PRESENTASI KASUS KEHAMILAN EKTOPIK

Oleh

ZERA DIRGANTARA ZR

110.2010.308

Pembimbing

dr. Muhammad Syarif, SpOG

Kepanitraan Klinik Obstetri & Ginekologi RSUD Pasar Rebo

Periode 31 Maret 2014 – 7 Juni 2014

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. IM

Umur : 29 th

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tgl masuk : 3 April 2014

Alamat : Jalan trikora 1/9 kelurahan gedong pasar rebo

II. ANAMNESIS

Autoanamnesa

Keluhan utama

Nyeri perut kiri bawah

Keluhan tambahan

Berjalan sakit

Riwayat penyakit sekarang

OS datang ke poliklinik RSUD pasar rebo pada tanggal 3 April 2014 dengan keluhan

nyeri perut sebelah kiri yang kemudian menyebar ke seluruh perut bagian bawah.

Nyeri muncul secara mendadak dan hilang timbul. Satu hari sebelum masuk rumah

sakit pasien mengeluhkan ada keluar flek pada pukul 21.30 tadi malam (2-4-2014).

Riwayat penyakit dahulu :

Hipertensi, DM, Asma, gastritis, alergi obat disangkal oleh pasien.

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada riwayat penyakit dengan keluhan yang sama.

Riwayat Menstruasi

HPHT 9 februari 2014

Riwayat Kehamilan

1. Laki/aterm/spontan/bidan/9th/bb lahir lupa

2. hamil ini

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Tanggal 3-4-2014

Kedaan umum : baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 100/80 mmHg

Nadi : 82 x/menit

Pernafasan : 22 x/menit

Kepala : Mesocephal

Mata : Conjuctiva pucat (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

THT : Tonsil tidak membesar, Pharinx hiperemis (-)

Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax : Gld. Mammae dalam batas normal, areola mammae hiperpigmentasi

Jantung

Inspeksi : IC tidak tampak

Palpasi : IC tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Paru

Inspeksi : Simetris statis dinamis

Palpasi : Fremitus raba ka = ki

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Perut agak membesar dan tidak terdapat adanya tanda peradangan

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Perkusi :Tympani pada bawah processus xipoideus, redup pada daerah uterus

Palpasi : Supel, nyeri tekan (+), nyeri lepas (+)

Status Obstetri

VT : Ada nyeri goyang porsio, flek (+), Porsio kuncup

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah 3-4-2014 (jam 21.00)

Hemoglobin : 12,3 g/dl

Hematokrit : 35 %

Leukosit : 8,72

Thrombosit : 278.000 ul

PT : 13, 6 detik

APTT : 34,4 detik

SGOT : 13 U/L

SGPT : 18 U/L

Ureum darah : 13 mg/dL

Kreatinin darah : 0,69 mg/dL

eGFR : 107,7 mL/min/1,73 m2

Glukosa darah sewaktu : 119 mg/dL

Laboratorium Darah 3-4-2014 (23.55)

Hemoglobin : 11,8 g/dL

Hematokrit : 32 %

Leukosit : 7,28

Trombosit : 251.000

Laboratorium Darah 4-4-2014 (4.58)

Hemoglobin : 12,8 g/dL

Hematokrit : 35 %

Leukosit : 6,91

Trombosit : 260.000

USG tanggal 4 maret 2014 (11:38)

V. DIAGNOSIS KERJA

G2P1A0 Hamil 8 minggu suspek KE

VI. RENCANA PENGELOLAAN

- Observasi TTV

- Infus RL 500

- Garam Inggris

- Dulculox supposutoria 2x1

- Pasang laminaria 1 buah

- Rencana Laparascopy + kuret

VII. LAPORAN OPERASI

Diagnosa prabedah : KET

Diagnosa pasca bedah : KET tuba kiri

Tindakan pembedahan :

Laparascopy dan salpingektomi sinistra

Analisis Kasus

Ny IM usia 29 tahun datang ke poliklinik kebidanan RSUD Pasar Rebo dan di

diagnosis G2P1A0 hamil 8 minggu suspek Kehamilan Ektopik. Kehamilan ektopik adalah

suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur nya yang telah dibuahi tidak menempel pada

dinding endometrium kavum uteri. 1

Pada kasus ini untuk menegakkan diagnosis hamil ektopik dapat dengan melakukan

anmnesa, pemeriksaan fisik dan kehamilan abdominal. Pada kehamilan ektopik terganggu

pertama ditegakkan melalui anamnesis pasien. Berdasarkan hasil anamnesis kita memastikan

bahwa pasien hamil. Gejala tambahan yang didapat pada kasus ini ialah nyeri perut kiri

bagian bawah, tidak menstruasi sejak ± 1,5 bulan yang lalu dan perdarahan melalui jalan

lahir. Rasa nyeri pada kehamilan ektopik dapat beragam, baik sifat berat dan lokasinya. Bila

terjadi gangguan kehamilan tuba, gejalanya tergantung pada tua kehamilan tuba, lamanya ke

dalam rongga abdomen, jumlah darah yang terdapat dalam rongga abdomen, dan keadaan

umum ibu sebelum kehamilan terjadi.2

1. amenorea

Lamanya amenorea bervariasi dari beberapa hari sampai beberapa bulan

Dengan amenorea dapat dijumpai tanda hamil muda, yaitu morning sickness, mual

muntah, terjadi perasaan ngidam.

2. Terjadi nyeri abdomen

Nyeri abdomen disebabkan kehamilan tuba yang pecah

Rasa nyeri dapat menjalar ke seluruh abdomen tergantung perdarahan didalamnya

Bila rangsangan darah dalam abdomen mencapai diafragma, dapat terjadi nyeri di

daerah bahu

Bila darahnya membentuk hematokel yaitu timbunan di daerah kavum douglas akan

terjadi rasa nyeri di bagian bawah dan saat buang air besar.

3. Perdarahan

Terjadi nya rupture kehamilan tuba terdapat perdarahan ke dalam kavum abdomen

dalam jumlah yang bervariasi

Darah yang tertimbun dalam kavum abdomen tidak berfungsi sehingga terjadi

gangguan dalam sirkulasi umum yang menyebabkan nadi meningkat, tekanan darah

menurun sampai jatuh dalam keadaan syok.

Hilangnya darah dari peredaran darah umum yang mengakibatkan penderita tampak

anemis, daerah ujung ekstremitas dingin, berkeringat dingin, kesadaran menurun, dan

pada abdomen terdapat timbunan darah.

Penyebab paling utama gangguan transportasi hasil konsepsi pada tuba adalah:

1. Infeksi alat genitalia interna, khususnya tuba falopii

a) Infeksi STD akibat makin meningkatnya hubungan sexual pranikah.

b) Infeksi asendens akibat penggunaan IUD.

c) Bakteri khusus yang menyebabkan gangguan tuba Falopii adalah Chlamydia

trachomatis yang menyebabkan peyempitan lumen tuba.

2. Terdapat desakan dari luar tuba

a) Kista ovarium atau mioma subserosa sehingga pada bagian tertentu, lumen tuba

falopii menyempit, akibatnya hasil konsepsi tidak dapat lewat sehingga tumbuh dan

berkembang setempat.

b) Endometriosis menimbulkan perlekatan dengan sekitarnya sehingga terjadi

penyempitan tuba falopii.

3. Operasi pada tuba falopii

a) Operasi rekonstruksi tuba falopii, tetapi lumennya tidak selebar semula sehingga

hasil konsepsi tersangkut dan tumbuh kembang di dalamnya.

b) Rekanalisasi spontan dari sterilisasi tuba, dengan pembukaan lumen ynag tidak

sempurna dan terjadi penyempitan. Akibatnya hasil konsepsi tersangkut dan terjadi

kehamilan ektopik.

4. Kelainan kongenital alat reproduksi interna

a) Tuba falopii memanjang sehingga dalam perjalanan blastula terpaksa melakukan

implantasi dan menimbulkan kehamilan ektopik.

b) Terdapat divertikulum dalam tuba falopii, sehingga hasil konsepsi dapat

melakukan implantasi dan terjadi kehamilan ektopik.

5. Terjadi migrasi intraperitoneal spermatozoa ataupun ovum

a) Terjadi kehamilan ektopik pada uterus rudimenter.

b) Terjadi kehamilan pada ovarium.

6. Kelambatan implantasi

a) Kelambatan implantasi hasil konsepsi menyebabkan implantasi terjadi di bagian

bawah kavum uteri dalam bentuk plasenta previa dan kehamilan servikalis.3

Pemeriksaan hemoglobin dan hematocrit dapat dilakukan secara serial dengan jarak satu

jam selama 3 kali berturut-turut. Bila ada penurunan hb dan ht dapat mendukung diagnosis

kehamilan ektopik terganggu dikarenakan ada nya perdarahan dan menghindari adanya

infeksi pada pelvik. Berdasarkan hasil lab pada pasien Nn. IM tidak ditemukan adanya

penurunan hb yang dilakukan sebanyak tiga kali, namun pada pemeriksaan kedua ada

penurunan yang menyebabkan terjadi perdarahan dan pada pmeriksaan ketiga nilai hb

kembali meningkat. Leukosit pada pasie ini menunrun menandakan tidak ada infeksi pada

pelvik.1

Pemeriksaan fisik obstetri menunjukkan ada nyeri goyang porsio dimana pada waktu

melakukan pemeriksaan dalam dengan menggerakkan serviks uteri menimbulkan rasa nyeri,

(+), corpus uteri sebesar telur bebek, nyeri tekan (+). Pemeriksaan USG menunjukkan tampak

uterus membesar, tampak gestasional sac ektrauterinal,. Kesan menyokong gambaran

kehamilan ektopik terganggu.

Selain itu untuk mendiagnosis kehamilan ektopik dapat menggunakan pemeriksaan

HCG untuk menentukan kehamilan secara cepat dan akurat untuk mengevaluasi wanita

dengan keluhan yang mengarah pada kehamilan ektopik. Pemeriksaan progesterone serum

satu kali dapat digunakan untuk menetapkan bahwa kehamilan berkembang normal, nilai

yang melebihi 25ng/ml menyingkirkan KET, nilai yang kurang dari 5 ng/ml menandakan

kehamilan intrauterine dengan janin meninggal atau KET. Kuldosintesis digunakan untuk

mengidentifikasi hemoperitoneum. Serviks ditarik menuju simfisis dengan tenakulum dan

dilakukan insersi jarum ukuran 16/18 melalui fornik vagina posterior kedalam cul-de-sac.4

Laparoskopi digunakan sebagai alat bantu diagnostic langsung dengan visualisasi

langsung tuba uterine dan panggul. Dengan laparoskopi dapat mendiagnosis semua kasus

yang dicurigai kehamilan ektopik. Tindakan ini juga dapat diubah dengan cepat menjadi

terapi operatif definitive. Melalui laparoskopi alat kandungan dalam dapat dinilai. Secara

sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum douglasi, dan ligamentum latum. 4

Tindakan bedah laparoskopi dianjurkan untuk kehamilan ektopik, kecuali jika pasien

yang bersangkutan secara hemodinamis tidak stabil. Ada studi prospektif yang

membandingkan bedah laparotomy dengan laparoskopi.4

1. Tidak terdapat perbedaan yang signifikan dalam patensi tuba secara keseluruhan

setelah salpingostomi yang dilakukan pada laparoskopi second look.

2. Kehamilan ektopik berikutnya lebih jarang terjadi pada wanita yang diterapi dengan

laparoskopis

3. Laparoskopis memerlukan waktu operasi yang lebih singkat, lebih sedikit

menyebabkan perdarahan, memerlukan lebih sedikit analgesic dan memepersingkat

rawat inap

4. Bedah laparoskopik sedikit, tetapi kurang berhasil secara signifikan dalam mengatasi

kehamilan tuba

Pada pasien ini dilakukan operasi laparoskopi.. Salpingektomi dilakukan dengan reseksi

tuba yang mungkin dilakukan untuk kehamilan ektopik rupture atau tidak rupture. Ketika

mengeluarkan tuba uterine, perlu dilakukan eksisi baji di sepertiga luar bagian interstitium

tuba. Tindakan yang disebut reseksi kornu dilakukan sebagai upaya untuk meminimalkan

angka kekambuhan kehamilan puntung tuba. 4

Laparoskopi operatif adalah pilihan pertama untuk sebagian besar kehamilan ektopik,

salpingostomi atau salpingektomi dapat digunakan untuk mengangkat embrio dan kantong

gestasi. Linear salpingostomi dikerjakan dengan tujuan mengobservasi tuba untuk fertilitas

yang masih diinginkan, dikerjakan pada pasien dengan hemodinamik yang masih stabil,

diameter kehamilan ektopik lebih kecil dari 5 cm, serta lokasinya di pars ampularis, atau pars

ismika. Sementara itu, salpingektomi dikerjakan apabila sudah terjadi rupture tuba atau

kehamilan tuba yang berulang pada tuba yang sama, serta besarnya kehamilan ektopkl lebih

besar dari 5 cm.5

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S. Kehamilan Ektopik : Ilmu Kebidanan. Edisi 4, cetakan 3. Jakarta:

PT Bina Pustaka Sarwono Prawirahardjo; 2010: 474-491

2. Manuaba IDB. Kehamilan Ektopik : Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan &

Keluarga Berencana untuk pendidikan bidan. Cetakan 1. Jakarta : EGC; 1998 :232-

235

3. Mochtar R. Kehamilan ektopik : Sinopsis Obstetri. Jilid I Editor. Delfi Lutan.

Jakarta: EGC; 1998: 63-67

4. Cunningham et al. Kehamilan Ektopik : Obstetri Wiliam. Edisi 23, vol 1. Jakarta :

EGC; 2009:251-267

5. Prawirohardjo S. Laparoskopi Operatif : Ilmu Kandungan. Edisi 3, Cetakan 1. Jakarta:

PT Bina Pustaka Sarwono Prawirahrdjo;2011: 548-560