Implémenter les Chemins Cliniques dans le Dossier Patient

Informatisé

1. Préambule Sommaire En juin 2016 l'ANAP publie Informatiser le Chemin Clinique: un gage de performance pour les établissements de santé, texte qui à la fois sous-tend, mais aussi introduit par sa conclusion la production de ce deuxième document consacré aux Chemins Cliniques dans le cadre du Programme Hôpital Numérique: "Comment implémenter les Chemins Cliniques (CC) dans les logiciels de Dossier Patient Informatisé (DPI)".

"Nous constatons que de nombreuses équipes ont formalisé...des chemins cliniques et que l'informatisation est souvent impossible ou n'est que partiellement réalisée" "Informatiser le chemin clinique : un gage de performance..." ANAP juin 2016

Rappels

Le chemin clinique décrit, pour une pathologie donnée, tous les éléments du processus de prise en charge en suivant le parcours patient (Forest M, Psiuk T, Richomme X, « Informatiser le chemin clinique : un gage de performance pour les établissements de santé », Document Chapeau ANAP, Juin 2016, p 11.).

Centrés autour du patient et faisant appel à l’analyse des processus, les Chemins Cliniques sont au cœur du métier des établissements de santé. Les liens entre l'informatisation des Chemins Cliniques et les domaines fonctionnels du plan Hôpital Numérique sont nombreux: "agenda patient, alimentation du DPI et du DMP, pilotage médico-économique, prescription, plan de soin".

L’informatisation des chemins cliniques place le DPI au sein de la gestion des soins et du parcours des patients, et la richesse fonctionnelle attendue nécessite une évaluation de la maturité du DPI.

La culture de l’interdisciplinarité entre tous les professionnels de santé accompagne la construction des chemins cliniques et également le paramétrage informatique.

2. Synthèse pour le décideur

Les Chemins Cliniques

Un premier document de l’ANAP Informatiser le Chemin Clinique: un gage de performance pour les établissements de santé a permis de montrer en quoi la démarche des chemins cliniques permettait d’améliorer la qualité des soins et la performance des établissements. Il s’agit, dès qu’un patient présente une configuration clinique correspondant à un cas d’espèce régulièrement pris en charge par l’établissement, d’organiser sa prise en charge en adaptant les bonnes pratiques préconisées par les standards scientifiques aux ressources disponibles dans l’établissement. Les vertus des chemins cliniques s’expriment au mieux quand :

une organisation pluriprofessionnelle assure la maintenance des connaissances scientifiques, le consensus entre les acteurs et l’insertion dans l’organisation de l’établissement

quand les écarts au chemin défini sont dépistés et analysés, car ils peuvent résulter d’une particularité évolutive du patient à reconnaitre au plus tôt pour les traiter au mieux, ou d’une nécessité d’améliorer les protocoles de prise en charge.

Ce document concluait en avançant que l’informatisation des chemins clinique au sein des outils métiers était la meilleure méthode pour s’assurer de leur usage effectif.

Principes d’une informatisation idéale

Dans le présent document, nous examinons comment réaliser en pratique cette informatisation, alors que les Dossiers Patient Informatisés ne sont généralement pas conçus pour cette tache.

Idéalement, la présence d’un certain nombre d’éléments décisionnels dans le système d'information (diagnostics, actes, état clinique, résultats biologiques...) permet de proposer à l’équipe l’inclusion du patient dans un Chemin Clinique, ou l’orientation dans une branche de celui-ci (un chemin clinique peut comporter plusieurs protocoles optionnels en fonction de situations spécifiques). Les éléments de prise en charge sont alors mobilisés dans

l’agenda du patient et le plan de soin, et l’équipe peut ajuster finement le séquencement des opérations, en particulier la réservation des ressources (blocs, imagerie, etc. intervenants spécialisés. ).

Ce fonctionnement nécessite l’utilisation d’un langage de gestion de processus qui puisse tirer parti d’une parfaite interopérabilité entre les différentes composantes du SIH. Sauf développements locaux, cette situation ne semble pas fréquente en France.

Adaptation aux SIH existants

Les établissements qui ont développé l'informatisation de leurs chemins cliniques se sont donc appuyés sur des paramétrages locaux, souvent avec l ’aide de l’éditeur de leur DPI. Ils ont généralement utilisé des questionnaires, avec au mieux des liens dynamiques vers les différents composants de leurs SI (plan de soin, outil de rendez-vous). Bien souvent, il persiste des défauts de synchronisation qui nécessitent des interventions manuelles, sources d’erreurs et d’oubli, générant prolongation du séjour et perte de « créneaux » dans l’utilisation des ressources.

Que l’on parte de Chemins Cliniques pré existants ou qu’on décide de profiter de l’implantation d’un DPI pour le faire, et, quelle que soit la qualité des outils informatiques, l’informatisation des chemins clinique dépend en premier d’une bonne organisation de ce qui est un programme à part entière.

Il peut être judicieux d’articuler la mise en place de chemins cliniques avec des évolutions stratégiques majeures de l’établissement nécessitant la mise en place de parcours de soin, comme le lancement d’un projet de Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie (RAAC). On comprend qu’un des objectifs de la modélisation des Chemins Cliniques est de les intégrer dans des parcours de soin englobant des acteurs externes à l’établissement.

Les logiciels qui ne permettent pas de mettre en place des prescriptions en avance de phase du séjour du patient seront très limités dans leurs fonctionnalités.

Facteurs de réussite

Il est important que le corps médical soit mobilisé par les enjeux de qualité des soins et de gains de temps apporté par la systématisation des parcours, pour qu’il s'implique dans la contraignante phase de définition initiale des chemins cliniques. Une démarche progressive, commençant par les cas les plus fréquents et/ou ceux qui comportent un risque dument identifié de dérive des pratiques est plus facile à mettre en oeuvre.

La direction doit allouer les moyens suffisants aussi bien en formation (sur les chemins cliniques et leur implémentation) qu’en ressources informatiques, soignantes, médicales et pharmaceutiques. Il ne faut surtout pas oublier que la maintenance des chemins cliniques sur le long terme continuera à mobiliser des moyens. La communication doit être particulièrement soignée, car l’utilisation des Chemins Cliniques en routine représente un véritable bouleversement des pratiques, comportant souvent une certaine délégation de tâches.

La situation peut devenir complexe quand l’informatisation des Chemins Clinique se trouve en décalage vis-à-vis du déploiement du DPI. Il est alors nécessaire de bien comprendre que l’informatisation des Chemins Cliniques représente un des principaux aboutissements du DPI, par lequel celui-ci fait le mieux la preuve de son intérêt opérationnel et entraine l’appropriation par les métiers.

Sur le plan technique, on choisira de préférence des méthodes de développement agiles, plutôt qu’une méthode classique figeant en une seule tranche l’ensemble du programme.

L’inscription du projet dans une stratégie globale de qualité des soins, la compétence et la légitimité de l’équipe projet sont des facteurs clés de succès. L’évaluation régulière et la réactivité de l’équipe de maintenance sont indispensables au maintien de l'adhésion des professionnels.

Nous avons identifié 4 niveaux d’intégration par le moyen de questionnaire, du plus basique au plus sophistiqué, avec de nombreuses variantes. Bien entendu, le bénéfice retiré de l'informatisation allait croissant. Les relations avec les éditeurs du SIH sont cruciales, et la capacité d’agir des équipes dépendra notablement de la rédaction des appels d’offres.La bonne utilisation des clubs utilisateurs et de communautés de pratique permettant de partager constats, besoins et pratiques devrait permettre de faciliter l’informatisation des Chemins Cliniques.

Conclusion et perspectives

L’informatisation de Chemin Clinique, quand elle est aboutie, permet de bénéficier au mieux de la mise en place d’un système d’information hospitalier intégré, pour en tirer une franche amélioration de la qualité des soins et de la performance des établissements. On doit envisager de pouvoir l’intégrer dans des parcours de soins avec d'autres acteurs dans une logique de territoire.

À terme, on peut imaginer que des fonctionnements utilisant un formalisme tel que le BPMN (Business Process Modeling Notation) pourraient largement faciliter le travail de paramétrage, en le réduisant à l’adaptation aux ressources locales. Cela implique cependant que les producteurs de connaissances (Sociétés savantes, HAS, INCA...) publient leurs recommandations selon ce formalisme, et que les éditeurs sachent les implémenter.

3. À retenir

BIEN CHOISIR SON DPI

Grâce à ces visites de sites représentatifs, les auteurs peuvent affirmer que l'informatisation partielle des chemins cliniques est possible avec plusieurs des dossiers patients informatisés (DPI) présents sur le marché français.

ÊTRE RÉALISTE

Aucun des sites visités n'a pu montrer d'informatisation complète des chemins cliniques, même en excluant le suivi des parcours des patients sous forme d’un arbre décisionnel. Tous sont néanmoins en capacité de faire converger les champs d'application pour arriver à une couverture fonctionnelle presque complète. Nous avons logiquement observé aussi que tous les Établissements de Santé ayant déployé un DPI avec un Logiciel d’Aide à la Prescription alimentant un plan de soin sont en capacité, sauf problème ergonomique majeur, de mettre en production des chemins cliniques diagrammes de Gantt.

PRODUCTION DE VALEUR

Gérer en parallèle l'informatisation du DPI y compris dans sa composante « logiciel d’aide à la prescription » et la construction des chemins cliniques est probablement un avantage opérationnel dans la gestion de ce projet, permettant d'aboutir à une industrialisation de la démarche, couvrant de façon homogène toutes les UF avec les mêmes fonctionnalités. Il est possible qu'ainsi la production de valeur soit plus importante. L’optimisation du projet peut ensuite continuer avec l’informatisation des outils associés (cibles prévalentes en fonction du GHP et Plans de soins types alimentant les transmissions ciblées).

Les liens avec l'agenda patient, la gestion des ressources et la possibilité de requêtes sont très dépendants de la cartographie des systèmes d’information de l’établissement ou du groupement d’établissements.

MOTIVATIONS INITIALES MESSAGE AUX ÉDITEURS

L’harmonisation des pratiques et leur adaptation rapide aux évolutions des données de la science, de l’organisation des ES et des séjours (RAAC…) ou aux contraintes légales est une motivation constante.

Une meilleure coordination autour du patient découle de l’écriture de chemins cliniques, leur informatisation est choisie pour les rendre opérationnels.

L’informatisation du DPI et de la Prescription médicale peut être couplée à celle des Chemins Cliniques, avec une importante synergie.

L'ergonomie des DPI est assez unanimement critiquée dans l'utilisation au quotidien des chemins cliniques informatisés (lenteurs, manque de reports de données, multiplication des clics, difficulté pour gérer les écarts) et ces demandes d'évolution s'ajoutent au besoin d'avoir un outil d'élaboration et de suivi des parcours des patients (PERT), un module transmissions ciblées permettant d’argumenter les écarts et sorties de chemins cliniques, et la possibilité de requêter.

L’implémentation de langages formalisés type BPMN est à envisager pour faciliter la mutualisation des Chemins Cliniques.

Tableau 3.1: Motivations des projets d'informatisation des chemins cliniques

PILOTAGE DE PROJET : CONSTITUER ET MAINTENIR UNE BONNE ÉQUIPE

PROJET

Les éditeurs sont peu dynamiques dans ce domaine, et il faut une équipe projet pluri-professionnelle de qualité poussée par un sponsoring très présent de la direction de l'établissement pour enclencher la démarche d'informatisation des chemins cliniques, et la maintenir. Il faut que cette équipe, en lien avec la CME et la Direction des Soins, mais aussi tous les acteurs transversaux de l'établissement, survive à la phase de déploiement du DPI et perdure dans le mode routine, tout en étant intégrée dans l'écriture des chemins cliniques. L'informatisation des chemins cliniques doit faire partie des offres de service que cette équipe propose aux professionnels de santé.

EFFETS SUR…

les patients les pratiques médicales les professionnels le système

Diminution de la différence de prise en charge en fonction des équipes soignantes

Les « petits écarts » au chemin prévu sont plus facilement et rapidement détectés et pris en charge.

Harmonisation

Évolutivité

Adéquation des prescriptions aux bonnes pratiques pour le bon patient et au bon moment.

Médecins : occasion d’écrire et de faire évoluer les chemins cliniques Infirmières et autres PS non médicaux : appropriation plus facile des prises en charge de chaque GHP par la présentation d’un plan de soin complet (rôle prescrit et rôle propre, mais aussi autonomie infirmière encadrée).

Le système et l’ES peuvent attendre une analyse des écarts et des évolutions par GHP et par évènement intercurrent

Bon support au pilotage médico- économique

Tableau 3.2: Illustration des effets de l'informatisation des chemins cliniques

REGARD DES ACTEURS

Illustration 1: Perception par les acteurs de l'informatisation des chemins cliniques 4. Objectifs du document, méthode

Objectifs du document

Ce document présente différentes méthodes d’informatisation des chemins cliniques. Il s’appuie sur le retour d’expérience d’établissements de santé représentatifs en taille et diversité du paysage français, dont la méthodologie de recueil est détaillée ci-après.

Méthode

La méthodologie de recueil des retours d'expérience sur la démarche d'informatisation des chemins cliniques permettra de capitaliser pour l’ensemble des établissements qui souhaiteraient se lancer dans un projet similaire.

"La réussite de la démarche d'informatisation des chemins cliniques implique alors :

Une démarche en mode projet... Un outil d'organisation et de planification qui prévoira un lien d'interopérabilité avec l'agenda et la gestion

des ressources... Un outil de traçabilité (en lien avec le Dossier Patient Informatisé) Un outil d'identification et de gestion des cas..."

"Informatiser le chemin clinique : un gage de performance..." ANAP juin 2016

Ce document s’appuie sur l’expérience des experts Anap HNUM et de quatre établissements représentatifs du paysage français (en statut, taille, activité …).

Dans un premier temps un questionnaire de qualification a été adressé aux établissements de santé français pour effectuer une présélection des établissements à rencontrer :

Méthode :

1. Avez-vous informatisé des Chemins Cliniques au sein de votre Etablissement ? o Si OUI aller à la Question 2 o Si NON nous vous remercions d'avoir pris le temps de nous rencontrer. Ce questionnaire est

terminé. 2. Quel est le périmètre d'informatisation défini dans votre projet d'informatisation des CC ? Préciser votre

degré d'avancement dans chaque domaine : projet débutant, projet écrit, tests faits, informatisation en cours, informatisation faite et testée, mode routine.

3. Quels outils en lien avec le Chemin Clinique avez-vous informatisés ? 1. Parcours de soins (logigramme de Pert) 2. Plans de Soins Types 3. Chemin Clinique en Diagramme de Gantt 4. Guide(s) de Séjour(s) 5. Transmissions Ciblées 6. Autres (préciser)

Après analyse des réponses obtenues, l’équipe ANAP a rédigé un guide d’entretien pour réaliser les visites dans quatre établissements retenus :

Centre Hospitalier de Moulins Yzeure, CH Centre Oscar Lambret à Lille, CLCC Clinique des Cèdres à Cornebarrieu, Clinique Privée (groupe Capio) Centre Hospitalier de Niort, CH

Ces retours d’expérience ont été complétés par des échanges moins structurés, mais riches d’enseignements avec des établissements de santé qui ont commencé un travail pour l’informatisation des chemins cliniques encore incomplètement déployés.

Groupe Hospitalier Catholique de Lille CHRU d’Amiens APHP

Exemples de chemins cliniques informatisés dans les établissements visités

CH Moulins : Patient présentant une Insuffisance cardiaque sur écart de régime alimentaire Centre Oscar Lambret Lille : Patient hospitalisé pour une transfusion globulaire Clinique Les Cèdres Toulouse : Patients atteints de Pancréatite aiguë dans le service des urgences. CH Niort : AVC ischémique Groupe Hospitalier Catholique Lille : patient hospitalisé pour une gastrectomie longitudinale de la veille

de l’intervention à la sortie CHRU Amiens : Patient Parkinsonien devant bénéficier d’une chirurgie des mouvements anormaux, de son

entrée à son transfert en neurologie APHP : début de paramétrage des outils de chemins cliniques dans le DPI choisi pour un déploiement

prévu à compter de 2018

5- Informatisation des chemins cliniques : le projet

L’écriture des processus de prise en charge (par groupe homogène de patient –GHP) par les équipes reste un préalable, que l’informatisation soit réalisée en parallèle ou a posteriori.

« l’objectif de la démarche est donc bien d’identifier les différentes actions des professionnels qui interviennent tout au long de la prise en charge du patient afin que chaque intervention de soins soit définie, optimisée, séquencée et surtout coordonnée entre les différents professionnels. Le chemin clinique modélise un processus pour une pathologie donnée et lors de ce processus le niveau de granularité utile est défini et détermine un choix pour la décomposition de l’activité » (Cf. définition dans le document chapeau, annexes p11)

Sous-chapitres :

5.1. Outils utilisés 5.2. État des lieux/ phase de cadrage 5.3. Gouvernance et sponsoring 5.4. Équipe projet 5.5. Gestion de projet : Particularités 5.6. Communication projet : vers une culture du chemin clinique 5.7. Mise en œuvre, analyse des risques et suivi, choix de pilote (fonctionnalité et usage), déploiement 5.8. Leviers de motivation 5.9. Facteurs clés de succès 5.10. Mise en place : paramétrage ou fonctionnalité ? 5.11. Dialogue avec l’éditeur 5.12. Clubs utilisateurs et communautés de pratique 5.13. Extension : vers la notion de parcours de soins

5.1. Outils utilisés Le document Informatiser le Chemin Clinique: un gage de performance pour les établissements de santé montre que la représentation globale d’un parcours de soins peut être une combinatoire de plusieurs types de chemins cliniques présentés : le logigramme de Pert, la Check-List/questionnaire et le diagramme de Gantt. La performance d’un logiciel de dossier patient informatisé (DPI) est de permettre le paramétrage de cet ensemble afin d’avoir une gestion prévisionnelle des soins pour un parcours de soins complet. Cette performance est sans aucun doute un objectif que les éditeurs doivent être en mesure d’atteindre dans une perspective d’évolution des logiciels DPI ; en effet, lors des retours d’expérience, nous avons observé que le paramétrage des chemins cliniques restait séquentiel avec une préférence pour les chemins cliniques diagramme de Gantt.

La construction d’un Plan de Soin Type (PST) (Cf.définition dans le document chapeau, annexes p23) à partir d’un modèle clinique regroupant les cibles en lien avec la symptomatologie, les risques liés à la pathologie, les effets secondaires de traitement, et les réactions humaines physiques et psychologiques, oriente la formalisation d’un chemin clinique avec les cinq dimensions du soin : curative, préventive, éducative, de maintenance et de réadaptation.

Les Retours d’expérience montrent que l’informatisation des Chemins Cliniques s’effectue le plus souvent à l’aide de protocoles intégrés sous forme de Diagramme de Gantt et/ou de questionnaires spécifiques.

Sont présentées ci-dessous, les différentes modalités d’informatisation rencontrées avec leurs avantages et leurs inconvénients :

Type Avantages Inconvénients

Type 1 : Protocole d’activités générées dans un Plan de soins (Diagramme de Gantt)

Adapté à une majorité d’outils informatiques existants

Les activités ne sont souvent pas présentées dans l’ordre logique du chemin clinique => risque de ne pas respecter le chemin clinique

Le plan de soins démarre le plus souvent à l’admission du patient dans le service, dès lors, il n’intègre pas les éléments préparatoires au séjour et au suivi après la sortie.

Type 2 : Questionnaire sans lien ergonomique de basculement vers Plan de soins (Diagramme de Gantt)

Saisie facilitée dans un Questionnaire

Informations difficiles à visualiser pour les chemins cliniques complexes et/ou sur plusieurs jours, risque de rupture dans le circuit d’informations.

Type 3 : Questionnaire avec lien ergonomique de basculement vers Plan de soins (Diagramme de Gantt)

Saisie facilitée avec un Questionnaire, avec lien qui permet l’accès à la totalité des informations à charge des patients et par conséquent de limiter les risques de rupture dans la prise en charge des patients.

À l’usage, l’ergonomie limitée du fait de la nécessité de basculer en permanence du Questionnaire chemin clinique au Plan de soins (Diagramme de Gantt)

Type Avantages Inconvénients

Type 4 : Questionnaire avec liens dynamiques vers chaque « activité » du Plan de soins (Diagramme de Gantt)

Saisie rapide des données et visualisation classique des données dans le Plan de soins

Aucun

5.2. État des lieux/ phase de cadrage Sommaire L’établissement de santé en phase préalable à l’informatisation ou en phase de renouvellement du dossier patient informatisé (DPI) devra intégrer d’emblée l’informatisation des Chemins Cliniques dans le cahier des charges de sélection du DPI.

Lorsque l’informatisation est envisagée à partir des chemins cliniques existants, la logique de traçabilité de la prise en charge des patients axée sur leur parcours sert de guide pour l’informatisation du dossier. L’ensemble des acteurs partage ainsi d’emblée un outil commun tant pour la planification que pour la traçabilité des actes.

Lorsque l’informatisation d’un chemin clinique et d’un plan de soin type associé intervient après le déploiement du DPI, une analyse critique préalable est indispensable pour décider de l’abandon des outils redondants (listing d’actes standards par exemple) ou des outils inadaptés à un processus de soins pluridisciplinaire (par exemple menus déroulants de cibles 14 besoins fondamentaux ou diagnostics infirmiers). La prévision des liens doit également être envisagée dès le début (par exemple lien fonctionnel sans clics entre le plan de soins et la pancarte). Le chemin clinique peut alors être géré comme un outil de coordination et d’amélioration de la performance.

La mise en œuvre d’un projet d’informatisation des Chemins Cliniques s’effectue en tenant compte de la situation de l’établissement au regard :

de la maturité de son Dossier Patient Informatisé (DPI), de l’antériorité ou non de l’écriture sur support papier des Chemins Cliniques, de son actualité, de ses projets et de leur priorisation.

Évaluation de la maturité du dossier patient informatisé (DPI) en vue de réaliser des Chemins

Cliniques

Les DPI ne disposent pas tous de la même richesse fonctionnelle. Les premières générations étaient souvent de simples transpositions du dossier patient sur support papier (recueil de données). Pour informatiser les chemins cliniques, le DPI doit non seulement permettre de tracer, restituer et analyser l’information, mais aussi de planifier et organiser la production de soins. Les fonctionnalités clés attendues sont les suivantes :

un plan de soin (diagramme de Gantt) alimenté par les prescriptions, unique ou communicant, la possibilité de constituer un protocole (combinaison de plusieurs prescriptions) de médicaments, de

soins... des transmissions ciblées avec liens vers d’autres outils du dossier patient informatisé, des fonctionnalités d’analyse (indicateurs, requêtes. ) idéalement un logigramme décisionnel.

L’accessibilité de l’outil informatique en consultation externe est également un critère à prendre en compte. On remarque dans certains établissements, l’intérêt de prescrire le chemin clinique applicable directement dans l’outil informatique avant l’admission du patient. Les soins et les prescriptions médicamenteuses sont alors applicables dès le début du séjour, après évaluation clinique du patient par l’infirmière qui l’accueille.

Clinique des Cèdres

"Les protocoles en hospitalisation programmée sont majoritairement prescrits par les anesthésistes au moment de la consultation préanesthésique."

Bien qu’elles ne soient pas réellement des fonctionnalités, il est important d’évaluer le degré de communication entre les modules du DPI, et l’ergonomie des fonctionnalités. Par exemple, une constante saisie dans un formulaire alimente-t-elle la pancarte ?, une action de soin associée à un risque et initiée dans une transmission ciblée est-elle également lisible dans le plan de soins avec le risque associé ?

Exemple CH Niort : AVC ischémique

Illustration 2: Utilitaire de recherche des cibles par mot clé, pour un chemin clinique

Illustration 3: Les actions de soins attachées aux cibles sélectionnées du chemin clinique sont planifiées

Illustration 4: Illustration du résultat de la planification des actions Force est de constater que les différents éditeurs n’ont pas évolué au même rythme. Après analyse des retours d’expérience, il apparaît toutefois que les Dossiers Patients Informatisés observés possèdent l’essentiel des fonctionnalités nécessaires au paramétrage des chemins cliniques. En effet nous constatons que la plupart des DPI hospitaliers disposent d’un plan de soins (Diagramme de Gantt) avec des fonctionnalités de paramétrage de protocoles et de gestion des transmissions ciblées, ce qui s’avère le plus souvent suffisant pour lancer la démarche.

On relève néanmoins sur la plupart de ces mêmes DPI l’absence d’un module de requête, nécessaire à l’évaluation des outils et au suivi d’indicateurs.

Il ressort des retours d’expérience que cette maturité du dossier patient informatisé a influencé les objectifs eux-mêmes. Dans les établissements rencontrés en plus des REX, les équipes n’ont pas toujours pu valider la faisabilité de l’informatisation des chemins cliniques, en raison de problèmes de communication entre les modules ou d’ergonomie insuffisante du DPI. Dans ces cas, des demandes d’évolution auprès de l’éditeur peuvent s’avérer nécessaires.

Antériorité de l’écriture des Chemins Cliniques

Dès lors que l’établissement a élaboré des Chemins Cliniques sur support papier, le premier travail de l’équipe projet consiste à paramétrer le DPI sur la base des protocoles de prise en charge existants.

Dans le cas où les Chemins Cliniques n’ont pas été définis au préalable, leur élaboration peut s’effectuer avant ou même concomitamment au paramétrage dans le DPI, selon le choix de l’équipe projet.

Clinique des Cèdres : Les chemins cliniques ont été élaborés directement dans le contexte de leur informatisation, ils n'ont pas fait l'objet d'une démarche de formalisation préalable.

Les chemins cliniques sont donc décrits en fonction des besoins des praticiens, puis paramétrés après quelques échanges entre l'équipe projet, l'équipe médicale et paramédicale.

Ils couvrent la prise en charge des patients de l'entrée à la sortie de l'établissement. L'informatisation des chemins cliniques a suivi le déploiement du DPI, avec une première phase de personnalisation de la prise en charge (le nom interne du chemin clinique) par pathologie par praticien. Puis est venue une phase d'homogénéisation, tous les praticiens utilisent alors le même chemin clinique pour la même pathologie.

Exemple de la prise en charge des patients atteints de Pancréatite aiguë dans le service des urgences :

Le chemin clinique est paramétré sous forme des protocoles de prise en charge médicale et soignant. Le protocole est prescrit par l'urgentisre. Ils sont paramétrés avec des lignes pré-saisies pouvant être cochées ou décochées selon les besoins d'ajustement. Les protocoles sont générés dans le plan de soins sous forme de diagramme de Gantt. Ils intègrent des prescriptions des médicaments, des examens complémentaires, ainsi que des soins et surveillances à appliquer.

Les écarts les plus fréquents sont prévus, paramétrés sous forme conditionnelle, et ainsi intégrés dans chaque chemin clinique.

Actualité et projets de l’établissement (opportunités)

L’actualité et les projets de l’établissement peuvent constituer des situations favorables à la mise en œuvre de projets d’élaboration de Chemins Cliniques et leur implémentation dans le DPI.

Pour exemple, le lancement d’un projet de Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie (RAAC), pour lequel l’écriture des chemins cliniques est systématisée.

L’étude de faisabilité réalisée dans les établissements met en évidence deux points importants (on présuppose l’existence d’un réseau informatique performant et d’un financement des postes de travail déjà acquis) :

La constitution d’une équipe pluriprofessionnelle Le financement de cette équipe pour en assurer la pérennité.

L’informatisation des chemins cliniques combinant deux projets au cœur du métier d’un établissement de santé, les bénéfices attendus une fois l’objectif atteint doivent être importants, à confronter avec la gravité d’un évènement indésirable ou l’impact d’un dysfonctionnement, le tout au prix d’un effort de changement patent pour les utilisateurs. Une Analyse des Risques Projet, très formalisée ou non, accompagne dans les établissements de santé visités les choix proposés par l’équipe projet et portés par le management.

5.3. Gouvernance et sponsoring Sommaire Comme tous les projets impactant les organisations, l’informatisation des Chemins Cliniques nécessite :

D’être porté par la Direction et le Président de CME, permettant d’induire une vraie culture du chemin clinique

D’être présenté aux différentes Instances (CME, bureaux de pôles… ) De faire l’objet d’un plan de plan de communication institutionnel

"La DSAP a souhaité promouvoir une démarche institutionnelle sur le management par la clinique au service du parcours patient. L'amélioration de la prise en charge du patient par une démarche mieux coordonnée entre médecins et soignants, qui garantit qualité et sécurité des soins, est un enjeu majeur pour nos organisations hospitalières...le raisonnement clinique partagé s'inscrit dans les 10 orientations du projet de soins 2015-2019 et plus spécifiquement à travers 4 axes :

développer la coordination médecins-soignants pour une prise en charge efficiente s'inscrire dans une démarche continue d'amélioration de la qualité des soins et de prévention des risques

évitables liés aux soins développer et formaliser les parcours de soins accompagner l'informatisation du dossier de soins

La DSAP a saisi l'opportunité de l'informatisation du dossier patient et de la V2014, pour ancrer la collaboration médico-soignante dans une évolution de la culture de l'AP-HP et apporter une vision du changement des pratiques professionnelles"

Françoise ZANTMAN, Directrice de la direction des soins et des activités paramédicales (DSAP) Magazine Transmissions dossier le raisonnement clinique partagé N°54 septembre 2016

Nous pouvons donc constater que nous n’en sommes qu’aux prémices de l’informatisation des chemins cliniques : la majorité des établissements visités a informatisé des chemins cliniques partiels qui ne suivent pas le parcours de soins complet des groupes homogènes de patients. Cette performance ne sera atteinte qu’avec une volonté institutionnelle de la direction et de la commission médicale d’établissement.

Le chemin clinique touche au cœur de métier des praticiens et paramédicaux; c’est le fondement d’une gouvernance clinique qui se doit d’apparaître dans un projet d’établissement afin de motiver l’ensemble des professionnels.

CH Niort

L'établissement a fait le choix d'un budget fort de formation continue sur le chemin clinique (priorisé également sur le plan de formation pluri-annuel), qui évolue vers une formation au plus près des services. Aujourd'hui, 1/3 des services de l'établissement sont dans la démarche avec des chemins cliniques papier construits. L'organisation du projet d'écriture des chemins cliniques est particulièrement structurée, et animée par deux cadres de santé.

Clinique des Cèdres Toulouse

L'un des déclencheurs de l'adhésion dans l'établissement de l'émergence d'une culture du chemin clinqiue semble avoir été la RAAC : elle a entraîné la recherche d'un consensus médical par spécialité et par prise en charge.

Centre Oscar Lambret Lille

Une partie de l'équipe actuelle était déjà présente lors des travaux réalisés en 2000 sur les chemins cliniques. Leur ténacité est à l'origine du projet d'informatisation qui a évolué sans cesse jusqu'à la gestion de requêtes pour identifier les écarts et les sorties du chemin clinique. L'ancienneté des cadres de soins dans l'établissement est un élément très favorable à la mise en oeuvre et à l'évolution des chemins cliniques et des outils associés. Les cadres de soins dans ce centre sont des cadres cliniciens qui, suite à une formation ont continué à accompagner la construction des plans de soins types et des chemins cliniques dans leur unité de soins, ce qui explique le nombre actuel d'outils construits. La volonté de la directrice des soins d'informatiser ces outils et la réussite dans les 2 services pilotes est un levier de motivation pour l'ensemble des équipes ; les témoignages des IDE que nous avons rencontrés sont très positifs.

5.4. Équipe projet Sommaire Indépendamment des fonctionnalités des logiciels de DPI, c’est la constitution de l’équipe et le cadencement du projet qui pourra faire la différence sur le périmètre et la maturité obtenus.

Le projet d’informatisation des chemins cliniques est un projet pluriprofessionnel par essence. Il convient de ne pas confondre l’équipe dédiée à l’informatisation des chemins cliniques avec les équipes dédiées à la construction des chemins cliniques dans les différents services de spécialité.

La composition de l’équipe projet « Informatisation des chemins cliniques » est similaire dans les différents établissements visités : elle est pluriprofessionnelle, et intègre des ressources dédiées au paramétrage des chemins cliniques dans le DPI, qui sont nécessairement des professionnels de santé.

Le financement de cette équipe pour en assurer la pérennité. Lors du paramétrage du chemin clinique et des outils associés tels que le Plan de Soin Type (PST), il faut d’emblée prévoir leur ajustement régulier, issu soit d’une veille documentaire ou de l’évolution des recommandations des sociétés savantes, soit de l’analyse des écarts positifs ou négatifs réalisée à partir de requêtes. C’est une condition essentielle pour permettre aux équipes soignantes d’entrer dans une dynamique d’amélioration continue de la qualité et toujours conserver un niveau de sécurité dans les pratiques professionnelles. C’est l’un des motifs du maintien d’une équipe en phase d’exploitation.

Composition de l’équipe projet : ressources permanentes

Un chef de projet cadre de soin : pour les établissements ce choix favorise la cohérence entre les besoins d’usage pour les soignants et les contraintes informatiques. Les cadres de soin sont en plus à même de participer à la communication autour du projet dans l’ensemble de l’établissement. Cette ressource indispensable n’a été pourtant mobilisée à temps complet que le temps du déploiement et dans un seul établissement, et est donc sur le projet à temps partiel (50 à 80%) dans les autres expériences.

Une équipe de paramétrage composée de professionnels de santé, le plus souvent plusieurs IDE, à temps partiel. L’implication directe et continue d’un praticien n’est rencontrée qu’une seule fois, à temps partiel.

Le temps partiel affecté aux ressources permanentes n’est pas décrit comme un manque. En effet le lien avec les utilisateurs est renforcé et les établissements sont bien dans un projet en lien fort avec les usages et leur cœur de métier.

Et bien sûr des responsables Système d’Information

Composition de l’équipe projet : ressources ponctuelles

la Direction de l’établissement et la CME doivent mettre des ressources supplémentaires à disposition, de façon ponctuelle et ciblée selon les besoins du projet. On trouve :

Un praticien (au moins un par UF) Des soignants non médecins des UF et des Unités Techniques (bloc, soins critiques, urgences…) Un pharmacien Des soignants non médecins et non IDE : AS, kinésithérapeutes, orthophonistes, psychologues… Des membres des fonctions supports et administratives Responsables Qualité et Risque

Point d’attention (rappel)

Trois des établissements visités sont restés en mode projet depuis plusieurs années, un seul est passé en mode routine. L’impact financier et organisationnel d’un tel projet est donc important et durable :

Impact financier : le financement des personnes ressources, permanentes et ponctuelles, doit faire réfléchir à l’opportunité de regrouper en une seule équipe projet les ressources pour écrire les chemins cliniques et celles pour les informatiser. Ce d’autant que le mode routine ne pourra s’accompagner automatiquement d’une diminution importante du coût de l’équipe. Un seul établissement a fait ce choix, mais c’est aussi celui qui a informatisé le plus de chemins cliniques (plusieurs centaines) et peut en attendre le plus de production de valeur (aide au passage à la Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie –RAAC- et à l’Ambulatoire par exemple).

La présence d’un praticien dans l’équipe permanente a un coût organisationnel (ressource rare) et financier important. Ce choix est appuyé sur les objectifs fixés du projet d’informatisation de l’établissement, notamment la volonté ou non d’intégrer les prescriptions médicamenteuses au PST et la recherche d’harmonisation rapide ou non des pratiques.

L'équipe projet, par la participation à l'évolution de l'écriture et du paramétrage des chemins cliniques, doit être à même d'accompagner les modifications organisationnelles de l'ES et de son environnement, les modifications de bonnes pratiques.

Quand des requêtes sont possibles pour connaître et analyser les sorties de chemin clinique (un seul établissement visité), l’équipe doit être aussi en capacité de proposer la révision des chemins cliniques et d'en assurer le paramétrage.

Des liens réguliers avec la CME et l’équipe de Direction sont nécessaires (groupe de travail CME, participation au CODIR par exemple).

5.5. Gestion de projet : Particularités Sommaire Implémenter les chemins cliniques dans le dossier patient informatisé (DPI) implique une démarche programmatique atypique, car il s’agit souvent de la jonction de deux programmes :

o Choisir, concevoir, déployer et utiliser les chemins cliniques en routine dans l’établissement o Informatiser le dossier patient

La phase d’informatisation des chemins cliniques, suivie de leur déploiement est cadencée à un rythme propre à chaque établissement. Elle impose néanmoins d’enchaîner rapidement du mode déploiement au mode routine, voire dans les structures visitées d’avoir certaines UF ou certains chemins cliniques en mode déploiement, et d’autres en mode routine de façon simultanée.

C’est un programme à part entière : les chemins cliniques sont la description et ensuite le support du cœur de métier d’un établissement (prendre soin d’un patient quel que soit son parcours). Leur évolutivité découle de la réévaluation des bonnes pratiques, des évolutions organisationnelles, de la boucle d’amélioration après étude des sorties de chemin clinique, et rend le mode routine particulièrement dynamique.

Cette démarche peut s’appréhender soit en cycle court (démarche Agile), soit en cycle long (dit cycle en V, démarche classique des projets informatiques). En l’occurrence, comme il ne s’agit pas de développer des nouvelles fonctionnalités, mais de les paramétrer et les utiliser, les cycles courts semblent plus pertinents. La distinction entre une démarche Agile et une démarche classique dans le contexte de l’informatisation des chemins clinique se place dans l’enchaînement séquentiel entre la conception et la réalisation, c’est-à-dire de l’écriture des chemins cliniques à leur traduction dans les outils du DPI. En effet, aucun des établissements rencontrés n’a attendu de concevoir tous les chemins cliniques pour tous les informatiser, et tous les déployer. Pour tous, a

contrario, chaque chemin clinique est vu comme un mini-projet, avec une étape de conception (écriture), une étape d’informatisation, puis de validation avant déploiement et le début de la phase d’exploitation. Dans son principe, la démarche Agile s’appuie sur une grande proximité paramétreur-utilisateur et une boucle rétroactive courte qui permet d’adapter très rapidement les outils au contexte d’utilisation. Nous utiliserons donc le terme Agile pour distinguer ceux des projets pour lesquels conception et paramétrage des chemins cliniques sont quasi-simultanés et le terme de séquentiel pour les autres.

Clinique des Cèdres

La méthode de déploiement utilisée est de type Agile, avec des cycles évolutifs, très adaptée à l'initialisation, car elle favorise par la réactivité qu'elle apporte, l'adhésion des utilisateurs aux outils proposés. Pour le futur, avec le nombre de chemins cliniques réalisés et en cours d'utilisation, le groupe projet envisage une démarche plus construite, tout en conservant de la réactivité pour intégrer des évolutions externes, comme une recommandation de société savante, par exemple.

Cycle long Cycle court

Établissements

CH Moulins Izeure

CLCC Oscar Lambret

CH Niort

Clinique des Cèdres (Capio)

Types de chemins cliniques

Tous types (chemins cliniques diagramme de Gantt avec regroupement des prescriptions médicales et paramédicales dans le plan de soins, liens avec les transmissions ciblées si écarts du chemin clinique),

Pas d'outils de Parcours (PERT)

Tous types, mais utilisation faible des transmissions ciblées

Pas d'outils de parcours (PERT)

Travail sur les chemins cliniques déjà lancé avant le dossier patient informatisé (DPI)

Oui, avec formalisation d'un Plan de soin type et ensuite du chemin clinique (liens risques et actions) construit par une équipe pluridisciplinaire et validé par le corps médical

Non

Étape dans le projet lors de la visite

Déploiement en cours, voire pilotes Mode routine sur l'ensemble des UF

Objectifs principaux

PST infirmiers et aides-soignants

Utiliser les transmissions ciblées pour argumenter les écarts et sorties de chemins cliniques et planifier l'ajustement des actions

Requête et qualité à Oscar Lambret

PST toutes administrations et soins

Implication de médecin dans le paramétrage et le déploiement du DPI et des chemins cliniques

Non, cependant la participation des médecins existe toujours dans le travail réalisé avant le paramétrage

Oui

Implication de cadre de soin dans le paramétrage et le déploiement du DPI et des chemins cliniques

Oui Oui

Implication d’IDE ou d’ASQ dans le paramétrage et le déploiement du DPI et des chemins cliniques

Oui Oui

5.6. Communication projet : vers une culture du chemin clinique Sommaire La formalisation des chemins cliniques est récente en France malgré les recommandations de la haute autorité de santé publiées en 2004. Pour les équipes soignantes comme médicales, la culture du chemin clinique est donc nouvelle, et son acquisition nécessite une formation adaptée. Cette première étape de communication, qui touche d’abord les équipes en charge de la conception « papier » des chemins cliniques, sera progressivement étendue. En effet, l’informatisation des chemins cliniques est un levier majeur de diffusion de cette culture émergente, ce qui en fait un projet dont la communication sera particulièrement soutenue.

L’enjeu est fort d’une communication structurée, à l’échelle de l’établissement, notamment auprès de la DSIO avec qui l’équipe « métier » va partager les enjeux de l’informatisation. On distingue trois étapes majeures :

La conception, où la communication peut se faire notamment via les formations « métier », et touchera principalement les équipes soignantes, les médecins étant sollicités a minima pour validation,

L’informatisation, qui concrétise la démarche et l’implante dans le mode de fonctionnement de l’établissement, où la communication vise essentiellement la DSIO et les utilisateurs du DPI nouvellement paramétré,

L’évaluation des résultats en vie courante, qui instaure un cycle régulier de réévaluation, et permet d’étudier et mesurer la valeur apportée par les chemins cliniques informatisés, où la communication touchera plus largement les acteurs de l’établissement.

Les cibles, dont la sollicitation pourra varier selon les étapes et l’ampleur du projet, sont : la direction de l’établissement, la direction administrative et financière, les ressources humaines, la direction des systèmes d’information, les médecins et les soignants.

Les équipes médicales et paramédicales qui ont concrétisé les chemins cliniques ont été le plus souvent accompagnées par une formation. Dans les 7 établissements visités, 6 ont effectivement suivi ces étapes : formations avec production de plans de soins types, chemins cliniques et parfois guides de séjours en outils papier puis démarche de communication auprès du service informatique pour informatiser ces outils.

Un second enjeu de communication concerne le corps médical, dont la contribution est essentielle à la validation des chemins cliniques conçus par les équipes métier, et incontournable au moment de la mise en œuvre des chemins cliniques informatisés.

Dans les expériences recueillies, les médecins ont participé à la validation définitive des chemins cliniques et des plans de soins types, mais le constat est que ces médecins ne prescrivent pas le chemin clinique complet lorsqu’il est informatisé dans le DPI. La prescription partielle est réalisée par l’IDE (soins du rôle propre) et les thérapeutiques protocolisées ou individuelles sont prescrites par le médecin. Dans un des établissements, les chemins cliniques ont été directement paramétrés suite aux consensus médicaux, sans la formalisation d’un Plan de Soin Type au préalable. Dans cet établissement la prescription des chemins cliniques est faite par les médecins.

Centre Oscar Lambret Lille

La prescription médicale n'est pas encore mise en oeuvre dans les chemins cliniques au moment de la visite. Les praticiens sont toutefois étroitement liés au processus de construction des chemins cliniques et des plans de soins types. La Directrice des soins doit évoquer ce point avec le président de la CME.

CH Niort

Les Chemins Cliniques sont une priorité institutionnelle dans le projet de soins 2013-2017. Pour ce projet d'abord axé sur les soins, l'adhésion des équipes médicales est anticipée sur l'intérêt de la démarche.

Les utilisateurs des chemins cliniques sont essentiellement les IDE et les AS, et dans une moindre mesure les praticiens (chirurgiens, anesthésistes) pour lesquels des protocoles ont été créés. L'IDE prescrit le chemin clinique à l'arrivée du patient.

Clinique des Cèdres Toulouse

Les chemins cliniques sont écrits en fonction des besoins décrits par les praticiens, puis paramétrés après quelques échanges entre l'équipe projet, l'équipe médicale et paramédicale. Les médecins et les IDE sont les principaux utilisateurs des chemins cliniques (tous informatisés), mais ils peuvent être utilisés par les fonctions supports, mobilisées par le biais des prescriptions médicales contextualisées/mises en oeuvre dans le chemin clinique. Parmi les médecins, les prescripteurs incontournables sont les anesthésistes, au coeur du processus de prise en charge chirurgicale (pour l'activité programmée et dans le cas des diagnostics réalisés). On note toutefois l'intérêt de l'équipe des Urgences pour les chemins cliniques séquentiels comme complets.

La diffusion encore récente de la culture du chemin clinique fait que dans les établissements de santé, le dossier patient informatisé (DPI) s’est le plus souvent déployé avec le paramétrage des outils utilisés dans le dossier papier

tels que les diagrammes de soins par métier, les transmissions ciblées uniquement utilisées par les infirmier(ères) et les aides-soignant(e)s. La communication entre l’équipe projet des plans de soins types (PST) et chemins cliniques (CC) et le service informatique est souvent complexe, notamment lorsque l’informatisation des chemins cliniques se trouve décalée par rapport au projet DPI. Cette nouvelle étape d’informatisation nécessite de convaincre la DSIO, car elle n’est pas vue comme une priorité au regard de l’enjeu du DPI : c’en est pourtant un facteur clé de succès, issu de l’appropriation par le métier des outils du dossier informatisé.

Deux établissements ont réussi à faire coïncider le déploiement du DPI avec la formalisation des chemins cliniques, les infirmières ne prescrivant que les actes de leur rôle propre.

Centre Oscar Lambret Lille

Environ 30 chemins cliniques ont été informatisés depuis 2015, avec un déploiement réalisé sur deux services pilotes, et avec l'appui d'une IDE ; l'accent a été mis sur deux chemins cliniques (Mastectomie totale et mastectomie partielle) avec un démarrage en février 2016. Les autres chemins cliniques seront progressivement informatisés après les deux premiers pilotes.

CH Niort

C'est un séquencement, mais dont le cadencement est très rapide, car le chemin clinique est informatisé dès qu'il est formalisé.

5.7. Mise en œuvre, analyse des risques et suivi, choix de pilote (fonctionnalité et usage), déploiement Sommaire Nous avons pu observer dans les établissements qui ont déployé des chemins cliniques dans des DPI, deux situations très différentes :

Soit les Chemins Cliniques sont une priorité institutionnelle, et leur informatisation une amélioration fonctionnelle. Ces trois établissements sont en mode séquentiel, avec une écriture des chemins cliniques très nettement antérieure à l’informatisation.

Soit le DPI et la Prescription Informatisée sont une priorité institutionnelle, et l’écriture directe des Chemins Cliniques dans l’outil informatique une amélioration fonctionnelle, voire même un facteur de succès du projet. L’établissement n’avait pas réussi dans le projet de déploiement des chemins cliniques sur les supports papier, et les deux projets ont été synergiques.

Les équipes soignantes des établissements ont unanimement affirmé que les chemins cliniques deviennent cliniquement utilisables au quotidien une fois informatisés.

CH Niort

"Le travail d'écriture des chemins cliniques nous a intéressées, mais on ne peut s'en servir qu'une fois l'informatisation faite." IDE, service de Neurologie

Clinique des Cèdres

"L'informatisation de la prescription et du dossier patient était une obligation. Ecrire et informatiser massivement sous forme de chemin clinique, même si la sémantique utilisée a été différente, a été la méthode clef du succès pour amener les utilisateurs à accepter voire à souhaiter ce changement." Patrick Blanchet, équipe projet

Nous n’avons pas observé de déploiement en big bang. De fait, l’informatisation suit nécessairement la conception des chemins cliniques, ce qui conduit à un déploiement par séquence, avec une montée en charge progressive du nombre de chemins cliniques paramétrés. On constate à l’appui de ce mode de déploiement l’identification d’une unité pilote, fréquemment la plus avancée dans la rédaction des chemins cliniques.

Dans ces projets, comme pour la plupart des projets, se pose rapidement la question de l’évaluation des résultats, de la mesure du degré d’atteinte des objectifs initiaux. Deux axes d’évaluation se profilent : une évaluation de la pertinence du paramétrage des chemins cliniques confrontée à l’usage en vie réelle, et une évaluation plus profonde de la pertinence de conception du chemin clinique. Si la première peut s’appuyer sur une appréciation qualitative, issue du ressenti des équipes, la seconde devra s’appuyer sur des indicateurs pertinents à mesurer régulièrement, idéalement par des requêtes et des audits. Les deux approches sont des boucles d’amélioration des chemins cliniques informatisés qui permettent non seulement d’asseoir le déploiement (levier de communication), mais également d’alimenter la gouvernance de l’ensemble du projet.

Par quelle UF commencer, comment déployer ?

Le choix du service pilote est toujours guidé par une forte proximité avec l’équipe projet et une bonne acceptation du changement, ou une bonne préparation au changement. Dans les établissements visités, ce choix a été fait en COPIL puis validé par le management (direction et CME), même si le sponsoring par la direction est important.

La production de valeur par l’informatisation des chemins cliniques est évaluée par les soignants eux-mêmes plus importante quand le déploiement est complet : tous les GHP (chemins cliniques complets) ou un grand nombre de situations cliniques (chemins cliniques partiels), et toutes les UF. L’effort consenti dans les établissements qui ont abouti à ce degré de déploiement est long et proportionnel à l’établissement (activités, taille) et se compte en mois voire années, ce qui explique que certaines UF soient en déploiement alors que d’autres sont déjà en mode routine.

De l’importance des requêtes

Dans le document chapeau publié en juin 2016, les experts avaient mentionné que de nombreuses équipes pluridisciplinaires composées de médecins et de paramédicaux, qui ont investi dans la construction des chemins cliniques, se retrouvaient face à une grande frustration devant la difficulté pour paramétrer dans le DPI. Lors des REX (retours d’expériences), nous avons pu constater ces difficultés, mais également des réussites présentées dans ce document. Alors que les liens paraissent évidents entre le chemin clinique et la maîtrise des durées de séjours, entre le chemin clinique et la gestion des risques, entre le chemin clinique et la charge en soins…, nous avons identifié un seul établissement qui a programmé des requêtes dès le début du paramétrage ; les résultats peuvent déjà être considérés comme probants avec des indicateurs fiables alors que la gestion du chemin clinique informatisé est encore récente.

Centre Oscar Lambret Lille :

Très tôt, des requêtes sont conçues pour analyser les données collectées. Elles sont exploitées afin d'analyser les sorties de chemin cliniques, de mesurer leur efficacité. L'environnement d'exploitation est l'univers Business Object (BO) fourni par l'éditeur.

Illustration : Chemin Clinique Transfusion Un seul établissement visité nous a présenté les premiers résultats de requêtes sur la gestion des risques permettant l’analyse d’éventuels écarts ou sorties de chemins cliniques. Les résultats obtenus ont été communiqués aux soignants et ont été un véritable levier de motivation pour asseoir et poursuivre les travaux.

Centre Oscar Lambret Lille

L'analyse des "hors chemins cliniques" montre une bonne maîtrise des standards, une mise en oeuvre des bonnes pratiques professionnelles et la prise en considération des réactions humaines, physiques et psychologiques. C'est un outil de cohésion qui, informatisé, permet aux équipes de faire une évaluation rapide et objective des pratiques professionnelles et de réajuster rapidement et consensuellement le standard. L'impact positif ou négatif des "hors chemins cliniques" peut faire l'object d'une analyse économique sur l'établissement, d'une analyse de la pertinence des prises en soins (mode d'hospitalisation...) et d'une analyse de la gouvernance clinique des filières.

Les enjeux de cette démarche collective pour les établissements de santé sont nombreux et l’informatisation doit devenir une priorité considérant que le chemin clinique est le cœur du métier des professionnels de santé. L’impact

sur la qualité des soins aux patients et sur le pilotage médico économique est évident, mais peut être prouvé à partir des requêtes.

5.8. Leviers de motivation Sommaire Dans l’ensemble des établissements visités, la volonté première d’informatiser les chemins cliniques vient essentiellement des professionnels de proximité (médecins représentés par un DIM et paramédicaux représentés par la direction des soins). Les référents métiers sont d’ailleurs les paramétreurs choisis dans les structures visitées pour démarrer l’implantation dans le DPI. La stratégie motivationnelle mise en œuvre par une directrice de l’organisation des soins du centre Oscar Lambret (Lille) a permis une adaptation rapide à l’outil, une satisfaction du personnel à partir des bénéfices ressentis et de l’exploitation des résultats (requêtes). Les enjeux institutionnels cadrent régulièrement l’avancée du système dans une démarche d’amélioration continue de la qualité.

Centre Oscar Lambret Lille

Les enjeux institutionnels sont précisés dans le projet de soins 2005-2017 intégré au projet d’établissement :

Faciliter le management des situations complexes pour une discipline en constante évolution Développer une réflexion institutionnelle sur la pertinence des prises en soins de nos patients par groupes

de projets thérapeutiques

Initier pour chaque patient traité dans notre établissement une prise en charge individualisée et humaniste S’engager collectivement dans une démarche de gestion des risques et une démarche de gestion de la

qualité

Ces enjeux sont très présents dans le management des soins par la clinique impulsée par la directrice de l’organisation des soins depuis l’année 2005 (11 ans) et dans la démarche d’informatisation des chemins cliniques engagée depuis 2012 (4 ans).

Lorsque le travail de conception, d’écriture du chemin clinique, est terminé pour un groupe homogène de patients, les équipes concernées ressentent une grande fierté et expriment alors le souhait de travailler avec ces outils ; le plus grand levier de motivation pour ces professionnels de proximité est l’acceptation par la Direction Générale, le président de CME, la Direction des soins et la Direction informatique de débuter le paramétrage.

Soit le DPI est déjà fonctionnel et le paramétrage est mixte avec des cibles spécifiques pour le GHP et le paramétrage du chemin clinique est considéré alors comme un protocole thérapeutique, ce qui motive particulièrement les équipes ;

Soit l’implémentation du DPI dans une unité fonctionnelle est réalisée à partir des chemins cliniques déjà construits, et la dimension du projet DPI, son rythme et son périmètre impactent le « sous-projet » informatisation du chemin clinique. La gouvernance clinique du cadre de santé est alors essentielle pour garder la motivation pendant la phase de paramétrage et le ressenti des bénéfices pendant la phase d’utilisation.

Témoignages recueillis lors des REX

Lors de la gestion quotidienne des chemins cliniques, le raisonnement clinique par anticipation est visible dans la partie plan de soin ; certains paramétreurs-métiers ont réussi la performance de relier les actes aux risques, ce qui est très apprécié par les IDE que nous avons rencontrées car elles comprennent le sens de leurs actes avec un accès direct aux écarts de chemins cliniques.

Le management des cadres de santé centré sur la gouvernance clinique permet la transparence de l’impact médico-économique auprès des équipes de soins ; le résultat des requêtes est transmis régulièrement aux gestionnaires des chemins cliniques informatisés et ceux-ci évoluent dans une dynamique d’amélioration continue de la qualité très porteuse de leviers motivationnels réguliers.

Comme nous l’avons déjà précisé, l’informatisation des chemins cliniques est très récente en France, essentiellement désirée par des professionnels de proximité qui l’ont vue comme un outil permettant une prise en charge globale des patients. Cependant, pour éviter les lassitudes après plusieurs années de formalisation des plans de soins types (PST) et chemins cliniques (CC), il convient de trouver les leviers indispensables pour conserver la dynamique du projet :

Une stratégie centrée sur des petites victoires avec des étapes réalistes ; Des objectifs ambitieux, mais réalistes dont l’atteinte ou la progression seraient appuyées par des requêtes

et des indicateurs même macroscopiques Une identification des risques sur la démarche de mise en œuvre ;

Un choix judicieux des chemins cliniques à informatiser, par exemple en lien avec le virage ambulatoire, avec un changement de pratique plus facile et plus rapide à intégrer, mais également un paramétrage moins complexe.

Une anticipation sur les effets prévisibles sur le compte qualité, sur la prochaine certification, sur une gestion intelligente des critères IPAQSS,

Une prise de conscience sur la qualité de prise en charge des patients inclus dans un chemin clinique, sur la personnalisation des soins avec un raisonnement clinique partagé et des soins coordonnés dans les dimensions curatives, préventives, de maintenance, éducative et de réadaptation.

5.9. Facteurs clés de succès L’informatisation des chemins cliniques et des outils associés sont la résultante d’un changement de culture professionnelle qui évolue d’un cloisonnement de plusieurs processus décisionnels vers un raisonnement clinique partagé conduisant à un parcours de soins coordonnés. Lorsque ce changement de paradigme est inscrit dans le projet d’établissement et le projet de soins médico-soignant, il peut être annoncé dans la démarche projet et donner du sens à chacune des étapes : formalisation des analyses de pratiques, consensus médico-soignant, paramétrage par des référents métiers, utilisation quotidienne, audits et requêtes, démarche d’amélioration continue de la qualité. Dans ce contexte institutionnel, l’implication du corps médical et des paramédicaux représentés par la direction des soins est plus affirmée et conduit au succès d’un projet d’informatisation.

La compétence des équipes projets est un facteur clé de succès.

Dans plusieurs retours d’expériences, la réussite était étroitement liée au choix pertinent des acteurs à chaque étape du projet : analyse des pratiques pour parvenir à un consensus sur le choix des GHP et le partage de connaissances sur la clinique, les soins adaptés, les indicateurs de résultats, les recommandations des sociétés savantes, et le paramétrage en vue d’une utilisation pertinente quotidienne pour un patient, mais aussi en vue d’audits réguliers pour un groupe de patients intégrés dans un GHP.

Les référents métiers impliqués dans le paramétrage des chemins cliniques sont souvent invités lors des temps d’analyses de pratiques et de formalisation des outils plan de soin type (PST) et chemin clinique (CC) et peuvent se projeter sur l’informatisation des services pilotes ou sur la généralisation d’emblée.

Clinique des cèdres

L’équipe projet est actuellement constituée d’un médecin et de deux infirmières, à temps partiel. Elle est nommée Cellule IPP (Informatisation Parcours Patient), et a œuvré également dans le cadre de l’informatisation d’une partie de la communication ville-hôpital. Pour ce qui concerne le périmètre d’informatisation des chemins cliniques, l’éditeur a formé l’équipe projet sur les fonctionnalités de l’outil et leur paramétrage, mais elle a mis seule en œuvre l’informatisation des chemins cliniques (la concrétisation dans le logiciel d’une prise en charge complète médico-soignante pour une pathologie).

Lorsque c’est nécessaire, les pharmaciens sont impliqués, et une équipe pluridisciplinaire (ex : diététique) mobilisée. Pour le 1er service, le travail préalable a été essentiellement réalisé avec les anesthésistes, puis avec les chirurgiens et les anesthésistes (et la réanimation pour les cas de transfert en réa). À l’occasion de la mise en œuvre de la RAAC, les chemins cliniques de l’ambulatoire ont été revus (avec les anesthésistes et les chirurgiens), puis informatisés et déployés.

L’équipe projet a une mission d’information des utilisateurs dès que le paramétrage des chemins cliniques est terminé pour être testé, soit dans un site pilote, soit dans l’utilisation d’un parcours complet au sein de l’établissement.

La méthode pédagogique choisie en support au déploiement doit motiver les utilisateurs en présentant un outil simple et facile à utiliser dans l’univers du travail au quotidien.

Voir en annexe un exemple de présentation réalisée par des référents métiers paramétreurs du Centre Oscar Lambret, page 48.

Les médecins et paramédicaux séduits par les chemins cliniques informatisés sont actifs dans la mise en œuvre, mais également dans l’évolution en montrant une réelle motivation avec une capacité à percevoir les bénéfices…

Clinique des cèdres Toulouse

L’équipe de médecins urgentistes est particulièrement motivée pour définir et améliorer la prise en charge des patients via les chemins cliniques informatisés. Les Chemins Cliniques par pathologie ont été paramétrés sous forme des protocoles de prise en charge médicale et soignant. Les protocoles sont prescrits par les anesthésistes au moment de la consultation préanesthésique. Tous sont informatisés.

Les médecins identifient les bénéfices de l’informatisation des chemins cliniques, outre la traçabilité propre à l’informatisation elle-même :

La protocolisation permet de regagner du temps (l’informatisation de la prescription est jugée chronophage) Elle a permis de donner un cadre partagé permettant des prescriptions homogènes d’un praticien à l’autre,

sans oubli (effet de la check-list), avec notamment l’intégration de fonctions support (diététique, par exemple).

La combinaison des chemins cliniques complexes et de chemins cliniques séquentiels donne la souplesse nécessaire à la prise en charge d’un patient particulier dans un cadre commun.

La meilleure prise en compte du patient global entre la prise en charge du patient aux urgences et la prise en charge en hospitalisation.

Cela a permis d’obtenir plus rapidement des avis spécialisés post-urgence avec certains praticiens. Une meilleure coordination de la prise en charge favorise l’utilisation des ressources.

Les utilisateurs ont besoin d’être accompagnés et pas uniquement lors de la mise en place ; le suivi par une équipe composée des différents représentants des équipes soignantes et de la DSIO est une condition fondamentale pour garder cette motivation et ce vécu positif lors de l’utilisation quotidienne de l’outil. Selon la stratégie choisie, le suivi est à la fois sur l’évolution des travaux en cours dans l’établissement (GHP avec construction du plan de soin type et du chemin clinique), mais également sur l’analyse de la pratique avec les points forts, les points faibles et les mesures correctrices lors de l’utilisation en mode routine des chemins cliniques. L’éveil de la motivation peut être rapide, mais la conserver nécessite d’activer régulièrement les leviers motivationnels.

CH Niort

Le suivi des étapes de rédaction des chemins cliniques va jusqu’à l’informatisation, et le comité de suivi tient à jour le tableau des chemins cliniques en cours.

La cellule d'appui aux chemins cliniques suit les travaux, et souhaite être sollicitée sur les chemins cliniques avant le test, puis l’intégration dans le plan de travail de « l'équipe DSIO ». L'équipe informatique se réunit tous les 15J pour déterminer et planifier les actions d'informatisation.

Le choix de l’établissement est d’un double accompagnement terrain pour l’informatisation et pour la mise en œuvre des chemins cliniques (suite à l’évolution de l’offre pédagogique du théorique à la pratique).

La démarche a permis la valorisation des compétences aides-soignantes et infirmières, en renforçant le rôle clinique et la visibilité des actions réalisées. Pour les médecins, c'est un levier d'efficacité au moment de la pression sur le temps disponible. Elle impose à tout le monde de travailler en équipe pour le patient.

La direction des soins infirmiers (M. Michaud) recueille le témoignage des soignants et cadres sur la meilleure compréhension des indicateurs institutionnels (IPAQSS), la démarche redonne du sens aux indicateurs.

Enfin, la Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie (RAAC) impacte vraisemblablement l'informatisation des chemins cliniques, car elle impose une modification lourde de l'organisation.

5.10. Mise en place : paramétrage ou fonctionnalité ? Sommaire Dans les DPI, la fonctionnalité « chemin Clinique » n’existe pas en tant que telle, ni la notion de Plan de Soin Type. Les éditeurs de dossier patient informatisé sont capables de répondre en partie à la demande dès lors que leur application « Logiciel d’Aide à la Prescription Hospitalière » est certifiée par la HAS.

Très généralement, avec des variations selon les éditeurs, on trouvera les fonctionnalités suivantes actives (liste non exhaustive):

Prescription médicale

o de médicaments o de soins (actes, surveillances) o d’actes d’imagerie o d’actes de biologie o diverses (avis, actes divers)

Prescriptions soignantes

o Rôle propre : actions de soins, surveillances… o Transmissions ciblées

Toutes les prescriptions alimentant un (au mieux) ou plusieurs plans de soins

Check-list

Ces fonctionnalités peuvent être exploitables l’une après l’autre, et sont parfois combinées en sous-ensembles cohérents :

Prescription multimodale (toutes les prescriptions médicales peuvent être prescrites depuis un seul écran) ; Prescriptions Types ou « protocoles » : ensemble structuré de prescriptions, ordonnancé, pour une

prescription simplifiée, permettant au praticien de sélectionner tout ou partie des prescriptions et de les valider (pour qu’elles soient appliquées dans le plan de Soin).

Plan de soins : présente les prescriptions médicales et soignantes réparties sur l’axe temps Pancarte : présente les constantes vitales, les surveillances, et d’une manière générale les données

collectées sur l’état du patient, la pancarte et le plan de soins sont parfois combinés. Formulaires divers, par exemple conçus pour aider à la traçabilité de la prise en charge

Toutes ces fonctionnalités concourent à la constitution de chemins cliniques. Outre la finalisation de ces fonctionnalités, l’axe de travail avec les éditeurs concerne la transversalité, c’est-à-dire la capacité à lier les fonctionnalités entre elles, notamment prescriptions, actions de soin, transmissions ciblées, formulaires, check-lists, constantes.

L’un des points majeurs est la capacité du logiciel à exploiter les étapes de la prise en charge, qui sont autant de points d’ajustement des chemins cliniques : date de début et de fin de séjour, date et heure d’intervention, date et heure de sortie de la salle de réveil. Ces événements de prise en charge permettent de caler les principales prescriptions médicales, et servent de repères d’ordonnancement. Les éditeurs peuvent les enrichir fonctionnellement avec des prescriptions conditionnelles.

Le constat est qu’en dehors de ces fonctionnalités transverses (ou chaînage de fonctionnalités), il est le plus souvent possible de trouver via le paramétrage des solutions de contournement pour constituer des chemins cliniques (partiels ou complets) pour couvrir des prises en charge même complexes.

Illustration des fonctionnalités transverses :

Présentation des protocoles ou prescriptions types sur une arborescence Récupération des éléments du terrain patient (c’est-à-dire les données soignantes ou médicales alimentant

la pancarte et pertinentes dans le contexte de prescription) pour ajuster le protocole (Aide à la prescription) Diagrammes de PERT Gestion des risques ou des objectifs intégrée avec les protocoles et le plan de soins (et la pancarte),

présenté en diagramme de Gantt Reporting (par chemin clinique, par typologie d’activité) Pouvoir associer les chemins cliniques avec les critères d’inclusion (terrain du patient)

L’une des fonctionnalités clés encore trop rarement mises en œuvre concerne l’exploitation des données de prescription/réalisation, par des requêtes (ou leur résultat) permettant de mesurer l’efficacité des chemins cliniques mis en œuvre. Cette fonctionnalité, pourtant essentielle dans le pilotage de toutes les actions informatisées, peut faire l’objet d’une demande auprès des éditeurs. Elle se traduira selon les cas soit par la mise en œuvre d’un module de requêtes associé au DPI, soit par l’interopérabilité du DPI avec le Système d’Information Décisionnel de l’établissement.

Illustration d’informatisation du chemin clinique avec le diagramme de Gantt :

En fonction de la maturité de l’éditeur, et des ressources à engager dans le projet, la trajectoire de mise en œuvre ci-après peut s’avérer judicieuse :

1. Fonctionnalités de base (prescription et plan de soins), prescription médicale, prescription de soins, 2. Utilisation des événements-clés (triggers) de la prise en charge : date d’entrée, date/heure passage au bloc,

date/heure entrée SSPI et date/heure sortie SSPI, date/heure de sortie 3. Transmissions Ciblées (plan de soin type) 4. Parcours global (ex : couvrir la prise en charge au-delà du séjour, comme avec la RAAC) – patient acteur 5. Collecte des données et mesure des résultats (infocentre, requêtes,. ), et anonymisation des données

(exploitation des données à des fins de recherche, etc.) 6. Indicateurs de résultats (sur les constantes collectées et les seuils)

5.11. Dialogue avec l’éditeur Sommaire L’un des problèmes dans la relation avec les éditeurs est de bien faire entendre la demande, et l’exprimer comme un besoin générique, et non une particularité fonctionnelle propre à l’établissement. L’exercice de formulation des demandes d’évolution n’est pas toujours simple, et peut être facilité par une assistance à maîtrise d’ouvrage des systèmes d’information (AMOA SI), c’est-à-dire un tiers maîtrisant les problématiques métier et système d’information, et connaissant dans l’idéal l’application de l’éditeur.

Les points à traiter en particulier, et qui complètent en tout état de cause les lacunes fonctionnelles évoquées plus haut, sont toutes les liaisons entre les fonctionnalités, permettant des appels croisés de ces fonctionnalités.

À cela s’ajoutent les aspects d’ergonomie des fonctionnalités, et de performance générale de l’application, absolument nécessaires dans ces contextes d’usage du SI au cœur du métier. Trop d’utilisateurs soulignent encore les lacunes des applications sur ces deux aspects pourtant clés pour les outils du quotidien aussi étroitement liés aux activités métier que les DPI.

5.12. Clubs utilisateurs et communautés de pratique Sommaire Le dernier aspect de la relation avec les éditeurs concerne les clubs utilisateurs, et l’usage qui pourrait en être fait. La destination des clubs utilisateurs, quand ils existent, semble à préciser. Les utiliser comme simple lieu d’échange avec l’éditeur sur les évolutions de son produit est trop réducteur. Ils devraient servir à traiter des demandes d’évolutions profondes, s’assurer de la généricité de ces demandes (et cela nécessite un consensus des établissements !) ou les reformuler pour les rendre génériques. Ces clubs ne sont généralement pas utilisés pour alimenter une « Communauté de pratique », ce qui est regrettable, car l’expertise d’une utilisation en vie réelle au quotidien, par un établissement, sera toujours plus forte que l’utilisation sur des cas d’école par l’éditeur. Ce pourrait devenir un rôle du club utilisateur que d’animer ces communautés de pratiques par la transversalité de son expérience, isoler les thématiques à aborder, mettre en relation les acteurs, et favoriser le partage des astuces d’organisation ou de paramétrage.

Par l’effet d’accélération qu’il peut induire, le club utilisateur et ses dérivés pourraient servir de levier ou de catalyseur pour débloquer des projets de déploiement de DPI en panne, en s’appuyant sur un projet d’informatisation des chemins cliniques.

5.13. Extension : vers la notion de parcours de soins Cette production explore l’informatisation des chemins cliniques en milieu hospitalier. Il convient néanmoins de souligner que la tendance est à l’ajustement des séjours aux besoins du patient, et au développement de parcours de soins au cours duquel le séjour hospitalier n’est qu’une étape de la prise en charge.

En chirurgie notamment, la méthode de réhabilitation améliorée favorise la mise en place d’un suivi à distance en phase post-opératoire, avec une participation active du patient, de son entourage et/ou des professionnels de santé à domicile.

Dans ce contexte, des solutions informatiques permettent la saisie des données de surveillance et la transmission des alertes aux professionnels hospitaliers. Il s’agit de portails « Patient » ou bien d’applications web qui viennent s’ajouter au dossier d’hospitalisation. Ces outils, ne couvrant qu’une partie de la prise en charge, requièrent le paramétrage de chemins cliniques de type séquentiel.

Certains de ces outils permettent également aux patients de réaliser les formalités de préadmission et de préparer leur séjour (informations, consignes, conseils, check-list,…).

Ces applications à destination du grand public sont l’objet d’importants travaux d’ergonomie, toutefois, leur interfaçage avec les systèmes informatiques hospitaliers reste un point d’attention majeur. Notamment, la sécurisation des accès et la gestion des identités sont des défis importants à surmonter, mais indispensables pour réussir à couvrir toutes les étapes d’un même parcours de soins.

6 - Analyse comparée des établissements

Plan Production CH NIORT CENTRE OSCAR LAMBRET CLINIQUE LES CEDRES CH MOULINS

Outils utilisés

Crossway (Maincare), DPI commun Chemin Clinique en Diagramme de Gantt, Check Lists, Plans de Soins Types, Transmissions Ciblées, Macrocibles (Entrée, Intermédiaire...)

Les Transmissions Ciblées permettent aux paramédicaux d’initier des actions dans le plan de soins.

La cellule méthodologique travaille aussi avec la psy qui s'oriente plus vers les logigrammes de Pert.

DxCare (Medasys)

Formulaires avec des questions et des listes de choix

Chemin clinique en diagramme de Gantt (ou assimilé : il s'agit d'une déclinaison par jour)

Plans de Soins Types (formulaires)

Transmissions ciblées

Check-Lists

Guides de séjours

L'information du chemin clinique est visible dans le plan de soins

Le même logiciel, DxCare, est utilisé pour la prescription médicale et la prescription de soin

Médiboard interfacé avec eCAP, serveur d'identité et des mouvements de patient, mis en oeuvre au niveau du groupe

Formulaires et sous-formulaires : pour le recueil de données ; les constantes et l'alimentation de la feuille de surveillance

Protocoles paramétrés avec lignes pré-saisies pouvant être cochées ou décochées selon les besoins d'ajustement

Les protocoles sont générés dans le plan de soins sous forme de diagramme de Gantt. Ils intègrent des prescriptions de médicaments, des examens complémentaires, ainsi que des soins et surveillances à appliquer.

Crossway-Maincare solutions DPI

Protocole d’activités des soins (soins, surveillances, évaluation…) qui génèrent des « balises à réaliser » dans le plan de soins (diagramme de Gantt)

Check Lists (en endoscopie)

Formulaires pour les Plans de Soins Types,

Transmissions Ciblées,

Macrocibles (Entrée, Intermédiaire…)

Logigramme de Pert aux urgences (cas pneumo)

État des lieux/phase de cadrage

Aujourd’hui, 1/3 des services de l’établissement sont dans la démarche avec des CC papier construits.

Tableau de suivi global avec tous les travaux lancés : PST, CC en cours d’écriture ou validés pour informatisation

34 PST, 54 CC et 30 guides de séjour ont été rédigés et mis en œuvre en papier. 12 chemins cliniques déployés

Démarche en 2 étapes : informatisation des chemins cliniques et transmissions ciblées puis intégration de la prescription médicale dans le CC avec le soutien des praticiens étroitement liés au processus de construction des CC et plans de soins types.

Guides de séjour rédigés sur la base des chemins cliniques, dans un langage clair et simple : version informatisée dans l’outil de gestion documentaire (Ennov), une version papier est donnée aux patients et familles

La mise en place des chemins cliniques n’a pas nécessité de développement spécifique. Les fonctionnalités existaient dans Médiboard.

En cas d'écart, le protocole peut être complété par des prescriptions spécifiques. Il n'y a pas de liste pré-paramétrée des écarts, notamment parce que les écarts les plus fréquents sont prévus, paramétrés sous forme conditionnelle, et ainsi intégrés dans chaque CC.

Depuis l'année 2000 construction PST et CC et pour certaines unités guides de séjours

Le déploiement des CC suit le déploiement progressif du DPI

Informatisation de l'unité de cardiologie après test évalué par le cadre de santé et EPP réalisée par la cellule qualité

Tableau de suivi global avec tous les travaux lancés : PST, CC en cours d'écriture ou validés pour informatisation

Gouvernance et sponsoring

Priorité institutionnelle dans le projet de soins 2013- 17. L’adhésion des équipes médicales est anticipée sur l'intérêt de la démarche.

Budget fort de formation continue sur le CC, formation au plus près des services.

Forte mobilisation de la direction des soins sur ce programme majeur, dont l’accompagnement en formation et sur le terrain est particulièrement fort et structuré

Dès le début du projet, la directrice des soins a orienté l’équipe vers la construction des 3 outils : Plans de Soins Types (PST), Chemins Cliniques (CC) et guides de séjour.

L’équipe actuelle, pour partie mobilisée dès 2000 sur les chemins cliniques, est par sa ténacité à l’origine du projet d’informatisation jusqu’à la conception de requêtes pour identifier les écarts et les sorties du chemin cliniques.

L’un des déclencheurs de l’adhésion dans l’établissement, de l’émergence d’une culture du CC semble avoir été la RAAC : elle a entraîné la recherche d’un consensus médical par spécialité et par prise en charge.

Projet de soins centré sur le raisonnement clinique et les CC avec PST et guides de séjour, validé par la direction et la CME

Budget fort de formation continue pour l’étape de construction des CC (papier) ; actuellement groupes de formateurs internes

Les référents métiers participent à la formation et paramètrent les CC

Équipe projet

Projet animé par deux cadres de santé de l’établissement

Par unité, des binômes IDE/AS sont constitués pour travailler sur un PST et un CC (formation-action). validation par le corps médical avant informatisation

L’équipe Crossway est étroitement impliquée dans la démarche, avec une IDE Crossway systématiquement dans l'équipe projet

Une équipe de quatre personnes, référents métiers chemins cliniques en collaboration avec l’équipe projet du DPI,

L'équipe paramétrage est l’équipe projet, nommée Cellule IPP (Informatisation Parcours Patient). Elle est constituée d’un médecin et de deux IDE, à temps partiel.

Les pharmaciens ont été sollicités pour :

les protocoles médicamenteux, la prévalidation des dilutions, et des produits prescrits

la mise à jour des protocoles à chaque modification du livret thérapeutique .

Autres ressources mobilisées : référents métiers (ex : diététique), un peu la CME, peu le DSIO.

À terme des "Comités Opérationnels" regroupant les acteurs ci-dessus, la RAQ/GDR, des professionnels de santé, directeurs de pôle

L’équipe projet assure l’accompagnement et la formation des utilisateurs, et la relation avec l'éditeur.

Dès le début (2000), équipe composée d’un cadre supérieur de santé coordonnateur et de formateurs internes au raisonnement clinique et qualité des transmissions ciblées.

Lors de la construction des premiers CC une IDE temps plein à l’informatique a participé à la formation et a proposé un paramétrage du chemin clinique sans aucune aide de l’éditeur. Aide d’un cadre de santé temps plein détaché à l’informatique.

Gestion de projet : particularités

Le CC est initié par le PST. Tous les services commencent par mettre en place le dispositif d’accompagnement (volet PST et accompagnement pédagogique, un groupe TC, un groupe traçabilité des informations, un groupe informatisation).

La participation de l’équipe Crossway s’accroît en fin de processus pour l'informatisation du CC.

La direction des soins souhaiterait également à terme faire participer un patient en tant que patient expert dans la construction du CC

La cellule d'appui aux CC suit les travaux, et peut être sollicitée sur les CC avant le test, puis l’intégration dans le plan de travail de « l'équipe Crossway ».

L'équipe informatique se réunit tous les 15J pour déterminer et planifier les actions d'informatisation

Le DPI (DxCare) est déployé de 2012 à 2015

la directrice des soins et les cadres cliniciens soutenus par une formation ont accompagné la construction et l’utilisation des CC et des outils associés (PST et Guides de séjour), de la conception des CC à leur informatisation, avec participation des médecins et des paramédicaux.

L’informatisation a été réalisée par un cadre de santé, le déploiement par une IDE détachée.

Accompagnement des utilisateurs lors du déploiement : 2 semaines pour deux services en parallèle

Le déploiement du DPI Mediboard (2011-2014) est concomitant à l’informatisation des CC

Le travail préalable a été essentiellement réalisé avec les anesthésistes, puis avec les chirurgiens et les anesthésistes (et la réanimation pour les cas de transfert en réa). Délai : 3 mois. Délai ensuite stabilisé vers 2 mois par UF.

À l’occasion de la mise en œuvre de la RAAC, les chemins cliniques de l’ambulatoire ont été revus (avec les anesthésistes et les chirurgiens), puis informatisés et déployés.

L’accompagnement à l’utilisation dans le service mobilise la cellule IPP 26 mois, de fin 2011 à fin 2014. Pour la RAAC : 18 mois de mise en place complète.

l’équipe projet, formée par l’éditeur aux fonctionnalités de l’outil et leur paramétrage, a mis seule en oeuvre l'informatisation des CC

L’informatisation des CC suit le déploiement du DPI dans l’établissement, grâce aux référents métiers Cadre de santé et IDE, sans aucune aide de l’éditeur.

La culture du chemin clinique est intégrée grâce au groupe de formateurs internes sur « le raisonnement clinique et la qualité des transmissions ciblées »

Tableau de bord pour le suivi des CC piloté par des formateurs internes, en lien avec la cellule qualité.

Le déploiement progressif du DPI par unités de soins est à l’origine d’un décalage entre le nombre de CC construits non paramétrés et ceux paramétrés, d’où le constat d’une lassitude ressentie par l’équipe projet.

Communication projet : vers une culture du chemin clinique

La communication de proximité et la présence et la disponibilité de l'équipe projet ont favorisé la mise en œuvre jusqu’à l’informatisation des CC.

La nécessité est apparue de fixer des objectifs pour avancer dans le projet CC et confirmer la dynamique.

La gestion du projet CC est

La culture du chemin clinique existe depuis l’année 2000 avec un sponsoring très fort de la direction générale, de la directrice des soins et du président de CME. Les cadres de santé, cadres cliniciens, ont accompagné cette culture. Ils s’inscrivent dans une gouvernance clinique (inscrite dans le projet d’établissement). Les résultats obtenus à partir des requêtes sont communiqués aux utilisateurs des CC dans une dynamique d’amélioration continue de

L’implantation d’un nombre important de CC (882) coordonné par la cellule IPP avec la participation de tous les acteurs médecins , pharmaciens, paramédicaux, à la fois dans la création du CC, mais également dans son évolution, a permis une culture du chemin clinique dans le quotidien.

Lors de l’informatisation du premier chemin clinique dans l’unité de Cardiologie, le cadre de santé a cadré son accompagnement avec des audits d’évaluation. Cette gouvernance clinique a permis un développement de la culture du CC pour les professionnels de cette unité.

particulièrement complète, et les utilisateurs sont accompagnés tant dans l’acquisition de la culture des CC que dans leur mise en œuvre (et leur mise en œuvre informatisée).

la qualité.

Mise en œuvre, analyse des risques et suivi, choix de pilote (fonctionnalité et usage), déploiement

Pas de support éditeur sur l’informatisation des CC, « l’équipe Crossway » s’appuie sur sa propre expérience pour tester différents types de paramétrages et permettre de démarrer rapidement sur les CC informatisés (services de neurologie, urologie- néphrologie et orthopédie), tout en contribuant à plusieurs CC en projet d'informatisation .

C’est un séquencement, mais dont le cadencement est très rapide, car le CC est informatisé dès qu’il est formalisé.

Les services pilotes permettent de valider les bonnes méthodes de paramétrage des CC.

Risque identifié de disharmonie lié à la personnalisation et à la recherche des meilleures solutions de paramétrage.

L’ensemble n’est pas encore au stade de la généralisation.

Absence d’objectifs chiffrés d’informatisation des CC.

Unités concernées par l’informatisation des CC: Chirurgie ambulatoire et Chirurgie sénologie.

Les chemins cliniques sont prescrits par les soignants, les prescriptions médicales ne couvrent pas le chemin clinique.

Le PST n’est pas prescrit. Il sert de référentiel de prise en charge. C’est un outil d’intégration des jeunes professionnels

Les transmissions ciblées sont notamment utilisées pour identifier et tracer les sorties de chemin clinique.

Écarts et sorties de chemin clinique sont analysés a posteriori, à l’aide d’une requête globale. Cette dernière permet d’évaluer le nombre et la typologie des sorties de chemin clinique, et l’analyse des résultats induit des actions d’ajustement.

Dans le contexte du COL, les écarts doivent être prévus et enregistrés sous forme de liste : l'outil permet de paramétrer des listes. L’IDE choisit un écart dans la liste proposée et ajoute un commentaire

Actuellement, la requête est faite sur l'ensemble des chemins cliniques utilisés par GHS et l'analyse porte sur les sorties de chemin cliniques (cibles).

La construction, le paramétrage et le déploiement sont réalisés en mode "Agile" : des cycles évolutifs courts, très adaptés à l’initialisation. La réactivité induite par ce mode projet favorise l’adhésion des utilisateurs aux outils proposés

L’informatisation des CC a suivi le déploiement du DPI, avec une première phase de personnalisation du CC par pathologie par praticien. Puis est venue une phase d’homogénéisation, tous les praticiens utilisent alors le même CC pour la même pathologie.

Réalisé par les équipes métier + cellule IPP : le temps dépend de la maturité de l’équipe métier (CC déjà réalisés et utilisés ou non) et de la complexité des CC.

Les CC sont décrits en fonction des besoins des praticiens, puis paramétrés après des échanges entre les équipes projet, médicale et paramédicale. Ils couvrent la prise en charge des patients de l’entrée à la sortie de l’établissement.

Les Urgences et la médecine utiliseront des CC séquentiels plus fréquemment que des CC complets, contrairement à la chirurgie programmée, principalement utilisatrice de CC complets.

Les fonctionnalités associées à la prescription médicale (conditionnelle et activée/désactivée par l’IDE) permettent de tenir compte des écarts au CC.

Les sorties de CC conduisent à l’utilisation

L’infirmière génère le chemin clinique (en fonction du diagnostic médical indiqué dans le dossier) ; dans le contexte d’hospitalisation , le protocole informatisé actuel n’intègre pas les prescriptions médicales du chemin clinique.

Enregistrement des écarts au chemin clinique dans les transmissions ciblées.

Une ligne d’activité de soins dans le plan de soins peut regrouper plusieurs activités de soins prévues dans le chemin clinique.

Le Plan de soins se présente sous forme d’onglets de données (constantes, transmissions ciblées…).

La présentation à l’écran est paramétrable par l’utilisateur.

Une macrocible d’entrée (structurée et utilisée pour tous les patients) intègre le contexte d’hospitalisation , le « recueil de données » et les antécédents (avec lien informatique).

Une macrocible intermédiaire (structurée) permet de gérer les transferts et de séquencer les séjours longs

La prescription dans les deux chirurgies déployées est faite par l’ide, et n’intègre pas les soins et traitements sur prescription médicale.

Sorties de CC : Utilisation des Transmissions Ciblées.

Les sorties et écarts ne sont pas encore traités (traitement papier).

Audits AVC ischémiques avant /après la mise en œuvre des CC. Le résultat montre peu de hors CC, mais a permis l’identification de pratiques plus que de sorties de CC,

Orthopédie : un audit (sur la qualité remplissage et l’adéquation entre ce qui est prescrit dans le cc et ce qui est réellement fait et tracé) a été réalisé en décembre- février 2015. Un autre audit est prévu pour début 2017.

Pas encore de requêtes permettant d’exploiter les données (un univers BO de l’éditeur existe, qui le permettrait probablement).

de CC séquentiels ou à l’arrêt des prescriptions pour la prescription d’un CC plus adapté.

Les médecins et les IDE sont les principaux utilisateurs des CC

Parmi les médecins, les prescripteurs incontournables sont les anesthésistes, au cœur du processus de prise en charge chirurgicale

L’équipe des Urgences a un intérêt marqué pour les chemins cliniques séquentiels comme complets.

Leviers de motivation

Valorisation des compétences AS et IDE, par le renfort du rôle clinique et la visibilité des actions réalisées.

Pour les médecins, c'est un levier d'efficacité au moment de la pression sur

La volonté de la directrice des soins d’informatiser ces outils et la réussite dans les 2 services pilotes est un levier de motivation pour l’ensemble des équipes.

Témoignages très positifs des IDE rencontrées.

Réel investissement permanent de tous

La formalisation des CC a permis de standardiser les dotations (concernées par les prescriptions conditionnelles), et de laisser du temps à consacrer à l’analyse du traitement habituel du patient.

Les facteurs clés de succès développés ci-dessous sont la preuve de la présence permanente des leviers de motivation :

L’ergonomie est adaptée au besoin de l’utilisateur

La satisfaction du premier service déployé est un levier de motivation pour les unités en attente de l’informatisation

Le DPI n’étant pas complètement déployé dans

le temps disponible. Elle impose à tous de travailler en équipe pour le patient.

Meilleure compréhension des indicateurs institutionnels (IPAQSS) : la démarche redonne du sens aux indicateurs.

La Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie (RAAC) qui impacte l'informatisation des CC, car elle impose une modification lourde de l'organisation.

Selon les perceptions, l’ensemble est très positif, avec des écrits de meilleure qualité, et un détail plus riche.

La crainte de perte d’information transparaît encore, car les cibles ne sont ouvertes que sur les problèmes et rompent avec les habitudes de traçabilité complète de la surveillance.

les corps de métiers, traduit par des échanges riches entre les médecins et les paramédicaux

Garantie du raisonnement clinique

Formation des étudiants et du nouveau personnel

Analyse des transmissions ciblées pour comprendre les écarts et les sorties de chemins cliniques.

Les requêtes vont donner du sens aux statistiques avec un nombre supérieur de patients (dès 2017)

D’une manière globale, les chemins cliniques permettent aux médecins d’anticiper les besoins, en relation avec les paramédicaux, par exemple :

Anticipation des radios ;

Pose de drain : sur prescription médicale, réalisée à 98% (évite l'urgence) ;

Relais HAD : la sortie est organisée dès J0.

Implication des médecins, pharmaciens et paramédicaux dans l’implantation, dans l’évolution

le nombre important de CC informatisés en faveur d’une culture du chemin clinique

Cette motivation sera maintenue avec le projet d’optimisation des transmissions ciblées et des requêtes pour les écarts de chemin clinique.

l’établissement alors que les équipes de terrain aidées par une formation ont construit de nombreux chemins cliniques avec les outils associés (DPI et Guides de séjours) actuellement utilisés en « papier », le délai entre la construction et l’informatisation est trop long.

Facteurs clés de succès

Les ressources

(1 informaticien, 3 IDE à 80%; la question est de les conserver en mode routine, 2 SM) dans l'équipe « Crossway », 1 ligne téléphonique, 1 DIM à mi- temps, un pharmacien référent (20%), un médecin en préretraite (chef du service de pneumo, service pilote), aidant dans le déploiement.

Le temps de conception fonctionnelle est laissé libre, aucun objectif n’est fixé pour la conception des CC,

L’ancienneté des cadres de soins dans l’établissement est un élément très favorable à la mise en œuvre et à l’évolution des chemins cliniques et des outils associés.

Les cadres de soins, cadres cliniciens, ont suite à une formation, continué à accompagner la construction des PST et des CC dans leur unité de soins, ce qui explique le nombre actuel d’outils construits.

Il ressort de la mise en œuvre des chemins cliniques, l’impression d’une dynamique globale à laquelle la conception puis l’informatisation des

Dans le contexte de la prise en charge en chirurgie avec anesthésie, le pharmacien pourra à terme bénéficier d’une vision globale du traitement habituel du patient avant, pendant et après le séjour.

Pour les médecins, outre la traçabilité intrinsèque à l’informatisation, la protocolisation permet de regagner du temps (l’informatisation de la prescription est jugée chronophage)

Elle a permis de donner un cadre partagé permettant des prescriptions homogènes d’un praticien à l’autre, sans oubli (effet de la check-list) avec notamment l’intégration de fonctions support (diététique, par

La ténacité de l’équipe pilote et des cadres de santé qui accompagnent l’utilisation dans les unités de soins.

Attentes exprimées par le Directeur de l’établissement :

diminuer la DMS

rendre le processus de suivi moins dépendant des variations des personnes soignées

hiérarchiser les priorités (par ex identito- vigilance)

changer la prise en

afin de privilégier la qualité de ces derniers. L’objectif global est que toutes les US utilisent un CC.

Les cibles sont utilisables par tous, alors que les consensus d’usage sont plutôt à l’échelle du pôle voire du service. Ceci conduit à un suivi plus fin des protocoles (validés par les spécialistes, ex : douleur).

« On ne voit que ce qui est pertinent et ce qui concerne la prise en charge. »

Pour les nouveaux arrivants (IDE, AS), c’est un guide de la prise en charge, très utile.

Le travail du binôme (IDE, AS) est valorisé.

En Orthopédie :

- dès l'annonce de l'entrée du patient, le choix du lit/matelas est fait.

- La démarche a généré des apports complémentaire s pour les agents qui ont travaillé à l'élaboration des CC : amélioration des connaissances , respect des consignes et qualité du raisonnement clinique.

chemins cliniques ont contribué.

L’utilisation des chemins cliniques est devenue un standard, partagé entre médicaux et soignants, soutenu par la direction. C’est également un outil de pilotage en devenir, au cœur d’une boucle d’amélioration continue de la prise en charge des patients.

Le patient bénéficie d’une information personnalisée sous forme d’un guide de séjour propre à son GHP.

La description des chemins cliniques, puis leur informatisation, semble avoir permis à l’établissement d’anticiper les séjours des patients, de mieux les préparer, et partant, d’optimiser toutes les actions de prise en charge.

Aujourd’hui, l’établissement constate peu d’écarts par rapport au standard décliné. Aucune correction majeure du standard n’a donc été faite sur le chemin clinique.

Pour les écarts portant sur les réactions humaines, un travail est fait collectivement sur la cible anxiété.

Un groupe de travail se met en place pour améliorer le contenu des cibles (DAR) et les classer en fonction de leur prévalence par GHS.

L’effet de l’informatisation est moins sensible que celui de la mise en œuvre des chemins cliniques pour lesquels la diminution des Événements Indésirables est flagrante

exemple).

La meilleure prise en compte du patient global (illustré par la liaison avec le DCC et la possibilité d’accéder aux informations du parcours du patient cancéreux hospitalisé dans un parcours global).

Dans le contexte des urgences, l’utilisation d’un même protocole assure la continuité de la prise en charge du patient des urgences à l’hospitalisation (les prescriptions générées aux urgences restent actives dans le plan de soins (en fonction de la date de fin indiquée)).

Les CC favorisent la complétude du dossier patient.

charge du patient par les usages au quotidien

Paramétrage ou fonctionnalité ?

Protocole préparamétré

Diagrammes de Gantt : 4 jours de paramétrage.

L’initialisation d’un CC nécessite de créer chaque

5 à 10H en moyenne sont nécessaires pour paramétrer un chemin clinique

Pas de relation avec l’éditeur pour ce qui concerne le paramétrage des chemins cliniques.

La prise en charge démarre à l’entrée du patient, et s’appuie notamment sur les pivots suivants :

Date et heure d’entrée

Date et heure d’intervention

entrée. 1 check- list (1 formulaire, = une journée)

L’une des difficultés du PST (papier) est qu'il n'apparaît pas sur Crossway. Il peut toutefois être lié au protocole de soins (bug à résoudre).

Actuellement l'ide n'a que l'étape finale du CC avec les actions.

L'éditeur n'a pas de module dédié aux chemins cliniques.

L’optimisation réside alors dans la limitation des doubles saisies et l'identification des données récupérables pour des indicateurs de suivi.

Le logiciel et le CC sont plutôt faciles à utiliser, mais il faut à l’initialisation plusieurs manipulations (clics) pour récupérer les cibles. C’est plus simple/clair une fois l’entrée passée.

La performance applicative est impactée lors des montées de version notamment. Par ailleurs, la gestion des PC (partagés entre IDE et AS) ou des identifiants de connexion n’est pas encore idéale (Crossway, client lourd, ne permet pas 2 sessions ouvertes sur le même poste).

Aujourd’hui, la macrocible d’entrée est traitée dans le formulaire d’admission. Le motif est saisi en texte libre, de même que les antécédents. Les

Heure de sortie de SSPI

Sortie (fin du séjour)

Certains CC sont découpés en plusieurs "protocoles" regroupés au sein d'un pack de protocoles; ainsi la modification d'un protocole présent dans plusieurs packs impacte tous les CC qui l'intègrent.

En cas de sortie de chemin clinique (modification majeure de la prise en charge), le protocole en cours est arrêté et un nouveau protocole est généré par le praticien.

La sortie de chemin clinique est une décision médicale. Le protocole arrêté reste dans le plan de soins jusqu’à minuit le jour de l’arrêt, et clairement identifié comme tel pour une meilleure continuité de la prise en charge

informations sont dans le logiciel médical, qui n’est pas à disposition des IDE

L’absence d’alertes en cas de double planification (même action sur 2 cibles différentes) est également potentiellement problématique.

Généricité du besoin, reformulation des demandes d’évolutions

La généralisation va impliquer l’harmonisation et la refonte de certaines cibles, avec un impact sur l'équipe de paramétrage : il est possible de faire un pack de protocoles, ce qui permettrait d’atténuer certains impacts de paramétrage en répercutant la modification d’un protocole sur plusieurs packs.

Rendre le paramétrage des CC plus ergonomique et moins chronophage

Des modifications d’organisation sont issues de la formalisation des CC, notamment en gériatrie (ouverture de lits de gériatrie pour accueillir des patients d’ortho, par exemple). Ce point impacte les travaux de préparation des CC, et nécessite l’utilisation de diagrammes de Pert (absents du DPI).

L’ergonomie est à revoir : pour la lisibilité des actions autour des risques retenus.

Des soins prescrits par le CC et des soins prescrits dans les protocoles médicaux

Les questionnaires ont été légèrement retouchés

Le déploiement en ambulatoire a nécessité un ajustement, car une check-list était déjà utilisée et des redondances sont apparues avec le CC

Les chemins cliniques sont prescrits par les soignants : les prescriptions médicales ne couvrent pas le chemin clinique, pour l’instant.

Le Plan de soins et la pancarte sont distincts dans la version actuelle du DPI et seront fusionnés dans une version future

Les constantes sont à la fois cochées et saisies (valeur) sur la pancarte.

Ajustements marginaux pour améliorer l’usage (posologie, ordonnancement. ) réalisés sur sollicitation de la cellule IPP par les praticiens ou les pharmaciens, selon les modifications de recommandations, de pratique...avec gestion des versions au sein même du logiciel Médiboard, pour savoir quelle version s'appliquait à quelle date.

Le groupe a collecté et synthétisé les demandes d’évolution des établissements, afin de les soutenir auprès de l’éditeur.

Une fois un palier atteint (de couverture fonctionnelle et de stabilité en configuration multi- établissements), assurant un socle fonctionnel déployable et maintenable sur l’ensemble des sites, les évolutions concernant l’informatisation des CC sont devenues moins nombreuses et moins identifiées par la clinique des Cèdres, elles ne font pas non plus l’objet d’un focus Groupe.

L’objectif est d’étendre progressivement le paramétrage de CC à d’autres pathologies. En cours : Cardio et AVC (formulaire de score NIHSS)

L’un des axes d’amélioration est la transmission informatique des demandes d’examens.

Pour le futur, avec le nombre de CC réalisés et en cours d’utilisation, le groupe projet envisage une démarche plus

Transmission informatique des demandes d’examens

Transmission de données structurées (prescriptions d’activité de soins, de médicaments …) dans le plan de soins en cas d’hospitalisation .

Dans le contexte d’hospitalisation , prescription informatisée du Chemin Clinique par le médecin afin de générer également les prescriptions médicales (médicaments, examens complémentaires…)

Informatisation des logigrammes de Pert aux Urgences

peuvent se chevaucher sans alerte.

La grille de saisie des soins peut être utilisée malgré l’existence d’un chemin clinique paramétré

Les actions des TC ne basculent pas dans le Plan de soin pour l'ortho (bien que ce soit faisable).

Les AS ne regardent pas forcément le CC avant de faire leur prise en charge

Les PST ne sont pas intégrés dans Crossway : les soignants ne peuvent se référer qu’au papier.

Il apparaît un besoin de continuité avec les Soins de suite de l'hôpital, pas possible actuellement.

construite, tout en conservant de la réactivité pour intégrer des évolutions externes, comme une recommandation de société savante, par exemple.

Clubs utilisateurs et communautés de pratique

Extension : vers la notion de parcours de soins

La transversalité (SSR-HAD ou SSIAD) est en cours d’analyse

La transversalité (MCO-SSR) est en cours d’analyse

7. Annexe 1 : Fiches synthétiques de retour d'expérience des établissements

7.1. CH Moulins - Yzeure (03)

Présentation générale de l’établissement

978 lits et places

Répartition sur 6 sites

MCO, Psychiatrie, Moyen Séjour, Long séjour, hébergement

Personnel médical : 198 ETP

Personnel non médical : 2008 ETP

Type de Logiciel : Module de Gestion des Urgences URQUAL

Nom-Éditeur de Logiciel : URQUAL-MAINCARE Solutions

Type de Logiciel : DPI CROSSWAY, plan de soins infirmiers (Diagramme de Gantt)

Nom-Éditeur de Logiciel : CROSSWAY-MAINCARE Solutions

Contexte

Objet : Prise en charge des patients atteints de Pneumopathie aiguë dans le service des urgences.

Type de Chemin Clinique (Complet/Séquentiel) : Séquentiel Type de Logiciel : Module de Gestion des Urgences Nom-Editeur de Logiciel : URQUAL-MAINCARE Solutions

Description du mode de paramétrage : Questionnaire élaboré intégrant des cases à cocher (critères diagnostics, données initiales…) qui génèrent des propositions d’actions (bon d’examen complémentaire, …)

L’outil intègre une aide au diagnostic.

Qui génère le Chemin Clinique ? : Médecin urgentiste

Modalités d’enregistrement des écarts au Chemin Clinique :

Enregistrement dans une zone commentaire des écarts aux actions proposés par l’outil.

Descriptions complémentaires :

Transmission d’une synthèse incluant les éventuels écarts au chemin clinique vers le Dossier d’hospitalisation (en format pdf)

Objet : Prise en charge des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque dans le service de Cardiologie.

Type de Chemin Clinique (Complet/Séquentiel) : Complet

Type de Logiciel : DPI CROSSWAY, plan de soins infirmiers (Diagramme de Gantt)

Nom-Éditeur de Logiciel : CROSSWAY-MAINCARE Solutions

Description du mode de paramétrage : protocole d’activités des soins (soins, surveillances, évaluation…) qui génèrent des « balises à réaliser » dans le plan de soins.

L’outil intègre des liens vers le document de présentation du chemin clinique

Qui génère le Chemin Clinique ? : Infirmière (en fonction du diagnostic médical indiqué dans le dossier)

Modalités d’enregistrement des écarts au Chemin Clinique :

Enregistrement des écarts au chemin clinique dans les transmissions ciblées.

Descriptions complémentaires :

Une ligne d’activité de soins dans le plan de soins peut regrouper plusieurs activités de soins

prévues dans le chemin clinique.

Le Plan de soins se présente sous forme d’onglets de données (constantes, transmissions ciblées…). La présentation à l’écran est paramétrable par l’utilisateur.

Une macrocible d’entrée (structurée et utilisée pour tous les patients) intègre le contexte d’hospitalisation, le « recueil de données » et les antécédents (avec lien informatique).

Une macrocible intermédiaire (structurée) permet de gérer les transferts et de séquencer les séjours longs.

Bilan

Pour l'urgentiste, l'outil permet de gérer la prise en charge du patient sans changer de logiciel

Pour l'infirmier(ère): L'ergonomie est adaptée au besoin de l'utilisateur

Facteurs clés de succès

Limites

Lors d’une prise en charge aux urgences, en cas d’hospitalisation, pas de données structurées transmises vers le plan de soins

Dans le contexte d’hospitalisation, le protocole informatisé actuel n’intègre pas les prescriptions médicales du chemin clinique.

Points d’amélioration prévus

Transmission informatique des demandes d’examens (actuellement édition papier des bons d’examens)

Transmission de données structurées (prescriptions d’activité de soins, de médicaments …) dans le plan de soins en cas d’hospitalisation.

Dans le contexte d’hospitalisation, prescription informatisée du Chemin Clinique par le médecin afin de générer également les prescriptions médicales (médicaments, examens complémentaires…)

7.2. Centre Oscar Lambret, Lille (59)

Présentation générale de l’établissement

210 lits et place

Centre Régional de Lutte Contre le Cancer

ESPIC

Environ 850 salariés, 1000 intervenants

File active patients : 19 500

20500 patients par an, dont 7500 nouveaux ; 7500 dossiers en RCP ; 45 000 consultations par an ; 4800 interventions chirurgicales par an ; 41 000 séances de radiothérapies par an ; + de 11 500 séances de chimiothérapie en ambulatoire

Logiciel de dossier patient : DxCare, de l'éditeur Mediasys

Contexte

Depuis l’année 2001, le Centre Oscar Lambret s’est orienté vers la construction de 3 outils : les plans de soins types par groupes homogènes de patients, les chemins cliniques diagramme de Gantt et les guides de séjour. Suite à un accompagnement par une formation sur la méthodologie de construction de ces outils, la directrice des soins a continué à organiser des ateliers de formations internes pour l’ensemble du personnel médical et paramédical.

À ce jour, 54 chemins cliniques, 34 Plans de soins types (PST), 30 guides de séjours complétés par des livrets d’information : effets secondaires des traitements, conseils, retour à domicile/ Lien hôpital –Ville, ont été construits.

La démarche d’informatisation des chemins cliniques est engagée depuis 2012 (4 ans), avec le déploiement de 2012 à 2015 du DPI DxCare. Le paramétrage des chemins cliniques a commencé en août 2015.

Le déploiement des chemins cliniques informatisés a débuté en février 2016 dans 2 services pilotes (chirurgie ambulatoire et chirurgie sénologie) avec des réunions préalables auprès des soignants, accompagnement dans les services et test durant 15 jours.

Bilan

12 chemins cliniques sont informatisés et déployés, mais les Plans de soins types (34) ne sont pas paramétrés pour l’instant dans DX Care.

Les chemins cliniques sont surtout utilisés par les IDE et ne sont pas encore prescrits par les médecins alors qu’ils ont participé à la construction et à la validation des PST, des CC et des guides de séjour.

Les soignants sont satisfaits par l’informatisation des chemins cliniques qui valorise leur travail, le remplissage des questionnaires est ressenti peu chronophage, avec un gain de temps pour les transmissions ciblées

Une analyse des sorties de chemins cliniques est réalisée en temps réel ainsi qu’une analyse à distance par exemple pour les cibles en lien avec les réactions humaines psychologiques.

Des requêtes quantitatives et qualitatives sont prévues. L’informatisation récente ne permet pas d’avoir le recul nécessaire pour analyser les résultats.

Il ressort de la mise en œuvre des chemins cliniques à Oscar Lambret, l’impression d’une dynamique globale à laquelle la conception puis l’informatisation des chemins cliniques ont contribué. L’utilisation des chemins cliniques est devenue un standard, partagé entre médicaux et soignants, soutenu par la direction. C’est également un outil de pilotage en devenir, au cœur d’une boucle d’amélioration continue de la prise en charge des patients.

Le patient lui-même bénéficie d’une information personnalisée sous forme d’un guide de séjour propre à son GHMGHP.

Facteurs clés de succès

Une partie de l’équipe actuelle était déjà présente lors des travaux réalisés en 2000 sur les chemins cliniques. Leur ténacité est à l’origine du projet d’informatisation qui a évolué sans cesse jusqu’à la gestion de requêtes pour identifier les écarts et les sorties du chemin cliniques.

L’ancienneté des cadres de soins dans l’établissement est un élément très favorable à la mise en œuvre et à l’évolution des chemins cliniques et des outils associés. Les cadres de soins dans ce centre sont en effet des cadres cliniciens qui, suite à une formation, ont continué à accompagner la construction des PST et des CC dans leur unité de soins, ce qui explique le nombre actuel d’outils construits. Dès le début du projet la directrice des soins a orienté l’équipe vers la construction des 3 outils : Plans de Soins Types (PST), Chemins Cliniques (CC) et guides de séjour.

La volonté de la directrice des soins d’informatiser ces outils et la réussite dans les 2 services pilotes est un levier de motivation pour l’ensemble des équipes

Une équipe de quatre personnes, B. Dutheil, P. Gauquié, S. Coppens et A. Desrousseaux, en collaboration avec l’équipe projet du DPI, paramètre et déploie les chemins cliniques. Bertrand Dutheil, cadre de santé, a tout particulièrement pris en charge la partie paramétrage de l’outil DXCare de cette informatisation.

Limites

Soignants : quelques points mineurs sur l’adaptation au contexte particulier de l’ambulatoire, l’adaptation des cibles aux sorties de chemin clinique. L’ordinateur est par contre perçu comme un obstacle entre patient et soignant, pour un remplissage en temps réel.

La prescription médicale n’est pas encore mise en œuvre dans les chemins cliniques au moment de l’entretien. Les praticiens sont toutefois étroitement liés au processus de construction des CC et des plans de soins types.

Exemple de support de communication

Présentation des chemins cliniques par le Centre Oscar Lambret :

Illustration : Support Communication chemins cliniques C. Oscar Lambret

Illustration : Support Com. chemins cliniques C. Oscar Lambret - jour d'entrée

Illustration 9: Support Com. chemins cliniques C. Oscar Lambret : Plan de soin

Illustration 10: Support Com. chemins cliniques C. Oscar Lambret : Risques et actions liées

Illustration 11: Support Com. chemins cliniques C. Oscar Lambret : Sortie de chemin clinique

Illustration 12: Support Com. chemins cliniques C. Oscar Lambret : Intégration dans le DPI

Illustration 13: Support Com. chemins cliniques C. Oscar Lambret : Requête (analyse des sorties de CC)

Illustration 14: Support Com. chemins cliniques C. Oscar Lambret : Requête analyse d'usage

7.3. Clinique des Cèdres, groupe Capio (31)

Présentation générale de l’établissement

La clinique des Cèdre, clinique du groupe Capio, a longtemps été le plus gros établissement privé d’Europe. Ses activités diversifiées illustrent pour partie sa taille particulière :

Médecine et Chirurgie (303 lits) Santé Mentale (125 lits) Soins de Suite et de Réadaptation (135 lits) Laboratoire d’analyses médicales Centre de radiologie et d’imagerie médicale

Le dossier patient informatisé est Mediboard (OpenXtrem, open source distribué par Kheops technologies SA), il couvre l’intégralité du dossier patient, sauf:

La réanimation L’anesthésie per opératoire, la connexion aux respirateurs et appareils

biomédicaux du bloc et de la SSPI Noter que dans l’établissement, la CPA est réalisée actuellement sur papier.

D’autres activités très spécialisées (à préciser : chimiothérapie, Dialyse,. ) qui n’ont pas d’impact sur le périmètre du REX de l’informatisation des chemins cliniques

La HAD et la PSY n’utilisent pas Mediboard.

Contexte

Le déploiement du DPI est terminé, il a connu 2 phases :

2007-2010 : DxCare (Medasys)

2011-2014 : Mediboard.

La gestion des admissions et des actes sur un outil développé interne au groupe, eCAP. Les mouvements sont étroitement liés à Mediboard (et servent de pivots pour les prescriptions). L’échange est unidirectionnel eCAP -> Mediboard. Il s’agit d’une intégration forte, qui permet de collecter les informations issues du chirurgien (date d’intervention), de la gestion de bloc (heure d’intervention), de la sortie de salle de réveil et enfin les dates de début et fin de séjour (entrée et sortie).

Dans l’absolu, le groupe possède aujourd’hui les outils pour gérer la continuité de la prise en charge de la consultation (gestion de cabinet sous Mediboard), au séjour (Mediboard) et à l’après séjour (e-fitback).

Les chemins cliniques ont été élaborés directement dans le contexte de leur informatisation, ils n’ont pas fait l’objet d’une démarche de formalisation préalable.

Les chemins cliniques sont donc décrits en fonction des besoins des praticiens, puis paramétrés après quelques échanges entre l’équipe projet, l’équipe médicale et l’équipe paramédicale. Les chemins cliniques sont donc décrits en fonction des besoins des praticiens, puis paramétrés après quelques échanges entre l'équipe projet, l'équipe médicale et l'équipe paramédicale.

Ils couvrent la prise en charge des patients de l’entrée à la sortie de l’établissement.

Cas en cours d’analyse au sein de l’établissement : Parcours MCO-SSR. Il s’agit de deux établissements juridiques différents, et si Mediboard (le DPI) permet de récupérer le plan de soins du séjour précédent, et d’assurer ainsi la continuité de prise en charge, il reste nécessaire de respecter/transcrire le relais de responsabilité du séjour (MCO vers SSR), et d’assurer la transition entre le chemin clinique de MCO et celui de SSR (les chemins cliniques de SSR existent selon la population et la pathologie, mais sont moins cadencés que le chemin clinique de MCO).

Protocoles et protocoles de chemins cliniques de l’établissement au moment de la visite :

Nombre de protocoles paramétrés sans lien avec un chemin clinique : 972 Nombre de protocoles chemins cliniques total : 782

o dont chemins cliniques transversaux : 380 o dont chemins cliniques attachés à une spécialité : 402

Les packs de protocoles, regroupant des chemins cliniques partiels en un partiel plus complet ou un complet : 100

Soit au total 1854 « protocoles » au sens informatique, mais seulement 882 chemins cliniques complets ou partiels.

Bilan

Pour ce qui concerne le périmètre d’informatisation des chemins cliniques, l’éditeur a formé l’équipe projet sur les fonctionnalités de l’outil et leur paramétrage, mais elle a mis seule en œuvre l’informatisation des chemins cliniques (la concrétisation dans le logiciel d’une prise en charge complète médico- soignante pour une pathologie).

L’informatisation des chemins cliniques a suivi le déploiement du DPI, avec une première phase de personnalisation de la prise en charge (le nom interne du chemin clinique) par pathologie par praticien. Puis est venue une phase d’homogénéisation, tous les praticiens utilisent alors le même chemin clinique pour la même pathologie.

La méthode de déploiement utilisée est de type Agile, avec des cycles évolutifs, très adaptée à l’initialisation, car elle favorise par la réactivité qu’elle apporte, l’adhésion des utilisateurs aux outils proposés. Pour le futur, avec le nombre de chemins cliniques réalisés et en cours d’utilisation, le groupe projet envisage une démarche plus construite, tout en conservant de la réactivité pour intégrer des évolutions externes, comme une recommandation de société savante, par exemple.

L’un des déclencheurs de l’adhésion dans l’établissement, de l’émergence d’une culture du chemin clinique semble avoir été la RAAC : elle a entraîné la recherche d’un consensus médical par spécialité et par prise en charge.

La formalisation des chemins cliniques a permis de standardiser les dotations en médicaments (concernées par les prescriptions conditionnelles), et de laisser aux pharmaciens du temps à consacrer à l’analyse du traitement habituel du patient.

Dans le contexte de la prise en charge en chirurgie avec anesthésie, le pharmacien pourra à terme bénéficier d’une vision globale du traitement habituel du patient avant, pendant et après le séjour.

Les médecins identifient essentiellement deux bénéfices de l’informatisation des chemins cliniques, outre la traçabilité propre à l’informatisation elle-même :

La protocolisation permet de regagner du temps (l’informatisation de la prescription est jugée chronophage). Elle a permis de donner un cadre partagé permettant des prescriptions homogènes d’un praticien à l’autre, sans oubli (effet de la check-list) avec notamment l’intégration de fonctions support (diététique, par exemple).

La combinaison des chemins cliniques complexes et de chemins cliniques séquentiels donne la souplesse nécessaire à la prise en charge d’un patient particulier dans un cadre commun.

La meilleure prise en compte du patient global (illustré par la liaison avec le DCC et la possibilité d’accéder aux informations du parcours du patient cancéreux hospitalisé dans un parcours global).

Dans le contexte des urgences, l’utilisation d’un même protocole assure la continuité entre la prise en charge du patient aux urgences et la prise en charge en hospitalisation

Facteurs clés de succès

La méthode de déploiement, type Agile

L’équipe projet (nommée Cellule IPP - Informatisation Parcours Patient) dédiée à l’informatisation des chemins cliniques, constituée d’un médecin et de deux IDE.

Les pharmaciens ont été sollicités (les protocoles médicamenteux ont conduit à la prévalidation des dilutions, et des produits prescrits). En effet, le chemin clinique tel qu’il est décrit (nombreuses prescriptions médicamenteuses, notamment conditionnelles) nécessite une adaptation des pratiques pharmaceutiques, afin de combiner la délivrance nominative à une dotation gérée en plein/vide. Les pharmaciens se chargent également de la mise à jour des protocoles à chaque changement effectué au niveau du livret thérapeutique.

Lorsque c’est nécessaire, une équipe pluridisciplinaire est mobilisée (ex : diététique)

Autres ressources mobilisées :

référents métiers un peu la CME peu le DSIO

Limites

Le rôle de la DSIO (groupe) a été d’apporter une méthodologie projet globale tout en laissant à la clinique l’autonomie qu’elle souhaitait, avec une volonté de « laisser la main » aux utilisateurs. Ce rôle comprend la relation avec l’éditeur.

La relation reste étroite entre le groupe Capio et l’éditeur, avec des périodes identifiées de co-construction sur le DPI (jusqu’à 2015 environ), à laquelle a succédé une période plus orientée sur les fonctionnalités verticales (comme la gestion de bloc), ou techniques (l’architecture, les PRA, etc.).

Le groupe a regroupé et synthétisé les demandes d’évolution des établissements (du pôle Toulouse, mais pas seulement), afin de les soutenir auprès de l’éditeur. Une fois un palier atteint (de couverture fonctionnelle et de stabilité en configuration multi-établissements), assurant un socle fonctionnel déployable et maintenable sur l’ensemble des sites, les évolutions concernant l’informatisation des chemins cliniques sont devenues moins nombreuses et moins identifiées par la clinique des Cèdres, elles ne font pas non plus l’objet d’un focus Groupe.

L’éditeur délivre malgré tout une version par mois, sur un périmètre fonctionnel large (incluant la gestion de cabinet, la gestion des lits, le SSR) et dans le cadre de son accord/partenariat avec l’éditeur. Du fait de la lourdeur des recettes, il peut arriver que la mise en production ait jusqu'à trois mois de retard. Les évolutions sont celles demandées par Capio, surtout entre 2011 et 2014, puis celles d'autres clients ensuite, mais il n’y a pas de club utilisateur du logiciel. Mediboard donne parfois la possibilité d’activer ou non les fonctionnalités livrées, ce qui permet d’échelonner le déploiement des fonctionnalités livrées.

La road-map fonctionnelle de l’éditeur pourrait être améliorée ainsi qu’une documentation des nouvelles fonctionnalités (documentation fonctionnelle et « métier »), pour que l’équipe projet puisse mieux évaluer leur pertinence dans le contexte d’usage de la clinique.

Spécialités médicamenteuses et impact des changements de marché :

La prescription en DC serait facilitante au regard des modifications de marché, mais hélas comme tout LAP il faut arriver à prescrire en spécialité, ce qui présente une difficulté: il faut à chaque changement de marché lister les protocoles impactés et les modifier

Certains chemins cliniques sont découpés en plusieurs "protocoles" regroupés au sein d'un pack de protocoles; ainsi la modification d'un protocole présent dans plusieurs packs impacte tous les chemins cliniques qui l'intègrent.

Les performances de l’infrastructure, la disponibilité du logiciel restent cruciales dans l’adhésion des utilisateurs au SI, au même titre que l’ergonomie (d’usage, par exemple pour le cas du multi-fenêtrage actuellement impossible). Ce sont des points d’attention constante pour l’établissement, le groupe, l’éditeur.

7.4. CH Niort (79) Sommaire

Présentation générale de l’établissement

Le Centre Hospitalier de Niort est un hôpital polyvalent (1200 lits et places MCO). La quasi-totalité des disciplines y est représentée, hormis toutefois la chirurgie cardiaque et neurologique.

Réanimation, oncologie : centre assez important avec 2 accélérateurs, 2 scan/2 IRM

Secteur psychiatrie (adulte, patients âgés, pédopsychiatrie) SSR polyvalent, patient âgé, neurologie Ehpad URGENCES et SAMU (50000 entrées par an via les urgences)

2 780 personnels non médicaux

312 personnels médicaux

Budget 2015 : 227 M€

Crossway fournit le support au DPI commu

Aux Urgences : URQUAL et non Crossway, la prescription n’est pas intégrée (Sortie des urgences prescrite dans Crossway pour les urgences hospitalisées).

Réanimation et Unités de Soins Continus sous Métavision Bloc partiellement informatisé (projet intégré prévu) Anesthésie (prescription Crossway, DIANE sinon) Néonatalogie sur un autre outil.

Contexte

Les Chemins Cliniques sont une priorité institutionnelle dans le projet de soins 2013-17. Pour ce projet d’abord axé sur les soins, l’adhésion des équipes médicales est anticipée sur l'intérêt de la démarche.

L’établissement a fait le choix d’un budget fort de formation continue sur le chemin clinique (priorisé également sur le plan de formation pluri-annuel), qui évolue vers une formation au plus près des services. Aujourd’hui, 1/3 des services de l’établissement sont dans la démarche avec des chemins cliniques papier construits.

L’organisation du projet d’écriture des chemins cliniques est particulièrement structurée, et animée par deux cadres de santé.

Comité de suivi des travaux de définition des chemins cliniques, puis informatisation

Il existe un tableau de suivi global avec tous les travaux lancés. PS Types lancés, et 3-4 écrits non utilisés. La plupart des PS types sont en cours d'écriture.

Le suivi des étapes de rédaction des chemins cliniques va jusqu’à l’informatisation, et le comité de suivi tient à jour le tableau des chemins cliniques en cours.

En l’absence de support éditeur sur l’informatisation des chemins cliniques, « l’équipe Crossway » s’appuie sur son expérience de Crossway pour tester différents types de paramétrages et permettre de démarrer rapidement sur les chemins cliniques informatisés (services de neurologie, urologie-néphrologie et orthopédie), tout en contribuant à plusieurs chemins cliniques en projet d'informatisation.

Cet accompagnement de « l'équipe Crossway » pour travailler sur l'informatisation des chemins cliniques est particulièrement adapté pour aborder la transition informatique, avec toutefois à ce stade précoce (de recherche des modalités de paramétrage les plus adaptées), le risque identifié de disharmonie lié à la personnalisation et à la recherche des meilleures solutions de paramétrage.

Chronologiquement, le chemin clinique est initié par le PS type. L’écriture démarre souvent lors des sessions de formation au raisonnement clinique. Le suivi des étapes est assuré par les cadres de santé avec accompagnement par la cellule d’appui méthodologique (depuis septembre 2016). Les IDE Crossway suivent l’avancée des projets via cette cellule et planifient le paramétrage et l’informatisation.

La direction des soins exprime également son souhait de faire participer un patient en tant que patient expert dans la construction du chemin clinique.

Bilan

L’implication étroite du projet de définition des chemins cliniques et de leur informatisation est permise par une gestion de projet très efficace, et un excellent couplage des équipes

La communication de proximité, la présence et la disponibilité de l'équipe projet ont favorisé la mise en œuvre jusqu’à l’informatisation des chemins cliniques. Du temps cadre a été investi, et si l’effet d'entraînement n’est pas encore visible, il apparaît un sentiment d'inexorabilité « qui fait peur ». L’établissement perçoit une inquiétude sur l'intégralité de l'informatisation dans les services non informatisés. Il apparaît donc une nécessité de fixer des objectifs pour avancer dans le projet chemin clinique et confirmer la dynamique.

Une communication reste à faire sur les outils des chemins cliniques et les alternatives au diagramme de Gantt. De même, la logique différente entre le chemin clinique papier et informatisé

(ex : douleur) nécessite une adaptation.

La généralisation va également impliquer l’harmonisation et la refonte de certaines cibles, avec un impact sur l'équipe de paramétrage (Point vérifié : il est possible de faire un pack de protocoles, ce qui permettrait d’atténuer certains impacts de paramétrage en répercutant la modification d’un protocole sur plusieurs packs).

La démarche a permis la valorisation des compétences AS et IDE, en renforçant le rôle clinique et la visibilité des actions réalisées. Pour les médecins, c'est un levier d'efficacité au moment de la pression sur le temps disponible. Elle impose à tout le monde de travailler en équipe pour le patient.

La DSI (M. Michaud) recueille le témoignage des soignants et cadres sur la meilleure compréhension des indicateurs institutionnels (IPAQSS), la démarche redonne du sens aux indicateurs.

Enfin, la Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie (RAAC) impacte vraisemblablement l'informatisation des chemins cliniques, car elle impose une modification lourde de l'organisation.

Facteurs clés de succès

Des ressources (1 informaticien, 3 IDE à 80%; la question est de les conserver en mode routine, 2 SM) dans l'équipe « Crossway », 1 ligne téléphonique, 1 DIM à mi-temps, un pharmacien référent (20%), un médecin pneumo en préretraite (chef du service de pneumo, service pilote), aidant dans le déploiement.

Présence jour/nuit lors du déploiement, autant que nécessaire.

Du point de vue médical (pdt de CME): l'établissement a mis les moyens en qualité et en quantité. Le déploiement a été progressif, sur plusieurs années.

L’initialisation s’est faite avec beaucoup de sur-mesure, notamment dans les protocoles médicamenteux, au détriment de l’harmonisation des pratiques, qui devient un enjeu fort (besoin de protocoles). Le besoin de club utilisateur interne est aussi exprimé.

Limites

L’équipe exprime en particulier le besoin de voir les outils informatiques évoluer, afin notamment de rendre le paramétrage des chemins cliniques plus ergonomique et moins chronophage.

L'éditeur n'a en effet pas de module dédié aux chemins cliniques. Les pilotes (les 3 services cités plus haut) permettent de vérifier/valider les bonnes méthodes de paramétrage des chemins cliniques. L’optimisation réside alors dans la limitation des doubles saisies et l'identification des données récupérables pour des indicateurs de suivi.

AP-HP (75)

Présentation générale de l’établissement

L’AP-HP, centre hospitalier universitaire à dimension européenne, mondialement reconnu. 39 hôpitaux qui accueillent chaque année 8 millions de patients.

1,3 million de séjours MCO 1,34 million de passages aux urgences 334 000 actes opératoires

20 704 lits, 2016 places

56 820 personnels soignants

12 500 médecins et 4920 internes

8 046 étudiants en formation initiale, 5400 étudiants en médecine

Budget 2015 : 7,3 Md€

Le DPI commun est Orbis, de l’éditeur Agfa Healthcare

Contexte

La Direction des Soins et des Activités Paramédicales (DSAP) a pour mission notamment d’accompagner l’informatisation du dossier de soin et la mise en œuvre du raisonnement clinique partagé. Cette mission est portée par un cadre supérieur de la direction des soins (I. BEAU). Un numéro spécial de la revue « transmission » éditée par la direction des soins et des activités paramédicales a été consacré à cette thématique.

Le projet a pour ambition de repositionner les cadres sur la gouvernance clinique afin d’améliorer le

raisonnement clinique partagé. Les directions de soins des GH et des centres de formation assurent la stratégie de mise en œuvre en lien avec le COPIL gouvernance clinique.

Le projet ainsi que son informatisation est soutenu par le secrétariat Général de l’APHP, car il contribue à l’atteinte des objectifs de certification par :

L'amélioration de la collaboration médico-soignante La mise en production de référentiels de qualité pour aider à strcuturer les pratiques et à

l'engagement dans la certification de certains des GH.

La démarche s’est engagée en plusieurs phases :

2 GH pilotes : HU Henri Mondor (ôpitaux Henri-Modor, Chenevier, Emile Roux et Georges Clémenceau) et HUPIFO (Hôpitaux Universitaires Paris Ile-de-France Ouest, Raymond Poincaré, BERCK, Ambroise Paré et Sainte Périne),

Puis un déploiement sur l'ensemble des GH de septembre 2015 à janvier 2017.

Démarrage du déploiement du SI en 2014, phase d'accélération/industrialisation en 2016. Le dossier de soins arrive en décalé : la démarche à l'échelle de l'APHP est initiée par ce programme. Pour ceux des établissements qui avaient des outils au préalable, aucun d’entre eux n'avait informatisé de chemin clinique.

Le SI initial nécessite encore de lourdes évolutions pour être au niveau du raisonnement clinique (nombreuses ressaisies). Le département du SI PATIENT et AGFA sont attendus pour redonner du lien et de la transversalité à des informations communes.

Bilan

La DSAP réalise un suivi de la production des GH grâce un tableau de bord (avancement des travaux) :

Fiche Projet PST Chemins Cliniques

La fiche projet précise le périmètre (structure), et analyse les GHP prévalents du Groupe Hospitalier, la qualité des écrits (audit sur site avec une grille unique), les acteurs du projet, la planification des actions, la communication.

L’équipe DSAP anime un site intranet sur lequel les productions quasi finalisées sont mises en ligne pour capitalisation, ainsi que le TBB. On y trouve, pour environ 151 travaux démarrés (groupes homogènes de patients choisis), 110 fiches projets, 14 PST et 4 à 6 CC. Actuellement, les CC ne sont pas travaillés en supra GH mais spécifiques à chaque groupe hospitalier. La maturation du projet ne permet pas encore d’atteindre cette cible.

Une formation-action (7J + 6J d'accompagnement) est mise en œuvre pour ancrer la démarche, ainsi, démarche et réalisation s'approprient au fil de la réalisation.

L’informatisation est perçue comme la clé de la continuité et de la réussite, et génère une forte attente, au point qu’un risque de régression est perçu en l'absence d'informatisation.

Le dossier de soins informatisé est en cours de déploiement, mais l’informatisation des chemins cliniques n’est pas intégrée à ce jour. C'est prévu avec AGFA (éditeur) au cours de 2017.

Lors du choix du SI, les chemins cliniques n’étaient pas présents dans la demande initiale (la demande reposait sur les diagnostics infirmiers), c’est une refondation du SI métier.

La relation avec l’éditeur sur ce sujet s’étoffe progressivement de 2015 à 2016, pour se transformer en une conception en collaboration étroite.

Une 1ère version livrée par AGFA fin décembre pour installation sur l'environnement de test (en même temps que V8.5.10) pour mise en production au mois d'avril (Site d'Antoine Béclère).

Le plan de soins est (habituellement) alimenté par les prescriptions médicales et paramédicales : comme pour le reste du SI, l'ergonomie des fonctionnalités est importante. La direction métier souhaite éviter de mettre les professionnels de santé en danger avec l'utilisation d'un outil qui ne

serait pas totalement finalisé et maîtrisé : le risque professionnel (de sécurité, de certification..) est élevé.

C’est une évolution culturelle importante, corrélée avec le changement culturel de l'outil (SI).

Implication des médecins dans les travaux de conception des PST et de réalisation des CC :

Dès 2008, les groupes de travail ont inclus les médecins et IDE. L’implication médicale est très « moteur », tous les groupes de travail sont transverses. Les médecins valident le choix du GHP et les différentes productions (PST et CC)

La DSAP souhaite valoriser la méthodologie du projet Chemins Cliniques, qui s’appuie sur une fiche projet très standard. Elle révèle un besoin d'un accompagnement sur la démarche projet, et sur la mise en commun d'outils.

Facteurs clés de succès

La clé de la réussite est la conduite de projet portée par la DSAP, la structuration de la méthodologie combinées à l’accompagnement au plus près des équipes, et au retour fait aux GH :

Analyse de l’avancement du projet

Projet validé si tous les acteurs impliqués dans la prise en charge y participent (importance accordée à la contribution médicale)

Relance systématique de coordonnateurs de projet au sein des GH en amont de chaque COPIL gouvernance clinique APHP (principe de transparence des résultats)

Démarche de formation-action pour l'accompagnement de la production.

Le projet fait aussi évoluer les pratiques professionnelles. La démarche révèle la force du levier de management qu’est le CC et le rôle majeur de l'encadrement formé au raisonnement clinique partagé (500 Cadres), malgré un turn-over fort. Ce point rend stratégique le rôle des cadres experts positionnés dans les directions de soins.

Les échéances sont précisées dans la fiche projet, avec un principe de transparence des résultats. Elles sont jugées nécessaires par les soignants, sont régulières et positionnées tous les 3 mois.

La coordination entre les IFSI (formateurs) et services : la formation initiale des IDE est un facteur clé de succès réel (17 IFSI et 6000 étudiants en formation). Elle fait émerger le besoin pour les étudiants d’un accès au SI lorsqu'ils sont en stage.

Communication :

La revue Transmissions constitue un vecteur de communication pour tous les professionnels de l’institution.

La communication auprès de la cellule centrale qualité et sécurité des soins a permis de positionner l’axe raisonnement clinique partagé comme prioritaire pour l’année à venir.

La DSAP organise des Journées Professionnelles de la DSAP annuelles. Celle de mars 2016 portait sur le raisonnement clinique partagé

L’un des leviers de motivation des équipes et de réussite du projet est l’informatisation des PST et CC.

Limites

Les requêtes sont conçues dans le SI Décisionnel (séparé du SI de production), où les données sont exploitées. À ce jour, elles ne concernent que les données médicales, et pas l’analyse des chemins cliniques, en partie pour une question de priorité (financière particulièrement) sur l'investissement (SID).

L’impact du décalage d'un an du déploiement du Dossier de soins est lourd. Le risque d’une dérive rapide et forte, d'un suivi sur des outils annexes (feuille de calcul, suivis papier) est identifié... L'implication forte des soignants est de fait autant un levier qu’un risque...

L’informatisation des Chemins Cliniques, levier fort sur le déploiement du SI, pourrait devenir un levier d'action sur les choix d'investissement et de déploiement, au moment où la visibilité du travail des soins devient une priorité.

Le plan de soins est (habituellement) alimenté par les prescriptions médicales et paramédicales : comme pour le reste du SI, l'ergonomie des fonctionnalités est importante. Agfa souligne que la

prescription multimodale de la version « NG » apporte notamment une amélioration de l'ergonomie (à l’horizon 2020).

8. Glossaire Sommaire

APHP: Assistance Publique des Hôpitaux de Paris AS:Aide-Soignant(e) CC:Chemin Clinique CH:Centre Hospitalier CHRU:Centre Hospitalier Régional Universitaire CLCC:Centre de Lutte Contre le Cancer CME:Commission Médicale d'Etablissement CODIR:Comité de Direction DIM :Département de l'Information Médicale et par extension son Médecin responsable DPI :Dossier Patient Informatisé, ensemble des fonctionnalités et documents qui associés constituent le

dossier patient et les actions de prise en charge médicale et soignante du patient DSAP :Direction des Soins et des Activités Paramédicales

DSI : Direction du Système d'Information ES :Etablissement de Santé GDR :Gestion Des Risques GHP :Groupe Homogène de Patient : groupe de patients définis par des critères cliniques, physiologiques,

et éventuellement sociaux, suffisamment homogène pour qu’il soit pertinent de leur appliquer une prise en charge uniforme.

IDE :Infirmièr(e) Diplômé(e) d'Etat IHM :Interface Homme-Machine. L’interface Homme-Machine désigne un écran, qui aura pu être défini par

l’éditeur ou par un utilisateur avancé (paramétrage) pour assembler et présenter les informations d’une façon particulière. Ce n’est pas un développement/programme informatique.

IPAQSS: Indicateurs Pour l'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/r_1500957/fr/indicateurs-de-qualite-et-de-securite-des-soins

IT: Information Technology, par dérivé : les fonctions informatiques et réseau LAP: Logiciel d'Aide à la Prescription PST :Plan de Soin Type. Formalisation écrite de l’ensemble des problèmes réels et potentiels d’un groupe

homogène de patients avec précision de la clinique, des interventions de soins, des résultats attendus et des fondements théoriques et scientifiques. Lorsqu’il est paramétré dans le DPI, il devient une banque de données pour la rédaction des transmissions ciblées. Le plan de soin type est un outil d’aide au raisonnement clinique des professionnels de santé ; il permet de structurer les activités de soins dans l’objectif d’organiser et d’argumenter les soins dispensés à la personne. Il donne du sens au chemin clinique.

RAAC :Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie RAQ :Responsable Assurance Qualité REX :Retour d'Expériences UF : Unité Fonctionnelle

9. Définitions

Check-List : Liste d'actions ou de points de surveillance, de vérification à cocher

Diagramme (logigramme) de PERT : Le logigramme de PERT est une représentation des actions à réaliser en schéma logique (actions, décisions, boucles logiques (ou, si))

Diagramme de Gantt : Le diagramme de Gantt est le report sur l'axe temps des actions ou tâches à réaliser, ordonnancées, avec une date de début et une date de fin. Les actions peuvent être chaînées les unes avec les autres : l'action ne peut être réalisée que si la précédente est terminée.

Diagramme des activités de soins : Tableau de bord du suivi des soins administrés à la personne soignée qui permet de consigner l’ensemble des activités de soins soit par métier soit de façon pluri professionnelle. C’est un outil de planification et de validation qui favorise la continuité des soins et permet un gain de temps lors des transmissions de soins « répétitifs » ou de « routine ». Contrairement au chemin clinique, il n’est pas défini à partir d’une pathologie ou d’une situation de dépendance.

Interface :Le mot interface désigne l’échange (normé, structuré) de données entre applications. Cela désigne la capacité du DPI à interagir avec d’autres applications du périmètre de prise en charge du patient,

comme l’imagerie, la biologie. Les cas les plus poussés sont la prescription connectée de biologie et la prescription connectée d’imagerie, qui dématérialisent complètement la relation prescripteur-plateau technique. Cette interface repose sur un programme/développement informatique, et s’appuie sur l’EAI (Wikipedia : L'Intégration d'applications d'entreprise ou IAE (en anglais Enterprise Application Integration, EAI) est une architecture intergiciel permettant à des applications hétérogènes de gérer leurs échanges).

Parcours de soins : Trajectoire globale des patients et usagers dans leur territoire de santé, avec une attention particulière portée à l’individu et à ses choix. Il montre le juste enchainement et au bon moment les différentes compétences professionnelles liées directement ou indirectement aux soins (acteurs de la prévention, du sanitaire, du médico-social et du social) sans pour autant en décrire précisément leurs actions et les résultats attendus.

Prescription connectée de biologie, d'imagerie : Une prescription est dite connectée lorsque le système dans lequel la prescription est formulée est différent du système dans lequel elle est mise en œuvre, ou réalisée. Par exemple, une prescription d'imagerie est formulée par le praticien du service dans son logiciel de prescription, et la prescription est lue dans le logiciel de gestion de l'imagerie par l'équipe du plateau technique d'imagerie. Les informations échangées entre les systèmes permettent une mise à jour des statuts de la prescription, et la communication des résultats et comptes-rendus.

Protocole de soins : Le protocole de soins est un guide d’application des procédures, centré sur une cible (un soin par exemple protocole du sondage vésical clos). Le terme protocole de soins apparait dans l’article L324-1 du code de la santé publique en date du 10 mars 2015 : « Le médecin traitant, qu'il exerce en ville ou en établissement de santé, établit un protocole de soins. Ce protocole, périodiquement révisable, notamment en fonction de l'état de santé du patient et des avancées thérapeutiques, définit, compte tenu des recommandations établies par la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37, les actes et les prestations nécessités par le traitement de l'affection et pour lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée… »

Protocole médicamenteux : Un protocole médicamenteux est un ensemble de prescriptions de médicaments qui peuvent comporter des conditions (elles s'appuient alors sur des événements ou des relevés de constantes), être ordonnancées.

Protocole multimodal : Un protocole multimodal est un ensemble de prescriptions médicales qui combine différents types de prescriptions (de médicaments, de soins, de surveillances, d'examens d'imagerie, de biologie, ..). Les prescriptions rassemblées en protocole peuvent comporter des conditions (elles s'appuient alors sur des événements ou des relevés de constantes), être ordonnancées.