Are the preoperative histological findings accurate for the choice of the surgical approach in...

XXIX CONGRESSO NAZIONALE SICO S3

Introduction

An endoscopic surveillance with multiple biopsies is a reli-able method to select patients at high risk for colorectal can-cer in patients with ulcerative colitis (UC). Total proctocolec-tomy with short mucosectomy handsewn anal anastomosisand ileal pouch anastomosis (H-IPAA) is the “gold standard”procedure removing completely the rectal mucosa at risk ofpostoperative dysplasia or neoplasia and preserving thesphincter mechanism. However mucosectomy and handsewnanal anastomosis determines more incontinence in respect tostapled procedure (S-IPAA). Stapled technique is a safe pro-cedure in case of low grade dysplasia. Preoperative histologi-cal findings (cancer, high grade dysplasia, and low grade dys-plasia) could permit to choose between the two surgical pro-cedure in respect to the risk of cancer recurrence.

Material and methods

Between 1984 and 2004, 242 patients were submitted toIPAA. Thirthyseven patients (14%) underwent surgery for UCcorrelated to cancer or dysplasia detected at biopsy. Twenty-eight were submitted to IPAA and 9 to total proctocolectomywith definitive ileostomy. In all case a high legation of themesenteric vessels and total mesorectal excision were per-formed. In the last years a “EndoGia stapled technique” was per-formed, obtaining a very short rectal stump (1.2 ± 0.8 cm). Clin-ical characteristics of the patients are showed in Table 1. Themean length follow-up was 7.5 ± 2.4 years (range, 1-18 years).

Results

The definitive histological findings are shown in Table 2. Thepreoperative diagnosis was confirmed in all patients with cancer(100%), in 28% of patients with HGD and 36% with LGD.

Conclusion

Restorative procedures are possible in patients withrectal cancer/dysplasia. Definitive ileostomy were re-

served for patient with a poor sphincter function, previ-ous radiotherapy treatment, or difficult follow-up.Hansewn technique associated with mucosectomy re-move all the rectal mucosa and guaranteed an adequateoncological curative treatment, but it is associated to ahigh percentage of incontinence patients. A better conti-nence is related to a stapled technique. This techniquemust be performed only for low grade of dysplasia. Thepreoperative histological diagnosis can be useful to de-termine the surgical approach, but can be difficult in caseof a long duration of the disease and prolonged use ofmedical therapy. This is true especially for the diagnosisof dysplasia no associated to a tumour mass. In conclu-sion UC associated with coesisting rectal cancer/dyspla-sia does no change the possibility of a restorative proce-dure, preoperative histological findings can not be usedfor determining the type of restorative techniques.

ARE THE PREOPERATIVE HISTOLOGICAL FINDINGS ACCURATE FOR THE CHOICE OF THE SURGICAL APPROACH IN ULCERATIVE COLITISASSOCIATED WITH COLORECTAL CANCER/DYSPLASIA?

A Garcea, M Fazi, F Ficari, R Valanzano, F Tonelli

Department of Physiopatology, Surgery Unit, University of Florence

Table 2 - Definitive histological findings

Preoperative Definitive Hand/stapled

Cancer (10 pts) 10 10 10/0HGD (7 pts) 7 2 3/4LGD (11) 11 4 0/11

Table 1 - Clinical characteristic of the patients

Characteristics UC cancer/dysplasia UC (217 pts)(28 pts)

Age 61 ± 12 52 ± 18 Duration disease (months) 120 ± 22 84 ± 31 p <0.05Cancer* 10HGD* 7LGD* 11Duration medical therapy

(days)** 1065 ± 334 845 ± 195 p <0.05Handsewn/stapled 13/15 90/127

*Preoperative histological findings; **high dose steroidal and cyclospo-rine therapy.

S4 XXIX CONGRESSO NAZIONALE SICO

Summary. Pelvic exenteration has been described as a formi-dable procedure in cases of advanced or recurrent pelvic can-cers for a variety of primary tumors, including colorectal, gy-naecologic and urologic. We report our 14-year experience ina community hospital with 37 cases who underwent pelvicexenteration for recurrent (n = 15) or locally advanced (n =22) colorectal cancers. At a median follow-up of 36 months,the median survival was 24 and 36 months, respectively, andthe 5-year actuarial survival was 18% and 44%.

Introduzione

I carcinomi del colon-retto localmente avanzati e le recidi-ve pelviche rappresentano un problema di difficile soluzioneper il chirurgo oncologico1. Nonostante lo sviluppo di proto-colli di terapia neoadiuvante sempre più efficaci, ancora oggiquesti malati sono abbandonati troppo spesso al loro destinocon problematiche di ostruzione, emorragia, sepsi urinaria edolore da infiltrazione sacrale. La chirurgia demolitiva con ri-mozione monoblocco dei segmenti pelvici interessati tramiteeviscerazione pelvica (EP), a volte estesa ai segmenti schele-trici pelvici, può permettere a questi pazienti un buon control-lo locale di malattia, frequenti sopravvivenze a lungo termine,ovvero con una discreta palliazione dei sintomi2-4.

Materiali e metodi

Nel periodo compreso tra agosto 1990 e dicembre 2004 so-no state eseguite, nella nostra UO, sessantaquattro eviscera-zioni pelviche per una varietà di neoplasie colorettali, geni-tourinarie e ginecologiche.

Trentasette pazienti (55%) avevano un carcinoma del co-lon-retto localmente avanzato o recidivo e costituiscono lapopolazione oggetto di questo studio. In 15 pazienti (40%)l’EP è stata eseguita per una neoplasia recidiva (REC), e in22 per un tumore localmente avanzato (LA). Vi erano 14 uo-mini e 12 donne, con un’età mediana di 61 anni (43-74).Tutti i pazienti hanno firmato un apposito consenso informa-to. I pazienti sono stati seguiti regolarmente mediante visitedi controllo ogni tre mesi, controlli TAC ed endoscopici,esami di laboratorio comprensivi dei marker tumorali. Il fol-low-up mediano è di 36 mesi ed è completo per tutti i pa-zienti.

Risultati

Un’eviscerazione pelvica totale (EPT) è stata effettuata in14/37 pazienti (38%), mentre un’eviscerazione pelvica ante-riore (EPA) o posteriore (EPP) sono state eseguite in 4 casi(11%) ed in 19 casi (51%) rispettivamente. Nel gruppo EPTsono inclusi cinque pazienti sottoposti a concomitante rese-zione ossea monoblocco (sacro-pelvica) e un paziente sotto-posto ad emipelvectomia interna.

La durata mediana della degenza è stata di 19 giorni (11-40). Complicanze maggiori sono state osservate nel 40% deipazienti. Tre pazienti sono deceduti durante il ricovero o entro30 giorni dall’intervento, per una mortalità operatoria del8,1%.

Quattordici pazienti (41%) sono vivi e liberi da malattia,13 con LA e 1 con REC. Quattordici pazienti (41%) sono de-ceduti per recidiva tumorale: cinque con malattia LA e 9 conREC. Tre pazienti (9%) sono deceduti per altre cause e 3(9%) sono vivi con malattia.

Confrontando le neoplasie REC con quelle LA si è osserva-ta una sopravvivenza mediana secondo Kaplan Meyer rispet-tivamente di 24 e 36 mesi, con una sopravvivenza attuariale a5 anni del 18% e 44% (p = NS).

Conclusioni

Un approccio chirurgico aggressivo alle neoplasie pelvichedi origine colorettale, sia localmente avanzate che recidive,garantisce, dopo una accurata selezione, un buon controllo lo-cale di malattia, e comporta una significativa sopravvivenza alungo termine. Gli interventi di EP, nonostante siano gravatida un’alta morbilità, permettono di evitare a questi pazienti lecomplicazioni di tumori pelvici non controllati.

Bibliografia di riferimento

Brunschwig A: Complete excision of pelvic viscera for advancedcarcinoma. Cancer, 1: 172-183, 1948.

Chen HS et al: Total pelvic exenteration for primary local advancedcolorectal cancer. World J Surg, 25: 1546-1549, 2001.

Vitelli CE et al: Pelvic exenterative procedures for locally advancedor recurrent colorectal carcinoma in a community hospital. TechColoproctol, 7: 159-163, 2003.

Wanebo HJ et al: Composite resection of posterior pelvic mali-gnancy. Ann Surg, 215: 685-697, 1986.

CARCINOMA COLORETTALE PELVICO LOCALMENTE AVANZATO E RECIDIVO: RISULTATI DI UN TRATTAMENTO CHIRURGICO AGGRESSIVO

CE Vitelli, L Fortunato, F Crenca, A Di Nardo, G Zarrelli, M Farina, S Bianca

Ospedale MG Vannini, UOC di Chirurgia Generale e Oncologica, Roma


Summary. Much recent data have been published on the riskof local recurrence (LR) following curative surgery for rectalcancer and the impact of adjuvant therapy. On the other hand,improvements in surgical techniques, as the total mesorectalexcision, have apparently reduced the risk of LR. Further-more, in selected cases, neoadjuvant therapy seems to reducemuch more the incidence of LR. A list of prognostic factorswhich affect the onset of LR, other than the different proce-dures, was considered. To investigate such evidences a retro-spective analysis was undertaken in our series, focusing onexamination of the employed techniques as potential predic-tors of local recurrence. Thus, in a 18-yr-period (1986-2003),two hundred and ninety-five patients who had undergoneelective curative surgical resection of rectal cancer were in-cluded in the study. The demographic, operative and follow-up data were collected retrospectively. All patients underwenttotal mesorectal excision, whereas neoadjuvant therapy wasperformed in a selected series of patients, according to de-fined entry criteria patterns. Results evidenced LR in 7.1% ofpatients and occurred between 6 months to 8 year followingsurgery. Comparisons were made between patients who haddifferent surgical procedures; indeed sphyncter saving proce-dures correlated with a higher incidence of LR rather than ab-domino-perineal resection. Pelvic recurrences were observedmore frequently compared to the anastomotic ones. A limitednumber of patients with LR underwent surgery due to the as-sociated condition of metastatic lesions; the follow-up relatedto such series evidenced a mortality rate of 57% within 3 yearfrom reoperation. A low local recurrence rate can be achievedafter total mesorectal excision (TME) without preoperativeradiotherapy. Our results suggest that preoperative radiothera-py may be employed only for those patients who are at ahigher risk for local recurrence.

Introduzione e obiettivi

Le recidive locoregionali del cancro del retto dopo resezio-ne con intento curativo esprimono per la maggior parte deicasi un insuccesso terapeutico oltre che comportare una pro-gnosi severa.

I dati della letteratura negli scorsi decenni riportano per-centuali di incidenza di recidive elevate con picchi sino al 30-40%; i dati delle più recenti casistiche evidenziano una sensi-bile diminuzione in un range compreso tra il 5 ed il 15%; ilmerito va ascritto al sostanziale affinamento di tecnica chirur-gica, che ha previsto l’escissione completa del mesoretto(TME), secondo quanto descritto da Heald; inoltre l’introdu-zione della terapia neoadiuvante ha ulteriormente abbassatol’insorgenza di recidive nel II e III stadio patologico basatasul TNM per tumori situati nel terzo medio o inferiore del ret-to (Kapijtein). Accanto a queste evidenze esiste una serie divariabili indipendenti che influenzano in modo significativo

le recidive: ci si riferisce alle differenti sedi del tumore, sta-dio, caratteristiche istopatologiche del tumore, margine di re-sezione circonferenziale (Nagtegaal).

Da queste premesse è stata condotta un’analisi retrospettivadei pazienti operati nella nostra Unità Operativa con intento cu-rativo per cancro del retto, nel periodo compreso tra il 1986 ed il2003. L’obiettivo dello studio ha inteso valutare particolarmentein che misura l’impostazione di cura adottata, chirurgica e com-plementare, possa aver influenzato l’insorgenza di recidiva.

Materiali e metodi

Nel periodo compreso tra il 1986 ed il 2003 sono stati tratta-ti con intento curativo 295 pazienti portatori di cancro del rettopresso l’Unità Operativa di Chirurgia del Dipartimento di Fi-siopatologia Chirurgica dell’Università degli Studi di Firenze.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad escissione completadel mesoretto, considerata la procedura elettiva nella preven-zione delle recidive; la terapia neoadiuvante è stata associatain un numero limitato di casi (9%), tenendo conto principal-mente delle caratteristiche cliniche di presentazione (fissità oscarsa mobilità) e negli ultimi anni in base al dato dell’eco-grafia endorettale per sede del tumore (terzo inferiore). All’at-to del trattamento tutti pazienti sono stati inseriti in un databa-se, per mezzo del quale abbiamo condotto una progressiva va-lutazione retrospettiva di più risultati e tra questi le recidivelocali; in riferimento a queste sono stati osservati la sede direcidiva, il tempo di insorgenza in rapporto all’intervento oalle terapie complementari eseguite, l’associazione di ripeti-zioni, i casi suscettibili di cura chirurgica e no, l’evoluzioneclinica in termini di mortalità dei casi trattati.

Risultati

Il numero di recidive rilevate è stato complessivamente di21 su 295 operati (7,1%); di queste, 6 erano associate a ripeti-zioni a distanza (epatiche e polmonari) al momento della dia-gnosi. Il tempo di insorgenza è variato da un minimo di 6 me-si ad un massimo di 8 anni dal primo intervento.

L’insorgenza di recidive è risultata strettamente correlataallo stadio patologico di partenza (in 6 casi stadio II, 9 casistadio III, 7 casi stadio IV). La sede delle neoplasie recidivateera nel retto superiore in 1 caso, nel retto medio in 12 casi, nelretto inferiore in 8 casi.

Le recidive pelviche sono state 16, mentre quelle anastomo-tiche 4. Gli interventi effettuati erano costituiti da 11 resezionianteriori basse, 7 amputazioni sec. Miles, 3 coloanoanastomo-si, 1 resezione sec. Hartmann. Da rilevare 3 casi di recidivapelvica dopo Miles. Tra i casi trattati con RT preoperatoria performe localmente avanzate solo 1 caso ha evidenziato recidivalocoregionale.

Gli interventi effettuati per recidive sono stati: 4 interventi

IL CANCRO DEL RETTO: LE RECIDIVE LOCOREGIONALI IN RAPPORTOALLE TERAPIE CHIRURGICHE E COMPLEMENTARI ADOTTATE

CR Asteria, R Valanzano,T Marcucci, F Tonelli

Unità di Chirurgia, Dipartimento di Fisiopatologia Chirurgica, Università degli Studi, Firenze


di amputazione sec. Miles dopo recidiva anastomotica; 1 pel-vectomia comprendente cistectomia, isterectomia e linfoade-nectomia otturatoria, 8 asportazioni di recidive comprendentein 3 casi exeresi uretere e reimpianto su tutore.

I soggetti trattati sono stati seguiti nel follow-up; di questi11 risultano deceduti a distanza media di 3 anni dall’interven-to, 5 risultano viventi; sui casi restanti non è stato possibileavere informazioni al riguardo. I casi non trattati chirurgica-mente presentavano un riscontro contestuale di ripetizioni adistanza tale da non rendere indicato alcun intervento.

Conclusioni

Le recidive locali nella casistica esaminata presentanoun’incidenza sovrapponibile ai dati della letteratura più recen-

te, condizionando tuttavia un impatto importante in termini dimorbilità e mortalità. L’indicazione ad effettuare l’escissionecompleta del mesoretto ha favorito molto verosimilmente labassa incidenza di recidive; l’impiego di trattamenti comple-mentari neoadiuvanti in maniera limitata a casi selezionati elocalmente avanzati non sembra aver influenzato negativa-mente l’incidenza di recidive.


Kapitein E, Corrie AM, Marijnen MD et al: Preoperative radiothe-rapy combined in the total mesorectal excision for resectable rec-tal cancer. N Engl J Med, 345: 638-646, 2001.

Nagtegaal ID, Corrie AM, Kranenbarg EK et al: Circumferentialmargin involvement is still an important predictor of local recur-rence in rectal carcinoma. Am J Surg Path, 26: 350-357, 2002.


Summary. Composite pelvic resection with sacrectomy mayprovide good local control in case of locally advanced rectalcancer infiltrating the sacral bone. A combined multidiscipli-nary approach including chemotherapy and radiotherapy ishere presented for a case of rectal tumor invading the sacrum.

Introduction

Locally advanced rectal cancer (LARC) despite optimalsurgery1-3 with resection of involved organs carries a dismailprognosis both in terms of local and distant control. We heredescribe a case of a low rectal tumor with sacral invasiontreated with a multistep combined approach in which a R0 re-section was obtained.

Case report

A 37 years old male patient was admitted to our ward forrectal cancer staging. Clinical examination showed a large in-filtrating tumor arising at the dentate line, fixed posteriorly,with external growth involving the sphincters and the skin ofthe anus. Preliminary work-up included CT scan, MRI andendoscopy. MRI showed the large tumor infiltrating theprostate anteriorly, the perineal plan and the circumferentialmesorectal margin. In addition an area of infiltration of thethird sacral vertebra was reported. Bone scan and positronemission tomography confirmed the area of osteolysis in thesacrum. Preoperative chemoradiation was then planned to ob-tain downsizing of the tumor for a more radical surgical pro-cedure. A left colostomy was performed to prevent completeobstruction. Chemotherapy included capecitabine 2000mg/m2 from day 1 to 11; oxaliplatin was given on day 1 at adose of 100 mg/m2. Radiotherapy consisted of 50 Gy on rec-tal tumour (2 Gy/fraction in 25 days; 3 fields technique) start-ed after the first 4 cycles of chemotherapy. Additional 10 Gyswere given on the sacral lesion (2 Gy/fraction in 5 days) for atotal of 60 Gy. Re-evaluation after the end of treatmentshowed stable disease and absence of distant metastases. Sev-en weeks after the end of combined chemoradiation the pa-tient was restaged and both MRI and EUS showed marked re-duction of the rectal lesion and a stable size of the vertebrallesion. Surgery was then planned and an abdominoperinealresection with partial sacrectomy (below second sacral verte-

bra) was the operation indicated. Patient gave his informedconsent. The operation started with the posterior approachfirst, the patient being positioned in prone decubitus. A mid-line incision was performed. Skin flaps were prepared and thesacrum freed from gluteus maximum insertions sparing sciat-ic and pudendal nerves. Sacrotuberous and sacrospinous liga-ments were transected. The bone was approached just belowthe S2 vertebra with bone cutting forceps and an osteotome.Accurate ligation of sacral roots was performed to minimizeCSF fluid leakage. Resection of the bone was then completedand a laparotomy gauze was left on the specimen and the skinwas closed. The patient turned to the supine position. Trougha midline abdominal incision the abdominal steps of the Milesoperation were carried out, with high ligation of mesentericvessels, transection of the distal colon at the colostomy site,mesorectal excision down to the area of sacrum transection.The perineal phase with wide excision of the perineal planeand extraction of the entire specimen through the perinealwound was then performed. Postoperative course was un-eventful. Bladder catheterization was maintained for thirtydays and the catheter then removed after cistography. Posteri-or and perineal wound were partially opened for seroma andclosed for second intention in sixty days. Both bladder andsexual function were maintained as well as a complete recov-ery of walking was obtained. Pathology confirmed that resec-tion was R0. Three months follow-up imaging showed no re-lapse.

Conclusions

A multimodal approach to an unresectable locally ad-vanced rectal cancer can offer good chances of resectabilityand local control.

References

Mannaerts GH, Rutten HJ et al: Abdominosacral resection for pri-mary irresectable and locally recurrent rectal cancer. Dis ColonRectum, 44: 806-814, 2001.

Sugarbaker PH: Partial sacrectomy for en-bloc excision of rectal can-cer with posterior fixation. Dis Colon Rectum, 25: 708-711,1982.

Wanebo HJ, Whitehill R et al: Composite pelvic resection. An ap-proach to advanced pelvic cancer. Arch Surg, 122: 1401-1406,1987.

COMBINED MULTISTEP APPROACH IN A LOCALLY ADVANCED RECTALCANCER WITH SACRAL INVASION: CASE REPORT

P Delrio, F Fazioli, M Di Marzo, A Avallone, M Elmo, B Pecori, V Ravo, DN Idà, P Bianchi, F Cremona,V De Rosa, V Parisi

Colorectal Cancer Cooperative Team, Istituto Nazionale dei Tumori, Napoli


Summary. Locally advanced rectal cancer carries out a dis-mail prognosis despite optimal surgery in terms of local anddistant relapses. Neoadjuvant chemoradiation offers good re-sults with tumor downstaging and downsizing and leads tomore radical surgery with conservative intent. Selection ofpatients and an intensive chemotherapy may improve longterm results. Our experience with a combined polichemother-apy and radiotherapy for low advanced rectal cancer is pre-sented.

Introduction

Preoperative chemoradiation (CTRT) in rectal cancer (RC)followed by optimal surgery leads to improved local recur-rence and resectability rates with low toxicity. Promising re-sults with tumor reduction despite extremely heterogeneousCTRT schedules and unaccurate patients selection have beenreported. In our experience only locally advanced rectal cancer(LARC) would benefit of a neoadjuvant therapy with effectivesystemic activity for the high risk of local and distant relapses.Raltitrexed (TOM) has radiosensitising properties, activity inadvanced colorectal cancer (ACRC) and a synergy when fol-lowed 24 hrs later by bolus 5-FU. Oxaliplatin (OXA) + 5-FUhas shown a sinergy in vitro with a reduction of TS levels, anda good activity in ACRC patients. Endoscopic ultrasound (EU)and MRI accurately estimate the local extension of the disease.Early detection of response would allow a dynamic evaluationof the treatment with a chance to modify the approach.Positron emission tomography (PET) may be useful for thispurpose. The aim of the study was to assess the activity of anew chemoradiation schedule both on local control and re-sectability and evaluate the role of imaging in predicting andmonitoring response in treated cases.

Methods

A phase I-II study with OXA + TOM + LFA + 5-FU andpreoperative concomitant RT in LARC was started. Patientseligible for the study underwent pelvic radiotherapy to a totaldose of 45 Gy (1.8 Gy daily, 5 d/w, for 5 weeks) and a combi-nation of TOM ± OXA on day 1, and LFA + bolus 5-FU onday 2. Chemotherapy was administered 1 hour prior to radio-

therapy every 2 weeks up to 3 courses. Patients underwentpre-treatment assessment by EU and NMR. All enrolled pa-tients in the second phase of the study underwent PET beforetreatment and after ten days of CTRT. All selected patientsunderwent a complete restaging six weeks after the end ofchemoradiation and were then operated on.

Results

Thirty patients have been enrolled in the phase II. All pa-tients but one had tumors in a locally advanced stage (4 T1-2/N1;T3N0, 13 T1-2/N2;T3N1;T4N0, 13 T3/N2;T4N1-2). In14 cases tumor distance from anal verge was ≤5 cm, >5 cm inthe remaining 16. In 19 patients MRI-circumferential marginwas ≤5 mm, >5 mm in 9 cases at the preliminary work-up.Chemotherapy compliance was 93%, RT was given at a dose<45 Gy in 1 patient. Toxicity grade 3-4 occurred in 13 pa-tients. Nine patients suffered minor surgical complications.No death was reported. Downsizing occurred in all patients. AR0 resection was performed in 28 patients, in 2 patients R1for a pCRM <1 mm. With a median number of examinednodes of 32, 5 patients were N+ (1 focal; 3 N1; 1 N2). Asphincter-saving procedure in patients candidated to a Miles’-operation was possible in 4 out of 7 patients. All patients un-derwent total mesorectal excision with nerve sparing tech-nique. Patients receiving an anterior resection with coloanalanastomosis had fecal diversion by a loop ileostomy. Activityof the schedule was measured in terms of TRG (tumor regres-sion grade) with 12 (40%) TRG1, 9 (30%) TRG2, 7 (23%)TRG3, 2 (7%) TRG4. Evaluation by PET showed a measur-able reduction of tumor FDG-uptake in all studied patientswith a consistent concordance with TRG score at pathology.With a median follow-up of 19 months (range, 8-29) all en-rolled patients are alive and disease free.

Conclusions

OXA + TOM + 5-FU + LFA given concomitantly to radio-therapy offers encouraging results in terms of downstagingand surgical control with a low toxicity. The impact of thisapproach on local recurrence and survival is to be determinedwith a longer follow-up.

MULTIDISCIPLINARY APPROACH TO LOCALLY ADVANCED RECTALCANCER: RESULTS OF A SINGLE INSTITUTION TRIAL

P Delrio, A Avallone, C Guida, SLastoria, F Tatangelo, GM Cascini, P Marone, A Petrillo, A Budillon,M Di Marzo, R Palaia, V Albino, V De Rosa, V Parisi

Colorectal Cancer Cooperative Team, Istituto Nazionale dei Tumori, Napoli

Summary. From 1990 to 2003 have been admitted 105 pa-tients with pelvic recurrence from rectal cancer. Fifty-nine pa-tients have been selected and 25 patients underwent surgery.We evaluate the prognostic factors and the 3 years disease-free survival. The 60% of the patients after R0 resection andthe 20% of the patients who underwent R1-R2 resection arealive. The evaluation of the prognostic factors allows early di-agnosis of recurrence with a better long time survival.


Le recidive locoregionali dopo chirurgia curativa per cancrodel retto rappresentano ancora oggi un importante problema.L’incidenza varia tra il 4% e il 20%. Quanto più precocementevengono diagnosticate tanto maggiori saranno le possibilità disuccesso terapeutico e tanto minore la demolizione chirurgica.

Lo scopo del nostro studio attraverso la valutazione dellanostra casistica è quello di individuare i fattori prognostici dimaggiore rilievo e i risultati del trattamento eseguito.

Materiali e metodi

Presso il Dipartimento di Chirurgia Pietro Valdoni – Uni-versità degli Studi di Roma “La Sapienza” – dal 1990 al 2003sono stati ricoverati 105 pazienti affetti da recidiva pelvica dacancro colorettale, 62 uomini e 43 donne con età media di57,2 anni. I pazienti selezionati per il nostro studio sono stati59 con differente stadio del tumore primitivo; 46 pazienti era-no stati giudicati inoperabili e avviati a chemioradioterapia.Dei pazienti selezionati, 44 erano stati sottoposti a resezioneanteriore, 13 ad amputazione addomino-perineale sec. Miles e2 ad intervento di resezione transanale endoscopica (MET). Iprincipali fattori prognostici sono stati: lo stadio del tumoreprimitivo, la presenza d’invasione linfatica, l’invasione veno-sa o perineurale, DNA aneuploide, indifferenziazione cellula-re (G3), CEA preoperatorio elevato, età giovanile.

Fra le caratteristiche cliniche dei pazienti selezionati il do-lore è stato il sintomo più frequente; nel 70% dei casi la reci-diva è comparsa come massa palpabile e in 25 pazienti su 50valutati il livello del CEA è risultato elevato.

Risultati

È stato possibile sottoporre a trattamento chirurgico 25 dei59 pazienti selezionati. Dei 16 pazienti precedentementeoperati di resezione anteriore, 10 sono stati trattati con inter-vento sec. Miles, 4 con riresezione, 1 attraverso by-pass inte-stinale e un caso di laparotomia esplorativa. I due pazientisottoposti a TEM sono stati entrambi sottoposti ad amputa-zione addomino-perineale sec. Miles. I 7 pazienti sottopostia Miles: 2 sono stati sottoposti ad asportazione di nodulopelvico, 2 ad exeresi di nodulo perineale, 2 a laparotomiaesplorativa ed un caso sottoposto ad ileostomia derivativa. Irisultati da noi attenuti sono stati: una resezione curativa(R0) 20 pazienti (80%), mortalità operatoria in 1 caso (4%).La morbilità è stata di 9 pazienti pari al 37,5%, di cui seiascessi pelvici, una fistola anastomotica, una subocclusioneintestinale postoperatoria ed una trombosi venosa profonda.La sopravvivenza valutata a tre anni dall’intervento di rirese-zione include 20 pazienti trattati fino al 2000 ed è così rias-sunta: sopravvivenza globale, 28%; pazienti liberi da malat-tia, 13,5%. Il 60% dei pazienti è vivente dopo resezione R0,mentre solo il 20% dei pazienti operati con resezione R1-R2è viventi.

Conclusioni

Dall’analisi dei nostri risultati possiamo confermare cheun’attenta valutazione dei fattori prognostici precedentementeelencati e un follow-up intensivo possa consentire una preco-ce individuazione delle recidive locoregionali e permettere in-terventi meno demolitivi.

FATTORI PROGNOSTICI E RISULTATI DEL TRATTAMENTO CHIRURGICODELLE RECIDIVE PELVICHE DA CANCRO DEL RETTO

G Galati, D Biacchi, A Barbarosos, C Malizia, F Carleo, A Bolognese

Dipartimento di Chirurgia “P Valdoni”, Università degli Studi “La Sapienza”, Roma



Summary. In this work we report the results of 27 patientswho underwent a second surgical operation for local diseaserecurrence after colorectal surgery for cancer. We describe thedifferent intervention we performed and for everyone of themwe analyze intraoperative mortality and morbidity, long termsurvival and quality of life related.


Il gold standard del trattamento chirurgico del cancro delretto è ad oggi ben definito e, qualsiasi sia la modalità opera-toria, laparotomica o laparoscopica, i pezzi asportati devonotutti presentare delle caratteristiche morfologiche in comune.Alcuni aspetti macroscopici, quali l’integrità della fasciamesorettale, un buon peduncolo vascolare, l’inclusione nellaresezione del sigma, un sufficiente margine libero distalesono infatti sufficienti a far porre un giudizio sulla bontà omeno dell’intervento eseguito. La pratica di una buona tecni-ca chirurgica ha determinato il notevole miglioramento deltasso di incidenza di recidiva locale dopo resezione del retto,passato dal 5-50%1 degli anni ’80 al 10-15%2 e meno dell’at-tuale epoca di total mesorectal excision (TME). L’effet-tuazione della TME, associata alle terapie complementari, hafatto ulteriormente diminuire la percentuale di recidive locali,fino al 2-4% secondo alcune casistiche3 e ha fatto sì che lestesse si presentino a maggiore distanza di tempo dall’inter-vento, anche dopo i 5 anni4.

Il chirurgo operatore e il centro nel quale viene praticatol’intervento chirurgico, oltre allo stadio della neoplasia, sonotutti fattori prognostici indipendenti e importanti5,6, che con-corrono nel determinismo del tasso di incidenza di recidivelocali.

La diagnosi di recidiva locale viene in genere formulata oin corso di follow-up oppure per sintomatologia manifesta(dolore, rettorragia, turbe dell’alvo); oltre che dalla clinica ladiagnosi necessità di una conferma strumentale e istologica;generalmente sia in corso di follow-up sia alla comparsa deisintomi, essa è tardiva, tanto da fare seriamente dubitare sul-l’opportunità di instaurare programmi più o meno intensivi difollow-up dopo chirurgia radicale7; in ogni caso, la presenzadi sintomi al momento della diagnosi, specie il dolore, si cor-rela ad una prognosi non buona e spesso l’intervento praticatosarà semplicemente a scopo palliativo8.

Sedi di recidiva sono generalmente l’anastomosi, la pelvi(posteriormente sul piano osseo, anteriormente o in corrispon-denza del pavimento) ed altre sedi (peritoneo, perineo, pareteaddominale).

Fondamentale nel decidere il tipo di intervento da praticareè l’ausilio della diagnostica strumentale che dovrà precisarein modo preciso l’estensione e la topografia della lesione; aquesto scopo potrebbe essere sufficiente l’effettuazione di unaTC secondo i criteri stabiliti dallo STORM (Study Group ofTherapies of Rectal Malignancies)9.

Le opzioni terapeutiche possibili sono due: palliazione deisintomi o intervento con intento curativo; la palliazione puòavvalersi della chirurgia, della radio e chemioterapia, della la-serterapia endoscopica, della radiofrequenza; l’intervento ascopo curativo prevede invece l’effettuazione di una chirurgiadi tipo radicale che può, secondo le necessità, consistere inuna ri-resezione anteriore, una resezione addomino-perineale,una exenteratio pelvis, una resezione addomino-sacrale. Èchiaro che con l’aumentare delle difficoltà dell’intervento au-menta la morbilità e che generalmente, con qualsiasi tipod’intervento praticato la radicalità oncologica non supera il50%.

Abbiamo voluto rivedere la nostra casistica per confrontarela nostra condotta terapeutica ed i risultati ottenuti con quellidi centri qualificati.

Materiali e metodi

Presso la nostra UO, negli ultimi 7 anni (1998-2004) sonostati sottoposti ad intervento chirurgico per cancro rettale 466pazienti; la stadiazione TNM stratifica detti pazienti prevalen-temente allo stadio 3 (144) e 2 (133) ed in minor misura allostadio 1 (99) e 4 (71). L’intervento maggiormente praticato èstato la resezione anteriore del retto (RAR) con TME (79%),seguito da resezione addominoperineale (APR) (7,5%), rese-zione secondo Hartmann (5,5%) ed altri tipi di interventi(8%). Gli interventi eseguiti per recidiva locale, in pazienti danoi precedentemente operati o provenienti da altri Centri, so-no stati 27 (5,8%) e più precisamente: ri-resezione anteriore11, APR 3, Hartmann 3, resezione addomino-sacrale 3, exen-teratio pelvis 4, exeresi parete addominale 1, palliazione 2.

Risultati

Non abbiamo ottenuto radicalità oncologica in 7/25(28%) degli interventi praticati con intendimento curativo,non vi è stata mortalità perioperatoria e la morbilità è stataclinicamente significativa solamente negli interventi estre-mi (exenteratio e resezione addomino-sacrale) A un follow-up mediano di 32 mesi, sono deceduti 12 pazienti (44%),sono vivi con malattia 5 (19%), vivi liberi da malattia 7(26%) e persi al follow-up 3 (11%), questi ultimi presumi-bilmente morti.

Conclusioni

La recidiva locale dopo chirurgia per cancro del retto è unevento a prognosi cattiva; la sopravvivenza a 5 anni, variabilenelle diverse casistiche, raramente arriva al 50%; esiste, nonrisolta, una serie di problemi quali: elevato tasso di interventinon radicali, non duraturo controllo dei sintomi, in specialmodo per il dolore, scarsa qualità di vita negli interventi am-piamente demolitivi. Ne deriva che ogni sforzo possibile deve

TRATTAMENTO DELLE RECIDIVE LOCALI DEL CANCRO DEL RETTO

G Foresta, F Cimino, S Franco, G Giannone

Azienda Ospedaliera Rilevanza Nazionale Alta Specializzazione, UO Chirurgia Oncologica, Ospedali “Garibaldi, San Luigi-San Currò, Ascoli-Tomaselli”, Catania


essere posto in atto per prevenire tale evento, utilizzando alloscopo, oltre ad una corretta tecnica chirurgica, tutte le altreopzioni terapeutiche complementari (radio e chemioterapia)attualmente disponibili.

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9. STORM, Study Group of Therapies of Rectal Malignancies:http://www.storm.edu/


Summary. Local recurrence (LR) is a major problem follow-ing curative resection of rectal cancer. Intraoperative radiationtherapy (IORT) is considered an ideal boost technique for in-creasing the dose of radiation therapy within a restricted areawithout introducing a significant toxicity. The aim of thisstudy is to present the results of a multimodality treatmentcontaining external beam irradiation, chemotherapy, surgicalresection, and IORT delivered by a movable linear accelerator(NOVAC7, Hitesys SpA, Italia), employed in a “traditional”operating room.

Introduzione

La recidiva locoregionale (RL) del cancro del retto rappre-senta un problema clinico di grande rilievo. La sua incidenzaoscilla infatti tra lo 0,7 e il 25% nelle esperienze più accredita-te. Per più di vent’anni, il ruolo della radioterapia intraopera-toria (IORT) è stato esplorato nel trattamento delle neoplasiead alta capacità di recidivare localmente. Gli svantaggi legatialle difficoltà organizzative (spostamento del paziente dallasala operatoria, presenza di sale operatorie dedicate con acce-leratore lineare) hanno limitato fortemente l’espansione dellametodica e l’esecuzione di trial clinici statisticamente rappre-sentativi. Dal giugno 1998 presso la nostra UO disponiamo diun acceleratore lineare mobile da sala operatoria (NOVAC7,Hitesys SpA, Italia), che ci permette di eseguire il trattamentoradiante senza spostamenti del paziente dalla sala operatoria,riducendo i rischi e il tempo complessivo della procedura.

Materiali e metodi

Dal gennaio 1995 al giugno 2003 abbiamo registrato 48 ca-si di recidive pelviche da cancro del retto di cui 22 trattatiprecedentemente presso il nostro Centro. La IORT è stata as-sociata nel trattamento radiochemiochirurgico in vario mododal giugno 1998. I casi in cui alla chirurgia demolitiva è stataassociata la IORT sono stati 13 (32,5%). Il campo di irradia-

zione è stato unico, nella maggior parte dei casi la regionepresacrale, con dose di 10 Gray ed energia utilizzata variabiletra 7 e 9 MeV. La durata della procedura è stata di circa 16minuti e il tempo di irraggiamento è stato di circa 30 secondi.

Risultati

Nei pazienti sottoposti a IORT, una resezione radicale (R0)è stata ottenuta in 8 casi su 13 (61,5%). Nel periodo postope-ratorio (30 giorni) non sono state registrate complicanze mag-giori correlate alla IORT né mortalità. Il controllo locale dellamalattia è stato ottenuto in 7 pazienti (53,8%) con resezioneR0; in un altro paziente la recidiva pelvica si è ripresentatafuori dal campo IORT. Nel complesso, il controllo locale nelcampo di irradiazione intraoperatoria è stato ottenuto in 8 pa-zienti su 13 (61,5%). Un paziente è deceduto dopo 3 mesi dal-l’intervento chirurgico per causa diverse e libero da malattianeoplastica. Con un follow-up minimo di 24 mesi, la soprav-vivenza media nei pazienti R0 è stato di 34,5 mesi, escluden-do il paziente deceduto per altre cause. Nei pazienti R1/R2,l’intervallo medio libero da sintomi è stato di 17,6 mesi e soloin un caso il dolore è stato trattato con analgesici morfinici.

Conclusioni

L’introduzione della IORT nell’ambito di un trattamentomultimodale ha migliorato i risultati nei pazienti affetti da re-cidiva locale da cancro del retto. Con l’utilizzo del NOVAC7,la IORT è fattibile presso sale operatorie non dedicate con unridotto allungamento dei tempi operatori, senza incrementodel tasso di complicanze postoperatorio. Nonostante il ridottonumero di casi, i pazienti trattati con IORT presentano unasoddisfacente sopravvivenza, un allungamento dell’intervallolibero da malattia ed una buona palliazione dei sintomi. Lanostra esperienza conferma comunque che nelle recidive pel-viche da cancro del retto la resezione radicale rimane il piùimportante fattore prognostico.

L’APPORTO DELLA RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA NEL CONTROLLODELLA RECIDIVA LOCALE DEL CANCRO DEL RETTO

L Marino Cosentino, A Ciabattoni*, AM Bellotti, M Catarci, A Belardi, S Mancini, V Ciccone*, GB Grassi

Unità Operativa Complessa di Chirurgia Generale, *Servizio di Radioterapia, Azienda Complesso Ospedaliero San Filippo Neri, Roma


Summary. Postoperative chemoradiotherapy is the recom-mended standard therapy for patients with locally advancedrectal cancer. In recent years, encouraging results with preop-erative radiotherapy have been reported. From 2000 at Janu-ary 2005 we treated 11 patient and our results suggest thatpreoperative radiotherapy combined with chemotherapy in-creases the chances of tumor downstaging and downsizingand facilitates sphincter-sparing surgical procedures.


Il cancro del colon-retto rappresenta la quarta neoplasia perincidenza nel mondo, colpendo preferenzialmente i paesi eco-nomicamente più avanzati; ha un rapporto M : F pari a 2 : 1 enel 25-30% è colpita la porzione rettale.

Nel 2004 nell’UE ci sono stati 2,9 milioni di nuovi casi dineoplasia, e di questi il 13% interessava il colon-retto (circa380.000), e circa 1,7 milioni di morti dovute alla patologianeoplastica, l’11,9% delle quali determinate dalla patologiacolorettale (IARC Lione).

Il carcinoma del retto basso (<6 cm dalla rima anale) infil-trante il tessuto adiposo perirettale localmente avanzato è disolito trattato con l’amputazione addomino-perineale, inter-vento demolitivo che consente una radicalità oncologica, maanche un grande sacrificio per il paziente.

Da alcuni anni la possibilità di un trattamento combinatoradioterapico e chemioterapico con intento neoadiuvante è ingrado di far ottenere una retrostadiazione e permettere un in-tervento chirurgico meno demolitivo con risultati paragonabi-li in termini di sopravvivenza e di recidiva locale.

Materiali e metodi

Dal 2000 al gennaio 2005 nel Dipartimento di ChirurgiaGenerale e Laparoscopica dell’OC SS Annunziata di Chietiabbiamo reclutato 11 pazienti con cancro del retto localmenteavanzato, ai quali è stato proposto un trattamento neoadiuvan-te. L’età media dei pazienti è di 63 anni (range: 36-76 anni). Ilrapporto M : F è di 7 : 4.

La stadiazione clinica (TNM) è stata effettuata attraversoesame TC addome + pelvi con mdc (TCMS), associata in al-cuni casi a RM addome “high resolution” e RX torace in 2pazienti.

I pazienti con infiltrazione del tessuto perirettale e/o degliorgani perirettale o con linfonodi radiologicamente evidenti(T2 N1-2/ T3-4 N0-2) sono stati indirizzati verso un tratta-mento neoadiuvante presso la Clinica Radioterapica del no-stro PO, con il seguente programma terapeutico: CDDP (ci-splatino 60 mg/m2, bolus 1° giorno prima e ultima settimanadi radioterapia) associato con 5-FU (5-FU 1000 mg/m2 infu-sione continua 4 giorni prima e ultima settimana di radiotera-

pia) e radioterapia completa della pelvi (radioterapia 50,4Gy→1,8 Gy/die).

Dopo 6-8 settimane dal termine del trattamento abbiamosottoposto i pazienti a restaging mediante TC addome + pelvicon mdc (TCMS), e quindi ad intervento chirurgico.

Il successivo trattamento chemioterapico adiuvante è statovalutato di volta in volta in base al referto anatomo-patologi-co ottenuto.

In 4 (36%) pazienti abbiamo eseguito un’amputazione ad-domino-perineale sec. Miles, in 2 di questi attraverso la vialaparoscopica.

In 7 (64%) pazienti abbiamo eseguito una resezione ante-riore del retto. In uno di questi pazienti la tecnica operatoria èstata modificata in SO dopo aver riscontrato una non perfettatenuta dell’anastomosi colorettale e, nell’impossibilità di ese-guire una nuova anastomosi a causa del moncone rettale trop-po corto, si è proceduto ad effettuare un’amputazione addo-mino-perineale sec. Miles. In tutti i pazienti tranne due abbia-mo protetto l’anastomosi con una ileostomia.

RADIOCHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE NEL CANCRO DEL RETTONOSTRA ESPERIENZA

M Cieri, N Di Bartolomeo, R Cotellese, D Genovesi*, P Innocenti

UO Chirurgia Laparoscopica, Patologia Chirurgica, Università degli Studi “G D’Annunzio”, PO “SS Annunziata”, Chieti; *Dipartimento di Radioterapia, OC SS Annunziata, Chieti

Pre RT-CT

Post RT-CT

Figura 1 - Esempio di downstaging.


In 2 pazienti era stato eseguito in precedenza, presso altricentri, il confezionamento di una colostomia derivativa in re-gime di urgenza: di questi, dopo il trattamento neoadiuvante,uno è stato sottoposto ad intervento di Miles, mentre il secon-do a resezione anteriore con mantenimento della stomia a pro-tezione dell’anastomosi.

In un paziente abbiamo dovuto eseguire una resezione del-la cupola vescicale per infiltrazione neoplastica.

Risultati

Non abbiamo avuto nessun caso di mortalità dovuta al trat-tamento combinato CT-RT con successivo intervento chirur-gico.

Tra le complicanze post-operatorie abbiamo riscontrato unadeiscenza anastomotica con peritonite circoscritta in un pa-ziente (9%) sottoposto a resezione anteriore senza ileostomiadi protezione, tale da comportare un reintervento in XI gior-nata postoperatoria con confezionamento di sigmoidostomia eaffondamento del moncone rettale; in un altro paziente (9%)sottoposto ad amputazione addomino-perineale sec. Miles si èpresentata una raccolta pelvica drenata per via percutanea sot-to guida TC; infine, in un paziente (9%) abbiamo riscontratouna atonia vescicale che ha comportato il posizionamento diun catetere vescicale per 2 mesi e successiva ripresa dellaminzione spontanea. In 8 pazienti (73%) il decorso postopera-torio è risultato privo di complicanze.

La dimissione domiciliare è avvenuta in media in 14a gior-nata p.o. (range: 8 a-23a).

Nel follow-up abbiamo riscontrato una ripresa della malat-tia a livello locale solamente in 1 (9%) paziente a distanza di12 mesi dall’intervento chirurgico; abbiamo avuto 2 casi dimorte (18%): il primo a distanza di 18 mesi a causa di meta-stasi polmonari e il secondo a distanza di 30 mesi dall’inter-vento chirurgico a causa di una ripresa locale della malattia.

Discussione e conclusioni

I nostri seppur pochi dati sembrano confermare la validitàdel trattamento combinato che prevede la RT-CT neoadiuvan-

te nel trattamento del cancro del retto basso localmente avan-zato.

Una maggiore ossigenazione tessutale con una maggiore ra-diosensibilità associata ad una minore tossicità rendono validol’approccio radioterapico preoperatorio. Inoltre, si è constatatoche il trattamento prevede anche una ridotta disseminazione dicellule maligne intraoperatoriamente e quindi una minore ripre-sa locale di malattia.

L’elemento fondamentale resta comunque il downstaging(Figura 1) e la riduzione della grandezza della neoplasia, cheoffre al chirurgo una maggiore resecabilità e più possibilità diconservazione dell’apparato sfinteriale con una migliore com-pliance dell’intervento chirurgico da parte del paziente.


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Summary. Background. The role of surgery in the treatmentof rectal cancer has been demonstrated worldwide. Moreover,curative liver resection of colorectal liver metastases is theonly treatment offering a chance of long-term survival. Un-fortunately, the liver resection can be performed in only 10%of the patients. Aim. In order to extend the frontiers of surgi-cal indications in the treatment of liver metastases from col-orectal cancer, we describe, in the video, a multimodal ap-proach to rectal cancer with liver metastasis in the right lobe.Patient and methods. A 51 years old woman was admitted toour Department for adenocarcinoma of the distal rectum and aresectable solitary synchronous liver metastasis located acrossthe right and the middle hepatic vein. Unfortunately, the fu-ture remnant liver was too small, risking severe post-opera-tive liver failure. For this reason, a portal vein embolizationor occlusion has been proposed. First of all, the patient hasbeen submitted to laparoscopic low anterior resection with si-multaneous right portal vein ligature. Two months later, aftera CT estimation of liver volume in vivo, she was submitted toright hepatectomy (open surgery). Results. Both postoperativecourses were uneventful. Conclusions. As a preparation forlarge hepatic resection for liver rectal metastasis the laparo-scopic ligature of the right portal vein performed simultane-ously to the laparoscopic low anterior resection is feasible andsafe.

Introduzione

Il ruolo della chirurgia nel trattamento del cancro del rettoè ampiamente riconosciuto. La terapia di prima scelta dellemetastasi epatiche da carcinoma colorettale è la chirurgia,poiché offre un allungamento della sopravvivenza a lungo ter-mine. Purtroppo, le metastasi epatiche da carcinoma coloret-tale risultano resecabili solo nel 10% dei casi.

Scopo

Ampliare le indicazioni chirurgiche nel trattamento dellemetastasi epatiche sincrone da carcinoma rettale mediante ap-proccio multimodale.

Materiali e metodi

Nel video viene descritto l’approccio multimodale applica-to ad un caso di neoplasia rettale con metastasi unica sincronaepatica. La paziente, donna di 51 anni, è giunta alla nostra os-servazione per una neoplasia del retto con metastasi unica dellobo destro del fegato localizzata a cavallo della biforcazionetra vena sovraepatica destra e media. Il lobo sinistro del fega-to appariva di dimensioni troppo ridotte per consentire una re-sezione maggiore. Alla luce di questa evidenza la paziente ve-niva candidata ad occlusione portale. Si è proceduto a rese-zione anteriore bassa per via laparoscopica accompagnata dal-la legatura del ramo portale destro anch’essa effettuata per vialaparoscopica. Due mesi dopo, verificata l’avvenuta ipertrofiadel lobo sinistro, si è proceduto ad epatectomia destra per vialaparotomica.

Risultati

I decorsi postoperatori di entrambe le procedure chirurgi-che sono risultati esenti da complicanze.

Conclusioni

In preparazione all’epatectomia, la legatura portale per vialaparoscopica, eseguita contestualmente alla resezione ante-riore bassa del retto, si è dimostrata una procedura efficace escevra da complicanze.

APPROCCIO MULTIMODALE AL CARCINOMA DEL RETTO CON METASTASI EPATICA

E Orsenigo, L Aldrighetti, C Pulitanò, G Bissolotti, P Bisagni, C Staudacher

Dipartimento Assistenziale di Scienze Chirurgiche, Università Vita-Salute, Istituto Scientifico Universitario San Raffaele, Milano


Summary. The authors, in a group of 190 patients treatedwith curative surgery for colorectal cancer, have studied thecorrelation between lymph nodes positive of primary tumorand rising of liver metastases. Even if the B2 stage nodes werenegative, liver metastases were found in 6.25% of the patientsprobably due to an understaging; in C1 + C2 stage the rate ofliver metastases was 28.1%, however in this group has notbeen demonstrated a statistical correlation with the number ofpositive nodes as a predictive negative prognostic factor.


Le metastasi epatiche costituiscono una delle principalicause di morte del paziente operato per cancro del colon-ret-to; infatti nei primi 2-3 anni dopo l’intervento il 20-40% deipazienti operati sviluppa una o più lesioni secondarie a livelloepatico. I dati della letteratura concordano sull’efficacia dellaexeresi chirurgica con un 20-48% di sopravvivenza globale a5 anni e una sopravvivenza media di 36 mesi. Se gli stessipazienti, resecabili, per motivazioni diverse non sono sotto-posti a terapia chirurgica, la loro sopravvivenza media scendea 21 mesi, con nessuna sopravvivenza a 5 anni. E ancora al-cune casistiche, con prolungato follow-up, riportano soprav-vivenza intorno al 25-26% a 10 e 15 anni e sono sicuramenteconvincenti sull’opportunità di un’elettiva indicazione chirur-gica di questa malattia. L’insorgenza delle metastasi epaticheè stata sempre osservata, in percentuali maggiori, negli stadidi malattia più avanzati, in qualunque modo essi siano classi-ficati (TNM, Dukes, Astler-Coller, etc); tuttavia lo stadio in sépuò risultare talvolta poco accurato nella prognosi sulla qualeinvece possono influire altri fattori poco conosciuti cheriguardano soprattutto la biologia del tumore e lo stato immu-nitario del paziente. Mediante i dati clinici e bioumorali, quel-li ricavati dall’intervento chirurgico, dall’approfondimentodel parametro T ed N della neoplasia e dal follow-up, si è cer-cato di individuare degli indici prognostici utili a classificareun paziente più predisposto di altri a sviluppare metastasiepatiche; a questi pazienti si dovrebbe sempre somministrarechemioterapia adiuvante ed in ogni caso un follow-up piùrigido. Nelle casistiche più ampie di chirurgia delle metastasiepatiche da cancro colorettale, si è sempre cercato di individ-uare una mappa di parametri, appartenenti al paziente ed altumore, ad alto valore predittivo e due casistiche, in partico-lare, hanno polarizzato l’attenzione degli esperti sia per ilnotevole numero di pazienti sottoposto a resezione epatica permetastasi da cancro colorettale sia per il numero di parametrisottoposti a valutazione statistica. Queste casistiche, pubbli-cate rispettivamente da Scheele nel 1995 su 1718 pazienti eda Fong nel 1999 su 1001 pazienti, concordano sulla signi-ficatività statistica di alcuni parametri facilmente deter-minabili al momento dell’intervento del tumore primitivo tra iquali il numero di linfonodi positivi descritti dall’anatomopa-

tologo. In questo studio abbiamo valutato in modo retrospetti-vo quanto, nella nostra casistica, il numero dei linfonodi posi-tivi all’intervento per cancro colorettale sia stato predittivoper l’insorgenza di metastasi epatiche.

Materiali e metodi

Centonovanta pazienti operati con criterio di radicalità percancro colorettale dall’1-1-1999 al 31-12-2003 e che hannorispettato le modalità e i tempi del nostro follow-up sono statistudiati in maniera retrospettiva; novantanove pazienti eranodi sesso maschile e 91 di sesso femminile con età media di69,8 anni (26-89); il follow-up variava tra i 6 e i 66 mesi. Iltumore era localizzato nel colon dx in 70 casi, in 8 nel colontraverso , in 15 nel colon sx e in 96 nel sigma retto intraperi-toneale; sono stati esclusi dallo studio i pazienti con localizza-zione nel retto sottoperitoneale. Sono state eseguite 70 emico-lectomie dx, 17 emicolectomie sx, 69 resezioni anteriori, 28resezioni del sigma e 6 colectomie totali. I pazienti sono staticlassificati secondo Astler-Coller come segue: stadio A, 17;stadio B1, 32; stadio B2, 80, stadio C1, 9; stadio C2, 48; sta-dio D, 4; il numero di linfonodi reperiti sul pezzo operatorio èvariato da un minimo di 1 ad un massimo di 74. I pazienti instadio B2, C1, C2, D sono stati sottoposti a chemioterapiaadiuvante. In tutti i 190 pazienti è stata rilevata l’insorgenza omeno di metastasi epatiche e l’eventuale relazione con lo sta-to linfonodale del tumore primitivo.

Risultati

Nei 190 pazienti studiati si sono evidenziate metastasi epati-che in 25 casi (13,2%), 13 pazienti di sesso femminile e 12 disesso maschile con età media di 68,2 anni. Il tumore primitivoera localizzato in 14 casi nel sigma retto (14,6% su 96 pz), in 7casi nel colon destro (10% su 70 pz), in 3 casi nel colon sini-stro (20% su 15 pz), in 1 caso il tumore era sincrono (sigma-retto + destro). Per quanto riguarda lo stadio, le metastasi epa-tiche si sono manifestate in 7 pazienti di stadio B2 (6,25% su112 di stadio B), in 2 pazienti di stadio C1, in 14 pazienti distadio C2 (percentuale complessiva del 28,1% su 57 pazientidi stadio C) e in 2 pazienti di stadio D (50% su 4 pz).

Ovviamente i pazienti in stadio D non presentavano all’in-tervento metastasi epatiche, ma intraperitoneali localizzate easportate con radicalità macroscopica.

L’intervallo libero da malattia è stato di 8-24 mesi, 14 mesimediamente per lo stadio B, 16 per lo stadio C, 10 per lo sta-dio D.

Trentotto dei 57 pazienti di stadio C avevano un numero dilinfonodi positivi (N+) minore o uguale a 3 (N1) e in 10 di essisi sono sviluppate metastasi epatiche (26,3%); nei rimanenti 19pazienti di stadio C erano presenti 4 o più N+ (N2) e tra essi 6pazienti hanno manifestato metastasi epatiche (31,6%): p = 0,2.

CORRELAZIONE TRA NUMERO DI LINFONODI POSITIVI E METASTASI DACANCRO COLORETTALE. ESPERIENZA PERSONALE

S Puleo, O Zappalà,TR Portale, A Consoli, G Li Destri

Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Trapianti d’Organo e Tecnologie Avanzate, Università degli Studi, Catania


Nei 4 pazienti di stadio D, 3 di essi erano N2 e hanno ma-nifestato due casi di metastasi epatica (66,3%). Tra i 25 pa-zienti con metastasi epatiche il CEAb era stato determinatoall’intervento in 7 di essi tutti appartenenti allo stadio C. Lemetastasi si sono sviluppate in 5 pazienti CEAb+ e in 2 pa-zienti CEAb-; per la esiguità dei numeri non è possibile espri-mere il grado di sensibilità o specificità rispetto alla predizio-ne di metastasi o al numero di N+.

Conclusioni

Lo sviluppo di metastasi metacrone al tumore primitivo co-lorettale, che abbiamo già ricordato, avviene mediamente neiprimi tre anni del follow-up in un 20-40% dei pazienti operatie pone due problemi: a) è possibile predire l’insorgenza dellemetastasi epatiche o scoprirle e curarle in una fase molto pre-coce di crescita? È possibile aumentare il tasso di resecabilitàdelle metastasi?

Per quanto riguarda il primo punto, abbiamo già detto inpremessa che in alcune importanti casistiche il numero deilinfonodi del tumore primitivo costituiva un indicatore progno-stico statisticamente significativo rispetto ad altri dati del pa-ziente (sesso, età, etc) e del tumore (diametro, sede istotipo,etc). I nostri risultati hanno confermato alcuni dati della lettera-tura; infatti, la percentuale di metastasi epatiche (13,2%) piut-tosto bassa è probabilmente dovuta a quel numero di pazientiche non hanno ancora raggiunto i tre anni follow-up; conside-rati anche questi in un’iniziale analisi attuariale, è possibile chela percentuale salga al di sopra del 20% e quindi in linea con lecasistiche internazionali. Analogamente ai dati della letteraturaabbiamo rilevato che la percentuale maggiore di metastasi epa-tica (50%) era presente nei pazienti in stadio D come era pre-supponibile e che nel confronto fra stadio B e C la percentualedi metastasi, riferita al numero di pazienti presenti nei due sta-di, è decisamente superiore in quello C dove lo stadio C2 è si-curamente il più rappresentato. Allo stesso modo nello stadio Bhanno sviluppato metastasi solo pazienti in stadio più avanzato(B2) e costituisce un dato interessante il fatto che essi siano dinumero superiore ai pazienti con metastasi in stadio C1, anchese quest’ultimo gruppo è molto esiguo per una reale compara-

zione. Sulla correttezza della stadiazione, come in tutti gli studiretrospettivi, dobbiamo sicuramente registrare un dato negativoperché anche se il numero globale dei linfonodi esaminati(2854) è superiore al teorico previsto per una stadiazione cor-retta (12 linfonodi x 190 pz = 2280), la nostra casistica mostraun grande range di linfonodi per paziente (1-70) e quindi conuna buona probabilità inficiata da un certo numero di sottosta-diazioni. Nello specifico per quanto riguarda la predittività deilinfonodi, la significatività statistica (p = 0,2) è bassa ed evi-denzia solo una significatività clinica di maggiore probabilitàche pazienti con più di 4 linfonodi sviluppino metastasi epati-che. Tuttavia se le percentuali su grossi numeri si mantenesserocostanti la significatività statistica sarebbe alta.


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Summary. The authors have re-evaluated the lymph nodestatus of 221 patients operated on for colorectal cancer andsubmitted to a five years follow-up in order to evaluate therole of the number of positive nodes and its “ratio” as nega-tive prognostic factors of recurrences. In the patient classi-fied as B2 stage, the recurrences occurred in spite of ade-quate number of negative nodes, in C1 + C2 stage the lymphnode “ratio” could be considered an appropriate prognosticfactor.


Il ruolo della linfoadenectomia in chirurgia oncologica èsempre stato oggetto di dibattito per due principali motiva-zioni: se la linfoadenectomia ha un ruolo terapeutico, di sta-diazione o di entrambe, e quale estensione, in termini di sta-zione linfonodale, applicare ai vari organi interessati dallaneoplasia. Per quanto riguarda il cancro colorettale, un “ex-port panel” della Mayo Clinic tenuto nel 2001 ha redatto del-le linee guida che si possono riassumere in tre raccomanda-zioni fondamentali: linfoadenectomia en bloc, R0, legaturaalta dei vasi. Nei due tipi classici di intervento (emicolecto-mie destra e sinistra) si prevede quindi l’asportazione inblocco dei linfonodi epicolici, paracolici, intermedi e princi-pali dell’asse vascolare; la legatura e sezione vascolare èconsigliata all’emergenza dei vasi colici di destra alla mesen-terica superiore, e rispettivamente della inferiore per il colonsinistro, con la possibilità della legatura al di sotto della coli-ca sinistra per la chirurgia del retto. L’argomento tuttavia nonha in letteratura importanti evidenze scientifiche (livello III-IV) con un grado di raccomandazione C. Il panel di esperticonclude che la linfoadenectomia è importante per la stadia-zione se comprende almeno 12 linfonodi da esaminare e chela prognosi è peggiore se i linfonodi positivi sono vicini aivasi principali (apicalità) e se il loro numero e percentual-mente grande rispetto al numero totale (ratio). Obiettivo diquesto studio retrospettivo è stato quello di verificare una ca-sistica con follow-up a cinque anni: 1. se lo stadio B (N0) erafalsato da un numero non congruo di linfonodi asportati; 2.se nello stadio C (N+) la ratio linfonodale ha avuto un ruolosulla prognosi.

Materiali e metodi

Duecentoventuno pazienti (118 M e 103 F), età media69,8 anni operati per K colon con intento radicale e classifi-cati come stadio B2 secondo Astler-Coller in 113 casi e C1+ C2 in 108 casi, sono stati retrospettivamente valutati inbase allo stato linfonodale del referto anatomopatologico

correlato ai dati della sopravvivenza e/o della ripresa di ma-lattia.

Risultati

Su 113 pazienti B2, 67 sono liberi da malattia a 5 anni; inessi il numero di linfonodi esaminati è stato mediamente di11,4. Nei rimanenti 46 pazienti con ripresa di malattia entro 5anni il numero medio di linfonodi è stato di 14,3.

Nel gruppo C1 + C2, costituito da 108 pazienti, 34 sono li-beri da malattia a 5 anni con una ratio linfonodale di 1 N+/3,6linfonodi; in 72 pazienti con ripresa di malattia la ratio è stata1N+/2,7 linfonodi.

Conclusioni

La linfoadenectomia en bloc con numero adeguato dilinfonodi asportati è una raccomandazione sicuramentecondivisibile per una chirurgia oncologicamente radicaledel cancro del colon. Tuttavia, pur rispettando rigorosi ca-noni tecnici, è possibile che l’esame anatomopatologiconon evidenzi un numero adeguato di linfonodi perché spes-so una notevole percentuale di essi, di piccole dimensioni, ènascosta nel tessuto adiposo e quindi non si realizza tecni-camente la cosiddetta “fat clearance”. Per la linfoadenecto-mia en bloc inoltre, a differenza di altri organi, l’anatomo-patologo dovrebbe descrivere l’apicalità dei linfonodi. Unultimo problema spesso dibattuto è la presenza di microme-tastasi no individuate che falserebbero gli N0 o la ratio ne-gli N+. Il nostro studio retrospettivo dimostra che nei pa-zienti B2 la stadiazione per numero medio di linfonodi esa-minati è corretta per i pazienti che hanno dimostrato una ri-presa di malattia e che quindi dobbiamo avvalerci di altriindici prognostici piuttosto che del solo numero di linfono-di negativi. Per quanto riguarda il gruppo C1 + C2 nella no-stra casistica si conferma una significatività clinica della ra-tio linfonodale che, con numeri più ampi, potrebbe diventa-re statisticamente importante e costituire un fattore progno-stico da tenere in dovuta considerazione per terapia e fol-low-up.


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LINFOADENECTOMIA EN BLOC PER CANCRO COLORETTALE NUMERO DI LINFONODI E RATIO COME FATTORI PROGNOSTICIESPERIENZA PERSONALE

G Li Destri, G Gravagna, O Zappalà, F Mosca, A Di Cataldo, S Puleo

Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Trapianti di Organo e Tecnologie Avanzate, Università degli Studi, Catania


Haboubi NY, Abdalla SA, Amini s, Clarke P, Dougal M, Dube A etal: The novel combination of fat clearance and immunohistoche-mistry improves prediction of the outcome of patients with colo-rectal carcinomas: a preliminary study. Int J Colorectal Dis, 13:99-102, 1998.

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La recidiva pelvica (RP) è unanimemente considerata la piùgrave evoluzione del cancro rettale curabile, trattato con inten-to curativo. Molta attenzione è stata riservata negli ultimi annialle possibilità e modalità di prevenzione, ma poca a problemituttora aperti di natura nosografica, diagnostica e terapeutica.

Un’indagine retrospettiva sul nostro database delle RP èstata condotta allo scopo di rivalutarne le implicazioni chirur-giche, alla luce delle importanti evoluzioni del trattamentoprimario del cancro rettale prodotte dalla TME e dalle inte-grazioni plurimodali.

Materiali e metodi

Nel periodo ’83-’03 su 112 pazienti ricoverati per RP (iso-lata o prevalente, con esclusione delle forme secondarie adescissione locale) 90 (50 M, 40 F), di età media 61,8 anni(range: 27-85) sono stati trattati chirurgicamente e 75 resecaticon incidenza del 60% di exeresi R0-R1. L’intervento sul tu-more primitivo è stato eseguito da noi nel 48% dei casi, neirestanti altrove.

Risultati

Per tutta la serie, continua ed omogenea per criteri di studioed operatore, la mortalità operatoria (30 giorni) è stata del4,4%, la morbilità del 38% e la sopravvivenza attuariale a 5anni del 32%.

Una valutazione comparativa fra i due decenni ’83-’93 e’93-’03 rivela differenze significative della resecabilità dal69% al 92% del secondo periodo (con mortalità operatoriadell’1%), incremento delle resezioni di Hartmann per le exe-resi riduttive (R+) dall’8% al 20% e degli interventi estensividal 13,8% al 27,7%, senza sostanziali variazioni delle resezio-ni R0 (48,8% I decennio; 54% II decennio).

Conclusioni

L’analisi univariata di molteplici dati relativi al trattamentoprimario evidenzia che TME e RT risultano fattori indipen-denti che influenzano l’intervallo libero più prolungato perl’insorgenza della RP, ma ne condizionano negativamente iltrattamento (resezioni più complesse ed estensive) con risulta-ti stabili meno favorevoli.

LE RECIDIVE PELVICHE NELL’EPOCA DEI TRATTAMENTI INTEGRATI PER CANCRO DEL RETTO

F Prete, P Nitti, G Preziosa, D De Renzo, *FP Prete

Divisione di Chirurgia Generale “C Righetti”, Policlinico, Università degli Studi, Bari; *Divisione di Chirurgia Universitaria, Ospedali Riuniti, Università degli Studi, Foggia


Summary. Isolated recurrence of rectal carcinoma have beenreported from 7% to 33% with a median of 15. Increasing re-currence is associated with increasing Dukes’s stage. Patientwho have recurrence after a low-anterior resection are morelikely to present with non fixed, surgically correctable lesionversus recurrences after abdominoperineal resection. Themost common symptom related to pelvic recurrence is pain,which may be perineal or radiate to the lower extremities. Thediagnosis of a locally recurrent rectal cancer was obtainedwith CT; imaging is the first step to estimate the extent andlocation of the local tumor growth and the presence or ab-sence of distant metastases. The most common location is ator around the anastomosis and the presacral region. Apartfrom distant metastases locoregional recurrence is the mostimportant factor determining prognosis and survival. If an R0resection can be performed, a 5-year survival rate of 20-30%can be achieved. Local or locoregional recurrence implies thereappearance of carcinoma after an intended complete re-moval of the tumor. For rectal cancer, the adjacent organs in-clude the perineum, bladder and vagina, and LR failure in-cludes perineal or pelvic lesions. Total pelvic exenteration isperformed in patients with local recurrence of rectal cancerand a 5-year suvival rate of 30-40% was achieved. For patientwith unresectable recurrence, chemotherapy and radiationcontribute to a better quality of life and prolong survival.While radiotherapy may reduce recurrence, it is now apparentthat total mesorectal excision is the most effective modality,with rates as low as 5%. The anastomotic recurrence that canbe locally resected, the best approach for long-term survivalis an extensive surgical procedure requiring en bloc removalof adjacent organs and pelvic structures so called compositeresection. Intraoperative radiotherapy and brachytherapy,and/or preoperative chemoradiation may provide better re-sults in future. While radioterapy remains the most commonantineoplastic modality used for palliation of symptoms, sur-gical resection remains the mainstay of curative treatment forcarcinoma of colon and rectum.

Introduzione

Le recidive locoregionali del cancro del retto costituisconouno dei problemi oncologici che attendono ancora oggi unasistematizzazione definitiva: la diagnosi è sovente tardiva inquanto l’evoluzione è subdola, sono raramente estirpabili inmodo radicale, sono controllate solo temporaneamente con laradioterapia, ma alla fine portano a morte il paziente tra peno-se sofferenze. Il trattamento chirurgico è assolutamente giusti-ficato dalla constatazione, in sede autoptica, che nel 25-50%dei casi la recidiva si limita alla pelvi in assenza di metastasia distanza. Tuttavia bisogna saper apprezzare i limiti di un ta-le atto chirurgico che sovente necessita di una doppia deriva-zione digestiva ed urinaria ed è responsabile talora di turbedella funzione sessuale, urinaria e disturbi neurologici motorie sensitivi. Oltre alla mortalità operatoria connessa a questa

chirurgia, riducibile con una buona tecnica chirurgica associa-ta alle terapie adiuvanti, bisogna valutare bene la qualità di vi-ta che si offre ai pazienti.

Materiali e metodi

Dall’aprile 2000 al febbraio 2005 sono stati trattati 12 pa-zienti affetti da recidiva pelvica di cancro del retto, 10 maschie 2 femmine, con un’età media di 69 anni (range: 58-76 anni):criterio di inclusione al programma chirurgico era l’assenza diinvasione extrapelvica o di metastasi a distanza. Dei 12 pa-zienti, 1 era stato sottoposto a resezione segmentaria del sig-ma-retto, 7 a resezione anteriore del retto (R Ant) e 4 invecead amputazione addomino-perineale secondo Miles (AAP).Tutti i 12 pazienti presentavano un grado di malignità G2 al-l’esame istologico del tumore primitivo e tutti, tranne 1, eranostati sottoposti a radiochemioterapia adiuvante.

I sintomi per i quali i pazienti sono tornati alla nostra osser-vazione sono stati: subocclusione intestinale in 1, comparsa didolore pelvico in 3, fuoriuscita di materiale purulento a livellodel moncone rettale in 2 pazienti. In 7 pazienti completamen-te asintomatici, l’esame TC di controllo ha svelato la recidivae in 1 l’esame endoscopico.

Tutti sono stati sottoposti, oltre che ad esami di routine e avalutazione del CEA, risultato aumentato in tutti i casi, adesame TC addome e pelvi. La scelta dei candidati al tratta-mento chirurgico con intento curativo è stata fatta sulla basedella esclusione dei segni TC di invasione extrapelvica o dimetastasi a distanza. Non in tutti i casi, sulla base degli esamistrumentali, è stato possibile eseguire un intervento demoliti-vo che asportasse completamente la massa neoplastica. I 7 pa-zienti sottoposti in prima istanza a resezione anteriore e quel-lo sottoposto a resezione segmentaria, tutti presentavano unarecidiva anastomotica: 3 presentavano solo recidiva anasto-motica senza segni di infiltrazione dei tessuti circostanti, e pertale motivo è stato possibile effettuare una resezione in bloccodell’anastomosi e successiva anastomosi colorettale T-T (consuturatrice circolare); 2 presentavano aderenza con la paretesacrale e quindi sono stati sottoposti ad amputazione addomi-no-perineale secondo Miles e 2 presentavano segni di infiltra-zione laterale ed anche in questo caso sono stati sottoposti aduna Miles. Degli altri 4 pazienti sottoposti già a AAP per ade-nocarcinoma del retto basso, 2 sono stati sottoposti ad aspor-tazione R1 della recidiva pelvica per l’impossibilità di effet-tuare una resezione addomino-sacrale (RAS), altri 2 sono statisottoposti ad intervento più demolitivo con asportazione inblocco di cute, dei piani profondi e sezione delle vertebre coc-cigee e di S5.

Risultati

Nel gruppo di 8 pazienti, precedentemente sottoposti a RAnt, 6 sono stati trattati con intento curativo, 2 invece sonostati sottoposti a resezioni palliative. Dei 4 pazienti sottoposti

RECIDIVA PELVICA DA CANCRO DEL RETTO: NOSTRA ESPERIENZA

N Di Bartolomeo, MR Balestra, G Liddo, P Innocenti

Chirurgia Laparoscopica, Università degli Studi G d’Annunzio, Chieti


a AAP, 2 hanno subito un intervento curativo e 2 un interven-to demolitivo. Le procedure chirurgiche eseguite sono state 3R Ant, 4 RAS e 4 AAP. Per quanto riguarda la sopravvivenzaa 24 mesi: 8 pazienti erano vivi, 6 con recidiva dopo R Ant (4AAP, 2 RAS) e 2 con recidiva dopo AAP (2 RAS).

A 36 mesi erano in vita 5 pazienti, 4 del gruppo R Ant (2AAP, 2 RAS), 1 del gruppo AAP (RAS).

A 48 mesi: solo 3 pazienti erano vivi di cui 2 sottoposti a RAnt (2 AAP) ed 1 ad AAP (RAS).

Discussione

Oltre il 30% dei pazienti sottoposti a trattamento resettivoper carcinoma del retto presenta una ripresa della malattia insede locoregionale. Tra i fattori di rischio predisponenti vannoconsiderati sia quelli legati al tumore sia quelli tecnici. Tra iprimi figurano i fattori biologici come il grado di malignità el’estensione locale del tumore stesso: neoplasie aggressive, conalto grado di malignità, con invasione linfatica o venosa, pos-sono più facilmente dare recidiva locale. Anche la localizzazio-ne della neoplasia può condizionare la prognosi: tumori del ret-to medio o prossimale presentano un tasso di recidiva che varispettivamente dal 21% al 14%, mentre tumori del retto distalesono responsabili del 26% delle recidive locali. Importante fat-tore prognostico è anche la tipologia della tecnica chirurgicaeseguita: la rimozione completa del mesoretto e l’asportazioneradicale dei margini mesenterici laterali, prossimali e distali ri-ducono la diffusione linfatica e quindi il tasso di recidiva.

Dal punto di vista topografico e clinico, viceversa, vannodistinte due tipologie di recidiva che pongono problemi diver-si sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico.

Da una parte vanno considerate le recidive dopo AAP, didiagnosi in genere tardiva, infiltranti il sacro e le pareti pelvi-che, il cui trattamento chirurgico risulta raramente curativo.

Dall’altra parte esistono le recidive dopo R Ant, che sono aloro volta di due tipi: solamente anastomotiche, eccezionali o,più spesso, perianastomotiche; queste ultime originano neltessuto perilinfatico pelvico ed infiltrano l’anastomosi da fuo-ri a dentro. La loro comparsa a livello anastomotico rappre-senta la parte visibile dell’iceberg, ma non va trascurato il ca-rattere di fissità alla parete pelvica che, ove esista, testimoniail vero punto di partenza.

È difficile farsi un’idea esatta del tasso di resezioni curati-ve effettuate nelle casistiche riportate in letteratura: in effettila popolazione trattata è assolutamente disomogenea, le casi-stiche sono selezionate ed i chirurghi resecano più frequente-mente le recidive dopo R Ant di quelle AAP. Nella serie pub-blicata da Lasser su 65 pazienti, il tasso di resezione curativaè del 38%, ma di questi il 50% aveva avuto in precedenza unaAAP. Nella casistica riportata da Del Pero su 50 casi, il tassodi exeresi curativa è stato del 52%, ma soltanto il 16% era sta-to sottoposto ad una AAP. Sulla stessa linea, nella casisticadella Mayo Clinic riferita da Suzuki, su 171 pazienti il tassodi resezioni curative è stato del 40%, ma solo il 9% di esseera stato trattato con AAP.

Per quanto riguarda la selezione dei pazienti da operare, èindispensabile uno staging preoperatorio completo per valuta-re al meglio l’estensione della recidiva, le sue connessionicon il sacro e le pareti pelviche e per ricercare la presenza dimetastasi linfonodali o viscerali. Durante il follow-up, la va-lutazione dei livelli di CEA (ogni 4-6 settimane nei primi 2anni e ogni 8-10 settimane nei 3 anni successivi) può risultare

utile ai fini del precoce riconoscimento di recidiva prima dellacomparsa di qualsiasi sintomatologia.

Lo staging comporta l’esecuzione di una TC addome-pelvi etorace ed eventualmente una RM; utile si rileva sempre più laPET per la diagnosi differenziale tra recidiva e fibrosi; dall’inte-grazione delle due metodiche è possibile ottenere contempora-neamente informazioni anatomiche e metaboliche. I pazientiportatori di metastasi così come quelli affetti da intensa sintoma-tologia dolorosa, secondaria ad infiltrazione delle radici sacralivanno esclusi da un programma chirurgico ad intento curativo.

La maggior parte degli autori è concorde nel ritenere asso-lutamente inutile una resezione chirurgica ottenuta a qualsiasicosto: una chirurgia incompleta, infatti, non apporta nessunbeneficio al paziente né in termini di sopravvivenza, né in ter-mini di comfort di vita; in questi casi trova indicazione la ra-dioterapia o la curieterapia intraoperatoria.

Per quanto riguarda infine il tipo di intervento chirurgicoda proporre consideriamo che l’atto chirurgico può consistereo in una semplice escissione in blocco della recidiva o piùspesso in una resezione mutilante (AAP, RAS, pelvectomia)necessaria per ottenere una radicalità almeno macroscopica.Le resezioni sacrali, talvolta necessarie, vanno limitate all’a-sportazione del corpo della V vertebra sacrale, onde evitaresequele neurologiche.

La sopravvivenza delle resezioni addomino-sacrali dopoAAP è a 5 anni del 15% contro il 46% ottenuta con resezioneaddomino-sacrale dopo R Ant del retto.

Dall’analisi dei dati riportati in letteratura si evince che lasopravvivenza globale è rispettivamente del 55% a 2 anni, del31% a 3 anni, del 21% a 5 anni e quella senza recidive è ri-spettivamente del 30%, 18%, 12%. In caso di chirurgia pallia-tiva la sopravvivenza a 3 anni non oltrepassa il 15% (Lasser).Suzuki ha osservato un tasso di sopravvivenza globale a 3 an-ni del 57% dopo chirurgia radicale, del 44% dopo chirurgia ditipo R1 e del 26% dopo chirurgia di tipo R2. Il tasso di so-pravvivenza libera da recidive è a 3 anni rispettivamente del38% (R0), 27% (R1) e 15% (R2).

Un fattore prognostico importante ai fini della sopravvi-venza è costituito dalla tipologia dell’intervento iniziale: le RAnt hanno sicuramente prognosi migliore rispetto alle AAP.

Conclusioni

In definitiva pensiamo che l’intervento chirurgico rappre-senti il trattamento necessario nel cancro rettale localmenteavanzato. L’intervento radicale può essere ottenuto con unamorbilità ragionevole e con una mortalità operatoria minoredel 10%. Va tenuto ben presente tuttavia che il contributo del-la chirurgia nel controllo delle recidive locali è legato alla ra-dicalità del primo intervento e soprattutto gioca un ruolo im-portante la completa escissione del mesoretto. La terapiaadiuvante, è stato dimostrato, mostra dei vantaggi nel control-lo locale riducendo della metà le recidive.

Tra il 5% ed il 20% dei pazienti con cancro rettale, nellanostra esperienza, si presenta con recidiva locale. Non ci so-no dubbi sul ruolo curativo della chirurgia in tale evenienza,ma fondamentale è la selezione dei pazienti per l’interventochirurgico: quelli che presentano estensione extrapelvica op-pure pazienti con metastasi a distanza non sono candidati altrattamento chirurgico. Ruolo fondamentale è svolto dallaCT, che fornisce informazioni sull’estensione locale dellamalattia e la possibile resecabilità tecnica.


La RAS ad intento curativo spesso è la migliore soluzioneal problema delle recidive pelviche con estensione al sacro,alle pareti pelviche e ai tessuti circostanti; si tratta di unachirurgia difficile, lunga, con perdite ematiche elevate (10 ldi sangue), gravata da una mortalità perioperatoria del 10%circa. Le resezioni addomino-sacrali aumentano sicuramenteil tasso di resezioni curative (85%), migliorano la sopravvi-venza a 3 anni (30% contro 18%), ma non possono esseregiustificate per le recidive dopo AAP o in presenza di fattoridi cattiva prognosi; tenuto conto dell’importanza delle se-quele funzionali neurologiche connesse, pensiamo ci si deb-ba limitare alle resezioni sacrali basse.

Quindi si deve intervenire chirurgicamente, quando pos-sibile, in modo aggressivo resecando eventualmente il sa-cro, se necessario, oppure eseguendo interventi meno de-molitivi atti a migliorare la qualità di vita.


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Summary. Even if surgical resection continues to be themainstay of treatment in rectal cancer, preoperative chemora-diation may downstage locally advanced rectal cancer, insome cases with no residual tumors. Compared with surgeryalone, preoperative radiotherapy and chemotherapy improvesoutcomes in patients with locally advanced rectal cancer. Inthe present review we summarize the results of preoperativechemoradiation therapy in a group of 15 patients who under-went surgical resection with total mesorectal excision (TME)for advanced mid and low rectal cancer from February 2002to February 2004.


Scopo del seguente lavoro è stato quello di valutare retro-spettivamente i risultati del trattamento neoadiuvante radio-chemioterapico condotto su 15 pazienti affetti da adenocarci-noma del retto medio-inferiore, sottoposti successivamente adintervento chirurgico presso la nostra UO, a partire dal mesedi febbraio del 2002 fino al mese di febbraio del 2004. Abbia-mo valutato i risultati del trattamento neoadiuvante in terminisia di downsizing sia di downstaging della neoplasia rettale,unitamente alle procedure chirurgiche eseguite, alle compli-canze post-operatorie precoci e tardive, e al follow-up.

Materiali e metodi

A partire dal mese di febbraio del 2002 fino al mese di feb-braio del 2004 abbiamo valutato retrospettivamente 15 pa-zienti (11 M; 4 F) di età media pari a 70,8 anni (range: 48-86anni) sottoposti a trattamento neoadiuvante radiochemiotera-pico per adenocarcinoma del retto medio-inferiore, e sottopo-sti successivamente ad intervento chirurgico resettivo.

La stadiazione preoperatoria in tutti i pazienti è stata con-dotta mediante le seguenti indagini diagnostico-strumentali:TC torace-addome-pelvi con mdc, ecografia transrettale, pan-coloscopia, rettoscopia rigida; la rivalutazione clinico-stru-mentale post-trattamento neoadiuvante è stata condotta conrettoscopia rigida con il duplice obiettivo di precisare la ridu-zione dimensionale della neoplasia (downsizing) e la distanzadel limite caudale macroscopico della neoplasia residua dalmargine anale, al fine di valutare la fattibilità di una exeresichirurgica della neoplasia rettale che fosse nel contempo radi-cale e conservativa nei confronti dell’apparato sfinteriale.

La distanza media della neoplasia dal margine anale era di6,5 cm (range: 3-10 cm); il valore medio della dimensionedella neoplasia rettale (valutato come estensione cranio-cau-dale alla TAC e alla procto-colonscopia) era di 5,5 cm.

Cinque pazienti di età compresa fra 79 e 86 anni (con stadia-zione preoperatoria: uno cT3 cN0 M0, due cT3-Nx-M0, unocT3-N1-M1, ed uno cTx-Nx-M0) sono stati sottoposti a unoshort treatment radioterapico neoadiuvante con erogazione di

una dose complessiva di 2500 cGy somministrata in 5 frazioni,in 4 casi mediante l’utilizzo di una unità di telecobaltoterapia.

Gli altri 10 pazienti di età compresa fra 48 e 81 anni (constadiazione preoperatoria: tre cT2 N0 M0, uno cT2 Nx M0,tre cT3 N0 M0, uno cT3 N2 M0, uno cT3 N1 M0, uno cT3Nx M0) sono stati sottoposti ad una radioterapia neoadiuvantestandard con erogazione di una dose complessiva di 5040 cGysomministrata in 28 frazioni mediante Linac da 6 MV in 8 ca-si e da 15 MV in 2 casi; è stato inoltre utilizzato un set-upprono sopra un dislocatore per le anse del tenue (up down ta-ble). In 7 casi è stata associata una chemioterapia concomi-tante mediante infusione continua di 5-fluorouracile; negli al-tri 3 casi non si è ritenuto opportuno alcun trattamento che-mioterapico concomitante, per l’ età avanzata dei pazienti e lecomorbilità associate.

Risultati

In tutti e 15 i casi la tolleranza alla terapia neoadiuvante èstata buona, senza significativi effetti collaterali.

I 5 pazienti trattati con il solo flash radioterapico preopera-torio sono stati sottoposti: in 3 casi a resezione anteriore delretto con escissione totale del mesoretto (TME) e linfoade-nectomia radicale della stazione mesenterica inferiore; in uncaso ad amputazione addomino-perineale per la presenza diuna lesione eteroplastica accertata preoperatoriamente ad unadistanza di 3 cm dal margine anale; in un caso ad exeresi tran-sanale di una lesione eteroplastica localizzata a soli 2 cm dalmargine anale, in un paziente in cui l’amputazione addomino-perineale è stata esclusa per la presenza di lesioni ripetitivemultiple epatiche a distribuzione bilobare, non resecabili.

L’intervento di exeresi è stato praticato ad una distanza di8-15 giorni dal termine della radioterapia (RTE). L’esameistologico del pezzo operatorio documentava la presenza diun adenocarcinoma in tutti i casi; in 2 casi si rilevava undownstaging della lesione eteroplastica per quanto concernesia il parametro T (da cT3 a pT2 in 2 casi) che N (da cN1 apN0 in un caso); e in tutti e 5 i pazienti un downsizing dal40% al 55% della dimensione complessiva della neoplasia ac-certata preoperatoriamente mediante la TC addome-pelvi, laprocto-colonscopia e l’ecografia transrettale.

Nei restanti 10 pazienti la terapia chirurgica è consistita in: 9resezioni anteriori del retto con TME e linfoadenectomia dellastazione mesenterica inferiore e 1 amputazione addomino-peri-neale del retto, in un paziente che presentava una lesione etero-plastica del retto inferiore coinvolgente la linea dentata.

L’intervento di exeresi è stato praticato ad una distanzacompresa tra 44 e 52 giorni dal termine della RTE. L’esameistologico del pezzo operatorio ha documentato la presenza diun adenocarcinoma in tutti i casi; in 3 pazienti si è rilevata lapresenza di un downstaging della lesione tumorale per quanto

RADIOCHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE NEL CARCINOMA DEL RETTOANALISI RETROSPETTIVA DI UN’ESPERIENZA PERSONALE

A Vagliasindi, N Teodorani*, S Palazzi*, G Mura, M Framarini, P Mazza**, A Datiti***, P Rosetti****,A Curcio, GM Verdecchia

UO di Chirurgia e Terapie Oncologiche Avanzate, Forlì; *Struttura di Radioterapia Oncologica, Forlì; **Scuola di Specializzazione in ChirurgiaGenerale, Università degli Studi di Ferrara; ***UO di Chirurgia Generale, Ospedale Generale di Scutari, Albania; ****UO di Oncologia, Forlì


concerne sia il parametro T (da cT2 a pT1 in un caso; da cT3a pT2 in 2 casi) che N (da cN1 a pN0 in un caso; da cN2 apN1 in un caso); ed in tutti e 10 pazienti un downsizing delledimensioni della neoplasia dal 30% al 75%.

Il valore medio della dimensione della neoplasia radio-che-miotrattata misurata sul pezzo operatorio nei 15 pazienti eradi 2,5 cm (range: 1-4 cm). I margini di resezione risultavanoindenni nei 12 pazienti sottoposti a resezione anteriore del ret-to e in 1 paziente trattato con exeresi della eteroplasia rettaleper via transanale.

In 8 pazienti sottoposti a resezione ultra-bassa della neo-plasia rettale si è proceduto al confezionamento di una stomiadi protezione (4 trasversostomie laterali; 4 ileostomie latera-li); in 2 pazienti è stata confezionata una anastomosi colo-anale meccanica previo allestimento di pouch colica; nei re-stanti 10 pazienti sottoposti a resezione anteriore del retto si èproceduto al confezionamento di una anastomosi colo-rettalemeccanica latero-terminale in 7 casi, e termino-terminale in 3casi.

Le complicanze precoci postoperatorie sono state verificatein 3 pazienti: focolaio broncopneumonico ad estrinsecazionebilaterale in un caso; distacco completo della colostomia ter-minale in un paziente sottoposto ad amputazione del retto pervia addomino-perineale sec. Miles, che ha richiesto il riconfe-zionamento della colostomia; una paresi vescicale postopera-toria, che ha richiesto il mantenimento del catetere vescicaleper 60 giorni dal momento della dimissione.

Tra le complicanze tardive in un paziente si è verificata lastenosi a carico dell’anastomosi colorettale meccanica termi-no-terminale, trattata con dilatazioni endoscopiche.

I pazienti sono tutti viventi, con un follow-up che varia dai 10ai 36 mesi dal momento della diagnosi; non è stata riscontrata al-cuna recidiva pelvica della malattia neoplastica, mentre in 2 pa-zienti si è verificata una progressione della malattia neoplasticacon comparsa di metastasi epatiche e polmonari (in un paziente)a 12 e 13 mesi di distanza dall’intervento chirurgico; in entrambii casi non era stata eseguita la chemioterapia neoadiuvante.

Conclusioni

Dopo exeresi chirurgica radicale il rischio di insorgenza direcidiva locale del tumore del retto è strettamente correlato al-le dimensioni della neoplasia stessa: è inferiore al 5% nelleneoplasie intraparietali (pT1-T2); raggiunge il 15-30% in pre-senza di invasione extra-parietale (pT3-T4), e il 35-45% inpresenza di coinvolgimento linfonodale (pN1-N2).

La radioterapia è stata introdotta come trattamento adiu-vante complementare alla chirurgia con l’obiettivo fondamen-tale di ridurre l’incidenza di recidive locali, e di contribuirepertanto al miglioramento della sopravvivenza in quel bracciodi pazienti trattati con resezione chirurgica radicale.

La sola radioterapia postoperatoria allo stato attuale vieneconsiderata del tutto inadeguata, in quanto esercita un mode-sto controllo sull’insorgenza delle recidive locoregionali; ab-binata alla chemioterapia, riduce in maniera significativa l’in-cidenza delle recidive locali, migliorando la sopravvivenza diquesti pazienti. Tale trattamento radioterapico è caratterizzatotuttavia da una morbilità non trascurabile (enterite attinicacon sequele perforative o stenosanti), in relazione al fatto chenei pazienti operati si verifica da una parte la dislocazionedelle anse del tenue nello spazio presacrale, dall’altra questeanse sono trattenute nella regione presacrale dagli esiti ade-renziali secondari al recente intervento chirurgico.

Al contrario la radioterapia neoadiuvante è caratterizzata dauna incidenza di sequele pressoché nulla; può essere eseguitacon una procedura definita “short course” (con somministra-zione di una dose complessiva di 15-25 Gy mediante fraziona-mento della dose suddetta in 3-5 giorni consecutivi) seguitadall’intervento chirurgico a distanza di 7-8 giorni dal comple-tamento della radioterapia; o mediante somministrazione diuna dose complessiva di 40-50 Gy mediante 5 sedute settima-nali ed un frazionamento di 1,8-2,0 Gy per seduta; in questaseconda evenienza l’intervento chirurgico andrà eseguito dopo6-8 settimane dal completamento della radioterapia.

L’associazione della radioterapia preoperatoria con la che-mioterapia viene impiegata in presenza di neoplasie del rettomedio-inferiore localmente avanzate, con l’obiettivo di otte-nere sia un downsizing che un downstaging della neoplasiastessa, in modo tale da realizzare un trattamento chirurgicodella lesione che sia nello stesso tempo radicale e conservati-vo nei confronti dell’apparato sfinteriale. Pur non essendo an-cora disponibili i risultati di studi randomizzati comparativi,sulla base dei dati emersi da numerosi studi di fase II, si èconstatato che nel 70% dei casi si verifica sia un downsizingche un downstaging della lesione tumorale; nel 15-25% deicasi l’esame anatomo-patologico del pezzo operatorio dimo-stra la completa scomparsa del tumore; in oltre il 90% dei casisi ottiene un controllo locale della malattia, con una incidenzadi recidive locoregionali inferiore al 10%. Tuttavia Onaitis haosservato in 4 pazienti su 34 allo stadio pT0 (13%) sottopostia trattamento neoadiuvante radiochemioterapico per carcino-ma del retto e a successivo intervento chirurgico resettivo, lapresenza di metastasi linfonodali residue a carico del tessutocellulo-linfatico mesorettale, pur in presenza di un eccellenterisultato della terapia neoadiuvante, caratterizzato dalla com-pleta scomparsa del tumore primitivo.

Questa limitata casistica è comunque sufficiente per confer-mare la fattibilità e l’efficacia di un approccio neoadiuvante,sempre ben tollerato e con un costante riscontro di riduzione di-mensionale della malattia neoplastica.


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Summary. In colorectal cancer the sentinel node dissectionmay help to identify any unusual mesenteric lymphaticdrainage pattern from the primary tumor site (ex/skip metas-tases); assuming that accurate pathological staging is criticalfor therapeutic decisions we are conducing a study to evaluatethe feasibility of the sentinel node technique in colorectalneoplasms and its overall accuracy in predicting regionallymph nodes metastases for appropriate staging. From Febru-ary 2001 to September 2004 we included in this study 30 pa-tients with rectal lesions or degenerate colonic polyps not rad-ically excised by endoscopy. Lymphatic mapping was per-formed with low molecular weight albumin colloid labelledwith 500Mci of 99mTc in a 2 ml volume and injected submu-cosally by an endoscopic route at the four cardinal pointsaround the tumor, the afternoon before the surgical procedure,both in case of colonic or rectal lesions. Scintigraphic imageswere obtained with a gamma camera fitted with a general pur-pose collimator. The day of the intervention, a hand heldgamma detecting probe (Scintiprobe m100, Pol-Hi-Tech,Italy) was employed to detect the “hot” nodes, in vivo and exvivo. These lymph nodes were tagged with a stitch in vivo;the specimen was removed by a standard resection and SLNwere dissected ex vivo and sent separately for pathologicalexamination. In case of rectal lesions, the sentinel nodes weresearched ex vivo into mesorectal fat in case. All lymph nodes,including blue or hot ones, were embedded separately forpreparation of paraffin sections and haematoxylin and eosinstaining. Sentinel lymph node were submitted to multi-seriatesections in order to look for micrometastases. Using the ra-dioactive tracer, sentinel lymph nodes were successfully iden-tified in 27 out of 30 patients. Concordance between SLNsand nodal status was observed in 23 out of 27 cases (85%);two patients (7.4%) were upstaged, as SLN was the only siteof metastases. In another two cases we observed no concor-dance between negative sentinel node and non sentinel nodes(false negative rate, 7.4%). Starting from this experience weare proposing a multicentric trial concerning the value of sen-tinel node technique in rectal cancer and in early colorectalcancers detected by screening programs.


Nei tumori della mammella l’analisi separata del linfono-do sentinella permette di ottenere un miglioramento qualitati-vo della stadiazione del 15-20% grazie al reperimento, a li-vello del linfonodo considerato, di metastasi uniche o micro-scopiche.

Relativamente al colon retto, è possibile reperire in lettera-tura numerosi studi eseguiti con l’ausilio del colorante vitale iquali hanno riportato risultati contrastanti: infatti, mentre lapercentuale di reperimento del linfonodo sentinella si è atte-stato in tutti gli studi su percentuali variabili tra il 91 e il98%, la percentuale di falsi negativi varia da studio a studioda un minimo del 12% ad un massimo del 54%. Inoltre, men-tre alcuni autori hanno segnalato al presenza di vie linfaticheaberranti nel 6-8% dei casi, altri non hanno confermato talereperto.

Le ragioni della disomogeneità di risultati osservata nellediverse casistiche sono da ricercare nelle caratteristiche delcolorante vitale impiegato per il mappaggio linfatico; la rapi-dità di migrazione dalla sede di inoculo e la scarsa persistenzaa livello linfonodale, rendono la tecnica di linfografia effet-tuata con tale metodica di incostante rendimento e non facil-mente applicabile nelle lesioni rettali, che richiederebbero l’i-niezione del colorante per via endoscopica.

Inoltre, nella maggioranza degli studi presenti in letteraturamanca una stratificazione per stadio e sede del tumore, ren-dendo difficile l’interpretazione comparativa dei dati. Pochis-simi studi hanno preso in considerazione un confronto tra i tu-mori del colon e quelli in sede rettale, giungendo alla conclu-sione che per le localizzazione rettali la tecnica del linfonodosentinella appare di difficile applicazione per la difficoltà direperimento del linfonodo e la necessità di non alterare l’inte-grità del mesoretto per l’indagine anatomo-patologica.

I limiti del colorante vitale possono essere superati dall’im-piego di colloidi di albumina marcati con radioisotopi. L’e-sperienza del linfonodo sentinella nel melanoma e nel carci-noma mammario ha dimostrato come il colloide richieda al-meno tre ore per migrare, si localizzi in modo persistente neilinfonodi e rappresenti un metodo affidabile per la valutazio-ne della migrazione linfatica.

La metodica della linfoscintigrafia appare in teoria applica-bile per le lesioni iniziali, ovvero i polipi cancerizzati in cuil’asportazione endoscopica non è stata sufficiente e per lequali è più probabile la presenza di micrometastasi.

Una ulteriore applicazione della metodica potrebbe esserela ricerca ex vivo del linfonodo sentinella nelle lesioni tumo-rali del retto impiegando un colloide di albumina (Nanocoll)marcato con tecnezio 99, iniettato per via endoscopica, pervalutare se la sua asportazione separata e la sua analisi strut-turale ed ultrastrutturale possano portare a migliorare la sta-diazione linfonodale modificando le successive strategie tera-peutiche.

LOCALIZZAZIONE LINFOSCINTIGRAFICA DEL LINFONODO SENTINELLANEL CARCINOMA DEL COLON-RETTO IN STADIO PRECOCE RISULTATI DI UNO STUDIO MONOCENTRICO E PROPOSTADI UN PROTOCOLLO MULTICENTRICO

S Sandrucci, B Mussa, M Goss, A Repici*, M Bellò**, G Bisi**, A Mussa

SC Chirurgia Oncologica, Università degli Studi, Torino; *SC Gastroenterologia, Università degli Studi, Torino; **SC Medicina Nucleare, Università degli Studi, Torino


Materiali e metodi

Sono state reclutate nello studio solo lesioni neoplasticheinteressanti il retto o il giunto retto-sigma senza segni stru-mentali o clinici di invasione delle strutture adiacenti o dellestazioni linfonodali tributarie ovvero le lesioni polipoidi le cuicaratteristiche morfologiche o istologiche controindicano unaresezione endoscopica e che richiedono asportazione chirurgi-ca di un segmento del colon o del retto secondo le procedurestandard.

Sono stati al contrario esclusi pazienti con presenza di sicu-ro interessamento linfonodale evidenziato tramite indaginipreoperatorie, nonché le lesioni occludenti, sanguinanti o ope-rate in urgenza

Il protocollo ha previsto l’iniezione endoscopica in sedesottomucosa del tracciante (albumina colloidale, Nanocoll,Sorin Biomedica, marcata con 500 µCi di Tc-99m) il pome-riggio antecedente l’intervento chirurgico. L’iniezione deveavvenire in corrispondenza dei quattro punti cardinali dellalesione su mucosa integra immediatamente adiacente alla le-sione o alla base del peduncolo in caso di escara di polipo.

La ricerca intraoperatoria di eventuali focolai di attività alivello del mesosigma e lungo il decorso dell’arteria emorroi-daria superiore è avvenuta per mezzo di una sonda gamma ri-velatrice (Scintiprobe m100, Pol-Hi-Tech, Italy). In caso dilocalizzazione di uno o più linfonodi, gli stessi venivano se-gnalati da un punto di sutura per facilitarne la ricerca ex vivo.Seguiva quindi l’effettuazione della procedura chirurgicastandard sulla guida del tatuaggio con china e della ricerca in-traoperatoria dell’attività a livello della sede di iniezione, e laricerca ex vivo di eventuali linfonodi sentinella nell’ambitodel mesoretto e di altri linfonodi eventualmente localizzati nelcorso della ricerca in vivo. In caso di localizzazione di uno opiù linfonodi, gli stessi venivano asportati e stoccati separata-mente per l’esame istologico.

Sul pezzo operatorio sono stati cercati ed enucleati per l’e-same istologico separato i linfonodi dotati di attività radioatti-va. I linfonodi sentinella sono stati valutati mediante sezioniseriate e immunoistochimica e il risultato ottenuto è stato com-parato con quello relativo alle restanti stazioni linfonodali.

Risultati e conclusioni

Allo stato attuale nell’arco di 5 anni sono stati studiati conla metodica descritta 30 casi nell’ambito di uno studio di fatti-bilità. Sono state studiate in totale 22 lesioni del sigma, 3 le-sioni rettali, 2 lesioni del colon traverso e tre lesioni del colonascendente. Il linfonodo sentinella è stato reperito in 27 casisu 30 (90%); in 9 casi su 27 (33,3%) il linfonodo sentinella ri-velava metastasi, di cui 7 con metastasi anche dei restantilinfonodi. La tecnica ha quindi rivelato la presenza di meta-stasi a livello del solo linfonodo sentinella in 2 casi su 27(7,4%). Sono stati osservati due casi in cui il linfonodo senti-nella, privo di metastasi, si accompagnava a metastasi dei re-stanti linfonodi (falsi negativi: 7,4%)

Date le caratteristiche della popolazione studiata proponia-mo un protocollo di studio multicentrico italiano, sotto il patro-cinio del GISCRIS (Gruppo Italiano per lo Studio della Chirur-gia Radioguidata e dell’ImmunoScintigrafia) relativo alla ricer-ca del linfonodo sentinella nei polipi cancerizzati e nelle lesio-ni rettali mediante tecnica ex vivo. Il linfonodo sentinella verràvalutato separatamente mediante metodiche istologiche edistochimiche dedicate. La valutazione verrà effettuata in com-parazione con i risultati ottenuti dall’esame istologico delle sta-zioni linfonodali asportate durante l’intervento chirurgico.

Trattandosi di uno studio di fattibilità non è richiesto unnumero definito di casi in quanto non devono essere indagatedifferenze tra incidenze di eventi; tuttavia, al fine di ridurre alminimo artefatti secondari alla sbilanciata frequenza di pa-zienti con coinvolgimento linfonodale rispetto a quelli senza,il reclutamento dovrebbe comprendere almeno 100 pazienti.


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Summary. Sentinel lymph node sampling, in patients withresectable colon cancer, improved identification of lymphnode disease and identified patients likely to benefit from ad-juvant therapy. This study examined whether sentinel nodesampling accurately predicted lymph node status for patientswith resectable colon cancer.


La presenza di metastasi nei linfonodi regionali, da carcino-ma del colon, si correla con un’alta percentuale di ripresa dimalattia. Il 25% dei pazienti il cui stato linfonodale regionale èlibero da malattia svilupperà comunque una recidiva neoplasti-ca entro i 5 anni dalla terapia chirurgica1. Sono state introdot-te, pertanto, nuove metodiche di indagine istologica al fine diidentificare cellule neoplastiche misconosciute. Alcuni studihanno testato l’applicabilità della ricerca del linfonodo senti-nella (LS) nel cancro del colon, rilevando un alto livello di ac-curatezza tra stato del LS e quello dei linfonodi regionali2,3. Loscopo del presente studio è quello di rilevare la fattibilità el’accuratezza dello studio del LS nel carcinoma del colon conla tecnica immunoistochimica con citocheratina 20.

Materiali e metodi

Venti pazienti affetti da carcinoma del colon sono stati sot-toposti nella nostra UO a terapia chirurgica con intento curati-vo. Tutti i pazienti, informati dei fini della ricerca, hanno fir-mato un apposito consenso. Dopo aver iniettato circa 1 ml diblu patent nella sottosierosa colica, circonferenzialmente labase del tumore, si proseguiva con l’identificazione del LS,segnalato all’anatomo-patologo con un punto di sutura. Il LS

veniva sottoposto a sezioni a varie altezze, esaminato con latecnica convenzionale e, se negativo con test immunoistochi-mici, per le citocheratine 20.

Risultati

La procedura per la ricerca del LS è stata completata consuccesso in 17 pazienti (85%). Lo studio con tecnica immu-noistochimica ha rilevato in 9 casi (53%) la presenza di mi-crometastasi nel LS asportato. In un paziente il linfonodo sen-tinella è stata l’unica sede di metastasi, peraltro evidenziatecon la sola tecnica convenzionale. L’esame istologico definiti-vo ha dimostrato una correlazione tra stato del LS e quello deilinfonodi asportati con la resezione chirurgica dell’82,3%,mentre in 3 casi (17,6%) vi è stata discordanza.

Conclusioni

La ricerca e lo studio del linfonodo sentinella con tecnicaimmunoistochimica è di semplice esecuzione e rappresentafedelmente lo stato linfonodale del carcinoma colico. È neces-sario determinare con follow-up adeguati la rilevanza clinicadelle micrometastasi.

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FATTIBILITÀ E ACCURATEZZA DELLO STUDIO DEL LINFONODOSENTINELLA CON TECNICA IMMUNOISTOCHIMICA NEL CARCINOMADEL COLON

G Pasquini, V Bruni, PM Amodio, P Bonatti, L Martinengo, G Santi, P Mazzarella, M Piciollo, E Bigonzoni,A Goglia, F Rubino, E Piccioni, B Battisti

UO Chirurgia Generale, Ospedale Belcolle, Viterbo

Summary. Introduction. Giant condyloma acuminatum orBuschke Lowenstein tumor of the anorectal and perianal re-gions is an uncommon entity that commonly affects genitalia.These are slow-growing, expansive, cauliflower-like, destruc-tive lesions that could propagate to vulvar and vaginal region,rectum and bladder. The hallmark of the disease is the highrate of recurrence (66%) and malignant transformation (56%).No distant metastases usually occur. The median number ofrecurrences are 2 (range, 1-7). Materials and methods. At theOncological Surgical Department, University of Turin, threepatients were diagnosed with a Buschke Lowenstein tumor. Intwo cases immunodeficiency was evidentiated (HIV in onecase and ciclosporin treatment in the second one). The lesionswere up to 15 cm of diameter and in one case scrotum was in-vaded. In another case a lesion in sacral region was observed.All patients were studied with anoproctoscopy, CT scan,pelvic magnetic resonance and lymphoscintigraphy for fol-lowing biopsy of inguinal sentinel node for potential malig-nancy. All patients were submitted to extensive local surgicaltreatment. Results. No mortality was observed. In one case weobserved a late anal stenosis treated with local dilatations. Nomore complications were observed. One patient with a smallpersistence of the disease was treated with cryotherapy. Allinguinal nodes revealed negative to definitive histological ex-am, that confirmed the diagnosis of Buschke Lowenstein tu-mor of the primary lesion. Conclusions. Buschke Lowensteintumors are rare but extensive lesions difficult to treat. Localsurgery with elettrocautery or laser is the first treatment ofchoice, even if abdominoperineal amputation sec. Miles couldbe considered in case of extremely extensive lesions or multi-ple and extensive recurrences. Others treatments proposed areradiotherapy, chemotherapy, interferon, iniquimod and so on.Other studies are requested to value the best treatment.

Introduzione

Il condiloma acuminato gigante o tumore di BuschkeLowenstein è una neoplasia rara che comunemente colpisce igenitali. Il primo a descrivere tale patologia fu Buschke nel1896. Un inquadramento più approfondito e preciso di talepatologia fu elaborato da Buschke e Lowenstein nel 1925 chedefinirono questa nuova entità. Sino al 1994 sono stati de-scritti in letteratura 42 casi di questa rara forma di neoplasia.Sporadicamente nuove segnalazioni sono comparse negli anniseguenti con un apparente recente incremento delle segnala-zioni. L’incidenza è bassa nel sesso femminile con una ratioM : F pari a 2,3 : 1. Generalmente si localizza a livello dellaregione anale e perianale, ma può coinvolgere la regione vul-vare e vaginale, il retto e la vescica. Tali neoplasie presentano

una potenziale malignità tanto che sono stati osservati casi didegenerazione in carcinoma squamoso dell’ano. La trasfor-mazione maligna avviene generalmente in un tempo medio di5 anni, con un range da 15 mesi a 100 mesi1. Per tali ragionivengono considerati come carcinomi verrucosi dell’ano. Mi-croscopicamente si presentano come voluminose neoforma-zioni dell’ano, spesso di oltre 10 cm di diametro, con aspettoa cavolfiore. L’eziologia e la loro esatta origine non è ancoraben conosciuta, anche se viene osservata un’infezione da vi-rus HPV, generalmente di tipo 6 e 11, anche se sono stati os-servati i sottotipi 16 e 182. Cofattori sono il numero di partnersessuali, la scarsa igiene, i deficit immunitari, l’HIV, il fumo,le infezioni anaerobie e altro2. Gonzales-Lopez et al. hannostudiato l’immunità di questi pazienti attraverso due test, con-cludendo che l’immunità è importante nell’influenzare la pre-sentazione di tale malattia3. Il trattamento chirurgico è quellopreferito dalla maggior parte degli autori, anche se sono statiproposti molteplici altri trattamenti quali il laser, la podofilli-na, l’interferone, l’iniquimod, la radioterapia ed altri. Presen-tiamo la nostra esperienza su 3 casi osservati, descrivendonela stadiazione ed il trattamento.

Materiali e metodi

Presso la Sezione di Chirurgia Oncologica dell’Universitàdegli Studi di Torino, diretta dal prof. A Mussa sono stati visi-tati e trattati 3 pazienti affetti da tumore di Buschke Lowen-stein. Il primo paziente, maschio, di anni 39, si è presentatopresso il nostro ambulatorio in seguito alla comparsa di unavoluminosa neoformazione dell’ano con importante dolorepost-defecatorio e in posizione seduta. Il paziente, HBV eHCV+, riferisce la diagnosi di mielofibrosi circa 2 anni or so-no. Per tale patologia il paziente è stato sottoposto inizialmen-te ad un trattamento con ARA C, a radioterapia splenica e suc-cessivamente a trapianto di midollo allogenico per ripresa del-la malattia. La comparsa della malattia del trapianto control’ospite (GvDH) ha richiesto la somministrazione di ciclospo-rina ad alte dosi con conseguente importante immunodepres-sione. In concomitanza con l’inizio di tale terapia comparsa diuna piccola tumefazione perianale che nel corso di un anno haassunto le dimensioni di oltre 10 cm. Per tale sintomatologia ilpaziente si presentava presso il nostro ambulatorio ove venivaevidenziata una lesione anale e perianale di oltre 10 cm di dia-metro. Una analoga piccola neoformazione di 2,5 x 2 cm eralocalizzata a livello del sacro. Il secondo paziente, maschio, di44 anni, si è presentato presso il nostro ambulatorio per la pre-senza di una neoformazione localizzata a livello dell’orifizioanale e perineo di destra di 4 x 2,5 cm di diametro. Il pazienteriferiva la presenza di tale lesione da 3 anni con progressivo,


IL CARCINOMA VERRUCOSO DELL’ANO O TUMORE DI BUSCHKE-LOWENSTEIN DELL’ANO: STADIAZIONE E TRATTAMENTOPRESENTAZIONE DI 3 CASI

M Mistrangelo, A Mobiglia, P Cassoni*, I Castellano*, J Maass**, MC Martina**, M Bellò***, A Mussa

Sezione di Chirurgia Oncologica, Università degli Studi, Torino; *Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana, Università degli Studi, Torino; **Radiologia, Università degli Studi, Torino; ***Sezione di Medicina Nucleare, Università degli Studi, Torino


ma lento incremento volumetrico e recente comparsa di dolorein tale sede durante la posizione seduta e durante la defecazio-ne. In questo paziente non sono stati osservati deficit dell’im-munità. Il terzo ed ultimo paziente maschio, di anni 38, si èpresentato con una voluminosa neoformazione dell’ano e delperineo con coinvolgimento iniziale dello scroto di oltre 15cm di diametro. La sintomatologia era caratterizzata da san-guinamento e importante dolore durante la defecazione e laposizione seduta. Il paziente all’anamnesi riferiva di essere af-fetto da HIV in trattamento antiretrovirale. Tutti i pazienti so-no stati sottoposti ad una accurata stadiazione preoperatoria:esame clinico, anorettoscopia, TC addome completo e RMNpelvica per una valutazione del grado di infiltrazione della le-sione4. Considerando la potenziale malignità della lesione e lapresenza in un caso di linfoadenopatia inguinale monolateralepalpabile tutti i pazienti sono stati sottoposti a linfoscintigrafiapreoperatoria e successiva biopsia del linfonodo sentinella in-guinale radioguidata per la valutazione di eventuali seconda-rietà linfonodali metastatiche. I 3 pazienti sono stati sottopostiad intervento chirurgico di ampia exeresi della lesione conelettrobisturi. Nel primo paziente, in considerazione della di-mensione della lesione è stata lasciata una piccola parte dellalesione ad ore 6, successivamente trattata con crioterapia. Intutti i casi è stata effettuata una terapia antibiotica postopera-toria prolungata per almeno 6 giorni in considerazione del-l’immunodepressione di due pazienti su tre.

Risultati

Non abbiamo osservato mortalità intraoperatoria o posto-peratoria. Non abbiamo osservato morbilità immediata e tuttie tre i pazienti sono stati dimessi dall’ospedale in buone con-dizioni generali. Il primo paziente si presenta attualmente inbuone condizioni, pur essendo presente una modesta stenosiorifiziale, che è stata trattata con dilatazioni anali domiciliaricon buoni risultati. Il piccolo residuo dell’intervento descrittoè stato trattato, due mesi dopo l’intervento principale, concrioterapia con discreti risultati. Il paziente è attualmente infollow-up. Il secondo paziente ha avuto una completa guari-gione della ferita chirurgica e non presenta attualmente segnidi recidiva o complicanze. Il terzo paziente non ha avutocomplicanze postoperatorie ad eccezione che per un lieve ri-tardo di cicatrizzazione, compatibile con l’ampiezza delle fe-rite chirurgiche e con l’immunodepressione del paziente. Ilinfonodi asportati sono risultati negativi in tutti i casi. L’esa-me istologico della lesione principale ha confermato, in tutti icasi, il sospetto clinico di tumore di Buschke Lowenstein,senza segni di degenerazione in carcinoma squamoso.

Conclusioni

Il tumore di Buschke Lowenstein o carcinoma verrucosodell’ano è una neoplasia di raro riscontro, ma di difficile trat-tamento per l’ampiezza delle lesioni e la potenziale malignitàdelle stesse. Vari sono stati gli approcci terapeutici, anche sel’ampia escissione locale è il trattamento primario di scelta.Alcuni autori suggeriscono l’utilizzo del laser2,5, mentre altriconsigliano di effettuare l’amputazione addominoperinealesec. Miles come trattamento primario6. Altri trattamenti pro-posti sono la radioterapia da sola o in concomitanza alla che-mioterapia, per la maggior parte degli autori da riservare aicasi estremamente avanzati7,8, l’interferone, l’iniquimod edaltri trattamenti. In base alla nostra limitata esperienza e ai da-ti della letteratura consigliamo l’ampia escissione locale cometrattamento di scelta iniziale. L’amputazione addominoperi-neale sec. Miles andrebbe riservata ai pazienti con molteplicie ampie recidive, così come i trattamenti radio e chemiotera-pico. I trattamenti locali possono essere riservati al trattamen-to di piccole recidive o residui di malattia.

Studi randomizzati e possibilmente multicentrici andrebbe-ro effettuati per un maggiore inquadramento della patologia edei suoi trattamenti.

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Summary. This paper reports six patients with perianalCrohn’s disease (CD), who developed anal cancer in chronicanal fistulas. Tumors have been often diagnosed at an ad-vanced stage and had a worse prognosis than cancers arisingin the general population as tumor symptoms may mimicsymptoms of CD, resulting in delay in diagnosis. Patientswith perianal CD should undergo a careful surveillance pro-gram for ano-rectal carcinoma, including routine biopsy ofany suspected lesion. When malignancy is found, an aggres-sive surgical approach and complementary therapy aremandatory.

Introduction

Crohn’s disease (CD) is recognized as a condition predis-posing to gastrointestinal malignancy. Malignancy most com-monly develops in the small and large bowel, while anal can-cer has been indicated as a possible complication of perianalCD only in recent years1-6.

The cases presented in this paper exemplify the clinico-pathologic features of anal carcinoma occurring in CD pa-tients with chronic anal fistula to alert clinicians to this possi-ble complication.

Patients and results

The history and clinicopathologic findings of our patientswith anal carcinoma associated with perianal CD were re-viewed and reported in the Table 1.

All patients were operated after imaging modalities andfull thickness biopsy. In 5 cases surgical treatment (extendedMiles procedure) was performed with radical intent. In onecase a simple ileostomy was performed due to the very poorclinical condition and active pulmonary tuberculosis and toadvanced neoplastic pelvic disease.

There was no perioperative mortality.Out of 6 patients 2 died after 40 and 8 months for local re-

currence and distant metastasis; 1 patient died after 20 monthsfor cardiac infarction without sign of recurrent disease. Twopatients complain recurrent local and systemic disease treatedby means of radiochemotherapy. One patient is doing welland is disease free after 24 months from surgery.

Conclusions

Malignancy should be suspected whenever any change inthe signs or symptoms (i.e. nodularity, induration, pain,drainage) of a chronic, non-healing anal fistula is detected. Anaccurate diagnosis is to be accomplished by means of a rou-tine digital rectal examination, endoscopy and imaging (i.e.endorectal ultrasonography). Ano-rectal examination underanesthesia with full thickness biopsy and curettage of the fis-tulous tract is recommended when pain and rectal stricturespreclude routine digital/endoscopic examination, or when ma-lignancy is suspected despite initial negative results.

Next, biopsy of suspected lesion allows the distinction ofadenocarcinoma from squamous carcinoma, the latter repre-senting an indication to preoperative radiotherapy.

Important issues are, in our experience, the duration of thedisease (range, 15-33 yrs), the presence of a long-standing pe-rianal disease with chronic anal fistula (range, 5-23 yrs), andthe distal colorectal involvement of the disease. It is of valuea surgical approach and resolution of perianal fistulous tractin patients with longstanding disease.

In recent years the use of infliximab has been started inmany patients in order to prevent the fistulizing process frombecoming complex. However, after infliximab therapy and inpresence of severe proctitis, anal stenosis and partial closureof the cutaneous end of the fistula tract (before the rest of thefistulas completely heal without cessation of drainage) aware-ness of the risk for anal cancer should be made.

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ANAL CARCINOMA OCCURRING IN CROHN’S DISEASE PATIENTS WITHCHRONIC ANAL FISTULA

F Ficari*, M Fazi**, A Garcea*, G Nesi***, F Tonelli*

*Dipartimento di Fisiopatologia Clinica, **Dipartimento di Area Critica Medico-Chirurgica, ***Dipartimento di Patologia Umana e Oncologica, Università degli Studi, Firenze

Table 1 - Crohn’s disease. Cancer-anal fistola. Personal experience

Characteristics Pt 1 Pt 2 Pt 3 Pt 4 Pt 5 Pt 6

Sex (age) M (50) F (44) F (45) M (42) M (60) F (46)CD onset (yrs) 33 15 19 23 25 20CD location C C IC IC I CAnal fistula duration

(yrs) 12 5 9 23 20 10Anorectal stenosis yes no yes no no yesImmunosuppressive

therapy yes* no no yes** no noTumor staging T3 N0 T4N1 T3N0 T4NX T2N0 T4N2

*Infliximab, **AZA.

Summary. Anal cancer is a rare neoplasm, representing 1-2% of all large bowel cancers. Surgical excision by ab-dominoperineal resection has been the standard treatment. Inthe 1920s and 1930s inguinal node dissection was included inthe surgical management of these patients. In the 1950s it wasevident that the morbidity associated with lymphnode dissec-tion was much greater than any survival benefit and this pro-cedure was abandoned. Since 1974 “multimodality treatment”with a combination of radiation and chemotherapy has be-come the standard treatment. Synchronous inguinal lymphnode metastases occur in 10-25% of patients and metachro-nous metastases have been reported in 5-25% of cases. In-guinal lymph node metastases are an independent prognosticfactor for local failure and overall mortality by a multivariateanalysis of EORTC. In order to assess inguinal lymph nodestatus we applied the sentinel node technique to patients af-fected by anal cancer. Fifteen patients were studied with alymphoscintigraphy after peritumoral injection of 37 MBq ofTc-99m colloid. A surgical biopsy of sentinel node was per-formed in all patients with a detection rate of 100%. Inguinalmetastases occurred in 4 patients (26.6%), and in 2 casesmetastases were located bilaterally. Twelve patients (80%)were treated in local anesthesia and they were dismissed thesame day of surgical procedure. No major complication oc-curred. Considering the strong correlation between prognosisand node involvement, we consider this technique an impor-tant and simple method for evaluating the lymph node statusand for an adequate pre-treatment staging of anal carcinoma,fundamental in the choice of radiation plane. In particular in-guinal radiotherapy could be reserved for N1 patients only,avoiding the morbidity related to this procedure in N0 pa-tients. Further studies are required to confirm these resultsand a consistent follow-up will be necessary to evaluate long-term results particularly in those patients (N0) who have notbeen treated with prophylactic inguinal radiotherapy.

Introduzione

I tumori dell’ano sono una neoplasia rara, rappresentandol’1-2% di tutti i cancri del grosso intestino. L’età media deipazienti affetti da tale neoplasia è di circa 50 anni, anche serecenti studi hanno mostrato un incremento dell’incidenza ne-gli individui di età inferiore ai 45 anni. Per anni il sesso fem-minile è stato maggiormente esposto allo sviluppo di tale neo-plasia, con una ratio pari a 5 : 1, anche se recentemente si èvisto un incremento importante di tale neoplasia nella popola-zione maschile omosessuale e nei pazienti affetti da HIV, conuna correlazione diretta con l’infezione da virus HPV.

L’amputazione addominoperineale sec. Miles è stata peranni il trattamento di scelta di questi pazienti. Negli anni ’20e ’30 venne associata a tale trattamento anche la dissezione

linfonodale inguinale. Negli anni ’50 fu evidente che la mor-bilità associata a tale tipo di trattamento era di gran lunga su-periore ad ogni beneficio in termini di sopravvivenza e taleprocedura venne abbandonata. Dal 1974 il trattamento multi-modale radiochemioterapico proposto da Nigro è diventato iltrattamento di scelta per i pazienti affetti da neoplasia anale.Di fondamentale importanza è la conoscenza dello stato linfo-nodale inguinale, che è un fattore prognostico indipendentequando si considera il fallimento della terapia locale e la mor-talità globale. A seconda delle dimensioni della neoplasia edel suo istotipo si osservano metastasi inguinali nel 15-25%dei casi. Per valutare adeguatamente lo stato lifonodale ingui-nale abbiamo applicato il concetto del linfonodo sentinella aipazienti affetti da neoplasia del canale anale. Va infatti sottoli-neato che in uno studio di Wade sono state osservate metasta-si in linfonodi di diametro < di 5 mm, non identificabili con lemoderne tecniche di stadiazione (TC, ecografia e RMN).

Pazienti e metodi

Presso la Sezione di Chirurgia Oncologica dell’Universitàdegli Studi di Torino, diretta dal professor Mussa, dall’ottobre2001 al settembre 2004 sono stati studiati 15 pazienti affettida neoplasia dell’ano. Tutti i pazienti si sono presentati pressoi nostri ambulatori per la comparsa di ematochezia o rettorra-gie. In alcuni casi la presenza di una massa palpabile periana-le o orifiziale era risultata il sintomo principale. Una visitaproctologica + anoscopia ha evidenziato la presenza di unaneoformazione dell’ano e i pazienti sono stati sottoposti a unabiopsia che ha rilevato i seguenti risultati: 9 carcinomi squa-mosi; 4 carcinomi basaloidi; 1 carcinoma in situ ed un epite-lioma spinocellulare associato ad aree di malattia di Bowen.Tutti i pazienti sono stati stadiati con TAC, ecografia, markerneoplastici, ano-rettoscopia (in 10 casi colonscopia totale) edinfine alla ricerca del linfonodo sentinella inguinale.

Tutti i pazienti sono stati informati sulla procedura ed è sta-to fatto firmare uno specifico consenso informato.

I pazienti sono stati pertanto sottoposti ad iniezione direttao tramite anoscopio di 37 MBq di nanocoll marcato con tec-nezio 99m presso la Medicina Nucleare, diretta dal professorBisi e sottoposti a linfoscintigrafia per la ricerca del linfonodosentinella. L’iniezione di un volume pari a 0,4 ml è stata effet-tuata nei quattro punti cardinali attorno alla neoplasia. Le im-magini scintigrafiche sono state ottenute mediante una gam-ma camera (GE Millennium).

Risultati

In tutti i casi si è osservata la migrazione del tracciante ed èstata monolaterale in 7 pazienti e bilaterale nei restanti. È sta-ta, inoltre, osservata una migrazione atipica in sede di pre-


LA TECNICA DEL LINFONODO SENTINELLA NEI PAZIENTI AFFETTI DA NEOPLASIA DELL’ANO

M Mistrangelo, A Mobiglia, M Bellò*, G Beltramo**, P Cassoni***, A Mussa

Sezione di Chirurgia Oncologica, Università degli Studi, Torino; *Sezione di Medicina Nucleare, Università degli Studi, Torino; **Dipartimento di Radioterapia, Università degli Studi, Torino; ***Sezione di Anatomia Patologica, Università degli Studi, Torino


gresso Pfannenstiel in 1 caso e di migrazione ai linfonodi pe-rirettali in un caso ulteriore. In entrambi i casi si è osservatauna migrazione inguinale associata. Il giorno stesso dell’inie-zione o il giorno seguente i pazienti sono stati sottoposti al-l’intervento chirurgico di biopsia linfonodale inguinale radio-guidata. La ricerca del linfonodo sentinella è stata resa possi-bile grazie all’utilizzo di una gamma camera manuale portati-le Politech MR 100, Carsoli (Italia). La procedura è stata ef-fettuata in anestesia locale in 12 pazienti (80%) ed in aneste-sia spinale nei restanti per l’associazione con altre procedurechirurgiche. Abbiamo trovato il linfonodo sentinella in tutti ipazienti con una detection rate del 100%. Non abbiamo osser-vato complicanze intraoperatorie, mentre abbiamo osservatola comparsa di un sieroma postoperatorio in 9 casi. In uno diquesti casi si è osservata un’importante linforrea, durata oltre1 mese, con associato edema da stasi linfatico dell’arto infe-riore monolateralmente (biopsia bilaterale). Abbiamo trovatoalcune metastasi in 4 pazienti (26,6% dei casi) e in 2 casi lemetastasi erano bilaterali. Durante il follow-up 2 pazienti so-no deceduti: una paziente positiva per metastasi bilateralmen-te è deceduta per la diffusione della malattia con comparsa dimetastasi epatiche; mentre il secondo paziente, negativo permetastasi inguinali, ha sviluppato una recidiva locale dopo ra-dio e chemioterapia ed è stato sottoposto ad amputazione ad-dominoperineale sec. Miles. Il paziente è successivamente de-ceduto per recidiva pelvica e metastatizzazione epatica. Unaltro paziente, sottoposto a radio e chemioterapia, presentauna recidiva locale ed ha attualmente rifiutato il trattamentochirurgico di salvataggio.

Fino ad oggi non abbiamo osservato la comparsa di meta-stasi linfonodali inguinali in pazienti negativi al primo esame.

Conclusioni

Come è stato osservato nella nostra esperienza e nelle casi-stiche recentemente comparse in letteratura, la tecnica dellinfonodo sentinella nei pazienti affetti da neoplasia anale èfattibile. Permette una stadiazione più accurata delle neoplasieanali e consente la scelta di campi di radioterapia mirati allaneoplasia, senza irradiare sistematicamente il canale inguinale,consentendo una riduzione delle possibili complicanze legate a

tale terapia quali l’ostenecrosi della testa femorale, la sclerosidei vasi iliaci e le complicanze legate all’irradiazione degli or-gani contenuti nello scavo pelvico. Riteniamo pertanto che latecnica del linfonodo sentinella sia da applicare sistematica-mente a tutti i pazienti affetti da carcinoma anale per una loroadeguata stadiazione e conseguente trattamento.


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