1

الكتاب الثالث: سلسلة الرؤية السودانية

"نحن ستطيعنفلماذا ال االخرونع اذا استطإ"

صحة السودان

تفصيل االطار العام

حمجوب عمرو حممد عباس

2

احملتويات

4 سلسلة الرؤية السودانية

هذا الكتاب

8 دخل م

مدخل مفاهيمى: لواجلزء األ

11 االطار المفهومى للنظام الصحى :لوالفصل األ

24 لية المسارات والرعاية الصحية األ: الفصل الثانى

املواطن السودانى صحه: اجلزء الثانى

41 تاريخ الخدمات الصحية السودانية: لوالفصل األ

05 حالة صحة السكان: الفصل الثانى

66 الخدمات الصحية فى االنقاذ: الفصل الثالث

70 تغطية السكان بالخدمات الصحية: الفصل الرابع

مفاهيم منهجية: الصحه السودانية: اجلزء الثالث

77 بنية الخدمات الصحية السودانية: لوالفصل األ

88 المسارات :ليةوالرعاية الصحية األ: الفصل الثانى

التفكري خارج املألوف : اجلزء الرابع

77 المآالت: الرعاية الصحية فى السودان: لوالفصل األ

157 تغيير بنية الخدمات الصحية: الفصل االخير

3

4

سلسلة الرؤية السودانية

كيك فضرورة تإلى واقع تفكك الوطن دشن االنتقال من 3102اكتوبر -حراك سبتمبر

لم تكن االحتجاجات شيئا . التحركات النظام وارجعتة إلى الحائط هذهلقد هزت . االنقاذ

عابرا في الحياة السياسية السودانية، لكنها ضمخت بدم شهداء مضوا بنبل وبدون

عبروا الجسر في الصبح والمساء خفافا الى إلبطالضجيج، اسماء وبعض صور

. شاهق المجد

: الرؤية السودانية"، "انتاج الفشل: الرؤية السودانية"استطعت إنجاز خمس اعمال

السودان "و" الصحة في السودان"، "الفقر في السودان"، "اطار عام للرؤية

". الرؤية السودانيةسلسلة "من ثم تطور تفكيري إلى التوجه نحو إصدار ، "موحدا

الموضوعي فيها أن هناك إحساس متعاظم لدي . الحاجة التي تدفعني موضوعية وذاتية

كافة القوى الفاعلة للتوصل لرؤية، هذا جزء من برامج كافة االحزاب، في إتفاقاتها

.الوطنية خاصة البديل الديمقراطي والفجر الجديد

وطن يفكرون في نفس االتجاه، الجامعة الحاجة الذاتية أنني من عديد من أبناء ال

قسوم خيري بالل والتي تؤسس لرؤية فصلها في اربع كتب . االهلية، سلسلة كتب د

. الحياة السياسية السودانيةسوف يجيء ذكرها الحقا، وآخرون كثر من مختلف دروب

..أي حوار "االستاذ محجوب محمد صالح الحياة السياسية السودانيةولخصها حكيم

ينبغي أن يكون هدفه األساسي إحداث تغيير شامل وفق رؤية جديدة تقيم الحكم

الراشد في البالد على أساس العدالة واإلنصاف وديمقراطية الحكم واالعتراف بتنوع

"المجتمع السوداني واحترام تلك التعددية والقضاء على ظالمات الماضي1.

استشعرتها تجاه الوطن بعد صمت كجزء من مسئولية استطعت إنجاز هذه االعمال

من خالل تجربتي العملية في وظائف عديدة توصلت لقناعة أن البشر، مهما . طويل

كانت درجة تعليمهم وخبراتهم، لديهم قوى إيجابية كامنة، احيانا قليال تتوفر ظروف

1-http://www.alrakoba.net/news، المقاصد والغايات: الحوار الجامع في السودان: محجوب محمد صالح

action-show-id-143518.htm

5

موضوعية فتوقد الرغبة الذاتية فتتفجر هذه الطاقة، لكنها في الغالب تحتاج لدفع

هذا لم يعد . ارجي وتفهم عميق للظرف الموضوعي المحيط بالشخص لتفجير قدراتهخ

. مجرد افكار لكن تسندها نظريات وعلوم كاملة، ولها متخصصون يعملون عليها

غياب اقترب من كل هذه االفكار والبرامج من مدخل الرؤية، وعندما اعبر عن

، فإنني ال اقصد عدم (االحزاب يشمل)الرؤية عند ممثلي المجتمع المدني السوداني

وجود رؤي حزبية نحو قضايا الوطن، لكن أن هذه الرؤية جزئية وتعبر عن قطاع

أن رؤية بناء الوطن تعني لدي االتفاق . محدد من الشعب السوداني وتتحدث باسمه

غالب التيارات السياسية "العام حول طريق نماء الوطن وتحديد خيارات الطريق من

الرؤية هي فعل مشترك نحو تحقيق ". لى أي تيار عن رواءة األساسيةدون أن يتخ

الغايات الكبرى للوطن وفي نفس الوقت يرضي تطلعات التيارات المشاركة لحد

إذن هي تفترض تنازالت من كافة التيارات بما ال يخرج عن إطار عام متفق . متوسط

. علية

تآمل أن توحد الجهود ،ـــر والتـــوزيـــعدار عـــــزة للنشـهذه السلسلة، بالشراكة مع

هناك تجارب ثرية في السودان من مثل هذا . وتحشد الطاقات من اجل عمل جماعي

التوجه ابرزها مركز الدراسات السودانية، مركز الخاتم عدالن لالستنارة، الشروق

تنجزها هذا جهد سيقوم على العلم، البحث والمسوحات سواء التي . بالقضارف وغيرها

ربما استطعت أن اساهم بشكل فردي، لكنني . المؤسسات او التي تدشنها السلسلة

وصلت لقناعة أن أي عمل في المجاالت االخرى يتطلب توحيد الجهود وحشد الطاقات

لتشكيل مجموعات من البحاثة، الدارسين والمهتمين لتطوير قضايا الرؤية تحت شعار

".نحن ستطيعنفلماذا ال االخرونع اذا استطإ"

6

هذا الكتاب

نتاج إ: الرؤية السودانية: ل المعنونومسيرة تطور السودان فى كتابى األ تتناول

التيالرؤى تناوللقراءة المشهد من خالل محاولةن الكتاب اك. ؟الفشل، أين نحن االن

صفحة أن اقدم ما 724لت فى كتاب امتد الكثر من واح. حكمت التيو طرحت

نتيجة إن الحكم فى إلىاستطعت من البراهين واالدلة، وعبر تحليل مطول أن اصل

فشل ماحق فى بناء الدولة السودانية، وتبخرت االحالم الصاعدة إلىصلنا أوالسودان،

وتنقلت . بعدنا أواستقلت معنا التيمصاف الدول إلىبعد االستقالل لتطوير الدولة

إلىأن قادنا تيار الدولة الدينية إلىالزمات المتكررة، المتشابكة والمزمنة الدولة من ا

. تمزيق الوطن، االستقطابات الحادة، الحروب الدائمة والفساد واالستبداد

كان فى فشل نخبتة فى تأسيس تيار رئيسى يتبنى رؤية للوطن األساسيفشل الدولة

أن تتقلب إلىقاد هذا . مدنية الدولة والحقوقساس المواطنة، أوبنائة، يوحد البالد على

أزمة الهوية، الشرعية، التنمية السياسية من الدولة فى كافة منزلقات وازمات

التين الدولة المسئولة أاالخطر من ذلك . االندماج، التغلغل، المشاركة وأزمة التوزيع

ل مالمحها واكتما( عبر خمس الف سنة)عبر تطور الدولة السودانية تم بنائها

حتى ، تم النيل منها تدريجيا (0091-0011)المعاصرة فى زمان االستعمار البريطانى

تترنح بين الهبوط واالنحداردولة إلىانتهى بنا الحال 2

.

نحو اطار: الكتاب الثاني: الرؤية السودانيةكانت هذه النتيجة مدخلى للكتاب الثانى

ن ألت فى هذا الكتاب واح .؟هناك إلىكيف نصل اين نحن ذاهبون و إلى، عام للرؤية

أن يلم بشكل يحاولللتطبيق، لكنه جاهزا اقدم إطارا عاما للرؤية، ليس كتالوجا

تحتاج لمعالجات فى اتجاه الرؤية، كما يورد التيشمولى وينظر فى القضايا العاجلة

. ستفيد من سوف يرسمون هذه الرؤية التيمجموعة من تجارب الشعوب المعاصرة

سيعتمد بناء وتحقيق التينقاط القوة الكبرى فى البالد، و الثانى فى الكتاب تتناولو

تعنى و. ("core competencies) ةاألساسيالكفاءات "الرؤية عليها، واسميتها

2، أيدن نحدن إنتـــدـاج الفشــــدـل،:الكتداب األول: الرؤيدة السدودانية: محجدوب عمرو محمدد عبداس

3102دار عـــــزة للنشــــر والتـــوزيـــع، الخرطوم ، السودان، االن؟،

7

أنه في قطاعات الدوله هناك بعض نقاط القوة الكامنة حيث يمكن أن تظهر نتائج أفضل

هناك بعض األمور التي يمكن أن تفعل الكثير بنفس اإلرادة والجهد، . في أقصر وقت

تفصيليا وصفا يتعطوقد ا. بسبب تجربة أفضل أوإما بسبب وجود بيئة تمكينية

ليس مجرد لكن . استعادة االمل فى مستقبلنا الن هدف الكتاب كان بالممل هوصفت

هناك منذ االزل ولم ةاألساسيالكفاءات ، فقد ظلت هذه ة كافيا األساسيالكفاءات وجود

إن اعتبار . ى نتائج مفيدة، بل ظلت افضل تجاربنا محصورة ايام االستعمارأتحقق

ة كرافعة يستلزم وجود ادله أن هناك امكانيات تجعل االستفادة منها األساسيالكفاءة

تواجه الوطن وتواجة القطاعات المختلفة، التيممكنة، فى ظل التحديات الكثيرة

. بتغيرات فى السياسات والتوجهات

ة ودراسة التجارب المتعددة، توصلت إن األساسيالكفاءات الستكشاف محاورتيوفى

ن أخيل للحظة أننا يمكن ن نتأإن من الخطل .ليس مفروشا بالورودالوصول لرؤية

نتقالية عند تواجة الفترة االسوف التين ننجز كافة القضايا أنصنع رؤية سودانية قبل

وقعت فى لقد أرتنا تجاربنا الماثلة وتجارب الربيع العربى، إنها جميعا . منعرج اللوى

عكس ما أريد منة ألن إلى" تفاق نيفاشاإ"تحول لقد . "مصيدة المرحلة االنتقالية"

تتناوللقد . شيطان التفاصيلقسمت الكيكة واطاح بها قادتها التي اإلجتماعيةالفئات

اجندة إلىرأيتها الزمة فى أن نحولها من الشعارات التيفى الكتاب الثانى القضايا

إلىالقضايا بجانب االصالح السياسى والدينى ه، وحصرت هذعمل متفق عليها

كانت محور التيقضايا نظام الحكم والمسائل المتصلة بها و : ين عريضة منواعن

قضايا الدستور، العدالة : تشمل التيالصراع وسبب فشل المشاريع الوطنية و

والقضايا ؛، العالقات الخارجية والمجتمع المدنياإلجتماعيةاالنتقالية، العدالة

سيشكل البنية التحتية الى نهوض الذيالمتصلة بالتغيير االقتصادى واالجتماعى

الثقافة الديمقراطية، تمكين المرأة، : وطنى والوصول لرؤية البناء والتنمية وتشمل

اجتثاث العنف من الحياة السياسية، محو االمية، الفقر، العطالة والديون3 .

قضايا الوضع وكجزء من "اطار عام للرؤية: السودانيةالرؤية " عندما كتبت

حواليت الفقر وقضاياه في تناول، اإلجتماعيو اإلقتصاديقضايا التغيير : يلانتقاإل

فقد ، اإلتجاه نحو إطار عام للرؤيةوألن الكتاب حاول تقديم . صفحة 50اكثر من

3نحو اطار عام للرؤية، إلى اين :الكتاب الثانى: الرؤية السودانية: محجوب عمرو محمد عباس

، دار عـــــزة للنشــــر والتـــوزيـــع، الخرطوم ، السودان، نحن ذاهبون وكيف نصل إلى هناك

3102

8

يقين من أنني احتاج ، أصبحت على عندما اعدت قراءة المكتوب. آفة العمومية أصابته

لقد كنت على قناعة زادت . للتوسع في هذا الموضوع بشكل خاص اكثر من غيره

بشكل أعمق عندما زاد احتكاكي بالمجتمع، المناقشات التي دارت مع افراد

كان هذا دافعي . ومجموعات متنوعة، أن قضية الفقر عامل حاسم في طريق المستقبل

.؟نحن األن؟ إلى اين نريد الذهاب أين: الفقر في السودان"لكتابة

يشمل )غياب الرؤية عند ممثلي المجتمع المدني السوداني عندما اعبر عن

، فإنني ال اقصد عدم وجود رؤي حزبية نحو قضايا الوطن، لكن أن هذه (االحزاب

أن رؤية . الرؤية جزئية وتعبر عن قطاع محدد من الشعب السوداني وتتحدث باسمه

تعني لدي االتفاق العام حول طريق نماء الوطن وتحديد خيارات الطريق بناء الوطن

الرؤية ". غالب التيارات السياسية دون أن يتخلى أي تيار عن رواءة األساسية"من

هي فعل مشترك نحو تحقيق الغايات الكبرى للوطن وفي نفس الوقت يرضي تطلعات

ت من كافة التيارات بما ال إذن هي تفترض تنازال. التيارات المشاركة لحد متوسط

. يخرج عن إطار عام متفق علية

اعرف فيه اكثر من غيرة، الذي لىاشيطان التفاصيل فى مج فى هذا الكتاب تناولا

بحث فى تقديم نموذج لدراسات نوعية فى يواصل اليود هذا الكتاب أن .صحة السودان

التعليم، ) بجانب االمن تهم جموع الشعب التيالقطاعات المختلفة، خاصة القضايا

هى من المسئوليات التي، و(وغيرها ....الصحة، سبل كسب العيش، توفير المياه

هذا الكتاب هو الكتاب الرابع في . يهدم اى نظام أوة وتمثل ما يقيم األساسي اإلجتماعية

وسوف . تفصيل االطار العام: خارج المألوف ا تفكير دهاأو، الرؤية السودانية سلسلة

الزراعة، الصناعة، )عديد من القطاعات المختلفة لا تناول إلىتكون هناك حاجه

(.وغيرها... ، الموارد المعدنية، العالقات الخارجيةالموارد المائية

9

مدخل

لية فى منتصف الخمسينيات، أذكر وائل عمرى فى مدرسة عبرى األأوعندما كنت فى

يقف منذ الصباح الباكر أمام المدرسة ونحن واقفون -عربة الكومر-سعاف المديريةإ

مكان تطعيم الجدرى، ونكشف عن أذرع مليئة إلىفى صفوف خارج الفصول

لكل التالميذ أفضل مما نجده فى منازلنا كانت المدرسة توفر فطورا )بالصحة والعافية

كان تشليخ الجدرى (.ف، الفول، العدس، الجبن، المربى، البيض والسردينمن الرغي

على كفاءة النظام الصحى قبل نحمل آثاره فى سواعدنا حتى اآلن شاهدا الذي

.االستقالل

وكان هذا الجهد المنظم مع غيره من الجهود مثل الرش الدورى للمبيد فى المنازل كل

مكانيات بسيطة التتعدى الكومر، عدد من إيتم بستة أشهر للوقاية من المالريا،

عن طريق أوالممرضين المؤهلين، نظام اتصاالت بسيط يعتمد على تليفون سلكى،

التلغراف مورس الالسلكى، كل هذه الجهود كانت تدار من مكتب مفتش صحة

حصائيات إالمذهل أن كل هذا رصد ب .المديرية فى الدامر على بعد أكثر من الف ميل

اعتمد عليها الدكتور أحمد بيومى فى أثره الهام التييقة نجد آثارها فى التقارير دق

منذ .يعد أفضل ما كتب عن الصحة في ذلك الزمن الذيوكتابه التوثيقى القيم

ما نراه إلىمن التصاعد والهبوط طويال االستقالل سارت الخدمات الصحية طريقا

اليوم من تدهور شامل4.

الصحية هى محصلة منتج يهتم بصحة السكان ومدخالت تقنية فى شكل الخدمات

من مدن مخططة، نراه اآلن بديهيا الذين التطور الهائل إ، و(النظام الصحى)خدمات

، ثم مدت للسكان، أكواب اللبن ال أواستعملت فى الصناعة التيالحدائق، المياة النظيفة

هذه الصورة .البشرية والمخلفات الصناعيةفى المدارس، الصرف الصحى للمخلفات

التشريعات فى البرلمانات، إلى اإلجتماعيةوغيرها نجدها انتقلت من المجاالت

. سلوك ملزم بواسطة القوانين إلىوتحولت من مطالب واحتياجات

4 Ahmed Bayoumi: The History of Sudan Health Services, Kenya Literature Bureau, 1979

10

وقد عملت فى مستشفى . 0041عملت فى الخدمات الصحية السودانية منذ تخرجى عام

تمتد من التيقة الجنوبية طللمن فى مستشفى شندى ومديرا عموميا عطبرة، ثم طبيبا

اطراف المديرية انذاك حتى إلىالحقنة، وقمت بزيارات متعددة إلىقرية الحرة

فى مستشفى الفاشر ومليط ثم عموميا وعملت طبيبا 0099عدت بعد انتفاضة . 0091

لفترة قصيرة فى رئاسة الوزارة عملت . التحقت بالدراسات العليا فى جامعة الخرطوم

احلت للصالح العام فى مارس يثثم نقلت كمدير للخدمات الصحية القليم دارفور ح

لية والصحة الريفية، جامعة والتحقت بعدها كمستشار لمركز الرعاية األ. 0001

تخصص كادر طبى إنشاءحول تحضير مقترح حول وكان عملى منحصرا . الجزيره

التي، كجزء من حلول التحديات "ليةوتخصص طبيب الرعاية الصحية األ"جديد

اتاحت لى هذه الفترة زيارة واليات . تواجه الخدمات الصحية السودانية والزالت

سط والشرقى النجاز دراسة ميدانية حول التحديات، االحتياجات ومن ثم وكردفان، األ

. سيعتمد فى التخصص الجديد لذياالتوصل للمنهج الدراسى

كمنسق - (2100-2110)الصحة العالمية منظمةابان عملى فى –السودان ملف يت تول

، منظمة كافة اإلدارات المختلفة في داخل وبين الهيئات والشركاء اآلخرينالعام بين

وتمت إجازة وثيقة الوضع الصحي وخيارات السياسة الصحية في . بعد اتفاق نيفاشا

نوفمبر 20-01جنوب السودان في ورشة عمل عقدت في نيروبي، كينيا خالل أيام

، وتمت إجازة وثيقة م2117مارس فىعقدت ورشتي عمل في الخرطوم . 2117

ي التي هذه الوثائق ه. الوضع الصحي وخيارات السياسة الصحية في شمال السودان

البعثة المشتركة لتحديد "شكلت األساس للجزء الخاص بالصحة في الوثيقة الضافية

التي أعدتها األمم المتحدة والبنك الدولي تحت إشراف الحكومة " احتياجات السودان

. 2119مارس 09السودانية والحركة الشعبية لتحرير السودان ونشرتها في

بالصرامة العلمية، لكنها -كان وحسب قدرة الكاتب مبقدر اإل -رغم أن الكتاب سيلتزم

ستعرض لها من حيث أن مفهوم مكونات صحة السكان جزء من الرؤية الشاملة لبناء

منظمة في مؤسساتها من العمل في أرقى الطويلة تجربتي بنيت هذا من الوطن، ولقد

وسوف يكون مدخلنا فى هذه الدراسة معنيا بالصحة من جانبها . العالمية الصحة

لقد أنجزت في حياتي عشرات الدراسات والتقارير التي . اإلجتماعى أكثر من التقنى

مختلف، طابعها االهتمام باالحصائيات، الجداول و الرسوم البيانية، لكن هذا الكتاب

تعنى أكثر دراسة اكاديمية، وكما إنها ليست ليس عن تاريخ الخدمات الصحية، فهو

، التفصيلية االحصائياتأن خلو الكتاب من .بالخروج بموجهات لرؤية مستقبلية

.مقصود ألنه كتب للمتخصص وغير المتخصص المتعددة الجداول والرسوم البيانية

11

مدخل مفاهيمى : الصحه

12

االطار املفهومى للنظام الصحى: لوالفصل األ

،همضامراعالج وحماية صحتهم البشر محاولةذ القدم مع صحية منالنظم الوجدت

سنة، حتى في البلدان المائة حواليمنذ الكادبدأت بولكن النظم الصحية المنظمة

0049إعالن ألما آتا لعام فى ليةوالرعاية الصحية األ تشكل .الصناعية

شجع على . واحدةعالمية لتوحيد التفكير في الصحة ضمن إطار سياسة محاولةل أو

كان هناك تفاؤل . من كافة الدول خاصة الدول الناميةبالصحة هذا االهتمام الواسع

سرعان ما . عميق بالنمو االقتصادى فى الستينات والسبعينات من القرن الماضى

أسعار النفط فى رتفا جراء اال ، منفي أجزاء كثيرة من العالمهذا التفاؤل تبدد

السيئة السمعة التكيف االقتصاديبدء تطبيق برامج منخفضة والضريبية اليرادات اإلو

كانت هذه السنوات بدايات خروج الحكومات من . من وصفات صندوق النقد الدولى

ادت مجمل هذه . فرض رسوم المستخدمين للخدماتوبدء اإلجتماعيةمسئوليتها

البرامج إلىنحو متزايد الضئيلة على الموارد البشرية والمالية سحب ىإلالسياسات

.درجة االنهيار إلى ةيالصحالنظم الرأسية، وزيادة الضغوط على

مزيد من التخبط ولجوء كثير من البلدان لما إلىادت العميقة فى التسعينات األزمة

إلىاستمد من أفكار اإلصالحات المستندة الذي، "إصالح القطاع الصحي"عرف باسم

روبا، التجارب الجديدة من االقتصادات االنتقالية،أواقتصاديات السوق فى

كانت . ركز أن إصالح القطاع الصحي يعتمد على عمل الكثير بتكلفة اقل الذيو

ن فشل أمن نوع : لدفع االتهام عن الحكومات خارج القطاعتقع التحليالت تبريرية و

عدم كفاءة او م المديريات الصحى هو نتاج عدم فاعلية النظام الالمركزى، نظا

كانت واخيرا فاذا ،المدنيةالخدمة الصالح تحتاجاو أنها العاملين الصحيين،

مرت الخدمات الصحية )نقلل عدد المستشفيات العامة على الميزانية، المستشفيات عبئا

التاتشرية فى الثمانينات وكانت من اسوأ فترات البريطانية بمثل هذه االفكار ايام

(الصحة فى بريطانيا واحتاجت لجهد كبير فى اصالحها الحقا 5 .

5 World Health Organization 2007 : Everybody business: strengthening health systems to

improve health outcomes: WHO’s framework for action.

13

ادخلت على التيبناء على التجربة التأريخية من الموجات المتتالية من االصالحات

النظم الصحية الوطنية، إنشاءاالربعينات فى ذبدأت من التيالخدمات الصحية، و

ةوانظمة التامين االجتماعى المتنوعة، فى الدول الغنية، مثل الخدمات الصحية الوطني

اما الدول المتوسطة والمنخفضة الدخل فقد ورثت انظمة ما بعد . 0079ببريطانيا عام

كانت تعانى من عجزها فى توفير الرعاية الغلب سكانها، خاصة التيالمستعمر و

الصين، كوبا، غواتيماال، تنزانيا، )بناءا على تجارب دول عديدة . الريافسكان ا

نجحت فى توفير حد ، (اندونيسيا، والية ماهارشترا الهندية، كوستاريكا وسريالنكا

ادنى من الخدمات الصحية، الغذائية والتعليمية للجميع، وامدادات كافية من مياه

.اصالحات الموجة الثانية إلى اهذ قاد ،الشرب ومرافق االصحاح الرئيسية

وتقع المسؤولية . 0049لية ابتدءا من عام واعتمدت استراتيجية الرعاية الصحية األ

لى فيما يخص األداء اإلجمالي للنظام الصحي الوطني على عاتق الحكومة، غير واأل

أن اإلشراف الجيد على مستوى المناطق والبلديات وفرادى المؤسسات الصحية يعد

وتم االعتراف بأن تعزيز النظم الصحية وجعلها . كذلك من األمور الحاسمة األهمية

ة لمكافحة الفقر وتعزيز التنمية، ثم تطور اسياألسأكثر إنصافا من االستراتيجيات

مفهوم اساسى أن الصحة حق من حقوق االنسان، إلىالمفهوم عبر السنوات، مستندا

. وأنها جزء من التنمية الوطنية

مدخل منهجى

بيان عجز استراتيجية الرعاية الصحية إلىادت عوامل خارج النظام الصحى وداخلها

لية والرعاية الصحية األ: ها بالتفصيل فى الفصل المعنونتناولسوف ن)لية واأل

الصحة منظمة تقرير الموجة الثالثة من االصالحات، بصدور إلى، (المسارات

2111عام الخاص بالصحة العالمية

تقارير وهى ) تحسين اداء النظم الصحية: بعنوان

القضايا تناولل 0009سنوية درجت منظمة الصحة العالمية على اصدارها منذ عام

تقييمو البيانات المتاحة على أساس اعتالل الصحة عبء دراسةالصحية المختلفة،

النظرى طارطرح التقرير ما يعرف باإل. (في السنوات المقبلة االتجاهات الصحية

مجموع المنظمات والمؤسسات والموارد الرامية : بأنه عرف الذي، ولنظام الصحىل

تحسين الصحة، وال بد لذلك أن يوفر النظام الصحى خدمات أساسية تلبي إلىأساسا

معاملة الناس إلىاالحتياجات القائمة بشكل منصف، عادل والسعي، في الوقت ذاته،

14

النظام الصحي الجيد هو ذلك الذي يسهم في تحسين حياة الناس . على نحو الئق

"بشكل ملموس يوما بعد يوم6.

مكونات النظام الصحى ليشمل مكونات اربع اداء النظم الصحيةطرح تقرير تحسين

الحوكمة: تبنى عليها7

االنفاق الصحى، 8

القوى العاملة، 9

وتقديم الخدمات، 10

وحددت .

االنصاف والحماية و االستجابة: يناساسي ينهذا النظام فى مخرج( مخرجات)اهداف

:، وهدف كلى تحسين مستوى صحة السكانالمالية

يتم تعريف االستجابة بوصفه نتيجة تتحقق عندما تصمم " االستجابة: ال أو

المؤسسات النظم الصحية والعالقات المؤسسية أنها تأخذ في االعتبار التطلعات

على المستوى النظري، يهدف جعل االستجابة هدفا منفصال .المشروعة من األفراد

حددت منظمة الصحة . لقياس الزيادة في الرفاه الناتجة من عمليات النظام الصحي

الكرامة، االستقالل الذاتي، السرية، : العالمية ثمانية مجاالت لتحقيق االستجابة

عم االجتماعي خالل شبكات الد إلىاالتصال، االهتمام الفورى، امكانية الوصول

"ة واختيار مزود الخدمةاألساسيالرعاية، جودة المرافق 11

.

تكاليف ضد الحماية المالية توفير" :هاويتم تعريف االنصاف والحماية المالية: ثانيا

فرد من أفراد يجب فيه ان يساهم كل الذي التمويل العادلعن طريق اعتالل الصحة

تكاليف الرعاية الصحية لتغطية المتاح دخلهممن يةوادفع حصص متسب المجتمع

"الخاصة بهم12.

الذيقادت المراجعات والنقاشات النشطة والمكثفة حول اإلطار العام للنظام الصحى

6 World Health Organization: the world health report 2000 – Health systems: improving

performance، http://www.who.int/whr/2000/en/

7، توفير اتالتحالف، بناء الرقابة الفعالة جنبا إلى جنب مع االستراتيجية أطر السياسات ضمان

.والمساءلة النظام، تصميمالحوافز المناسبة، واالنتباه إلى و القوانين

8 للناس استخدام بطرق تضمن، من أجل الصحة الكافية بجمع األموال جيدال التمويل الصحي نظام

.دفع ثمنها االضطرار الىب المرتبط فقاراإل مالية أوالكوارث ال من، وحمايتهم الخدمات الالزمة

9لتحقيق والفعاليةلديها االستجابة، النزاهة هي تلك التي ذات األداء الجيد القوى العاملة الصحية

مزيج و مناسبة هناك أعداد أي .المتاحةالظروف الموارد و حسب، الممكنة النتائج الصحيةأفضل

.يكفي إلى حد ماوموزعة من المهارات

10غير شخصية وخدمات جيدة فعالة، آمنة و تدخالت التي توفر الجيدة هي تلك الخدمات الصحية

.هدر الموارد مع الحد األدنى منحيثما يلزم، و عندما حاجة إليها، لمن هم فيشخصية 11

Responsiveness :http://www.who.int/health-systems-performance/current_work/cw_responsiveness.htm 12

Health Systems: http://www.who.int/trade/glossary/story049/en/index.html

15

واجهتها البلدان التيوالصعوبات ، 2111تقرير الصحة العالمية لعام هطرح

هذهكان من نتائج . لالختالفات التاريخية، الوضع االقتصادى والحالة الصحية وغيرها

وتم فية االحتفاظ بالمكونات ن اعيد النظر فى مكونات االطار العام أالنقاشات

(الحوكمة، االنفاق الصحى، القوى العاملة، وتقديم الخدمات)ة االربعة األساسي

ىالمعلومات الدعمواضيف لها 13

والتكنولوجيا، 14األجهزة والمعدات المالئمة )وتشمل

اإلمدادات، وسائل النقل واالتصال والمرافق15

تسمى)ة الست األساسيالمكونات هذه.

(building blocks تحقق االهداف عن طريق إتاحة الخدمة الصحية، التغطية

واالنصاف االستجابة)االهداف الثالث إلىوقد ضم . الشاملة، الجودة والسالمة

. الكفاءه تحسينهدف رابع هو ( وتحسين مستوى صحة السكان والحماية المالية

التغطية باخلدمات والقدرة املالية

العمليات الناتج النهائى لكليعتبر و تحسين مستوى صحة السكان غاية النظام الصحي

بما )من خالل تقديم خدمات رعاية صحية متكاملة محورها الفرد خالت، ويتم دوالت

فيها خدمات رعاية المصابين بأمراض كفيروس العوز المناعي البشري والسل

عديدة ، وذلك بوسائل (والمالريا واألمراض غير السارية وخدمات صحة األم والطفل

اإلبكار لمرض،إعالم الفرد وتشجيعه على أن يحافظ على صحته ويتقي شر ا :منها

مساعدة و التمتع بالقدرة على معالجة المرض في الكشف عن الوعكات الصحية،

وال يمكن الوصول لتحسين صحة السكان إال .المرضى بخدمات إعادة التأهيل

وفي نفس الوقت القدرة على الوصول لهذه الخدمة دون الشاملة الصحية بالتغطية

. الفقر أو اإلفالسفي براثن السقوط

وتعني العدالة في توزيع خدمات للجميع سليلة الصحةوهي الشاملة الصحية التغطية

هذا على أطلق وقدالسكان، جميع صحة التي تحمي السريرية والعمومية الرعاية

كانت. الديمغرافيو الوبائيبعد التحولين وذلك الثالث العالمي الصحي التحول الهدف

أ ساسيا جزءا " إليها يحتاج من لجميع الصحية الخدمات إتاحة بوجوب القائلة الفكرة

ن األعضاء لحث الدول 2550 عام في الصحة العالمية جمعية عن صدر قرار م

تلبية يبحيث تسهم ف لمواطنيها الشاملة لوضع الخطط للتحول الى توفير التغطية

13 وفي الوقت المناسب، المعلومات عن موثوق بهااستخدام ونشر و يضمن، إنتاج وتحليل أن

.النظم الصحية والحالة الصحية، وأداء المحددات الصحية14السالمة، ،الجودة: المضمونةالتكنولوجيات واللقاحات و المنتجات الطبية إلى الوصول العادل

.من حيث التكلفة الفاعلية علميا واالستخدام الفعال15

World health organization: Health Systems Strengthening Glossary، http://www.who.int

16

وفي الفقر، من الحد وفي جودتها، وتحسين الصحية الرعاية من السكان احتياجات

."األهداف االنمائية المتفق عليها بلوغ16

إلى يهدف ابيرالتد مجموعةعناصر من عنصرا المالية المخاطر من مايةالحتمثل

، القدرة على تحمل تكاليف الخدماتيستلزم هذا .الشاملة االجتماعية الحمايةتوفير

نظام لتمويل الخدمات الصحية لكي ال يكابد الفرد ضائقة مالية من جراء إنشاء

إتاحة األدوية ، الحصول على تلك الخدمات، ويمكن تحقيق ذلك بطرائق متنوعة

تهيئة كادر من ، ة الالزمة لتشخيص المشاكل الطبية وعالجهااألساسيوالتكنولوجيات

من القدرات على تزويد المرضى العاملين المدربين جيدا والمتمتعين بما يكفي

ويستدعي األمر . بالخدمات تلبية الحتياجاتهم على أساس أفضل المتاح من البينات

أيضا االعتراف بالدور الحاسم الذي تؤديه جميع القطاعات في ضمان صحة اإلنسان،

.بما يشمل النقل والتعليم والتخطيط الحضري

تكوين احد اهم معالم العمل ، 2111 لعام تقرير الصحةنتائج النقاشات حول كان من

الصحةالمعنية باالقتصاد الكلي و اللجنةالصحى الدولى وهى تكوين

(Macroeconomics and Health) ،من قبل 2111 في يناير عامأنشئت التي

تحت رئاسة، برونتالند هارلم الدكتورة غرو للمنظمة ةالسابقالمديرة العامة

. انذاكهارفارد في جامعةمركز التنمية الدولية مدير ، ساكس البروفيسور جيفري

من صانعي السياسات، الصحة العامة طويرتمن أبرز خبراء 09ضمت اللجنة

سياسية ) برونتالند هارلم غرويعود الفضل لدكتورة .مهنيينالخبراء والين، قتصاداإل

أحد رواد العالم و، والطبيبة، دبلوماسية، من التيار الديمقراطي االشتراكى نرويجية

النرويج رئيسة وزراءوكانت قد عملت .والصحة العامة في مجال التنمية المستدامة

فى قيادة االصالحات العالمية الثالثة واعادة البعد االجتماعى للمنظمة (. 1776- 1787

الصحة العالمية العام لمنظمة المديرمنصب تشغلعندما 17 .

االقتصاد الكلي "اصدرت اللجنة المعنية باالقتصاد الكلي والصحة تقريرها المعنون

2551عام ،"االستثمار في الصحة من أجل التنمية االقتصادية :والصحة18تجىء .

تم بعد ذلك، عن الكشف عن الصلة بين الذياهمية هذا التقرير ومن ثم العمل الكبير

الصحة، التنمية وتأثيرها على الخدمات الصحية ومن ثم وضعها فى صيغة كمية

الحد االدنى نإدلة حاسمة وجازمة، أعلى بين التقرير بوضوح، مستندا . واضحة

16

العالم في بالصحة الخاص التقرير: الشاملة التغطية الصحية بحوث 3102

،www.Who.int

17 Biography of Dr Gro Harlem Brundtland: http://www.un.org/News/dh/hlpanel/brundtland-bio.htm

18 http://www.who.int/macrohealth/infocentre/advocacy/en/index.html

17

دوالر امريكى للفرد 71-01ة للمواطن ال تقل عن األساسيلالنفاق لتلبية الخدمات

رتبط زيادة ت نأالبد . ن يكون الجزء االكبر منها من ميزانية الدولةأ، على سنويا

. االنفاق لهيكلة سليمة لنظام تقديم الخدمات الصحية، بحيث تصل للفقراء والمهمشين

طار إادى التطور فى الممارسة إلى اثبات أن كل هذه المكونات واالهداف تعمل فى

المحددات اإلجتماعية ": المحددات اإلجتماعية للصحهالتطور االجتماعى للسكان، اى

للصحة هي الظروف التي يولد فيها الناس ويكبرون ويعيشون ويعملون ويعمرون،

هذه الظروف هي بدورها تتشكل من . ووضع النظم المعمول بها للتعامل مع المرض

"االقتصاديه، واإلجتماعيةالسياسية، : مجموعة أوسع من المؤثرات19

وعرفتها .

تعرف المحددات اإلجتماعية للصحة على أنها األوضاع اإلجتماعية التي " االردن

تؤثر في الصحة ويمكن تغييرها من خالل اتخاذ القرارات المناسبة وتتمثل هذه

المحددات في الظروف التي يولد ويعيش فيها الناس وفي المخاطر التي تؤدي إلى

"في الصحة والموت المبكر اعتالل20 .

للصحة اإلجتماعيةاحملددات

د على العامل الصحى البشرى فق ليس جديدا اإلجتماعيةارتباط الصحة والمحددات

في أحسن األماكن ( اسم المستشفيات فى البالد العربية) البيمارستانات تقامروعى أن

ختيار المواقع كانوا يعلقون في كل ناحية وإل. بجوار األنهار أوموقعا، على الربوات

على أن تعتبر ،البيمارستان فيها قطع لحم بناءمن نواحي المدينة التي يرغبون في

كما اشرنا من قبل فقد ربط رواد . افضل مكان فيها اللحم سريعا يفسدالتي لم تتغير ولم

ربط بين الذي "جون سنو"والصحة منذ اإلجتماعيةالصحة العامة بين الظروف

إلى، و(تلوث مياه الشرب وبراز المرضى)انتشار عدوى الكوليرا وصحة البيئة

ربط بين الصحة والفقر الذي" دوين تشادويكإ"21.

من رواد هذا المجال بابحاثة ( الطبيب، المؤرخ والديموغرافي)توماس ماكيون كان

أن امفاده التي، "اطروحه ماكوين"ووضع ما اسمى ، 0091 إلى 0091المنشورة من

الحاضر لم يكن راجعا إلى 0411اخر أوالنمو في عدد السكان في العالم الصناعي من

فىالمنقذة للحياة، ولكن التدخالت أوالصحة العامة أومجال الطب فى التقدم إلى

النظام الغذائي والتغذوي، ، وخصوصا تحسينات في مستويات المعيشة عموما ال

19

Social determinants of health: http://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/key_concepts/en/ 20

http://www.moh.gov.jo 21 http://www.al-hakawati.net/arabic/architecture/school1.asp :البيمارستان

18

التشكيك في إلىتحليله التاريخي فى دعا و. والناجمة عن ظروف اقتصادية أفضل

على نطاق واسع في المستعملة ة والتطبيقية األساسيفعالية بعض من أكثر التقنيات

ثأثار. التطعيم، والحجر الصحي البيئية، الصحة العامة، بما في ذلك اإلصالحات

فرضيات بحث من كثير من العلماء تاالستفسارات وشكل" ماكيونأطروحة "

تحديها باعتبار تماستنتاجاته أنالرغم من وعلى .لجدل موسع موضوعا توأصبح

فى القرن الثامن النخفاض الوفيات نتيجة لنمو عدد السكان كامال تفسيرا تقدم أنها ال

وظل السؤال قامت عليه كانت صائبةاألساس الذي لكن ترا وويلز،لعشر فى انج

مأفضل من خالل التدخالت المستهدفة أنتائج إلىالصحة العامة تنتهي هل : مطروحا

والسياسية، اإلجتماعيةعن طريق جهود واسعة النطاق إلعادة توزيع الموارد

واالقتصادية التي تحدد صحة السكان؟22 .

ناقشت . لى ارجاء االكاديمياإهذا النقاش العارم تعدى نطاق المجتمع الطبى الميدانى

أستاذة تاريخ العلوم الصحية، ورئيسة قسم األنثروبولوجيا والتاريخ ) ردوروثي بورت

، تطور النظريات المتعلقة (والطب االجتماعي في جامعة كاليفورنيا، سان فرانسيسكو

صاحب وترى أنه . بالمدخل االجتماعى والمدخل السلوكى الفردى فى مقال شيقة

فى تطور انقسام المصاحبة، يةاإلجتماعاالنقسام حول التدخالت الطبية واالصالحات

اهتم اإلصالحيون االجتماعيون والصحيون في القرن التاسع . دراسات الصحة العامة

هذا واستمر . يةواعشر بتنمية وتطوير الدور السياسي للطب في خلق مجتمعات متس

ألكاديمي الطب في القرن العشرين، مدفوعين بالتجارب في ليا أو ا االهتمام ليكون هدف

خالل العشرينات، اعتقد .ميدان الطب السوسيولوجي وعلم الصحة االجتماعي

إصالحيو الطب االجتماعي بين الحربين على كال جانبي األطلسي أن إحداث دور

.علم اجتماعي إلىاجتماعي سياسي للطب يمكن الوصول إليه عبر تحويله

هدف المعهد ، و"اإلجتماعيةمعهد العالقات "في جامعة ييل، أنشئ 0000ي العام ف

الصحة ةمنظموقد ساد فى . اإلجتماعيةات التفاوتدمج الطب في البحوث حول

وقد حاج ممثلو "لوية لتطوير الطب االجتماعي والعالمية ومنذ تأسيسها، بإعطاء األ

في اللجنة وعلى الدوام بأن قضايا الطب االجتماعي ال يمكن الصحة العالمية منظمة

الخدمات والمرافق التي تؤثر بشكل أساسي على إلىفصلها عن مسألة الوصول

اتخذت مأسسة الطب في فترة ما بين الحربين، ،في بريطانياو ."صحة العمال

22

James Colgrove: The McKeown Thesis: A Historical Controversy and Its Enduring Influence, Am J

Public Health. 2002 May; 92(5): 725–729, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1447153/

19

ثمة مثالن و. في إطار السياقات الوطنية االجتماعي أشكاال متنوعة بشكل واسع

الطب االجتماعي األمريكي الالتيني وطبابة نمط العيش : متعارضان على ذلك هما

.األنغلو ساكسونية

المفهوم الذي من اإلجتماعيةركز الطب االجتماعي األمريكي الالتيني على التحوالت

واعتمد على تثقيف العاملين في " الطبابة الثورية"أطلقه أرنستو تشي غيفار وأسماه

للمرض وبالحاجة اإلجتماعيةحقل الرعاية الصحية، بما في ذلك األطباء، باألصول

ر تشي افكاوقد لعبت . إحداث تغيير اجتماعي من أجل تحسين الشروط الصحية إلى

عميقا في كوبا وتشيلي ونيكاراغوا وفي اإلصالحات الحكومية الثورية ا رغيفارا دو

سلفادور الليندي رئيس كما اثرت افكار .ظومات الرعاية الصحية والطبابة والتعليملمن

تشيلي الحقا في تطور الطب االجتماعي األمريكي الالتيني الذي انعكس في ظل

الرابطة األمريكية الالتينية للطب إلىفيما بعد هذهتطورت . رئاسته أثناء السبعينات

.حضور أكاديمي وسياسي في كل بلدان القارةاالجتماعي التي أصبحت ذات

في السياق األنغلو في مقابل الطب االجتماعي الالتيني، طور الطب االجتماعي

للوقاية ركز بشكل رئيسي على تغيير السلوك الفردي بديال عن ا أمريكي نموذج

إلحصائيون كان لوقد . البنيوية للصحة والمرض اإلجتماعيةاالنكباب على المحددات

فحص دور كبير فى العاملون في صناعة التأمين على الحياة في الواليات المتحدة

ومعدل ،زيادة الوزن ونسبة انتشار األمراض الوعائية، العالقات بين نمط العيش

، بهدف 0074دراسة فرامينغهام عن مرض القلب في العام وقد دشنت لذلك . الوفيات

منع تفاقم مرض تبحيث " العادات الشخصية والبيئةتوصيات بتعديل " إلىالوصول

وفي أعقاب الحملة المضادة للتدخين، فإن استراتيجية الوقاية من .الشريان التاجي

-في السياق األنغلو ا ية السلوك الفردي قد اكتسبت زخمالمرض المزمن عبر ترب

.أمريكي23.

ةاألساسياملفاهيم

وجعلها 0079منذ تعريف الصحة عام للصحة اإلجتماعيةالمحددات الهتمام با بدأ

فى مبادىء اإلجتماعيةوقد ترسخ مفهوم العدالة . االجتماعي احد ابعاد الصحة الرفاه

23

نشأته وتطوره، نشر في عدد تشرين : الطب االجتماعي: معين رومية: ترجمة: ردوروثي بورت

. ضمن ملف عن الطب االجتماعي PLOSmedicineمن مجلة 3112أول عام http://www.maaber.org/issue_february09/alternative_medicine1_a.htm#_ftn1

20

في لمنظمة الصحة العالمية المدير العام الذي أصبح، ماهلر المنظمة، حتى أن هالفدان

حمالتال مشاركتة فيوبعد . مقدسة كلمة اإلجتماعيةيعتبر العدالة كان ،0040عام

اصبحآسيا، الالتينية و أمريكا فيلمكافحة االمراض عبر البرامج الموجهه الرأسية

الصحية حل المشاكل غير قادرة على كانت األساليب مثل هذه على قناعة بأن ماهلر

النظم و المتطورة العالجية التقنيات المفرط علىعلى أن التركيز و أهمية، األكثر

هذا اساس دعوتة وكان. ليس هو الحل الناميةكثير من البلدان المشوهة للالصحية

العقبات إزالة نطوي علىت"وكان يراها ، "2555 بحلول عامالصحة للجميع "لتحقيق

مياه الشرب والجهل و سوء التغذيةالقضاء على صحة، مثل ال التي تحول دون

".المشاكل الطبية حل يفعل مثلماتساهم تماما التيو –الملوثة والسكن غير الصحي

بقوة يؤكد المؤتمر مجددا " بقوة عن البعد االجتماعى معبرا 0049جاء اعالن آلما آتا

، اإلجتماعيةالصحة النفسية و ،بأن الصحة، التي هي حالة من اكتمال السالمة بدنيا

أن ة وعلىاألساسيحق من حقوق اإلنسان العجز، هو أووليس مجرد غياب المرض

، هدف اجتماعي على نطاق العالماهم بلوغ أعلى مستوى ممكن من الصحة هو

واالقتصادية األخرى اإلجتماعيةالقطاعات من العديد من تتطلب عمال التيو

"قطاع الصحة إلىباإلضافة 24.

تلت آلما آتا مناقشة قضية االنصاف فى التيتمحورت كافة التطبيقات والمناقشات

اإلنصاف في المجال الصحي هو غياب منهجي الختالفات ممكنة " (Equity) الخدمة

، أكثر من جوانب الصحة عبر مجموعات سكان محددة جغرافيا أوالحل فى جانب

"اجتماعيا أو ديموغرافيا 25

قاس نجاح التطبيقات فى عدد تالقضية سوف هذهحول .

استطاعت تبنى المفهوم الشامل ودمجت المحددات االقتصادية التيمن الدول

.فى الصحة، مثل سريالنكا، كوبا وغيرها اإلجتماعيةو

للصحة اإلجتماعيةمقدمة للمحدادات ( Equity)االنصاف

مع تراجع دور منظمة الصحة العالمية خالل التسعينات، وتخبط مواقفها من الصحة

لية عند تحولها لبرنامج انتقائى، وتوثب والصحية األللجميع وتشوة مفهوم الرعاية

24

WHO: Declaration of Alma-Ata, International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6-12, September

1978, http://www.who.int/publications/almaata_declaration_en.pdf 25 Barbara Starfield: Equity in Health and Health Services, Qatar-EMRO Primary Health Care

Conference, Doha, Qatar, November 2008

21

، بدعم من الدول الغنية المانحة وهيئات التنمية الحكومية للحلول مكانة البنك الدولى

(USAID, (DIFID, JICAالبنك الدولى كان . تراجع النظر فى العامل االجتماعىلذلك ادى

العديد من البلدان في أفريقيا وآسيا وأمريكا الالتينية فىيفرض برامج التكيف الهيكلي

خصخصة؛ ال ،تحرير السياسات التجارية) بتوجيه من المؤسسات المالية الدولية

تؤدى ، سياسات (إنتاج سلع للتصدير إلىقيمة العملة والتحول من إنتاج الغذاء تخفيض

.الفقرنشرتمزيق النسيج االجتماعى و إلىكلها

بالبعد ةعلى المفاهيم المرتبطفى منظمة الصحة العالمية رغم ذلك استمر العمل

وتم . (0009-0009)مبادرة االنصاف في جنيف مجموعة عمل إنشاءاالجتماعى وتم

الصحة في مجال بعض العمل فى رئاسة المنظمة والمكاتب البلدانية حول عالقة

المنظمة تتناول. على الصحة جتماعيةاإلوتسليط الضوء على تأثير الظروف ،التنمية

االتجاهات من مجموعة من الوثائق األخرى موقف منظمة الصحة العالمية فى ايضا

الرأى وتبنت المنظمة . عولمة النظام االقتصاديو نحو الخصخصة واقتصاد السوق

لوصول بامترافقة كونتتعزيز النمو االقتصادي يجب أن إلىبأن الجهود الرامية

. الخدمة الصحية إلىالمنصف

التيو ،، بريطانيالاسست لهذه العالقة كانت دراسة وايتهو التياحد اقوى الدراسات

بين مجموعة من موظفي الخدمة المدنية البريطانية، وأظهرت 0014بدأت في عام

للدرجة الوظيفية، والوفيات ، وفقا اإلجتماعيةوجود عالقة عكسية حادة بين الطبقة

تمت دراسة الدرجة 0099و 0099بين عامي . الناجمة عن طائفة واسعة من األمراض

من موظفي 00701االختالف في المراضة في مجموعة من إلىواالسباب التي أدت

سميت ) 99-09أعمارهم بين تتراوحالذين ( نساء 0707رجال، 1011)الخدمة المدنية

بين الدراستين لم يكن عاما 21برغم الفاصل الزمنى البالغ (. 2هول دراسة وايت

وعند متابعة ثالثة : هناك أي تغير في العالقة بين الدرجة الوظيفية والمراضة

كسجين فى القلب والذبحة الصدرية، واألدلة الكهربائية على نقص األ: امراض

زيادة انتشار االمراض مع وأعراض التهاب الشعب الهوائية المزمن، وجدت عالقة

التدخين، النظام الغذائي، تدنى الوظيفة، وارتباطها بالسلوكيات الصحية الخطرة من

وممارسة التمارين الرياضية26.

على الدراسات ، حول 0004عند تولى رئيس الوزراء توني بلير السلطة في عام

26

Prof M.G. Marmot etal: Health inequalities among British civil servants: the Whitehall II study, the

Lancet, Volume 337, Issue 8754, 8 June 1991, http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/014067369193068K

22

منصبه أقر سياسة وطنية كبرى، وفي غضون شهر من توليه إلى الصحي التفاوت

تم تعيين السير دونالد اتشيسون إلجراء تحقيق . الرابط بين الفقر والصحة بلير علنا

لوية لوضع السياسات وفي الصحة، وتحديد المجاالت ذات األ المساواةمستقل في عدم

، 0009صدر تقرير اتشيسون في عام . في الصحة المساواةفي المستقبل للحد من عدم

لالدلة العلمية على مجموعة من المواضيع التي تربط الظروف وشمل تحليال شامال

: اعتبرت اللجنة أن هناك ثالث منها حاسمة. توصية 00والصحية، وقدم اإلجتماعية

ينبغي تقييم جميع السياسات المحتمل أن يكون لها تأثير على الصحة من حيث :ال أو

في الصحة؛ المساواةتأثيرها على عدم

لديها اطفال؛ التيلوية عالية لصحة األسر أوإيالء :ثانيا

في الدخل وتحسين مستويات المعيشة التفاوتاتخاذ مزيد من الخطوات للحد من :ثالثا

. لألسر الفقيرة

وقد تبنت الحكومة التقرير وتحركت لمواءمة سياساتها مع التوصيات الرئيسية الواردة

: عبر مجموعة من المجاالت، بما في ذلكالجهود الحكومة بذلت . في تقرير اتشيسون

لدخل المنخفض من خالل زيادة مستويات اإلعانات لرفع مستويات المعيشة والتصدي

ووضع حد أدنى لألجور، التركيز على التعليم وتنمية الطفولة المبكرة مثل اإلجتماعية

من خالل التمييز خدمات ما قبل المدرسة في المناطق المحرومة، تعزيز العمالة إنشاء

لوية وبناء مجتمعات صحية من خالل مبادرات التجديد وااليجابى للجماعات ذات األ

. في المناطق المحرومة

كندا رائدة في مجال الصحة العامة الدولية، وال سيما في التصدي لمحددات تعتبر

لوند وكان تقرير ال. الصحة العامةفى شئون الصحة وتعزيز مشاركة المجتمع المحلي

بما في -دراسات القتراح إطار شامل لفهم المحددات الصحية الل أومن بين 0047

الرعاية دور دوديةمحواالعتراف ب -والبيئة المادية اإلجتماعيةذلك أنماط الحياة،

وتشمل المبادرات الصحية األخرى مثل مبادرة مجتمعات . الصحية في تحسين الصحة

هذهسوف تؤثر و ،تعزيز الصحةل 0091ا لعام واتأوصحية فى الثمانينات وميثاق

الالحق االهتمامتم اتخاذها فى كثير من البلدان على التيت راالمناقشات والقرا

وسهولة تبنيها عالميا اإلجتماعية للصحة بالمحددات27 .

27

Commission on Social Determinants of Health: action on the social determinants of health: Learning from previous

experiences, A background paper prepared for the Commission on Social Determinants of Health, March 2005,

http://www.who.int/social_determinants/resources/action_sd.pdf

23

فى القرن احلادى والعشرين للصحة اإلجتماعيةاحملددات

اإلطار العام للصحة، ما طرحه اإلجتماعيةالمحددات لالهتمام ب األساسيكان الدافع

وضع االنصاف الذي، و2111تقرير الصحة العالمية لعام فىللنظام الصحى

تحسين وهوالهدف الكلى إلىتقود التيواالستجابة كاهداف لمجمل النظام الصحى و

الت تحقيق هذا الهدف االستراتيجى، واضحت محأو. مستوى صحة السكان

والدراسات حول قضايا مثل التغطية، االنفاق الصحى والقدرة على الوصول للخدمة

اتجهت . اة كبيرة ومتزايدة داخل البلدان وبين البلدانواوغيرها، أن هناك المس

إلىقادت مباشرة التياة، وواالدراسات للنظر فى اسباب، احجام واشكال الالمس

. للصحة جتماعيةاإلالمحددات العالقة الوثيقة بينها وبين

في دور منظمة الصحة العالمية في تعزيز العمل ا تطورلفية اآلل من والعقد األ شهد

انتخب 2110في عام . للصحة اإلجتماعيةعلى اإلنصاف في المجال الصحي واألبعاد

في مجلة النسيت في مقالة كتب لي جونج ووك . مدير عام للمنظمةكلي جونج ووك

حاسم من العدالة في العالقات اإلنسانية هو تعزيز الوصول جزء " 2110ديسمبر

كذلك كانت ، وكان هدف ألما آتا الصحة للجميع.... العادل لظروف صحية مواتية

الوصول العادل، والمشاركة المجتمعية، : ليةوة للرعاية الصحية األاألساسيالمبادئ

سياق إلىيجب تكييف هذه المبادئ . والنهج المشترك بين القطاعات لتحسين الصحة

"اليوم28.

إنشاء لي جونج النية فى ، أعلن 2117مايو 94في خطابه أمام جمعية الصحة العالمية

وكانت مهام . 2119وأطلقت في مارس "اللجنة العالمية المعنية بالمحددات الصحية"

خطوات عملية، بناء على األدلة ذات الصلة إلىاللجنة تحويل المعرفة المتوفرة

تصحيح ، ول أعمال السياساتواوالتدخالت القائمة للتصدي لها، لتوضع فى جد

الفوارق من خالل توصيات محددة الستراتيجيات الرعاية، التخاذ موقف أقوى من

كلف سير مايكل .اإلجتماعيةيخاطب االبعاد الذيالمجال الصحي واإلنصاف في

الباحث الرئيسي في دراسات وايتهول، برئاسة اللجنة المعنية بالمحددات مارموت

للصحة اإلجتماعية29

.

اللجنة العالمية من واقع الدراسات واالبحاث العديدة، الميدانية واالكاديمية طرحت

28

Lee Jong-wook: Global health improvement and WHO: shaping the future The Lancet, Volume 362,

Issue 9401, Pages 2083 - 2088, 20 December 2003, http://www.thelancet.com 29

Policy Brief, for the WHO Eastern Mediterranean Region, No. 1,

Http://www.who.int/social_determinants/resources/en/index.html

24

، (ثالثون عام)إغالق الفجوة في غضون جيل : تقرير حددات الصحيةبالمالمعنية

الصحية التي يمكن تجنبها، الوصول للخدمة في المساواةجه عدم أويركز على و

تدرج اجتماعي في الصحةمتوفرة على وجود أدلة ن هناك أوذكر ؛ ةغير منصفالو

تحسين :ثالثة مجاالت للعمل على سد هذه الفجوةوطرح التقرير . جميع البلدانفي

التصدى للتوزيع يعملون ويعمرون؛، ينمون، الناس ويعيشونيولد فيها التي الظروف

تلكفى الهيكلية التي تسهم غير المتكافىء للنفوذ، المال والموارد، اى تلك القوى

والبحوث الرصد والتدريبو والمحلي الظروف على المستوى العالمي والوطني

. لتوفير قاعدة معرفية للتوعية

لويات خطوط أوطور المكتب االقليمى لشرق المتوسط من مجاالت العمل الثالث،

، عمالة التمكين للمرأة: للصحة وتلخصت فى اإلجتماعيةالعمل فى مجاالت المحددات

النظم ، االستبعاد االجتماعي، العمال المهاجرين، صحة وأطفال الشوارعالطفل

اه الصالحة للشرب والصرف الصحي، المي) الظروف البيئيةة، الصحية غير العادل

: أنماط الحياة المقررة اجتماعيا والسلوك، (وظروف عمل آمنة ، وتلوث الهواء

.فى االقليمالنزاعات وحاالت الطوارئ و الحوادث المرورية التدخين ،30

30

WHO: Building the knowledge base on the social determinants of health Review of seven countries in the

Eastern Mediterranean Region, WHO Regional Publications, Eastern Mediterranean Series 31, 2008,

http://applications.emro.who.int/dsaf/dsa939.pdf

25

املسارات: ليةوالرعاية الصحية األ: الفصل الثانى

، كانوا 0049لية عام وآتا وثيقة الرعاية الصحية األعندما اجاز ممثلى مؤتمر الما

وجة الثانية من االصالحات الصحية من تصالح ما بين نمط الصحة ميعلنون بدء ال

. اإلجتماعيةفى الغرب والنظام االشتراكى المخطط، ومفهوم العدالة ا كان سائد ذيال

الصحية الشاملة الخدمات : "ليةوعرف االعالن آنذاك مفهوم الرعاية الصحية األ

ة الميسرة لجميع األفراد واألسر في جميع المجتمعات، والمعتمدة على األساسيو

وسائل وتقنيات صالحة عمليا ، وسليمة علميا ، ومقبولة اجتماعيا ، وبمشاركة تامة

من المجتمع وأفراده، وبتكاليف يمكن للمجتمع والدول توفيرها في كل مرحلة من

"مراحل التطور31 .

األساسيتوعية المواطنين وإرشادهم صحيا؛ اإلصحاح : وحددت عناصرها بثمان

للبيئة وباألخص توفر الماء الصالح للشرب؛ ضمان التغذية الجيدة؛ خدمات األمومة

والطفولة؛ التطعيم والتحصين ضد األمراض المعدية خاصة أمراض األطفال الستة؛

والسيطرة على انتشارها وكذلك عالج ( ةالمعدية والمتوطن)مكافحة األمراض السارية

االكثر كان المنهج ربما. ةاألساسياألمراض الشائعة في المجتمع وتوفير األدوية

:لية، واصعبها للتحققومفهوم الرعاية الصحية األطرح فى الذيثورية

مشاركة الجميع أفرادا ومنظمات وحكومات، عبر :المشاركة الجماهيرية: ال أو

واالعتماد على الذات لالستفادة من كافة المصادر المحلية والوطنية، ودعم الرعاية

لوية ونة، مع إعطاء األوالية عبر نظم إحالة متكاملة وفاعلة ومتعوالصحية األ

فنيين، للمحتاجين، واعتبر أن فريق العمل الصحي يشمل الكل أطباء، وممرضين، و

. وممارسي طب شعبي مؤهلين لالستجابة الكافية لحاجات المجتمع الصحية

وركز اإلعالن على تضافر جهود مختلف القطاعات؛ ن القطاعىواالتع: ثانيا

وباألخص الزراعة، والتربية الحيوانية، والغذاء، والصناعة، والتعليم، واإلسكان،

واالتصاالت، وغيرها، ألنه بدون التنسيق الجيد بينها ال يمكن تحقيق األهداف

31

WHO: Declaration of Alma-Ata: International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR,

6-12, September 1978, http://www.who.int/publications/almaata_declaration_en.pdf

26

وطالب االعالن الحكومات كافة بنظم صحية وطنية شاملة، تشمل سياسات . الصحية

. ليةوواستراتيجيات وخطط وطنية إلطالق واستمرار خدمات الرعاية الصحية األ

زيادة التمويل من خالل أومن حيث التكلفة تركيز اإلنفاق العام على التدخالت الفعالة

نحو بالموارد البشرية والمالية إلى سحب يااد ،فرض رسوم المستخدمين للخدمات

. درجة االنهيار إلى البرامج الرأسية، وزيادة الضغوط على الصحة أحيانا لىإمتزايد

إلىزادت االزمة فى التسعينات وانتشرت أفكار اإلصالحات الصحية المستندة

روبا، ولتجارب االقتصادات االنتقالية، ركز إصالح أواقتصاديات السوق في العام في

القطاع الصحي قبل كل شيء على بذل المزيد من الجهد لمدة أقل32 .

لية والرعاية الصحية األ مفهومالحق الذيالفشل 2111ناقش تقرير صحة العالم لعام

ن الخدمة كانت بسيطة أعدة عوامل اهمها إلىعند التطبيق فى الدول النامية، وارجعة

وبدائية، قصور تدريب العاملين الصحيين، عدم التمكن من تشغيل نظام االحالة

الضرورية لتحسين الطلب على الخدمة وضرورتها لتحسين االداء، ولم تهتم مناقشات

االنظمة اما فى البدان المتقدمة فقد بنيت . بمسائل تمويل الخدمات الما آتاما بعد

اساسها الممارسين العامين، مقدمى الخدمة من التيلية والصحية على الرعاية األ

. المستويات االدنى من العاملين، وتقوية نظام االحالة، لتقليل الضغط على المستشفيات

الرعاية الصحية مفهومتولت منظمتى الصحة العالمية واليونسيف قيادة وترويج

وقد لعبت النشأة التاريخية، . المختلفة للمنظمتان عند الممارسةظهرت الطبيعة . ليةواأل

وادوارهما نوع التفويض، حقوق االعضاء والتمويل فى تحديد طبيعة المنظمتان

.الحقا

منظمة الصحة العاملية

، تعتمد فى دولى تتكون عضويتة من كافة دول العالمحكومى المنظمة هى تنظيم شبه

، ورغم ان (يشار لهم بالدول االعضاء)ميزانيتها على اشتراكات االعضاء من الدول

نها ليسأال إالواليات المتحدة، اليابان، بريطانيا، المانيا وايطاليا هى اكبر المساهمين،

وتعمل المنظمة عبر ست مكاتب اقليمية، ومكتب رئيسى فى . لذلك ميزة نتاجا أيلديها

هي أعلى جهاز التخاذ القرارات في منظمة "جمعية الصحة العالمية"وتعتبر . جنيف

وتعقد الجمعية اجتماعاتها عادة في جنيف في مايو من كل عام، . الصحة العالمية

32

WHO: Everybody business : strengthening health systems to improve health outcomes : WHO’s

framework for action.

27

الوظيفة . دولة 007وتحضر اجتماعاتها وفود من جميع الدول األعضاء البالغ عددها

، ين المدير العاميتع، سياسات المنظمةالرئيسية لجمعية الصحة العالمية هي تقرير

استعراض واعتماد الميزانية البرمجية والسياسات المالية التي تتبعها المنظمة، ةراقبم

وتنظر الجمعية بالمثل في تقارير المجلس التنفيذي الذي تصدر إليه . المقترحة

أو ،راءاتاتخاذ المزيد من اإلج :التعليمات فيما يتعلق بالمسائل التي قد تقتضي

تضم أمانة . إعداد المزيد من التقارير أو ،التقصي أواالضطالع بالمزيد من الدراسة

من الخبراء الصحيين والخبراء في مجاالت أخرى ومن موظفي ينالمنظمة موظف

الدعم، وهم معينون بعقود محدودة األجل ويعملون في المقر الرئيسي والمكاتب

ويرأس المنظمة المدير العام والذي تعينه جمعية الصحة بناء . اإلقليمية وفي البلدان

على ترشيح المجلس التنفيذي كل اربع سنوات33 .

منظمة الصحة العالمية هي السلطة التوجيهية والتنسيقية "نظمة دورها تعرف الم

وهي مسؤولة عن تأدية . ضمن منظومة األمم المتحدة فيما يخص المجال الصحي

دور قيادي في معالجة المسائل الصحية العالمية وتصميم برنامج البحوث الصحية

ندة بالبينات وتوفير ووضع القواعد والمعايير وتوضيح الخيارات السياسية المس

استمر تأريخيا ". البلدان ورصد االتجاهات الصحية وتقييمها إلىالدعم التقني

األساسيعامالن مهمان فى التأثير بقوة على تأرجح المنظمة بين التركيز على دورها

: ، والعمل خارج هذه السياقات وهما (Normative work)المتصل بالعمل المعيارى

. والميزانية المنظمةتكوين

تكوين املنظمة : لواأل

نها إهذا التكوين منح المنظمة حرية الحركة ضمن التفويض الممنوح لها ولكن االهم

وقد اثر . تعكس فى افكارها العامة االتجاهات العالمية المسيطرة فى الفترة المعنية

المنظمة للتخطيط انتشار الفكر االشتراكى طوال الستينات والسبعينات فى تبنى

كما أن تصاعد االتجاهات اليمنية . لية وغيرهاوالصحى ومفهوم الرعاية الصحية األ

لية وتراجع المنظمة عن الرعاية الصحية األ إلىدى أ ،(الريغانية والتاتشرية)المتشددة

، تشجيع خصصة القطاع الصحى، دفع اتجاهات التأمين اإلنتقائيةالرعاية إلىالشاملة

برغم ذلك فقد حافظت المنظمة على اتجاة عام . قابل مجانية الرعاية الصحيةالصحى م

.يميل لصالح الفقراء والدول الفقيرة وذلك بحكم وجودهم الكثيف فى العضوية

33

http://www.who.int/governance/ar/index.html

28

ميزانية منظمة الصحة العاملية:ثانيا

وتتكون اساسا من اشتراكات الميزانية االعتياديةتتكون ميزانية المنظمة من بندين

يتم منها االنفاق على المرتبات، المصاريف التيهذه الميزانية هى . الدول االعضاء

هذهحت نسبة واوقد تر. االدارية للمكاتب ودعم برامج المنظمة فى البلدان المختلفة

هذه هى . من االنفاق الكلى للمنظمة منذ نهاية التسعينات %29-21 حواليإلى الميزانية

. يصعب التاثير عليها فى ظل نظام صوت واحد لكل عضو التيالحكومة الظاهرة

عبرت المديرة العامة . بموازنات من خارج الميزانيةهى ما يعرف الحكومة الخفية

الصحة لقد قلت امام جمعية"عن هذا الموقف ( 2110-0009)غرو برونتالند

: ن تصبح منظمتينأيجوز للمنظمة نة الأ 1778 العمومية فى وقت سابق من العام

واحدة تمولها الميزانية االعتيادية واالخرى تمولها الخارجة عن الميزانية34

."

. موازنات من خارج الميزانية من مساهمات طوعية من مصادر مختلفةالتتكون

.يوضح الجدول بعض الميزانيات السنوية

35(1) جدول رقم

امليزانية الاعتيادية % الخارجة عن امليزانية امليزانية الاعتيادية عامى امليزانية

%69 مليون 9988 مليون 988 6002-6002

6009-6008 840 9888 62%

6010-6011 848 9944 68%

6016-6019 818 9888 69%

، كما 2100 -2101و 2119-2117تم تحليل الموازنات من خارج الميزانية لعامى

ويدل التغير فى المساهمات واحجامها فى التغير الهيكلى (.2)يظهر فى الجدول رقم

.فى نوع الدعم ومقدمية

)6(جدول رقم

6011 -6010ميزانية 6008-6004ميزانية املساهمون

%84 %2622 مساهمات بلدان

%61 %12 امم متحدة ومنظمات حكومية

%19 %824 صناديق مؤسسات

%2 %628 منظمات غير حكومية

%1 %2 اخرى

34

http://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/PPB2001/introa.pdf, http://www.who.int/about/resources_planning/ar/index.html 35 http://www.who.int/about/resources_planning

29

الموازنات من المساهمين الرئيسيين فى كل قطاع فى ميزانية 0نرى فى الجدول رقم

2100 -2101خارج الميزانية العوام 36

(9)جدول رقم

(مليون دوالر)املساهمون القطاعات

مساهمات البلدان

84%

، (119)، النرويج (184)، كندا (698)بريطانيا ، (499)الواليات املتحدة

،هولندا (41)، اسبانيا (84)، لوكسمبورج (84)، اليابان (81)استراليا

، (64)، فرنسا (69)، املانيا (90)، فنلندا (99)، السويد (40)

سويسرا ( 18)، الدنمارك (12)، ايطاليا (61)، بلجيكا (60)الباكستان

(92)، تركيا (11) ، الامارات(11)، روسيا (14)

امم متحدة ومنظمات

%61حكومية

، (82)ربى و ، الاتحاد لا (UNDP( )108)البرنامج إلانمائي لألمم املتحدة

، صندوق لامم (80 (CERF) (الصندوق املركزي ملواجهة الطوارئ

، برناج الامم املتحدة لاليدز (49) (UNFIP)املتحدة للشراكات الدولية

، مكتب لامم املتحدة لخدمات املشاريع (64)، اليونسيف (94)

(UNOPS( )12) (2 2)، بنك اسيا للتنمية (19)، البنك الدولى

صناديق مؤسسات

19%

ت للقاحااجل أمن العاملى لتحالف ، ا(442)منظمة مليندا وبيل جيتس

، مركز كارتر (18)، اسرة بلومبرج (112)، الروتارى GAVI (88)لتمنيع وا

(192)الدرن ، منظمة (10)

تراجع نالحظ فورا . نموذج غير مكتمل من ابرز المساهمين، 0يرينا الجدول رقم

وزيادة مساهمة الصناديق البرنامجية الخاصة ( وان ظلت مرتفعة)مساهمة الدول

لتحالف، ا(GFTAM)واأليدزالصندوق العالمي لمكافحة المالريا والسل : وابرزها

تحت هذا بتوسع وسوف نناقش . والروتارى GAVIلتمنيع ت واللقاحااجل أمن العالمى

.الخدمة إلىعنوان من المعيارية

الربنامج إىللية الشاملة من املفهوم والرعاية الصحية األ

اعتمدت جمعية الصحة العالمية الحادية عشرة قرارا باإلجماع للبدء ، 0099 في عام

كان هذا ضمن التوجة العام . الجدرى في جميع أنحاء العالم إستئصالفى برنامج

تحقق القضاء على 0049للمنظمة فى العمل التقنى مع االمراض وبحلول عام

التجربة كانت المدخل فى الكشف عن االختالالت الكبيرة فى الصحة فى هذه. الجدري

طاعت اصالح نظامها وفي الوقت نفسه، كانت الصين قد است. البلدان النامية والفقيرة

بوجه خاص تدريب العمال الزراعيين لتلبية وكان الفتا . بطرق ثورية الصحي تماما

36

WHO:Voluntary contributions by fund and by donor for the financial period 2010–2011, http://www.who.int/

30

احتياجات المناطق الريفية لإلصحاح البيئي، التربية الصحية، التحصين، اإلسعافات

وكان . لية والمتابعة بعد المرضولية وبعض الجوانب من الرعاية الصحية األواأل

من الفالحين من أفراد المجتمع، " األطباء الحفاة"الذين عرفوا باسم معظم هؤالء،

واضحا هذا النموذج كان يمثل تحديا . من مجرد امتداد نظام الصحة الحكومية بدال

لنماذج القوى العاملة الصحية السائدة فى العالم المتقدم آنذاك37.

التقدم، ليس بأمكانية بأن قادت المناقشات العارمة فى تلك العقود وشعور من التفاؤل

وطرق تحسين الرفاه واالقتصادية اإلجتماعيةفقط في مجال الصحة، ولكن في الحياة

موافقة جمعية الصحة العالمية وقد انعكس هذا التفاؤل في. الفردي والمجتمعى

قرار حدد إن الهدف االجتماعي الرئيسي للعقود القادمة على ، 0044الثالثون فى مايو

وتمكينهم من 2111تحقيق مستوى من الصحة لجميع المواطنين فى العالم بحلول عام

قيادة حياة منتجة اجتماعيا و اقتصاديا38.

لية الرعاية في ألما آتا، الذي اعتمد في سبتمبر وعقد مؤتمر دولي بشأن الصحية األ

لية بوصفها الوسيلة لتحقيق وا آتا، التي حددت الرعاية الصحية األإعالن ألم 0049

العصر الذهبي "وقد عد كثير من المؤرخين هذا العقد بأنة . 2111الصحة للجميع عام

كان البعد . تحت قيادة مديرها العام الدكتور هالفدان ماهلر" لمنظمة الصحة العالمية

نشأتها، شديد البروز فى مفهوم الرعاية ر بعمق فى المنظمة منذ ذاالجتماعى، المتج

تقديم جملة اصالحات شاملة وجذرية لوسائلادخال اريد به الذيلية، والصحية األ

لى واستمر وتعرض هذا المفهوم لهجوم كاسح وقوى منذ بداياته األ. الخدمة الصحية

ل اختراق له بما طرحتة منظمة اليونسيف واسمى الرعاية الصحية أوحتى حدث

. اإلنتقائيةلية واأل

اليونسيف يف الساحة

بعد انتهاء الحرب العالمية الثانية، لتوفير الغذاء 0071ديسمبر 00نشأت اليونسيف في

بعد مضي أكثر من عقد من التركيز . والكساء والرعاية الصحية لألطفال األوربيون

احتياجات الطفل الطفل، وسعت اليونيسف دائرة اهتماماتها لتشمل على مسائل صحة

األدوات المعلم وتوفير اهتماما بالتعليم بدءا من دعم برامج تدريب ثم بدأت تبدي. ككل

المجلس يدير .الفصل الدراسي، في البلدان التي نالت استقاللها حديثا التعليمية في

التبرعات من مساهمات الحكومات بالكامل من تستمد إيراداتها، وليونيسيفا التنفيذي

التي، والمقيدة، غير المقيد الموارد العاديةوتتكون من . المانحين من القطاع الخاصو 37

The third ten years of the WHO: 1968–1977: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44644/1/9789241564298_eng.pdf 38

The fourth ten years of the WHO:: 1978–1987:http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43924/1/9789241563666_eng.pdf

31

هذا النوع .األولويات أو وفقا لهذه المصالح برامج محددة المانحين إلى يمكن أن يوجها

.من التمويل يسمح بأن تتدخل الجهات الداعمة فى السياسات

ثورة بقاء "ما اسمتة اليونيسيف 0092طرحت منظمة اليونسيف فى تقرير عام

قوم على اعتماد مجموعة من التدخالت الرخيصة تكانت عناصر هذه الثورة ". الطفل

والسهلة على نطاق واسع للتعامل مع الظروف المسؤولة عن نسبة كبيرة من وفيات

التدخالت قياس النمو، ومعالجة الجفاف عن هذهومثلت . األطفال في العالم الثالث

برغم أن هذا كان . اإلسهال، الرضاعة الطبيعية والتحصين تالفم لعالج حاالطريق

ن تتبنى اليونسيف قضايا الطفل ألن هذا مجال تفويضها ، أال أن هذا لم أمنطقيا فى

حدثت فى التيالتشوهات المستقبلية إلىالثورة المزعومة هذهيكن كذلك، فقد ادت

ما سوف إلىمية والففيرة، وسوف تفتح الطريق كافة الخدمات الصحية فى البلدان النا

وفى مستقبل االيام دفعت طموحات . يتكرر فى الخدمات الصحية، الخدمة تتبع المال

مدراء اليونسيف فى توغلها فى مجاالت خارج تفويضها من مثل تقوية النظام

. ة الحقاتناولالصحى، السياسات الصحية وغيرها، مما سن

إن نهج اإلنتقائيةلية ونتجت من الرعاية الصحية األ التيناقش بن ويزنر االخطار

إلىنشر مجموعة من التقنيات بواسطة الحمالت التي تنظم من األعلى فى اليونيسيف

لقد ضخت االموال . األسفل، تعمل على تقويض األساس االجتماعي للرعاية الشاملة

رغم أن منظمة الصحة . وزارات داخل الوزارة إلىالبرامج وتحولت بعضها هذهفى

مت هذا االتجاة، فقد رضخت وتمخض جبل مفهوم الرعاية الصحية واالعالمية ق

سوف نناقش اثر هذه التحوالت على الخدمات )فأر البرامج إلىلية الشاملة واأل

مت وبعد ان ساه(. لية فى السودانوالصحية الوطنية عند مناقشتنا للرعاية الصحية األ

بين الخدمات الصحية، التكامل قررت البحث عن العالج فى وحش البرامجفى خلق

شعارا لم تستطع تحقيقة طوال ثالثون عام39.

اثر البنك الدوىل

كانت في البداية، . 0071والتعمير فى واشنطن في عام نشاءانشأ البنك الدولي لإل

ثم بدأ البنك، خالفا . العالمية الثانيةروبا بعد الحرب أوة إعادة بناء األساسيوظيفته

لغيرها من وكاالت األمم المتحدة المتخصصة فى جمع األموال من خالل األسواق

39

BEN WISNER :GOBI versus PHC? Some dangers of selective primary health care ,Soc. Sci. Med. Vol. 26, No.9, pp. 963-969, 1988

32

تبرعات على أساس منتظم من الدول الغنية، وقدمت المنح، ال ىالمالية الخاصة وتلق

الفعلي تطور البنك الدولى من عدم الوجود .القروض واالعتمادات بفائدة وبدون فوائد

كونه أكبر مساهم مالي في العالم للمشاريع إلىتحولة إلىفي مجال الصحة العالمية

ذات الصلة بالصحة، والبنك اليوم هو قوة كبيرة في قطاعات الصحة والتغذية والسكان

. في البلدان النامية

صندوق النقد الدولي على نشر دعائم االقتصاد الحر مع في االقتصاد يعمل البنك

ستقرار االقتصاد الكلي، ، اليترك لقوى السوق الدور الحاسم الذيالمحافظ،

ويركز البنك على األسواق . الخصخصة، تحرير التجارة وانكماش القطاع العام

عى والبعد اجتما أيتخلو اجندة البنك بشكل عام من . المفتوحة واإلدارة االقتصادية

ن تدخالتة فى الصحة كانت محكومة بتوجهاتة، خاصة برامج أوسوف نرى . تدعية

بالتدفقات المالية الكبيرة كانت هى هذا التدخل فى الصحة، مدعوما . مكافحة الفقر

استطاعت فى احيان كثيرة اختراق التيراس الرمح فيما اسميناة الحكومة الخفية،

.العالمية البعد االجتماعى لمنظمة الصحة

في فترة ما بعد الحرب، كانت الحكمة السائدة في نظرية التنمية أن زيادة الناتج القومي

المرافق و مشاريع النقل نأوالقائمة على . معدالت النمو هو مفتاح التنمية أواإلجمالي

لذا، .في التنمية ةاألساسيالوسيلة قطاع خاص قوي ووجود العامة، االستقرار المالي،

ل على استثمارات كبيرة في رأس المال وركز البنك خالل هذه الحقبة في المقام األ

، على سبيل المثال، كان 0010عام إلى 0079من عام . المادي والبنية التحتية الثقيلة

والباقى استثمر فى . من أجل الطاقة والنقل من قروضه للبلدان األقل نموا 94%

تم استثماره (%7)مجاالت الصناعة واالتصاالت السلكية والالسلكية، وجزء صغير

.في الزراعة والري

وافكارة حول ، (0090-0019) يعود الفضل لروبرت ماكنمارا رئيس البنك الدولي

بدأ . مركز الصدارة إلىوتحريك الحد من الفقر " كوكالة للتنمية"اعادة تعريف البنك

مع التركيز على ،التحول التدريجي للبنك نحو مزيد من إقراض القطاع االجتماعي

كان . لى لتخفيف وطأة الفقرأوالتحكم في عدد السكان، والتي اعتبرها ماكنمارا خطوة

من التفكير وليس ،الفقر إلىن الزيادة فى عدد االسرة تؤدى أمع نظرية هذا متطابقا

إلىسيؤدى الذياالمر ، ن الفقر هو السبب الرئيسى فى الزيادة السكانيةأ المنطقى،

مولت بالباليين التيالفشل الذريع فى كافة المشاريع 40 .

40

Jennifer Prah Ruger: The Changing Role of the WORLD BANK in Global Health, Am J Public Health.

2005 January; 95(1): 60–70 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1449852/

33

المؤتمر الدولي المعني بالتغذية والتنمية الوطنية، منذالتغذية، إلىتحول اهتمام البنك

، وبرنامج تنظيم التغذية 0040والتخطيط في معهد ماساتشوستس للتكنولوجيا في عام

في الجامعة وبتمويل من مؤسسة روكفلر والوكالة 0042الدولية المنشأ في عام

الدولي عن عمليات تقرير البنك أدى . 0042األميركية للتنمية الدولية بحلول يناير

لكن النجاح . وحدة التغذية البنك إنشاء إلى ،البنك المحتملة فى مشاكل سوء التغذية

في بلدا 00، فى برنامج مكافحة داء عمى النهر، فى 0047الحقيقى تحقق منذ عام

جنب مع البنك الدولي، برنامج األمم المتحدة اإلنمائي إلى غرب أفريقيا ورعاه، جنبا

(UNDP)، وشمل أيضا القطاع ،ومنظمة األغذية والزراعة، ومنظمة الصحة العالمية

قسم للسكان، والصحة، وقسم التغذية في إنشاءتم . الخاص ومنظمات غير حكومية

، والسماح بقروض صحية قائمة بذاتها، واصدرت ورقة سياسة قطاع 0040عام

ئمة بذاتها في قطاع لتوفير األساس المنطقي لالستثمارات القا 0091الصحة عام

.الصحة

هذا تناولي. "االستثمار في الصحة: 0000اصدر البنك تقرير التنمية في العالم لعام

ألن . التقرير التفاعل بين صحة اإلنسان والسياسات الصحية والتنمية االقتصادية

الصحة الجيدة تزيد من اإلنتاجية االقتصادية لألفراد ومعدل النمو االقتصادي للبلدان،

أكثر أهمية ، والصحة . واالستثمار في الصحة هو أحد وسائل دفع عجلة التنمية

هذا التقرير المسائل المثيرة للجدل المحيطة تناولوي. ه الجيدة هو هدف في حد ذات

وتستند النتائج التي توصل إليها في جزء كبير . الرعاية الصحية والسياسات الصحية

منه على البحوث المبتكرة ، بما في ذلك تقدير العبء العالمي للمرض والفعالية من

مناهج للسياسة الصحية ثالثة إلىويدعو التقرير ". حيث التكلفة من التدخالت

. للحكومات في البلدان النامية والبلدان االشتراكية سابقا

أن تعزيز بيئة اقتصادية من شأنها تمكين األسر لتحسين صحتهم عن طريق :ال أو

سياسات النمو االقتصادي التي تكفل تحقيق مكاسب الدخل للفقراء، وتوسيع االستثمار

. في التعليم ، خاصة للفتيات

عن الرعاية المتخصصة و نحو األنشطة إعادة توجيه اإلنفاق الحكومي بعيدا :ثانيا

منخفضة التكلفة والفعالة للغاية مثل التحصين، وبرامج مكافحة نقص المغذيات الدقيقة

ومكافحة ومعالجة األمراض المعدية، ذلك من خالل اعتماد حزم من تدابير الصحة

. ة الموصوفة في التقريرساسياألالعامة والرعاية السريرية

تشجيع المزيد من التنوع والمنافسة في تقديم الخدمات الصحية عن طريق :ثالثا

الالمركزية، الخدمات الحكومية، تعزيز ممارسات الشراء التنافسية، تشجيع مشاركة

34

أكبر من قبل المنظمات غير الحكومية والقطاع الخاص األخرى وتنظيم أسواق

التأمين41 .

ن أمنذ و على الصحة والمنظمات العاملة فيه ذا اتجاة واحد، لم يكن تأثير البنك الدولي

ال شخصيا )نه يريد الحلول مكان منظمة الصحة العالمية فى مجال الصحة أاتهم البنك

جهه منافسة ذلك اذا لم تمأل منظمة الصحة العالمية مكانها أيل وان تحأ ارى مانعا

ن رسوم أ، فقد حدثت تغيرات جوهرية فى نظرة البنك عندما اثبتت التجارب (بجدارة

ن إفى توسيع التغطية، أولخدمات التحسين جودة مفيدا المستخدمين لم تكن حال

حة وكذلك رائ البنك فى القطاع الخاص، مع اهميتة، ليس هو االساس فى تحسين الص

:البنك الدولى بتوسع تتناوللقد . التأمين الصحة وغيرها

مزيد إلىتؤدى التيننى على رأى شديد القسوة نحو برامج التكيف الهيكلى إ :لواأل

من افقار الشعوب، عدم اهتمام البنك بالحرية السياسية بجانب الحرية االقتصادية

اعطاء الديكتاتوريات التبريرات فى الهروب من مسئولياتها إلى تقود غالبا التيو

الذيالفقر إلىساس يتبناها البنك موجه باأل التيبرامج محاربة الفقر نإ .اإلجتماعية

. تصب نتائجة فى الطبقة السياسية الفاسدة فى بالدنا الذيتصنعة و

وقد اضرت سياساتها . ن اتجاهاتها الصحية كانت مبنية على نهجها االقتصادىإ :ثانيا

التيثرت هذه السياسات ألقد . فى كثير من االحيان بتطور الخدمات الصحية وبنيتها

، ها الحقا تناولادفعت بها فى تحول مفهوم اصالحى عميق، ضمن اسباب محلية سوف

لرعاية الصحية صلحين االجتماعيين، اتوصل اليه االف من الخبراء الصحيين والم

. االنهيار الكامل إلىصلتها أوبرامج رأسية مزقت الخدمات الصحية و إلى، ليةواأل

البد من االعتراف أن دخول البنك فى الصحة كان له البنك الدوليقبل أن اغادر

االبحاث االضافة القوية للقاعدة العلمية للعمل الصحى، عن طريق وهي وحيدة ةايجابي

وأن كان ليس ) ، الدراسات الجيدة التصميم(مع اتهامات بالتالعب احيانا ) المحكمة

لقد . يعيث فيها الفساد التيوصرامة االجراءت المالية، المفيدة فى البلدان الفقيرة ( دائما

تعود البنك على النقد الالذع من جميع الجهات واستطاع عن طريق دراسة نتائجها

مثلة مثل المنظمات البنك الدولي .جه النقدأوز كثير من واتطرحها تج التيواالفكار

ن سادته ايديولوجية محافظة فى إبيئة تتواجد فيها كافة االفكار وااليديولوجيات، و

لكن نظام صحى جيد التنظيم، مبنى على . الجانب االقتصادى تؤثر على مجمل ادائه

41 The World Bank: WDR 1993: Investing in Health ,World Bank and Oxford University Press,1993

35

قاعدة علمية صلبة ويستجيب بكفاءة الحتياجات السكان، ويعرف احتياجاتة من الدعم

ن يستفيد من منح البنك حسب قواعدة وسوف يسعد البنك أالتقنى، يمكن أوالمادى

. القروض إلىبتحول نظام مثل هذا من المنح

امليدانية إىلمن املعيارية

معالجة "، "السلطة التوجيهية والتنسيقية"انيط بمنظمة الصحة العالمية أن تكون

وضع القواعد "، "تصميم برنامج البحوث الصحية"، "المسائل الصحية العالمية

وقد ". رصد االتجاهات الصحية وتقييمها"، "توفير الدعم التقني"، "والمعايير

حتى منتصف السبعينات . لوية هذه المهام حسب العصورأوحت المنظمة بين واتر

اتب المنظمة صغيرة وعدد عامليها محدودا، ومجمل اسهامها كان نحو تقوية كانت مك

رغم وجودها المحدود كان تأثيرها . البحوث، وضع القواعد المعايير والدعم التقنى

لية ظهر ومع تبنى الرعاية الصحية األ. حاسما في تشكيل االتجاهات الصحية للدول

. رصد االتجاهات الصحية وتقييمهاوتوجهان بارزان هما البرنامجية

الربناجمية : الأو

المالريا إستئصالظهرت البرامج عند التعامل مع االمراض، وربما يكون برنامج

إنشاءفى وكان هذا منطقيا . 0090لى فى تأريخ المنظمة منذ العام واكبر البرامج األ

ير المكافحة والعالج والتقييم يتنظيم مركزى يقوم بالرصد، وضع القواعد ومعا

كانت الخدمة تقدم على كافة المستويات عن طريق الخدمة الروتينية للنظام . واالبحاث

ثم (. سواء عن طريق فرق االصحاح البيئى و المعالجين فى كافة المستويات)الصحى

فى برنامج -مع وجود برامج مختلفة فى مواجهه امراض كثيرة –دخلت المنظمة

نة استبدل وسائل الخدمة الروتينية عن طريق أاذ كان هذا مختلفا . الجدرى لإستئصا

.كادر متفرغ للتحصين أيادخال وسائل الحمالت المتخصصة، إلىالعاملين

إستئصالهذا التراث المتراكم من العقلية البرنامجية والنجاح الباهر فى برنامج

لية من مفهوم والجدرى، كان هو احد اهم االسباب فى تحول الرعاية الصحية األ

استهدف اصالح النظام الصحى واعادة هيكلتة ليتصدى لتحديات العجز الكبير فى

السبب االخر كان فى التدفق الكبير لالموال من . يالتغطية الصحية فى العالم النام

لتفاف على فلسفة وقد مثل اإل. هذا التوجة مية لدعمالدول الغنية والمؤسسات العال

. برامج متعددة إلىاالسراع بتحولها اإلنتقائيةلية والمفهوم بتبنى الرعاية الصحية األ

يلوية المتدنية للصحة لدوللبرنامجية فى المنظمات وضوح األ األساسيلقد كان الدافع

36

ها من المسئولية وخروج معظم -اغلبها كانت دول ديكتاتورية فاسدة -الحكومات

لقد فشلت الحكومات الوطنية ما بعد االستقالل أن تبنى . تجاة الصحه اإلجتماعية

لقد تعايش مفهومان داخل . مؤسسات حقيقية قادرة على التصدى لمهامها كدولة

. المنظمة طوال تأريخها

أيتوصيل الخدمة ب محاولةالشعوب و إلىكانوا من انصار الوصول لوالمفهوم األ

ز الدول، ويرون أن البرامج يوفر امكانية السيطرة على االموال واشكل حتى مع تج

وقد ساعد توفر تدخالت بسيطة، فعالة، سهلة . المتدفقة وضمان وصولها للمنتفعين

ضم . توفير ادلة على صحة هذا المسار إلىورخيصة وامكانية تحقيق نتائج سريعة

التيمراض الوبائية، البرامج واالدارات العليا هذا المفهوم اغلب العاملين فى مجال اال

.تفضل النتائج السريعة وتحقيق انجازات ملموسة

عتبارات إكانوا من انصار تقوية الدولة والضغط عليها لتقوم بمهامها، ب المفهوم الثانى

غلب على هؤالء ايضا . نجحت فى النمو والتقدم التيالتجربة التاريخية فى كل الدول

وقد . اإلجتماعيةالنظر للصحة باعتبارها معبرة عن مجمل السياسات االقتصادية و

كال . ضم هذا المفهوم اغلب العاملين فى مجال النظام الصحى واالستراتيجين

ن يستند على ذخيرة علمية وتفنيد، وكليهما نبيل فى توجهاتة وعميق فى يالمفهوم

. شعورة االنسانى

تمت به والمتمثل فى تكوينات شبه مستقلة داخل الذيبشكلها -ةإن خطورة البرنامجي

-كادر متخصصص إلىتنفيذ خدمة من المفترض أن تكون روتينية لالنظام الصحى

لويات ربما أولويات رأتها غالبا المنظمات الممولة على حساب أوفى أنها فرضت

حساب مهمات اخرى ض دعم هذه البرامج على ارتفهذا اال. تراها المجتمعات اهم

برنامج التحصين الموسع وهو برنامج ضخم وممول بشكل كامل ل ث م . للنظام الصحى

لويتة محل أوفغير أن . من الخارج، اكثر التشوهات خطورة على النظام الصحى

فى صحة البيئة، االموال، فى بالد تفتقد المياة النظيفة وتدهورا مريعا إلىتساؤل، وبالت

جعل االطفال ربما ينجون من الحصبة ويموتون اكثر بالمالريا ي الذياالمر

. واالسهاالت

شلل االطفال، خارج النظام الصحى ومواصلة إستئصالبرنامج إنشاءتواصل هذا فى

ت للقاحااجل أمن العالمى لتحالف االدعم لبرنامج التحصين الموسع عن طريق

كان البد من اخذها فى االعتبار أنة برغم توفر هذه التيإن من المسائل . لتمنيعوا

الخدمة على ادنى المستويات عن طريق نظام لوجستى فعال وباهظ التكلفة والوصول

37

لوية المتدنية واأل إلىاعماق االرياف، إال أن التغطية الضعيفة يمكن أن تشير إلىبها

االستمرار فى هذا الطريق عبث أن العالمىلتحالف القد تنبه . إلىلهذه الخدمة عند االه

الخدمات هذهتحويل جزء من التمويل لتقوية النظام ودمج إلىادى هذا . ال طائل منة

.) (Health System Strengthening بشكل جاد فى النظام الصحى

بدأ الذيحدث نفس التوجه مع الصندوق العالمي لمكافحة المالريا والسل وااليدز، و

برغم اهمية هذه االمراض . على خطى برنامج التحصين الموسع وتنويعاتة المختلفة

تهدف التيالثالث واثرها الضخم فى حياة البشر فقد تسربت اليها امراض البرنامجية،

ت، عبر التجربة تميز التي، والقائمين على الخدمة إلىتحويل االموال إلىاساسا

.واالدارية النفقات العامةالحوافز، وارتفاع علىباالنفاق الهائل الطويلة

رصد االجتاهات الصحية وتقييمها: ثانيا

االطباء الحفاة فى "الجدرى والتجارب الناجحة انذاك، خاصة إستئصالمن تجربة

طرح اطار إلىلية و، مالت المنظمة عند تطبيقها مفهوم الرعاية الصحية األ"الصين

ما تمخض فى النهاية كان . ساسا بدافع اجراء المقارنات وتوحيد التقييمأكان هذا . عام

سوف نرى كيف اثر هذا على الخدمات فى السودان )نموذجا موحدا بشكل كبير

الرعاية الصحية اتادار إنشاءبطوال الثمانينات والتسعينات انشغلت المظمة (. الحقا

الصحى المعاونالبرامج المختلفة، وبدء تقديم إنشاءلية فى الوزارات المختلفة، واأل

بالتقييم الدورى للبرامج على ككادر جديد لتنفيذ البرامج فى االرياف البعيدة واخيرا

.مستوى االقليم

املنظمة التحوالت فى دور

مع التباطؤ االقتصادى فى منتصف الثمانينات، تصاعد االتجاهات اليمنية المتشددة

وبداية تضعضع المعسكر االشتراكى، قلت االموال المتدفقة ( والتاتشريةالريغانية )

حدث انكماش فى برامج المنظمة وسوف يستمر حتى منتصف . على البرامج الصحية

حدث بعدها تغيرات كبرى فى منظمات االمم المتحدة جميعها ومن تالتسعينات، س

برنامج النفط من اجل المنظمات فى هذهضمنها منظمة الصحة العالمية، عند تدخل

التجربة خلفية عندما تولت منظمات االمم المتحدة ادارة هذهكان ل. الغذاء فى العراق

بدأت منظمة الصحة العالمية فى القيام بدور وزارة . االفغانىو إلىن الصوماالش

ليس من شأنى تبرير . حتى اليوم وإن بشكل اقل ما زال مستمرا الذيالصحة، االمر

التيذا تاريخ، لكنى مهتم اكثر بأثر تحوالت دور المنظمة على رؤاها وماحدث فه

38

. تؤثر بشكل حاسم على دورها فى كافة البالد وانظمتها الصحية الوطنية

فى منطقة المكتب االقليمى لشرق المتوسط، )رافق تدخل منظمة الصحة العالمية

واالفغانى، ومن لىالصومفى الشأن ا( وحدث مثل هذا فى كل مناطق التوتر فى العالم

بعدها فى برنامج النفط من اجل الغذاء فى العراق، الممرات اآلمنة فى جنوب

ترك هذا . السودان، تدفقات مالية ضخمة من الدول، المنظمات، الصناديق وغيرها

تاثيرات كبيرة على مجمل توجهات المنظمة، فقد تضخمت مكاتبها فى البلدان من

البرامج سريعة النتائج، إلىجهت معظم نشاطاتها حيث االفراد والتجهيزات، وات

لقد تم . مجاالت لم يطرقها تفويض المنظمة إلىودخلت المنظمة لمرحلة االنتقال

الدخول فى تقديم إلىكانت تاجا للمنظمة ومصدر قوتها التياالنتقال من المعيارية

.الخدمة

انجزت السياسة الصحية نأ ، بعد2112االنتقال عام التحقت بالمنظمة فى خضم هذا

نذاك بدور آكانت المنظمة تقوم . واالستراتجية الفغانستان بعد سقوط نظام طالبان

وزارة الصحة فى افغانستان ابان سنوات الحرب مع مكتب تنسيق فى الباكستان،

كانت المكاتب فى . الصومال، جنوب السودان والعراق وتواجد كثيف فى الباكستان

المئات من العاملين، مكاتب فرعية عديدة ومكاتب إلىالدول تضم من العشرات هذه

ادارة "دارة جديدة تولت هذه الشئون إ إنشاءرافق هذا النمو السريع والمذهل . تنسيق

. حرب دارفور ء، اى بعد حرب العراق وبد2110منذ عام " الطوارئ والعمل اإلنساني

الطوارئ، البرنامجية إلىلتوجه العام للمنظمة التحول فى ا 2110 -2110مثلت اعوام

تبع المال هذا التوجه فازدهرت المكاتب . فى مناطق كثيرة المكثفة وتقديم الخدمة فعليا

شلل االطفال، برامج التحصين المدعومة من التحالف، إستئصالمج البلدانية، برنا

. برامج المالريا، السل وااليدز المدعومة من الصندوق العالمى

ايضا السنوات الذهبية للعمل الفكرى العميق فى قضايا تطوير النطام هذهكانت

حيث تم العمل على تطوير االطار المفهومى للنظام الصحى، ربط االقتصاد . الصحى

بالصحة، تكوين التحالف العالمى للعاملين الصحيين، إعادة االعتبار للرعاية الصحية

لخدمة، انجاز بروفايل النظام الصحي لية كمفهوم استراتيجى فى اصالح تقديم اواأل

ن مع البلدان، التعامل مع المحددات واللدول، االتفاق على استراتيجيات التع

تم انجاز . وليس اخرا المراجعات الشاملة لالنظمة الصحية للصحة واخيرا اإلجتماعية

الكثير باموال قليلة، فقد كانت المنظمة أنذاك منحازة للعمل الميدانى، وان كانت قليلة

.االستناد على البحوث الموثقة والمعيارية

كان من أثر طغيان هذا التوجة أن بدأ اشتداد الهجوم على المنظمة من الالعبين

39

ال الصحى، بفقدانها ميزتها النسبية فى العمل المعيارى، ضعف جن فى الماالخري

رغم ذلك فقد استمر . كادرها المنغمس فى المهام الميدانية وفقرها البائن فى البحوث

تدفق االموال ألنها كانت قد راكمت خبرة طويلة فى العمل الميدانى لم تكن متوفرة

عل المنظمة تدفع الثمن عندما ضربت االزمة لكن هذا التوجة سيج. لدى باقى الفرقاء

دفعها لالستغناء الجماعى لكادر الذي ، االمر 2110العالمى بدأ من الطاحنة االقتصاد

. طويال هيفاستثمرت الذيالعمل الميدانى،

ليس من مهام هذا الكتاب التقدم اكثر من هذا فى مناقشة مستقبل المنظمة، فقد

المطول لتطور المنظمة وتحوالتها، ألنها وكما سوف اناقش تناولاضطررت لهذا ال

، أثرت باشكال ايجابية على النظام الصحى السودانى ولكن كذلك باكثر سلبا، الحقا

. يةواوصلت شفا اله التييرة هذه الخدمات سوكان لها دور مقدر فى م

40

صحة السكان فى السودان

41

اخلدمات الصحية السودانية (Equity)عدالة :لوالفصل األ

لها تاريخ قديم، منذ بداية التاريخ، وشهدت بعض التحديث الصحيةن الخدمات أرغم

بداية إلىيمكن ان نرجع الخدمات الصحية المنظمة فى عهد االستعمار التركى، لكن

فى البداية لخدمة الجيش الغازى، لكن من موجهه كانت الخدمات . الغزو االستعمارى

شيدت الخدمات على نسق الخدمات . تم االهتمام بصحة سكان المناطق 0010العام

، واكثر ما 0017االدارة الطبية عام إنشاءتم . البريطانية مع بعض االختالفات القليلة

ويلكم نها ارتبطت بشكل فورى بالبحث العلمى عن طريق شركةأميز بداية الخدمات

مة االمراض واوالعمل على تطبيق كافة الخبرات البريطانية فى الصحة العامة، مق

اختلفت االنظمة الحاكمة ولكن سياساتها لم تختلف . الوبائية والتطعيم ضد الجدرى

بشكل هيكلي عن السياسة اإلستعمارية في تركيز الخدمات في الحضر اكثر من

.االرياف، وفي الوسط والشمال وهكذا

: لالفصل األو: ولالجزء األفي الخدمات الصحية (Equity)عدالة مفاهيم لقد تم نقاش

تلت آلما التيتمحورت كافة التطبيقات والمناقشات . طار المفهومى للنظام الصحىاأل

اإلنصاف في المجال الصحي هو ( "Equity) آتا مناقشة قضية االنصاف فى الخدمة

الحل فى جانب أو أكثر من جوانب الصحة عبر غياب منهجي الختالفات ممكنة

"و اجتماعيا ا ، ديموغرافيا مجموعات سكان محددة جغرافيا 42

.

سوف يكون هذا الفصل تمهيديا لوضع الخدمات الصحية في سياقها السياسي

اإلجتماعي كجزء من العوامل الهامة في تكريس الفرقة بين المناطق وبالتالي السكان،

وأنها إنعكاس موضوعي للسياسات التهميشية التي سادت في الحياة السياسية السودانية

مكونات صحة السكان جزء من الرؤية الشاملة مفهوم . طوال فترة ما بعد اإلستعمار

لقد حمل بعض السكان السالح . خاصة في جانب العدالة االجتماعيةلبناء الوطن،

لتعديل هذه المعادلة المختلة من تراكم هذه السياسات الضارة، والمنافية لروح ومبادئ

42 Barbara Starfield: Equity in Health and Health Services, Qatar-EMRO Primary Health Care

Conference, Doha, Qatar, November 2008

42

ون أن يخطر في بالها داالتفاقيات الدولية واالقليمية التي توقعها انظمتنا وتفتخر بها

. بوضوح هذا الخلل التأريخي سوف نحاول تبيان. إنها للتنفيذ

االحصائيات الصحية فى السودان

رير قافي الت توفر فى قواعد بيانات وزارة الصحةالصحية في السودان تاإلحصائيات

المحلية ، منظمة الصحة العالمية، البنك الدولى والمنظمات ةالصحي ةاالحصائي ةالسنوي

معلومات سليمة وموثوق بها وهى أساس "االحصائيات الصحية تعتبر .والعالمية

صنع القرار في جميع لبنات النظام الصحي، وضرورية لتطوير النظام الصحي

وتنفيذ السياسات والحوكمة والتنظيم والبحوث الصحية، وتنمية الموارد البشرية

"ت والتمويلوالتعليم والصحة والتدريب وتقديم الخدما43نظام المعلومات وليعمل .

البيانات السكانية في المرافق الصحية، القدرة ": الصحية بشكل جيد، علية توفير

كشف التحقيق، التواصل واحتواء األحداث التي تهدد األمن الصحي العمومي العلى

في مكان وقوعها، وبمجرد وقوعها، و لديها القدرة على تجميع المعلومات وتعزيز

"توافر وتطبيق هذه المعرفة44

.

، وإال سوف تكون بال وطنيا أو ، سواء محليا ما لعدد سكانللنسبة تعتمد كافة المعدالت

ها وتبعيتها ، وتحول اسم0010مصلحة اإلحصاء منذ العام لهذا الغرض أنشأت . معنى

ل وأجرى األوبعد االستقالل ، التعداد كل عشر سنوات عادة يجرى .مع مر السنوات

تم تكوين اللجنة القومية العليا لإلحصاء 2110في . م0000في عام والثانى 0090عام

واجلت بحسب بروتوكول . وكانت لجنة فنية بحتة 2110السكاني لتقوم بالتعداد

السكاني لإلحصاء مجلسكون لهذا الغرض . 2119 إلى 2112 من عام ميشاكوس

واعد والمعايير للمكتب المركزي تكون مهامه وضع الخطط لإلحصاء، وتحديد الق

ة العملية اإلحصائية لإلحصاء، ومتابعة الترتيبات التمهيدية لإلحصاء السكاني ومراقب

. ورفع تقرير لرئاسة الجمهورية بشأن اإلحصاء الفعلية

تعداد السكان فى السودان

جميعها فى زمن الديكتاتوريات وكلها ( 2119و 0000، 0090)تمت تعددات السكان

43

WHO, Health information system: Toolkit on monitoring health systems strengthening, 2008,

www.who.int 44

WHO, 2007, Every Body’s Business: Strengthening health systems to improve health outcomes, WHO’s

framework for action , www.who.int

43

تشوبها الريبة من أنها حملت مؤثرات سياسية عليها، الستعمالها فى اغراض التمت

الدقة العلمية أحيانا افتقاد : لقد تعددت مكامن الريبة من. للحرفية المطلوبة بشىء

النزاهة فى عدم لعوامل تقنية؛ ضعف مكونات وأجهزة المعلومات، تدخل عوامل

المتعلقة بأعداد ضحايا الحروب، إصدار إصدار بعض الملفات الحساسة، خاصة تلك

بئة وبعض التقارير الملفقة عن سبب وفيات بعض ضحايا التعذيب وانتشار األ

الذيوجود نوعين من النتائج احداهما معلن وهو دنا علىتعاحتى أنه . واالمراض

. ينشر واالخر سرى يستعمل فى صياغة االجراءات االمنية غالبا

2119تعداد السكان

ومطوال مفصال حزب األمة القومي تقريرا التابعة ل ،اصدرت اللجنة العليا لالنتخابات

. رصدت فية بدقة قضايا تعداد السكان فى الفصل السابع، 2101 عن انتخابـات أبريل

حتى المسح الصحى األسرى يبنى على ، 2119 على تعداد حاليا تتعتمد اغلب المعدال

وقد تعرض هذا التعداد لريبة شديدة، شكوك فى نتائجة المعلنة وخطل بين فى . التعداد

بورتسودان وهي ميناء السودان الرئيسي ) غير مقبولةبعض المناطق وصل درجة

ألف 290 نحو نصف مليون وجاءت( م0000) وأكبر مدينة في الوالية كانت في تعداد

(. ألف 099 بينما هيا وهي قرية صغيرة جاء تعدادها، 2119 فى تعداد نسمة

رئيسأ للمجلس، والدكتور يس الحاج عابدين الفريق اول بكري حسن صالحين يعت تم

من كوادر اإلسالمويين القديمة، كادر قيادي )لإلحصاء، مديرا عاما للجهاز المركزي

قبل أيام قليلة من بدء عملية التعداد، ليكون م2119منظم وملتزم، وقد جيء به في يناير

لمجموعة العمل الفنية التي وضعت أسس التعداد ولوائحه وحددت ورئيسا عاما مديرا

طرفى اتفاق نيفاشا وقعه الذي، (JAM) وكان تقرير الجام(. مجاالت التعداد الجغرافية

عن ية، وجعله مسئوال من االستقاللية المال ينص على إعطاء مكتب اإلحصاء نوعا

المؤتمر الوطني هيمن . التنسيق واإلشراف الكلي على نتائج اإلحصائيات في البالد

على مفوضية التعداد الشعبية التعداد في الشمال ، وفي الجنوب هيمنت الحركةعلي

هناك هيمنة على مستوى المنسقين، فكل والية لها منسق وهو من : في كل المستويات

جميع مراحل التعداد بالنقدالتقرير تناول. الحركة الشعبية حزب المؤتمر الوطني

: وتركزت حول

المشاكل اللوجستية المتمثلة في تدريب العدادين وجودة العد وميزانية التعداد :ال أو

التدخل في تكوين أجهزة التعداد لتتم عبر ، كلها في الوقت المطلوبالتي لم تتوفر

. كادر حزبي لتنفيذ خطط معدة سلفا

في دارفور، من الوصول ألعداد ضخمة من سكان ضاع األمنية وسوء األاعاقة :ثانيا

44

تقليل ألعداد أوتجاهل و والية غرب دارفورمثل إهمال مناطق بشكل مقصود ، اإلقليم

إحالل عدد من القبائل ، كل المناطق التي تسكنها مجموعات معارضة للنظام

والمجموعات من تشاد وأفريقيا الوسطى لتحل محل قبائل النازحين والالجئين والتي

تضخيم عدد الجهات الموالية للسلطة، ، تعاديها السلطة، وقد تم عد هؤالء كسودانيين

ة األبالة في شمال دارفور، وتضخيم النتائج في جنوب كما حدث للبدو الرحل خاص

. دارفور

نتيجة اإلحصاء إضافة األحزاب الرئيسية رفضت : الخالفات حول نتيجة التعداد :ثالثا

حركات دارفور المسلحة ، ومؤتمر البجة ،، حركة تحرير السودانللحركة الشعبية

في هاوالية القضارف تعداد) بعينهاجهات ومناطق ، ةاألساسيوزعماء قبائل دارفور

جبل تعداد ط اأسق ،مليون نسمة 0,0جاء حجمها 2119مليون نسمة بينما 0,7 0000

حصروا في 2119تعداد و م0000شخص عام 791,111مرة، والتي كانت أكثر من

2,091,111 إلى 0000عام نسمة 191,111 منزيادة أعداد البدو الرحل ، فقط 02.111

.2119عام نسمة

دالئل على تزوير وهناك ،تمت بسرعة تشكك في نتائج التعدادإدخال البيانات :رابعا

معينة واليات فيالتعداد 45.

نعبر بعضان ن نضع اقدامنا على طريق المستقبل أالطريق آخر لدينا إذا أردنا

نستغنى أن كل الكم الهائل من المعلومات المغلوطة البد من . ونحرق بعضها جسورال

عنها بوضوح وحزم، لكن نحتاج أيضا أن نضع أسسا جديدة للمعلومات الحقيقية التي

نحتاج لتعداد سكاني شفاف ومهني لنبني عليها . سوف نعتمد عليها في وضع رؤية

المسوحات االسرية، الغذائية، الفقر، الوفيات والمراضة والحسابات الصحية

. الوطنية وغيرها

صحية فى السودانتطور اخلدمات ال

لى وبعد انتهاء الحرب العالمية األ الخدمات الصحيةحدثت التحوالت العظمى فى

الذيفى خالل نصف قرن أحد أكثر األنظمة الصحية كفاءة، ، لتعطينا (0007-0004)

اعتمد هذا التطور على توسيع ."أنه أفضل تجربة طبية اجتماعية"سكوير . وصفه د

بالخدمات فى قطر شاسع وواسع، فتم افتتاح مدرسة المساعدين تغطية السكانو

، الممرضات عام 0029، مساعدى المعامل عام 0020، الدايات 0009الطبيين عام

45م في الميزان ، يوليو 3101أبريلانتخابـات : اللجنة العليا لالنتخابات حزب األمة القومي

3101م، مكتبة جزيرة الورد، القاهرة، مصر، 3101

45

0027بلغ هذا التطور مداه بافتتاح بكلية طب كتشنر عام . 002946 .

كان من واجبات الطبيب العمل فى كافة المستويات وقيادة الفريق الصحى على

، وتقديم الخدمة السريرية المطلوبة ثم مراقبة، تدريب (المحليات)مستوى المديريات

لضمان أن يستطيع االطباء اداء هذه المهام، تم تطويع المناهج . وتطوير الكوادر

ان، الصورة الوبائية ونمط الحياة المداد الخدمة التعليمية لتناسب الحالة الصحية للسود

كانت تبعية الكلية للخدمات الصحية تخدم هذه . باالطباء العموميين الوطنيين

ن تبدأ أ إلى 0090جامعة الخرطوم فى سبتمبر إلىالتوجهات، ثم ادى نقل تبعية الكلية

سة تتبنى مناهج مؤس إلىفى التحول من مؤسسة تخدم تنمية الخدمات الصحية الوطنية

. وانظمة الكليات الغربية وتعتقل فى غياهب االكاديميات

من التوسع فى ملحوظا شهدت الخدمات الصحية تطورا 0079 -0027فى الفترة

طبيب، افتتاح مدرسة ضباط 224 إلىالخدمة، ارتفاع عدد االطباء فى الخدمة

0001وفنى الصيدلة عام 0000، فنى االشعة عام 0000ومالحظى الصحة عام

اجاز المجلس التشريعى خطة ركزت على الصحة الوقائية، 0090فى عام . وغيرها

احد وعندما نالت البالد استقاللها كانت ترث . توسيع الخدمة الريفية العالجية والوقائية

بيئات السودان إلىأكثر النظم الصحية كفاءة وطرائق مبتكرة في إيصال الخدمة

والعاملين الصحيين المالئمين ( نقاط الغيار، الشفخانات والمستشفيات الريفية) المختلفة

ضباط الصحة، مالحظى قابالت القرى، الزائرات الصحيات، مفتشي الشفخانات، )

حافظت القيادات التي استلمت القيادة بعد االستقالل (. الخ...الصحة، عاملى الناموس

. وسيع رقعتها ودائرة المنتفعين منهاالت حثيثة لتواعلى جودة الخدمة مع مح

عقب االستقالل الصحية االجتاهات

نظمة الحكم السودانية من مفاهيم سيادة ة ألاألساسياالتجاهات الصحية إلىيمكن النظر

والدولة الفاشلة ( 0099-0010)الدولة المنهارة ،(0010-0091)الدولة المسئولة

لى كان مواصلة لحد كبير والسياسى فى المرحلة األ هلالتجا ما كان محددا (.-0001)

يؤمن حياة كريمة ) الكفايةدارة قائم على إللموروث االستعمارى القائم على نظام

، االنضباط (نجاز ماهو مطلوب بالمستوى المطلوبإالقدرة على ) الكفاءة، (للموظف

فضل معطيات أ، الجودة ويطبق ةنظام صحى يركز على الكيفيو ،والنزاهة المهنية

استغالل الدولة ةهذه الكفاءات كانت ضمن محتوى استعمارى قائمة على كيفيو ،العلم

.عظم المخرجاتأقل التكاليف وأب 46 Squires.H.C (1958) : the Sudan medical service: an experience in social medicine، William Heinemann

Medical Books Ltd، 99، Great Russell Street، London W.C.1

46

ى التزام الدولة بمسئوليتها أ، هعلى مفهوم دولة الرفا كان قائما هتجان االأبرغم و

ان حجم الخدمات ال إوتوفير الخدمات المجانية الممولة من الضرائب، ،اإلجتماعية

هوشب ،فى المناطق الحضرية، المراكز االقتصادية الكبرى ومتركزا كان محدودا

يمكن وصف عدالة الخدمات الصحية في الفترة . غائب عن مناطق التهميش التقليدية

داء مع األ كان التمويل متماشيا فقدانها كانت مواصلة للنهج السابق، 0091-0010

.وقادرا على االلتزام بالحد المعقول من الميزانيات ،للدولةاالقتصادى المعقول

وحدثت تطورات في نشر المرافق الصحية وزيادة الكوادر الصحية لكنها لم تتخذ

.سياسات استراتيجية لتغيير ما كان سائدا

مايونظام خالل الصحيةعدالة اخلدمات جتاهاتإ

فقد ،ترة المايويةفل من الوفى النصف األ ملحوظا شهدت اتجاهات الصحة تطورا

فقد حافظت المحافظ تأثرت بالفكر اليساري ورغم تغير الوجهات إلى الفكر العروبي

ساعد على هذا وجود قيادات صحية ذات . على االلتزام بقضايا المسئوليات االجتماعية

طموحا طرحت توسعا تجربة طويلة، فكر ناضج وخبرة ممتدة من الدولة المسئولة،

التوسع فى الزائرات ، مثلللخدمات لتغطية المناطق الريفية، بنشر المرافق المتنوعة

،لخإ ...البيئة ةالصحيات، القابالت الريفيات، مفتشي الشفخانات، مسئولي صح

شهدت هذه الفترة التوسع الكبير في ، (المعاون الصحى)دخال عاملين صحيين جدد إو

لية وحد الدول التي انخرطت فى تطبيق الرعاية الصحية األأبرز السودان كوالتغطية

.وتطبيق كافة مكوناتها

نسحاب الكلى من تمويل الخدمات بدايات اإلمن السبعينات خير شهد النصف األ

الصحية، تفكيك ومحاربة المنظمات النقابية المدافعة عن العاملين، انخفاض عدد

نه المرافق الصحية اهمال صيإالهجرة، أو ،سواء بالتشريد ،العاملين الصحيين

سالمية مكان شهدت هذه السنوات حلول المنظمات اإلو .والمعدات ونقص الدواء

(.منظمة الدعوة اإلسالمية)غاثة واإل ،(الجمعية الطبية السودانية)الدولة فى الخدمات

في عوامل عديدة من داخل القطاع الصحى ساهمت في هذا التدهور يمكن إجمالها أن

:التالي

تبنى إلىيديولوجى اليمينى، أدى التغيير السياسي لنظام نميرى واتجاهه اإل :ال أو

إلىوالذي قاد ،إخراج الدولة من الخدمات إلىاتجاهات البنك الدولي الداعية آنذاك

مما انعكس بشكل سلبي على توفر ،التراجع التدريجي في تمويل الخدمات الصحية

.الخدمات وتوسعها وجودتها

47

،النظافة :عدم قدرة المجالس المحلية على مواصلة التصدي لقضايا البيئة من :ثانيا

والتي أعطت ،خاصة بعد تطبيق الالمركزية ،الخ..ردم برك المياه ورش الناموس

،دارىتضخم الجهاز اإل إلىأدت األقاليم كافة السلطات السياسية والتنفيذية، وأدت فيما

تصدير )وبيروقراطية ولكنها حرمتها من الميزانيات التي ظلت مركزية بطرق ملتوية

تبنت التيائل الدول أومن الذي كان السودان ،(المشاكل والمسئوليات وحجز األموال

كاسحا المالريا، ولكن شهد السودان من النصف الثاني للسبعينات انتشارا إستئصال

لها في كافة أرجاء الوطن، بما في ذلك المدن التي كانت تخلوا منها؛ مثل مدينة

.بورتسودان

طالب تغذية توقف من للصحة؛ الداعمة األنشطة في المصاحب اإلنهيار :ثالثا

الشعب تغذية على أثر الذي المتنامي والفقر الداخليات، تصفية بدء لية،واأل المدارس

األطفال بين التغذية أمراض النتشار أدى ، مماتدريجي بشكل بكامله السوداني

.عام بشكل المناعة في واالنخفاض الدرن واألمهات،

.الهجرة ألسباب متنوعة أو ،نخفاض عدد العاملين الصحيين سواء بالتشريدإ :رابعا

مسالة و (الخليج العربي، ليبيا واليمن) دول البترول إلىهجرة عشوائية ضخمة حدثت

بني النظام . الهجرة باب طويل ليس هذا مجال نقاشها ولكن سنورد آثارها على المهنة

يتم تدريبهم والصحي السوداني على األطباء الذين يتلقون شهادتهم من كليات الطب،

واألخصائيين بشكل ،بواسطة نواب األخصائيين بشكل مستمر في المستشفيات أساسا

والمهارات والخبرات، وكان هذا هو الحال للكوادر الصحية قل بانتقال منظم للحرفيةأ

تفريغ المستشفيات من األخصائيين ونواب األخصائيين، إلىأدت الهجرة و ،األخرى

أدى هذا النقطاع انتقال وفي الكوادر الصحية التي تتولى التدريب، مما خلق نقصا

م من الخطأ والصواب وبالتالي واعتماد الكوادر الجديدة على التعل ،الخبرة بين األجيال

.في األداء مخيفا انحدارا

رغم إن السودان كان من أنشط المشاركين والمساهمين في المنظمات العالمية :خامسا

وكانت تدرس وتقدم ،(منظمتى الصحة العالمية واليونيسيف)العاملة في الصحة

القيادة الصحية عن تطوير عجزت فقد المشورات للعمل على تطوير النظام الصحي،

والتي عجزت عن ،وإصالح األنظمة والهياكل اإلدارية والتوجه العالجي للخدمات

.التصدي للتحديات الجديدة التي واجهت المجتمعات

إنشاءفي إصالح التعليم الطبي والصحي، و رغم إن السودان كان سباقا :سادسا

مداخل التوجه المجتمعي منذ والتي تبنت ،اخر السبعيناتأوجامعة الجزيرة

-جامعة الخرطوم –ن هذا اإلصالح عجز عن اختراق الجامعة العتيقة أالسبعينات، إال

نتج عن ذلكف -وهذا صحيح لكل التعليم الصحي -أجهض عملية التغيير المنشودة مما

48

العملية التعليمية الطبية والصحية في تأهيل العاملين للتصدي للمستجدات عجز

قامت به الذيفاقم من هذا توسع التعليم الطبى .وأدت لتفاقمها ،يات الصحيةوالتحد

. االنقاذ بدون رؤية واضحة عن التوجهات الحاكمة

الدميقراطية الثالثة خالل الصحيةعدالة اخلدمات جتاهاتإ

كافة من الدافق الحماس فرغم ،قليال إال االنظمة فى تغيير يحدث لم االنتفاضة بعد

رؤية تطرح لم. الوطن مسار اصالح فى الجادة للمساهمة وتدافعهم الشعب جموع

السالم، قضايا من المتراكمة المشاكل وحل المطلوبة االصالحات حول واضحة

(Equity)كان االهتمام بعدالة . وغيرها المفسدين محاسبة المؤسسى، االصالح

الخدمات الصحية السودانية كبيرا في تلك السنوات، فقد كانت احدى شعارات

بذلتاالنتخابية لالحزاب، ظهر ذلك رسميا في البرامج . االنتفاضة وفي أحالم الشعب

المرافق بصيانة االهتمام من الصحية الخدمات اصالح قضايا فى كبرى مجهودات

والتعليم االدارى االصالح والطفولة، االمومة برامج دعم االدوية، توفر الصحية،

الجهود الكبيرة لمركز الرعاية في تبني نقابة اطباء السودان لها، شعبيا و. الصحى

االولية والصحة الريفية في تدريب اطباء االرياف والفرق الصحية والتجارب العديدة

.لنماذج المنطقة الصحية وغيرها

من قبل ادارة اإلحصاءات ( SDHS)ي السودان أجري المسح الديموغرافي والصح

أجري هذا االستطالع على . العامة التابعة لوزارة االقتصاد والتخطيط الوطني

من قبل دائرة اإلحصاءات العامة واقتصر على 0001و 0090مرحلتين في عامي

وأجري االستطالع بدعم من . شمال السودان بسبب االضطرابات المدنية في الجنوب

الوكالة األمريكية للتنمية واليونيسيف والمساعدة التقنية من مؤسسة تنمية الموارد،

0000كولومبيا، الواليات المتحدة ونشر البحث فى مايو 47.

التعليم، السكن، المياه النظيفة، : للصحة وأهمها اإلجتماعيةسح بالمحددات يهتم الم

صحة البيئة وأثرها على مستويات الخصوبة، أنماط الزواج، النوايا اإلنجابية،

ومعرفة واستخدام وسائل منع الحمل، وصحة األم والطفل، ووفيات األمهات، وختان

:وكانت نتائج هذا البحث كاألتي. اإلناث

فى % 72فى الحضر و %21) %00 الرجال الذين لم يتلقوا أى نوع من التعليم بلغ عدد 47

Department of Statistics Ministry of Economic and National Planning، Khartoum، Sudan & Institute

for Resource Development/Macro International، Inc، Columbia، Maryland USA: Sudan Demographic and

Health Survey 1989/1990، May 1991

49

(. فى الريف% 91فى الحضر و %00) %72، والنساء أكثر من ذلك اذ بلغت (الريف

. من النساء على رأس األسرة %00من الرجال على راس االسرة بينما %94كان

توفر الماء المأمون . فرد مع ازديادها فى األسر الريفية 1.1 حواليبلغ حجم االسرة

، توفر الصرف الصحى (فى الريف %09.4من الحضر و %49.0) %71 حواليل

%29.9) %90.9وكان امتالك التلفزيون (. فى الريف %79.4ومن الحضر 41.4%)

فى %1من الحضر و %77.7) %21والثالجات ( فى الريف% 0.0ومن الحضر

(. الريف

( 0040-0049) 00، ( 0010-0019) 79بلغ معدل وفيات حديثي الوالدة في السودان

، كما بلغت معدل 10و 91، 49، كما بلغ معدل وفيات االطفال (0090-0099) 70و

فى 077وفي المناطق الريفية 004) 020و 070، 072الوفيات دون سن الخامسة

011,111عدد حالة وفاة لكل )دادت نسبة وفيات األمهات إز. لنفس السنوات( الريف

كان . 0090-0090حالة وفاة 992 إلى 0092-0041حالة وفاة للفترة 092، من (والدة

انهيار الرعاية الصحية لألمهات أثناء الحمل والوالدة : لعوامل متعددة منها هذا إنعكاسا

. المهم لبقاء ورفاة كل من األطفال واألمهات

أن معظم النساء في السودان قد قمن على األقل بزيارة واحدة قبل إلىاشارت النتائج

في المناطق الحضرية مقارنة %49)قابلة / عامل صحي مدرب أوطبيب، إلىالوالدة

من الوالدات %09، كان 0090-0099في السنوات (. في المناطق الريفية %12مع

و %7فى المناطق الحضرية، ونسبة بإشراف عامل صحى %19وبإشراف أطباء،

من النساء اللواتي سبق لهن الزواج في السودان كن %90 .في المناطق الريفية 07%

%0ختان السنة، و %09 ،%(92)مختونات، غالبية النساء كن مارسن ختان فرعوني

كان لنوع وسيط من الختان، وكان أكثر من ثالثة أرباع النساء المتزوجات يدعمن

. استمرار ممارسة اإلناث الختان

تلقوا ثالث جرعات من اللقاح %11، وكان BCGمن األطفال تم تطعيمهم ضد 41%

. ضد الحصبة % 10تم تطعيم . تلقوا ثالث جرعات من شلل األطفال %10الثالثي،

ية أعلى بالنسبة لألطفال في المناطق الحضرية، بل هي أعلى في الخرطوم كانت التغط

والمناطق الشمالية مما كانت عليه في مناطق أخرى، وأنه يزيد بشكل حاد مع مستوى

من األطفال دون سن الخامسة كان لديهم إسهال في %01أن تظهر النتائج. تعليم األم

.ساعة السابقة للمسح 27في ال %09واألسبوعين السابقين للمسح،

لقياس صحة السكان، لكنها التفسر واحدا هذه اإلحصائيات ربما تعطى وجها

كان سمة الفترة الذيالحقيقة نبحث عنها فى التدهور الشامل . والتوضح الحقيقة

، فى تدهور الزراعة، الصناعة، سعر العملة، الفساد (0099-0010)الشمولية الشاملة

50

ضرب أطنابه فى البالد والنهب المنظم لموارد األمة، اندالع حرب الجنوب الذي

طالت كافة الكفاءات التي، قوائم الصالح العام والهجرات العشوائية 0090الثانية عام

.فى دارفور وأجزاء واسعة من كردفان 0097/0099مجاعة عام إلىأدت بنا التيو

يين، الخدمات والمرافق، كليات الطب رغم تركز معظم االطباء والعاملين الصح

والصحة في العاصمة والجزيرة، فقد كانت إدارة الخدمات في أفضل حاالتها فقد توفر

من ( منهم 19كانت الوزارة تضم قرابة )لها العديد من اخصائي الصحة العامة

ف خريجي الجامعات االجنبية وكلية الدراسات العليا بجامعة الخرطوم، ماجستير التثقي

على هؤالء كان االمل . الصحى في جامعة الجزيرة وعديد من المبعوثين في الخارج

في تواصل جهود االصالح، خاصة وقد وجدوا دعما كبيرا من المنظمات الدولية

منظمات كبرى قد تحولت من الطوارئ 9كان لدينا في دارفور حوالى . والمانحين

يا السفلى االلمانية، مشروع دعم الخدمة ، سكسونمشروع المنحة االيطالية: للتطوير

الهولندية والبلجيكية، منظمة اوكسفام، منظمة قول اطباء بال حدود (USAID) ، الريفية

صيانة كافة في كانت هذه المنظمات والدول تعمل . االيرلندية والمشروع السعودي

خدمات ، والشفخانات المراكز الصحيةشفخانات االقليم ورفع قدراتها، صيانة

الجنينة صيانة مستشفي ومدرسة القابالت ،االسعاف، معدات وتراكترات لصحة البيئة

مشروع بناء معمل اقليمي مرجعي، تطوير امدادات مياه ،والتدريب ، االمداد الدوائي

والتي توقفت للتخصص سنويا في المانيا وغيرها كثيرلالطباء الفاشر، ثالث فرص

.تماما بعد االنقالب

االنقاذ خالل الصحيةعدالة اخلدمات جتاهاتإ

خلل جسيم تتراص الصفوف لمحاوالت جاءت االنقاذ والخدمات الصحية تعاني من

بدأ االنقالب بتصفية االطباء ومن ضمنهم اخصائي الصحة العامة من . اصالحه

الخدمة في مجزرة حقيقية وتم إما تعيين منسوبي النظام ضعيفي الخبرة او تركت

. استمر هذا الوضع المخل لعدالة التوزيع على طول سنوات االنقاذ .كن شاغرةاالما

. 2100لكل مائة الف من السكان لعام 1,07المعدل العام لتوزيع األطباء فى السودان

0فى الخرطوم، و 97,1)اقل من المعدل العام، وتبلغ -عدا الخرطوم –كل الواليات

لكل مائة الف من 1,9، المعدل العام لتوزيع االطباء االخصائين (فى جنوب دارفور

، المعدل العام لتوزيع التقنيين (فى جنوب دارفور 1.9فى الخرطوم و 97,1)السكان

فى الخرطوم 42)واليات اقل من المعدل العام 1لكل مائة الف من السكان و 9,29

صورة مع القابالت اذ يبلغ المعدل العام لتوزيع تختلف ال(. فى جنوب دارفور 9،0و

واليات اقل من المعدل العام ولكن المعدل 4لكل مائة الف من السكان، 9,79القابالت

51

. والنيل االبيض 20,1مرتفع لجنوب دارفور

وفيات الرضع واالطفال

أعوام احد 9 ، واالطفال اقل من تحت(اقل من عام)الرضع تعتبر قياسات وفيات

مقاييس نجاح النظام الصحى فى تقديم الخدمات الموجه لهذا المجموعة، وعلى قدرتها

وقد ساعد تحسن الظروف االقتصادية . على االيفاء بمتطلبات الصحة للمجتمع

جاءت التدخالت السهلة . واإلجتماعية للمجتمعات على تقليل الوفيات لحد كبير

وحت التدخالت من متابعة اتروبشكل سريع وفعال، والرخيصة التكلفة لتؤدى لتقليلها

النمو والتثقيف الغذائى، التحصين، الرضاعة الطبيعية، معالجة االسهاالت بواسطة

. امالح التروية، معالجة االلتهابات التنفسية وغيرها

حية عام والدة 0111 لكل 94 إلى 0001 عام 10.0 من الرضع وفيات معدل انخفض

020 من أعوام 9 تحت وفيات معدل انخفض ، كما(09التنموية االلفية هدف) 2100

.48(72التنموية االلفية هدف) 2100حية عام والدة 0111 لكل 49 إلى 0001 عام

الرئوي، االلتهاب يزال ال السنوية اإلحصائية االتحادية الصحة وزارة لتقارير ووفقا

سن والوفيات دون للمرض الرئيسية األسباب التغذية وسوء والمالريا، واإلسهال،

.49الخامسة

والطاقة بالبروتين التغذية أن سوء ،2101 عامنتائج المسح الصحى األسرى أظهرت

مع الخامسة؛ سن دون األطفال بين كبيرة مشاكل زالت ما الدقيقة المغذيات ونقص

على والهزال والتقزم، الحاد، الوزن نقص من يعانون% 9.0و 09.4% ،02.1%

كما ،(أ) وفيتامين والحديد اليود هي شيوعا األكثر الدقيقة المغذيات ونقص. التوالي

.البالد مختلف في أجريت التي والتقييمات الدراسات من يتضح

األمهات وفيات معدل

من اكثر المعدالت اثارة للغط العلمى فى داخل معدل وفيات األمهاتتعتبر قياسات

المجتمع الصحى العامل فى هذا المجال، اذ تتناقض اعداد المعدالت بشكل كبير بين

48

Countdown to 2015, maternal, newborn and child health, http://www.countdown2015mnch.org/ 49

Federal Ministry of Health: General Directorate of Health Planning، Policy and Research، Department

of Health Economics، Research & Information، Sudan Households Health Utilization & Expenditure،

Survey in Northern States 2009، The Country Report، April 2011

52

اغلب المصادر، وربما تعتبر مما اسميناة نواتج عدم النزاهة من النظام فى تقليل

يات فى تترواح اختالفات نواتج االحصائ. المعدالت أو زيادتها حسب المطلوب

بالنسبة لمعدالت الوفيات تنتج . السودان لعدة اسباب اهمها النتائج المعلنة والسرية

االختالفات من تعدد مناهج البحث، قلة الخبرة من جراء التدهور المستمر النظمة

رغم التجربة الطويلة لها منذ بدايات القرن العشرين )ن ااالحصائيات فى السود

.وسوء االعداد( 0020 والدة والدى عام ةجود شهادودقتها، والتي تمثلت فى و

حالة وفاة لكل مائة الف 201 إلى 0001عام 904 من األمهات وفيات معدلتناقص

هناك تباين واسع سواء بين ، و(009 التنموية االلفية هدف) 2101والدة حية، عام

والريف والبدو ، وهى مرتفعة بشكل خاص بين السكان الفقراءالمناطق وداخلها

صفر فى األمهات وفيات معدلويمكن تبين بشاعة هذا الرقم اذا علمنا ان .الرحل

في األمهات لوفيات المباشرة الرئيسية األسباب. االمارات العربية منذ بداية التسعينات

غير واإلجهاض الحمل عن الناجم الدم ضغط ارتفاع العدوى، النزف، هي السودان

مباشرة، غير بصورة تساهم الكبد والتهاب الدم، وفقر أن المالريا، حين في المأمون ،

وفيات في للغاية يساهم( القيصرية) الجراحية نصر عبد هللا ان التدخالت. وأشار د

األمهات50.

(7): جدول رقم 6011-1880 1898-1898 1828-1828 1828-1828 املعدالت

49 98 49 معدل وفيات حديثي الوالدة

(*18) 82 28 90 29 معدل وفيات الاطفال

(*46) 88 169 149 146 معدل الوفيات دون الخامسة

(*199) 612 886 986- معدل وفيات لامهات

2109التنموية االلفية هدف*

عدد في حين ، أفراد مدربين أو قابالت ماهراتمن قبل من الوالدات %94تتم

من جميع الوالدات، معدل عمليات الوالدة %00.7ات صحية مؤسسالوالدات فى

من %70قدمت 2119حسب احصائيات .%7.9القيصرية من المعدل الوطني

المؤسسات خدمات رعاية الحوامل، لكن التزيد عدد المستخدمات للخدمة لمرة واحدة

%.09بينما تتراوح زيارات ما بعد الوالدة عن %. 41عن ( زيارات 7الحد االدنى )

ة والتوليد في الحاالت األساسيمن المستشفيات الريفية الرعاية %11تقدم حوالي

50

Dr. Nasr Abdalla Sudan: Maternal Mortality in Sudan Fertility، Care Association (SFCA)، 9th

IAMANEH Conference، 1 -3 November 2006،Cairo، Egypt .

53

الطارئة ورعاية األطفال حديثي الوالدة51.

ورغم أولوية تنظيم النسل فى سياسة الصحة اإلنجابية، اال أن انتشار وسائل منع

من % 4.4أنه في المتوسط ( SHHS 2006)أظهرت األرقام .،%0الحمل منخفضة

%1.4النساء المتزوجات حاليا تستخدمن أي شكل من أشكال منع الحمل، أي بزيادة

وبنسبة انخفاض بلغت ما يقرب من نقطتين مئويتين منذ 0000فقط من الرقم لعام

%20.9وحتى مع ذلك، فأن الحاجة غير الملباة لتنظيم األسرة تبلغ . 0090-000152.

51

Countdown to 2015, maternal, newborn and child health, http://www.countdown2015mnch.org/ 52

UNFPA: Maternal and Neonatal Health Services in SUDAN: Results of a Situation Analysis، PROGRAM BRIEF

February 2010

54

فى السودان الوضع الصحى : الفصل الثانى

هي حالة من اكتمال السالمة بدنيا وعقليا واجتماعيا ، ال مجرد " :تعرف الصحة بأنها

، ويضيف (0491ديباجة دستور منظمة الصحة العالمية )" العجز أوانعدام المرض،

تشير ". الروحية" تعريف معتمد من المكتب االقليمى لشرق المتوسط السالمة

أن صحة السكان هى المحصلة إلىالدراسات واألبحاث والتجربة العالمية المتراكمة

عام ( ألما آتا)لية فى إعالن والعامة لما تضمنته المبادىء الثمانية للرعاية الصحية األ

التغذية وسالمة الغذاء، التوعية الصحية، المياه المأمونة، صحة البيئة : وتشمل 0049

.لتخلص من مياه المجاريالعامة وتشمل ا

أن هناك تداخال شديدا بين صحة السكان والوضع عديدة وتثبت دراسات وأبحاث

تشير " :االقتصادى العام، وأهم مظاهره الفقر والعطالة، التعليم والبيئة وغيرها

من مليون شخص يعاني سنويا 105أن هناك إلىتقديرات منظمة الصحة العالمية

ضائقة مالية شديدة بسبب وقوعه فريسة للمرض، واستخدامه الخدمات الصحية

سداد أجورها على الفور، ويجبر الكثير من هؤالء على بيع إلىواضطراره

نعدام فرص إتاحة إكما أن .. الغرق في الديون لسداد تلك األجور أوموجوداته،

يقعدهم عن العمل؛ كما أن الخدمات الصحية يوقع الناس في براثن الفقر؛ ألنه

استخدام الخدمات الصحية يوقعهم أيضا في براثن الفقر؛ ألنهم يعجزون عن سداد

"أجور تلك الخدمات53

.

جاء التطور فى تقنيات مكافحة االمراض فى فترة الحقة من المضادات الحيوية

األمصال ، (0029، واكتشف ألكسندر فلمينج البنسلين عام 0019السلفا عام تاكتشف)

وقد تمحورت هذه الخدمات حول . واألدوية المتنوعة وبدء تطور الخدمات الصحية

العناية فى المستشفيات والمراكز الصحية األدنى، وبرامج مكافحة األمراض المعتمدة

مثل برنامج مكافحة)على األجهزة المؤسسية الصحية، سواء فى شكلها شبه العسكرى

، ومثل اعتماد مدخل الرعاية الصحية (مثل التحصين)سية الحمالت الرا أو، (المالريا

53 3103يونيو /حزيران 01: عالم ينعم بالصحة: لمستقبل الذي نريدا

http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2012/rio20_20120619/ar

55

مرحلة تحقيق الصحة عن طريق األسلوب الشمولى للبرمجة إلىلية االنتقال واأل

واآلن .اإلجتماعيةالصحية القائم على دمج الصحة فى الخطط التنموية االقتصادية

.إلىآثارها ووضعها الححصائياتها، أسبابها، هذه القضايا ونتعرض إل تناولسوف ن

حالة التغذية فى السودان

تحسن :فى الدول الغنية والمتوسطة كانت محددات التطور فى الحالة الصحية عالميا

السودان من الدول منخفضة النمو ودولة فقيرة، لكن الفقر . الغذاء وصحة البيئة

وال . والجوع ظال فى ازدياد منذ االستقالل وساءت حالة الشعب الغذائية وبؤس السكان

اصاب الذياحصائيات ليرى مدى التدهور أويحتاج الشخص فى السودان لتقارير

تقرير عن آخر كشف وتؤيد المسوحات والدراسات هذا فقد. تحديدا هذين المحددين

سكان تحت خط المن على االقل %71.9 أن، 2110 عامدراسة الفقر شمال السودان

وتم حساب خط الفقر في شمال السودان . من سكان الريف %94,1 ، وتبلغ النسبةالفقر

جنيها سودانيا للفرد في الشهر 000,9 حواليذلك الوقت ب في54.

يظهر صورة ، 2110الحالة التغذوية، على النحو المحدد من قبل المسح األسري عام

انعدام األمن ومما يزيد من انتشار سوء التغذية ليس فقط . قاتمة للوضع في السودان

ن ععدم كفاية المعرفة ، تدني نوعية الغذاء الجفاف والتشرد، ولكن أيضا ،الغذائي

إلىالوصول صعوبة ، التطعيمبتغطية نخفاض الإهذا الوضع إلىف ايض. التغذية

. صعوبة الحصول على المياه الصالحة للشرب والصرف الصحيالخدمة الصحية،

ويشكل .منتشر على نطاق واسع نقص في المغذيات الدقيقةوعلى نحو خاص فأن ال

مشكلة صحية عامة السكان، منفقط %00.1 ةاستهالكيغطى الذي، نقص اليود

مة ضد واالتخلف العقلي، تضخم الغدة الدرقية وانخفاض المق إلىتؤدي وخطيرة

االلتهابات55 .

الفقر فى السودان

ليكون احد سالل غذاء العالم يصنف السودان أنه قطر غنى بموارده وقد كان مرشحا

من حيث مكوناته الزراعية، المائية والتجربة مع استراليا وكندا، وكان القطر مؤهال

اهمال الزراعة إلىدت به أوالسابقة، لكن سوء االدارة وعهود الفساد واالستبداد

54

Sudan Central Bureau of Statistics: Sudan National Baseline Household Survey 2009, North Sudan -

Tabulation Report, http://ecastats.uneca.org/aicmd/Portals/1/Publications/Others/POVERTY%202009.pdf 55

WHO: Country Cooperation Strategy for WHO and Sudan 2008–2013, http://emro.who.intpdf

56

وخاصة بالمقارنة ، 2119 أن أسعار الحبوب مرتفعة للغاية منذ عام. عضعهاضوت

ن شرائه باألسواق الدولية، فشراء الحبوب محليا يمكن أن يكلف ثالث مرات أكثر م

" منذر بالخطر"درجة إلىيوشك وضع الجوع في السودان أن يصل .من الخارج

2110 وفقا للمؤشر العالمي للجوع لعام56.

اجراها الجهاز المركزى لالحصاء، بناءا على نتائج االحصاء التياشارت الدراسة

اتجاهات الفقر فى "على عبد القادر . دراسة دوالمشار إليها في ، 2119السكانى لعام

0000-0019، كأثر لتطبيق برنامج التكيف الهيكلى فى السودان للسنوات "السودان

(. 9)ا يرد فى الجدول رقم مك

( 5)جدول رقم

فجوة الفقر السنة

1829 64222%

1822 69216%

1892 48249%

1889 88298%

كان المؤشر %.71.9بلغ 2119أن مؤشر الفقر البشرى عام إلىوقد توصلت الدراسة

،%71.0الشرقى %00.4الشمالية ،%79.7الجزيرة ،%21فى والية الخرطوم

لعب تركيز الخدمات، وال سيما تلك المتعلقة %.12.4ودارفور %99.4كردفان

بالصحة والتعليم، دورا حاسما فى المؤشر57.

مؤشر اجلوع العاملي

عشرة حقائق عن الجوع، بتاريخ : رد برنامج األغذية العالمي فى مطبوعتة السودانأو

مليون شخص في السودان، ما يقرب من ربع السكان، 00نحو نأ، 2101إبريل 09

محدودية أو غير المؤكد للوصول : انعدام األمن الغذائي) يعانون انعدام األمن الغذائي

مما يعنى أنهم ، (للحفاظ على حياة صحية ونشطة ونوعيا إلى األطعمة كافية كميا

من %11تنفق األسر السودانية متوسطة الحال أكثر من . معرضون لخطر الجوع

http://ar.wfp.org/stories/12291عشرة حقائق عن الجوع، : السودان 56

56 Global hunger index report: 2010. http://www.ifpri.org/sites/default/files/publications/ghi12.pdf

57 Jamal Eldeen Abd Elrazig Sulieman Jomah: Human Poverty in Sudan: An Empirical Analysis 2008,

Ministry of the Cabinet, Central Bureau of Statistics, Data Dissemination Conference 5th Population

Census

57

دخلها على الغذاء وحده، مما يترك جزءا قليال جدا من الدخل لإلنفاق على

من األسر في المتوسط طعاما غير كاف كما %09 تناولي. الضروريات األخرى

في أفقر مناطق %71 إلىوتظهر استطالعات الرأي أن تلك النسبة ترتفع . وكيفا

ز واوتتج ،من األطفال السودانيين سوء التغذية المزمن %02يعانى نحو ، والبالد

تقل أنتج السودان كميات . مستويات سوء التغذية بصفة عامة عتبة الطوارئ بكثير

عن متوسط ما ( 2110نهاية )من الغذاء في أخر موسم للحصاد %71إلى %01بنسبة

ينتجه58.

مؤشر الجوع العالمي أداة مصممة لقياس وتتبع الجوع على الصعيد العالمي من قبل

نقطة، وتمثل صفر أفضل 011والمقياس من .العهد الدولى لبحوث السياسات الغذائية

وتستعمل عدد من . تعتبر مثيرة للغاية للقلق التيأسوأ، و 011و( ال جوع)نتيجة

: مؤشرات لقياس الجوعال

نسبة مئوية من كنسبة السكان الذين يعانون من سوء التغذية )نقص التغذية : ال أو

؛(مما يعكس عدم كفاية السعرات الحرارية، السكان

الذين سن الخامسة نسبة األطفال الذين تقل أعمارهم عن)ل اطفنقص وزن اال: ثانيا

؛(كليهما أوالهزال، توقف النمو، يعانون من نقص الوزن ما يعكس

معدل وفيات األطفال الذين تقل أعمارهم عن سن الخامسة ) معدل وفيات األطفال :ا ثالث

وكان وضع . (عدم كفاية السعرات الحرارية والبيئات غير الصحية مما يعكس جزئيا

بلدا 10/40رقم السودان 59.

(1)جدول رقم

نقص وزن الاطفال العام نقص التغذية بين السكان العام

1880-1886 98% 1899-1886 34.7 %

1888-1882 68% 1884-1889 32.8 %

6000-6006 69% 1888-6009 38.4 %

6002-6009 66% 6008-6010 32.2 %

من سكان %49أن 2119دراسة أعدها برنامج األمم المتحدة اإلنمائي في عام ذكرت

تركز في المناطق الريفية حيث يعاني ت (%91)غلبية أن األشمال السودان فقراء و

سوء التغذية في هى مشكلة صحية حقيقية يسبب هذا . منهم من الفقر المدقع 01%

58

مرجع سابقعشرة حقائق عن الجوع، : السودان 59

Global hunger index report: 2010. http://www.ifpri.org/sites/default/files/publications/ghi12.pdf

58

مرتبطة بقوة مع األمن الغذائيوقد كانت نتائج الدراسة . البالد60يتحقق على الذيو ،

المستويات الموصى بها حسب عضائهاألالطعام تناولتيسر ي مستوى األسرة عندما

.من البروتين والفيتامينات والمعادن والطاقة61

اجراها سمير محمد على وهاشم سليمان ابراهيم فى لدراسة جاءت النتائج العامة

التقزم بين الهزال و، وانتشار انخفاض الوزنمنطقة ريف غرب كردفان لرصد

بحجم بدقة تأثروقد وجد ان نسبة االنتشار ت. فى نفس االتجاة سنة 01من أقل األطفال

من البروتين الحيواني أقلكميات يتم استهالك دخل األسرة واألمية، حيثو

كان استهالك الدهون أعلى ، في منطقة الدراسة. الحبوبو، والفيتامينات والمعادن

. الموصى بها أقل من القيم الكربوهيدراتكانت و قليال

%04.0 كان من قبل الهزال الشديد ،%99.0 مثل األطفال ناقصي الوزنى الدراسة وف

%02.2) %99.0 وعند اجراء الدراسة بلغت، (حاد %09.0ومتوسط %00.1) وكان

(. شديد %7.0متوسطة و% 4.0) %00.7 انتشار التقزمجاء .(شديدة %20.4و متوسط

، وهي فترة (أغسطس)الحصاد موسم ما قبلفى سجلت أعلى معدالت انتشار التقزم

من ندرة الغذاء في تلك المناطق الريفية62 .

لتحديد الحالة ،2100نشرت عام أجريت في والية الخرطوم ، اخرى دراسةتوصلت

بين الطالب أعمارفيها تحواتر، ورس الحضرية والريفيةاالمدفى التغذوية لألطفال

من نقص الوزن والتقزم والنحافة كانت معدالت السائدةالالنتائج أن انت وك. سنة 9-09

و 74.4، 0.0المعدالت ريفية كانتال المدارسفي . على التوالي %2.0و 20.9، 70.0

اختلفت . على التوالي %0.1و 09.0، 00.1كانت يةالحضرالمدارس بينما في ،0.7%

نقص حيث من كبيرا اختالفا ،الريفية المدارسفي االناث األطفال بينالتغذوية الحالة

محددات . الحضرية المدارسفي األطفال االناث من والنحافةالوزن والتقزم

تعليم الوالدين، مهنة األب، الظروف :تاألطفال كانالمؤشرات التغذوية بين

سوء التغذية أن إلىوقد خلصت الدراسة . المعيشية، حجم األسرة واألنشطة البدنية

بين أطفال المدارس الرئيسية تشكل المشاكل الصحية ( والنحافةنقص الوزن والتقزم )

60غذاء آمن لحياة لوجود القدرة لجميع الناس في جميع األوقات على الوصول : األمن الغذائي

. صحية ونشطة بما فيه الكفاية61

United Nations Development Program [2005] Human development report. Oxford University Press,

Oxford. 62 Samir Mohammad Ali Alredaisy* and Hashim Suleiman Ibrahim: assessment of nutritional status of

children less than 10 years old in rural Western Kordofan, IIOABJ; Vol. 2; Issue 4; 2011:40–49,

http://www.iioab.org/Vol2(4)2011/2(4)40-49.pdf

59

. 63في والية الخرطوم، السودان

حالة األمراض الوبائية

بشكل مباشر على الوضع الوبائى فى بالخدمات الصحية، انعكس ضعف التغطية

إن الجزء " 0011عام كما وصفه تشرشل -البالد، وبعد مائة عام الزال الوطن

ويسكن السودان عدد من االمراض . "يعانى من الحمى وغير معافىاألعظم من البالد

وتمثل قائمة األسباب . دت الظهورواالناشئة، المستجدة واألمراض التي ع، المتوطنة

األمراض المعدية والطفيلية، مثل المالريا والسل : الرئيسية للمراضة والوفيات

. ص المناعة البشريةوأمراض اإلسهال والتهابات الجهاز التنفسي، وفيروس نق

التراخوما والتهابات ذلك، هناك مجموعة من األمراض وتشمل داء إلىوباإلضافة

على الوضع المعدية والوبائية األمراض تهيمن .الديدان الخيطية المعوية والبلهارسيا

تناولسوف ن. العامة فى السودان للصحة التحدي األكبر هو الصحى، والمالريا

وبعض االمراض المالريا باعتبارها العبء االكبر على الخدمات الصحية، تفصيال

االخرى بشكل عام، ألنه يهمنا التعامل االستراتيجى مع مهددات الصحه، اكثر من

. تفاصيل ما هو معروف فى االدبيات الصحية

إلىفة وباإلضا. من األمراض المعدية وغير المعدية مزدوجا يواجه السودان عبئا

لكن، النظام . الناشئة، مثل أنفلونزا الطيور ، الخاالمراض ذلك، هناك عدد قليل من

في أعقاب التوقعات المتزايدة من قبل الشعب، خاصة بعد اتفاق السالم الشامل الصحي

. مواجهة هذه التحدياتعن اصبح عاجزا واتفاق سالم دارفور،

املالريا فى السودان

ء المرضي االكبر واالعنف في السودان، بالمالريا باعتبارها العسوف نتناول

درجة االرادة السياسية في حل قضايا الصحة، حالة وننطلق من أنها تعكس بشكل جلي

المالريا من االمراض . الخدمات الصحية في الوطن والتطور في خدمات صحة البيئة

لحد أن معظم مسئولي خدمات المدروسة جيدا، لدي السودانيين خبرة واسعة فيها ل

وهناك تجارب ضخمة استطاع فيها . المالريا وكادرها في دول الخليج كانوا سودانيين

خبراء المالريا والعاملين التخلص من المالريا في طول البالد وعرضها بادوات

63

Fatima Omer Nabag : Comparative Study of Nutritional Status of Urban and Rural School Girl's

Children Khartoum State, Sudan, Journal of Science and Technology 12 (02) December 2011,

www.sustech.edu

60

إن المالريا مقياس دقيق على جودة الخدمات الصحية او سوئها . ووسائل بسيطة

إذا كانت االمية . مقياس ال يخطيء عن تجاح او فشل الدولة بكاملهاواكثر من ذلك

. عارا قوميا ، فأن المالريا عار االنظمة االنساني

من مليون 29.9 حوالي أن إلى التقديرات تشير الوبائية، والنماذج المناخ على بناءا

منخفضة مناطق فيوالبقية المالريا،انتقال عالية مناطق الموجودون فى السكان

يمثل . 2111 مليون اصيبوا بالمرض عام 4.0 حواليك اويقدر أن هن ،انتقال المالريا

من المرضى %01 من يقرب وما الخارجية، العيادات من حاالت %20 المرض نحو

المستشفيات وفيات مجموعمن %01 فى السبب أن تكون المالريا الداخليين، ويعتقد

وقد شكلت .%05و 5 بين بين األطفال للمستشفيات، الحاالت إماتة معدل تتراوحو

من % 1.8رافق الصحية وممن المترددين على ال% 0.0 حوالي 2101عام المالريا

فقر بيرتبط ومثل مشكلة خطيرة في السودان، الحوامل تمالريا . دخول المستشفيات

األطفال حديثي الوالدةالدم لدى األمهات والوفيات، انخفاض الوزن عند الوالدة مع

نطاق في( IPT) العالج الوقائي المتقطع ويتوفر. وفيات الفترة المحيطة بالوالدةو

لنساء الحواملل %22محدود 64.

من مصادر مختلفة لحساب معدالت ،تجميع المعلوماتقامت على دراسة كشفتوقد

سنوات العمر الضائعة في السودان بقياس ،اإلصابة بمرض المالريا والوفيات

DALYs (Disability Adjusted Life Years) أن النسبة بشكل عام من ، 2112 عام

وكان . من السكان وكان أعلى في الذكور أكثر من اإلناثالف لكل 292المالريا

تسعة ماليين، حوالي الدراسةهذه فى 2112في عام لالصابات العدد اإلجمالي

النظام الصحي الرسميردتها معلومات أو التيتلك الثالث ماليين حواليب ا زواتجم

. 65لنفس العام

في موسم األمطارويمتد موسم االمطاراثناء السودان في انتقال المالريايحدث

الحضرية ما في المدنا. (سبتمبر إلى يونيو) اربع اشهر إلىثالثة لمدة السودان

تحتاج .أشهر 0 إلىة فتمتد لفترة أطول تصل المخطط المرويةمناطق الزراعة و

فى البشر، يتكاثر الطفيل . البشر وانثى ذبابة االنوفليس :مضيفين إلىطفيلية المالريا

نمو مختلف تداخل الكرويات . كرويات الدم الحمراء إلىثم ينتقل ال فى الكبدأووينمو

هذه . تقوم بتكرار الدخول للكرويات التيالميروزايت مراحل الطفيل، ويدمرها مطلقا

64

FMOH: National Malaria Control Programme, National Strategic Plan for RBM 2007-2012, Khartoum,

2006, e.mail: malarsud@hotmail.com 65

Safa I Abdalla, Elfatih M Malik and Kamil M Ali: The burden of malaria in Sudan: incidence, mortality

and disability – adjusted life – years, http://www.malariajournal.com/content/6/1/97

61

ينمو الطفيل ويكون. تسبب اعراض المالريا التيالطفيليات داخل الدم هى

. من البشر ها وجبة دمتناولتلتقطها انثى ذبابة االنوفليس، عند التيوسايت، تالجامي

هايتواجد السبورزايت فى غدد ا يوم 09-01داخل الذبابة ينمو الطفيل ويتطور وبعد فى

ن انثى أ أي. ل المصاب الجديدخها وجبة دم داتناولتطلقها الذبابة عند التياللعابية، و

ن تصاب باى اعراضأذبابة االنوفليس حامل للمرض من بشر الخر بدون 66

.

املالريا فى السودانمكافحة

ما عصر إلى تاريخها يعود التي المالريا مكافحة أنشطة من طويل تاريخ السودانلدى

فى بداية القرن المالريا ستئصالإل محاولةاالستعمار، وقد بدأت الدولة فى قبل

( رجال البعوض)العشرين، واستندت التدخالت الناجحة للغاية على مدربين متطوعين

قرب القضاء على المالريا من أجزاء إلى تواستراتيجيات بسيطة لمكافحة النواقل أد

مستوى كامل من إنشاءب طور هذا النظام البسيط الحقا . كثيرة من شمال السودان

من ضباط الصحة، مالحظى الصحة، عاملى العاملين فى صحة البيئة بشكل عام،

.الناموس، عمال النظافة وغيرهم

برامج مكافحة املالريا

الدولى فى تشكيل اتجاهات الصحه فى السودان، وبدال الخمسينات بدأ تدخل العمل منذ

كان يمتلكها السودان، فى العمل من خالل النظام التيمن تطوير التجربة الناجحة

فى المالريا، ضمن االستراتيجية العالمية إستئصال الصحى، تبنى مفردات برنامج

الرش األمراض، ناقالت ، مكافحةDDTباستعمال ،0017-0097 شكل برنامج رأسى

ا نجاح وحقق البرنامج. وتحسين صحة البيئة العامة، والتثقيف الصحى الموضعي،

.المالية والقيود والفني للضعف اإلداري نظرا جدا ا محدود

0049 عام في( BNHP) الصحة مشروع األزرق النيل إنشاءكانت التجربة الثانية مع

المتحدة الوالياتو اليابان الكويت، الدولي، البنك العالمية، الصحة من منظمة بدعم

البلهارسيا واإلسهاالت عن طريق تدخالت ، كان البرنامج يستهدف المالريا. األمريكية

األمراض ناقالت ، مكافحة(اآلبار االرتوازية)عالجية ووقائية، توفير مياه مأمونة

سنوات 01 لمدة للمالريا الناجحة المكافحة وقد أدت. قليلة التكلفة" أدبخانات"وتوفير

أدى توقف لكن كالعادة .%0 إلى %71 حواليالمرض من انخفاض انتشار إلى

66

About Malaria: http://www.cdc.gov/malaria/about/biology

62

0090 عام في المكافحة عمليات وقف إلىالخارجية األموال67.

معالجة القصور إلىلية ويؤدى تطبيق مفهوم الرعاية الصحية األكان من المأمول أن

نتجت من االهمال الشديد التيفى انحاء البالد، و والتدهور فى وقف انتشار المالريا

برامج إلىلكن تحويل المفهوم ،0017-0097االستراتيجية العالمية والطويل بعد فشل

.دت بالبرامج الغير جذابةأو

يضم الذيلفهم العالقة بين البرنامج والنظام الصحى فسوف نشبة النظام الصحى

، ىالدعم المعلومات ،العاملة، وتقديم الخدماتاالنفاق الصحى، القوى السياسات، )

األجهزة والمعدات المالئمة اإلمدادات، وسائل النقل واالتصال )والتكنولوجيا وتشمل

تنطلق التي، نشبهها بقاعده اطالق الصواريخ، والبرامج هى الصواريخ (والمرافق

يخ وقد عند وجود اعطاب فى قاعده االطالق، قد تنطلق الصوار. الصابة الهدف

. التنطلق، واذا فعلت فقد التصيب الهدف

. ل للمجتمعات فى انحاء الوطنومنذ بداية الثمانينات عادت المالريا لتشكل القاتل األ

كانت قد اصبحت مقيدة االسار فى مفهوم البرنامج والمهملة التي)انتظرت المالريا

استراتيجية العالمية لنت منظمة الصحةأعحتى ( من حيث االهتمام والتمويل تماما

كمبادرة جاءت هذه كالعادة . 0009في يناير ( Roll Back Malaria) دحر المالريا

لتقليل حجم المشكلة في ، تبناها الصندوق العالمى للمالريا، االيدز والدرن، عالمية

وال سيما في أفريقيا من خالل المشاركة والتكامل بين مختلف ،جميع البلدان

خالل برنامج من اإلتحادية الصحةتم اعتماد هذه المبادرة من قبل وزارة و. المستويات

في النتائج على القائمة اإلدارة في المتمثل العام إن الهدف. المالريا لمكافحة وطني

عام بحلول النصف بمقدار بالمالريا والوفيات المرض معدالت هو خفض :السودان

توزيع العالجات التوليفية القائمة على تقوم استراتيجية المالريا على و .2101

األرتيميسينين، اختبارات التشخيص السريع، والناموسيات المعالجة بمبيدات الحشرات

.طويلة األمد، والعالج المنزلى

مكافحة ناقالت املرض

مكافحة ناقالت مرض المالريا في السودان لديها تاريخ طويل، ضمن مكافحة ناقالت

يتم استعمال هذه )تشمل تدخالت الرش المستديم داخل المنزل األمراض الرئيسية و

67

World health organization: Health Systems Profile، Regional Health Systems Observatory-EMRO،

2006. http://gis.emro.who.int/HealthSystemObservatory/Profile/Forms/HealthSystemProfiles.aspx

63

اآلن الناموسيات )، استخدام الناموسيات المعالجة (الطريقه فى مناطق الزراعة الدائمة

، رش مبيدات اليرقات الكيميائية والبيئية (المعالجة بمبيدات الحشرات طويلة األمد

دارة االدارة المتكاملة لناقالت في سياق إ هاويتم تنفيذ. والمكافحة البيولوجية

والتي تقوم على تعزيز التنسيق فيما بينها وبين القطاعات وكذلك ، (IVM)األمراض

. االستفادة من التآزر بين مختلف التدخالت

تشخيص الالشق الثانى من استراتيجيات المكافحة هى التدخل االكلينكى من

أوويتم ذلك فى المعامل الطبية، استخدام مدخل المتالزمة ،للطفيل ىالميكرسكوب

والمنظمات العاملة فى مناطق ( القطاع الخاص)تحليل التشخيص السريع فى المدن

، بناء على الدراسات واالبحاث 2117تم تغيير العالج منذ عام . الحروب واالحتكاكات

لعالج المعتمدة على وعة امالخدمة مج إلىحول عدم فاعلية الكلوروكوين وادخل

.( Artemisinin-based Combination Therapy (ACT))االرتمسين

، بدأت تقارير م نتيجة لالزمة الماليةعومع بدء تناقص الد 0009منذ العقد حواليبعد

وقد . استهدفها التيفشل البرنامج فى تحقيق الغايات إلىالمتابعة والتقييم تشير

شملت قيود البنية التحتية، غياب القيادة والقدرات التيالتحديات إلىاشارت التقارير

تأخر طلب إلىاإلدارية على مستوى المحليات، ضعف االدارة المالية مما يؤدى

األموال واإلفراج عنها، ضعف نظام التشخيص، محدودية الموارد البشرية، ضعف

واالحتفاظ بهم في المحليات نظام المعلومات وتأخر التقارير، مشاكل تعيين الموظفين

. 68المهمشين السكان إلىعد فى الوصول اواخيرا عدم وجود بنية مجتمعية تس

كان التقييم قاصرا ألنة نظر للتحديات من داخل البرامج وليس من وجهة نظر االطار

وبائيات البرامج ونقص التمويل المحلى كانا هما . العام، اى ديناميكية النظام الصحى

لى اهمال التعامل مع هذه االمراض ضمن الخدمة إذان اديا لان، الاألساسيالعامالن

فرضتها التيتم التوصل اليها مرارا وتكرارا فى البرامج الروتينية، نتيجة كان قد

.المنظمات الدولية والصناديق فى الدول الفقيرة المتعطشة إلى المال

الصندوق العالمى للمالريا، الفشل فى تحقيق اهداف برامج جيدة التمويل ارجعة،

وقد قاد هذا، كما مع التحالف .قضايا تتعلق ببنية النظام الصحى إلىااليدز والدرن،

تخصيص جزء من االموال لتقوية النظام الصحى بدأ من عام إلىالعالمى للتحصين،

ربما تفيد هذه التدخالت فى تحسين بعض االنظمة الصحية، وتحقيق بعض . 2110

لكن فى رأى فهى غير قادرة على اصالح انظمة صحية مشوهة . االهداف هنا وهناك

ل االطالل على جوهر هذا التغيير فى واسوف اح. تغيير شامل إلىاج بقدر كبير وتحت

68

National Malaria control programme, Sudan Team, presentation to GF\HSS meeting, Cairo, 2008

64

. ةل االخيروالفص

االخرى الوبائية األمراض

من %00-9 ن السودان بهأفى دراسة سمير الرديسى عن السل فى السودان، ذكر

السل أشكال لجميع السنوية معدالت الحدوث. عبء المرض فى دول شرق المتوسط

19والوفيات المرتبطة بالسل وااليدز ، 2110عام مائة الف من السكان لكل 270 هو

حسب احصائيات %09بلغ ا وكان اكتشاف الحاالت متدني .السكان من مائة الفلكل

لعالج لألدوية المتعددة مةأوالمق برزت وقد %.90وقدرت نسبة نجاح العالج 2111

تحديا باعتبارها السل69حالة 91,111وتقدر دراسة اخرى ان عبء السل يقدر ب .

من مائة الفحالة لكل 210 حوالي، ونسبة االنتشار المقدرة ب2110خالل عام

السكان70

، (2119) 027رد البنك الدولى احصائيات عن معدل الحدوث السنوى أوو.

لكل مائة الف من السكان( 2100) 00471 .

حين في ،%1.14 السكان عامة بين البشرية المناعة نقص فيروس انتشار معدل ويقدر

عمالئها، ،%7.7 بالجنس العامالت) للخطر المعرضة الفئات بين نسبيا أعلى كانت

إن أجريت التي الدراسات أفادت (.%0.0 الرجال مع الجنس يمارسون الذين والرجال

من بؤر مع الوالية،حسب مرتفع وان كانت هناك اختالفات البلهارسيا مرض انتشار

على مدى السنوات الماضية حدثت زيادة كبيرة في .%41تصل حتى انتشار معدل

توطن وانتشار البلهارسيا، نتيجة للتوسع التدريجي في مشاريع الموارد المائية،

كون هناك أكثر من سبعة يويتوقع أن . وتحركات السكان ومحدودية تدابير الرقابة

السودانماليين شخص مصاب في 72.

بلغ معدل .وسنار القضارف في أساسا وذلك متوطن،( الكاالزار) الليشمانيات داء

تفشي السكان مع منمائة الف لكل 00 حوالي 2101 عام في بالحصبة اإلصابة

بالناقالت المنقولة لألمراض هناك أيضا تفشي .الواليات معظم في وبائيات متكررة

هناك. ية وغيرهافوالحمى النز المتصدع الوادي وحمى الصفراء، الحمى ذلك في بما

69

ALREDAISY, Samir Mohamed Ali Hassan: Behavioural pattern of Tuberculosis in Sudan from 1995

through 2009, Sacha Journal of Environmental Studies, Volume 1 Number 1 April 2011; pp. 69- 81 70

Ghada S Sharaf Eldin et al: Tuberculosis in Sudan: a study of Mycobacterium tuberculosis strain

genotype and susceptibility to anti-tuberculosis drugs, BMC Infectious Diseases 2011, 11:219

http://www.biomedcentral.com/1471-2334/11/219 71

Incidence of tuberculosis (per 100,000 people): http://data.worldbank.org/indicator/SH.TBS.INCD 72

MutamadA.Amin and Durria Mansour Elhussin Challenges in prevention and control of schistosomiasis in the Sudan,

http://www.sudjms.net/issues/4-1/html/13.htm

65

الضنك، والتهابات الحاد، حمى المائي اإلسهال السحايا، متكررة من التهاب تفشيات

.الحادة التنفسي الجهاز73

وضع األمراض الغري وبائية

تعنى تفشى التيو العبء المزدوج مايسمى هايلد التييقع السودان ضمن الدول

بدأت المعدالت في االرتفاع من األمراض غير . الوبائية والغير وبائيةاالمراض

واالقتصادية اإلجتماعيةمتنوعة من نمط الحياة، المشاكل اللتغيرات لالمعدية

ذات الصلة مثل التدخين، ارتفاع نسبة السكر والملح والدهون الغذائية ياتوالسلوك

من %01 حوالي، 2101في عام لغير وبائيةنسبة االمراض ابلغت .وقلة الحركة

. من مجموع الوفيات %00.2المترددين على المرافق الصحية ومثلت نسبة المرضى

( STEPwise survey)ضح المسح المتدرج لعوامل الخطورة لألمراض غير المعدية أو

01النساء ) ةيعانون من السمن %20 حواليأن 2111-2119فى عام لوالية الخرطوم

ان . ارتفاع ضغط الدم %21يعانون من ارتفاع السكرى فى الدم وأكثر من 00%، (%

ينتظر الخدمات الصحية، ويضغط على قدراتها القليلة بسيول من مرضى كثيرا عمال

القشل الكلوى، االزمات القلبية والدماغية، وسائر مضاعفات االمراض 74.

السودانالوفيات فى

لكل فى غرب دارفور 04.9 إلىفى الجزيرة 09.0 حواليمن قدر معدل الوفيات الخام

من الوفيات فى %77 أن العالمية الصحة تقدر منظمة. 2119 الف من السكان عام

إصابات %00 أمراض الجهاز القلبى، %20 السودان تتم نتيجة لالمراض المعدية،

امراض الجهاز %0 السرطان، %7 أمراض غير معدية أخرى، %00 متنوعة،

السكرى %2والتنفسى 75.

اخلدمات الصحية واالنسان السودانى

الصورة ،لنا أن نوردهاواح التيذكرناها والمعلومات التيربما ال تعطى اإلحصائيات

يواجهها المواطنات والمواطنون السودانيون فى تعاملهم مع الخدمات التياإلنسانية

73

Sudan national health sector strategic plan 2012 (unpublished report)

74 Khartoum state\Sudan: STEP wise survey، 2005-2006، fact sheet،

http://www.who.int/chp/steps/sudan/en/index.html

75 2100المالمح القطرية الخاصة باألمراض غير السارية، -منظمة الصحة العالمية

66

غاية فى السوء ربما ال تكفى المواطن ظروفا فقد عاش . الصحية على كل المستويات

. الكلمات مهما بلغت من القوة والتاثير

بمجلس الزراعة وزارة نظمتها التي الغذائي األمن ورشة في الصحة رد وزيرأو

مواطن مليون( 00) أن أثبت والية( 00) في الوزارة أجرته نتائج مسح الوزراء

التغذية، وواصل سوء من يعانون السودان سكان( ثلث) وأن الغذاء، نقص يعانون

دون األطفال وفيات في رئيسية أسباب ثالثة من واحدا يعتبر التغذية سوء إن :الوزير

كل من( 0) وأن التغذية، سوء من يعانون أطفال( 0 من 0) أن ضحأوو الخامسة، سن

سكان من %(09) إن :وقال الحاد، الغذاء نقص من يعانون السودان في طفال ( 02)

األطفال وفاة حاالت تقليل التوامح أن إلى وأشار التغذية، سوء من يعانون السودان

كل من حالة( 90) إلى العدد انخفاض برغم المطلوبة النتائج إلى تصل لم الوالدة عند

آخر، سياق وفي .م0001 العام وفاة حالة( 002) عن م2101 العام في حية والدة حالة

من %(00) إن :وقال النساء، وسط الحديد نقص تزايد عن الصحة، وزير كشف

الناتجة عن الدرقية الغدة حاالت وإن ،(األنيميا) الدم فقر من يعانين الحوامل النساء

يعانين من العمى الليلي ( %7.9 - 0)أن إلىوأشار ،%(22) إلىنقص اليود تصل

. 76 (أ)نتيجة نقص فيتامين

ربما افضل الصور القلمية فى هذا المجال جاءت من نقابة أطباء السودان الشرعية فى

رغم كل هذه المظاهر المتعددة لتدهور وانهيار " م2100فبراير 29بيانها بتاريخ

الخدمات والمرافق الصحية ينشط وزير الصحة الوالئي بهمة عالية وبإصرار على

والعبث بمقدرات الشعب وحياته بدال عن تجفيف وتصفية المستشفيات المرجعية،

االهتمام بهذه المرافق وتطويرها كما ونوعا ، مع استمرار تنمية األطراف وسط تزايد

األمراض المتوطنة في أجساد شعب أنهكه الفقر وسوء التغذية، حيث تتضاعف

أكثر من أربعين ألف حالة، في غياب إلىزادت نسبة اإلصابة بالسل ) بنسب مروعة

خطط التحصين وانهيار صحة البيئة بجانب تزايد أعداد المصابين بالسرطان

والكلزار، وعودة مرض شلل األطفال بعد أن قررت منظمة الصحة العالمية خلو

السودان منه، ولكنها اضطرت لتجديد تعاملها مع المرض في السودان لعشر سنوات

على تضاعف نسب اإلصابة والموت بالفشل الكلوي بسبب سوء ة وعأل!! أخرى

"اإلدارة والفساد باستجالب معدات طبية غير مطابقة للمواصفات77

.

76م 2100فبراير 29بحر إدريس أبو قردة وزير الصحة اإلتحادي، صحيفة الرأي العام، الخميس ،http://www.meshkat.net/content/27985

77

-http://www.alrakoba.net/news-action، م2100فبراير 29بتاريخ : بيان من نقابة أطـباء السـودان

show-id-88537.htm

67

اخلدمات الصحية فى االنقاذ: لثالفصل الثا

فقد . اصاب كافة مناحى الحياة فى البالد الذيلم تكن الصحة بمعزل عن التدهور العام

للصحه، وتابعنا اإلجتماعيةتحدثة المحددات الذينا فى عرضنا االثر الكبير تناول

يمكن ان نقول بكل ثقة ان 0090يونيو 01منذ . قضايا الفقر والجوع فى السودان

واالقتصادية لنظام االنقاذ كانت بشكل واضح، محدد وقاس اإلجتماعيةاالنحيازات

لى وضع إسياسات وقرارات ادت ترجمت هذة االنحيازات فى. ضد صحة السكان

هذه الفترة من مدخل النظام نعالج سوف. صحى مآساوى ومزرى لكافة المؤشرات

الصحية، الخدمات تمويل الصحية، واإلدارة الحوكمة قضايا : الصحى تحت العناوين

. الخدمات تغطيةالصحى و والتعليم الصحية العاملة القوى وضع

قضايا احلوكمة الصحية

إدارة في واإلدارية واالقتصادية السياسية السلطة ممارسة: الحوكمة الصحيةتشمل

فعال، نحو على الموارد إدارة على والقدرة المستويات، جميع الصحة على شؤون

الصحية منذ نجاح أثر قراران متناقضان على مسار الحوكمة. سليمة سياسات وتنفيذ

إحالة عدد من كبار ب ل سياساتهاأواإلنقاذ وحتى اآلن، فقد اتخذت 0090انقالب اإلنقاذ

بترصد المتنفذين في رئاسة الوزارة منذ اليوم الثاني لالنقالب، وكان هذا إيذانا

الكارثة الحقيقية لتدخل و. نقالب للقوى الناشطة في المجتمع وفى مقدمتهم األطباءاإل

، فبدأت "العاملين"اإلنقاذ في الخدمات الصحية إنها بدأت بجوهرة العمل الصحي

ومطلوبة في العالم الخارجي ،هم، وهى فئة مكلفة اإلعداد التقنيلبالتشريد المنظم

. كسلعة نادرة

التستطيع ملء كافة عندما حطت اإلنقاذ على الوطن كانت مجموعة محدودة جدا

أحلت محل من شردته مجموعات ضعيفة فقد ،الوظائف الشاغرة، خاصة القيادية

أو توجيه فعملوا ،ى رقابةكفاءة، بسلطات غير محدودة، اليخضعون ألالخبرة وال

. ونشروا العشوائية اإلدارية والفساد والتدهور المريع ،في العمل الصحي تخريبا

68

جاءت سياسة التمكين بكافة مشاكلها من التجاوزات فى التوظيف، الترقى، التدريب

،بجهد حثيث في محاولة اإلبدال واإلحالللقد عمل تيار الدولة الدينية واالمتيازات، ف

معظم الذين يقودون الخدمات فوابتعاث كوادر الحزب طيلة السنوات الماضية،

،في ظل الحكم المطلقأوا نش الذين الصحية في كافة المواقع هم كادر الحزب الملتزم

. وانعدام المراقبة ،والصالحيات بال حدود

م0000 دهور كان تطبيق ما أسمى بالفيدرالية عامفاقمت من الت التي السياسة األخرى

الالمركزي، فواصلت تقليد قوانين الحكم نظام أشكال من شكال يعتبر الذيو

اإلقليمي الحكم وقانون م0040 المحلي الشعبي الحكم قانون -الديكتاتورية الثانية

اقتصادى، حصار من سيئة وطنية ظروف فى الالمركزية سياسة جاءت - م0091

. وغيرها الحرب تسعير

حدث فى المجال الصحى، فقد تضافرت ظروف تحويل الذيومع التجريف

ع قدرات فالمسئوليات للواليات، مركزة الميزانيات وتقليصها، عدم االهتمام بر

مالك العباسى فى دراسة دكتوراة . رصدها د التيكافة التحديات وفنيا االطراف اداريا

حسنة البحث والكتابة78ورصد تقرير منظمة الصحة العالمية إنه نتيجة لتطبيق .

تدهورت ": كاف غير المركزية ظل الحكومة من الالزم التمويل الفيدرالية فإن نقل

ة على مدى العقدين الماضيين، وخاصة في الدول األكثر األساسيالخدمات الصحية

"والمناطق الريفية فقرا 79.

أجريت على الحوكمة والقيادة أن أنظمة التيوقد اتفقت كثير من الدراسات المعمقة

االتحادية الصحة فوزارة الصحي، النظام مستويات جميع في عجز من اإلدارة تعاني

فإن ذلك، ومع ،طوالخط الصحية السياسات وضع حيث من القدرات بعض لديها

الدولة مستوى على للتنفيذ قابلة برامج إلى السياسات هذه ترجمة على قدرتها

التنظيمية االتحادية الصحة وزارة قدرة فإن ذلك، إلى وباإلضافة. محدودة والمحليات

المعايير ووضع والتنظيم، الصحية التشريعات مجاالت في خاصة محدودة واإلدارية

القطاع مع شراكة وبناء األكاديمية، والمؤسسات والخاصة العامة الصحية للمرافق

أدى هذا أن الوزارة تعكف على .والمساءلة المدني المجتمع ومنظمات الحكومي غير

وضع مؤشرات المتابعة التي ال تقيس اهدار وقت طويل في وضع الخطط التي التنفذ،

78

Elabassi M: the implementation of fedral decentralization in Sudan and its impact upon the sector of

public health, PhD thesis. University of Maastricht,Netherlands, 2003 79

World health organization: Health System in-depth review، Sudan، March 2006 (unpublished report (

69

. أي شيء وهكذا

العمل يتم هناك ضعف وعدم كفاءة وال المحلي والمستوى الواليات مستوى وعلى

الخدمات إدارة وأنظمة الموظفين، وشؤون المالية مثل فى مجاالت جيدة بصورة

نه اوصي وإصالح الرصد، اإلحالة، مثل األخرى الدعم نظم وكذلك اللوجستية،

أيضا هناك .الفعالة الصحية الخدمات لتقديم أساسية أمور هذه فكل االجهزة والمعدات،

الصحية لالحتياجات لالستجابة المؤسسية الصحي القطاع قدرة ضعف مؤسسي فى

نطاق وتوسيع استعادة إلى تهدف التي والموارد الفوري، التدخل إلى تدعو التي

إلى جنبا ،حرمانا األكثر المناطق في أساسا وذلك لية،واأل الصحية الرعاية خدمات

منخفضةال -الدولة مستوى على سيما ال -اإلدارية والقدرات الموارد، نقص مع جنب

. عموما

على هدى المنظمات العالمية التي تسير ، الوزارة من أكثر الوزاراتورغم إن

ة ودالئل األساسيالتي أدخلت مفاهيم الخطط اإلستراتيجية، الوثائق واقتراحاتها،

العمل، إال أن من المستحيل أن تستطيع الفكاك من اسر النظرة الواحدة والحركة

أواإلدارة السلطوية " في علم اإلدارة واسما إن لهذه الظاهرة تفسيرا ". فراكشن"ك

ل األفراد تغييرها ألساليب حديثة، فسيكون هذا متاحا فقط وا، ومهما ح"االستبدادية

.في حدود ضيقة جدا

من حلفائها أيدى فى قيادتها ترك فى اإلنقاذ لنظام للصحة المتدنية لويةواأل دفعت

وزارة كاملة، وخضعت سيطرة االدارى الجهاز على سيطرتها مع المنشقة األحزاب

علنى ال يملك سري في يديه كل الصالحيات، واخر جهاز إدارى إلىالصحة كغيرها،

بالسفر المستمر لحضور كافة االجتماعات معظم وزرائها منشغلون أى صالحيات، و

. تنظمها المنظمات الدولية، اإلقليمية وغيرها التيالهامة والتافهة

سرى من قادة غير معروفين من الجسم الصلب من حكم البالد جهازمنذ نشوءها،

كذلك كان األمر فى . الحزب الحاكم، يحدد كافة السياسات والقرارات الهامة فى البالد

ر القرار بأيدى الوكيل وبعض شخصيات على كل الخدمات الصحية، إذ حص

هذه الحالة عبر عنها وزيران. المستويات80ة االتحادية بحر إدريس أقر وزير الصح"

أبو قردة أمام البرلمان بأن وزارته تعاني من التهميش وليس لديها حاكمية في

قبل األخيرة بين الوزارات أوإن ترتيبها يأتي في المرتبة األخيرة، : القرارات، وقال

80، 3102-12-32السودان يتقدم للخلف،تاريخ الخبر .. التعليم والصحة : هند رمضان: تحقيق

http://fdmagazine.net/play.php?catsmktba=103

70

عند تخصيص الميزانيات، وكانت وزيرة الرعاية أميرة الفاضل قد طالبت بزيادة

لو ما قدرنا قلبنا الميزانية بزيادة : )لتعليم في تصريحات قالت فيهاالصرف على ا

الميزانية المخصصة للتعليم والصحة وتقديمها على الميزانية المخصصة لألمن

". والدفاع، لن نصل للمعادلة الصحيحة وذلك توجه تعمل به كل دول العالم

، في زمن نميرى في هزالهساهمت هي ، متهالكا صحيح ورثت اإلنقاذ نظاما صحيا

وحلوا انطلقوا فقد الخدمات، من الدولة انسحاب من األكبر المستفيدقوى اإلنقاذ تنوكا

في ومسطورب مكتو تاريخ هذا. غاثيةواإل الطبية المنظمات طريق عن الدولة محل

الخاصة للخدمات السرطاني التكاثر والحقا السياسي، والتراكم للتأثير استغلت كيف

، الدولة محل حلت التي شركاتها سوق الوطن من جعلتو ،واألدوية مينأالت وشركات

منظومة شركات إلىغيرته كعادتها بالكامل، وحولته هأن تبدأ إصالح من لكنها بدال

.تحت اسم التأمين الصحي

يجب )الخدمات الصحية اآلن يراها من أهم مواقع الرأسمالية الطفيلية إلىإن الناظر

فميزانية الصحة قى الواليات المتحدة تصل ،نه بالصحة كمجال لإلثراءاعدم االسته

ل في خدماتها الصحية وأسوأ دول العالم األأحد من الدخل القومي وهى %09-02 إلى

ة بشكل مبالغ فيه، العيادات الخاصة في أنحاء العاصم تنتشر ،(المساواةمن ناحية

السبعة نجوم إلىوالصيدليات والمراكز الطبية الخاصة من ذات النجمتين ؛لألطباء

االسترسال، ولكن دليلنا إن إلىوال أظننا في حاجة ،تقدم خدمة مفيدة حتى هذه ال)

في األردن وال ندرى كم مليون دوالر سنويا 011-291 السودانيون ينفقون حوالي

(. ينفقون في مصر

الصحية اخلدمات متويل

يضا أنفاق يرتبط هم محددات تحسن صحة السكان، لكن اإلأحد أنفاق الصحى يعتبر اإل

على كثر الدول انفاقا من أن الواليات المتحدة أفرغم . نحياز االجتماعى للدولةباإل

اة والكن يتميز نظامها بعدم مس، 2101عام %04 2111عام %00 حواليالصحة

. 2101عام %0 حواليو 2111عام %4 حوالي أنفقت التيكبيرة على عكس انجلترا

ي ارتباط وجود على وفيرة بينات وهناك االقتصادي، الوضع معايير بين وثيق كم

اللجنة اإلقليمية لشـرق كما رصدتها ، الصحية المحصلة وبين والثروة، الدخل :مثل

تأثير االنفاق الصحي على األسرة، والخيارات : المتوسط، الدورة الحادية والخمسون

الثابت إن األسر ذات الدخل المتواضع، تضطر لدفع جزء " البديلة لتمويل الرعاية

71

أوالفقر، فتضطر لالقتراض، إلىكبير من دخلها للخدمات الصحية، مما يدفع بها

. الخدمات الصحية الالزمة والتعايش مع المرض العزوف عن تلقي أوبيع األصول،

وكنتيجة للرابطة الديناميكية المتبادلة بين اعتالل الصحة والفقر، فان العديد من

".األسر لن يمكنها الفكاك من براثن الفقر واعتالل الصحة إذا ما وقعت فريسة لهما

في الثورة الصحية سمى ما إنشاء الصحية الخدمات من الدولة النفكاك توجه لأو كان

مبلغ بدأت بفرض والتي ،الدولي للبنك الشائهة للوصفة دفع لأوك اتيالسبعين منتصف

األساسي تصبح المصدر أن إلى نتهتاالمستشفيات، و في المرضى زيارة رمزي على

الصحية والشفخانات ما تمويل المراكزأالمرضى، وإطعام تسيير المستشفيات لميزانية

بدأ التخلى 0002عام المنذ و .تركت للمجتمعات فقد ليةوالصحية األ الرعاية ومراكز

وللتخفيف ،سسة رسوم المستخدمأاألدوية مجانية، ملم تعد الكامل عن الصحة، حيث

لى في وساعة األ 27في أقسام الطوارئ لمدة من تأثيرها كان يتم توفير األدوية مجانا

دخال مشاريع التأمين إالدولة فى التفكير فى تبدأ 0007منذ عام وحاالت الطوارئ

. الصحي الوطنية

للصحة كان النظام الصحي العام في السودان المزود الوحيد تقريبا :تاريخيا

ظلت الخدمات و ،المصدر الرئيسي للتمويل من خالل الضرائبكان و ،والخدمات

اإلجتماعيةمع انحيازاتها تمشيا . 0001مجانية منذ الفترة االستعمارية وحتى بداية عام

وصفات صندوق النقد ضد مجموع الشعب وتوجهاتها االقتصادية، استجابت االنقاذ ل

برامج ) الدولي والبنك الدولى لإلصالح االقتصادي كجزء من البرامج المعدلة هيكليا

تحرير التدريجي لنظام البدأت الحكومة فى اكثر اشكالها قسوة، و، (التكيف الهيكلي

تجلى هذا فى عدم كفاية الموارد المخصصة للقطاع وعدم الكفاءة و ،عاية الصحيةالر

في االستفادة من الموارد، والتوزيع الجغرافي غير العادل للمرافق الرعاية الصحية

. واألفراد، وتدهور بيئة العمل، واالنخفاض المستمر في قوة العمل في هذا القطاع

، 0010-0091عوام أالميزانية الحكومية فى من %02 -9 حواليمن ميزانية تبلغ

%1.0 - %1.7حد كبير، في حدود إلىاإلنفاق العام على الصحة في السودان تدهور

من %1.7كان اإلنفاق العام على الصحة 2117في عام . من الناتج المحلي اإلجمالي

حوالي إلىوتصل ،من ميزانية الحكومة %0.0ي واالناتج المحلي اإلجمالي، وهذا يس

كان اإلنفاق الصحي في الميزانية 2119في عام . دوالر أمريكي للفرد الواحد 2.0

من ميزانية الحكومة %2.0ي وامن الناتج المحلي اإلجمالي، وهذا يس %1.91 حوالي

يدفعها المرضى التيالرسوم وتبلغ . دوالر أمريكي للفرد الواحد 0.0التي تبلغ

من مجموع النفقات %91-41السودانيين ومستخدمي الخدمات الصحية حوالي

72

دوالر 21-09 إلىويصل هذا المبلغ ،(من الناتج المحلي اإلجمالي %0.9-2.9)الصحية

أظهرت نتائج دراسة الحسابات الوطنية للصحة عام وقد . أمريكي من نصيب الفرد

حواليجاء ( GDP)سبة من الناتج المحلي اإلجمالي اإلنفاق على الصحة كنأن 2119

(%0ما يعادل )نفاق من اإل %17 بنسبة تقريبا فيه يساهم المستخدم أي أن. 9.1%

.من الناتج المحلي اإلجمالي %2.1والدولة

تنفق على %29على المستشفيات، %91العام ينفق ما يقرب من الحكومىاإلنفاق من

على %0على المستشفيات االتحادية العامة، %2مستشفيات وزارة الصحة العامة،

على %00على المستشفيات الحكومية األخرى، %21و ،المستشفيات المتخصصة

%01على المستشفيات الخاصة، %2 ،على العيادات الخارجية %2 ،األطباء

. إدارة الصحة العامة والبرامج المختلفة %1و ،الصيدليات الخاصة

من النفقات الصحية في السودان على %11نفق ما يقرب من يمن الناحية الوظيفية و

على الرعاية بما %29، الداخليينأنفقت على المرضى %09الخدمات العالجية، منها

أنفق على فقط %7 ،في ذلك العيادات الخارجية العامة والرعاية العالجية المتخصصة

%9و ،إدارة كمصاريف تنفق على الصحة %1لية، في حين والرعاية الوقائية واأل

وشكلت نفقات األدوية والمستحضرات ،وظائف الصحية األخرى ذات الصلةالعلى

%00.4الصيدالنية بنسبة 81

.

مليار جنيه 29.2حوالي 2100-2102تبلغ الموازنة العامة لحكومة السودان للعام

ورصدت تقديرات لميزانيات (. مليار دوالر امريكى انذاك 1-9 حوالي)سودانى

من والشرطة الذي بلغت التقديرات قطاعات الدولة كان أعالها لقطاع الدفاع واأل

،(بليون جنية 0.99)والقطاع السيادي ،(بليون جنية 9.90)الموجهة للقطاع حوالي

الصحة المعنية باالقتصاد الكلي و اللجنةلتقديرات طبقا .جنيه( 9.044.111)والزراعي

مليار جنية 7,9مليون دوالر، اى 011حوالي ن تبلغ ميزانية الصحةأفمن المفترض

كانت ميزانية للمفارقة (. مليون مواطن 01ل -من االنفاق %91اى -دوالر 01بواقع )

لنفس العام( 999.112.290)الصحة 82إن هذا يعنى عمليا أن المواطن فى السودان هو .

انسحبت تماما عن الخدمات المسئول األول واالخير عن صحته وأن الدولة عمليا

. الصحية

وبلغت نسبة الصرف، 2119 سيد عبد القادر قنات بيانات صرف ميزانية.د اورد 81

FMOH (Sudan): Sudan National Health Account، country report، 2008

82 2الخميس تتضمن استمرار التقشف االقتصادي وتقليص نفقات الدولة، 3102ميزانية عام

( ديسمبر)كانون األول 3103 ،http://www.sudantribune.net

73

، نوردها في (دوالر 7 حوالي) %2 علي الصحة من الناتج المحلي اإلجمالي حوالي

.483الجدول رقم

الفصل الثالث الفصل الثاني الفصل الاول الوالية

%624 %14 %94 البحر لاحمر

%صفر %12 %99 كسال

%2 %18 %28 القضارف

%صفر %8 %88 الشمالية

%9 %42 %44 نهر النيل

%صفر %68 %21 غرب دارفور

%صفر %14 %92 شمال دارفور

%صفر %19 %92 جنوب دارفور

%69 %12 %28 سنار لاول،

القوى العاملة الصحية

القوى العاملة الصحية مكون اساسى فى النظام الصحى واحدى اللبنات الست المكونة

تخطيط الموارد : من ثالث انظمة فرعية مترابطة القوى العاملة الصحيةكون تت. له

، تعالج كافة قضايا الكفاية الموارد البشرية واستخدام البشريةالموارد إنتاج ،البشرية

ن كافة المؤشرات الصحية تعتمد أوقد دلت دراسات متعددة . العددية، الجودة واالداء

جودة ، ثر على الكثافةؤلكن هناك عوامل ت. بشكل حاسم على كثافة القوى العاملة

زدوج، الهجرة، عدم التوازن فى سوء التوزيع، العمل الم: الخدمة وكفاءتها من مثل

.وغيرها( ممرضتان لكل طبيب حواليتحتاج الخدمة ل)النوعية

منذ بداياتها فى القرن القوى العاملة الصحية تاج الخدمات الصحية ومصدر قوتها،

وتهيمن . مهنة مختلفة 21العشرين، حتى بلغت نحو مائة آلف يتوزعون على أكثر من

في الخدمة ارتفاع نسبة الشباب إلىويشير التركيب العمري %.90يمثلن واإلناث

، التوسع األخير فى التعليم الطبي والتدريب الصحى إلىالشيخ بدر . ارجعة د الذي

المخيفة التي لم تتوقف طوال اربع عقود من هجرة اكثر أهمية الوأضيف اليها عامل

در المدربة وذات الخبرة لقد كان لهذا الوضع المختل من هجرة الكوا. ذةي الخبره

. اآلثر البالغ على تدهور الخدمة، النقطاع نقل الخبرة

83 راهن الصحة في السودان: سيد عبد القادر قنات.د

www.sudanile.com

74

الصحة، الخدمة المدنية تحت إشراف وزارة فىيعمل غالبية العاملين الصحيين

أصحاب . أعداد أقل في الجيش والشرطة والجامعات والتأمين الصحي إلىباإلضافة

وزارة التعليم العاليالصحة، وزارة من تتراوحالعاملين المصلحة المعنيين بقضايا

من 09قبل الخدمة وإعداد العاملين الصحيين من خالل ما عن التدريب ةالمسؤول

المجلس الطبي يقوم . كليات الطب ومعاهد التدريب الصحي التابعة لمختلف الجامعات

تسجيل وترخيص األطباء والصيادلة وأطباء األسنان في حين أن مجلس المهن ب

القوى العاملة بقية الصحيةلحية المساندة الص84

.

، وعادة تخطيط الصحة العامةويتداخل مع مرضي غير ةتخطيط الموارد البشرية سجل

القدرة زادت .االبعاد االخرىإهمال وباالهتمام تخطيط الموارد البشريةما يستأثر

التنسيق بين الصحة ادى انعدام و، على نطاق واسع العاملين الصحيين على إنتاج

برغم . فى االعداد فى المهن المختلفةساط األكاديمية في العديد من أشكال الخلل واألو

إدارة شؤون الموظفين وتقييم ، االستيعاب، تقاليد توصيف الوظائفاالساس المتين ل

هذة التقاليد ضرب بها عرض الحائط طوال السنوات من التمكين، األداء، ولكن

من االجهزة المختلفةالثقة والحماية التوظيف على85.

فضال الصحية، الرعاية توفير في أهمية المدخالت أكثر الصحية العاملة القوى تمثل

اثبتت دراسات عديدة أن و الصحية، الرعاية على اإلنفاق من نسبة أكبراستهالكها عن

والنتائج الخدمات، وتغطية الصحية العاملة القوى كثافة بين قوية إيجابية عالقة هناك

المدن أو العاصمة، الصحية فى العاملة وتتركز القوى .المطاف نهاية في الصحية

منها الحضرية المناطق في %41 من يقرب أن ما إلى أدى مما الواليات في الكبرى

هو الحضري التحيز هذا السكان؛ من فقط %01 تخدم التي الخرطوم، والية في 09%

من %99 و المتخصصين األطباء من %19 المتخصصة، إذ يتواجد للكوادر حدة أكثر

أخرى مستويات إلى أيضا يمتد الصحيين العاملين توزيع سوء .العاصمة في الفنيين

في فقط %00 مقابل في %14تمثل التي والثالثية الثانوية الرعاية أي الرعاية، من

في يعملون %0.0 و العام القطاع في العظمى الغالبية تعمل. ليةواأل الصحية الرعاية

القطاع موظفي بين جدا ةشائع المزدوجة فان الممارسة ذلك، ومع الخاص، القطاع

84

، الذى عمل مديرا للقوى العاملة وجاء التقرير اكثر شفافية الشيخ بدر. دبتقرير تمت االستعانة

. النة مقدم لمنظمة الصحة العالمية وليس للداخل والذى عادة تكون متحفظة فى ابراز الحقائق85

Dr. Elsheikh Badr :Human Resources for Health (HRH), Strategic Work Plan for Sudan (2008-2012), A

Report for the World Health Organization (WHO) and the Federal Ministry of Health (FMOH)/Sudan,

December 2007

75

.العام

(. 2008) 010790 حواليالصحة مجال في العاملين عدد أن إجمالي التقديرات تشير

هذا السكان، من 0111 لكل 0.20 إلى والقابالت والممرضات األطباء نسب تتراوحو

التيو العالمية الصحة منظمة لمعيار وفقا الحاد نطاق النقص داخل السودانيضع

. الصحية الرعاية في المتخصصينكحد ادنى من لكل الف من السكان، 2.29 تضع

مع متسقة عموما الصحة، وهي ميزانية من كبيرة حصة تمتص الصحية العاملة القوى

اإلنفاق من %74على الرواتب اإلنفاق إجمالي ويقدر. النامية البلدان في اإلنفاق نمط

بين الواليات كما %09-77مع اختالفات كبرى تتراوح من ) العام الحكومي الصحي

يشمل وهذا)( %91.9)لمتوسط الدول المشابهه مشابه هوو( 4ظهر في الجدول رقم

الفقر تظهر السودان في الصحيين العاملين أجور قاعدة (.الحوافز وحزم الرواتب

قابلة تكون ما عادة فإنها ذلك ومع األفريقية، والقارة المنطقة دول مع مقارنة الواضح

السودان، في المدنية الخدمة في األخرى العام القطاع مع اجور موظفي للمقارنة

باألجور يتمتعون الذين األخرى الفئات من قليل وعدد النفط ومهندسين القضاة باستثناء

للعاملين والخاص العام القطاعين بين الراتب في التدرج فرق إن. نسبيا المرتفعة

دفع ويتم الخاص، القطاع مؤسسات لدى العاملين هؤالء لصالح واسعة الصحيين

إلى الريفية المناطق من الخاص القطاع إلى الصحة مجال في العاملين من العديد

داخل وحتى أفضل عمل فرص عن بحثا أخرى بلدان إلى والهجرة الحضرية المناطق

. آخر إلى برنامج من الصحي القطاع

20111 المسجلين األطباء من %11 من أكثر أن إلى المستمرة، وتشير األدمغة هجرة

بعض هناك كانت وإن البالد، خارج للعمل هاجروا السودان الطبي المجلس مع

معالجة قضية هجرة .الدولة مستوى بهم على االحتفاظ أجل من المتناثرة التواالمح

ليست مسألة منعزلة عن التغيير الهيكلي في بنية الدولة، االطباء كغيرها من الكوادر

حينها . انظمة العمل واستعاب الكوادر، عدالة توزيع الثروة وغيرها من أسئلة السلطة

.العاملة لقوىل وطنية شاملة سياسة تطوير فقط يمكن أن نتحدث عن

العاملة القوى أرباع ثالثة ، أن(2111) الصحيين لعاملينل الوطني المسح أظهر

الخدمة أثناء التدريب أشكال من شكل منظم أي يتلقوا لم (%47) البالد في الصحية

إلى راجعة تكون أن يمكن التي الظاهرة وهي للمسح؛ السابقة سنوات 9ال خالل

البنية ضعف اكثر من مرة، الصحة المجال في العاملين لنفس المتكرر التدريب

.التدريب المدربين ومعدات ومدى توافر التحتية،

76

تغطية السكان باخلدمات الصحية: الفصل الثالث

، فى فصل مستقل، باعتبارة الهدف النهائى تغطية السكان بالخدمات الصحية تناولن

فشل العمل أوالنقطة المرجعية فى نجاح الهدف شكل هذالقد . الى نظام صحى

طرحت ألما آتا وكافة . فشل اى نظام سياسى أوالصحى، وابعد من ذلك فى نجاح

إن . ائق الصادرة منها هذا الهدف، وبذلت جهود موسعة، وانفقت اموال طائلةثالو

أوانحياز اجتماعى وليس صحى، وال تحققة االعالنات، الوثائق التغطية الشاملة

. رب بها عرض الحائطالورود فى الدساتير، فكلها يض

فقد . حتى بداية السبعينات كان هناك توازن فى تطور الخدمات وانتشارها، ولو ببطء

. تمثلت الحكومات المتعاقبة سلوك الدولة المسئولة وواصلت تقديم الخدمات بالمجان

مع بدء التحوالت فى النظام المايوى واالتجاة العام نحو الدولة المنهارة، تواصل

ناقص، من ضغط المجتمعات، النقابات والتراث االهتمام بالصحة، ولو بشكل مت

مع دولة االنقاذ واالنحياز الواضح نحو اقتصاد التجارة . الطويل من دور الدولة

سيطرت فئة اجتماعية . والخدمات، وضح االتجاة كاسحا نحو تسليع كافة الخدمات

ية تراكم الثروة، واصبحت الخدمات الصح إلىصغيرة على مقدرات البلد، ووجهتها

زاد اعتماد النظام على مع االزمات المتالحقة وتآكل الشرعية، . لها نفسها مصدرا

التيوالتمكين، نمو مؤسسة الفساد الطفيلى ر مع هذا االقتصادواتج. القبضة االمنية

. رة وتركزها وقلة المرصود للخدماتولمراكمة الث لواألاصبحت الرافد

أكدت جميع الدساتير االنتقالية والدائمة، على التزام الحكومة أن تقدم الخدمات الصحية

، 2119في الدستور االنتقالي لجمهورية السودان وقد جاء هذا ملتويا . ة مجانا األساسي

وتطوير إنشاءتضطلع الدولة بتطوير الصحة العامة و"منه 71نصت المادة الذيو

ة وعليها توفير الرعاية الصحية األساسيجية والتشخيصية وتأهيل المؤسسات العال

الخدمات تقديم أن الحقيقة ولكن ".لية وخدمات الطوارئ مجانا لكل المواطنينواأل

السودان الرعاية وقد اعتمد .0002 عام انتهى بشكل كامل منذ المجانية الصحية

في السودان في الصحية الرعاية لتوفير رئيسية استراتيجية باعتبارها ليةواأل الصحية

77

للصحة، لكن كل السياسات والوثائق االستراتيجية في عليها التأكيد وأعيد 0049 عام

. يطبق على األرض غير ذلك تماما الذي

في ليةواأل الصحية الرعاية مستوى على المحلية الصحية الخدمات على إن الحصول

الحضر بين تواتف مع أكبر %11- %71 بين ما يتراوح، وجدا منخفض السودان

حوالي أن من حقيقة الرغم على التوالي، على منهما لكل %99 إلى %97 والريف

لديهم يوجد ال السكان ثلث حوالي. الريفية المناطق في يعيشون السكان من 41%

بين الكبيرة الفوارق يخفي الرقم لكن هذا ،الصحية المرافق إلى الوصول إمكانية

من فقط %07.9 دارفور جنوب والية في :المثال سبيل فعلى داخلها، وكذلكالواليات

من فقط %1.0أن نالصحية، فى حي المرافق إلى الوصول إمكانية لديهم السكان

الصحية الرعاية مرافق إلى الوصول إمكانية عدم لديهم الشمالية الوالية في السكان86.

مرافق عدد إجمالي يتراوح، إذ كبيرة نسبيا لية واأل الصحية للرعاية القطرية الشبكة

الرعاية مرافق من %02عاملة، 7900، منها 9219 حواليلية واأل الصحية الرعاية

عدد في نقص إلى أساسا ذلك ويرجع طاقتها، بكامل تعمل ال ليةواأل الصحية

إلىتحتاج المرافق هذه من %02,9 .المادية التحتية البنية حالة سوء أو الموظفين،

لمرافقتعطل ا .مبانيها من كبيرة تأهيل إعادة %07.1 تتطلب حين في اإلعمار، إعادة

%01 ة،األساسي الصحية الوحدات %90 الغيار، طنق %12 نبي يتراوح الصحية

المناطق في %1و الريفية، المناطق في الصحية للمراكز %04 للمستوصفات،

.الحضرية

7الجدول رقم

عدد السكان للمرفق عاملة غير عاملة كلى املرفق

250,000 - 100,000 15 318 333 املستثفى الريفى

20,000 - 10,000 527 1365 1892 املركز الصحى

000 10 - 5000 230 2077 2307 مراكز الرعاية الصحية

متعدد االسباب ليةواأل الصحية الرعاية وظائف في التدهور هذا وراء الكامنة األسباب

خالل المستشفيات إنشاء على الصحة، والتركيز قطاع ضعف تمويلمن اهمها

معدالت (.2117 في 090 إلى 0009 عام في 290 من العدد زيادة) الماضية السنوات

اسرة ، معدالت 1.7 – 0.9من تتراوح %0.2المستشفيات لكل مائة الف من السكان

86

World health organization: Health Systems Profile، Regional Health Systems Observatory-EMRO،

2006. http://gis.emro.who.int/HealthSystemObservatory/Profile/Forms/HealthSystemProfiles.aspx

78

في الشمالية 201.9 من تتراوحقوميا و %92 السكان لكل مائة الف منالمستشفيات

في جنوب دارفور 27.1إلى (91)

.

سيئة منخفضة، جودة ذات بأنها الصحية للخدمات التغطية وصف عام بشكل يمكن

ونسبة الثانى العقد وندخل عادلة، غير بطريقة وموزعة فعالة، غير إدارتها التخطيط،

الشمالية فى مواطن 0010 لكل صحية وحدة من تتراوح الصحية بالخدمات التغطية

صحية لكل المعدل الوطنى للتغطية تبلغ وحدة. دارفور جنوب مواطن فى 21440 إلى

.مواطن 0011 لكل صحية مواطن والمعدل المعيارى وحدة 1,901

المرافق من حزم هذه تقدمه ما يةواز من لها نظرنا إذا إال الصورة هذه تكتمل لن

والتطعيم، الدواء، وصرف الشائعة، األمراض من العالج تشمل)ة األساسيالخدمة

رصدت دراسات حديثة لوزارة الصحة .(النمو ورصد والتغذية، اإلنجابية، والصحة

حزمة توفر ليةواأل الصحية الرعاية مرافق من فقط %00ومسوحات األسرة أن

.الريفية المناطق في ةاألساسي الخدمة

وصرف األدوية، أما الشائعة األمراض من العالج الصحية المرافق معظم توفر

في المرافق، من التوالي على %90و %94 في وخدمات األمومة فيتوفر التحصين

التوليد خدمات لديهم %14و مختبر، لديهم %10 ،%04 التغذية فى خدمات تتوفر حين

ليةواأل الصحية الرعاية مرافق من %97 وقد اعتمدت. الطوارئ حاالت في ةاألساسي

التدريب مناهج في كليات وكذا جميع الطفولة، ألمراض المتكاملة االستراتيجية تنفيذ

في %47 إلى 2111 عام في %40 من للوالدة السابقة الرعاية مرات ارتفعت. األساسي

إلى %70 توفر المساعدة فى الوالدات من زادت الفترة نفس وخالل ،2101 عام

42.9%87.

من تةوامتف بدرجات الواليات من قليل عدد في المدرسية الصحة تدخالت تنفيذ يتم

الذين األطفال من %70.7 أن 2101 بالسودان، األسري المسح كما أظهر. التغطية

وكان المسح، وقت في بالكامل تحصينهم تم شهرا 20-02 بين أعمارهم تتراوح

لواأل ميالدهم عيد قبل محصنين بالكامل العمرية الفئة نفس من 00.0%88.

، المرافق الصحية إلىالوصول ال يتمكنون منالسكان ثلثحوالي على نطاق الوطن،

87

Sudan Household Survey (SHHS) 3112 ,3101 88

، ( 3100-3112)التقرير الصحى السنوى : وزارة الصحة االتحادية السودانية http://www.fmoh.gov.sd/indexAr.php?id=16

79

. وكذلك داخل الواليات الفردية الوالياتهذا الرقم يخفي الفوارق الكبيرة بين ولكن

الوصول بامكانهمفي والية شمال كردفان فقط من السكان %02على سبيل المثال،

من السكان في جنوب وشمال %74و %79اثل وعلى نحو مم، المرافق الصحية إلى

واالقتصادية في الحد من فرص الحصول على اإلجتماعيةالحواجز تساهم .دارفور

األسر إلىالذين ينتمون ووضح من دراسات ومسوحات مختلفة أن. الخدمات الصحية

خدم الخدمات الصحية ما يقرب من أربعة أضعاف أعلى من أشد السكان ست ،الميسرة

إلىلكن األسر الفقيرة تميل . خدمات رعاية المرضى الداخليينلواستخدام أعلى فقرا

يتوجب دفع رسوم المستخدم في . الرعاية الوقائية أفضل من األغنياءاستخدام خدمات

ومعدل . غيرها أومن خالل التأمين أو جيبالجميع المرافق الصحية، ويدفع إما من

أكثر من الشخص الذي %11خدمات العيادات الخارجية ل استعمال الحضر عموما

1.011استخدامات خدمات الرعاية الصحية الوقائية هو متوسط .،الريفيعيش في

.1.072من الحضر 1.044الريف فىسنويا، ويتم استخدام هذه الخدمة أكثر للفرد

نوية، في المتوسط أكثر من الخدمات الثا %01لية واستخدام الرعاية الصحية األونسب

. ، على التوالي 1.040و 0.249

80

مفاهيم منهجية: الصحة السودانية

81

بنية اخلدمات الصحية السودانية: لوالفصل األ

بنيت الخدمات الصحية السودانية على نسق معدل من الخدمات البريطانية، وكانت

بنى على المستشفيات فى لوالنظام األ. تتمثل فى ثالث انظمة تعمل بتنسيق كامل

المستشفيات الريفية فى المدن الصغرى ومجموعة من القرى المدن الكبرى، والحقا

كان نظام الخدمة الريفية واعتمدت فى بدايتها على المساعد النظام الثانى. الكبيرة

كان يعمل فى الشفخانات، الكادر الثانى فى نظام الخدمة الريفية كانت الذيالطبى

تعمل مع المجتمعات، ومع تطور احتياجات المجتمعات ادخل كادر التيالداية الريفية

كان نظام صحه البيئة، النظام الثالث. الزائرة الصحية ومساعدة الزائرة الصحية

. ، عمال الرش والناموس والنظافةمالحظى الصحة، ومساعديهموويتكون من ضباط

وفعاال، تبدأ من االرياف بواسطة المساعد الطبى، الداية كان نظام االشراف بسيطا

. القروية ومالحظ الصحه تدريبا، تحقيقا فى المخالفات وجلب المعلومات الصحيه

يشرف عليها مدراء الصحة التييشرف على كل هؤالء مفتش طبي فى المديريات و

االشراف على االطباء، التمريض . وكيل الوزارة ومساعديه إلى االقاليم مرورا فى

نة المدير الطبى، كبير التمريض واوالفنيين كان يبدأ من مدراء المستشفيات بمع

كان لالخصائيين مسار مختلف عن طريق كبير االخصائيين للفرع المعنى . والفنيين

(.مثل كبير الجراحين)

عندما استقلت أغلب الدول المستعمرة ورثت أنظمة الرفاة، وتعتمد على تحمل الدولة

عرفت . ، وتوفير الخدمات المجانية الممولة من الضرائباإلجتماعيةللمسئولية

وهى : "الدكتورة فاطمة بابكر محمود دولة الرفاة وأسمتها الدولة المسئولة فقالت

) روبا والدول االسكندينافية أوول غرب في كل د إلىموجودة في النظام الرأسم

ففي بريطانيا ....... ، واستهدت بها دولة مثل بريطانيا(السويد، النرويج، الدنمرك

تضطلع الدولة بالخدمات التعليمية، والصحية، وجزء مقدر من الخدمات

"اإلسكانية89.

89

أطليعة للتنمية؟ معهد البديل ...الراسمالية السودانية: بابكر محمود، ترجمة سعاد عطا فاطمة. د

.3112االفريقى، لندن، المملكة المتحدة،

82

البعد االجتماعى -اخلدمات الصحيه الوطنية الربيطانية

فى انجلترا أثر لحاحا إبدأت النقاشات حول تحسين الصحة فى العالم، وبشكل أكثر

ادى لوفاة اآلالف الذيل من القرن التاسع عشر، ووتفشي وباء الكوليرا فى النصف األ

ل من ربط بين انتشار العدوى بتلوث مياه الشرب أوكان جون سنو هو .من السكان

وفى تلك الفترة نفسها كان احد (.الكوليرا قبل اكتشاف ميكروب)وبراز المرضى

للجنة البريطانية وهو محام كان سكرتيرا " دوين تشادويكإ"الشخصيات البارزة

ربطت بين الصحة والفقر بشكل موضوعى 0907عام لقانون الفقراء، قد طور نظرية

فقدان موارد الدخل إلىن األمراض تؤدي إاألمراض، و إلىن القذارة تؤدي إ: "فقال

"وتنتهى بالفقر90.

الوضع الصحى للعمال فى " 0972وضع تشادويك تقريرا عن هذه الظروف عام

إنشاءأن يجيز البرلمان قانون الصحة العامة و إلىأدت تداعياته الذي، و"بريطانيا

أصبح قائدا الذيوتولى رئاسة المجلس السير جون سيمون، .المجلس العام للصحة

قناع البرلمان بصدور قوانين صحة السكن، الصرف الصحى، الماء إ، واستطاع ملهما

نقص كبير لألمراض إلى يأفضى هذا االصالح البيئ .النقى وتوفير ضباط الصحة

ذ بلغ معدل إوالوفيات، ولكن لم يصاحبه انخفاض مماثل فى معدالت وفيات األطفال،

حالة، ولذلك عملت حركات 097 حوالي 0011وفيات األطفال فى انجلترا وويلز عام

، وهدفت تلك الحملة "انقذوا الرضع"اجتماعية للمساعدة فى تنفيذ حملة نفذت بعنوان

تقديم المعرفة والمعلومات لألمهات؛ لمساعدتهن فى تحسين صحة أطفالهن، إلى

حدى الوسائل الرئيسية على أهمية غسل األيدى، خاصة بعد استخدام إوركزت

لعبته الذيويشير مؤرخو الصحة للدور الرئيسى .المرحاض وتغيير حفاظات األطفال

لكل ألف والدة 11 إلى 091حركة األمهات فى تخفيض معدالت وفيات الرضع من

نالحظ أن هناك تداخال وكما أشرنا سابقا . ل من القرن التاسع عشروحية فى الربع األ

االقتصادى العام، وأهم مظاهره الفقر والعطالة، شديدا بين صحة السكان والوضع

التعليم والبيئة وغيرها91.

فى التصدى للقضايا اإلجتماعيةاعتمدت على االصالحات التيانعكست هذه البداية

. تطور الخدمات الصحيه الوطنية البريطانية على طوال تاريخهاالصحية، على مجمل

90 .مطبعة الوطن، عمان، األردن( 0112، 0191اعوام )وضع االطفال فى العالم : اليونسيف 91 3103يونيو /حزيران 01: عالم ينعم بالصحة: المستقبل الذي نريد

http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2012/rio20_20120619/ar

83

يعمل فى هذا المجال الصحه العامه، الطب الذيوهكذا تمت تسمية التخصص

التنبة إلىوقد ادى هذا . االجتماعى، طب المجتمع، لصلتها الوثيقة مع البعد االجتماعى

. ليةودخل فى المفاهيم الصحية منذ اطالق مداخل الرعاية الصحية األ الذيلهذا البعد،

. للصحه اإلجتماعية دداتفى نهاية التسعينات المح تبنى ما اسمى الحقا إلىتطور هذا

تطور اخلدمات الصحيه الوطنية الربيطانية

نظام الخدمات الصحيه بينما استمر العمل بهذا النظام فى السودان، ادخلت بريطانيا

إنشاءقبل . ، لكن لالسف لم يتم تطبيق هذا النظام فى السودان0079في عام الوطنية

الخدمات الصحية الوطنية، كان نظام الخدمات الصحيه البريطانية يقوم وبشكل عام

كان العالج المجاني في بعض . على أن يتحمل المرضى دفع تكاليف الرعاية الصحية

ثم ادخل نظام التأمين . األحيان متاحا من المستشفيات التعليمية والمستشفيات الخيرية

. ، المقدم من قبل ديفيد لويد جورج0000الوطني عام الصحي، بموجب قانون التأمين

وفيه كان يتم خصم كمية صغيرة من األجور األسبوعية، التي تضاف لها

في هذا، كان يحق للعامل الحصول على . مساهمات من صاحب العمل والحكومة

. الرعاية الطبية ولكن ليس بالضرورة األدوية التي توصف

، وكجزء من اإلصالحات في ويليام بيفريدججتماعي بناء على تقرير المصلح اال

في أعقاب الحرب العالمية الثانية، تم اقرار تنفيذ الخدمة اإلجتماعيةمجال الرفاهية

ة أن الخدمات مجانية عند نقطة االستخدام؛ األساسيكانت المبادىء . الصحية الوطنية

مؤهلين للحصول على أن الجميع وأنها يتم تمويلها من الضرائب العامة واخيرا

ويقوم كل (. الذين يزورون البالد أوحتى األشخاص المقيمين بصفة مؤقتة )الرعاية

النظام، ليحصلوا على نوع إلىكنقطة الدخول ( GP)ل مع ممارس عام يسجبالتمقيم

.العالج الذي يحتاجونه

الهيكل األصلي للخدمة الصحية الوطنية في إنجلترا وويلز يتكون من ثالث انظمة،

إلدارة خدمات مجالس اقليمية :لوالنظام األ: والمعروفة باسم نظام الثالثي

الرعاية :النظام الثانى. المستشفيات وكانت للمستشفيات التعليمية ترتيبات مختلفة

المستقلين وتقوم المجالس المحلية بدفع ( GP)م يقوم على نظام الممارس العا: ليةواأل

وهى تابعة للمجالس المحلية من عيادات رعاية :النظام الثالث. تكلفة المسجلين

األمومة والطفولة، الزائرات الصحيات والقابالت، والتثقيف الصحي، والتطعيم

ذا حدثت تنويعات متعددة على ه. والتحصين، خدمات اإلسعاف وخدمات صحة البيئة

.الثالثنظمة االلكنها حافظت على مع تطور الزمن النظام

84

الخدمة الصحية الوطنية إنشاءجاء كجزء من الذي( GP)نظام الممارس العام ادخل

NHS . يعود الفضل لبيفان، احد من أهم وزراء من حكومة حزب العمال بعد الحرب

0071لخدمة الصحية الوطنية، فى تنفيذ المشروع وقد عبر عام لوالمهندس الرئيسي

في الحصول على الرعاية الصحية الشاملة لكل المساواةلضمان "عن اهم مبادئها

كان الغرض ". فرد في جميع أنحاء البالد بغض النظر عن قدرتهم على الدفع

من نظام الممارس العام كمدخل وحيد للخدمات الطبية المتنوعة، توفير خدمة األساسي

طبية على المدى الطويل واستمرارية الرعاية الشخصية والعائلية لكافة السكان

وهو المسئول . ساعة في اليوم 27على مدار ( شخص 0111فى حدود )المسجلين معة

المستشفيات، القضايا إلىلتحويل عن وظيفة حفظ بوابة الدخول للخدمات الصحية وا

. ة فى الحفاظ على الصحة العامة المحليةالمعاونواالحتياجات المحلية، و اإلجتماعية

تطور نظام تدريب الممارس العام عبر السنوات، حتى استقر أن األطباء الذين

يرغبون في أن يصبحوا ممارس عام، ينخرطون فى برنامج تدريبى مدته خمس

كان التدريب يشمل سنة واحدة امتياز، ثم عامين . ألقل بعد كلية الطبسنوات على ا

وكانت تتم فى الغالب فى مركز الممارسة ( Senior House Officer)كطبيب مقيم

استمر هذا النظام حتى عام . العامة للتدريب المهني ثم سنة واحدة كمساعد ممارس عام

إلىتم زيادة التدريب . ، حيث تم تغييرها في إطار برنامج تحديث المهن الطبية2119

ويقوم األساسيخمس سنوات كدراسات طبية عليا، وتشمل سنتان من التدريب

أشهر 0 لمدة ثمانية وظائف أوأشهر 7المتدرب على العمل إما فى ست وظائف لمدة

أشهر في الجراحة العامة، 0ام و أشهر في الطب الع 0وهذه تشمل ما ال يقل عن -

برنامج التدريب "الثالث سنوات تشمل . وتشمل أيضا وظائف في مناطق أخرى

كمساعد اخصائى ويكمل المتدرب خليطا من شهرا 09، "التخصصى للممارس العام

التخصصات مثل مستشفى التوليد وأمراض النساء، وطب األطفال، طب الشيخوخة،

.شهرا كمساعد ممارس عام 09الطب النفسي، يعمل اخر أوالطوارئ

نه يمكن أاعدها من عوامل نجاح هذا النظام، التياهم مميزات نظام الممارس العام، و

فى مكان مشترك مع أوبشكل منفصل أون يعمل فى عيادة صغيرة فى مكان سكنة أ

يكون النظام الصحى ن أية فى واهذا القرب من المجتمع والسكان هو حجر الز. زمالء

تم اجراء مقارنات . البريطانى احد افضل االنظمة، سهل االستعمال ومنضبط تماما

استراليا، كندا، )وشملت عدة دول غربية 2114تصنيف النظم العالية االداء عام

لى فى الرعاية الجيدة، االتاحة، ووقد احرز النظام المرتبة األ( نيوزيلندة والمانيا

85

يق الخدمات، العدالة وكانت االقل إنفاقا على الصحةالكفاءة، تنس92.

على طوال السنوات والتجارب المتراكمة تعمقت مبادىء التغطية، واإلنصاف

كانت التيلية للخدمات وووالحماية المالية، وانبنى هيكلها على دعم قيادة الرعاية األ

ن أادى هذا على التركيز على . دمة المستشفياتخقد بنيت عبر العصور على تسيد

المجتمعات وليست مجرد حاالت فى االهتمام بصحة السكان وتتمحور حول االفراد و

الرعاية الصحيه ورفع قدرات وكفاءة القوى استدامةهذا التوجة قوى من . المستشفيات

.ةيالصح العاملة

اإلجتماعيةالحتياجات الصحية ودقيق لالتقييم على ال هذه النجاحات بنيت تراكميا

وعبء ، انماط الحياة اإلجتماعيةالختالف الظروف تبعا مرنةصحية للسكان، خدمة

عن لخدماتل لمستخدمينا رضا تحسينل الخدمات الصحية الوطنية واوتح. األمراض

الموظفين تطوير .نحو المستخدمطريق تحسين جودتها، استمراريتها وتمحورها

، ركزت على انظمة الحوافز ليةوالرعاية الصحية األ في مديمومتهضمان و المهرة

مقابل االنجاز، التدريب والحفاظ على الكفاءة عن طريق التعليم الشخصى والمهنى

. المستمر، اعادة التقييم المهنى وغيرها

، الحصول على األدوية ضمانتواجة كافة االنظمة الصحية التيمن القضايا العويصة

. فى الوقت المناسب والفحوصات الطبية الغالية الزمن العالجية المشاكل حلوتوفير

حت من التركيز على وسائل الكشف المبكر، التدخالت واابتدرت عدة حلول تر

التعزيزية، اشراك الممارس العام فى الرعاية الطويلة، مداخل سريعة للقادرين على

إلىوقد ادى هذا . لة وغيرهاالدفع ضمن نظام المستشفيات الحكومية باسعار معقو

فى مكافحة االمراض المزمنة والتنسيق الفعال المجتمعية التنميةبروز استراتيجيات

. لية والمستشفياتوبين مؤسسات الصحة العامة، الرعاية األ

عمل ) "نموذج الرواف لعبء األمراض" 2110 عام طور البروفسير سلمان الرواف

شغل اعلى المناصب فيه وعاما فى النظام الصحى البريطانى 71رواف اكثر من

ن مع منظمة الصحة واالمتع العام والتدريب لتثقيف الصحيامديرا لمركز ويعمل حاليا

اصحاء مع %71اصحاء، %71مجتمع هناك أييطرح هذا النموذج أن فى (. العالمية

لديهم اعراض %01لديهم اعاقات مرضية مختلفة وفقط %01وجود عوامل خطورة،

من مجموعة السكان المسجلين، الذين يمرون عبر الممارس العام، يتم . مرضية حادة

92 Professor Salman Rawaf: Primary Care, the UK Experience, paper presented at Chile Primary Care Conference,

Santiago 6-7 Dec 2011

86

القابالت، البرامج إلى %01 حواليفى هذا المستوى وبتم تحويل %01-91التعامل مع

من الميزانية %00-01الخ، وتبلغ تكلفة هذه الخدمة ...المتخصصة، الزيارات المنزلية

المستويات العليا من المستشفيات والمراكز إلى %01 حوالييتم تحويل . العامة

%91)من الميزانية العامة %01العالجية المتخصصة وتبلغ تكلفة هذه الخدمة

. (للنفقات االدارية %01 حوالياالمراض النفسية و %21للحاالت الحرجة،

تنادى ايونا هيث، الممارسة الصحى البريطانى، أن ادت النجاحات الباهرة للنظام

إلىيتعرض أفقر الناس في أفقر بلدان العالم " تطبيق هذا النظام عالميا إلىالعامة

األطباء الذين تلقوا تدريبا إلىالوصول إلىمعظم األمراض، وبالتالي يحتاجون

في حتى اآلن هم األقل احتماال . يتناسب بشكل صحيح مع المهارات الضرورية

لهذا السبب اعتمدت . أطباء األسرة أوالحصول على الممارسين العامين المدربين

/ المنظمة العالمية للكليات الوطنية واألكاديميات والجمعيات العلمية للممارسين العام

، والتي ضمنا، ألنه ليس كل "ل أسرة في العالمطبيب أسرة لك"أطباء األسرة شعار

"طبيب عام لكل شخص في العالم"فرد منتم ألسرة التقليدية، قد تقرأ على أنها 93.

كبيرا برز مفهوم طب االسرة فى المنطقة، ووجد رواجا منذ منتصف الثمانينات

البرنامج فى قطر وفى المساهمة إنشاءفى ساهمت شخصيا )خاصة فى دول الخليج

البورد إنشاءورغم قدم التجربة منذ الثمانينات و(. فى االمارات العربية المتحدة هفي

اطلقت من التيبذلت والشعارات التيالعربى لتخصص طب االسرة والجهود الكبيرة

ربما من . فى اى دولة لم تصادف هذه التجارب نجاحا ،"لكل أسرة أسرةطبيب "مثل

وجة تال"اكبر اسباب فشل التجربة ان االنظمة الصحية فى المنطقة الزالت اسيرة

كما ادى تبنى منظمة الصحة . ولم تقتنع وزارات الصحة بفاعلية النظام" عالجيال

قام على المراكز الصحية )لنموذج تنظيمى واحد لكل الدول 0049العالمية بعد الما آتا

ن أ ، فتهلهلت االنظمة القديمة ولم تتمكن الدول االقل نموا (والعامل الصحى فى القرى

. تبنى انظمة جديدة

كانت معتمدة فى المنطقة بشكل التي على نسق التجربة البريطانيةمن البناء بدال

، وهما استراليامن وجزئيا يةكندالتجربة المع تفاعال اكثر كانجلب لنا نظام ، واسع

كان . تجربتان بالرغم من نجاحاتهما اال أنهما كانا نتاج تطور مختلف ونسق مغاير

حدث فى النظام البريطانى ويطوعونه الذيبامكان الرواد أن يتابعوا التطور الكبير

93 Iona Heath, general practitioner, London: A general practitioner for every person in the world, BMJ.

2008 April 19; 336(7649): 861.

87

رة فى معظم الدول كاضافة لقد تم تصميم طب االس. الحتياجات المجتمعات المختلفة

لم . لتخصص جديد يفترض به الذهاب لمكتبه كباقى االطباء فى انتظار المستخدمين

انجحها فى البحرين وتعانى من مشاكل انهم يعملون من )يتراءى من كل التطبيقات

أن هناك اى تغيير فى البنية والنظام، إن ( المراكز الصحية الثابتة ولفترات محددة

. فى النظام الصحى وهذا لم يحدث كامال هيكليا االسرة يعنى تغييرا اعتماد طب

قامت عليها منذ العشرينات ولم التيلعب التعليم الطبى فى جامعة الخرطوم، بالمناهج

فقد ظلت ترفد الخدمة بخريجين . فى تطور الخدمات الصحية سلبيا تطورها، دورا

. يعرفون الكثير عن االمراض والمرضى الذين يرونهم فى المستشفيات، وهذا جيد

لكن كانت الصحة العامة ودراسة احتياجات السكان والمجتمعات خارج اهتمامها اال

ة العالجية وتشديد هذه المناهج كانت تكرس االفق الضيق لالطباء فى النظر. لماما

صدر قرار جمهوري 0049في عام . قبضة مفاهيم المستشفيات فى الخدمة الصحية

جامعة جديدة في الجزيرة من أربع كليات من بينها كلية الطب ينص قانونها إنشاءب

على اآلتي94

تقوم جامعة الجزيرة على فلسفة وسياسة االرتباط بالبيئة السودانية :

فية من اجل دراستها والتعرف على قضاياها وذلك بإعداد الخريج وباألخص البيئة الري

المؤهل علميا في مجاله القادر على التفاعل مع البيئة المحيطة به ومع قضايا ومشاكل

اعتمدت الكلية .مستوى افضل إلىالمجتمع القادر على البذل والعطاء نهوضا باألمة

الطب تعتمد على المنهج المتكامل الذي منذ إنشائها على إستراتيجية مستحدثة في تعلم

ة وذلك لتقليل االزدواج، األساسييعتمد على الترابط والتداخل بين العلوم السريرية و

الوسائل المتنوعة للتعليم والتعلم، مثل التعليم الذاتي، والتعلم عن طريق حل

بحث المشكالت، والتعلم عن طريق السمنارات وحلقات النقاش وبرامج التدريب وال

.الميداني ، باإلضافة للمحاضرات والعمل المختبري والدراسات السريرية للمرضي

تطور بنية اخلدمات الصحيه السودانية

امتدت من قرية التي)عندما شغلت منصب مفتش طبى المنطقة الجنوبية لمديرية النيل

، فى بداية الثمانينات، كان دورى االشراف على المرافق (قرية الحقنة إلىالحرة

المستشفيات الريفية، الشفخانات، نقاط الغيار ومراكز الرعاية )كافة الصحية الريفية

االطباء العامين فى المستشفيات الريفية، المساعد ) ، العاملين بها( ليةوالصحية األ

ين الصحيين، الداية الريفية، الزائرة الصحية ومساعدة المعاونالطبى، الممرضين و

94

http://med.uofg.edu.sd/ar

88

الزائرة الصحية، ضباط الصحة، مالحظى الصحة، ومساعديهم، عمال الرش

كان االشراف قادرا على الوصول . تواجههم التيوحل القضايا ، (والناموس والنظافة

من أن تتطور بدال لكافة العاملين في اماكنهم والتواصل مع المواطنين حول ارائهم،

، فقد تم التخلى عن قدرة على تقديم خدمات افضلالبنية فى اتجاة تحسينها وجعلها اكثر

. اردة للعاملين ونقص التمويلطهذا النظام بتغيير تبعية العاملين، الظروف ال

، خاصة مع تولى غياب الفكر االستراتيجى تجاة تطور بنية الخدمات الصحيهوادى

مكان ذوى الخبرة والتجربة، ومن ثم شيوع حلواواضع، الذين كوادر ذوى تآهيل مت

فى ات دورية تغير إلىأدى هذا . الفوضى والعشوائية مع تطبيق ما اسمى الفيدرالية

المساعد الطبى، الداية الريفية، الزائرة الصحية على مر موقف الوزارة من كادر

.السنوات وتراجع دور صحة البيئة

89

لية السودانية املساراتوالرعاية الصحية األ: ثانىالفصل ال

بعد تدفق التمويل ما بعد اتفاقية اديس ابابا لحل مشكلة الجنوب، بدأ السودان يعانى من

بروز دولة الفساد أ، وبد0040بعد حرب اكتوبر آثار ارتفاع البترول عالميا

قاد سوء االدارة، االتجاهات االقتصادية الرأسمالية، اعتماد سياسات . واالستبداد

الذيمفارقة الدولة لنهج الدولة المسئولة إلى، 0049عام التكيف الهيكلى السيئة السمعة

وعمادها توفير خدمات ،اإلجتماعيةوتحمل الدولة لمهامها ،ساد ما بعد االستقالل

ترافق هذا مع التوترات السياسية . الصحة، التعليم، السكن والحد االدنى للعيش الكريم

والمواجهات المسلحة فى يوليو 0049، 0040العارمة من التحركات الشعبية انقالبات

0041 .

التي تبنتة كافة دول )لية وإدخال توجه الرعاية الصحية األ إلى كان السودان سباقا

وأعطت للعالم الصحي مداخل المناطق الصحية، كما ( 0049العالم في مؤتمر الما آتا

قدمت العديد من الخبراء والعلماء الذين ساهموا بشكل كبير وفى تواضع وصمت

.الدول العربية والغربية أوسواء في المنظمات الدولية

املفهوم: ليةوالرعاية الصحية األ

أصبحت الصحة العامة قضية هامة في القرن الثامن عشر من تاثير الثورة الصناعية

مع هذا . البيئة، وعلى صحة العمال واحتشاد الناس في المدن على تأثيرمن مما لها

تركز االصالحات حول إلىادى هذا . النمو السكاني جاء تزايد حاالت المرض

الممارسات الصناعية واصحاح البيئة95ل من هذا الجزء وبنا فى الفصل األأكما .

وعلى مر السنوات فقد . سابقا، فقد حدث التطور فى الصحة من خارج النظام الصحى

في الواليات المتحدة، بدأ دور . تمايزت ثالث مستويات محددة فى العمل الصحى

ةممرض 02,111، كان هناك 0909س في عام وممرضة الصحة العامة في لوس انجل

اشرفت ممرضات الصحة العامة على القضايا . صحة عامة، نصفهم في أكبر المدن

95

Fillmore Randolph: Developments in Public Health,

http://www.sciencescribe.net/articles/Developments_in_Public_Health.pdf

90

، والرعاية قبل الوالدة والرضع، ومعالجة الخاصةالصحية في المدارس العامة و

.األمراض المعدية والسل والتعامل مع األمراض الجوي96

تقرير اءا على بنفي الواليات المتحدة ، حدث تطور مماثل فى التعليم الطبى، جاء ذلك

إلىأدت و 0009عام ( عميدة لكلية جونز هوبكنز بلومبرج للصحة العامة)ويلش روز

على الرغم من مدارس . مدارس الصحة العامة بدعم من مؤسسة روكفلر إنشاء

روبا وشمال أفريقيا، اصبحت مدرسة أوالصحة العمومية قد بدأت بالفعل في كندا و

ل مؤسسة مستقلة للبحوث والتدريب أو، 0001جونز هوبكنز للصحة العامة في عام

في مجال الصحة العامة، وأكبر منشأة للتدريب في مجال الصحة العامة في الواليات

مدارس للصحة العامة في جامعة كولومبيا إنشاء، تم 0022بحلول عام . المتحدة

. د وييل على نموذج هوبكنزوهارفار

استطاعت التياذن ترينا التجرية التاريخية لتطور الصحة فى المجتمعات، خاصة

قيادة العمل الصحة فى العالم، أنها بدأت باالهتمام بالصحة العامة من النظافة العامة،

وغيرها من االنشطة النوعية من التخلص من الفضالت والقاذورات، تخطيط المدن

ترافق مع . ممرضات الصحة العامةاالهتمام بالتغذية، الوالدة اآلمنة بتوفير القابالت و

هذهعلى . فى المدن واالرياف ، المعالجين الصحيينذلك انتشار االطباء الممارسين

التحول . رأيناة بعد ذلك الذيشكلها إلىوتطورت االرضية نشأت المستشفيات الحقا

المجتمعات ومساهمتها إلىالمجتمعات ارتبطت بدخولها هذهالحقيقى فى صحة سكان

. فى تقوية الصحة الريفية

التطبيق : ليةوالرعاية الصحية األ

مازال، ليةوالرعاية الصحية األ مفهومعشية تبنى كانت الخدمات الصحية فى السودان

نموذج فاعل في التصدي وتقديم الخدمات من ذابال طيفا الدول التي كانت تقدم ىأحد

لكنها كانت تواجة تحديات جدية من انحصارها الجغرافى فى . الصحية المجانية

مناطق قليلة فى قطر شديد االمتداد، تصاعد االنفصال بين خدمات مؤسسية قائمة على

التعامل مع االمراض، كانت لحدما فاعلة وأن اصابها عجز التمويل، االمداد،

والهجرات الواسعة للعاملين الصحيين، وبين التأثير الكبير للمحددات االقتصادية

ة لخدمات اصحاح البيئة األساسيانهيار البنيات وعلى صحة السكان اإلجتماعيةو

96

Public health: http://en.wikipedia.org/wiki/Public_health

91

. والخدمات الريفية

لعبت عوامل عده فى النيل من الخدمة وخاصه العمود الفقرى، وكان اخطرها تحوالت

كان ابرز هذه العوامل التدهور العام ونقص التمويل المريع مما . دور الممارس العام

ثر على جودة الخدمات وتدهورها، تآكل الظروف المعيشية لالطباء ونقص التدريب أ

بدء الهجرات الكبرى، خاصة الكوادر :نىالعامل الثاوانغالق فرص التخصص؛

عدم استقرار إلىادى هذان العامالن فى مجملة . دول البترول وانجلترا إلىالطبية

ن يقوم أ، وعنت "مناطق الشدة"ظهور ما سمى إلىادت التيشديد فى الخدمة، و

إلىاشهر 1حت من واتر)المراكز الصحيه فى المدن أواالقاليم إلىالطبيب باالنتقال

وفى منتصف السبعينات برز انهيار .، ليمنح بعدها خلو طرف من الوزارة(سنتان

نظام المديريات القائم على المفتش الطبى وذلك لصعوبات التمويل، تدهور انظمة

.المراقبة واالشراف ونقص التدريب والحوافز

فاضت النقاشات المستفيضة واستعر الجدل المستمر حول تطوير الخدمات الصحية

مراجعة كافة اطروحات االصالح الصحى إلىوقاد هذا ، 0049فى اعوام ما قبل

وتم فية تبنى مفهوم الرعاية ( 0090-0044)وضمن ذلك فى الخطة الوطنية للصحة

وكان اإلجتماعيةاالقتصادية ولية، ضمن خطة وطنية عامة من التنمية والصحية األ

. من السكان %91ز واكانت التتج التيفية زيادة التغطية بالخدمات األساسيالتركيز

المساعد الطبى، )هذا النقاش والحوار يدور على مستوى النظام الثانى فى الخدمة كان

تجربة ربما كانت . على اساس أن هذا كان جوهر توسيع التغطية بالخدمة( الخ...الداية

الصينية هى الدافع وراء بدء التفكير فى ادخال كادر صحى جديد فى " االطباء الحفاة"

(الصحى المعاون)الخدمة الريفية

الكادر الصحى )1987 الصحى المعاونمنظمة الصحة العالمية عرفت منظمة

التعليم امرأة يختاره المجتمع على أن يكون تلقى على األقل أورجل و (: "المجتمعى

تقع يتيح له القراءة والكتابة واجراء العمليات الحسابية البسيطة الذي األساسي

جزئى أوالكوادر الصحية المجتمعية تحت السلطات المحلية وقد يعملون بدوام كامل

السلطات الصحية وتشمل أوويتلقون استحقاقاتهم المادية من المجتمعات المحلية

" المجتمعالرعاية الصحية وتنمية مهامهم

بدأ السودان فى تشييد . القرن الماضيمنذ بداية الثمانينات فى الصحي المعاون دخل

، تختارهم (األساس حاليا )دني المرحلة الوسطى الحد األطالب أكملوا مدارس لتأهيل

الثمان من مهام مهارات مناحى والالاشهر فى كافة 0 ليتم تدريبهم لمدةمجتمعاتهم،

92

كان على هؤالء العمل فى مراكز . المناطق الريفية لية فيواأل الرعاية الصحية

رافق ادخال الذيرغم الحماس . تساهم المجتمعات فى بنائها التي، ليةوالرعاية األ

، ترك ينالمعاونتبعية هؤالء حسم مفى الخدمة، فقد ترافق هذا مع عد الصحى المعاون

إلىبال وظائف فى الخدمة العامة وغياب اى مستقبل مهنى لهم مما ادى المعاون

. توقف هذا المشروع نهائيا

ين الصحيين مجموعة المعاونان "فى دراستهم الجيدةودافيد ساندرز تا لهمان أوعلقت

جزءا ال يتجزأ من وتشكل عود ملكيتها للمواطنقابلة للتهميش اذا لم يدعموا وت

جغرافية فى موجودة عند غياب هذا فهى سوف تكون . المجتمعات المحلية نفسها

محيط التنظيمي للنظام الصحي الرسمي، ويتعرضون ألمزجة من على اطراف الو

المال الكافي لحشد ومناصرة قضيتهم، وبالتالي غالبا ما تكون تقلبات السياسة دون

فهوم ملكية المجتمع المحلي والمشاركة في كثير من م. هشة وغير قابلة لالستدامة

بدأ من تمن البرامج التي األحيان غير مدروسة وغير مفهومة كمنتج ثانوي

.97"المركز

الصحى المعاونواجهت التيالمشكالت هذهز والقد استطاعت تجارب عالمية أن تتج

ويعتبر . في إضفاء الطابع المؤسسي وتعميم المشاركة المجتمعيةفى السودان، وهى

في هذا الصدد، األكثر نجاحا والبرنامج ، وهي أكبربرنامج صحة األسرة البرازيلية

وهذا يعني . خدماتها الصحية البلديةضمن العاملين الصحيين المجتمعيين يعمل التي

ال يتجزأ من مسؤولية الدولة جزءا ، ولكن تصبح بديال أن المشاركة المجتمعية ال

.لتقديم الرعاية الصحية

عندما اراد قطاع الصحة في باكستان معالجة الفوارق بين المناطق الحضرية والريفية

دشنت المغفوره لها بنازير بونو رئيسة الوزراء . والخلل في القوى العاملة الصحية

لية، أنشأت الحكومة كادر وانذاك، برنامج تنظيم األسرة والرعاية الصحية األ

كان الهدف هو توفير . 0007في عام Lady Health Worker العامالت الصحيات

لية والوفاء باالحتياجات الصحية غير الملباة في الريف والخدمات الصحية األ

نشر مائة الف عاملة اختيار وتدريب و إلىالبرنامج هدف .المناطق الفقيرةو والحضر

يوصى بها يتم اختيار العاملة بعد أن . 2119في جميع أنحاء البالد بحلول عام صحية

97

A report by Uta Lehmann and David Sanders :Community health workers: What do we know about

them? Evidence and Information for Policy, Department of Human Resources for Health Geneva, January

2007

93

بما في ذلك وجود الحد من قبل المجتمع وتلبية مجموعة من المعايير، المرشحين

الوقاية والعالج شهرا في 09يتم تدريبهم لمدة ، والتعليم األدنى من ثماني سنوات من

شهر من التدريب 02في الفصول الدراسية، تليها ثالثة أشهر :من األمراض الشائعة

العاملة أن السكان الذين تخدمهم 2111عام تقييم خارجي للبرنامج فياثبت . العملي

السكان باقى مؤشرات منوال الصحيةمن الناحية أفضل بكثير98 .

كانت المعادل لسيادة التيفى سيادة االتجاة نحو البرنامجية، ادى تطبيق المفهوم عمليا

طرح ما اسمتة اليونيسيف 0092وبحلول عام . الخدمات االكلينكية فى تقديم الخدمات

تم التأسيس الفعلى للبرامج وبدأ تشييد صرح امبراطورية "ثورة بقاء الطفل"

وعلى طول السنوات ظلت البرامج تعتمد بشكل . وباقى البرامج التحصين الموسع

ذب افضل عناصر، تحقق اعظم النتائج ولكنها تنهار تكامل على التمويل الخارجى، تج

. ن ينتهى التمويلأبمجرد

لية، الثانوية والرعاية األ)لية لمستويات الخدمة وتعريف الرعاية الصحية األجاء

األدوار . ليةويفترض مساهمة انظمة المستشفيات فى الرعاية األكان الذي، و(والثالثية

قسم صحة المجتمع ليكون بمثابة محور للجهود إنشاءالمحتملة للمستشفيات عديدة من

ن مع المجموعات والمنظمات المهتمة بالفعل فياونية مع المجتمع، التعواالتع

في الحكومة المحلية، لية والعاملين والمشاركة في أنشطة الرعاية الصحية األ

في المجتمع، المشاركة في دراسات لتحديد وفهم االحتياجات والفرص الصحية الملحة

في استخدام مبادئ لية المحليةوتقديم الخبرة اإلدارية بتدريب قادة الرعاية الصحية األ

الطبية، والتمريض، المختبر، )وأساليب اإلدارة، وسائر التخصصات داخل جدرانه

، التثقيف الصحي لدعم أنماط الحياة الصحية وغيرها(الطبيعي، التغذيةالعالج 99.

لية كمفهوم جديد مثلت فى تطبيقاتها االستبعاد وعندما طرحت الرعاية الصحية األ

ساس العمل الريفى أالكامل للممارسين العامين وغموض دورهم، وتجاهل ما كان

ان يطيح بمفهوم الرعاية سيؤدى الحقا الذي)ودوره ام والمفتش الطبىعالممارس ال

الصحى المعاونوضعت على التياآلمال (.لية ويؤدى النهيارها التاموالصحية األ

االنهيار التدريجى لكافة العاملين إلى، ادت (بدورة العالجى، الوقائى واصحاح البيئة)

98

World Health Organization & Global Health Workforce Alliance: Country Case Study :Pakistan’s lady

Health worker program, ww.who.int/workforcealliance 99

Rufino L. Macagba: Hospitals and Primary Health Care, An International Study From the IHF,

International Hospital Federation, 126 Albert Street postage London NW1 7NX, England

94

الصحى المعاونوعندما تخلى البرنامج عن (. عدا القابلة)فى القطاع الريفى والبيئى

وتوقف التدريب واصبح بدون تمويل، كان النظام الثالثى قد لفظ انفاسة واصبح من

وسوف . لية يتمثل فقط فى برامج قليلةوواصبح برنامج الرعاية الصحية األ .الماضى

.هذين القطاعين عند مناقشة المآالت إلىكيفية اعادة االعتبار تناولن

ويعود الفضل فى هذا 0099اعيد النظر فى اهمية الممارس العام بعد انتفاضة

ماجدة محمد احمد على، ابراهيم محمد عبد )لمجموعة من االطباء الشباب انذاك

تبلور هذا (. الرحيم، الباقر احمد الفكى، على بيلى، حسين حسن موسى وشخصى

لية، التابع لكلية الطب جامعة ومركز الصحه الريفية والرعاية األ إنشاءاالهتمام فى

تبنت الدعوة لمؤتمر حول الخدمة الريفية وشاركت فية نقابة االطباء، التيالجزيرة، و

من نتائج هذا المؤتمر كان أن طور . 0099مركز الصحه الريفية ووزارة الصحة عام

لتدريب الفرق المركز برنامجا مفهوم المناطق الصحية والفريق الصحى، وانشأ

الصحية على التخطيط واالدارة وتم تدريب عشرات من الفرق الصحية من جميع

. مناطق السودان

اشرف عليها مركز الصحه الريفية والرعاية التيمن تجارب المناطق الصحية

طبيب ممارس عام بمواصفات خاصة فى إلىتبلور الحاجة إلىلية، قاد هذا واأل

التحقت بالمركز، بعد ايداعى فى مكب الصالح العام فى . مة الصحية السودانيةالخد

كان هدف هذه . نجاز دراسة تشمل اقاليم السودان كافةإ، خبيرا للعمل فى 0001مارس

شمل . الدراسة استقصاء رأى كافة االطراف فى تحديد مهام هذا التخصص الجديد

سط، مديرى واستطعت اجرائة فى اقليم كردفان، الشرقى واأل الذياالستقصاء

الخدمات الصحية، االخصائين فى المستشفيات، اطباء المستشفيات الريفية والعاملين

كان الهدف االخر من هذا االستقصاء صياغة مقترح . من الكوادر الصحية االخرى

لقضايا التنظيمية المتعلقة حول المنهج التعليمى، مدة الدراسة، توزيع السنوات وكافة ا

رة المركز ان تم فصل ادأتوقف هذا الجهد بعد . بالتوظيف فى الخدمة العامة وغيرها

عملت على صياغة النتائج الجزئية فى . 0001وتحويلها لمركز اسلمة المعرفة عام

لية، وكان و، بعنوان تخصص الممارس العام للرعاية األ0001ديسمبر 2تقرير بتاريخ

ربما من المهم االشارة . ضربت به االنقاذ عرض الحائط تيلة الجهد المهدر المن جم

اقرت مناهجا التيفى بريطانيا و 2119حدث بعد ذلك فى الذيأن تفكيرنا سبق التغيير

الذيلية، والرعاية الصحية األ هتواج التيالتحديات كانت . للتدريب من خمس سنوات

، ومن واقع عملى فى وزارة 0000لم تكتمل عام التيفى الدراسة الميدانية هرصدت

:الصحة

95

عدم استيعاب النظام الصحى القديم عند تطبيق المفهوم كبرنامج واستمرار تأثيرة :ال أو

.على البرامج الجديدة

،%(01)النقص الحاد فى التمويل وتخصيص الجزء االكبر منها للمستشفيات :ثانيا

ادارة انظمة المعلومات، النقل، االدارة المالية، )نقص كفاءة االنظمة الداعمة :ثالثا

(وغيرها نظم اإلمداداالفراد، ادارة

.المتابعة واالشرافاالحالة، انهيار نظام :رابعا

.تياة على كل المستويتكامل بين البرامج الرأس أوتنسيق أليالغياب التام :خامسا

الرعاية الصحية ضعف القدرات االدارية والتنظيمية وغياب القيادة فى :سادسا

. ليةواأل

لية ولرعاية الصحية األاعادة االعتبار ل

وضع البرنامج الذي األساسيادى الفشل البين للبرامج المختلفة فى تحقيق الهدف

التخبط فى المجال العالمى والوطنى وفقدان إلى، التغطية الشاملة بالخدمات، لتطبيقة

من القيادة انسحبت عمليا التيكان هذا الحال فى منظمة الصحة العالمية، . االتجاة

فى السودان احتفظ النظام الصحى بكافة مكوناتة فى حالة ضعف بين، . والتوجية

لحكومات -تحت شعار الفيدرالية –فاقمها خروج الدولة بالكامل من التمويل وتركت

وتعانى من عجز كبير ومستديم فى الكادر الصحى، من اقليمية مفلسة، ضعيفة اداريا

ت شديد وامع تف. اثر الطرد للصالح العام، الهجرات، سوء التوزيع وسوء االدارة

.(فى الخرطوم %41) بين الوالياتللقوى العاملة

لية، اعادت المنظمة ولمفهوم الرعاية الصحية األبعد غياب طويل والتجاهل التام

وقد اجاب . 2119االهتمام بها وتجلى هذا فى اصدارها التقرير الصحة العالمى عام

اآلن، أكثر لية، والسببولماذا تجديد الرعاية الصحية األ"العودة ه التقرير عن هذ

-األعضاء من أي وقت مضى؟ الجواب الفوري هو الطلب واضح ألنها من الدول

العولمة تضع .وليس فقط من المهنيين الصحيين، ولكن من الساحة السياسية كذلك

ؤدى كما في تالتماسك االجتماعي تحت الضغط، والنظم الصحية، وبوضوح ال

عدم قدرة الخدمات الصحية لقد نفذ صبر الناس بشكل متزايد مع. وسعها وكما يجب

تي تلبي المطالب المعلنة واالحتياجات التغطية ال، على تقديم مستويات وطنية

يوافقون ان الناس .توقعاتهم تتوافق مع في تقديم الخدمات بطرق اشلهوف المتغيرة،

تحديات إلى –وأسرع -الستجابة على نحو أفضل تحتاج لالنظم الصحية على أن

96

طرح التقرير أربع .100"لية تستطيع أن تفعل ذلكوالرعاية الصحية األ. عالم متغير

:مجموعات من اإلصالحات

تحقيق في الصحية النظم إسهام تضمن :الشاملة باإلتاحة خاصة إصالحات: ال أو

اى مجموعات الستبعاد نهاية وتضع ،اإلجتماعية والعدالة الصحة في المساواة

.بالصحة والتغطية الشاملة اإلتاحة نحو أساسية بصيغة التحرك خالل من ،سكانية

أي لية،أو كرعاية الصحية الخدمة تنظيم تعيد :الخدمة بإيتاء خاصة إصالحات: ثانيا

بالمجتمع، أكبر بشكل الصلة وثيقة تجعلها لكي وتطلعاتهم الناس احتياجات حول تدور

.أفضل نتائج الوقت، نفس في وتقدم المتغير، العالم مع تفاعال وأكثر

بإدماج صحة، أكثر مجتمعات وجود تضمن :العامة السياسات إصالحات: ثالثا

العامة السياسات متابعة خالل ومن لية،واأل الرعاية مع العامة الصحية اإلجراءات

.المختلفة القطاعات في السليمة

من والتحكم القيادة على المتناسب غير االعتماد محل تحل :القيادة إصالحات: وأخيرا

الشاملة القيادة خالل من أخرى، ناحية من االقتصادية الحرية من الدولة وتحلل ناحية،

الصحية للنظم المعقدة الطبيعة تتطلبها التي ر،واالتش على والقائمة والتشاركية،

المعاصرة (1)

.

الوضع الراهن فى السودان

من 07,111عن توفر كادر صحى واحد لكل 2119عام اجريت دراسة ضحت أو

من 2.9حد أدنى إلىأن هناك حاجة إلى، وتشير منظمة الصحة العالمية السكان

شخص لتحقيق تغطية كافية من التدخالت الصحية الفالعاملين في مجال الصحة لكل

ويمثل . ةاألساسية والخدمات ذات الصلة بالصحة واألهداف اإلنمائية لأللفية األساسي

0.20 نسبة( ةاألساسيمنهم من الكوادر الصحية )كثافة األطباء والممرضات والقابالت

.الف من السكانلكل

تشمل عالج األمراض الشائعة، )ت المرافق الصحية فى تقديم حزمة الحد األدنى واتتف

%22، من (نظام لصرف الدواء، التحصين، الصحة االنجابية والتغذية ورصد النمو

شاملة الحزمة الاما . ليةوفى مراكز الرعاية الصحية األ %7 حوالي إلىالشفخانة

100

WHO: The world health report 2008: primary health care now more than ever.

http://www.who.int/whr/2008/en/

97

تشمل عالج األمراض الشائعة، نظام لصرف الدواء، التحصين، الصحة )تشمل التيو

ة في األساسي الخدمات ، االشعة، خدمات المختبرات ،االنجابية والتغذية ورصد النمو

%7، فبلغت (لتوليد في حاالت الطوارئوالرعاية الشاملة ل حاالت الطوارئ والتوليد

وصفت الدراسة . ليةوالرعاية الصحية األفى مراكز %1.4 حوالي إلى اتالشفخانفى

تقديم الخدمات انها موزعة بطريقة غير عادلة، منخفضة الجودة ، سيئة التخطيط

وإدارتها غير فعالة101.

101

FMOH:Current Health Status In Sudan, 2008, unpublished

98

التفكري خارج املألوف

أبوجا في االتحاد االفريقي الدول االعضاء فى رؤساءالتزم 1110فى أبريل

وبعد عشرة اعوام استطاعت .صحةقطاع الل الوطنية الميزانية من %00 بتخصيص

.دول فى افريقيا تحقيق ذلك 6

99

املآالت: الرعاية الصحية فى السودان: لوالفصل األ

بينما كان السودان ينتقل من ازمة ألخرى، ومن حرب ألخرى، والمواطن تتدهور

حالتة الصحية، تصفى خدماتة الصحية، تباع وتفكك، ونظامة الصحى ينهار، كان

، (الخ.المحمول، االنترنت)العالم يشهد تطورات مذهلة فى مجاالت االتصاالت

الشخيصية، التدخالت تكنولوجيات التشخيص الطبى، مختلف عالمات االمراض

. الجينية وغيرها

األمصال، اللقاحات، )المردود هذا التطور رافقه التوصل لتدخالت قليلة التكلفة وعالية

جراحة اليوم الواحد، واستعمال المناظير )، تدخالت جراحية (غسل األيدى وغيرها

لها أيضا، ورغم الفاقة، المسغبة والقمع السياسى والنفسى، وربما ناتجا (. وغيرها

إضافة لألمراض الوبائية فقد . حدث تطور فى نمط الحياة لدى كثير من السكان

انتشرت األمراض المزمنة واضافت أعباءا جسيمة على النظام الصحى، وناتج هذه

. تغييرات تستفيد منها وتبدع من المعطيات الجديدة إلىالتغييرات الضخمة تحتاج

التعنى- جيد نظام ظل في إال جيدة صحية خدمات نع الحديث التاريخ في ال نعرف

الوطني، للبناء واضحة لديها رؤية التي األنظمة -الديمقراطية األنظمة بالضرورة

الرؤية ذات الدولة الخ، فإن.. سريالنكا كوبا، عمان، من الشهيرة األمثلة وهناك

األساس التعليم في سترى التي هي الطريق وخرط واإلستراتيجيات الواضحة،

وترتبط . الوطن وتنمية تطور يأ الحقيقي، السند هي الجيدة الصحة وأن العلمي،

الرؤية الصحية، كغيرها من القطاعات الخدمية واإلنتاجية، برؤية وطنية شاملة مبنية

. من دولة مسئولة اإلجتماعيةعلى انحياز اجتماعى ومفاهيم العدالة

االستراتيجيات، إال أنها تمثل البعد التقنى فى المكافحة وتتجاهل البعد هذهرغم اهمية

لن تختفى المالريا وغيرها من االمراض الوبائية، . االجتماعى والمسئولية المجتمعية

الطفيل، الحامل )إال بمشاركة فاعلة من المجتمعات تعالج االسباب وليس النتائج

عاملى )فى اعادة الكوادر الصحية المجتمعية وكذلك تدخل الدولة الحاسم (. والناقل

، ولدينا فى تأريخنا من التجارب الناجحة مما (الناموس، مالحظى الصحة وضباطها

.يغنينا عن اعادة اختراع العجلة

100

لو تم معالجتها واتخاذ السياسات والقرارات التيوسوف نعالج هنا القضايا المفصلية

لويات تأتى ووضع الوطن فى طريق المستقبل، وفى قائمة األ إلىالمالئمة سوف تقود

قضايا الحوكمة واإلدارة، قضايا اإلنفاق على الصحة وتجلياتها، التغطية بالخدمات

لية، وتنمية والصحية ضمن توجه استراتيجى يعتمد على مفاهيم الرعاية الصحية األ

.وتغيير بنية الخدمات الصحية القوى البشرية

واالدارةاحلوكمة

ال تنفصل حوكمة الصحة عن الحوكمة السياسية العامة من مبادىء الحكم الرشيد

وحسن االدارة، وتبدأ أي إصالحات تتعلق بهذا المجال الحيوى بإعادة االعتبار لصحة

لويات الدولة ضمن أبعاد ومؤشرات العدالة الصحية، أول سلم أو إلىالسكان، وإعادتها

، وتتطلب وعمقا وشموال تعتمد على محددات اجتماعية للصحة أكثر اتساعا التيو

إجراءات وأفعال ضرورية تقع خارج القطاع الصحى كتوفير المياه النقية، والصرف

الصحى، والغذاء المتوازن، والسكن، وقائمة طويلة تعدها المفاهيم الحديثة للصحة من

ة األساسيط الحوكمة فى الصحة بالوظائف وترتب. ات الكتمال تعريف الصحةاألساسي

ة، التي تخضع للمسؤولية األساسيللدولة تجاة الصحة العامة، وهى مجموعة التدابير

ة للدولة، والتي ال يمكن االستغناء عنها لبلوغ مرمى الصحة العامة المتمثل في األساسي

.ماعيتحسين، وتعزيز، وحماية، واستعادة صحة السكان من خالل العمل الج

رصد وتقييم : ة للصحة العامة بانهااألساسيحددت منظمة الصحة العالمية الوظائف

د وبحث ومكافحة المخاطر والتهديدات التي تكتنف وتحليل الوضع الصحي؛ ترص

في الصحة؛ إعداد السياسات اإلجتماعيةالصحة العامة؛ تعزيز الصحة؛ المشاركة

لصحة العامة وإدارتها؛ تقوية لوائح الصحة والقدرات المؤسسية الالزمة لتخطيط ا

العامة والقدرة على اإلنفاذ؛ تقييم وتعزيز التغطية المنصفة بالخدمات الصحية

الضرورية؛ تطوير الموارد البشرية والتدريب على الصحة العامة؛ توكيد جودة

ة الخدمات الصحية المقدمة لألفراد وعامة السكان؛ البحوث في مجال الصحة العام

وتقليص تأثير حاالت الطوارئ102.

جملة مبادىء تقضى بصياغة إلىوتوصلت دراسات أجرتها منظمة الصحة العالمية

رؤية استراتيجية وتنفيذ سياسات تتحرى الحق اإلنسانى فى الصحة، كما تضع معايير

102

Pan American Health Organization: (2002) Essential Public Health Functions; In: Public Health in the

Americas Scientific and Technical Publication No. 589.

101

تكفل إدارة الموارد وتوفير الخدمات بكفاءة ودون تمييز كإطار عام وأساسى لمجمل

المنظومة، مشاركة المجتمعات فى رسم التوجهات، إنفاذ سلطة القوانين أركان

والتشريعات الصحية، الشفافية، استجابة الصحة الحتياجات المواطنين، اإلنصاف

وتشمل المبادئ المقبولة )والشمولية، الفعالية والكفاءة، المساءلة، أخالقيات المهنة

( لخصوصية، عدم اإليذاء، الخير والعدالةعموما لألخالق، الرعاية الصحية، احترام ا

.وتوفر المعلومات التخاذ القرار

وهناك قضايا كثيرة معلقة تحتاج لحلول جذرية وعادلة من تطبيق مبادىء العدالة

أكبر هذه القضايا . االنتقالية بشكل عام، وفتح كافة ملفات الفساد والقرارات العشوائية

التيائل اإلنقاذ، وأواء والعاملين الصحيين منذ طالت األطب التيهى سياسة التشريد

أوالتحيزات المستمرة فى التعيينات، التدريب أوللصالح العام، استمرت سواءا

إن مواجهة التمكين على كافة المستويات الصحية تحتاج لجهد خارق . الخ..الترقيات

شئون التوظيف، ، والعدالة فىالمساواةنحتاج إلعادة قيم العمل، الكفاءة، . وراشد

. الترقى، المحاسبة والتقييم

وهناك الكثير من قضايا التنظيم واإلدارة بحثتها الوثائق المختلفة ووثقتها، وتحتاج

لتدخالت حاسمة، ونحن لن نعيد اختراع العجلة، فالخبرات السودانية المبعثرة فى

يد، والمعرفة المعمقة أرجاء العالم، والعامليين الصحيين يمتلكون من الخبرات، والتقال

أن -فى وجود قيادة ملهمة مؤمنة بقضايا وطنها ومهتمة بصحة السكان -تستطيع التي

. تعيد الكفاءة ، النزاهة واالستقامة فى إدارة النظام الصحى

قضايا اإلنفاق على الصحة وجتلياتها

تدهور الوضع الصحي الكامل للدولة من الخدمات الصحية ووقع العبء على السكان،

من تكلفة العالج كمتوسط %19فقد بلغ ما يدفعه األفراد من جيوبهم عند تلقى العالج

من استعادة الدولة والموضوع واضح جدا . في األقاليم المهمشة %91 إلىعام، وتزداد

لقد كان مقتل الخدمات الصحية في االنحدار المتواصل المسئولة لدورها االجتماعى،

إن . ل حكومة وطنية وحلها في زيادة اإلنفاقأوفي %02من فى اإلنفاق على الصحة

كما جاء فى إعالن -زيادة االنفاق–الخدمات الصحية يمكن إصالحها بخطوة واحدة

إلنفاق على األقل من ا %09ابوجا الذي ينص على أن يكون اإلنفاق الصحي

الحكومي103 .

103

FMOH (Sudan): Sudan National Health Account، country report، 2008

102

جه صرفها لتتحول من االنفاق على أوالميزانية تحتاج لتعديالت جوهرية فى

لية، فهذا إجراء ضرورى وبناء قاعدة الرعاية الصحية األ إلىالمؤسسات العالجية

بنت قاعدة متينة التينظام صحى فعال وكفء مثل بريطانيا، إلىلنتحول لىاوانتق

من المترددين %01 حواليتقوم بتقديم الرعاية الصحية الشاملة ل التيلية وللرعاية األ

حواليمن اإلنفاق الصحى، وتقوم المؤسسات العالجية باستقبال %00 حواليبميزانية

. بما تبقى من الميزانية 01%

هذه وصفة معتمدة وقد نجحت فى وضع العديد من الدول فى طريق المستقبل، وقد

وثقت الدراسات واالبحاث هذه التجارب، واستخلصت منها العديد من الموجهات

سوف يستفيد منها الخبراء ومتخذى القرار، وقد لخص تقرير لمنظمة التيالعامة

ن تمويل الرعاية الصحية فى إقليم الصحة العالمية هذه فى توجهات استراتيجية لتحسي

. 2109 -2100التحرك باتجاه التغطية الشاملة –شرق المتوسط

وألن الصحة مجال حيوي من مجاالت الضجر واإلثارة السياسية المباشرة، فقد شغل

النظام المواطنين بوصفات معقدة بما يسمى التأمين الصحي االجتماعي والخاص،

إن كل هذه الوصفات . منظومة شركات خاصة تحت اسم التأمين الصحي إلىوحولته

أفضل من الخدمات الحكومية التي تبيعها الدول تحت مسميات متعددة لم تثبت نجاحا

ربا التي تنتهج أغلبها الخدمة الصحية العامة المرتكزة على أوفي اى مكان سواء في

باما للخروج أومين، وتوجهها في ظل الضرائب، أسيا وحتى أمريكا مصممة أنظمة التا

ولقد أثبتت دراسات متنوعة أن النظام . من مآزق التامين الصحي المكلفة والفاشلة

الصحى الوطنى الممول من الضرائب العامة هو افضل النظم الصحية للدول

سيترافق مع هذا رفع تمويل التعليم، النهما خدمتان مترافقتين مع . المنخفضة الدخل

.ا ويؤثر التعليم بشكل حاسم فى التقليل من تكلفة الصحةبعضيهم

تنمية القوى البشرية

عاملين في 2.9حد أدنى من إلىأن هناك حاجة إلىتشير منظمة الصحة العالمية

ة األساسيلتحقيق تغطية كافة التدخالت الصحية ،شخص الفمجال الصحة لكل

منظمة الصحة )ة األساسيوالخدمات ذات الصلة بالصحة، واألهداف اإلنمائية لأللفية

والتي ( عدد األطباء والممرضات والقابالت)إن كثافة القوى العاملة (. 2111العالمية،

103

من السكان تترافق مع الفشل في الفالعاملين في مجال الصحة لكل 2.0هي أقل من

من التطعيم ضد الحصبة والوالدات بإشراف عاملين صحيين %91تحقيق تغطية

تقع معدالت العاملين الصحيين لوزارة الصحة السودانية فى منطقة النقص . مهرة

إذا 2.4منطقة فوق النقص الحاد بمعدل أومن السكان، الفلكل 0.20الحاد بمعدل

إلجراء التدخل العالجي من متدربين ليس لديهم األهلية القانونية)حسبنا أطباء االمتياز

. ، وموظفي اإلدارة والدعم(تلقاء أنفسهم

اثبتت القوى البشرية السودانية قدراتها فى التقدم بالسودان على طوال تاريخة وامتدت

لقد ساهمت بشكل واسع فى تطوير . هذه القدرات عند اختبارها فى تنمية دول اخرى

أومن قوى عالية التاهيل فى القطاع الفنى قدرات الدول الخليجية فى مجاالت عديدة،

ربية استطاعت أن تثبت والدول األ إلىحتى عندما تمت الهجرات االخيرة . المهنى

قدرتها على التطور والتاقلم مع احتياجات قطاعات حديثة وعالية التأهيل خاصة فى

بريطانيا حيث يعمل عدة االف من االطباء منذ السبعينات فى النظام الصحى

ربا وبعض أوالبريطانى، ويتواجد االف اخرون فى مجاالت عديدة فى امريكا، كندا،

ان لدى القوى البشرية السودانية االستعداد الكتساب المعارف والتاقلم . دول اسيا

ان اصالح العملية التعليمية جزء حيوى وهام لتحقيق اى رؤية ستطرح . واالبداع

ومخرجات التعليم ستربط بشكل دقيق ومحسوب الفارق ان مدخالت . لمستقبل السودان

. بنوعية، اعداد وتاهيل القوة البشرية المطلوبة

، تنوعات (جامعة الجزيرة)لدينا ذخيرة من التجارب المبدعة الناجحة فى التعليم الطبى

، كما لدينا تجارب ( الخ...الصحى، الزائرة الصحية المعاون)التعليم الصحى

نحتاج . تجارب االخرين إلىالسودانيون فى الخارج والمنظمات العالمية، هذا اضافة

موازنة التوسع الكمى والكيفى، تحسين شروط وبيئة العمل، التدريب والتأهيل إلى

تخاذ القرار وتنفيذة واعادة التدريب، توفر وتقوية االنظمة المساعدة المؤثرة فى ا

( المعلومات، النقل، الصيانة، المحاسبية وغيرها)

باخلدمات الشاملة التغطية

نجاز لمدخل الرعاية الصحية األولية، هو نقلها الخدمات الصحية من إكان أضخم

مؤسسات قريبة من السكان إلىالمؤسسات الصحية التقليدية من أبنية ضخمة ومكلفة

.دارة، ما دخل فى األدبيات الصحية بالتغطية الصحية الشاملةوبسيطة التكلفة واإل

الغرض من التغطية الصحية الشاملة إقامة نظام صحي فعال ورصين، يخضع إلدارة

جيدة، ويلبي االحتياجات الصحية ذات األولوية من خالل تقديم خدمات رعاية صحية

104

نجاز اآلخر فكان ربط الخدمات أما اإل. قريبة من المجتمعات ومحورها الفردمتكاملة

الصحية بالمجتمع المدنى، وتحديد دورها، واالستفادة من الدور الحاسم الذي تؤديه

جميع القطاعات في ضمان صحة اإلنسان، بما يشمل النقل والتعليم والتخطيط

.الحضري

إستراتيجى يعتمد على مفاهيم الرعاية إن التغطية بالخدمات الصحية ضمن توجه

ستراتيجيات معتمدة ومجربة وافلحت فى تطور الخدمات الصحية إالصحية األولية،

عاما من تطبيق مفهوم 25ولقد تمت دراسات عديدة على مدى . طبقتها التيفى البالد

ان أن أى تحسين لصحة شعب السود إلىالرعاية الصحية األولية، نتائجها كلها تشير

.البد أن يبدأ من العدالة والمساواة فى الحصول على الرعاية الصحية

، ولن تكتمل هذه يمكن بشكل عام وصف التغطية بالخدمات الصحية بأنها منخفضة جدا

أشرنا لمحدوديتها التيوية ما تقدمه هذه المرافق واالصورة إال إذا نظرنا لها من ز

المستشفيات وخدمات سابقا، غير هذا فإن النظام الصحي ينحاز بشكل ملحوظ نحو

هذا التوجه قديم فى السياسات الصحية، من الديكتاتوريات . الرعاية الثالثية

والديمقراطيات، ألنها ترضى المدن الحضرية وخاصة العاصمة مركز الثورات

ما أطلق )المريع بين المركز واالطراف التفاوتفى هذا هو أس البالء. واالنتفاضات

إن توجه .قاد البالد للتمزق والحروب الذيفى الخدمات والتنمية، و( عليه الهامش

ضمن توجه استراتيجى يعتمد على مفاهيم الرعاية التعطية الشاملة سوف يكون

.الصحية األولية

توجه الوقاية، وتعزيز الصحة ومفاهيم الرعاية إلىإن االنتقال من التوجه العالجى

الصحية األولية انحياز اجتماعى، والتزام سياسى فى أساسه، وليس مجرد إجراءات

هذه انشغاالت الدولة المسئولة فى . تقنية كما يجىء فى كثير من التقارير والمشورات

توجهات فى تحقيق العدالة بين المجتمعات، المناطق والواليات، وتترجم هذه ال

سياسات الدولة الكلية من توفير االعتمادات الالزمة، توافر وسهولة الحصول على

ة للمجتمع األساسيالخدمة الصحية بتوفير المرافق، توجية األولويات حسب المهددات

وتوفير القوى العاملة الصحية المالئمة ( األمراض الوبائية، والصحة اإلنجابية)

.وغيرها

دانفى السوء الدوا

، فهى تمثل اكبر جزء من الميزانية بعد الدولة ل ما تخلت عنهأوكان هذا المجال من

105

من %00.4وشكلت نفقات األدوية والمستحضرات الصيدالنية نسبة االجور،

من %71أن األدوية تمثل 2119وأشارت الحسابات الصحية الوطنية عام . الميزانية

ارتفاع األسعار، الوصفات الطبية إلىاالنفاق من جيب مستعملى الخدمة، وارجعتة

عملت فى الصحة السودانية منذ . من التطبيب الذاتي العاليغير العقالنية والمستوى

السبعينات، حيث كنا نطلب من المريض شراء القطن، الشاش، الدرب الجراء

أن اصبح المواطن إلىيدليات فى المستشفيات تطور هذا مع خلو ارفف الص. العمليات

من " بالفرط"شراء اغلب المواطنين لدوائهم إلىمع االنقاذ لدوائه، ظاهرة ادت مموال

. الصيدليات الخاصة

مخزن 09يقوم على الشراء الموحد للدولة، التخزين المركزى وفى إلىالنظام الح

. ان الدواء سلعة بالنسبة للوزارة تباع، اال بعضها القليل وما يقدم من البرامج. والئى

نظام االمداد الدوائى كله يحتاج الصالحات جذرية، على قاعدة الدواء المجانى داخل

نحتاج . الخدمات الصحية، من الشراء، التخزين، التوزيع، والصرف لمستعمل الخدمة

رية، سهل وفعال واالهم من ذلك أن يصل لمستعملية لنظام رشيق، قليل التكلفة االدا

. فى الوقت المناسب

ة الوطنية، األساسية، قوائم األدوية األساسيتتوفر منذ عقود برامج وطنية لألدوية

. المبادئ التوجيهية للعالج المعياري، الوصفات الدوائية الوطنية واالستخدام الرشيد

تقوية انظمة التفتيش على مستوى إلىويوجد ايضا نظام لتسجيل األدوية، ولكن يحتاج

الواليات والمحليات، تدقيق فعالية المنتجات الطبية، تقوية مختبر مراقبة الجودة على

.هدى مرحلة ما قبل التأهيل من قبل منظمة الصحة العالمية سياسات تسعير األدوية

قيمة تقدر حيث السودان في الدواء قيمة إجمالي من %21 المحلية الصناعة تمثل

تراكمت خبرة واسعة فى مجال تصنيع .دوالريين مال 8 ب لهذه المصانع اإلنتاج

بحثت عشرات التيالدواء فى السودان، ويعلم العاملون فى المجال كافة المعوقات

السوق السودانى واسع بما . المرات وتتوافر مجلدات من سبل التعامل الرشيد معها

بالممارسات بالتقيد المحلية يكفى الستيعاب انتاج كافة المصانع بتشجيع المصانع

السياسة إطار في المشترك العالمية واالستثمار الشركات استقطاب على العمل الجيدة،

ببراءة المحمية األدوية إلنتاج الوطنية المصانع تشجيع الدوائي، للصناعات الوطنية

قبل من نموا األقل للدول الممنوحة الفرصة من لالستفادة 2016 عام قبل اختراع

قيام مركز بحث وتطوير مركزي مشترك بين القطاع الدولية، التجارة منظمة

الصناعي وقطاع التعليم واالتحاد المهني يطلع بدور الرائد في المجال وتوصيات

106

السوق الخارجى ايضا كبير ومتاح، خاصة الدول . فات المبعثرةملكثيرة تتناثر فى ال

. رة وافريقياواالمج

تغيري بنية اخلدمات الصحية

لوالنظام األ :الصحية السودانية من ثالث انظمة تعمل بتنسيق كاملبنيت الخدمات

المستشفيات الريفية فى المدن بنى على المستشفيات فى المدن الكبرى، والحقا

كان نظام . صحه البيئة النظام الثالث، الخدمة الريفية النظام الثانى، الصغرى

مساعد الطبى، الداية القروية وفعاال، تبدأ من االرياف بواسطة ال االشراف بسيطا

يشرف عليها التيومالحظ الصحه يشرف على كل هؤالء مفتش طبي فى المديريات و

. وكيل الوزارة ومساعديه إلىمدراء الصحة فى االقاليممرورا

إن هذا النظام الثالثى، المعمول به فى كافة الدول ذات االنظمة الصحية المستقرة، مع

تمويل صحى كاف، هو انسب الطرق إلستعادة نظام صحى يستطيع ان يباشر تحسين

لقد ادت التطورات المذهلة فى . الظروف الصحية والبيئية فى كافة اطراف السودان

أن تصبح مسائل االشراف على الخدمة والعاملين إلىمجاالت االتصاالت والتكنلوجيا

كما أن تطور العلوم االدارية ونظم المتابعة . بسيطة التكلفة، فعالة وسهلة االستعمال

تطور المهنى ، مع توفر اجراءات وبروتوكوالت للكبيرا شهدت ايضا تطورا

ازمات شكلت التيإن التحويل من المستويات الدنيا للعليا، . والشخصى المستمر

وشهدت صعوبات اصبحت من الميسور حلها مع تحسن االتصاالت والمواصالت

. ووسائل نقل الصور عبر وسائل االتصال

اخلدمة املتاحة إىلمن الربجمية

من أثبتت كافة التجارب أن البرامج الناجحة فى السودان هى البرامج المدعومة

المالريا، اإليدز، الدرن وصحة األمومة المنظمات العالمية مثل التحصين الموسع،

المنظمات بين منظمات األمم المتحدة، الداعمين الدوليين، المبادرة العالمية تتراوح)

وتقوم كل (. لدعم التحصين، الصندوق العالمى لدعم المالريا، اإليدز والدرن وغيرها

ات العاملين، توفير اإلدارى والفنى، رفع قدراساسا، المالي هذه المبادرات على الدعم

وكل هذه المبادرات لها توقيتات، وتجاربنا تدلنا . األجهزة والمعدات، وتوفير األدوية

.على إنه بمجرد توقف ضخ األموال تتداعى هذه البرامج

التيلقد اصابت البرامج المختلفة خدماتنا الصحية فى مقتل، ودمرت القدرات المحتملة

107

رغم أنه من الغير . لسابق وانتقال الخبرة والتعلمكانت هى سر تطور خدماتنا فى ا

المنظمات اعطت هموضوعى إن نلوم المنظمات على كافة اخفاقاتنا، لكن كل هذ

سد قليل من احتياجات السكان، التبرير ب ،المنسحبة من الخدمةانظمتنا الفاسدة المستبدة

ارقام إلىللناظر فى عدد وحال المنظمات فى انحاء السودان وتحويلها . بثمن مبالغ فية

لقد تمددت مكاتب وانشطة . البرامج مذهلة هذهمالية وتكلفة، سوف نجد ان تكلفة

المنظمات المختلفة، واصبحت تضم المئات ولها مكاتب فرعية فى الواليات، وتقوم

فقط بتطور خدماتنا من داخلها، لكن ليس هذا مضرا . بدور الوزارات المختلفة يانا اح

.لها آثار سحب العاملين المميزين من الخدمةايضا

وتصبح ، اإلجتماعيةأن نحقق صحة السكان إذا لم تعد الدولة لمسئوليتها إلىال سبيل

ليس هناك دولة مسئولة تقوم بتقديم الخدمة . لوية الدولة فى السودانأوالصحة والتعليم

البرنامج يصمم للبدء (. برنامج التحصين الموسع)كبرنامج لمدة تزيد عن ثالث عقود

دمج هذه البرامج فى األنشطة الروتينية لوزارة فى تقديم الخدمة، تعلم الدروس ومن ثم

يجب أن تعود الدولة حجمها المحدد، ويجب أن تعود المنظمات لدورها و .الصحة

الستفادة من الدعم الدولى فى الدعم التقنى، الفنى، خاصة رفع القدرات فى المناطق ل

.حسب برامجها المقررة وفى اضيق الحدوداألكثر ضعفا والهامشية،

القوى العاملة الصحية فى الرعاية الصحية

اتت بقليلى الخبرة التيلقد رافق التخبط، اتجاهات الدعم الخارجى وسياسات التمكين

: تدهور وانهيار الخدمةادى ل الذيكبر االسبب ، الالتخاذ قرارات مصيرية احيانا

الذيلقد ادى التخبط . لوية متدنية على طوال العقودأوعجز التمويل واعطاء الصحة

تغييرات ضارة بالعمال الصحيين على إلىتراكم االيجابى يهدم ليبنى، واليستفيد من ال

تمثل كوادر الخدمة الريفية االساس الموضوعى لرفع قدرات الخدمات . مر السنوات

سوف تتدرج التغطية بالخدمات عن طريق الكوادر الوسيطة . الصحية فى السودان

. المجربة فى السودان، ورسم مساراتها الوظيفية والمهنية

س العاماملمار

المدن، فى الماضى وسيظل فى أوهذا هو العمود الفقرى للخدمة سواء فى االرياف

الفشل الذريع عندما تجاهلت إلىلية ولقد انتهت الرعاية الصحية األ. المستقبل

عدم تدريب الممارسين العامين كان . على االطالق الممارس العام ولم تضع له دورا

108

فى فشل حاسما تفعيل دورهم، عامال و، بشكل مؤسسىلية والرعاية الصحية األلمفهوم

. المفهوم من أن يحقق نتائجة المرجوة

ن االساس فى نجاح الرعاية الصحية فى االرياف والمدن سوف يستند لدور الممارس إ

يتم اختيارهم أن يتولى هذا الكادر، وظائف مرتبطة بالمكان ومن الضرورى أن . العام

عن طريق التقديم الحر واالختيار، عن طريق لجان اختيار شفافة، عادلة وتقوم على

هذا النظام مسنودا بنظام ادارى سوف يكون . الكفاءة وفق اجراءات محددة معلومة

، يسمح باستقرار االطباء فى اماكن عملهم لفترات طويلة وتعرفهم بشكل مفصل لىاوم

فى كمثقفين ن يلعبوا دورهم االجتماعى والثقافى أوسكان، عن الحالة الصحية لل

سوف تكون هناك قوانين صارمة للترقى، فرص . عملوا بها التيالمجتمعات

توفير المنازل وكافة اشكال الحوافز المادية ، مرتبات مجزية تتوفرالتخصص، كما

لفريقة الصحى على مستوى المنطقة المحيطة سيكون الممارس العام قائدا .والمعنوية

سوف . ) catchment area)المركز الصحى أوالمستشفى الريفى :بالمرفق الصحى

:فى الممارس العامتتلخص مهام

المنازل، أوالشائعة والجراحية، سواءا فى العيادة لكافة االمراض ةمعالج :ال أو

ومتصال بالمستشفى العام لتحويل الحاالت الحرجة، ثم متابعتها بعد تعامل المستشفى

مع الحالة الحرجة وفق اجراءات نظام محددة ومعلومة؛

صحة مدرسية، فى الرعاية الصحية من تقديم الخدمات النوعية المدمجة :ثانيا

المراض التنفسية لدى االطفال مكافحة االسهاالت، معالجة اتحصين، متابعة النمو،

فحص ما قبل، اثناء وبعد الحمل، طوارىء الوالدة وخدمات تنظيم النسل عن طريق

فريق الداية الريفية، الزائرة الصحية ومساعدة الزائرة الصحية؛

، التابعة اداريا للمجالس المحلية االشراف الفنى على خدمات صحة البيئة :ثالثا

هذه. الخ..، ردم البركالصحة العامة، مكافحة نواقل االمراضوالبلديات فى مجاالت

ن المجتمعات واليست مهمة االجهزة وحدها، لكن الدور االكبر فيها يعتمد على تع

لقد اثبتت المجتمعات مرارا . وادراكها مخاطر عدم المشاركة الفاعلة فى انشطتها

السلبية لعجز الخدمات المقدمة إلى، لكنها دفعت استعدادها للمساهمة بفعالية وتكرارا

توليها االنظمة للخدمة الصحية؛ التيلوية المتدنية ووسوء جودتها واستشعارها األ

عن طريق الفريق الصحى وبمساعدة السلطات الصحية اجراء الدراسات :رابعا

ن القطاعى ذات الصلة، عن طريق مناهج حل المشكالت الصحية، وااالعلى، والتع

االمراض المعدية، االمراض غير المعدية، )لتحديد التدخالت الناجعة حسب المشكلة

109

؛(الخدمات النوعية وغيرهاالحالة التغذوية خاصة االمهات واالطفال،

بكافة انواعة الثالثة ويمكن تطوير المراكز التدريبية ، لفريق الصحىتدريب ا :خامسا

فى كل منطقة، باشراف من سلطات االقليم، لتتوفر كافة اشكال الوسائط التعليمية،

سوف يستلزم هذا وضع مكون التدريب كجزء . كتيبات االجراءت والبرتوكوالت

ورت اشكال، لقد تط. ساسى من االستمرار فى الخدمة، الترقى، المتابعة واالشرافأ

.طرائق ومحتويات التدريب وتشكل ذخيرة متعاظمة فى المكتبة الصحية المعاصرة

هذهالممارس العام هو قمة هرم المنطقة، ينظم :المتابعة، االشراف والتقييم :سادسا

االنشطة جزء من هذه. مشرفى الكوادر المختلفةاالنشطة للفريق الصحى عن طريق

سوف تتم مناقشتة فى ورشة عمل تضم معظم العاملين فى نهاية الذيتقريرة السنوى

.الخ..كل عام، عليها يعتمد التمويل، الحوافز، الترقى

تكوين املمارس العام

مسار وظيفى واضح إلىفصلناة سابقا، فهو فى حاجة الذيليقوم الممارس العام بدورة

الممارس العام طبيب اكمل االمتياز، واختار هذا المسار لحياتة، على االقل . المعالم

. مسار الممارس العام يحتاج لتدريب نوعى مختلف ليتأهل للوظيفة. لسنوات طويلة

نيل إلىارسين العامين حسب الموجودين، لكن يحتاجون مسوف تتنوع مسارات الم

التيتدريب على االقل سنتان فى مجاالت مختلفة فى المستشفيات فى الواليات

يترافق مع هذا التدريب كورسات نوعية متخصصة فى . يرغبون فى العمل فيها

سوف يقومون بها فى الرعاية الصحية، تتم اما فى مراكز التدريب التيمهماتهم

ا جزء من منهاج منظم، يخضع فية كل هذ. عن طريق التعليم عن بعد أو االقليمية

لتقييم، من رؤساء االقسم فى المستشفيات، وامتحانات فى الكورسات النوعية

. المتخصصة

عند اجتياز الممارس العام للتدريب والكورسات، يتقدم الممارس العام للعمل فى احدى

تخصص لمنحة شهادة ال( طبيب االسرة أو)سوف يتم تقييم الممارس العام . المناطق

الكورسات فى الممارسة العامة عن طريق منهاج من بين التدريب اثناء الخدمة،

المتخصصة فى المراكز التدريبية االقليمية، المركزية، تدريب الفرق الصحية وسجل

يستطيع الممارس . انشطة التآهيل الشخصي، التقارير السنوية وتقارير العمل الدورية

مفتش إلى، اما التدرج فى الوظيفة والترقى المنطقة العام، بعد قضاء مدة محددة فى

االدارات العامة فى أوصحى على مستوى المحلية، مدراء خدمات فى الواليات،

110

التقدم المتحانات التخصصات النوعية اختيار مسار أوالوزارات االقليمية والمركزية،

كليات طب فى العديد من عواصم االقاليم يضيف إنشاءإن . فى فروع الطب المختلفة

أن يتلقى التدريب النظامى فى شكل دبلومات اكاديمية ،للفرص المتاحة للممارس العام

التغييرات على بنية الخدمة الصحية، هذهتعكس من المتوقع أن. تحت اشراف جيد

إن . وتشرذمهاقام على البرامج وادى لتفتت الخدمة الذيالهيكل التنظيمى للوزارة

الحوكمة، ) .3111المنطقى ان يقوم الهيكل على المحتوى الوظيفى، مثلما اقترح تقرير

(. والتكنولوجيا ىالمعلومات، الدعم االنفاق الصحى، القوى العاملة، وتقديم الخدمات

، وقطاع للكادر الصحىتقديم الخدماتربما تنشأ ادارة خاصة بالصحة الريفية تحت

.القوى العاملةتحت ادارة الريفى

اعداد املمارسني العامني

درس الزبير على فى دراسة جيدة كيفية حساب عدد االطباء المطلوبين فى السودان،

لكل مائة الف من 211عن طريق مقارنات عديدة وحسب ان الحد المعقول هو

لكل 01 إلىلكل مائة الف، 91 إلى، واالنتقال وحدد طرائق سد العجز تدريجيا . السكان

لكل مائة الف من 211، 091 إلىومن ثم االنتقال ( النسبة االقليمية)مائة الف

السكان104في انكلترا يتم تسجيل الغالبية العظمى من السكان مع الممارس العام، .

ممارس لكل حواليعدد المرضى على قائمة الممارس العام في إنجلترا وكان متوسط

الف من 9 حواليالمعدل العام للسكان للمارس العام ذا اعتبرنا أ. 2114عام 1794

ممارس عام مؤهل للعمل خارج المستشفيات، 4111 حوالي، فسوف نحتاج لالسكان

القدرة : وقد طرح الزبير عدة محددات البد من اخذها فى االعتبار. فى المجتمعات

ادل، الهجرة والتخصصالتدريبية، المرتبات والحوافز، التوزيع الع105.

املفتش الطبى

مستوى علىالوظائف هذهج التطور المهنى والوظيفى للمارس العام، وتوجد انتهو

هى المهام المجمعة هتكون مهام. مركزيةلالمحليات، وفى الوزارات االقليمية وا

سوف تكون المهمة االكبر لهذا الكادر . للمارس العام على مستوى اعلى من المناطق

104

Zubair ali: how many doctors we need in Sudan, Sudanese journal of public health, July 2006, Vol 1 (3) 105

General practice in England: An overview: http://www.kingsfund.org.uk/sites/files/kf/General-practice-

in-England-an-overview-Sarah-Gregory-The-Kings-Fund-September-2009.pdf.

111

تدريب الممارسين العامين، ، المتابعة والتقييم لمجمل المناطق التابعة له، االشراف

ينالمفتشين الصحيين هم قمة الهرم فى الصحة الريفية والذ. الكوادر القيادية المختلفة

إدارة بءعسيقع على المفتش الصحى . المعلومات الصحية المجمعةعندهم جمعتنت

تعزيز قدرة العاملين إلعداد التقارير في ،تخزين، تدفق ، التقاط، جمع من البيانات

سوف .تحليلالوتجهيز لاوضمان الجودة الوقت المناسب من جميع مستويات الرعاية،

يتم استعمال هذه النتائج فى تحديد الخطط السنوية، معالجة اسباب القصور وغيرها

.المستوى االعلى لتظهر فى التقارير السنوية إلىومن ثم رفعها

املساعد الطبى

منذ افتتاح مدرسة ،االساس الصلب للخدمات الصحية العمومى مثل المساعد الطبى

لتغطية الشفخانات فى االرياف 0009المساعدين الطبيين فى مستشفى بورتسودان عام

إلى 0027عام 99لقد ارتفع عدد المساعدين الطبيين من . والقيام بمهام عالجية ووقائية

لية، تم وعند تبنى مفهوم الرعاية الصحية األ. 2100عام 0020 إلى 0097عام 904

تدريب كافة المساعدين الطبيين علية، النه كان لهم دور اشرافى، وتدريبى على خمس

. رةوامج (نسمة 9111مجموع سكان )لية أونين صحيين فى خمس مراكز رعاية وامع

العاملين إلىنقل المهام، عند االقتضاء، "بنقل المهام لما عرف بعدها كان هذا استباقا

قابال يقدم حال لعن طريق إعادة تنظيم القوى العاملة، . قل تخصصا األالصحيين

للتطبيق لتحسين تغطية الرعاية الصحية من خالل زيادة كفاءة استخدام الموارد

"زيادة القدرة بينما يتم توسيع برامج التدريب، البشرية المتاحة106.

الدبلوم التقني للمساعد الطبي العمومي، من يتم تدريب المساعدين الطبيين االن لينالوا

من الحاصلين على أو، (أدبي أوعلمي )الشهادة السودانية بنجاح الحاصلين على

درجة الدبلوم التقني نهائية ، وتخضع تكون. الحصول علي شهادة التمريض المعادلة

قابليتهم للتجسير لدرجة البكالوريوس لللوائح والنظم الطالبية ألكاديمية العلوم

الصحية107فى الخدمة الريفية، كما هو هام فى القطاعات سوف يظل هذا الكادر مهما .

وربما يحتاجون العادة تدريب مكثف فى نظام جديد يضع . الفنية فى المستشفيات

. الرعاية الصحية االولية فى الريف والحضر كاولوية تقوم عليها كافة هيكلية الوزارة 106

WHO: First global conference on task shifting,

http://www.who.int/mediacentre/events/meetings/task_shifting/en/ 107

Academy of Health Sciences: http://ahs.edu.sd/ar/techdipmedassist-2

112

ممرض نقطة الغيار

بالممرضين تزويد المستشفياتمنذ تأسيس المستشفيات الحقت بها مدارس تمريض ل

مع الحاجة لخدمة المناطق النائية والقرى الصغيرة، انشأت نقاط الغيار . والممرضات

مع الوقت انتشرت مدارس تمريض . لتدار بالممرضين التابعين للمستشفى فى المنطقة

لية تم وعند التفكير فى كادر مراكز الرعاية األ. فى كافة المستشفيات بما فيها الريفية

كانت هذه . الصحى المعاونغض النظر عن هذا الكادر وتم استحداث كادر جديد،

ى واتحت دع ،طرح ما بعد الما آتا الذياحدى االستجابات لدعوات النموذج الموحد

ال تصمد الى نقد موضوعى من نحو االختيار من المجتمعات، فترة التدريب االقل

. وغيرها

مدارس جديدة فى عدة مدن، خارج اطار الخدمات الصحية وبدأت فى تخريج إنشاءتم

بتوفر تمويلها من الخارج، وكالعادة فقد المعاون ارتبط برنامج تدريب . دفعات منهم

من الذيبتحقيق االستدامة والصرف على البرنامج، ووقعت الدولة على التزامها

ومع مرور . غير عملى لىابالتطبيعة تصميمة مكلف وبه نفقات ادارية عالية و

السنوات تم انحسار التدريب فى هذه المراكز، وبنهاية الثمانينات كانت مبان جميلة

. ية على عروشهاواومكلفة فى العواصم خ

ممرضى نقاط الغيار، ويتم تدريبة فى مؤسسات قائمة من تم تجاهل كادر كان متوفرا

ن يتم دعم مدارس التمريض المنتشرة فى كافة أ وموضوعيا لقد كان منطقيا . بالفعل

لدية المام جيد باالمراض والجروح، ،المهام الجديدةالمحليات وتعديل مناهجها لتالئم

إلىلتغيير مفاهيم النظام الصحى المائل بطبعه لقد كان هذا مدخال . الوالدات واالطفال

وبدء ثورة حقيقية فى تعديل المناهج، لتصبح ملبية ،المفهوم المؤسسى والعالجى

. لرغبات السكان وتسريب الوقاية، التعزيز والتآهيل فى جسد الخدمات الصحية

دبلوم التمريض الوسيط، وشروطة الحصول على ن هذا الكادر يتوفر االن تحت اسم إ

الدراسة ثالثة ةومد. ما يعادلها أو( األدبي أوالمساق العلمي )الشهادة الثانوية نجاح

اإلجتماعيةو ة الصحية والسلوكيةاألساسيالعلوم الستخدام ، يكون مؤهال سنوات

والمهارات التطبيقية لتقديم العناية التمريضية المتكاملة والوقائية والتأهيلية وفقا

يحدد .في حالتي الصحة والمرض اإلجتماعيةلالحتياجات الجسمانية والنفسية و

شارك في حلها ضمن الفريق الصحي في إطار يالمشاكل الصحية للمجتمع والقدرة و

يستخدم قواعد وأسس اإلدارة واإلشراف في .المفهوم الشامل للصحة وقيم المجتمع

ينشر الوعي .التخطيط والتنفيذ والتقويم عند اإلدارة التمريضية للمرفق الصحي

113

ة لفئات المجتمع المختلفة لتعزيز الصحة الصحي ويقدم المشورة واإلرشادات المطلوب

.وتصحيح الممارسات والسلوكيات التي تضر بالصحة

، فقد ادخلت انظمة عديدة ما يجب التركيز علية، هذا ليس جديدا الذيهذا هو الكادر

بمدى (task shifting) نقل المهامفى الخدمات، للقيام عبر سمى ممرض المجتمع

، ممرض نقطة الغيار. بما فيها زيارة المنازل اإلجتماعيةواسع من المهام الصحية،

تحت اشراف المساعدين الطبيين المباشر ليةوكادر مؤهل لقيادة الرعاية الصحية األ

ربما نحتاج لتعديل الفترة الدراسية وندخل فيها العمل، بجانب .والمارسين العامين

إن استقرار هذا الكادر فى . ادراج الشفخانات كجزء من التدريب إلىالمستشفيات

الطريق لجعل الخدمة فى المجتمعات اكثر جودة ، فى مجتمعاتهم هو وظيفة ثابتة

.واستقرارا

صحة االمومة والطفولة كوادر

فى امدرمان، دخل كادر الداية بقوة فى الخدمة، 0020مدرسة الدايات عام إنشاءمنذ

الفضل فى التحسن المستمر فى سالمة االمهات واالطفال، والتوعية ولهن يعود

، ومساعدة جاء ادخال كادر الزائرة الصحية .المتوازية فى االرضاع، تغذية االطفال

فحص الحوامل، ارشاد التغذية وصحة الرائد فى ندوره نلتلعب الزائرة الصحية

قابلة 0409قابلة قانونية، 02949)من هذه الكوادر جيدا يضم السودان اساسا . المواليد

من 0977ومساعدة زائرة صحية 944زائرة صحية، 921تقليدية، 297ومدربة

(.2100مرشدات وضابطات تغذية عام

تعرضت هذا الكوادر، خاصة فى االرياف، لتوترات عديدة من تغير التبعية، عدم

كان هذا المجال هو . تدريب، االشراف والدعماالستقرار الوظيفى والنقص الفادح فى ال

بذلت فيه معظم المنظمات الدولية والغير حكومية الدعم االكبر، الذيسع المجاالت أو

هذه الكوادر هى عصب صحة االمهات واالطفال خاصة . وقد كان له مردود ايجابى

. فى االرياف، وعليهن يعتمد نجاح تخفيض معدالت وفيات االطفال واالمهات

كوادر صحة البيئة

مدارسة ضباط ، فأنشأت مبكرا استشعرت السلطات الصحية دور صحة البيئة

هذه الكوادر مع عمال الناموس والنظافة شكلوا فريق . 0000ومالحظى الصحة عام

ينتشر هذا . وكانوا عصب العمل فى تحسين صحة البيئة فى االرياف، صحة البيئة

114

من ضباط، مالحظين 2110 حوالي. فرعيا 212ومكتبا رئيسيا 020النشاط عبر

.عمال 0717ومرشدات صحيات، 000ومساعدين مالحظين،

لية، ومن وتعرض هذا القطاع الهمال وتجاهل عند طرح مفهوم الرعاية الصحية األ

تراجع دور هذا القطاع إلىادى هذا . الصحى هذه المهام المعاونثم تصور ان يتولى

على هذه الكوادر سوف يقع عبء محاربة نواقل االمراض، . الحيوى وانكماش دورة

حال وتغرق فى األ التيبائيات الكوليرا واالسهاالت، نظافة مدننا وقرانا ايقاف و

جودة ونظافة ان . الخ..تأمين مجارى االمطار، سالمة الغذاء والماءوالقاذورات،

ستقرارها الوظيفى والمهنى كجزء من الفريق الاستعادة هذه الكوادر بالدنا سوف تبدأ ب

. الصحى فى المدن واالرياف

الفريق الصحى

دعت للتنسيق بين القطاعات، التيلية وومن تطور تطبيقات الرعاية الصحية األ

دخل هذا المفهوم حيز التطبيق مع . ، تطور مفهوم الفريق الصحىواشراك المجتمعات

نظم برنامجا الذيو 0099لية، جامعة الجزيرة بعد والصحه الريفية والرعاية األمركز

لتدريب االطباء، الممارسين العامين، لتأهيلهم للخدمة الريفية، وبالتوازى تدريب

على التخطيط ، (تشرف عليها المستشفيات الريفية التيالمناطق ) الفرق الصحية

. واالدارة وتم تدريب عشرات من الفرق الصحية من جميع مناطق السودان

ت الطب فقد توقفت هذه البرامج بعد انشأت على عجل، وكليا التيرغم تعدد الجامعات

الممارس )ان القطاعات الثالث . ائل االنقاذأوتصفية ادارة المركز باالحالة للمعاش فى

، فى حاجة للعمل (كوادر صحة االمومة والطفولة و كوادر صحة البيئةالعام وفريقة،

أن يصبح سياسة عامة للوزارة، يقود يحتاجالمفهوم إن هذا . معا كفريق صحى

اساليب تقديم الخدمة، الهيكل التنظيمى على مستوى المحليات : لتغيرات هيكلية فى

، مستوى االقليم وربما (تبعية الكوادر، وصفها الوظيفى ومسارها الوظيفى والمهنى)

ابعة ان هناك وسائل وطرائق متعددة حول كيفية ادارة، دعم، مت. على مستوى الوزارة

. وتقييم الفرق الصحية

لتطوير ثقافة (المديرية)الوالية بدأت عمان تطبيق مدخل حل المشاكل على مستوى

ل وتعلم الموظفين ألفقد ،هاما شكل تطورا وائل التسعينيات أوالتخطيط في النظام في

فهم، سهلة التنفيذ وسهلة ال ةعملية، سهل، بسيطة، بطريقة حل مشاكل تقنيةكيفية مرة

والية من خالل دورة إدارة التخطيط والتنفيذ الفريق اإلدارة الصحية بتعلم . لمتعلا

115

تم تدريب حوالي . ل مرة حل المشاكل الصحيةوألقطاعات أخرى ، وبمشاركةوالتقييم

لزيادة دور و .وضع خطط للمشاكل الصحية المحلية على أساس سنويلفريق 11

على أساس 0002المجتمعات المحلية، وتم تشكيل مجموعات دعم المجتمع في عام

.المشاركة الطوعية

وقد أثبتت جميع الفرق درجة عالية من .0004كامل عمان عام فيانتهى التدريب

انجازات من خالل تحسين الكفاءة مع عدم وجود إلى ىوأد ، روح الفريق وااللتزام

أداة فعالة في حل المشاكل هوأن مدخل حل المشاكل أثبتت هذه الفرق . موارد إضافية

واعية حول أهمية جمع الفرق لقد أصبحت. والية في سلطنة عمانالعلى مستوى

ية ومنهجية البيانات وتحليلها وتفسيرها، وحققت لهم المهارات الالزمة للتحليل بعنا

المشاكل الصحية باستخدام البيانات الخاصة بها والعمل على إيجاد حلول عملية

وللمحافظة على ما . للمشاكل ضمن حدود سياسات وزارة الصحة والموارد المتاحة

اكتسبه العاملون والفرق الصحي اعتبر مدخل حل المشاكل على مستوى الوالية،

دة خمس سنوات على مستوى والية وأستخدم كوسيلة لعملية التخطيط لم مكمال نشاطا

.لتنمية الصحيةل يةخطة الخمساللدعم تنفيذ

كل خمس ) لسلطنة عمان إن مسار التخطيط لوضع الخطة الخمسية للتنمية الصحية

، ويشارك فيها (تعادل المحلية فى السودان)، يبدأ من الوالية (0040سنوات منذ عام

تناقش هذة . الفريق الصحى ومجموعة دعم المجتمع على هدى سياسات وزارة الصحة

ى هبمشاركة االدارة المركزية وتكون هذه الخطط مع السلطات الوالئية الخطة

ة، قادت أن تصبح هذا االسلوب والطرائق المستعمل. االساس لوضع الخطة الوطنية

يدبجها الخبراء التين الخطط إ. فى العالمالنظام الصحي صحه عمان افضل نماذج

خطط استراتيجية غاية فى الروعة إلىمدراء االدارات المركزية، ادت بنا ويضعها

، لكن حصادها اليسمن واليغنى جوع العاملين الصحيين الذين ال يسمعون بها اال تقنيا

.اليسمع بها اصال الذيناهيك عن المجتمع ، خطب الوزراء أوفى االعالم

اهلامشاب مبدينة يوإنتهى العمل فيه يف حيف القاهرة 2100فرباير يف هبدأت كتابت

2107 ابريلأمدرمان يف

116