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1 Médico especialista en Pediatría y Gerencia en Salud Públicade la Universidad del Rosario, Magíster en Bioética de laUniversidad El Bosque, Directora del Programa de Medicinade la Universidad del Rosario. Carrera 24 No. 63C–69 Bogotá,Colombia.Correo: agomezc@urosario.edu.co

2 Médico especialista en Epidemiología, Magíster en Admi-nistración de servicios de salud, Jefe del Departamento deSalud Pública y Gestión de la Facultad de Medicina de laUniversidad del Rosario.Correo: clatorre@urosario.edu.co

3 Médico especialista en Neurocirugía; Coordinador de la espe-cialidad de Medicina de emergencias de la Universidad delRosario, Jefe del Servicio de Urgencias de la Fundación SantaFe de Bogotá. Calle 116 No. 9-02 Bogotá, Colombia.Correo: jcarreno@fsfb.org

DILEMAS ÉTICOS EN LAS RELACIONES ENTRE

LA INDUSTRIA FARMACÉUTICAY LOS PROFESIONALES DE LA SALUD

Ana Isabel Gómez Córdoba1, Catalina Latorre Santos2, José Nel Carreño3

FECHA DE RECEPCIÓN: 12-02-2007 FECHA DE ACEPTACIÓN: 16-03-2007

RESUMEN

El siguiente documento expone reflexio-nes acerca de las tensiones que se pre-sentan en la relación entre los médicos yla industria farmacéutica, generadas enlos intereses y obligaciones inherentes acada uno de ellos, los cuales son fuenteimportante de dilemas éticos en tresdimensiones: la prescripción de medica-mentos, la educación médica y la investi-gación. Fundamentado el texto en larevisión de diferentes fuentes, posicio-nes y reflexiones de los autores, se partede la premisa de que es posible y nece-saria una relación ética entre la industriafarmacéutica y los profesionales de lasalud, la cual implica un continuo análi-sis de los riesgos y beneficios que estagenera, proponiendo a la autorregula-ción como alternativa de acción másconstructiva.

PALABRAS CLAVE: dilemas éticos, médico,industria farmacéutica, educación médi-ca, prescripción de medicamentos,investigación en salud, auto regulación.

ABSTRACT

This article puts forward the tensionsoccurring between physicians and thepharmaceutical industry and arisingfrom their respective inherent interestsand obligations as an important sourceof three-dimensional ethical dilemmas:the prescription of medicines, medicaleducation, and research. The text being well grounded in thereview of the authors’ different sources,and personal stands and reflections, itstarts from the premise that a good eth-ical relationship between the pharma-ceutical industry and healthprofessionals is both possible and neces-sary. This implies an endless analysis ofits deriving risks and benefits, byproposing self-regulation as the mostconstructive choice action.

KEY WORDS: Ethical issues, physician,pharmaceutical industry, medical edu-cation, medicine prescription, healthresearch, self-regulation.

RESUMO

Neste documento são expostas reflexõesacerca das tensões produzidas na rela-ção entre os médicos e a indústria far-macêutica, devido aos interesses eobrigações de cada sector. Estes interes-ses originam dilemas éticos muitoimportantes em três campos: formula-ção de medicamentos, educação médicae pesquisa.

Depois de revisar fontes, posições ereflexões de diversos autores, chegamos ainferir que é possível e necessária umarelação ética entre a indústria farmacêu-tica e os profissionais da saúde, baseadana analise contínua dos riscos e benefí-cios gerados, e propomos a auto-regula-ção como uma alternativa de ação maisconstrutiva.

PALAVRAS CHAVE: dilemas éticos, médico,indústria farmacêutica, educação médi-ca, formulação de medicamentos, pes-quisa em saúde, auto-regulação.

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INTRODUCCIÓN

La alianza responsable y transparente de los profesio-nales de la salud y la industria farmacéutica es, sinlugar a dudas, necesaria para el bienestar de los pacien-tes, la viabilidad del Sistema deSeguridad Social en Salud y el desa-rrollo continuo de los médicos. Conesta premisa se desarrollará el temaque se expone a continuación. Comotoda actividad humana, la actitud delsector de la salud se encuentra some-tida a una serie de tensiones quegeneran dilemas de índole ético, loscuales deben ser advertidos, analiza-dos y solucionados por los actoresinvolucrados, para el beneficio de lospacientes, las personas del sector dela salud y la sociedad en general. Esteartículo tiene como objetivo analizaralgunos de ellos, su relación con losprincipios que rigen el acto médico,los riesgos asociados y las alternativasde solución para garantizar una rela-ción entre el sector farmacéutico y losprofesionales de la salud caracteriza-da por el autocontrol.

DILEMAS ÉTICOS

Para cumplir con el propósito expuesto es necesariohacer unas precisiones desde la Bioética: Se entiendepor dilema ético aquel que compete a la naturalezamoral, es decir, aquel que plantea cómo obrar bien,cómo evitar hacer daño, cómo valorar las consecuen-

cias y lograr lo mejor para la mayoría de las personasinvolucradas en una situación, en el marco de unasreglas morales. Como menciona Rushworth Kidder,un dilema ético no implica tener que hacer una elec-ción entre lo correcto y lo incorrecto, sino tener que

elegir entre dos cosas correctas. Lasdecisiones en el ámbito ético se fun-damentan en el razonamiento moral,la indagación, el cuestionamiento crí-tico, la argumentación y la confronta-ción de posiciones. Pero, ¿cuáles sonentonces los intereses y obligacionesinherentes a los profesionales de lasalud y la industria farmacéutica, queson fuente importante de dilemas?

La industria farmacéutica tiene comofinalidad generar productos que mejo-ren y prolonguen la vida humana, através de la innovación e investigaciónpermanente en ciencias básicas y clí-nicas, para la innovación de nuevasmoléculas; debe también rendir utili-dades a quienes han invertido susrecursos financieros en las empresasque investigan y producen estos pro-ductos. La industria farmacéutica esla más rentable del mundo, al puntoque ha exhibido un crecimiento eco-

nómico sostenido en los últimos 40 años, en virtud delaumento de los precios, del consumo y del número demarcas comercializadas. De hecho, esta dicotomíaentre su razón de ser social y su exigencia de utilidadeses uno de los dilemas éticos más importantes de laindustria farmacéutica. Por un lado, está el genuino

COMO TODA

ACTIVIDAD HUMANA,

LA ACTITUD DEL SECTOR

DE LA SALUD

SE ENCUENTRA SOMETIDA

A UNA SERIE DE TENSIONES

QUE GENERAN DILEMAS

DE ÍNDOLE ÉTICO

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interés de sus áreas médicas en solucionar problemasde salud y, por el otro, la presión de los resultados de labolsa, que dificultan el libre desarrollo de la investiga-ción en áreas que son poco rentables. Así, el investiga-dor suele verse presionado a invertir su tiempo y esfuer-zo en la búsqueda de soluciones aproblemas “rentables”, en detrimentode otros, que si bien podrían tenermayor pertinencia social –dado queson enfermedades de baja incidencia,o que afectan a países en desarrollo oson de poco impacto–, no van a signi-ficar un gran retorno de la inversión;rango en el que estarían las llamadas“enfermedades huérfanas”. Este con-cepto, el del retorno de la inversión,es para la industria un dilema ético: esbueno que la industria y sus inversio-nistas ganen dinero y es bueno que laindustria produzca mejoras en la salud.El dilema se genera cuando, para pro-ducir ganancias, se debe invertir enáreas rentables y descuidar áreassensibles. De igual manera la pre-sión de la rentabilidad se convierteen el enemigo de la objetividad.Investigaciones cuyos resultadospueden ser negativos y que significanla pérdida del dinero invertido en elproceso de investigación o aquellas que evidencianefectos adversos graves para la salud, que significan nosolo retirar una molécula del mercado, sino pagar millo-narias demandas por daños a la salud, son un problemapara el sector y fuente de conflictos de interés. Tanimportante ha sido este hecho que desde el año 2004 la

Food and Drug Administration (FDA) de los EstadosUnidos demanda de los laboratorios farmacéuticos lapublicación en una página Web de los resultados detodos sus estudios, incluyendo aquellos que han fraca-sado. Con esta medida no solo se busca proteger al

médico de información sesgada (lasrevistas médicas suelen publicar soloaquellos estudios que muestran resul-tados positivos y desconocen el valorde la información negativa, igualmen-te importante en el mundo de la cien-cia), sino también obligar a la investi-gación en áreas sensibles de maneratransparente.

Los profesionales de la salud tienendeberes de promoción, prevención,diagnóstico, tratamiento y rehabilita-ción de la salud de sus pacientes. Desdela ética, el obrar de los profesionales dela salud se rige por los principios deautonomía, entendida como el respetoa la autodeterminación del paciente;de beneficencia, con el que se propen-de por el bienestar, balanceando encada una de las acciones los riesgos ylos beneficios; de no maleficencia, quesignifica no producir daño y protegerde él; y, finalmente, de justicia, que

hace referencia al trato equitativo y al uso racional de losrecursos de salud.

El médico debe obrar con prudencia, diligencia, periciae idoneidad y ha de guardar el secreto profesional, brin-dar información adecuada, dar consejo y solicitar el con-

...UN DILEMA ÉTICO

NO IMPLICA

TENER QUE HACER

UNA ELECCIÓN

ENTRE LO CORRECTO

Y LO INCORRECTO,

SINO TENER QUE ELEGIR

ENTRE DOS COSAS CORRECTAS.

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sentimiento informado de sus pacientes. Es decir, debeobrar bajo la lex artis4 con criterios de calidad de índoletécnico científico, interpersonal y económico, respetan-do las normas éticas y procedimientos, que pudieranaplicarse en situaciones similares. Como es de suponer-se, para que un médico obre bajo la lex artis debe man-tenerse constantemente informado, lo cual se logra através de una disciplina de estudio y lectura, la asisten-cia a congresos y eventos médicos de actualización, asícomo a procesos de educación continuada generados porlas universidades y asociaciones científicas. Y es en esteproceso que el médico enfrenta un dilema ético: granparte de la literatura que lee es patrocinada de una uotra manera por la industria farmacéutica, con los ries-gos enunciados en la garantía de objetividad. Es fre-cuente que el médico obtenga de la industria farmacéu-tica el patrocinio para asistir a los eventos médicos, y esella, a su vez, la que patrocina el desarrollo de los mis-mos. Así, el profesional de médico está constantementeenfrentado a la necesidad de acceder al conocimiento através de la industria, que, como se expuso, tiene uncarácter dicotómico en su naturaleza.

Así las cosas, ¿es posible conciliar los intereses de laindustria farmacéutica y los de los profesionales de lasalud? ¿O es su solución aquello que Fernardo Savaterdefine como Utopía: el sueño de unos pocos que seconvierte en la pesadilla de los demás? Para continuarcon el análisis, se describirán a continuación los ámbi-tos en los que más frecuentemente se desarrolla esta

interacción y los dilemas éticos asociados a la prescrip-ción, la educación y la investigación.

DILEMAS ÉTICOS EN LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA

La prescripción o formulación de medicamentos es elacto médico más frecuente, con un peso relevante enla composición del gasto en salud; es producto de lainteracción del médico, el paciente, el mercado farma-céutico y el sistema de salud (planes de beneficiosacorde con el perfil epidemiológico de la población).Si relacionamos la formulación de medicamentos conlos principios bioéticos que rigen el acto médico, elprofesional de la salud debe, según afirmó RogelioAltisent en el IV Congreso Nacional de la Sociedad deBioética Fundamental y Clínica de Bilbao, en el año20005:

• Ser beneficente y formular el mejor plan terapéu-tico disponible para el problema de salud delpaciente.

• Respetar la aceptación o solicitud, por parte delpaciente, de un determinado plan terapéutico trasuna adecuada información (autonomía).

• No ser maleficente y dar garantía de que no sesomete a riesgos o perjuicios desproporcionados alpaciente, lo cual exige conocimiento de las con-traindicaciones por interacciones o por condicionespropias del paciente.

• Ser justo y garantizar el acceso y distribución de losrecursos con criterio costo-beneficio, para equili-

5 R. Altisent, Médico de Familia, Diplomado en Bioética por laUniversidad de Monash (Australia); Director del Instituto deBioética y Ciencias de la Salud (Zaragoza).

4 “Literalmente, `ley del arte´ […] se ha venido empleando desiempre […] para referirse a un cierto sentido de apreciaciónsobre si la tarea ejecutada por un profesional es o no correcta ose ajusta o no a lo que debe hacerse.” Nota del Editor, tomadode: http://geosalud.com.malpraxis/lexartis)

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brar los recursos limitados con las necesidades ili-mitadas de los pacientes.

La prescripción depende en gran parte del médico ysus circunstancias: su formación técnica (conocimien-tos), la calidad de la información a la cual tiene acce-so y la formación ética (actitudes) que le permitaseleccionar el plan terapéutico que mejores expecta-tivas ofrezca ante una determinada patología o pro-blema de salud de cada paciente. Otras variablesasociadas son la forma de aseguramiento del pacien-te, el modelo de salud y la disponibilidad de tiempopara la atención.

Respecto a la variable de formación técnica, el granproblema que enfrenta el profesional de la salud es elrápido recambio del conocimiento científico, por loque debe recurrir a fuentes de información las más fia-bles de las cuales, en su orden, son: los ensayos clíni-cos controlados, los estudios de cohortes, de casos ycontroles, y los descriptivos, las series de casos y la opi-nión de grupos de expertos reconocidos.

¿Pero qué tan frecuente sucede que en la práctica losmédicos accedan y utilicen este tipo de fuentes, querequieren formación de base en metodología de lainvestigación y medicina basada en la evidencia eincluso inversión económica para el acceso a la infor-mación? Generalmente, los profesionales confían enfuentes de información cualificadas, y por esto recu-rren a:

• Los manuales o protocolos nacionales o internacio-nales.

• Las publicaciones en revistas prestigiosas quebasan la selección de los artículos en procesos rigu-rosos de revisión por pares, comités editorialesindependientes, etc.

• Las revisiones realizadas por expertos en la materia(medicina basada en la evidencia).

• Los acuerdos de organizaciones independientes olos protocolos gubernamentales.

Pero, sin lugar a dudas, la fuente de actualización másfrecuente, de fácil acceso y más económica la repre-senta la industria farmacéutica. Esto no solo se debe aque la industria tiene acceso a bases de datos median-te las cuales puede proveer a los médicos de informa-ción, sino a que es la misma industria la que realiza opatrocina la mayor cantidad de estudios. De hecho,debido a los costos que implica el desarrollo de estu-dios con nivel de evidencia IA (multicéntricos, aleato-rizados, doble ciego y con bajos errores alfa y beta),frecuentemente los gastos solo pueden ser sufragadospor la industria farmacéutica. Así que no solo la indus-tria provee de la literatura, sino que la produce.Obviamente, el riesgo inherente a esta práctica es queel médico podría recibir solo la información “conve-niente” con sesgos definidos por el protocolo y, salvoen los casos en que las diferentes empresas se atenganestrictamente a las órdenes de la FDA de hacer públi-cos los resultados de todos sus estudios, no conocerálos estudios que han fracasado o que han demostradoincremento de los riesgos. En este sentido es impor-tante cuestionarse: ¿qué tan valida es la industria far-macéutica como fuente de información y comomoderadora de la educación continuada de los profe-sionales de la salud en el tema de la prescripción?

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Una de las finalidades sociales de la industria farma-céutica es facilitar la transferencia tecnológica, es decir,acortar al máximo el período de tiempo en la incorpo-ración de las innovaciones farmacológicas a la prácticaclínica generalizada, lo que garantiza que los pacientesse beneficien de manera más rápida de la innovación.Para cumplir tal fin, la industria utiliza algunos de lossiguientes medios con que transmitir información a losmédicos sobre sus productos comerciales: los anunciosen publicaciones médicas (en físico o por vía electró-nica), la publicidad por correo, la visita médica tradi-cional (información verbal personalizada) con soportede material publicitario, las reuniones de informacióncientífica sobre un nuevo fármaco en el contexto decongresos y la promoción y patrocinio de reunionescientíficas.

En el año 2003, la industria farmacéutica norteamerica-na gastó unos 4.000 millones de dólares en enviar a lasconsultas de los médicos material de promoción demedicamentos, según la organización IMS Health [1].Del gasto total para la producción de un medicamentoun alto porcentaje se dedica al mercadeo de dicho pro-ducto y no a la innovación como tal [2]. En general laindustria farmacéutica invierte entre el 15% y el 19% desus ganancias en investigación. Sin embargo, debido alas recientes restricciones de la FDA, al creciente mer-cado de los genéricos y a la caída en la bolsa del valor delas acciones de las diferentes empresas, se ha restringi-do la inversión en investigación y desarrollo. Pero tam-bién es cierto que la industria farmacéutica es tal vez laindustria con una mayor inversión en investigación.

Se debe entonces reflexionar sobre la utilidad de lainformación que entregan a los médicos los laborato-

rios farmacéuticos y sobre la manera de balancear losriesgos con los beneficios. Para que la información quese transmite sea útil, debe llenar tres requisitos:

• Que el conocimiento difundido sea lo más exactoposible (próximo a la verdad disponible científica-mente).

• Que el destinatario de la comunicación tenga unaserie de conocimientos mínimos que le permitanentender y cuestionar la validez de la información.

• Que el código o lenguaje de comunicación seacomún entre las partes implicadas.

A pesar de existir una normatividad que busca regla-mentar la información que se entrega al consumidor,incluyendo a los profesionales de la salud, esta no siem-pre es exacta, completa y equilibrada. Respecto de lapublicidad de medicamentos, aunque cada vez demanera menos frecuente, aun se observan prácticasantiéticas, como la entrega de información engañosa,desleal con la competencia y que no enuncia la totalidadde los riesgos y contraindicaciones. Adicionalmente,existe un sesgo de divulgación que favorece los benefi-cios sobre los efectos adversos. Este sesgo no solo apa-rece en el material entregado por la industria farmacéu-tica, sino en los editores de las principales revistasmédicas: el editor tiende a favorecer las publicacionescon resultados positivos sobre aquellas en las que fraca-san nuevas técnicas o medicamentos. También, en lamedida en que el médico tenga un menor acceso a la edu-cación continuada, entrará en una relación de desventa-ja o de asimetría dentro del proceso de información conla industria farmacéutica. Sin embargo, el cuerpo médi-co enfrenta una situación paradójica: el costo de loseventos educativos es cada vez más alto y día a día es

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menos frecuente que los empleadores del sector saludpatrocinen con tiempo o dinero la asistencia a espaciosde educación continuada, lo que los hace inasequibles ala mayoría de médicos. Por lo tanto, de no ser por elapoyo de la industria farmacéutica, una gran cantidadde médicos no tendrían posibilidades de seguir en laruta de la educación continuada.

De otra parte, a pesar de que persiste el modelo médi-co hegemónico como paradigma de la razón terapéu-tica, este ha ido evolucionando a un modelo en el cualla autonomía del paciente debe ser tenida en cuentaen el momento de la formulación; por esta razón, elpúblico general es a su vez blanco de la publicidad, ysus decisiones “autónomas” son influidas por el merca-do y el consumismo.

Pero frente al cuestionamiento del papel de laindustria farmacéutica como educadora del cuerpomédico en materia de adelantos en los medicamen-tos, se podría esgrimir que el médico consulta otrasfuentes, fundamentado en sus valores éticos que lepermiten mantener su independencia y emplear elcriterio de costo-beneficio en la selección de losmedicamentos que va a formular. Un estudio del año2003, publicado en el Bio Medical Journal [3], evi-denció que existen variaciones en los costos de laformulación entre los profesionales de la salud, sien-do más costosa en aquellos médicos que tienen con-tacto frecuente, directo y fuerte con la industriafarmacéutica. A esto se contrapone que los médicossuelen “casarse” con determinados productos y quees muy difícil, incluso para la industria, acreditarotros productos a pesar de las estrategias de publici-dad y los incentivos.

Frente al riesgo de que la información que llega al médi-co a través de publicaciones pueda estar influenciadapor el sector farmacéutico, desde 1990 el New EnglandJournal of Medicine prohíbe expresamente a editorialis-tas y autores de artículos en la revista tener ningún tipode conexión con empresas que puedan obtener benefi-cios económicos de un fármaco o un procedimiento dis-cutido en el editorial o en artículos de la revista, comoestrategia para evitar los conflictos de interés [4].

Se debe, entonces, advertir este riesgo, más aún en sis-temas de salud frágiles, que requieren de políticas decontención de costo basadas en el criterio técnicocientífico y conciliarlo con el legítimo derecho a lainformación promocional de las farmacéuticas convínculos transparentes y profesionales. En tal sentido,la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha deter-minado criterios éticos para la promoción de medica-mentos para normalizar y regular algunos aspectos dela promoción de publicidad, dirigida a los médicos y alpúblico en general, así como la relación con los visita-dores médicos, la recepción de regalos y muestras, laparticipación en todo tipo de actividades científicas,protocolos de investigación e información que losenvases deben contener [5, 6].

De otra parte, algunas compañías farmacéuticasemplean otro tipo de estrategias para captar prescrip-ciones, como lograr la confianza corporativa en ellaboratorio, de tal forma que exista una predisposicióna considerar que una nueva molécula investigada ocomercializada será un aporte relevante, para ser pre-ferida en igualdad de condiciones con otro laboratorio;e incentivar directamente la prescripción mediantealgún tipo de compensación a posteriori:

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• Retribución material personal al médico que firmala prescripción (regalos o compensación económicadirecta).

• Retribución material personal como compensaciónpor un supuesto ensayo de farmacovigilancia.

• Financiación de los gastos personales de asistenciaa reuniones científicas.

• Retribución material a las instituciones asistencia-les con material informático, libros, y financiaciónde actividades.

• Incentivación indirecta a la prescripción mediantealgún tipo de regalo o compensación de relevanciacientífica o no: invitaciones a espectáculos, congre-sos o viajes de placer.

El cuestionamiento que debe hacerse es si este tipode recompensas, tan frecuentes, representan undilema ético para los profesionales de la salud, siconstituyen una falta ética y cuáles prácticas sonimpropias e inadecuadas. Dos posiciones existen alrespecto: la de aquellos que consideran que este tipode prácticas, sin excepción, hacen parte de la retri-bución que debe hacer la sociedad representada porla industria, al riesgoso y mal remunerado trabajo delos médicos, y que adicionalmente no existen otrasfuentes de financiación para acceder a la necesariaeducación continuada, y la de los que consideranque los médicos, afirmando los valores éticos inhe-rentes a su profesión, deberían abandonar la prácti-ca de aceptar regalos de las compañías farmacéuticasy advertir que estas actividades hacen parte de unaestrategia sutil de convencimiento en sus prácticasde prescripción que influye en la objetividad y rigorcientíficos [7-10].

En la búsqueda de una posición de balanceo pluralis-ta, es necesario aclarar que los incentivos no son malospor sí mismos y menos aún si son moderados. Sedeben considerar excesivos e impropios si tienenrepercusiones éticas importantes, si desvían el criteriocientífico y el buen juicio médico en la toma de deci-siones, si alteran la confianza en la integridad profesio-nal, la normal eficiencia, la fidelidad al paciente, lajusticia y la autonomía de los médicos.

Otro criterio que permite determinar si las interaccio-nes entre los médicos y la industria son aceptables, espreguntarse si al profesional le gustaría que los arre-glos que ha hecho sean conocidos por sus colegas, porsus pacientes o por la comunidad6. Igualmente, debehacer parte del deber ser del médico aceptar única-mente aquellos ofrecimientos estrictamente científi-cos, y así mismo debe actuar la industria. Es decir,entra en el terreno de la presión indebida el ofrecerviajes de placer, regalos personales u otros incentivosque no sean estrictamente científicos ni académicos.De otra parte, es importante reflexionar sobre quépiensan los pacientes cuando ven a sus médicos carga-dos de propaganda, cuando todo lo que les rodea tieneuna referencia comercial. ¿No podrían acaso dudar desu independencia?

Prácticas más complejas, que son francamente antiéti-cas, y están proscritas en los códigos de ética de auto-rregulación de la industria farmacéutica, son el pago

6 En inglés, “Pharmaceutical gift giving: analysis of an ethicaldilemma”. Dilema ético del profesional de la salud cuando unvisitador médico le ofrece un regalo.

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directo a profesionales de la salud por cada medica-mento formulado, bajo la promesa de recolección dedatos de los pacientes [11], o médicos que prefierenciertas marcas de medicamentos por poseer intereseseconómicos en la industria farmacéutica (configurán-dose el fenómeno de auto referencia, sancionado por laLey 23 de 1981 de ética médica) [7]. En el primer caso,sectores de la industria han optado por ocultar tras unmanto pseudocientífico esta práctica de pagar porpaciente formulado. Son los famosos programas deexperiencia clínica en los cuales los laboratorios dan almédico un dinero y un inicio de tratamiento para queél administre un determinado fármaco y posteriormen-te recabe algunos datos de eficacia o tolerabilidad.Estos estudios son generalmente sesgados, epidemio-lógicamente pobres y con un interés comercial.

Existe un riesgo final en la prescripción, producto de larelación de la industria farmacéutica con quien expen-de el medicamento, cuando usa las estrategias de capa-citación financiadas por la industria a expendedores defarmacia o incentivos para permitir el acceso a lospatrones de formulación. Vale la pena recordar que elcosto de la publicidad y de los incentivos a los profesio-nales de la salud finalmente los financian los mismospacientes cuando compran los medicamentos a unmayor precio, en razón de que estos gastos hacen partede costeo final del medicamento.

DILEMAS ÉTICOS EN LA INTERACCIÓN ACADÉMICA

Son tres los ámbitos en los que se desarrolla inter-acción académica entre la industria farmacéutica y los

profesionales de la salud: la educación médica conti-nuada; el desarrollo y la experimentación clínica denuevos fármacos; el desarrollo y experimentación deequipos médicos.

Educación médica

La orientación actual de los servicios de salud hacia laproductividad, el control de costos y la eficiencia hallevado a que se reduzca el apoyo institucional tantoen tiempo como en financiación a las actividades deeducación continuada para los profesionales de la salud.Como se mencionó, es frecuente el patrocinio, porparte de la industria, de congresos, cursos, conferen-cias, simposios, reuniones de trabajo con líderes deopinión, libros revistas médicas, folletos, mecanismosde autoaprendizaje y educación electrónica. En el añode 1990, la industria farmacéutica de los Estados Unidosdedicó 200 millones de dólares a la educación, sintomar en cuenta los recursos dedicados a la promocióndirecta de los productos.

Definitivamente, el apoyo de la industria a las activida-des de educación es una oportunidad para el avance dela medicina y el cuidado de la salud de los pacientes,aunque puede dar lugar a recompensas y arreglos impro-pios, que sirven más a los intereses de las partes que alos de los enfermos. En algunas ocasiones se empleanincentivos, como honorarios por participación en traba-jos, presentaciones, cursos y pagos para asistir a congre-sos de poco interés científico y mucho atractivoturístico. Para garantizar que se pueda mantener en eltiempo esta fuente de financiación a la educación médi-ca, se debe tener en cuenta, entre otros aspectos, que:

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• Los organizadores de este tipo de actividades aca-démicas deben dar a conocer a la industria los lími-tes aceptables de su participación, así como selec-cionar libremente los temas y los conferencistas.

• Todo nexo de un ponente o profesor con la indus-tria debe ser manifestado por escrito ante el públi-co (declaración de conflicto de interés).

• Cualquier remuneración por parte de la industriaa los médicos debe ser moderada y adecuada parael trabajo desarrollado, y debe garantizar que nointerfiera con la imparcialidad y juicio del profe-sional de la salud.

• Los organizadores de eventos de educación conti-nuada deben cumplir los compromisos que adquie-ra con la industria y esta debe abstenerse derealizar prácticas comerciales desleales, que afec-ten al programa de la reunión.

• La industria debe procurar orientar los recursosdestinados para este fin a actividades de educacióncontinuada acreditadas y de valor científico.

En general, la industria no debe instaurarse comoorganismo educador de los médicos, pues estosdeben formarse en instituciones cuya misión sea laeducación en salud, como es el caso de las universi-

dades o asociaciones científicas, inclusive cuando elpatrocinio provenga del sector farmacéutico. Todamedida que desvirtúe la educación, con fines comer-ciales, es una falta grave a los valores éticos de lapráctica médica.

Lo profesionales de la salud deben adoptar unaactitud activa y constructiva frente a ofertas osituaciones que cuestionen los principios de estoscódigos deontológicos: declarar en conferencias,en comités, a los pacientes o a quienes interese, losconflictos de interés; rechazar reuniones de carác-ter social o de contenido científico solo promocio-nal; no aceptar regalos; ser selectivos y asistirexclusivamente a aquellas reuniones o congresos concomités científicos independientes, y establecercomisiones que repartan con criterios objetivos ytransparentes las bolsas de viajes de laboratorios paraestos congresos.

Dilemas éticos e investigación científica

Se debe reconocer que los avances en medicamentoshan tenido un impacto relevante en la calidad y espe-ranza de vida de los seres humanos e incluso en los cos-

LAS UNIVERSIDADES DEBEN JUGAR UN PAPEL PREPONDERANTE

EN LA IMPLEMENTACIÓN DE ESTRATEGIAS QUE IMPIDAN

QUE EL SECTOR ACADÉMICO PIERDA LA INICIATIVA

EN LA GENERACIÓN DEL CONOCIMIENTO...

tos hospitalarios, cuando ellos son utilizados adecuada-mente. De un promedio de 5.000 a 10.000 moléculasensayadas, una sola llega a ser comercializada, y estosupone un costo total de 802 millones de dólares porcada medicamento nuevo. La industria farmacéuticabusca recuperar sus costos de inversión a través de laspatentes, de ahí la importancia de la racional protec-ción a ellas a través de la normatividad [2]. En contrade la investigación apoyada por el sector farmacéuticose enuncian los siguientes argumentos [12]:

• La pérdida de objetividad en el desarrollo y comu-nicación de los resultados.

• La reordenación de las prioridades de la investiga-ción hacia programas de mayor aplicabilidad, comoes el caso del tema de obesidad, disfunción eréctil,en detrimento de la investigación básica y de enfer-medades huérfanas reemergentes que aquejan apaíses en vías de desarrollo.

• La comercialización de la ciencia.

La realidad es que, cada día más, la financiación deproyectos científicos depende de los recursos proce-dentes de la industria farmacéutica. Pero, ¿quién podríaasumir este costo desde el sector estatal, si cada vez esmás difícil la asignación de presupuesto a la investiga-ción, en razón de las limitaciones presupuestales fren-te a otras necesidades de inversión social por parte delos gobernantes?

Hasta hace poco, investigadores independientes gene-ralmente de la comunidad académica de universida-des, eran los responsables de diseñar el ensayo, reclutara los pacientes e interpretar los resultados. Ahora lasempresas farmacéuticas están desarrollando contratos

con organizaciones de investigación, cuyos trabajosson más baratos que los ensayos clínicos académicos.El año 2006 en Estados Unidos, esta forma de contra-tación recibió el 60% de los fondos que la industriadestina a ensayos clínicos, y los académicos, el 40%.Esta forma de investigación está creciendo en un 20%anual desde 1995, e incluye actividades como el mane-jo del proyecto, estudio y diseño, desarrollo de los for-matos, diseño de bases de datos, consecución devoluntarios sanos, selección de sitios, monitoreos, servi-cios de laboratorios y reporte de informes.

Pero, ¿qué riesgo representa esta nueva orientaciónde los recursos en investigación? Las publicacionescientíficas más importantes han advertido que estosestudios son más vulnerables a los intereses de lospatrocinadores, son competencia directa a los centrosacadémicos que tienen como razón de ser la genera-ción de conocimiento, y podrían en algunos casostener cuestionamientos respecto de la calidad meto-dológica y de la veracidad de los resultados y sumisiónpara divulgación de información.

Las universidades deben jugar un papel preponderan-te en la implementación de estrategias que impidanque el sector académico pierda la iniciativa en la gene-ración del conocimiento; pero aun donde el conoci-miento es el principio rector se pueden presentaralgunos problemas, como son [13-17]:

• Estudios evidencian que los miembros de las facul-tades que mantienen relaciones con la industria parala investigación tienen menos tendencia a manteneruna comunicación abierta con los colegas y menoractividad académica debido a la confidencialidad en

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el manejo de la información, requerido para la inno-vación, que marca al sector farmacéutico.

• Los comités de ética e investigación de las univer-sidades algunas veces centran su interés en el rigormetodológico, más que en algunos aspectos éticos,y se evidencia endogamia, pues quienes evalúanalguna vez serán evaluados por el mismo comité.De otra parte, no siempre los miembros declaransus conflictos de interés de índole económica, polí-tica, laboral, personal o religiosa.

• Se favorecen los estudios en donde las empresasfarmacéuticas han invertido para la investigación[18].

Adicionalmente, cada vez es más frecuente la relaciónentre los autores de guías de práctica clínica y la indus-tria farmacéutica. Un estudio de la Universidad deToronto revela que una proporción significativa de losautores de estas guías han trabajado o han sido consul-tores de los fabricantes de medicamentos. La utiliza-ción de estas guías esta cada vez más extendida entrelos clínicos, que se sirven de ellas para tomar decisio-nes diagnósticas y terapéuticas que afectan a grannúmero de pacientes. Ante el hecho de que la indus-tria farmacéutica es una fuente importante de recur-sos para la investigación, lo que se debe buscar esbalancear estos riesgos con los beneficios que se pue-den obtener.

Respecto de la orientación de los recursos a las priori-dades de salud pública, de una parte no se les puedeexigir a las entidades privadas el investigar únicamenteen estos tópicos, ni tampoco es el escenario de los pre-cios y las patentes el que pueden regular el tema delacceso a los medicamentos para patologías de interés

general. Para garantizar la investigación en las llamadasenfermedades huérfanas, se ha propuesto crear fondoscomunes de investigación financiados por países envías de desarrollo, en los cuales participen organismosinternacionales, como la OMS. Otra estrategia la cons-tituye el acortamiento de los tiempos de patente a tra-vés de los llamados Royalties entre gobiernos e indus-tria farmacéutica, como el caso de Brasil, en el tema demedicamentos antirretrovirales. Adicionalmente, losEstados podrían generar incentivos para aquellasempresas del sector farmacéutico que reasignen partede sus recursos a la investigación de enfermedades deinterés para la salud pública de sus poblaciones. Sedebe propender por que los Estados realicen estudiosde costo-efectividad o de costo-utilidad para el ingresode nuevos medicamentos a los mercados.

Respecto de las universidades, deben generarse estrate-gias que favorezcan la imparcialidad, de tal manera quelas opiniones no estén condicionadas por interesescomerciales. Los incentivos para la investigación sedeben focalizar en fondos para la investigación y nodirectamente financiar al investigador. Los autores deprotocolos y guías de manejo deben declarar los poten-ciales conflictos de interés antes de iniciar los trabajosde elaboración de una guía de práctica clínica, y aunqueno todos los profesionales con alguna relación comercialdeban por definición ser excluidos, sí deberían serlocuando esta sea intensa o especialmente significativa[19]. Se deben revelar los intereses económicos que vie-nen detrás de las investigaciones, publicitar las relacio-nes con patrocinadores investigadores, mejorar lacalidad de investigación y una mayor atención institu-cional a la comprensión del lado comercial de los proto-colos clínicos [12]. Las empresas farmacéuticas deben

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revelar a qué médicos patrocinan como líderes de opi-nión y qué beneficios reciben ellos7.

Referente a la investigación, la industria farmacéuticatambién tiene influencia en los artículos que se publi-can. Es por esto que se ha generado una tendencia quebusca evitar las intromisiones de los laboratorios farma-céuticos y evitar conflictos de interés entre investigado-res y patrocinadores. En este sentido, 12 de lasprincipales revistas médicas del mundo8 publicaron uneditorial conjunto en la que advierten a la industria far-macéutica y a los gobiernos que solo publicarán losresultados de los ensayos clínicos cuando los investiga-dores hayan tenido acceso a todos los datos y los patro-cinadores no hayan puesto trabas a la publicación delos resultados. Adicionalmente, los editores exigirán alresponsable del estudio firmar una declaración en laque se él responsabiliza de todo el ensayo y de la deci-sión de publicarlo. Los patrocinadores podrán revisarel estudio antes de su publicación durante un períodode 30 a 60 días, para tener tiempo de patentar el nuevomedicamento, pero no podrán suprimir los aspectosperjudiciales para sus productos, pues en algunos casoslas empresas bloquean la publicación de un estudio o la

retrasan durante años. El editorial aclara que talesrequisitos se aplicarán también a las investigacionesfinanciadas por los gobiernos, pues podrían contradecirsus políticas sanitarias.

CONCLUSIONES

La relación entre los médicos y la industria técnica yfarmacéutica es útil y necesaria, pero ha de estar cir-cunscrita a los profesionales y no debe incluir a losmédicos en formación. La visita médica debe respetarla prestación de servicios de salud, más aún en unentorno que exige al médico cumplir con unas metasde productividad, y la información brindada debe sermás rigurosa y ser entregada en lugares físicos más ade-cuados que favorezcan un clima de dignidad mutua. Laeducación continuada debe ser evaluada por organismosque certifiquen la calidad de los cursos y congresos. EnEstados Unidos, la Accreditation Council for ContinuingEducation otorga los créditos de valor curricular y emitelas reglas para hacer transparente ante el público la posi-ble relación o conflicto de intereses que pueda tener unprofesor cuando tiene dependencia o relaciones econó-micas con la industria.

Las asociaciones profesionales en el mundo han desa-rrollado políticas que norman las relaciones entre losmédicos, las sociedades e instituciones educativas, conla industria técnica y farmacéutica, como son: RoyalCollege of Physicians, American College ofCardiology, American College of Obstetricians andGynecologists, American Academy of Oftalmology yAmerican College of Physicians. A continuación, sedestacan algunas de las normas del American Collegeof Physicians:

7 “Drug companies succeed in keeping payments to doctorssecret.”

8 Annals of Internal Medicine, Journal of the American MedicalAssociation, New England Journal of Medicine, CanadianMedical Association Journal, Ugeskrift for Leger, The Lancet,Medline/Index Medicus, New Zealand Medical Journal,Tidsskrift for den Norske Laegeforening, NederlandsTijdschrift voor Geneeskunde, Medical Journal of Australia,Western Journal of Medicine.

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• Los regalos, subsidios y atenciones otorgadas por laindustria no deben ser aceptados por el médico cuan-do su aceptación pueda hacer pensar a los demás queinfluye en la objetividad del juicio del médico.

• Los organizadores de programas de educaciónmédica continuada que acepten el soporte de laindustria deberán desarrollar y hacer cumplir polí-ticas explícitas para mantener el control total delcontenido del programa.

• Las instituciones y sociedades profesionales debenpromover guías que desalienten el exceso de rega-los y fiestas por parte de la industria.

Pero los esfuerzos por hacer más transparentes las rela-ciones entre los profesionales de la salud y la industriahan surgido también dentro de las empresas farmacéu-ticas con mecanismos y códigos de autorregulación;ejemplo de ello se encuentra en el artículo “Integrity,the spirit and the letter of our commitement”, de laempresa General Electric Medical Systems, en dondeexpresa las normas éticas que deben seguirse en lasrelaciones con los clientes, los gobiernos y en el cum-plimiento de las leyes en el desempeño de se cargo. Deigual forma, las ligas de protección al consumidor hanconducido acciones en este sentido [20].

La industria farmacéutica colombiana a través deAfidro en un esfuerzo de autorregulación lanzo enagosto del 2004 el nuevo código de ética para su relacióncon los profesionales de la salud en el que destacanaspectos relacionados con promoción de medicamentos,calidad de estos, publicidad, materiales y actividadespromociónales, objetos de promoción, hospitalidad,simposios eventos, congresos, estudios clínicos, visita-dores médicos, como [21]:

• La relación de la industria con los profesionales entodos los ámbitos (atención, investigación, entreotros) debe orientarla el beneficio del paciente.

• Solo se promocionarán medicamentos aprobados porel Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentosy Alimentos (Invima).

• Hay que garantizar la relación profesional y éticade los visitadores médicos con los profesionales dela salud.

• No se podrá influir en el cambio de fórmula médicaen las farmacias, bajo ninguna clase de incentivos.

• Los incentivos a los profesionales de la salud con-templan topes (son de índole simbólico).

• No son aceptables el intercambio de recetas porartículos, beneficios, bienes o dinero en efectivo, nipor viajes o por la participación en eventos científi-cos nacionales o internacionales.

• No se ofrecerán beneficios financieros o en especiecon el fin de influenciar la formulación de produc-tos farmacéuticos.

• Se debe explicitar la relación de los conferencistasde un evento con el patrocinador.

• Los estudios clínicos deben obedecer a los protoco-los, normas y guías de investigación internaciona-les, así como su revisión por parte de comités deinvestigación; se establece compromiso con farma-covigilancia.

Para finalizar, en la mayoría de los casos, cuando eltema de las relaciones entre la industria farmacéuticay los profesionales de la salud se aborda, tanto los pro-fesionales en formación como los médicos graduadosconsideran que estas prácticas son tan frecuentes ygeneralizadas que realmente no existen los dilemasaquí enunciados, es como si la moral fuera aquella

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que describía Abrose Bierce, en su libro, El dicciona-rio del diablo: “La moral es una cadena montañosa; aun lado hay un valle muy bello y al otro lado tambiénhay otro valle muy bello, solamente que lo que esbueno en un valle es malo en el otro; entonces lamoral es un montañista que sabe pasar a su manera deun lado para el otro”.

Frecuentemente, se esgrime que en tiempos de crisis,como el que vive actualmente la profesión, la relacióncon la industria, tal como se ha descrito aquí, es unaadecuada fuente de recursos. Quisiéramos recordar aBruno Bettelheim, cuando en su libro Sobrevivir sepreguntaba lo siguiente:

¿Es la ética un lujo para tiempos mejores, paraperíodos civilizados? En el Holocausto, los quepensaron así fueron los primeros que perecieron.Las personas que por convicciones morales, o quepor una rutina de vida de comportamiento moraladmitieron aplazamientos y restricciones a su pro-pio deseo y reconocieron la libertad del otro, tení-an mayor posibilidad de vivir.

Esta es una invitación a propender por una nueva cul-tura de relación entre el médico y la industria farma-céutica, basada en la transparencia y en la calidad enla atención, que incluye el criterio económico y sujetaa reglas éticas que sea extensiva a los médicos jóvenesen formación, y en la que prime la autorregulación y elautocontrol de las partes.

R E F E R E N C I A S B I B L I O G R Á F I C A S

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...SE HA GENERADO UNA TENDENCIA QUE BUSCA EVITAR

LAS INTROMISIONES DE LOS LABORATORIOS FARMACÉUTICOS

Y EVITAR CONFLICTOS DE INTERÉS

ENTRE INVESTIGADORES Y PATROCINADORES.

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