DISLIPIDEMIAS

PREVALECIA MUNDIAL DISLIPIDEMIAS

2 DE CADA 3 PERSONASTIENEN DISLIPIDEMIA

34%

66%

NOSI

•Los triglicéridos y esteres de colesterol se trasportan en sangre gracias a las lipoproteínas

•Vías de transporte: endógena y exógena

LPL

MONOGLICERIDOS

ÁCIDOS GRASOS LIBRES

¾ COLESTEROL TOTAL DEL PLASMA HUMANO

DISLIPIDEMIAS

Primarias

Secundarias

DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS

•AUMENTO DEL COLESTEROL

DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS

•AUMENTO COLESTEROL+ TRIGLICÉRIDOS

DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS

•AUMENTO TRIGLICÉRIDOS

ARCO CORNEAL: Periferia de la Cornea

LDL O TGs ALTOSSospechar Cardiopatia isquemica en <s de 50 anos

XANTOMAS PLANOSColoro amarillo-naranja

Fosas poplitea, antecubital, gluteos, dedos Y palmas manos

TGs O LDL ALTO)

XANTELASMAS Parpados cerca del canto interno, color amarillo.Simetricas o > en un lado

TGs O LDL ALTO)

Resumen de las recomendaciones de tratamiento

A. Estilo de vida saludable en todos los pacientes

B. Terapia con estatinas según su intensidad debe ser iniciada o continuada

C. Monitoreo regular del cambio de estilo de vida y la adherencia al tratamiento farmacológico con el perfil lipidicoD. Pacientes con intolerancia a la intensidad recomendada, utilice la intensidad máxima tolerada de estatinas.

A. Estilo de vida saludable en todos los pacientes

SIN LOS CAMBIOS TERAPÉUTICOS DE ESTILO DE VIDA LA MEDICACIÓN ES INÚTIL!

RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR A 10 AÑOS se define como: ▫IM no fatal▫Muerte de origen cardiovascular ▫ACV fatal y no fatal. 

Recomiendan medir el riesgo con “the Pooled Cohort Equations”

RIESGO LATENTE

10%

RIESGO INTERMEDIO

20%

RIESGO ALTO

RIESGO MUYALTO>25%

ECV + DMECV+ 2 o mas FRNC(Facs. Riesgo)

Consumo de Tabaco(*)TA > 140/90 ; >150/90<s60aHDL < 40 mg/dL

Edad: > 45 H y > 55 MFamiliar primer gradoCardiopatía coronaria antes De 55 anos H o antes 65 anos M

RIESGO OBVIO

PC: H>94CMS M o >88CMSTA>130/85TG>150 mg/Dl.

25%

HDL<40 mg/dl

Glucemia>100mg/dl

Enf. Carotídea Ateroesclerótica Documentada

Enf. Coronaria con o sin síntomasAneurisma Abdominal

Claudicación IntermitenteDislipidemia Aterogénica Familiar

RIESGO APLICANDOFRAMINGHAM - ILIB

Diabetes

3 o +

(*) DIABETES CARE, VOLUME 37, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2014

Cambia el paradigma de METAS de colesterol

Tratar por

metas de

colesterol

, lleva ta

mbién a

subutiliza

ción de es

tatina y

sobreuso d

e otros

medicament

os que no

han

mostrado b

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con la

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alcanzar d

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metas, ó l

legar dosi

s sub-

óptimas de

estatinas

con la

justificac

ión de que

ya se

alcanzaron

las metas

B. Terapia con estatinas debe ser iniciada o continuada

GRUPOS ESPECIALES DE RIESGO

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR CLÍNICA

PREVENCIÓN PRIMARIA LDL > 190 Ó TGC > 500

PREVENCIÓN PRIMARIA : DIABÉTICOS 40-75 AÑOS CON C-

LDL 70-189

PREVENCIÓN PRIMARIA : NO DIABÉTICOS 40-75 AÑOS CON C-

LDL 70-189

PREVENCIÓN PRIMARIA CUANDO EL C- LDL <190 MG/DL Y EDAD <40 OR >75 Y, O <5% 10-Y RCV

• < 75 años usar terapia de alta intensidad a menos que esté contraindicado, o se presenten efectos adversos, entonces se deberá usar moderada intensidad. IA.

• En > 75 años con enfermedad cardiovascular clínica que ya venían tomando estatina es razonable continuarla, y preferir moderada intensidad. IIaB.

• Evaluar causas secundarias de hiperlipidemia (IB),• Edad mayor de 21 años se indica terapia de alta intensidad (IIaB)

• Lograr al menos la reducción del 50 % del c-LDL• Si C-LDL persiste > 190, evaluar adicionar otro medicamento según riesgo beneficio y preferencias del paciente (IIbC)

• iniciar terapia de moderada intensidad (IA). • Iniciar de alta intensidad si RCV >7,5% (IIaB).

• Evaluar RCV (IB).  • Si RCV >7.5% iniciar terapia de moderada a alta intensidad (IA).

• Si RCV 5 - 7.5% evaluar beneficio de moderada intensidad (IIaB). 

• Siempre discutir con el paciente riesgo beneficio, interacciones medicamentosas, efectos adversos y preferencias (IIaC).

• evaluar riesgo beneficio y preferencias• El tto con estatinas no se recomienda de NYHA clase II-IV de icc o que están recibiendo hemodiálisis de mantenimiento

Moderada intensidad: reducción del LDL de 30-49% Alta intensidad, reducción del LDL >49%

• Paciente con enfermedad cardiovascular clínica.

Grupo 1

•Paciente con LDL >190 mg/dl.

Grupo 2

•Pacientes diabéticos entre 40-75 años con LDL 70-189 mg/dl sin enfermedad cardiovascular clínica.

Grupo 3

•Pacientes sin diabetes y sin enfermedad cardiovascular clínica, con LDL entre 70-189 mg/dl pero con riesgo estimado a 10 años >7.5%Grupo 4

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR CLÍNICA

< 75 años

> 75 años con

enfermedad cardiovascular clínica +estatina

• terapia de ALTA INTENSIDAD

• efectos adversos -moderada intensidad. • Continuar

• Preferir moderada intensidad

PREVENCIÓN PRIMARIA LDL > 190

¿Causas secundarias de hiperlipidemia ?

≥21 años

↓ 50 % del c-LDL

C-LDL persiste > 190

• TERAPIA DE ALTA INTENSIDAD

•evaluar adicionar otro medicamento según riesgo beneficio y preferencias del paciente

PREVENCIÓN PRIMARIA : DIABÉTICOS 40-75 AÑOS CON C-LDL 70-189

iniciar TERAPIA DE MODERADA INTENSIDAD

Iniciar de alta intensidad si RCV >7,5%

PREVENCIÓN PRIMARIA : NO DIABÉTICOS 40-75 AÑOS CON C-LDL 70-189

Evaluar RCV

• Si RCV >7.5%• iniciar terapia de MODERADA A ALTA intensidad

• Si RCV 5 - 7.5%• evaluar beneficio de moderada intensidad

Siempre discutir con el paciente riesgo beneficio, interacciones medicamentosas, efectos adversos y preferencias

PREVENCIÓN PRIMARIA CUANDO EL C- LDL <190 MG/DL Y EDAD <40 O >75 , O RCV <5%

Evaluar riesgo beneficio y preferencias

El tto con estatinas no se recomienda de NYHA

clase II-IV de icc o que están recibiendo hemodiálisis de mantenimiento

C. Monitoreo continuo del cambio de estilo de vida y la adherencia al tratamiento farmacológico con el perfil lipídico

Control 4-12 semanas después de su inicio, para determinar adherencia • Si se inició

terapia del alta intensidad, se espera una ↓ 50% del LDL basal.

• Si se inició terapia de moderada intensidad, se ↓ 30-49% del LDL basal.

Si no se consiguen éstas metas:

• evalúe adherencia a la terapia y síntomas de intolerancia (que lleven a menor consumo de estatina)

• considere causas secundarias de hipercolesterolemia.

• Reevalué en 4-12 semanas.

Monitorear regularmente la adherencia al estilo de vida y terapia farmacológica cada 3-12

meses.

Reforzar la mejora de la adherencia al estilo de vida y terapia farmacológica Evaluar causas secundarias de hiperlipidemia ↑ la intensidad con estatinas a lo máximo tolerado considerar la + de la terapia en no estatina en pacientes de ALTO RIESGO

Terapia con estatinas

Alta intensidad

• Atorvastatina 40 a 80 mg.• Rosuvastatina 20 a 40 mg.

Moderada intensidad

• Atorvastatina 10 a 20 mg• Rosuvastatina 5  a 10 mg• Simvastatina 20 a 40 mg (no se recomiendan dosis más altas por la incidencia de efectos adversos)

• Pravastatina 40 a 80 mg• Lovastatina 40 mg• Fluvastatina XL 80 mg *• Fluvastatina 40 mg bid• Pitavastatina 2 a 4 mg.*

Baja intensidad

• Simvastatina 10 mg *• Pravastatina 10 a 20 mg• Lovastatina 20 mg• Fluvastatina 20 a 40 mg *• Pitavastatina 1 mg *

Estudio AIM-HIGH Estudio ACCORD • + niacina a personas con bajos C-HDL y niveles altos de TG

• + de fenofibrato a pacientes diabéticos,

• PERO análisis de subgrupos Pctes con niveles altos de TG y bajos niveles de C-HDL -C parecieran tener un beneficio en reducción de RCV,

• requiere más evidencia

DM2 entre 40-75 años de edad con factores de riesgo

•una terapia dirigida por metas fomentaría el uso de una dosis baja de estatinas.

Personas > 70 sin otros factores de riesgo•> 7.5% ☺•♥V >70 años.

Manejo de la hipertrigliceridemiaCambios en el estilo

de vida

Evitar azúcares concentrados

Disminuir de peso

Incrementar ejercicio aeróbico (la combinación de dieta y ejercicio puede disminuir hasta un 30% los triglicéridos)

Suspender medicaciones que

alteren triglicéridos

Control glucémico en paciente diabético

si triglicéridos entre 150 y 500 mg/dl•Estatinas

TG≥500 mg/dl•Iniciar fibrato o aceites de pescado (omega 3); fibrato tiene más evidencia para prevención cardiovascular que omega 3.

Una vez triglicéridos sean menores de 500mg/dl•Asociar con estatina (junto a fenofibrato para disminuir riesgo de rabdomiolisis).

Si se busca reducir riesgo de pancreatitis (no riesgo cardiovascular), no usar fibratos, salvo que triglicéridos sean mayores de 1000 mg/dl

La combinación de fenofibrato con estatina, es más segura que combinar cualquier otro fibrato con estatina

La dosis mínima efectiva de los suplementos de aceite de pescado (ácido eicospentaenoico y docosahexaenoico, EPA/DHA) es de mínimo 3 gramos/día.

GRACIAS

BAJAR EL cLDL

BAJAR COLESTEROL no HDL(Pacientes con TG < 500mg/DlSUBIR cHDL

BAJAR LOS TGs

PRIORIDADES EN EL MANEJO DE DISLIPIDEMIA

1

2

3

4

5

¿CUANDO INICIAR MEDICAMENTOS?

VALORES DESEABLES cLDL mg/dl

Riesgo Latente <160

Riesgo Intermedio <130Riesgo Alto <100

Riesgo Muy Alto <70

POR ENCIMA DE ESTOS VALORES:INICIAR TRATAMIENTO

ATP IV