Sesión del 5 de abril de 1968

ENCOPRESIS

DR. EMILIO SEGARRA SANS

Barcelona

Denominamos encopresis a la defecación involuntaria en niñosmayores de tres arios, edad en que ya debe haberse logrado el controlde la evacuación. Tambien puede tratarse de niños mayores que, ha-biendo conseguido un funcionalismo normal de la defecación, sufranuna regresión de sus automatismos controlados y se vuelvan inconti-nentes.

Al hablar de encopresis nos referimos a la encopresis primaria;es decir, cuando no _encontramos ninguna enfermedad general, lesiónerganica o alteración neurológica que la determine.

La incontinencia fecal secundaria puede . ser producida : .a) Por lesiones locales anorrectales, tales como traumas, interven-

ciones de fisuras, fístulas y hemorroides que pueden afectar al esfín-ter, alteraciones estructurales o neurológicas del •mismo, rectitis, mega-colon, etc., b) Las lesiones neurológicas de origen medular van acompaña-'-'as generalmente, de incontinencia fecal : mielitis, espina bífida entOdas sus modalidades, desde la oculta al mielomeningocele, coriapre-siones, tumores, traumas, siringomielia, esclerosis en placas; atrofias es-Pinales, etc.

d) Alteraciones cerebrales : degenerativas, vasculares (hemiple-)Ia), inflamatorias (meningoencefalitis), tumores, traumas, epilepsia, etc.

cl) Enfermedades generales, tales como , infecciones graves ; co-tnas , intoxicaciones, parasitosis (especialmente por lamblias).

Aportación a la Mesa redonda sobre el mismo tema, celebrada en sesióne°1' illnla con la Asociación de Proctología.

110 EMILIO SEGARRA SANS

e) También consideramos como incontinencia fecal secundarüla que presentan los niños psicóticos y los débiles mentales, aunqu(no se pueda evidenciar ninguna lesión neurológica.

-Los pedíatras nos encontramos con relativa frecuencia con niño.encopréticos y aún creemos que no vemos muchos de ellos. Los padres

pesar de estar muy preocupados y angustiados por el síntoma, su mis.ma angustia y cierta sensación de vergüenza, les impide a veces con.sultar. Otros, traen al niño por distintos motivos y en la anamnesisfiesan la incontinencia. Ante estos niños estamos en general mal pre-parados para enfrentarnos con el problema. Nos sentimos en un terr&no inseguro y nuestra actitud es más emocional que científica, quizjrelacionada con nuestras vivencias infantiles sobre la materia fecal.

La importancia de los factores psicológicos en la génesis de la en-copresis primaria ha sido demostrada. Incluso es de conocimiento ge-neral el hecho de que un trauma psíquico, especialmente el miedo,puede producir deposiciones , involuntarias. Es' muy expresiva, aunquePOCO académica, la palabra por todos conocida que se aplica despec-tivamente a los miedosos y cobardes.

La encopresis psicógena va a veces asociada a la diuresis, peropuede presentarse independientemente de la incontinencia urinaria.

En el niño, una de las causas determinantes de los trastornos deJa defecación, es la interferencia de la educación esfinteriana con Cl

proceso madurativo neurológico y psicológico. Forzando dicho proce-so, nuestra cultura tiende al logro precoz del control de la evacuación.

La maduración neuromuscular de los esfínteres, que se completaa los nueve meses, da al lactante la capacidad de formar reflejos con-dicionados; pero el dominio consciente de los mismos se logra en elperiodo comprendido entre los doce y los dieciocho meses. Esta ma-duración coexiste con la neuromuscular esquelética y la capacidad derealizar movimientos volitivos y desplazarse. En esta etapa madur a

-tiva reina una inseguridad, tanto muscular como emocional, y paracomplicar las cosas coincide con el paso de la fase oral a la fase analdel desarrollo psicosexual, lo que hace que el período sea tan críticoy configure un terreno propicio para que cualquier interferencia de-ter mine el trastorno de la función eliminatoria.

En la fase , anal, el niño comienza a experimentar sensaciones re-lacionadas con el sexo. Tanto la expulsión de heces como su retención

pueden originar placer. Dicha fase dura desde el final del primer ariohasta el tercer año de vida. Se divide en dos ; una inicial sádica e s

-pulsiya y. otra posterior retentiva, si bien ambas fases pueden coexis-tir -simfiltäneamente.

En la fase als4d1ca expulsiVa,, el niño logra ya un Ciertotrol de sus esfínteres:, Experimenta lifaCer al expulsar materia fecal,

•-pues esto le permite demostrar dominio, y fuerza, al mismo tiempo que

ENCOPRESIS 111

ejerce un acto de voluntad incipiente. También le proporciona placerel . hecho de romper los ju guetes y todos los . Objetos que están a su al-cance, ya que esta actividad le permite ejercitar el control neuromuscu-l ar recientemente adquirido, dando la impresión de que su placer con-siste exclusivamente en el hecho mismo de destruir; por esta razón sellama sádica.

En la fase anal retentiva la maduración psicomotriz permite alnifio el completo dominio de los esfínteres. Ahora puede expulsar y re-tener a voluntad la materia fecal que es su primera posesión. El ejer-cicio de tal dominio es uno de los primeros actos de autoafirmaciónvoluntaria.

Generalmente las madres comienzan una educación coercitiva es-finteriana a los nueve meses o aun antes. Una madre rígida intentadoblegar la voluntad del niño con amenazas y castigos. Si éste se en-;11cia es tratado de malo. Las heces en la bacinilla y el mantenerselimpio, representan para el niño un don a la mache y su oposiciónPuede manifestarse con la negación de este don.

Según el grado de hostilidad materna, la fuerza de la resistenciadel niño y la duración del intento educativo riguroso, podrá desarro-llarse encopresis o estreñimiento. Si la constipación persiste puede lle-gar a transformarse en un megacolon funcional, que es la más gravede todas las consecuencias del estreñimiento psicógeno. •

El tipo) de trastorno también puede depender de la fase anal en(fue tiene lugar el conflicto. Si se produce en la anal sádica se insta-

ta mientras que en la retentiva se producirá estreñimiento.En muchos casos, después de las dificultades iniciales; se logra

un cierto eouilirio entre la voluntad materna y la infantil y se llegaal dominio de los esfínteres, pero constituyéndose un punto de fijación'"rno resultado de las dificultades mencionadas. Esta fijación se afir-ulará con el uso de enemas y supositorios para lograr una defecaciónl'egular. En tales casos, el paso a las fases siguientes del desarrollo psico-sexual es lento y difícil. Si en las nuevas fases, fálica y de latencia, el

sufre un trauma psíquico (nacimiento de un, hermanito, separa-;4611 de los padres), si se coartan enérgicamente sus instintos mastur-eatorios o se incrementa su angustia, volverá al punto de fijación anal.t l trastorno de la • evacuación provocado por esta regresián dependerádi e l a fase a la que regrese el niño y de la naturaleza actual de la re-ación madre-hiio, pudiéndose producir una retención, una incontinen-

cia o ambas a la vez.Esto nos lleva de la mano a considerar las relaciones entre estre-

ruiento y encopresis. CASASA CARB5, que tiene . una gran experien.-ia y ha estudiado el problema, Considera oue la encopresis es muchas

\l 'eee s 'una consecuencia del estreñimiento. En efecto, en ocasiones, ta-ies cOmo en la constipación paradójica o seudodiarrea, se producen_

112 EMILIO SEGARRA SANS

deposiciones involuntarias, pequeñas, formadas por la secreción de lamucosa intestinal irritada por las heces duras, junto con materia fecalfluidificada. En el niño con megacolon funcional psicógeno, tambia-pueden presentarse evacuaciones involuntarias por el mismo mecanis-mo. Asimismo es muy típico el caso en que la presión de las hecesacumuladas es tan fuerte, que vence la resistencia del esfínter anal:el niño evacua gran cantidad de materia fecal en su ropa y de p ie(posición en que la resistencia del esfínter es mayor). Esta deposiciónocurre en general en casa del niño y en presencia de la madre. Rarmente en la escuela o jugando con sus amigos.

Nuestra experiencia nos ha demostrado que, a pesar de dichos ca-sos, la encopresis se presenta frecuentemente independiente del estre-ñimiento, y las veces en que la incontinncia y la constipación se pre-sentan conjuntamente están íntimamente ligadas a un trastorno globalde la defecación. Es decir, que los trastornos psicoafectivos originauna disfunción de la pared intestinal y del esfínter, que puede pre-sentarse en forma de retención y/o incontinencia.

Expuesta la psicogénesis de la encopresis, relataremos los estuth05sobre casos clínicos.

Entre ellos son muy interesantes los realizados por ARXN SUAU,

proctólogo, y FARII PUYAL, psiquiatra, llegando a la conclusión de quela encopresis psicógena no es sólo un diagnóstico de eliminación, cuia n-do no se encuentra ninguna causa orgánica del trastorno, sino una en ti

-dad bien determinada, con. unos enfermos de constitución psíquicamuy semejantes, unos agentes etiológicos muy parecidos, unas man i

-festaciones morbosas similares y unas respuestas terapóuticas superp o-nibles.

Dichos enfermos eran la mayoría varones, de alrededor de oehnaños, que antes habían controlado la evacuación; es decir, se tratabade encopresis por regresión. No había ningún retraso mental y al p ri-mer contacto parecían abúlicos y desconfiados. Se encuentran siernpr;factores etiologicopsíquicos que los han hecho regresar a la fase alsádica.

En todos hay una evidente separación entre los padres (incomPa-iastibilidad conyugal, divorcios, factores profesionales, viajes, diferene.

culturales, etc.). Con esta separación la figura de la autoridad paternaqueda abolida, alzándose la madre como única directora del mondeque rodea al enfermito. Dichos niños son conducidos a la consultasiempre por la madre, que manda y decide sin contar con la opinióndel padre. Son madres rígidas y dominadoras que juzgan severamentea sus hijos, les castigan humillantemente y con frecuencia los cornPa"ran con otro hijo menor.

En uno de los casos, la primera aparición de incontinencialugar en el momento en que el niño, castigado con orejas de hui

a-

v0-r0

ENCOPRESIS

113

por no saberse la lección, pasó por la clase donde estaba su hermanaPequeña (la maestra que le castigaba era la continuación de la autori-dad materna).

Si las 'circunstancias ambientales cambian periódicamente (vueltadel . padre, alejamiento del medio familiar, etc.), puede comprobarse larelación exacta de estos factores con la aparición de los trastornos.

En todos los casos la exploración general y abdominal era nega-tiva y la exploración anal era asimismo normal. No existía reacción dedegeneración en .el estudio electrodiagnóstico del esfínter anal. Por

- tacto rectal la ampolla estaba ocupada por masas fecales, había faltade tonicidad y contractilidad de la musculatura del recto, por lo quela cavidad distendida fOrmaba . Verdaderos megas. Aunque el enfermointente evacuar, la sombra radiológica de la ampolla rectal apenas varía.

De .nuestra limitada experiencia .personal creemos que son de-mostrativos i los siguientes casos

: Niño dc . 8 años de- edad, que :inició su encopresis cuando la madre, porterrior a que se masturbase, le prohibió que cerrase la puerta del water. Bastóana .conversaciän con la madre y autorizar .al oiño a que se encerrase en el re-trete para que desapareciera la incontinencia.

Niña en la -edad prePtiberal, que inició un dran estreñimiento con gran' re-ción acompañada de encopresis, cuando se enteró de que su madre era soltera.

Niño : de 4 . .aiíos que siempre se negó' a sentarse en el water o en el orinal.Luce (pie le da miedo. El niño avisa a la madre que le prepare ropa interior

iJia, pues va a ensuciarse, y • efectivamente lo hace. El ambiente familiar tienegrail carga neur4tica. .La madre está :completamente pendiente del niño y

ésta .presencia constante. El padre se angustia fácilmente y ha amena-zado al :peqUefie varias veces con castigos mutilantes.

Resumiendo la .,experiencia de otros autores y la propia, se pire-n sacar las siguientes conclusiones

1. En la mayoría de casos se trata de niños inhibidos, que apa-rentemente no parecen muy perturbados, en general ordenados y conbueu rendimiento escolar, pero con un contacto y relación con losniliqs , de su misma edad, deficientes. Excesivamente tímidos ; su única,rnarier. a de exteriorizar su agresividad es mediante el manejo de susneces.

.2... Las madres son en general dominantes y rígidas. En ocasionestrata de verdaderas neuróticas y . en todas ellas, aun en las más nor-

Inales , .es constante su obsesión por . 1a pulcritud y la limpieza.3. La posición del padre y su carácter son más variables. A ve-

ees. se trata de padres que abandonan la educación de los hijos, de-j4ndo1a completamente en manos de la madre. Otros son rígidos, infle-

ten

de

114 EMILIO SEGARRA SANS

xibles o coléricos. En otras ocasiones tienen una marcada preferenciapor otro hijo. Es bastante frecuente que la figura paterna no existapor tratarse de viudas, madres separadas o solteras.

4. Hay frecuentemente un conflicto grave entre los padres; incompatibilidad, conyugal, separación, preferencias y aversiones respecto a los hijos, trastornos de la conducta de uno de ellos o de amboetcétera.

5. La relación del niño con la madre pasa muchas veces de lahostilidad y la oposición a una gran- dependencia.

PREVENCIÓN.

La prevención siempre corresponde al pedíatra. Tiene un aspectogeneral y otro específico.

En el aspecto general debe tratarse , de conseguir una buena. relación madre-hijo, factor básico e irnpreseindible:Para5 un. de:sarrollo san

armónico del niño.En el aspecto específico debe procurarse una conducta adecuada

en la educación esfinterianaa) Racional y limitada administración de supositorios, enemas

laxantes.13) En los controles pediatricos periódicos, prevenir a la madre

del peligro de una educación esfinteriana precoz.e) Explicar que la materia fecal no es tóxica ni dañina. Que El

contacto cutáneo con las heces no es malo, procurar que la madrevenza la repugnancia hacia ellas y que no emplee reacciones punit:vas si el lactante las toca.

d) Que no empiece el entrenamiento para el control antes delos dieciséis meses. Sólo en este momento está el niño maduro n.eurclógica y psicológicamente para que pueda comprender las palabras dela madre y asimilar sus deseos. Si se siente amparado y querido, tr2tara de conservar el cariño de sus padres, se identificará con ellos y lesimitará, acomodando la propia conducta a los deseos paternos.

TRATAMIENTO.

La encopresis no tiene p ingó!' tratamiento farmacológico efica;Tan sólo en los casos de gran tensión o extremada angustia, la adininistracián de tranq uilizantes tipo D iazepan o Tioriclacina pueden aytda rn os.

También, sobre todo. en niños mayorcitos, unos cuidados higiéncos generales tales CO()m juegos y deportes adecuados . (que" liberan suimpulsos agresivos y competitivos), gimnasia y vida al aire libre,CO()m un tratamiento tónico vitamínico, son factores que, al aumentjel tono vital y psíquico del niño, pueden crear condiciones favorable:para el éxito del tratamiento psicoteránico.

ENCOPRESIS 115

El tratamiento básico de estos niños consiste en la psicoterapia.Este nos lleva a hacer las siguientes preguntas

1. . 0:?uien debe realizar el tratamiento, el pediatra o el .psiquia-tra ? Consideramos que si el pediatra tiene tiempo y una preparaciónPsicológica apropiada, es licito (pie lo realice, ya que esta en buenascondiciones para averiguar el conflicto familiar y mejorar las relacio-nes madre-hijo. En los casos en que por su falta de preparación y/ol a profundidad del trastorno esto no sea factible, debe remitirlo al psi-quiatra para que realice la psicoterapia de la madre y del niño conel cual debe estar en estrecho contacto.

2. c:, Qu¿ psiquiatra debe realizar el tratamiento? Siempre debe serrin psiquiatra infantil; es decir, que tenga también formación pedia-triea. Tan sólo admitiremos un pediatra de .adultos para realizar laPsicoterapia de la madre.

Aunque nosotros personalmente somos partidarios de los psiquia-tras de tendencia psicoanalítica, creemos que cualquier paidopsiquia-n'a bien prepararlo puede ser de una gran ayuda para la curacióndel niño.

Los casos graves exigen siempre una psicoterapia profunda de laMadre y del hijo, ya que el origen del problema, CO()m ya hemos dicho,es siempre el trato inadecuado del niño por hostilidad materna incons-cien te. En los casos mas leves, como por ejemplo cuando la madre, acausa de la educación recibida, pueda tener repugnancia extrema a losexcrementos y un terror incontenible para todo lo que es o pareceslicio, pero que no alberga sentimientos hostiles para sus hijos, puede'aPl icarse un método sencillo y breve que han puesto en práctica BELL:

LEVINE En el curso de algunas entrevistas con la madre, comentanlargainente los problemas relacionados con la evacuación que ella ha-bla tenido y tiene actualmente con su hijo. Luego se le proporcionandatos fisiológicos objetivos sobre la digestión. La información se com-P l eta con una breve psicoterapia de apoyo. Después se le indica laConducta que debe adoptar con su hijo :.

a) No preocuparse por las deposiciones del niño./9) No aplicarle enemas, supositorios ni purgantes, y no demos-

trar interés especial por su deposición.c) Tolerar los juegos sucios del niño. El niño confiará en la ma-

(Ire que acepta sinceramente su suciedad y no se la reprocha.FARRI PUYAL ha llevado a cabo una psicoterapia de grupo tanto

Ole los niños como de las madres.En los niños fomentaba una liberación de la agresividad, ya ver-

bal ya motora, procurando que dicha agresividad dejara de manifes-tarse aisladamente, integrándose dentro del grupo, en un proceso deuornunicación y afirmación psicológica. Comprobó que los niños, mien-tras permanecían inhibidos y no tornaban parte en los juegos agresi-

116 EMILIO SEGARRA SANS

vos de los demas, seguían incontinentes. Tan pronto como se inte-graban en los mismos, mejoraba la encopresis. Con las madres tiende:a conseguir una menor rigidez y mayor comprensión hacia el hijo yun aumento de la tolerancia.

Algunos autores recomiendan la separación temporal del niño del

ambiente familiar. Creemos que dicha •separación sólo puede ser coa-veniente en niños mayores y cuando el ambiente sea muy nocivo y d i

-fícil de modificar.Para terminar repetiremos que el niño encoprético esta afecto de

un trastorno psíquico importante. Considerarnos que el tratamiento nodebe limitarse -a la mejoría de sus alteraciones de la evacuación, sino(que debe abarcar a toda sus personalidad y a todos sus problemas re-lacionales. Son niños que el día de mañana, si no han sido tratadosadecuadamente, pueden convertirse en enfermos psíquicos graves. .