Hematology Medical-Oncology Updates

National Symposium:

Updates on Management of B Cell Malignancy

Hematology Medical-Oncology Updates

Semarang, 19 - 21 Januari 2018

EditorC. Suharti

Mika lumbantobingSuyonoSantosa

Eko Adhi PangarsaBudi Setiawan

• Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia Cabang Semarang

National Symposium: Updates onManagement of B Cell MalignancyHematology Medical- Oncology Updates

National Symposium:

Updates on Management of B Cell Malignancyv

Hematology Medical-Oncology Updates

Hak cipta dilindungi oleh Undang-UndangDilarang mengutip / memperbanyak sebagian atau seluruh isi buku dalambentuk apapun tanpa ijin tertulis dari penerbit

Semarang, 19 - 21 Januari 2018

ISBN: 978-602-74911-9-9

• Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia Cabang Semarang

ij

National Symposium: Updates on Management of 8Cell MalignancyHematology Medical - Oncology Updates

Daftar lsi

Daftar lsi :.......................... ITJ

Kata Pengantar IX

Sambutan Ketua ISHMO Cabang Semarang Xl

Daftar Pembicara Xlll

.Daftar Moderator xix

SYMPOSIUMDiabetes Mellitus: Coagulation Alteration and Vascular Disease inHematology PerspectiveLugyanti Sukrisman .

Update Diagnosis dan Monitoring Lupus Eritematosus SisternikBan/or Sun/aka .

Causes of Dyspnea-Hemoptysis in Lung Cancer and the Role ofInterventional ManagementBanteng Hanang Wibisono .

Concurrent versus Sequential Chemotherapy in Stage nr NSCLC:When and Wb!ch is the Best Regiment?Noorwati Sutandyo .

II1.I

Kemajuan dalam Pengobatan Kanker Paru Stadium LanjutAsrul Harsal 43

Optimal Antibiotics for Severe Infection in Neutropenic PatientsMuhammad Hussein Gasem 55

How to be a Good Doctor for Your Vulnerable PatientSofwan Dahlan 59

Terapi Standar pada Limfoma HodgkinsEko Adhi Pangarsa . 67

Precision Medicine in Diffuse Large B-cell Non-Hodgkin's LymphomaTrinugroho Heri Fadjari 83

3

7

21.

39

iii

National Symposium: Updates on Managemenl of BCell MalignancyHematology Medical- Oncology Updates

Pengobatan Walden strom Macroglobulinemia dan Smoldering MyelomaPenentuan Saat Tepat Inisiasi TerapiKartika Widayati Taroeno-Hariadi 101

LekemiaLimfositikKronik Diagnosis,Stratifikasidan PemilihanTempiAwalKetut Suega 113

Terapl pada Kanker Prostat Resisten Terapi HormonalIkhwan Rinaldi, Astrid Fiyoni 129

The Role of Lyposomal Antracyclioe in Metastatic Breast CancerJohan Kurnianda '-.. 135

Diagnosis dan Penatalaksanaan Emboli Paru pada Kondlsi EmergensiBudi Setiawan · ·· ··.. ·........ 141

Multidisciplinary Apprach in Metastatic Colorectal CancerJohan Kurnianda 159

The Optimal First Line Targeted Therapy In MereRonald A. Hukom ,., 165

Management of Fungal Infection in Malignancy: is SomethingNeglected?C. Suharti ·............ 171

Cancer-Associated Thrombosis: Prevention And TreatmentC. Suharti 183

Evolution 01' Therapy In Hodgkin Lymphomas: New Hope InTargetting CD 30I Made Bukta i.,.: 195

How to Treat Elderly I Frail Patient with Multiple MyelomaUgroseno 207

How To Treat Young Patients With Multiple MyelomaSantosa 215

Geriatric With Cancer And Pain: Next Coming Challenges ToMultidisciplinary TeamC. Suharti ·............ 227

Minimally Invasive Surgery: Current Paradigm in Metastatic ColorectaJCancerErik Prabowo .. 237

iv

National Symposium: Updates on Management of B Cell MalignancyHematology Medical- Oncology Updates

Choosing Between Option: Salvage Regiment in Refractory RelapsesDiffuse Large B Cell Lymphoma (DLBCL)Cosphiadi Irawan :.......................... 243

Hipercoagulable State on Malignancy Pathogenesis and Curent DebateKarmel L Tambunan 251

• State of Art Treatment to Lupus Nephritis and Its ComplicationLestariningsth .. 253

Improving Management of Follicular Lymphoma. Consideration AboutBased RegimentAndi F'achruddin Benyamin :................... 263

SClENTn~ICCOMPETITION ABSTRACT

Oxaliplatin lnduced Severe Thrombocytopenia: A Case ReportWiwiek Probowati. Mardiah Suci Hardanti 3

Arterial Thrombosis and Chemotherapy for Testicular Cancer; a CaseReportMuhammad Faris, Mardiah Suei Hardianti, Johan Kurnianda ...... ......... 4

Waldenstrom's Macroglobulinemia with Maculopathy and PleuralEffusion ManifestationSigif P Kurniawan, Sanrosa, Catharina Suharti 5

A Man Suffering from Snake Bite Grade 3, Disseminated IntravascularCoagulation (DIC), Acute on Chronic Kidney Disease (CKD), andHaemorrhagic AnemiaRizqi Rifani, Mirantika Emma YR, Budi Setiawan ,Muchlis Achsan U. Sulro........... 7

High Grade 'I'-Cell Non-Hodgkin Lympboma With Superior Vena CavaSyndromeMiftahul Fahmi Fadhil Somad, Eko Adi Pangarsa, Suyono,Catharina Suharti 9

Priapism as the First Manifestation of Chronic Myeloid LeukemiaMohamad Luthfi, Indra Wijaya 10

Thyrotoxicosis Induced Myelodisplastic SyndromeYu/ia Syarifa, Budi Setiawan, Tjokorda G.D Pemayun 11

v


A 59 Year-Old Woman with Stage 4 Colorectal Cancer and UnexpectedSudden DeathElisabet Ratri Pangestuti, Fenda Adita, Mika Lumban Tobing,Catharina Suharti 13

Waldenstrom Macroglobulinemia and Coronary Artery DiseaseHakka Azasiyasa, Eko Adhi Pangarsa............................................................. 15

MDS with Qisseminated Histoplasmosis; A Sequential Bone MarrowAspiration Evaluationlhsan Nurcahyo, Mardiah Suci Hardianti, Susanna Hilda Hutajulu,Theresia Sudjono, Johan Kurnianda........................................................... 16

Anaplastic Large Cell Lymphpoma Manifested as Hypereosinophilia:A Case ReportDuwi Sumohadi, Reny A Rena, Losen Adnyana, Tjok Gde Dharmayuda,Ketut Suega, I Made Bakta........................ 17

Recurrence of Diffuse Large B-Cell Lymphoma with LymphorheaAlbertus Rumbiana, Eko Adi Pangarsa, Catharina Suharli..................... 19

Case Report: A Young Women with T-Acutc LymphoblasticLeukemia/ T- Lymphoblastic LymphomaArini Junita PK, Renny A Rena, Losen Adnyana, Tjok. Gde Dharmayuda,Ketut Suega, f Made Bakta..... 21

A 46-YC!ar-OldMale with Classical Hodgkin Lymphoma, AutoimmuneHemolytic AnemiaBoy H A Sihotang, Eko Adhi Pangarsa...................................................... 23

A Case Report of Drug-Induced Hypersensitivity Syndrome in BreastCancer Patient: are They more Prone to Develop?Wicaksono RB, Jatmiko W. Suharno, Wijayana KA, Putranti fO.. ....... ... 25

The Effectiveness of Dose Adjusted EPOCH-R Chemotherapy forMediastinal Mass Suspected Primary Mediastinal Large B-cellLymphoma (PMLBL)Oka Wilsen, Eko A. Pangarsa 27

~ Quality of Life Breast Cancer Patient's Undergoing Chemotherapyat Tugurejo Regional Hospital SemarangZuljachmi Wahab, Alfred William, Santosa, Chatarina Suharti 29

vi

Lekemia Limfositik Kronik Diagnosis, Stratifikasldan Pemilihan Terapi Awal

Ketut Suega

Abstrak,Menurut klasifikasi WHO, leukemia limfositik kronik (LLK) dianggap identik

(satu penyakit dengan manifestasi yang berbeda) dengan small lymphocyticlymphoma (limfoma limfositik sel keeil). LLK adalah leukemia paling sering padaorang dewasa di negara-negara Barat, sekitar 25 sampai 30% dari semua leukemiadi Amerika Serikat dengan perjalanan yang indolent. Pasien dengan LLK biasanyadatang dengan variasi berbagai gejala dan kelainan fisik serta laboratorium padasaat diagnosis. Diagnosis LLK dibuat berdasarkan adanya temuan klinik limadenofatidan berdasarkan CLL international WorkingGroup 2008 dari pedoman NationalCancer Institute ditemukan adanya jumlah limfosit B absolut dalam darah perifereA5000 / mikroL [5 x 109/ L], dan dijumpai adanya klonalitas limfosit B denganflow cytometry pada darah tepi. Mayoritas populasi harus mengekspresikan polapenanda sel B monoklonal sebagai berikut: kadar SmIg danrantai ringan kappaatau lambda (tapi tidak keduanya); ekspresi antigen yang terkait sel B (CD 19, CD20,dan CD23); dan ekspresi antigen CD5. Stratitikasi untuk prognosis tidak sajaberdasarkan sistem Rai dan Binet, German CLL Study Groupprognostic score danKelompok kerja CLL-IPI Internasional (CLL-IPO yang menggabungkan datamengenai tahap psnyakit, faktor biologi, dan faktor-faktor yang berhubungan denganpasien. Sistem stratifikasi ini dapat membantu untuk menetapkan pasien denganLLK risiko yang lebih tinggi atau lebih rendah terhadap intervensi tertentu dalarn ujiklinis untuk mendapatkan kelompok studi homogen. Tidak semua pasien LLKmemerlukan pengobatan pada saat diagnosis. Tidak ada satupun senter yangmenyetujui rejimen pengobatan standar untuk leukemia limfositik kronis simtomatik(LLK) atau limfoma limfositik keeil lanjut (SLL). Para pakar menggunakanpendekatan pengobatan yang berbeda. Dengan demikian, ada beberapa pilihanpengobatan awal untuk pasien dengan LLK yang sirntomatik atau SLL tingkat lanjutantara lain: Analog purin (misalnya, fludarabin, pentostarin), Agen alkilasi (misalnya,klorambukil, siklofosfamid, benciamustin), Antibodi monoklonal (rnisalnya rituximab,ofatumumab, obinuruzurnab) atau The BrutonS tyrosine kinase inhibitor (ibrutinib)baik seeara tunggal maupun kombinasi.

Kata kunci : leukemia limfositik kronik , diagnosis, staratifikasi, pemilihan terapi

113

National Symposium: Updates on Management ofB Cell MalignancyHematology Medical- Oncology Updates

Pendahuluan

Leukemia limfositik kronik (LLK) adalah salah satu kelainanIymphoprolijeralive sel B yang kronis (neoplasma limfoid). Menurut klasifikasiWHO, leukemia limfositik kronik dianggap identik (yaitu, satu penyakit denganmanifestasi yang berbeda) dengan smalilymphocylic lymphoma(Iimfoma limfositiksel keeil). LLK ditandai dengan akumulasi progresif limfosit yang tidak kompeten,yang biasanya berasal dari monoklonal. lstilah LLK digunakan apabila penyakitbermanifestasi terutama di dalam darah, sedangkan istilah small lymphocyticlymphoma (SLL) digunakan apabila kelenjar limfonodi yang terlibat. Meski adabeberapa perbedaan pengobatan antara LLK dan SLL pada stadium awal, pengobatanpenyakit pada stadium lanjut adalah sarna (Tsimberidou et aI., 2007).

LLK adalah leukemia paling sering pada orang dewasa di negara-negara Barat,sekitar 25 sampai 30% dari semua leukemia di Amerika Serikat. Kelainan ini lebihsering terjadi pada pria, dengan rasio pria terhadap wanita sekitar 1,3: I sampai 1,7:I. Kejadian di antara pria dan wan ita di Amerika Serikat adaJah sekitar 6,75 dan3,65 kasus per lOO.OOO penduduk per tahun. Di Eropa, tingkat insiden ini adalah5,87 dan 4,01 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Di seluruh dunia, ada sekitar191.000 kasus dan 61.000 kematian per tahun yang dikaitkan dengan LLK. LLKterutama rnenyerang orang dewasa yang lebih tua, dengan usia rata-rata saatdiagnosis sekitar 70 tahun; Kejadian LLK bervariasi rnenurut ras dan geografis. DiAmerika Serikat, insiden yang lebih tinggi pada orang Kaukasia dibandingkan denganorang Amerika Afrika atau Asia dan Kepulauan Pasifik. lnsiden LLK sangat rendahdi negara-negara Asia seperti Cina dan Jepang, di mana diperkirakan 10 % darikasus di negara-negara Barat (Sant et al.,20 I0; Wu et a!., 20 I0; Allen et al.,20 17).

Leukemia limfositik kronis (LLK) adalah penyakit yang indolent denganperjalanan klinis yang panjang (yaitu 10 sampai 20 tahun), dan penyebab kematianterbanyak tidak berhubungan dengan LLK. Namun, pengamatan ini hanya benarpad a kurang dari 30% kasus LLK. Beberapa pasien lainnya meninggal denganeepat, dalam waktu dua sampai tiga tahun sejak diagnosis, akibat komplikasi ataupenyebab yang berhubungan langsung dengan LLK. Sedang kelompok lainnyabertahan selama 5 sampai 10 tahun dengan perjalan awal yang relatif jinak diikutidengan fase terminal yang berlangsung satu sampai dua tahun. Selama fase terminalini terjadi morbiditas yang cukup sering, baik akibat penyakit itu sendiri maupundari komplikasi terapi.. Selama fase asimtomatik awal, pasien dapat mempertahankangaya hidup mereka yang biasa, namun selama fase terminal, status kinerjanya buruk,dengan perawatan berulang di rumah sakit. Penyebab kematian yang paling seringadalah infeksi sistemik yang parah (terutama pneumonia dan septikemia), perdarahan,

114

kelainanklasifikasikit dengani limfositikkompeten,a penyakitmphocyticMeski adaiengobatan

gara Barat,In ini lebihampai 1,7:r 6,75 danini adalahada sekitarLLK. LLKa-rata saatografis. Di(an denganigat rendah10 % darit al.,20 17).

-nt denganb kematianmy a benar~al denganilikasi atauok lainnyanak diikutise terminaliri maupunertahankan.nya buruk,ling seringierdarahan,

National Symposium: Updates on Management of B Cell MalignancyHematology Medical - Oncology Updates

dan inanisi dengan cachexia. Regresi klinis spontan dapat terjadi kan tetapi namunjarang (Thomas et al.,2002).

Diagnosis

Pasien dengan LLK biasanya datang dengan variasi berbagai gejala dan kelainanfisik serta laboratorium pada saar diagnosis. Beberapa pasien datng ke dokter karena

.. adanya pembengkakan kelenjar getah bening yang tidak nyeri, seringkali di daerahserviks, yang seeara spontan hilang timbul, namun tidak hilang sarna sekali. Sebagianbesar pasien tanpa gejala hanya menunjukkan limfositosis absolut, yang mengarahkandokter ke diagnosis LLK. Lima sampai 10% pasien datang dengan gejala khas"B" dari limfoma yang mencakup satu atau lebih dari yang·berikut yaitu : penurunanberat badan ~IO persen berat badan dalam enam bulan sebelumnya, demam >100,5 0 F ( > 38 0 C) selama ~ 2 minggu tanpa bukti adanya infeksi, berkeringat dimalam hari tanpa bukti adanya infeksi.dan kelelahan yang ekstrem (yaitu, statusperforma ECOG 2 atau lebih, tidak dapat bekerja atau tidak dapat melakukan aktivitasbiasa) (Hallek et al.,2008))

Pemeriksaan fisikTemuan fisik abnormal yang paling umum pada pemeriksaan fisik pasien dengan

LLK adalah limfadenopati, sekitar 50 sampai 90% pasien pada berbagai laporan.Pembesaran kelenjar getah bening dapat terjadi seeara sistemik atau terlokalisasi,dan besar masing-masing kelenjar getah bening dapat sangat bervariasi. Lokasiyang paling sering terkena dampak adalah serviks, supraklavikular, dan aksilaris.Nodul pada LLK biasanya tegas, bulat, diskrit, tidak nyeri, dan bebas bergerak saatpalpasi. Kadang-kadang, beberapa nodus yang membesar di temp at yang sarna(misalnya, segitiga serviks, daerah aksila atau femoral-inguinal) dapat menjadikonfluen (menyatu), membentuk rnassa limfoid bulat yang besar. Selain itu, kelenjargetah bening baru dapat muneul di tempat-tempat yang tidak umurn, seperti disakrum atau toraks. Limpa adalah organ limfoid kedua tersering ditemukan sekitar25 sampai 55%. Pembesaran hati dapat ditemukan pada saat diagnosis awal sekita15 sampai 25%. Hati biasanya hanya sedikit membesar, mulai dari 2 sampai 6 erndi bawah batas kosta, dengan rentang perkusi sekitar 10 sampai 16 em Rai etal.,1975; Binet et al., 1981).

Infiltrasi sel LLK dapat terjadi pada organ manapun, namun pada saat diagnosis,kulit (leukemia cutis) adalah organ non-limfoid yang paling sering dilibatkan. Lesiini paling sering melibatkan wajah dan dapat berupa makula, papula, plak, nodul,bisul, atau leeet. Diagnosis dibuat berdasarkan biopsi kulit yang terkena. Lesi kutaneussekunder yang nonspesifik mungkin karena infeksi, perdarahan, vaskulitis, atau

115

-- - . ---------------------

National Symposium: Updates on Management ofB Cell MalignancyHematology Medical - Oncology Updates

pemfigus paraneoplastik Agnew et aI., 2004). Hampir semuajaringan limfoid dapatterkena saat didiagnosis, termasuk cincin Waldeyer di faring. Berbeda denganlimfoma lainnya, keterlibatan mukosa gastrointestinal jarang terlihat pada LLK.Glomerulonefritis membranosa (MPGN) kadang-kadang dapat dijumpai pada kasusLLK dan tampaknya merupakan fenornena paraneoplastik yang dimediasi olehdeposisi dan proses kriopresipitasi atau nonkristalisasi dari protein M komponendengan cepat (Pavre et a1.,2010).

Pemeriksaan laboratoriumKelainan laboratorium yang paling penting ditemukan pada ~LK adalah

limfositosis pada darah tepi dan sumsum tulang. Meskipun ambang batas limfositdarah absolut untuk mendiagnosa LLK telah ditentukan yaitu dijumpai limfosit Bsekitar 5000/mikroL [5 x 109 1 L], sebagian besar pasien datang dengan jumlahlimfosit sekitar 100.0001 mikroL [100 x 1091 L] (Hallek et al.,2008). Meskipunsangat tidak biasa, perlu dicatat bahwa ketika jumlah leukosit darah sangat tinggimelebihi 400.0001 mikroL [400 x 1091 L], peningkatan jumlah unsur seluler dapatmenyebabkan viskositas darah yang tinggi. Neutropenia, anemia, dan trombositopeniadapat ditemukan pada saat diagnosis awal, dan biasanya tidak parah. Ini dikaitkandengan adanya anemia hemolitik autoimun, aplasia sel darah merah murni (PRCA),trombositopenia autoirnun, atau agranulositosis.

Hipogammaglobulinemia dijurnpai sekitar 8% pasien pada saat diagnosis awaldan dapat berkembang hingga dua pertiga pasien di kemudian hari. Biasanya ketigakelas imunoglobulin (lgG, IgA, dan IgM) menurun, namun pada beberapa pasienhanya satu atau dua yang mungkin rendah. Derajat hypogammaglobulinemia danneutropenia yang signifikan, mengakibatkan peningkatan kerentanan pasien LLKterhadap infeksi.

Tidak ada kelainan karakteristik pada kimia darah, namun peningkatan kadarserum lactate dehydrogenase (LOH) dan beta-2 mikroglobulin ditemukan pada sekitar60% pada satu Japoran pasien dengan LLK progresif. Asam urat yang tinggi, enzimhati (ALT atau AST) dan kadang-kadang kadar kalsium yang tinggi juga dapatditemukan. Pemeriksaan imunofenotiping, biasanya dengan flow cytometry, adalahkomponen utama untuk diagnosis LLK).

Ada tiga temuan immunophenotypic utama (HaUek etal.,2008):

1. Ekspresi antigen terkait sel B termasuk CO 19, C020, dan C023. EkspresiCD20 biasanya lemah.

2. Ekspresi C05, antigen yang umum ditunjukkan oleh sel T

116


imfoid dapat.ieda dengant pada LLK.ai pada kasusnediasi olehA komponen

3. Tingkat imunoglobulin membran permukaan yang rendah (yaitu, SmIg lemah).Imunoglobulin yang paling sering adalah IgM atau IgM dan IgO, dan hanyasatu rantai ringan imunoglobulin yang diekspresikan (yaitu kappa atau lambdatapi tidak keduanya), yang mengkonfirmasikan sifat klonal sel-sel ini. Dalarnkasus yangjarang terjadi, beberapa klon Ig dapat hidup dijumpai.

LLK adalahiatas limfositiai limfosit B:ngan jumlah8). Meskipunsangat tinggiseluler dapatnnbositopeniaIni dikaitkanumi (PRCA),

Selain itu, LLK biasanya negatif untuk siklin 01 dan COlO. FMC7, C022,dan C079b juga umumnya negatif atau minimal. Evaluasi diagnostik pasien yangdicurigai menderita LLK harus mencakup penghitungan darah lengkap dengandiferensiasi, pemeriksaan hapusan darah tepi, dan analisis immunophenotiping darilimfosit dalam darah. Sementara aspirasi dan biopsi um'sum tulang dan biopsi kelenjargetah bening tidak termasuk unsur diagnostik yang dibutuhkan pada awal diagnosisakao tetapi kelainan yang terlihat pada pemeriksaan ini penting untuk stratifikasiterapi LLK.

Untuk mendiagnosis LLK, berdasarkan CLL International Working Group2008 dari pedoman National Cancer Institute mengenai diagnosis dan pengobatanLLK menyimpulkan bahwa dua kriteria berikut hams dipenuhi (Hallek et al.,2008):

1. Jumlah limfosit B absolut dalam darah perifer ~5000 / mikroL [5 x 109/ L],dengan populasi lebih besar pada limfosit kecil dengan morfologi limfosit dewasa

2. Dijumpai adanya klonalitas limfosit B dengan flow cytometry pad a darah tepi.Mayoritas populasi harus mengekspresikan pola penanda sel B monoklonalsebagai berikut: kadar SmIg danrantai ringan kappa atau lambda (tapi tidakkeduanya); ekspresi antigen yang terkait sel B (CD 19, C020, dan C023); danekspresi antigen COS.

iagnosis awalasanya ketigaoerapa pasieniulinernia danI pasien LLK

Stratifikasi Klinik.gkatan kadar"1 pada sekitartinggi, enzim~i juga dapatnetry, adalah

Perjalanan alami leukemia limfositik kronis (LLK) sangatlah bervariasi, deoganmasa bertahan sejak diagnosis awal yang berkisar antara sekitar 2 sampai 20 tahun,dan median survival rata-rata sekitar 10 tahun. Sampai pertengahan I970-an, tidakada kriteria klinis yang dapat diandalkan yang memungkinkan pemisahan pasiendengan prognosis yang buruk untuk bertahan hidup dengan pasien-pasien denganprognosis yang lebih baik. Kesulitan ini membuat para dokter kesulitan untuk membuatkeputusan mengenai kapan waktu terbaik untuk intervensi terapeutik pada pasiendengan LLK.)23. Ekspresi

117


Rai staging system.

Sistem Rai didasarkan pada konsep bahwa pada LLK terjadi peningkatanbertahap dan progresif dari sel LLK, mulai dari darah dan sumsum tulang(Iimfositosis), yang secara progresifmelibatkan kelenjar getah bening (Iimfadenopati),limpa dan hati (organomegali), dengan gangguan fungsi sumsum tulang (anemiadan trombositopenia). Berdasarkan Rai staging system, kelangsungan hidup ratarata dari saat diagnosis menurut stadium adalah:

I . Tahap 0 - 150 bulan

2. Tahap I - 101 bulan

3. Tahap II - 71 bulan

4. Tahapan III dan IV - 19 bulan

Namun, sejak tahun 1980an, stratifikasi ini tidak praktis dalam memasukkanpasien dalam lima kategori untuk uji coba acak prospektif. Akibatnya, sistemstratifikasi dimodifikasi menjadi terdiri dari tiga kelompok saja (Rai et aI., 1975)

I . Risiko rendah - Rai 0

2. Intermediate risk - Rai I dan II

3. Risiko tinggi - Rai HI dan IV

Dengan berlalunya waktu, pasien cendernng progres dari tahap awal ke stadiumintermediate dan akhirnya memasuki tahap lanjut. Namun, jika remisi lengkap atauparsial bisa dicapai dengan terapi, dan tahap pasien beralih dari risiko yang lebihtinggi ke kategori risiko rendah, prospek untuk bertahan hidup akan meningkat sesuaidengan itu. Dengan demikian, prognosis untuk setiap tahap membaik seiring denganmunculnya rejimen terapeutik barn (Pflug et al.,2014):

Binet staging system.

Sistem Binet mempertimbangkan lima lokasi potensial untuk dilibatkan: kelenjargetah bening serviks, aksila, dan inguinal (baik unilateral atau bilateral, rnasing-rnasingdihitung sebagai satu), limpa, dan hati. Keterlibatan dinilai hanya dengan pemeriksaanfisik dan tidak mempertimbangkan hasil radilogi untuk tujuan stratifikasi. Pasiendiklasifikasikan menurut jumJah lokasi yang terlibat ditambah dengan adanya anemia(hemoglobin <lOg / dL) dan / atau trombositopenia (trombosit <100.000/ mikroL):

I. Stadium A - Kurang dari tiga situs lymphoid yang terlibat

2. Stadium B - Tiga atau lebih situs limfoid yang terlibat

118

!nin~um.wlU!!,adenopaa'),19 (a:nemhaidup ra1.a-

:masukk:imya, sistem.,1975)

ce stadiumigkap atanyang Iebmgkat sesuaing dengan

L..,

n: kelenjar 3_ng-rnasingmeriksaan 4.lsi. Pasien 5.ya anemia 6.I mikroL):

7.8.

9.

National Symposium: Updates onManagement of B Cell MalignancyHematology Medical - Oncology Updates

Stadium C - Adanya anemia dan I atau trombositopenia.

Sistem ini sangat bermanfaat dalam stratifikasi pasien dengan kurvahidup (survival curve) yang sesuai dengan risiko rendah, risiko

~gah, dan kelompok berisiko tinggi oleh Rai staging system. Sementara survival!J"gage telah membaik dengan adanya evolusi pengobatan, dan kelangsungan hidupf!iD'-fata untuk kelompok prognostik oleh Binet adalah (Binet et al., 1981):

"f-abap B - 84 bulan,

.1"Map C - 24 bulan

Computed tomography (CT) pada dada, perut, dan panggul tidak dilakukanseeara rutin sebagai bagian dari stadium pasien LLK namun dapat dikerjakanbe.rdasarkan gejala pasien. CT scan dapat medeteksi pembesaran kelenjar("aJ:operitoneal atau mediastinum yang saat ini tidak terrnasuk di an tara lima lokasidaerah limfoid yang membesar berdasar kriteria Binet ( Blum et al.,2007).

German ell Study Group prognostic scoreSkor prognostik ini (GCLLSG) menggabungkan data mengenai tahap penyakit,

biologi, dan faktor-faktor yang berkaitan dengan pasien terhadap hasil proyeksi padapasien dengan LLK yang sebelumnya tidak diobati. Sistem penilaian diperolehberdasarkan evaluasi terhadap 1223 pasien dengan LLK yang sebelumnya tidakdiobati yang tercatat pada tiga penelitian prospektif. Delapan faktor diidentifikasisebagai faktor prognostik independen yang terkait dengan kelangsungan hidup[survival's pada analisis multivariat dan memberikan skor sebagai berikut (Pflug etaL,2014) :

Del (17p) - 6 pain

Serum timidin kinase e" 10 unit I L - 2 pain

Serum beta-2-mikroglobulin> 3,5 mg I L - 2 pain

Serum beta-2-mikroglobulin 1,7 sampai 3,5 mg I L - l poin

lGHY yang tidak mutasi - 1 pain

Eastern Cooperative Oncology Group performance status >0 (tabel 4) -1pain

Del (llq) - 1 poin

Jenis kelamin pria - I poin

Usia> 60 tahun - 1 po in

119


1.Analisis delapan faktor ini menghasilkan skor prognostik akhir, yang mampu

mengidentifikasi empat kelompok risiko dengan tingkat perkiraan kelangsungan hidupyang berbeda secara signifikan pada lima tahun (5 years overall survival) ..

1. Risiko rendah (0 sampai 2 poin) - 95 persen OS lima tahun

2. Risiko Intermediate (3 sampai 5 poin) - 82 persen OS lima tahun

2.

3.

..3. Risiko tinggi (6 sampai 10 poin) - 68 persen OS lima tahun

4. Risiko sangat tinggi (II sampai 14 poin) - 19 persen OS lima tahun

Sistem penilaian ini divalidasi dengan menggunakan studi kohort terpisah dari676 pasien dengan LLK yang bam didiagnosis dari Mayo Clinic. Mengingat kesulitandalam memperoleh hasil untuk beberapa faktor prognostik ini (misalnya, kadar timidinkinase serum, status mutasi IGHV) di banyak pusat pelayanan di dunia, termasukbanyak institusi di Arnerika Serikat, penerapan umum sistem penilaian prognostik inimasih amat terbatas.

4

pBitIt

FCLL-IPI

Kelompok kerja eLL-lPI lnternasional telah mengusulkan indeks prognostikinternasional untuk pasien dengan LLK, yang menggabungkan data mengenai tahappenyakit, biologi, dan faktor-faktor yang berhubungan dengan pasien. Sistemstratifikasi ini dapat membantu untuk menetapkan pasien dengan LLK risiko yanglebih tinggi atau lebih rendah terhadap intervensi tertentu dalam uji klinis untukmendapatkan kelompok studi homogen. Sistem penilaian dikernbangkan dan divalidasidengan menggunakan data dari 3472 pasien yang tidak diobati sebelumnya yangterdaftar pada salah satu dari delapan fase percobaan klinis yang diselesaikan antaratahun 1997 dan 2007( eLL-IP] Working Group 20/6). Lima faktor diidentifikasisebagai prediktor independen untuk bertahan hidup jangka pendek dengan anal isismultivariat dan memberikan skor sebagai berikut:

I. Mutasi Del (17p) atau TP53 - 4 poin

2. Serum beta-2-mikroglobulin > 3,5 mg / L - 2 poin

3. IGHV yang tidak mutasi - 2 poin

4. Tahap Rai I sampai TV (tabel I) atau Binet tahap B atau C (tabel 2) - I poin

5. Usia> 65 tahun - I poin

Analisis keempat faktor ini menghasilkan skor prognostik yang final, yang dapatmengidentifikasi empat kelompok risiko dengan tingkat perkiraan kelangsungan hidup(OS) yang berbeda secara signifikan dalam dataset validasi internal:

2

3

4

d(J

Itk];

120

; mampuIan hiduprl) :

iisah darikesulitanar timidintermasuknostik ini

.ognostiknai tahapI. Sistem.iko yangtis untukdivalidasinya yang.an antaraentifikasin analisis

,- I poin

ang dapatgan hidup


1. Risiko rendah (0 sampai 1 poin) - 91 dan 87% lima dan sepuluh tahun OS;median tidak tercapai

2. Risko Intermediate (2 sampai 3 poin) - 80 dan 40% lima dan sepuluh tahunOS; median 104 bulan

3. Risiko tinggi (4 sampai 6 poin) - 53 dan 16% lima dan sepuluh tahun OS;median 63 bulan

4. Risiko sangat tinggi (7 sampai 10 poin) - 19 dan 0% lima dan sepuluh tahunOS; median 31 bulan

Variabilitas dalam perjalanan penyakit menunjukkan perlunya protokol pengobatanprospektif yang terstratifikasi terhadap kombinasi sistem 'stadium klinis Rai atauBinet, disertai dengan penggabungan satu atau lebih penanda biologis. Studi semacamitu akan memperbaiki kemampuan klinisi untuk menilai dan memilih secara tepatterapi awal dan prognosis yang tepat pada semua pasien LLK yang baru.

Pemilihan TerapiTidak semua pasien LLK memerlukan pengobatan pada saat diagnosis. Hal ini

terutama karen a (Rai and Stilgenbauer,2017):

1. LLK adalah penyakit yang sangat heterogen dengan subset tertentu dari pasienyang memiliki tingkat kelangsungan hidup tanpa pengobatan yang sama denganpopulasi nonna!.

2. Dengan kemungkinan pengecualian terhadap terapi allogeneic hematopoieticcell transplantation (HCT), LLK tidak dapat disembuhkan dengan pilihanpengobatan saat ini .

3. Percobaan acak prospektifyang membandingkan strategi pengobatan dini (awal)versus yang pengobatan yang ditunda ternyata tidak menemukan perbedaandalam kelangsungan hidup jangka panjang dengan pengobatan dini (LLK TrialCollaborative 1999).

4. Regresi spontan adalah kejadian langka].

Pada pasien LLK stadium awal yang asimtomatik, standar perawatan yangdirekomendasikan adalah observasi tidak dengan pengobatan segera. Sebaliknya,terapi radiasi terbatas biasanya diberikan kepada pasien dengan SLL lokal (stadium1). LLK stadium lanjut dengan gejala. Meskipun sangat bervariasi, pasien padatahap awal yang asimtomatik (stadium Rai <3, Binet stage A atau B) memilikiketahanan hidup rata-rata lebih dari 10 tahun. Sebaliknya, pasien dengan stadiumlanjut LLK atau mereka yang menunjukkan gejala atau penyakit progresifmemiliki

121


kelangsungan hidup rata-rata (tanpa pengobatan) antara 18 bulan dan 3 tahun.Pengobatan pada LLK diindikasikan untuk pasien yang menunjukan gejala ataubukti bahwa penyakitnya progresif, yang disebut "penyakit aktif." Dengan terapi,kelangsungan hidup rata-rata meningkat menjadi sekitar 5 sampai 8 tahun.

"Penyakit aktif" ditandai dengan hal sebagi berikut (Gribben 2010; Hallek etal.,2008):..1. Kelemahan, keringat malam, penurunan berat badan, demam, peningkatan

progresif dalam ukuran kelenjar getah bening, atau nyeri yang berhubungandengan kelenjar getah bening yang membesar.

2. Anemia simtomatik dan / atau trombositopenia (Stadium Rai III atau IV; StadiumBinet C). Anemia autoimmune atau trombositopenia diobati dengan terapi yangditujukan pada proses autoimun sebelum pengobatan untuk LLK dimulai.

3. Anemia hemolitik autoimun danlatau trombositopenia yang tidak responsifterhadap terapi kortikosteroid.

4. Penyakit progresif, seperti yang ditunjukkan dengan meningkatkan limfositosisdengan waktu penggandaan limfosit (lymphocyte doubling time) kurang dari6 bulan, danlatau kelenjar getah bening, limpa, dan hati yang cepat memperbesar.Sebaliknya, limfadenopati lokal, terjadi sebagai respons terhadap infeksi lokal,belum tentu merupakan indikasi untuk memulai pengobatan.

5. Episode infeksi berulang. Hipogammaglobulinemia tanpa episode infeksi berulangbukanlah indikasi yangjelas untuk terapi.

TerapiAwal

Tidak ada satupun senter yang menyetujui rejimen pengobatan standar untukleukemia limfositik kronis simtomatik (LLK) atau limfoma limfositik kecillanjut (SLL).Para pakar menggunakan pendekatan pengobatan yang berbeda. Dengan demikian,ada beberapa pilihan pengobatan awal untuk pasien dengan LLK yang simtomatikatau SLL tingkat Janjut. Inimerupakan pilihan berikut, diberikan sebagai agen tunggalatau kombinasi;

1. Analog purin (misalnya, fludarabin, pentostatin)

2. Agen alkilasi (misaInya, klorambukil, siklofosfamid, bendamustin)

3. Antibodi monoklonal (misalnya rituximab, ofatumumab, obinutuzumab)

4. The Bruton's tyrosine kinase inhibitor (ibrutinib

122

dan 3 tahun.ill gejala atau>engan terapi,tahun.

)I0; Hallek et

, peningkatanberhubungan

IU IV; Stadiuman terapi yangdimulai.

dak responsif

.n limfositosis') kurang darimemperbesar.infeksi lokal,

feksi berulang

standar untukIlanjut (SLL).~andemikian,Ig simtomatiki agen tunggal

.mab)


Selanjutnya, sejumlah agen baru (misalnya inhibitor PI3-kinase dan BCL2)berada dalam uji coba untuk pengobatan primer LLK. Terapi optimal untuk masingmasing subpopulasi pasien LLK (misalnya, orang dewasa muda, orang dewasa yangJebih tua, atau pasien dengan karakter yang berisiko tinggi) saat ini tidak diketahuidan merupakan subjek dari beberapa studi kooperatif. Pengobatan terbaik untukpasien secara individual adalah ikut dalam studi klinis yang dilakukan dengan baik.Perkiraan kelangsungan hidup rata-rata keseluruhan dengan rejimen modern kirakira 3 sampai 8 tahun, tergantung pada jenis penyakit, karakteristik pasien, danpilihan pengobatan. Sementara tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan hanyasedikit berbeda, rej imen pengobatan yang ada berbeda secara signifikan dalam tingkatremisi total (CR), waktu untuk disease progresses, da,n toksisitas obat.

Bagi pasien yang tidak ingin berpartisipasi dalam uji klinis, pilihan terapi dibuatberdasarkan karakteristik pasien, karakteristik tumor, dan sasaran terapi (Rai andStilgenbauer 2017'):

I. Untuk pasien yang muda (misalnya, <70 tahun), ebih dipilih penggunaan rejimenyang mengandung fludarabin dan rituximab. Secara khusus, terapi kombinasidengan fludarabin, siklofosfamid, dan rituximab (FCR) atau fludarabin plusrituximab (FR). Penelitian menunjukkan bahwa rejimen yang mengandung agenini memperbaiki ketahanan hidup (survival) pada populasi pasien ini. Percobaanyang sedang berlangsung sedang mengevaluasi penggunaan ibrutinib padapopulasi ini; Namun, hasil awal menunjukkan bahwa ibrutinib menghasilkanpersentase pasien yang mencapai remisi lebih baik dari pada FCR.

2. Bagi pasien LLK lebih tua (> 70 tahun) pengobatan awal dengan agen tunggalibrutinib. Terapi kombinasi dengan chlorambucil plus obinutuzumab atauofatumumab adalah alternatif dan mungkin lebih disukai pada pasien dengankomorbiditas (misalnya riwayat atrial fibrillation, gangguan hati sedang, riwayatpendarahan hebat) atau dengan pengobatan bersamaan (misalnya antikoagulan)yang membuat mereka menjadi kandidat yang buruk. untuk ibrutinib. Terapiberbasis tludarabine tidak umum digunakan pada populasi ini, karen a pasienusia lanjut yang memiliki status performa yang terganggu mungkin rnemilikiefek samping yang lebih tinggi, terutama infeksi oportunistik dengan terapiberbasis fludarabine. Fludarabin juga dapat menyebabkan mielosupresiberkepanjangan pada kelompok usia ini.

3. Kombinasi bendamustine plus rituximab (BR) memiliki khasiat dan tolerabilitasyang intermediate dibandingkan dengan pengobatan berbasis fludarabin danklorambucil, dan merupakan altematif yang dapat diterima sebagi penggantiFR atau FCR pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal atau komorbiditaslainnya.

123


4. Pasien dengan del (l7p) berisiko tinggi untuk tidak respon terhadap pengobatanawal dengan kemoimunoterapi, atau segera kambuh setelah mencapai remisi,dan harus didorong untuk berpartisipasi dalam uji klinis. Untuk populasi, ini,disarankan pengobatan awal dengan ibrutinib tanpa memperhitungkan usia pasien.Pasien yang lebih muda / bugar dengan yang mempunyai donor dipertimbangkanuntuk transplantasi sel hematopoietik allogeneic non-myeloablative..

5. Pentostatin adalah analog purin yang telah digunakan untuk pengobatan LLK.Terapi kombinasi lebih disukai daripada terapi agen tunggal karena rnenghasilkantingkat respons yang superior dan tingkat treatment-free survival rates padapercobaan fase II. Regimen berbasis pentostatin yang paling umurn digunakanterdiri dari pentostatin (2t04 mg / m2), siklofosfamid (600 mg / m2), dan rituximab(375 mg / m2) diberikan secara intravena dalam siklus 21 hari (PCR) (Samaniegoet al.,2008).

Antibodi monoklonal anti-CD20 (misalnya, rituximab, obinutuzumab, ofatumumab)mempunyai risiko reaktivasi hepatitis B pada pasien yang positif HbsAg nya ataupositif terhadap antigen inti hepatitis B (anti-HBc). Semua pasien harus diskrininguntuk hepatitis B sebelurn memulai pengobatan. Pasien dengan bukti infeksi hepatitisB sebelumnya harus dipantau untuk tanda reaktivasi klinis dan laboratorium selamaterapi dan selama beberapa bulan setelah selesai terapi. Antibodi monoklonal AntiCD20 harus dihentikan pada pasien dengan reaktivasi hepatitis (Assouline etal.,20 16).

Komplikasi infeksi dan antimikroba profilaksis.

Semua pasien dengan LLK berisiko tinggi mengalami infeksi oleh Streptococcuspneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, dan virus herpes.Patogen lain yang menjadi perhatian bervariasi tergantung pada rejimen pengobatanyang digunakan. Penggunaan antimikroba profilaksis bergantung pada rejimenpengobatan yang direncanakan dan disfungsi imunitas pasien. Sementara kebanyakanpasien dengan penyakit leukemia limfositik kronis atau LLK stadium lanjut diobatidengan cara yang sarna, pasien yang lebih tua dan pasien dengan del (17p)memerlukan pertimbangan khusus.

,Terapi Kasus Relaps dan Refrakter

Sebagian besar pasien yang menjalani kemoimmunoterapi untuk LLK akanmengalami respons awal atau parsial. Namun, kecuali beberapa dari mereka yangmenjalani transplantasi sel hematopoietik alogenik (HCT), penyakit biasanya akankambuh setelah pengobatan dihentikan. Setelah terapi awal, pasien diikuti denganinterval rutin untuk memantau komplikasi dan kekambuhannya. Pada kunjungan ini,

124

pd

ydktln

snPkPndJ1dakySJd

dddyPf

2

3


,i pengobatancapai remisi,populasi ini,, usia pasien.ertimbangkanuive.

pasien dievaluasi dengan pemeriksaan fisik, dan darah. Penilaian terhadap respondan International Workshopon LLK (/WLLK) dipaparkan secara lebih rinei secaraterpisah. Pembedaan ini terutama terjadi karen a banyak pasien dengan penyakityang progresifyang kambuh akan tetapi tetjadi lama setelah penghentian pengobatandapat berhasil diobati lagi dengan menggunakan obat yang sarna, atau dengan beralihke pengobatan lain yang tersedia. Sebaliknya, pasien yang memiliki penyakit refraktertidak mungkin merespons terapi yang sebelumnya pernah digunakan dan mereka inimemiliki prognosis yangjauh lebih buruk (Rai and Stilgenbauer-.Zul Z).

Pasien dengan LLK yang relaps tapi tanpa gejala tidak memerlukan pengobatansegera, namun harus diikuti secara seksama untuk melihat pengembangan penyakitmenjadi simtomatik (yaitu, "penyakit aktif"). Secara umum, indikasi yang sama untukpengobatan yang digunakan untuk terapi lini pertama juga digunakan pada saatkambuh atau penyakit progresif. Selain mereka yang menderita del17p, kebanyakanpasien dengan LLK simtomatik (yaitu, "penyakit aktif") pada awalnya diobati denganrejimen yang mencakup kernoterapi (misalnya fludarabin, bendamustin, klorambucil)ditambah antibodi monoklonal anti-CD20 (mis., rituximab, obinutuzumab, ofatumumab),juga disebut sebagai kemoimrnunoterapi. Agen tunggal ibrutinib semakin banyakdigunakan sebagai terapi awal, khususnya untuk pasien dengan del (17p) dan diantara pasien lansia / tidak sehat. Pilihan rejimen kemoimunoterapi dibuat berdasarkankarakteristik pasien, terapi lain yang telah diterima pasien, dan tujuan terapi. Responyang depth and length masih dapat diharapkan diantara rejimen ini. Pilihan terapiselanjutnya sangat tergantung pada bagaimana respon pasien terhadap terapi yangdiberikan,

Pilihan pengobatan saat kambuh harus mempertimbangkan kualitas dan durasirespons terhadap terapi sebelumnya. Pasien yang memiliki durasi respons awalsecara signifikan kurang dari Themedian progression-free survival (PFS) untukrejimen pengobatan yang bersangkutan dapat dipertimbangkan untuk pengobatandengan rejimen yang lebih agresif saat karnbuh. Hal ini sangat penting bagi pasiendengan penyakit refrakter, yang secara tradisional didefinisikan sebagai pasien dengandurasi respons kurang dari enam bulan. PFS sangat berbeda tergantung dari rejimenyang dipakai. Percobaan prospektif telah meJaporkan waktu rata-rata PFS berikutpada pasien yang sebelumnya tidak diobati (Byrd et al.,2003; Kayabal et al.,2007;Fischer et aI., 2012; Tam et al.,20 14; Goede et aI., 2014)

Fludarabin, siklofosfamid, dan rituximab (FCR) - 77 bulan.

Fludarabin ditambah rituximab (FR) - 42 bulan.

Bendamustine plus rituxirnab (BR) - 34 bulan.

.obatan LLK.nenghasilkanJ/ rates padam digunakandan rituximab) (Samaniego

ofatumumab)sAg nya atauus diskrining'eksi hepatitisorium selama)klonal Antiie etal.,20 16).

)treptoeoccusvirus herpes.Ipengobatan.ada rejimen.1kebanyakananjut diobatiIn del (17p)

~ LLK akannereka yang I.

iasanya akan 2.ikuti dengan 3.·lOJungan rru,

125

National Symposium: Updates on Management of 8 Cell MalignancyHematology Medical - Oncology Updates

4. Pentostatin, siklofosfamid, dan rituximab (PCR) - 33 bulan.

5. Chlorambucil plus obinutuzumab - 27 bulan.

6. Chlorambucil plus ofatumumab - 22 bulan.

7. Chlorambucil plus rituximab - 16 bulan.

Perkiraan ini akan membantu memberikan beberapa panduan untuk memilihterapi pada saat penyakit menjadi progresif. Memang bukan perbandingan yangdirek sehingga tidak dapat dipandang sebagi perbandingkan secara akurat keampuhanmasing rejimen ini sebagai terapi lini pertama, terutama karen a populasi pasiensangat bervariasi terkait dengan usia dan kebugaran. Dengan, menggunakanperkiraan ini, pasien yang kambuh dalam 12 bulan pengobatan awal denganchlorambucil plus antibodi monoklonal anti-CD20 (rituximab, obinutuzumab,ofatumumab), dalam waktu 24 bulan untuk FR atau BR, atau dalam 36 bulan untukFCR, dapat dianggap mempunyai respon yang kurang memadai sebagi terapi awal.

Kesimpulan.Leukemia limfositik kronis (LLK) adalah salah satu kelainan Iymphoproliferative

kronis dan ditandai oleh akumulasi progresif dari limfosit yang tidak kompeten, sangatheterogen dan tidak semua pasien memerJukan perawatan pada saat diagnosis. Terapidiindikasikan untuk pasien dengan penyakit stadium lanjut, beban tumor tinggi, gejala"8" yang berhubungan dengan penyakit parah, atau infeksi berulang. Sebelummemulai terapi untuk pasien dengan penyakit simtomatik, pasien dengan LLK harusmenjalani evaluasi pra-perawatan untuk mengetahui tingkat penyakit, status performapasien, penilaian komorbiditas, dan parameter laboratorium lainnya (misalnya, del(17) p) yang cenderung memiliki dampak pada pilihan pengobatan serta stratifikasipenyakit untuk memprediksi prognosis. Tidak ada rejimen pengobatan lini awalstandar yang disepakati untuk LLK yang simtomatik atau SLL yang lanjut. Adabeberapa pilihan pengobatan awal untuk pasien dengan LLK simtomatik atau SLLtingkat lanjut. Sementara tingkat kelangsungan hidup keseluruhan dengan rejimenyang tersedia tidak terlalu berbeda, akan tetapi masing rejimen mempunyai tingkatremisi total (CR), waktu terjadinya relaps, dan toksisitas akibat terapi yang dipilih.Pilihan terapi ini dibuat berdasarkan karakteristik pasien dan tujuan terapi. Mediankelangsungan hidup keseluruhan dengan masing-masing rejimen ini kira-kira 3sampai 8 tahun tergantung pada karakteristik penyakit, karakteristik pasien, danpilihan jenis terapi.

126

mtuk memilihndingan yang'at keampuhanipulasi pasiennenggunakanawal denganbinutuzumab,6 bulan untuk?;i terapi awal.

ioproliferativenpeten, sangatgnosis. Terapi~tinggi, gejalamg. Sebeluman LLK harusatus perfonnamisalnya, del1a stratifikasinan lini awalg lanjut. Adaitik atau SLLngan rejimenunyai tingkatyang dipilih.:rapi. Medianri kira-kira 3~pasien, dan

National Symposium' Updates on Management of B Cell MalignancyHematology Medical - Oncology Updates

Daftar Pustaka

Agnew KL, Ruchlemer R, Catovsky D, et al. Cutaneous findings in chronic lymphocytic leukaemia.Br J Dermatol 2004; 150: 1129.

Assouline S, Buccheri V, Delmer A, et al. Pharmacokinetics, safety, and efficacy of subcutaneousversus intravenous rituximab plus chemotherapy as treatment for chronic lymphocytic leukaemia(SAWYER): a phase Ib, open-label, randomised controlled non-interiority trial. Lancet Haematol2016; 3:eI28.

Binet JL, Auquier A, Dighiero G, et al. A new prognostic classification of chronic lymphocyticleukemia derived from a multivariate survival analysis. Cancer 1981; 48:198.

Binet JL, Auquier A, Dighiero G, et al. A new prognostic classification of chronic lymphocyticleukemia derived from a multivariate survival analysis. Cancer 1981; 48: 198.

Blum KA, Young D, Broering S, et al. Computed tomography scans do not improve the predictivepower of 1996 national cancer institute sponsored working group chronic lymphocytic leukemiaresponse criteria. J Clin Oncol 2007; 25:5624.

Byrd JC, Peterson BL, Morrison VA, et al. Randomized phase 2 study oftludarabine with concurrentversus sequential treatment with rituximab in symptomatic, untreated patients with B-cellchronic lymphocytic leukemia: results from Cancer and Leukemia Group B 9712 (CALGB9712). Blood 2003; 101:6.

Chemotherapeutic options in chronic lymphocytic leukemia: a meta-analysis of the randomizedtrials. CLL Trialists' Collaborative Group. J Natl Cancer Inst 1999; 91 :861.

Favre G, Courtellemont C, Callard P, et al. Membranoproliferative glomerulonephritis. chroniclymphocytic leukemia, and cryoglobulinemia. Am J Kidney Dis 2010; 55:391.

Fischer K, Cramer P, Busch R, et al. Bendamustine in combination with rituximab for previouslyuntreated patients with chronic lymphocytic leukemia: a multicenter phase II trial of theGerman Chronic Lymphocytic Leukemia Study Group. J Clin Oncol 2012; 30:3209.

Global Burden of Disease Cancer Collaboration, Fitzmaurice C, Allen C, et al. Global, Regional, andNational Cancer Incidence, Mortality, Years of Life Lost, Years Lived With 'Disability, andDisability-Adjusted Life-years for 32 Cancer Groups, 1990 to 2015: A Systematic Analysisfor the Global Burden of Disease Study. JAMA Oncol 2017; 3:524.

Goede V, Fischer K, Busch R, et al. Obinutuzumab plus chlorambucil in patients with LLK andcoexisting conditions. N Engl J Med 2014; 370: 1101.

Gribben JG. How I treat eLL up front. Blood 2010; 115:187.

Hallek M, Cheson BD, Catovsky D, et a1. Guidelines for the diagnosis and treatment of chroniclymphocytic leukemia: a report from the International Workshop on Chronic LymphocyticLeukemia updating the National Cancer Institute- Working Group 1996 guidelines. Blood 2008;111:5446.

Hallek M, Fischer K, Fingerle-Rowson G, er al. Addition of ritux irnab to fludarabine andcycl.ophospharnidc in patients with chronic lymphocytic leukaemia: a randomised, open-label.phase 3 trial. Lancet 2010; 376:1164.

127

National Symposium: Updates on Management of B Cell MalignancyHematologyMedical - Oncology Updates

International LLK-IPI working group. An international prognostic index for patients with chroniclymphocytic leukaemia (CLL-IPI): a meta-analysis of individual patient data. Lancet Oncol2016; 17:779.

Kay NE, Geyer SM. Call TO, et at. Combination chemoimmunotherapy with pentostatin,cyclophosphamide, and rituximab shows significant clinical activity with low accompanyingtoxicity in previously untreated B chronic lymphocytic leukemia. Blood 2007; 109:405.

Pflug N, Bahlo J, Shanafelt TD, et al. Development of a comprehensive prognostic index forpatients "With chronic lymphocytic leukemia. Blood 2014; 124:49.

Rai KR, Sawitsky A, Cronkite EP, et al. Clinical staging of chronic lymphocytic leukemia. Blood1975; 46:219.

Rai K.R8,Stilgenbauer S. Overview of the treatment of chronic lymphocytic leukemia. Available fromwww.uptodate.com. Last updated Mar 20, 2017

Rai KR", Sti Igenbauer S. Selection of initial therapy for symptomatic or advanced chronic lymphocyticleukemia. Available from www.uptodate.com. Last updated Jul 10,2017.

Rai K.Re, Stilgenbauer S. Treatment of relapsed or refractory chronic lymphocytic leukemia. Availablefrom www.uptodate.com. Last updated Sep 15,2017

Rai KR. A critical analysis of staging in LLK. fn: Chronic Lymphocytic Leukemia: Recent Progressand future Direction. 1987 UCLA Symposia on Molecular and Cellular Biology, New Series,Vol. 59. Gale RP, Rai KR (Eds). Alan R'Liss, New York 1987. p.253.

Samaniego F, Fanale M, Pro B, et al. Pentostatin, cyclophosphamide, and rituximab achieve highresponse rates in indolent B-cell lymphoma without prolonged myelosuppression (abstract835). Blood 2008; 112:309

Sam M, Allemani C. Tereanu C, et al. Incidence of hematologic malignancies in Europe by morphologicSUbtype: results of the HAEMACARE project. Blood 2010; 116:3724.

Tam CS, O'Brien S, Plunkett W, et al. Long-term results of first salvage treatment in LLK patientstreated initially with FCR (fludarabine, cyclophosphamide, rituximab). Blood 2014; 124:3059.

Thomas R, Ribeiro I, Shepherd P, Cl al. Spontaneous clinical regression in chronic lymphocyticleukaemia. Br J Hacmatoi 2002; 116:341.

Tsimberidou AM, Wen S, O'Brien S, et al. Assessment of chronic lymphocytic leukemia and smalllymphocytic lymphoma by absolute lymphocyte counts in 2,126 patients: 20 years ofexperience at the University of Texas M.D. Anderson Cancer Center. J Clin Oneol 2007;25:4648.

Wu SJ, Huang SY, Lin CT, et al. The incidence of chronic lymphocytic leukemia in Taiwan, 1986-2005: a distinct increasing trend with birth-cohort effect. Blood 2010; 116:4430.

128

Hematology Medical-Oncology Updates

Documents

Transcript of Hematology Medical-Oncology Updates