H1N1 (2009) Influenza A infection in transplant recipient patients: A comparative study versus...

Grippe A/

H1N12009chezdespatientstransplantésétudecomparativeversusdespatientsnontransplantésH1N1

(

2009)

Influenza Ainfection in transplantrecipientpatients :

A comparativestudyversusnon-transplantedpatients

MOTSCLÉS

GrippeH1N1;

Transplantation ;

Pneumonievirale

"Auteurcorrespondant.Adressee-mail : florabc?hotmail.com

(

F . Crockett).

F.

Crocketta" *

,

H.

Mal b

,

K . Amazzoughc ,

M.

Sterna

,

E.Rivauda

,

C .Cerf d

,

E.Matthieu e

,

P.

Honderlickf,

A.

Scherrerg,

L.-J .

Coudercath' i

' Servicedepneumologie ,hôpitalFoch,

40,

rueWorth,

92150Suresnes,

Franceb Servicedepneumologie , hôpital BichatClaude-Bernard

,

46,

rueHenri-Huchard,

75877Pariscedex18,

FranceServicedesmaladies infectieuses , hôpitalNecker

,

149,

ruedeSèvres,

75743Pariscedex15,

Franced Servicederéanimationpolyvalente , hôpitalFoch

,

40,

rueWorth,

92150Suresnes,

Francee Service d

' accueildesurgences ,hôpitalFoch,

40,

rueWorth,

92150Suresnes,

Francef Servicedebiologieclinique ,hôpitalFoch

,

40,

rueWorth,

92150Suresnes,

Franceg Service d

'

imageriemédicale, hôpitalFoch

,

40,

rueWorth,

92150Suresnes,

FronceFacultédemédecineParis-?le-de-Fronce-Ouest

,

universitédeVersaillesSaint-Quentinen-Yvelines

,

9

,

boulevard d

' Alembert,

78280Guyancourt ,

FranceUPRESEA220

, facultéParis-?le-de-Fronce-Ouest,

11,

rueGuillaume-Lenoir,

92150Suresnes,

France

DisponiblesurInternet le 5août2011

Résumé

Objectif . Comparerlescaractéristiquesdela grippe AH1N12009chezlespatients

transplantés àcellesdespatientsnontransplantés ,

et évaluer l

' évolutiondestransplantéspendant le

semestresuivant l

' infection.Méthodes . Patientsayanteuunegrippe A confirmée

,

danstroiscentresparisiensdetransplantation ,

entre le 1' septembre2009 et le 15février2010 . Lessymptômes ,

lesrésultats

biologiques et radiologiques ,

et letraitementontétéanalysés et comparésrétrospectivement

entrepatientstransplantésetnontransplantés . L

' évolution a étéévaluéeparquestionnaire ,

N° et date de parution : 674 - 01/09/2011Diffusion : 1500Périodicité : BimestrielRevuedeP_674_25_304.pdfSite Web : www.masson.fr

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KEYWORDSInfluenza

A H1N1,

Transplantation ;

Viralpneumonitis

Abréviations

BOS

BPCO

DS

IMC

MoyMVTE

MTX

syndromedebronchioliteoblitérantebronchopneumopathiechroniqueobstructivedéviationstandardindicedemassecorporellemoyennemaladieveineuse thrombo-emboliqueméthotrexate

EnFrance,

lespremierscasdegrippeliésauvirusA

H1N1ontétédétectésenavril2009. L

'

épidémie a sévidixsemainesentremi-octobre2009 et débutjanvier2010

[

1

].

Jusqu' à présentaucunepandémiegrippale n' avaitdirectement menacé la populationdesujetstransplantéspuisquelespremièrestransplantationsréaliséesavecsuccès n' onteulieuqu' à partirde1957

etl

'

augmentationdeleurnombre

réalisation d

'

unscanner thoraciqueunà troismoisaprès la grippe et étudede la variationdu

VEMS.

RésultatsNousavons inclus57patientsnontransplantés et 13patientsallo-greffés ( poumons :

huit,

rein : quatre ,

cellulessoucheshématopoïétiques :un)

. Parmilespatientstransplantés et

nontransplantésrespectivement :

(

1

) hospitalisation : 100%%(

13sur13)

versus54%%(

31sur57)

(p

=

0 ,0013 )

;

(

2

) pneumonies :62%%

(

huitsur13)

versus26%%(

huitsur57) ( p= 0 ,004

);

(

3

)

tauxdemortalitédespatientshospitalisés : 7 ,7%%

(

unsur13)

versus 9

,7

%%(

troissur57)

( p-NS ) ;

(

4

)

persistance d

' anomaliesscanographiqueschezquatrepatientstransplantés ;

(

5

)

diminutiondeplusde10%%duVEMSchezquatrepatientsgrefféspulmonairessursept.Conclusion . Nosrésultatssuggèrentque la grippe A H1N12009chezlespatientstransplantés est

, comparée auxpatientsnontransplantés ,(

1

) plussouventà l

'

origine d

'

hospitalisation ;

(

2

) plusfréquemmentcompliquéedepneumonie ;(

3

) responsable d

'

unealtérationfonctionnellerespiratoirepersistantechezlespatientstransplantéspulmonaires ; (

4

) responsable d

' unemortalitésimilaire à celledespatientshospitaliséspourgrippe A H1N12009

,

nontransplantes.? 2011ElsevierMassonSAS . Tousdroitsréservés.

SummaryObjective . TocompareH1N1

(

2009)

influenza A infectioncharacteristicsbetweentransplantrecipientpatientsandnon-transplantedpatients . Toassess theevolution

of transplantedpatientsup to

6 monthsfollowinginfection.Methods . Patientsdiagnosedwithconfirmedinfluenza A infectionfrom threeParisiantransplantcentersbetweenSeptember1st

,2009andFebruary15th

,

2010 . Clinicalsymptoms ,

biological ,

andradiological findings ,

andmanagementwereanalysedandretrospectivelycompared between transplanted (

T

)

andnon-transplantedpatients (

NT)

. Theevolutionwasassessedby a follow-upquestionnaire ,

CTresults 1 to 3 monthsafter influenza infectionandFEV1variation.Results . Seventypatientswereincluded . Thirteenpatientshadanallograft ( lung :eight ,

kidney :four

,

stemtells:one

)

:

(

1

) hospitalization :100%%

(

13out of 13)

in group T

,

54%%(

31out of

57)

in groupNT(

P=0.0013) ;

(

2

) pneumonia :62%%

( eightout of 13)

in group T

,

26%%( eightout

of 57)

in groupNT(

P=0.004)

;

(

3

) mortalityrateamonghospitalized patients : 7.7%%(

oneoutof

13)

in thegroup T

,

9.7%%(

threeout of 57)

in groupNT(

P=NS)

;(

4

)

chestCTscanabnormalitiesremained in fourlungtransplanted patients ;

(

5

)

a minimum10%%decrease in FEV1wasdetectedin fourlungtransplantrecipients.Conclusion . Ourresultssuggest thatH1N1( 2009

)

influenza A infection in transplantrecipientpatientscompared to non-transplantedpatients :

(

1

)

moreoftenleads to hospitalization ;(

2

)

is

morefrequentlyassociatedwithpneumonia ;(

3

)

is responsible fora persistentgraftfunctional

impairment in lungtransplantrecipients ; (

4

)

has a lowmortalityratesimilarto

admittednontransplanted patients.

? 2011ElsevierMassonSAS .Allrightsreserved.

grâce àl

' avènement desimmunosuppresseurs a étébienultérieure

,

la cyclosporineétantapparueen1980.Lasymptomatologiede la grippe A H1N1chezlespatients

transplantésestdominéepar la fièvre etla toux

,

commechezlespatientsnontransplantés [

2

,3

]

. Lesmanifestationsradiologiquesobservéeschezdespatientsimmunocompétents sontrareset associées à uneévolutionpéjorative

[

4

]

. Chez lespatients transplantés ,

lesdonnéescliniques et

radiologiquessontlimitées.Lesétudesportantsurlesconséquencesde la grippe

saisonnièrechez lespatientstransplantésconcluent à uneplusimportantemorbidité et

àunrisquededysfonctiondu

greffon[

5

]

. Chezlestransplantéspulmonairesenparticulier ,

il

sembleexisterunlienentreinfectionsrespiratoiresviraleset le syndromedebronchioliteoblitérante

[

6

].

Notreobjectifprincipalestdedéterminerlescaractéristiquescliniques et radiologiques de la grippe A H1N1chezlestransplantés ,

et delescomparer à ceuxdesnontransplantés .Notreobjectifsecondaireest d

' évaluer le retentisse


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ment à sixmoisdecetteinfectionchezlespatientsgreffés ,

plusparticulièrementlestransplantéspulmonaires.

Patients et méthodes

Il s' agit d

' uneétuderétrospective , multicentrique ,

réaliséeà partirdesdonnéesrecueilliesdepatientsdans lesservicesdepneumologiede l

'

hôpitalFoch(

Suresnes)

et de l

'

hôpitalBichat-Claude-Bernard

(

Paris)

,

et detransplantationrénalede l

'

hôpitalNecker(

Paris)

. Nousavonsretenu,

entrele

1erseptembre2009et le 15février2010,

touslespatientsmajeurs , ayanteuundiagnostic virologiquedegrippe A

:

" recenséspar le servicedevirologiede l

'

hôpitalFoch;

" pourtouslestransplantéspulmonairesduservicedepneumologiede l

'

hôpitalBichat-Claude-Bernard;

" parmitouslestransplantésrénauxde l

'

hôpitalNecker.

Lediagnostic a reposésur la miseenévidenceduvirusde la grippe A surlesprélèvementsnasopharyngés ,

oupratiquésaucours d

'

uneendoscopiebronchique ( liquidebroncho-alvéolaire ouaspirationbronchique )

.Latechniquediagnostique degrippe A H1N12009 a été l

'

amplificationgénomique ( polymerasechainreaction

[

PCR]

)

. En l

' absencedeconfirmationparPCR

,

nousavonsnéanmoinsconsidéréquetoutegrippe A étaitdetypeH1N12009

,

étantdonnéla trèslargeprédominancedecevirusencirculationparrapportauxautressouches A

, pendantla périodeconcernée.Lerecueildesdonnées a étéréalisépar l

' étudedesdossiersdesmaladesdesservicesconcernés .Nousavonségalementrecueillilesdonnéesdesconsultations

,

examensparacliniques et hospitalisationsayanteulieupendant lessixmoissuivant l

'

épisodegrippal . Nousavonsrecueilli lescaractéristiques anamnestiques , cliniques , biologiques et

radiologiques despatients . Leurpriseenchargemédicale a

égalementétécolligée :administrationounon d

'

un

traitementanti-viral,

durée,

délaidemiseenrouteparrapportau

débutdessignesfonctionnels . Enfin,

nousavonsadressé,

enmai2010

,

unquestionnaire à chaquepatientprisenchargeà l

'

hôpitalFoch.Pourlespatients transplantés ,

nousavonsanalysélesscanners thoraciquesréalisésun à troismoisaprès la grippeet

,

dans le casdestransplantés pulmonaires ,

nousavonsrecueillilesvaleursfonctionnellesrespiratoiresdurantunepériodeallantsixmoisavant l

'

épisodegrippal à sixmoisaprès . Touslesscannersthoraciquesontétéanalysésavecunradiologuethoraciqueexpérimentéselonunegrilledelectureprédéfinie.

Lasévéritéde la grippeétaitappréciéepar :

hospitalisation,

durée d

'

hospitalisation ,

taux d

' admissionenréanimation

,

duréeduséjourenréanimation et tauxdemortalité.Lesdonnéesquantitativesontétéanalyséespar

statistiquesdescriptives : moyenne ,

déviationstandard,

intervalledeconfiance à 95%%(

IC95%%)

et médiane . Let-testdeStudent a étéutiliséafindecomparerlesdonnéesquantitatives

,

et le testdeFischerpourcomparerlesdonnéesqualitatives . Lesrésultatsétaientconsidéréssignificatifs si

la valeurdep

étaitinférieure à 0 ,05.Cetravail a obtenuunagrémentauprèsduComité

d

' évaluationdeprotocolesderechercheobservationnels dela Sociétédepneumologiedelanguefrançaise (

référencede l

'

agrément : CEPRO2011-022).

Résultats

Caractéristiques despatients inclus

Nousavonsétudié95patientsdont62femmes(

25femmesenceintes

)

et 33hommes . L

'

âgemoyenétaitde41,5

ans.Il

y

avait13patientstransplantés et 82patientsnontransplantésdontnousavonsexclules25femmesenceintespourobtenirdesgroupescomparables . Nousavonsretenuungroupede57patientsnontransplantés (

Tableau 1

).

Tableau 1 Caractéristiquescliniques initialesdespatients transplantés et nontransplantés.

Transplantés (

n=13)

n %%oumoy + DS

Nontransplantés (n

= 57)

n %%oumoy ? DS

DiagnosticH1N1parPCR131003866,7

?ge (

ans)

47 ,151-13 ,8944,4

+ 18 ,97Ratio H

/ F2 ,25 1 ,82

ComorbiditésAntécédentscardiovasculairesDiabèteTabacAntécédents respiratoiresAsthme

Bronchopneumopathie chroniqueobstructiveMaladieveineusethrombo-emboliqueAntécédents néoplasiquesVIH

CorticothérapieMéthotrexate

VaccinantigrippalH1N1Délaideconsultation

(j )

Indicedemassecorporelle > 30

9 69,2

1526,3

5 38,5

1 1

,8

2 15,4

1119,3

1184,6

2645,6

2 15,4

9 15,8

50 ,381017

,5

3 23,1

1 1

,8

2 15,4

6 10,5

0 0 2 3

,5

13100 11

,8

0 0 1 1

,8

0 0 2 3 ,00%%

3 ,08 + 4 ,15 2 ,72 + 3 ,712 15

,4

58

,7

NS

NS

0 ,00730 ,0006NS

0 ,0139NS

NS

0 ,0186NS

NS

<

0 ,0001NS

NS

NS

NS


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PatientstransplantésParmiles13transplantés ,

huitétaienttransplantéspulmonairesdontunavaiteuunegreffehépatiquecombinée

,

quatretransplantésrénaux et ungreffédecellulessouches

hématopoïétiques (

CSH)

. Letraitement immunosuppresseurcomprenait unecorticothérapieassociée à de la ciclosporine

( cinqsur13)

oudutacrolimus(

huitsur13)

,

et dumycophénolate (

huitsur13)

. Deuxpatientsavaientdusirolimus.L

'

âgemoyendugroupeétaitde47ans . Lescomorbiditésessentiellesétaientunepathologiecardiovasculaire

(

69%%)

et dudiabète(

38,5

%%)

. Aucunpatienttransplanté n' avaitétévaccinécontrele viruspandémique (

Tableau 1

).

Chezlestransplantéspulmonaires ,

le délaimoyenentrela transplantation et le débutdessymptômesgrippauxétaitde 5 ,44ans . Lespathologiesrespiratoires à l

'

originedela greffeétaient : emphysème ( cinqsurhuit

,

soit62,5

%%)

,

mucoviscidose(

deuxsurhuit) ,

silicoseavecséquellesdetuberculose

(

unsurhuit)

. Sixpatientsontreçuunegreffebipulmonaire .Unebronchioliteoblitéranteétaitconnuechezcinqpatients . LedernierVEMSenregistréavant

l

'

épisodegrippalétaitenmoyennede47%%de la valeurprédite

(

Tableau 2

).

Lafièvreétait le symptôme le plusfréquent (

92%%)

,

précédant la toux(

huitpatientssur13,

soit61,5

%%) , puis la

dyspnée ( quatresur13,

soit30%%)

et la rhinorrhée(

troissur13

,

soit23%%) (

Tableau 3

)

. Unebaissedesvaleursfonctionnelles lorsde la surveillancesystématique à

domicileduVEMSportable a été le motifdeconsultation

,

associéeounon à

la fièvre,

cheztroispatients transplantéspulmonaires.Biologiquement ,

il étaitessentiellementnotéunehaussede la C ReactiveProtein

(

CRP)

.Lediagnosticdegrippe A

H1N12009 a étéconfirméparRT-PCRcheztouslespatientstransplantés (

écouvillonnasal : huit, aspiration

nasopharyngée: quatre ,

LBA : un).

Lesradiographiesthoraciquesétaientnormalesouinchangéesparrapport à la radiographiederéférencechezseptpatients (

53%%)

. Chezlessixautrespatients (

47%%)

sontapparuesdescondensations alvéolaires,

unsyndromeinterstitielouunsyndromebronchique . Nousdisposionsdeseptscannersthoraciquesréaliséslorsdudiagnosticdegrippe , cinqchezdestransplantéspulmonaires et deuxchezdestransplantésrénaux .Ilsétaienttousanormauxoumodifiésparrapportauscannerantérieur .Unscannerrévélaitdesépaississementspéribronchiques , cinqmettaient

Patients

n? 1 760n? 2 2500n? 3 2160n? 4 2050n? 5 1200n? 6 1100n? 7 1130n?

82450

24

74

484629

63

900240018502300

750

2550

10502000165021001200

800

2200

enévidencedeslésionsparenchymateusespulmonaires :

condensationsalvéolaires( quatresursept )

, opacités à typedeverredépoli ( quatresursept )

,

nodulescentrolobulaires( cinqsursept )

et réticulations(

deuxsursept ) ( Fig . 1 a et

b

)

. Cheztroisdespatients ,

leslésionsparenchymateusess' étendaientsurplusdetroislobes . Deuxpatientsavaientunépanchement pleuralassocié . Aucun n' avait d

' emboliepulmonaire . Autotal

,

le diagnosticdepneumopathie grippalea étéretenuchezhuitpatients.

Lespatientstransplantésontétéhospitalisésenmoyennetroisjoursaprès le débutdessymptômesrespiratoires et / ou

généraux.Unesurinfection a étédiagnostiquéechezquatre

transplantésdonttroispulmonaires ( Streptococcuspneumoniae ,

Neisseria,

Serratia, Aspergillusfumigatus ).

PatientsnontransplantésParmiles57patientsnontransplantés ,

il

y

avait24hommes(

42,1

%%)

et 33femmes(

57,9

%%)

. Ilsavaientcommecomorbidités :

unecardiopathie (

26,3

%%)

,

untabagismenonsevré(

19,3

%%)

,

unenéoplasie (

10,5

%%)

. Vingt-sixd

' entreeux(

45,6

%%)

avaientdesantécédents respiratoires ,

dontunasthme

(

neufsur57,

soit15,8

%%) ,

uneBPCO(

dixsur57,

soit17,5

%%)

,

unemucoviscidose(

deuxsur57,

soit 3

,5

%%).

Quatrepatients (7

%%)

avaientuneimmunodépression (

VIN:

deux,corticothérapiesystémique : un

,

méthotrexate : un)

(

Tableau 1

)

. Deuxpatientsavaientétévaccinéscontre la

grippe A H1N1 .Ilsontconsulté à l

'

hôpitalenmoyenne2 ,72jours (

IC95%%[

1 ,74 3

,7]

) après le débutdessymptômes.

Lessymptômes lesplussouventrencontrésétaient:

fièvre(

88%%)

,

toux(

82,5

%%)

, dyspnée (

33%%)

,

rhinorrhée(

17%%)

et céphalées (

Tableau 3

).

Biologiquement ,

onnotaitessentiellementuneélévationdela CRP . LaconfirmationdudiagnosticdegrippeparRT-PCR a étéobtenuechez20patientshospitalisés

(

64,5

%%)

. Lesprélèvementsrespiratoires à viséemicrobiologique ,

leshémocultures et lesantigènuriesontpermisdediagnostiquersixsurinfections

(

19,3

%%)

:deux à

Pseudomonos aeruginosa ,

un à S . pneumoniae ,

un à Capnocytophaga ,

un à Haemophilus influenzae et un à streptocoquenongroupable . Parmicespatients ,

deuxavaientunfoyerradiologiquedepneumopathie (

surinfection à pneumocoque et à

Haemophilus )

. Lediagnosticdepneumopathie bactérienne

Tableau 2 ÉvolutionduVEMSchezlespatientstransplantéspulmonairesaprès la grippeH1N12009.

VEMS(

avant)

VEMS(%% th

)

VEMS(à

M1)

VEMS(à

M6)

VEMS(%% th

)

DifférenceDifférencedeVEMSen%%

(

M6-avant)

33

60

50

4721

290-500-510

50

0

-300

32 ,04-22 ,22-26 ,77

2 ,410 ,00-31 ,58

58-250-10 ,75

(

t-test)

0 ,77


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Tableau 3 Signescliniques à l

' admission etévolutiondespatientshospitalisés.

Transplantés

n

= 13 0

Nontransplantés

n= 31

Toux

DyspnéeRhinorrhée

OdynophagieSignesdigestifsSignesneurologiquesTempérature > 38?CPneumopathieSurinfection

OseltamivirDélaioseltamivir < 48 h

Antibiothérapieassociée

Évolutiondéfavorable à 24-48 h

Complicationsthrombo-emboliques

Nouvelleantibiothérapie

AdmissionenréanimationVNI

VM

ECMO

Duréeduséjour (j

)

Décès

8

4

3

2

2

1

8

8

4

13

8

11

2

0

3

3

1

1

1

16 ,46

1

61,5

30,8

23,1

15,4

15,4

7

,7

61,5

61,5

30,8

100,0

61,5

81,4

15,4

0

,0

23,1

23,1

7

,7

7

,7

7

,7

23

16

3

3

4

5

19

8

6

26

15

21

3

2

6

7

4

2

2

74,2

51,6

9

,7

9

,7

12,9

16,1

61,3

25,8

19,4

83,9

48,4

67,7

9

,7

6

,5

19,4

22,6

12,9

6

,5

6

,5

7

,7

3

9

,7

1

0 ,480 ,32

0 ,160 ,62

1 ,000 ,65

1 ,000 ,040 ,13

0 ,300 ,520 ,46

0 ,621 ,00

1 ,00

1 ,00

7 ,19 0 ,02

post-pneumonie virale a étéretenuchezhuitpatientshospitalisés.

Traitementet évolutionimmédiate

PatientstransplantésTousontétéhospitalisés et traitésparoseltamivir

, pouruneduréedecinqjoursenmajorité . Huitpatientsont

reçuuntraitementmoinsde48heuresaprès le débutdessignes . Troispatientsontétéadmisenréanimation dontdeuxavaientreçu l

' oseltamivirsous48heures.Laduréedeséjourenréanimation a variédesept à

31jours . Unepatientetransplantée rénale a nécessitéuneVNIpendantcinqjours ;

lesdeuxautresontbénéficiédeventilationmécanique et

l

' un d

' eux a étéplacésousECMO.

Figure 1 . a et b:scannerthoraciqueaucours d

' unegrippeH1N12009chezunpatient transplanté bi-pulmonaire . Opacités « enverredépoli » diffuses

,

nodulescentrolobulaires et discrètecondensationdulobeinférieurgaucheavecappuiscissural.


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Il

y

a euundécès(

7

,7

%%) (

le patientsousECMO).

Laduréemoyennedeséjour a étéde16jours (

IC95%%

[

5 ,91 27 ,01]

)

chezlespatientstransplantés et de19jours(

IC95%%[

2 ,76-35 ,74]

) pourlestransplantéspulmonairesenparticulier (

Tableau 3

).

PatientsnontransplanteshospitalisesParmilespatientsnontransplantés ,

31(

54%%)

ontétéhospitalisés (

20hommes,

11femmes)

.Vingt-sixpatients (

83%%)

ontététraitésparoseltamiviravecundélaimoyende3 ,85jours (

IC95%%[

1 ,93-5 ,76] ) parrapportaudébutdes

symptômes .Lenombre d

' admissionenréanimationétaitdesept ,

soit22,6

%%deshospitalisés ,

avecuneduréemoyennedeséjourenréanimationdedixjours . LaVNI a étéutiliséepourquatrepatients . Deuxpatientsontnécessitéde

la ventilationmécaniqueet ontfinalementétéplacéssousECMO . L

' un d

' eux a euuneemboliepulmonaire et estdécédéaprès11jours d

'

hospitalisationenréanimation . Il

y

a eutroisdécès

(

9

,7

%%) parmilespatientshospitalisés .Ladurée

moyennedeséjourdanscesous-groupeétaitde 7 ,19jours(

IC95%%[

4 ,17-10 ,21]

) (

Tableau 3

).

Analysecomparativedesgroupesdepatientstransplantésversusnontransplantés

Comparésauxpatientsnontransplantés ,

lestransplantésavaientplusfréquemmentdescomorbidités

:pathologiecardiovasculaire

(p

=

0 ,0073 ) ,

diabète(p

=

0 ,0006)

et

maladiethrombo-embolique (p

=

0 ,0186 ).

Lesdeuxgroupes àl

' admissionenhospitalisationdiffèrentpar la prévalencedudiabète

(

38 ,5%%pourlestransplantésversus 3

,2

%%;

p

=

0 ,0059)

. Iln' existaitpasde

différencesignificativedesymptomatologieoudepourcentage

d

' anomaliesradiologiquesentrelesdeuxgroupes . Letauxdesurinfectionnedifféraitpasdefaçonsignificativedanslesdeuxgroupes : 30%%versus19%%

(p

=

0 ,13)

.Letauxdepneumopathiesdiagnostiquéesétaitsignificativement plusélevéchezlespatients transplantés (

61,5

%%vs25 ,8%% , p= 0 ,0117

)(

Tableau 3

).

Iln'

y

avaitpasdedifférencesignificativedefréquencedesopacités « enverredépoli » entrelesdeuxgroupes ,

mais il existaitsignificativementplusdelésionsdetypenodulescentrolobulaires

(p

= 0 ,03 )

. Condensations,

épaississementpéribronchique ,

réticulations, épanchementpleural

ouétenduedeslésionsparenchymateuses étaientsimilairesdanslesdeuxsous-groupesdepatientshospitalisés.

Enfin,

le taux d

'

hospitalisationétaitsignificativementplusélevéchezlespatientstransplantés

(p

=

0 ,0013) ,

et la

duréedeséjourétaitpluslonguedeneufjoursenmoyenne(p

=

0 ,0205,

IC95%%[

1 ,5-17 ,03]

)

.Parmilespatientshospitalisés

,

il n' existaitpasdedifférenceentermesdetauxd

' admissionenréanimation(

Tableau 3

)

etdetauxde

mortalitédanslesdeuxgroupes.

Évolutiondestransplantéspendant le

semestresuivantla grippe A H1N12009

Nousnoussommesintéressésauretentissementdela

grippeH1N1chezlespatientstransplantésenparticulierlespatientstransplantéspulmonairespendant le semestresuivant l

'

épisodegrippal.

Parmilespatients transplantéspulmonaires , cinq d

' entreeuxonteu

,

entre15jours et unmoisaprès la grippe ,

unebaisseduVEMS

, pourlaquelle le diagnosticderejetaigu a

étéretenu . Ilsonttouslescinqreçudesbolusdeméthyprednisolone . Pourdeuxpatients ,

la persistance d

'

unVEMSinférieur

à celuidebase,

à distancede la grippe ,

a étéconsidéréecommeuneaggravationde la dysfonctiondegreffonconnue .

Il a étéintroduitdutacrolimuspour l

'

un

d

' eux à deuxmois et de l

' évérolimuspourunautreà trois

mois(

Tableau 4

)

.Pourlespatients transplantésrénauxet le

patientallogreffédeCSH,

l

' évolution a étésatisfaisanteunmoisaprès la grippe.

Cinqpatientstransplantésontretourné le

questionnaire :troistransplantéspulmonaires et deuxrénaux . Troiss' estimaientplusessoufflésdepuis la grippeH1N1

,

deuxpatients (

untransplantérénalet untransplantépulmonaire )

nedécrivaientaucunedifférence.L

' évolutionscanographique a puêtreévaluéechezseptpatients transplantéspulmonaires et deuxtransplantésrénaux .Unenormalisationouunretour à l

'

aspectscanographique antérieurontétéobjectivéschezquatrepatients

(

44,4

%%,

donttroistransplantéspulmonaires et unrénal).

Uneaméliorationdeslésions « enverredépoli »

a éténotéechez l

' autrepatienttransplantérénal . Lesscannersdecontrôledesquatreautrespatientstransplantéspulmonaires mettaientenévidence

:soit la persistancedelésions

apparuespendant la grippe (

deuxcas)

,

soit l

' accentuationd

' anomaliesantérieures àla grippetelle l

' atténuationenmosaïque (

uncas)

,

soit l

'

apparitiondenouvelleslésions telsdesnodulescentrolobulaires et septaux (

uncas)

(

Tableau 5

et Fig . 2a et b

)

. Parmilescinqpatientspourqui le

diagnosticderejetaiguavaitétéretenu et quiontreçudesbolusdeméthylprednisolone ,

troisprésentaient à M1denouvelleslésions.

L

' étudedesEFRdespatientstransplantéspulmonairesavant

et après la grippeH1N1montreunebaisseduVEMSchezquatredesseptpatients (

Tableau 2

) ,

unestabilitédansdeuxcas et uneaméliorationdansuncas.

Discussion

Notreétudeindiqueque lestransplantéssontplussouvent et

pluslongtempshospitalisésque lespatientsnontransplantésencasdegrippeA H1N12009 . Parmilespatientshospitalisés

,

lestaux d

' admissionenréanimation et demortalitésontsimilairesdanslesdeuxgroupes . Deslésionsscanographiquespersistantesassociées à unediminutiondesvaleursfonctionnelleschezlestransplantéspulmonairessuggèrentqu' undysfonctiondugreffonaitétéinduitpar la grippeA

H1N12009.Nousdiscuteronsprincipalementdeplusieursautres

étudesquiontanalysélescaractéristiques dela grippe

2009H1N1chezdestransplantés.Uneétudemulticentrique ,

menéeparKumaret al.

en2010[

7

],

a analysé la grippeH1N1chez154patientstransplantés , majoritairementdestransplantés rénaux

,

contrairement à notreétudequicomportaitunemajoritédetransplantés pulmonaires (

62%%vs14%%)

.Lafréquencedudiabète

(

38%%vs32%%)

estsimilairedanslesdeuxétudes . Cetaux

s' expliquechezlespatientstransplantéspar la pathologiesous-jacente (

mucoviscidose,

cirrhose)


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Figure 2.

a et b:évolution d

' unepneumopathie grippaleH1N1avecsurinfection à pneumocoquechezunepatientetransplantéebipulmonaire : a : scannerthoraciqueaucoursde la grippe : condensation bilatérale et épanchement pleuralminime

;

b: scanner à deux

mois : destructionsbulleusesséquellairesdans le territoirede la pneumopathie.

et / oulestraitements immunosuppresseurs (

corticoïdes et

anti-calcineurines)

. Lespatients recevaientlesmêmesimmunosuppresseurs ,

àl

'

exceptionde l

'

azathioprinenonprescritepourlespatientsdenotreétude . Nousavonsobservélesmêmesprincipauxsymptômes (

fièvre et toux)

;

néanmoins,

30%%depatientsétaientdyspnéiques d

' embléeauseindenotrepopulation ,

cequi n' estpasdécritdansl

' étudedeKumar etal . Peut-être

,

est-ceunedesconséquencesde la proportionélevéedetransplantéspulmonairesdansnotregroupedetransplantés . Comme il étaitrecommandé

[

8

],

danslesdeuxétudes,

la totalitédespatientsontététraitésparoseltamivir et

,

dansnotregroupe , plusde la moitiédansles48heuressuivant l

'

apparitiondessymptômes (

versus31%%)

. Contrairement à l

' étudedeKumaret al.

,

nous n' avonspumettreenévidenced

' associationentreuneinitiationtardivedutraitementantiviral

(

délai

supérieurà 48heuresparrapportaudébutdessignesfonctionnels

)

et l

' admissionenréanimation . Nousavonsobservéundécèsparmilespatients transplantés (8

%%)

, malgré le

traitementantiviraladministrédansundélaide48heures.Dans l

' étudedeKumar et al.,

le tauxdemortalitéétaitsimilaire

(

7%%)

. Lapetitetailledenotreéchantillondetransplantésnenouspermettaitpasdecomparer l

' évolutionselon le typedetransplantation ; cependant ,

l

' étudedeKumar et al . n'

a pasdémontrédedifférenceévolutiveselonl

'

organetransplanté . Letauxélevédesurinfections(

30%%)

quenousavonsenregistréestnettementsupérieur à celuiobservéparKumaret al

.L

'

importanteproportiondetransplantéspulmonairesdansnotreéchantillonpeutexpliquercettedifférence . Huitpneumoniesontétédiagnostiquées

(

61 ,5%% ),

tauxsupérieur à celuide l

' étudedeKumar et al.(

40%%)

. Lestaux d

'

hospitalisation et d

' admissionenréanimationétaientplusimportantsdansnotreétude

(

100%%vs73%%

et 23%%vs17 ,5%%respectivement )

. Il sembleque la grippeH1N12009avaitunetendance à êtreplussévèredansnotregroupedetransplantés . Celapeutêtreenpartieexpliqué

par l

'

importanteproportiondetransplantéspulmonairesdenotreétude.

Uneétudemenée à SingapourparLow et al .

,

portantsur22patients transplantésdontdeuxtransplantéspulmonaires ,

a retrouvéégalement ,

commeprincipauxsymptômes ,

la fièvre et la toux . Lenombredepneumonieaétédecinq ,

soit22%% . Troisdecescinqpatientsontétéadmisenréanimation et il

y

a euundécès(

4

,5

%%)

[

9

]

. Parcomparaisonavecnotreétude

,

latrèsfaibleproportionde

transplantéspulmonairespeutexpliquercefaiblenombredepneumopathiesvirales

,

demêmeque la raretéde la

dyspnée à l

' admission.Uneétuderétrospectiveréaliséedansdixcentresde

transplantation a inclus77patientstransplantés d

'

organessolides

,

dontseulement44ontétéhospitalisés . Parmicesderniers

,

il étaitnotéunefréquenceplusélevéededyspnée ,

d

' infiltratspulmonaires et dedysfonctiondegreffonquechez lespatientsprisenchargeenambulatoire . Letauxdesurinfection a étéde7 ,8%% (6

cas)

,

nettement inférieur à

celuidenotreétude(

30%%)

. Dixpatientsontétéadmisenréanimation et il

y

a eusixdécèsautotal(

7

,8

%%)

[

10]

.Cetaux d

'

hospitalisation ,

trèsdifférentdunôtre et contrastantavecuntauxdemortalitésimilaire

,

conduit à s' interrogersurlescritères d

'

hospitalisationdespatientstransplantéset l

'

impactde la prudenceducliniciendans la décisiond

'

hospitalisationdecespatients [

10]

.

Larépartitiondesâgesdenos57patientsnontransplantésétaitsimilaire à cequiestdécritdans la littérature

,

toutcommelessignesfonctionnelsquilesontconduits à

consulter . Enrevanche,

le taux d

'

hospitalisationde54%%estplusélevé

,

maiscetauxestvariableselonlespublications.Letaux d

' admissionenréanimation(

12%%)

estsimilaire à

ceuxrapportés (9

à 31%%selonlesétudes)

[

3

]

. Enrevanche,

la mortalitéestélevéedansnotreétudeavectroisdécès,

soit5 %%

,

dontdeuxsurvenusenréanimationchezdesinsuffisantsrespiratoires chroniques . Lespathologiesrespiratoires


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constituantunfacteurderisquedegravité ,

le recrutementde l

'

hôpitalFochpeutintroduireunbiaislié à uneimportantepopulationdemaladesdepneumologie.

Lescaractéristiquesinitiales etl

' évolution

scanographiquesdehuitpatientsimmunodéprimés audécoursdela grippe2009H1N1ontétéétudiées

[

11]

(

troistransplantés d

'

organessolidesdontuntransplantépulmonaire ,

troisgreffésdeCSH

,

unpatientVIH et unpatientdiabétiquedialysé )

. Il étaitobservésurlesscanners initiaux : unépaississement desparoisbronchiques (

100%%)

,

desopacités « enverredépoli »

(

50%%)

,

descondensations alvéolaires(

62%%)

,

desnodulescentrolobulaires(

38%%)

.Lesdeuxpatientsdontlesscannersdecontrôle n' étaientpasnormalisés à 30jours ,

sontdécédés . Desnodulescentrolobulaires,

desopacitésenarbre à bourgeons »

et à typede « verredépolis' étaientmajorésouétaientapparus . Lesscannersinitiauxdespatientstransplantésdenotreétudemontraientdesanomaliessimilaires à cellesobservéesparElicker

,

maisnousavonsobservéplusfréquemmentdesnodulescentrolobulaires

(

71%%)

. Entermes d

' évolutionscanographique ,

nosrésultatssontdifférentsde l

' étude d

' Elicker,

carunemajoritédesscannersdecontrôledenotreétuderévèlentdeslésionsrécentesou la majorationdeslésionspréexistantesaprès la grippe . Ladifférence d

'

immunodépressionentrelesdeuxpopulationsestprobablement responsabledecefait.

Lesaspects(

condensation et « verredépoli » engrandemajorité ,

et nodulescentrolobulaires)

nesontpasspécifiquesde la grippe A H1N12009

,

décritsdansdescasdepneumopathiedueauvirusde la grippesaisonnière

[

12]?

Ajlan et al.

[

13]

ontétudiéseptpatientsimmunodéprimés dontungreffédeCSHet untransplantépulmonaire.Lesradiographiesdethoraxétaientanormalesdanstroiscassurseptinitialementavecdesopacités « enverredépoli » quiapparaissaientpar la suitechezdeuxautrespatients ,

notammentdixjoursaprèschez le transplantépulmonaire .Lesopacités s' aggravaient , pourformer

,

en48heures

,

descondensationsétendues . Cesrésultatssontcompatiblesavecun « shedding » prolongéduvirusdans

l

' arbrebronchique et le parenchyme pulmonairechezlesimmunodéprimés.

L

' étude d

'

Agarwal et al.

[

14] portantsurdes

immunocompétentsgrippéspar le virusH1N12009 a comparélesaspectsradiologiquesobservésentrepatientsadmisenréanimation et nonadmisenréanimation . Dans le premiergroupe ,

lesradiographiesdethoraxétaienttoutesanormalesainsiquelesscanners thoraciques ,

avecdeslésionsbilatérales :

opacités « enverredépoli » seulesouassociées à descondensationsplusoumoins « patchy »

. Ceslésionsétaientbasalesdans30%%descas

,

diffusesdans40%% .Cesrésultatssont

similairesauxrésultatsquenousavonsobservéspourlespatientstransplantés . Nous n' avonsnotéaucuneemboliepulmonairesur l

'

imagerie initiale . Laseuleemboliepulmonairedenotreétudeestsurvenueaucoursde l

' évolutionchezunpatientnontransplanté , quiprésentait d

' embléeunegrippesévère.L

' étude d

'

Agarwal et al . rapporte36%% d

' emboliepulmonaireprécocechezlespatientsadmisenréanimation . Dans le

groupedespatientsnonadmisenréanimation,

seuls42%%

desradiographies dethoraxprésentaientdesanomalies,

lesscanners révélantparfoisdesopacités« enverredépoli »

nonvisiblessur la radiographiestandard . L

' étude d

' Aviramet al .

[

4

]

,

visant à identifierlesanomaliesradiographiques

Évolution

des

patients

transplantés

pulmonaires

pendant

le

semestre

suivant

la

grippe.

Méthylprednisolone Méthylprednisolone

À

court

terme

Réanimation

Diminution

IS

Surinfection

Traitement

Traitement


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Tableau 5 Évolutiondeslésionsscanographiques à distancede la grippeH1N1.

TDMTxpendant la grippe , rapportéaudernierscannerdemoinsde 3 mois

Patientstransplantéspulmonaires

TDMTxaprès la grippe ,

entreM1 et M3

n? 1 Épaississement péribronchique

n?2 «

Verredépoli » diffusavecépaississementpéribronchiqueRéticulations et micronodulescentrolobulairesPetitecondensationsous-pleurale

n? 3 Opacités « enverredépoli » patchymultifocalespériphériquesÉpaississementpéribronchique

n? 4

n?5 LargecondensationLID et condensation

apicodorsalebilatéraleÉpanchementpleuralbilatéralQuelquesmicronodulescentrolobulaires

n? 6 «Verredépoli » diffusétenduavec

réticulationsQuelquesnodulescentrolobulairesÉpaississement péribronchique

n? 7

n?8

n? 9

n?10

?"""

Patientstransplantésrénaux

« Verredépoli » diffusavecnodulescentrolobulaireséparsesPetitescondensationsmultifocalesÉpaississementpéribronchiqueMinimeépanchementpleuralgaucheÉpaississementpéribronchiqueavecminimesatélectasiesQuelquesmicronodulescentrolobulaires

Superposableauscannerantérieur à la

grippeSuperposableauscannerantérieur à la

grippe

Persistancedu « verredépoliApparitiondemicronodulescentrolobulairesaucontactAugmentationmodéréede l

' atténuationenmosaïqueconnueImportantedestructionbulleuseduLIDPersistancedemicronodulescentrolobulaires

Diminutiondu « verredépoli »

Nodulescentrolobulaires et septaux

Scanner inchangé

Diminutionnettedu « verredépoli »

Persistance d

' unépaississementpéribronchique

Normalisation

prédictives d

' uneévolutionpéjorative ,

corroborecesrésultatsavecunrisqueplusélevépourlespatientsayantdeslésions d

' embléebilatérales,

multifocales(

13%%vs 3 %%).

Entermes d

' évolution à sixmois,

l

' étudedeLow et al.[

9

] rapportaitunedysfonction d

'

organecheztroispatients :

deuxgreffésrénauxsur18 et untransplantépulmonairesurdeux .

Nousavonsobservéunediminutiondeplusde10%%duVEMSpersistante à sixmoischezquatredesseptpatientstransplantéspulmonairesvivants . Cesrésultatssuggèrentunliendecausalitéentregrippe A H1N12009 et l

'

apparitiond

' unedysfonctiondegreffon ,

et plusparticulièrementdebronchioliteoblitérantechez le transplantépulmonaire.

Aucours d

' uneétudeportantsurdestransplantéspulmonairessuivispendanttroisans

,

la présencedevirus a

étédétectéedanslesliquidesdelavagebroncho-alvéolairede48patientsparmi93 .Lesprincipauxvirusisolésétaient

:

rhinovirus, para-influenza ,

coronavirus et influenza[

15]

. Unrejetaigu a étédocumentéhistologiquement chezuntiersdespatientsdans lestroismoissuivant l

' infection et unsyndromedebronchioliteoblitérantedans62

,5

%%descas,

dans

l

' année . Cesrésultatsconfortent l

'

hypothèsequelesinfectionsrespiratoiresviralessontdesélémentsdéclencheursderejetaiguoudeBOS

, hypothèsedéjàévoquéeantérieurementparPalmer

et al. en1998

[

6

]

et Garantziotis et al.en2001

[

16].

Lesétudesanatomopathologiquesnécropsiquesréaliséeschezdesmaladesimmunocompétents décédésdegrippe

A 2009H1N1mettentenévidenceunaspectdedommagealvéolairediffus

,

desremaniementstrachéobronchiquesparfoisnécrotiquesouhémorragiques [

17-19]

, rappelantenmoinssévèrelesaspectsanatomopathologiques deslésionsinduitespar le virusH5N1

[

20]

. Lesantigènesgrippauxsontdétectésauseinduparenchyme pulmonaire et de l

' arbre

bronchique.

Conclusion

Lagrippe A H1N1( 2009)

survenantchezdespatientstransplantésestsouventresponsabledepneumopathie et


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compliquéechezlesgrefféspulmonairesdedysfonctionpersistantedugreffon . Lesaspectsscanographiquessontsimilaires à ceux d

' autrespneumopathies virales,

y comprischez l

'

immunocompétent ,

maislesimagesperdurentsimultanémentau « shedding » viralchez l

'

immunodéprimé . LagravitédestableauxdegrippeH1N1 et le risquedecomplication ultérieureincitent à recommanderdevaccinerlestransplantés et leurentouragecontre la grippeH1N12009

,

delestraiterprécocementparinhibiteurdeneuraminidaseet d

' assurerunesurveillance rapprochéede l

'

organetransplantédanslesmoisquisuivent l

' infection,

enparticulierchezlesgrefféspulmonaires.

Déclarationd

' intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflits d

' intérêtsenrelationaveccetarticle.

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H1N1 (2009) Influenza A infection in transplant recipient patients: A comparative study versus...

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