

– Estoy inquieto y fumo más– Me pongo a escribir cartas

poesías o novelas– Me siento más decidido

y atrevido, incluso condesconocidos

– Creo que todo vademasiado despacio

– Empiezo a explicar chistesy a veces hago bromaspesadas

– No puedoconcentrarme en nada

– No tengo ganas decoger el teléfono

– Dejo de ladoobligacionesy responsabilidades

– Cualquier pequeñadificultad se convierteen algo insuperable

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consumo de sustancias tóxicas, abandono del tratamiento,factores estacionales…).

Cuando se han producido muchos episodios y es difícil acor-darse de ellos, se aconseja empezar por el último episodio obien tomar como punto de referencia los ingresos o la asis-tencia a urgencias. A continuación, presentaremos dos gráfi-cos correspondientes a dos pacientes hipotéticos.

Caso A

El paciente presentó a los veintidós años un primer episodiodepresivo de dos meses de evolución, caracterizado por lapresencia de anhedonía, insomnio, tristeza, sentimientos deinutilidad e incapacidad, abandono de actividades y evitaciónde las relaciones sociales, que se trató con medicación anti-depresiva. Al cabo de pocos días de iniciarse el tratamiento,el paciente experimentó un cambio hacia la manía con sobre-


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Síntomas piscóticosIngresoLitio + antimaníaco

23 a 24 a22 a

Antidepresivo

Abandonode tratamiento

Atur

Manía

Hipomanía

Eutimia

Hipotimia

Depresión

26

2217

Consumode tóxicos

Posparto

Manía

Hipomanía

Eutimia

Hipotimia

Depresión

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valoración de las propias capacidades, estado de ánimoexpansivo (más sociable, hablaba con todo el mundo, aconse-jaba a desconocidos), pensamiento acelerado e ideas deliran-tes de grandiosidad (tenía una misión importante que cumpliren el mundo), de modo que requirió un ingreso.

La sintomatología maníaca cede con medicación eutimizante(litio) y antimaníaca (neuroléptico o antipsicótico), y se pro-duce una disforia posmaníaca (tres meses). Durante esteperíodo de duración proporcional a la intensidad de los sínto-mas maníacos, el paciente manifestó apatía, somnolenciadiurna, mayor apetito y aumento de peso. Con la introduc-ción de la regularidad en los hábitos y el incremento gradualde actividades, mejoró el estado anímico. Al cabo de cincomeses de instaurar el tratamiento farmacológico, el pacientelo abandona porque ya no cree que sea necesario tomarlo yaque está estable. En unas seis semanas vuelve a producirse unepisodio maníaco. Hay riesgo de que se repita una euforia enlos seis meses posteriores a un episodio maníaco, en especialsi no se sigue de forma correcta el tratamiento. Esta vez sereincorporó enseguida a la medicación y no fue necesaria larehospitalización. Sin embargo, volvió a experimentar unperíodo de hipotimia que remitió al cabo de algunas semanas.Se mantuvo eutímico durante casi un año, pero una situaciónestresante (se quedó sin trabajo) desencadenó un episodiodepresivo.

Caso B

La paciente empezó a presentar oscilaciones del estado deánimo a los diecisiete años y configuró un trastorno ciclotí-mico. A los veintidós, se produjo un episodio hipomaníacoasociado al consumo de sustancias tóxicas que remitió conmedicación eutimizante o reguladora del estado de ánimo. Semantuvo compensada durante cuatro años. Se redujo lamedicación de manera gradual antes del embarazo y no vol-vió a tomarla después del parto, que es un momento deriesgo elevado para una recaída. Entonces la paciente pre-sentó una depresión posparto, de modo que se le volvió adar un eutimizante y poco a poco se estabilizó.


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GRÁFICO DE SUPERVISIÓN DE SÍNTOMAS

Este tipo de gráfico permite recoger pequeñas variaciones deconductas, pensamientos y emociones.


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10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1Días 2 3 4 5 6 7

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El 0 representa la eutimia o estabilidad, y entre 5 y –5 consi-deraríamos que el estado de ánimo es normal, aunque hayafluctuaciones. En cambio, entre 5 y 7 podríamos hablar deestado hipomaníaco, y entre 7 y 10 de manía. Lo mismo ocu-rre en lo que respecta al estado de ánimo deprimido: habla-mos de hipotimia entre –5 y –7 y de depresión entre –7 y –10.

En el ejemplo aquí representado observamos que el pacienteempieza con una discreta disminución del sueño, que registracomo 2, pero en días sucesivos aparece un incremento de laactividad (5) asociado a un aumento de ideas y proyectos y amás energía (7). Llegado a este punto, el paciente aplicamedidas conductuales: reduce notablemente el nivel de acti-vidad y sólo realiza aquellas tareas indispensables y pasa adormir nueve horas, de modo que el estado anímico vuelve aestabilizarse.

REGISTRO DE ACTIVIDADES, SUEÑO Y ESTADO DE ÁNIMO

Básicamente, la utilidad de este registro radica en ser capazde detectar cambios de aumento o disminución de actividad,estado de ánimo y sueño. El registro puede aprovecharse para,una vez identificado el inicio de descompensación, poner enmarcha mecanismos de regulación, tanto mediante ligerasmodificaciones en el tratamiento farmacológico, como a tra-vés de pautas o medidas conductuales. El paciente que harellenado este registro se ha dado cuenta de que, a medidaque iba avanzando la semana, se notaba más activo y conmás energía, el estado de ánimo había sobrepasado el 7, indi-cativo de hipomanía, y la necesidad de sueño estaba clara-mente reducida. En cuestión de un par de días empieza aimplicarse en actividades no habituales en él (lecturas sobreesoterismo, inicio de dietas y ejercicio físico más exagerado).La identificación de estos presíntomas o pródromos de maníale llevan a iniciar un plan de acción para evitar una recaídalimitando actividades, reduciendo al mínimo la sobreestimu-lación ambiental y añadiendo un antimaníaco al tratamiento


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para frenar la sintomatología maníaca y, principalmente, nor-malizar el patrón de sueño.

Existen distintos tipos de registro o anotaciones; cada unodebe ser capaz de hallar el medio de autoobservación quemejor le vaya. Aquí sólo proporcionamos algunas sugerencias,pero es básico hallar un sistema de autoevaluación individua-lizado.

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

Mañana Clases Clases Clases Clases Clases Descanso Leer el (4 h) (4 h) (4 h) (4 h) (4 h) Escuchar periódico

Gimnasio Gimnasio Gimnasio música (1/2 h)(1 h) (2 h) (2 h) suave Pasear

(2 h) (1 h)

Tarde Estudiar Estudiar Estudiar Dieta Descanso Leer Estudiar (2 h) (3 h) (3 h) Gimnasio (1 h) (1/2 h) (1 h)

Descansar Pasear Comprar (2 h) Estudiar Pasear Pasear (2 h) (1 h) (2 h) Comprar (1 h) (1/2 h) (1 h)

(2 h)

Noche Ver TV Ver TV Bailar Leer Descanso Descanso Ver TVLeer esoterismo (1 h) (1 h) (1 h)

Horas de 8 7 5 5 8 8 8

sueño

Estado de 5 6 7 8 6 5 5

ánimo (0-10)

Otras medidas Haloperidol Haloperidol Haloperidol


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APRENDER A DETECTAR SÍNTOMAS

Identificar precozmente una recaída es fundamental para evi-tar que ésta sea grave. En este sentido, suele ser muy útil lacolaboración de las personas que conviven con el paciente. Lamejor manera de llevar a cabo esta colaboración es estandoalerta ante posibles cambios en la forma de actuar del afec-tado. Sin embargo, tampoco debe caerse en el error de sobre-proteger al paciente o fiscalizar toda su conducta. La actitudidónea es la observación a distancia. Algunos aspectos quepueden actuar como señal de alarma de una nueva recaídason:

– Nivel de actividad: un aumento súbito de la actividadsuele ser indicativo del inicio de un cuadro eufórico.

– Irritabilidad: el aumento de la irritabilidad, en forma dedisputas constantes, intolerancia o impaciencia excesiva,puede anunciar el inicio de una fase mixta o de euforia.

– Fíjese también en la productividad verbal: un aumentode ésta –el paciente está más hablador, cambia constante-mente de tema, es difícil de interrumpir– puede estar indi-cando el inicio de un episodio de manía o hipomanía.

– Horas de sueño: la disminución de la necesidad de dormires, la mayoría de las veces, el síntoma más precoz derecaída; a menudo, al inicio de una fase de euforia, elpaciente empieza a levantarse muy temprano, anda porla casa de noche o hace cosas en horas en que deberíadormir. El insomnio también puede ser un síntoma dedepresión, aunque a veces ocurre lo contrario: el paciente

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Información útil para la familiadel paciente bipolar

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se levanta muy tarde y tiene mucho sueño durante el día.Estas alteraciones del sueño indican, la mayoría de lasveces, una descompensación.

– Aparición de nuevos intereses, ideas, proyectos…: estéatento a la aparición súbita de nuevos intereses o proyec-tos; aunque no deben coartarse de manera sistemática lasiniciativas razonadas y la capacidad de decisión delpaciente, muchas veces el inicio de una fase maníaca secaracteriza por la profusión de planes ambiciosos que noson otra cosa que síntomas de euforia y que suelen llevaral fracaso económico. No discuta estos proyectos con sufamiliar afectado. Sólo es necesario hacerle ver que ustedcree que pueden ser síntomas de la enfermedad y que sequedaría más tranquilo si él accediera a consultarlos consu médico. Intente no utilizar nunca descalificativos gene-rales del tipo «eres un soñador», «cuando madurarás», «erespoco realista» y frases similares.

– Cambios del estado de ánimo: fíjese sobre todo en aque-llos cambios que no obedecen a ninguna razón en con-creto o que son demasiado intensos y prolongados res-pecto a la causa que los ha provocado. Fíjese también endetalles significativos, como por ejemplo «cambios decarácter» aparentes; si una persona que normalmente estímida empieza a mostrarse, en cuestión de pocos días,más extrovertida y bromista, seguramente será a causa delinicio de una descompensación maníaca. Lo mismo puedeocurrir en el sentido opuesto: cuando alguien que secaracteriza por su buen humor se muestra, sin razón apa-rente, habitualmente malhumorado o inhibido, probable-mente está iniciando una fase depresiva.

LA FAMILIA ANTE LAS IDEAS DE SUICIDIO

Durante una fase depresiva algunos pacientes pueden tenerdeseos de morir para dejar de sufrir o incluso ideas suicidas.Por desgracia, la depresión es una enfermedad que limitala capacidad de tomar decisiones libres y que, en algunoscasos, puede llevar a un intento de suicidio. El 15 % de los


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pacientes bipolares muere por suicidio. El 30 % realizaintentos sin éxito. Lo más dramático es que la depresiónpuede tratarse y es transitoria, mientras que la muerte esirreversible. La mayoría de los pacientes defienden el dere-cho al suicidio durante la fase depresiva, pero dejan dehacerlo cuando se recuperan. Sin embargo, cuando estándeprimidos racionalizan sus ideas y las defienden como si setratara de una cuestión filosófica o un derecho irrenuncia-ble. En realidad, estudios recientes ponen de relieve que elsuicidio no aparece casi nunca en sujetos no afectados poruna patología psiquiátrica. Por tanto, es necesario que nosacostumbremos a observar los pensamientos suicidasexclusivamente como un síntoma depresivo y no como unadecisión libre y auténtica del individuo, ya que, cuando ladepresión desaparece, desaparecen las ideas suicidas. Poreso el familiar tiene el derecho y el deber de evitar que éstelleve a cabo sus amenazas suicidas. Es necesario hacer com-prender al paciente que no se le está recortando la libertadpersonal ni los derechos al tomar medidas contra el suici-dio, sino que, de hecho, se le están ampliando. Algunasmedidas recomendables para con un paciente con ideassuicidas son:

– Informe de ello a su psiquiatra.– Prepare todo lo necesario para, si el psiquiatra lo indica,

proceder a una hospitalización.– Mientras dure la situación de riesgo, no deje al paciente

solo en casa.– No deje la medicación a su alcance; hágase usted respon-

sable de su administración. Guarde el resto de medica-mentos en un lugar seguro, si es posible bajo llave.

ACTITUD PARA CON SU HIJO MENOR DE EDAD

Una de las dudas más comunes entre los familiares de lospacientes y, en especial, entre los padres de pacientes jóve-nes es acerca de qué actitud tomar para con el paciente, quégrado de permisividad es el adecuado. Esto dependerá en

Información útil para la familia del paciente bipolar

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gran parte del estilo educador que hayan ejercido los padresantes de la aparición de la enfermedad. El nivel de exigenciaen los estudios debería ser el mismo que en el pasado si elpaciente está eutímico. De todos modos, debe tenerse encuenta que el estrés perjudica de manera notable el curso dela enfermedad. Por lo tanto, las exigencias deberán ser rea-listas, sin olvidar conservar siempre un tiempo para el ocio.Deberá asegurarse que su hijo bipolar no se vea obligado arealizar los típicos «sprint» finales en época de exámenes, quesuelen afectar a la cantidad y a la calidad del sueño y ponenen peligro la salud del afectado. El nivel de exigencia debeestar siempre en relación con la capacidad de estudio de suhijo; un exceso de presión –aparte de tener una utilidad másque discutible– puede desembocar en una acumulación deestrés, de ningún modo deseable para su hijo.

En lo que respecta a salidas nocturnas, tenga en cuenta quees casi tan importante la estabilidad de horarios como la inte-gración de su hijo en el grupo de amigos. Su hijo debe llevaruna vida lo más «normal» posible, y esto –a los dieciséis años,por ejemplo– muchas veces quiere decir salir con los amigoshasta altas horas de la noche. Intente llegar a acuerdos con suhijo respecto de las salidas y, de todos modos, asegúrese deque su hijo duerme siempre unas ocho o nueve horas diarias.Este consejo puede aplicarse básicamente en las fases deeutimia, pero si usted tiene la mínima sospecha del inicio deuna fase maníaca, no dude en desaconsejar –o, si cabe, prohi-bir– las salidas nocturnas de su hijo, que en este estadopodrían perjudicarle.

Intente mostrarse siempre abierto a la posibilidad de diálogocon su hijo, ya que –en especial durante la pubertad y la pri-mera adolescencia– la vida plantea muchas cuestiones ydudas, en las que los padres pueden ser de gran utilidad paralos hijos. No obstante, esta actitud no debe desembocar enposiciones inquisidoras: respete la intimidad de su hijo, nopermita que se sienta oprimido por su interés bienintencio-nado. Una vigilancia a distancia, que centre su atención bási-camente en la detección precoz de síntomas, suele ser la acti-tud más efectiva con su hijo joven.


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LA ACTITUD DEL RESTO DE LA FAMILIA

Lo primero que debe entenderse es que la persona que padeceun trastorno bipolar es básicamente –la mayor parte deltiempo– una «persona normal». Por tanto, se la debe tratarexactamente del mismo modo que se la trataría si no tuvieraningún diagnóstico psiquiátrico. No hay ningún tema quedeba considerarse «tabú» o intratable, aparte de aquellos quesus costumbres personales y familiares consideren como tales,en una situación normal. Tampoco hay responsabilidades queuna persona bipolar asintomática y correctamente medicadano pueda asumir. Existe un riesgo evidente de marginar alpaciente si se toman actitudes exclusivas para con él: conver-tirlo en el «diferente».

RESPECTO DE LAS HOSPITALIZACIONES

Una de las experiencias más duras por las cuales debe pasarun familiar de una persona con trastorno bipolar es, sin duda,la de afrontar la necesidad de llevar a cabo un ingreso contrala voluntad del paciente, bien sea porque éste se halla grave-mente maníaco y sin ningún tipo de conciencia de enferme-dad, bien porque presenta síntomas psicóticos (tanto en fasedepresiva como maníaca) o, en última instancia, porque tieneideas suicidas que ponen en peligro su vida. En estos trescasos se considera indicado y legítimo un ingreso involunta-rio, que sólo puede autorizar un juez. Pero el hecho de quesea «legal» no resuelve las dudas de los familiares sobre si esjusto o ético. Al llegar a una de las situaciones que requiereningreso involuntario, es necesario tener en cuenta que lasalud física del afectado y su entorno se hallan en grave peli-gro y que, por tanto, el ingreso representa una forma de pro-teger la integridad del paciente. Cuando la salud –e incluso lavida– de una persona se halla en peligro, el supuesto «mal»infligido a través del internamiento forzado es inferior al bienque se desea proteger, que no es otro que la vida y la propialibertad individual. Es frecuente que los familiares de unpaciente que ha sido ingresado contra su voluntad se sien-


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tan culpables y teman que este hecho termine por deteriorarsus relaciones con el paciente. Ante esta realidad, cabe pre-guntarse hasta qué punto se atenta contra la voluntad delpaciente, si la realidad clínica deja claro que en la patologíamental es, la mayoría de veces, la voluntad la que permanecealterada. Por eso, cuando se procede a este tipo de gestiones,no se está obrando contra el paciente, sino contra la enfer-medad y, por tanto, a favor del paciente. La enfermedadrecorta la libertad del paciente; al actuar contra la enferme-dad permitiremos al paciente ser un poco más libre, es decir,estar sano. La mayoría de pacientes, una vez recuperados,agradecen a sus familiares haber actuado a tiempo y haberevitado, así, males mayores. El ingreso voluntario raramentese prolonga más allá de las tres o cuatro semanas.

PACIENTES QUE CONSUMEN DROGAS

En lo que respecta a los tóxicos, suele ser muy positivo hablarabiertamente del tema, sin insistir tanto en posiciones mora-les, como en criterios de salud. Muchas veces podemos servir-nos de símiles médicos: «del mismo modo que un hipertensono debe tomar sal, tu no deberías fumar porros o beber alco-hol…». Es necesario tener en cuenta que, muchas veces, elpaciente consume los tóxicos como forma, consciente oinconsciente, de aliviar los síntomas de la enfermedad, y enrealidad lo que hace es empeorar el cuadro clínico.

CUANDO SE TOMA MAL LA MEDICACIÓN

En general, tiene que ser el propio paciente el responsable deacordarse de tomar la medicación, sobre todo cuando se hallacompensado. Suele ser muy positivo confiar en él; en lamayoría de casos no será necesario tomar medidas para queel paciente se tome la medicación. De todos modos, existenformas más sutiles de asegurarse de que tiene en cuenta lamedicación, como por ejemplo hacer que coincida con lascomidas. En ningún caso haga de la medicación un campo


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de batalla entre usted y su familiar, sólo conseguiría magni-ficar el problema. En los casos en que el paciente se niega demanera explícita a tomar la medicación porque está des-compensado, intente ayudarle haciéndole entender quetomarla es una forma de evitar un mal mayor, como porejemplo un ingreso. En estos casos, es lícito que usted se res-ponsabilice durante un tiempo de que el paciente no «olvide»sus pastillas. Algunos pacientes jóvenes tienen muchas difi-cultades para asumir la necesidad de medicarse durante untiempo prolongado y obligan a sus padres a estar siempredetrás de ellos vigilando que lo hagan.

ACTITUD ANTE LOS SÍNTOMAS PSICÓTICOS

Los síntomas psicóticos –delirios o alucinaciones– suelen seruno de los temas que más preocupan a las familias de lospacientes, sobre todo por la imposibilidad de entenderlos y laresistencia a cualquier consejo bienintencionado que suelenmostrar. Ahora bien, es necesario diferenciar bien las dos situa-ciones en las que pueden aparecer síntomas psicóticos; la granmayoría de las veces, el hecho de que un paciente empiece acontar sensaciones extrañas, interprete la realidad de manerainadecuada o tenga pensamientos inadaptados (p. ej., pensarque la gente le mira por la calle o que ha nacido para llevar acabo una gran «misión» en la vida) suele ser un indicadorinequívoco de descompensación. En estos casos, la únicasalida posible es consultar al psiquiatra cuanto antes mejor.

Pero hay otra situación en que aparecen síntomas psicóticosde forma más frecuente, incluso cuando el paciente está apa-rentemente compensado. Muchos pacientes de los llamadosesquizoafectivos se caracterizan precisamente por eso. Antelos pensamientos psicóticos, la familia nunca debe intentarabordarlos mediante el diálogo ni intentar convencer alpaciente de que éstos no son ciertos. Tampoco debe reforzarel discurso del paciente dándole la razón. La postura correctaes intentar cambiar de tema o no responder al discurso deli-rante del familiar afectado.


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CONSEJOS GENERALES

1. Autoobservaos. Una correcta autoobservación es lamejor manera de prevenir las recaídas. Fijaos sobre todoen vuestro estado de ánimo y, si éste no es normal, ana-lizad sus causas. Prestad atención a si os cuesta dormiro no; a menudo la sensación de «no necesito dormir» esel primer paso de una descompensación hipomaníaca.Observad también si últimamente discutís más que decostumbre, si os molestan cosas a las que antes nodabais importancia, si estáis más habladores o más bro-mistas; desconfiad de los cambios. Puede ser muy útilllevar un registro diario que incluya el número de horasdormidas, las actividades importantes que realizáis y unapuntuación de vuestro estado de ánimo.

2. Dormid cada día unas ocho o nueve horas. Estudiosrecientes demuestran que una correcta calidad y canti-dad de sueño es un factor de gran importancia para pre-venir recaídas. En general, podemos afirmar que dormirmenos de siete horas diarias conlleva un alto riesgo depresentar euforia, señal de hipomanía, mientras que dor-mir más de diez aumenta las posibilidades de presentarun episodio depresivo.

3. No consumáis tóxicos. Consumir drogas, aunque sea unasola vez, como cocaína, éxtasis o LSD, etc. es –aparte deperjudicial para la salud física y mental de cualquier per-sona– suficiente para presentar una descompensación ocomplicar el curso de un trastorno bipolar, y favorecer,además, la aparición de síntomas psicóticos. El consumo

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Consejos para el paciente

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de otras sustancias como alcohol, marihuana y derivadostiende a provocar la aparición de episodios y aumenta laansiedad, tan perjudicial para el trastorno. En lo que res-pecta a la cafeína, debemos ser conscientes de que susefectos inductores de insomnio duran unas ocho horas,por lo que se recomienda no tomar café a partir de lascuatro de la tarde.

4. No os sometáis a regímenes demasiado rigurosos. Nopaséis hambre, ya que podría aumentar la ansiedad y lairritabilidad y podríais predisponeros así para unarecaída. Disminuir el peso corporal de manera bruscaproduce cambios hormonales y metabólicos que puedenprecipitar un nuevo episodio. Además, gran parte de losfármacos y seudofármacos prescritos para adelgazarcontienen derivados anfetamínicos que, por sí mismos,pueden causar un viraje hacia la manía.

5. Escuchad a personas de confianza. Buscad, entre vues-tros familiares o amigos, a alguien que pueda actuarcomo punto de referencia. Confiad en él o ella; amenudo, las personas que rodean al paciente detectanmás claramente que él mismo el momento en que seproduce una descompensación. Comentarios del tipo:«últimamente te comportas de un modo distinto», «estásun poco extraño», etc. deben serviros para tomar con-ciencia de que, quizá, se está produciendo un viraje;entonces, es mejor actuar que pararse a discutir: visitada vuestro terapeuta cuanto antes mejor. Si la gente queos rodea se equivocaba, sólo habréis perdido el tiempode la visita; pero si tenían razón y esto ha permitidodetectar y tratar de forma precoz un episodio, habréisganado un tiempo precioso a la enfermedad.

6. Tomad correctamente la medicación. Tomar correcta-mente la medicación es la mejor forma de evitar lasrecaídas. Además, tened en cuenta que la medicación escomo un amigo rencoroso: es posible que si hoy la dejáis,mañana no os haga ningún caso. Abandonar la medica-ción por iniciativa propia entraña el riesgo de crear resis-tencia al fármaco. Por otro lado, dejar la medicación demanera brusca aumenta considerablemente el riesgo de


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una recaída inmediata. De todos modos, si por algunarazón no estáis tomando la medicación correctamente,sed sinceros con el psiquiatra y comentádselo; si no lohacéis, podríais inducirle a confusiones respecto de laconveniencia o no de un fármaco determinado, dosisadecuada, etc., que terminarían repercutiendo negati-vamente en el tratamiento.

7. Comunicad al médico todos los síntomas. Aunqueparezca extraño, a veces datos aparentemente intrascen-dentes (observar un aumento de la apetencia sexual,cambios en el modo de vestir, …) pueden ser de granayuda para el terapeuta para saber en que momento clí-nico os encontráis y poder, así, recomendaros el trata-miento correcto.

8. Aficionaos a la regularidad. La regularidad de horarios,de hábitos de sueño, de actividades e incluso de hábitosalimentarios os ayudarán a ser menos vulnerables a lasrecaídas. Recordad que la estabilidad da estabilidad y, ensu caso, ello es sinónimo de salud.

9. Huid del estrés. Intentad reservaros un tiempo al día paravosotros, para el propio consumo, para «perderlo». Reali-zad actividades agradables, pero no más de las quepodáis llevar a cabo de manera relajada. Practicad algunaactividad que os ayude a rebajar la tensión (ejerciciofísico moderado, lectura, pintura…). Procurad relativizarlos problemas, pocos tienen la dimensión que aparentan.Ahora bien, no sobrevaloréis la efectividad de estasmedidas: nunca pueden sustituir al tratamiento psiquiá-trico.

10. No os enfrentéis a la enfermedad, procurad contro-larla. La negación del trastorno bipolar no hará más queempeorarla. La identidad va más allá del trastorno bipo-lar; vosotros no «sois» bipolares, sino que padecéis untrastorno bipolar, lo cual no os define en absoluto comopersona. El trastorno bipolar no tiene nada que ver conla personalidad del afectado: por lo tanto, podemosafirmar que no hay dos bipolares iguales, del mismomodo que no hay dos personas con hipertensión quesean iguales.


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ANTE EL INICIO DE UNA FASE DE EUFORIA

1. Aumentad el número de horas de sueño hasta unmínimo de diez. A menudo, dormir mucho un par denoches evita el inicio de un episodio hipomaníaco.

2. Limitad el número de actividades. Analizad las activida-des que hacéis normalmente, aparte de las obligacionesdiarias. Así pues, organizad vuestras actividades priori-zando de mayor a menor utilidad, formando tres grupos:actividades imprescindibles (higiene personal, trabajo,etc.); actividades prescindibles (las aficiones habituales),y actividades superfluas (nuevos proyectos e intereses).Nunca paséis al trabajo siguiente hasta que no hayáisterminado por completo el anterior y no cambiéis degrupo de actividades hasta que no hayáis realizado laanterior.

3. Dedicad el máximo de horas a estar activo; el resto deldía debéis dedicarlo a descansar y a actividades relajan-tes.

4. No intentéis vencer la euforia por «agotamiento». Recor-dad que un incremento de actividad se acompaña de unexceso de estimulación que, al mismo tiempo, comportaun empeoramiento de los síntomas.

5. Podéis intentar reducir la estimulación mental medianteejercicios de relajación o simplemente echados en lacama con luz tenue y expuestos al mínimo número dedistracciones.

6. Evitad el consumo de sustancias excitantes, como café,té, refrescos de cola y las llamadas bebidas energéticas(todas las que contienen taurina, teína, ginseng, cafeínay derivados).

7. Ante el impulso de realizar gastos importantes,procuradposponer la operación como mínimo veinticuatro horas,y pedid la opinión respecto de éstos a alguien de con-fianza. Preguntaos siempre si aquella compra es real-mente imprescindible. Cualquier inversión o gasto enuna situación de hipomanía debería posponerse hasta laremisión de los síntomas.


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8. Someted vuestras «ideas geniales» al criterio de otra per-sona. A menudo esto será suficiente para que os deiscuenta del riesgo de alguno de vuestros proyectos.Nunca toméis decisiones importantes, como puede serun cambio de piso o de coche, realizar grandes inversio-nes, divorcios o matrimonios, dejar el trabajo…, duranteuna fase de euforia.

9. Recordad que, sea como sea, en el trastorno bipolar lasfases no perduran eternamente: la euforia de hoy es ladepresión de mañana. No os descontroléis y no permitáisuna subida; hay pacientes que encuentran tan agrada-bles las fases eufóricas que se sienten tentados a dejarseir un poco. Gran error. Lamentablemente es imposiblepermanecer en un estado de hipomanía leve. La euforia,si no se hace nada para controlarla, crecerá librementehasta que será demasiado tarde para evitar el ingreso yla depresión posmaníaca. En el caso de los trastornosbipolares podemos afirmar que, por desgracia, es ciertoaquello de «cuanto más se sube, más dura será la caída».

10. Poneos en contacto cuanto antes con vuestro terapeutahabitual.

ANTE EL INICIO DE UNA DEPRESIÓN

1. Dormid un máximo de nueve horas. Para conseguirlopuede resultar útil programarse actividades para llevar acabo a primera hora de la mañana. No hagáis nunca lasiesta.

2. No os automediquéis nunca durante una depresión.Recordad que, en vuestro caso, los antidepresivos maladministrados implican un grave riesgo de viraje haciala manía. Tampoco toméis calmantes por vuestra cuenta,ya que mal utilizados pueden ser peligrosos.

3. Procurad aumentar la actividad, aunque sea precisa-mente esto lo que no os apetezca. Tenéis que nadar acontracorriente; no debéis dejaros llevar por la depresión.Para empezar, obligaos a realizar aquellas tareas quesean más urgentes y prioritarias (higiene personal, tra-


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bajo, etc.). También debéis obligaros a realizar por lomenos una de las actividades que hasta ahora os resul-taban entretenidas; podéis implicar a vuestros compañe-ros y familia en este objetivo, probablemente os ayuda-rán encantados.

4. Fijaos objetivos realistas de acuerdo con vuestra capaci-dad. Si no lo hacéis corréis, el riesgo de sentiros peor alno conseguir lo que habéis proyectado. Id despacio, porpartes; no digáis nunca «hoy pondré el piso en orden»;mejor proponerse únicamente fregar los platos y, des-pués, al terminar, pasar a otra tarea concreta.

5. No toméis decisiones importantes. Una decisión to-mada durante una depresión raramente es una decisiónvuestra, es más una decisión de la propia depresión.Las decisiones importantes deben tomarse en un estadode completa lucidez, sin dejarse influir por el pesimismoy la desesperación que tienen lugar en una fase depre-siva. Así pues, daos tiempo para recuperaros; entonces,decidid.

6. No os sintáis culpables de la depresión, del mismo modoque un diabético no puede sentirse culpable de su nivelde azúcar. Recordad que la depresión responde a causasbiológicas. A veces, algunas personas os acusarán defalta de voluntad y harán que os sintáis culpables; la ver-dad es que para quien no ha sufrido nunca una depre-sión resulta muy difícil entender la dificultad que repre-senta afrontar el día a día cuando uno se siente abatidoy sin ilusión para vivir.

7. Recordad otra vez que las fases no perduran eterna-mente: no estaréis deprimidos toda la vida. Algunospacientes, cuando su estado depresivo se alarga, creenque su carácter ha cambiado y se culpan de su estado. Ladepresión no os cambiará la personalidad; no debéisconfundir «estar deprimido» con «ser» depresivo. Pruebade lo que decimos es que en las fases asintomáticas elpaciente recupera su comportamiento habitual y suforma de ver la vida.

8. Relativizad las ideas de inferioridad, pesimismo y deses-peranza; en realidad sólo son síntomas de la depresión. Si


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los analizáis fríamente con la ayuda de una persona deconfianza, comprobaréis que casi nunca obedecen a larealidad.

9. Procurad hacer ejercicio físico; a menudo es un buenmétodo para sentirse más enérgico.

10. Consultad con vuestro terapeuta habitual y confiad ensus decisiones. Si os prescribe medicación antidepresiva,tomadla tranquilamente y tened paciencia. Algunosefectos secundarios pueden ser molestos, pero desapare-cen en pocos días, mientras que los efectos terapéuticostardan unas semanas en aparecer.


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¿Estar informado es bueno o, al contrario, es contraproducente?

La información siempre es buena si se sabe entender y uti-lizar adecuadamente. La época en que el médico poseíaconocimientos impenetrables y sus consejos eran dogmasha quedado atrás. En las sociedades occidentales la genteprefiere decidir por sí misma, que le expliquen de un modosencillo pero claro qué le ocurre y cuáles son las opcionesa elegir. Claro que la dificultad está ahí, en cómo transmi-tir la información de manera comprensible, sin reduccionis-mos, a una persona que no sabe nada de medicina. Lamedicina es en parte ciencia y en parte arte, porque todaslas personas son distintas y, por tanto, los tratamientosdeben personalizarse; así pues, es lógico que pueda haberdiferencias en las prescripciones y los consejos de uno uotro médico.

En la psiquiatría eso todavía es más acusado, porque si laspersonas ya somos un poco diferentes por lo que respectaal hígado, lo somos muchos más por lo que respecta alcerebro, nuestra personalidad y nuestras circunstancias.Por este motivo, la información permite al paciente cono-cer lo fundamental de su problema y, a partir de ahí, parti-cipar de un modo más activo en el tratamiento y confiarde una manera más razonada en el médico. Estamos con-vencidos, y hay estudios que así lo indican, de que unapersona informada cumplirá mucho mejor el tratamientoque otra que no lo esté. Es éste uno de los propósitos deeste libro.

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Preguntas y respuestas

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¿No es mejor que el paciente no esté informado, ni lea ni serelacione con personas que sufren la misma enfermedad?¿No puede esto empeorar su autoestima y obsesionarleindebidamente?

Esconderse como el avestruz y negar la realidad no nos harámás felices ni más libres. Cierto es que aceptar que se estáenfermo es duro, pero tampoco es necesario dramatizar. Nose trata de una enfermedad contagiosa. Hablar de ella no va aempeorarla. Debemos superar estos miedos ancestrales yafrontar dignamente el hecho de que debe tomarse medica-ción durante un tiempo prolongado y que, incluso así, puedenproducirse recaídas. Muchas personas se encuentran en esatesitura cada día: la diabetes, el asma, la hipertensión, el hipo-tiroidismo y muchas otras enfermedades entrañan la necesi-dad de aceptar tales circunstancias. Pero es necesario seguiradelante, la vida está llena de cosas bonitas que debemosdescubrir y disfrutar. Si se hacen bien las cosas, en la mayoríade los casos la enfermedad queda controlada y no es necesa-rio hospitalizarse nunca más.

¿Qué significan realmente los términos salud mentalo normalidad?

Debe tenerse muy claro que normalidad es una palabra a laque se han atribuido connotaciones éticas sin que realmentelas tenga. Normal es tan sólo un término estadístico queindica la pertenencia al grupo más frecuente, sin implicarningún juicio valorativo. Tener un trastorno bipolar «no esnormal» puesto que sólo lo sufren una minoría de la pobla-ción (4 %). Aunque igualmente tampoco es «normal» nopadecer ninguna enfermedad, odiar el fútbol, tener una tallaque se aparte de la media estadística, no haber suspendidonunca un examen, etc.

¿Ser bipolar significa no ser una persona «normal»?

¿Qué responderíais si fuerais hipertensos y os hicieran lamisma pregunta respecto a la hipertensión? Lamentable-mente, las enfermedades que afectan al cerebro y la mente


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aún tienen un halo de misterio y temor para la sociedad. Laignorancia de la gente en lo que a estos temas se refiere losconvierte en tabú, lo cual alimenta todo tipo de prejuicios y deideas erróneas. Grandes personajes de la historia han sufridoesta enfermedad y otras, y nadie los etiquetaría de anormales.Tener colesterol o diabetes no quiere decir ser anormal, sólosignifica que algunos mecanismos que regulan el funciona-miento correcto de determinadas sustancias no están perfec-tamente ajustados. Ocurre lo mismo con el trastorno bipolar;pero en este caso las descompensaciones pueden traducirse enanomalías del comportamiento, en lugar de dolor, coma uotros síntomas que provocan las enfermedades físicas.

¿Soy un enfermo mental?

No «sois» enfermos mentales, si acaso, padecéis un trastornomental. Fijaos en la diferencia entre las dos ideas: ser unenfermo mental implica que uno sólo puede definirse comotal, que uno «es» la enfermedad, que ambos son indistingui-bles; por el contrario, el concepto «sufrir» una enfermedadpsíquica nos acerca más al modelo médico tradicional, segúnel cual nadie definiría a una persona a partir de su patología.Así pues, vosotros sois, en primer lugar, personas con sus vir-tudes y defectos, con aficiones concretas, con preferencias,etc. y padecéis un trastorno bipolar, del mismo modo quevuestro vecino puede padecer del corazón.

¿Cómo se diagnostica la enfermedad?

No existen pruebas como análisis, radiografías o escáneres,que indiquen la existencia de la enfermedad. El diagnóstico sebasa en la historia clínica y la observación por parte delmédico especialista. Hay una serie de criterios que, si se cum-plen, permiten afirmar que una persona padece esta enfer-medad. A veces es extremadamente difícil diferenciarla deotras enfermedades y, sólo con el tiempo, termina viéndoseclaro el diagnóstico. Por eso, a algunos pacientes no se lesdiagnostica la enfermedad hasta pasados unos años, des-pués de algunas descompensaciones. La medicina no es unaciencia exacta y, además, la enfermedad a veces aparece de


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un modo atípico; por lo tanto, no es posible asegurar el diag-nóstico sin miedo a cometer un error.

¿Cómo puede estar mi psiquiatra seguro de que sufroun trastorno bipolar?

En psiquiatría el diagnóstico se lleva a cabo a partir de unoscriterios aceptados por la gran mayoría de la comunidadcientífica; estos criterios se basan en la presencia o no de unconjunto de síntomas. Un paciente que presente o haya pre-sentado determinados conjuntos de síntomas maníacos odepresivos será, sin ninguna duda, un paciente bipolar. Escierto que hay muchos pacientes bipolares a quienes se handiagnosticado simples depresiones o bien esquizofrenia. Elhecho es que no hay ningún psiquiatra que, cuando se hallafrente a un paciente deprimido, pueda averiguar si éste pre-sentará posteriormente una euforia y pasará, por lo tanto, arecibir el diagnóstico de bipolar. Asimismo, algunas maníaspresentan un número tan elevado de sintomatología psicó-tica que cuesta distinguirlas de un episodio esquizofrénico, apesar de que se trata de dos enfermedades completamentedistintas. Por lo tanto, el diagnóstico suele realizarse basán-dose en la evolución de la enfermedad, excepto en aquelloscasos en que el paciente presenta síntomas inequívocos (p. ej.,manía sin síntomas psicóticos). Cabe tener en cuenta que, lamayoría de las veces, las dudas del propio afectado sobre sudiagnóstico esconden la resistencia a aceptar la realidad yatrasan, por lo tanto, el inicio de un tratamiento eficaz.

¿Hay cada vez más bipolares?

No está claro si la frecuencia de esta enfermedad aumenta osi bien, con el perfeccionamiento de los criterios diagnósticos,los avances en psiquiatría y psicología, la mayor disponibili-dad de información, el mayor nivel cultural medio de lapoblación, etc., cada vez se diagnostican correctamente máscasos de personas que, antaño, se habrían calificado errónea-mente de «raras», «excéntricas», «mágicas» o «locas» y que, deeste modo, pueden empezar a recibir un tratamiento ade-cuado que les permita llevar una vida mejor.


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¿No es quizás todo el mundo un poco bipolar?

La mayoría de la gente sufre oscilaciones leves del estado deánimo, lo cual no quiere decir forzosamente que tengan untrastorno bipolar, ya que no han sufrido nunca manía odepresión.

¿El trastorno bipolar es un trastorno de la personalidad?

No. El trastorno bipolar se engloba dentro de los trastornosdel estado de ánimo o trastornos afectivos. Contrariamentea lo que ocurre con los trastornos de la personalidad, en lostrastornos afectivos no hay alteraciones en los rasgos delcarácter de la persona; la personalidad del sujeto permaneceintacta incluso en los períodos de euforia o depresión, enque los síntomas esconden algunos rasgos de personalidad, locual puede dar la impresión equivocada de que la persona «hacambiado de carácter».

¿Existen «pruebas físicas» (análisis, electroencefalogramas,radiografías) para asegurar el diagnóstico?

Actualmente, la psiquiatría no dispone de ningún modo dediagnosticar una enfermedad que no pase por la entrevistadel clínico con el paciente. Ahora bien, se ha comprobado laexistencia de algunos rasgos biológicos (respuesta a un deter-minado producto, alteraciones en los niveles de determinadosneurotransmisores) característicos de los bipolares que, demomento, no tienen valor diagnóstico, pero podrían tenerloen el futuro.

¿Cuál es la causa de la enfermedad?

En ésta y en la mayor parte de enfermedades, tanto físicascomo psíquicas, no hay una causa única que explique el pro-blema. En cambio, se sabe que para desarrollar la enfermedades necesaria cierta predisposición genética que, junto con unseguido de circunstancias ambientales, desencadenaría eltrastorno. Esto significa que a menudo existen antecedentesfamiliares de la enfermedad, aunque a veces pueden ser bas-tante lejanos, como tíos o abuelos. Que la enfermedad pueda


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saltar de abuelos a nietos se explica porque ésta no se trans-mite automáticamente, sino que el hecho de tener familiaresafectados aumenta el riesgo de padecer el trastorno. Los fac-tores ambientales más importantes que pueden desencade-nar la enfermedad en una persona con vulnerabilidad gené-tica son los cambios hormonales (p. ej., un parto, la pubertado la menopausia), el consumo de algunas drogas (LSD,cocaína, etc.), una situación muy estresante o la reducciónde horas de sueño, entre otros.

Si la causa principal es genética, ¿puedo transmitirla a mis hijos?

Es posible, aunque lo más probable es que no sea así. Como yahemos comentado, que una enfermedad sea hereditaria nosignifica que forzosamente todos los descendientes debanpadecerla; lo mismo ocurre con otros rasgos hereditarios,como el color de los ojos o el pelo, o la forma de la nariz. Claroestá que unos padres rubios tienen una probabilidad másalta de tener un hijo rubio, pero esto no será necesariamenteasí. Se ha calculado que la probabilidad de transmitir la enfer-medad a los hijos, si sólo padece la enfermedad uno de losprogenitores, es de aproximadamente el 15 %. Si ambos pro-genitores están afectados, esta probabilidad aumenta hasta el50 %. Por otro lado, la intensidad de la enfermedad puedevariar de una generación a otra, de modo que a veces única-mente se transmite cierta ciclotimia (tendencia a presentarcambios moderados del estado de ánimo), la gravedad de lacual es mucho menor. Por todo ello, no suele desaconsejarsetener hijos, aunque lo que sí puede ser un problema es elriesgo de recaída después del parto en las pacientes embara-zadas, ya que éste es muy elevado (casi el 50 % si no se tomanmedidas).

¿Cómo puedo saber con antelación si mi hijo sufrirá o noun trastorno bipolar?

Actualmente, todavía no puede confirmarse con seguridadel diagnóstico de los familiares de primer grado delpaciente bipolar (padres, hijos o hermanos) hasta que el


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trastorno empieza a manifestarse y puede observarse clí-nicamente. Lo que sí sabemos es que éstos tienen un riesgodiez veces mayor que la población general de desarrollar laenfermedad.

A pesar de la proliferación del número de estudios genéticos,aún son reducidas las investigaciones que centran su aten-ción en el trastorno bipolar y, por lo tanto, todavía no es posi-ble identificar cuáles son los genes implicados; de todosmodos no se descarta que se conozcan en un futuro inme-diato. Además, las cosas no son tan simples como puedeparecer, y, aparte de los genes, en la aparición de la enferme-dad también intervienen otros factores biológicos y ambien-tales. Así pues, existen múltiples factores y variables implica-dos, por lo cual resulta imposible, por ahora, saber conantelación si los hijos terminarán sufriendo o no el trastorno.En todo caso, cabría plantearse la utilidad de esta informa-ción si tampoco puede prevenirse la eclosión de la enferme-dad. Tan sólo puede observarse el comportamiento del hijo, ysi se detectaran cambios considerables en su estado anímicohabitual, o en la forma de actuar o relacionarse con losdemás, tendríamos un motivo justificado para consultar a supsiquiatra y evaluar la necesidad de tratamiento o de efectuarvisitas de control del seguimiento. Una de las etapas quequizá requiere mayor atención es la adolescencia, época enque se producen cambios notables, de modo que podríanpasar inadvertidos los primeros episodios de la enfermedadporque la sintomatología no fuera demasiado intensa o por-que se tratara de formas más leves del trastorno, como porejemplo la ciclotimia, donde las oscilaciones del estado deánimo, el retraimiento o la expansividad, la apatía o la hiper-actividad podrían confundirse con emociones y/o conductastípicas de esta etapa.

Si tengo un familiar afectado, ¿cómo puedo saber por adelantadosi llegaré a desarrollar la enfermedad?

Por ahora no puede saberse. Es posible que en un futuro nodemasiado lejano existan pruebas genéticas que nos permi-tan conocer la probabilidad de desarrollar ésta y otras enfer-


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medades, pero, por ahora, tendremos que conformarnos consaber que puede ocurrir. Ahora bien, esto no significa que unotenga que vivir preocupado por esta cuestión (ya hemosdicho que lo más probable es que la enfermedad no se mani-fieste), aunque es bueno saberlo porque en el caso desafortu-nado que la enfermedad aparezca, sabremos reaccionar conrapidez y ponernos rápidamente en tratamiento.

Si la enfermedad es genética, ¿por qué se me ha declaradosiendo ya adulto?

El trastorno bipolar tiene una edad de inicio que oscila entrelos veinte y los treinta y cinco años; el hecho de que la enfer-medad empiece durante la última fase de la adolescenciaobedece tanto a aspectos biológicos (cambios hormonales)como psicológicos. Es evidente que el nivel de estrés de unniño suele ser mucho menor que el de un adulto, por lo cual,en muchos casos, la enfermedad ya está presente, aunque demanera latente, durante la niñez y se manifiesta en elmomento en que, aparte de los cambios biológicos caracte-rísticos de la pubertad, se inicia el estrés. En este sentido, cabedestacar que la juventud es una etapa con cotas de estrésespecialmente altas, puesto que es una etapa en la que debentomarse muchas decisiones que afectarán muchas veces alfuturo de quien las toma. Al mismo tiempo, la persona sesomete constantemente a pruebas (tanto en el ámbito aca-démico, laboral, afectivo, etc.), muchas veces cuando aún noha alcanzado recursos básicos para dar una breve respuesta.Todo ello convierte la última fase de la adolescencia y lajuventud en un período de riesgo para el inicio del curso deun trastorno mental en personas genéticamente vulnerablesal mismo.

¿Se contagia el trastorno bipolar?

No, puesto que no se trata de una enfermedad infecciosa nopuede contagiarse. El trastorno bipolar, tal como ya hemosdicho, es una enfermedad con base genética, lo cual significaque existe alguna posibilidad de que los hijos hereden el tras-


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torno de sus padres. Eso no quiere decir en absoluto que eltrastorno pase de padres a hijos por contagio.

¿Es el trastorno bipolar una invención de los médicos?

La denominación de trastorno bipolar es una etiqueta puestapor los especialistas para definir un conjunto similar de sínto-mas que padecen algunos pacientes y que evolucionan deun modo determinado. La etiqueta es una invención, pero laenfermedad ha existido siempre.

Trastorno bipolar o psicosis maníaco-depresiva. ¿Cuál es el nombre más adecuado para la enfermedad?

Puesto que no todos los pacientes bipolares sufren síntomaspsicóticos, quizás es un poco equívoco denominar psicosis ala enfermedad bipolar. Por otro lado, las palabras maníaco ydepresivo excluyen una parte de los bipolares que nunca hansufrido manía, sino episodios mixtos o fases hipomaníacas.Así pues, parece que la expresión trastorno bipolar se adaptamás a la realidad de la enfermedad.

¿Por qué una vez me dijeron que lo que yo tenía eraesquizofrenia?

La esquizofrenia y el trastorno bipolar pueden confundirseen algunos casos. De hecho, existen los pacientes esqui-zoafectivos, que padecen síntomas propios de ambasenfermedades y no pueden diferenciarse claramente.Puesto que no hay pruebas para confirmar el diagnósticoclínico, en los casos dudosos puede haber diferencias decriterio entre psiquiatras. Además, a veces la enfermedadempieza como una esquizofrenia y termina convirtiéndoseen un claro trastorno bipolar, y al contrario. Antiguamente,la tendencia era diagnosticar más esquizofrenias queahora, por lo que es posible que a algunas personas se leshaya cambiado el diagnóstico recientemente. Como el tra-tamiento es distinto según el diagnóstico, lo fundamentales que sea adecuado, independientemente de la etiquetade la enfermedad.


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¿Tenemos los enfermos bipolares un riesgo elevado de volvernosesquizofrénicos?

No. La esquizofrenia es una enfermedad completamente dis-tinta del trastorno bipolar. Si bien es verdad que hay pacien-tes bipolares que están más cerca de la esquizofrenia, ya quepresentan un gran número de síntomas psicóticos de maneramás o menos persistente, eso no quiere decir que puedan ter-minar sufriendo esquizofrenia. Es improbable «hacer el salto»de una enfermedad a otra.

¿Pueden presentar la enfermedad todas las personas?

Sí, aunque tienen una mayor probabilidad aquellas personasque tengan algún antecedente familiar. El estado de ánimo seregula por unas sustancias que pueden alterarse en cual-quier persona a causa de una enfermedad, un traumatismo, elconsumo de drogas o la suma de varios factores estresantes.Cualquier persona es susceptible de sufrir esta enfermedad,pero es cierto que unas lo son más que otras. Todos podría-mos situarnos en una línea imaginaria que iría desde la per-sona más estable e inmutable que pueda existir, hasta elenfermo bipolar con ciclación rápida (sucesión de recaídasuna tras otra). A partir de cierto punto, la oscilación se consi-dera patológica (como pasa en la hipertensión) porque con-lleva problemas a la persona que la padece. La frontera sehallaría en la ciclotimia.

¿Dónde se localiza la enfermedad?

Los mecanismos que regulan el estado de ánimo medianteunas sustancias denominadas neurotransmisores se locali-zan en una zona del cerebro denominada sistema límbico.Esta región cerebral, presente en todos los vertebrados perocon el desarrollo máximo en el ser humano, se ocupa de regu-lar las emociones y las conductas más instintivas, como elsueño, la sexualidad, el hambre y otras. Su funcionamientoes muy complejo y se relaciona con otras zonas del cerebro ytambién del organismo mediante los citados neurotransmiso-res y las hormonas. Aunque aquellos que padecen la enfer-


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medad bipolar no presenten ninguna lesión visible en el sis-tema límbico, sabemos que las sustancias que circulan por élno funcionan correctamente durante las descompensaciones,de modo que unas se producen en exceso y otras en defecto.Cuando la persona está eutímica o en remisión (sin síntomas),parece que estas sustancias funcionan correctamente; ahorabien, ante ciertos estímulos, como los cambios hormonales,cambios estacionales, situaciones de estrés…, su producciónvuelve a desajustarse, lo cual se traduce en la nueva apariciónde síntomas como son el insomnio, la pérdida del apetito y loscambios en el estado de ánimo.

¿Puede ser el tipo de educación recibida una causa del trastorno bipolar?

No, la enfermedad bipolar tiene una base biológica, genética.La educación recibida influye sobre su manera de ver elmundo y, por lo tanto, quizá sobre su modo de tolerar elestrés y hacer frente a la enfermedad, pero de ningún modoes la causa de la enfermedad.

¿Qué es exactamente la ciclación rápida?

Los pacientes que recaen cuatro veces o más al año se deno-minan cicladores rápidos. Son casos difíciles de tratar por-que parece que no son tan sensibles al litio y les resulta muydifícil mantenerse eutímicos (ni eufóricos ni deprimidos).Existen casos de pacientes con ciclación ultrarrápida quepasan de la manía a la depresión y a la inversa cada veinti-cuatro horas, o menos, de manera ininterrumpida. Afortuna-damente estos casos son raros, pero la ciclación rápida afectaaproximadamente al 15 % de los bipolares, tanto del tipo Icomo del tipo II. Se ha descubierto que la carbamazepina(Tegretol) y el ácido valproico (Depakine) y, en algún caso, latiroxina (Levothroid, Dexnon) son bastante eficaces en estospacientes, de modo que cada vez se tiende más a dar estosfármacos a los cicladores rápidos, solos o combinados conlitio (Plenur). Otros antiepilépticos como la lamotrigina asícomo algunos antipsicóticos atípicos (olanzapina, aripiprazol)han demostrado eficacia como estabilizadores. La ciclación


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rápida es un estado transitorio, aunque puede durar algunosaños si no responde al tratamiento. En algún caso, la ciclaciónrápida puede estar favorecida por los antidepresivos deno-minados tricíclicos.

¿Qué es el trastorno esquizoafectivo bipolar?

Es una enfermedad que tiene rasgos comunes con el tras-torno bipolar y la esquizofrenia. Podría considerarse una ver-sión más grave de la enfermedad, en la que aparecen fre-cuentes delirios y alucinaciones, por lo que cabe tomarmedicamentos antipsicóticos de mantenimiento (del tipohaloperidol o o bien risperidona, olanzapina, quetiapina, ari-piprazol, ziprasidona).

¿Qué es el trastorno bipolar de tipo II?

Es una forma más benigna de la enfermedad, en que losperíodos de euforia son más moderados y se denominanhipomanía. Las personas que sufren este trastorno no requie-ren ingresar por la euforia; ahora bien, sus depresiones pue-den ser tan intensas como en el tipo I y, en algún caso,requieren hospitalización. En otros aspectos se parece al tras-torno bipolar de tipo I, incluso en el tratamiento.

¿Qué es la ciclotimia?

Es una manifestación aún más suave del trastorno, hasta elpunto que es difícil diferenciarla de los cambios normales delestado de ánimo. Las personas ciclotímicas tienen días buenosy días malos; un día pueden estar serias y meditativas, y otromostrarse habladoras y extrovertidas, sin ningún motivo apa-rente. Les afectan los cambios de tiempo y otras circunstan-cias en apariencia poco importantes, lo que hace que seanpersonas bastante desconcertantes. Muchas veces ignoranque su modo de ser está relacionado con el hecho de sufriruna forma benigna de enfermedad, aunque a veces visitan alpsiquiatra cuando una temporada de ánimo deprimido seprolonga demasiado. En muchos casos no es necesario seguirun tratamiento medicamentoso y en otros es útil el litio. No


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se aconsejan los antidepresivos, ya que a menudo aumentanla tendencia a oscilar del estado de ánimo.

¿Qué son los síntomas psicóticos?

Hay dos grandes tipos de síntomas psicóticos: los delirios y lasalucinaciones. Los delirios son pensamientos sin base real,interpretaciones erróneas de la realidad. Durante la manía, losdelirios suelen ser de tipo grandioso, como por ejemplo elconvencimiento de tener «superpoderes», una misión divina,etc.; mientras que, durante la depresión, el delirio suele tenercontenidos de culpa o ruina. Las alucinaciones son percepcio-nes sin objeto. Pueden ser visuales (ver caras), auditivas (oírvoces) o de otro tipo (percibir un olor inexistente).

¿Qué son los neurotransmisores?

Son sustancias que circulan entre las neuronas, que son lascélulas del cerebro que transmiten los impulsos nerviosos. Losprincipales neurotransmisores son serotonina, noradrenalina,acetilcolina, dopamina y GABA, aunque hay muchos más. Lasneuronas se comunican entre sí y se envían estas sustanciasque recogen unos receptores de la neurona contigua. Cadareceptor tiene varias funciones específicas. El exceso de pro-ducción de algún neurotransmisor, como por ejemplo ladopamina, es responsable de la aparición de ideas delirantes yalucinaciones, que pueden producirse en descompensacio-nes graves de la enfermedad. Esta sustancia estimula el pen-samiento asociativo y favorece de este modo la interpreta-ción de que coincidencias azarosas o fortuitas tienen enrealidad una causa común, generalmente referida a unomismo; por ejemplo, el que un coche se ponga en marchajusto en el momento en que nosotros pasamos por delantesuyo puede ser algo de lo que no nos demos cuenta o a lo queno demos importancia, o bien podemos interpretarlo comouna muestra inequívoca de que estamos vigilados. La dopa-mina nos hace creer que cualquier cosa puede tener unsegundo sentido, muchas veces amenazador. En situacionesde auténtico riesgo, esta función puede ser útil y adaptativa,pero en una situación normal el exceso de estas sustancias


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hace que la persona se vuelva desconfiada hasta el punto deperder de vista la realidad.

¿Qué es la serotonina?

La serotonina es un neurotransmisor que realiza múltiplesfunciones en el sistema límbico cerebral. Participa en la regu-lación del sueño, el hambre, la agresividad, la sexualidad y elestado de ánimo, entre otras cosas. Cuando tiene lugar undescenso en la producción de esta sustancia puede aparecerla fase depresiva de la enfermedad; así pues, ésta se acom-paña de trastornos del sueño, el hambre (por lo general pér-dida, pero a veces aumento de éste) y las otras funciones con-troladas por la serotonina. Por eso resultan útiles los fármacosque estimulan la producción de serotonina, como algunosantidepresivos. El litio también actúa, en parte, controlando lacantidad de serotonina que va de una a otra neurona.

Si tengo un trastorno bipolar, ¿debo consultar con un psiquiatrao un psicólogo?

En principio debe consultarse con un psiquiatra, ya que éstepodrá indicaros cuál es la medicación adecuada en vuestrocaso. Más tarde, y una vez medicado, a menudo tiene utilidadla ayuda de un psicólogo para trabajar ciertos aspectos de laenfermedad, como por ejemplo la importancia de la regula-ción horaria, aprender a detectar los síntomas, controlar elestrés o trabajar sobre las consecuencias de la enfermedad enla vida diaria o en la idea de uno mismo. Asimismo, recordadque la medicación es imprescindible para tener controlada laenfermedad, no tratéis de «curar» la enfermedad únicamentecon ayuda psicológica; ésta puede convenir, pero en el casode los trastornos bipolares no es suficiente.

¿Significa el hecho de visitar a un psiquiatra, o un psicólogo,que no soy capaz de organizar mi vida solo?

En absoluto. Del mismo modo que tener que visitar a un den-tista no quiere decir que no se sepa masticar. No es másimportante ni más grave tener que visitar a profesionales de


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la salud mental que al resto de profesionales médicos. Preci-samente, el hecho de acudir con regularidad a las visitas delpsiquiatra y/o del psicólogo es una muestra de la capacidadde ser responsable en lo que respecta a la propia vida y, porlo tanto, una forma de ejercer la autonomía personal. Visitara un psiquiatra o a un psicólogo conlleva, en un primermomento, reconocer que alguna cosa «no marcha bien», loque indica de por sí un acto de madurez.

¿Hasta qué punto tengo intimidad en una visita con mi psiquiatrao psicólogo? ¿Puedo dejar de explicar algunas cosas de mi vidaprivada?

Sería absurdo pretender que, en principio, sea necesario expli-car al terapeuta todos los detalles de la propia vida íntima,ya que algunos no son relevantes para el diagnóstico y eltratamiento. Sí se recomienda contarle los cambios ocurridosentre visita y visita, tanto en lo que se refiere a síntomascomo a cosas más destacadas que os hayan ocurrido en eltrabajo o en las relaciones personales (p. ej., cambios en lasituación laboral o de pareja, preocupaciones, etc.). De todosmodos, cada relación paciente-terapeuta es distinta, y encada una se establece naturalmente el grado de confianzaque el paciente deposita en el terapeuta. Con el tiempo, elpaciente aprende cuáles son las cosas de su vida que intere-san al psiquiatra o psicólogo para llevar a cabo un trata-miento adecuado.

¿Estaré siempre subiendo y bajando?

No necesariamente. Tomar correctamente la medicación, lle-var un ritmo de vida regular y controlado, y no tomar drogasgarantiza, en la mayoría de casos, una mejoría clara de laenfermedad. Si se siguen estos tres consejos, muchos pacien-tes consiguen permanecer estables durante un largo períodode tiempo, incluso toda la vida. Sin embargo, siempre existecierto riesgo de presentar nuevos episodios, pero éstos seránmenos graves si el individuo sigue el tratamiento correcta-mente.


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¿Estaré siempre deprimido?

Un episodio depresivo representa, para la persona que lopadece, una sensación de desesperanza, la certeza de que nopodrán resolverse todos sus problemas. Este pesimismo nosólo se refiere al presente sino que abarca también el pasadoy el futuro. Así pues, la persona puede llegar a creer que siem-pre ha estado deprimida y no tener en cuenta los períodosde tiempo en que estaba eutímica, como si los hubiera olvi-dado. Esta sensación de que nada va a mejorar se extiendehacia el futuro, hasta el punto de estar convencida de queno saldrá nunca de la depresión, aunque se le diga que sureacción fue la misma en anteriores episodios depresivos delos que siempre se recuperó y que después volvió a la estabi-lidad. Por lo tanto, el episodio depresivo, por largo que puedaparecerle, constituye una fase más de la enfermedad, igualque los episodios de euforia y, por lo tanto, están delimitadosen el tiempo, tienen un plazo, tras el cual llega la eutimia. Larecuperación de un episodio depresivo es lenta y debe tenerseen cuenta que hay algunos síntomas, como la tristeza o elinsomnio, que desaparecen antes que otros como pueden serlas dificultades para concentrarse y recordar o la apatía. Poresta razón a veces puede tenerse la impresión de no «qui-tarse la depresión de encima».

La ansiedad, ¿forma parte del trastorno bipolar?

Hay muchos bipolares (más del 20 %) que padecen ansiedaddurante las descompensaciones, independientemente de siéstas son depresivas, maníacas o mixtas. Por otro lado, laansiedad puede anunciar la llegada de una fase maníaca omixta y también puede ser un síntoma de la manía o ladepresión. Finalmente, hay pacientes bipolares que se quejande ansiedad incluso cuando no están deprimidos ni eufóricos,del mismo modo que hay mucha gente que sufre ansiedad,pero no es bipolar.

¿Es el insomnio común en los bipolares?

El insomnio no es característico entre los bipolares en lasfases de eutimia; ahora bien, muchos bipolares necesitan


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tomar fármacos para dormir incluso en estas fases, paraasegurar una buena calidad y cantidad de sueño. Elinsomnio nocturno puede aparecer durante las fasesdepresivas, aunque también puede producirse todo locontrario, la hipersomnia, de modo que el paciente tiendea permanecer ratos largos o días enteros en la cama,deprimiéndose aún más. Durante los períodos de manía ohipomanía, más que de insomnio, deberíamos hablar dedisminución de la necesidad de dormir, que suele agravaraún más el episodio.

¿Debe preocuparme la alegría?

No, No debéis preocuparos por la manía o la hipomanía. Laalegría es tan sólo un síntoma más de las fases maníacas. Si sepresenta por alguna causa y no se acompaña de otros sínto-mas (disminución de la necesidad de dormir, hiperactividad,ideas de grandeza, irritabilidad), la alegría no debe preocupa-ros. Recordad que ser bipolar no significa no poder teneremociones ni disfrutar de la vida.

¿Los enfermos bipolares son más violentos que el resto de la gente?

En absoluto. Lo que puede ocurrir es que en una descom-pensación maníaca surjan síntomas como la irritabilidad, laimpulsividad o la agresividad, que desaparecerán por com-pleto una vez terminada la fase, lo que indica que no se tratade rasgos de carácter de la persona, sino de síntomas de laenfermedad.

¿La irritabilidad es común entre los bipolares?

La irritabilidad es un síntoma que con frecuencia aparece enlos episodios hipomaníacos, maníacos, depresivos y mixtos.En muchas ocasiones se trata de un pródromo o señal deadvertencia del inicio de un episodio. La detección de estesíntoma puede ser de gran utilidad, en especial cuando elincremento progresivo de la irritabilidad alerta sobre unafase maníaca. El comportamiento irritable comprende res-


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puestas de rabia y enojo, y puede llegarse incluso a la brus-quedad. Cuando este síntoma se agrava puede manifestarseuna conducta claramente hostil. Las reacciones emocionalesy comportamentales del paciente en fase aguda, por un lado,y la actitud de sus familiares por el otro –sobre todo antes deque la familia o el paciente sepan reconocer los síntomas dela enfermedad– pueden promover resentimientos que nodesaparecen una vez que el episodio maníaco o depresivoremite. Durante los episodios de eutimia no suele ser habi-tual la presencia de irritabilidad.

¿Es el suicidio una elección libre del individuo?

No. Las ideas de suicidio son un síntoma de enfermedad y enla mayoría de los casos desaparecen cuando el paciente dejade estar deprimido.

Si tomo bien la medicación, ¿tengo la seguridad absoluta de que no volveré a recaer nunca más?

La seguridad absoluta no existe. Lo que está claro es que laprobabilidad de una recaída se reduce enormemente con lamedicación y, en el caso de que se produzca, se desarrolla máslentamente y con menos intensidad, lo cual permite actuarcon prontitud. Por ello no basta cumplir bien el tratamiento;también es necesario evitar el consumo de drogas, regularizarlos hábitos, evitar el estrés y estar atento a los síntomas deuna posible descompensación.

¿Por qué hay personas que recaen mucho y otras que recaenpoco?

Como en todas las enfermedades, en el trastorno bipolar haydistintos grados de gravedad. Según ésta, el tratamiento serámás o menos intenso. Los pacientes con ciclación rápida (másde cuatro recaídas en un año) requieren por lo general másmedicinas y dosis más elevadas. Los pacientes esquizoafecti-vos, que también son más graves, también necesitan unmayor número de fármacos. A veces, aunque el tratamientosea intenso, es muy difícil o imposible controlar los síntomas


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de la enfermedad; afortunadamente estos casos son unaminoría.

¿Cómo es posible que, a pesar de seguir estrictamente eltratamiento y las indicaciones del psiquiatra, aún tenga recaídas?

Podríamos decir que tener hábitos más o menos regulares,dormir entre siete y nueve horas cada día y tomar estricta-mente la medicación es una condición necesaria, pero nosuficiente; reduce de algún modo las posibilidades de sufriruna recaída pero no las elimina. Lo que sí podemos afirmares que si se toma la medicación y se siguen las instruccionesdel psiquiatra/psicólogo, la recaída nunca será tan grave ni detanta duración.

¿Existen períodos de mayor riesgo de recaída?

Sí. Los seis meses que siguen a una manía se consideran unperíodo de especial riesgo de presentar otro episodio, tantode euforia como de depresión. Por otro lado, los meses quesiguen a la depresión conllevan un riesgo de manía elevado,en especial si no se retira a tiempo la medicación antidepre-siva, algo que todos los psiquiatras tienen en cuenta. Otrosperíodos de riesgo de recaída son aquellos en que una per-sona está sometida a mucho estrés: cambios en el trabajo,situación familiar, muerte de un ser querido, períodos de exá-menes, etc. Debe tenerse en cuenta que el signo de un acon-tecimiento estresante no determina el signo de una recaída:no es raro que se produzca una manía en personas que aca-ban de perder a un familiar o, al contrario, una depresióntras un ascenso laboral. Si usted es capaz de prever la posibi-lidad de que una acontecimiento importante le afecte, pón-gase en guardia; consulte al terapeuta y no rompa, bajo nin-gún concepto, el ritmo adecuado de horas de sueño, es decir,unas ocho horas diarias. Un período de riesgo que mereceespecial atención es el de las semanas posteriores al parto. Lasmujeres bipolares a menudo sufren manías posparto que res-ponden más a causas hormonales que al estrés o causas psi-cológicas. Una buena manera de intentar prevenirlas es resta-blecer la medicación inmediatamente después del parto.


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¿La enfermedad se cura?

Esta enfermedad es como la diabetes o el asma, como tantasotras enfermedades que, aunque no pueden curarse, sí pue-den mantenerse compensadas durante largos períodos detiempo (incluso toda la vida, lo cual es lo más parecido a lacuración). Afortunadamente, existen tratamientos tanto parartratar las recaídas, cuando el paciente está maníaco o depri-mido, como para evitarlas cuando se encuentra bien. Aun-que para cualquier persona, sobre todo si es joven, es duroaceptar que deberá medicarse durante mucho tiempo, lamejor manera de reducir riesgos de recaídas y hospitalizacio-nes es ser consciente de esta necesidad y cumplir rigurosa-mente el tratamiento y los consejos de su médico.

¿Hay en el futuro alguna esperanza de curación absolutadel trastorno bipolar?

Actualmente no existe ningún modo de curar el trastornobipolar. Es importante no dejarse llevar por voces optimistasque, por desinformación o mala fe, afirman haber hallado lacuración definitiva para la enfermedad bipolar. La medicaciónes, hasta ahora, el método más eficaz de evitar recaídas ocompensar la enfermedad. De todos modos, a causa de losespectaculares avances científicos de los últimos años encampos como la psicofarmacología, la psicocirugía o la gené-tica, no puede descartarse que, en un futuro, pueda apareceralgún método para curar la enfermedad.

¿Es necesario medicarse toda la vida?

El riesgo de recaer existe durante toda la vida a partir delmomento en que se establece claramente el diagnóstico detrastorno bipolar. Por este motivo, la mejor prevención es untratamiento indefinido con los medicamentos adecuados(litio, etc.) para prevenir las descompensaciones. De todosmodos, el riesgo de recaer disminuye a medida que se pro-longa el período de remisión, es decir que, cuanto más tiempolleve bien el paciente, más improbable es que recaiga. Por estemotivo, y porque los fármacos también tienen sus inconve-


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nientes, la tendencia actual es retirar la medicación poco apoco si el paciente lleva una temporada estable, por ejemplocinco años. Aunque retirar los medicamentos no significa darel alta al paciente; al contrario, sin medicinas es más impor-tante que nunca una supervisión periódica. Actualmente seestán realizando estudios para determinar cuál es el plazoideal de tratamiento si el paciente no recae, aunque real-mente resulta arriesgado retirar o abandonar la medicación y,al hacerlo, se está incrementando, de manera clara, la proba-bilidad de una recaída a corto o medio plazo. Puesto que eltratamiento debe adecuarse a las características de cadapaciente, es su médico quien sabrá aconsejar mejor durantecuánto tiempo debe llevarse a cabo su seguimiento. Asi-mismo, si es el caso, el individuo no debe considerar comoalgo dramático tener que medicarse indefinidamente.

¿Puede estarse sin medicación?

Los pacientes que llevan mucho tiempo (cinco o seis años)tomando la medicación correctamente y no presentan nin-gún tipo de síntoma pueden consultar siempre con su psi-quiatra, dejar la medicación. Se trata de una decisión quedebe tomarse siempre de acuerdo con el psiquiatra y debeser él quien decida empezar a reducir la dosis. Sin embargo,no debe olvidar que dejar la medicación tiene un riesgo ynunca debe ser una decisión precipitada. Recuerde que suobjetivo no debe ser dejar la medicación, sino dejar atrás laenfermedad, es decir, estar bien.

¿Puede superarse una fase maníaca o depresiva sin tenerque tomar más medicación?

Las fases agudas de la enfermedad remiten tarde o temprano;sin medicación se prolonga el episodio y mientras, la enfer-medad tiene consecuencias desastrosas. Con el tratamientoprofiláctico con eutimizantes (litio, carbamazepina, ácido val-proico) se pretende que la próxima recaída no sea tan fuerte;pero para potenciar la eficacia del estabilizador del estado deánimo se requieren fármacos que provoquen una reducciónrápida en el caso de las euforias (antimaníacos), ya que ésta


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sería más complicada con el eutimizante por sí solo. Ante unadepresión moderada, se llevarán a cabo pequeñas variacio-nes en los eutimizantes, y si la intensidad de los síntomas lorequiere, se añadirá un antidepresivo, sin olvidar el riesgo deviraje hacia una manía; por lo tanto el psiquiatra informaráde esta posibilidad al paciente a la hora de tomar una deci-sión.

¿La medicación afecta al cerebro?

Si por «afectar» entendemos «perjudicar», la respuesta es no.La medicación tan sólo regula la secreción de algunas sustan-cias que, en el caso del trastorno bipolar, se hallan en poca odemasiada cantidad en el cerebro, concretamente en el sis-tema límbico, que es la parte del cerebro encargada de regu-lar las emociones. Por lo tanto, la medicación hace que elcerebro vuelva a funcionar correctamente.

¿La medicación es una droga? ¿Crea adicción?

Por lo general, la traducción directa de la palabra en inglésdrug («medicamento», «fármaco») por droga ha dado lugar amalas interpretaciones y a una leyenda negra totalmenteinjustificada de los psicofármacos. La mayoría de ellos nopueden crear adicción, no «enganchan», sobre todo si se uti-lizan correctamente y bajo un control médico periódico.

¿Qué problemas ocasiona medicarse durante tantos años?

Por lo general, muchos menos que no medicarse. Es evidenteque los medicamentos tienen sus efectos indeseables quedependen de modo específico de su composición. Aparte dealgunos casos excepcionales, su utilización durante años noentraña complicaciones importantes. No pierden efecto conel uso (excepto los tranquilizantes), ni afectan a la personali-dad. En algún caso el litio (Plenur) conlleva cierto desgaste deltiroides y el riñón, lo que le obliga a trabajar un poco más enlas personas que reciben este tratamiento, ya que este órganoes responsable de eliminar sales de la sangre. La carbamaze-pina (Tegretol) y el ácido valproico (Depakine) pueden infla-


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mar el hígado, aunque eso suele ocurrir siempre al principiodel tratamiento y se detecta fácilmente con un análisis. Larealidad es que en la mayoría de pacientes el tratamiento alargo plazo no causa problemas.

¿Puede la medicación ser perjudicial para mi organismo?

La medicación que debéis tomar tiene efectos beneficiosos opositivos tanto para tratar las fases agudas de la enfermedadcomo para prevenir futuras recaídas. Como contrapartida,también posee una serie de efectos adversos o negativos, máso menos frecuentes, que varían individualmente en número eintensidad. El litio y la carbamazepina, por ejemplo, puedenser tóxicos si las concentraciones en sangre son elevadas(superiores a 1,5 mEq/l y 15 mg/l, respectivamente). Es indis-pensable seguir correctamente las pautas de medicaciónmarcadas por el psiquiatra para evitar una intoxicación, ydebe consultarse al médico si aparecen temblores intensos,náuseas, diarrea, visión borrosa, vértigo, confusión, ataxia(incapacidad de coordinar los movimientos). Para eliminar elexceso de litio del organismo suele utilizarse la hemodiálisis.Excepcionalmente, la medicación puede causar reaccionespeligrosas para la vida del paciente, aunque, en general, lapersona muestra rápidamente estos síntomas o cualquiera delos efectos secundarios que pueda experimentar, como tem-blores, molestias gastrointestinales, somnolencia, aumento depeso… La mayoría de las veces, estos efectos indeseables delos fármacos son transitorios y, en el caso de molestias inten-sas o permanentes, el especialista decidirá la convenienciade efectuar cambios en el tratamiento o ajustar las dosis. Coneste fin, se llevan a cabo análisis periódicos: para vigilar losniveles séricos del eutimizante o regulador del humor, y tam-bién se examinan las funciones tiroidea, renal y hepática, pre-cisamente para controlar posibles efectos perjudiciales para elorganismo.

¿No existe otra prevención que no sea con los medicamentos?

No hay nada tan eficaz como el litio y otros medicamentoseutimizantes para prevenir las recaídas, aunque está claro que


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éstos no son la única prevención posible. Las cuatro reglasbásicas que el paciente debe seguir para no recaer son:

1. Tomar correctamente la medicación.2. No consumir drogas, incluido el alcohol.3. Regularizar los hábitos de sueño y alimentación.4. Reconocer a tiempo los síntomas iniciales de una posible

descompensación y avisar rápidamente al médico.

Además, si es posible, conviene evitar las situaciones muyestresantes o los trabajos agotadores. En cambio, es apro-piado practicar de manera regular un poco de ejercicio.

¿Son útiles los remedios naturales, como la acupuntura,las hierbas o las terapias alternativas?

Difícilmente existe algo más natural que el litio, que es unelemento de la tabla periódica parecido al sodio, que consti-tuye parte de la sal que ponemos en la comida. No se hademostrado que las infusiones, hierbas, agujas y otras terapiasalternativas sean eficaces y, por lo tanto, no pueden sustituira la medicación. Para mucha gente lo que hace atractivos lossupuestos «tratamientos alternativos» es la ausencia de efec-tos secundarios y su apariencia «ecológica» o más natural,pero su principal característica es la ineficacia. Por lo general,las dosis que contienen las medicaciones homeopáticas sontan ínfimas que carecen de efectos secundarios, aunque tam-bién de efectos positivos o beneficiosos: constituyen el equi-valente aproximado de beber un vaso de agua. En cualquiercaso, seguir exclusivamente un tratamiento homeopático esun riesgo prácticamente seguro de recaída; por otro lado, esinnecesario combinarlo con el tratamiento tradicional, por-que nos haría dudar de la eficacia real de este último, queindependientemente ya nos asegura una mayor estabilidad yun mejor funcionamiento.

A menudo la fe es ciega y, ante la ausencia de motivos racio-nales para seguir este tipo de tratamiento, sólo podemosentender que es la fe, o ciertas ideologías, lo que impulsa aalgunas personas a preferir estas «terapias alternativas». Es


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comprensible que, ante el diagnóstico de una enfermedad encierto modo crónica, las personas asustadas se agarren acualquier promesa de curación milagrosa. La realidad es quelos tratamientos eficaces siempre conllevan un costo, sobretodo en lo que respecta a tener que soportar algunos efectossecundarios o indeseables de la medicación. Lamentable-mente, muchas personas llegan a esta misma conclusión des-pués de experimentar numerosas recaídas, ya que sustituyenlos fármacos por «remedios naturales».

¿Existe algún otro tipo de ayuda?

En algunos países, incluida España, existen asociaciones deafectados y familiares que suministran información, apoyo eintercambio de experiencias que son de gran utilidad. EnEstados Unidos, la National Depressive and Manic DepressiveAssociation tiene más de 30.000 socios, ejerce una graninfluencia sobre el gobierno y estimula la dedicación derecursos para la investigación y la asistencia de los afectados.Por ahora, en Cataluña hay una asociación con sede en Bar-celona (Asociación de Bipolares de Cataluña, ABC; tel.:934 274 422/932 749 338) y delegaciones en Girona, Manresay otras ciudades. También hay una asociación en Madrid(Asociación Bipolar de Madrid, ABM; tel.: 914 135 011). Aun-que prácticamente acaban de nacer, estas asociaciones yaofrecen algunos servicios como reuniones de discusión, con-ferencias de expertos, edición de revistas y suministro conti-nuo de información sobre la enfermedad.

¿Qué puede hacer la familia?

La familia puede hacer mucho por el paciente y su enferme-dad. En primer lugar, en general son los primeros que advier-ten los síntomas de la recaída y pueden convencer al pacientede que se ponga en contacto con su médico para ajustar eltratamiento. La familia es un punto de apoyo de los pacientesen las fases de depresión, y en las de manía son los únicoscapaces de soportar las dificultades que entraña la relacióncon el paciente. Es importante que los familiares (padres, her-manos, cónyuges, etc.) conozcan bien las características de la


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enfermedad, que no confundan los síntomas con actitudesvoluntarias (la desinhibición con la irresponsabilidad, la apa-tía con la dejadez…). Aunque resulte difícil de entender que laconducta del paciente se halla condicionada por su estadopsíquico, la mejor manera de ayudarle es evitando las simpli-ficaciones explicativas y los calificativos como: es un vago,es un descarado y un fresco… Afortunadamente, la mayoríade familias terminan por entender bien la enfermedad y par-ticipan activamente en su tratamiento, supervisando y recor-dando al paciente la necesidad de no olvidar la medicación.

¿Existe algún método para que no me olvide de tomarla medicación?

Cada paciente termina hallando su manera propia de noolvidar los medicamentos. Suele dar muy buenos resulta-dos hacer que coincidan las tomas de medicación con lashoras de las comidas, sobre todo si se come en casa. Hayquien deja la medicación en lugares muy visibles, de modoque el hecho de verla a menudo le facilita recordar que debetomarla. Otros métodos más sofisticados consisten en utili-zar pastilleros con alarma, que avisan al paciente cuandodebe tomarse la medicación (a veces basta con utilizar laalarma de un reloj). Ahora bien, los pacientes que llevansuficiente tiempo medicándose de manera regular no suelenolvidarse de tomar la medicación, ya que la toman demanera automática sin tener que pensar en hacerlo, comouna costumbre, y ésta es, sin lugar a dudas, la mejor manerade tomarse la medicación.

¿Puede ser que la medicación cambie la personalidad?

En absoluto. La medicación afecta a la enfermedad y a sussíntomas, no a la personalidad. Hay pacientes que tras estarmucho tiempo deprimidos confunden la depresión con unrasgo de personalidad propio, de modo que cuando mejorancreen que están cambiando; lo que realmente ocurre es que alceder los síntomas surgen los rasgos de carácter que la depre-sión escondía. Los medicamentos actúan sobre la enferme-dad, no sobre la forma de ser.


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¿Puedo dar sangre si estoy tomando medicación?

Nadie que esté tomando un medicamento de forma continuapuede dar sangre.

¿Me falta litio en la sangre?

No os falta litio, sino que necesitáis litio. El litio es una sus-tancia que, en dosis mínimas, ya se encuentra en nuestra san-gre, aunque no se sabe bien por qué a dosis mayores actúacomo estabilizador del estado de ánimo.

¿Cómo puedo saber si me estoy intoxicando debido al litio?

Aunque es cierto que el litio es potencialmente tóxico, existenpocos casos de intoxicación involuntaria con litio, ya que lalitemia sirve, entre otras cosas, para vigilar que el litio noalcance niveles tóxicos. Algunos síntomas clásicos de intoxi-cación serían la aparición de vértigos, vómitos, convulsiones,visión borrosa o estados confusionales de desorientación.También es frecuente la agudización del temblor que algu-nos pacientes sufren como efecto secundario.

¿Cuáles son los riesgos de abandonar el litio?

Es obvio. El riesgo más importante cuando deja de tomarselitio es la recaída; de hecho, el 80 % de los bipolares queabandonan el litio recaen de manera brusca antes de un año.También debe tenerse en cuenta que dejar bruscamente ellitio entraña el riesgo de crear resistencia a este medica-mento, de modo que es posible que tenga menos efecto lapróxima vez que se tome.

¿Cuáles son los efectos secundarios del litio?

Los efectos secundarios más característicos son la apariciónde diarreas, mayor necesidad de orinar, aumento de la sed yun ligero aumento de peso debido a la retención de líquidos(no olvidemos que el litio es una sal); también pueden apare-cer temblores, molestias gastrointestinales o acné. Debemostener en cuenta que los efectos del litio, como los de la mayo-


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ría de medicamentos, son especialmente importantes a lahora de empezar el tratamiento y que pasados unos días sue-len perder su intensidad o desaparecer completamente.

¿Para qué sirven las litemias?

Los efectos terapéuticos del litio están muy relacionados consu concentración en la sangre, como también lo están susefectos tóxicos. La litemia nos dice cuál es exactamente elnivel de litio en sangre. Conocer el nivel sérico de litio es muyimportante para estar seguros de que:

1. El medicamento está presente en el organismo en unacantidad suficiente para hacer efecto.

2. No se produce intoxicación alguna.3. El paciente toma el litio correctamente.

La litemia no debe estar nunca por debajo de 0,4 ni porencima de 1,4 mEq/l. En el primer caso significaría que o bienno se toma el litio correctamente o bien, por alguna razón, nose absorbe de manera correcta y, por tanto, no llevará a cabosu efecto terapéutico. Una litemia por encima de 1,4 entrañaun riesgo importante de intoxicación. Así pues, la litemia idealse sitúa entre 0,7 y 1.

¿Con qué frecuencia deben hacerse las litemias?

La frecuencia de los análisis es variable y depende delpaciente, el momento de la enfermedad y otros factores. Alprincipio, cuando el paciente empieza a tomar litio, seránnecesarias varias litemias, hasta acertar la dosis óptima, esdecir, aquella en que el litio tiene su máximo efecto terapéu-tico y produce el menor número de molestias. Una vez deter-minado este nivel, variable en cada paciente, deberán hacerselitemias en las siguientes situaciones:

1. Cada vez que se modifique la dosis.2. Analítica de control una o dos veces al año.3. Si sospechamos que el paciente no toma correctamente la

medicación.4. Si sospechamos una intoxicación.


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¿Qué medicamentos son incompatibles con el tratamiento de la enfermedad?

Si os estáis medicando con litio, tenéis que comentarlo siem-pre que consultéis a otro especialista ya que podrían produ-cirse efectos no deseables en el caso de combinar el litio conotros fármacos contraindicados. Así pues, algunos medica-mentos pueden incrementar los niveles plasmáticos de litio,como los diuréticos, que causan modificaciones del líquidocorporal total. También pueden modificarse las concentracio-nes de litio mediante fármacos para el control de la hiper-tensión arterial y los antiinflamatorios no esteroideos. Sehan observado casos de neurotoxicidad al combinar litio conneurolépticos, aunque a menudo se utilizan juntos sin que seproduzcan efectos adversos graves.

Tomo algún medicamento que hace que engorde. ¿Cómo puedosaber cuál es? ¿Qué puedo hacer para evitar engordar?

El litio es uno de los medicamentos que puede producir unincremento del peso. Decimos puede porque esto no ocurresiempre en todas las personas tratadas con litio, si bien se tratade un efecto secundario que suele aparecer sobre todo al ini-cio del tratamiento y que afecta a un grupo considerable depacientes. Esto ocurre porque el litio es una sal y, como tal,favorece la retención de líquidos; pasaría algo parecido sitomáramos alimentos con un alto contenido de sal, tambiénse produciría mayor retención de líquidos. Además del litio,algunos medicamentos de acción antidepresiva facilitan unaumento de peso de forma indirecta, puesto que mejoran elapetito y, en consecuencia, se consumen más hidratos de car-bono. El ácido valproico, otro eutimizante o estabilizador delestado de ánimo, puede facilitar un ligero incremento del pesoen algunos casos. Algunos antipsicóticos atípicos pueden pro-ducir también aumento de peso, especialmente la clozapina yla olanzapina. Puesto que el litio o cualquier otro eutimizanteconstituyen un tratamiento eficaz e indispensable para man-tener compensada la enfermedad, debemos recurrir a otro tipode medida para regular el aumento de peso. Básicamente, setratará de cuidar nuestra dieta, procurando que sea equili-


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brada y variada. No empecéis nunca una dieta restrictiva, sinconsultar con vuestro médico, para perder aquellos quilosque habéis ganado; dejad que sea el especialista quien osoriente. Se aconseja no «picar» entre las horas de las comidasestablecidas: desayuno, almuerzo y cena, y si se quiere,merienda. Otra medida indispensable es seguir un horarioregular de alimentación y no saltarse las comidas. Lo másseguro es que también ayude la práctica de algún tipo de ejer-cicio físico, desde caminar cada día una hora como mínimohasta la práctica de deportes tan completos como la natación.Por el contrario, la inactividad no le ayudará a no engordar.

¿Es útil la terapia electroconvulsiva en el tratamiento deltrastorno bipolar?

La terapia electroconvulsiva (TEC) puede ser muy útil, sobretodo en casos resistentes al tratamiento farmacológico,cuando se han llevado a cabo múltiples intentos con distintasmedicaciones prácticamente sin resultados. Además de apli-carse este tipo de tratamiento en pacientes que no respondena la medicación, también es útil aplicarlo en aquellos pacien-tes que no toleran los psicofármacos. Se trata de una técnicaeficaz y de acción rápida que, por lo general combinada conla medicación, permite observar cambios más rápidos quesólo con medicación; en especial cuando el episodio pre-senta mayor gravedad: presencia de síntomas psicóticos oriesgo de suicidio. La TEC ha demostrado su utilidad indiscu-tible en el tratamiento de episodios depresivos, pero tambiénen las fases maníacas e, incluso, mixtas. La TEC puede adqui-rir un carácter preventivo como tratamiento de manteni-miento, lo cual la convierte en una de las mejores opcionescuando la medicación no acaba de dar resultados definitivos,en aquellos casos que se caracterizan por un curso crónico,complicaciones o intolerancia a los psicofármacos.

¿En qué consiste la terapia electroconvulsiva?

La TEC, conocida más popularmente con el nombre de elec-trochoque, consiste en aplicar una pequeña descarga eléc-trica que provoca una crisis convulsiva durante escasos


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segundos. Generalmente requiere el ingreso en un hospital,donde se lleva a cabo con el uso de anestesia y relajantesmusculares. El número de sesiones de TEC oscila entre seis ydoce, en función de la gravedad y cronicidad del cuadro oepisodio. Su uso en el trastorno bipolar se inició en las déca-das de 1940 y 1950 con un gran éxito. Está indicada enpacientes en los que ha fracasado el tratamiento farmacoló-gico, o bien cuando los fármacos producen efectos secunda-rios intolerables.

¿Es peligrosa la terapia electroconvulsiva?

La mala fama, aunque inmerecida, de la TEC difundida poralgunos medios de comunicación, junto con la aparición delos psicofármacos –eutimizantes, antimaníacos y antidepresi-vos– llevó a una reducción de su uso durante un período detiempo prolongado. A lo largo de los últimos años, ha vueltoa recuperarse con éxito y mayor rigor metodológico, y se hademostrado que no es sólo un tratamiento eficaz, sino tam-bién seguro. Por este motivo, la TEC está indicada inclusodurante el embarazo, porque carece de efectos perjudicialessobre el feto. Sin embargo, el uso de litio u otros eutimizantesimplicaría una mayor monitorización o control debido alriesgo de anomalías congénitas, aunque dicho riesgo ha sidomuy discutido en los últimos años. Recientes investigacionesseñalan que la probabilidad de malformaciones es muchomenor de lo que pensábamos.

Los adelantos en la técnica de aplicación convierten a la TECen una opción útil y actual, tanto en los episodios depresivoscomo en las fases maníacas, así como en la prevención derecurrencias. No tiene prácticamente complicaciones o efec-tos secundarios; puede producirse una pérdida de memoriaque, por lo general, se circunscribe al período de tratamientocon TEC y que puede recuperarse tras el tratamiento.

¿Es útil la psicoterapia?

Las terapias psicológicas son útiles para ayudar a las perso-nas a superar las dificultades que les plantea la vida y cono-


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cerse mejor a sí mismas, pero no curan las enfermedades.Por lo tanto, no sustituyen a la medicación, aunque sí pue-den complementarla. La terapia sirve para afrontar conmayor entereza las complicaciones de la enfermedad ymejorar las relaciones con otras personas. Existen muchostipos de terapia, pero las más adecuadas en este trastornoson las que proporcionan información y apoyo emocional,sin necesidad de recurrir al análisis profundo de la infanciao la biografía del afectado. Resumiendo, la psicoterapiapuede ser un buen complemento de la medicación, aunqueno es imprescindible.

¿Puede el psicoanálisis curar el trastorno bipolar?

Ni el psicoanálisis ni la medicación pueden curar el trastornobipolar. Sin embargo, se ha demostrado que el tratamientofarmacológico es muy efectivo a la hora de prevenir recaídasy prolongar el período asintomático entre crisis; también seha demostrado su efectividad para remitir las descompensa-ciones de la enfermedad. Hasta ahora, no se ha demostrado laeficacia del psicoanálisis en ninguno de estos dos aspectos.

¿Cómo puede ayudar un psicólogo?

Hay diferentes aspectos en que un psicólogo os puede ayudar.El primero y más esencial es enseñar técnicas y trucos paracontrolar la enfermedad que complementen la medicación.Otro aspecto importante de la intervención del psicólogo esque puede ayudar a controlar y aligerar los factores de estrésinherentes a la vida de cualquier persona que, en el caso delos afectados por el trastorno bipolar, son determinantes paraque la enfermedad esté bien compensada. Debe tenerse muyclaro que la enfermedad no puede tratarse exclusivamentecon psicoterapia, aunque ésta puede ser un buen comple-mento, siempre que su psicólogo tenga experiencia en el tra-tamiento de la enfermedad. Paralelamente, es importante quela terapia también aborde otros aspectos personales, conse-cuencia o no de la enfermedad, que pueden preocupar alpaciente como pueden ser la relación con la familia, los ami-gos, problemas de autoestima, ansiedad, etc.


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¿Cómo pueden ayudarme las asociaciones de afectados?

Conocer a gente que tenga un problema similar al vuestrotiene bastantes ventajas; por un lado dejaréis de sentiroscomo un bicho raro, como un excéntrico o un maniático, alver que a otras personas, en principio distintas, les ocurrencosas parecidas. Conocer a personas que ya llevan un tiempoconviviendo con el trastorno bipolar puede ayudar, en un pri-mer momento, a aprender «trucos» (p. ej., para no olvidar lamedicación, para hacer frente a algunos de sus efectossecundarios, etc.) o actitudes que faciliten la adaptación aldiagnóstico y a la medicación.

Por otro lado, el asociacionismo tiene por misión defender losderechos de los afectados, divulgar la realidad de la enfer-medad entre la sociedad para que deje de ser un estigma yexigir mayor atención de las administraciones hacia los pro-blemas medicosociolaborales que implica en muchos casospadecer un trastorno.

¿Pueden la oración y las creencias religiosas ayudarme?

Es evidente que a la persona creyente aferrarse a su religiónle ofrece mayor seguridad y le permite aceptar su realidad ysus potencialidades, así como sus propias limitaciones. Noobstante, a pesar de que la religión puede ayudar a superarobstáculos e incluso a convivir con la enfermedad, no cons-tituye por sí misma un remedio para vencer el trastornobipolar.

¿Pueden ayudarme la meditación y el yoga?

Sí, siempre que se orienten como actividades que ayudan aencontrarse más a gusto con uno mismo; del mismo modoque os haría sentir bien hacer una excursión, ir al cine o alteatro o disfrutar de la compañía de los amigos. Tanto lameditación como el yoga son inocuos, es decir que no tienenefectos perjudiciales, pero no deben entenderse como untratamiento para el trastorno bipolar. En cualquier caso, estasactividades combinadas con la medicación pueden propor-cionar una mejor calidad de vida.


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¿Me ayuda el ejercicio físico a tratar mi trastorno bipolar?

El ejercicio físico moderado ayuda a encontrarse en forma y,en consecuencia, hace que se experimente una mayor sensa-ción de bienestar físico y psicológico. Así como la medicación,el yoga o el tai-chi, la práctica de ejercicio físico regular esbeneficiosa para cualquier persona, aunque, insistimos, nopuede destronar al tratamiento farmacológico; en todo caso,debe añadirse a éste.

Debería llevarse cierto control de los deportistas con tras-torno bipolar, en el caso de que practiquen deporte durantemás de una hora al día, ya que el litio se distribuye por el aguacorporal y los episodios de deshidratación podrían afectar alas concentraciones de litio en la sangre, que incrementaríany producirían efectos de toxicidad.

¿Hay alguna dieta que sea beneficiosa para el tratamientodel trastorno bipolar?

No existe ningún tipo de dieta con esta finalidad en concreto.La mejor dieta es la que combina variedad y equilibrio, esdecir, la que incorpora pescado, carne, productos lácteos,legumbres, fruta, verdura… Es fundamental no hacer regí-menes restrictivos, en especial los hiposódicos, ya que el litioes una sal, y, si nuestro organismo detecta déficit de sodio,escogerá el litio como sustituto, incrementará así su nivel ensangre y, como consecuencia, pueden aparecer efectos detoxicidad.

De hecho, puede comerse de todo, no hay alimentos prohibi-dos, simplemente se recomienda seguir unos horarios esta-blecidos: desayuno, almuerzo, merienda (opcional) y cena.Además, estas pautas adquieren más sentido si tenemos encuenta que es precisamente el hecho de comer entre horaslo que favorece que una persona engorde. El equilibrio con-siste básicamente en no saltarse ninguna comida, ya que si sehace, después se tiene más hambre y se llevan a cabo des-compensaciones con los alimentos, a menudo más calóricos,entre horas.


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¿Cómo afectan los factores meteorológicos a una persona bipolar?

Más que el tiempo en sí, lo que más afecta a una personabipolar son las estaciones del año. Muchos pacientes bipola-res siguen un «patrón estacional», es decir que tienden arecaer siempre por las mismas fechas. La primavera, por ejem-plo, suele ser para muchos pacientes una época de especialriesgo de recaída. En estos casos, merece la pena hacer quecoincidan las visitas al psiquiatra con las épocas de mayorriesgo.

¿Cómo afectan las drogas a la evolución de mi trastorno bipolar?

Las drogas tienen la particularidad de fomentar su abuso ydependencia. Aproximadamente el 60 % de los bipolares abu-san de drogas, sobre todo del alcohol. El consumo de drogas ysu dependencia empeora el curso y pronóstico de la enferme-dad, propicia que los períodos de eutimia sean más cortos yfacilita el ingreso.

Muchos pacientes toman drogas como forma de automedi-carse, para aliviar los síntomas; por ejemplo, beber alcoholpara reducir la ansiedad y conseguir un efecto euforizanteinicial, a pesar de su posterior acción depresora. En general,los efectos de las drogas a largo plazo son devastadores.

Incluso el café puede ser perjudicial, en especial si se con-sume por la tarde, debido a su efecto estimulante que puedealterar el patrón de sueño. Se desaconseja la cafeína en lasfase hipomaníacas o maníacas, mientras que en un estadodepresivo puede ayudar a activar a la persona a primera horade la mañana. En cuanto al tabaco, no se aconseja una abs-tinencia brusca ya que podría provocar el inicio de un cuadrodepresivo. El consumo de otras sustancias como la mari-huana, la cocaína, los ácidos y las drogas de diseño, puedeentrañar la aparición inmediata de un cuadro maníaco omixto. El consumo crónico de drogas supone un empeora-miento notable de la enfermedad. Otro aspecto a destacar esel uso de algunos psicofármacos (tranquilizantes, somnífe-ros) como drogas. La dependencia y el mal uso de la medi-


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cación, junto con las repentinas interrupciones del trata-miento, constituyen una complicación añadida para el tras-torno bipolar.

¿Puedo beber alcohol?

No se aconseja en absoluto. Tanto el consumo de alcoholcomo de otras drogas puede empeorar la evolución de laenfermedad. Aunque el efecto inicial de la bebida sea eufo-rizante, hemos de tener en cuenta que se trata de undepresor y, a largo plazo, agrava la sintomatología ansiosay depresiva. Sus efectos sobre la salud física y mental sonnefastos. Además, no por tratarse de una droga legalizadaentraña menor peligrosidad, comparada con el resto dedrogas.

¿Es posible que una vida más tranquila fuera la solución de mi trastorno bipolar?

Es indudable que disfrutar de una vida tranquila supone, paracualquier persona, un mayor bienestar físico y psicológico.Esto significa intentar reducir el número de situaciones estre-santes, a pesar de que algunas de estas situaciones seráninevitables. En cualquier caso, deberíamos matizar que, apartede llevar una vida tranquila, se requieren otros factoresimportantes

– Eliminar el consumo de sustancias tóxicas.– Potenciar la regularidad en los hábitos de sueño, actividad

y alimentación.– Ejercicio físico moderado.– Aprender a relajarse.

No obstante, el hecho de llevar una vida «relajada» no inmu-niza por sí misma contra las recaídas, por lo cual no pode-mos esperar que sea la solución para curar el trastornobipolar.

La mejor combinación para mantener estabilizada laenfermedad es seguir el tratamiento farmacológico indi-


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cado por el psiquiatra, además de intentar evitar los facto-res estresantes innecesarios. Todas estas medidas constitu-yen un complemento del tratamiento psiquiátrico, sin elcual éstas son insuficientes para conseguir la estabilidado eutimia.

¿Cómo afecta el estrés al trastorno bipolar?

Entendemos por estrés el esfuerzo de adaptación que hacenuestro organismo ante una situación nueva. En el caso delos trastornos bipolares, los acontecimientos vitales que pro-vocan una sobreestimulación –tanto de carácter positivocomo negativo– son potencialmente peligrosos por el riesgode desembocar en una situación estresante que lleve a unarecaída. Es interesante señalar que el hecho de que un acon-tecimiento sea positivo o negativo no implica que el episodioque pueda desencadenarse por su causa sea de depresión oeuforia. Es decir, una persona puede caer en una fase deeuforia ante una situación muy negativa (p. ej., la muerte deun familiar) o presentar una depresión ante una situación enprincipio positiva (p. ej., un ascenso laboral) o bien a lainversa.

La prevención de acontecimientos vitales no es siempre posi-ble; por lo tanto, será indispensable aprender a identificarprobables situaciones de riesgo e intentar modular las reac-ciones, teniendo en cuenta que la salud es prioritaria. Pro-curad no sobredimensionar los problemas, no darles másimportancia de la que realmente tienen; por ejemplo, sus-pender un examen no es el fin del mundo. El estrés crónico,estrés sostenido durante un tiempo prolongado, podrá con-trolarse mejor si procuráis llevar un estilo de vida adecuado,vigilando los hábitos de sueño, alimentación y actividad, talcomo ya comentamos con anterioridad. Pueden ser útilesalgunas técnicas psicológicas para controlar el estrés, comolas técnicas de relajación o el entrenamiento en la resoluciónde problemas, que amplían los recursos para afrontar las difi-cultades y facilitan la toma de decisiones (v. apartado dedi-cado al estrés).


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Mi psiquiatra afirma que dormir es muy importante; ¿quiere esto decir que no puedo salir por la noche?

No exactamente. Se puede salir de noche y seguir llevandouna vida social activa. Aunque será necesario procurar dormirun mínimo de ocho horas; por lo tanto, será mejor salir úni-camente aquellos días en que uno está seguro de que podráquedarse en la cama durante buena parte de la mañanasiguiente.

De todos modos, el ritmo de vida social característico de unsector notable de la población joven implica muchas vecessalir hasta altas horas tres o cuatro noches por semana. Estolleva a un desorden horario absolutamente perjudicial, sobretodo para las personas con trastorno bipolar, puesto que lle-var un ritmo de sueño regular es algo que se recomienda atodo el mundo y constituye una medida preventiva en diver-sas enfermedades, mentales o no.

Acabo de pasar por una fase maníaca y ahora me siento«apagado». ¿Qué puedo hacer?

Es bastante habitual que, después de una fase maníaca, elpaciente experimente un período en que se sienta más apa-gado, sin energía, sin ganas de hacer cosas, etc. Esto se debe ala combinación de tres tipos de factores; unos de matiz máspsicológico, ya que el paciente compara el nivel de activa-ción e intensidad que tenía durante la manía con el que tieneentonces y tiende a ver su realidad actual como «descafei-nada», en comparación con la intensidad maníaca. Otro seríamuy similar, pero más «biológico»; el propio cerebro, despuésde una fase sobreproductiva, termina por funcionar a un nivelinferior. El tercer factor que intervendría estaría relacionadocon la medicación antimaníaca, que suele dar sensación defatiga física o aplatanamiento.

Es en estos casos cuando realmente se vuelve importante loque uno puede hacer por sí mismo, como aumentar el ritmode actividad, regular las horas de sueño (nunca más de nuevehoras) e implicarse en alguna actividad con carácter regularque impida que la apatía gobierne a la persona. Si no, lo que


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era el final de un episodio puede convertirse en el principio deotro de distinto signo.

Cuando estoy deprimido mis amigos me sugieren que intentedivertirme, que vaya al cine o me tome unas vacaciones. Ninguno de estos consejos me sirve de nada. ¿Por qué?

Sus amigos desean aconsejarle con la mejor intención y, envarias ocasiones, desde el desconocimiento de la enfermedad.

Desde el momento en que una persona se halla en medio deun episodio depresivo, disminuye su nivel de energía y suinterés por actividades que previamente le resultaban satis-factorias. Cualquier actividad, gratificante o no, le supone ungran esfuerzo, por lo cual se abandonan progresivamenteestas actividades y, a veces, incluso las obligaciones y las res-ponsabilidades. A lo anterior se suman sentimientos de inca-pacidad y culpabilidad por no afrontar cada día estas tareas,con la consiguiente sensación de fracaso y desesperanza.

Los amigos y familiares, con sus recomendaciones o suge-rencias, os transmiten su preocupación por vuestro estado ycreen positivamente que así pueden ayudaros, aunque susindicaciones se perciban como recordatorio de que no estáiscumpliendo y ello haga que os sintáis más culpables e,incluso, que tengáis pensamientos del tipo: «no sirvo paranada», «soy un inútil»… Este tipo de ideas o cogniciones sonmuy comunes cuando uno está deprimido.

Si bien es cierto que la medicación eutimizante y/o antide-presiva permitirá la remisión del episodio, este proceso se agi-lizará si paralelamente incrementamos de manera gradual elnivel de actividad, empezando por aquellas tareas más prio-ritarias y posponiendo las que no sean tan urgentes, inclu-yendo actividades gratificantes como, por ejemplo, comernuestro plato favorito, ir al cine, etc.

Establecer metas realistas que estén a vuestro alcance os ayu-dará; empezad por alguna tarea simple, porque si pretendéishacer más de lo que materialmente podéis hacer y no alcanzáisvuestra meta, podríais tener la sensación de incompetencia.


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Es interesante saber que los episodios de depresión leve omoderada pueden remontarse la mayoría de las veces, quepuede recuperarse progresivamente el nivel habitual de acti-vidad y sin necesidad de antidepresivos que tienen el riesgode producir un viraje hacia una fase maníaca.

Volviendo a la pregunta, en realidad, los amigos no van total-mente desencaminados cuando os aconsejan que recuperéisactividades con las que disfrutabais antes de la depresión,siempre que no os fuercen o sean exageradamente insisten-tes. Es preferible que sea cada uno quien marque sus propiosobjetivos. Recordad que la apatía y la inercia son síntomasde depresión y, sobre todo, que el esfuerzo desempeña unpapel insustituible para salir de un episodio depresivo. Así,observaréis cómo la recuperación de niveles previos de activi-dad os devuelve la confianza, os hace sentir más motivados ycon más energía.

¿Cómo puede combatirse la irritabilidad?

La mejor manera de hacer frente a la irritabilidad es sabiendoidentificar su aparición y siendo conscientes de sus fluctua-ciones. Podemos utilizar un gráfico del estado de ánimo querefleje los cambios diarios de uno o más síntomas, lo cualnos proporcionará, además de una adecuada autocrítica, unasensación de mayor control, ya que se registran de modo sis-temático las variaciones sintomáticas. Este registro constituyeun sistema simple para que el paciente descubra si, aparte deestar irritable, presenta otros síntomas, como la reducción dela necesidad de dormir o la hiperactividad.

Algunas pautas para controlar la irritabilidad son:

– Establecer un patrón regular de sueño. Es decir, debe pro-curarse dormir un mínimo de ocho horas diarias.

– Es indispensable seguir adecuadamente la medicación eincluso evaluar, por parte del psiquiatra, si convieneaumentarla.

– Lo principal es saber identificar señales que indiquen ira ocólera para evitar su aparición antes de que estalle(inquietud, ansiedad, rubor…).


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– Una vez detectadas estas señales de aviso:

• Podrá posponer el tema de discusión para otro momentomás oportuno o adecuado.

• odrá considerar las posibles consecuencias que podríanderivar de la discusión.

• Podrá intentar comprender la postura del otro.• Podrá contar hasta diez o practicar algún ejercicio de rela-

jación o respiración controlada.

– Conviene que los familiares no respondan con ira ante lareacción del paciente. Por el contrario, es preferible no res-ponder de un modo acalorado, mantener un tono de vozbajo o, incluso, abandonar la habitación el tiempo sufi-ciente para que el paciente pueda recuperar el control osimplemente «se calme». Otra opción sería manifestarempatía o identificarse de algún modo con el paciente ycon su malestar o enojo («entiendo que estés enfadado»,«no era mi intención»), sin que ello se confunda con ceder.Es cierto que esta alternativa servirá en muchas ocasio-nes para evitar mayores conflictos. En última instancia, esimportante que el familiar indique al paciente, si éste nose da cuenta, la presencia de irritabilidad como principalproblema y desvíe la atención del tema puntual de la dis-cusión.

¿Qué precauciones debo tomar antes de irme de viajeal extranjero?

Antes que nada, ante la mínima sospecha de inicio de unadescompensación eufórica absténgase de viajar. Por el con-trario, en casos leves de depresión, puede ser muy terapéu-tico. En depresiones graves puede ser contraproducente.

Cuando está decidido a viajar, es necesario:

1. Organizar los horarios de modo que las vacaciones no seconviertan en una situación estresante, algo demasiadocomún en los «viajes de agencia» que pretenden ver enpocos días todos los monumentos de medio continente. Es


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necesario tomárselo con calma: se viaja para disfrutar yla mayor parte de los paisajes no cambiarán de lugar enmillones de años.

2. Llevarse medicación de sobra, guardada en distintas bolsaso bolsillos por si acaso la perdéis u os roban el equipaje.

3. Pedir al psiquiatra una receta del principio activo de losmedicamentos que tomáis. Por ejemplo, si tomáis doscomprimidos de Plenur y un comprimido de Risperdal, lareceta debería indicar carbonato de litio 400 mg/día1-0-1 y risperidona 3 mg/día 1-0-0.

4. Disponer de un informe, a ser posible en inglés, sobre laenfermedad, estado actual y tratamiento. Así, en caso deque sea necesario consultar a un médico en el extranjero,éste podrá ponerse rápidamente al día del caso.

5. Informarse de la dirección y el teléfono de la embajada oel consulado español de adónde vayáis. En caso de proble-mas siempre pueden ayudaros.

¿Por qué no es aconsejable la sauna?

La sauna no es recomendable para las personas que tomanlitio porque se pierde mucho líquido en muy poco tiempo, loque aumenta el riesgo de intoxicación. Asimismo, debetenerse cuidado con los sobreesfuerzos que impliquen unapérdida exagerada de líquido, como las maratones, etc. Estono quiere decir que un paciente bipolar no pueda practicardeporte con regularidad; lo que no puede hacer –ni un bipo-lar ni nadie– es someter el cuerpo a un gasto energético exce-sivo sin estar preparado.

¿Hay algún tipo de película o lectura que no se recomiende a una persona deprimida o maníaca?

En principio puede leerse o verse cualquier tipo de libro opelícula. No obstante, es preferible evitar aquellas lecturas opelículas que por cualquier motivo puedan generar angustiao ansiedad en la persona, sobre todo durante un episodio ouna fase prodrómica, ya sea porque su contenido haga queaún se deprima más (p. ej., porque habla del suicidio, de exis-tencialismo o de la pobreza y la crueldad del mundo) o bien


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porque despierte ideas extrañas o impropias (p. ej., esote-rismo).

Tampoco son recomendables aquellas películas con un gradoconsiderable de violencia, en especial cuando la persona sehalla en un estado irritable u hostil notable, con síntomas deautoagresividad o heteroagresividad.

Por otro lado, cuando el paciente tiene dificultades para con-centrarse es mejor buscar libros de lectura más fácil, comopor ejemplo novelas cortas, ligeras y entretenidas, y evitar losestilos de narración o argumentos difíciles de seguir por sucomplejidad. Es más aconsejable intentar adaptarse a lecturasmás simples que abandonar radicalmente la actividad de lec-tura por problemas de concentración o de memoria, ya quedichos procesos cognitivos se facilitan y mejoran con la prác-tica de la actividad.

¿Qué medidas prácticas puedo tomar para evitar los grandesgastos que llevo a cabo durante las fases maníacas?

Uno de los síntomas que habitualmente manifiestan lospacientes durante las manías y las hipomanías son los gastosexagerados e incontrolados que pueden generar, como con-secuencia, deudas y dificultades monetarias posteriores.Muchas veces los objetos que se compran son innecesarios(veinte pares de zapatos, antigüedades caras, regalos paraotras personas…) o, incluso, una vez comprados, al díasiguiente pueden parecer horribles.

Por lo tanto, conviene tomar algunas medidas ante el riesgode gastar mucho dinero:

– Llevar poco dinero encima cuando se sale a la calle.– Dejar la tarjeta de crédito en casa.– Consultar a alguien de confianza, familiar o amigo, antes

de realizar la compra.– Posponer la compra hasta el día siguiente para ver si sigue

siendo una buena idea y si realmente merece la pena lle-var a cabo dicho gasto, es decir, no actuar de maneraimpulsiva.


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– Pedir a alguien de confianza que controle el dinero y«racionalice» los gastos mientras uno sea incapaz dehacerlo.

– Pedir al banco que bloquee la cuenta bancaria durantelos períodos de riesgo.

¿Cómo puedo saber si estoy completamente recuperado de un episodio?

En el momento en que los síntomas propios del episodio des-aparezcan y se observe que puede volverse a llevar una vidanormal: trabajar, estudiar, salir con los amigos, jugar con loshijos…

El período entre episodios se caracteriza casi siempre por laeutimia, es decir que la persona se halla asintomática. Noobstante, a veces queda algún síntoma que no acaba de desa-parecer, como un descenso de la productividad laboral, mien-tras que en otros ámbitos el funcionamiento vuelve a ser elmismo de antes. En muchas ocasiones, también estas dificul-tades residuales terminan por solventarse con el tratamientocontinuado.

¿Cómo afecta el trastorno bipolar a mi vida sexual?

La vida sexual puede verse afectada por los episodios de laenfermedad tanto cuantitativa como cualitativamente. Nor-malmente en los períodos maníacos se produce un aumentode los impulsos, las fantasías y los comportamientos sexuales.A menudo, síntomas característicos de la manía como laexpansividad, el optimismo y la grandiosidad llevan a inmis-cuirse en actividades placenteras, entre las cuales podemoshallar comportamientos sexuales inusuales como pueden serla infidelidad o los encuentros sexuales indiscriminados conpersonas desconocidas. Por otro lado, los episodios depresivosentrañan, muchas veces, una disminución del deseo sexual yuna pérdida de interés por la actividad sexual. De todosmodos, tanto el aumento como la disminución del deseo y laactividad sexual, como síntomas, suelen desaparecer cuandose supera el episodio.


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¿Somos los bipolares más inmaduros que el resto de la gente?

La mayoría de los bipolares, cuando están eutímicos, son tan«maduros» como el resto de personas sin ninguna enferme-dad psiquiátrica. Esta medalla de inmadurez concedida a losbipolares seguramente procede del modo de actuar o com-portarse durante las fases agudas de la enfermedad, en espe-cial durante los episodios maníacos, en los cuales una exalta-ción de la autoestima y una sobrevaloración de las propiascapacidades puede llevar a tomar decisiones precipitadas y aponer en marcha proyectos que tienen una elevada probabi-lidad de fracaso. Además, síntomas como la expansividad ola desinhibición en estas fases también sugieren esta idea.

En los episodios depresivos, la incapacidad para tomar deci-siones y la apatía son, para las personas que se hallan cercadel enfermo e incluso para uno mismo, señales de que no seestán cumpliendo las propias responsabilidades y obligacio-nes y, por tanto, de que no se es una persona lo suficiente-mente madura en relación con el resto de la gente.

Este tipo de conductas observadas, no sólo desde el exteriorsino muchas veces por el propio paciente, propician la sensa-ción de que el bipolar es un inmaduro, cuando en realidadeste comportamiento, característico o común en los episodiosmaníacos o depresivos, desaparece cuando el episodio remitey, por lo tanto, no constituye un rasgo de la personalidad delos bipolares.

¿Tenemos los bipolares más tendencia a enamorarnos?

El bipolar se enamora lo mismo que cualquier otra persona. Laúnica diferencia es que, durante un episodio de hipomanía omanía, el individuo con un trastorno bipolar experimenta unincremento de los impulsos, las fantasías y los comporta-mientos sexuales, además de un aumento de la facilidad paraestablecer relaciones interpersonales y sociales, que se consi-deran síntomas propios del estado (hipo)maníaco y no tienerasgos característicos o estables del individuo bipolar. Dehecho, en las fases depresivas, por lo general ocurre lo con-


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trario: se reduce el interés por relacionarse con los demás ysobre todo se produce una disminución del deseo sexual.

¿Pueden tener una relación de pareja dos personas bipolares?

No hay ningún tipo de impedimento para que dos personascon esta enfermedad puedan tener una relación de pareja.En el caso de que os plantearais tener hijos, es importanteque sepáis que hay un 50 % de probabilidades de que vues-tro hijo también padezca un trastorno bipolar. Evidente-mente, la decisión de tener descendencia está en vuestrasmanos y depende, básicamente, de la propia actitud hacia laenfermedad. En cualquier caso, el hecho de tener o no hijosno constituye en principio una razón suficiente para decidirla idoneidad de una relación; es decir, no debería ser uninconveniente para mantener la relación, puesto que siemprepodrían considerarse alternativas, como por ejemplo laadopción. Por otro lado, si vuestro hijo manifestara la enfer-medad, sabemos que los tratamientos actuales son muy efi-caces, comparados con los disponibles para otras afeccio-nes, para mantenerse estabilizado, sobre todo si el trastornose detecta ya inicialmente. Sin embargo, no debemos olvi-dar que existe un riesgo notable de que vuestro hijo sufra laenfermedad.

¿Qué medidas deben tomarse en caso de embarazo?

El litio y otros eutimizantes comportan un riesgo muy bajo demalformaciones o anomalías congénitas, inferior a lo que sehabía creído hasta la fecha. La balanza entre los beneficiosde seguir medicándose durante la gestación, ante el riesgo derecaída, y los costes de retirar el tratamiento, nos llevan aconsiderar como opción más adecuada, en la mayoría de loscasos, el mantenimiento de la medicación necesaria paraevitar una descompensación. Su psiquiatra realizará todos loscontroles necesarios mediante analíticas más frecuentes paracontrolar los niveles séricos del eutimizante.

Por su parte, su ginecólogo también valorará la necesidad derealizar ecografías con una mayor periodicidad u otras prue-


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bas que considere oportunas para la detección precoz de alte-raciones.

Es importante llevar a cabo un embarazo planificado paraintroducir en los meses previos ácido fólico para la prevenciónde malformaciones del tubo neural.

En caso de embarazo, su psiquiatra valorará la necesidad deajustar la medicación. La carbamazepina, la lamotrigina y losantipsicóticos atípicos suelen ser fármacos seguros para suuso durante el embarazo.

¿Puedo tomar anticonceptivos con la medicación?

Sí, aunque si toma Tegretol posiblemente disminuya la efica-cia de los anticonceptivos orales. En este caso sería preferibleutilizar anticonceptivos de barrera (preservativo, diafragma,esponja anticonceptiva, espermaticidas químicos vaginales).

¿Puedo amamantar a mi hijo si tomo medicación?

En este caso no es aconsejable dar el pecho al recién nacido.Aunque durante la lactancia la cantidad de litio en la lechematerna es mínima, es innecesario pasársela al bebé; portanto, es mejor alimentarlo con biberón. Nos hallamos anteuna situación parecida si la madre no toma litio pero semedica con otros eutimizantes, antidepresivos, neurolépticoso tranquilizantes.

¿Voy a ser una madre peor por padecer un trastorno bipolar?

Es cierto que en muchos casos el hecho de tener en la fami-lia a alguien que padezca el trastorno altera toda la estabili-dad familiar pero, en la mayoría de estos casos, depende desi los períodos de eutimia son prolongados o no. Evidente-mente, si la frecuencia de las recaídas es muy elevada reper-cutirá de manera clara en los familiares y, seguramente, seráaún más impactante para los hijos, porque no entenderán loscambios súbitos observados en su madre (o padre), sobre todosi aún son pequeños. Cuando la enfermedad se halla adorme-cida o asintomática, puede llevarse una vida por completo


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normal y atender perfectamente a los hijos. Tenéis que pensarque todas las madres del mundo pueden ponerse enfermas enun momento determinado o incluso sufrir enfermedades cró-nicas (asma, diabetes, etc.) con reagudizaciones de los sínto-mas, y no por esta razón son peores madres. Fundamental-mente es importante contar con el apoyo y la ayuda de lapareja y, siempre que sea posible, de la familia y los amigos, enespecial durante las fases agudas del trastorno.

¿Tengo que comentar a todos mis amigos que sufro un trastorno bipolar?

Es obvio que se puede explicar que uno sufre esta enferme-dad a quien cada uno decida. Aunque se recomienda serselectivo dentro del grupo de amigos y comentarlo única-mente con las personas de más confianza. Esto no signi-fica que el trastorno bipolar sea un estigma social terribleque deba esconderse y que, con esta actitud, corrobore-mos esta idea. Simplemente no es necesario propagarlo alos cuatro vientos, sobre todo por la falta de información yel desconocimiento de la enfermedad por parte de muchagente.

No obstante, si se quiere comentar con alguien, puede expli-carse que se padecen fluctuaciones del estado de ánimo, demodo que pueden experimentarse euforias o estados de ale-gría desbordada, muchas veces injustificados, y depresionesa causa de alteraciones bioquímicas, como podría ocurrir conla diabetes; también diremos que estas fluctuaciones estáncontroladas farmacológicamente. Muchas veces, el problemano será tanto una cuestión de comunicar que se estáenfermo, como la propia actitud a la hora de hacerlo. Si setransmite al otro confianza y optimismo en el control deltrastorno, la actitud del receptor de la noticia será de relativatranquilidad. En cambio, si uno se muestra afligido y asus-tado, la persona que reciba el mensaje se mostrará confun-dida y probablemente se promueva una reacción negativa ode prejuicio. El trato futuro con esta persona demostrará, através de sus opiniones, acciones…, que uno sigue siendo lamisma persona.


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¿Es bueno ir contando a todo el mundo que se tienela enfermedad bipolar?

No es necesario irlo contando a todo el mundo, pero tam-poco es algo que deba esconderse, como si se tratara de unatara. Es cierto que la sociedad aún tiene que evolucionarpara que las enfermedades psiquiátricas tengan el mismogrado de aceptación que las de los demás órganos, pero lascosas van cambiando poco a poco, al menos en lo que res-pecta a algunos países. Actualmente ya no es tan extrañoque alguien admita haber padecido una depresión. De hecho,la depresión es la enfermedad psiquiátrica más aceptadasocialmente, y, por este motivo, muchas personas prefierendenominar depresión a trastornos que no siempre lo son. Eldesconocimiento de la gente hace que el nombre de algu-nas enfermedades suene raro y provoque cierta aprensión.Por ejemplo, el antiguo nombre de psicosis maníaco-depre-siva, que ya no se utiliza, entraña muchas veces un tintesocialmente indeseable. Ante los desconocidos puede esco-gerse no decir nada o decir que se ha pasado una depresión;ante los amigos, es bueno poder hablar abiertamente sobrela enfermedad.

¿Debo comentar el diagnóstico en el trabajo?

No es indispensable. Es preferible asegurarse el contrato yno expresarlo de modo espontáneo de entrada, ya quepodría ser un inconveniente para conseguir el trabajo. Si yahace un tiempo que ocupa el mismo lugar de trabajo, siguesiendo innecesario dar explicaciones, del mismo modo quetampoco comentaría que es diabético o hipertenso. Aun-que quizás preferiría que lo supiera algún compañero, paraobtener su ayuda o apoyo; pero debería estar seguro deque esta persona tendría una actitud tolerante y flexiblehacia la enfermedad, porque podría ser muy duro trabajar allado de alguien que mostrara una actitud de prejuicio yque pudiera hacer trascender la noticia a altas esferas de laempresa, de modo que entonces fuera más complicado pro-mocionarse y conseguir ocupar puestos de mayor responsa-bilidad.


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En el caso de que se produjera una descompensación ytuviera que pedirse una baja temporal, incluso en el caso deque fuera necesario un ingreso, cualquier miembro de laempresa podría saber que el paciente está enfermo, aunqueno tendría acceso al diagnóstico. Si el trastorno no afecta alrendimiento laboral, no hay ninguna necesidad de dar expli-caciones. Por el contrario, si las ausencias laborales son cons-tantes o muy repetidas, probablemente lo más convenientesería informar acerca de la enfermedad y los problemas queocasiona.

En una entrevista de trabajo, ¿tengo el deber de comunicarque sufro un trastorno bipolar?

No. El entrevistador puede hacer preguntas sobre su histo-rial médico, pero siempre relacionadas con el trabajo adesarrollar; por ejemplo: si es un trabajo que requiere pre-paración y fuerza física, se descartarán aquellas personascon alguna patología física incapacitante. El evaluador nopuede plantear cuestiones directas referentes a enferme-dades mentales como: «¿sufre usted esquizofrenia?». Poste-riormente puede someterse al individuo a una revisiónmédica, aunque los datos solicitados por el médico deberánser confidenciales y no podrán utilizarse para discriminar ala persona afectada por la enfermedad bipolar en el ámbitolaboral.

¿Debo comentar el diagnóstico a mis profesores del colegio,universidad, etc.?

En general, las recomendaciones siguen siendo las mismasque en las respuestas anteriores. No es necesario dar explica-ciones a todos los profesores del colegio o la facultad, aunquees posible que con alguno de ellos se conectara muy bien yse tuviera la confianza suficiente para comentárselo. Así, enun momento determinado, este profesor puede servir comopunto de referencia externo, objetivo, y así puede ayudar aidentificar pródromos en el caso de que se presentaran sinque uno mismo se diera cuenta.


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¿Debo comentar el diagnóstico a una posible pareja?

Es preferible esperar un tiempo prudencial antes de notifi-carlo a la pareja. Es decir, no conviene precipitarse y decírseloenseguida; al contrario, es preferible dejar que la relación seconsolide; cuando se tenga la seguridad de que ésta pro-gresa o podría funcionar, entonces conviene sincerarse einformar a la pareja sobre el hecho de que se sufre la enfer-medad y explicar en qué consiste. Puede ser útil visitar alpsiquiatra para que sea él quien explique de un modo másconcreto qué es el trastorno bipolar y qué implicaciones tiene,lo cual además permite consultar dudas específicas. Aunqueel hecho de comunicarlo a la pareja pueda asustar, es impor-tante ser consciente de que ésta, tarde o temprano, podríaenterarse, por lo que es mejor que pueda afrontar una recaídadesde el conocimiento y la comprensión y no desde la igno-rancia y el desconcierto. Sería precisamente esto último loque favorecería una ruptura o separación, por falta de pre-paración por parte de la pareja.

El tiempo que debe esperarse para hablar con la pareja deltema en cuestión depende de cada uno; para algunos seránunas semanas y para otros meses o incluso un año.

¿Mi hijo tiene un trastorno bipolar, cómo puedo ayudarle?

Durante los períodos de eutimia no conviene ser demasiadoprotector ni padecer constantemente por miedo a unarecaída, porque con esta actitud se fomenta una respuesta derebeldía por parte del hijo o, a veces, de dependencia o limi-tación de la autonomía personal, ya que son los padres quie-nes recuerdan a cada momento lo que debería hacerse y loque no. En este sentido, es preferible darle un poco de margeny no estar pendiente de recordarle que se tome la medicación,que vaya al médico, que no salga por la noche… si ya seobserva un seguimiento correcto del tratamiento por partedel hijo. Dejaremos estos consejos para cuando se detectenpródromos que alerten de una recaída (p. ej., hiperactividad,reducción de las horas de sueño, irritabilidad, verborrea…).Cuando se identifiquen variaciones significativas del compor-


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tamiento y el estado anímico, no sólo durante unas horas oun día, sino que se observen alteraciones que persisten de undía para otro, entonces se recomienda hablar con el hijo deestos cambios y contrastar si él también se ha dado cuenta deellos.

No se trata de obsesionarse con la observación constantedel hijo, ni de atribuir cualquier cambio emocional (p. ej., laalegría por haber aprobado un examen o haber recibido unpremio) a la enfermedad, ya que esta actitud propicia unincremento de la angustia, no sólo para uno mismo sino paratoda la familia, incluso el paciente. Las personas que sufrenun trastorno bipolar experimentan cambios en sus pensa-mientos, conductas y emociones del mismo modo que todosexperimentamos fluctuaciones anímicas como una reacciónante factores ambientales, estrés, ante una buena noticia,cambios hormonales, fatiga, enfermedades, preocupaciones…Por lo tanto, si es normal para la gente experimentar reaccio-nes emocionales ante diferentes estímulos (fútbol, unapelícula, una separación, un viaje, tener un hijo…), tambiénlas personas con un trastorno bipolar experimentan oscila-ciones normales del estado de ánimo que deben discrimi-narse de los síntomas de la enfermedad. La principal dife-rencia es que las fluctuaciones normales del estado de ánimoestán siempre vinculadas a hechos concretos y, una vez sehan producido, el estado anímico vuelve a estabilizarse. Asípues, el estado de ánimo por sí solo nos da una informaciónlimitada, lo cual significa que paralelamente deben tenerseen cuenta cambios cognitivos (en los pensamientos), con-ductuales y fisiológicos.

No obstante, el papel de la familia es esencial, porque loscambios que desencadenan un episodio depresivo son fácil-mente identificables por parte del propio paciente, pero noocurre lo mismo cuando se trata de la manía o la hipomanía,en que las variaciones son detectadas antes por los familiares.Tanto si su hijo es consciente de ellas como si no, antes deque la sintomotalogía sea más intensa y se establezca confuerza durante los días siguientes, debería consultarse con elpsiquiatra para valorar la necesidad de realizar modificacio-


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nes en el tratamiento. Nunca debe esperarse observar que seagrave la sintomotalogía para tomar la decisión de visitar alpsiquiatra; ello puede conllevar un mayor riesgo de hospitali-zación.

Las siguientes pautas pueden ser muy útiles para familiares yamigos:

1. No intervenga en su vida personal si no es que el psiquia-tra lo recomienda en algún aspecto.

2. No intente controlar ninguna faceta de su vida (amigos,salidas, pareja, etc.).

3. Déjele hacer todo lo que pueda hacer por sí mismo.4. Puede preguntarle si necesita ayuda, pero no asumir

directamente la responsabilidad tratando de averiguar susnecesidades.

5. Déjele experimentar las consecuencias de sus propiosactos y decisiones, a no ser que el paciente se encuentreen una fase aguda de la enfermedad y exista algún riesgode peligro en su vida.

6. No le permita depender excesivamente de usted.7. Si está preocupado por él, puede comunicarle por qué y

aconsejarle. A pesar de su preocupación y después dehaberlo discutido, al final deberá aceptar su decisión.

¿Cómo puedo saber si mi hijo está deprimido o simplementees un vago?

Normalmente la sintomotalogía es bastante diferente entreuno y otro caso. El individuo «vago» se halla permanente-mente inactivo, apático, le falta voluntad, pero, además, tam-poco manifiesta un deseo fehaciente de estudiar o trabajar; alcontrario, es probable que no le falten ganas para salir adivertirse. A diferencia del perfil que presentan los «vagos», lapersona deprimida también experimenta apatía y abulia (faltade voluntad), pero además pierde el interés por actividadesque antes del episodio depresivo le resultaban gratificantes,se siente triste y desanimado y, sobre todo, cabe destacar sen-timientos de culpabilidad por su incapacidad para afrontar lavida cotidiana. A veces, las dificultades para salir de una fase


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depresiva pueden confundirse con haberse acomodado a ella.Sin embargo, al final el episodio depresivo remite y los nivelesde actividad vuelven a la normalidad y se recupera el nivel derendimiento anterior en el trabajo y/o los estudios. Asimismo,debemos tener en cuenta que en un número considerable depacientes se trata de un proceso lento y que a veces no llegaa conseguirse el mismo rendimiento previo, si bien ello no es,en absoluto, asimilable a la holgazanería.

Mi pareja es bipolar, ¿debo obligarle a tomar la medicación?

En primer lugar, si su pareja tiene conciencia de la enferme-dad no será necesario obligarle a tomar nada, porque lo másseguro es que él o ella ya sepan, por indicación de su médico,que es imprescindible llevar a cabo un cumplimiento correctodel tratamiento para mantenerse eutímico, y que si no lo haceasí, hay muchas probabilidades de que recaiga.

Generalmente, la decisión de abandonar el tratamiento sueleestar relacionada con el inicio de un episodio hipomaníaco omaníaco, en que el individuo empieza a sentirse cada vezmejor (contento, expansivo, más activo y enérgico…) y, por lotanto, llega erróneamente a la conclusión de que no es nece-sario medicarse. En este caso, más que obligarle, debería pro-curarse que entendiera que tomar correctamente la medica-ción es una condición indispensable para no empeorar elcuadro hipomaníaco y progresar hacia la manía, y convenceral paciente de que no puede abandonar el tratamiento. Se ledeberá recordar que sin medicación el episodio avanza sincontrol y que las secuelas pueden ser francamente desastro-sas (conflictos familiares, perder el trabajo…). En cualquiercaso, habremos ganado mucho si el paciente se halla previa-mente psicoeducado en estos aspectos.

El hecho de obligar no implica que el resultado sea más satis-factorio y, seguramente, puede provocar en el paciente unanegación aún más radical; más bien se tratará de convenceral paciente de que no puede dejar el tratamiento y advertirlede los riesgos que tiene abandonar la medicación de manerarepentina, ya que garantiza una recaída. Es necesario que se


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percate de los síntomas que manifiesta y de la importancia dedetenerlos por medio de los fármacos indicados por el psi-quiatra. Si su pareja no acepta dichos razonamientos y siguehaciendo caso omiso de las prescripciones médicas, la evolu-ción del episodio conducirá a corto o medio plazo a uningreso.

Es muy importante que usted disponga de información sobrela enfermedad, porque el desconocimiento le llevaría a creerque la conducta de su pareja es voluntaria y controlada libre-mente, cuando en realidad ésta se ve alterada por el propiotrastorno.

Tengo un amigo o un familiar a quien le han diagnosticadoun trastorno bipolar. ¿Cómo debo relacionarme con él?

Como ya hemos comentado, el trastorno bipolar es unaenfermedad crónica y recurrente, lo cual no significa que elpaciente esté constantemente eufórico o deprimido, sinoque se mantiene asintomático entre episodios, durante lar-gos períodos de tiempo, excepto en los casos más graves. Así,en un porcentaje elevado de pacientes, el tratamiento y unritmo vital adecuado permiten llevar una vida normal, aun-que lo más seguro con alguna recaída de vez en cuando. Estoquiere decir que, mientras el paciente esté eutímico, no se ledebe ofrecer ningún trato especial ni se le debe sobreprote-ger como si no contara con suficientes recursos para adap-tarse a su situación actual; por lo tanto, se le debe seguir tra-tando tal como se le había tratado hasta el momento deldiagnóstico. Eso sí, en el caso de que aparezcan variacionesconductuales o se reconozcan señales de aviso de recaída,es conveniente expresarlos al paciente, sobre todo si éstosanuncian una hipomanía, ya que en general las personascercanas al paciente se dan cuenta de ello antes que el pro-pio paciente. Por el contrario, si observamos que está depri-mido, entonces debe mostrarse apoyo y comprensión sinpresionarle en exceso, procurando ser tolerantes y refor-zando sus pequeños esfuerzos para salir de la depresión(p. ej., pasar menos tiempo en la cama, leer o pasear un rato,hacer la compra…). A medida que el episodio depresivo


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remite, se le puede animar a fijarse objetivos sencillos y ase-quibles.

Las personas que sufren la enfermedad bipolar desean tenerel mismo control sobre sus vidas que antes de que se les diag-nosticara el trastorno. Si se les ayuda hasta el punto dehacerlo todo por ellas, se les refuerza la idea de que no soncapaces de conducir su propia vida.

Deben separarse los síntomas de la enfermedad, de la perso-nalidad real del paciente bipolar; esto representa informarseacerca de cuáles son los síntomas típicos o más comunes,pero también de aquellos síntomas individuales o propios delpaciente (p. ej., introducirse en temas esotéricos cada vezque se inicia un episodio maníaco, vestirse y/o maquillarsede un modo peculiar y más desinhibido…).

Es necesario desestigmatizar la enfermedad, empezando porlos familiares y amigos de las personas bipolares. Del mismomodo que se acepta que la diabetes es una enfermedad cró-nica que requiere tratamiento continuo y unas pautas deestilo de vida concretas, también el trastorno bipolar tieneuna base biológica o física y, por tanto, requiere medidasequivalentes. Éste será el punto básico para propiciar unaaproximación al individuo afectado en vez de un distancia-miento.

Mientras estaba maníaco/a dije algunas impertinencias a mis amigos. ¿Cómo puedo arreglarlo?

Hay diversas respuestas posibles, desde no hacer ningúncomentario hasta contar con todo detalle las implicacionesde la enfermedad.

No parece que la primera opción sea la mejor forma desolucionar las cosas, sobre todo si la otra persona no sabenada del trastorno y cree que aquellas impertinencias fue-ron dichas conscientemente. Tampoco es imprescindiblerelatar con pelos y señales los síntomas experimentados,esto dependerá del grado de confianza que tenga con estosamigos.


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Así pues, se tratará no tanto de disculparse, sino más bien deintentar reparar lo que se ha dicho o hecho, teniendo encuenta que corregir significa identificar aquellos comentariosque habían herido al otro y demostrarle una actitud respon-sable de querer modificar aquella situación conflictiva. Segu-ramente los amigos están dispuestos a que la relación vuelvaa ser como era, pero en muchas ocasiones tampoco sabencómo hacerlo; por lo tanto, es importante que sea el pacientequien dé el primer paso. Evidentemente, podéis encontraroscon algún amigo o compañero que esté demasiado resentidoy rechace el intento de acercamiento, en cuyo caso deberéisaceptar que habéis hecho lo posible para arreglarlo y sólocabe esperar que se modifique la respuesta por parte del otro.

¿Hasta qué punto soy culpable de lo que hago cuando estoyeufórico y de lo que dejo de hacer cuando estoy deprimido?

Las alteraciones conductuales que se producen durante lasfases agudas de la enfermedad no están bajo el controlvoluntario del paciente; muchas veces ni tan siquiera es cons-ciente de tales alteraciones, sobre todo en las fases manía-cas. Durante estas fases se observan fluctuaciones en losniveles de sociabilidad (expansividad, paranoia, etc.), impru-dencias sexuales, conductas violentas, derroche del dinero…,que se acompañan de una falta de introspección (insight) yuna escasa o nula autocrítica. Es decir, se pierde capacidadpara diferenciar las buenas ideas de las malas, se actúa demanera impulsiva y el resultado suele ser un fracaso. Sinembargo, el individuo puede seguir sobrestimando las con-secuencias negativas de su comportamiento hasta dimen-siones delirantes. Así pues, no podemos responsabilizar alpaciente, él sólo puede ser consciente de ello al principio delepisodio, cuando los síntomas son más leves, pero a medidaque éste evoluciona desaparece la conciencia de enfermedad.En realidad, termina por reflexionarse sobre las consecuenciaso secuelas del episodio una vez éste ha remitido, y a veces sonlos familiares y amigos quienes recuerdan al paciente lo queha ocurrido; es entonces cuando se experimenta una culpabi-lidad intensa.


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Por el contrario, los sentimientos de culpabilidad por sí mis-mos ya constituyen un síntoma de las fases depresivas, hastael punto de llegar a formar ideas delirantes y creer que semerece un castigo. Por lo general, todo lo que representa unexceso en las euforias se produce igualmente, pero pordefecto, en las depresiones. La apatía, el abandono de respon-sabilidades, hobbies, relaciones sociales y de pareja, se acom-pañan de cogniciones negativas, principalmente ideas deinutilidad, incapacidad, desesperanza e incluso suicidio. En lasdepresiones casi siempre se es consciente de lo que deja dehacerse, pero esto no da sentido a sentirse culpable, ya quedebe partirse del hecho de que estas ideas y conductas nison libres ni voluntarias, sino que se trata de síntomas de laenfermedad. Un episodio depresivo grave requerirá modifica-ciones en el tratamiento, mientras que una hipotimia odepresión leve conllevará esfuerzo y un incremento progre-sivo del nivel de actividades por parte de la persona depri-mida.

¿Hay alguna carrera que no pueda estudiar por el hecho de ser bipolar?

En principio no hay ninguna carrera universitaria «prohibida».En bastantes ocasiones dependerá más de variables de perso-nalidad, habilidades para el control del estrés y de la actitudhacia la enfermedad, además de considerar si, en un futuro,tenemos la intención de dedicarnos a lo que hemos estu-diado. La combinación de factores de este tipo es lo que des-aconsejaría carreras como magisterio (educación infantil, pri-maria, especial…), medicina y, en particular, la especialidad depsiquiatría o bien psicología, no tanto por el trastorno bipolaren sí como por una excesiva implicación de componentes dela enfermedad en el trabajo.

¿Qué tipos de trabajo son menos aconsejables para un bipolar?

Aquellos trabajos que tengan horarios rotatorios de mañana,tarde y noche, ya que impiden una buena regularidad en loshábitos, que es una de las condiciones indispensables paramantener la enfermedad compensada, si no es que se llega a


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un acuerdo con la empresa para tener un horario fijo. Aque-llos trabajos que supongan un estrés sostenido, por la canti-dad de horas de dedicación o el exceso de responsabilidades,tampoco serán los más idóneos y, por ello, también en estecaso dependerá de la capacidad de controlar el estrés y dedi-car un tiempo razonable al descanso, con un mínimo de sieteu ocho horas de sueño. Siempre debe procurarse combinar eltrabajo con el ocio y disfrutar del tiempo libre.

¿Por qué son necesarios los ingresos durantelas descompensaciones del trastorno?

Los ingresos son necesarios cuando nos hallamos ante un epi-sodio grave, ya sea maníaco o depresivo, incontenible a nivelfamiliar. Es necesario hospitalizar cuando el paciente se niegaa cumplir las prescripciones médicas a pesar de la gravedadde la sintomatología; cuando existe peligro de autolesión y/ode agredir a los además; cuando uno mismo es incapaz decuidar aspectos básicos como la alimentación, la higiene, elsueño y se produce una desorganización en éstos y otrosaspectos comportamentales, además de las alteraciones aní-micas. Para evitar un ingreso será imprescindible detectarprecozmente los pródromos para iniciar una intervención psi-quiátrica y psicológica inmediata, antes de que aumente laintensidad de los síntomas. Muchas veces el propio pacientees consciente de la necesidad de ingresar para evitar prolon-gar innecesariamente el episodio o ahorrarse más secuelasnegativas, entre ellas el riesgo de suicidio. Sin embargo, confrecuencia debe recurrirse a la hospitalización por vía judicial,con lo que el paciente ingresa de manera involuntaria y, lamayoría de las veces, con una notable ausencia de concienciade enfermedad.

¿Puede superarse una fase maníaca o depresiva sin necesidadde ingreso?

Como ya hemos introducido en la respuesta anterior, cabráidentificar con rapidez las señales que advierten del inicio deuna descompensación, sobre todo en las fases maníacas, parapoder llevar a cabo una actuación eficaz y realizar las modi-


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ficaciones pertinentes en el tratamiento, es decir añadiendoantimaníacos a los fármacos eutimizantes.

Las depresiones leves y moderadas también se tratarán coneutimizantes y se valorará la posibilidad de añadir antidepre-sivos si los síntomas son más graves. La aparición de síntomaspsicóticos o el riesgo de intento de suicidio constituirían cri-terios para el ingreso.

¿Tienen los bipolares más riesgo de padecer Alzheimer?

No. Algunas enfermedades neurológicas pueden dar lugar asíntomas parecidos a los del trastorno bipolar, pero el procesono es inverso, es decir: una persona que padece un trastornopsíquico tiene las mismas posibilidades que otra persona depadecer un trastorno neurológico.

¿Afecta esta enfermedad a la inteligencia?

No. Independientemente de ser bipolar, se puede ser inteli-gente, tonto, o toda la gama intermedia entre los dos extre-mos. A lo largo de la historia ha habido grandes pensadoresque han sufrido esta enfermedad. Lo que sí es cierto es quelas recaídas frecuentes empeoran el rendimiento intelectual,aunque puede recuperarse el nivel anterior si se consigue unperíodo mínimamente largo de remisión.

¿Afecta el trastorno bipolar a la memoria?

Parece que durante los episodios de la enfermedad aparecenalteraciones de la memoria que a veces pueden persistir trasla remisión de la sintomatología. En general es difícil deter-minar cuál es la causa y cuál la consecuencia, ya que existenotros factores que intervienen al mismo tiempo, como porejemplo la medicación. Se ha observado que el litio puedeocasionar problemas o dificultades en funciones cognitivas,tales como la falta de concentración y la disminución de lamemoria. Las dificultades de memoria se hacen más eviden-tes en los episodios depresivos, aunque también tienen lugaren las fases maníacas e hipomaníacas; es así porque el indi-viduo es más consciente de sus disfunciones mnemónicas.


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Estas dificultades se manifiestan principalmente en la adqui-sición y aprendizaje de nueva información, sobre todo enrelación a la capacidad para utilizar estrategias adecuadaspara guardar la información de manera organizada y asípoder recuperarla a posteriori. Posiblemente, en las descom-pensaciones maníacas, la facilidad de asociar ideas encubrelos trastornos de memoria, en especial durante los episodioshipomaníacos. De todos modos, durante una fase de maníapuede observarse, en muchos casos, una tendencia a dis-traerse que impide fijar conocimientos nuevos.

Muchas de las quejas sobre la memoria se relacionan con epi-sodios depresivos en los que hay un descenso efectivo delrendimiento cognitivo –de las «capacidades intelectuales»–, lamayoría de las veces reversible cuando termina el episodio,aunque a menudo pasa cierto tiempo entre la recuperación«aparente» de la depresión (desaparece la tristeza, se recuperala ilusión por las cosas, etc.) y la recuperación real (vuelve afuncionarse como antes del episodio). En algunos casos lasalteraciones de memoria pueden ser persistentes, incluso enestado de eutimia, aunque a mayor estabilidad (más tiemposin síntomas) más fácil será conseguir la remisión de estasdificultades cognitivas.

¿Los bipolares tenemos derecho a alguna ayuda económica?

En principio nadie tiene derecho a una ayuda económica porel simple hecho de sufrir una enfermedad. Las pensiones deinvalidez no son una compensación por estar enfermo, sinopor el hecho de no poder trabajar. El importe y la duraciónde la paga están en relación con el grado de incapacitación ylos años que una persona haya cotizado.

¿Qué significa estar incapacitado?

La incapacitación es un recurso legal que permite protegerde su enfermedad a una persona que no se halle en condi-ciones de tomar decisiones libres. Estar o no incapacitadodependerá de la gravedad de la enfermedad en cada caso;aunque, en principio, en el caso del paciente bipolar no es


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demasiado frecuente, en algunas ocasiones puede llegar aser imprescindible.

¿Los pacientes bipolares somos todos iguales?

¿Cómo responderíais a esta misma pregunta si hiciera refe-rencia a pacientes hipertensos o asmáticos? Evidentemente,cada afectado por el trastorno bipolar es, antes que bipolar,una persona y, como tal, es completamente distinta de lasotras, aunque tenga en común con ellas la enfermedad. Lasoscilaciones del estado de ánimo no son un rasgo del carácterdel individuo, sino síntomas de su enfermedad.

¿Ser bipolar tiene alguna ventaja?

Algunos pacientes describen aspectos positivos de la enfer-medad, como podría ser una mayor sensibilidad y creatividad,y mejor capacidad para observar el interior de uno mismo.De hecho, bastantes pacientes afirman que si les dejaranescoger entre estar enfermos o no, elegirían la primeraopción, puesto que creen, de algún modo, que ésta ha hechoque su vida fuera «más interesante». La lista de personajes his-tóricos y artistas que han sufrido algún tipo de trastornobipolar es casi interminable. Sin embargo, no es correcto afir-mar que la condición de bipolar mejora la creatividad de laspersonas, ya que es imposible especular sobre cómo habríansido estas mismas personas si no hubieran sufrido dicho tras-torno.

¿Está muy atrasada la psiquiatría?

En los últimos años la psiquiatría ha avanzado enormemente,pero todavía queda mucho camino por recorrer. Los últimoscuarenta años se ha pasado de una psiquiatría que se limitabaprácticamente a recluir a los enfermos y aislarlos de la socie-dad a una psiquiatría que pretende ayudar al enfermo a rein-tegrarse y que mejora y cura gran parte de los trastornos quese le presentan. Con el progreso de la psiquiatría se han redu-cido los prejuicios y los miedos ancestrales de la gente en loque respecta a visitar al psiquiatra, aunque todavía cuesta


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reconocer que se acude a un especialista en salud mental.Antes, se ingresaba indefinidamente a los pacientes con tras-tornos graves, y los leves permanecían sin tratar; hoy por hoy,los ingresos son breves y las personas con trastornos menores(depresiones leves, ansiedad…) recurren a la psiquiatría enbusca de tratamiento para aliviar sus síntomas. Los medica-mentos aparecidos durante los últimos cuarenta años handotado a la psiquiatría de nuevas armas para el tratamientode estos trastornos, además de la psicoterapia. Poco a pocoaparecen nuevos fármacos, con menos efectos secundarios,que mejoran la calidad de vida de aquellos que lo requieren.Así pues, hay motivos para ser optimistas ante el futuro.


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A lo largo de la obra hemos insistido en diversas ocasionesen el hecho de que el tratamiento tiene efectos deseables alos cuales hemos denominado efectos terapéuticos (superaruna depresión, conseguir dormir, estabilizar el estado deánimo, etc.) y efectos adversos, los denominados efectossecundarios (temblor, rigidez muscular, diarrea, según loscasos). Pues bien, la información –que los autores considera-mos parte del tratamiento– también tiene sus efectos secun-darios. Que el lector no sufra; no se trata de que una vez leídoel libro empiece a temblar o deba ir al baño más a menudo, ¡nimucho menos! Cuando hablamos de los efectos secundariosde la información nos referimos a la posibilidad de hacer unmal uso de ella. Todos hemos visto películas norteamerica-nas de acción en las que el policía insiste de modo sistemáti-cos en la conocida frase «todo lo que diga podrá ser utilizadoen su contra», mientras esposa al frustrado delincuente.Lamentablemente, los autores hemos visto cómo demasia-dos pacientes «todo lo que saben lo utilizan en su contra» y,en estos casos, nos preguntamos si ha merecido la pena infor-marles. Toda la información debe utilizarse de manera racio-nal y selectiva. Es necesario tener en cuenta, por ejemplo, queeste libro se dirige a todo tipo de pacientes bipolares, a susfamiliares y a sus amigos, sin importar la gravedad del tras-torno de cada paciente, la edad, las características persona-les y familiares, si tiene alguna otra enfermedad, etc., y todosestos factores son especialmente importantes, ya que, dealgún modo, hacen que cada paciente sea único. De hecho,podríamos decir que cada uno de los pacientes que tratamosdía a día merecería, por sí solo, un libro, aunque es obvio que

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Ya estoy informado… ¿Y ahora qué?

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eso es imposible. Nos hemos tenido que conformar con darunas directrices generales que cada paciente debe adaptar asu caso.

¿Cómo puede perjudicar la información? Los autores de estelibro comemos a menudo en el comedor del Hospital Clínicode Barcelona. Es muy normal coincidir en la mesa con otrospsiquiatras y psicólogos y con médicos de otras especialida-des. Recientemente recordábamos una breve conversación desobremesa con un cardiólogo que nos contaba el caso deuna mujer a la que hacía poco se le había hecho un trasplantede la válvula mitral, que se había sustituido por una piezametálica que desempeña las mismas funciones. El únicoinconveniente de esta pieza metálica es que hace un ligeroruido cada vez que se abre y se cierra para dejar pasar la san-gre, un ruido muy similar a un antiguo reloj de cuerda; el car-diólogo nos contaba que el hecho de estar demasiado pen-diente de aquel tictac había obsesionado a dicha paciente yhabía reducido claramente su calidad de vida, hasta el puntoque se habían llegado a plantear volver a sustituir la válvulamitral por una válvula biológica, que es menos segura y cuyaduración es limitada, pero no hace ningún ruido. Cuando elcardiólogo se fue, los tres coincidimos en que nosotros tam-bién teníamos pacientes que están demasiado pendientes desu enfermedad, de modo que no hacen prácticamente nadamás en todo el día y no pueden disfrutar de la vida ni tansiquiera en los períodos en los que están asintomáticos. Delmismo modo que aconsejamos al paciente que se fije en loscambios repentinos de su estado de ánimo, se tome riguro-samente la medicación y lleve un horario regular en lo querespecta al sueño, también debemos aconsejarle que no con-vierta su trastorno en el centro de su vida; no es necesarioque ejerza de bipolar las veinticuatro horas del día, y seríaabsolutamente negativo que se obsesionara con la enferme-dad. Si se siguen las pautas citadas anteriormente, el pacientedebe intentar llevar una vida lo más normal posible, delmismo modo que un diabético sigue unas pautas médicas(inyecciones de insulina, etc.) y conductuales (dieta, ejerciciofísico) pero no está todo el día pendiente de su enfermedad.


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El trastorno bipolar no debe utilizarse de excusa para no llevara cabo la lucha diaria para alcanzar nuestros objetivos, nidebe servir para «esconder la cabeza como el avestruz» ni paratener una conducta autocompasiva que, en muchos pacien-tes, incapacita más que el propio trastorno en sí.

Por lo tanto, se recomienda intentar llevar una vida cuantomás normal mejor, casi como si no se padeciera la enferme-dad. Una vida normal quiere decir estar expuesto a una seriede emociones lógicas (estar triste por un acontecimientonegativo o feliz por algo positivo); el trabajo extra de unenfermo bipolar será diferenciar las emociones lógicas de laspatológicas –lo cual puede conseguirse con facilidad, una vezalcanzada cierta práctica y una buena relación con el tera-peuta–, y una vez realizada esta distinción, evitar las patoló-gicas y vivir las lógicas. Para terminar, sólo querríamos añadirque esperamos que la lectura de este libro os sea tan útil yenriquecedora como lo ha sido para nosotros escribirlo.

Epílogo

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La enfermedad de las emociones

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