LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DANKEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 03/V/PB/2010NOMOR : 14 Tahun 2010Tanggal : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

NOMOR :

Instansi : SDN Ardimulyo 01 Kec. Singosari Masa Penialain Bulan: 02-01-2013 s.d 31-12-2013

NO KETERANGAN PERORANGAN1 N a m a KRISTINA ANI, S.Ag2 N I P 19730519 200501 2 0023 NUPTK 4851 7516 5330 00424 Nomor Seri Kartu Pegawai M.2395875 Tempat dan Tanggal Lahir Senakin, 19-05-19736 Jenis Kelamin Wanita7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S1 Akta IV8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Muda (III/a)01-04-20119 Jabatan Guru Madya

10 Masa Kerja Golongan Lama 04 tahun 03 bulanBaru 07 tahun 03 bulan

11 Jenis Guru Mata Pelajaran12 Unit Kerja SDN Ardimulyo 01 Kec. Singosari Kab. Malang

UNSUR YANG DINILAI

NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATANANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAILAMA BARU JUMLAH LAMA

1 2 3 4 5 6I UNSUR UTAMA

1 PENDIDIKANA Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta

1 Doktor (S-3)2 Magister (S-2)3 Sarjana (S-1)/Diploma IV

B Mengikuti pelatihan prajabatan- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai

negeri sipil/program induksi2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

A Melaksanakan proses pembelajaran- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,

mengevaliasi dan menilai hasil pembelajaranmenganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak 10.50 10.50lanjut hasil penilaian

B Melaksanakan proses bimbingan- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,

mengewaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisishasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasilpembimbingan

2 3 4 5 6C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi

sekolah/madrasah1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun2 Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang

sejenisnya4 Menjadi kepala perpustakaan5 Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau

yang sejenisnya6 Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan

yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikanterpadu atau yang sejenisnya

7 Menjadi wali kelas8 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikan9 Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap

proses dan hasil belajar10 Membimbing guru pemula dalam program induksi11 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 12 Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah

dan karya inovatif13 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi

tanggungjawabnya (khusus guru kelas)JUMLAH 0.00 10.50 10.50

3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTANA Melaksanakan pengembangan diri

1 Mengikuti diklat fungsionala. Lamanya lebih dari 960 jamb Lamanya antara 641 s.d 960 jamc Lamanya antara 481 s.d 640 jamd Lamanya antara 181 s.d 480 jame Lamanya antara 81 s.d 180 jamf Lamanya antara 30 s.d 80 jam 1.00 1.00

2 Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensidan/atau keprofesian gurua. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok

kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulumdan atau pembelajaran

b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar,koloqium dan diskusi panel)1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah

c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugasdan kewajiban guru 0.30 0.30

JUMLAH 0.00 1.30 1.30B Melaksanakan publikasi ilmiah

1 Presentasi pada forum ilmiaha. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau

lokakarya ilmiahb. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau

diskusi ilmiah

2 3 4 5 62 Melaksanakan publikasi ilmiah hasil penelitian atau

gagasan ilmu pada bidang pendidikan formala. Membuat karya tulis berupa laporan hasil pe

pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku berISBN dan diedarkan secara nasional atau telah lulusdari penilaian BSNP

b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil pepada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional yang terakreditasi

c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil pepada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat provinsi

d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil pepada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiahtingkat kabupaten/kota.

e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil pepada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya, disimpan di perpustakaan

f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan pembelajaran padasatuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan diperpustakaan

g. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang peformal dan pembelajaran pada satuan pendidi1) Membuat artikel ilmiah populer di bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada satuanpendidikannya dan dimuat di media masa tingkatnasional

2) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikanformal dan pembelajaran pada satuanpendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat nasional yang tidak terakreditasi

h. Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidiformal dan pembelajaran pada satuan pendidi1) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan

formal dan pembelajaran pada satuanpendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat nasional yang terakreditasi

2) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikanformal dan pembelajaran pada satuanpendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat nasional yang tidak terakreditasi

3) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikanformal dan pembelajaran pada satuanpendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat lokal(kabupaten/kota/sekolah/madrasah dstnya)

2 3 4 5 63 Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buk

pengayaan, dan pedoman gurua. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan

per judul1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP2) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit dan

ber-ISBN3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum

ber-ISBNb. Membuat modul/diktat pembelajaran per semes

1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan

pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan

pengesahan dari Dinas PendidikanKota/Kabupaten

3) Digunakan di lingkungan sekolah/madrasah setempatc. Membuat buku dalam bidang pendidikan

1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak olehpenerbit dan ber-ISBN

2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak olehpenerbit tetapi belum ber-ISBN

d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyataoleh kepala sekolah/madrasah tiap karya

e. Membuat buku pedoman guruJUMLAH 0.00 0.00 0.00

C Melaksanakan karya inovatif1 Menemukan teknologi tepatguna

a. Kategori kompleksb. Kategori sederhana

2 Menemukan/menciptakan karya senia. Kategori kompleksb. Kategori sederhana

3 Membuat/memodifiksi alat pelajaran/peraga/praktikuma. Membuat alat pelajaran

1) Kategori kompleks2) Kategori sederhana

b. Membuat alat peraga1) Kategori kompleks2) Kategori sederhana

c. Membuat alat praktikum1) Kategori kompleks2) Kategori sederhana

4 Mengikuti Pengembangan Penyusunan standar, Pedoman, Soal dan sejenisnyaa. Mengikuti kegiatan Penyusunan standar/Pedom

Soal dan sejenisnya pada tinggat nasionalb. Mengikuti kegiatan Penyusunan standar/Pedom

Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat prJUMLAH 0.00 0.00 0.00

JUMLAH UNSUR UTAMA 0.00 11.80 11.80

1 2 3 4 5 6

II UNSUR PENUNJANGPENUNJANG TUGAS GURUA Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang

yang diampunya.a Doktor (S-3)b Pascasarjana (S-2)c Sarjana (S-1)/Diploma IV

B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru

a Membimbing siswa daloam praktik kerja nyataindustri/ekstrakurikuler dan yang sejenisny

b Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluaterhadap proses dan hasil belajar tingkat:1) sekolah2) nasional

c Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai1) Pengurus aktif2) Anggota aktif

d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan sebaga1) Pengurus aktif2) Anggota aktif

e. Menjadi tim penilai angka kredit f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur

C Perolehan penghargaan/tanda jasa1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana Karya

Satyaa 30 (tiga puluh) tahunb 20 (dua puluh) tahunc 10 (sepuluh) tahun

2 Memperoleh penghargaan/tanda jasa JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.00 0.00 0.00

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0.00 11.80 11.80

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DANKEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

Tanggal : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

Masa Penialain Bulan: 02-01-2013 s.d 31-12-2013

KETERANGAN PERORANGAN

01-04-2011

SDN Ardimulyo 01 Kec. Singosari Kab. Malang

UNSUR YANG DINILAIANGKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAIBARU JUMLAH7 8

7 8

7 8

7 8

7 8

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK1. Surat pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas

tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah 2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian

berkelanjutan3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

Surat pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugastambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

Malang, 2 Januari 2014Kepala Sekolah

Sulis Setyaning Rahayu, S.PdNIP. 19620912 198303 2 014

Mengetahui,Pengawas Penda Katolik

St. Rudi Muryanta, S.Ag.NIP. 197203052000031002

………………………………….Penilai I

....................................................NIP. ……………………………….

………………………………….Penilai II

...................................................NIP. …………………………

………………………………….Ketua Tim Penilai

...................................................NIP. ……………………………….

LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DANKEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMORNOMORTANGGAL

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : SULIS SETYANING RAHAYU, S.PdNIP : 19620912 198303 2 014NUPTK : 9244 7406 4130 0073Pangkat/golongan rua: Pembina (IV/a)Jabatan : Kepala SekolahUnit Kerja : SDN Ardimulyo 01 Kec. Singosari Kab. Malang

Menyatakan bahwa :Nama : KRISTINA ANI, S.AgNIP : 19730519 200501 2 002NUPTK : 0851 7516 5330 0042Pangkat/golongan rua: Penata Muda (III/a)Jabatan : Guru Agama KatolikUnit Kerja : SDN Ardimulyo 01 Kec. Singosari Kab. Malang

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut:

NO. URAIAN

Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas TertentuA. Melaksanakan proses pembelajaran

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasilpembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasilpenilaian

B. Melaksanakan proses bimbinganMerencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasilbimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasilpembimbingan

C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah*)1.2.3.

Demikian pernyataan inidibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 2 Januari 2014Kepala Sekolah

*) dipilih dari kegiatan berikut:1. menjadi kepala sekolah/madrasah Sulis Setyaning Rahayu, S.Pd

2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah NIP. 19620912 198303 2 0143. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya4. menjadi kepala perpustakaan5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya7. menjadi wali kelas8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikan9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar10. membimbing guru pemuladalam program induksi11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovasi13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus guru kelas).

PERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DANKEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

: 03/V/PB/2010: 14 tahun 2010: 6 mei 2010

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

HASIL PENILAIANKINERJA

NILAI KATEGORI

10.5 BAIK

- -

- -

Demikian pernyataan inidibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,

Malang, 2 Januari 2014Kepala Sekolah

Sulis Setyaning Rahayu, S.Pd

NIP. 19620912 198303 2 014

6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi,

13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus guru kelas).

LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DANKEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 03/V/PB/2010NOMOR : 14 tahun 2010TANGGAL : 6 mei 2010

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : SULIS SETYANING RAHAYU, S.PdNIP : 19620912 198303 2 014NUPTK : 9244 7406 4130 0073Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina (IV/a)Jabatan : Kepala SekolahUnit Kerja : SDN Ardimulyo 01 Kec. Singosari Kab. Malang

Menyatakan bahwa :Nama : KRISTINA ANI, S.AgNIP : 19730519 200501 2 002NUPTK : 0851 7516 5330 0042Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda (III/a)Jabatan : Guru Agama KatolikUnit Kerja : SDN Ardimulyo 01 Kec. Singosari Kab. Malang

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut:

Satuan Jumlah Angka JumlahNo. Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume Kredit Angka

Kegiatan Kredit1 2 3 4 5 6 71. Melaksanakan Pengembangan diri

10-14 Sept. 2013 31 Jam 1 1

b. Pembinaan Profesionalisme guru 19-01-2013 1 hari 0.1 0.1

c. Seminar sehari 20-02-2013 1 hari 0.1 0.1

23-10-2013 1 hari 0.1 0.1

Jumlah 1.32. Melaksanakan Publikasi Ilmiah

Jumlah3. Melaksanakan Karya

a. Pembinaan PTK Guru Pend. Ag. Katolik Tk. Dasar Regional Prov. Jawa Timur

1. Surat Tugas. 2. Laporan hasil. 3. Sertifikat1. Surat Tugas. 2. Laporan hasil. 3. Sertifikat1. Surat Tugas. 2. Laporan hasil. 3. Sertifikatd. Sosialisasi Lembar Aktivitas dan

Kurikulum PAK tahun 20131. Surat Tugas. 2. Laporan hasil. 3. Sertifikat

Inovatif - - - - -Jumlah 1.3

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakansebagaimana mestinya.

Malang, 2 Januari 2014Kepala Sekolah

Sulis Setyaning Rahayu, S.PdNIP. 19620912 198303 2 014

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DANKEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

: 03/V/PB/2010: 14 tahun 2010: 6 mei 2010

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

: SDN Ardimulyo 01 Kec. Singosari Kab. Malang

: SDN Ardimulyo 01 Kec. Singosari Kab. Malang

Keterangan/bukti fisik

8

Bukti fisik terlampir

-

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan

Sulis Setyaning Rahayu, S.PdNIP. 19620912 198303 2 014

LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DANKEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 03/V/PB/2010NOMOR : 14 tahun 2010TANGGAL : 6 mei 2010

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : SULIS SETYANING RAHAYU, S.PdNIP : 19620912 198303 2 014NUPTK : 9244 7406 4130 0073Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina (IV/a)Jabatan : Kepala SekolahUnit Kerja : SDN Ardimulyo 01 Kec. Singosari Kab. Malang

Menyatakan bahwa :Nama : KRISTINA ANI, S.AgNIP : 19730519 200501 2 002NUPTK : 0851 7516 5330 0042Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda (III/a)Jabatan : Guru Agama KatolikUnit Kerja : SDN Ardimulyo 01 Kec. Singosari Kab. Malang

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut:

Satuan Jumlah Angka JumlahNo. Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume Kredit Angka

Kegiatan Kredit1 2 3 4 5 6 71234

dst.Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakansebagaimana mestinya.

Malang, 2 Januari 2014Kepala Sekolah

Sulis Setyaning Rahayu, S.PdNIP. 19620912 198303 2 014

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DANKEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

: 03/V/PB/2010: 14 tahun 2010

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

: SDN Ardimulyo 01 Kec. Singosari Kab. Malang

: SDN Ardimulyo 01 Kec. Singosari Kab. Malang

Keterangan/bukti fisik

8

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan

Sulis Setyaning Rahayu, S.Pd