UNIVERSIDAD DE COSTA RICA

POSGRADO EN ODONTOPEDIATRIA

“ANESTESIA GENERAL YSEDACION EN ODONTOPEDIATRIA”

Elaborado : Dra. Susana Sancho Dr . José Orlando. Vega

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Profesor : Orlando Sesin

INDICE

Páginas

- IntroducciónGeneral ........................................................................ 5

I. Anestesia (Introducción y ReseñaHistórica) ................................. 6 y 7

- AnestésicosGenerales ....................................................... 8 A. Fases de laAnestesia ........................................... 9

B. Clasificación......................................... 9 y 10 C. Características de los anestésicos...................... 10 D. Anestésicos de uso actual.......................... 10 y 11 E. Tipos de anestésicos generales..................... 11

1. Anestesia Inhalatoria....................... 11 y 12

2. Fases y planos de laanestesia inhalatoria ..... 12

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- Fases y signos deanestesia con éter ..... 12 3. Anestesia intravenosa..................... 13

II. AnestesiaPediátrica ............................................... 15

A. Diferencias anatómicas y fisiológicas................... 15 B. Preparación y Premedicación.............................. 15 y 16 - Aparatos Anestésicos............................... 17 - Protocolo de trabajo bajo anestesiageneral ........... 17 - 19 - Tratamiento dental en sala deoperaciones ............ 19 - Terminación del procedimiento.................... 19 - Cuidados en sala de operación............................ 20 - Cuidados post-operatorios........................ 20 - Complicaciones de la anestesiageneral ............... 21

1. Parocardiorespiratorio ............................. 21y 22 2. Insuficienciarespiratoria posterior a la anestesia general................................ 22 y 23 3. Vómitos yregurgitaciones .................. 23 4. Lesiones nerviosasperiféricas ..................... 24

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5. Lesiones oculares............................ 24 6. Espasmo larìngeo.......................... 24 7. Quemaduras..................... 25

III. Sedación........................................... 26

-Introducción ................................................. 26 - Objetivos de la sedación consciente............................. 27 - Sedación consciente................................... 27 - Vías de administración...................................... 27 A. Vía inhalatoria....................................... 28 - Procedimiento detrabajo .............................. 28 - Indicaciones............................... 28 y 29 - Contraindicaciones................................ 29 - Ventajas................................. 29 - Desventajas.................................... 30 B. Vía oral............................. 30 - Ventajas............................... 31

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- Desventajas................................ 31 - Sedación profunda........................... 32 -Vías de administración........................... 32

a. Víaintramuscular .......................... 32

- Técnica........................ 33 -Consideraciones anatómicas ................ 33

b. Víaintravenosa ................................. 34

- Técnica................. 34

c. Vía Submucosa................... 34 y 35

- Técnica............................. 35

d. Vía Rectal............................. 35 y 36

- Técnica........................... 36 - Fármacos utilizados en sedación........................... 36 - Sedantes hipnóticos....................... 36 - Barbitúricos.......................... 37 - No barbitúricos......................... 37 y 38 - Ansiolíticos............................. 38 - Benzodiacepinas.............................. 38 y 39

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- Diacepam.............................. 39 y 40 - Midazolan................. 40 - Antihistamínicos..................... 40 y 41 - Difenhidramina..................... 42 - Analgésicos Narcóticos.................... 42 y 43

- Morfina................... 43 - Meperidina........................ 43 y 44 - Heroína........................ 44 - Fentanyl....................... 44

- Antagonistas de losnarcóticos ...................... 44 - Naloxona..................... 45 - Antagonistas de las benzodiacepinas................... 45 - Flumizenil........................ 45

- Información del Paciente............................ 46 y 47

- Instrucciones a los padres de pacientes pediátricos querecibirán sedación.............................. 48

- Autorización para el uso desedación ................................. 49

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- Conclusión....................................... 50 y 51- Bibliografía......................... 52- Anexo (Propofol)……………… 53

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INTRODUCCION

A cada paciente pediátrico debe dársele la oportunidad derecibir tratamiento odontológico completo.

Una parte importante durante el tratamiento dental es elmanejo del niño en cuanto a conducta se refiere para poderrealizar un tratamiento exitoso.

En la mayoría de los casos se puede lograr una cooperaciónsatisfactoria del paciente. Mientras que en otros casos,esto no es posible obtener, por lo que el odontopediátracuenta con diferentes recursos para lograr la cooperación delniño. Entre ellos, la restricción física, el manejoconductual, la sedación y la anestesia general, sin embargo,algunos de estos métodos al ser aplicados pueden producirrespuestas contraproducentes; como por ejemplo, larestricción física ayuda al control de disruptivas, peroexisten pacientes que por su corta edad no logran controlarla ansiedad y el miedo, y el uso de la restricción físicasolo agrava la conducta presentada.

En estos casos resulta útil el uso de agentes farmacológicosque induzcan a la reducción de la ansiedad y miedo,permitiendo el fácil manejo del niño para la realización delprocedimiento dental.

Si aún con esto, no es posible lograr la cooperación delniño, podrá recurrirse al uso de la anestesia general pararealizar el procedimiento odontológico. Así, la anestesiageneral se convierte en una técnica de gran ayuda para eltratamiento buco-dental en pacientes que por diversos motivosno puedan ser atendidos con anestesia local.

Este método resulta muy beneficioso; para tratar niños con:

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- Afecciones odontológicas severas que presentendeficiencias mentales, discapacidad física ó enfermedadessistémicas y sindromes asociados o no a la cavidad oral.

- Afecciones odontológicas severas en pacientes de cualquieredad que presenten resistencia a todo abordajeconvencional

- Severos traumas orofaciales

Por tales razones, es fundamental que el odontopediatra querealice ésta práctica conozca a fondo el tema, que comprendeentre otros, el manejo del niño, los procedimientos para elinternamiento, la intervención quirúrgica; la salida, controlpostoperatorio, planta física, facilidades de equipo, asepsiay costos para poder brindar este servicio al niño que así lorequiera, contando con la aprobación de los padres y con elconocimiento idóneo.

ANESTESIA

INTRODUCCION GENERAL

La anestesia general, es un estado caracterizado porinconsciencia, disminución de sensibilidad a los nerviossensoriales y depresión de la respuesta motora refleja a losmismos. (Minnitt, 1992)

Puede decirse que la anestesia dental moderna, dio comienzoen el año 1800, cuando Davy observó que el óxido nitrosoaliviaba el “dolor de muelas”.

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RESEÑA HISTORICA

Los procedimientos quirúrgicos no eran comunes antes de 1846,la base racional de los tratamientos quirúrgicos eranrudimentarios, no era posible lograr un grado de anestesiasatisfactorio y las técnicas asépticas y de prevención deinfecciones eran casi desconocidas.

Sin embargo, existían algunos medios para tratar de aliviarel dolor quirúrgico, a través del uso de drogas como elalcohol, hashish y derivados del opio, los que eranadministrados por vía oral.

Se utilizaron métodos físicos para la producción deanalgesia; así como envolver un miembro con hielo o hacerloizquémico con un torniquete, sin embargo, el método másutilizado para lograr un campo quirúrgico tranquilo, fue larestricción del paciente por la fuerza.

Las propiedades analgésicas del óxido nitroso y el éterdietílico eran conocidas por unos pocos, dichos agentes no seutilizaron con fines médicos. En 1776, Priestley, sintetizóel óxido nitroso.

Cuarenta años después, Michael Faraday, escribió que el éterdietílico producía efectos similares a los del óxido nitroso.

Horace Wells, fue el primer odontólogo en utilizar el óxidonitroso como agente anestésico, probándolo en sí mismo; yaque se hizo extraer una de sus piezas dentales por un colega,bajo el efecto del óxido nitroso.

William Morton, odontólogo de Boston, en 1846 realizó unademostración del uso del éter di-etílico como un anestésicoquirúrgico con buenos resultados.

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El óxido nitroso a partir de 1863, fue introducido a lapráctica dental y quirúrgica norteamericana; posteriormenteen 1868, se inició la administración de óxido nitroso conoxígeno como anestésico general, la cual fue descrita porEdmond Andrews.

La I.C.I. (Imperial Chemical Industries ) y el Consejo deInvestigación Británico, descubrieron el Halotano, unanestésico no inflamable, introducido en la práctica clínicaen 1956, revolucionando la anestesia por inhalación.

Actualmente diversas combinaciones de tranquilizantes ydrogas narcóticas se han usado como agentes anestésicos,generalmente combinados con óxido nitroso.

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I. ANESTESICOS GENERALES

Según Minnitt (1952), la anestesia general, es un estadocaracterizado por inconsciencia, disminución de lasensibilidad a los nervios sensoriales y depresión de larespuesta motora a los mismos.

Por otra parte, Monheim (1962), menciona que la anestesiageneral, es la parálisis controlada, irregular, reversible,de las células del sistema nervioso central. Para obtenerla,el agente anestésico debe ser introducido al cuerpo pordiferentes vías, se prefiere la vía intravenosa o la víainhalatoria, ya que la dosis efectiva y la cronología de laacción son más previsibles cuando se usan éstas técnicas. Elagente anestésico, una vez en el organismo, llega al sistemanervioso central ejerciendo su efecto depresor.

Las sustancias o agentes utilizados en la anestesia generalson:

Gases: Óxido Nitroso

Líquidos volátiles: Halotano, Enfluorano, Isofluorano yMetoxiflurano

Agentes Intravenosos: Tiobarbitúricos,Benzodiacepinas, Analgésicos Opioídes, etc

El anestésico debe inducir anestesia suave y rápida, aseguraruna pronta recuperación de sus efectos, poseer un ampliomargen de seguridad y estar exento de efectos adversos. Los

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agentes anestésicos, no son capaces de lograr todos losefectos deseables por sí mismos, sin alguna desventaja. Porlo que en la práctica moderna de la anestesia se combinan,sacando ventaja de sus características propias y reduciendoal máximo su potencial tóxico.

Se utilizan medicamentos preoperatorios, tales comoanalgésicos y sedantes, con el fin de lograr un nivel deanestesia general equilibrado. Esas sustancias incluyenbloqueadores neuromusculares, aplicados durante elprocedimiento quirúrgico.

Wilhemy (1974) y Davis (1981) consideran que el tratamientocon anestesia general, debe ser realizado en niños con:

a. Retardo Mental o con trastornos emocionales y necesidad derestauración oral, quienes no pueden ser tratados comopacientes convencionales

b. Niños con alguna incapacidad física, o con movimientosvoluntarios extremos

c. Niños con hemofilia, discracias sanguíneas u otrasenfermedades sistémicas importantes

d. Niños sanos de corta edad, que vivan en lugares remotoscon caries rampante

A. FASES DE LA ANESTESIA GENERAL

Dentro de la anestesia general, se pueden diferenciarclaramente tres fases:

I. Fase de Inducción: Primera y parte integral de todos losprocesos anestésicos, la duración de esta fase es

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variable, y va de acuerdo con los agentes usados y laintensidad de la anestesia.

II. Fase de Mantenimiento: Cuando se ha conseguido laanestesia profunda, la cual permite al cirujano trabajarhasta completar su intervención.

III. Fase de Recuperación: Abarca desde la finalización delas maniobras quirúrgicas, hasta que el paciente recobrasus facultades normales.

B. CLASIFICACION

Cuando se somete un paciente a anestesia general, éste correciertos riesgos. Por ello, la A.S.A. (Sociedad Americana deAnestesiología), proporciona una escala numérica de éstosriesgos, los cuales se clasifican de la siguiente manera:

Clase I: Sin alteraciones orgánicas, fisiológicas,bioquímicas, ni psiquiátricas. El proceso patológicopor el cual se hará la operación, está localizada y noes una afección sistemática.

Clase II: Afección sistémica leve a moderada, causadapor el estado que se ha de tratar quirúrgicamente o porotros procesos fisiopatológicos.

Clase III: Alteraciones sistémicas severas o enfermedadde cualquier etiología, aún cuando no sea posibledefinir con precisión el grado de afección.

Clase IV: Indicativa de pacientes con alteracionessistémicas severas, que ya amenazan su vida.

Clase V: Paciente moribundo que tiene pocasoportunidades de vivir, pero que es sometido a laoperación en desesperanza.

Es importante mencionar, que ante el uso de cualquier agenteanestésico general, el paciente debe ser sometido a una

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rigurosa historia médica, así como a una evaluación físico-clínica integral.

El clínico deberá obtener un consentimiento firmado por elpadre o tutor del niño; donde autorice los procedimientosnecesarios para la realización del tratamiento propuesto, asícomo darse por enterado de los riesgos a los cuales se hayaexpuesto el paciente.

C. CARACTERISTICAS DE LOS ANESTESICOS

1. Rápida y agradable inducción y recuperación de laanestesia

2. Rápidos cambios en la profundidad de la anestesia

3. Adecuada relajación de los músculos esqueléticos

4. Amplio margen de seguridad

5. Ausencia de efectos tóxicos u otras propiedades adversasen dosis normales

Actualmente con la disponibilidad de barbitúricos de acciónultracorta, de potentes analgésicos opiáceos de acción brevey de relajadores musculares específicos, se ha reducido lanecesidad de las tres primeras propiedades.

D. ANESTESICOS DE USO ACTUAL

Los anestésicos de uso actual; deben reunir las siguientescondiciones:

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- Rápido inicio de acción

- Duración de acción controlable

- Niveles de profundidad anestésica fáciles de identificar,alcanzar, medir y cambiar

- Técnicamente fácil de administrar

- Que la anestesia pueda ser obtenida sin efectossecundarios sobre órganos vitales

- Que no tenga metabólitos tóxicos

- Eliminación predecible y controlable, independiente de lafunción hepato-renal

- Que la farmacocinética no se altere por cambios en lafisiognomía

- Un alto grado de especificidad de acción

- Un alto margen de seguridad

- útil en todos los grupos de edad

E. TIPOS DE ANESTESICOS GENERALES

1. Anestesia Inhalatoria:

La anestesia inhalatoria ha sido la base de laanestesiología, a través de ella Guedell describió los signosde la anestesia general.

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El anestésico inhalatorio debe conseguir todos loscomponentes de la anestesia; inconsciencia, amnesia,analgesia y relajación muscular.

Los anestésicos inhalatorios más comúnmente usados son:

1.1. Oxido Nitroso:

Es un gas inorgánico, incoloro, no inflamable, no explosivo,no irritante, de olor dulzaíno, poco soluble en sangre y conpoca afinidad por los lípidos, lo cual lo constituye en unanestésico de baja potencia, razón por la cual no es usadocomo anestésico único. Por lo tanto, el óxido nitroso, seutiliza con el halotano.

1.2. Halotano:

Fármaco no inflamable; cuya seguridad y potencia igualan aléter. Es un líquido volátil, incoloro y pesado, de olordulzaíno, que contiene timol como preservativo para aumentarsu estabilidad. Es utilizado en pediatría, ya que es un inductor rápido, y no se hademostrado que cause toxicidad hepática.

1.3. Enfluorano:

Es un éter etil metílico, que es un líquido claro, incoloro,no inflamable, de olor suave y dulce, que no usapreservantes. Este agente produce mejor relajación que elhalotano, debido a su baja potencia se utiliza conrelajantes musculares

para mejorar la calidad de la anestesia. No debe serutilizado en pacientes con antecedentes convulsivos,pacientes hipovolémicos, ni en pacientes con daño renalpreoperatorio.

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1.4. Metoxifluorano:

Es un anestésico inhalatorio, que tuvo una vida fugaz en laanestesiología moderna, debido a su marcada toxicidad renal ya su amplia metabolización a flúor.

1.5. Isofluorano:

Su desventaja es la irritación que produce en vías aéreas,por lo que casi no es utilizado para la inducción, sinembargo puede ser usado para mantener la anestesia.

1.6. Anestésicos Antiguos:

Entre los agentes que fueron algún tiempo de uso clínicocomún se destacan el éter, el cloroformo, el tricloroetíleno,el ciclopropano y otros, que actualmente se encuentran endesuso debido a sus propiedades tóxicas e inflamatorios.

2. Fases y planos de la anestesia inhalatoria

En el siguiente cuadro se describe las fases y planos de laanestesia con éter, según Guedel y que son un reflejo clarode los efectos de los gases anestésicos sobre el organismo,así mismo, pueden servir para hacernos una idea de lo quepuede suceder a un paciente con una sobredosis de anestésicoinhalatorio.

Fases y signos de Anestesia con Eter

- Fase I. Analgesia

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Desde el inicio de la inducción hasta la pérdida de laconciencia, respiración irregular, pupilas mióticas ydivergentes.

- Fase II. Excitación

Desde la pérdida de la conciencia , hasta el inicio de larespiración regular. Puede haber apnea, agitación, vómito ydeglución. Pupilas midriáticas y divergentes.

- Fase III. Anestesia Quirúrgica

Desde el comienzo de la respiración regular hasta el parorespiratorio.Se divide en cuatro planos:

Plano I: Desde el inicio de la respiración regular hastala cesación de los movimientos oculares. Pupilasdivergentes y mióticas

Plano II: Desde la cesación de los movimientos oculareshasta el inicio de la parálisis intercostal.Respiración regular, pupilas centrales, midriasis media,pérdida del reflejo corneal

Plano III: Desde el inicio hasta el final de laparálisis intercostal. Respiración regular. Midriasis ypupilas centrales. Pérdida del reflejo laríngeo yperitoneal

Plano IV: Desde la parálisis intercostal total hasta laparálisis diafragmática. Midriasis total y pérdida delreflejo carinal

- Fase IV. Sobredosificación

Desde la apnea hasta el paro cardíaco

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3. Anestesia Intravenosa

Los anestésicos de uso intravenoso, tienen unafarmacocinética y mecanismos de acción semejantes a losagentes inhalatorios, y las condiciones para llegar a ser elanestésico ideal, son las mismas.

Las principales drogas que se utilizan en la anestesiaendovenosa, incluyen barbitúricos, benzodiacepinas, opioidesy otras drogas que inducen a la anestesia.

3.1 Barbitúricos

3.1.1 Tiopental Sódico:

Es un hipnótico de acción ultracorta, sin efecto analgésico,que se usa como sedante e inductor para producirinconsciencia. Cuando se usa para procedimientos cortos,debe acompañarse de un analgésico o un anestésicoinhalatorio.

La dosis es de 3-5 mgrs/Kg para inducción anestésica, laconcentración recomendada es al 2-2.5% para inducción,para evitar la flebitis secundaria a su gran alcalinidad y su pico de acción está entre los 30 y 40segundos después de terminada la aplicación. 3.2 Benzodiacepinas

Las benzodiacepinas tienen propiedades semejantes comoansiolíticos, sedantes, hipnóticos y anticonvulsivantes, asímismo, tienen un grado variable de relajación muscular ypropiedades amnésicas. Las benzodiacepinas no debencombinarse con barbitúricos, pues tienen un sinergismomarcado.

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Estas se pueden dividir según su duración de acción en tresgrupos:

a. De acción larga: Con un tiempo de vida media mayor de 24horas, entre ellos tenemos el diazepam, flunitrazepam y elclordiazepóxido

b. De acción intermedia: Con un tiempo de vida media de 6 a24 horas; tenemos el lorazepam, oxazepam y temazepam

c. De acción corta: Con un tiempo de vida media menor de 5horas, entre ellos, el midazolam y el triazolam

3.2.1 Diazepam:

Se usa como sedante, agente inductor y amnésico. Enanestesia regional se usa como sedante y es ampliamente usadocomo medicación preanestésica. Se prefiere en pacientescardiópatas quienes no toleran grandes variacioneshemodinámicas.

La dosis para premedicación es de 10-20 mgrs, en dos tomaspor vía oral, ó 0.2 mgrs/Kg en los niños.

3.2.2 Lorazepam:

De su grupo, es el más utilizado; al poseer un tiempo de vidamedio más corto que el diazepam y ser más potente que éste,es un mejor sedante, y con menos efectos residuales. Ladosis de inducción I.V. es de 0.05 mgrs/Kg, usando dosisbajas de narcóticos. Por vía oral se usan dosis de 1 a 2mgrs en dos tomas.

3.2.3 Midazolam:

Mejora las características de inducción, por tener ventajas,tales como: solubilidad en agua, metabolismo rápido, mayorpotencia en relación al diazepam, mantiene las variables

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hemodinámicas y respiratorias aún en pacientes de altoriesgo.

La inducción de la anestesia con midazolam se logra con dosisde 0.30 a 0.40 mgrs/Kg, la recuperación de la anestesia conmidazolam es más prolongada que la de otros agentes I.V.,pero más corto que la de otras benzodiacepinas.

II. ANESTESIA PEDIATRICA

El paciente pediátrico posee grandes diferencias;fisiológicas, anatómicas y estructurales con respecto alpaciente adulto. Aunque los principios anestésicos son losmismos para ambos, en los primeros (niños) se requiere de unmanejo diferente.

A. DIFERENCIAS ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS

La primera y más importante diferencia anatómica es lalocalización de la laringe, siendo ésta más anterior y másalta en los niños.

El sitio más estrecho de las vía aérea en el niño es elanillo cricofaríngeo y no la glotis; razón por la cual untubo endotraqueal que pasa fácilmente la glotis, puede nopasar el anillo cricofaríngeo y dificultar la ventilación delpaciente.

Además es importante, conocer el peso del paciente para ladosificación exacta de drogas, anestésicos y líquidos. Si nose tiene el peso del niño, una aproximación del peso, segúnla edad es la siguiente:

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Recién Nacido 3Kg

1 año 10 Kg

6 meses 6Kg

6años

20 Kg

9 meses 9Kg

10 años 30 Kg

Se da un aumento promedio de 2Kg de peso por año, entre 1 y 7años y de 3Kg, entre los 7 y 12 años.

La diferencia más importante entre la respiración de unadulto y de un niño pequeño, reside en la frecuencia, en elniño es de 34 respiraciones por minuto, pero puede variarentre 20 y 70 respiraciones por minuto, mientras que en eladulto el número de respiraciones por minuto va de 12 a 16.

B. PREPARACION Y PREMEDICACION

Antes de cualquier procedimiento quirúrgico, se requiere unavaloración individual, un examen y planeación de cada caso enparticular. Como principio, el niño debe ser siemprepreparado psicológicamente para la anestesia y la cirugía,dando oportunidad a los padres para que ellos mismos cuiden asus hijos, ya sea en la sala de inducción, recuperación ydurante la hospitalización.

La información clínica del paciente se obtiene de los padres(tutor), y del pediatra quien realiza la valoración yexploración física; esto junto con los exámenes delaboratorio, son necesarios para el procedimiento quirúrgico.

Es importante tener algunos criterios para aceptar un niño encirugía programada, siendo los principales:

a. No haber presentado proceso respiratorio alguno en las 48horas anteriores

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b. Una hemoglobina mínima de 10 grs %

c. Tener un ayuno de 4-6 horas para líquidos claros (aguaazucarada) en niños mayores. Y de 4 horas de leche ó 2horas de líquidos claros en prematuros o recién nacidos

Es importante no prolongar el ayuno en los niños, por elriesgo de una hipoglicemia limítrofe.

La preparación farmacológica ó premedicación del niño que vaa cirugía, tiene varios fines importantes, siendo ellos:

a. Evitar o abolir los efectos indeseables de los anestésicos

b. Evitar o abolir el dolor preoperatorio

c. Suplementar la anestesia

d. Evitar la ansiedad y facilitar una inducción suave

Las drogas anticolinérgicas se usan para contrarrestar losefectos colaterales de los anestésicos, que sonprimordialmente colinérgicos y para disminuir la excesivasecreción en vías aéreas. La atropina es la drogaanticolinérgica más utilizada por su efecto vagolítico, y sudosis usual es de 0.02 mgrs/Kg.

El Hidrato de Cloral, es un hipnótico derivado delacetaldehído, fue usado como sedante en premedicación, se hadescontinuado su uso debido a su efecto emetizante. Seutiliza en dosis de 50 mgrs/Kg.

Actualmente, las benzodiacepinas; son los sedantes más usadospara premedicación. El Diacepam Pediátrico trae 2 mgrs porcucharadita de 5ml; produciendo una buena sedación y facilitala inducción en dosis de 0.2 – 0.5 mgrs/Kg.

- Aparatos anestésicos

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Conviene conocer los mecanismos y principios físicos querigen un aparato anestésico. Hay varios tipos de aparatos;pero todos tienen prácticamente los mismos elementos:

Fuente de gases comprimidos Válvulas de reducción de la presión Flujómetro Un balón de depósito Vaporizadores para anestésicos líquidos volátiles Recipientes para absorbentes de dióxido de carbono Tubos de conducción y mascarilla facial Válvulas espiratorias

Todo aparato de anestesia es una fuente potencial de peligropara el personal del quirófano y el paciente. Los peligrosprincipales para el personal se derivan del manejo de gasescomprimidos, inflamables y líquidos; con la posibilidad dequemaduras por caústicos del material absorbente del dióxidode carbono.

Los peligros para el paciente incluyen además, hipoxia,sobredosificación del anestésico por un empleo inadecuado oun mal funcionamiento del aparato.

- Protocolo de trabajo bajo anestesia general

En un paciente imposible de tratar bajo los métodosconvencionales ó que posea una enfermedad sistémica que loimpida; la elección será, el tratamiento bajo anestesiageneral.

Dicho tratamiento deber ser realizado en un hospital óclínica privada, una vez que se hayan hecho los arreglos

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pertinentes en la oficina de admisión, con el fin de obteneruna cama disponible, el quirófano y el personal necesario.

El dentista debe escribir las órdenes necesarias y una notade admisión; incluyendo la razón para admitirlo y elprocedimiento planeado; así como la historia dental y elexamen bucal.

La historia clínica y examen físico serán completados por elmédico del niño, la historia médica debe contener lasiguiente información:

Presencia de alergias y un registro de reacciones adversasanteriores

Registro de las medicaciones actuales incluyendo ladosificación y la vía de administración, además de lasveces al día que debe suministrarse el o los medicamentos

Enfermedades o anormalidades del paciente ó de su familiainmediata

Hospitalización previas y en especial, anestesias previascon evolución de esos procesos

Además de la historia clínica y dental, los padres deben seradvertidos de toda complicación potencial y se obtendrá suconsentimiento firmado.

El odontólogo debe corroborar con el personal del quirófano,que todo el instrumental se halle disponible para elprocedimiento quirúrgico y aportar aquel que haga falta.Tanto el odontólogo como el personal que colabora en lacirugía bajo anestesia general, deben utilizar la vestimentaadecuada (traje de cirugía, gorro, botas y mascarillas)diseñadas para evitar la contaminación de la sala, de lospasillos y de la sala de recuperación.

Tanto el odontólogo como sus asistente, deberán realizar ellavado quirúrgico de manos. Una vez realizado esto, secolocarán la bata quirúrgica y guantes estériles.

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Antes de comenzar el procedimiento quirúrgico debe prepararseel área perioral del paciente, con gasa estéril y soluciónantiséptica para eliminar contaminantes superficiales,luego con gasa y agua estéril, seguido por una gasa conalcohol.

Para cualquier procedimiento quirúrgico; debe cubrirse alpaciente con sabanas estériles de tal forma que se protejacontra la contaminación y ayuda además a mantener latemperatura corporal.

La cabeza se cubre con tres mantas dispuestas, formando unespacio triangular de acceso a la cavidad oral; dichas mantasse aseguran con pinzas de campo ó hemostáticas; de tal formaque la boca quede plenamente expuesta.

La organización y el trabajo de equipo, son factoresesenciales al usar anestesia general. El equipo estarácompuesto por tres o cuatro miembros: operador, anestesista,instrumentista y el asistente dental. La boca del pacientese abre con la ayuda de un abrebocas, teniendo el cuidado deno lesionar tejidos blandos ó fracturar tejidos duros.

Se aspira el interior de la boca, la zona faringopalatina, sesella con una banda de gasa estéril de 7.5 cm de ancho yaproximadamente 45 cm de longitud, con el fin de reducir elescape de agentes anestésicos y evitar la entrada decualquier material a la faringe. Con la gasa se asegura unbuen sellado y una vez ubicada en su sitio, se hace un examenintraoral completo.

El asistente retrae y aspira en las porciones más en declivede la boca. Se debe usar un aparato de aspiración potente,ya que el mayor riesgo al operar bajo anestesia general;consiste en dejar sangre, secreciones y desechos acumuladosdentro de la boca.

Si se permite que estos materiales, desciendan a la laringe,esta podría irritarse y causar laringoespasmo, podría

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formarse un absceso pulmonar ó presentar náuseas y vómito alentrar estos materiales al estómago.

- Tratamiento dental en sala de operaciones

Según refiere MacDonald, los instrumentos utilizados duranteel procedimiento odontológico en sala de operaciones son losmismos a los usados en el consultorio dental convencional.

Se debe utilizar aislamiento del campo operatorio con diquede goma. Una vez terminado el tratamiento por cuadrantes sedebe aplicar una solución al 1.23% de flúor en gel (fostatode flúor acidulado).

El odontólogo debe hacer las restauraciones que resulten sermás duraderas y que requieran la menor cantidad demantenimiento.

- Terminación del procedimiento

Debe anunciarse al anestesista que ya se va a terminar elprocedimiento; esto debe hacerse unos 5 minutos antes determinarlo; de manera que él pueda empezar a despertar alniño y a hacer las preparaciones para retirar los tubos.

Una vez terminada la intervención quirúrgica dental lacavidad oral se limpia y se retira el paquete faringeocuidadosamente para evitar la aspiración, de cualquiermaterial de desecho que hubiese allí alojado.

A partir de este momento, el anestesista asume laresponsabilidad del niño. El odontólogo, debe mantenerse en

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la sala de operaciones, para brindar su ayuda de sernecesario en el proceso de retiro de la entubación.

Al ser trasladado el niño a la sala de recuperación, elodontólogo debe acompañar al anestesista y brindar asistenciadurante le traslado.

- Cuidados en sala de operación

Una vez que el niño llega a sala de recuperación; elodontólogo debe informar al grupo de enfermeras de losprocedimientos realizados y si requiere de cuidadosespeciales.

Si se han extraído piezas, las enfermeras deben sernotificadas con el fin de que se vigile el sangrado. Despuésque se ha confirmado que las vías aéreas están libres,que los signos vitales del niño están estables y que elanestesista está seguro que el niño se está recuperandobien, el odontólogo debe ir y conversar con los padres pararevisar y explicar el tratamiento realizado e informarles dela hora aproximada en que el niño fue trasladado a la sala derecuperación.

- Cuidados post- operatorios

Las notas operatorias y las indicaciones postoperatoriasdeben ser hechas por el odontólogo y guardarse en elexpediente médico del niño, durante su permanencia en sala derecuperación.

Las notas operatorias deben ser hechas tan pronto se termineel procedimiento quirúrgico. Después que el niño ha estado

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en la sala de recuperación y se mantiene estable; debedecidirse si se le da salida ó si se mantiene en observaciónhasta el día siguiente.

En caso de darle salida al paciente, este debe ser valoradopor un médico para corroborar que no presenta complicaciones.El odontólogo debe dejar escrita una nota en el expedienteque a nivel dental no presenta contraindicaciones para susalida; deberá entregar a los padres por escrito lasindicaciones a seguir con el niño y contar con la mayordisponibilidad para asistir al niño en su casa; o en elcentro médico de ser necesario.

COMPLICACIONES DE ANESTESIA GENERAL

Las complicaciones de la anestesia general son:

1. Paro Cardiorespiratorio2. Insuficiencia Respiratoria, posterior a laanestesia general

3. Vómitos y regurgitaciones4. Lesiones nerviosas periféricas5. Lesiones oculares6. Espasmo laringeo7. Quemaduras

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1. Paro cardiorespiratorio

El paro cardiorespiratorio se puede presentar durante laadministración de la anestesia, existen usualmente variosfactores que intervienen y rara vez resulta esta complicaciónde una sola causa. La debida apreciación de estos factoreses importante, de manera que puedan observarse constantementelas medidas profilácticas.

Los factores que predisponen hacia el paro cardiorespiratorioson:

a. El estado preoperatorio del paciente (presencia deenfermedades cardiovasculares, anemia, toxemia, entre otros).b. El efecto de la anestesia o los procedimientos de lamisma, por ejemplo, durante el curso de la anestesia puedenafectarse directamente el corazón, deprimiendo lacontractibilidad miocardica o produciendo hipoxiac. El efecto de la cirugía o de los procedimientosquirúrgicos; por ejemplo, provocando excesiva pérdida desangre ó hipovolemia aguda, si la reposición de sangre esinadecuada

Los signos del paro cardiorespiratorio son:

- Detención de la respiración, o los movimientos dedeglución apneurísticos

- Ruidos cardíacos ausentes- Ausencia de reflejos- Dilatación de las pupilas- Cianosis

- Falta de pulso en los grandes vasos y delsangrado en el sitio de la

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herida quirúrgica

Existen otras ampliaciones a nivel cardiovascular como:

- Bradicardia: esta es causada por hipoxia, por unarespuesta vaga ó un aumento de la presión intracraneana- Taquicardia: puede ser causada por hipoxia, hipodemia,sepsis, hipertermia, problemas cardiacos, dolor y estréspsicológico- Hipotensión: puede producirse por hipovólemia y fallas

cardíacas- Hipertensión: ocasionada por dolor, este es hipercardia, ydrogas como epinefrina

2. Insuficiencia respiratoria posterior a la anestesiageneral

Las causas de la insuficiencia respiratoria ó de la apnea quese presenta después de la anestesia, puede ser divididas endos grupos principales:

- Las que afectan la actividad del centro respiratorio(centrales) y las que afectan la actividad de los músculosrespiratorios (periféricas). También puede presentarseinsuficiencia respiratoria por obstrucción de vías aéreas,como es el caso de vómitos y regurgitaciones

- Las causas centrales que producen apnea postanéstesicason:

a. Dosis excesivas o dosis inoportunas de hipnóticos,analgésicos y medicamentos anestésicosb. Retardo en distribución, redistribución, fijación,destoxificación y excresión de los medicamentos hipnóticos,analgésicos y anestésicos

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c. Accidente vascular cerebral

Las causas periféricas que producen apnea postanestésica son:

a. Dosis excesivas o inoportunas de medicamentos relajantesb. Retardo en distribución, redistribución, fijación,

destoxificación y excresión delos medicamentos relajantesc. Respuesta anormal de relajantes muscularesd. Suma de defectos debidos relajantesmusculares y anestésicos porinhalacióne. El estado moribundo ó preagónico, es decir el pacienteestá demasiado débil para respirarf. Espasmo laríngeo

Entre otras complicaciones respiratorias, podemos encontrar:

Anoxia por Difusión: Se refiere al grado leve de hipoxia,que se puede presentar en los primeros 2 a 3 minutos ydurar más de 10 minutos, después de terminar una anestesiacon óxido nitroso y oxígeno; en tanto que el pacienterespira aire ambiente

Absceso Pulmonar: Esta rara complicación suele sercausada por la aspiración de un cuerpo extraño o porinfección en un área de atelectasia local. Es posible quelos síntomas no se presenten durante 2 ó 3 semanas despuésde la operación

Neumonía Posoperatoria: Puede presentarse neumonía comocomplicación posoperatoria y suele deberse a una infecciónsecundaria en el área de atelectasia

Embolia pulmonar: El dolor toráxico repentino y la disneaque ocurre 2 – 3 días o más después de una operación,sugieren embolia pulmonar. El coágulo de sangre sueleoriginarse en las venas de la pelvis ó de las extremidadesinferiores y si es masivo, puede ocluir en forma completalas arterias pulmonares.

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3. Vómitos y regurgitaciones

Pueden iniciarse por estimulación de los centros del vómitoen el bulbo por los narcóticos y anestésicos, por hipoxia oestimulación faringea local por gases irritantes ó por unainserción prematura de una cánula o sonda, sin que se hayarealizado la relajación muscular completa.

Se debe tomar en cuenta:

1. Si es menor de 6 meses: no comerá nada dentro de las 6horas anteriores a la anestesia; pero podrían dárselepequeñas cantidades de líquido (no leche), hasta 4 horasantes de la anestesia

2. Si tiene de 6 meses a 5 años: no deberá comer nada en las8 horas antes de la anestesia y no podrá ingerir líquidosen las 6 horas antes de la misma

3. Si es mayor de 5 años: no podrá ingerir sólidos o líquidosen las 8 horas antes de la anestesia

El principal problema de los vómitos y regurgitaciones cuandose presentan durante la anestesia, es la posibilidad queexiste de conlleve a la aspiración del contenido gástrico oesofágico hacia el árbol traqueobronquial.

Los efectos de la broncoaspiración son serios y deben tomarsetodas las precauciones necesarias para que no se presenteeste peligro. Los efectos de la aspiración pueden serinmediatos y tardíos, dentro de los inmediatos están:

- Obstrucción respiratoria aguda, la asfixia puede ser elresultado de la presencia de sustancias en faringe, glotiso traquea

- Paro cardíaco secundario

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Y dentro de los tardíos están:a. Síndrome de Mendelson: es un síndrome asmatiforme

caracterizado por cianosis, disnea, broncoespasmo ytaquicardia

b. Atelectasia por absorción: Debido al bloqueo de losbronquios por las sustancias aspiradas

c. Neumonía de aspiración: Debido al desarrollo deinfecciones agudas en áreas que han entrado encolapso

4. Lesiones nerviosas periféricas

Diversas parálisis nerviosas, por ejemplo, del N. braquial;del N. Ciático; del N. Cubital, entre otros. Pueden resultarde la presión o del estiramiento de los nervios durante laoperación.

5. Lesiones oculares

El ojo puede sufrir lesiones durante la anestesia comoresultado de presión debido a la aplicación, con falta decuidado de la mascarilla facial, por exposición, debido a quelos párpados quedan abiertos, cuando se busca el reflejocorneal para determinar la profundidad de la anestesia, porejemplo, éter.

6. Espasmo laríngeo:

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Suele ser la respuesta de las cuerdas vocales a laestimulación directa por vapores irritantes ó partículas democo, pus, sangre o vómito. Se produce por edema o parálisisde la laringe, que son los resultados comúnmente de lairritación que la cánula de intubación produce en la zona.

7. Quemaduras:

Las quemaduras producidas por diatermia, pueden presentarsecomo resultado de que el brazo del paciente quede en contactocon una porción de la mesa de operaciones. Han ocurridotambién quemaduras por la aplicación de diatermia pocodespués que la piel ha recibido unciones con alcohol óantisépticos disueltos en alcohol.

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SEDACION

INTRODUCCION

La gran mayoría de los pacientes odontopediátricos, se puedentratar en un medio dental convencional, a través del uso dela anestesia local junto con el manejo de la conducta. Sinembargo, existen niños en los cuales el control del dolornecesita ir más allá del bloqueo físico-químico de las víasanatómicas que lo conducen, ya que estos niños son incapacesde tolerar sin molestias los procedimientos dentales a pesarde una técnica anestésica adecuada.En ellos, se debe entonces adoptar otra serie de medidas conel propósito de controlar la ansiedad. Entre ellas lasedación. La sedación para su estudio, se dividirá en dostipos:

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- Sedación consciente· vía inhalatoria· vía oral

- Sedación profunda· vía intramuscular· vía intravenosa· vía submucosa· vía rectal

En 1985, la Academia Americana de Odontopediatría ( A.A.P.D.)y la Academia Americana de Pediatría (A.A.P.), firmaron enconjunto un documento titulado Guidelines for the efectiveuse of conscious sedation, deep sedation, and generalanesthesia in pediatric patients (Guía para el uso electivode la sedación consciente, sedación profunda y anestesiageneral en pacientes en odontopediatría.

Según esta guía, antes de tomar la decisión de usar sedaciónconsciente, se deben de tener en cuenta, los siguientesfactores:

1. Otras modalidades alternativas para el control del comportamiento

2. Necesidades dentales del paciente3. Calidad de cuidado dental4. Desarrollo emocional del paciente5. Consideraciones físicas del paciente

OBJETIVOS DE LA SEDACION CONSCIENTE

1. Reducir o eliminar la ansiedad del paciente, así como hacer que se sienta seguro y confortable para poder realizar un buen tratamiento dental

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2. Reducir los movimientos y reacciones adversos durante el tratamiento

3. Aumentar la cooperación del paciente4. Incrementar su tolerancia durante los tratamientos largos5. Ayudar en el tratamiento de pacientes comprometidos

física y psíquicamente

SEDACION CONSCIENTE

La sedación consciente es un nivel de consciencia deprimidoen un grado mínimo, en el que el paciente retiene lacapacidad de conservar su capacidad respiratoria de unamanera independiente y continua y de responder a laestimulación física o a órdenes verbales como: “abre losojos”, “abre la boca”.La advertencia de que no se debe presentar pérdida de laconciencia es una parte muy importante de la definición desedación, además los fármacos y las técnicas usadas debenofrecer un margen de seguridad tal que no permita una pérdidade conciencia imprevista.La sedación consciente es la ideal para aquellos niños en loscuales el miedo y la ansiedad pueden disminuir su capacidadde comunicación en la consulta dental. En ellosdifícilmente, se logra realizar el examen clínico yradiográfico. Sin embargo, a través del uso de este tipo desedación se logra romper el bloqueo mental y facilitar suacercamiento.La vía de administración suele ser la oral, es dada al niñopor los padres, no produciendo miedo, ni temor, y con laventaja de que una vez administrada la dosis antes de la citadental alcanzará su punto máximo durante el tratamiento.

- Vías de administración

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Las vías básicas de administración para la sedaciónconsciente son:- Vía inhalatoria- Vía oral

A. VIA INHALATORIA: (OXIDO NITROSO)

Para la sedación consciente por vía inhalatoria, disponemosde un solo compuesto; el óxido nitroso, éste se debeconsiderar como un coadyuvante en el control de la ansiedadleve en el niño que se muestra capaz de cooperar en el sillóndental.En la técnica de psicosedación con óxido nitroso, éste gasdebe ser administrado junto con oxígeno, procurando que lacantidad de oxígeno suministrado nunca sea inferior al 25%,es decir a 2.5 litros por minuto. Todo lo que se pueda pedira un anestésico, como inducción rápida y suave, anestesiamanejable y segura, despertar rápido y completo, falta detrastornos secundarios, inmediatos y tardíos, lo cumplesobradamente el óxido nitroso.En ninguna ocasión se utilizará como medio anestésico; sinocomo psicosedante. Es decir, que nunca debe pasar de laprimera fase de la analgesia, en la cual el paciente estáconsciente, relajado, eufórico y experimentado unadisminución de la ansiedad.

- Procedimiento de trabajo

Se empieza administrando oxígeno puro a un volumen de 3litros / minuto (100%) en niños de 3 a 4 años de edad;mientras se le enseña al paciente a inhalar por la mascarilla

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para empezar a administrar óxido nitroso de ½ en ½ litro, enla misma medida en que se reduce el oxígeno con pausas de 30segundos hasta alcanzar la línea base de psicosedación; seprocede a colocar anestesia local antes de iniciar elprocedimiento terapéutico, al terminar éste, se cerrará elflujo de óxido nitroso, mientras que se aumentará el flujo deoxígeno hasta llegar a la concentración inicial. Debecontinuarse con oxígeno por dos minutos o hasta que losefectos de sedación hayan desaparecido. “Otros mantienen unarelación de oxigenode 4 litros/minuto(100%)” La sedación por inhalación de Óxido Nitroso es considerada sedación mínima , Una concentración de 30%-40% de N2O es suficiente para reducir la ansiedad y lograr el comportamiento deseado . No es recomendable el uso de la pre-mezcla.

- IndicacionesEl uso de óxido nitroso, está indicado en los siguientescasos:

1. Niños semi-cooperadores, o sea, todos aquellos que sepuedan convencer de que se pongan la mascarilla mediantelas técnicas básicas de la conducta

2. Miedo, aprehensión y ansiedad: al ser el óxido nitroso unagente débil, las dosis recomendadas servirán paracontrolar a pacientes medianamente ansiosos

3. Para aumentar el umbral del dolor: a pesar de ello, esnecesario el uso de anestesia local en todos losprocedimientos operatorios

4. Para crear un estado semihipnótico: de ésta manera, seeliminan reacciones adversas al tratamiento

5. Sólo en discapacitados físicamente6. En citas excesivamente largas7. En uso conjunto con otros fármacos; hidroxicina, diacepam

y/o ketamina8. En niños de edad escolar

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- Contraindicaciones

No se debe olvidar, las siguientes contraindicaciones:

1. En niños pequeños, o en edad preescolar2. Nunca debe utilizarse como reemplazo de las técnicas

básicas de conducta, sino en combinación con ellas3. En niños histéricos, tercos o desafiantes, que mediante

las técnicas básicas de conducta, no admitan colocarse lamascarilla

4. En pacientes que en el momento de la administración tenganobstrucción nasal o infección de vías respiratorias

5. Como único medio de control del dolor, debe administrarsesiempre anestesia local

6. En pacientes con inestabilidad emocional. Dichospacientes, si en algún momento no consideran agradable losefectos del óxido nitroso, pueden quitarse la mascarilla yvolverse menos cooperadores, lo que dificultará suacercamiento

7. En pacientes que están tomando antidepresivos en elmomento del tratamiento

- Ventajas

Las principales ventajas del óxido nitroso, enodontopediatría son:

1. Inicio rápido y pronta recuperación: el óxido nitrosotiene una solubilidad baja en el plasma, alcanzando prontoun nivel terapéutico en sangre, y por el contrario, losniveles sanguíneos disminuyen rápidamente cuando seinterrumpe la administración

2. Facilidad para controlar la dosis: Dosificación3. Ausencia de efectos secundarios graves: El óxido nitrosos

se considera inerte y no tóxico, si se administra junto a

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concentraciones adecuadas de oxígeno. Las náuseas son elefecto adverso que más se observa, pero aún así, es unacomplicación muy rara, a menos que se empleenconcentraciones altas del gas. Así mismo, cuando por unatécnica deficiente, se dan concentraciones altas, puedeproducir una fase de excitación, en la que el pacientepuede sentirse incómodo, no cooperador y delirar.

- Desventajas

Los inconvenientes más comunes son:

1. Agente débil: los intentos de controlar la ansiedadmoderada o intensa elevando la concentración de óxidonitroso, serán siempre infructuosos y no satisfacerán nial dentista, ni al paciente

2. Falta de aceptación para el paciente: hay pacientesadultos y niños que no consideran agradable los efectosdel óxido nitroso. Estos pacientes pueden volverseabiertamente rebeldes, al grado de quitarse la mascarillanasal, o mostrar su inconformidad de alguna otra forma

3. Inconveniencia: Es muy difícil su uso cuando es necesariotrabajar en la zona de incisivos anterosuperiores. Esteproblema puede ser mayor en los niños pequeños

4. Toxicidad crónica probable: estudios retrospectivosefectuados con personal de consultorios dentales expuestosa concentraciones mínimas de óxido nitroso, sugieren unaposible relación con una mayor incidencia de abortosexpontáneos, malformaciones congénitas, ciertos tipos decáncer, enfermedad hepática, renal y neurológica

5. Potenciación: aunque el óxido nitroso, es un agente débily muy seguro; cuando se combina con oxigeno fácilmentepuede producir sedación profunda ó anestesia general, sisus efectos se suman a los diferentes sedantesadministrados por otra vía

6. Equipo e Instalación: Es necesario comprar; instalar ydar mantenimiento al equipo, el cual es de alto costo.

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Además, el nivel de óxido nitroso se debe ajustar aincrementos pequeños para obtener el efecto deseado. La literatura se menciona que esta técnica no estaría

indicada en niños menores de 6 años (Kanagasundaram et al., 2001).Aunque otros la utilizan.

B. VIA ORAL

La medicación preoperatoria oral, es un recurso de usofrecuente para lograr la sedación consciente enodontopediatría. Es dada por los padres en su hogar, lo cualno produce miedo ni temor, o, en su defecto, paraadministrarse, se puede hacer que los padres acudan una horaantes de la cita. Con la particularidad de que al seradministrada antes de la cita, alcanza su pico máximo duranteel tratamiento.

Si no se observa suficientemente sedado, hasta el punto enque pueda realizarse el tratamiento, lo mejor es considerarfracasada la sedación y volver a citarlo para otro intento.En estos casos, siempre se debe dar por escrito todas lasrecomendaciones, conservando una copia de la nota facilitadaa los padres.

- Ventajas

1. Conveniencia: por lo general, la administración oral deestos medicamentos, es sencilla y adecuada, es posibleadministrar el fármaco en la casa o en el consultorio, yaque en él (consultorio), se puede supervisar la dosisjusta en el momento adecuado y ser más seguro en elaspecto médico-legal

2. Economía: no es necesario poseer equipo costoso oespecial en el consultorio, para administrar el fármaco,

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sin embargo, es necesario poseer un equipo de vigilanciadurante la sedación

3. Ausencia de toxicidad: si se calculan las dosis para cadapaciente y se emplean medicamentos individuales en dosisúnicas, la vía de sedación oral es muy segura. Si seutilizan fármacos combinados o se mezclan dos vías, laprobabilidad de que se produzcan efectos secundariosadversos aumenta

- Desventajas

1. Variabilidad del efecto: la mayor desventaja de la pre-medicación vía oral, es el hecho de que debe utilizarse unadosis uniforme para todos los pacientes, con base en el pesoo el área de superficie corporal, sin embargo, individuos delmismo peso, pueden reaccionar muy diferente a una misma dosisdel medicamento, lo cual dependerá de las siguientesvariables:

- Mala absorción del medicamento en el aparato gastro-intestinal

- Presencia de alimentos en el estómago- Miedo- Fortaleza emocional- Fatiga- Medicamentos y períodos de vaciamiento gástrico

Estos factores hacen de la vía oral, la menos confiable encuanto a la certeza del efecto. Nunca se debe administrar unasegunda dosis del medicamento, a fin de completar otra queparezca inadecuada. Con los medicamentos orales no esposible ni seguro el cálculo de la dosis. Si por cualquiermotivo, se retrasa la dosis inicial y se administra luego unasegunda, por suponer que la primera fue ineficaz, ambassufren a la postre absorción, y tal vez causen unaconcentración sérica alta del medicamento depresor delsistema nervioso central (S.N.C), lo que tiene consecuencias

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graves, como, paro respiratorio, colapso cardiovascular ymuerte.

2. Tiempo de inicio: La vía administración oral presenta elperíodo de inicio más largo de cualquier vía de sedaciónconsciente. Se debe esperar por lo menos un tiempo de 45 a90 minutos desde el momento de la administración delmedicamento para el inicio del tratamiento dental.

SEDACION PROFUNDA

En aquellos pacientes en los cuales no se logra una completasedación por vía inhalatoria u oral , se utiliza entonces lasedación profunda. El objetivo principal es el de producirun paciente tranquilo para asegurar la mejor calidad deatención.

Otro objetivo es el lograr cumplir un plan de tratamientolargo o complejo en un período de tiempo más corto. Con lasedación profunda el tratamiento dental puede convertirse enun procedimiento más confortable y aceptable en el caso depacientes discapacitados.

- Vías de administración

Las vías básicas de administración para la sedación profundason:

a. Vía Intramuscularb. Vía Intravenosac. Vía Submucosad. Vía Rectal

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A. VIA INTRAMUSCULAR:

Las drogas aplicadas por inyección se consideranparenterales; debe tenerse en cuenta la anatomía del lugar óárea de la inyección y los diferentes efectos farmacológicosesperados.

La técnica con inyección en la mayoría de los casos no seprefiere a la vía oral para los pacientes pediátricos, enespecial los más pequeños.

La sedación oral y la intramuscular comparten problemascomunes. Tiene también un tiempo prolongado para alcanzar elefecto pico, aunque menor y hay variabilidad eimpredecibilidad en cuanto a comienzo y el efecto de ladroga.

Una vez que la droga es depositada en la masa muscular,excepto para los narcóticos cuyos efectos pueden serrevertidos, el operador debe estar preparado para enfrentarproblemas inesperados durante toda la extensión de susefectos.

Otro problema que se puede presentar es la falta dereversibilidad de los efectos.

- Técnica

Se carga una jeringa del tamaño apropiado con la drogaelegida, dotada de una aguja de calibre no inferior al 27 ylongitud suficiente como para penetrar hasta la mitad de lamasa muscular.

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El tamaño de la jeringa se elegirá de acuerdo con el volumende la droga que se debe administrar. Cuando el paciente estálo más relajado posible, se toma el músculo entre el pulgar ylos dedos de la mano opuesta y se inserta la aguja con ungolpecito que la haga penetrar rápidamente, sosteniendo lajeringa como si fuese un lapicero.

El émbolo se retira un poco para hacer aspiración, si seobserva sangre es indicación que se ha penetrado un vasosanguíneo, por lo que debe retirarse un poco la jeringa; sino se nota sangre se inyecta el volumen de la droga.

En ese momento se deja al paciente a la espera de los efectosde la medicación. Si el efecto deseado no se alcanza en untiempo razonable de 20 a 30 minutos, se harán losprocedimientos en esas circunstancias o bien se le citará denuevo para proceder con una dosis mayor, o con un método desedación alternativo. No es prudente administrar mayorcantidad de medicación por vía intramuscular.

- Consideraciones anatómicas

La elección del lugar de inyección es un aspecto importantede la vía intramuscular en la administración de drogas. Elsitio de elección debe poseer una buena cantidad de tejidopara reducir el riesgo de producir lesiones y lograr así undepósito adecuado del volumen de la droga.

Los sitios usualmente empleados son: El cuadrante superiorexterno de la región glútea, siendo el lugar más seguro. Elotro sitio, es la cara anterior del muslo, utilizando elmusculo vasto externo; siendo el lugar más seguro para niñospequeños, ya que no hay estructuras importantes en esa zona.

En niños de mayor edad, con un buen desarrollo de los brazos,se puede utilizar el musculo Deltoides; éste sitio tambiénpuede usarse con seguridad en niños pequeños, quienes aún no

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hayan empezado a caminar. El lugar de inyección es en elcentro de la cara lateral posterior del musculo deltoides.

B. VIA INTRAVENOSA

Los niveles de sedación en los que el paciente permanececonsciente son fáciles de lograr mediante el uso de lastécnicas intravenosas. Es el método más seguro y eficaz,junto con la sedación por inhalación.

El uso de la sedación consciente por vía intravenosa enodontopediatría está algo restringido a ciertos tipos yedades de los pacientes. La toma de la vía es bastantedifícil de realizar en los niños muy pequeños o combativos.Esto se atribuye al menor tamaño de las venas y a sudisponibilidad, junto con la necesidad de contener alpaciente.

Se puede considerar en casos de pacientes preadolescentes oadolescentes aprensivos. En niños menores de 6 años de edad,aumenta la incidencia de efectos desfavorables. Lavariabilidad e impredecibilidad de los efectos de la droga,también hacen cuestionable el uso de este método.

El comienzo de la acción de las drogas usadas es deaproximadamente 20-25 segundos, siendo por ello la más rápidade las técnicas.

Entre sus desventajas podemos mencionar la incidencia deflebitis, particularmente con drogas insolubles en agua.Otra complicación es la formación de un hematoma en el lugarde la punción. Se debe monitorear al paciente de formacontinua y estrecha por lo que se requiere de un personaladiestrado.

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Se debe tomar en cuenta que aunque el comienzo de la sedaciónes muy rápido con el método de sedación intravenosa, ladesaparición de sus efectos no lo es.

- Técnica

Existen básicamente dos técnicas para utilizar la sedaciónintravenosa. La primera emplea una droga única, generalmentecon benzodiacepinas, mientras que la segunda requiere de unasofisticada combinación de varias drogas que por lo generalincluyen un barbitúrico o un nárcotico. La técnica con drogaúnica es la más adaptable a la práctica pediatrica.

Los barbitúricos de acción ultracorta, las benzodiacepinas ylos narcóticos.

C. VIA SUBMUCOSA

Este método de sedación implica la deposición de la drogabajo la mucosa oral. Aunque la efectividad de losanestésicos locales orales es mejor cuando son inyectadosbajo el periostio, la mayoría de las infiltraciones son dehecho inyecciones submucosas.

Los sitios usualmente seleccionados para la inyección son :el vestíbulo bucal, en especial en la zona de molares ócaninos temporales o bien en el área sobre el triánguloretromolar.

Es probable que el tiempo de respuesta deba ser consideradacomo intermedio entre el de las vías intramuscular eintravenosa. Este hecho hace al método bastante adecuadopara pacientes pediatricos, en los que es deseable una rápidaadministración e iniciación de los efectos. No obstante, se

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tendrá cuidado en la selección de la droga para que lostejidos no sean irritados.

- Técnica

La técnica requiere solamente una jeringa de tamaño adecuadopara el volumen de la droga, con una aguja de calibre 27 de 4cm de longitud. En volúmenes menores de 1ml se recomienda eluso de la jeringa de tuberculina.

En ocasiones se prefiere inyectar una pequeña cantidad deanestésico sin vaso constrictor en la zona si se sabe que ladroga produce dolor a la hora de inyectarse.

La anestesia local requerida para el control del dolor en elprocedimiento, no debe colocarse en la misma área después dela inyección sedante, porque la acción de un vaso constrictorharía más lenta la absorción de la droga sedante.

Las drogas administradas con más frecuencia son: losnarcóticos (meperidina y fentanilo).

D. VIA RECTAL

Este método de sedación es apropiado para niños muy pequeñosy como alternativa para aquellos que rechazan laadministración oral o el método de inyección.

La vía de administración rectal es considerada entérica aligual que la vía oral, pero se diferencia algo de ella; encuanto a que el sistema enterohepático es evitado y la drogaentra al sistema circulatorio directamente desde la mucosaintestinal. Esto justifica la absorción más rápida de ladroga y el comienzo de sus efectos algo más rápido.

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Las drogas absorbidas por esta ruta son excretadas lentamentey por eso se puede esperar una larga duración del efecto y enprolongado período de recuperación.

A causa del escaso control de la vía rectal, esta no serecomienda para ninguna droga que produzca rápidamenteefectos de sedación profunda. Este método es más adecuadopara niveles ligeros de reducción de la ansiedad y para lasedación leve.

- Técnica

Las drogas utilizadas por vía rectal son generalmente dadasen la casa ó en la oficina en forma de supositorios. Loaagentes utilizados para la sedación vía rectal son: Losbarbitúricos (Fenobarbital y Secobarbital), elantihistamínico Prometazina, el Hidrato de cloral yBenzodiacepina (Diacepam).

FARMACOS UTILIZADOS EN SEDACION

Existen gran cantidad de medicamentos para la sedación enodontopediatría, siendo relativamente pocas las que se usanen la actualidad, con excepción del óxido nitroso.

Las drogas utilizados se ubican en los siguientes grupos:Gases, Sedantes hipnóticos, Ansiolíticos y Analgésicosnarcóticos; los que actúan en diferentes áreas del cerebro,siendo el odontopediátra experimentado en sedación, el quedecida cual fármaco utilizar dependiendo de cada caso enparticular.

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- SEDANTES HIPNOTICOS

Son medicamentos cuya acción principal, es crear sedación,somnolencia, conforme aumenta la dosis de este fármaco. Elpaciente se vuelve más somnoliento hasta que presenta sueño(hipnosis).

Es importante señalar que el efecto básico de estos fármacosno es disminuir la ansiedad, ni elevar el umbral del dolor(analgesia).

De hecho, en algunos casos, un hipnótico sedante utilizadosolo puede disminuir el umbral de la reacción al dolor, aleliminar las inhibiciones; así mismo, en dosis insuficientespuede hacer simplemente que el paciente reaccione con másintensidad al dolor.

La acción principal de los sedantes hipnóticos es resultadodel efecto básico inicial de éstos, en el sistema reticularactivador, que es la zona del cerebro encargado de mantenerla consciencia.

Los sedantes hipnóticos se clasifican en dos categorías:

- Pentobarbitala. Barbitúricos - Secobarbital

- Metobexital

b. No barbitúricos - Hidrato de Cloral - Paraldehído

a. Barbitúricos

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Son depresores del S.N.C. y variando su dosis y método deadministración pueden ser usados como sedantes hipnóticos oanestésicos generales.

El secobarbital y el Pentobarbital son de acción rápida yconocidos como drogas sedantes. Los barbitúricos son devalor limitado, no son analgésicos y en algunos niños, puedenser hiperalgésicos.

b. No barbitúricos

Hidrato de Cloral:

Es un depresor del S.N.C a nivel cortical, es una drogaampliamente conocida. Es un fármaco irritante para la mucosagástrica, por lo que debe ser diluido en un vehículo consabor, de lo contrario, producirá náuseas y vómitos. Aunquepara otros esta no es de elección.

Administración: Se administra por vía oral o vía rectal einicia su acción a los 15-30 minutos por vía oral. Sinembargo, puede no haber un efecto pico, en 1 hora o más y suefecto puede durar de 5 a más horas. El riesgo seincrementa cuando el hidrato de cloral se combina con elóxido nitroso, narcóticos o agentes anestésicos locales.

Dosis: Esta debe ser individualizada para cada paciente. Serecomienda una dosis de 25-50 mg/Kg, hasta un máximo de 1gramo. En niños pequeños no se debe aplicar más de 1 gramo.

Presentación: Cápsulas orales de 250 ó 500 mgSolución oral de 250 ó 500 mg/5 mlSupositorios rectales de 325, 500 y 650 mg

La dosis letal del hidrato de cloral es de 10 gramos enadultos; aunque 4 gramos han causado la muerte.

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Contraindicaciones: No debe utilizarse en pacientes condisfunción hepática o renal, en pacientes cardiópatasseveros y en pacientes con gastritis severa.

Actualmente el hidrato de Cloral, se encuentra prohibido enUSA; pues existen estudios que lo demuestran como un productocarcinogénico, sin embargo, sigue siendo utilizado a nivelcentroamericano.

- ANSIOLITICOS

Estos fármacos poseen como acción principal, la disminución ola eliminación de la ansiedad. El sitio básico de acción, esel sistema límbico, asiento de las emociones. Desde el puntode vista teórico, para cada ansiolítico, existe cierta dosisque disminuye la ansiedad sin producir sedación importante.

Los agentes ansiolíticos no producen analgesia. Losprincipales ansiolíticos son las Benzodiacepinas; como elDiazepam, Midazolam y Triazolam; éstos son los más utilizadosen la sedación.

Desafortunadamente, hay poca experiencia clínica y deinvestigación acerca del uso de estos agentes en niños, sinembargo, Moore en 1985, menciona que aumenta el número decasos tratados con este fármaco. Algunos antihistamínicos,como la hidroxicina y la difenhidramina, poseen propiedadesansiolíticas y efectos sedantes e hipnóticos; a menudo, sonclasificados junto con los ansiolíticos ya que ellos por sísolos, no son útiles para la sedación consciente, sinembargo, al combinarse con los sedantes hipnóticos aumentansu potencia.

- Benzodiacepinas

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Fármacos con amplio espectro de acción sobre el S.N.C; usadofrecuentemente en procedimientos quirúrgicos por su potenteacción sedante.

Los efectos más notorios son: Sedación, hipnosis,disminución de la ansiedad, relajación muscular y actividadanticonvulsinante.

Diazepam ( Valium )

Es un derivado benzodiacepínico liposoluble e insoluble enagua. Es un polvo cristalino, blanco-amarrillento e inodoro.En sedación consciente se utiliza por vía oral, es absorbidofácilmente por el tracto gastro-intestinal; se absorbe enhígado por oxidación y se elimina por vía renal. Su pico deconcentración en sangre será de 1 a 2 horas después de laadministración vía oral, liberándose en gran parteaproximadamente a las 6 u 8 horas, aunque existen metabolitosactivos de 20 a 70 horas después de su administración.

Comercialmente el diazepam aparece con el nombre de Valium ,al ser usado por vía oral, se obtienen mejores resultados condosis divididas.

Las benzodiacepinas por su efectividad en el alivio de laespasticidad y la atetosis, está indicado especialmente, enel tratamiento dental de pacientes con parálisis cerebralinfantil (P.C.I) y por ser un anticonvulsivante en pacientesepilepticos. En pacientes con problemas respiratorios,cardiovasculares, o disminuciones físicas ó mentales nocontroladas, se debe tener especial cuidado con su uso.

Dosis: El diazepam puede ser administrado por vía oral,rectal o intravenosa. Si se usa la vía intravenosa, serecomienda la administración lenta, ya que la droga puedeproducir irritación de la vena resultando en tromboflebitis.

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La dosis oral o rectal; es de 0.2 a 0.5 mg/Kg; la dosisintravenosa es de 0.25 mg/Kg

Presentación: - Tabletas de 2,5 y 10 mg - Suspensión de 5mg/ml

Efectos colaterales:

1. Somnolencia y salivación disminuida, ambos deseables ennuestro caso

2. Vértigo3. Hiperexitabilidad, hipermotilidad y comportamiento enniños muy pequeños. Y a dosis elevadas se presentadebilidad muscular

4. En casos de sobredosis, el hallazgo más importante es ladepresión del S.N.C., por lo que se recomienda tener elantídoto específico y material de reanimación a mano

5. Debido a su capacidad de potencializar otros depresoresdel S.N.C., no es aconsejable usarlo en combinación conmeperidina ó hidrato de cloral

6. Lenta recuperación, puesto que existen metabolitosactivos desde 20 a 70 horas tras su administración

Midazolam: (Dormicum)

Es una benzodiacepina soluble, con acciones semejantes aldiacepam. Es un 1.5 - 2 veces más potente que este último;por lo tanto, la dosis usual, es aproximadamente la mitad dela dosis del diacepam. Puede administrarse por víaintramuscular o vía intravenosa y es compatible en solucióncon morfina, meperidina y atropina. Este agente (midazolam)no cruza la barrera placentaria, a diferencia de las otrasbenzodiacepinas.

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Se metaboliza en hígado, y es excretado por vía renal a las24 horas. Su pico de concentración en sangre depende de lavía de administración utilizada, así por vía intranasal ointramuscular; su pico de actividad máxima es de 10-15minutos después de su administración. Mientras que por víaoral, su pico de actividad máxima es a los 60 minutos.

La dosis oral en niños para obtener efectos sedantes ligeros,es de 0.3 - 0.5 mg/Kg de peso. Y la dosis nasal recomendadapara obtener sedación profunda es de 0.2 - 0.3 mg/Kg depeso, alcanzando los niveles máximos en sangre a los 10-15minutos, durante los cuales el paciente está somnolientopero sin llegar a dormirse.

A partir de los 30 minutos estará completamente recuperado.

Presentación: conocido comercialmente como Dormicum, sepresenta en ampollas de 3ml ( 1ml 5 mg ) y en comprimidos de7.5 mg, 15mg .

Ventajas:

1. Mayor solubilidad en agua, produciendo menor irritaciónlocal de tejidos

2. Vida media más corta que el diazepam3. Sus metabolitos no son farmacológicamente activos, porlo que el paciente puede marcharse a casa luego de sersedado

4. Puede ser usado intranasal

- ANTIHISTAMINICOS

Entre los agentes más utilizados están:

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Hidroxicina:

Es un antihistaminico, que deriva de un grupo de agentesansiolíticos llamado Difeniletaminos. Se usa para aliviar laansiedad asociada con numerosos estados de tensión aguda ocrónica, además de ser un agente ansiolítico efectivo conmínimas propiedades hipnóticas, produce relajación muscular yes antiespasmódico y antiemético.Se administra por vía oral y es absorbida por el tractogastro-intestinal. Los efectos posteriores a laadministración, aparecen a los 30 minutos y la actividadmáxima se alcanza sobre 1- ½ hora, desapareciendo su acción alas 5 ó 6 horas. Es metabolizada por el hígado y los subproductos metabólicosson excretados por la orina.

Indicaciones:

1. Premedicación en niños tímidos, ansiosos y aprehensivos2. Niños en edad preescolar y escolares jóvenes3. Niños con problemas de conducta, con P.C.I. o conenfermedades cardíacas, ya que disminuye la actividadmotora del esqueleto

4. Niños autistas o hiperactivos5. Como premedicación en combinación con fármacosdepresores del S.N.C. (como meperidina e hidrato de cloral)

Efectos colaterales:

1. Somnolencia transitoria; lo que permite que el pacientesea sensible a las técnicas de modificación de la conducta

2. Posible sequedad de la boca; efecto a considerarsebeneficioso

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3. Acción potencializadora, sobre otros fármacos depresoresdel S.N.C. como los narcóticos (Meperidina) o hipnóticos(Hidrato de Cloral), con lo cual se disminuye la dosisempleada de estos fármacos depresores

4. Actividad motora involuntaria a dosis muy elevadas5. Tendencia a convulsiones, lo cual, debe tenerse encuenta al tratar pacientes epilépticos

Dosis:

En niños aprehensivos y temerosos, la dosis será:1. De 25 mg, 2 horas antes de la cita2. De 25 mg, 1 hora antes de la cita

Se recomienda que sea administrada en dosis divididas, parapermitir un nivel en sangre estable y efectivo. Por suseguridad; no es necesario tener presente la edad, ni el pesopara administrar sus dosis.

DIFENHIDRAMINA ( BENADRYL )

Es rápidamente absorbida en el tracto gastrointestinal, conefecto máximo a la hora y una duración de 4 a 6 horas.

Es metabolizada por el hígado y excretada completamente en 24horas. Tiene efecto sedante leve, pero une sus efectos aotros depresores de S. N. C.

Reacciones Adversas: 1. Reacciones de hipersensibilidad2. Alteraciones de la coordinación3. Molestias epigástricas4. Espesamiento de las secreciones bronquiales

Dosis: por vía oral, intramuscular o intravenosa, se aplica5mg/Kg /24 horas hasta un máximo de 300 mg por día

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Presentación: Cápsulas de 25-50 mg Elixir de 12.5 mg/ml Inyectable 50 mg/ml

- ANALGESICOS NARCOTICOS

Las características fundamentales de los narcóticos uopiáceos, es su actividad sobre los receptores opiáceos delS.N.C. Existe evidencia de la existencia de 3 categoríasprincipales de receptores opiáceos en el S. N. C, que son m(mu), K (kappa), 8 (delta). Así se han relacionado losefectos farmacológicos, de los compuestos opioides con susinteracciones con cada grupo particular de receptores. Laanalgesia se ha relacionado con receptores m (mu) yreceptores K (kappa).

Los narcóticos modifican la interpretación del estímulodoloroso y elevan por lo tanto, el umbral del dolor. A ellodeben su potente acción analgésica, siendo muy eficacescontra el dolor intenso. A dosis altas se produce sedación.

Los analgésicos narcóticos pueden ser divididos en tresgrupos:

1. Opiáceos o alcaloides del opio; de los cuales losclásicos son la morfina y cocaína

2. Opiáceos sintéticos, donde se incluye la diacetilmorfina(Heroina)

3. Opiáceos o compuestos sintéticos, donde se incluye laMeperidina (Demerol) y Fentanyl (Sublimaze)

Estos fármacos no son recomendados para la sedación enodontopediatría, ya que pueden producir náuseas, vómitos,depresión respiratoria, apnea, pérdida de la consciencia y

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dependencia, cuando se utilizan solos, por lo cual seutilizan con otros medicamentos que deprimen el S.N.C. Eluso principal en sedación consciente es aumentar los efectosde los sedantes hipnóticos ó los ansiolíticos; y contribuiren algún grado a la analgesia que otros agentes noproporcionan.

Morfina:

Puede ser usado en conjunto con otras drogas, en técnicas desedación consciente. Su principal característica es laanalgesia. La analgesia se produce a dosis bajas queesencialmente no producen efectos sobre ningún otro órgano osistema.

Se ha comprobado que las drogas narcóticas ejercen su efectoen receptores específicos dentro del cerebro y la espinadorsal; estos receptores son sólo activados por una variedadde compuestos endógenos similares al opio, llamadosendorfinas.

Las endorfinas producen analgesia, euforia, depresiónrespiratoria y catalepsia, entre otros efectos.

El efecto de los narcóticos y de las endorfinas, sonfarmacológicamente reversibles, con el antagonista narcótico(Naloxona).

La morfina es metabolizada en hígado y es excretada porriñón. Puede ser administrada por vía intravenosa,intramuscular ó subcutánea.

Su dosis es de 0.1 a 0.2 mg/Kg por vía intravenosa y de 0.2mg/Kg como dosis intramuscular cada 4-6 horas. Enpreparación parenteral de 0.5-1,2,4,5,8,10 y 15mg/ml.

MEPERIDINA : (DEMEROL)

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Es un opioide sintético e hidrosoluble, siendo un narcóticoútil en sedación por vía oral, su acción analgésica es demenor duración, y no posee acción antiespasmódica. Lacaracterística farmacológica que hay que destacar, es que susmetabolitos, la Norperidina provoca convulsiones por ello, sedebe tener especial cuidado en su uso con pacientesepilépticos o con convulsiones febriles.

La dosis de Meperidina es de 2mg/Kg de peso corporal. Estasdosis se reducen del 25 al 50% en niños enfermos o débiles ypodrían aumentarse del 25 al 50% en niños hiperactivos.

HEROINA: (DIACETYLMORFINA)

No se consigue para uso terapéutico en USA. Se utilizaúnicamente en pacientes cancerosos, con dolor posoperatorio;tiene más o menos el doble de potencia que la morfina, sinembargo, la heroína no ofrece ninguna ventaja terapéuticaespecial sobre los opioides disponibles.

FENTANYL: (SUBLIMAZE)

Es un compuesto sintético relacionado con la fenilpiperidina.Ocasionalmente se usa en medicación preanestésica. Susprincipales acciones deseables son: Analgesia, Euforia ySedación. Las alteraciones (Depresión) en la frecuenciarespiratoria y en la ventilación alveolar pueden durar mástiempo que el efecto analgésico.

Al aumentar la dosis del opioide, la disminución en lafunción respiratoria aumenta produciéndose apnea. Su efectoanalgésico tienen una duración de 30 a 60 minutos, con unadosis de 2 ml/Kg (0.1 mg).

Se utiliza para la inducción de la anestesia y para laanalgesia posoperatoria, en sala de recuperación. Se utiliza

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según peso corporal, estado físico y tipo de anestesia.Tiene un rápido inicio de acción y después de su inyecciónpor vía submucosa o intramuscular, los efectos iniciarán alos 7-15 minutos, con una duración de 1 a 2 horas. No serecomienda su uso en niños menores de 2 años de edad; y sudosis es de : 0.002 a 0.004 mg/Kg de peso.

Puede ser administrado por vía intramuscular; intravenosa ósubmucosa. Cuando se usa con otros depresores del sistemanervioso central, debe reducirse la dosis. La droga actúabien cuando se usa combinada con Diacepam por vía oral, ó conóxido nitroso.

- ANTAGONISTAS DE LOS NARCOTICOS (opiodes)

Son drogas semisintéticas derivadas de los narcóticos, suacción es específica y solamente actúan para neutralizar alos narcóticos. La característica farmacológica básica deestas drogas, consiste en su capacidad para neutralizar lamayoría de las acciones depresoras de la morfina y suscongéneres.

Naloxona (Narcan)

Es un antagonista semisintético de los opioides. Estecompuesto se utiliza principalmente para revertir los efectosde las drogas narcóticas tales como depresión respiratoria yrigidez muscular esquelética producida por opioides; es másefectivo cuando se administra en forma parenteral.

La Naloxona debe emplearse con cuidado, aplicando dosispequeñas hasta alcanzar el efecto deseado. En formaintravenosa, se utiliza a dosis de 0.01 mg/Kg de peso, cada 2a 3 minutos, y en forma intramuscular se usa de 0.01 mg/Kg depeso. Comienza a actuar, de 2 a 5 minutos después de su

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inyección subcutánea e intramuscular; y de 1 a 2 minutos porvía intravenosa, de desaparición de sus efectos, se produceen unos 45 minutos.

Las complicaciones asociadas con la inversión rápida de losefectos opioides incluyen hipotensión intensa, arritmiascardiacas, edema pulmonar y paro cardiaco, sin embargo, estono está aún comprobado, por lo que debe de contarse con unequipo de resucitación y usarlo de ser necesario.

- ANTAGONISTAS DE LAS BENZODIACEPINAS

Una de las ventajas más importantes de las benzodiacepinas esla existencia de antagonistas específicos que actúan sobrelos efectos en el S.N.C. de las benzodiacepinas y queademás, no presentan efectos farmacológicos intrínsecos deimportancia.

FLUMIZENIL ( ANEXATE)

Es un antagonista específico de las benzodiacepinas, suutilidad se ha evaluado para revertir la sedación producidapor las benzoicepinas, administradas antes de losprocedimientos anestésicos o durante ellos.

La administración intravenosa de este fármaco puede abolirlos efectos de las benzodiacepinas en 1 a 2 minutos.

La dosis del Flumizenil es de 0.2 mg/Kg I.V. en 15 segundos yreinyecciones de 0.1 mg/Kg por minuto hasta un total de 1minuto. Existen presentaciones de ampollas de 5ml con 0.5 mg(1ml0.1mg)

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INFORMACION DEL PACIENTE

Selección y Preparación del Paciente:

Dado que la sedación consciente comprende un grupo detécnicas que se proponen alterar la conducta del paciente, sedebe tener una fundamentación para hacer la selección deaquella que más probablemente beneficie al paciente con suuso.

Se debe elegir el agente y la técnica que mejor se adecue altipo de paciente y plan de tratamiento planteado.

Se debe contar con una historia médica completa paradeterminar si el paciente es adecuado para realizarlesedación, esto junto con un examen clínico reciente delpreferencia de la última semana, con estos datos podemosrealizar una evaluación de los posibles riesgos y estadofísico del menor.

La historia médica debe contener la siguiente información:

- Presencia de alergias y un registro de reacciones adversasanteriores

- Registro de las medicaciones actuales, incluyendo ladosificación y la vía de administración y las veces pordía

- Enfermedades o anormalidades del paciente, y/o de sufamilia inmediata

- Hospitalizaciones previas y en especial, anestesiasprevias, con evolución de dichos procesos

La evolución del estado de salud, debe incluir una revisiónde los sistemas del paciente, con comentarios específicos

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acerca de la premeabilidad de las vías respiratorias, signosvitales básicos, el peso y la edad deben ser indicados.

CONSENTIMIENTO:

Los padres o tutores legales deben estar de acuerdo en elempleo de sedación con mantenimiento de consciencia en elniño. Deben de conocer del procedimiento a seguir; de losriesgos potenciales que se pueden presentar, beneficios yagentes a utilizar durante el procedimiento. Deben indicarpor escrito, que comprenden bien lo antes expuesto. Asímismo, debe quedar por escrito el consentimiento de partes delos padres para utilizar la sedación; ya que ésta es unprocedimiento independiente del plan de tratamiento dentalpropiamente. Debe quedar anotado el número posible de vecesque se requerirá de sedación.

PROCEDIMIENTO DE RIESGO:

Para minimizar la ocurrencia de sucesos adversos durante elprocedimiento de sedación consciente, se deben considerar lassiguientes recomendaciones, dadas por Asociación DentalAmericana (A.D.A.).

1. Use solamente drogas y procedimientos que hayacomprendido perfectamente en cuanto a indicaciones,contraindicaciones, dosis, interacción médica,reacciones adversas y su tratamiento

2. Utilizar los procedimientos de sedación; en pacientesque lo necesiten a causa de factores como la extensión ytipo de procedimiento operatorio, necesidad psicológicay estado general

3. Realizar una evaluación preoperatoria integral para cadapaciente

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4. Realizar un monitoreo continuo en todo momento, visual yfisiológico

5. Se debe disponer de drogas, equipo necesario ycomodidades propias para utilizar en caso de emergencia

6. Conservar el registro bien documentado de las drogasutilizadas

7. Uso de personal de apoyo suficiente y entrenadoadecuadamente para las funciones asignadas

8. Tratar a los pacientes de alto riesgo en un hospital uotra institución equipada, para brindarles la atenciónnecesaria

Instrucciones a los padres de pacientes pediátricos que recibirán sedación o anestesia general para el tratamiento odontológico

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Estimado señor: _________________________

Es importante guardar las siguientes medidas para resguardar la seguridad de su hijo:

a. Para evitar complicaciones durante la sedación o anestesiadeberá seguir el siguiente programa:

- No ingerir leche ni comidas sólidas desde la medianoche anterior al procedimiento - Los niños de 0 a 3 años no beberán nada desde 4horas antes de la intervención - Los niños de 3 a 6 años no beberán nada desde 6horas antes de la intervención - Los niños de 7 o más años no beberán líquidos desde8 horas antes de la intervención

b. Todo cambio de salud en el niño deberá ser reportado aldentista con anticipación, en especial si se trata defiebre o resfriados

c. El niño será acompañado por una persona adulta; que estaráen la sala de espera el tiempo que dure el tratamiento.Para su egreso el niño será acompañado por una personaadulta

d. Después del tratamiento deberán administrarse agua, luegose pueden dar líquidos o bebidas dulces

e. Consultar en casos de:- Persistencia de vómitos por más de 4 horas- Fiebre de 38°C o más que persiste más de 24 horas- Dificultad respiratoria

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Por favor en caso de algún problema relacionado con su hijollame:

Teléfono:__________________Doctor:________________________________

Autorización para el uso de sedación o de anestesia generalpara el

tratamiento odontopediátrico

Yo, ______________________________ como persona legalmenteresponsable en _________________________ autorizo el uso deanestésicos locales, drogas sedantes o anestesia general queel Dr. o Dra. _______________________________ estimaconvenientes para el tratamiento dental de_________________________________.

Me ha sido claramente explicado el tratamiento y lascomplicaciones que se pueden dar por el uso de drogasanestésicas como infección, inflamación, hemorragia, náuseas,vómitos, reacciones alérgicas, daño cerebral, paro cardíaco orespiratorio. Comprendo que las complicaciones puedenrequerir hospitalización y que incluso pueden causar muerte.

He comprendido claramente las instrucciones preoperatorias ypostoperatorias, el tratamiento, el uso de sedantes oanestésicos, métodos alternativos, riesgos y consecuenciaspor no realizar el tratamiento.

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He leído esta autorización y he entendido los procedimientosa realizar y acepto los posibles riesgos.

____________________________________________________________Padre o tutor responsableFecha

____________________________________________________________Residencia

Certifico que explique los procedimientos arriba mencionadosal padre o tutor antes de solicitar su firma.

__________________________________________________________Firma del odontólogoFecha

CONCLUSION

L a sedación es uno de los métodos utilizados enodontopediatría, para la aplicación de tratamientos dentalesen niños aprehensivos miedosos. Para lograr una mayorcooperación del niño y en pacientes comprometidos física ypsíquicamente.

Existe el tipo de sedación consciente, la cual es ideal paratratar niños en donde su capacidad de comunicación se vea

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comprometida. La vía de administración suele ser la oral, lacual se le da a los padres para administrarla antes de lacita. Otra vía de administración de sedación consciente esla inhalatoria utilizando el compuesto óxido nitroso, el cuales un gas que se administra junto con el oxígeno. Este nuncadebe darse como medio anestésico, sino como psicosedante.

Cuando no se logra una sedación consciente, se utilizará lasedación profunda, la cual tiene como objetivo el tener unpaciente tranquilo para asegurar la mejor atención del niño.Dentro de la más segura y eficaz es la vía intravenosa, peroen odontopediatría está restringida a algunos pacientes.

Fármacos utilizados en sedación, se tienen drogas tales como;gases (oxído nitroso), sedantes hipnóticos, ansiolíticos yanalgésicos narcóticos.

Dentro de los usados tenemos el Hidrato de Cloral, el cualpertenece a sedantes hipnóticos, no barbitúricos. Dichofármaco es depresor del SNC. Actualmente se encuentraprohibida su administración por ser carcinogénico, pero anivel de nuestros países (centroamericanos) se sigueadministrando.

Otro fármaco muy utilizado, es el Midazolan (Dormicum), elcual es una benzodiacepina, con mayor potencia que eldiazepam. Este puede administrarse por vía oral nasal ointramuscular.

La anestesia general es un estado caracterizado porinconsciencia, disminución de sensibilidad a los nerviossensoriales y depresión de la respuesta motora refleja a losmismos.

Hay varios agentes anestésicos utilizados, entre ellostenemos: gases (óxido nitroso), líquidos volátiles(Halotano, Eufluorano, Isofluorano), agentes intravenosos(Ribarbitúricos, Benzodiacepinas).

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Los anestésicos generales deben reunir varias característicaspara su uso. La anestesia inhalatoria es la base de laanestesiología, dentro de los más comunes tenemos el óxidonitroso, que generalmente es utilizado junto con el Halotano,por ser de baja potencia.

La anestesia pediatrica, posee muchas diferencias anatómicas,fisiológicas y estructurales con respecto al paciente adulto,las cuales determinan un manejo diferente y cuidados alrealizarlo.

Para la anestesia, siempre se debe realizar la valoraciónclínica y física de cada paciente. También se debe realizaren algunos casos premedicación del niño que va a cirugía.Generalmente se administran drogas colinergicas paracontrarrestrar efectos colaterales de los anestésicos.

Los tratamientos bajo anestesia general, deben ser aplicadosen hospital y clínica privados, los cuales deben sermonitorizados durante el procedimiento y al finalizar.

Este tratamiento es poco frecuente, pero es una forma segurapara determinados pacientes, que de otra forma no podríanrecibir tratamiento dental. No hay que olvidar, el informara los padres de la importancia del cuidado diario de losdientes y las revisiones postratamiento, pues se debe tratarque en el futuro el niño sea tratado de la forma habitual.

Se debe realizar la exploración preoperatoria en donde, laprimera cita será para revisión y llenado de la historiaclínica completa, realizar un buen diagnóstico deltratamiento. Al ser pacientes con discapacidad física omental con importancia, se deberá solicitar a los padres omédico un informe sobre el estado del paciente.

En todo momento, se debe dar las instrucciones de cuido delpaciente, durante el tratamiento dental, se debe tratar deintubar al paciente por la vía nasal para tener despejado elcampo de trabajo (operatorio). Se hará tapamiento

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orofaringe, para evitar la aspiración de cuerpos extrañosdurante el procedimiento.

Se debe procurar que la duración de la intervención no seamayor de 2 horas, se deberá hacer limitaciones en pacientesdonde se piense que sea largo. Por ello, no se conservarondientes con pronóstico reservado que podrán obligar arealizar nuevamente otro tratamiento dental.

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Sáenz, Desireé. Farmacoterapia para Odontología. SanJosé: Editorial Universidad de Costa Rica, 1993

ANEXO

Propofol :

Se presenta como una emulsión hidro-oleosa isotónica al 1% o al 2%, que contiene intralipid (lecitina de huevo, glicerol,

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aceite de soja) y EDTA (con el fin de evitar la colonización por bacterias). Se ha desarrollado el propofol-lipuro (sustitución del intralipid por cadenas de triglicéridos de media y larga longitud con el fin de disminuir el dolor a la inyección. Eliminación renal.  La vida media de eliminación varía entre30 y 90 minutos. Una pequeña proporción del producto se transforma en metabolitos de eliminación pulmonar. Dosis: 1-3 mgr/Kg stat , luego 4-12mgr/Kg/hIV Sedación de 25 a 100microgramos por kilo minuto intravenoso aunque la dosis recomendada sin base científica en niños es 3µg mL, es la misma que se utiliza en adultos . Cabe mencionar que las dosis útiles para producir perdida de consciencia no han sido determinadas en niños, por lo que serealiza infusión controlada por un ordenador(TCI) . Ventajas: rápida iniciación de acción y ausencia de efectos colaterales serios, antipruriginoso y anticonvulsivante. Efectos colaterales: reacciones alérgicas, crecimiento bacteriano, dolor de inyección. Hipotensión , arritmia, bronco y laringo-espasmos , hipoventilación, urticaria, eritema ,hipertensión ,convulsiones y fenómenos excitatorios motores, nauseas , vómitos .No indicado en niños menores 3añosPresentación: soluciones al 1 y al 2% .

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