109 89 تابستان / دوم ي شماره/ هفتم ي دوره/ اطالعات سالمت تيريمد

هاي كشور از ديدگاه سازمان ي درمان پايه در بيمهي معيارهاي اطالعاتي براي خدمات بسته

*گر پايه بيمه 5سميه نوري حكمت، 4آرش رشيديان، 3محمدرضا ملكي، 2جمال الدين طبيبي سيد، 1رضا دهنويه

چكيده

ها به عبارت ديگر، اين سازمان. اي بوده است هاي بيمه سي سازمانهاي اسا درمان پايه، همواره يكي از چالشي بيمه ي تعيين خدمات بسته :مقدمهبدون تعيين . اند كه با توجه به محدوديت منابع، براي تعيين خدمات اين بسته چه معيارهايي را مورد توجه قرار دهند رو بوده به هميشه با اين سؤال رو

شود كه از نظر خدماتي تعريف ميي ها، بدون شك بسته ر نظر گرفتن نقش واقعي آني درمان پايه و د ي بيمه معيارهاي تأثيرگذار بر تدوين بستهاين مطالعه با هدف . اي از اين مشكالت را دارد پذير نيست، از منظر فني ناكاراست و يا مجموعه سياسي غير قابل قبول است، از جهت مالي امكان

.ها در تدوين اين بسته، انجام شده است مان و اهميت هر كدام از آن دري ي بيمه تعيين معيارهاي اطالعاتي براي خدمات بسته

نفر از 20ي اول مطالعه، با در مرحله. انجام گرفت1387 مقطعي بود كه در سال –اي توصيفي مطالعه حاضر مطالعه :روش بررسيها به يارهاي مورد استفاده اين مصاحبه صورت گرفت و در ادامه، معاي ي سالمت كشور، مصاحبه اندركاران بيمه كارشناسان و دست

آوري شده دوم مطالعه، معيارهاي جمعي در مرحله. بندي گرديد آوري و طبقه مفهومي، جمعي همراه معيارهاي استخراج شده از مطالعهبا استفاده از روش . شدگر پايه گذاشته هاي بيمه نفر از كارشناسان سازمان52نامه، به علت نظرخواهي در اختيار در قالب يك پرسش

ي اول از ها در مرحله براي تحليل داده. نامه تأييد شد اعتبار و روايي پرسش) = r 84/0( بازآزمون -اعتبار محتوا و همچنين آزمون . و روش آمار توصيفي استفاده گرديدSPSSافزار ي دوم از نرم و روش تحليل محتوا و در مرحلهAtlas-Tiافزار نرم

اي كشور معتقد بودند كارشناسان بيمه. بندي گرديد گروه طبقه6 معيار و 32 اول در قالب ي معيارهاي استخراج شده از مرحله :اه يافتهديدگاه افراد و «، »قابليت اجرايي«ي درمان پايه در حال حاضر شامل معيارهاي ي بيمه ترين معيارهاي تعيين كننده محتواي بسته كه مهم

» اثربخشي-هزينه«اين كارشناسان به . باشند مي» پذير هاي آسيب تعلق داشتن افراد بيمار به گروه«و » هزينه مداخالت«، »هاي سياسي گروهتوان خدمات بسته را به ها مي ترين معيارهايي كه از طريق آن به عنوان مهم» عدالت«و » اعتبار مستندات«، »اثربخشي خدمات«خدمات،

.اشاره كردندطور مناسبي تعيين نمود، اثربخشي -گردد كه شرايط الزم براي انجام مطالعات هزينه تر خدمات بسته بيمه درمان پايه، پيشنهاد مي براي تدوين مناسب :گيري نتيجه

. گردد درمان پايه ي بيمهي هاي مختلف در تعيين خدمات بسته مهيا شود و نتايج اين مطالعات، جايگزين معيارهايي نظير اعمال نفوذ گروه

.ايران؛ بيمه بهداشت و درمان؛ پوشش بيمه :هاي كليدي واژه

تحقيقي :نوع مقاله 5/6/88 :پذيرش مقاله 6/5/88 :اصالح نهايي 24/7/87: مقالهدريافت معيارهاي اطالعاتي براي خدمات. جمال الدين، ملكي محمدرضا، رشيديان آرش، نوري حكمت سميه دهنويه رضا، طبيبي سيد :ارجاع

109-118 ):2 (7؛ 1389 اطالعات سالمت تيريمد. گر پايه هاي بيمه كشور از ديدگاه سازمان ي درمان پايه در بيمهي بسته

مقدمه

رو هستند كه در عين به امروزه تمام ملل با اين حقيقت رو

ها نامحدود بودن نيازهاي بشر، منابع محدود هستند و همه آن

كه فقط بايد در حد و اندازه آن هزينه اي در اختيار دارند بودجه

به تبع اين قضيه، بخش سالمت نيز مانند ساير ). 1( نمايند

.باشد دكتري ميي مقاله حاضر برگرفته از رساله* استاديار، مديريت خدمات بهداشتي درماني، دانشگاه علوم پزشكي كرمان، .1

Email: rdehnavi@gmail.com )ولؤي مس نويسنده(. يرانكرمان، ا .دانشگاه علوم پزشكي ايران، تهران، ايرانريزي، برنامه،استاد .2دانشيار، مديريت خدمات بهداشتي درماني، دانشگاه علوم پزشكي ايران، .3

. تهران، ايران .ان، ايران، دانشگاه علوم پزشكي تهران، تهراريذ سياستگ،استاديار. 4، كرمان، مديريت خدمات بهداشتي درماني، دانشگاه علوم پزشكي مربي. 5

.، ايرانكرمان

Archive of SID

www.SID.ir

...مان پايه در ي در بيمهي معيارهاي اطالعاتي براي خدمات بسته

89 تابستان / دوم ي شماره/ هفتم ي دوره/ اطالعات سالمت تيريمد 110

ي بنابراين، همه. رو است به ها با محدوديت منابع رو بخش

ها با عدم انطباق بين منابع و نياز، در بخش سالمت دولت

نتيجه محدوديت منابع، مواجه شدن با ). 2(مواجه هستند

نياز به انتخاب كردن براي تخصيص . ها است ا و انتخابه گزينه

بنابراين، نياز به . خطير هر دولت استي منابع محدود، وظيفه

چيزي نيست كه بتوان از آن اجتناب ها، انتخاب از بين گزينه

هاي بهداشتي درماني كه شكاف بين نياز به مراقبت زماني. كرد

، بايد تصميمات و شود و ميزان منابع در دسترس بيشتر مي

).3، 4(هاي سختي اتخاذ شود انتخاب

ضروري است كه منابع موجود با در نظر گرفتن اين نكات،

براي اطمينان از انجام . را به بهترين نحو ممكن مصرف نمود

). 5(است ) Prioritization(بندي چنين امري، نياز به اولويت

Williamsچه چيزي را چه كسي،«بندي را به عنوان اولويت

).1(كند تعريف مي» كي دريافت كندي با هزينه

بندي مشخص شد، زماني كه اهميت و نياز به اولويت

. سؤال بعدي اين است كه چگونه اين كار را بايد انجام داد

با وجود ). 6، 7(بندي فعل و انفعالي پيچيده است اولويت

وجود دارد، بندي روز افزوني نسبت به اولويتي كه عالقه اين

). 4(باشد اما اجماع كمي بر سر بهترين راه انجام آن مي

كشورهاي در حال توسعه نه تنها با مشكل كمبود منابع مواجه

هاي خاصي دارند هاي اجتماعي و ويژگي هستند، بلكه ارزش

ها را كه تأثيرگذار بر معيارهايي است كه بر اساس آن اولويت

).8(نمايند تعيين مي

بندي و ساز نياز به اولويتي گيري درباره ه تصميمزماني ك

كار مورد استفاده براي اين امر صورت گرفت، تصميم بعدي و

در اين . بندي اتخاذ شود بايد راجع به شكل يا ساختار اولويت

رابطه، رويكردي كه به وفور مورد استفاده قرار گرفته، تعريف

منعكس از خدمات سالمت است كه ) Package(يك بسته

تواند از اين بسته مي. هاي انتخاب شده است كننده اولويت

مطرح ...) و اي ارايه دهنده، سازمان بيمه(ديدگاه افراد مختلف

درگير بودن افراد مختلف در تعيين اين بسته و مواجه ). 9(شود

به ؛سازد بودن با سؤاالت دشوار، انجام اين كار را مشكل مي

درمان پايه، همواره يكي از ي بيمههاي طوري كه تعيين بسته

به عبارت . اي بوده است هاي بيمه هاي اساسي سازمان چالش

اند كه با رو بوده به ها هميشه با اين سؤال رو ديگر اين سازمان

توجه به محدوديت منابع، براي تعيين خدمات اين بسته چه

.معيارهايي را مورد توجه قرار دهند

اهميت تعيين مناسب خدمات با وجود اين كه در خصوص

گذاري، بسته، مطالعات اندك انجام شده است ولي زمينه اولويت

در كشورهاي در حال توسعه بيانگر عدم توازن بين معيارهايي

گيرد و ها اولويت گذاري صورت مي است كه بر اساس آن

ها صورت معيارهايي كه بايستي اولويت گذاري بر اساس آن

).10 ،11 (باشد ميگيرد،

گاه در دهد كه اين سؤال هيچ بررسي متون نشان مي

اي كشور ايران به درستي پاسخ داده نشده هاي بيمه سازمان

است و عدم پيش بيني نظامي مناسب براي تعيين حدود

اي ي پايه، از مشكالت مهم نظام بيمه بيمهي تعهدات بسته

ظام ي مقدماتي شرايط موجود در ن مطالعه). 12(كشور است

دهد كه هاي اجتماعي كشور ايران نشان مي اي و حمايت بيمه

اجتماعي كشور با مشكالت –اي شرايط موجود در سيستم بيمه

ترين اين مشكالت، مشخص اي مواجه است كه از مهم عديده

).13(ي درمان پايه است بيمه ي نبودن سطح تعهدات بسته

از منظر درمان پايهي در حال حاضر، سطح تعهدات بيمه

نظام تأمين اجتماعي مناسب نيست، به طوري كه شمول يا

عدم شمول تعهدات خدماتي در مقاطع مختلف به صورت

نامه صورت گرفته است و اغلب مبناي دستورالعمل و آيين

به طور ) اساسي(خدمات درماني پايه . قانوني معيني ندارد

از خدمات ها برخي نامه اند و حتي در آيين مشخص تعريف نشده

).14( ضروري از تعهد بيمه همگاني خارج شده است

خدمات ي گيري درباره اين كه چه چيزي وارد بسته تصميم

درمان پايه شود، مبتني بر انواع خاصي از معيارها است ي بيمه

كلي توافق به طور. ها صورت گيرد كه بايد توافق بر سر آن

چه خدماتي تشكيل كه اين بسته از اندكي بر سر اين موضوع

اين ي هاي موجود در زمينه يكي از چالش. وجود دارد شود،

طراحي آن است ي ، دستيابي به توافق و اجماع در زمينه بسته

درمان پايه ي بيمهي بررسي سوابق مربوط به تعيين بسته). 15(

Archive of SID

www.SID.ir

انو همكار رضا دهنويه

111 89 تابستان/ دوم ي شماره/ هفتم ي دوره/ اطالعات سالمت تيريمد

دهد كه هيچ گونه معيار مشخصي براي در ايران نشان مي

بنابراين، انجام ). 16(ر وجود ندارد تعيين اين بسته در كشو

خدمات ي اي براي تعيين معيارهاي اطالعاتي بسته مطالعه

بدون تعيين چنين . رسد درمان پايه، ضروري به نظر ميي بيمه

شود كه از نظر معيارهايي، بدون شك بسته خدماتي تعريف مي

سياسي غير قابل قبول است، از نظر مالي امكان پذير نيست، از

. اي از اين مشكالت را دارد ر فني ناكاراست و يا مجموعهنظ

ضرورت دارد از تركيبي از تمام انواع معيارها براي بنابراين

درمان پايه در كشور استفاده شود ي خدمات بيمهي تدوين بسته

با توجه به ضرورت . و اين معيارها را در كشور مشخص كرد

رهاي تدوين بسته و اين امر، اين مطالعه با هدف تعيين معيا

.ها در تدوين بسته، انجام شده است اهميت هر كدام از آن

روش بررسي

در دو مرحله 1387ل در ساحاضرـ مقطعي ي توصيفي مطالعه

:به شرح زير صورت گرفت

در اين مرحله، : نظران با صاحب ي اول، مصاحبه مرحله

نفر، شامل افراد داراي تحصيالت و 20نمونه پژوهش

سازمان6، افراد داراي تجربه در ) نفر3(هاي مرتبط وهشپژ

بردي و معاونت راه: ي سالمت كشور شامل درگير در امر بيمه

، وزارت رفاه و تأمين ) نفر2(ريزي رياست جمهوري برنامه

5( درمان سازمان تأمين اجتماعي ي ، بيمه) نفر3(اجتماعي

خدمات درماني ي ، بيمه) نفر3( خدمات درماني ي ، بيمه)نفر

) نفر2( امداد امام خميني ي كميته و) نفر2(نيروهاي مسلح

اين افراد با . مند انتخاب شدند بودند، كه به صورت هدف

نفر از افراد درگير در اين پژوهش و مصاحبه2مشورت

. اند انتخاب شده) Snow ballيا روش گلوله برفي(شوندگان

مورد نظر به صورت تلفني تماس براي انجام مصاحبه، با افراد

اي حاوي هدف طرح، معرفي پژوهشگر گرفته شد و سپس نامه

تا حد . و درخواست تنظيم قرار مالقات براي افراد ارسال شد

ممكن سعي شد كه مصاحبه در دفتر كار افراد انجام شود تا

هاي در تحليل داده. افراد احساس راحتي بيشتري داشته باشند

تمامي . روش تحليل محتوا استفاده گرديداين مرحله از

هاي در تحليل داده. سازي شد ها ضبط و سپس پياده مصاحبه

. استفاده گرديدAtlas-Tiافزار اين مرحله، از نرم

هاي آوري نظرات كارشناسان سازمان ي دوم، جمع مرحله

اول و نيز ي هاي حاصل از مرحله در اين مرحله يافته: گر بيمه

نامه به هومي انجام شده در قالب يك پرسشمطالعات مف

گذاشته ها اي كشور در اختيار آن نظرخواهي از كارشناسان بيمه

-با استفاده از روش اعتبار محتوا و همچنين آزمون. شد

نمونه . نامه تأييد شد اعتبار و روايي پرسش) r = 8/0(بازآزمون

گر بيمههاي نفر از كاركنان سازمان52پژوهش در اين مرحله

خدمات درماني، سازمان تأمين ي سازمان بيمه(پايه كشور

خدمات درماني نيروهاي مسلح و ي اجتماعي، سازمان بيمه

بودند كه اين گروه نيز به روش ) ي امداد امام خميني كميته

Snow ball دليل انتخاب اين روش . انتخاب گرديدند

زمند به نامه نيا گيري، اين بود كه پاسخ به پرسش نمونه

اطالعات تخصصي بود كه جز از طريق انتخاب افراد آشنا با

نامه به صورت حضوري پرسش. پذير نبود اين اصطالحات امكان

كنندگان ارسال شده يا از طريق پست الكترونيك براي مشاركت

ي رسمي ضمن معرفي پژوهشگر و توضيح در مورد و طي نامه

ه تكميل آن اقدام ها درخواست شد تا نسبت ب هدف، از آن

در نهايت . درصد بود84نامه نرخ بازگشت پرسش. نمايند

و استفاده از SPSSافزار هاي اين مرحله با استفاده از نرم داده

.آمار توصيفي مورد تحليل قرار گرفت

ها يافته

:هاي اين پژوهش به دو دسته تقسيم شده است يافته

ي بيمهي ستهگيري در مورد ب معيارهاي مختلف تصميم-

ها، با توجه به سازي آن بعد از انجام مصاحبه و پياده: درمان پايه

اشاره مستقيم يا غير مستقيم مصاحبه شوندگان، معيارها

استخراج گرديد و در كنار معيارهاي استخراج شده از مطالعه

6در ادامه، اين معيارها در . آوري گرديد معيار جمع33مفهومي،

مرتبط با مداخله، بيماري، بيمار، جامعه، ارايه دسته معيارهاي

بندي گرديد نفعان طبقه دهندگان و معيارهاي سياسي ذي

).1جدول (

Archive of SID

www.SID.ir

...ي درمان پايه در بيمهي معيارهاي اطالعاتي براي خدمات بسته

89 تابستان/ ي دوم شماره / مهفتي دوره/ مديريت اطالعات سالمت 112

ها و مطالعه بندي معيارهاي حاصل از مصاحبه طبقه: 1جدول

معيارهاي مربوط به

سياسي معيار

نفعان ذي

ارايه دهندگان

خدمات

جامعه

مداخله بيماري يا مشكل بيمار

ديدگاه افراد و -

هاي سياسي گروه

ديدگاه ارايه دهندگان -

خدمات

ديدگاه جامعه-

عدالت -

سن-

)در مناطق كشور( محل اقامت -

ايراني بودن در ( محل اقامت -

)داخل يا خارج از كشور

درآمد-

وضعيت اجتماعي-

جنس-

مذهب-

2 قدرت و نفوذ-

هاي ذهني توانايي-

3 بيماري بودن خود مسؤول-

هاي فيزيكي توانايي-

پذير آسيبهاي تعلق به گروه-

شدت بيماري-

بار بيماري-

1 اثر بيروني-

زمان ارايه خدمت-

توانايي ايجاد ناتواني-

ليست انتظار بيماري-

اثربخشي مداخالت -

اثربخشي مداخالت– هزينه-

كيفيت شواهد-

مداخالتي هزينه-

خالت فوايد مدا-

قابليت اجرايي-

ايمني-

عوارض جانبي-

پايداري در دراز مدت-

مقبوليت-

ضرورت داشتن-

. به ميزان قابليت بيماري در ابتالي ساير افراد جامعه اشاره دارد Externalityبيروني يا اثر. 1

.بسته استمنظور ميزان قدرت و نفوذ بيمار براي تغيير تصميمات مربوط به تعيين خدمات . 2

نبستن كمربند و مواجه با (منظور اين است كه نقش بيمار در ابتال به بيماري چگونه است و آيا رفتار آگاهانه بيمار به صورت آشكار موجب ابتال به بيماري شده است؟ .3

)تروماي ناشي از تصادف

: اي كشور در مورد معيارها نظرات كارشناسان بيمه-

قبل در اين مرحله به ي در مرحلهمعيارهاي گردآوري شده

گر پايه در اختيار هاي بيمه نظرخواهي از كارشناسان سازمان

درصد از افراد پاسخ دهنده را 5/79تعداد . ها گذاشته شد آن

تعداد . دادند را زنان تشكيل ميها درصد از آن5/20مردان و

درصد از اين افراد به ترتيب شامل مديران و 68 و 32

47 سال، 10 درصد از اين افراد زير 27. شود سان ميكارشنا

سال سابقه 20 درصد بيشتر از 26 سال و 10-20درصد بين

. كار داشتند

هاي اين مطالعه نشان داد كه از ديدگاه افراد مورد يافته

مطالعه در وضعيت كنوني از بين معيارهاي مربوط به مداخله،

اته ترتيب با امتيازب» هزينه مداخالت«و » قابليت اجرايي«

درصد بيشترين تأثير را در تعيين61 ± 9/21 و 72 ± 6

همچنين از بين . كنند درمان پايه ايفا ميي بيمهي خدمات بسته

» شدت بيماري«و » بار بيماري«معيارهاي مربوط به بيماري،

درصد بيشترين 4/55 ± 20 و 59 ± 3/21به ترتيب با امتياز

اين كه در ي افراد مورد مطالعه، درباره. گذارند تأثير را مي

وضعيت مطلوب اهميت هر كدام از معيارها بايد چگونه باشد،

:به ترتيب زير به معيارها امتياز دادند

» اثربخشي-هزينه«از بين معيارهاي مربوط به مداخله،

بابيشترين امتيازات به ترتيبداراي » اثربخشي«مداخالت و

همچنين از بين . باشد درصد مي89 ± 4/13 و 6/91 ± 7/11

توانايي ايجاد «و » بار بيماري«معيارهاي مربوط به بيماري،

5/74 ± 3/20 و 4/85 ± 2/13به ترتيب با امتياز » ناتواني

).2جدول (درصد، بيشترين امتياز را كسب نمودند

در وضعيت كنوني از بين ،از نظر افراد مورد مطالعه

و » پذير هاي آسيب تعلق به گروه«مار، معيارهاي مربوط به بي

و 9/60 ± 7/11 اتبه ترتيب با امتياز» قدرت و نفوذ«

Archive of SID

www.SID.ir

و همكارانهيرضا دهنو

113 89 تابستان / ي دوم شماره / مهفتي دوره/ مديريت اطالعات سالمت

هاي موجود و مطلوب توزيع نظرات افراد مورد مطالعه در مورد اهميت معيارهاي مربوط به مداخله و بيماري در وضعيت: 2جدول

معيارهاي مربوط به بيماري معيارهاي مربوط به مداخله

هنه

زي–

تال

خدا

مي

خشرب

اث

نشت

دات

ورضر

ش رو

ت دا

ستن م

ارعتب

ا

يمان

در

تال

خدا

مي

خشرب

اث

تال

خدا

منه

زيه

ت ال

خدا

مد

وايف

يراي

جت ا

بليقا

يمن

اي

يانب

جض

ارعو

ن شت

دان

ت د

ماز

درر

دي

ارد

پاي

تولي

قبم

ي ار

يمت ب

دش

يون

يرر ب

اث

تدم

خه

راين ا

ما ز

تد

م

يوان

ناتد

جا اي

يناي

وات

يار

يمر ب

با

ظاانت

ت يس

لي

اريم

ر ب

يننگ

ميا

4/55 54 7/52 54 61 50 72 4/55 49 2/47 7/52 4/55 50 50 54 59 54

ودوج

ت مضعي

و

يار مع

فحرا

ان

2/21 4/17 5/19 20 9/21 7/16 6 9/16 4/17 6/15 3/17 20 9/16 6/19 8/19 3/21 20

يننگ

ميا

6/91 84 2/87 89 61 68 9/80 4/85 77 9/80 70 70 9/70 6/56 5/74 4/85 5/74

بلو

مطت

ضعيو

يار مع

فحرا

ان

7/11 3/14 4/11 4/13 6/16 4/13 8/15 9/16 3/14 5/12 6/23 3/14 3/21 4/22 3/20 2/13 4/13

درصد بيشترين تأثير را بر تصميمات مرتبط با 4/45 ± 6/25

.گذارند مي ي بيمه انتخاب خدمات بسته

در وضعيت مطلوب از بين از نظر افراد مورد مطالعه

و » پذير هاي آسيب تعلق به گروه«معيارهاي مربوط به بيمار،

و 79 ± 4/17به ترتيب با امتياز » خود مسؤول بيماري بودن«

درصد بايستي بيشترين تأثير را بر تعيين خدمات 9/60 ± 5/18

).3جدول (بسته گذارند

هاي موجود و مطلوب رد اهميت معيارهاي مربوط به بيمار در وضعيتتوزيع نظرات افراد مورد مطالعه در مو: 3جدول

معيارهاي مربوط به بيمار

نس

وركش

ق ط

منار

دت

ام اق

لح

م(

ت ام

اقل

حم

)ن

ودي ب

راناي

وركش

ز ج ا

ارخ

يا ل

خدا

در(

دآم

در

ياع

تمج

ت اعي

ضو

سجن

ب ذه

م

وذ نف

وت

درق

يناي

وات

ي

هن ذ

يها

نود

ي بار

يمل ب

ؤومس

د خو

يناي

وات

ي

هاي

يكيز

ف

وهگر

ه ق ب

علت

ب

سي آ

يها

ير

ذپ

وضعيت موجود 9/60 7/27 4/35 29 4/45 3/16 6/23 5/34 35 40 39 9/40 ميانگين

7/11 5/19 4/19 2/17 6/25 9/9 9/17 2/25 28 5/27 28 6/22 انحراف معيار

وضعيت مطلوب 79 6/36 9/60 5/34 16 7/12 4/35 39 8/51 45 52 1/58 ميانگين

4/17 4/29 5/18 3/26 1/12 5/4 29 3/21 9/33 8/30 6/19 4/25 معيارانحراف

Archive of SID

www.SID.ir

...ي درمان پايه در بيمهي معيارهاي اطالعاتي براي خدمات بسته

89تابستان / ي دوم شماره / مهفتي دوره/ طالعات سالمت مديريت ا 114

توزيع نظرات افراد مورد مطالعه درمورد اهميت معيارهاي جامعه، ارايه دهندگان و معيارهاي سياسي در : 4جدول

هاي موجود و مطلوب وضعيت

معيارهاي مربوط به ارايه معيارهاي مربوط به جامعه

كنندگان خدمات

معيارهاي سياسي

نفعان ذي

هاي سياسي ديدگاه افراد و گروه ديدگاه ارايه كنندگان عدالت ديدگاه جامعه

1/68 6/53 49 43 ميانگين

وضعيت موجود 5/23 5/24 3/16 1/23 انحراف معيار

8/31 9/50 89 5/64 ميانگين

وضعيت مطلوب 2/18 8/20 9/13 1/24 انحراف معيار

ه افراد مورد مطالعه در وضعيت كنوني، از بين از ديدگا

49 ± 1/23با امتياز » عدالت«معيارهاي مربوط به جامعه،

همچنين . درصد بيشترين امتياز را به خود اختصاص داد

هاي معيارهاي ديدگاه ارايه دهندگان و ديدگاه افراد و گروه

1/68 ± 5/23 و 6/53 ± 5/24 اتسياسي نيز به ترتيب امتياز

.ا كسب نمودر

همچنين در رابطه با وضعيت مطلوب از ديدگاه افراد مورد

با امتياز » عدالت«مطالعه، از بين معيارهاي مربوط به جامعه،

همچنين . درصد بيشترين امتياز را كسب كرد89 ± 9/13

هاي معيارهاي ديدگاه ارايه دهندگان، ديدگاه افراد و گروه

را 8/31 ± 2/18 و 9/50 ± 5/24سياسي نيز به ترتيب امتياز

).4جدول (كسب نمودند

بحث

توان چنين بيان كرد كه از ديدگاه كارشناسان به طور كلي مي

ترين گر پايه، در حال حاضر در كشور مهم هاي بيمه سازمان

درمان پايه ي بيمهي معيارهاي تعيين كننده خدمات بسته

هاي و گروهديدگاه افراد«، »قابليت اجرايي«شامل معيارهاي

تعلق داشتن افراد بيمار به «و » هزينه مداخالت«، »سياسي

روال تاريخي هم نشان . باشند مي» هاي آسيب پذير گروه

هايي كه جهت مشخص شدن دهد كه تاكنون تمام فعاليت مي

بر ي خدماتي در كشور انجام شده است بيشتر به هزينه بسته

اثر بخشي خدمات ي بودن خدمات تأكيد داشته است نه هزينه

).17(بندي نيازها و اولويت

ترين معيارها در از ديدگاه افراد مورد مطالعه كم اهميت

درمان پايه در كشور شامل ي بيمهي تعيين خدمات بسته

هاي توانايي«و » هاي ذهني توانايي«، »مذهب«معيارهاي

.باشند مي» فيزيكي افراد بيمار

خدمات، » اثربخشي-هزينه«اي افراد مورد مطالعه به معياره

روش درماني و » اعتبار مستندات«، »اثربخشي خدمات«

ها ترين معيارهايي كه از طريق آن به عنوان مهم» عدالت«

. توان خدمات بسته را به طور مناسبي تعيين نمود، اشاره كردند مي

را در » اثربخشي-هزينه«مطالعات مختلف اهميت معيار

به عبارت . دهد يمه درمان پايه نشان ميتعيين خدمات بسته ب

ي درمان بايد به رابطهي ريزي بيمه ديگر در روند برنامه

در ارايه خدمات بهداشتي و درماني توجه » اثربخشي–هزينه«

كند كه ميوصيههمچنين بانك جهاني ت). 18(جدي داشت

اي، مبتني بر هاي خدمات بيمه انتخاب خدمات سالمت در بسته

به طور ). 19(ها صورت گيرد نسبي آن» اثربخشي–هزينه«

كلي براي كشورهاي در حال توسعه، استفاده از رويكردهايي

و ) Burden of disease(ها نظير محاسبه بار بيماري

توصيه شده است ) Cost-effectiveness( اثربخشي -هزينه

معيار ) 22-24(و چند كشور اروپايي ) 21(در استراليا ). 20(

اثربخشي براي تعيين اين كه كدام داروها توسط بيمه –هزينه

مطالعات مشابهي . گيرد مورد استفاده قرار مي،بازپرداخت شوند

هاي كنترل اثربخشي را براي تعيين اولويت-نيز معيار هزينه

خدمات را ي بيماري در كشورهاي در حال توسعه و تعيين بسته

).25، 26(مود توصيه نضروري براي تمامي كشورهاي دنيا

Archive of SID

www.SID.ir

انو همكار رضا دهنويه

115 89 تابستان/ دوم ي شماره/ هفتم ي دوره/ اطالعات سالمت تيريمد

Kapiriri و همكار نيز در مطالعه خود كه با هدف تعيين

گذاري در اوگاندا انجام دادند به اين اهميت معيارهاي اولويت

اثربخشي، در كيفيت -نتيجه رسيدند كه معيارهاي هزينه

مداخله و عدالت، در دسترسي سه معيار مهم . شواهد مفيد بودند

آيند ات در اين كشور به حساب ميبا وزن باال براي تعيين خدم

)27 .(Musgroveي ي خود در زمينه نيز در مطالعه

اثربخشي را -گذاري خدمات، معيارهاي عدالت و هزينه اولويت

).28(با اهميت توصيف نموده است

اثربخشي، استفاده از آن در -با وجود اهميت معيار هزينه

. باقي مانده استگذاري تا حدود زيادي محدود فرايند اولويت

اي از داليل عدم استفاده كافي از اين معيار عبارت از نفوذ پاره

سياسي، ترجيحات جامعه و موانع سيستماتيك اجرايي نظير عدم

اثربخشي-اطالعات هزينه). 29، 30(باشد هاي الزم مي وجود داده

اغلب در كشورهاي ثروتمند آمريكاي شمالي، اروپاي غربي و

و اين اطالعات در بسياري از ) 31، 32(سيه وجود دارد آسيا اقيانو

در كشورهاي ) هاي غير واگير به خصوص در مورد بيماري(موارد

از جمله معايب ). 33(آمريكاي التين، آفريقا و آسيا وجود ندارند

ها، هاي داده توان به محدوديت اثربخشي مي-تحليل هزينه

مشتريان در تحليل و دشواري عملي لحاظ نمودن دروندادهاي

). 15(هاي انساني اشاره نمود ماهيت غير كمي ارزش

اثربخشي در -تالش براي استفاده تنها از معيار هزينه

آمريكا، در عمل موفقيت Oregonتجاربي مانند تجربه ايالت

دهد كه اين امر نشان مي). 34(زيادي كسب نكرده است

ي ر تعيين بسته اثربخشي د-توجه، فقط به معيار هزينه

تواند خطرناك باشد و معيارهاي ديگري ي درمان پايه مي بيمه

در مباحث . نظير عدالت نيز بايد در اين رابطه مطرح شود

بندي، عدالت همواره كانون توجهات تئوريك مربوط به اولويت

گذاري بايد به صورت محلي اولويت). 35-38(بوده است

شواهدي از ). 39(لت باشد انجام شود و هدف آن بايستي عدا

دهد كه كشورهاي پيشرفته و در حال توسعه نشان مي

عدالتي در تخصيص نامناسب منابع، موجب افزايش بي

به عنوان مثال در استراليا به طور معمول . شود سالمت مي

ي سال اميد به زندگي كمتري نسبت به بقيه20افراد فقير

.)40، 41(افراد جامعه دارند

گيري هنتيج

تدوين ي براي رفع مشكالت موجود در زمينه،به هر حال

، بايد اين نكته را در نظر ي درمان پايه در كشور بيمهي بسته

داشت كه با توجه به عدم تناسب نقش معيارها، بايستي نسبت به

درمان كشور اقدام ي بيمهي ها در تدوين بسته تنظيم نقش آن

اي از معيارها نظير دهد كه پاره مينتايج اين مطالعه نشان . نمود

هاي بيماران هاي سياسي، قدرت و نفوذ گروه ديدگاه افراد، گروه

تر از جايگاه واقعي در تعيين خدمات بسته نقشي به شدت قوي

-همچنين به معيارهايي نظير هزينه. كنند خود بازي مي

خدمات، اعتبار مستندات روش درماني، پايداري در اثربخشي

مدت و ايمني مداخالت، بسيار كمتر از جايگاه واقعي اين دراز

. شود معيارها در تدوين خدمات بسته توجه مي

پيشنهادها

درمان ي ي بيمه تر خدمات بسته در خاتمه براي تدوين مناسب

گردد هاي اين مطالعه پيشنهاد مي كشور، با توجه به يافتهي پايه

اثربخشي از جمله -زينهكه شرايط الزم براي انجام مطالعات ه

دانش اين موضوع در سطوح مختلف، كارشناسان و تصميم

درمان پايه، مهيا شود و ي بيمهي گيرندگان خدمات بسته

همچنين مطالعاتي در جهت توافق نظر بر روي اصول عدالت و

تأثير اين معيار بر بسته انجام بگيرد كه نتايج اين مطالعات

هاي مختلف در عمال نفوذ گروهجايگزين معيارهايي نظير ا

. درمان پايه كشور گرددي بيمهي تعيين خدمات بسته

تشكر و قدرداني

پور و سيما آذري به دليل ناهيد خواجه ها از زحمات خانم

.شود دوم پژوهش تشكر و قدرداني ميي همكاري در مرحله

Archive of SID

www.SID.ir

...مان پايه در ي در بيمهي معيارهاي اطالعاتي براي خدمات بسته

89 تابستان / دوم ي شماره/ هفتم ي دوره/ اطالعات سالمت تيريمد 116

ها و دستاوردهاي اصلي اين مطالعه چيست؟ يافته

ن كارشناسانشان داد كه از ديدگاه ين مطالعههاي ا يافته

ديدگاه افراد و « ،»قابليت اجرايي«اي كشور، بيمه

تعلق « و » مداخالتي هزينه«، »هاي سياسي گروه

ترين معيارهاي تعيين مهم»هاي آسيب پذير به گروهبيمار

. هستند درمان پايه ي بيمهي بسته محتوايي كننده

اثربخشي -هزينه« همچنين اين كارشناسان به

و »اعتبار مستندات«، »اتاثربخشي خدم«، »خدمات

تعيين براي معيارها مناسب ترين به عنوان »عدالت«

رسد از سوي ديگر به نظر مي. خدمات بسته اشاره نمودند

اي از پاره درمان، ي بيمه ي در تعيين خدمات بسته

و نيز »هاي سياسي ديدگاه افراد و گروه«معيارها نظير

نقشي به شدت پايه »هاي بيماران قدرت و نفوذ گروه«

. كنند ه واقعي خود بازي ميتر از جايگا قوي

مخاطبان اصلي اين مطالعه چه كساني هستند

و اين مطالعه چه توصيه عملي براي آنان دارد؟

گذاران تواند براي تمامي سياست هاي اين مطالعه مي يافته

سالمت كشور در ي بيمهي و تصميم گيرندگان عرصه

درمان پايه كاربرد داشته ي بيمهي تدوين محتواي بسته

انجام ،در نهايت براي تكميل نتايج اين پژوهش. باشد

اي براي تعيين پيش نيازهاي حركت به سمت مطالعه

ي بيمهي استفاده از معيارهاي مناسب در تدوين بسته

.رسد كشور ضروري به نظر ميي درمان پايه

References 1. Williams A. Priority setting in public and private health care systems: A guide through the ideological jungle.

Journal of Health Economics 1988; 7(2): 173-8. 2. Bobadilla JL. Searching for essential health services in low -and middle- income countries: A review of recent

studies on health priorities. Washington (DC): Inter-American Development Bank, Sustainable Development Dept; 1998. p. 46.

3. Williams A. QALYS and ethics: a health economist's perspective. Soc Sci Med 1996; 43(12): 1795-804. 4. Ham C. Reasonable rationing: international experience of priority setting in health care. In: Coulter A HC, Editor.

The global challenge of health care rationing. Philadelphia: Open University Press; 2000. 5. Segal L, Chen Y. Priority setting models for health, the role for priority setting and a critique of alternative

models A summary. Report to the population health division department of health and aged Care. Melbourne: Monash University; 2000. p. 33.

6. Daniels N. Accountability for reasonableness in private and public health insurance. In: Coulter A HC, Editor. The global challenge of health care rationing. Philadelphia: Open University Press, 2000. p. 89-106.

7. Ratcliffe J. Public preferences for the allocation of donor liver grafts for transplantation. Health Econ 2000; 9(2): 137-48.

8. Bryant JH. Health priority dilemmas in developing countries. In: Coulter A HC, Editor. The global challenge of health care rationing. Philadelphia: Open University Press; 2000. p. 63-74.

9. Zare H. Supplemental health insurance. Medical service insurance organization. Tehran: Elmi Farhangi Publishing Co; 2006. p. 46. [In Persian].

10. Kapiriri L, Martin DK. A strategy to improve priority setting in developing countries. Health Care Anal 2007; 15(3): 159-67.

11. Kapiriri L, Norheim OF, Heggenhougen K. Using burden of disease information for health planning in developing countries: the experience from Uganda. Soc Sci Med 2003; 56(12): 2433-41.

12. Daneshdehkordi N. Perspectives of public health care insurance law. Tehran: Medical Service Insurance Organization; 2005. [In Persian].

13. Zare H. World's Health Systems. Tehran: Elmi Farhangi Publishing Co; 2006. p. 33[In Persian]. 14. Khaleghnejad Tabari A. NHS in place a comprehensive system of social security. Tehran: Social Security

Research Institute; 2001. p. 51-2. [In Persian]. 15. Wong H, Bitran R, Shepard DS, Thompson MS. Designing a benefits package: cost-effectiveness analysis in

health: First Principles. Washington (DC): The World Bank; 1999. p. 41-52.

Archive of SID

www.SID.ir

انو همكار رضا دهنويه

117 89 تابستان / دوم ي شماره/ هفتم ي دوره/ اطالعات سالمت تيريمد

16. Sasannejhad AH. Set rules and regulations of the NHS. Tehran: Medical Service Insurance Organization; 1996. p. 17-49.

17. Ebrahimi Pour H. Designing a universal heath insurance coverage model for Iran. [PhD Thesis]. Tehran: School of Medical Information Management, Iran University of Medical Sciences; 2008.

18. International Labour Office Ilo. Social Security Principles, Social Security Series. Genève: International Labour Office; 1998. p. 66.

19. Rabertz M. Health system reforms:efficincy and equity guideline. Trans. Fatah Zadeh AS. Tehran: Ebne Sinaye Bozorg Co; 2005. p. 89.

20. Jayasinghe KS, De Silva D, Mendis N, Lie RK. Ethics of resource allocation in developing countries: the case of Sri Lanka. Soc Sci Med 1998; 47(10): 1619-25.

21. Hailey D. Australian economic evaluation and government decisions on pharmaceuticals, compared to assessment of other health technologies. Soc Sci Med 1997; 45(4): 563-81.

22. Drummond M, Jonsson B, Rutten F. The role of economic evaluation in the pricing and reimbursement of medicines. Health Policy 1997; 40(3): 199-215.

23. Elsinga E, Rutten FF. Economic evaluation in support of national health policy: the case of The Netherlands. Soc Sci Med 1997; 45(4): 605-20.

24. le Pen C. Pharmaceutical economy and the economic assessment of drugs in France. Soc Sci Med 1997; 45(4): 635-43.

25. Jamison DT, Mosley WH, Measham AR, Bobadilla JL. Disease control priorities in developing countries. New York: Oxford University Press; 1993. p. 82.

26. The World Bank. World Development Report 1993: Investing in Health. New York: Oxford University Press; 1993. p. 128.

27. Kapiriri L, Norheim OF. Criteria for priority-setting in health care in Uganda: exploration of stakeholders' values. Bull World Health Organ 2004; 82(3): 172-9.

28. Musgrove P. Public ppending on health Care: how are different criteria related? In: Pan American Health Organization, Editor. Public health in the Americas: conceptual renewal, performance assessment, and bases for action. Washington (DC): Pan American Health Org, 1999. p. 22.

29. Adam T, Koopmanschap MA, Evans DB. Cost-effectiveness analysis: can we reduce variability in costing methods? Int J Technol Assess Health Care 2003; 19(2): 407-20.

30. Hutubessy RC, Baltussen RM, Torres-Edejer TT, Evans DB. Generalised cost-effectiveness analysis: an aid to decision making in health. Appl Health Econ Health Policy 2002; 1(2): 89-95.

31. Briggs AH, Gray AM. Handling uncertainty when performing economic evaluation of healthcare interventions. Health Technol Assess 1999; 3(2): 1-134.

32. Walker D, Fox-Rushby JA. Economic evaluation of communicable disease interventions in developing countries: a critical review of the published literature. Health Econ 2000; 9(8): 681-98.

33. Walker D. Cost and cost-effectiveness of HIV/AIDS prevention strategies in developing countries: is there an evidence base? Health Policy Plan 2003; 18(1): 4-17.

34. Dixon J, Welch HG. Priority setting: lessons from Oregon. Lancet 1991; 337(8746): 891-4. 35. Steinbrook R. Allocating livers--devising a fair system. N Engl J Med 1997; 336(6): 436-8. 36. Callahan D. Controlling the costs of health care for the elderly-fair means and foul. N Engl J Med 1996; 335(10):

744-6. 37. Krasnik A. The concept of equity in health services research. Scand J Soc Med 1996; 24(1): 2-7. 38. Lanken PN, Terry PB, Osborne ML. Ethics of allocating intensive care unit resources. New Horiz 1997; 5(1): 38-50. 39. Madden S, Martin DK, Downey S, Singer PA. Hospital priority setting with an appeals process: a qualitative case

study and evaluation. Health Policy 2005; 73(1): 10-20. 40. O'Donoghue L. Towards a culture of improving indigenous health in Australia. Aust J Rural Health 1999; 7(1):

64-69. 41. Mooney G. Vertical equity in health care resource allocation. Health Care Anal 2000; 8(3): 203-15.

Archive of SID

www.SID.ir

...مان پايه در ي در بيمهي معيارهاي اطالعاتي براي خدمات بسته

89 تابستان / دوم ي شماره/ هفتم ي دوره/ اطالعات سالمت تيريمد 118

Information Criteria for Basic Health Insurance Package in Iran from Health Insurance Organization’s View*

Reza Dehnavieh, PhD1; Sayed Jamaledin Tabibi, PhD2; Mohammadreza Maleki, PhD3; Arash Rashidian, PhD4; Somayeh Noorihekmat5

Abstract Introduction: Neglecting to define important criteria in developing a Basic Health Insurance Package and to notice their real roles will result in defining a package which is politically unacceptable, non-economical, technically inefficient or mixed of them. Therefore development of Basic Health Insurance Package should be according to appropriate composition of influential criteria. This study was carried out to determining Information Criteria to define Basic Health Insurance Package and their importance. Methods: The study was qualitative, descriptive, and cross-sectional, conducted in 2008. At the first Stage 20 Health insurance experts and involved people were interviewed. At the second stage the notified criteria in these interviews in addition to other criteria, revealed from conceptual study were viewed by experts of Iranian basic health insurance companies (52 People). The first stage data were analyzed in Atlas-Ti and the second stage data were analyzed in SPSS. Results: The revealed criteria from the first stage were classified as 32 criteria in Six groups. Iranian health insurance experts believed that most important factors involved in defining Iranian basic health insurance package were applicability, the view of politic individuals and groups, interventions cost, and patients’ membership in vulnerable patient groups. The study participants indicated cost-effectiveness of services, effectiveness of services, quality of evidence, and equity as the main factors by which the basic health insurance package can be defined appropriately. Conclusion: According to results the current influence of some criteria such as the view of politic individuals and groups, and vulnerable patient groups were much more than their appropriate influence in defining Iranian basic health insurance package. Also some criteria like cost- effectiveness, quality of evidence, long-term sustainability, and safety of manipulations were focused less than what was appropriate for defining the package. According to the results of this study it is suggested that for defining basic health insurance package more appropriately, Cost-effectiveness studies should be facilitated and the results of such studies should replace such criteria like the influence of different groups in defining basic health insurance package. Keywords: Iran; Insurance Health; Insurance Coverage. Type of article: Original Article Received: 16 Oct, 2008 Accepted: 27 Aug, 2009 Citation: Dehnavieh R, Tabibi SJ, Maleki M, Rashidian A, Noorihekmat S. Information Criteria for Basic Health Insurance Package in Iran from Health Insurance Organization’s View. Health Information Management 2010; 7(2): 118. * This article was extracted from PhD Thesis. 1. Assistant Professor, Health Care Administration, Kerman University of Medical Sciences, Kerman, Iran. (Corresponding Author) Email: rdehnavi@gmail.com 2. Professor, Planning, Iran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 3. Associate Professor, Health Care Administration, Iran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 4. Assistant Professor, Health Care Policy Making, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 5. Lecturer, Health Care Administration, Kerman University of Medical Sciences, Kerman, Iran.

Archive of SID

www.SID.ir