Охрид, мај 2015

22-ри МЕЃУНАРОДЕН НАУЧЕН КОНГРЕС НА СТУДЕНТИТЕ ПО СТОМАТОЛОГИЈА

Универзитет “Св. Кирил и Методиј”- Стоматолошки факултет - Скопје

Клиника за максилофацијална хирургија - Скопје

Александар Маркоски Проф. Д-р Славе Наумовски ИЗРАБОТИЛ МЕНТОР

2

22-ри МЕЃУНАРОДЕН НАУЧЕН КОНГРЕС НА СТУДЕНТИТЕ ПО СТОМАТОЛОГИЈА НА РЕПУБЛИКА МАКЕДОНИЈА

29

-

2

22-ри МЕЃУНАРОДЕН НАУЧЕН КОНГРЕС НА СТУДЕНТИТЕ ПО СТОМАТОЛОГИЈА НА РЕПУБЛИКА МАКЕДОНИЈА

1

Содржина

01. Вовед 3

02. Анатомија на врат 5

o Регии на врат 5

o Фасции, лимфни јазли и џебови на врат 6

03. Основна клиничка дијагноза на цервикални тумефакти 8

04. Параклиничка дијагностика 9

05.Патолошки промени на врат 12

o Неоплазми 12

o Воспалителни промени 13

o Конгенитални промени 17

o Фрактури на мандибула 18

Табела А3 болести на врат 19

06. Чекори на диференцијална дијагноза 20

Шема1: Чекори на диференцијација на болестите на врат 21

07. Диференцијално дијагностички маркери 22

08. Статистички резултати и анализи 22

Графикон1: Процентуален однос на хоспитализирани пациенти 23

Табела2: Болести на врат 23

Графикон2: Болести на врат 24

09. Дискусија 24

10. Заклучок 25

Користена литература 26

2

3

01. Вовед

Поради комплексноста и важноста на вратот како главна врска помеѓу главата и телото и

цела негова важност која ни е добро позната, бев привлечен да разработам тема која

загрижувачки се запоставува за време на образовниот процес, а во праксата на еден

доктор бара детална подготвеност со цел исполнување на неговата мисија.

Секојдневно стоматолозите го насочуваат своето внимание воглавно кон усната празнина и

лицето, но многу често се соочени со промени на вратните ложи од кои се затекната

неподготвени и често како мистериозен дел од оваа гранка се запоставуваат или

неправилно третираат. Како иден стоматолог сметам дека поради близината и поврзаноста

на оваа регија неопходно е да се навлезе подлабоко во тематиката на патологиите на

вратот само со една цел: навремено и точно дијагностицирање на овие промени и секако

правилно насочување на пациентот за да се заштити неговото здравје.

Со помош на статистички анализи на дневникот на хоспитализирани пациенти на

клиниката за максилофацијална хирургија, во периодот од 1ви јануари до 31ви декември

2014 година и употреба на стручна литература за проширување на моите погледи кон овој

сегмент на медицината се заложив да го остварам овој труд се со цел полесна дијагноза и

диференцијација на заболувањата на вратот од страна на лекарите од општа стоматолошка

пракса. Добиените резултати се доста впечатливи и верувам дека со нивната обработка во

понатамошниот текст ќе го привлечам и задржам вниманието на читателот.

4

5

02. Анатомија на врат

Вратот е дел од човечкото тело кој ја поврзува главата со градниот кош. Има приближно

цилиндрична форма која е изградена од голем број на мускули кои градат комплексен

тунел во кој се сместени вратните пршлени, вратниот дел на `рбетниот мозок, нервот вагус

и френикус, симпатичното стебло, југуларната вена, шестте каротидни артерии, голем број

на лимфни садови и лимфни јазли, хранопровод, трахеа, голтник, тироидна и

паратироидна жлезда. Важноста на овие структури и значењето на комуникацијата помеѓу

главата и останатиот дел од телото ја диктира сериозноста на сите патолошки промени кои

можат потенцијално да настанат во оваа регија и со тоа да ги попречат или отежнат

виталните процеси на организмот.

Од топографски поглед вратот е поделен на четири регии:

предна регија на вратот (regio coli

anterior) - во форма на триаголник со

врвот кон долу а базата на

триаголникот кон базата од

мандибулата, сместен помеѓу двата

стерноклеидомастоидни мускули.

Содржината на оваа регија е

претставена со: кожа, поткожно

ткиво, површински лист на вратната

фасција, надхиоидните мускули,

претрахеалниот лист од вратната

фасција, длабоки крвни и лимфни

садови, длабоки нерви, подвилична

плункова жлезда, тиероидна и

паратиероидна жлезда, ларинкс,

фаринкс, вратен дел на дигестивни

органи, предвертебрални мускули и

фасција. Оваа регија практично е

поделена на два триаголници

односно на подвиличен триаголник

(trigonum submandibulare) и

каротиден триаголник (trigonum

caroticum). Двата триаголника имаат

голема практична улога при

клиничката работа. Подвиличниот

триаголник е ограничен од горе со

горниот раб од телото на

мандибулата, напред со предниот

вентер на дигастричниот мускул, а

назад со неговиот заден вентер. Во

овој триаголник сместени се

надхиоидните мускули,

подвиличната жлезда, nodi lymphatici

submandibulares, a. facialis et lingualis,

n. hypoglossus, v. facialis et lingualis. Во

овој триаголник со помош на задниот

раб на милохиоидниот мускул и

хипоглосниот нерв се формира и

предниот јазичен триаголник или

Пиргов триаголник. Каротидниот

триаголник ограничен е од напред и

горе од venter posterior m. digastrici,

напред и долу од venter superior m.

omohyoideus, а од задната страна со

предниот раб на

m.sternocleiodmastoideus. Во него се

сместени заедничката како и

надворешната и внатрешната

каротидна артерија, n. hypoglossus и

други важни елементи. Во овој

триаголник како и во претходниот се

наоѓа задниот јазичен триаголник -

trigonum linguale posterior - Beclard.

стерноклеидомастоидна регија

(regio sternocleidomastoidea) е парна

регија која одговара на границите на

истоимениот мускул.

Крактеристично за оваа регија е

малата натклучна јама - fosa

supraclavicularis minor. Во оваа регија

сметени се: кожа, поткожно ткиво,

стерноклеидомастоидниот мускул,

надворешната југуларна вена,

сензитивни нервни гранки,

заедничката каротидна артерија, a.

subclavia, v. jugularis interna, n. vagus,

ansa cervicalis и вратниот симпатикус.

6

бочна регија на вратот (regio coli

lateralis) - оваа парна регија има

триаголна форма со база на клучната

коска, предна граница на задниот

раб на стерноклеидомастоидниот

мускул, а задна граница на предниот

раб на m. Trapezius, врвот на

триаголникот е претставен со спојот

на овие два мускули. Во оваа регија

се наоѓа големата

супраклавикуларна јама - fossa

supraclavicularis major и trigonum

omotrapezoideum. Содржината на

оваа регија е претставена со: кожа,

поткожно ткиво, површни

сензитивни нерви, површинскиот

дел на вратната фасција,

надворешната југуларна вена,

долниот вентер од омохиоидниот

мускул, a. subclavia, v. subclavia, nodi

lymphatici cervicales profundi,

r.externus n. accessorii, скаленските

мускули и др.

задна регија на вратот (regio coli

posterior) - непарна регија која е

претставена од меките делови кои се

наоѓаат зад `рбетниот столб. Бочно

предните граници се претставени со

латералните граници на m. Trapezus.

Во оваа регија се сместени: кожата

која ја покрива, поткожното ткиво, a.

occipitalis, n. occipitalis major, n.

occipitalis tertius, m. Trapezius, lig.

nuchae, мускулите од задната страна

на вратот, a. vertebralis, nodi

lymphatici occipitalis и останати нерви

и крвни садови

Во градбата на вратот учествуваат и фасции, односно предна или fascia cervicalis составена од:

lamina superficialis, lamina pretrachealis, lamina prevertebralis и fascia nuchae на задната страна

на вратот. Овие фасции ги обвиткуваат останатите структури на вратот и со тоа ги заштитуваат,

прицврствуваат и не дозволуваат нивно изместување, но исто така го ограничуваат и

насочуваат ширењето на инфекцијата. Карактеристично е тоа што покрај фасциите има и

меѓуфасцијални простори кои се доста важни од клиничка перспектива. Практично при

хируршки интервенции битно е да се знае кој елемент на вратот во кој простор е сместен со

цел полесно пристапување и не создавање на штета на околните содржини. На вратот можат

да се дефинираат пет меѓуфасцијални простори и тоа: подвиличен (субмандибуларен)

простор - изграден од дупликатурата на површинскиот лист на вратната фасција во кој е

сместена подвиличната плункова жлезда и еден до два мали лимфни јазли надграден

(супрастернален) простор - тој е формиран од површинскиот и претрахеалниот лист и во него

се сместени десната и левата предна југуларна вена, масно ткиво и еден до два лимфни јазли

органски (висцерален) простор - се наоѓа помеѓу претрахеалниот и превертебралниот лист на

вратната фасција и во него се сместени дишникот, голтникот, хранопроводот и штитната

жлезда ретровисцерален простор - претставува тесен простор помеѓу `рбетот и висцералниот

простор во кој има сместено неколку лимфни јазли и сврзно ткиво и има улога да го олесни

Слика1: Регии на врат

7

движењето на органите пред него и каротидната обвивка (vagina carotica) - е заедничка

сврзноткивна обвивка на големите крвни садови на вратот и n. vagus. Во неа се сместени: v.

jugularis interna, n. vagus, a. carotis comunis et a. carotis interna, n. sinus carotici, длабоките

вратни лимфни јазли, симпатички периартериски сплетови.

Поради клиничката практичност сметам дека вреди да се спомене структурата на лимфниот

систем на вратот. Тој е изграден од лимфни јазли и лимфни садови. Повеќе од една третина од

вкупниот број на лимфни јазли (600-800) се лоцирани во регијата на глава и врат (200-300).

Лимфните јазли се делат на површински и длабоки. Површинските се делат на предна група -

1-2 непостојани нодули и бочна група - 2-4 распоредени во горниот дел на v. Jugularis externa.

Додека пак длабоките лимфни јазли се повеќе на број но исто така се поделени на предна и

бочна група. Во предната група спаѓа голем број на мали јазолчиња распоредени на предната

страна на трахеата и езофагусот. Во бочната група има околу 20-30 јазли распоредени од

мастоидниот израсток до базата на вратот, но тие се поделени во три подгрупи. Односно,

лимфни јазли на внатрешната југуларна вена - од нив два се со посебно клиничко значење

при ширење на метастатски тумори од јазикот и непчениот крајник (nodus lymphaticuc

jugulodigastricus et nodus lymphaticus juguloomohyoideus), лимфни јазли на надворешната

гранка на помошниот нерв - 5-10 јазли, заедно со претходните учествуваат во градење на

truncus jugularis и лимфни јазли на напречната вратна артерија - 3-10 јазли сместени во

големата натклучна јама околу a. transversa colli. Лимфните садови на главата и вратот ја

собираат лимфата од максилофацијалната регија, ја носат во венскиот крвоток и се делат на

Vasa lymphatica superficialia, Vasa lymphatica profunda и Truncus jugularis.

Карактеристичната градба и поделба на вратот и сите регии, триаголници, џебови ја даваат

неговата специфична реакција кон заболувањата, маркантната клиничка слика, но исто така

поради тоа што претставува главна сообраќајница на витални импулси помеѓу главата и

остатокот од човековото тело дава сериозност и влијателност на сите промени кои можат да

настанат во овој сегмент.

Слика2: Напречен пресек на врат Слика3: Лимфни јазли на врат

8

03. Основна клиничка дијагноза на цервикални тумефакти

Теоретската подготвеност е неопходна но бескорисна доколку не се познаваат постапките на

клиничка дијагностика кои не водат по патот на диференцијација со цел крајна и точна

дијагноза. Три главни и основни алатки, со кои може и е неопходно секое медицинско лице да

се послужи, се во функција на правилна дијагностика. Едноставноста и нивната универзалност

парадоксално го истакнува квалитетот на клиничарот. Овие методи на дијагностика се

достапни во секоја примарна здравствена установа па се до клиничките универзитетски

центри. Токму на нив е базирана целта на овој труд, за да на практичарите им биде олеснета

секојдневната практика. Прва и секогаш императив во клиничките иследувања е:

- Анамнезата која претставува систем на комуникација помеѓу лекарот и пациентот кој

преку однапред дизајнирани прашања се добиваат директни и конкретни информации

околу личните податоци на пациентот, историјата, развојот и текот на актуелното

заболување, информации за болести од интерес или фармацевска историја како и

фамилијарни поврзаности со некоја наследна болест. Многу битни информации ни се

податоците за текот и развојот на патологијата (брз почеток кај воспалителни промени,

а агресивен и брз кај неопластични

промени), субјективните тешкотии кои

самиот пациент ги сведочи како и

временската рамка и нејзината поврзаност

со некое друго заболување можат да ни

дадат конкретна насока за понатамошна

инвестигација.

Со добро поставената анамнеза за еден голем дел од патологиите би требало да добиеме

доволно податоци за примарна или суспектна дијагноза, а со понатамошните истражувања

само ќе добиеме потврда за нашите сомнежи. Конкретно за болестите на врат следен чекор

кој ни дава драгоцени информации, а не е потребно ништо друго освен добро познавање на

анатомските карактеристики на регијата кој се испитува и карактеристиките на болестите кои

би можеле да се развијат на местото на анализа претставува:

- Палпацијата - која е метода за истражување на морфологијата, конзистенцијата,

осетливоста, флуктуацијата, крепитациите, подвижноста, пулсирањето, големината и

формата на промената со помош на прстите на двете раце. Најчесто се користат

домалиот и средниот прст, показалецот и палецот од двете раце при што темелно

систематски се испитуваат паралелно двете страни на регијата со цел компарација и

детекција на абнормалностите. Кога промената е детектирана тогаш се преминува на

испитување на нејзините карактеристики кои претходно ги споменавме. Односно дали

тумефакцијата е болна или безболна ( најчесто воспалителните промени се болни),

Слика4: Анамнеза и анамнестички картон

9

дали се работи за тврда, мека флуктуирачка или еластична маса, дали истата е

подвижна или врзана за околните структури ( бенигните маси се подвижни за разлика

од малигните кои враснуваат во околината), исто така битна ни е морфологијата и

формата која најчесто е во согласност со агресивноста на патологијата. Најчесто со оваа

техника се дијагностицира состојбата на вратните лимфни јазли и во зависност од

нивната големина зафатеност и групираност може да се претпостави дали се работи за

соло метастатски тумори и групирани пакети на

инфламаторно изменети јазли.

Следно, односно паралелно со претходната постапка вршиме и

- Инспекција - која ни нуди битни, но често оскудни информации, како што е примерот

на вратната регија. При инспекција може точно да се забележи локацијата на лезијата,

промените на кожата или слузокожата над истата, попреченоста на нормалната

функција на околните структури и др.

Како помошно средство доста ретко но сепак многу корисно се користи и следната метода на

клинички преглед при што можат да се добијат драгоцени информации кои ќе ни одредат

конкретна насока во која треба да се упатиме, односно ја намалуваме палетата на

потенцијални болести на многу мал број поради специфичноста на оваа метода.

- Аускултацијата - е метода на слушање на шумови и звуци кои со помош на лекарски

слушалки (стетоскоп) овозможува да се перцепираат и анализираат од страна на

лекарот. Конкретно за регијата на вратот, постојат конкретен и мал број на високо

васкуларизирани маси кои произведуваат шумови поради струењето на крвта низ

нивните шуплини.

04. Параклиничка дијагностика

Покрај основните клинички испитувања кои во главни црти ни го дефинираат заболувањето,

понекогаш потребни ни се дополнителни инвестигации со цел да стигнеме до официјалната и

точна дијагноза. За таа цел користиме дополнителни методи, кои најчесто не се секогаш и

секаде достапни, а нивната финансиска зависност е секогаш потенцирана. За овие

параклинички истражувања исто така се потребни посебни едукации и можат да ги

употребуваат само стручни лица од таа област. Денес овие техники стануваат се подостапни и

се поупотребувани, но не смее да се постават како основни техники на дијагностика, тие треба

да бидат само алатки со кои се потврдува претходно примарно поставената дијагноза. Такви

системи има многу но најкарактеристични се: рендгенграфијата, компјутерската томографија,

Слика5: Палпација на предна вратна регија и чекори на палапација

10

магнетната резонанца, позитрон емисиона томографија, ултразвук, хируршки, хистолошки,

хематолошки и микробиолошки испитувања.

- Рендген дијагностиката е широко распространета и позната технологија за скенирање,

поточно сликање на густината на структурите на телото и нивните промени со помош

на електро магнетни зраци кои се проектираат на рендген сензитивна фолија или

електронска плоча. Генерираните рендген зраци се насочуваат под точно определени

агли, кои се зависни од анатомските карактеристики, на регијата која ни е цел на

дијагностика и поради различните густини на ткивата зраците пробиваат преку нив со

различна густина па на сензитивната плоча паѓаат во различен дел со различна

структура и така се создава конкретна слика. Постојат голем број на рендген позиции

кои се користат во максилофацијалната регија но од особено значење се:

интраоралната (ретроалвеоларна) снимка, оклузална (нагризна) снимка, профилни

снимки на мандибула под различни агли, ортопантомографска снимка, постериорна

снимка, Hürz и Watters за снимање на синусите на глава, КТ и многу други. Дел од овие

снимки се динамично направени (со движење на рендгенската цефка), а поголемиот

дел од нив се при фиксиран извор на зраци и регија која се снима. Динамични рендген

методи се ортопантомографијата - со која метода се снимаат двете вилици, околните

структури и максиларните синуси (денес постојат и 3Д панорамски снимки кои имаат

доста прецизна и усовршена слика која ја олеснува работата на лекарот) и

компјутерската томографија - која претставува брз модалитет кој со помош на

Hounsfield единици прави скенирање во 64 слоеви на регијата која се скенира но денес

исто така постојат и повеќеслојни КТ кои ја имаат усовршено својата прецизност и со

помош на компјутерски преработки може да се изработи и 3Д аналог. Карактеристични

и доста корисни за максилофацијалната регија се КТ со конусен сноп кои со мала

радијација од околу 2-8 ортопантомографии, а се добиваат доста прецизни 3Д снимки

со мали волумени или пак на целата регија. Со цел подобрување на рендгенските

снимки се користат и контрастни средства кои конкретно ја разграничуваат и

подобруваат рендгенконтрасноста на шуплината во која се уфрлени.

- Ултразвучното снимање претставува нејонизирачка метода на истрага на ткивните

структури. Поради својата неинвазивност, економичност и ефективност широко и

успешно се употребува во зоната на вратот. Во механизмот на оваа метода се користат

ултразвучни бранови предизвикани од ултразвучна сонда која исто така ги регистрира

и трансформира овие бранови кои се распрснати и одбиени поради варијација на

акустична импеданца од страна на различните ткива кои се скенираат. Во зависност од

фрекфенцијата зависи и квалитетот на сликата која се регистрира, односно помала

фрекфенција продира подлабоко но дава понејасна слика, за разлика од високите

фрекфенции. Поради морфологијата на вратот и лезиите кои се појавуваат се користат

ултразвучни сонди од 7,5-12 МНz кои на длабочина помала од 5мм даваат особено

добра визуелизација на промените. Постојат и колор доплер ултразвуци кои можат да

направат визуелизација на насоката на протокот на крвта во крвните садови. Празните

простори со помош на ултразвучен апарат поради распрснувањето на вибрацијата се

претставени како бели просветлувања, а тврдите структури, цистичните и патолошките

промени како и течностите како темни. Со помош на ултразвук се истражуваат

лимфните јазли, плунковите жлезди, тироидата, разни тумефакции на вратот но исто

така се користи за водење на фино иглена аспирација.

11

- Позитрон емисиона томографија не претставува метода која дава детални снимки

како КТ или МРИ поради нејзиниот механизам на детекција, но затоа пак нуди

функционално снимање на метаболичките процеси кои се карактеристично зголемени

кај патолошките лезии. За таа цел во масилофацијалната регија најчесто се користи

краткотраен радио-исцртувач 18-флуородеоксиглукоза (18FDG), со кој се овозможува

следење на метаболизмот на изменета глукоза како маркер за туморски активности. Со

цел олеснување на работата денес постојат ПЕТ-КТ скенови кои вршат паралелни

снимања со цел

прецизни снимки.

Постојат и други

радиоизотопи кои се

употребуваат како 99мTc-MPD, 111Indium,

99mTc-HMPAO, 67Ga-

cytrat, 99mTc-

pertechnetat.

- Магнетната резонанца за разлика од претходната метода не користи јонизирачко

зрачење туку е базирана на реакцијата на протоните кога се изложени на

радиофрекфентни пулсеви на магнетно поле. Најчесто скеновите ги прави на пресеци

со дебелина од 4-5мм и со тоа дава голема прецизност и добра претстава на ткивата.

Како контрастно средство може да се користи гадолиниум но поради зголеменото

присуство на вода во патолошките лезии тоа и не е секогаш потребно. Сигналот на МРИ

е поделен на два сегмента Т1 и Т2.

Покрај употребата на голем број напредни, усовршени, прецизни фотографски техники сеуште

и денес се појавува неизбежна потреба за земање на примерок од настанатата лезија и негова

лабораториска анализа. За таа цел се користат голем број на инвазивни и помалку инвазивни

техники. Најчесто употребувана е хируршки земена биопсија, односно со хируршки рез

целосно или сегментално се зема дел од настанатата патологија (инцизија или ексцизија).

Денес доста актуелна е и лапараскопски земената биопсија која со помош на посебна сонда –

лапараскоп - се навлегува во регијата каде се наоѓа промената и под надзор на камера се

отсекува дел. Како најнеинвазивна техника за земање на примерок под површината се смета

пункционата аспирација и биопсија, која може да биде кор биопсија - со дебела игла или

биопсија со тенко-иглена аспирација. Овие биопсии имаат своја индикација и примена кај

различни сомнителни маси и во зависност од нејзините карактеристики лекарот одлучува со

која ќе се послужи. Примероците земени од местото на промените се подложени на

понатамошни испитувања кои во зависност од сомнежот за промената можат да бидат

микробиолошки или хистолошки, а за испитување на крвта и крвните продукти хематолошки.

Микробиолошките техники се добро познати и широко распространети и служат за детекција

на микробиолошки агенси по пат на засадување на култури на хранлива подлога, со помош на

полимераза верижна реакција PCR, со флуоросцентна ин ситу хибридизација FISH, ензимски

поврзана инмуносорбентна анализа ELISA итн. Најчесто за микробиолошки анализи се

користат површински брисеви или пункција. Хистолошките испитувања претставуваат

микроскопски анализи на микронски пресеци од земените примероци со што се анализира

клеточниот состав и евентуални промени во истиот. За изведување на овие дијагностички

методи потребно е посебна и специфична едукација, како и посебно обучен лабораториски

кадар.

Слика6: ПЕТ на латерален тумефакт на врат

12

05. Патолошки промени на врат

Патолошките промени на вратот се воглавно поделени во три големи групи, односно

неопластични, воспалителни и конгенитални промени. Карактеристично е тоа што и голем дел

на заболувања кои не се примарно на вратот даваат специфична манифестација која доста

помага во диференцијацијата на истата. Токму затоа во ова поглавје ќе бидат истите накратко

анализирани.

Неоплазми Липом – бениген тумор на масно ткиво, со лобулирана површина. Се развива

бавно, без симптоми обично се детектира после 35тата година. Не сраснува со

околните ткива па затоа е подвижен при палпација и нема промени на кожа. Има

мека конзистенција и приближно округла форма, но често знае да се појави како

модификација односно како фибролипом при што има потврда структура.

Локализиран е често на подот на усната празнина, околу плунковите жлезди или во

меѓуфасцијалните простори на вратот.

Миом – редок, бениген тумор на мускулите. Расте бавно и без симптоми, добро

ограничена, подвижна, топчеста формација со густа и еластична конзистенција. Без

промени на кожата. Можна е локализација на секој дел од вратот.

Рабдомиосарком – редок, брзорастечки малиген тумор, чест во детска возраст. Се

развива без симптоми, делумно прикрепен за околните ткива со густа и еластична

конзистенција. Дава хематогени и лимфогени метастази најчесто во белите

дробови.

Лимфоми - брзорастечки, агресивни тумори со честа и карактеристична

манифестација за вратната регија кај 80% од заболените, можат да се појават во

секоја возраст но најчесто кај млади. Претставуваат малигни неопластични

алтерации на лимфоидните лози. Постојат многу видови на неоплазми но главна е

поделбата на Хоџкин и не-Хоџкин лимфоми, додека не-Хоџкин лимфомите се

делат на Б-клеточни и Т-клеточни лимфоми. Карактеристична слика кај овие

неоплазми е долготрајна температура и лимфаденопатија со отечени и тврди

пакети на вратните лимфни јазли кои се болни на палпација.

Неоплазми на плункови жлезди - чести неопластични промени на големите

плункови жлезди особено кај паротидната жлезда. Туморите на паротидната

жлезна најчесто се бенигни за разлика од

субмандибуларните плункови жлезди кои

се почесто малигни. Неопластичните

промени на саливарните жлезди растат

брзо и без симптоми, но може да се јават

парестезии и болки доколку биде

зафатена гранката на некој нерв, исто така

често ја зафаќаат и кожата која е

индикација за нивно постоење.

Слика7: Тумор на паротидна жлезда

13

Параганглиоми - најчесто бенигни тумори, но околу 10% тие се малигни. Водат

потекло од екстраадреналните

параганглии односно од неуралниот

гребен. Карактеристично за нив е тоа што

се доста добро васкулирани што

доведува до пулсација на лезијата при

палпација и шумови при аускултација.

Најчесто локализирани во близина на

бифуркацијата на каротидната артерија

односно во горната југуло-дигастрична

регија.

Тумори на тироидна жлезда -

потекнуваат од ткивото на

тироидната жлезда најчесто кај

пациенти со историја на

радиотерапија и карактеристична

засипнатост на гласот.

Локализирани се во предниот

вратен триаголник, имаат мека

конзистенција и мала подвижност.

Метастази - чести во регијата на вратот поради добрата васкуларизација и богатата

мрежа на лимфниот систем кој е локализиран тука. Лимфогени метастази најчесто

се од карциноми во усната

празнина, јазикот, усните и

главата во целост, а додека

хематогените метастази

најчесто се од абдомен и

граден кош, но има и случаи

на метастази на карцином

на простата во вратот.

Воспалителни промени Инфективни

воспалителни промени на лимфните јазли се нарекува лимфаденит, воспалителни

промени на лимфните садови лимфангит, заедничко име за воспалителни промени

на лимфните органи е лимфаденопатија. Во зависност од инфективниот агенс тие

можат да бидат бактериски, вирусни, габични односно специфични и

неспецифични. Многу ретко се јавуваат како примарни, најчесто се секундарни

воспаленија кои се пренесени преку хематоген или лимфоген пат.

Слика8: Параганглиом на ангиографија

Слика 9: Тумор на тироидна жлезда

Слика10: Пат на лимфогени

метастази

14

Бактериски лимфаденопатии - е воспалителна реакција на лимфните органи

атакувани од бактериски агенс.

Гнојна лимфаденопатија - најчесто предизвикана од Staphilococus

aureus или Streptococuc A & B group. Најчесто како секундарна

инфекција предизвикана од околни фокуси. Може да биде акутна и

хронична, при акутна има болни, тврди, зголемени лимфни јазли со

хиперемија на околната кожа, а при хронична лимфаденопатија

најчесто има фистулозни промени на кожата од кои се сецернира гној.

Добро реагираат на антибиотска терапија и најчесто се локализирани

во субмандибуларната и југулодигастрична регија.

Токсоплазмоза - предизвикана од Toxoplasma gondii, пронајдена во

лошо припремено месо или мачкин измет. Пациентот има треска и

покачена температура, малаксаност и болка во мускулите. Лимфните

јазли се зголемени и болни и често се јавува црвенило на околната

кожа. Се дијагностицира со серолошки тестови. Терапија

сулфонамиди.

Туларемија - предизвикана од

Francisella tularensis, се пренесува

преку загадена вода крлежи или

зајак. Се манифестира со тонзилит и

болна аденопатија, покачена

температура, слабост, главоболка.

Стрептомицин е лек на избор, а се

дијагностицира со серолошки

тестови и засадување на култура.

Бруцелоза - е предизивикана од Brucella, најчесто се пренесува преку

непастеризирано млеко. Се карактеризира со дифузна

лимфаденопатија на цело тело, температура, малаксаност. Дијагноза

се поставува со серолошки тестови и бактериска култура. Терапија со

тетрациклини или trimethoprim–sulfamethoxazole.

Реактивна вирусна лимфаденопатија - претставува реакција на лимфните

јазли на вирусна инвазија и најчесто се појавува во детска возраст. Често е

пропратен симптом со инфекција на горните дишни патишта и е бенигна по

природа. Најчесто големината на лимфните јазли е до 1 цм и настанува

спонтана регресија после 1-2 недели. Доколку се покажи спротивно

потребно е понатамошно параклиничко иследување. Најчесто предизвикана

е од адено, рино или ентеро вируси.

ХИВ аденопатија - како вратна аденопатија се јавува кај 12-45% од

заболените со ХИВ и е резултат на идиопатска фоликуларна хиперплазија.

Оваа аденопатија може исто така да се појави во генерализирана форма,

односно да ги зафаќа лимфните јазли на целото тело.

Слика11: Туларемија кај 4 годишник

15

Бактериски заболувања

Абсцес - акутно воспаление на меките ткива со ограничени размери. Тој се

создава како резултат на деструкција на ткивото под дејство на притисокот кој

се создава во абсцесната шуплина и протеолитичките ензими. Карактеристично

за оваа инфекција е пиогената мембрана која го ограничува абсцесот и

флуктуацијата која се јавува кај т.н зрел абсцес. Често е пратен и со општи

симптоми како главоболка, забрзана седиментација, покачена температура и

др.

Флегмона - акутно, дифузно, гнојно воспаление на меките ткива. При ова

воспаление за разлика од абсцесот нема ограничени граници па затоа многу

брзо и се шири во зависност од неговата почетна локација. Пратен е со голема

деструкција на ткивото и едем и претставува сериозно животозагрозувачко

воспаление доколку не се третира правилно. Карактеристична е сјајна и

хиперемична кожа, осетлива на допир со тврда конзистенција, често е присутен

лимфаденит. Може да се створат ситни тромбози, при спонтана фистулизација,

кои ќе му дадат модра боја на лезијата. Се јавува и рефлексна контракција на

мускулите или тризмус. Флегмоната дава сериозни промени и на општиот

статус - ЦНС - главоболка,

сонливост, колапс, немир, КВС -

тахикардија, аритмија, намален

крвен притисок, намален обем на

крвна циркулација со полни депоа,

дишењето е забрзано и површно,

ГИТ - повраќање, губење на апетит,

се појавува токсичен нефрит на

бубрезите, протеурија, кетонурија,

уробилинурија и ЕР и ЛЕ во урина,

зголемена телесна температура над

38◦С.

Сијалоаденитис и сијалолитијаза – сијалолитијаза претставува блокирање на

изводните канали на големите плункови жлезди со седименти од плунката.

Најчесто благодарение на сијалолитијаза настанува сијалоаденитис, односно

воспаление на жлездената строма.

Сијалодаденитисот може да биде

предизвикан од оралната микрофлора

или од некои други надворешни

бактериски или вирусни агенси. Се

карактеризира со болно, едематозно

воспаление на големите плункови

жлезди кое се зголемува со

стимулација на истите.

Аденофлегмона - претставува гнојно воспаление на плунковите жлезди често

настанато како секундарно воспаление после сиалоаденит. Се карактеризира

со неподвижен оток, со хиперемична кожа над жлездата, болен при

Слика12: Перимандибуларна флегмона

Слика13: Сијалолитијаза на подвилична жлезда

16

палпација. Може да развие исти симптоми како флегмоната. Од изводните

канали при притисок се цеди гнојава содржина со жолто-зелена боја.

Грануломатозни заболувања

Актиномикоза - Постојат три форми на актиномикоза од кои најзастапена е

цервико-фацијалната форма која се манифестира кај 50 - 96% од случаите на

инфицирани со Actinomycosis се

лоцирани на главата и вратот. Се

манифестира со безболни,

флуктуирачки тумори, начесто

локализирани во субмандибуларниот

или во горниот дигастричен регион.

Карактеристичен за ова заболување

се жолтеникавите сулфурни гранули

кои се дренираат од лезијата.

Пеницилин е лек на избор.

Cat-Scratch Disease - најчесто заболуваат лица помлади од 20 години кои биле

инфицирани со Rochalimaea henselae од страна на мачка носител на оваа

бактерија. Клинички е пратена со лимфаденопатија најчесто во

преарикуларната и субмандибуларната регија и покачена температура,

треска и малаксаност.

Туберкулоза - или скрофула најчесто се јавува кај повозрасната популација и

е предизвикана од M. Tuberculosis. Обично ги зафаќа лимфните јазли

обострано. Се докажува со туберкулинска проба.

Саркоидоза - се појавува најчесто во втората декада со тврдо, безболно

зголемување на лимфните јазли, замор и губење на телесна тежина.

Карактеристични се грануломи без некроза (некасетатни).

Габични инфекции - се појавуваат кај имунокомпромираните пациенти, а

најчести предизвикувачи се Candida, Histoplasma и Aspergillus. Се

дијагностицираат со серолошки испитувања и габични култури.

Неинфективни Rosai – Dorfman Disease (sinus histiocytosis) - се појавува во детска возраст со

театрална, масивна, безболна лимфаденопатија, треска и кожни нодули.

Хисто-патолошки е претставена со дилатирани синуси, пролиферирани

хистиоцити и плазма клетки. Самолимитирачка болест е но при терапија со

imatinib за 7 месеци се губат сите симптоми.

Kawasaki disease - се појавува мултисисемски васкулти кај деца, акутна

непурулентна лимфаденопатија, еритем, едем, промени на кожата на рацете и

стапалата, воспаление на којнуктивите, еритем на усните и оралната празнина.

Се дијагностицира според клиничката слика, а терапија е аспирин и γ -

глобулин со цел да се спречат срцеви компликации.

Слика14: Актиномикоза со вратна фистула

17

Castelman disease - ретка, бенигна лимфоепителиелна болест подеднакво и кај

мажи и кај жени, особено од 20 - 40 години. Има потенцијал да развие капоши

сарком. Се појавува на сите групи на лимфни јазли особено граден кош,

абдомен и карлица. Има два вида хијалин-васкуларна и плазма клеточна

варијанта. 90% се заболени од првата варијанта која е асимптома за разлика

од останатите кои имаат сериозна клиничка слика.

Конгенитални промени - претставуваат

патолошки формации кои се настанати

поради заостанување на еден од трите

ембрионални слоеви при што истите се

инактивни се додека не се случи некоја

инфламација.

Бранхиогени цисти - Латерална циста -

настанува поради неправилна облитерација на фарингобранхиалниот канал. Таа е

асимптома се додека не се инфицира секундарно кога почнува да расте и станува

болна. Вообичаено е мека, безболна,

подвижна-тумефакција и во зависно од кој

бранхијален лак е настаната (од 1 - 3)

покажува различна локализација т.е може да

биде лоцирана пред надворешниот ушен

отвор на средината на предниот раб на

стерноклеидомастоидниот мускул или во

долниот дел на вратот. Кога егзацербира често

оформува и фистула која се отвора веднаш до

предниот раб на стерноклеидомастоидниот

мускул.

Дермоидна и епидермоидна циста - овие цисти имаат ектодермално потекло од

заробен ектодерм при ембрионалниот раст. Често се лоцирани на средишната линија

на вратот и се подвижни меко-еластични маси безболни и не предизвикуваат

никакви симптоми. Растат бавно и во себе содржат продукти од сите три слоеви.

Иако се конгенитални многу често се детектираат после 15-30 година поради

создадениот деформитет кој можи да направи пречки во дишење, голтање или

циркулација.

Ларингоцела - претставува дилатација (хернија) на ларингиалните сакуси и може да

биде внатрешна, надворешна и комбинирана. Доколку е надворешна може да

направи видлива и палпабилна маса, но често е внатрешна при што предизвикува

засипнатост, диспнеа, дисфагија, чувство на страно тело и тогаш може да се

дијагностицира со ларингоскопија. Доколку настане секундарна инфекција тогаш се

нарекува ларингопиоцела.

Лимфангиом - конгенитална, тестеста, мека, безболна малформација на лимфните

канали.

Слика15: локација на конгенитални

цисти на врат

Слика16: Бранхиогена циста

18

Цисти од тиреоглосен канал - Медијална циста - конгенитална аномалија поради

нерудиментиран тиреоглосен канал. Тие можат да бидат полни или неполни. Се

појавуваат по средната линија на антериорниот дел

на вратот и обично е сврзана со хиоидната коска

при што со голтање се придвижува. Цистата е

подвижна, мека, без промени на кожата освен во

случаи на секундарна инфекција. На почетокот е

асимптоматска се додека не се инфламира и

обично се дијагностицира од 1 до 7 година но

може и многу подоцна.

Ранула - настанува поради облитерација на

подјазичната плункова жлезда. Расте споро, има

еластична конзистенција, безболна е и не е подвижна. Се детектира како

субментална тумефакција која доколку е со екстремни димензии може да направи

асфиксија.

Хемангиом - конгенитална малформација на крвните садови. Има три типа:

капиларна, кавернозна и јувенилна. Се појавува во првите неколку месеци и има

црвена или виолетова боја и расте поагресивно првата година, а потоа постепено

инволуира до 18-24 месец. Може да се аускултираат карактеристични шумови.

Тератом - околу 3,5% од сите тератоми се лоцирани на вратот. Настанува пред

раѓањето или во првата година од плурипотентни клетки и содржи елементи од сите

три слоеви. Обично е асимптоматски се додека со својата големина не предизвикува

пречки на околните органи.

Тимусни цисти - производ се на заостанато тимусно

ткиво од третиот бранхијален лак и се асимптоми,

подвижни и меки тумефакти, лоцирани на патот на

спуштање на тимусот во медиастинум. Растат споро

и не создаваат сериозни проблеми, но доколку

имаат егзацербација можат да предизвикаат

диспнеа и дисфагија.

Инфантилен стерноклеидомастоиден тумор - се

карактеризира со ткиво со фиброзна густина но со отсуство на напречен пругаст

мускул. Оваа малформација ја зголемува својата маса 2-3 месеци и потоа спонтано се

дезинтегрира со што не е потребна интервенција. Тортиколисот е карактеристичен

знак за оваа патологија.

Фрактури на мандибула - многу честа патологија, најчесто предизвикана од јатрогени

фактори, но исто така може да настане патолошка скршеница при остеорадионекроза,

остеонекроза, карцином на мандибула итн. При тоа најчесто настанува едем кој се шири

кон вратните регии и може да направи потешкотии при диференцијацијата. Најчесто ги

поседува сите симптоми на фрактура, односно, tumor, rubor, calor, dolor et funktio lasea.

Карактеристично за фрактурите е дека при палпација има сегмент кој е помалку или

повеќе подвижен, екстремно болен и се чувствуваат крепитации на фрактурната линија.

Слика18: Тимусна циста

Слика17:Тиреоглосна циста

19

Таб

ела

А3

: Бо

лес

ти н

а вр

ат -

си

мп

том

и

20

06. Чекори на диференцијална дијагностика

Со познавање на сите претходни информации еден лекар е подготвен да се соочи со

проблематиката на секојдневието и самостојно да поставува дијагнози и да диференцира

болести во регијата на вратот, но постои и систематизиран начин на пристап кон заболувањата

кој е унифициран како протокол на работа за да може по веќе изграден, сигурен пат да се

стигне до прецизна и точна официјална дијагноза. За таа цел во ова поглавје ќе биде објаснета

патеката која треба да се помине за да се стигне до прецизна дијагноза. Најпрво да напоменам

дека диференцијалната дијагноза како еден процес се базира на отфрлање и прифаќање на

конкретни информации поврзани со конкретната проблематика додека чекориме кон

официјалната дијагноза. Најпрво докторот собира податоци од изјавите на пациентот и

неговото опкружување кои се тесно поврзани со заболувањето и кои потекнуваат од

професионално земената анамнеза. Во овие податоци задолжително треба да бидат вклучени,

времето и начинот на настанување, траењето на настанатата патологија, дали истата

прегресивно растела или стагнирала. Исто така важна е и возраста на пациентот како и

карактеристиките на патологијата кои на пациентот му создаваат потешкотии. Со тие податоци

веќе докторот по стоматологија треба да има некоја примарна дијагноза која ќе го води кон

понатамошните расудувања за на крај да добие официјална потврда за неговите почетни

претпоставки. Откако се добиени доволно потребни податоци за тоа заболување се преминува

на клинички преглед на пациентот, односно со помош на техники за инвестигација се добиваат

драгоцени податоци кои ја отфрлаат или потврдуваат примарната дијагноза и не насочуваат

понатаму. За таа цел се користи палпацијата, инспекцијата и во некои случаи и аускултација. Во

оваа фаза докторот треба да ја има потврдено примарната дијагноза или доколку се појават

спротиставени факти треба да провери дали има направено превид во претходните постапки.

На двата претходни чекори може да влијае субјективниот фактор на стоматологот како и

неговата емпирија со слични случаи. Затоа како финален чекор се поставуваат параклиничките

методи на испитување со кои објективно и дефинитивно се прави потврда на таа првична

дијагноза и се поставува официјалната дијагноза кон која се пристапува кон понатамошен

третман со цел завршно излекувањена пациентот.

При детекција на непознат тумефакт на вратот, најпрво што треба да се информираме е

возраста на пациентот, почетокот и текот на болеста ( секако не запоставувајќи ги останатите

податоци за целосна анамнеза) - при што со сериозно висок процент на точност можеме да се

насочиме кон тоа дека пациенти постари од 20 години во 90% од случаите имаат неопластична

промена, додека пациентите со помалку од 20 години во 90% има или конгенитална

малформација или воспалителна промена. Брзината на развојот на патологијата не насочува

дали се работи за бенигна конгенитална формација или агресивна малигна неоплазма

односно акутно воспаление како флегмона или бактериска лимфаденопатија. Во однос на

подвижноста на тумефактот можеме да заклучиме за неговото враснување во околните

структури односно исто така за неговата бенигност. Локацијата особено кај метастазите на врат

и конгениталните промени игра голема улога, односно според локацијата на примарниот

тумор на главата можеме да претпоставиме за ризиок за лимфогени метастази на одредената

локација, за разлика пак при конгенитални промени тиреоглосната циста карактеристично е

лоцирана на медијална линија, латералната циста најчесто пред стерноклеидомастоидниот

мускул итн. Конзистенцијата и осетливоста на патологијата игра голема улога во

диференцијацјата и како пример би ја посочил флегмоната која дава тврд болен оток, како и

гнојната лимфаденопатија за разлика од бенигните неопластични и конгенитални промени кои

се најчесто безболни и меки.

21

Како можност за подобро и полесно разбирање на чекорите на диференцијална дијагноза на

болестите на вратот, сметам дека шематски приказа на истите ќе биде од голема помош.

Поради тоа најчестите и најкарактеристичните заболувања на вратот ги вметнав во шематски

приказ на кој е претставен разојот на една дијагноза, односно во кратки црти прикажани

постапките кои би не насочиле на следното скалило.

22

07. Диференцијално дијагностички маркери

Дијапазонот на карактеристики на болестите во голема мера се преклопува особено кога се

работи за болести од една регија. За да се постави една официјална и точна дијагноза

потребно е барем две третини од симптомите на една болест да се совпаднат или пак еден од

оние главни карактеристики на таа болест која ја прави суштинската разлика помеѓу

останатите, но секогаш мораме да бидеме внимателни со овие формули за дијагноза бидејќи

не секогаш една дијагноза се манифестира со толку специфични симптоми. Затоа најбезбедно

и најточно докажување на видот на патологијата е со хистолошка или микробиолошка

инвестигација. Постојат исто така доста сигурни напредни техники како што се ПЦР, ЕЛИСА или

тумор маркери итн., за чија употреба не се потребни радикални техники на земање на

примерок но нивната точност никогаш не е 100%. Сепак тука не треба да се запостави

максимата дека во медицината 2+2 никогаш не се 4, а со тоа се намалу можноста за широка

употреба на овие методи.

Воглавно употребата на овие дијагностички средства е скапа и бавна и кога би се базирала

практичната медицина на нив тогаш ќе се појават големи дилеми и потешкотии, а патот на

дијагноза ќе биди долг, лекарот и пациентот ќе лутаат по лавиринтите на симптомите што во

секој случај ќе доведе до сериозни проблеми и пропусти во здравствениот систем.

За да се олесни и насочи истражувањето на патолошките промени потребно е истакнување на

маркер-карактеристики на секоја поединечна болест која е специфична за конкретното

заболување, а не за групата на заболување, и дава доста сигурна насока во понатамошното

испитување. За жал потенцирањето на вакви маркери не се случај кај секоја болест. Истите не

се појавуваат како симптом кај сите клинички дијагнози, туку тие можат да се потенцираат

барем кај поголемиот број на случаи, односно треба да се манифестирани барем кај

мнозинството на пациенти.

Болестите во вратната ложа даваат големи дилеми околу овие водачи во диференцијалната

дијагноза, но сепак за поголемиот број може да се истакнат поедини симптоми кои конкретно

ќе ги диференцираат од останатите патологии. За таа цел во табела1 има посебна колона

насловена како ,,клинички маркер” во која се вметнати карактеристични симптоми или склоп

на симптоми кои ги дистанцираат од останатите болести на вратот. Како пример би ги

истакнал долготрајната болна лимфаденопатија проследена со долготрајна висока

температура кај лимфомите, или болните зглобови и променливата +38С температура при

бруцелоза, како и драматичната слика при флегмона, крепитациите при фрактура на

мандибула но и промените на гласот при медијално поставен тумефакт кај ларингоцела или

мобилноста при голтање на медијално поставен тумефакт при тиреоглосна циста итн.

08. Статистички резултати и анализи

Со цел за да ја докажеме и потврдиме потребата и важноста на познавање и умеење

диференцијално да се разграничат и точно да се дијагностицираат болестите на врат направив

анализа на болнички згрижените пациенти на клиниката за максилофацијална хирургија во

Скопје користејќи го болничкиот дневник. Податоците после нивната селекција беа доста

впечатливи и само го потврдија горе кажаното.

23

Според селектираните податоци од вкупно 1081 хоспитализирани пациенти, на оваа клиника,

во текот на 2014 година, 365 пациенти имале патолошки промени во вратната регија или

33,7%. Од оваа бројка беа исклучени туморите на паротидната жлезда, кои исто така се

манифестираат како тумефакции на врат, затоа што бројката на пациенти кои се пожалиле на

таква патологија беше многу голема, а со тоа би ги замаскирале реалните податоци кои се

специфични за оваа ложа.

Бидејќи околу една третина од вкупниот број на пациенти имале манифестација на болести на

вратот се поставува прашањето колкав број од нив се мажи а колкав број жени. Разликата

помеѓу половите е презентирана со впечатлива доминација на мажите, односно 224 од

случаите се пациенти од машки пол, а само 141 се претстванички на понежниот пол или околу

38,6%. Од овие патологии околу 48% или 131 случај припаѓаат на воспалителните промени на

вратот, 27% на болестите или 101 пациент покажуваат знаци на неопластични малформации,

околу 13% останати патологии и 9,7% односно 36 пациенти манифестирале конгениталните

промени.

Вкупен број на пациенти

Болести на врат

Хоспитализирани пациенти во 2014год. на клиниката за

максилофацијална хирургија

Вкупен број на пациенти Болести на врат

33,7%

66,3%

Графикон1:

Процентуален однос на

болестите на врат со

останати болести

Дијагноза

број на случаи за 2014 година

пол проценти

м ж

Воспалителни промени

48.7% 131 пациент

Osteomyelitis mandibulae 25 14 11 6.8%

Phlegmona peri et submandibularis 74 38 36 20.3%

Phlegmona basis oris 14 9 5 3.8%

Abscessus peri et submandibularis 13 7 6 3.5%

Syaloadenophlegmona 5 5 0 1.3%

Syaloadenitis et syalolithiasis 28 14 14 7.6%

Lymphadenitis colli 20 10 10 5.4%

Конгенитални промени 9.7%

36 пациенти

Cysta colli 3 0 3 0.8%

Cysta brachiogenes 16 10 6 4.3%

Cysta colli mediana 10 8 2 2.7%

Cysta dermoides et epidermalis 7 5 2 1.9%

13.60% Fractura mandibulae 47 40 7 12.8%

Ranula sublingualis 3 0 3 0.8%

Неопластични промени 28% 101 пациент

Lipoma 6 3 3 1.6%

MS colli 37 21 16 10.1%

Tu. Colli... 28 21 7 7.6%

останати неоплазми 9 5 4 2.4%

Ca mandibularis 3 3 0 0.8%

Lymphoma colli 13 9 4 3.5%

Hodgkins lymphoma 5 3 2 2%

Вкупно 365 224 141 100%

Табела2:

Болести на

врат

24

Поединечни податоци за конкретни групи на заболувања се прикажани во табела2 и

графикон2. Од нив особено се истакнува перимандибуларната флегмона со највисоки 20%

односно 74 пациенти развиле вкава патологија, потоа фрактурите на мандибула со скоро 13%,

па метастазите на врат со околу 10%, сиалоаденитисите и сијалолитијазите, заедно со

туморите на врат од околу 7,6% како и лимфомите кои покажуваат навистина сериозен дел од

колачот од околу 5%. Како интересен податок може да се истакне дека машкиот пол доминира

со огромна разлика кај фрактурите на долната вилица, а пак жените не се појавуваат во ниту

една патологија како доминантен пол. Ваквите податоци не насочуваат кон една сериозна и

брутална вистина дека сеуште предводници на заболувањата во нашето општество се оние

патологии кои со превенција, навремена дијагноза и правилен третман на истите ќе бидат

анулирани до степен на раритет. Односно доколку навремено се пристапи кон третман на

инфективните процеси кои потекнуваат од забите и долната вилица тоа значи дека бројот на

сериозни патологии на вратот би можел да опадне за околу 34%.

09. Дискусија

Како што многу пати во погорниот текст споменав дека целта на овој труд е направен за да се

потенцира потребата од стручна подготвеност но и да се олесни едукацијата на докторите од

општа практика за диференцијалната дијагноза на болетите на вратот, инаку регија која во

образовниот процес особено од клиники аспект е прилично запоставена, а неделиво поврзана

со оралната празнина. Воедно потребата за неа е поттикната и од сигнификантниот број на

пациенти со патолошки промени во вратната регија кои секако најпрво би се обратиле на

стоматологот кој има најчест увид во оваа област, а исто така често пациентот има сензации на

болка во усната празнина и потешкотии при голтање. Императив е за секој доктор при таков

случај да постави точна примарна дијагноза и да го насочи пациентот кон повисоки инстанции

во медицината. Докторот со својата проценка може да го продолжи испитувањето со помош

на дополнителни дијагностички техники и методи со цел добивање на официјална дијагноза и

третирање на промената до дефинитивно нејзино отстранување доколку е во рамките на

можностите и знаењето на докторот.

Теоретската подготвеност и клиничкото познавање на регијата на вратот му ја даваат основата

на докторот по дентална медицина да може правилно да ги поставува своите дијагнози. За таа

0

20

40

60

80

Болести на врат

пол м пол ж

Графикон2: Болести на врат

25

цел потребно е особено високо познавање на анатомските структури, кои во оваа регија се

особено комплексни, нивните просторни соодноси и нивната улога во нормалното

функционирање на човековиот организам. Ова знаење често е диференцијалниот фактор кој ја

донесува точната дијагноза, поради големата зависност на локализацијата на тумефактите на

вратот од анатомската поставеност на поедини структури, како и последиците прикажани како

симптоми при нарушување на функционалната хомеостаза на истите. Симптомите настанати

поради нарушување на хомеостазата на одделни органи начесто настануваат поради физичко

и просторно нарушување на нивната функционалност, како на пример отежнување на крвната

циркулација при опструкција на некој од крвните садови на вратот или потешкотии на

голтањето и дишењето при компресија или опструкција на органите кои поминуваат во таа

област, притискање на нервните завршетоци итн. Сметам дека е потребно да се истакне дека и

познавањето на епидемиологијата и патохистологијата како и клиничката претстава за една

болест е круцијална при основањето и движењето по патеките на диференцијална дијагноза.

Ваквото познавање на карактеристиките на болестите на врат исто така ни ја дава насоката за

очекуваната тераписка процедура и за успех при истата. Од докторот од општа пракса како и

специјалистички насочените колеги се бара да имаат доста високи познавања од

дијагностичките процедури вклучувајќи ги оние кои се клинички, примарни и неопходни, како

и оние параклинички дијагностички техники за да може да направи афирмација на веќе

претходно поставената примарна дијагноза.

Комбинацијата на овие квалитети и карактеристики претставуваат вредност кон која треба да

биде насочен секој млад или иден доктор, но истовремено треба да ги поседува секој искусен

доктор. Благодарение на тие квалитети секој клиничар индивидуално или по однапред

напишан протокол може успешно да се движи по чекорите на диференцијалната дијагностика,

да поставува и потврдува дијагноза на некое заболување во конкретниот случај за

заболувањата на вратот.

10. Заклучок

Заболувањата на вратот иако на прв поглед будат некоја мистерија поради комплексноста на

таа регија, после добра и систематска анализа можам слободно да заклучам дека со добра

теоретска подготвеност и познавање на клиничката практика нивното дијагностицирање се

сведува на следење на однапред обележан пат. Следењето на чекорите и запазувањето на

диференцијалните маркери во најголем број од случаите не водат кон точна, навремена и

сигурна дијагноза.

Критериумите за да се диференцира едно заболување на врат од останатите заболувања кои

се погоре наведени и разработени со надеж дека ќе бидат водич кој ќе ја олесни клиничката

работа на стоматологот и ќе разјасни некои дилеми.

Патем како студент и иден стоматолог со скромно клиничко искуство се обидов да го

надоградам она што го имав како познавање од областа на максилофацијалната хирургија со

употреба на стручна литература и истото да го разработам и поедноставам во оваа

монографија. Сите добронамерни совети и забелешки ќе ги прифатам со голема радост,

ентузијазам и надеж за следниот пат да направам подобра анализа.

26

҉Користена литература҉

- Bach, Friedrich Christian, and Kurt Sprengel. Grundzüge zu einer Pathologie der ansteckenden

Krankheiten: Mit einer Vorrede von Kurt Sprengel. Waisenhaus, 1810.

- Barnes, Leon. Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours. Lyon: IARC, 2005.

- Burgess, Dr. Karen. "Extraoral and Intraoral Soft Tissue Examination - Patient." Extraoral and Intraoral

Soft Tissue Examination. Web. <

http://www.dentistry.utoronto.ca/dpes/diagnostic/patients/extraoral-and-intraoral-soft-tissue-

examination-patient>

- Canstatt, Carl Friedrich, and Eduard Heinrich Henoch. Die specielle Pathologie und Therapie: vom

klinischen Standpunkte aus bearbeitet, Volume 3, Issue 2. Enke, 1843.

- Conradi, W. H. Johann. Handbuch der speciellen Pathologie und Therapie zum gebrauche bei seinen

Vorlesungen, Volume 2. J.C. Krieger, 1833.

- D. Murray, Alan MD. "Deep Neck Infections ." Deep Neck Infections. Web.

<http://emedicine.medscape.com/article/837048-overview>.

- "Diagnostik Von Instabilitäten Im Bereich Der Kopfgelenke." – Wikibooks, Sammlung Freier Lehr-,

Sach- Und Fachbücher. Web.

<http://de.wikibooks.org/wiki/Diagnostik_von_Instabilitäten_im_Bereich_der_Kopfgelenke>.

- "Differential Diagnoses of Neck Masses." Differential Diagnoses of Neck Masses. Web.

<http://www.arabmedmag.com/issue-01-04-2008/orl/main02.html>.

- "Differential Diagnosis of Head and Neck Swellings /certified Fixed Or..." Differential Diagnosis of

Head and Neck Swellings /certified Fixed Or... 4 Dec. 2013. Web.

<http://www.slideshare.net/indiandentalacademy/differential-diagnosis-of-head-and-neck-

swellings>.

- "Differential Diagnosis of Neck Lumps." Differential Diagnosis of Neck Lumps. Web.

<https://www.ole.bris.ac.uk/bbcswebdav/institution/Faculty of Medicine and Dentistry/MB

ChB/Hippocrates Year 3 Medicine and Surgery/Endocrinology - Neck and thyroid

examination/differential_diagnosis_of_neck_lumps.html>.

- E. Fechner, Robert (M.D.) "A Brief History of Head and Neck Pathology." Nature.com. Nature

Publishing Group, 27 Sept. 2001. Web.

<http://www.nature.com/modpathol/journal/v15/n3/full/3880519a.html>.

- Esquirol É. D. Jean., Karl Christian Hille, and Johann Christian August Heinroth. Allgemeine und

specielle Pathologie und Therapie der Seelenstörungen. Hartmann, 1827.

- "Evaluation of Head and Neck Masses." Department of Surgery, University of Wisconsin-Madison. 1

Sept. 2011. Web. <http://www.surgery.wisc.edu/referring-physicians/newsletters/september-2011-

otologic-head-neck-newsletter/evaluation-of-head-and-neck-masses/>.

- Gurlt, Ernst Friedrich. Lehrbuch der pathologischen Anatomie der Haus-Säugethiere: Nebst einem

Anhange, welcher die Beschreibung der bei den Haus-Säugethieren vorkommenden

Eingeweidewürmer enthält, Volume 1. Berlin. Reimer, 1831.

- H. Saunders, William, and Paul Wakely. "Atlas of Head & Neck Pathology." :: Otolaryngology-Head &

Neck Surgery. Web. <http://ent.osu.edu/atlas-head-and-neck-pathology/>

- "Head and Neck PathologyVols. 1 to 9; 2007 to 2015." National Center for Biotechnology Information.

U.S. National Library of Medicine. Web. <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/journals/956/>.

- Hupp, James R., (DMD, MD, JD, MBA), Edward Ellis III, (DDS, MS), and Myron R. Tucker (DDS).

CONTEMPORARY ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY. Mosby, an affiliate of Elsevier Inc. 2014.

- Joan C. Vilanova, MD, Joaquim Barceló, MD, James G. Smirniotopoulos, MD, Ricard Pérez-Andrés, MD,

Miguel Villalón, MD, Josefina Miró, MD, Ferran Martin, MD, Jaume Capellades, MD, and , Pablo R.

Ros, MD, MPH. "Hemangioma from Head to Toe: MR Imaging with Pathologic Correlation."

RadioGraphics:. Web. <http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.242035079>.

- Ken MacLennan, DM, FRCPath, Cancer Research UK Clinical Cancer Center, Cancer Research Building,

St James's University Hospital, Beckett Street, Leeds LS9 7TF, England. Soft Tissue Deposits in Neck

Dissections of Patients With Head and Neck Squamous Cell Carcinoma: Prospective Analysis of

Prevalence, Survival, and Its Implications. 24 June 2003. Web.

<http://archotol.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=647082#ArticleInformation>

27

- Krieger, Susann. Pathologie-Lehrbuch für Heilpraktiker: Nachschlagewerk mit Therapiehinweisen.

Georg Thieme Verlag, 13 Jul 2011.

- Kyung Soo Kim, and Hoon Shik Yang. Unusual locations of lipoma: differential diagnosis of head and

neck mass. Reprinted from Australian family physician, vol. 43, no. 12, DECEMBER 2014.

- Lalwani, K. Anil (MD). CURRENT Diagnosis & Treatment in Otolaryngology—Head & Neck Surgery. 3rd

ed. New York, New York. The McGraw-Hill Companies, Inc. 2012.

- "Lateral Soft Tissue Neck for Foreign Body." Search Results - WikiRadiography.

Web.<http://www.wikiradiography.net/page/Lateral+Soft+Tissue+Neck+for+Foreign+Body>

- M. D’Alessandro, Donna MD. "What Is the Differential Diagnosis of a Neck Mass?"

PediatricEducationorg. 8 Oct. 2007. Web. <http://pediatriceducation.org/2007/10/08/what-is-the-

differential-diagnosis-of-a-neck-mass/>.

- McGuirt, W. Frederick. Differential Diagnosis of Neck Masses.

- Miloro, Michael, ed. PETERSON'S PRINCIPLES OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY. 2nd ed.

London, BC Decker Inc,2004.

- Mittal MK, Malik A, Sureka B, Thukral BB. Cystic masses of neck: A pictorial review. Indian J Radiol

Imaging 2012; vol.22:334-43. Issue 4. November 2012.

- Moore, U. J. Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. 5th ed. Osney Mead, Oxford, OX: Blackwell

Science, 2001.

- Noussios, George., Panagiotis Anagnostis, Dimitrios G. Goulis, Dimitrios Lappas, and Konstantinos

Natsis. "European Journal of Endocrinology." Ectopic Thyroid Tissue: Anatomical, Clinical, and Surgical

Implications of a Rare Entity. Web. <http://www.eje-online.org/content/165/3/375.full>.

- Petrović, Sladjana, Dragan Petrović, Zoran Pešić, and Predrag Kovačević. "SONOGRAPHY OF

CONGENITAL NECK MASSES IN CHILDREN Vol.12, No 3." 2005. Web.

<http://facta.junis.ni.ac.rs/mab/mab200503/mab200503-10.pdf>.

- Rosenberg, Tara L., (Mda), Jimmy J. Brown, (MD, DDSb), and Gina D. Jefferson (Mda). Evaluating the

Adult Patient with a Neck Mass. Elsevier Inc, 2010.

- Schmidt, Johann Jacob. Biblischer Medicus, oder Betrachtung des Menschen, nach der Physiologie,

Pathologie, und Gesundheitslehre. Johann Jacob Dendeler. 1743.

- SCHWETSCHENAU, ERIC, M.D., and DANIEL J. KELLEY, M.D., "The Adult Neck Mass." - American Family

Physician. 1 Sept. 2002. Web. <http://www.aafp.org/afp/2002/0901/p831.html>.

- Shetty, Dr Aditya, and Dr Frank Gaillard, et al. "Midline Neck Mass." Radiopaedia Blog RSS. Web.

<http://radiopaedia.org/articles/midline-neck-mass>.

- Sprengel, Kurt. Handbuch der Pathologie: Allgemeine Pathologie, Volume 1. Leyrer, 1801.

- Sunderlin, Karl. Handbuch der praktischen Arzneiwißenschaft oder der speciellen Pathologie und

Therapie. Hrsg. Berlin, Enslin. 1827-1829.

- THANDAR, MOHAMMED AHMED(MB ChB, FCS ORL (SA)), and N. E. JONAS (MB ChB, FRCS (Glas)). AN

APPROACH TO THE NECK MASS. CME. Vol.22, No.5. May 2004 .

- Ивановски, Љ. Гл. уредник. „Инфективни болести“. Скопје: ТРИМАКС, 2007, подготвен од

наставниците и соработниците при Катедрата по инфектологија.

- Јосифов и Карговска. „Анатомија на глава и врат“. Просветно дело, Скопје.

- Наумовски, Славе (Проф. д-р) - „Дијагностички постапки во орална медицина“. Авторизирани

предавања. Скопје. Февруари, 2013.

28

29

-

Аускултација

возраст времетраење почеток и развој системски симпт. болести од интерес болка подвижност форма и конзистенција големина пулсирање хиперемија локација шум

млади долго брз + болест на крвните лози + + тврдо еластична >1cm - - лимфни јазли -долготрајни општи

симптоми

возрасни долго бавно без симптоми - нема - + мека, заоблен, лобулиран >1cm - - / - /

возрасни долго бавно без симптоми - нема - + еластична >1cm - - / - /

возрасни долго брз, агресивен ± нема - - еластична >1cm - - / - /

возрасни долго бавно - хроничен сиалоаденит - - еластична >1cm - - плункови жлезди - /

/ долго бавно без симптоми - нема - ± мека >1cm + - кароти. бифурка. + пулсација и шум

возрасни долго бавно без симптоми ± претходно зрачење на врат - ± еластична >1cm - - тироидна жлезда - хипертироидизам

возрасни долго бавно без симптоми ± примерен карцином - - ⁄ >1cm ± - / - /

Гнојна

лимфаденопатијапочесто деца 1-2 недели брз + тонзилит ++ + мека ≤2cm - + лимфни јазли - ангина

Токсоплазмоза деца цел живот брз + нема - + тврда ≤2cm - +генерализирана

лимфаденопатија-

мачка, калцифицирани

цисти

Туларемија сите долго брз + нема + + тврда ≤2cm - + - крлеж, зајак

Бруцелозадеца и

професионалц

и

може повеќе од

12 месецибрз + нема + + тврда ≤2cm - +

лимфни јазли и

зглобови-

ноќно потење, болни

зглобови, +38 ТТ

деца 1-2 недели брз +воспаление на горни дишни

патишта++ + еластична ≤2cm - - лимфни јазли - серозно воспаление

најчесто

возраснидолго бавно без симптоми + ХИВ инфекција, наркоманија - + еластична 1-2cm - - лимфни јазли - ХИВ+

Абцес сите терапија брз, бурно ± заб причинител + - флукутуација 1-5cm - + околу мандибула - заб причинител

Флегмона сите терапија брз, бурно + најчесто заб причинител ++ - тврд оток >5cm + + врат и лице - драматична општа слика

Аденофлегмона сите терапија брз + сиалолитијаза + - тврдо еластичнаголемина

на жлезда- + подвилични жлезди - гној од плунков канал

Сијалоаденит сите терапија брз - сиалолитијаза ± - еластичнаголемина

на жлезда- - подвилични жлезди -

зголемување при

исхрана

Cat-Scratch Diseaseпомлади од 20

год.2-4 месеци

2 недели после

контаминација+ нема - + тврда / - - лимфни јазли - греботина од мачка

Актиномикоза сите долго со месеци бавно без симптоми -крвава интервенција на

долна вилица- - флуктуира, мека 1-3cm - + перимандибуларно - сулфурни гранули

Туберкулоза -

скрофуладеца долго бавно без симптоми + имуноинкомпетенција - - мека 1-2cm - - билатерално -

ладен абцес,

туберкулинска проба +

микобактериска

лимфаденопатијасите 6-9 месеци бавно без симптоми - имуноинкомпетенција - ± мека 1-2cm - ± унилатерално - туберкулинска проба +

Саркоидоза 2ра декада долго бавно без симптоми ± нема - + тврдо еластична 1-2cm - - лимфни јазли - слабеење

нема долго брз - имуноинкомпетенција ± - ⁄ / - + / - /

деца и младидијагноза и

терапијабавно без симптоми -

други конгенитални

аномалии± + мека 2-3cm - ±

пред

стерноклеидомаст.

Мускул

- /

1-7 годинидијагноза и

терапијабавно без симптоми ±

други конгенитални

аномалии± - мека 2-3cm - ± медијална линија - подвижна при голтање

деца и младидијагноза и

терапијабавно без симптоми -

други конгенитални

аномалии± ± мека 1-2cm - ±

околу крикоидна

`рскавица+ промени во глас

деца и младидијагноза и

терапијабавно без симптоми -

други конгенитални

аномалии- +

мека, компресибилен,

тестест>3cm - - / - интестинална стаза

доенчедијагноза и

терапијаод раѓање до 1год -

други конгенитални

аномалии- + мека >3cm + + / + боја и пулс

15-30 годинадијагноза и

терапијабавно без симптоми -

други конгенитални

аномалии± + мека 2-3cm - ± ментум -

лоша миризба на

соджина

деца и млади долго бавно без симптоми -други конгенитални

аномалии- + еластична 1-2cm - -

медијална линија под

тироида-

отежнато дишење и

голтање

деца

зависно од

дијагноза и

терапија

бавно без симптоми -други конгенитални

аномалии- + тврдо еластична <2cm - - / - /

доенче 2-3 месеци од раѓање ±други конгенитални

аномалии± ± тврдо еластична <2cm - ±

стерноклеидомаст.

мускул- тортиколис

Табела1: Болести на врат - симптоми

*Вредностите кои се дадени во табелата се најчесто очекуваните, но поради природата на истите можни се вариации

Болести на врат

клинички маркерПалпација Инспекција

Не

оп

лаз

ми

Анамнеза

Бактериски

лимфаденопатии

Во

спал

ени

ја

Вирусна лимфаденопатија

Тератом

Ко

нге

ни

тал

ни

Патологија

Лимфом

Липом

Миом

Рабдомиосарком

Саливарни тумори

Параганглиом

Тумори на тиероидна жлезда

MS colli

Инфантилен стерноклеидомастоиден

тумор

Лимфангиом

Хемангиом

Дермоидна и Епидермоидна циста

Тимични цисти

ХИВ лимфаденопатија

Бактериски

заболувања

Латерална (брахиогена) циста

Медијална (тиреоглосна) циста

Ларингоцела

Габични заболувања

Грануломатозни

заболувања