Devia Arista Sani (406117092)

Yulia Christina (406117079)

LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu KesehatanTelinga Hidung Tenggorokan Kepala Leher

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama

:An.M Umur

:11 tahun

Jenis kelamin:Laki-laki Pekerjaan:Pelajar Alamat

:Undaan Kidul 04/01 Agama

:Islam

No. CM:668.531B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Autoanamnesis dilakukan pada hari Sabtu tanggal 28 Desember 2013 jam 06.30 WIB

Keluhan Utama

: Sering nyeri menelan Riwayat Penyakit Sekarang :

OS datang dengan keluhan sering nyeri menelan yang dirasakan kurang lebih 2 tahun ini. Nyeri dirasakan terutama saat menelan makanan. OS juga merasa tidak nyaman pada tenggorokan disertai demam, batuk, pilek, dan hidung tersumbat secara bergantian sehingga OS terkadang bernapas lewat mulut. Dalam 1 tahun, OS mengalami keluhan yang sama lebih dari 6 kali.

Ibu OS mengatakan bahwa OS mengorok saat tidur dan sering mengantuk. OS menyangkal adanya nyeri telinga, telinga gembrebeg, pendengaran berkurang, maupun riwayat keluar cairan dari telinga. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat ISPA berulang diakui Riwayat alergi disangkal

Riwayat asma disangkal Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama pada kakak Os

Riwayat ISPA berulang diakui Riwayat alergi disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien adalah seorang PNS Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga Biaya operasi ditanggung ASKES Kesan ekonomi: cukupC. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

STATUS PRESENT

Keadaan umum:Baik

Kesadaran

:Compos mentis Status gizi

:Cukup Nadi

:84 x/menit

RR

:24 x/menit

Suhu

:36,7 CKepala dan Leher

Kepala

:Mesocephal

Wajah

:Simetris

Leher anterior:Pembesaran KGB (-)

Leher posterior:Pembesaran KGB (-) Lain-lain

:(-)STATUS LOKALIS

1. Telinga

DextraSinistra

Auricula Bentuk Normal, benjolan (-)

PreauriculaNyeri tekan tragus (-), fistel (-), abses (-)

Retroauricula Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)

Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)

CAESerumen (-), hiperemis (-), corpus alienum (-)

Membran Timpani

PerforasiIntak

Cone of light(+) arah jam 5(+) arah jam 7

Warna Putih keabu-abuan seperti mutiara

Bentuk Cekung

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi2. Hidung

DextraSinistra

BentukNormal

Sekret Mukoserous

Mukosa

Konka mediaHiperemis (-) pembesaran (-)

Konka inferiorHiperemis (-) Pembesaran (+)

Meatus mediaMerah muda

Meatus inferiorMerah muda

SeptumDeviasi (-)

Massa(-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung :

Tes pengembunan

: 4/6-4/6

Kesan: terdapat obstruksi parsial ringan kedua hidung. Tes aplikasi efedrin 1% : (+) Kesan: konka inferior dextra et sinistra mengecil. Palatal phenomen

: (+) Kesan: tidak ada massa signifikan di nasofaring .Sinus Paranasal: Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.3. Tenggorok

Mukosa buccal

: Merah muda Ginggiva

: Merah muda Gigi geligi

: Karies (-) Lidah 2/3 anterior

: Merah muda Palatum durum dan palatum molle: Merah mudaTonsil DextraSinistra

UkuranT3T3

KripteMelebarMelebar

WarnaMerah mudaMerah muda

PermukaanTidak rataTidak rata

Detritus(+)(+)

Fixative(-)(-)

PeritonsilAbses (-)Abses (-)

Orofaring

Arkus faring

: Simetris Mukosa

: Merah muda

Dinding posterior orofaring: Merah mudaPemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok: Rhinoskopi posterior : Terdapat pembesaran adenoid Kesan : Hipertrofi adenoidNasofaring

Sekret

:

Mukosa:

Adenoid :

Massa

:

Laringofaring

Mukosa:

Massa

:

Laring

Epiglotis:

Plika Vokalis:

Tidak dilakukan pemeriksaan

Gerakan:

Posisi

:

Tumor

:

Massa

:

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. X foto soft tissue nasofaring (pro ratio adenoid)2. Pemeriksaan laboratorium darah rutin (leukosit, Hb, trombosit) dan CT-BT 3. X foto thorax (pro persiapan operasi)E. RESUME

a) Pemeriksaan Subyektif

Keluhan Utama

Odinofagia residif Riwayat Penyakit Sekarang

Odinofagia residif 2 tahun, rata-rata dalam 1 tahun > 6x Uncomfort throat (+) Febris (+)

Cough (+)

Rhinorhea (+) Obstruksi nasal intermitent (+) Snoring (+) Malaise (+) Otalgia (-) Tinitus low frequence (-) Hearing loss (-) Otorhea (-) Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat ISPA berulang (+) Riwayat keluarga

Riwayat penyakit yang sama kakak Os (+)

Riwayat ISPA berulang (+) Riwayat Sosial Ekonomi

Kesan ekonomi cukupb) Pemeriksaan Obyektif

1. Kepala dan leher: dbn

2. Telinga

: dbn3. Hidung:a. Pemeriksaan Rutin Umum Hidung : Pembesaran konka inferior dextra et sinistrab. Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung : Tes pengembunan : 4/6-4/6 ( obstruksi parsial ringan kedua hidung. Tes aplikasi efedrin 1% : (+) ( konka inferior dextra et sinistra mengecil. Palatal phenomen : (+) ( tidak ada massa signifikan di nasofaring.4. Tenggorok:c. Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok :Tonsil : T3-T3, kripta melebar, permukaan tidak rata, detritus (+).d. Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok :Rhinoskopi Posterior : adenoid hipertrofi

F. DIAGNOSA BANDING1. Adenotonsilitis kronis2. Tonsilitis kronisG. DIAGNOSA SEMENTARA

Adenotonsilitis kronis

H. DIAGNOSA PASTI

Belum ada

I. PROGNOSISDubia ad bonamJ. PENATALAKSANAAN

1. Operatif : Adenotonsilektomi (ATE)2. Medikamentosa (paska operasi) :

Antibiotik profilaksis Antiinflamasi Terapi simptomatikK. KOMPLIKASI1. Oklusi Tuba Eustachius Kronis: OMA

OMSK2. Abses: Abses peritonsil Abses parafaringeal

3. Perluasan Infeksi: Tonsilofaringitis Faringitis Laringitis

Laringofaringitis Bronkhitis

4. Sistemik: Uveitis Rhematoid artritis GlomerulonefritisTidak dapat dilakukan pemeriksaan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan LeherFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara JakartaPeriode 09 Desember 2013 11 Januari 2014 4