Devia Arista Sani (406117092)
Yulia Christina (406117079)
LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu KesehatanTelinga Hidung Tenggorokan Kepala Leher
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama
:An.M Umur
:11 tahun
Jenis kelamin:Laki-laki Pekerjaan:Pelajar Alamat
:Undaan Kidul 04/01 Agama
:Islam
No. CM:668.531B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnesis dilakukan pada hari Sabtu tanggal 28 Desember 2013 jam 06.30 WIB
Keluhan Utama
: Sering nyeri menelan Riwayat Penyakit Sekarang :
OS datang dengan keluhan sering nyeri menelan yang dirasakan kurang lebih 2 tahun ini. Nyeri dirasakan terutama saat menelan makanan. OS juga merasa tidak nyaman pada tenggorokan disertai demam, batuk, pilek, dan hidung tersumbat secara bergantian sehingga OS terkadang bernapas lewat mulut. Dalam 1 tahun, OS mengalami keluhan yang sama lebih dari 6 kali.
Ibu OS mengatakan bahwa OS mengorok saat tidur dan sering mengantuk. OS menyangkal adanya nyeri telinga, telinga gembrebeg, pendengaran berkurang, maupun riwayat keluar cairan dari telinga. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat ISPA berulang diakui Riwayat alergi disangkal
Riwayat asma disangkal Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang sama pada kakak Os
Riwayat ISPA berulang diakui Riwayat alergi disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien adalah seorang PNS Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga Biaya operasi ditanggung ASKES Kesan ekonomi: cukupC. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
STATUS PRESENT
Keadaan umum:Baik
Kesadaran
:Compos mentis Status gizi
:Cukup Nadi
:84 x/menit
RR
:24 x/menit
Suhu
:36,7 CKepala dan Leher
Kepala
:Mesocephal
Wajah
:Simetris
Leher anterior:Pembesaran KGB (-)
Leher posterior:Pembesaran KGB (-) Lain-lain
:(-)STATUS LOKALIS
1. Telinga
DextraSinistra
Auricula Bentuk Normal, benjolan (-)
PreauriculaNyeri tekan tragus (-), fistel (-), abses (-)
Retroauricula Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)
Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)
CAESerumen (-), hiperemis (-), corpus alienum (-)
Membran Timpani
PerforasiIntak
Cone of light(+) arah jam 5(+) arah jam 7
Warna Putih keabu-abuan seperti mutiara
Bentuk Cekung
Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi2. Hidung
DextraSinistra
BentukNormal
Sekret Mukoserous
Mukosa
Konka mediaHiperemis (-) pembesaran (-)
Konka inferiorHiperemis (-) Pembesaran (+)
Meatus mediaMerah muda
Meatus inferiorMerah muda
SeptumDeviasi (-)
Massa(-)
Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung :
Tes pengembunan
: 4/6-4/6
Kesan: terdapat obstruksi parsial ringan kedua hidung. Tes aplikasi efedrin 1% : (+) Kesan: konka inferior dextra et sinistra mengecil. Palatal phenomen
: (+) Kesan: tidak ada massa signifikan di nasofaring .Sinus Paranasal: Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.3. Tenggorok
Mukosa buccal
: Merah muda Ginggiva
: Merah muda Gigi geligi
: Karies (-) Lidah 2/3 anterior
: Merah muda Palatum durum dan palatum molle: Merah mudaTonsil DextraSinistra
UkuranT3T3
KripteMelebarMelebar
WarnaMerah mudaMerah muda
PermukaanTidak rataTidak rata
Detritus(+)(+)
Fixative(-)(-)
PeritonsilAbses (-)Abses (-)
Orofaring
Arkus faring
: Simetris Mukosa
: Merah muda
Dinding posterior orofaring: Merah mudaPemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok: Rhinoskopi posterior : Terdapat pembesaran adenoid Kesan : Hipertrofi adenoidNasofaring
Sekret
:
Mukosa:
Adenoid :
Massa
:
Laringofaring
Mukosa:
Massa
:
Laring
Epiglotis:
Plika Vokalis:
Tidak dilakukan pemeriksaan
Gerakan:
Posisi
:
Tumor
:
Massa
:
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. X foto soft tissue nasofaring (pro ratio adenoid)2. Pemeriksaan laboratorium darah rutin (leukosit, Hb, trombosit) dan CT-BT 3. X foto thorax (pro persiapan operasi)E. RESUME
a) Pemeriksaan Subyektif
Keluhan Utama
Odinofagia residif Riwayat Penyakit Sekarang
Odinofagia residif 2 tahun, rata-rata dalam 1 tahun > 6x Uncomfort throat (+) Febris (+)
Cough (+)
Rhinorhea (+) Obstruksi nasal intermitent (+) Snoring (+) Malaise (+) Otalgia (-) Tinitus low frequence (-) Hearing loss (-) Otorhea (-) Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat ISPA berulang (+) Riwayat keluarga
Riwayat penyakit yang sama kakak Os (+)
Riwayat ISPA berulang (+) Riwayat Sosial Ekonomi
Kesan ekonomi cukupb) Pemeriksaan Obyektif
1. Kepala dan leher: dbn
2. Telinga
: dbn3. Hidung:a. Pemeriksaan Rutin Umum Hidung : Pembesaran konka inferior dextra et sinistrab. Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung : Tes pengembunan : 4/6-4/6 ( obstruksi parsial ringan kedua hidung. Tes aplikasi efedrin 1% : (+) ( konka inferior dextra et sinistra mengecil. Palatal phenomen : (+) ( tidak ada massa signifikan di nasofaring.4. Tenggorok:c. Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok :Tonsil : T3-T3, kripta melebar, permukaan tidak rata, detritus (+).d. Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok :Rhinoskopi Posterior : adenoid hipertrofi
F. DIAGNOSA BANDING1. Adenotonsilitis kronis2. Tonsilitis kronisG. DIAGNOSA SEMENTARA
Adenotonsilitis kronis
H. DIAGNOSA PASTI
Belum ada
I. PROGNOSISDubia ad bonamJ. PENATALAKSANAAN
1. Operatif : Adenotonsilektomi (ATE)2. Medikamentosa (paska operasi) :
Antibiotik profilaksis Antiinflamasi Terapi simptomatikK. KOMPLIKASI1. Oklusi Tuba Eustachius Kronis: OMA
OMSK2. Abses: Abses peritonsil Abses parafaringeal
3. Perluasan Infeksi: Tonsilofaringitis Faringitis Laringitis
Laringofaringitis Bronkhitis
4. Sistemik: Uveitis Rhematoid artritis GlomerulonefritisTidak dapat dilakukan pemeriksaan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan LeherFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara JakartaPeriode 09 Desember 2013 11 Januari 2014 4