PSICOTERAPIA DE GRUPO

EN EL SERVICIO DE PSIQUIATRIA DEL HOSPITALINFANTIL DE MEXICO, D. F.

DRA. CONCEPCI6N ZUNIGA DE NUNEZ

DR. RAFAEL NUNEZ.

Freud fue uno de los primeros en demostrar que no existeuna dicotomia real entre la psicologia individual yIa de grupo.La personalidad se desarrolla a traves de la dinamica interac-cion entre el individuo y su ambiente, es decir, de hecho, en di-ferentes situaciones de grupo.

Isaacs, en estudios hechos en Guarderias, encontro, como 10han hecho otros autores, que la mayor parte de los impulsosinfantiles son egocentricos ; los nifios reconocen la presencia deotros pero no sus deseos y necesidades; cada uno esta interesadocon sus propositos particulares y no forman un real grupo. Apartir de los cuatro afios, se establecen las primeras relacionesde grupo originadas por las necesidades propias del juego, y seve que en nifios de mas de 7 afios existe ya la idea de grupo quess va a desarrollar en forma de pandillas, clubes, etc.

No es posible considerar dinamicamente al individuo aisladoen 10 que se refiere a la expresion de instintos, satisfacciones yfrustraciones. Ningtin ser esta completamente solo; nace y pasala mayor parte del tiempo como integrante de distintos grupossociales, el primero de los cuales es la familia, y desarrolla suscaracteristicas propias con la base de la interaccion entre el yesos distintos grupos.

Normalmente la personalidad del nifio se de arrolla del abso-luto egocentrismo a la capacidad de relacionarse can los padresy can los otros miembros de la familia. Aprende a posponer,

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a renunciar 0 a redirigir muchos de sus impulsos, sean de amoro de agresion, para llegar a ser un ser socializado; aprende acompartir y a tolerar la frustraci6n y a suplir ciertas satisfac-ciones. Tiende a ser un miembro activo de la familia, que aunqueIe signif'ica algunos sacrificios, 10 gratifica al sentirse parte desu grupo.

EI alcance mas importante de la experiencia de grupo esla eliminaci6n del egocentrismo y del aislamiento psicologico.A partir de esta situaci6n se incrementa la habilidad para sentircon otras gentes y para establecer identificaciones positivas. Losimpulsos negatives, destructores, son transformados en interesessociales, positivos y constructivos hacia otros. Este es el propo-sito fundamental de la terapia de grupo.

La situaci6n terapeutica de grupo es un status ideal en elque un individuo puede comparar sus propios problemas conlos de otros, favoreciendo la objetiva evaluaci6n de si mismo.En este tratamiento se establece una interacci6n dinamica, ideal-mente libre, que permite la objetivaci6n y el reconocimiento deimpulsos instintivos de cada uno de los miembros que forma elgrupo. EI permitir al paciente la expresi6n de tales tendencias,que son valoradas tanto por los demas integrantes del grupocomo por el terapeuta y al hacersele objetiva la conducta, tantopropia como de sus compafieros, el paciente logra disminuir latensi6n producida por sus impulsos reprimidos y aprende poco apoco a manejar sus tendencias instintivas. Finalmente, al sen-tirse aliviado de su inseguridad, se vuelve capaz de comprendery amar al grupo, no por una mera satisfacci6n egoista sino porun real interes pOl' el bienestar del grupo del cual se siente parte.

Muchas son las tecnicas que se utilizan en la terapia de gru-po. En la ultima decada, casi toda "escuela" de psicoterapiaindividual, desde la no dirigida de Rogers, hasta la psicoanaliticaortodoxa, han aplicado algunos de sus metodos y teorias a trata-mientos de pacientes en grupo.

Slavson, con muchos otros, enfatiza que la psicoterapia degrupo esta basada en una dinamia semejante a la de cualquierotra psicoterapia. La actividad se dirige principalmente a lospatrones del Ego, estructurados a traves de las distintas expe-riencias de grupo, de las cuales la que se considera de importanciadecisiva es la experiencia de grupo infantil, es decir, la familia.

En la dinamia de grupo intervienen los mismos factorescomunes a toda psicoterapia, que son: a) Transferencia, quesurge de la relaci6n inter ersonal, y es la repetici6n neurotica de

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actitudes, necesidades y prop6sitos en reIaci6n con eI terapeutaa traves de un patr6n de conduct a estereotipado e insatisfactorio,basado en eI pasado del paciente; b) Catarsis, que es la resoIu-ci6n de tensiones internas y la eliminaci6n subsecuente de sin-tomas; es la fuente principal para descubrir sentimientos tem-pranos reprimidos y evitar la regresi6n a conductas propias deetapas infantiles; c) "Insight", 0 entendimiento y aceptaci6nemocional, de mecanismos y conductas que permiten al pacientelograr madurez emocional; d) Prueba de la Realidad; el grupoterapeutico suministra una realidad mas 0 menos compleja queel paciente debe aprender a manejar y que Ie permitira estarmas capacitado para manejar realidades semejantes en su medioambiente; e) Sublimaci6n: es el proceso por el cuallos impulsosprimitivos e inaceptables son transformados y dirigidos haciametas socialmente aceptables.

Ninguno de los expertos en Psicoterapia de Grupo piensaque esta sea un sustituto del tratamiento psicoterapeutico indi-vidual, perc la consideran indicada en casos especiales que requie-ren el ser manejados dentro del aspecto dinamico de grupo.Ningun tipo de psicoterapia de grupo se considera indicado paratoda clase de pacientes, ya que son necesarias varias formas deactividad para los diferentes sintomas y necesidades de cadagrupo en tratamiento.

Desde luego que no todas las personas que presentan proble-mas de ajuste social y personal y que buscan ayuda, podrian 0

deberian ser tratadas en forma colectiva, perc especialistas 'ba-sados en afios de observaci6n y experimentaci6n, afirman queun gran mimero de personas y especialmente nifios son tratadoscon mejor resultado a traves de la psicoterapia colectiva. Sinembargo, el tratamiento de grupo es generalmente mas super-ficial y plantea mas problemas al terapeuta que el tratamientoindividual.

Las tecnicas utilizadas en la terapia colectiva son, como he-mos dicho, numerosas. Se distinguen grupos activos en los queuna ocupaci6n es el centro de estudio (terapia ocupacional, tera-pia de juego, psicodrama, etc.), y grupos pasivos en los que seutiliza fundamentalmente la tecnica de la entrevista.

En el Hospital Infantil se ha trabajado en terapia de grupopara nifios y para madres. En la terapia para nifios, preferente-mente de edad escolar, se ha utilizado la tecnica de juego ; en lade madres, la de entrevista. Consideramos el binomio nino-madre

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como unidad en el trastorno psicol6gico del nino, y por tanto, laterapia tiende a manejar los dos factores de esta unidad.

Cuando se trata de organizar psicoterapia colectiva paranifios, la primera condici6n para agruparlos es la edad, conside-rando que diferencia de edades de uno ados afios pueden agru-parse, excepto cuando el desarrollo individual en cualquiera desus aspectos indique que deba evitarse esta regla general. Paraestablecer un grupo se toma en consideraci6n el que los problemaspor tratar no sean muy extremos y que se "equilibren" dentrodel grupo, es decir, que haya proporcionalmente nifios agresivosy dominantes con otros pasivos y sometidos.

Dado que el grupo infantil es activo, es necesario contar enel con materiales e instrumentos a los cuales todos los nifiostengan acceso y puedan usar libremente, EI ambiente es permi-sivo al comienzo del tratamiento; es decir, no existe ningunaclase de restricciones, y los nifios son libres de actuar en el medioambiente total y pueden usar los muebles, juguetes e instrumen-tos como 10 deseen. Esto requiere por supuesto, que se dispongade un local adecuado capaz de resistir el trato que Ie den lospacientes, en el que exista ademas de todo tipo de material dejuego, agua, arena, un pequefio teatro para representaciones yla posibilidad de jugar con fuego.

Este ambiente permisivo se transforma poco a poco, y laslimitaciones, controles y negaciones surgen cuando los miembrosintegrantes del grupo interfieren con los derechos y convenien-cias de otros y, en las ultimas etapas de tratamiento, cuandoinfringen los derechos del terapeuta.

En algunas ocasiones y de acuerdo con la planeacion tera-peutica, pueden organizarse comidas ligeras 0 pequefios paseos aparques, zoologicos, etc., actividades en las cuales se siguen losmismos lineamientos de conducta.

Se trabaja en terapia de grupo con nifios que son incapacesde convivir con sus compafieros y con adultos, nifios rechazados,que son hostiles y destructivos y rechazan a su vez al mundo;nifios obsesionados con grandes temores 0 culpa 0 bien con nifiossobreprotegidos, timidos y sometidos. Tales pacientes se encuen-tran imposibilitados para cualquier cambio profundo en su per-sonalidad, tanto por fuerzas externas represivas como par suspropios impulsos internos. Lo que un nifio asi necesita es unlugar tranquilo en donde todas estas presiones hostiles puedanser liberadas y suplidas. Esto 10 encuentran estos nifios en laterapia de grupo.

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'Para convencer al nino de que el grupo y el psicoterapeutano tratan de perseguirlo 0 rechazarlo 0 bien de sobreprotegerlo,se aceptan sus faltas, farsas, destrucciones y hostilidades. Se lelibera de la censura, desaprobaci6n y castigos que ha sufrido ytambien de sus propios sentimientos de culpa; esto es, se le tratacon amor incondicional. Se acepta pero no se aprueba su conductaantisocial y destruetiva, porque se reconoce esta conducta comoun paso hacia un desarrollo mas maduro. Se encuentra que lamayoria de los pacientes de grupo pierden estos actos exageradosy que cuando disminuyen las presiones emocionales disminuyentambien la hostilidad 0 la agresividad.

Solamente nifios que puedan ser beneficiados por Ia terapiade grupo deben ser incluidos en ella.

Con este tratamiento los nifios no s610modifican los impulsosegocentricos, y la percepci6n de frustraci6n se reduce, sino 10quees mas importante, el nino descubre que el conflicto y la hosti-lidad no necesitan quedar indefinidamente y que ,el equilibriopuede ser restaurado, que los odios son eliminados en el procesoIibre del grupo, Se vuelven gradualmente mas controlables, des-arrollan mas responsabilidad y adquieren formas de reacci6nmas madura.

La tecnica de entrevista en la psicoterapia de grupo utilizalineamientos semejantes. Aqui tambien se permite al paciente(y las mad res son consideradas asi ). decir todo 10 que quiera yexpresar Iibremente sus sentimientos, ya sean hostiles 0 no. Semaneja la agresi6n ya que en todo grupo hay situaci6n de con-,flicto y lucha, pero con la posibilidad de restablecer un equilibroemocionaI.

Cuando en un grupo existe una con stante situaci6n ya seade conflicto 0 de pasividad, quiere decir que el grupo esta siendomal manejado.

Aun cuando en psicoterapia es muy dificil establecer juiciosdefinitivos, se han logrado obtener 5 categorias de resultados alrevisal' los resultados de los casos tratados en el Servicio de Psi-quiatria, de 1949 a la fecha; estes son:

a) Notable mejoria ..b) Mejorias .. .. ..c) Discreta mejeria '" .. ,d) Resultados dudosos ..e) Fracasos .. .. .. ..

270;022.5%290;09.5%

12%

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Se hace notar que no se habla de curaciones, puesto que enesta disciplina no es posible hablar asi, ya que seria necesariohaber seguido los casos por mucho tiempo, quiza afios, para ase-gurar la completa curacion, que implicaria un manejo adecuadode los problemas person ales y de grupo en la vida.

En los fracasos se incluyen casos de nifios que por una uotra razon abandonaron su tratamiento despues de haberloiniciado.

Podemos concluir que la psicoterapia coleetiva simultaneaa nifios y a mad res es un metodo efeetivo para el tratamiento deproblemas de conducta primarios, es decir, no consecutivos aalteraciones 0 padecimientos del sistema nervioso central. Delestudio de los protocolos de los casos tratados se concluye quelos trastornos de condueta mas favorablemente modi fie ables porpsicoterapia coleetiva son los reactivos a situaciones ambientalesque no constituyen alteraciones demasiado profundas de lapersonalidad.

El siguiente caso ilustra objetivamente el manejo en psico-terapia de grupo.

G., de 9 afios y medio, fue traido al Departamento de Psiquia-tria por ser un nifio problema de conducta en el hogar ; llega asu casa muy tarde en la noche, pelea con su hermanita 3 afiosmenor que el, constantemente ; es desertor escolar y tiene ten-dencia a asociarse con compaiieros indeseables. Naci6 a los 9meses del matrimonio de sus padres, quienes no deseaban tenerhijos. Siempre ha existido dentro del hogar una atmosfera detension emocional; el padre, alcoh6lico consuetudinario, maltra-taba a los nifios y a su esposa. Vivian todos en un solo cuarto;el padre murio repentinamente hace dos aiios al caerse de unandamio de la obra en donde trabajaba. La madre es una personadependiente, enfermiza y de inteligencia baja, no entiende supapel en las dificultades de sus hijos y llevo al nifio al hospital"para que le dieran una buena regafiada",

Durante las entrevistas, G. se mostro suspicaz y temeroso,con los ojos persistentemente bajos, rechazo el tratamiento indi-vidual, pero acepto con gusto el grupo de "juego", La psi come-tria efeetuada dio un C. 1. de 98.

Cuando G. llego la primera vez al grupo se mostro extra-ordinariarnente tenso y desconfiado, pero posteriormente fuecapaz de establecer una firme relacion con otro chico un pocomenor que el. Mostro algunos progresos en el grupo, en dondeera admirado por su habilidad para dibujar y sus trabajos ma-

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nuales. Despues de varias sesiones y coincidiendo con su mejoraceptacion por parte del grupo, tanto en la casa como en la es-cuela, se aprecio un cambio favorable en su conducta. A suges-tion del propio Departamento Psiquiatrico, la madre Ie procurecIases especiales de trabajo manual en los que el era capaz demanejar sus propias habilidades.

Despues de un periodo de psicoterapia colectiva fue necesa-rio impartir tratamiento individual a este paciente para acIararcon el algunos disturbios sociales que se reconocieron como laprobable causa de su ansiedad y represion. En la actualidad G.es consistentemente tranquiIo, amigable con los nifios y con elterapeuta durante las sesiones de grupo.

Concomitantemente con el tratamiento al nino se tuvieronentrevistas con la madre, individuales primero y de grupo des-pues ; en elIas se lagro canalizar su ansiedad, y fue ella quienposteriormente informo que la conducta de su hijo en la casa,en la escuela y en la comunidad podia considerarse satisfactoria.

BIBLIOGR,AFIA

1, Ackerman, N. W.: Group therapy from the viewpoint a psychiatrist.Amer. J. Orthopsychiat., 13: 678-687, 1943.

2. Axline, V.: Play Therapy, pp. 201-329. Boston: Houghton Fifflin, 1947.3. Slavson, S. R.: An Introduction to Group Therapy. New York: Common-

wealth Fund, 1943.4. Slavson, S. R.: The Practice o] Group Therapy. New York: International

Universities, 1947.5. Slavson, S. R.: Play Group Therapy for young children. Nero, Child,

7: 318-327, 1948.6. Slavson, S. R.: Analytic Group Psychoterapy. New York: Columbia Uni-

versity Press, 1950.7. Wender, L.: Dynamics of Group Psychotherapy and its application.

J. Nerv. and Ment. tu«, 84: 54·60, 1936

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