A proposta da rede de serviços sentinela como estratégia da vigilância de violências e acidentes

The injury surveillance system based on sentinel health services

Abstract In Brazil, the official data sets allow moni-toring the impact of injury deaths and injury hospi-talization in the public health system. But it is neces-sary to gather more information about the magnitudeand the characteristics of injuries at Emergency De-partments (ED), as well as to identify some hiddenproblems, such as domestic and sexual violence. Thepurpose of this article is to present the new Injury Sur-veillance System based on Sentinel Health Services,carried out by the Ministry of Health in order tobroaden the knowledge of these causes.To have a moreaccurate picture of injuries and to enforce the lawwhich made mandatory the information about vio-lence against women in the country, the measures tobe taken were twofold: 1) injury surveillance in ED,carried out in chosen services, collecting one-monthdata yearly, through a sample; 2) domestic, sexual andinterpersonal violence surveillance carried out in vi-olence reference services, through universal and con-tinuous data collection, involving a larger number ofservices. The implementation of that Health SentinelServices Network has been conducted by the Ministryof Health in partnership with the State and Munici-pal Health Departments based on pre-established cri-teria.The adherence to the project has been taken placeall over Brazil.Key words External causes, Injuries, Violence, Epi-demiologic surveillance

Resumo No Brasil, as bases de dados oficiais per-mitem o monitoramento da mortalidade e inter-nações no SUS, decorrentes dos acidentes e violên-cias. É preciso conhecer a magnitude e o perfil dessascausas que demandam os serviços de emergência,bem como identificar alguns problemas ocultos taiscomo as violências doméstica e sexual. O propósitodeste artigo é apresentar a proposta do Ministérioda Saúde de implantação da Rede de Serviços Sen-tinela de Vigilância de Violências e Acidentes – RedeVIVA, iniciada em 2006, que visa complementar osistema de informações existente para a vigilânciadessas causas. Para obter um quadro mais comple-to do problema e atender à legislação vigente no País,foram estabelecidos dois componentes: 1) Vigilân-cia de acidentes e violências em emergências hospi-talares selecionadas: coleta em um mês a cada ano,através de uma amostra; 2) Vigilância das violênciassexual, doméstica e/ou outras violências interpessoaisem serviços de referência: coleta universal e contínua.O estabelecimento da Rede VIVA foi realizado peloMinistério da Saúde em parceria com as SecretariasEstaduais e Municipais de Saúde a partir de critériospreviamente estabelecidos. A adesão ao projeto foiacima das expectativas, todas as regiões do Brasilforam representadas.Palavras-chave Causas externas, Acidentes,Violên-cia, Vigilância epidemiológica

1 Coordenação Geral deVigilância de Agravos e Doenças Não-Transmissíveis,Secretaria de Vigilância emSaúde, Ministério da Saúde,Brasília DF.Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo.Av. Dr. Arnaldo, 351 sala 609.Cerqueira César, 01246-000 SãoPaulo SP.vilmapg@saude.sp.gov.br 2 Escola de Enfermagem,UFMG.3 Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte.4 Faculdade de Medicina deRibeirão Preto.

Vilma Pinheiro Gawryszewski 1Marta Maria Alves da Silva 1Deborah Carvalho Malta 2Márcio Denis Medeiros Mascarenhas 1Valter Chaves Costa 1Sônia Gesteira e Matos 3Otaliba Libânio de Moraes Neto 1Rosane Aparecida Monteiro 4Cynthia Gazal Carvalho 1Maria de Lourdes Magalhães 1

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Introdução

O crescimento do problema dos acidentes e vio-lências (causas externas) pode ser visto sob di-versas formas por todo o mundo1,2. Atinge umnúmero muito maior de pessoas do que aquelesque se encontram diretamente envolvidos. Pelasua magnitude, esses agravos estão modifican-do o perfil dos problemas de saúde, e conseqüen-temente as necessidades. Por isso, para a Orga-nização Mundial da Saúde, o "tempo para agiré agora"3. A prevenção dos agravos, de acordocom a abordagem de saúde pública, começa coma descrição da magnitude e impacto do proble-ma. Na maioria dos países, o conhecimento doimpacto das causas externas se dá por meio daanálise dos dados de mortalidade, sendo poucoos países que conhecem a morbidade hospita-lar por essas causas4,5.

No Brasil, o Sistema de Vigilância Epidemi-ológica em Violência e Acidentes está baseado nomonitoramento dos dados do Sistema de Infor-mações de Mortalidade (SIM/ Datasus) que, pelasua qualidade, permite o conhecimento fidedignodos principais tipos de causas externas que deter-minam mortes. Esses dados são rotineiramenteanalisados e as informações são divulgadas empublicações do Ministério da Saúde6,7. Tambémé realizado o monitoramento das informações dasinternações hospitalares por causas externas re-alizadas no Sistema Único de Saúde (SIH/Datasus).Essas bases são de acesso fácil,disponibilizados pe-lo Ministério da Saúde. Tais análises ressaltam ogrande impacto que essas causas determinam so-bre a vida e a morte dos brasileiros, colocando aquestão na dimensão de um problema social queprecisa ser mudado.

Em 2004 foram registradas no SIM, 127.470mortes decorrentes de acidentes e violências, cujocoeficiente foi 71,2/100.000 habitantes8.A disponi-bilidade de dados acerca das internações realizadasno SUS é ainda mais ágil (este banco representacerca de 80% das hospitalizações no País)9. Em2005 foram realizadas 788.701 internações porlesões decorrentes dessas causas, o que represen-tou 6,9% do total de internações. Para cada morte6,2 vítimas são internadas no SUS. Os homicídiospreponderaram na mortalidade (38.374 vítimas;37,9% do total) enquanto que, nas internaçõeshospitalares, o predomínio é das quedas, respon-sáveis por 41,8% do total. Os acidentes de trans-porte terrestre são causas importantes tanto namortalidade quanto na morbidade. Esses dadosmostram que o perfil das causas externas diferequando visto das óticas da mortalidade e da mor-

bidade, o que também foi observado em estudosanteriores10.

Além disso,é sabido que uma parte considerávelda violência que permeia a sociedade brasileirapermanece silenciada no âmbito da esfera privada,não sendo conhecida sua real magnitude e gravi-dade.Para Minayo11 a violência não é um problemamédico típico, mas um problema social que acom-panha toda a história e as transformações dahumanidade. No entanto, afeta a saúde ao provocarlesões e traumas físicos,agravos mentais e emocionaise diminuir a qualidade de vida das pessoas e das cole-tividades. As evidências mostram que mulheres emsituação de violência doméstica e sexual têm maisproblemas de saúde, maiores custos com assistênciae utilizam com maior freqüência os serviços de saúdee as emergências12.

Desse modo, o estabelecimento de políticaspúblicas para a prevenção e o controle desses agravosdeve ter por base um quadro o mais completo pos-sível do problema, por isso é necessário conhecertambém as lesões de menor gravidade, que não de-terminam mortes ou internações, mas que sãoresponsáveis por uma forte demanda nas emergên-cias. Este artigo tem o propósito de apresentar aproposta do Ministério da Saúde de implantaçãoda Rede de Serviços Sentinela de Vigilância deViolências e Acidentes – Rede VIVA, que visa com-plementar o sistema de informações existente paraa vigilância dessas causas. Considera-se a pro-posta um marco que aponta a inclusão desses agravosna agenda da saúde.

A proposta

Por todo o Brasil crescem inúmeras iniciativas nossetores do governo ou entre as organizações não-governamentais no sentido de enfrentar essasviolências, atender e acolher as vítimas. Tem sidoregistrado um interesse crescente de pesquisadores13

e especialmente da sociedade em dimensionar es-sas violências. Apesar disso, ainda não há disponi-bilidade de dados nacionais acerca dessas ocor-rências. Estudo realizado com mulheres em 187municípios de 24 Estados brasileiros mostrou que19% das mulheres referiram espontaneamente tersofrido violência por parte de algum homem, per-centual que subiu para 43% quando a perguntaera estimulada14.

Particularmente a violência contra crianças es-tá arraigada na cultura familiar brasileira,vitimizan-do milhões de crianças todos os anos13. As formasde violência contra a criança podem ser classifi-cadas como agressão física, abuso sexual, aban-

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dono/negligência e abuso psicológico. As esti-mativas acerca da violência sexual são que 12milhões de pessoas são atingidas a cada ano12.Considera-se que os registros das delegacias edos Institutos Médicos Legais são subestimados.As razões para não registrar queixa vão desdea vergonha, temor pela falta de compreensão,culpa e até o medo de vinganças por parte doagressor15. Mesmo subestimados, os númerosdisponíveis são altos: a página da Secretaria deSegurança Pública do Estado de São Paulo mostraa ocorrência de 3.986 estupros no Estado no anode 200416 (coeficiente de 19,0/100.000 mulheres).

No enfrentamento dessas violências o setorsaúde tem um papel-chave no diagnóstico, registroe notificação de casos, além do acolhimento, acon-selhamento e tratamento das vítimas. Particular-mente em relação à violência sexual, o Ministérioda Saúde, com base na realidade nacional e ex-periência internacional, vem realizando uma sériede publicações com o propósito de apoiar as ativi-dades dos profissionais de saúde no que diz respeitoàs definições,normas e protocolos de condutas12,17,18.

Em relação às emergências hospitalares, estu-dos sobre a caracterização da demanda de acidentese violências são poucos e pontuais em nosso meio.Uma experiência conduzida em emergências se-lecionadas no Estado de São Paulo, no ano de 2005,mostrou diferenças em relação às análises prove-nientes tanto das informações de mortalidade quan-to das internações, evidenciando melhor a mag-nitude dos acidentes com motociclistas, dos aci-dentes na infância e a casa e o local de trabalhocomo importantes locais de ocorrência de lesões(dados não publicados). Os resultados de um estu-do realizado em duas emergências hospitalaresno Rio de Janeiro em 1996 também mostrou aalta proporção de quedas entre os atendimentose o número expressivo de acidentes de trabalho,chamando atenção para a relevância de trabalhar aprevenção das causas externas nas emergências19.Nos Estados Unidos da América, país que destinamuitos recursos aos seus sistemas de informações,não é realizada a coleta universal dos dados acer-ca dos atendimentos decorrentes de acidentes eviolências realizados nas emergências.Os dados ofi-ciais divulgados são uma estimativa nacional re-alizada a partir de uma amostra de hospitais repre-sentativa para o País20.

Bases legais

As bases legais para essa proposta foram esta-belecidas pela lei federal nº 10.778, em 24 de

novembro de 2003, assinada pelo presidente daRepública, que estabeleceu a notificação compul-sória, em todo o território nacional, dos casos deviolência contra a mulher, atendidos em serviçospúblicos e privados de saúde. O cumprimento damedida é fundamental para o dimensionamento dofenômeno da violência sexual e de suas conseqüên-cias, contribuindo para a implantação de políticaspúblicas de intervenção e prevenção do problema.

Em junho de 2003, o decreto nº 5.099 regu-lamentou a lei nº 10.778/03, instituindo os serviçosde referência sentinela aos quais serão notificadoscompulsoriamente os casos de violência contraa mulher e estabelecendo que cabia ao Ministérioda Saúde a coordenação do plano estratégico deação para a instalação dos referidos serviços,que deve se dar inicialmente em municípios quedemonstrem possuir capacidade de gestão e quepreencham critérios epidemiológicos definidospelo Ministério da Saúde. Depois, a portaria nº2.406, de 5 de novembro de 2004, do Ministérioda Saúde, que instituiu a Ficha de Notificação/ In-vestigação Compulsória de Violência Domésti-ca, Sexual e Outras Violências Interpessoais.

Cabe reiterar que em crianças e adolescentesmenores de 18 anos de idade, a suspeita ou con-firmação de abuso sexual deve, obrigatoriamente,ser comunicada ao Conselho Tutelar ou à Vara daInfância e da Juventude, sem prejuízo de outrasmedidas legais, conforme art. 13 do Estatuto daCriança e do Adolescente (ECA), lei n.º 8.069, de13 de julho de 1990. Essa medida é de extremovalor para oferecer a necessária e apropriada pro-teção para crianças e adolescentes. Segundo o art.2 do ECA, considera-se criança a pessoa menorde 12 anos e adolescente aquela com idade maiorque 12 e menor que 18 anos.

A portaria nº 1.356, de 23 de junho de 2006,repassou recursos financeiros aos Estados, DistritoFederal e municípios que permitiram viabilizar aVigilância de Violências e Acidentes em ServiçosSentinela de Urgência e Emergência.

Vantagens e limitações do sistema proposto

As estratégias utilizadas para a vigilância epi-demiológica das doenças infecciosas podem não sernecessariamente as mais adequadas para outros tiposde agravos. Por isso, considerou-se a vigilância emserviços sentinela como uma opção ágil e viável queapresentava potencial para gerar informações dequalidade.

O termo sentinela pode ser usado em duassituações. A primeira delas é o "evento sentinela",que foi adotado por Rutstein et al.21, como um dos

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métodos para vigilância à saúde, evidenciandosituações indesejáveis que possibilitem o moni-toramento de serviços e sistema de saúde. A ocor-rência desses eventos sentinela serve de alerta aosprofissionais da saúde a respeito da possível ocor-rência de agravos preveníveis, incapacidades oude óbitos possivelmente associados à má quali-dade de serviços ou das intervenções, que devemser aprimoradas.

A segunda aplicação do termo se refere aos sis-temas de vigilância baseados em "serviços sentinela",que vêm sendo cada vez mais utilizados em algunspaíses desenvolvidos, mesmo para doenças in-fecciosas22. Nessa estratégia, a vigilância está orga-nizada em redes de fontes de informação suficien-temente motivadas, em que se concentram esforçospara o estudo de problemas específicos. Nos sis-temas sentinela, ao contrário do modelo de noti-ficações, o interesse não está centrado na obtençãodo universo dos casos, mas na qualidade e oportu-nidade das ações23.

O propósito do estabelecimento da vigilânciade violências e acidentes em hospitais e serviçosde referência de violências sentinela é possibili-tar o acesso às informações acerca das causasexternas ainda pouco conhecidas, de alta prevalên-cia e impacto na saúde das pessoas. Para a es-colha dessa metodologia foram consideradas asdificuldades inerentes à coleta universal de infor-mações, tais como: exigir um grande númerode locais de notificação, necessitar da cooperaçãode considerável número de pessoas, ser significa-tivamente onerosa e requerer um grande es-forço de coordenação. Esses limites levaram àopção da implantação da vigilância sentinela. En-tre as vantagens podem ser citadas:� Qualidade da informação – a adesão dos profis-sionais de saúde costuma ser um ponto crítico.O treinamento das equipes, com o objetivo dereforçar a importância da notificação, deve ser pre-vista para a obtenção da reposta esperada. A im-plantação em um número menor de unidades per-mite um melhor treinamento e acompanhamen-to do sistema, resultando em maior confiabilidadedos dados.� Implantação mais rápida – um sistema univer-sal consome um grande tempo para que muitosprofissionais conheçam o sistema. Os serviçossentinelas possibilitam não somente a implan-tação mais imediata quanto o conhecimento dosresultados.� Agilidade no aprimoramento do sistema – a avali-ação é um componente primordial de qualquersistema de informação. Tratando-se de um sistemanovo, ele deve ser avaliado para incorporar as mu-

danças que se fizerem necessárias no decorrerdo processo ou mesmo se surgir novas necessi-dade. Um número menor de serviços permite nãosomente a implantação mais rápida quanto àagilidade na análise das informações e realiza-ção de possíveis ajustes.

Entre as limitações da vigilância baseada emserviços sentinela que pode ser apontada está a di-ficuldade de generalização dos dados, eles não sãorepresentativos do município e do estado, o quefaz com que haja dificuldades para a construçãode taxas.

Os propósitos do sistema

Uma vez selecionadas as prioridades e o tipode sistema de vigilância a ser implantado, o passoseguinte foi o estabelecimento dos propósitos donovo sistema:- Caracterizar o perfil das pessoas vítimas de vio-lências sexual, doméstica e outras violências in-terpessoais;- Caracterizar o perfil dos atendimentos decor-rentes de acidentes e violências nos serviços deemergências hospitalares selecionados;- Validar a Ficha de Notificação/Investigação de Vio-lência Sexual, Doméstica e/ou outras ViolênciasInterpessoais e a ficha de Notificação de Acidentes eViolência em Unidades de Urgência e Emergência;- Testar a operacionalização do sistema;- Utilizar a informação na definição de políticaspúblicas.

A operacionalização do sistema

Por entender que a operacionalização doprimeiro e segundo objetivos é distinta, o no-vo sistema é composto de dois componentes:- Componente 1 – Vigilância de violências e acidentesem unidades de urgência e emergências. Coletardados em serviços de urgência e emergência exigeum planejamento cuidadoso, dadas as caracterís-ticas e volume dos atendimentos realizados nesseslocais, sendo poucos os países que têm dados so-bre essa demanda.

Considerando a necessidade de que a coleta dedados para a vigilância dos acidentes e violênciasnessas unidades deveria garantir a qualidade e arepresentatividade das informações, onerando omenos possível o trabalho realizado nesses serviços,optou-se pela coleta por amostragem pelo perío-do de um mês previamente fixado (excluídos osmeses atípicos).A coleta que foi realizada em setem-bro de 2006 correspondeu à primeira fase do pro-jeto (implantação).A partir de 2007 (segunda fase,

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expansão), a expectativa é o envolvimento de ummaior número de serviços e secretarias.- Componente 2 – Vigilância das violências sexual,doméstica e/ou outras violências interpessoais emserviços de referência. Considerando as exigênciaslegais de notificação da violência contra criança,adolescente, mulher e idoso, o processo propostopara esta coleta difere substancialmente do com-ponente 1.Aqui a coleta é universal e contínua, re-alizada em serviços de referência para a o atendi-mento às pessoas em situação de violência. Esta co-leta foi iniciada em agosto de 2006, mas a adesãode novos serviços pode se dar continuamente, aqualquer momento do processo.

Critérios de seleção dos municípios e serviços

Os critérios gerais que orientaram a seleção dosmunicípios prioritários foram:a) altas taxas de morbidade e mortalidade poracidentes e violências, considerando o rankingdas violências, definido a partir do SIM/Datasus;b) prioridades estabelecidas pela matriz de ex-ploração sexual do Programa de Atividades In-tegradas Referenciais (Projeto PAIR) definida pelaSecretaria Especial de Direitos Humanos – SEDH;c) municípios prioritários definidos pela SecretariaEspecial de Políticas para as Mulheres;d) municípios prioritários definidos pela SecretariaEspecial de Políticas de Promoção da IgualdadeRacial;e) municípios prioritários de prevenção de vio-lências e exploração sexual definidos pela áreatécnica de Saúde da Mulher/Secretaria de Assistên-cia à Saúde/Ministério da Saúde;f) municípios prioritários de prevenção de acidentesde trabalho e municípios sentinela definidos pelaárea técnica de Saúde do Trabalhador/ Secretaria deAssistência à Saúde/ Ministério da Saúde;g) existência de Núcleo de Prevenção da Violên-cia e Promoção da Saúde;h) existência de serviço de emergência hospita-lar e de referência ao atendimento às vítimas deviolência;i) participação no projeto-piloto do Ministério daSaúde/Secretaria de Vigilância à Saúde que testoua Ficha de Notificação Compulsória de Violênciacontra a Mulher (e outras Violências Interpessoais);j) participação no Projeto de Redução da Mor-bimortalidade por Acidentes de Trânsito;l)decisão política e capacidade técnica e de gestão.

Ênfase especial foi dada para que a seleção dosserviços fosse realizada consensualmente com asSecretarias Estaduais e Municipais de Saúde, con-

forme os fluxos de atendimento locais, distribuiçãogeográfica, existência de centros de referência, den-tre outros. Em relação à seleção dos serviços con-siderou-se que, em primeiro lugar, o serviço deveriamanifestar interesse em participar do sistema, con-tar com estrutura para o desenvolvimento da ativi-dade e estar dotado de equipe mínima necessária,além dos profissionais que prestam assistência.

Estratégias para promover a adesão dos parceiros

Com a finalidade de envolver e comprometeros diversos atores do processo, o Ministério daSaúde realizou seminários e encontros com técni-cos das Secretarias Municipais, Estaduais e Univer-sidades das cinco regiões geográficas do Brasil.Nesses encontros foram discutidas a viabilidade eas estratégias de operacionalização da proposta(parceiros potenciais, dificuldades e facilidadespara a implantação e os pactos a serem feitos).Alémdisso, o Ministério da Saúde promoveu dois treina-mentos voltados para a capacitação em vigilânciade acidentes e violências, utilizando um materialdesenvolvido pelos Centers for Disease Control andPrevention, Atlanta, Estados Unidos da América,que foi adaptado para as necessidades da realidadebrasileira e deste momento especial de implantaçãodo sistema sentinela24.

Desse modo, o estabelecimento da Rede deServiços Sentinela de Vigilância de Violências e Aci-dentes – Rede VIVA – foi realizado pela Secre-taria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúdeem parceria com Secretarias Estaduais e Munici-pais de Saúde, o que foi um elemento essencial parao sucesso desse novo sistema de vigilância.

Os instrumentos utilizados

Dadas às características e especificidades de ca-da componente do sistema, foram utilizados doisinstrumentos diferentes para a coleta de dados.Para a coleta nas emergências foi utilizada umaFicha de Notificação de Acidentes e Violências nasUnidades de Urgência e Emergência, que teve co-mo base o instrumento validado na experiênciaconduzida no Estado de São Paulo e naqueles uti-lizados em outros países da América Latina, alémdas sugestões oriundas dos seminários e treina-mentos realizados pelo Ministério da Saúde. Nosserviços sentinela para as violências foi utilizada aFicha de Notificação/ Investigação de ViolênciaDoméstica,Sexual e/ou outras Violências Interpes-soais, elaborada pelo Ministério da Saúde e discu-tida amplamente com outras instâncias do Gover-

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no Federal, Secretarias Municipais e Estaduais, quevisa atender às leis e portarias acerca da notificaçãoobrigatória da violência contra a mulher, criançae adolescente e idoso.

Em relação às variáveis, buscou-se ao máximouniformizar os campos essenciais nas duas fichas.As principais informações coletadas são apresen-tadas no quadro 1, sendo possível observar as muitaspossibilidades de análises provenientes dos ban-cos de dados coletados.Deve ser destacada a inclusãode algumas variáveis: raça/cor; suspeita do uso de

álcool, que é importante fator de risco para estascausas; o local de ocorrência (casa, rua, escola, localde trabalho, entre outras), que orienta as atividadesde prevenção; dados acerca do agressor, que é útilpara a análise e definição de atividades de prevenção,especialmente aquelas relacionadas à violênciadoméstica ou abuso de criança.

No primeiro momento, foi desenvolvido edisponibilizado pela Secretaria de Vigilância emSaúde do Ministério da Saúde um aplicativo paraentrada de dados em EPI-INFO, por ser um soft-

Quadro 1Variáveis incluídas nas Fichas de Notificação de Violências e Acidentes em Unidades de Urgência eEmergência (componente 1) e Notificação de Violência Doméstica, Sexual e Outras ViolênciasInterpessoais (componente 2).

Variáveis

Demográficas

Sexo

Idade

Estado civil

Escolaridade

Raça/cor

Ocupação

Local de residência

Dados acerca da ocorrência

Data e hora da ocorrência

Local de ocorrência

Tipo de local (residência, via pública, etc.)

Atividade realizada no momento da ocorrência

Acidente de trabalho

Suspeita de uso de álcool e/ou drogas

Dados acerca da causa externa

Tipo de acidente ou violência

Tipo de violência

Meio da agressão

Violência de repetição?

Relação vítima/agressor

Tipo de abuso/violência sexual, conseqüências da ocorrência no momento da notificação e procedimentos indicados

Natureza da lesão

Parte do corpo atingida

Evolução do caso (alta, óbito, transferência, etc.)

Encaminhamentos realizados para o próprio setor saúde e/ou outros setores

FichasComponente 1 Componente 2 (Emergências) (Violências)

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ware de domínio público, conhecido e de fácil aces-so, e que permite agilidade a esta implantação. Esseaplicativo foi distribuído para as secretarias mu-nicipais e estaduais envolvidas.

O fluxo de informações e a coleta de dados realizada

Dada a sua relevância na operacionalizaçãodos sistemas de vigilância, a questão do fluxo deinformações é sempre um ponto de intensa dis-cussão. O Ministério da Saúde entendeu que noestabelecimento do fluxo da informação e númerode vias preenchidas e encaminhadas deveriam serrespeitados as diferenças locais e os fluxos já exis-tentes entre os serviços e secretarias municipaise estaduais. Por isso, a orientação do Ministérioda Saúde, tanto para os serviços de emergência(componente 1 do sistema) quanto para os serviçosde referência às populações em situação de vio-lência (componente 2) é de um fluxo mínimo,norteado por um princípio geral compartilhadopelos sistemas de vigilância para qualquer doença:a informação deve chegar a quem dela necessite.

O serviço sentinela preenche duas vias da ficha:a primeira é guardada no serviço e a outra via éencaminhada para a vigilância epidemiológica daSecretaria Municipal de Saúde, que realiza a digi-tação e a análise dos dados no aplicativo VIVA. No

caso de violência contra a criança e o adolescente,háo preenchimento de três vias, sendo que a primeiradelas deve ser obrigatoriamente encaminhada aoConselho Tutelar da região conforme determina oEstatuto da Criança e do Adolescente (ECA). Apósa digitação, o banco de dados e o primeiro relatóriocom a análise produzida devem ser encaminhadospara a Secretaria Estadual de Saúde, que repassa asinformações para a Secretaria de Vigilância em Saúde,Ministério da Saúde. Esse fluxo mínimo é mostra-do na figura 1.

Uma ressalva importante a ser feita diz respeitoaos municípios que já utilizavam fichas próprias,muitas vezes frutos de longo consenso entre osprofissionais de saúde dos diferentes serviços e deoutros setores. Esses serviços podem levar maistempo para implantar a nova ficha, devendo porisso, encaminhar ao Ministério da Saúde um re-latório com variáveis padronizadas, possibilitan-do a garantia de comparabilidade entre as regiõese municípios do Brasil.

A adesão ao projeto foi acima das expectativas,o quadro 2 mostra que todas as regiões brasileirasforam representadas através de 23 Estados, oDistrito Federal e 50 municípios. A coleta de da-dos em serviços de referência de violência foiiniciada no mês de agosto de 2006, abrangendo 161serviços no primeiro momento. As característi-cas desses serviços são diversas, uma vez que al-

Serviços Sentinela de Referência paraVítimas de Violências

Unidades Sentinela de Urgência e Emergência

1ª Via: Serviço2ª Via: SMS

1ª Via: Serviço2ª Via: SMS3ª Via: Conselho Tutelar*

SMS/VE - VIVA

SES/VE - VIVA

MS/SVS - VIVA

DivulgaçãoIntersetorial

Políticas Públicas

* Em casos de violência contra a criança e adolescente.

Figura 1Fluxo de informações da Rede de Serviços Sentinela de Vigilância de Violências e Acidentes.

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Quadro 2Adesão de Estados, municípios e serviços ao fluxo de informações da Rede de ServiçosSentinela de Vigilância de Violências Acidentes, 2006.

Estado Município No. serviços No. serviços

Acre Rio Branco 1 1Alagoas Maceió 2 1Amazonas Manaus 2 2Bahia Salvador 2 2Ceará Fortaleza 2 7

Sobral 1 37Distrito Federal Brasília 1 1Espírito Santo Serra 3 2

Vitória 1 1Goiás Goiânia 1 -Maranhão São Luís 2 8Mato Grosso do Sul Campo Grande 1 9Mato Grosso Cuiabá 1 1

Várzea Grande 1 -Alto Floresta 1 -

Minas Gerais Belo Horizonte 2 1Paraíba João Pessoa 2 1Paraná Curitiba 1 3Pernambuco Recife 3 3

Olinda 2 6Piauí Teresina 1 -Rio Grande do Norte Natal 1 -Rio de Janeiro Rio de Janeiro 1 1Rondônia Porto Velho 3 3Santa Catarina Florianópolis 2 -São Paulo Santo André 2 8

Guarulhos 2 -São José do Rio Preto 2 1Ribeirão Preto 2 12Diadema 2 -Jundiaí 2 4Campinas 3 3Sorocaba 3 1São Bernardo do Campo - 5Caçapava - 1São José dos Campos - 2Santos - 12Guarujá - 1Ubatuba - 3Cubatão - 4Paraibuna - 1Ipaussu - 1Rio Grande da Serra - 4Biritiba Mirim - 1Ferraz de Vasconcelos - 1Marília - 1Barbosa - 1Araçatuba - 1

Sergipe Aracajú 3 1Tocantins Palmas 2 2Total 50 63 161

Emergência Violência

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guns desses municípios já têm rede de atendimen-to implantada há longo tempo e outros não. Umagama de serviços de diferentes características ecomplexidades participou: Maternidades, Hospi-tais Universitários, Unidades Básicas de Saúde, Pro-gramas de Saúde da Família, Unidades de Emergên-cia, entre outros. A coleta será contínua, deven-do se estender progressivamente para outros mu-nicípios. Já a coleta de dados referentes aos aci-dentes ocorreu pontualmente no mês de setembrode 2006 e envolveu 63 Unidades de Urgência eEmergência.

Conclusões

Trata-se de um sistema novo, que tem o propósi-to de contribuir para ampliar o conhecimentoacerca do impacto dos acidentes e violênciasna população brasileira. Tais informações são im-prescindíveis na implementação de ações de pre-venção e controle do problema, na avaliação dasações implementadas e no melhor planejamen-to dos recursos e serviços. Em se tratando decausas externas cabe lembrar que tais ações de-vem ser articuladas intra e intersetorialmente. Asconclusões de um estudo recente sobre o perfilde serviços de atendimento às vítimas de violên-cia em cinco capitais brasileiras mostraram umquadro que precisa ser modificado ao apontaro pequeno investimento em ações de prevenção,a necessidade de capacitação dos profissionaisdo atendimento e a necessidade de maior ar-ticulação inter e intra-institucional e entre atendi-mento pré-hospitalar e de emergência25.

Por outro lado, é importante ressaltar que oestabelecimento de um sistema de vigilância para

os acidentes em serviços de emergência e serviçosde referência para as pessoas em situação de violên-cias tem um propósito mais abrangente que pro-duzir informações.Esses serviços são especialmenterelevantes na detecção de casos de agressões contragrupos específicos, tais como as mulheres e cri-anças19. Os profissionais que lá trabalham encon-tram-se assim numa posição especial para ajudaraqueles que estão sob o risco. Além disso, muitasvezes este é o momento propício para serem ini-ciadas ações preventivas19.

A violência apresenta novos problemas para osetor saúde, pois é preciso que existam mecanismosbem definidos não somente para a detecção dos casos,mas também para o acolhimento e encaminhamen-to das pessoas atendidas. Os programas de atuaçãoe os serviços de saúde devem ser integrados, multi-disciplinares,engajados,possibilitando que os recur-sos necessários estejam disponíveis, facilitando oacesso às redes de apoio e proteção. A abordagemdeve dar ênfase à capacitação das famílias, dos gru-pos comunitários para lidarem com o problema daviolência não apenas como episódio isolado, mascomo situação que se prolonga, por suas caracterís-ticas culturais, sociais e familiares. Particularmentenos casos de violência sexual praticada por parceirosíntimos, familiares ou pessoas próximas, é impor-tante considerar que as vítimas poderão estar aindamais vulneráveis, pelo envolvimento emocional,dependência econômica, facilidade de acesso doagressor em relação à vítima ou o medo12.

Por fim, considera-se que a implantação dosistema proposto, através da Rede de Serviços Sen-tinela de Vigilância de Violências e Acidentes, pos-sa contribuir para o enfrentamento do inadiável de-safio que é a redução da morbidade e mortalidadedecorrentes dos acidentes e violências em nosso país.

Colaboradores

VP Gawryszewski, MM Silva, DC Malta, MDMMascarenhas, VC Costa, SG Matos, OLM Neto, RAMonteiro, CG Carvalho e ML Magalhães, partici-param igualmente na elaboração deste artigo.

Ciên

cia & Saú

de Coletiva,11(Su

p):1269-1278,2007

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Artigo apresentado em 10/10/2006Aprovado em 4/11/2006 Versão final apresentada em 8/11/2006

Referências

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