LEMBAR KUISIONER

A. Petunjuk Umum

1. Mengisi kolom lembar wawancara ini dengan memberikan chek () pada

kolom yang dianggap sesuai.

2. Jawaban yang diangap salah dan perlu diganti, maka jawaban pertama

diberi tanda (=), kemudian diberi tanda () pada jawaban yang dianggap

benar.

B. Data Umum

1. Nomor Responden :

2. Umur :

3. Tingkat Pendidikan :

C. Daftar Pertanyaan

NO. PERTANYAAN YA TIDAK SKOR

1.

2.

3.

4.

Faktor Penggunaan minuman keras

Faktor sosial

Apakah anda minum minuman keras karena terpengaruh dari ajakan teman anda?

Apakah anda minum minuman keras karena hanya ingin coba-coba atau ingin merasakan minuman keras?

Apakah anda minum minuman keras karena adanya kasih sayang dari orang tua atau keluarga anda?

Apakah anda minum minuman keras karena adanya broken home atau kurangnya kasih sayang dari orang tua dan keluarga?

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Apakah anda minum minuman keras karena adanya fasilitas uang yang berlebihan dari orang tua?

Apakah anda minum minuman keras karena minuman keras itu baik untuk kesehatan?

Kepribadian

Apakah anda minum minuman keras karena kurangnya harga diri anda dalam pergaulan masyarakat?

Apakah anda minum minuman keras karena untuk mentupi kekurangan anda agar dapat menunjukkan eksistensi?

Apakah anda minum minuman keras untuk menjadikan diri anda lebih aktif atau lebih berani?

Apakah anda minum minuman keras karena adanya konflik pribadi dalam diri anda?

Apakah anda minum minuman keras agar dikatakan hebat atau ditakuti oleh orang lain?

Apakah anda minum minuman keras karena ingin menjadikan tubuh anda segar bugar?

LEMBAR ANGKET

A. Petunjuk Umum

1. Mengisi kolom lembar angket dengan memberikan chek () pada kolom

yang dianggap sesuai.

2. Jawaban yang diangap salah dan perlu diganti, maka jawaban pertama

diberi tanda (=), kemudian diberi tanda () pada jawaban yang dianggap

benar.

B. Data Umum

1. Nomor Responden :

2. Umur :

3. Tingkat Pendidikan :

C. Daftar Pertanyaan

NO. PERNYATAAN BENAR SALAH SKOR

1.

2.

3.

4.

Kehidupan remaja:

Kesehatan fisik

Adanya keluhan pada lambung sepeti terjadinya maag, dengan tanda-tanda sering merasa mual, merasa nyeri pada ulu hati.

Adanya perubahan pada tubuh seperti yang dulunya gemuk sekarang menjadi kurus atau sebaliknya.

Psikologi remaja atau kesehatan jiwa

Tidak mudah tersinggung saat dalam keadaan mabuk.

Suka menyelesaikan masalah dengan minum minuman keras.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Merasa menjadi pelupa akibat minuman keras.

Tidak terganggu dalam kemampuan belajar berkurang.

Setelah minum minuman keras akan merasa menjadi lebih bebas dalam berhubungan secara personal

Sering merasa gelisah atau terjadi kekacauan pada tingkah laku apabila belum minum atau belum merasa puas saat minum.

Kehidupan masyarakat

Biasanya menjadi pemberani dan agresif setelah minum minuman keras.

Saat mabuk keinginan untuk mencari masalah atau membuat onar selalu timbul.

Saat mabuk pasti selalu berteriak keras tanpa memperdulikan kenyamanan masyarakat.

Saat mabuk saya tidak pernah melakukan tindak pidana tanpa menghiraukan hukuman dari tindakan tersebut.