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REVISTA TÉCNICA PARA O FARMACÊUTICO COMUNITÁRIO · VOLUME I · NÚMERO 1 · JANEIRO/FEVEREIRO 2015

DA GRAVIDEZ AO ALEITAMENTOO QUE SABER E ACONSELHAR

ISSN 2183-3877

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editorial

Há um ano atrás esta publicação era apenas uma ideia… uma intenção.

Olhámos à nossa volta e sentimos ne-cessidade de criar uma publicação vocacionada para a farmácia comunitária, que proporcione informação atual sobre diversas áreas de interes-se, que contribua para a formação permanente do farmacêutico, para a melhoria do seu exercício profissional e para o desenvolvimento da farmácia.

Em suma que ajude a INOVAR a FARMÁCIA.Acreditamos que o reforço das capacidades e

competências do farmacêutico, aliadas a uma in-tervenção centrada no utente são uma estratégia de afirmação profissional e verdadeiramente diferen-ciadoras do espaço de saúde que é a farmácia.

A vontade, o empenho e a determinação de uma equipa multidisciplinar – médicos, farmacêuticos, nutricionistas e gestores - permitiram que se tornasse realidade e, esperamos, que tenha “nascido” para ficar.

Com uma periodicidade bimestral levaremos a cada farmácia comunitária um conteúdo indepen-dente, rigoroso e suportado na mais recente evidência

científica, mas a pensar no dia-a-dia do farmacêutico e na sua intervenção profissional junto dos utentes. A revista está também disponível gratuitamente, em formato digital, enviada para o endereço eletrónico pessoal, bastando para tal informar-nos onde lhe será mais cómodo recebê-la. Poderá assim de uma forma cómoda e prática arquivar o seu conteúdo em PDF, fazer pesquisas variadas, imprimir apenas o que pre-tender e até partilhar o seu conteúdo.

Ao conceber uma publicação nova e que se quer inovadora, pensámos numa revista de carac-terísticas diferenciadoras, em que cada edição seja facilmente identificada pelo farmacêutico com um tema dominante que se desdobra em diferentes vertentes, tantas quantas as secções que compõem a revista – Farmacoterapia, Dispositivos Médicos e acessórios de Conforto, Nutrição, Fitoterapia e Homeopatia, Suplementos Alimentares, Medica-mentos de Preparação Individualizada, Gestão e Marketing.

Definimos, assim, uma linha editorial que acredi tamos constituir um verdadeiro fio condutor

e que no seu “primeiro ano de vida” vai incidir nos vários grupos populacionais: Grávida e Mulher a Amamentar, Bebé e Criança, Adolescente, Ho-mem, Mulher e Idoso.

Este primeiro número é inteiramente dedi-cado à Grávida e à Amamentação. São muitos os motivos que levam estas utentes à farmácia, entre eles, a necessidade de medicamentos ou produtos de saúde seguros para si e sem risco para o bebé, a necessidade de serviços adequados ao seu esta-do fisiológico e aos seus problemas de saúde ou, simplesmente a necessidade de obter informação credível que esclareça todas as dúvidas/anseios e orientem nos cuidados a ter neste período da vida tão especial.

Durante a gravidez existem inúmeras oportu-nidades para uma boa intervenção farmacêutica e a possibilidade de um relacionamento farmacêu-tico-utente que perdura no tempo levando à fide-lização.

Descubra o conteúdo da presente edição e INOVE A SUA FARMÁCIA!

DIRETOR: Dra. Lígia Reis EMAIL: [email protected]

DISPOSITIVOS MÉDICOS E ACESSÓRIOS DE CONFORTODeficiência em ferro e anemia na grávida: deteção e monitorização na farmácia 2DERMOFARMÁCIA E COSMÉTICACuidados cosméticos na gravidez e amamentação 10NUTRIÇÃOA alimentação na gravidez e amamentação 18

FARMACOTERAPIATerapêutica farmacológicaa mulher grávida 24FITOTERAPIA E HOMEOPATIAFitoterapia na gravidez, parto e lactação: riscos e benefícios 32SUPLEMENTOS ALIMENTARESSuplementos alimentares na grávida – Suplementação de vitaminas e minerais 40

MEDICAMENTOS DE PREPARAÇÃO INDIVIDUALIZADAMedicamentos de preparação individualizada – Um serviço farmacêutico exclusivo da farmácia 50 GESTÃO E MARKETINGA importância da grávida no negócio da farmácia 54O FARMACÊUTICO E A SOCIEDADEPorque a missão de ser Mãe às vezes é ainda mais difícil… 58

índice

Inove a sua farmácia

Conselho Editorial: Dispositivos Médicos: Prof.ª Doutora Ana Francisca Bettencourt – FFUL; Dermofarmácia e Cosmética: Prof.ª Doutora Helena Margarida Ribeiro – FFUL; Nutrição: Prof.ª Doutora Flora Correia – FCNAUP; Farmacoterapia: Mestre Maria Manuela Teixeira – UHLT – ECTS; Fitoterapia e Homeopatia: Prof.ª Doutora Alda Pereira da Silva – FMUL; Suplementos Alimentares: Prof.ª Dr.ª Maria do Céu Costa – CBIOS; Medicamentos de Preparação Individualizada: Dr.ª Paula Tavares – ANF; Gestão e Marketing: Mestre António Hipólito de Aguiar – UHLT - ECTS; O Farmacêutico e a Sociedade: Dr.ª Sofia Carrondo – Ciência &VidaPropriedade e administração: Publicações Ciência e Vida, Lda. – Av. da Igreja, N.º 37 C – 13.º Atelier Dto. – 1700-233 Lisboa • Tel.: 21 478 78 50 Fax: 21 402 07 50 • E-mail: [email protected] • Tiragem: 3.000 exemplares • Depósito Legal: 385635/14 • ISSN: 2183-3877 • Isenta de registo no ICS – Alínea a), N.º 1, do Art.º 12.º do Dec. Regul. N.º 8/99 • Periodicidade: Bimestral • Assinatura Anual: 100 € • Número Avulso: 35 €

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A prevalência da anemia e ferropénia, com ou sem anemia, é muito elevada na população portuguesa, superior à estimada pela OMS.

Os resultados do estudo EMPIRE, realizado em 2013, denunciam um problema de Saúde Pública com necessida‑de de desenvolver estratégias de prevenção, diagnóstico e tratamento da anemia na comunidade.

No que respeita à anemia, a prevalência na população portuguesa é de 19,9%, sendo mais elevada na região de Lisboa e Vale do Tejo e Sul, nas mulheres, nas grávidas e pós menopausa. Desta investigação sobressai ainda a falta de diagnóstico precoce desta condição, verificando ‑se que 84% dos indivíduos com anemia desconhecem o diagnóstico, pelo que apenas uma pequena fração da população é tratada – somente 2% dos indivíduos com anemia estão tratados com ácido fólico, ferro ou Vitamina B12. Também a prevalência de ferropénia é elevada, contudo a maioria dos indivíduos não apresenta anemia.

Dada a importância do ferro na gravidez e amamentação e os resultados revelados pelo Estudo Empire, aborda ‑se a inter‑venção que a farmácia pode ter na prevenção e diagnóstico da anemia e ferropénia.

DEFICIÊNCIA EM FERRO E ANEMIA NA GRÁVIDA: DETEÇÃO E MONITORIZAÇÃO NA FARMÁCIAAUTOR: Paula Rosa M. de Matos Martins | Farmacêutica | Diretora Geral MDM Pulse, Healthcare Solutions | [email protected]

DISPOSITIVOS MÉDICOS E ACESSÓRIOS DE CONFORTO

Metabolismo do ferro

Todas as células do corpo precisam de ferro. Este elemento é essencial para o transporte de oxigénio (cerca de 75% do ferro absorvido está ligado às proteínas, como a hemoglobina que estão envolvidas no transporte de oxigénio), para a produ-ção de energia e para o crescimento e pro-liferação celular. O corpo humano contém uma média de 3,5 g de ferro (homens 4 g, mulheres 3 g). Nos países desenvolvidos, a dieta média contém aproximadamente 6 mg de ferro por cada 1000 calorias de alimento, pelo que a pessoa consome uma média de 10 mg a 12 mg de ferro por dia, mas apenas cerca de 10% do ferro da die-ta é absorvido (1 -2 mg / dia).

O ferro é, principalmente, absorvido no duodeno e jejuno superior onde a pro-teína – transportador de metal divalente - 1 (DMT-1) – facilita a passagem de fer-ro através de células epiteliais intestinais. A maior parte do ferro que é absorvido é usado na medula óssea para a eritropoie-

se e a sua homeostase é estritamente re-gulada pela absorção intestinal. Uma vez absorvido, o organismo não dispõe de um mecanismo fisiológico para a excre-ção do excesso de ferro, que não a perda de sangue ou seja, a gravidez, menstrua-ção ou outras hemorragias (Figura 1).

A transferrina é uma proteína trans-portadora de ferro, que desempenha um papel na regulação do transporte de ferro para todos os tecidos. Cada molécula de transferrina liga -se a dois átomos de fer-ro pelo que, normalmente, 20 -45% dos pontos de ligação de transferrina são preenchidos (medido em percentagem de saturação de transferrina).

A percentagem de ferro (10% a 20%) absorvida é, inicialmente, armazenada em moléculas de ferritina. Uma única molécu-la de ferritina pode armazenar até 4.000 átomos de ferro (Figura 2). Quando o ex-cesso de ferro na dieta é absorvido, o corpo responde produzindo mais ferritina para facilitar o armazenamento de ferro (Cen-ters for Disease Control and Prevention).

Deficiência em ferro e anemia na grávida

A deficiência de ferro representa um es-petro que vai da depleção de ferro à ane-mia ferropénica.

Na depleção de ferro – ferropénia –, a quantidade de ferro armazenado (medido pela concentração de ferritina sérica) é re-duzido, mas a quantidade transportada e de ferro funcional pode não ser afetada. As pessoas com depleção de ferro não pos-suem reservas de ferro para mobilizar, quando o corpo necessita de ferro adicional.

Na anemia ferropénica (por deficiência de ferro), na forma mais grave da defi-ciência de ferro, há escassez de reservas de ferro, de transporte e de ferro funcional, resultando na redução da hemoglobina, além de baixa ferritina sérica, baixa satu-ração de transferrina e aumento da con-centração de protoporfirina eritrocitária.

A anemia é definida como o nível de he-moglobina inferior a 2 desvios -padrão abai-xo da média para uma população saudável.

2 Inove Farmácia 2015; 1(1): 2‑7farmáciainov

e

Inove Farmácia 2015; 1(1): 2‑7

Dieta diária(10‑20 mg de ferro)

Hemoglobina/ Eritropoiese

Outros processos

FERRITINA(armazena ferro

no fígado e coração)

Ausência de mecanismo de secreção.

TRANSFERRINA(transporta ferro)

Absorção

75% 5-15%

10-20%

Perda de 1‑2 mg de ferro/dia

(descamação epitelial)

Ferro

r Figura 1 – Ferro no organismo humano r Figura 2 – Molécula de ferritina

3farmáciainov

e


Durante a gravidez, as necessidades de ferro aumentam devido ao cresci-mento e desenvolvimento fetoplacentar uterino e tecidular materno e à expansão da volémia materna. Já no aleitamento, apenas uma pequena quantidade de fer-ro é excretada no leite. Contudo, o ferro necessário para manter seis meses de aleitamento exclusivo é equivalente a aproximadamente 14% da reserva ma-terna e representa metade do que é per-dido na menstruação. Assim, a necessidade de ferro durante a lactação é reduzida em 50% enquanto a mulher está em amenorreia (0,1 mg a 0,3 mg de ferro adicional por dia, compensada pela ausência de menstruação). Quando a menstruação retorna, as reservas ma-ternas de ferro corporais podem dimi-nuir drasticamente se a ingestão do mineral for baixa (Rodrigues & Jorge, 2010).

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define anemia na gravidez quan-do os valores de hemoglobina são (Ta-bela 1):

O diagnóstico de ferropénia é feito quando os valores de ferritina são infe-riores a 30 ng/mL (Direcção Geral da Saúde, 2013).

A ferritina sérica é o primeiro e mais importante sinal quando os depósitos de ferro diminuem e, não se altera com in-

gestão recente de ferro. Há ligeiros au-mentos até às 32 semanas devido à hemodiluição e pode estar normal ou aumentada perante inflamação/infeção e no pós -parto (Direcção Geral da Saúde, 2013).

As principais repercussões maternas da anemia são: comprometimento do de-sempenho físico e mental, labilidade emocional, pré -eclâmpsia, alterações car-diovasculares, diminuição da função imunológica, alterações da função da ti-roide e catecolaminas, queda de cabelos, enfraquecimento das unhas. Outro aspe-to a ser considerado é a menor tolerabi-lidade às perdas sanguíneas do parto, conduzindo a maior risco de anemia pós--parto e hemotransfusão (Rodrigues & Jorge, 2010).

Em relação ao comprometimento fetal, o estado anémico relaciona -se com perdas gestacionais (abortos, óbito intrauterino), hipoxemia fetal, prematuridade, rutura prematura das membranas ovulares, qua-dros infeciosos, restrição de crescimento fetal, e muitas vezes com alterações irre-versíveis do desenvolvimento neurológico fetal (Rodrigues & Jorge, 2010)

Aproximadamente 40% das mortes maternas e perinatais estão ligadas à ane-mia (Rodrigues & Jorge, 2010).

Os sintomas de anemia e deficiência em ferro nem sempre são claros e confundem -se com outros sintomas co-muns na gravidez, como a fadiga, as ce-faleias e as tonturas (Tabela 2).

Grávidas, grupo particularmente afetado pela anemia

A anemia afeta 1.620 milhões de pes-soas no mundo, correspondendo a 24,8% da população mundial. A deficiência de

ferro é a causa mais comum e, até mesmo no mundo desenvolvido, cerca de 30 – 40% das crianças pré -escolares e as mu-lheres grávidas têm depleção de ferro (British Committee for Standarts in Hae-matology, 2012).

Em Portugal, as grávidas são um grupo particularmente afetado pela anemia, com uma prevalência de mais de 50% tendo os dados demonstrado também que esta condição tem maior expressão na região de Lisboa e Vale do Tejo e no Sul do país (Fonseca C. et al., 2013).

Ainda assim, o valor médio da hemo-globina apurado na população estudada ronda os 11 – 11,5g/dl, con si derando-se “anemias ligeiras”.

Intervenção na farmácia

O papel do farmacêutico como agente de saúde pública constitui um vetor es-sencial na informação/educação para a saúde, prevenção e redução do risco.

O desconhecimento dos sintomas ou a sua atribuição a outras causas, tem sido o maior obstáculo à procura de aju-da médica para a resolução deste proble-ma de saúde pública. O grupo mais afetado é o das mulheres em idade fértil

f Tabela 2 – Sintomas de anemia e ferropénia

Sintoma AnemiaFerropénica

Deficiência em Ferro = Ferropénia

Cansaço para pequenos, médios e grandes esforços Sim Sim

Tonturas Sim Sim

Cefaleias Sim –

Equimoses Sim –

Palpitações – Sim

Perdas de sangue – Sim

Alguma dispneia – Sim

f Tabela 1 – Diagnóstico da anemia segundo a OMS

Período de gestação

Valor de Hemoglobina

1.º e 3.º Trimestres < 11 g/dL

2.º Trimestre < 10,5 g/dL

Pós parto < 10 g/dL

Em Portugal, as grávidas

são um grupo

particularmente

afetado pela anemia,

com uma prevalência

de mais de 50%.


e


pelo que os sintomas de cansaço são, re-gra geral, atribuídos ao estilo de vida (trabalho, casa, filhos); além do mais quem vai ao médico queixar -se de que está cansado? As tonturas são normal-mente atribuídas a questões relaciona-das com a pressão arterial e as dores de cabeça a questões tais como enxaquecas, problemas de visão ou consequência do próprio cansaço (Fonseca C. et al., 2013).

É muito frequente também encontrar mulheres a amamentar que interrompe-ram a terapêutica oral de ferro. Aparen-tam ter a perceção de que a terapêutica oral de ferro é para se tomar apenas na gravidez e/ou receiam que a toma do me-dicamento possa afetar o leite e prejudi-car o bebé. Assim, abandonam as tomas sem consultar previamente o médico e sem qualquer tipo de avaliação laborato-rial que as informe de que o podem/de-vem fazer (Fonseca C. et al., 2013).

Quanto às grávidas, regra geral, têm terapêutica instituída, mas na generalida-de com valores de ferritina abaixo do desejável, acompanhada de sintomatolo-gia que justificaria uma ida ao médico mas que a grávida não valoriza.

Só quando o profissional de saúde apresenta uma evidência é possível acre-ditar que se está perante um quadro de anemia ou ferropénia. Estão hoje dispo-níveis testes de diagnóstico Point Of Care1 que podem ser realizados com dis-positivos simples e de fácil utilização.

É neste âmbito que o farmacêutico pode de facto ter uma intervenção rele-vante através da execução de testes Point Of Care como forma de identificação de possível anemia ou ferropénia e de mo-nitorização, ajudando assim a utente a ter uma perceção mais atempada dos resul-tados da terapêutica, e procurar o médi-co, entre avaliações, se for caso disso.

A organização de campanhas e ações de rastreio na farmácia, permitem sensibili-zar a população para estas questões, em especial a grávida e mulher a amamentar.

Doseamento da Ferritina e da Hemoglobina em farmácia

A Tabela 3 apresenta os dispositivos para diagnóstico in vitro mais utilizados,

que foram selecionados para a realização do estudo Empire e que poderão ser facil-mente utilizados na farmácia.

Conclusão

A anemia e a ferropénia, são um pro-blema grave de saúde pública com sub--tratamento dos indivíduos afetados pela doença.

O farmacêutico pode ter uma partici-pação ativa, através de campanhas e ações de rastreio à população, bem como execução de testes rápidos na farmácia.

1 Point of Care Testing – testes destinados a serem utilizados no ou perto do local onde o paciente está localizado, que não necessitam de espaço dedicado permanen-te, e que são realizadas fora das instalações físicas dos laboratórios clínicos. (Colégio Americano de Patologistas; disponível em: http://wwwn.cdc.gov/cliac/pdf/addenda/cliac0207/addendumf.pdf).

f Tabela 3 – Doseamento de Ferritina e de Hemoglobina

Determinação Doseamento de Ferritina (FRT)

Método Método Quantitativo FRT -CHECK -1.a

Trata ‑se de um teste imunocromatográfico que deteta a presença da FRT. Utiliza uma combinação de um conjuga‑do de anticorpo monoclonal ‑corante e policlonal em fase sólida para a deteção da FRT.Ao se dispensar a amostra de sangue total e diluente, estes irão migrar por absorção através do dispositivo. O conjugado marcado com anticorpo monoclonal liga ‑se à FRT caso ela exista na amostra, formando um comple‑xo Antigénio ‑Anticorpo que produzirá uma cor rosa na banda de teste (ZonaT).Caso a amostra não contenha FRT, não haverá reação com o conjugado e consequentemente não haverá formação de cor na Zona T.Em ambos os casos, presença ou ausência de FRT, a mistura de reação irá continuar a migrar em direção à banda de Controlo (Zona C). O conjugado livre irá ligar ‑se aos reagentes presentes da Zona C, originando uma cor rosa e demonstrando assim que o teste foi bem executado e funcionou corretamente (Figura 3).A cassete de teste deverá incubar à temperatura ambiente durante 15 minutos, após os quais é lida com auxílio de um leitor de cassetes de teste – VEDALAB EASY READER®

Sensibilidade Limite inferior de leitura do teste, ou concentração mínima de ferritina detetada pelo método – 10 ng/ml

Calibração e controlo O VEDALAB EASY READER® vem calibrado pelo fabricante sendo necessário fazer um controlo todas a 2 ‑3 semanas

Custo por determinação Depende da quantidade de testes realizados:

• 1000 ‑5000: 2,70€• 5001 ‑10001: 2,04€• 10001 ‑20000: 1,62€

a Limitações do teste Como em qualquer outro teste, o diagnóstico clínico definitivo não deve ser apenas baseado num único teste mas sim pelo médico após avaliação clínica e de todos os achados laboratoriais. Amostras com altas concentrações de factor reumatóide, podem originar resultados positivos não específicos. O teste é desenhado para eliminar potenciais interferências de anticorpos humanos à murina IgG (HAMA). No entanto, altas concentrações de HAMA podem originar resultados falso positivos. Como em qualquer teste de diagnóstico ou doseamento através de autoanalizadores, podemos encontrar sempre variabilidade nos resultados obtidos. Desta forma, um intervalo de confiança de +/ ‑ 25% deve ser considerado para o valor final e para o significado clínico dos resultados.

(continua)

2 gotas

Zona T

Zona C

r Figura 3 – Doseamento de ferritina


e

A grávida e a mulher a amamentar são das faixas populacionais mais afetadas por esta patologia e é importante a sua sensibi-lização para o reconhecimento dos sinto-mas e gestão da sua condição, procurando assim o médico sempre que necessário e não apenas nas consultas programadas.

Os dispositivos para diagnóstico in vi-tro referidos demonstram uma excelente correlação de resultados com o laborató-rio podendo ser utilizados para o rastreio de anemia e ferropénia nas farmácias.

Têm -se revelado também uma arma bastante eficaz no combate à anemia e à ferropénia por gerarem a prova evidente desta condição.

Bibliografia• British Committee for Standarts in Haematology

(2012). UK Guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal of Haema-tology, Volume 156(Issue 5), pp. 588 -600. doi:DOI: 10.1111/j.1365 -2141.2011.09012.x

• Centers for Disease Control and Prevention. (s/ data). Obtido em 1 de jul de 2014, de CDC: http://www.cdc.gov/ncbddd/hemochromatosis/ training/pathophysiology/iron_cycle_popup.htm

• Ceragem Medisys. (2011). CERA-CHECK Hb Plus Hemoglobin Measuring System. Belgium: Obelis S.A.

• Direcção Geral da Saúde (2013). Norma n.º 030/2013: Abordagem, diagnóstico e tratamento da ferropénia. Obtido em 30 de jun de 2014, de DGS: www.dgs.pt

• Fonseca C et al. Apresentação oral do estudo EMPIRE – Epidemiologic study of Prevalence

of Anemia and Iron Deficiency in Portuguese adult population; Congresso Anemia 2013, da Epidemiologia à Clínica, Lisboa 30 Novembro 2013.

• Rodrigues, L. P., & Jorge, S. R. (2010). Deficiência de ferro na gestação, parto e puerpério. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, 32(2). doi:http://dx.doi.org/10.1590/S1516 -84842010005000057

• VEDALAB. (2012). FRT-CHECK-1 –Quantitative determination of Ferritin in whole blood, serum or plasma samples. France: VEDALAB.

• VEDALAB. (2012, 05 01). VEDALAB EASY READER – General Instructions for Use. France: VEDALAB.

• VEDALAB. (2013). FRT-CHECK-1 – Ferritin Rapid Immunochromatographic Test in whole blood, serum or plasma samples. France: VEDALAB

Determinação Doseamento de Hemoglobina

Método Cera Check Hb PlusEste dispositivo doseia os níveis de hemoglobina, através de método eletroquímico. Quando a hemoglobina presente na amostra de sangue total reage com o reagente da tira de teste, é gerada uma corrente elétrica. O software do dispositivo contém a equação de correlação linear correspon‑dente e converte assim a intensidade da corrente elétrica detetada em valores de medida da hemo‑globina (g/dl).O resultado é mostrado no ecrã após 5 segundos.

Sensibilidade Limite inferior de leitura do teste, ou concentração mínima de hemoglobina detetada pelo método – 5 g/dl

Calibração e controlo O fabricante recomenda a calibração do hemoglobinómetro, aquando da primeira utilização e sempre que se inicia uma nova embalagem de tiras teste.

Custo por determinação Depende da quantidade de testes realizados:

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Recomendações para a boa utilização deste equipamento:

• Não utilizar álcool ou qualquer outro desinfetante no local da punção digital.• É recomendado ao rastreado a lavagem das mãos para eliminação de possíveis resíduos de creme de mãos ou outros.• Após a punção eliminar a primeira gota de sangue. • Não apertar demasiado o dedo para obtenção da gota de sangue, pois poder ‑se ‑á provocar a lise dos eritrócitos com consequente alteração de resultado.• Aplicar a gota de sangue de imediato e o mais rapidamente possível na tira de hemoglobina, de forma a evitar o contacto desta com o oxigénio do ar e com isso

provocar também interferência no resultado.

(continuação)

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Para mais informações, contactar:Publicações Ciência e VidaSofia CarrondoTel. 21 478 78 50Fax. 21 402 07 50 farmáciain

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Inove Farmácia 2015; 1(1): 2‑7 7farmáciainov

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AUTOR: Thordis Berger | Médica | [email protected]

CUIDADOS COSMÉTICOS NA GRAVIDEZ E AMAMENTAÇÃO

DERMOFARMÁCIA E COSMÉTICA

O O corpo da mulher sofre diversas alterações durante a gestação e o aleitamento. Essas transformações corporais ocorrem de forma diferenciada necessitando de cuidados especiais e específicos para cada situação. Desta forma, a utilização de produtos cosméticos durante a gravidez e o aleitamento devem proporcionar bem‑estar psicológi‑

co e fisiológico à mulher que, num curto espaço de tempo, vê o seu corpo transfor mar‑se completamente.

Alterações corporais durante a gravidez

A maioria das mudanças no corpo fe-minino durante a gravidez ocorre devido a alterações hormonais (nomeadamente de progesterona e estrogénio) e/ou mecâ-

nicas, preparando e adaptando o corpo da futura mãe para novas funcionalidades.1

As intensas alterações imunológicas, endócrinas, metabólicas e vasculares fa-zem com que a grávida não sofra somente alterações na forma e estrutura do seu cor-po, mas também na sua pele e cabelo. Cro-

nologicamente, as principais mudanças fisiológicas a considerar são as seguintes:

Primeiro trimestreO primeiro trimestre de gestação é um

período muito importante e delicado uma vez que é nesta fase que ocorre a di-

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e


C

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ferenciação celular e a formação princi-pal do bebé.

Um dos primeiros sinais de transforma-ção do corpo da mulher ocorre ao nível dos seios, sendo percetível o seu aumento algumas semanas após a conceção, proces-so que continua durante toda a gestação. Também se pode observar um aumento considerável na vascularização dos seios no início da gravidez, ficando as veias su-perficiais mais proeminentes. No início da gestação estas alterações são frequente-mente acompanhadas por uma sensação de desconforto e/ou peso nos seios.

Neste período, outras mudanças estru-turais no corpo da grávida, como o au-mento do volume da barriga, ainda são discretas.

Em 75 a 90% das grávidas ocorrem al-terações pigmentares, de forma e locali-zações variáveis.1, 2

Além de uma ligeira hiperpigmentação geral da pele durante a gravidez, obser-va-se, frequentemente, um aumento da pigmentação em áreas como os mamilos, as auréolas mamárias, a genitália externa e a linha central do abdómen (linha nigra – Figura 1). Também existem alterações em sinais, cicatrizes e sardas que se tor-nam mais escurecidos3. Estas transfor-mações da pigmentação iniciam-se normalmente, numa fase muito precoce da gravidez, regredindo espontaneamen-te com o seu término.

r Figura 1 – Linha nigra.

Segundo trimestreAo contrário da hiperpigmentação, o

cloasma, também chamado “pano de gra-videz”, pode ter o seu quadro iniciado ou agravado durante a gestação, nas grávidas suscetíveis a exposição aos raios solares. Trata-se de uma pigmentação acastanha-da das regiões centrais da face, localizada principalmente nas bochechas e no lábio

superior, afetando entre 50 a 70% das ges-tantes de forma mais comum no segundo trimestre da gestação.2, 3

Neste período, as mudanças corporais na futura mãe já são maiores e mais evi-dentes, verificando-se o aumento do vo-lume do abdómen, o aumento da retenção de líquidos (principalmente nas pernas e pés) e o aparecimento de varizes nos membros inferiores.4

Normalmente, no final do segundo tri-mestre aparecem igualmente as estrias (Striae Gravidarum). Estas ocorrem em cerca de 90% das grávidas. A sua ocorrên-cia é multifatorial e tem como causadores a predisposição genética, a idade mais jovem, a presença de hormonas e o au-mento de peso, provocando o estiramen-to da pele.5 Resultam do rompimento das fibras da pele, essencialmente colagénio e fibras elásticas. A localização mais co-mum das estrias verifica-se no abdómen, nas seios, nas coxas, nas partes laterais dos quadris e nas nádegas (Figura 2).

r Figura 2 – Localizações mais comuns das estrias durante a gravidez

Terceiro trimestreApesar de poder ocorrer anteriormen-

te, neste período é comum observar-se um crescimento mais intenso dos cabe-los3. Este fenómeno ocorre de forma fi-siológica, durante a gravidez, devido ao prolongamento da fase de crescimento dos cabelos (fase anógena).

Ao mesmo tempo, a percentagem de cabelos na fase de queda (fase telógena) diminui para cerca de 10% no segundo e terceiro trimestres.

Pós-PartoDevido às bruscas alterações hormo-

nais que ocorrem nas primeiras semanas após o parto, a percentagem de cabelos na fase telógena regista um aumento de 30%. Por esta razão, observa-se com fre-quência um aumento da queda dos cabe-los após o parto, denominado de eflúvio telógeno, que não tem necessidade de qualquer tipo de tratamento, pois os ca-belos voltarão a crescer normalmente.3

Neste período pós-parto, ocorrerá também a regressão parcial ou completa da hiperpigmentação.

Cuidados a ter com a pele

A pele é o maior órgão do corpo huma-no e o primeiro responsável pela prote-ção dos órgãos internos.

Tendo em consideração as diversas al-terações corporais referidas anteriormen-te, é necessário e fundamental a utilização de produtos cosméticos durante a gravi-dez para a preservação e manutenção da saúde da pele. Embora a utilização tópica seja uma das mais seguras, algumas subs-tâncias podem ser absorvidas pela pele e alcançar a circulação sistémica, o que tor-na indispensável uma escolha adequada dos produtos a utilizar.

Apresentamos em seguida algumas re-comendações que a mulher grávida ou a amamentar deverá ter em conta:

Proteção solarPara prevenir alterações de pigmenta-

ção / cloasma gravídico, a grávida deve minimizar a exposição solar e usar dia-riamente um protetor solar adequado ao seu tipo de pele, indispensável aliás em qualquer estação do ano. Deve dar-se preferência aos protetores solares à base de filtros físicos, como o óxido de zinco e dióxido de titânio. Estes filtros prote-gem contra a radiação UVA e UVB, for-mando uma camada protetora sobre a pele que reflete e dispersa a radiação so-lar. São considerados toxicologicamente seguros, uma vez que não penetram atra-vés da pele.6

Recomenda-se uma proteção solar que tenha pelo menos FPS 30 (proteção UVB) e índice de proteção UVA de 10, devendo ser aplicado 20 minutos antes de sair de casa e reaplicado a cada duas ho-ras, pois o efeito protetor diminui ao lon-go do tempo.

No que se refere ao tratamento das al-terações de pigmentação, ingredientes como hidroquinona, ácido glicólico, áci-

Inove Farmácia 2015; 1(1): 10‑1612 farmáciainov

e

do salicílico, ou outros agentes clareado-res, devem ser evitados durante a gravidez e o aleitamento.7

A hidroquinona é citotóxica e causa diversos efeitos colaterais como dermati-te de contato alérgica e alterações de pig-mentação como hipocromia (manchas mais claras) ou acromia (ausência de pig-mentação da pele).

A concentração de alfahidroxiácidos (AHAs) em cosméticos não deve ultra-passar os 10%, o valor de pH deve ser igual ou superior a 3,5 e devem ser apli-cados juntamente com um protetor solar.

Hidratação adequada da peleOs cuidados de hidratação devem come-

çar no banho diário. É aconselhada a utili-zação de produtos suaves e sem sabão, de forma a proteger a pele saudável. Uma tem-peratura tépida da água do banho diminui a secura cutânea. A hidratação da pele após o banho, é igualmente aconselhada para restaurar o manto hidrolipídico.

A aplicação de cosméticos com ingre-dientes hidratantes, emolientes e humec-tantes melhoram a elasticidade da pele tornando fundamental a sua aplicação, principalmente nas áreas de maior dis-tensão como abdómen, seios e coxas, minimizando os danos causados pelo seu estiramento.

Após o parto, os cuidados deverão ser mantidos de forma a potenciar a readap-tação da pele ao seu estado normal.

Nas auréolas e mamilos, a aplicação de cosméticos não é recomendada, pois pre-tende-se que o mamilo fique com a pele

mais grossa e resistente para evitar o apa-recimento de fissuras durante o período de amamentação. É de referir também que o uso de qualquer cosmético no ma-milo poderá ainda dificultar a “pega” do bebé. Na restante parte da mama a utili-zação de cosméticos não terá qualquer inconveniente.

Óleos de origem vegetal são muito uti-lizados nas formulações hidratantes e, ao contrário dos óleos de origem mineral, têm menos potencial alérgico e por norma não são citotóxicos para a pele.8,9 Relem-bra-se que os emolientes com formulações A/O são mais ricos em lípidos do que as formulações O/A.

Já relativamente aos ingredientes como pantenol, colágeno, elastina, alantoína, igualmente muito presentes em formula-ções hidratantes, não foram encontrados estudos que demonstrem algum risco em gestantes.

Por seu lado, existem estudos que indi-cam que a ureia atravessa a barreira pla-centária, razão pelo qual este ingrediente em concentrações acima de 3% deverá ser encarado com precaução durante a gravidez.10

Prevenção e tratamento de estrias

Apesar de serem consideradas condi-ções dermatológicas inestéticas, as estrias não oferecem qualquer risco para a saú-de da gestante.

Numa fase inicial e inflamatória as es-trias manifestam-se com muita comichão e numa pele geralmente seca. Apresen-

tam-se como bandas largas e vinhosas, muito evidentes. Após o parto, gradual-mente vão-se tornando menos perceptí-veis (fase cicatrizante) e de cor perolada.

O tratamento na fase recente das es-trias em que elas têm coloração averme-lhada é mais fácil. No entanto, apenas ingredientes ativos reconhecidamente isentos de efeitos nocivos para a gestante e o bebé devem ser utilizados.

Já as estrias mais antigas de colora-ção perolada são mais difíceis de serem tratadas.

A hidratação e nutrição da pele são as-sim fatores determinantes para prevenir o aparecimento de estrias. A aplicação de um creme com uma massagem localizada suave estimula a circulação local e pro-move o crescimento de pele nova, redu-zindo simultaneamente as linhas espessas da pele nessa zona.

Uma boa hidratação profunda favorece uma maior elasticidade cutânea, o que significa que a pele fica mais apta para responder às pressões de estiramento e necessidades resultantes da gravidez.

O ácido retinóico muitas vezes utiliza-do no tratamento das estrias, não deve ser utilizado durante a gravidez e ama-mentação.7 Aliás, neste período os reti-nóides (derivados da vitamina A), quer tópicos quer orais, cosméticos e ou me-dicamentos, nos quais se incluem a iso-tretinoína, a tretinoína e o adapaleno, devem ser evitados, devido ao seu poten-cial teratogénico.

Cuidados a ter com os mamilos durante a amamentação

Alguns cuidados devem ser dados a esta zona do corpo durante a amamenta-ção. Uma lavagem dos seios uma vez por dia é suficiente. A utilização de sabonetes ou desinfectantes no mamilo e na aréola deverá ser evitado, pois podem secar ou danificar a pele.

Antes ou depois de amamentar não é necessário limpar o mamilo de forma es-pecial. Contudo, depois de amamentar, a mãe pode extrair algumas gotas de leite, massajar suavemente a pele e deixar secar ao ar. Se a pele estiver particularmente seca ou danificada, pode aplicar no ma-milo e na auréola uma pequena quantida-de de pomada (hidratante/cicatrizante), por exemplo, à base de lanolina. Estudos mostram que a lanolina oferece efeitos benéficos no processo da cicatrização de traumas mamilares (gretas) devido ao seu efeito de barreira que impede a perda da humidade natural da pele, e aumenta a velocidade de proliferação celular.


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f Tabela 1 – Dermocosméticos com indicação na prevenção/correção de estrias na gravidez e pós‑parto (produtos cosméticos com CNP atribuído. Fonte: Centro de Informação do Medicamento da Associação Nacional das Farmácias, set. 2014)

Marca Produto Laboratório/representante

Babé Anti‑estrias Laboratórios Babé – Trade Medic, SABarral Creme gordo com óleo de amêndoas Angelini Farmacêutica, LdaChicco Dermo Loção estrias

Creme estriasSoro estrias

Artsana Portugal*

D´Aveia Emulsão estrias Dermoteca, Produtos Químicos e Dermatológicos, SADefence Body Creme estrias NicepharmaElancyl Creme prevenção estrias

Gel corrector estriasÓleo estrias

Pierre Fabre Dermocosmétique Portugal

Estriagel – Gel 200 ml Gel Surgicom, LdaEstryses Creme

LoçãoSerum forte

Sesderma

Eucerin Óleo natural anti estrias Beiersdorf Portuguesa, LdaGuam Creme estrias Theralab – Produtos FarmaceutHalibut Anti‑estrias Laboratórios Medinfar, Produtos Farmacêuticos, LdaLabo Estrias Soro

Creme manutençãoCuidado completo forte

Omega Pharma Portuguesa, Unip

Letifem Pregnancy Anti‑estrias Laboratórios Leti, SALierac Phytolastil Sérum correção de estrias (ampolas)

Gel prevenção de estriasAlès Groupe

Mamma Donna Cosme Creme estriasSoro estrias

Artsana Portugal*

Millerial Transfer Creme estrias corpo busto Bio SenseMustela 9 Meses Anti‑estrias ação intensiva

Anti‑estrias dupla acçãoÓleo de cuidado estrias

Laboratórios Expanscience

Palmers Cocoa Butter Creme massagem para estriasLoção de massagem para estrias

Marques e Anthony

Percutalfa Creme estrias Pierre Fabre Dermocosmétique PortugalRoc Corpo Creme estrias

Óleo estriasJohnson e Johnson

Simulcium G3 Creme estrias Dermoteca, Produtos Químicos e Dermatológicos, SATrofolastin Creme estrias Novartis Consumer HealthVelastisa Antiestrias Isdin, Laboratório Farmacêutico UnipessoalVergeturine Creme estrias Laboratoires Uriage Portugal (Bailleul‑Biorga)Vichy Destock Creme action intégrale vergetures L´Oreal Cosmetica Activa

f Tabela 2 – Dermocosméticos indicados nos cuidados a ter com mamilos durante a amamentação (produtos cosméticos com CNP atribuído. Fonte: Centro de Informação do Medicamento da Associação Nacional das Farmácias, Set. 2014)

Marca Produto Laboratório/representante

Ardo Cold Cream Creme mamilos 30ml Geofar Representações, Lda.Avent amamentação Creme protetor para mamilos Nutas DecoraçãoBabé Crema cuidado del pezón Laboratórios Babé – Trade Medic, SAChicco Dermo Soro para seios Artsana Portugal*D’Aveia Regenerador de mamilos Dermoteca, Produtos Químicos e Dermatológicos, SALansinoh HPA® Lanolin Lanolin nipple cream FarmisuaveMustela 9 meses Bálsamo amamentação

Cuidado específico de bustoLaboratórios Expanscience

Mamilan Creme peito MercafarMamma Donna Cosm Gel seios Artsana Portugal*Multi‑Mam Bálsamo cuidado mamilos Sangool Produtos para a Saude Palmers Cocoa Butter Creme protetor mamilos Marques e AnthonyPurelan 100 Creme para mamilos Medela Portugal – Prod MedicinSativa M Tex Creme protetor seio Ribeiro Simoes F, LdaUriage Bariederm Unguento aleitamento Laboratoires Uriage Portugal

* De acordo com informação disponibilizada pela Artsana Portugal, as linhas de dermocosmética foram descontinuadas.


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Cuidados a ter com o cabelo

Atualmente existem poucos estudos disponíveis na literatura científica sobre os produtos capilares e a gra-videz. Por isso, a sua utiliza-ção e/ou exposição neste período deve ser encarada com cautela.11

Por norma, os produtos capilares, incluem uma gran-de variedade de produtos químicos. De um modo ge-ral, não estão contraindica-dos durante a gravidez, sendo o tempo de exposição, o sincronismo e a frequên-cia do seu uso durante a gravidez fatores importantes a ter em consideração.

Relativamente às tintas capilares, as-sume-se que a aplicação de colorações permanentes duas a três vezes durante a gravidez não apresenta nenhum risco acrescido para a saúde da mãe ou do bebé.11 Por precaução, recomenda-se que o contacto destes produtos com o couro cabeludo seja reduzido ao míni-mo, para evitar qualquer possível absor-ção cutânea.

Cuidados com a higiene íntima

Durante a GravidezA zona íntima da mulher encontra-se

exposta a numerosas infeções, pelo que a sua higiene deve merecer especial aten-ção durante a gravidez. Possíveis infeções vaginais neste período estão associadas a um aumento de risco de parto prematuro e baixo peso à nascença.

Em consequência das mudanças hor-monais, o pH vaginal sofre alterações que facilitam a proliferação de microrganis-mos patogénicos. Observa-se também um aumento do fluxo vaginal durante a

gravidez, devido a uma maior estimula-ção hormonal e aporte de sangue para a região vaginal, não sendo na maioria dos casos indicativo de qualquer problema ginecológico.

No entanto, aconselha-se acompanha-mento médico em caso de qualquer sinal ou sintoma de irritação, como dor, ardor, vermelhidão ou comichão, alteração de cor das secreções vaginais ou odor desagradá-vel, para descartar uma possível infeção.

Todas as mulheres, especialmente as grávidas, devem lavar a região íntima da frente para trás, pois no movimento con-trário pode haver transporte de bactérias do ânus para a vagina. Além disso, é im-portante lavar as mãos muito bem antes e depois da higiene íntima.

Devido à sensibilidade extrema dessa área deve-se proceder à sua higiene com água e produtos apropriados, que sejam hipoalergénicos, não irritantes, e que res-peitem o pH desta região.

Existem na farmácia produtos cosmé-ticos específicos para a higiene íntima, sendo recomendado o uso de sabonetes líquidos em vez de sabões ou sabonetes em barra que tem o inconveniente da possibilidade do uso partilhado.

Período pós-partoNo período pós-parto os cuidados de

higiene da zona genital devem continuar com o mesmo rigor, especialmente quan-do tenha sido necessário fazer uma epi-siotomia (incisão cirúrgica para facilitar a saída da cabeça fetal).

Deve-se proceder à limpeza também “da frente para trás”, secando muito bem a zona íntima, sem qualquer fricção.

A evidência científica revela que a utilização de água e sabonete, líquido

ou sólido, são adequados e promotores da cicatrização da região vulvo-vaginal e perineal, pelo que não é aconselhada a utilização de antisséticos por rotina du-rante o período pós-natal, em mulheres sem complica-ções puerperais.

Bibliografia 1 Elling SV, Powell FC. (1997). Physiological

changes in the skin during pregnancy. CLINICS IN DERMATOLOG, 15(1):35-43.

2 Alves GF, Nogueira Varella TC. (2005). Derma-tology and pregnancy. ANAIS BRASILEIROS DE DERMATOLOGIA, 80 (2): 179-86.

3 Nussbaum R, Benedetto AV. (2006). Cosmetic aspects of pregnancy. CLINICS IN DERMA-TOLOGY, 24, 133-41.

4 Parish LC, Parish JL. (2011) Dermatologic Dis-eases in Pregnancy. THE GLOBAL LIBRARY OF WOMEN´S MEDICINE. Obtido em 24 de maio de 2014, de http://glowm.com.

5 Tunzi M, Gray GR. (2007). Common Skin Con-ditions during Pregnancy. AMERICAN FAMILY PHYSICIAN, 75 211-8.

6 Bolanca I, Bolanca Z, Grubisić G. (2008). Chlo-asma – the mask of pregnancy. COLLEGIUM ANTROPOLOGICUM, 32 (2):139-41.

7 Mendes E, Figueiredo, DCM. (2000). Uso de medicamentos durante a gravidez: enfoque der-matológico. ANAIS BRASILEIROS DE DER-MATOLOGIA, 75(1):87-92.

8 Concin N, Hofstetter G, Plattner B, et al. (2011). JOURNAL WOMENS HEALTH. 20(11):1713-9.

9 National Toxicology Program (2011). Mineral Oils: Untreated and Mildly Treated, Report on Carcinogens (12th ed.), Department of Health and Human Services.

10 [No authors listed] (2005). Final report of the safety assessment of Urea. INTERNATIONAL JOURNAL OF TOXICOLOGY, 24 (3):1-56.

11 Chua-Gocheco A, Bozzo P, Einarson A. (2008). Safety of hair products during pregnancy. CANA-DIAN FAMILY PHYSICIAN, 54(10): 1386-88.

Em caso de dúvidas ou em situações

específicas, a utilização de um

cosmético deverá ser avaliada sob a

orientação do médico dermatologista.


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EFIC

ÁCIA & CONFORTO

APRO V ADO POR

EFICÁCIA & CONFORT

O

APRO V ADO POR

A ALIMENTAÇÃONA GRAVIDEZ E AMAMENTAÇÃOAUTOR: Olga Sofia Ribeiro Neves | Nutricionista | Centro Hospitalar de São João | [email protected]

No período da gravidez é importante a manutenção de um bom estado nutricional, tendo uma dieta completa e equilibrada um papel fundamental na promoção da saúde em todo o ciclo de vida. Durante esta fase, as necessi‑dades nutricionais e energéticas estão aumentadas, devido às alterações fisiológicas da mãe e às necessidades

metabólicas do feto. Assim, estados de mal nutrição (desnutrição e obesidade) podem aumentar o risco de complicações no desenvolvimento fetal. As necessidades energéticas variam de acordo com o trimestre da gravidez, sendo no segundo e terceiro trimestres que se verifica um maior aumento das mesmas. No que diz respeito às necessidades em macronutrientes, a dieta deve fornecer 55 ‑75% de hidratos de carbono, um máximo de 30% de lípidos e o restante em proteína. Relativamen‑te aos micronutrientes, o ácido fólico, o ferro, o cálcio e o iodo merecem especial atenção. Um outro fator a ter em conside‑ração é a segurança alimentar, uma vez que alimentos mal manipulados podem ser responsáveis por inúmeras doenças nesta fase da vida. Assim, os cuidados alimentares, bem como a adoção de um estilo de vida saudável, devem ser tidos em conta logo no período pré ‑concecional.

NUTRIÇÃO

Importância da alimentação na gravidez

Uma dieta equilibrada tem um papel fundamental para a promoção da saúde em todo o ciclo de vida, e afeta o funcio-namento de todos os sistemas do corpo. Hábitos alimentares saudáveis durante a gravidez são necessários para garantir um crescimento fetal adequado, uma boa saúde materna e uma lactação apropria-da. O aconselhamento e intervenções nutricionais devem, assim, ser parte inte-grante nos momentos da pré -conceção, durante e após a gravidez.

As complicações na gravidez são mais comuns nas mulheres que iniciam o perío-do de gestação desnutridas (IMC<18,5kg/m2) ou obesas (IMC>30kg/m2), quando comparado com mulheres com peso nor-mal. Para além disso, estas mesmas com-plicações estão diminuídas quando se verifica um aumento adequado de peso durante a gravidez.

A mal nutrição materna aumenta o risco do nascimento de crianças com baixo peso à nascença (< 2500 g), parto prematuro, atraso do crescimento fetal, bebés pequenos para a idade gestacional, e está associado, também, com uma maior morbilidade e mortalidade neona-tal. A ingestão insuficiente de alguns nu-

trientes está relacionada com algumas anomalias congénitas fetais. Um baixo peso gestacional tem sido associado a uma maior probabilidade da criança so-frer de determinadas doenças crónicas, nomeadamente, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão, doença coronária, acidente vascular cerebral, entre outras.

Na gravidez as necessidades nutri-cionais e energéticas estão aumentadas devido às alterações fisiológicas da mãe e às necessidades metabólicas do feto. Nesta fase há um aumento do vo-lume sanguíneo em cerca de 20% que se traduz numa hemodiluição, isto é, diminuição da concentração de maior parte das vitaminas e minerais, altera-ção do perfil lipídico e aumento da re-sistência à insulina. Ao nível do sistema circulatório, há um aumento da fre-quência cardíaca e diminuição da pres-são arterial na primeira metade da gravidez. Relativamente ao sistema res-piratório, há um aumento do consumo de oxigénio.

Nesta fase surgem, ainda, algumas alterações gastrintestinais, renais e hor-monais. Dentro das alterações gastrin-testinais podemos reportar a presença de náuseas e vómitos, diminuição da motililidade intestinal (obstipação), re-laxamento do esfíncter esofágico, dimi-

nuição do tempo de esvaziamento da vesícula biliar e um aumento da absor-ção de nutrientes. Em relação às altera-ções renais durante a gravidez, há um aumento da taxa de filtração glomeru-lar (50 a 60%), da concentração de só-dio, da eliminação de nutrientes pela urina, com exceção das proteínas, e um aumento do risco de infeções urinárias.

Secreções placentárias de grandes quantidades de hormonas são necessá-rias durante a gravidez, como a gonado-trofina coriónica humana, a progesterona, os estrogénios, a somatotrofina coriónica humana e a leptina (responsável pela re-gulação do apetite e do metabolismo li-pídico). O efeito anti -insulinogénico e lipolítico de várias hormonas podem le-var a um aumento da intolerância à gli-cose e mobilização de ácidos gordos do tecido adiposo.

Os componentes chave de um estilo de vida saudável durante a gravidez incluem:

• Um aumento ponderal apropriado;• Uma atividade física adequada;• Um consumo de alimentos variado;• Uma correta suplementação vitamínica

e mineral;• A exclusão de bebidas alcoólicas da die‑

ta, tabaco e outras drogas;• Uma manipulação segura dos alimentos.

18 farmáciainov

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Necessidades energéticas da grávida

É possível monitorizar a adequação das necessidades energéticas através do au-mento ponderal durante a gravidez. As recomendações são dadas em relação ao índice de massa corporal (IMC) antes da conceção, como mostra a Tabela 1.

As necessidades energéticas variam de acordo com o trimestre da gravidez. Pou-co ou nenhum aumento durante o pri-meiro trimestre, 340 kcal/dia no segundo, 452 kcal/dia no terceiro, para um total médio de 2200 -2900 kcal/dia. No entan-to, as alterações do metabolismo energé-tico durante a gravidez variam consideravelmente entre mulheres.

Em gestações múltiplas, as necessida-des energéticas são maiores. O aumento de peso recomendado para mulheres com este tipo de gestação, bem nutridas, com excesso de peso ou obesidade, antes da conceção é de 16,8 -24,5 kg, 14,1 -22,7 kg e 11,3 -19,1 kg, respetivamente.

Macronutrientes

Os hidratos de carbono devem fornecer 55% -75% das necessidades energéticas diárias. Boas fontes deste macronutriente são os cereais, pão, batata, arroz, massa e leguminosas secas, como feijão, grão, len-

tilhas, entre outros. Relativamente à inges-tão de açúcares simples deve ser limitado a 10% das necessidades energéticas.

Durante a gravidez as necessidades proteicas aumentam devido à formação da placenta, crescimento dos tecidos ute-rinos e desenvolvimento e crescimento do bebé. Apesar disso, não são necessá-rias suplementações ou consumo au-mentado, uma vez que a mulher, por norma, já consome proteína de origem animal (carne, peixe e ovos) em quanti-dades superiores ao desejado. É impor-tante salientar que, em média, as mulheres adultas portuguesas conso-mem aproximadamente 100g de proteí-na por dia o que é, claramente, superior ao recomendado. É dada preferência a fontes de origem animal que não contêm muita gordura, como carne magra e pei-xe, leite e produtos lácteos com menor teor de gordura, ovos (claras de ovos), leguminosas frescas e secas. Alimentos ricos em proteína são ao mesmo tempo boas fontes de ferro, fósforo, iodo e vita-minas do complexo B.

Os lípidos devem contribuir com um máximo de 30% do valor energético total, promovendo um bom aporte em ácidos gordos ómega -3 e ómega -6 para um bom desenvolvimento cerebral, do sistema nervoso e da retina do feto.

É fundamental uma ingestão abundan-te de água (8 a 10 copos de água por dia).

Durante o período de lactação as mu-lheres também têm necessidades energé-ticas aumentadas: um aumento de cerca de 300 Kcal nos primeiros seis meses e 400 Kcal nos restantes 6 meses de lacta-ção. Nas mulheres obesas e com excesso de peso, pode não existir esta necessida-de, uma vez que as reservas de gordura materna acumuladas durante a gravidez fornecem entre 100 e 150 Kcal para man-ter os primeiros meses de lactação; quan-do estas acabam, e se a mãe pretender alimentar o seu bebé apenas pela ama-mentação, as necessidades energéticas fornecidas pela alimentação devem ser aumentadas.

Micronutrientes

Alguns nutrientes merecem uma aten-ção extra.

Ácido fólicoTem sido demonstrado que o ácido fó-

lico baixa o risco de defeitos do tubo neu-ral, deslocamento da placenta, nascimento prematuro, morte neonatal, hemorragia pós -parto e atraso da maturação do siste-ma nervoso, se for iniciado antes da con-ceção. Uma vez grávida a recomendação de ácido fólico é de 600 µg/dia, associado a uma dieta saudável. A suplementação deve começar três meses antes da gravidez e deve ser mantida até às 12 semanas de gestação. As principais fontes alimentares de folato são o extrato de levedura, o gér-men de trigo, a carne bovina, os vegetais de folha verde escura, especialmente os espinafres, os brócolos, as ervilhas, as le-guminosas, a soja, as amêndoas e os amendoins.

FerroA anemia por deficiência de ferro atin-

ge cerca de 30% das mulheres grávidas com baixo rendimento. Esta condição aumenta o risco de baixo peso ao nascer e, possivelmente, de parto prematuro e

f Tabela 1 – Aumento de peso recomendado na grávida

IMC pré -conceção (kg/m2)

Aumento de peso recomendado (kg)

Média de aumento de peso no 2.º e 3.º trimestre (média kg/semana)

<18,5 (baixo peso) 12,5 ‑18,0 0,51 (0,44 ‑0,58)

18,5 ‑24,9 (normal) 11,5 ‑16,0 0,42 (0,35 ‑0,50)

25,0 ‑29,9 (excesso de peso) 7,0 ‑11,5 0,28 (0,23 ‑0,33)

≥ 30,0 (obesidade) 5,0 ‑9,0 0,22 (0,17 ‑0,27)

Consumo de macronutrientes no período de amamentação

Proteínas – Nem sempre existe necessidade de aumento do valor proteico na amamentação, visto que a mulher, normalmente, já consome proteína de origem animal em quantidades superiores ao recomendado. Assim, deve guiar ‑se pelas recomendações da Roda dos Ali‑mentos (1,5 – 4,5 porções – 1 porção equivale a 30g de carne ou peixe em cru ou 1 ovo de tamanho médio de 55g).

Hidratos de carbono – As recomendações sugerem um consumo de cerca de 200 g de hi‑dratos de carbono, uma vez que são a principal fonte de energia do organismo durante a lactação.

Gorduras – A composição do leite materno depende da quantidade e tipo de gordura ingerido. Visto que as necessidades de ingestão de gorduras dependem da quantidade de energia que a mãe necessita para manter a produção de leite, não existem recomen‑dações específicas relativas à mesma.


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mortalidade neonatal. De facto, num es-tudo randomizado foi demonstrado que a suplementação materna de ferro au-mentou o peso ao nascer em mais de 200g e reduziu o número de bebés com baixo peso e prematuros. A recomenda-ção de ferro diária é de 27 mg, devido à dificuldade em se conseguir alcançar as recomendações deste mineral exclusiva-mente através da alimentação. Mas, mu-lheres anémicas podem precisar de 60mg/dia até que a anemia se resolva. São exemplos de alimentos ricos em ferro: fígado, costeletas de porco, carnes verme-lhas, gema de ovo, salsa, grãos integrais, nozes, castanhas, feijão entre outros.

CálcioDe uma forma geral, para mulheres, as

doses diárias recomendadas de cálcio são de 1300mg (<18 anos) e 1000mg (19 -50 anos), independentemente de estarem grávidas ou não, uma vez que a eficácia da sua absorção está aumentada durante a gravidez. Uma ingestão acima das reco-mendações não evita a perda óssea que ocorre durante a lactação e, possivelmen-te, durante a gravidez. O cálcio existe numa grande variedade de alimentos, sendo as melhores fontes, os produtos

lácteos. As fontes alternativas de cálcio são as leguminosas, a soja, os frutos se-cos, os vegetais de folha verde escura, as sardinhas de conserva e ainda os alimen-tos feitos com farinhas enriquecidas em cálcio.

IodoA sua diminuição está associada a alte-

rações cerebrais e do sistema neurológico fetal. A ingestão diária de iodo recomen-dada durante a gravidez é de 250 micro-gramas, sendo muitas vezes necessária suplementação. Apesar disso, promover o consumo de peixe é uma boa alternativa.

Segurança alimentar

Para além das necessidades energéti-cas e de diversos macro e micro nutrien-tes, um sector importante a ter em consideração aquando da gravidez é a segurança alimentar. Assim, quando mal manipulados, os alimentos podem ser responsáveis por inúmeras doenças, com consequências mais graves especialmen-te durante esta fase da vida. Para mini-mizar o risco destas situações, a grávida deve evitar alguns alimentos, pela maior

probabilidade de transmitirem doenças, e adotar algumas medidas preventivas durante a preparação e confeção dos ali-mentos. A Tabela 2 indica as situações graves relacionadas com microorganis-mos patogénicos, geralmente, presentes nos alimentos.

Conclusão

O estado nutricional no período pré--concecional é um fator determinante no crescimento e desenvolvimento fetal. Por-tanto, uma alimentação saudável e equili-brada neste período é fundamental para otimizar a saúde materna e assegurar as reservas necessárias ao desenvolvimento do feto e ao período da amamentação, reduzindo ainda o risco de complicações neonatais.

Os cuidados alimentares devem igual-mente começar logo no período pré--conce cional. De acordo com a Circular Normativa N.º: 02/DSMIA, de 2006 da Direção Geral de Saúde acerca da presta-ção de cuidados pré -concecionais, os profissionais de saúde responsáveis pelas mulheres neste período devem avaliar o estado nutricional e a adequação ao peso,

f Tabela 2 – Principais microrganismos presentes nos alimentos, suas consequências e formas de prevenção

Patologia Consequências de infeção durante a gravidez

Evitar os seguintes alimentos Como prevenir

LISTERIOSE(causada pela bactéria Listeria monocytogenes)

– Aborto espontâneo– Parto prematuros– Nado ‑morto

– Laticínios não pasteurizados, so‑bretudo queijos curados por ação de bolores, brie, roquefort

– Gelados de máquina– Refeições pré ‑preparadas– Alimentos fumados refrigera‑

dos– Fígado e pastas de fígado refri‑

geradas

Esta bactéria é destruída pelo calor, por‑tanto:

– Deverá sempre aquecer ‑se muito bem refeições já preparadas

– Lavar muito bem fruta e legumes, espe‑cialmente se forem comidos crus

– Limpar com regularidade o frigorífico

TOXOPLASMOSE(causada pelo microorganismo Toxoplasma gondii )

A infeção na gravidez pode, em casos raros, levar a graves ano‑malias no feto, incluindo cegueira e atraso mental

– Produtos hortícolas crus– Morangos– Água não tratada, “contaminada”– Carne crua ou insuficientemen‑

te cozinhada– Ovos “mal passados”– Fumados

– Cozinhar muito bem os alimentos, prin‑cipalmente as carnes – atingir 71 graus durante pelo menos 20 minutos

– O congelamento deve ser feito no máxi‑mo de 12 graus negativos durante pelo menos 24h

– Evitar o contacto com algo que possa estar contaminado com excremento de gato

– Usar luvas sempre que mexer em gatos ou fazer jardinagem

SALMONELOSE(causada pela bactéria Salmonela)

Em casos graves pode causar:

– Aborto espontâneo– Parto prematuro

– Evitar o consumo de ovos e car‑nes, de aves especialmente, mal passados

– Cozinhar muito bem os alimentos, uma vez que esta bactéria é destruída pelo calor

– Evitar colocar alimentos crus junto de alimentos preparados no frigorífico

GASTROENTERITE(causada por Campylobacter)

– Aborto espontâneo– Parto prematuros– Nado ‑morto

– Evitar carne de aves– Água não tratada

– Cozinhar muito bem os alimentos


e

bem como os estilos de vida, incluindo os hábitos alimentares, hábitos alcoólicos e tabágicos, de forma a fazerem as devidas correções e/ou orientações que possam beneficiar a futura mãe e o desenvolvi-mento do feto.

Bibliografia• American Dietetic Association (2008). Position

of the American Dietetic Association: Nutrition and Lifestyle for a Healthy Pregnancy Outcome. Journal of the American Dietetic Association, 108, 553 -561.

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• Food and Nutrition Board, Institute of Medicine: Dietary reference intakes for energy, carbohy-drate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and aminoacids, Washington, DC, 2002, The Na-tional Academies Press.

NOVIDADES NA FAMÍLIA FLUIMUCILO Flumucil, marca líder no mercado dos mucolíticos em Portugal, começa o ano com novidades!Nova apresentação Fluimucil 200 mg comprimidos dispersíveis: A reconhecida eficácia da acetilcisteína em

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LANÇAMENTO DO LIVRO “DISTÚRBIO DE ANSIEDADE”Foi lançado em Portugal mais um título da coleção de livros Boiron, com o objetivo

de disponibilizar ao farmacêutico e à sua equipa uma ferramenta de trabalho na área da homeopatia. Esta obra versa sobre os “Distúrbio de ansiedade”, um tema muito premente na nossa sociedade, e que pode ser trabalhado na farmácia com um acon‑selhamento ao nível da homeopatia, associado ou não a medicamentos alopáticos.

O livro tem uma leitura esquematizada muito simples e prática, onde cada patologia é acompanhada por um resumo da sua fisiopatologia, de um plano de medicação homeopática e de alguns casos práticos, facilitando‑se deste modo o aconselhamen‑to por parte do farmacêutico.

Nele, poderá também encontrar conselhos muito pragmáticos e úteis no dia‑a‑dia do farmacêutico sobre os casos nos quais deve recomendar a homeopatia, como aconselhar as tomas, como facilitar a adesão à terapêutica e como esclarecer as dúvidas dos utentes da farmácia sobre a associação de medicamentos homeopáticos com qualquer terapêutica alopática.

Sobre os autores: Michèle Boiron é farmacêutica, com mais de 30 anos de prática e aconselhamento clínicos na farmácia, e autora de vários livros sobre a utilização da homeopatia para o tratamento de várias patologias. François Roux é farmacêutico em Toulousse e responsável pedagógico pela cadeira de homeo‑patia da Faculdade de Farmácia de Toulousse.Gérard Falala é psicoterapeuta e médico homeopata, sendo docente em diversos cursos pós‑graduação na área de psicopatologia.

Para reservar o seu livro deve contactar os Laboratórios Boiron.

Para mais informações:Poderá enviar um mail para: [email protected], ou se preferir, contactar‑nos através do número 211 932 091.

Regras de ouro:• Limite-se aos casos agudos e não de repetição, o crónicodeverá ser de domínio médico.

• Recomende uma consulta médica caso não se verifiquemmelhorias notáveis, no máximoem 48 horas.

• Em agudo, no início repetir várias vezes as tomas a cadahora ou a cada meia hora, durante 24 horas, seguidamente, conforme asmelhorias, espaçar as tomaspara 3 a 5 por dia.

• Indique a frequência e a duração do tratamento; espaçaras tomas conforme as melhoriase pare o tratamento quando ossintomas desaparecerem.

• Para facilitar a adesão à terapêutica, escreva a posologiaao utente.

• Medicamentos homeopáticos e alopáticos podem ser associados.

Começámos esta nova coleção para oferecer soluções adaptadas aofarmacêutico e à sua equipa. Em cada obra temática pretendemos o aprofun-damento do conhecimento em homeopatia e a satisfação das expectativas dosutentes.

Os «distúrbios de ansiedade» são objeto de pedidos frequentes na far-mácia. Ter a possibilidade de aconselhar um tratamento adaptado em homeo-patia é um verdadeiro trunfo para a equipa da farmácia.– A homeopatia pode ser utilizada para esta indicação?– Que medicamentos homeopáticos para aqueles sintomas?Para responder a estas questões de forma prática e eficaz, cada pa-tologia é acompanhada de um resumo da sua fisiopatologia, de um plano demedicação homeopática e de casos de balcão, que o poderão guiar desdeos sintomas até ao aconselhamento.

Michèle BOIRON é farmacêutica. Após mais de 30 anos passados na farmácia, par-tilha a sua experiência com os farmacêuticos de vários países, desde a Tunísia até àRússia, do Taiti à Polónia…François ROUX é farmacêutico de oficina em Toulousse, é responsável pedagógicoda homeopatia na faculdade de farmácia de Toulousse.Gérard FALALA, é psicoterapeuta e médico homeopata, é professor há muitosanos de cursos pós-universitários médicos de psicopatologia.

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Questões fundamentais:• É para si?

• Descreva-me o que sente…

• Desde quando?

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DISTÚRBIOSDE ANSIEDADE

HOMEOPATIAO GUIA DOS

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A gravidez não protege a mulher da doença. Uma mulher grávida que se encontre doente deve ser tratada. A condição específica da grávida, a estrutura da placenta, o embrião/feto, a doença e o medicamento são aspetos que devem ser abordados em simultâneo para conduzir à melhor escolha terapêutica para cada

situação clínica.

TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA NA MULHER GRÁVIDA– Os medicamentos são seguros na gravidez?AUTORAS: Margarida Castel-Branco | Farmacêutica | Grupo de Farmacologia e Cuidados Farmacêuticos da Faculdade de Farmácia da

Universidade de Coimbra | [email protected] • Isabel Vitória Figueiredo | Farmacêutica | Grupo de Farmacologia e Cuidados Farmacêuticos da Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra | [email protected]

Introdução

Uma mulher, quando engravida, torna--se especial. E a sua particularidade prende -se com o facto de, durante aque-les nove meses de gestação, ela encarnar o mistério de ser um “nós” e não apenas um “eu”, ainda que só ela conheça, nas profundezas das suas entranhas, o novo ser que aí se desenvolve.

Uma mulher grávida, quando adoece, torna -se um alvo duplo de preocupação. É uma mulher doente que necessita de ser tratada, mas dentro dela cresce um bebé que com ela se encontra em íntima relação. Se não se tratar a grávida, a doença poderá vir a afetar não só a mãe como também o filho que cresce no seu seio; se se optar por tratar a grávida, os medicamentos, ainda que possam ser efi-cazes contra a doença, poderão causar dano ao novo ser em desenvolvimento.

A problemática existe e tem de ser en-frentada: quando, como e com que medi-camentos se deve tratar a mulher grávida doente?

A Grávida

Efeitos da doença na grávida e no feto

A gravidez não protege a mulher da doença. Antes pelo contrário, durante este período existem muitas variações

hormonais que podem contribuir para o aparecimento ou agravamento de deter-minadas doenças. Embora muita gente ainda pense que a mulher grávida não deve tomar medicamentos, a evidência científica atual mostra claramente que há situações que devem ser tratadas sob pena de a própria situação patológica afe-tar não só a mãe como também o filho.

Veja -se o caso da hipertensão, a doença mais prevalente na mulher grávida e que pode causar complicações até 1 em cada 10 gravidezes. Dependendo de fatores como a idade gestacional aquando do aparecimento da hipertensão, a gravida-de da doença e a presença de comorbili-dades na grávida (tais como diabetes, doença renal, trombofilia ou hipertensão preexistente), as complicações podem ser a curto prazo, afetando tanto a grávida como o feto, ou a longo prazo, afetando, neste caso, predominantemente a grávi-da. Uma grávida hipertensa tem um risco aumentado de eclampsia, coagulação in-travascular disseminada, edema pulmo-nar, insuficiência hepática e insuficiência renal aguda, para além de um elevado risco de morbilidade e mesmo mortali-dade perinatal (particularmente se a pressão arterial diastólica for superior a 90 mmHg). A grávida hipertensa é tam-bém mais propensa a parto por cesariana, parto prematuro e descolamento da pla-centa. Quanto ao feto, uma situação de pré -eclampsia ou mesmo de eclampsia

pode mais frequentemente conduzir a um parto provocado, a uma restrição no crescimento fetal, a dificuldades respira-tórias neonatais e a necessidade de recur-so a unidades de cuidados intensivos, embora o risco de morte fetal ou perina-tal seja diminuto (Mustafa, et al., 2012).

Outra situação clínica bastante preva-lente na mulher grávida é a diabetes. Sabendo -se que a gravidez afeta quer o metabolismo da grávida quer o do feto, e que mesmo em mulheres não diabéticas exerce um efeito diabetogénico, entre 2 a 18% das grávidas desenvolvem diabetes gestacional, para além de se deverem con-siderar também aquelas mulheres já dia-béticas que engravidam. A diabetes durante a gravidez pode provocar perda fetal ou neonatal, diversas anomalias e malformações congénitas, parto prema-turo e crescimento fetal acelerado com macrossomia (> 4 Kg) o que, por sua vez, pode associar -se a diversas complicações obstétricas (como parto traumático e hi-poglicémia neonatal, entre outras). Por outro lado, a diabetes pode causar com-plicações na grávida acelerando o curso das eventuais complicações que já possam estar presentes em mulheres previamente diabéticas (como retinopatia ou nefropa-tia), induzir hipertensão, pré -eclampsia, hemólise, elevação das enzimas hepáticas e hipoglicémia, para além de mais facil-mente ser necessário recorrer a um parto por cesariana (Negrato, et al., 2012).

FARMACOTERAPIA

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Também a depressão não tratada du-rante a gravidez, muitas vezes associada ao stress e à ansiedade, influencia de for-ma negativa, direta ou indireta mente, a saúde da grávida e do feto. Mulheres grávidas com depressão têm mais ten-dência para o consumo de drogas de abuso, de nicoti na ou de álcool e ten-dem também a ser menos atentas aos cuidados pré -natais e à nutrição, au-mentando o risco do apareci mento de efeitos negativos posteriores. Trata -se também do mais importante fator de risco para a depressão pós -parto o que, por sua vez, leva a efeitos negativos so-bre o comportamento do recém -nascido e na interação mãe -bebé. A própria gra-videz pode ser afetada com hemorra-gias, aumento da resistência arterial uterina, aumento do risco de pré--eclampsia, morte fetal ou malforma-ções major. Tem sido sugerido, por outro lado, que a existência de depres-são, bem como a de outros desequilí-

brios mentais, ao afetar o estado emo cional da mulher, pode afetar a gra-videz, e os sintomas psicopatológicos têm consequências físicas no feto. São observados efeitos neuro compor tamen-tais na sequência da exposição à depres-são da mãe durante a vida intrauterina. Assim, o bebé, à nascença, para além de poder nascer prematuro, pode apresen-tar um índice de Apgar baixo, baixos peso e altura e diversas complicações perinatais (que podem mesmo levar ao internamento do recém -nascido). Os recém -nascidos de mães deprimidas são mais irritáveis, menos atentos, menos ativos, passando mais tempo a dormir e menos em estado de alerta. Mais tarde a criança poderá apresentar um atraso no desenvolvimento e linguagem, distúr-bios mentais e problemas comporta-mentais. Os efeitos da depressão no desenvolvimento do filho poderão estar associados a atraso no crescimento neo-natal, menor perímetro cefálico, níveis

de cortisol elevados, níveis de dopamina periféricos diminuídos e menor tónus vagal (Rama, et al., 2014).

Finalmente considere -se a mulher que apresenta uma infeção urinária durante a gravidez: será correto não lhe prescre-ver um antibiótico com receio de que este vá interferir com o desenvolvimen-to do feto? O que acontecerá se se deixar evoluir a infeção? Durante a gravidez todas as infeções urinárias devem ser encaradas como complicadas, classifi-cando -se em assintomáticas e sintomá-ticas. A bacteriúria assintomática é a entidade clínica mais frequente (2 -10%), seguida da cistite aguda (1 -1,5%) e da pielonefrite aguda (0,5 -2%). Caso não sejam tratadas, 40% das grávidas com bacteriúria assintomática desenvolvem sintomas de infeção urinária e 25 -30% pielonefrite aguda. A E. coli é o agente etiológico mais comum, sendo respon-sável por 70 -80% dos casos. Ao avançar para o trato urinário superior, a infeção


e

pode causar choque séptico, insuficiên-cia respiratória e hipoxia hipotensiva. As pielonefrites não tratadas associam--se a baixo peso ao nascimento, parto prematuro, hipertensão, pré -eclampsia, anemia materna, amnionite e endome-trite. O feto normalmente não é afetado diretamente pela infeção, mas a hipo-perfusão uterina resultante da desidra-tação e anemia maternas e do dano direto da vascularização da placenta pe-las endotoxinas bacterianas pode causar hipoperfusão cerebral do feto. De entre as complicações perinatais das infeções urinárias destacam -se, para além do parto prematuro, recém -nascidos de baixo peso, rutura prematura de mem-branas amnióticas, restrição de cresci-mento intra uterino, paralisia cerebral/atraso mental e óbito perinatal. Gesta-ções complicadas por infeção urinária estão associadas também a um aumento da mortalidade fetal (Duarte, et al., 2008; Figueiredo, et al., 2012).

Alterações farmacocinéticas na grávida

A mulher grávida, se estiver verda-deiramente doente, deve ser tratada. Mas é preciso não esquecer que a mu-lher grávida sofre uma série de altera-ções fisiológicas que vão originar, aquando da toma de um dado medica-mento, um conjunto de alterações far-macocinéticas que podem condicionar o efeito dos fármacos. Assim, é impor-

tante, perante a inevitabilidade de se ter de administrar determinado medica-mento a uma mulher grávida, conside-rar a hipótese de haver ajustes de dose a esta situação clínica, por exemplo, reduzindo a posologia de medicamen-tos extensivamente ligados às proteínas plasmáticas ou intensamente metaboli-zados pelo fígado (Guimarães, et al., 2006) (Tabela 1).

A Placenta

Desenvolvimento embrionário/fetal

O desenvolvimento do ser humano envol ve muitas modificações desde o momento da fecundação até ao parto, começando com uma única célula que dá origem a um organismo multicelular. De uma forma geral, a duração da gravidez é de 40 semanas após o início da última menstruação ou, mais precisamente, 38 semanas após a fecundação. A gestação pode ser dividida em três períodos: o pe-ríodo germinativo, desde a fecundação (zigoto) até à 2.ª semana (implantação do blastocisto no útero); o período embrio-nário ou da organogénese, da 3.ª à 8.ª se-mana (embrião com caracterís ticas marcadamente humanas); e o período fetal, da 9.ª semana até ao nascimento (Persaud & Moore, 2004).

Estrutura e função da placentaA placenta é um órgão multifuncio nal

que fornece ao feto os nutrientes neces-sários para o seu desenvolvimento, trans-fere substân cias tóxicas da circulação fetal para a circulação materna e produz substâncias como hormonas (progestero-na e estriol) e prostaglandinas. O desen-volvimento fetal ocorre num am biente privilegiado devido à existência da pla-

centa. De facto, a placenta humana pos-sui mecanismos que impedem a entrada de compostos potencialmen te perigosos no compartimento fetal. No entanto, este órgão não isola completa mente o em-brião/feto, funcionando mais como uma membrana biológica do que como uma barreira física (Persaud & Moore, 2004).

Qualquer substância administrada à mãe pode atravessar a placenta, desde que as suas características físico--químicas o permitam e não seja meta-bolizada ou alterada durante a passagem por esta membra na. A maioria dos com-postos químicos são moléculas lipídicas não ionizadas com peso molecular infe-rior a 600 Da, pelo que atravessam a placenta por difusão passiva. Os xe-nobióticos estruturalmente similares a compostos endógenos podem ser reco-nhecidos como subs tratos e atravessar a placenta dessa forma. Existem, no entan to, outros mecanismos possíveis de passagem: a difusão facilitada, o transporte ativo, a pinocitose e a filtra-ção. A passagem de substâncias através da membrana placentária depende do gradiente de concentrações entre a cir-culação materna e a circulação fetal, da superfície de contacto, da espessura da membrana, do pH do meio e das pro-priedades químicas e físicas das molécu-las, tais como a solubilidade lipídica (avaliada através do seu volume de dis-tribuição), o tamanho molecular, o grau de ionização (pKa) e a ligação às proteí-nas plasmáticas.

A placenta apresenta uma quantidade sig nificativa de transportadores protei-cos, tanto na membrana apical, em con-tacto com a circulação materna, como na basolateral, em contacto com a circu-lação fetal. Os transportadores presentes na placenta podem estar envolvidos em processos de trans porte ativo ou facili-

f Tabela 1 – Alterações fisiológicas e farmacocinéticas na grávida.

Alterações fisiológicas na grávida Alterações farmacocinéticas

Atraso do esvaziamento gástrico e diminuição do peristaltismo intestinal Alteração da absorção oral de fármacos

Aumento da frequência respiratória Aumento da ‘absorção’ pulmonar

Aumento da área superficial e do fluxo sanguíneo cutâneo Aumento da ‘absorção’ cutânea

Aumento da água corporalAumento do tecido adiposoDiminuição da quantidade de proteínas plasmáticas

Alteração do volume de distribuição de fármacosAumento da fração livre de fármacos em circulação

Diminuição da atividade enzimática hepática Diminuição do metabolismo hepático de fármacos

Aumento da taxa de filtração glomerularDiminuição da reabsorção tubular

Aumento da excreção renal de fármacos

Quando, como e com

que medicamentos se

deve tratar a mulher

grávida doente?


e

tado. A exposição fetal é determinada pelo efeito combinado dos transporta-dores, da sua natureza e localização em relação às células da placenta e da sua especificidade para diferentes substra-tos. Os transportadores tanto podem aumentar (bombas de influxo) como diminuir (bombas de efluxo) a concen-tração dos compostos na célula. As bom-bas de efluxo da membrana apical têm a capacidade de modular a absorção, dis-tribuição, metabolismo e eliminação de xenobióticos, conferindo proteção ao feto contra substâncias tóxicas. Foram identificadas várias bombas de eflu xo, donde se salientam os transportadores ABC: glicopro teína -P (Pgp); Multidrug Resistance -Associated Proteins (MRPs) e Breast Cancer Resistant Protein (BCRP) (Vähäkangas & Myllynen, 2009). Na Fi-gura 1 encontra -se esquematizada a bar-reira placentária e os locais de ação dos transportadores ABC.

A placenta expressa também enzimas envolvidas nas reações de biotransforma-ção (nomeadamente a CYP1A e a CYP2E1). A presença de enzimas meta-bólicas na placen ta tanto pode funcionar como barreira protetora, se metabolizar compostos tóxicos antes que estes sejam capazes de atingir o feto, como pode

exacer bar a toxicidade fetal, se originar metabolitos ativos. A coadministração de vários fármacos ou outras substâncias pode resultar numa indução ou inibição enzimática.

A estrutura da placenta sofre modifica-ções durante a gravidez. Às 16 semanas ocorre uma redução na espessura da membrana basolateral, tor nando a pla-centa mais permeável. No final da gravi-dez a espessura da placenta diminui, aumenta o fluxo sanguíneo e diminui a quantidade de alguns transportadores como a glicoproteína -P, o que proporcio-na uma maior passagem dos fármacos através da placenta. No entanto, nesta fase em que o efeito pro tetor está dimi-nuído, o feto já não é suscetível à ocor-rência de malformações, embora a pas sagem do fármaco possa originar uma deficiência na atividade do seu sistema alvo (Persaud & Moore, 2004).

O Embrião/Feto

TeratogenicidadeOs medicamentos tomados pela mu-

lher grávida podem afetar o filho causan-do aborto espontâneo, morte fetal ou malformações congénitas (observadas

numa fase pré -natal, no nascimento ou meses ou anos mais tarde). Denomina -se de agente teratogénico qualquer agente com potencial para induzir anomalias congénitas ou defeitos fetais em humanos ou em espécies animais, sendo incluído na avaliação do risco fetal o tipo de ano-malia, a frequência, a gravidade, a rever-sibilidade do evento, a dose e a altura da exposição para que ocorra a maior pro-babilidade de risco (CHMP, 2005).

A suscetibilidade a um agente terato-génico depende do estado de desenvol-vimento em que se encontra o embrião/feto no momento da exposi ção. O pe-ríodo mais sensível é o que ocorre entre a 3.ª e a 8.ª semanas de desenvolvimen-to, durante o qual a diferenciação celu-lar e a morfogénese estão no seu período mais crítico. Note -se, porém, que o pe-ríodo mais crítico de desenvolvimento do cérebro ocorre entre a 13.ª e a 16.ª semana, podendo o seu desenvolvimen-to ser perturbado depois dessa altura, uma vez que é um órgão que se diferen-cia e cresce ao longo de toda a gestação. O desenvolvimento do embrião é mais facilmente perturbado durante a forma-ção dos tecidos e órgãos (organogéne-se), sendo que cada órgão e cada sistema tem um ou mais períodos de suscetibi-lidade, durante os quais o seu desenvol-vimento pode ser perturbado. O tipo de anomalia congénita adquirida depende dos tecidos ou órgãos que estão mais suscetíveis no momento da exposição. Por sua vez, os defeitos podem ser indu-zidos antes ou depois da organogénese, de tal forma que em nenhu ma altura da gestação o feto está inteiramente seguro. A constituição genética do em brião também influencia a sua resposta a um teratógeno, determinando em algumas situações a perturbação maior ou me-nor no seu desenvolvimento. O genoma materno é igualmente importante, uma vez que tem influência no metabolismo dos fármacos e noutros processos bio-químicos e moleculares. A ocorrência de teratogenicidade está ainda depen-dente da dose e duração da exposição ao agente teratogénico. Na Figura 2 encon-tra -se esquematizado o pro gresso de desenvolvimento do embrião/feto e quais as fases mais suscetíveis de ação dos teratógenos (Rama, et al., 2014).

Especificidades do fetoO feto em desenvolvimento apresenta

um fígado com capacidade metabólica diminuída e uma função renal também imatura. Estes factos assumem particular r Figura 1 – Barreira placentária (Rama, et al., 2014).


e

relevância quando se administram medi-camentos à grávida pouco tempo antes do parto pois, ao ser separado da mãe, o recém -nascido terá grande dificuldade em metabolizar e/ou eliminar o fármaco existente no seu organismo.

A barreira hemato -encefálica do feto é, de início, muito permeável, podendo os fármacos atingir elevadas concentrações no seu sistema nervoso central. Contudo, o cérebro fetal apresenta elevado conteú-do aquoso, o que confere menor afinidade para fármacos lipofílicos (Guimarães, et al., 2006).

Monitorização materna e do feto/recém -nascido

Durante a gestação é possível recorrer à utilização de meios de diagnóstico que permitem avaliar o estado de saúde da mãe e do filho, iden tificando possíveis problemas que possam necessi tar de tra-tamento durante a vida intrauterina. Rela-tivamente à grávida, é necessário monitorizar a terapêutica instituída no que concerne à progressão da doença e avaliação da sua efetividade. Uma terapêu-tica não efetiva expõe o feto tanto aos efei-tos da doença como ao dos fármacos. A monitorização do embrião/feto e do re-cém -nascido deve ter em consideração os efeitos que advêm da exposição aos fárma-cos e à própria doença. É importante, em

casos de exposição intrauterina, monito-rizar tanto o feto como o recém -nascido, para se poderem identificar pos síveis complicações (Rama, et al., 2014).

No que se refere à monitorização do feto, pode recorrer -se à ecografia, ao eco-doppler cardíaco, à amniocentese e à co-lheita de vilosidades co riónicas rea lizada por via transcervical. A prevenção do parto prematuro, através de restrição de atividade física ou mesmo de repouso, pode ter de ser aconselhada. O diagnósti-co precoce de risco de parto prematuro baseia -se na análise de marcadores bio-químicos, alterações da contrati lidade uterina e encurtamento do colo do útero, que pode ser verificado por avaliação eco-gráfica endovaginal e exame físico direto.

O recém -nascido também deve ser monitorizado, nomeadamente no que se refere ao peso, temperatura corporal, gli-cémia, coração e frequência cardíaca, capacidade respiratória, reflexos e tónus muscular, devendo ainda ser quantifica-dos os níveis de bilirrubina.

Finalmente, sempre que a mãe tenha estado doente e/ou exposta a fármacos durante a gravidez, a criança deve ser acompanhada de perto para detetar pre-cocemente qualquer tipo de alteração que possa vir a manifestar -se mais cedo ou mais tarde e que possa estar eventual-mente relacionada com essa situação.

O Medicamento

Terapêutica medicamentosaDevido a ques tões éticas, os medica-

mentos não são testados em mulheres grávidas durante qualquer fase dos ensaios clínicos. A informação que se obtém neste campo é, por conseguinte, recolhida de situações em que se verifica a exposição a um determinado fármaco, quer seja pelo facto de a grávida estar a fazer tratamento quando engravida ou por ser absoluta-mente necessário instituir tera pêutica du-rante a gravidez (CHMP, 2005).

Devido a esta falta de informação, em mui tas situações tanto a mulher como o médico têm algumas reservas sobre o tra-tamento, pois têm receio de sujeitar o em-brião/feto aos possíveis efeitos dos medicamentos usados no tratamento. No entanto, no caso de a mãe optar por não fazer o tratamento, o embrião/feto vai sempre ser sujeito aos efeitos que a doen-ça exerce no seu desenvolvimento. Nas grávidas que decidem fazer o tratamento, e desde que se es colha o fármaco correto, é possível, muitas vezes, controlar os efei-tos deste sobre o embrião/feto, proceden-do à monitorização adequada tanto da mãe como do filho.

Outra questão relevante prende -se com a efetividade da terapêutica instituí-da. É impor tante que o tratamento seja efetivo, ou seja, que produza efeito tera-pêutico capaz de originar re sultados clí-nicos positivos, uma vez que só desta forma se podem excluir os efeitos da doença sobre o feto. Ao fazer a medica-ção em doses subterapêuticas expõe -se desnecessariamente o embrião/feto tan-to aos efeitos da doença como aos da medicação.

Na Tabela 2 é apresentada a classifica-ção da categoria de risco dos fármacos na gravidez com base na evidência científica existente feita pela agência americana do medicamento (FDA).

Terapêutica de algumas das doenças mais frequentes nas mulheres grávidas

a) HipertensãoO primeiro princípio no tratamento da

hipertensão na mulher grávida é assegurar que o diagnóstico da categoria e da gravi-dade da hipertensão está correto (hiper-tensão crónica, pré -eclampsia/eclampsia, pré -eclampsia sobreposta a hipertensão preexistente ou hipertensão gestacional). Quanto aos objetivos terapêuticos, não há consenso no que respeita aos valores ten-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 16 32 38

Período embrionário principal (em semanas) Período fetal(em semanas)

Grandes anomalias congénitasDefeitos de função e pequenas

anomalias

Morte do embrião e aborto espontâneo

são comuns

Período do zigoto em divisão,

implantação e embrião bilaminar

Não suscetivel àteratogenicidade

Defeitos do tubo neural CNSlatnem osartA

TA, DSA e DSV Coração

Amélia/Meromelia

Amélia/Meromelia

Membro superior

Membro inferior

Fenda labial

Orelhas mal formadas em posição baixa e surdez

Lábio superior

Orelhas

sohlOamocualg ,ataratac ,aimlatforciM

Dentes

Palato

Hipoplasia, manchas esmalte

Fenda palatina

Masculinização genitália feminina Genitália externa

Período menos sensívelPeríodo altamente sensível TA = Tronco arterioso; DAS = Defeito do septo atrial; DSV = Defeito do septo ventricular

r Figura 2 – Períodos críticos do desenvolvimento pré ‑natal (Rama, et al., 2014).


e

sionais a partir dos quais se deve instituir terapêutica farmacológica para a hiperten-são leve a moderada; no entanto, há con-senso para a hipertensão grave – a terapêutica farmacológica deve ser insti-tuída a partir de valores de pressão arterial de 160/110 mmHg. Todos os fármacos anti -hipertensores atravessam a barreira placentária e a maioria é classificada na “Categoria C”. A α -metildopa é um anti--hipertensor de ação central que tem sido bastante utilizado na mulher grávida para tratamento da hipertensão sem ter apre-sentado, até ao presente, riscos para o feto (categoria B). No que respeita aos blo-queadores adrenérgicos de tipo β, embora nenhum deles tenha evidência de ter cau-sado, até ao presente, teratogenicidade, a literatura sugere uma possível associação destes fármacos com baixo peso ao nasci-mento; o labetalol (bloqueador adrenérgi-co α e β) tem sido bastante usado na gravidez e a sua eficácia e segurança têm sido comparáveis às da α -metildopa, em-bora estejam relatados casos na literatura de hipoglicémia neonatal em doses eleva-das. No grupo dos bloqueadores da entra-da de cálcio, a nifedipina também tem sido usada na gravidez sem risco de teratoge-nicidade, assim como a hidroclorotiazida no grupo dos diuréticos e a hidralazina e o nitroprussiato de sódio no grupo dos vasodilatadores diretos, embora qualquer um deles possa originar efeitos adversos tanto na grávida como no feto/recém--nascido. Estão contraindicados no 2.º e 3.º trimestres de gravidez os inibidores da enzima de conversão da angiotensina e os antagonistas dos recetores da angiotensina II, devido ao risco de toxicidade severa secundária à redução da perfusão renal do feto, e no 1.º trimestre também não devem ser tomados pois há evidência de causa-rem malformações cardiovasculares e ao

nível do sistema nervoso central no feto (Mustafa, et al., 2012).

b) DiabetesO objetivo do tratamento da diabetes

na mulher grávida é a normoglicémia. Se o tratamento com medidas não farmaco-lógicas – dieta e exercício físico – não resultar, a terapêutica farmacológica tem de ser instituída. A insulina de ação rá-pida tem sido a terapêutica de eleição para o tratamento da diabetes na grávi-da, sejam diabetes gestacional ou diabe-tes prévia à gravidez (tipo 1 ou tipo 2). No entanto, a evidência científica atual refere a glibenclamida (ou gliburida) e a metformina como sendo agentes hipo-glicemiantes orais sem risco de teratoge-nicidade e sem risco de desencadearem hipoglicémia neonatal (categoria B). No caso da sulfunilureia referida, provavel-mente a sua extensíssima ligação às pro-teínas plasmáticas (99,8%) e o facto de ser substrato de uma bomba de efluxo da placenta fazem com que não seja deteta-da na circulação fetal. Quanto à metfor-mina, embora atravesse a membrana placentária, parece ter um efeito mínimo no fluxo transplacentário. Deve ter -se em atenção que a metformina, sendo eli-minada por secreção tubular, necessita de um ajuste na dose na grávida em re-lação à população adulta, dado haver um aumento da filtração glomerular na gra-videz. Por outro lado, a evidência cientí-fica revela que a glibenclamida não tem eficácia em cerca de 20% das mulheres grávidas. Tendo em consideração os re-sultados dos estudos publicados e que os dados de segurança na gravidez se refe-rem apenas ao período pré -natal, nem a glibenclamida nem a metformina são terapêutica de primeira linha na mulher grávida diabética. De facto, são necessá-

rios mais estudos controlados de segu-rança a longo prazo (período neonatal e desenvolvimento cognitivo da criança) (Nagandla, et al., 2013).

c) DepressãoPerante a situação de depressão ligeira

não tratada, a primeira opção pode passar pelo acompanhamento psicoterapêutico, e só se esta intervenção não conduzir a uma evolução positiva da doença será necessário introduzir terapêutica medicamentosa. No entanto, devido à gravidade dos sintomas e à gravidade dos efeitos que pode ter sobre o desenvolvimento do embrião/feto, uma depressão moderada/grave nunca pode ser tratada apenas com acompanhamento psi-coterapêutico, apesar de este poder ser adi-cionado à terapêutica medicamentosa instituída para potenciar o tratamento. O benefício terapêutico que se obtém através do tratamento com antidepressores sobrepõe -se ao risco da depressão durante a gravidez e no período pós -parto, tanto para a mãe como para o filho. A melhor

O desenvolvimento

do ser humano envolve

muitas modificações

desde o momento da

fecundação até ao parto,

começando com uma

única célula que dá

origem a um organismo

multicelular.

f Tabela 2 – Classificação da FDA da categoria de risco dos fármacos na gravidez.

Classificação da categoria de risco da FDA

A Estudos controlados não indicam risco (estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas não demonstraram risco para o feto)

B Não há evidência de risco em seres humanos (estudos em animais demonstraram risco mas estudos em seres humanos não, ou não foram conduzidos estudos adequados em seres humanos e os conduzidos em animais foram negativos)

C O risco não pode ser excluído (faltam estudos em seres humanos e os estudos em animais são positivos ou insuficientes para risco fetal). No entanto, o benefício potencial do uso do fármaco pode justificar o seu potencial risco

D Evidência positiva de risco (dados obtidos em diversos estudos ou na monitorização pós ‑comercialização evidenciam risco para o feto). No entanto, o benefício potencial pode superar o risco

X Contraindicado na gravidez (estudos em animais ou em seres humanos ou dados de investigação ou de monitorização pós‑‑comercialização revelam risco fetal que ultrapassa claramente qualquer possível benefício para o indivíduo)


e

decisão terapêutica numa depressão mode-rada/grave numa mulher grávida será sem-pre a instituição do tratamento farmacológico com inibidores seletivos da recaptação da serotonina. Esta terapêutica deve obedecer aos seguintes critérios: tra-tamento baseado em monoterapia (este aspeto é essencial, uma vez que as associa-ções de medicamentos, seja com outras classes de antidepressores ou com benzo-diazepinas, são mais propensas ao apareci-mento de malformações); o fármaco escolhido para o tratamento não deve ser a paroxetina (a paroxetina é a que evidencia maior risco de ocorrência de anomalias congénitas, nomeadamente a nível cardio-vascular) e a dosagem deve ser a mínima capaz de originar uma resposta terapêutica efetiva (para que o embrião/feto seja sujeito à mínima exposição possível). Se uma mu-lher com depressão e que está a ser tratada engravidar acidentalmente é necessário reavaliar a terapêutica em curso, nomeada-mente no que se refere à escolha do fárma-co antidepressor (Rama, et al., 2014).

d) Infeção urinária e pielonefriteApós o diagnóstico da infeção urinária

aguda torna -se necessário instituir tera-pêutica farmacológica o mais rapidamente possível. A gravidade da doença não é compatível, muitas vezes, com tempo para confirmação da urocultura e do antibio-grama. Estas limitações tornam imprescin-dível a avaliação periódica do padrão de sensibilidade dos agentes etiológicos das infeções do trato urinário aos antimicro-bianos, cujo uso seja permitido durante a gravidez, para cada instituição de saúde. Não existe consenso na literatura sobre a escolha do antibiótico ou a duração da terapêutica, pelo que a prática clínica é guiada pelos padrões de sensibilidade/re-sistência locais e não pela evidência forne-cida por ensaios clínicos. Nas infeções assintomáticas, a antibioterapia deve ser dirigida (tendo em conta o teste de sensi-bilidade aos antibióticos) e de curta dura-

ção, embora não haja consenso na literatura se se deve preferir a toma única (fosfomicina) ou 3 -7 dias (β -lactâmicos, cotrimoxazol, nitrofurantoína). Nas infe-ções urinárias sintomáticas do tipo uretri-te ou cistite a antibioterapia empírica deve ser de curta duração (3 -7 dias). Tendo em conta os padrões de resistência e a segu-rança materno -fetal, são antibióticos de primeira linha para tratamento de infeções urinárias na grávida a associação amoxici-lina/ácido clavulânico, as cefalosporinas (cefuroxima, cefixima) e a fosfomicina; a nitrofurantoína, o cotrimoxazol, os amino-glicosídeos e as quinolonas constituem terapêuticas de segunda linha. Os β -lactâ-micos são os únicos antibióticos cuja ino-cuidade fetal está comprovada; a fosfomicina também se tem mostrado se-gura na gravidez (categoria B); a nitrofu-rantoína (categoria B) pode ser utilizada com segurança na mulher grávida, embora possa, teoricamente, causar anemia hemo-lítica do feto ou recém -nascido se usada no final da gravidez (particularmente nos fe-tos com deficiência da glicose -6 -fosfato desidrogenase). Os restantes antimicrobia-nos – cotrimoxazol, aminoglicosídeos e quinolonas – estão classificados como sen-do de categoria C, embora no caso das quinolonas haja evidência de que os bene-fícios ultrapassam os riscos para o feto quando há resistência à terapêutica de pri-meira linha. Todas as grávidas submetidas a antibioterapia por infeção urinária (as-sintomática ou sintomática) durante a gra-videz devem realizar urocultura uma semana após completar a terapêutica para controlo da efetividade do regime antibió-tico instituído. Como medidas não farma-cológicas destacam -se o reforço hídrico e as medidas de higiene, nomeadamente a micção frequente e a micção após as rela-ções sexuais. A terapêutica antimicrobiana das pielonefrites é prefe rencialmente ini-ciada por via parenteral, só passando para via oral quando existe remissão do quadro clínico agudo por mais de 24 -48 horas, de-vendo estender -se por 14 dias, e os antibió-ticos indicados são a cefuroxima e a ceftriaxona, a norfloxacina, a nitrofuran-toína e, se o antibiograma assim o sugerir, a cefalotina e a ampicilina (Duarte, et al., 2008; Figueiredo, et al., 2012).

Conclusão

Uma mulher grávida que se encontre doente deve ser tratada, mas na prescri-ção de medicamentos a grávidas deverá ter -se sempre em conta:

• Não usar medicamentos que se sus-peitem ser teratogénicos ou fetotóxi-cos (a não ser que não haja alternativa e sejam absolutamente necessários, e sempre com o consentimento infor-mado da grávida)

• Não usar medicamentos novos em grávidas

• Desaconselhar sempre a automedi-cação em grávidas

• Restringir a medicação na grávida ao mínimo possível

• Não esquecer possíveis efeitos indi-retos da administração de medica-mentos a grávidas

• Na administração de medicamentos de risco a uma mulher fértil inves-tigar a existência de gravidez ou da sua possível ocorrência

• Ter em consideração que todo o tem-po de gravidez é suscetível à teratoge-nia ou à toxicidade medicamentosa, embora o primeiro trimestre seja o de maior suscetibilidade

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e

A gravidez é um estado particular e muito importante na vida da mulher. Apesar de ser natural, pode estar associada a sintomas relacionados com alguma doença pré ‑existente ou inerentes à própria gravidez como náuseas, vómitos, ameaça de aborto, obstipação, infeções urinárias, edemas, prurido, fadiga, depressão, além da ansiedade natural‑

mente envolvida na preparação para o parto.A tendência que possa haver para a utilização de produtos de saúde à base de plantas tem que ter em consideração a segu‑

rança dos mesmos, pelos possíveis efeitos secundários, particularmente os oxitócicos ou estimulantes uterinos e, teratogénicos.Além destes possíveis efeitos, tem de ser tomado em consideração o facto de que, algumas plantas podem influenciar, de

alguma forma, situações como diabetes gestacional e pré ‑eclampsia e, até mesmo, afetar a saúde do bebé.

FITOTERAPIA NA GRAVIDEZ, PARTO E LACTAÇÃO:RISCOS E BENEFÍCIOS

AUTORES: 1 Alda Pereira da Silva | Médica | Laboratório de Genética da Faculdade de Medicina de Lisboa | [email protected] 2 Andreia Matos | Bióloga | Laboratório de Genética da Faculdade de Medicina de Lisboa | [email protected] 3 Manuel Bicho | Professor Catedrático de Genética | Director do Laboratório de Genética da Faculdade de Medicina de Lisboa | [email protected]

FITOTERAPIA E HOMEOPATIA

Pelo facto de muitos produtos de saúde à base de plantas não estarem suficiente-mente estudados com ensaios clínicos rigorosos, em termos de segurança e de eficácia, a mulher grávida deve evitar a automedicação com produtos de saúde desta natureza e, pelo contrário, deve so-licitar o apoio de profissionais de saúde.

Os produtos de saúde à base de plantas estão disponíveis no mercado e, além de pos-suírem na sua composição, ingredientes po-tencialmente contraindicados na gravidez e aleitamento, poderão ainda, fugir ao contro-lo rigoroso dos medicamentos, com os riscos inerentes de contaminação com metais pesa-dos ou adulteração com outras substâncias.

Produtos de saúde à base de plantas usados na gravidez e aleitamento

Segundo dados epidemiológicos, as plantas mais frequentemente utilizadas durante a gravidez têm sido o gengibre no primeiro trimestre para aliviar o en-

32 farmáciainov

e


joo matinal, a camomila como relaxante e auxiliador no descanso noturno no se-gundo trimestre e, a folha da framboe-seira na preparação para o parto no terceiro trimestre. São ainda utilizadas a erva de São João no alívio de sintomas de depressão gravídica, a equinácea nas afeções respiratórias, o arando verme-lho na profilaxia de infeções urinárias e a folha de dente de leão para reduzir os edemas.

As sementes de psílio têm sido utili-zadas como alternativa aos laxantes esti-mulantes.

Ao analisar com algum detalhe estas plantas, podemos verificar o seguinte:

Gengibre (Zingiber Officinale)A raiz do gengibre é bem conhecida pelas suas propriedades a nível do trato gas-

trintestinal, anticolinérgicas e anti -hista-mí nicas, que lhe conferem uma ação antiemética, útil nos enjoos gestacionais. Alguns autores demonstraram melhorias significativas na gravidade tanto das náu-seas e vómitos, como na hiperémese gra-vídica, situação de náuseas e vómitos persistentes, às vezes intensos, que não cedem facilmente aos tratamentos farma-cólogicos podendo até causar perturba-ções metabólicas e nutricionais1,4,5.

O gengibre parece ser mais eficaz do que o placebo, sendo comparável à vita-mina B6, e ao dimenidrinato, na redução da gravidade das náuseas e vómitos em-bora com um início da ação mais lento6.

São recomendadas doses abaixo de 1 g/dia por curtos períodos de tempo – 4 dias7 (Tabela 1).

Baseado em estudos com animais, é pos-sível que determinados constituintes do

gengibre, dependendo da dose, possam ser mutagénicos. Contudo, este facto, não pa-rece ter sido demonstrado em humanos.

A utilização do gengibre durante a gra-videz é, ainda, controversa havendo evi-dências preliminares de que o gengibre pode afetar as hormonas sexuais fetais. No entanto, estudos em mulheres grávi-das sugerem que o gengibre pode ser usa-do com segurança para enjoos matinais, sem danos para o feto8.

O risco de malformações em recém--nascidos de mulheres que tomaram o gengibre não parece ser maior do que a taxa de referência de 1 a 3%9.

Uma pesquisa numa amostra de 1020 mulheres que utilizaram gengibre duran-te a gravidez e que incluiu 466 no primei-ro trimestre, não mostrou qualquer aumento do risco de malformações con-génitas, morte fetal, morte perinatal, pre-maturidade, baixo peso ao nascer ou, baixos índices de Apgar, associados ao uso de gengibre10.

O gengibre pode inibir a síntese de tromboxano e a agregação plaquetária in vitro, pelo que o seu consumo perto do trabalho de parto deve ser evitado, pelo risco de aumentar o tempo de hemorra-gia11.

Relativamente ao aleitamento, a infor-mação confiável disponível é insuficiente pelo que deve ser evitado o seu uso).

Camomila (Chamaemelum Nobile)A Camomila, tradicionalmente utilizada pelas suas propriedades levemente seda-tivas e digestivas12, tem sido frequente-mente consumida durante a gravidez13, não obstante o seu uso excessivo, neste período, dever ser evitado14.

Poderá, nalguns casos, provocar rea-ções alérgicas graves15e noutros casos, pelo facto de conter cumarinas, pode constituir uma preocupação para as mu-lheres que sofram de perturbações da coagulação sanguínea1,11.

A camomila romana é segura quando utilizada por via oral em quantidades comummente encontradas em alimen-tos e é aparentemente segura em quan-tidades medicinais quando administrada de forma adequada, assim como o seu óleo essencial inalado ou usado topica-mente como aromaterapia. Contudo, pelo facto de não haver informações confiáveis suficientes sobre a segurança da sua ingestão e do seu uso tópico du-rante a gravidez (risco de aborto contro-verso) e lactação, deve ser evitado o seu uso nestes períodos.


e

Folha da framboeseira (Rubus Idaeus)A folha da framboeseira é frequentemen-te utilizada por mulheres no terceiro tri-mestre, com a intenção de tonificar o útero, na preparação para o trabalho de parto, fazendo com que as contrações se-jam mais eficazes e menos dolorosas1.

As folhas de framboeseira, pela ação reguladora hormonal podem, efetiva-mente, ajudar a manter o tónus, a força e a elasticidade uterinas, auxiliando no re-laxamento uterino entre as contrações, aliviando as dores, promovendo contra-ções mais eficazes e facilitando o parto.

Mais pesquisas serão contudo necessá-rias, para investigar as ações das folhas de framboeseira na gravidez e parto e para encontrar uma dose ideal que permita manter a segurança, enquanto são produ-zidos os seus efeitos benéficos 15.

As folhas da framboeseira vermelha são possivelmente seguras quando usadas por via oral e de forma adequada no final da gravidez. Pelos possíveis efeitos estrogéni-cos, o seu consumo pode afetar adversa-mente a gravidez, devendo ser acompanhado pela supervisão de um pro-fissional de saúde. Durante a amamenta-ção, deve ser evitada a sua utilização11.

Erva de São João (Hypericum perforatum)Extratos de erva de São João tem sido uti-lizados por mulheres grávidas como um antidepressivo11, uma vez que quase 10% das mulheres sofrem de depressão duran-te a gravidez e pacientes com história de depressão correm o risco de recaída com humor deprimido, durante o puerpério16.

Evidências sugerem que a erva de São João, indicada no tratamento de pertur-bações de ansiedade e depressão mode-rada, pode ser segura para uso durante a gravidez. No entanto, a pesquisa em mo-delo animal produziu resultados contra-ditórios, podendo mesmo, alguns dos seus constituintes, terem efeitos teratogé-

nicos. Altas concentrações podem dani-ficar os ovócitos não se recomendando o seu consumo durante a gravidez até no-vos resultados de segurança17.

No que concerne ao aleitamento, lac-tentes de mães que tomam erva de São João podem experimentar cólicas, sono-lência e letargia, devendo ser evitada a sua utilização 11.

Equinacea (Echinacea sp.)A equinácea tem sido frequentemente utilizada, de forma profilática, para evitar gripe e constipações, pelas suas proprie-dades antivirais e antibacterianas1,12. A maioria dos estudos disponíveis repor-tam resultados positivos, mas não há evi-dências suficientes para recomendar o seu uso durante a gravidez18.

A eficácia de equinácea é duvidosa com base nos estudos identificados, havendo resultados controversos. Devido à falta de evidência de eficácia e segurança, não é recomendável a sua utilização durante a gravidez, contra as infeções do trato respiratório superior19, pelo que não deve ser aconselhada.

Arando vermelho (Vaccinium Vitis -idaea)O arando vermelho tem sido empregue para prevenir e tratar infeções do trato urinário, mesmo sem evidências conclu-sivas que recomendem o seu uso2.

Os arandos funcionam principalmente por prevenir a adesão de bactérias como a E. Coli ao urotélio20,21. Sem aderência, as bactérias não podem contaminar a su-perfície da mucosa.

Estudos recentes são favoráveis à sua utilização, revelando não haver, com o seu consumo, aumento do risco de mal-formações nem de nado -morto / morte neonatal, nem de parto prematuro, baixo peso ao nascer, atraso de crescimento uterino, ou índice de Apgar baixo ao nas-cer, parecendo ser um tratamento adju-

vante não prejudicial. Contudo, requer mais estudos de segurança10.

Folha do dente de leão (Taraxacum officinalis)As folhas do Dente de Leão, tem proprie-dades diuréticas, diminuindo os edemas, ao mesmo tempo que promovem a ro-bustez do tecido ósseo, pela sua riqueza em sais minerais como cálcio e outras substâncias.

Apesar de ser uma planta considerada segura e de longo tempo de utilização, a informação confiável disponível é insufi-ciente pelo que deve ser evitado o uso de quantidades maiores do que aquelas for-necidas como alimento11.

Plantago (P. ovata and P. psyllium)O plantago é uma fonte de fibras solúveis e insolúveis, que aumenta o volume das fezes. As fibras formadoras de volume au-mentam a motilidade intestinal, devido às suas propriedades de retenção de água. A movimentação do intestino é estimulada e o tempo que as fezes ficam no organis-mo é diminuído22.

A utilização das sementes do Plantago é segura na gravidez e lactação, quando usado apropriadamente23 (Tabela 1).

Outras plantasOutras plantas tais como a consolda, a

salsa, a hortelã -pimenta, a prímula e as sementes de linho, fornecem vitaminas e minerais essenciais e têm também sido utilizadas durante a gravidez como tóni-cos nutricionais apesar dos seus benefí-cios específicos não estarem claramente identificados24. Outras ainda têm reputa-ção como preventivas de aborto tais como a lobélia e a raiz do inhame selva-gem sendo, esta, possivelmente segura, quer em administração oral quer tópica, no entanto, pela escassez de informação, convém evitar o seu uso durante a gravi-dez e aleitamento11.

f Tabela 1 – Exemplos de produtos de saúde à base de plantas medicinais comercializados em farmácia

Marca Apresentação Representante

Gengibre (Zingiber Officinale)

Stella Mater Feel Well® Comprimidos FNH

Antimetil® Comprimidos TILMAN

Ginger Root® Cápsulas Thompson

Plantago (P. ovata and P. psyllium)

Holonplus Psyllium® Comprimidos Produtos Holon

Arkocápsulas Psílio® Cápsulas Distrifa


e

Probióticos

Além das plantas referidas, durante a gravidez o recurso a probióticos pode ser útil. A obstipação é uma queixa comum das mulheres grávidas e a suplementação com probióticos pode ser eficaz na sua redução. Estes são microrganismos vivos da flora intestinal normal que contribuem para o bom funcionamento intestinal e para aumentar a resistência imunológica contra agentes patogénicos prevenindo, assim, as doenças25. Estudos orientados pelo Dr. Marc Benninga, sugerem que os probióticos podem reduzir a obstipação durante a gravidez26 (Tabela 2).

Plantas e derivados particularmente perigosos durante a gravidez e aleitamento

Há plantas que, pelo seu risco, devem ser completamente excluídas durante o período de gravidez, como as plantas oxi-tócicas que estimulam a contração uteri-na e que podem potencialmente induzir aborto espontâneo. Como exemplo estão o aloé, o caulofilo azul e o preto, o selo dourado, a arruda, o tanaceto, o vitex agnus -castus e o rícino9. Outras plantas, que iremos abordar, assim como o alcool, possuem toxicidade para o feto, pelo que devem, tambem, ser evitadas durante a gravidez.

Caulofilo azul (Caulophyllum sp)A ingestão de Caulofilo em doses supe-riores às recomendadas durante o último mês de gravidez, foi associada a patologia no recém -nascido como convulsões, in-suficiência renal e toxicidade miocárdica, tendo mesmo induzido, num caso, enfar-te do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva e choque cardiogénico27,28.

Apesar das caulosaponinas existentes no caulofilo azul poderem aumentar a efi-

ciência das contrações durante o trabalho de parto, a sua teratogenicidade potencial, assim como da anagirina, a que se atribui anomalias vasculares e esqueléticas fetais, levam ao seu desaconselhamento29,30.

Cascara sagrada, sene e aloéHaverá que prestar particular atenção às plantas com propriedades laxativas, no-meadamente a cascara sagrada, o sene e o aloé, que contêm antraquinonas e que podem causar contração do músculo liso uterino e induzir o aborto, além da pos-sível teratogenicidade, como a que está associada à frangulina, existente na cas-cara sagrada, já que muitas mulheres pro-curam produtos de saúde naturais para a prisão de ventre associada à gravidez.

A possível genotoxicidade das antra-quinonas é controversa, havendo neces-sidade de estudos mais consistentes.

Estudos com o sene, não revelam evidên-cia de efeitos genotóxicos31.

Porém, os laxantes estimulantes estão contraindicados, podendo como alterna-tiva ser utilizados laxantes de volume, associados a modificação de comporta-mento alimentar e mudanças na dieta32.

Apesar de nenhum efeito laxante em bebés amamentados ter sido relatado33, o uso de laxantes estimulantes durante a lactação não é recomendado, pois há da-dos insuficientes sobre a excreção de me-tabolitos no leite materno34.

Ginkgo bilobaOutra planta que deve ser evitada, pois pode constituir risco para o bebé ou para a mãe é a ginkgo biloba pela possível acu-mulação de colchicina na placenta35 e pe-las suas propriedades antiagregantes plaquetárias que podem conduzir a um

f Tabela 2 – Exemplos de produtos probióticos comercializados em farmácia

Marca Apresentação Representante

Florazen® Cápsulas Natiris

Lactibiane protect® Cápsulas Yfarma

Ultrabiotique® Cápsulas Theralab

Bivos® Gotas Ferring


e

aumento do tempo de hemorragia consti-tuindo uma limitação em particular para as mulheres com discrasias hemorrágicas1.

AlcaçuzAlém de poder estar associado ao desen-volvimento de hipertensão arterial e dia-betes gestacional, estudos verificaram que o consumo materno de alcaçuz pode aumentar a propensão para prematurida-de, não parecendo a glicirrizina, inibido-ra do metabolismo do cortisol, interferir no baixo peso ao nascer1. A glicirrizina ao funcionar como fenocópia da 11 b OH -esteroide desidrogenase, impede a desidrogenação do cortisol em cortisona com todas as consequências fisiopatoló-gicas daí inerentes.

GinsengAs propriedades hipertensivas de produ-tos à base de plantas, como são o caso do ginseng (além das referidas no caulofilo azul, gengibre e alcaçuz), podem aumen-tar o risco de pré -eclampsia14. De igual modo, as propriedades hiperglicemiantes do ginseng, do mesmo modo que o alcaçuz, podem compli-car uma diabetes gestacional1.

Foram descritos casos de androgenização neonatal após a ingestão materna de preparações à base de gin-seng durante a gravidez1,36.

SojaUm estudo epidemiológico recente sub-linha uma possível associação entre hi-pospádia (malformação congénita do meato urinário) e consumo de leite de soja37, pelo que o seu consumo excessivo deve ser ponderado.

CaféTem sido relatado um efeito dose -depen-dente de bebidas com cafeína na redução do peso ao nascer dos recém -nascidos38, pelo que o seu consumo excessivo deve ser evitado.

ÁlcoolUma síndroma de alcoolismo fetal, com atraso psicomotor e de expressão verbal, esteve associado ao consumo de um tó-nico à base de plantas durante a gravidez, contendo 14 % de álcool39. Assim não são recomendadas bebidas alcoólicas duran-te o período da gravidez.

Na promoção da lactação duas plantas têm sido utilizadas: o Cardo leiteiro e o Feno grego.

Cardo leiteiro (Silybum marianum)Apesar de seguro e de existir alguma evi-dência das suas propriedades galactogo-gas, dada a escassez de informação acerca de dados de eficácia e segurança, deve ser evitado o seu consumo11 havendo neces-sidade de mais estudos que avaliem a eficácia de galactogogos, na produção do leite materno40.

Feno grego (Trigonella foenugraecum)O feno grego é provavelmente inseguro durante a gravidez, quando utilizado por via oral em quantidades maiores do que as encontradas em alimentos, devido ao seu potencial oxitócico uterino. Além disso o consumo de feno -grego imedia-tamente antes do parto pode fazer com que o recém -nascido possa ter um odor corporal anormal. Durante o aleitamen-to, a informação confiável disponível é insuficiente pelo que, e apesar do feno--grego ser usado para promover a lacta-ção, não há estudos clínicos que testem a

sua segurança na mãe e no bebé, não sendo recomendado o seu uso40,11.

Abordagem homeopática

Segundo a abordagem homeopática, o tratamento deverá ser sempre que possí-vel personalizado. Durante o primeiro trimestre, haverá que considerar em par-ticular as modificações do apetite, náu-seas, perturbações circulatórias, para os quais poderão ser utilizados e, de acordo com os princípios da homeopatia, medi-camentos homeopáticos tais como Sepia ou Ipeca (náuseas)41,42, Pulsatila (apetite diminuído, sensação de peso nas pernas) Hamamelis virginiana (varizes com sen-sação dolorosa)43. No segundo trimestre, a cistopatia gravídica pode ter indicação para Staphisagria, Cantharis, além de Se-pia e Pulsatila, entre diversos medica-mentos homeopáticos44. No terceiro trimestre, as contrações prematuras po-dem ser ajudadas com medicamentos tais como Cuprum metallicum, Arnica mon-

tana e, o medo do parto, com Gelsemium sempervirens. O Gelsemium e a Arnica podem ser igualmente úteis nos dias que precedem, durante e após o parto, para contornar as dores e a apreensão43.

Em relação ao aleitamento, a Bryonia alba, a Phytolacca decandra, Apis mellifica e o Castor equi, podem ser úteis nos sin-tomas mamários, e a Calcarea ostreica na secreção láctea quer na promoção (5CH), quer inibição (9 a 30 CH)43.

Na prevenção dos estados gripais com o Oscillococcinum, são ainda necessários estudos dada a evidência científica ser inconclusiva46. O mesmo para o Sedatif PC®, não obstante de ter indicação poso-lógica para grávidas.

No aleitamento, a Rexorubia® tem sido utilizada como remineralizante. Contu-do, não há ainda estudos de evidência científica.

Plantas como Camomila, Coffea e Cau-lophylum, não recomendadas no âmbito da Fitoterapia, poderão ser úteis admi-nistradas segundo o princípio da homeo-patia (lei dos semelhantes).

O uso externo de óleo de amêndoas doces bem como o óleo de bétula pode ser adap-tado por grávidas, para evitar estrias e como anti -celulítico respetivamente.

Conclusão

Estudos epidemiológicos relataram uma ampla gama de utilização de produ-tos de saúde à base de plantas na gravi-dez. Até ao aparecimento de dados definitivos, a recomendação de produtos à base de plantas na gravidez e lactação deve ser ponderada, devendo os benefí-cios potenciais ser avaliados em relação aos riscos. Ainda há dados científicos poucos consistentes para apoiar o uso de qualquer produto de saúde à base de plantas durante a gravidez, havendo mui-tos relatos de efeitos adversos47.

A formação e o treino de profissionais de saúde deve ser incentivado assim como programas informativos para os consumidores3 no sentido de evitar o re-curso à automedicação48.

Haverá de ter em consideração a evi-dência insuficiente e a orientação incon-sistente fornecida por “páginas da internet” em relação aos medicamentos seguros para uso durante a gravidez, como a não especificação de dosagem ou tempo de exposição e a frequente ausên-cia de mensagem de que deve ser consul-

Estudos epidemiológicos relataram

uma ampla gama de utilização

de produtos de saúde à base

de plantas na gravidez.


e

tado um médico, em relação a qualquer medicamento considerado para o uso durante a gravidez. Os produtos à base de plantas e alimentares são menos estu-dados do que medicamentos de prescri-ção antes da comercialização e, a disponibilidade de um produto como Não Sujeito a Receita Médica, não signi-fica necessariamente que ele é “seguro” para o uso durante a gravidez49.

Os profissionais de saúde devem per-guntar rotineiramente sobre o consumo de plantas e informar os pacientes sobre o que se sabe, sobre os riscos e benefícios desses produtos, pois que isso é ético13,48.

Se “uso tradicional” é a única informa-ção disponível, a mulher grávida deve estar ciente disso para capacitá -la a tomar uma decisão informada sobre a sua even-tual utilização50.

Em relação à homeopatia, apesar de ser escassa a evidência baseada em ensaios clínicos, verifica -se, no entanto, que algu-mas mulheres têm encontrado, nestes produtos de saúde, utilidade. O papel potencial da homeopatia na gravidez e no trabalho de parto ainda está para ser to-talmente explorado51.

Serão necessárias mais pesquisas para determinar a segurança e a eficácia das modalidades Fitoterapia e Homeopatia englobadas na medicação complementar e alternativa. É relevante uma boa com-preensão destas terapias, incluindo os benefícios e os riscos, para que possam ser tomadas decisões apropriadas.

Nota: as autoras não se responsabilizam pela má utilização das referidas plantas, à venda no mercado farmacêutico e dietético.

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SUPLEMENTOS ALIMENTARES NA GRÁVIDA SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINAS E MINERAISAUTOR: Maria do Céu Costa | Farmacêutica | Professora com Agregação (ciências biomédicas, bromatologia e fitoterapia) | Coordenadora

do Grupo de Fitoquímica e Ciências Alimentares do CBIOS (Research Center for Biosciences & Health Tecnhologies)

A mulher grávida e a amamentar merece a máxima atenção porque a gestação e a lactação são momentos biológicos da maior importância no seu percurso de vida. Se o equilíbrio de macronutrientes adquire um papel preponderan‑te, o de micronutrientes não lhe fica atrás, já que condiciona o bom funcionamento do arsenal enzimático e, con‑

sequentemente, de todos os tecidos e órgãos. Aborda ‑se este tema em relação às necessidades, tendo em vista que a deficiência de nutrientes está relacionada com uma série de efeitos destrutivos para o binómio mãe ‑filho.

Mais de 2 biliões de pessoas no mun-do de hoje sofre de deficiências de mi-cronutrientes causada em grande parte por uma insuficiência de vitaminas e minerais na sua dieta. A importância destas deficiências manifesta -se nas consequências para a saúde pública, es-pecialmente em mulheres grávidas e a amamentar, por poderem afetar o cres-cimento fetal e infantil, o desenvolvi-mento cognitivo e a resistência à infeção. Embora todos os grupos popu-lacionais em todas as regiões do mundo possam ser afetados, os problemas mais comuns e graves são geralmente encon-trados entre recursos pobres, agregados vulneráveis em insegurança alimentar e países em desenvolvimento. A pobre-za, a falta de acesso a uma variedade de alimentos, a falta de conhecimento de práticas alimentares adequadas e uma alta incidência de doenças infeciosas são fatores -chave.

A desnutrição de micronutrientes é, portanto, um grande impedimento ao desenvolvimento sócio -económico que contribui para um círculo vicioso do subdesenvolvimento e em detrimento de grupos já desfavorecidos. Tem efeitos de longo alcance sobre a saúde, capaci-

dade de aprendizagem e produtividade e tem altos custos sociais e públicos que levam à redução da capacidade de tra-balho, devido a doença e incapacidade. Superar a desnutrição de micronutrien-tes é, portanto, uma condição prévia para garantir o desenvolvimento social, rápido e adequado.

Assim, é preocupação de organizações como a FAO e a OMS (Organização Mundial para Agricultura e Alimentação da Organização das Nações Unidas e a Organização Mundial da Saúde) garantir o acesso ao consumo e utilização de uma variedade e quantidade adequadas de ali-mentos inócuos, e de boa qualidade, para todas as populações, em todo o mundo.

Na base destas estratégias está a consta-tação de que, quando existe uma deficiên-cia em qualquer um dos nutrientes, são suscetíveis de estar presentes outras defi-ciências de nutrientes, também. Conse-quentemente no longo prazo, as medidas de prevenção e controlo de deficiências de micronutrientes devem ser baseadas numa dieta diversificada e na educação do consumidor sobre como escolher ali-mentos que fornecem uma dieta equili-brada, incluindo as vitaminas e sais minerais necessários.

Suplementação

A suplementação é o termo utilizado para descrever a dispensa de doses rela-tivamente grandes de micronutrientes, geralmente sob a forma de comprimidos, cápsulas ou xaropes. Tem a vantagem de veicular uma quantidade ótima de um nutriente específico ou grupo de nutrien-tes, de uma forma altamente absorvível, e é frequentemente o modo mais rápido para controlar a deficiência em indiví-duos ou populações carentes.

Nos países em desenvolvimento, os programas de suplementação têm sido amplamente utilizados para fornecer fer-ro e ácido fólico a mulheres grávidas, e vitamina A para lactentes, crianças me-nores de 5 anos de idade e puérperas.

Como uma única dose elevada de su-plemento de vitamina A melhora as reser-vas de vitamina A por cerca de 4 -6 meses, a suplementação duas ou três vezes por ano, é geralmente adequada. No entanto, no caso das vitaminas solúveis em água e sais minerais, os suplementos devem ser consumidos com mais frequência. A su-plementação geralmente requer a aquisi-ção de micronutrientes em forma pré -embalada, um sistema de distribuição

SUPLEMENTOS ALIMENTARES

40 farmáciainov

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eficaz e um elevado grau de cumprimento do consumidor (especialmente se os su-plementos se destinam a ser consumidos numa base de longo prazo). Uma má ade-são é a principal barreira para o sucesso.

As doses diárias recomendadas na die-ta (DDR) ou ingestão de micronutrientes para as mulheres grávidas no terceiro trimestre de acordo com um conjunto de Institutos de referência, incluindo a FAO/OMS são apresentadas na Tabela 1.

Ferro

Os termos, “deficiência de ferro” e “ane-mia por deficiência de ferro” são muitas vezes usados como sinónimos embora não sejam, de facto, ocorrências nas mesmas condições. Cerca de 40% da população do mundo (ou seja, mais de 2 bilhões de indi-

víduos) é suscetível de sofrer anemia, i.e., baixo nível de hemoglobina no sangue. As prevalências médias entre grupos popula-cionais específicos são estimadas em 50% para mulheres grávidas, lactentes e crian-ças com idade entre 1 -2 anos, contra 35% nas mulheres não grávidas.

A anemia por deficiência de ferro, constitui a deficiência mais prevalente no mundo segundo a OMS.

A deficiência de ferro vai desde o esta-do de depleção de ferro sem anemia à anemia ferropénica, podendo surgir sin-tomatologia numa fase precoce de defi-ciência de ferro ainda sem anemia. Para além dos sintomas de anemia (palidez, astenia, palpitações, dispneia), a diminui-ção de atividade dos enzimas dependen-tes do ferro leva a sintomatologia mais alargada como atrofia das faneras, altera-ções de termogénese, do metabolismo da

tiroideia, irritabilidade, distonia neuro-génica, fraqueza muscular, síndroma das pernas irrequietas, pica e pagofagia.2,3

Na gravidez, as necessidades de ferro aumentam devido ao crescimento, desen-volvimento fetoplacentar uterino e teci-dular materno e à expansão da volémia materna. Assume particular importância o diagnóstico precoce de ferropénia no período antenatal, seguido de terapêutica, como forma de diminuir necessidades transfusionais.4,5

Os suplementos de ferro não são reco-mendados por rotina.

Vitamina A

A vitamina A é um nutriente essencial necessário em pequenas quantidades para o funcionamento normal do sistema visual

f Tabela 1 – Ingestão diária recomendada de suplementos minerais e vitamínicos para mulheres grávidas1

NutrienteMulher grávida (3º trimestre)

NRC1 IOM1 FAO/WHO1

Cálcio (mg) 1200 1000 1000‑1200

Fósforo (mg) 1200 700 –

Magnésio (mg) 320 350‑360 –

Ferro (mg)Muito baixa biodisponibilidadeBaixa biodisponibilidadeMédia biodisponibilidadeAlta biodisponibilidade

30––––

–––––

–179‑29992‑15246‑7631‑61

Zinco (mg) 15 – 2,0

Iodo (μg) 175 – 200

Selénio (μg) 65 – 27

Cobre (mg) 1,5‑3,0 – 1,15

Vitamina A (μg RE) 800 – 600

Vitamina D (μg) 10 52 10

Vitamina E (μg a‑TE) 10 – –

Vitamina K (μg) 65 – –

Vitamina C (mg) 70 – 50

Tiamina (mg) 1,5 1,4 0,9

Riboflavina (mg) 1,6 1,4 1,5

Niacina (mg NE) 17,0 18,0 12,6

Vitamina B6 (mg) 2,2 1,9 –

Folato (μg) 400 600 370‑470

Vitamina B12 (μg) 2,2 2,6 1,4

1 NRC, National Research Council; IOM, Institute of Medicine; FAO/WHO, Food and Agriculture Organization of United Nations/World Health Organization. RE, equivalentes de retinol; α‑TE, equivalentes de α‑tocoferol; NE, equivalentes de niacina.

2 Ingestão adequada.


e

nos seres humanos, para a manutenção da função das células, para o crescimento, e para a integridade celular epitelial, da fun-ção imunológica e da reprodução.

As necessidades dietéticas de vitamina A são normalmente fornecidas como uma mistura de vitamina A (retinol) pré--formada, a qual está presente em alimen-tos de origem animal, e de carotenóides provitamina A, que são fabricados a partir de produtos alimentares de origem vege-tal e que têm de ser convertidos em reti-nol nos tecidos tais como a mucosa intestinal e o fígado, de modo a poderem ser utilizados pelas células do indivíduo.

Além dos sinais oculares clínicos, ou seja, cegueira noturna e xeroftalmia, alguns sin-tomas de deficiência de vitamina A (DVA) são em grande parte não -específicos. No

entanto, a evidência acumulada sugere que a DVA é um determinante importante da sobrevivência infantil e maternidade segu-ra. A não especificidade de sintomas, no entanto, causa alguma dificuldade no diag-nóstico de DVA, “entendida como distúr-bios...” por deficiência de vitamina A. Com estas considerações em mente, a OMS de-finiu como DVA concentrações teciduais de vitamina A suficientemente baixas para terem consequências adversas para a saúde, mesmo que não haja nenhuma evidência de xeroftalmia clínica.6,7

Como a deficiência de vitamina A afeta a função visual, os indicadores de níveis de vitamina A têm contado tradicional-mente com alterações observáveis no ór-gão da visão, especificamente cegueira noturna e xeroftalmia.6

A prevalência de cegueira noturna é ele-vada entre as mulheres grávidas em muitas regiões pobres do mundo, com taxas que variam entre 8 e 24%.7 A cegueira noturna tende a ser acompanhada por uma alta pre-valência de baixas concentrações de retinol no leite materno (<1,05μmol / l ou 30μg/dl). Foi sugerido recentemente que a prevalência de cegueira noturna em mais de 5% em mu-lheres grávidas deve constituir um parâme-tro a ser adicionado à lista de critérios que significam um problema de saúde pública6.

Importa preventivamente ter presentes os fatores de risco para a deficiência de vitamina A, que se desenvolvem normal-mente num ambiente de privação econó-mica, ecológica e social e, em que os fatores de risco para a vitamina A estão resumidos na Tabela 2.

f Tabela 2 – Resumo da prevalência de deficiências, factores de risco e consequências para a saúde de micronutrientes.

Micronutriente Prevalência de deficiência Fatores de Risco Consequências

para a Saúde

Ferro Estimativa de 2 biliões de casos de anemia em todo o mundoEm países em desenvolvimento a pre‑valência estima‑se em 50% nas mulhe‑res grávidas Estima‑se que o défice em ferro é res‑ponsável por 5% de todos os casos de anemia

Baixo consumo de carne/peixe/aves e ingestão de teores elevados de cereais e legumesGravidez com restrições alimentares para baixo peso à nascençaParasitoses, helmintíases ou ácarosBaixa ingestão de lacticínios, ovos e de b‑caroteno de frutos e vegetaisAlergia ao leite de vacaBaixa ingestão de Vitamina C

Desempenho cognitivo reduzidoBaixa produtividade no trabalhoPerturbações no metabolismo do iodo e da vitamina AAnemiaRisco acrescido de mortalidade materna e infantil com anemia grave

Folato/Ácido Fólico (Vitamina B9)

Dados globais e em Portugal insufi‑cientes

Baixas ingestões de frutos e vegetais, legumes e lacticíniosMá absorção e parasitoses intestinais (e.g. Giardia lamblia)Perturbações genéticas do metabolis‑mo do ácido fólico

Anemia megaloblásticaFator de risco para:– Defeitos do tubo neural e outros de‑

feitos congénitos (fenda orofacial, malformações cardíacas)

– Teores elevados de homocisteína no plasma;

– Doença cardíaca e acidente vascular cerebral

– Função cognitiva prejudicada – Depressão

Iodo Num estudo realizado com 3631 grávi‑das em 17 maternidades, do Interior, Li‑toral e Regiões Autónomas de Portugal verificou‑se que o aporte de iodo é insu‑ficiente de acordo com as recomenda‑ções da Organização Mundial da Saúde. Neste estudo, 83% das grávidas do Con‑tinente consomem menos iodo do que é recomendado e apenas 17% têm valo‑res de iodúria adequados (> 150μg/L)

Residência em áreas de altitude ou afastadas do mar e sem iodo

Defeitos congénitosRisco acrescido de mortalidade infantilPerturbações cognitivas e neurológi‑cas incluindo cretinismoHipotiroidismoGota

Vitamina A Dados globais e em Portugal insufi‑cientes

Baixa ingestão de lacticínios, ovos e de β‑caroteno de frutos e vegetaisPresença de infeções helmínticas e de ácaros

Risco crescente de mortalidade em crianças e mulheres grávidasCegueira noturna, xeroftalmia

Zinco Dados globais (deficiência nos países em desenvolvimento: África, Sudeste asiático e Pacífico oeste) e insuficientes em Portugal

Baixa ingestão de produtos animaisIngestão elevada de fitatosMá absorção e parasitoses intestinaisDiarreia, especialmente se persistentePerturbações genéticas

Crescimento retardadoBaixa resistência a doenças infeciosasSe grave: dermatite, perturbações mentais, maturidade sexual retardada e infeções recorrentes


e

As melhores fontes de vitamina A são alimentos de origem animal, em particu-lar, o fígado, ovos e produtos lácteos, que contêm vitamina A sob a forma de reti-nol, ou seja, numa forma que pode ser facilmente utilizada pelo organismo. Não é de estranhar, então, que o risco de defi-ciência de vitamina A esteja inversamen-te relacionado com a ingestão de vitamina A de alimentos de origem ani-mal. De facto, é difícil para as mulheres grávidas e a amamentar satisfazerem as suas necessidades de vitamina A, se sua dieta for pobre em alimentos de origem animal9, especialmente se a sua dieta também é pobre em gordura. Frutas e verduras contêm vitamina A na forma de carotenóides, o mais importante dos quais é o β -caroteno. Numa dieta mista, a taxa de conversão de β -caroteno em retinol é de aproximadamente 12:01, me-nos eficiente do que se acreditava ante-riormente. A conversão de outros carotenóides pró -vitamina -A em retinol é menos eficaz, estando a taxa de conver-são correspondente na ordem de 3,8-28:1.10,11 Várias técnicas de preparação de alimentos, tais como a cozedura, moa-gem e a adição de óleo, podem melhorar a absorção de alimentos carotenoides.12 -14

O β -caroteno sintético em óleo é am-plamente utilizado em suplementos de

vitamina A, e tem uma taxa de conversão de retinol de 2:1, e outras formas sintéti-cas de β -caroteno são normalmente usa-das para fortificar alimentos, têm uma taxa de conversão de 6:1.

Importa analisar com mais profundi-dade as consequências para a saúde e os benefícios da intervenção em casos de deficiência de vitamina A.

Além de causar cegueira noturna, a de-ficiência de vitamina A é provavelmente uma causa importante contribuinte para a mortalidade materna e outros maus re-sultados na gravidez e lactação. De acor-do com os resultados de um estudo, no qual mulheres grávidas com deficiência em vitamina A receberam vitamina A ou suplementos de β -caroteno em doses equivalentes à sua exigência semanal para a vitamina, a mortalidade materna foi reduzida em 40% e 49%, respetiva-mente, em relação a um grupo de contro-lo14. Outros estudos têm mostrado que a cegueira noturna é um fator de risco para a mortalidade materna e morbidade.16,17

Hipervitaminose A aumenta o risco de malformação fetal, pelo que a suplemen-tação não deve exceder 3000 UI/dia con-siderando o aporte que existe da alimentação e apesar dos níveis máximos admissíveis em adultos serem na ordem das 10.000 UI.18

Iodo

O iodo é um componente essencial das hormonas da tiroide, que são cruciais para o desenvolvimento do cérebro.De facto o iodo está presente no corpo em quantidades diminutas, principalmente na glândula tiroide. Mas o iodo é encon-trado em todas as células do corpo. Concentra -se no tecido glandular, que inclui a tiroide, ovários, útero, mama, e, provavelmente, a próstata. Todos estes tecidos necessitam de utilizar iodo para o seu funcionamento adequado.

Embora o seu papel mais divulgado seja na síntese de hormonas da tiroide, a defi-ciência de iodo é um importante proble-ma de saúde pública para as populações em todo o mundo, mas particularmente para as crianças pequenas e mulheres grá-vidas e em alguns contextos representa uma ameaça significativa para o desen-volvimento. O resultado social mais de-vastador da deficiência de iodo é o atraso cognitivo e mental: é ainda atualmente uma das principais causas mundiais de atraso cognitivo evitável. Existe na OMS um plano para eliminar as perturbações por deficiência de iodo (IDD -Iodine Def-ficiency Disorders).

Os organismos internacionais aconse-lham uma dose diária recomendada


e

(DDR) de iodo de 250 μg/dia para grávidas e mulheres a amamentar e de 150 μg/dia para as mulheres em pre-conceção.19 Nas mulheres grávidas e lac-tantes o valor máximo aceitável de ingestão de iodo por dia é de 600 μg.20 Os valores de iodúria que indicam uma ade-quada ingestão de iodo são distintos nos diferentes grupos populacionais.19 Nas grávidas, a iodúria deve situar -se entre 150 -249μg/L.

A concentração de iodo nos alimentos depende de inúmeros fatores, tais como: teor de iodo na água e nos solos, utiliza-ção de desinfetantes iodados na indús-tria alimentar e uso, na agricultura, de fertilizantes ricos em iodo.20 Os alimen-tos que contêm mais iodo na sua com-posição são, entre outros, as algas, o peixe, o leite e seus derivados e alguns produtos hortícolas.20 As necessidades diárias de iodo variam ao longo do ciclo de vida. A DDR para crianças entre os 0 e os 5 anos é de 90 μg/dia, entre os 6 e os 12 anos de 120 μg/dia, para os ado-lescentes e adultos é de 150 μg/dia e para as grávidas e lactantes de 250 μg/dia.21,22 Em adultos a ingestão de iodo a partir de 1100 μg/dia pode torna -se prejudi-cial.23 -25

Os dados sobre o estado de carência de iodo de mulheres grávidas em Portugal são crescentes. Existe evidência científica recente da existência de deficiência de iodo em populações de risco em Portu-gal, nomeadamente em grávidas e lactan-tes.24 -27 Num estudo realizado com 3631 grávidas em 17 maternidades, do Inte-rior, Litoral e Regiões Autónomas de Portugal verificou -se que o aporte de iodo é insuficiente de acordo com as re-comendações da Organização Mundial da Saúde. Neste estudo, 83% das grávidas

do Continente consomem menos iodo do que é recomendado e apenas 17% têm valores de iodúria adequados (>

150μg/L).24 As iodúrias obtidas nas Re-giões Autónomas são significativa-

mente inferiores às obtidas no Continente. Na Madeira 92% das grávidas apresentam níveis inadequados (< 150 μg/L) e nos Açores a percentagem de grávi-das com iodúrias insuficientes

ascende a 99%.26 Num outro es-tudo realizado na região do Mi-nho, demonstrou -se que mulheres em idade fértil e grávi-

das apresentavam deficiência de iodo com uma mediana de excreção de iodo na urina <75μg/L.25 Verificou -se, igualmente, a existência de bócio em 14% das grávidas. Num outro estudo dos mes-mos investigadores e na mesma região, verificou -se que o perfil das hormonas tiroideias durante a gravidez não era o adequado para suprir as necessidades do feto.27

Nas lactantes, os valores de iodúria de-vem ser ≥100μg/L (concentração inferior à da grávida, devido ao facto de uma per-centagem de iodo ser excretada no leite materno). Neste contexto a Direção -Geral de Saúde emitiu recentemente uma Nor-ma de Orientação Clínica sobre o aporte de iodo em mulheres na preconceção, gra-videz e amamentação, em que preconiza que nestas condições devem receber um suplemento diário de iodo sob a forma de iodeto de potássio – 150 a 200μg/dia, des-de o período preconcecional, durante toda a gravidez e enquanto durar o aleitamento materno exclusivo, pelo que deverá ser prescrito o medicamento com a substân-cia ativa de iodeto de potássio na dose devidamente ajustada.28

A DGS lembra que nas grávidas e mulheres a amamentar com indicação clínica para receberem suplementos vitamínicos (gestação múltipla, vegeta-rianas ou com uma dieta inadequada), há que contabilizar naquela dose diária recomendada de iodeto de potássio, a quantidade de iodo já existente nos su-plementos vitamínicos.

Deve também ter -se presente que nas mulheres com patologia da tiroide o io-deto de potássio pode estar contraindica-do, devendo a decisão médica ser tomada caso a caso; e, ainda, que, de forma a con-tribuir para a ingestão apropriada de iodo há, naturalmente, que assegurar uma alimentação variada, incluindo ali-mentos que, habitualmente, são fontes de iodo, em particular: pescado, legumino-

sas e hortícolas e, ainda, leite e outros produtos lácteos. Recomenda -se, tam-bém, a substituição do sal comum por sal iodado.

Cálcio

Embora vários estudos tenham sugeri-do que a suplementação de cálcio duran-te a gravidez tem um efeito benéfico na redução do risco de hipertensão induzida na gravidez,29 os resultados dos ensaios que avaliaram o efeito da suplementação sobre a densidade mineral óssea materna, mineralização fetal, e o parto prematuro, são, no entanto, menos conclusivos.30 O consumo excessivo de cálcio pode au-mentar o risco de cálculos urinários e infeção do trato urinário, e reduzir a ab-sorção de outros nutrientes essenciais.30

Fica portanto a indicação clínica de suplementação de cálcio restringida a grupos alvo suscetíveis de desenvolver hipertensão se carentes de cálcio na ali-mentação e tendo o cuidado para não ultrapassar 3 g/dia.

As mulheres são consideradas como estando em alto risco de desenvolver hipertensão gestacional e pré -eclampsia se têm um ou mais dos seguintes fato-res de risco: obesidade, pré -eclâmpsia anterior, diabetes, hipertensão crónica, doença renal, doença auto -imune, nu-liparidade, idade materna avançada, gravidez adolescente e condições que levam à hiperplacentação e grandes placentas (por exemplo, gemelaridade). Esta não é uma lista exaustiva, e deve ser complementada com base na epide-miologia local de pré -eclampsia.

A interação entre suplementos de ferro e suplementos de cálcio pode ocorrer, pelo que os dois nutrientes devem ser adminis-trados de preferência com intervalos de várias horas (isto é, o ferro pode ser con-sumido entre as refeições), em vez de con-comitantemente.

Zinco

O zinco é um componente essencial de um grande número de enzimas, e desem-penha um papel central no crescimento celular e diferenciação em tecidos que têm uma diferenciação rápida e taxa de reno-vação elevada, incluindo os do sistema imunitário e os do aparelho gastrintestinal.


e

No entanto, a deficiência em todo o mundo não está bem documentada. To-dos os grupos etários da população estão em risco de deficiência de zinco, mas be-bés e crianças pequenas são provavel-mente os mais vulneráveis, além das mulheres grávidas e lactantes também suscetíveis à deficiência de zinco.31,32

A prevalência global de deficiência de zinco é incerta. A falta de indicadores confiáveis e amplamente aceites para um status de zinco adequado significa que esses indicadores que estão disponíveis, tais como a concentração de zinco no plasma e cabelo permitem detetar altera-ções no estado de zinco apenas em casos de deficiência grave, e podem falhar na deteção de deficiências marginais.

O papel central de zinco na divisão celular, síntese de proteína e no cresci-mento significa que uma oferta adequa-da é especialmente importante para as crianças e mulheres grávidas e lactantes. Os principais fatores de risco para defi-ciência de zinco incluem dietas pobres em zinco ou ricas em fitatos, distúrbios de má absorção (incluindo a presença de intestinal parasitas e diarreia), a utiliza-ção inadequada de zinco e doenças ge-néticas (por exemplo, acrodermatite enteropática e anemia falciforme).

A biodisponibilidade do zinco é de-pendente da composição da dieta, em particular, no que respeita à proporção de alimentos ricos em fitato na dieta (ou seja, cereais selecionados e leguminosas). A razão molar de fitato: zinco em refei-ções ou dietas proporciona uma medida útil da biodisponibilidade do zinco. Em altas proporções (ou seja, acima de 15: 1), a absorção de zinco a partir de alimentos é baixa, isto é, inferior a 15%.33,34 A inclu-são de proteínas animais pode aumentar a ingestão de zinco total e a eficiência de absorção de zinco a partir de uma dieta que contém fitato.35 Por exemplo, a adi-ção de alimentos de fontes animais a uma dieta baseada em arroz e trigo aumentou para aproximadamente o dobro a quan-tidade de zinco que foi absorvido por jovens chinesas.36 Utilizando os dados obtidos a partir destes e outros estudos de absorção de zinco experimentais,35,37 vários critérios foram desenvolvidos para diferenciar entre as dietas que possam ter biodisponibilidade de zinco alta, mode-rada ou baixa.

Podem também ocorrer interações competitivas entre o zinco e outros mi-nerais que têm propriedades físicas e quí-micas similares, tais como ferro e cobre. Quando presentes em grandes quantida-

des (por exemplo, sob a forma de suple-mentos) ou em solução aquosa, estes minerais reduzem a absorção de zinco. No entanto, aos níveis existentes na dieta habitual e em alimentos fortificados, a absorção de zinco não é geralmente afe-tada.Por outro lado, altos níveis de cálcio na dieta (i.e.> 1g por dia), o que pode ser consumido por algumas pessoas, podem inibir a absorção de zinco, especialmente na presença de fitatos. O grau de compro-metimento varia, dependendo do tipo de dieta e da fonte de cálcio. Ao contrário do ferro, a absorção de zinco não é nem ini-bida por compostos fenólicos, nem refor-çada pela vitamina C.

Folato ou Ácido Fólico

O folato ou ácido fólico (vitamina B9) desempenha um papel central na síntese e metilação de nucleótidos que intervêm na multiplicação celular e crescimento dos tecidos. O seu papel na síntese proteica e no metabolismo está intimamente relacio-nado com o da vitamina B12. A combina-ção de deficiência de folato com uma deficiência grave de vitamina B12 pode resultar em anemia megaloblástica. Uma baixa ingestão de ácido fólico também está associada a um maior risco de dar à luz bebés com defeitos do tubo neural e, pos-sivelmente, outros defeitos de nascimento, e com um risco aumentado de doenças cardiovasculares, cancro e função cogniti-va prejudicada em adultos.

O folato sérico é um bom indicador de recente ingestão de ácido fólico, e o mé-todo mais amplamente utilizado para ava-

liar o estado de folato.38 O eritro cito -folato é, no entanto, o melhor indicador de esta-do a longo prazo e de armazenamento de folato dos tecidos. Concentrações plas-máticas elevadas de homocisteína são um forte preditor de um estado inadequado de folato. No entanto, outras deficiências de vitaminas (por exemplo, vitaminas B2, B6 e B12) também podem contribuir para aumentar os valores de homocisteína.

A prevalência global de deficiência de folato é incerta, devido à falta de dados.39 Apenas alguns países têm dados bioquí-micos nacionais ou mesmo regionais so-bre folato. Além disso, os esforços para comparar a ingestão dietética habitual com estimativas (uma forma alternativa de avaliar a prevalência provável de defi-ciência em uma população) esbarram com dificuldades em medir o conteúdo em folato dos alimentos.

A deficiência de folato tende a ser mais prevalente em populações que têm uma alta ingestão de cereais refinados (que são baixos em folato) e uma baixa ingestão de verduras e frutas (que são ricos em ácido fólico).40,41Antes da intro-dução da obrigatoriedade de fortificação da farinha de trigo com ácido fólico, em 1998, cerca de 15% das mulheres adultas nos Estados Unidos apresentavam bai-xos teores de folato no soro e / ou nos eritrócitos.

Devido ao alto teor de ácido fólico em determinadas leguminosas, frutas e le-gumes relativamente ao dos cereais refi-nados, é possível que algumas populações de países em desenvolvimento consu-mam mais folato do que em países in-dustrializados.


e

Da mesma forma, um estudo de mu-lheres grávidas na Alemanha descobriu que aqueles que são lacto -ovo vegetaria-nos (ou seja, consumidores de leite e ovos) ou os consumidores de baixa quantidade de carne tinham níveis mais elevados de folato dos eritrócitos do que os não -vegetarianos, o que foi atribuído ao facto de os ovo -lacto vegetarianos consumirem proporcionalmente mais vegetais ricos em folato do que os não--vegetarianos.42

As principais fontes de ácido fólico na dieta são os vegetais de folhas verdes, fru-tas, leveduras e fígado. Uma baixa inges-tão desses alimentos, combinados com um relativamente elevado consumo de cereais refinados, portanto, aumenta o risco de deficiência de folato. Condições de má absorção, a infecção por Giardia lamblia, crescimento excessivo de bacté-rias, doenças genéticas (metabolismo do ácido de fólico) e alcoolismo crônico também são fatores de risco para defi-ciência de folato.

Uma análise de dados de diferentes es-tudos nos quais micronutrientes foram fornecidos durante a gravidez mostrou que o ácido fólico encontrado foi o único micronutriente que foi associado com uma redução do risco de parto pré -termo.43

Níveis plasmáticos de homocisteína mais elevados são também associados, em países industrializados, a um maior risco de deficiência cognitiva em resulta-do de uma gravidez anormal, incluindo eclampsia e parto prematuro, e outros defeitos congénitos como fissura orofacial e do palato e defeitos cardíacos. No en-tanto, a evidência para os benefícios da suplementação para estas condições não é tão forte como a ligação à suplementa-ção para prevenção de defeitos do tubo neural.44 O nível de ingestão recomenda-da para ácido fólico é de 1000 µg/dia por dia, em qualquer estágio da vida ou sexo, ou para exacerbar ou mascarar problemas causados por deficiência de vitamina B12.

Conclusão

Os profissionais de saúde dispõem hoje de dados sobre a eficácia da suplementa-ção de um único ou múltiplos micronu-trientes. Os estudos não são, contudo, conclusivos sobre os resultados na gravi-dez, exceto para o folato e iodo, que são críticos no desenvolvimento fetal, e para o ferro, sobretudo em áreas tropicais onde a anemia megaloblástica existir. Embora a deficiência de ferro seja a cau-sa mais comum de anemia nutricional no mundo, a deficiência em folato é consi-derada como a segunda causa mais co-mum e muitas vezes coexiste com deficiência de ferro. No entanto, além da necessidade de monitorizar a eficácia, quatro outras preocupações principais relacionadas com a suplementação de múltiplos micronutrientes são relevantes para países em desenvolvimento. Primei-ro, as mulheres que se alimentam de for-ma saudável são também mais propensas a aderir a uma toma de suplementos re-gularmente do que são aquelas em maior risco de deficiência de micronutrientes. Em segundo lugar, os micronutrientes tomados não podem ser limitantes na dieta. Em terceiro lugar, alguns produtos farmacêuticos não indicam no rótulo da embalagem como as doses de micronu-trientes estão relacionadas com a dose recomendada para ingestão diária. Além disso, as mulheres menos informadas po-dem tomar mais do que a dose recomen-dada no pressuposto de que é vantajoso para a evolução da gravidez e a saúde do recém -nascido.

Os efeitos tóxicos causados pelo consu-mo excessivo são uma grande preocupa-ção no cuidado pré -natal, especialmente para as vitaminas lipossolúveis, tais como A e D, que têm vias de excreção limitadas.

Em quarto lugar, outras preocupações estão relacionadas com as interações en-tre nutrientes. A deficiência de um ele-mento pode afetar o metabolismo de outro, por exemplo a deficiência de co-bre, provoca atividade ferroxidase baixa, o que pode induzir a uma anemia por deficiência de ferro. Por outro lado, dois ou mais elementos vestigiais podem par-tilhar a mesma via de absorção e uma elevada concentração de um pode inter-ferir com a absorção do outro; assim, as proporções de elementos vestigiais são importantes. Por exemplo, quantidades modestas de zinco podem ter um efeito positivo sobre a função imunitária, mas quantidades mais elevadas podem inter-ferir com a absorção de ferro e cobre, que

por sua vez pode afetar a função imuno-lógica.

Claramente, às mulheres grávidas de-vem ser fornecidas as informações que irão reduzir a sua lacuna de conhecimen-to sobre o valor nutricional de produtos alimentares disponíveis, sobre o que de-vem realmente comer, e sobre a necessi-dade de suplementos profiláticos de micronutrientes. O desafio dos profissio-nais de saúde é reunir dados de estudos populacionais que exigirão a colaboração e empenho das entidades governamentais, dos prestadores de cuidados de saúde, nu-tricionistas, instituições de investigação, e da comunidade, para uma intervenção fundamentada e realmente eficaz.

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34. Sandström B, Lonnerdal B. Promoters and an-tagonists of zinc absorption. In: Mills CF, ed. Zinc in human biology. New York, Springer--Verlag, 1989: 57–78.

35. Sandström B et al. Effect of protein level and pro-tein source on zinc absorption in humans. Jour-nal of Nutrition, 1989, 119:48–53.

36. Sian L et al. Zinc absorption and intestinal loss-es of endogenous zinc in young Chinese wom-en with marginal zinc intakes. American Journal of Clinical Nutrition, 1996, 63:348–353.

37. Petterson DS, Sandström B, Cederblad Å. Ab-sorption of zinc from lupin (Lupinus angustifolius) -based foods. British Journal of Nutrition, 1994, 72:865–871.

38. Food and Nutrition Board, Institute of Medi-cine. Dietary reference intakes for thiamin, ri-boflavin, niacin, vitamin B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotin, and choline.Washing-ton, DC, National Academy Press, 2000.

39. Review of the magnitude of Folate and Vitamin B12 deficiencies worldwide. McLean E, de Ben-oist B, Allen LH, 2005.

40. Krishnaswamy K, Madhavan Nair K. Impor-tance of folate in human nutrition. British Jour-nal of Nutrition, 2001, 85 (Suppl 2):115–124.

41. Hertrampf E et al. Consumption of folic acid--fortified bread improves folate status in wom-en of reproductive age in Chile. Journal of Nutrition, 2003, 133:3166–3169.

42. Koebnick C et al. Folate status during pregnan-cy in women is improved by longterm high vegetable intake compared with the average western diet. Journal of Nutrition, 2001, 131:733–739.

43. de Onis M, Villar J, Gulmezoglu M. Nutritional interventions to prevent intrauterine growth retar-dation: evidence from randomized controlled tri-als. European Journal of Clinical Nutrition, 1998, 52 (Suppl 1):S83–S93.

44. Vollset SE et al. Plasma total homocysteine, pregnancy complications, and adverse preg-nancy outcomes: the Hordaland Homocysteine study. American Journal of Clinical Nutrition, 2000, 71:962–988.

BERG DÁ VOZ À NOVA CAMPANHA ARKOVOX

O músico e compositor Berg é a voz e a cara da mais recente campanha publicitária de Arko‑vox, uma marca de suplemen-tos alimentares para a gargan-ta, à base de plantas. O mú‑sico, que ven‑ceu a primeira edição do pro‑grama Fator X, da SIC, é a estrela da campanha assinada pela agência PopCorn – Brand Activity que estará presente em imprensa e nas rádios Comercial e RFM até à segunda semana de fevereiro.

A marca encontrou em Berg o embaixador ideal do concei‑to “Arkovox é música para a sua garganta”, em referência à eficácia da fórmula composta por ingredientes naturais e sem adição de açúcar.

A gama Arkovox, que per‑tence ao grupo Arkopharma, é distribuída em Portugal pela Distrifa e apresenta‑se sob as fórmulas de pastilhas, spray e agora também com o novo xa‑rope , um dispositi‑vo médico para a tosse seca.

Para mais informações contactar:DistrifaTelefone: 21 444 96 60


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PARTILHE! NÓS CUIDAMOSPeríodo da acção: 5 de janeiro a 31 de março

Partilhe! Uma foto com o seu produto LRP favorito no facebook da marca. Quando chegar‑mos às 1500 fotos…

Nós cuidamos. Vamos levar uma criança com sequelas de uma queimadura de 3.º grau, às termas de LRP para uma cura termal de 3 semanas.

Água termal. A água da estação hidrotermal de La Roche‑Posay é uma água termal única com sais minerais e oligoelementos que contêm propriedades terapêuticas. É reconhecida junto dos dermatologistas termalistas como uma água terapêutica que suaviza a pele sensí‑vel e fragilizada. O centro dá resposta a vários tipos de problemas dermatológicos, nomea‑damente cicatrizes e sequelas de queimaduras.

O Lucas é uma criança que aos 10 anos sofreu uma queimadura de 3.º grau em 35% do cor‑po. Desde então este menino já se submeteu a 16 operações e parte da sua recuperação tem decorrido nas Termas em La Roche‑Posay. Para continuar a sua recuperação necessita de mais 1 tratamento de 3 semanas nas nossas termas.

Junte-se a esta causa. Para que este desafio se con‑cretize vamos partilhar 1500 fotos no Facebook! Queremos recrutar 1500 embaixadores para esta causa. Basta para isso fazer o upload de uma foto‑grafia sua com um produto da marca. Juntos vamos proporcionar mais um tratamento termal ao Lucas e melhorar a qualidade de vida deste menino!

SR CAPSDeclare o fim às imperfeições e recupere a sua autoconfiança!

A acne juvenil é a mais comum e surge na puberdade em cerca de 80% dos adolescentes. No entanto, pode acontecer em qualquer idade, nomeadamente entre os 30 e os 40 anos.

SR Caps possui uma formulação completa, especialmente pensada para os cuidados de pele com imperfeições. Favorece as defesas imunitárias da pele, controlando processos inflamatórios, através dos beta‑glucanos, do MSM, do crómio e do zinco. Estes oligoelementos auxiliam também na ação seborregula‑dora, tão importante para casos de incidência acneica, como para casos de ex‑cesso de oleosidade cutânea. Ajuda na manutenção da flora bacteriana através dos Lactobacillus acidophillus e dos Bifidobacterium lactis; possui ação antioxi‑dante, através do acetato de retinol e ajuda a diminuir as imperfeições cutâneas, através da lactoferrina, uma proteína multifuncional, que possui atividade antibac‑teriana, para além da ação antioxidante, anti‑inflamatória e imunomodeladora.

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PARA MELHORAR A VIDA DA PELE SENSÍVEL.

PARTILHE.NÓS CUIDAMOS.

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SEJA MAIS FORTE QUE O INVERNOMedicamentos para gripes e constipações, alergias, dores de garganta e rouquidão, e claro sem esquecer a tosse!

Chega o período invernal e é inevitável o nosso organismo não se ressentir com as oscilações de tempe‑ratura, com a chuva e com as infeções respiratórias, ficando debilitado, leva‑nos a situações de mal‑estar, e no limite, ao isolamento para a recuperação. Face a esta situação, a BOIRON® tem o medicamento homeopático que o pode ajudar a sentir‑se melhor.

Oscillococcinum® é indicado para a prevenção e tratamento dos estados gripais. Stodal®

é o xarope utilizado para todos os tipos de tosse. Para as dores de garganta pode tomar o Homeogene® 9 ou o Homeovox® que também é utilizado em caso de perdas de voz, rouquidão, laringites e cansaço das cordas vocais. Nunca esquecer o Coryzalia® quando atacam os espirros, o corrimento nasal, o nariz seco e/ou entupido ou o lacrimejar.

Para mais informações por favor contactar:Departamento de ComunicaçãoRosa [email protected].: 211 935 093 • Tlm.: 910 458 904

NÃO DEIXE QUE AS ESTRIAS MARQUEM A SUA VIDAMustela® 9 Meses previne o aparecimento de marcas inestéticas

A gravidez é um dos momentos mais felizes da vida de qualquer mulher: observar a barriga crescer de dia para dia e sentir o seu filho mexer‑se é um sentimento mágico…mas se não cuidar bem da sua pele, é esta quem vai sofrer mais tarde! A pele está preparada para sofrer esta modificações, mas se não estiver bem hidra‑tada pode ficar com marcas que a irão acompanhar para o resto da vida.

Para prevenir o aparecimento de estrias recentes, a gama Mustela® 9 Meses disponibiliza o creme Anti-Estrias Dupla Ação. Com uma textura envolvente e um perfume delicado, deve ser aplicado com uma massagem na barriga, seios, ancas, quadris e coxas. É rapidamente absorvido pela pele, que fica suave e macia. Para as mamãs com olfato mais sensível, existe uma versão sem perfume.

Com a gama Mustela® 9 Meses só as boas recordações ficam marcadas na sua vida!

Mustela® 9 Meses é a gama completa de cuidados da pele durante a gravidez e no pós‑parto. Concebida com ingredientes de origem natural, sem parabenos, fenoxietanol, ftalatos e clorfenesina, possui formulações hipoalergénicas testadas sob controlo dermatológico e ginecológico para uma total segurança para a mãe e bebé.

Exclusivo em Farmácias e Parafarmácias.

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MEDICAMENTOS DE PREPARAÇÃO INDIVIDUALIZADAUM SERVIÇO FARMACÊUTICO EXCLUSIVO DA FARMÁCIA

A personalização do medicamento ao indíviduo é uma necessidade efectiva que dá resposta terapêutica a grupos populacionais de características fisio-patológicas particulares para os quais os medicamentos industrializados não são solução. São exemplos a geriatria e a pediatria onde inúmeras vezes é ne-cessária a adaptação a uma forma far-macêutica de mais fácil administração ou o ajuste de dose a quantidades de substância activa mais adequadas ao paciente a quem o medicamento se des-tina. A utilização de determinados ex-cipientes em substituição de outros presentes nos medicamentos industria-lizados possibilita a terapêutica em si-tuações de intolerância como a doença celíaca, a diabetes, intolerância à lacto-se, entre outras. Estados fisiológicos específicos como a gravidez ou a ama-mentação encontram nas preparações individua lizadas alternativas apelativas face às soluções comercializadas.

A associação de substâncias activas, com manifesta mais -valia terapêutica, é outra das soluções apresentada pela pre-paração individualizada muito útil em dermatologia. Ainda nesta especialidade médica a possibilidade de aplicação tó-pica de medicamentos com composição perfeitamente ajustada às particularida-

des da pele e fase da patologia é uma ferramenta terapêutica com elevada efectividade.

A veterinária é outra área emergente, onde os medicamentos manipulados re-solvem situações clínicas com o delinea-mento do medicamento às características do animal, tanto no que reporta à forma farmacêutica e doses, como à disponibi-lização de medicamentos palatáveis para cada espécie.

Os medicamentos manipulados são ainda a possibilidade única da manu-tenção de terapêuticas nas situações em que se verifica a descontinuidade de comercialização dos medicamentos in-dustrializados por razões de desinteres-se económico.

Igualmente para determinadas doen-ças raras como a Doença de Wilson, a Acrodermatite enteropática, e o Síndro-me de Turner, entre outras, o medica-mento manipulado é alternativa a outras terapêuticas mais agressivas.

Preparação individualizada, COMO?

Ao farmacêutico compete a garantia da qualidade farmacêutica dos medicamen-tos individualizados a qual assegura efi-

cácia, segurança e qualidade tecnológica das formulações.

A gestão da área da manipulação obe-dece a conhecimentos interdisciplinares de galénica, terapêutica medicamentosa e química farmacêutica e a rigorosos cri-térios de Boas Práticas de Elaboração de Medicamentos Manipulados2 que esta-belecem os requisitos a implementar num Sistema da Gestão Qualidade com enfoque em 8 vertentes fundamentais: pessoal, instalações e equipamentos, do-cumentação, matérias -primas, materiais de embalagem, manipulação, controlo de qualidade e rotulagem.

A formação especializada dos colabo-radores que operam na área da manipu-lação é fulcral para uma actividade de sucesso com resultados de satisfação dos utentes e parceiros de saúde, pelo que se impõe a contínua aquisição e partilha de conhecimentos.

A área da manipulação deve ser um espaço com dimensões adequadas a um fluxo operacional de atividade, equipado com materiais e mobiliário que possibili-tem qualidade ambiental com garantia de higienização, segurança e climatização monitorizada.

Os equipamentos e materiais de labo-ratório3 são de uso exclusivo à manipu-lação, e respeitam características técnicas

MEDICAMENTOS DE PREPARAÇÃO INDIVIDUALIZADA

AUTOR: Paula Chiote Tavares | Farmacêutica | Gestora de Informação, CEDIME/ANF | [email protected]

A preparação individualizada de medicamentos e produtos adjuvantes da terapêutica medicamentosa é certa‑mente o Serviço Farmacêutico que desde sempre vem sendo praticado nas farmácias comunitária e hospitalar e que por definição legislativa só pode ser praticado nestas unidades de Saúde1.

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sendo os usados em operações de aferição (massa / volume / temperatura / humidade) qualificados por entidades reco-nhecidas, segundo um plano de calibração implementado na farmácia.

As matérias -primas a utilizar na preparação individualiza-da são de qualidade farmacêutica comprovada, expressa em boletim de análise em conformidade com monografia de far-macopeia de um estado membro da união europeia. Prefe-rencialmente devem ser adquiridas a fornecedores que cumpram Boas Práticas de Fabrico / Reembalagem e Distri-buição de matérias -primas.

Para as matérias -primas classificadas como perigosas4, aquando da primeira aquisição, o fornecedor obriga -se a dis-ponibilizar as respectivas Fichas de Dados de Segurança5. A gestão do armazenamento das matérias -primas enfoca na climatização, no posicionamento em armazém, na utilização de acordo com “First -Expire, First -Out”e na gestão de existên-cias (stocks). As condições de conservação são cedidas pelos fornecedores. A maioria das substâncias químicas podem ser armazenadas entre 15 e 30°C (temperatura ambiente); quan-do é indicado o armazenamento no frigorífico, a temperatu-ra desejada situa -se entre 2 e 8°C e os armazenamentos de congelador obrigam a temperaturas entre -10 e -20°C. As zonas de armazenagem devem ser arejadas, limpas e protegi-das da luz directa. A humidade relativa deve ser inferior a 60%, excepto em locais onde se armazenem substâncias que perdem água.

Não podem ser utilizadas na preparação de medicamentos individualizados substâncias constantes na lista de “Substân-cias proibidas”6.

Os materiais de acondicionamento primário devem obede-cer aos critérios de qualidade estabelecidos na Farmacopeia Portuguesa. Para serem adequados têm necessariamente que ser inertes e estáveis, isto é não proporcionarem a degradação das formulações nem serem alterados por estas.

O sistema documental que sustenta a preparação de me-dicamentos individualizados engloba procedimentos de gestão ou gerais e procedimentos técnicos ou específicos7 que garantem robustez à actividade e documentos de regis-to, nomeadamente as fichas de preparação (FP), que permi-tem a rastreabilidade das operações. As FP salvaguardam a identificação inequívoca da preparação individualizada es-clarecendo(a) para quem se destinou,(b) quem foi o prescri-tor,(c) o que foi prescrito(d) quais as matérias -primas usadas, em que quantidades, que lotes e segundo que técnica pre-parativa,(e) qual o lote do manipulado gerado, data e por quem foi preparado,(f) material de acondicionamento,(g) pra-zo de utilização e(h) informações de posologia transmitidas ao doente.

Os documentos são arquivados na farmácia durante um prazo mínimo de três anos.

A etapa da manipulação pressupõe um conjunto de atos protocolados que garantem que todos os recursos cum-prem as boas práticas e ainda que a auscultação ao utente foi efetuada estando reunidas todas as premissas para o delineamento da preparação solicitada. Conjugam -se as particularidades físico -químicas dos princípios ativos (so-lubilidade, pH, pKa, dimensão de partícula, viscosidade, etc.) com as características da forma farmacêutica preten-dida, estas últimas condicionadas pela via de administra-ção e/ou singularidades da patologia. Esta etapa termina com a dispensa informada de medicamento rotulado de

Agora a gama Fluimucil® é tão completa que se adapta ao estilo de todos os seus clientes para que se libertem da mucosidade de maneira única e eficaz.

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FLUIMUCIL®

G144

1; J

an15

NOVo NOVA EMBALAGEM

RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO (Versão Reduzida e consolidada) NOME DO MEDICAMENTO. Fluimucil®, 600mg, comprimido efervescente. Fluimucil® 4%, 40 mg/ml, solução oral; Fluimucil® 2%, 20 mg/ml, solução oral; Fluimucil® 200 mg comprimidos dispersíveis COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA. Fluimucil®, 600mg, comprimido efervescente - Acetilcisteína 600 mg; Fluimucil® 4% - Acetilcisteína 40 mg/ml. Excipientes: para-hidroxibenzoato de metilo (E218), para-hidroxibenzoato de propilo (E216), Solução de sorbitol (E420) a 70%; Fluimucil® 2% - Acetilcisteína 20 mg/ml; Fluimucil® 200 mg comprimidos dispersíveis - 200 mg de Acetilcisteína. FORMA FARMACÊUTICA. Fluimucil®, 600mg, comprimido efervescente - comprimido efervescente. Fluimucil® 4%, e Fluimucil® 2% - Solução oral, Fluimucil® 200 mg comprimidos dispersíveis - comprimidos dispersíveis. Indicações terapêuticas. Fluimucil®, 600mg, comprimido efervescente e Fluimucil® 4% - Adjuvante mucolítico do tratamento antibacteriano das infecções respiratórias, em presença de hipersecreção brônquica; Fluimucil® 2% e Fluimucil® 200 comprimidos dispersíveis - Tratamento de processos patológicos do aparelho respiratório, agudos ou crónicos, que evoluem com hipersecreção e mucoestase tais como bronquite aguda, enfisema, bronquite crónica, bronquite asmática, bronquiectasia. Também está indicado como fluidificante das secreções mucosas e mucopurulentas em casos de otites catarrais, catarros tubáricos, sinusites, rinofaringites, laringotraqueítes. Profilaxia e tratamento das complicações obstrutivas e infecciosas por traqueotomia, preparação para broncoscopias, broncografias e broncoaspirações. Pelas suas características, atenua o esforço de expectoração e facilita manobras de broncoaspiração em anestesia e no pós-operatório. Fluimucil® 200 comprimidos dispersíveis - Devido à sua acção como antioxidante, o Fluimucil® diminui o número e a gravidade das exacerbações dos doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica, melhorando a sua qualidade de vida. Posologia e modo de administração: Fluimucil®, 600mg, comprimido efervescente: Posologia no adulto: 1 comprimido efervescente por dia, de preferência à noite. Dose máxima diária recomendada de 600 mg/dia. Posologia na criança: Não usar em crianças com idade inferior a 12 anos de idade ou com peso inferior a 30 kg. Crianças com idade superior a 12 anos: dose idêntica à dos adultos. Dissolver o comprimido efervescente em meio copo de água, ou outro líquido, e aguardar até se tornar numa solução homogénea. Usar copo de material de vidro ou plástico (nunca usar com material de borracha ou de metal). Fluimucil® 4%: Posologia no adulto: 600 mg (15 ml) de Fluimucil® 4% uma vez por dia, de preferência à noite, ou 200 mg (5 ml) de Fluimucil® 4%, 3 vezes por dia. Dose máxima recomendada de 600 mg/dia. Posologia na criança: Não usar em crianças com idade inferior a 2 anos Crianças dos 2 aos 6 anos de idade: 300 mg (7,5 ml) de Fluimucil® 4% uma vez por dia, de preferência à noite, ou100 mg (2,5 ml) de Fluimucil® 4%, 3 vezes por dia. Dose máxima diária recomendada 300 mg/dia. Crianças dos 6 aos 12 anos de idade: 300 a 400 mg (7,5 a 10 ml) de Fluimucil® 4% uma vez por dia, de preferência à noite, ou 100 mg (2,5 ml) de Fluimucil® 4%, 3 a 4 vezes por dia. Dose máxima diária recomendada 300 a 400 mg/dia. Crianças com idade superior a 12 anos: Dose idêntica à dos adultos. Posologia no idoso: Este medicamento é apropriado para utilização no idoso. Recomenda-se precaução nos casos de existência de patologia ulcerosa péptica. O Fluimucil® 2%, administra-se por via oral. Adultos e crianças maiores de 12 anos: 200 mg (10 ml) de Fluimucil® 2%, 3 vezes por dia. Crianças entre os 6 e 12 anos: 100 mg (5 ml) de Fluimucil® 2%, 3 vezes por dia. Crianças até aos 6 anos: 100 mg (5 ml) de Fluimucil® 2%, 2 ou 3 vezes por dia a estabelecer segundo critério médico. Fluimucil® 200 comprimidos dispersíveis - A posologia usual é de 1 comprimido dispersível 3 vezes por dia. Coloque um comprimido dispersível na boca e deixe dissolver. Contra-indicações: Hipersensibilidade à Acetilcisteína ou a qualquer dos excipientes. A Acetilcisteína está contra-indicada em caso de úlcera gastroduodenal. O Fluimucil® 600 e o Fluimucil® 200 comprimidos dispersíveis, por conterem aspartamo como excipiente, estão contra-indicados em doentes com fenilcetonúria. Efeitos indesejáveis: Ocasionalmente podem produzir-se alterações digestivas (náuseas, vómitos e diarreias) raramente apresentam-se reações de hipersensibilidade, como urticária e broncoespasmos. Especial atenção nos doentes asmáticos pelo risco de ocorrer broncoconstrição. Nestes casos deve interromper-se o tratamento e consultar um médico. DATA DE REVISÃO DO TEXTO. Fluimucil® 600 – Agosto 2005. Fluimucil® 4% – Julho 2012. Fluimucil® 2%, Julho 2012; Fluimucil® 200 comprimidos dispersíveis, Abril 2014. MEDICAMENTO NÃO SUJEITO A RECEITA MÉDICA. REGIME DE COMPARTICIPAÇÃO – Não comparticipado. Para mais informações deverá contactar o titular da autorização de introdução no mercado. Titular da AIM: Zambon – Produtos Farmacêuticos, Lda. Rua Comandante Enrique Maya, 1; 1500-192 Lisboa; HYPERLINK “mailto:[email protected]“. Tel 217600952; 217600954; [email protected] (V1min_10072014).


acordo com requisitos legais2. Sempre que acontece fidelização do utente à farmácia deve ser monitorizada a efi-cácia do medicamento manipulado e a adesão do utente ao mesmo, numa perspetiva de farmacovigilância e me-lhoria de características organolépticas da formulação.

Preparação individualizada para Grávidas e Lactantes

Na gravidez ocorrem alterações fisio-lógicas de caracter imunológico, metabó-lico e hormonal, normais ao estado fisiológico para evolução da gestação, mas que podem ocasionar algum descon-forto à grávida.

A disponibilização de preparações in-dividualizadas, elaboradas segundo cri-térios de segurança, com composições simplificadas fase a alternativas comer-ciais, é em muitas situações uma boa opção.

A dilatação do tecido conjuntivo na área abdominal e mamas com estiramen-to da pele, é responsável pelo apareci-mento de estrias sendo possível a sua atenuação por uma adequada hidratação e aporte tópico de substâncias regenera-doras do epitélio (Fórmula 1).

A celulite pode surgir ou acentuar -se em consequência das alterações hormo-nais que diminuem os fluxos da circu-lação sanguínea e a linfática superficial. A prevenção ou redução desta infla-mação tecidular é conseguida com a aplicação de cremes anti -celu líticos elaborados para este perfil fisiológico (Fórmula 2).

O aumento do volume plasmático (materno e fetal), a diminuição do retor-

f Fórmula 1 – Creme hidratante anti ‑estrias

Matérias -Primas Função Quantidade

Extracto glicólico de Centelha asiática Regenerador 6%

Óleo de Rosa Mosqueta Regenerador 2%

Óleo de sementes de uva 10%

Base S/A Veículo Qbp 100 g

f Fórmula 4 – Creme para tratamento de hemorróides


Lidocaína Anestésico 5%

Hidrocortisona acetato Creme para tratamento de hemorróides 0,25%

Óxido de zinco Cicatrizante 18%

Subacetato de alumínio Anti ‑séptico / adstringente 3,5%

Gel transdermico (PLO) Veículo Qbp 10g

f Fórmula 2 – Creme anticelulite


Extracto Fluído Hera

Anti ‑inflamatório; Drenante; activador

da circulação

4%

Extracto Fluído Fucus 5%

Extracto fluído Castanheiro da Índia 4%

Extracto fluído de Rusco 2%

Óleo de abacate Emoliente; Hidratante 2,5%

Base O/A Veiculo Qbp 100%

f Fórmula 3 – Creme para tratamento de varizes


Extracto Glicólico Centelha Asiática Venotópico 2%

Extracto glicólico de hamamelia Venotópico 2%

Extracto glicólico de harpagofito Venotópico 2%

Base S/O Veículo Qbp 50 ml

Na gravidez ocorrem

alterações fisiológicas

de caracter imunológico,

metabólico e hormonal,

normais ao estado

fisiológico para evolução

da gestação, mas que

podem ocasionar algum

desconforto à grávida.


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no venoso e o aumento do calibre das veias contribuem para o aparecimento de varizes. A preparação individualizada apresenta algumas opções terapêuticas (Fórmula 3).

Ainda o aumento do volume sanguí-neo, o peso do bebé nas veias abaixo do útero e a obstipação que pode ocorrer na gravidez, são causas para o aparecimento de hemorróidas, cuja sintomatologia

pode ser minimizada ou eliminada com medicamentos delineados para grávidas (Fórmula 4 e 5)

O melasma ou cloasma gravídico é ou-tra manifestação consequente das altera-ções hormonais da gravidez, que se manifesta pelo aparecimento de man-chas. A demarcação da linha média do abdómen numa tonalidade mais escura também pode ocorrer. Ambas as mani-festações são consequência de uma expo-sição solar inadequada, sendo evitadas ou minimizadas por aplicação de prote-tores solares. Quando surgem podem ser corrigidas por aplicação tópica de medi-camento manipulado (Fórmula 6)

No início da lactância a mãe pode ma-nifestar sensação de dor no mamilo, consequente de várias causas relaciona-das com a inadequada sucção do leite pelo bebé. Em situações mais complexas pode ocorrer infeção com formação de gretas, que sendo muito dolorosas po-dem comprometer a amamentação e ocasionar contágio na cavidade bucal do recém -nascido.

A preparação personalizada apresenta solução para este grupo alvo (Fórmulas 7 e 8).

Bibliografia1. Decreto-Lei nº 95/2004 de 22 de Abril de 2004

do Ministério da Saúde. [Em linha]. Diário da República: 95 Série I-A. Disponível em WWW: <URL:www.dre.pt>.

2. Portaria nº594/2004 de 2 de Junho do Ministério da Saúde. [Em linha]. Infarmed. Disponível em WWW: <URL:www.infarmed.pt>.

3. Deliberação nº 1500/2004 de 7 de Dezembro de 2004. [Em linha]. Diário da República: 2.ª série, n.º 303, de 29 de Dezembro de 2004. Disponível em WWW: <URL:www.dre.pt>.

4. Portaria nº 732-A/96 de 11 de Dezembro de 1996 dos Ministérios da Economia, da Saúde e do Am-biente. [Em linha]. Diário da República: 286/96 SÉRIE I-B 1º SUPLEMENTO. Disponível em WWW: <URL:www.dre.pt>.

5. Deliberação nº 1497/2004 de 7 de Dezembro. [Em linha]. Diário da República: 2.ª Série, n.º 303, de 29 de Dezembro de 2004. Disponível em WWW: <URL:www.infarmed.pt>.

7 Deliberação nº 1498/2004 de 7 de Dezembro. [Em linha]. Diário da República: 2.ª Série, n.º 303, de 29 de Dezembro de 2004. Disponível em WWW: <URL:www.infarmed.pt>.

8 Formulário Galénico Português 2001-20109 International Journal of Pharmaceutical Com-

pounding Vol14 nº6 Nov/Dec 2010

f Fórmula 5 – Creme para tratamento de hemorróides

Matérias -primas Função Quantidade

Ictiol Anti ‑infeccioso; Cicatrizante 1%

Alantoína Anti ‑inflamatório Cicatrizante 1%

Mentol Anti ‑pruriginoso 0,5%%

Emulsão O/A Veículo Qbp 30 g

f Fórmula 6 – Creme para tratamento do melasma

Matérias -primas Função Quantidade

Ácido cógico Despigmentante 2%

Ácido glicólico Despigmentante 6%

α BisabololAdjuvante da permeabilida‑de cutânea / Regenerador

tecidular1%

Gel Veículo Qbp 30g

f Fórmula 7 – Creme para tratamento do mamilo dorido8


Mupirocina Antibiótico 1% (Bactroban 2% ⇔ 22g)

Betametasona dipropionato micronizada

Anti ‑inflamatório (corticóide) 0,05% (0,022g)

Miconazol Antifúngico 2% (0,88g)

Aquaphor (Eucerin) ou base 0/W Base hidratante Qbp 44g

f Fórmula 8 – Solução para tratamento do mamilo dorido


Ácido tânico Anti ‑inflamatório; adstringente 10%

Glicerina Solvente 45%

Alcool Solvente Qbp 100%


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A IMPORTÂNCIA DA GRÁVIDA NO NEGÓCIO DA FARMÁCIAAUTOR: Cristina Simões | Farmaceutica | Marketing Manager Portugal – Laboratórios Expanscience

A atual conjuntura económica não tem favorecido o desenvolvimento do tecido empresarial, e a Farmácia não é exceção. As mais recentes políticas do medica-mento, a entrada de tercei-ros no setor vêm reforçar ainda mais as dificuldades da Farmácia que tem traça-do o seu caminho com o seu foco muito centrado no medicamento.

Analisando o primeiro semestre de 2013 chega-mos facilmente à conclu-são que o crescimento da Farmácia continua a não passar pela área do medicamento. Assim, o desenvolvimento da Farmácia terá for-çosamente de passar pelas restantes áreas de negócio e segmentos de consumidores com necessidades específicas.

Assim, surge naturalmente a questão:

Quais os principais mercados a dinamizar por forma a fazer crescer o negócio da farmácia e o tornar sustentável e lucrativo?

Para priorizar os segmentos de maior importância é fundamental ter como base a caraterização demográfica, socioe-conómica e de saúde da população por-tuguesa e idealmente, se possível, a caraterização da área geográfica específi-ca da farmácia. Com esta análise, é pos-

sível conhecer melhor o público -alvo da farmácia, pois os seus clientes podem ser somente uma parte do “mercado” que se pode atingir.

Depois de traçados os objetivos, é tem-po de pôr mãos à obra!

Devem -se calendarizar as ações que se pretendem desenvolver e nomear os co-laboradores da equipa para assumirem a responsabilidade dos novos projetos. Deste modo, estes sentem -se parte inte-grante da estratégia e responsáveis pelos resultados dos mesmos.

Algumas destas ações só fazem senti-do em datas específicas ou porque se tratam de segmentos de mercado sazo-nais ou porque se tratam de ações temá-ticas que acontecem em datas precisas. Assim, há toda a vantagem em planear antecipadamente as atividades da far-mácia para prevenir os indesejáveis contratempos.

O espírito crítico dentro da equipa deve ser fomentado, a fim de criar ações inovadoras. Dar alguma margem de de-cisão é motivador para os protagonistas

destas ações e ao mesmo tem-po permite o desenvolvimen-to profissional dos mesmos.

Hoje, as farmácias passam por uma fase de mudança no seu paradigma. O contexto económico atual obriga o far-macêutico a dominar áreas menos convencionais, como é o caso da gestão e do marke-ting por forma a garantir a perenidade do seu negócio.

Então surge a questão:

Como atrair mais consumidores à sua farmácia?

Um dos públicos -alvo que não tem sido ativamente dinamizado pela gran-de parte das farmácias, é a grávida e a recém -mamã, e que tem um elevado potencial.

Uma grávida cliente da sua farmácia garante -lhe uma receita crescente durante no mínimo 4 anos (desde a gravidez e so-bretudo até aos 3 anos do bebé).

Esta relação com a farmácia inicia -se precocemente. Começa geralmente du-rante a fase de planeamento da gravidez com os suplementos alimentares. Esta prescrição é a pedra de toque para o far-

Um dos públicos -alvo que não tem sido

ativamente dinamizado pela grande

parte das farmácias, é a grávida

e a recém -mamã, e que tem

um elevado potencial.

GESTÃO E MARKETING

A Farmácia tem granjeado desde sempre uma imagem ética, fruto da competência dos seus profissionais cuja vocação comunitária tem criado uma proximidade junto dos seus clientes, que não se conhece igual noutras áreas comerciais. Esta relação única durante muitos anos foi o fator ‑chave de sucesso no processo de fidelização dos

seus consumidores.

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e


macêutico fazer de imediato uma primei-ra abordagem sobre o tema da gravidez.

Depois seguem -se os testes de gravi-dez, os cuidados de higiene e de hidrata-ção específicos, nomeadamente para estrias, que devem ser recomendados logo no 1.º trimestre de gestação. Pelo meio, surge a recomendação de calçado confortável, as meias de descanso e pro-dutos com ação venotrópica no caso de surgirem sintomas como pernas pesadas, cansadas e até mesmo inchadas. No iní-cio do último trimestre, é importante que a grávida comece a aplicar um bálsamo para preparar os mamilos para a ama-mentação, evitando as gretas. E claro não esquecer a recomendação dos produtos essenciais para cuidar da pele delicada do bebé. Neste caso, deve optar por produtos adaptados à especificidade da pele do recém -nascido, cujas fórmulas devem conter ingredientes que promovam um desenvolvimento eficaz desta pele imatu-ra à nascença.

Depois do nascimento do bebé, este “namoro” com a farmácia ainda se inten-sifica mais…

Começam a ser mais frequentes as idas à farmácia. Umas vezes por causa dos su-

plementos nutricionais, outras por causa dos antipiréticos, analgésicos, anti--inflamatórios, discos de amamentação, soro fisiológico, a pílula…

Esta lista não pretende ser exaustiva, mas sim sensibilizar a farmácia para a diversidade de produtos indispensáveis a esta cliente.

Quais as tendências de consumo?Nestes últimos anos a contração da ati-

vidade económica teve efeitos no consu-mo privado em Portugal.

Os dados do estudo “Target Group In-dex (TGI)”, que analisa consumos e posse de bens e serviços dos portugueses, refle-tem a nossa economia na medida em que, e quando analisados os últimos 5 anos, se regista uma retração do consumo para grande parte dos bens.

O consumidor é hoje mais ponderado e informado tendo alterado os seus com-portamentos de compra. Prima, sobretu-do, por uma gestão mais ponderada do orçamento disponível, sempre com vista à contenção de gastos.

O consumidor faz escolhas mais ponde-radas, restringindo as compras por impulso a ofertas especiais e artigos de baixo preço.

Muito motivado por vouchers e vales de desconto, não está disponível para pa-gar mais por qualidade.

Esta mudança de comportamento do consumidor obriga as empresas a redese-nharem o seu modelo estratégico de modo a acompanharem as recentes ten-dências de mercado.

A farmácia não pode passar ao lado deste novo paradigma e por isso tem de repensar também o seu negócio.

Adaptando estes factos à realidade da farmácia, é importante não transformar a farmácia numa loja low -cost, mas sim ter uma estratégia mais aguerrida nos segmentos que se pretendem dinamizar.

Como vimos anteriormente a grávida e a recém -mamã devem entrar indubita-velmente neste plano de ação.

Que estratégia, então, desenvolver que permita trabalhar este público -alvo a 360°?

Com a natalidade a cair cada ano que passa, este público -alvo não tem tendên-cia a aumentar. Contudo, dado o seu elevado potencial de compra, os concor-rentes da farmácia têm desenvolvido métodos eficazes que têm cativado grá-


e

vidas e recém -mamãs a fazer o switch de canal.

De que forma é que a farmácia pode então atuar?

Primeiro que tudo, fazer com que a ida à farmácia seja efetivamente uma boa ex-periência. Um ambiente cuidado, organi-zado e atrativo é meio caminho andado para que a grávida se sinta bem na sua farmácia. Uma equipa com atitude pro-fissional e disponível para responder às frequentes dúvidas da grávida, é mais um ponto a favor. A seleção rigorosa das marcas e a criação de serviços diferencia-dos adaptados às especificidades deste target, vão certamente superar as expec-tativas da grávida, que se encontra num período de grande sensibilidade.

Detalhando um pouco mais, nos proce-dimentos a adotar, temos que começar pela escolha das marcas. Não é possível ter todas as marcas que existem no mercado. Não só não é viável sob o ponto de vista económico, como também não seria possível sob o ponto de vis-ta espacial, bem como seria também uma enorme difi-culdade para a equipa na recomendação!

Assim, deverá escolher--se um número mínimo de gamas onde estará, obvia-mente, inserida a marca líder de mercado e outras gamas que, embora tenham uma notoriedade infe-rior, vão dar resposta a outras caracte-rísticas às quais a primeira poderá não responder.

A ocupação do espaço legítimo em li-near, a marca referenciada a 100%, pre-venindo ruturas de stock, a adesão a campanhas promocionais, a implicação da equipa no segmento de mercado, são aspetos importantes que devem estar sempre presentes, e são prioritárias.

A grávida não é diferente dos restantes consumidores logo, vai querer, sempre que possível, associar à qualidade e à se-gurança dos produtos, a redução de pre-ço ou promoção.

Outros canais já lhe mostraram que é possível comprar qualidade a baixo preço! Assim, a farmácia não tem mesmo outra alternativa senão ter campanhas que lhe permitam fazer este recrutamento.

Começar então por produtos táticos para a realização deste trabalho. Estou a referir -me a produtos de grande volume no mercado do bebé. O soro fisiológico, a nutrição infantil, o creme muda da fral-da e os toalhetes são, efetivamente, pro-

dutos cuja sensibilidade ao preço da recém -mamã é muito elevada. São neces-sidades diárias que fazem com que as suas compras sejam muito regulares e consequentemente têm um impacte con-siderável no orçamento familiar.

Destaco ainda os cosméticos para es-trias que, embora num patamar inferior, corretamente recomendados, fazem par-te do dia -a -dia da grávida e asseguram, por isso, uma boa receita à farmácia.

De preferência, estes produtos devem ter durante o ano inteiro promoções que atraiam o consumidor. São estas que fa-zem com que gradualmente o consumi-dor se aperceba que é possível ter qualidade a baixo preço.

Grande parte dos consumidores tem a perceção que a farmácia pratica preços acima de outros canais. Cabe à farmácia mudar esta perceção!

Adicionalmente, há que ter em conta

que a grávida é um consumidor informa-do e que dadas as circunstâncias está mais sensível às recomendações do far-macêutico. Ao contrário da maior parte dos consumidores, que pelo stress diário estão menos disponíveis, a grávida está pronta para ouvir os seus conselhos. É então “obrigatório” associar outros pro-dutos para além dos essenciais que a con-duzem à farmácia.

É este o conceito de “cross -selling” que deve ser implementado. Se não se fizer está -se a perder uma oportunidade de fidelizar a sua cliente. O recrutamento é fundamental para crescer, sobretudo em mercados estagnados, mas sem esqueçer de fidelizar os que já estão com a farmá-cia, até porque o custo envolvido neste último é bastante inferior comparativa-mente com o recrutamento.

A harmonia do espaço da farmácia é muito importante. Logo, é necessário criar espaços fora do linear institucional, a que chamamos “pontos quentes” para apresentar as promoções.

Estas devem ter um caracter de rotati-vidade a fim de incentivar visitas regula-res à farmácia.

Esta rotação deve ter em considera-ção, sempre que possível, o período de maior sell -out (venda ao consumidor) ou então a sazonalidade, caso se apli-que. As únicas exceções são para os pro-dutos “isco” (antiestrias, cremes muda da fralda, toalhetes…) que devem ter uma dupla representação, isto é, na gôn-dola ou expositor e simultaneamente no linear para induzir a compra de outros artigos.

Adicionalmente, capitalize sobre as promoções com a sua comunicação em montra, mini -cartazes, nos forros de bal-cão, forros de alarme, LCD’s, etc.

Porém, há outros incentivos que pode também criar na sua farmácia, tais como o cartão de fidelidade, que a partir de determinado montante passa esta con-sumidora a um estatuto “Premium” onde estão incluídos serviços gratuitos como a medição da tensão arterial, a gli-

cémia e o aconselhamento dermocosmético adaptado a esta nova fase.

Adicionalmente, este esta-tuto deve incluir a entrega gratuita ao domicílio dos pro-dutos de que necessita duran-te o último trimestre de gravidez, obedecendo obvia-mente a mínimos de consu-mo. Este tipo de serviço reveste -se de elevada impor-

tância nesta fase da gravidez pois a uma parte das grávidas tem recomendação médica para repouso.

Algo de muito fácil de implementar é dar prioridade no atendimento às grávi-das. Para isso não se esqueça de colocar bem visível o seu símbolo num espaço mais recatado.

Estes são os meios mais convencionais, contudo, não se esqueça do papel que a internet tem atualmente na vida da popu-lação em geral. No caso da grávida, o tempo que dedica à internet, em busca de informação, é ainda mais considerável. Assim, proporcione às grávidas a sua ins-crição na base de dados da farmácia e regularmente envie para o seu e -mail in-formações sobre as marcas que têm inte-resse durante a gravidez e surpreenda -a com as promoções e, até quem sabe, uma oferta especial!

Dentro desta estratégia, desenvolva um site para a farmácia destinado ao público em geral e com um espaço distinto diri-gido à grávida e seu agregado familiar. Para potenciar as visitas ao site nada me-lhor que dinamizar a presença das farmá-cias nas redes sociais.

Adicionalmente, há que ter em conta

que a grávida é um consumidor

informado e que dadas as circunstâncias

está mais sensível às recomendações

do farmacêutico.


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O social media está muito presente na vida dos adolescentes e adultos, e as grá-vidas não são exceção. Os meios de co-municação disponíveis são, por isso, eficazes e representam um baixo custo por contacto quando comparados com outros meios mais tradicionais.

Se quiser levar esta estratégia mais além, pode desenvolver uma “aplica-ção” para smartphone onde a grávida se poderá inscrever e a partir desse mo-mento receber informações pertinentes sobre a evolução da sua gestação e as necessidades de cada uma dessas fases. Aqui será informada não só sobre os exames médicos habituais como tam-bém sobre os produtos dermocosméti-cos adaptados ao tipo e estado da sua pele. Esta informação será complemen-

tada com muitas outras recomendações tais como os dermocosméticos, os su-plementos e, numa fase mais adiantada da gravidez, os produtos a pensar no bebé, entre outros.

As empresas com as quais trabalha o ano inteiro, e das quais dependem grande parte das campanhas que tem normal-mente na sua farmácia, podem ser efeti-vamente uma excelente ajuda neste processo de mudança.

Mas as parcerias da farmácia não de-vem estar limitadas somente a este nível. Há que alargar os horizontes…

O lema “juntos somos mais fortes” ga-nha ainda maior expressão quando apli-cado a esta estratégia. Atendendo ao facto que a gravidez requer o acompa-nhamento de vários profissionais de saú-

de, nomeadamente do farmacêutico, é importante que exista a colaboração en-tre as diferentes estruturas de saúde para que a grávida receba informações credí-veis e, ao mesmo tempo, consistentes. Pode ser, então, vantajoso estabelecer parcerias com as maternidades, centros de saúde, clínicas e centros de preparação para o parto que se situam dentro da área geográfica da farmácia.

Destas parcerias devem, assim, resultar ações organizadas por estes profissionais de saúde, sobretudo a partir do 2.º tri-mestre de gravidez.

Como exemplo, a realização de wor-kshops com temas de interesse para a grá-vida:

• Alimentação saudável e estilos de vida saudáveis durante a gravidez

• Trabalho de parto• Puerpério• Amamentação• Cuidados com o bebé

Pelo facto de participarem vários pro-fissionais de saúde, estes temas terão uma abordagem mais realista e interessante para a grávida pois ganham com as expe-riências de cada um dos interlocutores.

Com estas parcerias pode -se, ainda, elaborar documentos importantes para facultar às clientes durante a sua aborda-gem, tais como:

• Agenda da grávida• Lista da maternidade• “Mandamentos de uma vida saudável”• “Baby -shower”, em colaboração com

a grávida

Conclusão

A farmácia do séc. xxi que vence é a que conta com uma equipa profissional e motivada, a que seleciona as marcas de qualidade cujos produtos cumprem os máximos requisitos de qualidade e segu-rança, a que estabelece prioridades nas diferentes áreas de negócio, ao mesmo tempo que surpreende o consumidor com inovação.

Fica sempre muito por dizer… O mar-keting é “insatisfeito por natureza” e por isso há sempre muito mais a fazer… e o céu é o limite!

Força Farmácia!

*Análise das tendências de consumo, com base nos dados TGI da Marktest. Grupo Mar-ktest, 6 Agosto 2013.


e

Se, a todas as incertezas acerca da evo-lução da gravidez, do bem -estar e saúde do bebé, a vivência do parto e os cuida-dos a ter com o novo ser, juntarmos ce-nários tão reais como contextos familiares desestruturados, dificuldades económi-cas, falta de maturidade e de preparação, falta de perspetivas pessoais e profissio-nais, etc., os níveis de ansiedade serão naturalmente maiores e a necessidade de ajuda é imperiosa.

Procurámos saber o que a sociedade civil pode oferecer a estas futuras mães, nas quais é notório o descompasso entre expectativas e vivências que cada uma tem e descobrimos algumas Associações e Coletividades que tentam apoiar e orientar estes casos.

A Ajuda de Mãe é uma dessas institui-ções de Solidariedade Social sem fins lu-crativos (IPSS). Fundada em 1991 por iniciativa de um grupo pró -vida, rapida-mente cresceu envolvendo a sociedade civil e desenvolvendo vários serviços de apoio e novos projetos.

O objetivo primordial é o de apoiar a mulher grávida, e tem como base da sua missão o respeito pela vida do bebé que vai nascer. Procura assim apoiar mães e famílias para que o nascimento do bebé possa ser um fator de melhoria da vida familiar.

De acordo com a responsável com quem falámos, Madalena Teixeira Duar-te, a Ajuda de Mãe “procura informar, encaminhar e acolher grávidas. O seu

âmbito de ação procura ser abrangente, focando a sua atenção em temas como a gravidez, a sexualidade, o planeamento familiar, etc.”. Outra preocupação pre-mente desta Associação reside na procu-ra de qualificação escolar das mães, de modo a que adquiram pelo menos a es-colaridade obrigatória, para tornar pos-sível e mais qualificada a sua entrada no mercado de trabalho e a sua reinserção na sociedade.

O seu âmbito de ação, por enquanto, está circunscrito à área da Grande Lisboa e Santarém. No entanto, através da linha SOS grávida, uma linha anónima e con-fidencial, podem encaminhar os casos para uma rede de parceiros espalhados por todo o país.

O contacto com cada mãe pode assim ser por via telefónica, ou diretamente nas instalações da Ajuda de Mãe. Aí, as mães, de acordo com o levantamento das necessidades imediatas e futuras, são encaminhadas ou para o Gabinete de Psicologia, procurando reestabele-cer o equilíbrio emocional da mulher durante a gravidez ou o pós -parto, ou para parceiros com os quais a Associa-ção trabalha, a fim de poderem dar continuidade aos diversos apoios ne-cessários.

A Ajuda de Mãe desenvolve ainda um atendimento descentralizado em bairros mais carenciados, procurando um con-tacto mais próximo com as utentes no seu dia -a -dia. Um desses exemplos de ajuda

e apoio de proximidade desenvolve -se no Bairro 6 de Maio, na Amadora.

Madalena Duarte explicou -nos ainda que, no atendimento direto, “recorrem mães com maiores carências económicas e de formação”. Para o Gabinete de Psi-cologia, têm “mães do atendimento dire-to mas também mães cuja principal problemática é o equilíbrio emocional durante a gravidez e puerpério.” Acres-centa ainda: “Na linha respondemos às mais variadas questões: gravidez, planea-mento familiar, sexualidade, aborto, questões sociais, laborais e jurídicas re-

PORQUE A MISSÃO DE SER MÃE ÀS VEZES É AINDA MAIS DIFÍCIL…AUTOR: Sofia Carrondo | Publicações Ciência & Vida | [email protected]

r Madalena Duarte – Presidente da Ajuda de Mãe.

O FARMACÊUTICO E A SOCIEDADE

A gravidez corresponde geralmente a um período de bem ‑estar na mulher. Todavia, é normal que sinta alguma apreensão pela nova responsabilidade que inevitavelmente acarreta. Afinal, a sua vida muda com a chegada de uma criança.

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Creme Peles Secas disponível a partir de março de 2015

lacionadas com a gravidez de todas as classes de pessoas. A faixa etária na qual mais mães recorrem aos nossos serviços é dos 20 -26 anos.”

As questões relacionadas com as ne-cessidades económicas são efetivamente as mais comuns. Associadas a essas e muitas vezes detetadas pelas técnicas de acompanhamento, estão as necessidades em formação para a parentalidade. Ma-dalena Duarte explicou -nos que “têm muitas mães adolescentes, sem qualquer experiência e/ou apoio, que têm muitas dúvidas para cuidar do seu bebé, ou que têm muitas noções erradas de como tra-tar uma criança.” Por outro lado, são detetadas igualmente carências na for-mação pessoal e social e os pedidos de ajuda para a reintegração profissional são uma constante e uma preocupação da Associação. Nos casos das mães ado-lescentes, foi -nos explicado que apoiam também as jovens na frequência escolar que se torna muito difícil quando se tem um bebé. Criaram, assim, um projeto denominado de Escola Móvel, que tem como “objetivo conferir qualificação es-colar a jovens grávidas e mães em risco de abandono escolar ou que tenham mesmo abandonado a escola recente-mente. As jovens acedem à internet atra-vés de uma plataforma virtual com os conteúdos programáticos e os testes a efetuar.” Esta plataforma é disponibiliza-da pelo Ministério da Educação, permi-tindo a qualificação escolar para a aquisição do 2.º e 3.º ciclos do ensino básico obrigatório.

A sociedade, por costumes julgadores que estão entranhados nela há muito tempo, oprime e menospreza todas as mulheres, que, por algum motivo, fogem dos padrões ditos “normais”. Quando uma rapariga engravida sem estar casa-da, por exemplo, corre o risco de ser desamparada pela família e pelos ami-gos. Devolver o respeito e o amor--próprio nessas situações é essencial, mas complicado. É preciso trabalhar as dimensões psicológica, espiritual e ma-terial dessas futuras mães que são víti-mas da falta de planeamento familiar e que, de repente, se veem diante de um mundo completamente novo e cheio de desafios difíceis.

Foi a pensar nestes casos que a Ajuda de Mãe criou as residências temporárias. “Acolhemos grávidas em duas residên-cias, uma para grávidas adultas e outra para adolescentes e ainda mães adoles-centes com os seus filhos numa outra residência. Pretendemos que estas mães

possam em primeiro lugar ter um sítio digno para viver e depois trabalhar a sua formação e autonomia para saírem da residência prontas para ter uma vida com o seu filho”, explicou -nos Madalena Duarte.

Outra área de competências da Ajuda de Mãe é, sem dúvida, a formação. De-senvolvem permanentemente várias formações sobre diversos temas ou pro-blemáticas para vários públicos -alvo. Essas formações tanto podem ser dadas nas instalações da Ajuda de Mãe, como em outras instituições, sempre que so-licitado, como sejam escolas e outros parceiros.

Têm também o chamado “Espaço grávida” onde, para além “da aprendi-zagem de exercícios facilitadores do parto que tornem a mãe mais confiante, são abordados vários temas relaciona-dos com a gravidez e a maternida-de.“Este tipo de ação proporciona

também um espaço de diálogo e refle-xão que permite a abordagem de várias temáticas relacionadas com a gravidez e a maternidade.

Desenvolveram também ateliês temá-ticos, muito focados na área de informá-tica. Têm como objetivo “dinamizar ações que proporcionem às utentes a utilização de tecnologias de informação, de forma a permitir -lhes ultrapassar si-tuações de infoexclusão e em muitos casos proporcionar uma formação e uma certificação mais avançada que fa-cilitará a obtenção de um emprego ou poderá ser uma alavanca para maiores qualificações escolares. Permite obter certificação em competências básicas de Internet.”

Dado o know -how dos técnicos da As-sociação, adquirido pela experiência do dia -a -dia, desenvolvem também ações de formação para técnicos de outras insti-tuições e também para pais.

Finalmente outra área muito impor-tante é a da reintegração das mães no mercado de trabalho. Madalena Duarte explicou -nos que “além de todo o tra-balho feito nos atendimentos de acom-panhamento e nos espaços de formação, temos três serviços especialmente vo-cacionados para a reintegração: a Ajuda em Casa, empresa de inserção no tra-balho doméstico que dá emprego mais protegido a 20 mulheres durante 2 anos e depois as reintegra, o Clube de Em-prego, que estimula a procura ativa de emprego e formação para as entrevistas e para o trabalho e o Mães à Obra, que é um espaço de trabalhos de logística e de criação de hábitos de trabalho.”

Este tipo de Associações só consegue sobreviver com o esforço e dedicação de voluntários que abnegadamente dedi-cam parte do seu tempo a ajudar os ou-tros e, neste caso em particular, a ajudar também futuros seres que, de outro modo estariam mais desprotegidos.

SOS Grávida808 201 139 • 21 386 20 20

Rua Arco do Carvalhão, n.º 282 - 1350-026 Lisboa

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Linha SOS Amamentação213 965 650 | www.sosamamentacao.org.pt

Mama Manter – Associação de Aleitamento Materno919 422 852


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