YAYASAN NURUL HIDAYAH CILILIN - bandungbaratkab.go.id

PROPOSAL

MOHON BANTUAN ASISTENSILEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL (LKS)

DIAJUKAN OLEH :YAYASAN NURUL HIDAYAH CILILIN

LKSA AL – MANSYUR SAGULINGJl. DAM Saguling No. 02 Kp. Intake RT. 02/12 Desa Saguling Kecamatan Saguling Kabupaten bandung Barat

2018

Tembusan: 1. Pengurus Yayasan Nurul Hidayah Cililin 2. Arsip

Pengurus Lembaga Kesejahtraan Sosial Al - Mansyur Saguling

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan berkenannya Bapak, kami ucapkan banyak terima kasih.

Adapun hal-hal yang dapat menjadi bahan periksa, bersama ini kami sertakan proposal lengkap, berikut data binaan kami.

Melalui surat ini kami sampaikan permohonan bantuan, untuk anak binaan lemabaga kami.

Teriring do'a semoga Bapak pada saat ini ada dalam lindungan serta maghfirah Allah SWT. Ami en.

Kepada: Yth. Bapak Bupati Bandung Barat

Cq. JKepala Dinas Sosial Bandung Barat di Ngamprah

: 1 (Satu) Proposal : Permohonan Bantuan Permakanan

Lampiran Perihal

+ : 018 /B/LKSM/2018 Norn or

~ YAYASAN NURUL WDAY AH CIUUN (YNHC) \ M J LKS AL - MANSUR SAGULING ~., ....

JI. DAM Saguling No. 02 Kp. Intake RT. 02/12 Desa Saguling Kecamatan. Saguling Kab. Bandung Barat

I. LATAR BELAKANG DAN PERMASALAHAN

Masalah sosial terus berkembang dan semakin hari semakin kompleks. Tingkat

perkembangannya akan menjadi lebih pesat manakala di tengah kondisi kemiskinan

penduduk, goncangan sosial baik akibat terjadi bencana alam, pertikaian antar etnis,

krisis ekonomi atau terusir oleh proyek pembangunan.

Gejala adanya peningkatan masalah sosial sebagian dapat tercerminkan oleh semakin

maraknya jumlah pengamen, gelandangan kegiatan prostitusi, tindakan kriminal di kota-

kota besar .

Mengingat wilayah cakupan masalah sosial sangat luas serta muncul dalam berbagai

ragam, maka dituntut kepedulian semua pihak untuk penanggulangannya.

Sementara itu, dari semua permasalahan sosial upaya mengatasi masalah pada segmen

ketelantaran anak baik disebabkan karena si anak berstatus anak yatim piatu atau

menjadi terlunta-lunta karenma faktor ekonomi orang tua, memerupakan titik yang

sangat strategis. Karena secara psikologis peluang untuk membentuk pribadi pada tingkat

seusia anak masih terbuka dan bilamana upaya itu tepat sasaran maka akan terjadi

pembendungan terhadap luapan masalah yang lebih besar.

Menyadari hal itu, sejak 2008 Yayasan Nurul Hidayah telah melakukan pendekatan

melalui program pembinaan anak secara terpadu antara kegiatan Lembaga Kesejahteraan

Sosial Anak (LKSA) dengan kegiatan pesantren

II . LANDASAN PROGRAM

A . Al Qur’an

a. Surat Al Maauun ayat 1 - 3 yang artinya :

“Tahukah kamu orang-orang yang mendustakan agama? Itulah orang yang

menghardik anak yatim, dan tidak menganjurkan memberi makan orang miskin”

b. Surat Al Balad ayat 12 sd. 16, yang artinya :

“Tahukah kamu apakah jalan yang mendaki lagi sukar itu?.”

“(Yaitu) melepaskan budak dari penderitaan, atau memberi makan pada hari

kelaparan. (Kepada) anak yatim yang ada hubungan kerabat atau orang miskin

yang sangat fakir.“

c. Undang-Undang No. 11 Tahun 2009 tentang Kesejahteraan Sosial

d. Undang-undang nomor 16 tahun 2001, tentang Yayasan

e. Undang-undang nomor 23 tahun 2002, tentang perlindungan Anak

f. UU No. 8

Tentang ketentuan-ketentuan pokok Kesejahteraan Sosial , yang Isi serta jiwanya

menegaskan antara lain bahwa Pembangunan Bidang Kesejahteraan sosial pada

hakikatnya adalah tanggung jawab bersama.

III. VISI PROGRAM

Terciptanya generasi penerus yang lebih berkwalitas, mandiri dan berahlakul

karimah

IV. TUJUAN PROGRAM DAN MISI

1. Turut serta membantu Program Pemerintah dalam upaya meningkatkan SDM dan

me ngentaskan kemiskinan melalui pola peningkatan pembinaan anak terlantar

sejalan dengan potensi diri sehingga mencapai insan yang memiliki ahlak dan

produktifitas yang tinggi.

2. Menjembatani kaum berada (agniya) guna meningkatkan kepedulian sosialnya

dalam upaya mengangkat derajat kaum fakir miskin dan anak yatim.

V . POLA PENDEKATAN

1. Kuratif : Yaitu upaya maksimal untuk memulihkan mereka yang men

derita gangguan psikis ke arah hidup yang utuh dan menjadi

individu yang mampu berinteraksi sosial secara normal.

2. Rehabilitatif : Mendidik, membina anak asuh agar menjadi manusia yang

yang berilmu, manidiri, dan bertanggung jawab.

3. Inovatif : Mendorong dan menggali potensi diri pada anak sehingga bisa

mengembangkan kretifitasnya yang lebih tinggi untuk

melahirkan daya manfaat baik bagi dirinya, lingkungannya

dan sekitarnya.

VI. SISTEM PEMBINAAN

Diarahkan untuk menjadi pribadi mandiri sehingga mampu merubah status dari mustahiq

menuju menjadi muzaqi

Seluruh anak Panti sepenuhnya diikutsertakan pada kegiatan yang berjalan di Pesantren

Al – Mansyur Saguling yang meliputi :

Kegiatan kepesantrenan pada, Sore, malam dan shubuh.

VII. FASILITAS PENDUKUNG

Asrama Panti putra dan putri yang tidak terpisah dengan lingkungan berikut sejumlah

fasilitas lainnya di Pesantren Al – Mansyur Saguling :

VIII. PROGRAM UMUM

A. Bidang Pendidikan :

1. Meningkatkan pembinaan dan pemberdayaan melalui fasilitas yang telah tersedia di

Pesantren Al – Mansyur Saguling.

2. Membantu Lembaga-lembaga Pendidikan di Desa terpencil melalui Program

Pengabdian Alumni Anak Panti

3. Menjaring anak jalanan / pengamen usia sekolah untuk dibina di dalam Panti

B. Bidang Ekonomi

1. Mengembangkan unit usaha guna menunjang kegiatan Panti.

2. Membantu dan membangun kelompok Usaha Kecil bagi Alumni.

C. Kesehatan / Lingkungan

1. Membantu keluarga anak penghuni Panti dibidang perbaikan lingkungan dan

kesehatan.

2. Advokasi pelayanan kesehatan bagi keluarga prasejahtra

IX. PEMBINA

Kehadiran Lembaga Kesejahteraan Sosial Anak Al – Mansyur Saguling sudah

memperoleh legalitas dari instansi terkait dan berada di bawah binaan Yayasan Nurul

Hidayah

X . PERMASALAHAN

Masalah rutin yang belum terpecahkan berupa biaya bulanan untuk kebutuhan makan,kesehatan dan pendidikan Anak Panti dengan rincian sbb .

Hal Uraian Jumlah Total

Makanan

a. Makan pagib. Makan sorec. Snack

30 x 49 x Rp. 3. 00030 x 49 x Rp 4. 00030 x 49 x Rp. 1. 500

Rp. 4.410.000,-Rp. 3.480.000,-Rp. 2.205.000,-

Sub Total Rp. 10.095.000,-

Pendidikan

-SPP anak tingkat TK/RA-SPP Anak tingkat SD-SPP Anak tingkat SLTP-SPP Anak tingkat SLTA-Seragam sekolah –TK

- SD- SLTP- SLTA

----

6 x Rp. 85.000,-21 x Rp. 105.000,-12 x Rp. 120.000,-10 x Rp. 150.000,-

Rp. 510.000,-Rp. 2.205.000,-Rp. 1.440.000,-Rp. 1.500.000,-

Sub Total Rp. 5.655.000,-

Kesehatan. Sabun mandi dan Cuci dll 49 anak x 12.000 Rp. 588.000,-

Jumlah Total Kebutuhan Perbulan Rp. 16.338.000,-

XI. Gambaran kebutuhan pokok dalam bentuk natural

Hal Uraian Qty

Pendidikan 1. Buku Tulis2. Pinsil3 Ballpoint

Untuk semua tingkat selama 1 tahun 4085 buahUntuk semua tingkat selama 1 tahun 25 LusinUntuk semua tingkat selama 1 tahun 25 Lusin

Bahanpokok

1. Beras2. Garam3. Kecap4. Gula pasir5. Telur6 . Mie instant6. Ikan Asin7. Minyak goreng

3.800 Kg.60 Kg61 botol 600 cc62 kg63 kg64 Dus90 Kg60 kg

Kesehatan Sabun MandiSabun cuci creamPasta gigiSikat gigi

1800 buah300 kg

1800 buah450 buah

XII. SUMBER PEMASUKAN DANA.Untuk menanggulangi guna pembiayaan bulanan Anak asuh dan Anak panti selama ini

hanya mengandalkan uluran tangan para donatur.

Jumlahnya selain tidak memenuhi anggaran juga bersifat tidak tetap sehingga berakibat

tingkat pelayanan Yayasan terhadap kelayan menjadi sangat minim begitu pula tingkat

perawatan terhadap sarana yang tersedia atau pembangunan tambahan sarana

penunjang menjadi terbengkalai.

XIII. INFORMASILembaga Kesejahtraan Sosial Anak Yayasan Nurul HidayahPondok Pesantren Al – Mansyur Saguling

Alamat : Jl. DAM Saguling No. 02 Kp. Intake RT. 02/12Desa : SagulingKecamatan : SagulingKode Pos : 40562Kabupaten : Bandung BaratProvinsi : Jawa BaratTelp/Hp : 081912000109 / 087825511888No Rek. BRI : 4122-01-023026-53-6

TINGGAL PERHATIAN JUMLAHRT/RW DUSUN DESA KECAMATAN KABUPATEN STATUS BERSAMA KELUARGA KK KTP ANAK

1 Ahmad Somad L Bandung,05-03-1941 002/012 Kp. Cikereti Saguling Saguling Bandung Barat Kawin Keluarga Cukup 5 32170905034100012 Jubaedah P Bandung,13-05-1947 002/12 Kp. Cikereti Saguling Saguling Bandung Barat Kawin Keluarga Cukup 5 32171653054700023 Asiah P Bandung, 20-08-1960 002/012 Kp. Cikereti Saguling Saguling Bandung Barat Janda Keluarga Cukup 3 32171660086000014 Adjum L Bandung, 05-07-1950 002/012 Kp. Cikereti Saguling Saguling Bandung Barat Kawin Keluarga Cukup 4 32170905075000085 I Badriah P Bandung, 02-12-1948 002/012 Kp. Cikereti Saguling Saguling Bandung Barat Kawin Keluarga Cukup 5 32170942124800016 Anung L Bandung, 10-01-1952 001/005 Kp. Cibangkonol Saguling Saguling Bandung Barat Kawin Keluarga Cukup 2 32170910015200087 Ratiah P Bandung, 02-07-1960 001/005 Kp. Cibangkonol Saguling Saguling Bandung Barat Kawin Keluarga Cukup 0 32170942076000138 Pidin L Bandung, 10-05-1957 001/005 Kp. Cibangkonol Saguling Saguling Bandung Barat Kawin Keluarga Cukup 2 32171610055700029 Ipuy P Bandung, 01-02-1962 001/005 Kp. Cibangkonol Saguling Saguling Bandung Barat Kawin Keluarga Cukup 6 3217164102620003

10 Odah P Bandung, 21-06-1942 001/002 Kp. Cibangkonol Saguling Saguling Bandung Barat Janda Keluarga Cukup 2 321716610642000111 Amin L Bandung, 11-10-1959 001/005 Kp. Cibangkonol Saguling Saguling Bandung Barat Kawin Keluarga Cukup 1 321716111059000112 Patimah P Bandung, 01-07-1956 001/005 Kp. Cibangkonol Saguling Saguling Bandung Barat Kawin Keluarga Cukup 5 321716410756000113 Tarya L Bandung, 20-10-1968 002/012 Kp. Cikereti Saguling Saguling Bandung Barat Duda Sendiri Cukup 1 321716201068000114 Abidin L Bandung, 12-04-1950 002/012 Kp. Cikereti Saguling Saguling Bandung Barat Kawin Keluarga Cukup 3 321709120450000315 Sodikin L Bandung, 04-06-1964 001/005 Kp. Cibangkonol Saguling Saguling Bandung Barat Kawin Keluarga Cukup 7 321716040664000316 Neneng Widaningsih P Bandung, 06-07-1968 001/005 Kp. Cibangkonol Saguling Saguling Bandung Barat Kawin Keluarga Cukup 2 321716460768000117 Elim Sakti L Bandung, 11-05-1955 002/005 Kp. Cikereti Saguling Saguling Bandung Barat Kawin Keluarga Cukup 1 321709110555000418 Hoerudin L Bandung, 12-08-1948 003/012 Kp. Intake Saguling Saguling Bandung Barat Kawin Keluarga Cukup 2 321709120848000619 Iyar wiyarsih P Bandung, 10-10-1964 003/012 Kp. Intake Saguling Saguling Bandung Barat Kawin Keluarga Cukup 5 321716501064000120 Odang L Bandung, 18-07-1940 002/012 Kp. Parsel Saguling Saguling Bandung Barat Kawin Keluarga Cukup 0 321716180740000121 Maemunah P Bandung, 01-02-1945 002/012 Kp. Parsel Saguling Saguling Bandung Barat Kawin Keluarga Cukup 0 321716410245000122 Jua P Bandung, 15-01-1944 003/012 Kp. Intake Saguling Saguling Bandung Barat Janda Keluarga Cukup 5 321709550144000223 Engkoy P Bandung, 10-10-1955 002/012 Kp. Cikereti Saguling Saguling Bandung Barat Janda Sendiri Cukup 5 321716501055000124 Dahlan ma'rup L Bandung, 19-05-1952 003/012 Kp. Intake Saguling Saguling Bandung Barat Kawin Keluarga Cukup 4 321716190552000125 Enin P Bandung, 15-02-1951 003/012 Kp. Intake Saguling Saguling Bandung Barat Kawin Keluarga Cukup 4 321716550251000126 oyo Jaya L Bandung, 05-11-1939 002/012 Kp. Cikereti Saguling Saguling Bandung Barat Kawin Keluarga Cukup 2 321716051139000127 Olis P Bandung, 10-11-1945 002/012 Kp. Cikereti Saguling Saguling Bandung Barat Kawin Keluarga Cukup 4 321716501145000128 Titi P Bandung, 17-06-1945 002/012 Kp. Cikereti Saguling Saguling Bandung Barat Janda Sendiri Cukup 6 321716570645000129 Abdul Karim L Bandung, 04-07-1957 002/012 Kp. Cikereti Saguling Saguling Bandung Barat Kawin Keluarga Cukup 3 321716040757000230 Dede L Bandung, 17-09-1954 002/012 Kp. Cikereti Saguling Saguling Bandung Barat Duda Sendiri Cukup 4 321709170954000331 Eyem P Bandung, 15-03-1937 001/012 Kp. Cibangkonol Saguling Saguling Bandung Barat Janda Sendiri Cukup 4 321709550337000232 Ikah P Bandung, 30-03-1950 003/012 Kp. Intake Saguling Saguling Bandung Barat Janda Sendiri Cukup 5 321709700350000133 Mamah P Bandung, 10-11-1954 002/012 Kp. Cikereti Saguling Saguling Bandung Barat Janda Sendiri Cukup 2 321709501154001034 Kamin L Bandung, 10-12-1932 003/012 Kp. Intake Saguling Saguling Bandung Barat Duda Sendiri Cukup 7 3217161012320001

NIK

DATA LANJUT USIA, JOMPO TERLANTAR DAN MISKINKABUPATEN BANDUNG BARAT TAHUN 2018

YAYASAN NURUL HIDAYAH

ALAMAT TANDA PENGENALNO NAMA L/P TTL

5. PEKERJA SOSIAL

d. DIVISI TATA BOGA

1. HAMDAN 2. DANI MULYANA

1. DANIATI 2. AI SOLIHATI

PEKSOS DINAS SOSIAL

c. DIVIS! HUMAS

1. KETUA

2. SEKRETARIS

3. BENDAHARA

4. KOORDINATOR DIVIS!

a. DIVISI PENDIDIKAN

HONO SOPIAN, S.Pd.l

ADE AZIZ BAD RUDIN, S.Pd.l

DEDE SUANDA, S.Pd

ADE TAJUDIN, S.Pd.l

1. AAP MULYONO, S.Pd.I 2. RAHMAN ISMAIL, S.Pd.l 3. IIP MUNAWAR 4. Hj. JUARIAH

1. AHMAD 2. ROSIDAH

b. DIVISI ASUHAN

PENGURUS HARIAN

: Ketua Yayasan Nurul Hidayah : Rohman

Penanggung Jawab Penasehat

STRUKTUR ORGANISASI LKS AL - MANSYUR SAGULING

JI. DAM Saguling No. 02 Kp. Intake RT. 02/12 Desa Saguling Kecamatan. Saguling Kab. Bandung Barat

~ YAYASAN NURUL HIDAY AH CILILIN ~ ' ~,., • .s- LKS AL .. MANSUR SAGULJNG

PROGRAM KERJALKSA NURUL HIDAYAH

A. Program Jangka Pendek ( 1 – 3 tahun )1. Mengasuh dan menyantuni anak yatim, yatim-piatu, fakir miskin dan anak

terlantar dalam panti.2. Memberikan pembinaan Diniyah dalam panti.3. Peningkatan pelaksanaan tuntunan baca Al–Qur’an (tartil) dan sholat (bacaan, arti

bacaan, kaifiyah)4. Peningkatan pengamalan ibadah wajib, sunah dan do’a.5. Mencari metode pengumpulan dana guna membiayai operasional panti6. Memberikan motivasi dan inspirasi bagi anak asuh dalam mempersiapkan

kemandirian dan mengembangkan bakat mereka masing masing

B. Program Jangka Menengah ( 3 – 5 tahun )

1. Mengadakan kerja sama dengan lembaga lain di bidang ketrampilan bagi anakasuh yang sudah lulus SLTA.

2. Melanjutkan dan menyempurnakan pelayanan anak asuh non panti dan alumuspanti dalam wadah koordinasi dan komunikasi yang positif bagi mereka.

3. Menjalin kerjasama dengan pihak pihak atau instansi pemerintah dan swastadalam menyalurkan lulusan panti dalam dunia kerja

C. Program Jangka Panjang ( 5 - 15 tahun )

1. Menjadikan anak asuh yang mandiri, berakidah Islam dan berahlakul karimah.2. Merintis pelayanan pendidikan dan da’wah melalui penyelenggaraan kegiatan

peningkatan kemampuan SDM di lingkungan masyarakat sekitar.3. Pengembangan sarana Gedung untuk penyempurnaan program dan penambahan

anak asuh.

VISI, MISI & TUJUAN

LKSA NURUL HIDAYAH

I. VISI & MISI

Visi

“Mewujudkan Anak asuh yang berilmu, mandiri dan berakhlakul

karimah ”.

Misi

“Mendirikan rumah Kesejahteraan yang dapat memberikan bimbingan &

pengajaran kepada anak Yatim, Yatim – Piatu, Terlantar dan Fakir

Miskin” agar :

Memiliki ilmu pengetahuan agama, taat menjalankan ibadah & mampumembaca Al – Quran dengan tartil.

memiliki akhlak yang baik agar dapat berbakti kepada kedua orang tua,guru dan masyarakat sekitarnya.

Memiliki jiwa kepemimpinan sehingga nantinya dapat memimpin dirisendiri maupun orang lain.

II. TUJUAN

Adapun tujuan didirikannya LKSA Nurul hidayah secara umum adalah :

Untuk memberikan bimbingan, pelayanan dan pemenuhan kebutuhan

jasmani dan rohani kepada anak asuh, baik yang tinggal didalam

maupun diluar lembaga.

Sedangkan tujuan khusus pendirian LKSA ini adalah sebagai :

Lembaga yang melaksanakan fungsi keluarga alternatif dalam

perkembangan dan kepribadian anak sehingga nantinya mereka dapat

hidup mandiri dan memberikan maafaat kepada orang lain.

Pembina Utama Muda NIP.19690514 198803 1 001

: Bandung Barat : 24 Nopember 2017

Dikeluarkan di Pada Tanggal

Telah terdaftar sebagai Lembaga Kesejahteraan Sosial (LKS) pada Dinas Sosial Kabupaten Bandung Barat, dengan Ketentuan :

Wajib menyampaikan laporan tahunan, laporan triwulan, program kegiatan tahunan; Surat ijin Operasional ini tidak berlaku untuk kegiatan pengumpulan dana bantuan dan sejenisnya; Masa Berlaku Surat Ijin Oprasional ini adalah 1 (satu) tahun terhitung mulai tanggal diberlakukan sampai dengan tanggal 24 Nopember 2018, dalam waktu 1 (satu) minggu sebelum masa berlaku habis, wajib melakukan herregistrasi dengan membawa foto copy surat pendaftaran sebelumnya; dan Surat Ijin Oprasional sewaktu-waktu dapat dibatalkan/dicabut apabila dalam penyelenggaraan kesejahteraan sosial melanggar ketentuan Peraturan Perundang- Undangan yang berlaku.

Hono Sopian. S.Pdl Ade Aziz Badrudin, S.Pd.I Dede Suanda, S.Pd.I

Status Organisasi Lingkup Wilayah Kerja Bidang Kegiatan Dalam UKS

II Kepengurusan - Ketua - Sekretaris - Bendahara

LKS AL - MANSYUR SAGULING 09 Oktober 2015 HENDARIN, S.H, M.Kn. Nomor 02 Tanggal 09 Oktober 2015 Jl. Dam Saguling No. 02 Kp. Intake RT 02 RW 12 Desa Saguling Kec.Saguling Kah. Bandung Barat Lok al Kabupaten Bandung Barnt Pelayanan Kesejahteraan Sosial

I Identitas Organisasi Nam.a Tanggal Berdiri Surat Akte Notaris Nomor I Tanggal Alam at

. Berdasarkan Undang-Undang Nomor : 11 Tahon 2009 tentang Kesejahteraan Sosial dan Peraturan Daerah Kabupaten Bandung Barat Nomor: 10 Tahun 2012 tentang Kesejahteraan Sosial, Kepala Dinas Sosial Kabupaten Bandung Barat menyatakan bahwa:

SURAT IJIN OPERASIONAL LEMBAGA -KESEJAHTERAAN SOSIAL (LKS)

· Nomor : 460/ .?-..'.2. /Dayasos

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT DINAS SOSTAL

Komplek Perkantoran Pemkab Bandung Barat JL Raya Padalarang-Cisarua KM 2 Mekarsari Ngamprah

Email :•[email protected], Website: bttp;//baratkab.go.id

: Bandung Barat :31Juli2017

Dik:eluarkan di Pada Tanggal

Masa berlaku Surat Keterangan Tanda Terdaftar ini adalah 1 (satu) tahun terhitung mulai 31 Juli 2017 sampai dengan tanggal 31 Juli 2018. Dalam waktu 1 ( satu) minggu sebelum masa berlaku habis wajib melakukan her registrasi dengan membawa foto copy surat pendaftaran sebelumnya, Wajib menyampaikan laporan tahunan, laporan triwulan dan program kegiatan tahunan, Surat Keterangan Tanda Terdaftar ini tidak berlaku untuk kegiatan pengumpulan dana, bantuan dan sejenisnya.

Telah terdaftar pada Dinas Sosial Kabupaten Bandung Barat, dengan ketentuan:

Asep Abdul Wahid Dede Saeful Hayat Yusup Supriatna

Status Organisasi Lingkup Wilayah Kerja Bidang Kegiatan Dalam UKS

II Kepengurusan Ketua Sekretaris Bendahara

YAYASAN NURUL HIDAYAH CILILIN (YNHC) 09 Oktober 2015 Hendarin, SH, M.Kn Nomor 02 Tanggal 09 Oktober 2015 Kp. Sukatengah Rt. 03/05 Desa Batulayang Kecamatan Cililin Kah. Bandung Barat Lokal Kabupaten Bandung Barat Panti Asuhan

Tanggal Berdiri Surat Akte Notaris Nomor I Tanggal Alamat

I Identitas Organisasi Nama

Berdasarkan Surat Keputusan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri Sosial RI Nomor: 78 Tahun 1993/ 39/HUK/1993 tentang Pembinaan Organisasi Sosial I Lembaga Sosial Masyarakat. Surat Permohonan Tanda Terdaftar Yayasan yang bersangkutan, Dinas Sosial Kabupaten Bandung Barat menyatakan bahwa :

SURATKETERANGANTANDATERDAFTAR Nomor: 460/1.lf."t. /Dayasos/2017

Komplek Perkantoran Pemkab Bandung Barat JL Padalarang-Cisarua KM.2 De. Mekarsari Kee. Ngamprah

Email : [email protected]. Website: http.'fbaratkab.go.id

Telah terdaftar sebagai Lembaga Kesejahteraan Sosial (LKS) yang sewaktu waktu dapat dibatalkan apabila dalam Penyelenggaraan Kesejahteraan Sosial melanggar Ketentuan Peraturan Perundang - undangan.

Lokal

Kabupaten Bandung Barat c 12 Maret 2018 s.d 12 Maret 2021

Pelayanan Kesejahteraan Sosial Anak: Terlantar

ASEP ABDUL WAHID 3. NamaKetua

4. Jenis Penyelenggaraan Kesos

5. Status 6. Lingkup Wilayah Kerja 7. Tipe 8. MasaBelaku

Kp. Sukatengah RT 03 RW 05 Desa Batulayan Kecamatan Cililin Kabupaten Bandung Barat

YA YASAN NURUL HIDAY AH CILILIN 1. Nama Lembaga

2. Alamat

Berdasarkan Undang Undang RI No. 11 tahun 2009 tentang Kesejahteraan Sosial dan Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat No. 10 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Kesejahteraan Sosial, Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Barat menyatakan bahwa :

PENETAPAN TERDAFfAR SEBAGAI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL (LKS)

Nomor: 062/5716/PPSKS/2018

PEMERINTAH DAERAH PROVINS! JAWA BARAT

DINAS SOSIAL Jl. Jend. Amir Mahmud No. 331 Cimahi Tip. 022-6643149 Fax 022-6645535

www.bri.co.id 98511677 No.Seri:

PERHATIAN 1. Periksalah saldo tabungan Anda sebelum meninggalkan Bank. Jika buku tabungan ini hilang,

harap lapor kepada yang berwajib. 2. Penarikan tunai yang diwakilkan, harus dilampiri dengan Surat Kuasa dan KTP/SIM/ldentitas

asli penabung dan hanya dapat dilakukan di Kantor BRI asal (Unit kerja pembuka rekening). 3. Pada saat penarikan tunai, penabung harus menunjukkan buku tabungan dan

KTP/SIM/ldentitas diri lainnya yang masih berlaku. 4. Bank dibebaskan dari segala kerugian dan tuntutan yang timbul karena kehilangan/pemalsuan

dan atau penyalahgunaan atas buku tabungan ini. 5. Penabung tidak dibenarkan untuk menyimpan buku tabungannya pada Bank.

Disahkan oleh, BANK NDONESIA

Buku ini adalah milik Bank, apabila ditemukan harap dikembalikan kepada Kantor BRI ... o_b - 6L- L .. B.- .

No. Rekening 4122-01-023026-53-6 T 1 06 Feb 2018 ,angga : Nama . LKSAAL MANSYUR SAGULl~~seri : Alamat JL DAM SAGULING NO 12 KP INTAKE B~~fflrGULIN Tanda Pengenal: KTP/SIM 259634293421000

CIF: LY51078 4122 UNIT SINDANGKERTA CIMAHI Kantor BRI

)

"1.003 RV\/ oos

... .QS. (,..J?~~~~ Z.r.5. NOMOR ?2 . TANGGAL

I /

I

.? . .TI.:.::i:RT t.. -.u.·:t.~:.1\C .. L~· .. HD._i.Y~ ~~ .. ;;1:::i.:;:..::in: .. AKTA

SALINANltUIOS:SE

Jalan Raya Batujajar No. 33 (Dekat Belokan BPG/LPMP) Padalarang - Kabupaten Bandung Barat 40175 Tip. (022) 76258617 Hp. 08122378017 Fax. (022) 86863126

HENDARIN, S.H.,M.Kn.

NOTARIS

SURAT KEPUTUSAN MENTERI HU KUM DAN HAK ASASI MAN USIA - RI

NOMOR: AHU-868.AH.02.01 TAHUN 2011

TANGGAL 13 DESEMBER 2011

I 2. Tuan YUSUP SUPRIATNA (dalam Kartu Tanda Penduduk--

08-03-2017 oe:apan Maret duaribu tujuhbelas);----

duaribu duabe:as) yang berlaku hingga tanggal ----

Cililin tangga_ 10-11-2012 (sepuluh Nopember

3217110803660004 yang dikeluarkan oleh Camat

Bandung Barat omor Induk Kependudukan ----------

Cililin, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Kabupaten-

003/Rukun Warga 005, Desa Batulayang, Kecamatan -

Barat, Kampung Sukatengah, Rukun Tetangga -------

Lepas, bertempat tinggal di Kabupaten Bandung ---

sembilanratus enampuluh enam), Buruh Harian-----

Tanggal 08-03-1966 (delapan Maret seribu --------

I 1. Tuan ASEP ABDUL WAHID, lahir di Bandung, pada

disebutkan nama-namanya pada bagian akhir akta ini · --

para saksi yang saya, Notaris, kenal dan akan ---------

Notaris Kabupaten Bandung Barat dengan dihadiri oleh --

YAYAS.AN NURUL HIDAYAH CILILIN

AKTA PENDIRI.AN

--- HENDARIN, SARJ.ANA HOKUM., MAGISTER KENOTARIAT.AN ---

Menghadap kepada saya, --------------------------------

Barat). -----------------------------------------------

Pukul 13.00 WIB (tigabelas Waktu Indonesia Bagian -----

Nomor: 02

~Pada hari ini, Jumat, tanggal 09-10-2015 (sembilan ----

Oktober duaribu limabelas). ---------------------------

duaribu duabelas) yang berlaku hingga tanggal-----

15-06-2017 (limabelas Juni duaribu tujuhbelas); --

Cililin tanggal 08-11-2012 (delapan Nopember


tertulis YUSUP.S), lahir di Bandung, pada --------

tanggal 06-05-1988 (enam Mei seribu sembilanratus-

delapanpuluh delapan), Karyawan Swasta, bertempat-

tinggal di Kota Bandung, Jalan Cibolerang, ------

Rukun Tetangga 004/Rukun Warga 006, Kelurahan ----

Margasuka, Kecamatan Babakan Ciparay, pemegang ---

Kartu Tanda Penduduk Kota Bandung Nomor Induk

Kependudukan 327303065880014 yang dikeluarkan oleh

Camat Babakan Ciparay tanggal 30-11-2012 ---------

(tigapuluh Nopember duaribu duabelas) yang berlaku

hingga tanggal 06-05-2017 (enam Mei duaribu ------

tujuhbelas); -------------------------------------

3. Tuan DEDE SAEPUL HAYAT (dalam Kartu Tanda Penduduk tertulis DEDE.S), lahir di Bandung, pada --------- tanggal 07-06-1976 (tujuh Juni seribu ------------

sembilanratus tujuhpuluh enam), Buruh Harian-----

Lepas, bertempat tinggal di Kabupaten Bandung----

Barat, Kampung Tangan Tangan, Rukun --------------

Tetangga 002/Rukun Warga 016, Desa Bongas,--------

Kecamatan Cililin, pemegang Kartu Tanda Penduduk -

Kabupaten Bandung Barat Norncr !nduk Kependudukan -

delapanelas

25-06-2018 i~apuluh lima Juni duaribu -----------

duaribu ti;a~e:as) yang berlaku hingga tanggal ---

Cililin ta~;;a: 26-04-2013 (duapuluh enam April --

321711250683CCl3 yang dikeluarkan oleh Camat -----

Bandung Barat Nomo~ Induk Kependudukan ----------

Cililin, pemegang Kartu Tanda Penduduk Kabupaten -

003/Rukun Warga 010, Desa Bongas, Kecamatan

Barat, Kampung Datar Manggu, Rukun Tetangga

Lepas, bertempat tinggal di Kabupaten Bandung----

sembilanratus delapanpuluh tiga), Buruh Harian ---

tanggal 25-06-1983 (duapuluh lima Juni seribu ----

5. Tuan ATEP SAEFUL MILLAH, lahir di Bandung, pada -- 15-03-2017 (limabelas Maret duaribu limabelas);---

duaribu sebelas) yang berlaku hingga tanggal

Cililin tanggal 10-11-2011 (sepuluh Nopember


Bandung Barat Nomor Induk Kependudukan

Cililin, pemegang Kartu Tanda Penduduk Kabupaten -

Warga 007, Desa Rancapanggung, Kecamatan ---------

Kampung Lebak Sumur, Rukun Tetangga 006/Rukun

bertempat tinggal di Kabupaten Bandung Barat,

sembilanratus tujuhpuluh tiga), Wiraswasta, ------·

tanggal 15-03-1973 (limabelas Maret seribu -------

4. Tuan DZEN MUZTABA, lahir di Bandung, pada --------

~------------------ MAKSUD DAN TUJUAN ------------------ keputusan Pengurus dengan persetujuan Pembina.-----

diluar wilayah Republik Indo esia berdasarkan -----

perwakilan di tempat lain, baik di dalam maupun----

(2) Yayasan dapat membuka kantor cabang atau ---------

Cililin, Kabupaten Bandung Barat.------------------

003/Rukun Warga 005, Desa Batulayang, Kecamatan----

pusat di Kampung Sukatengah, Rukun Tetangga -------

disingkat Yayasan), berkedudukan dan berkantor-----

(selanjutnya dalam Anggaran Dasar ini cukup -------

----------- YAYASAN NURUL HIDAYAH CILILIN --------- i (1) Yayasan ini bernama ------------------------------

!--------------- NAMA DAN TEMPAT KEDUDUKAN ------------- ------------------------ Pasal 1 ----------------------

sebagai berikut : -----------------------------------

mendirikan suatu Yayasan dengan Anggaran Dasar-------

dari pihak yang berwenang sepakat dan setuju untuk---

perundang-undangan yang berlaku serta dengan ijin----

dengan tidak mengurangi ketentuan peraturan----------

I- Para penghadap bertindak sebagaimana tersebut di atas

I rupiah) ---------------------------------------------

I- Uang tunai sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta----

lkekayaan berupa : -----------------------------------

I- Para penghadap dengan ini memisahkan dari harta------

Para penghadap yang telah dikenal oleh saya, Notaris;

Tuan DZEN MUZTABA, lahir di-----

Bandung, pada tanggal 15-03-1973-

(limabelas Maret seribu ---------

sembilanratus tujuhpuluh tiga),--

Wiraswasta, bertempat tinggal di-

Kabupaten Bandung Barat, --------

Kampung Lebak Sumur, Rukun ------

Tetangga 006/Rukun Warga 007,

Desa Rancapanggung, Kecamatan

Cililin, pemegang Kartu Tanda

Penduduk Kabupaten Bandung Barat-

a. Pembina ----- - Ketua -----

dan ayat (2), kekayaan tersebut diserahkan kepada

negara dan penggunaannya dilakukan sesuai dengan-

maksud dan tujuan Yayasan yang bubar. ----------- --------------------PERATURAN PENUTUP------------------ ----------------------- Pasal 43 ---------------------- (l)Hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam ---

Anggaran Dasar ini, akan diputuskan oleh Rapat ----- Pembina. -------------------------------------------

(2)Menyimpang dari ketentuan dalam Pasal 7 ayat (4), Pasal 13 ayat (1), dan Pasal 24 ayat (1) Anggaran Dasar ini mengenai tata cara pengangkatan Pembina,-- Pengurus dan Pengawas untuk pertama kalinya -------- diangkat Pembina, Pengurus dan Pengawas Yayasan----- dengan susunan sebagai berikut : -------------------

J

duaribu duabelas) yang berlaku---

(sepuluh Nopember ---- 10-ll-2Cl2

oleh Camat Cililin tanggal ------

3217110803660004 yang dikeluarkan

Nomor Induk Kependudukan -------- f i t i I· t l t t: I.

I l r I 1


Cililin, pemegang Kartu Tanda ---

Desa Batulayang, Kecamatan ------

Tetangga 003/Rukun Warga 005,----

Barat, Kampung Sukatengah, Rukun-

tinggal di Kabupaten Bandung----

Buruh Harian Lepas, bertempat ---

sernbilanratus enampuluh enam), --

(delapan Maret seribu


Tuan ASEP ABDUL WAHID, lahir di - l r l i i

I ·j

f i ¢

i ~

1 J i I f. 1

(lirnabelas Maret duaribu -------- •

limabelas);----------------------

; ! 1

Nomor Induk Kependudukan --------j 3217111503730013 yang dikeluarkacl oleh Camat Cililin tanggal ------1

I

10-11-2011 (sepuluh Nopember ----f l l

duaribu sebelas) yang berlaku --- f1·

hingga tanggal 15-03-2017 -------:

- Ketua ------

b. Pengurus -----

, Tanda Penduduk tertulis YUSUP.S),

hingga tanggal 08-03-2017 -------

(delapan Maret duaribu ----------

tujuhbelas); --------------------

Tua Tuan DEDE SAEPUL HAYAT (dalam

Kartu Tanda Penduduk tertulis ---

DEDE. S), lahir di Bandung, pada-

tanggal 07-06-1976 (tujuh Juni --

seribu sembilanratus tujuhpuluh -

enam), Buruh Harian Lepas, ------

bertempat tinggal di Kabupaten --

Bandung Barat, Kampung Tangan ---

Tangan, Rukun Tetangga 002/Rukun-

Warga 016, Desa Bongas,----------

Kecamatan Cililin, pemegang Kartu

Tanda Penduduk Kabupaten Bandung-

Barat Nomor Induk Kependudukan --



08-11-2012 (delapan Nopember ----

duaribu duabelas) yang berlaku --

hingga tanggal 15-06-2017 -------

(limabelas Juni duaribu ---------

tujuhbelas); --------------------

Tuan YUSUP SUPRIATNA (dalam Kartu - Bendahara --

- Sekretaris -

tinggal di ~abupaten Bandung----

Buruh Hari~~ Lepas, berternpat ---

sembilanratus delapanpuluh tiga),

(duapuluh li~a Juni seribu


. - Ketua ------ · Tuan ATEP SAEFUL MILLAH, lahir di

c. Pengawas --- :

duaribu tujuhbelas); ------------

tanggal 06-05-2017 (enam Mei----

duabelas) yang berlaku hingga ---

Ciparay tanggal 30-11-2012 ------

dikeluarkan oleh Camat Babakan --

(tigapuluh Nopember duaribu -----

Kependudukan 327303065880014 yang

Kota Bandung Nomor Induk --------

pemegang Kartu Tanda Penduduk ---

Kecamatan Babakan Ciparay, ------

006, Kelurahan Margasuka, -------

Rukun Tetangga 004/Rukun Warga --

' f Bandung, Jalan Cibolerang, ------ i

l l

.{ ' t i

'lahir di Bandung, pada tanggal -- (

06-05-1988 (enam Mei seribu ----- I ' Sembilanratus delapanpuluh ------ !

delapan), Karyawan Swasta, ------ I { l

bertempat tinggal di Kota ------- f l 4

r Barat, Kampung Datar Manggu, ----

Rukun Tetangga 003/Rukun Warga---

010, Desa Bongas, Kecamatan -----

Cililin, pemegang Kartu Tanda ---


Nomor Induk Kependudukan -------



26-04-2013 (duapuluh enam April--

duaribu tigabelas) yang berlaku -

hingga tanggal 25-06-2018 -------

(duapuluh lima Juni duaribu -----

delapanelas); -------------------

Pengangkatan anggota Pembina Yayasan, anggota ------

Pengurus Yayasan dan anggota Pengawas Yayasan ------ tersebut telah diterima oleh masing masing yang----- bersangkutan dan harus disahkan dalam Rapat Pembina- pertama kali diadakan setelah Akta Pendirian ini---- mendapat pengesahan atau didaftarkan pada instansi - yang berwenang. ------------------------------------ Pengurus Yayasan dan baik bersama-sama maupun ------ sendiri-sendiri dengan hak untuk memindahkan ------- kekuasaan ini kepada orang lain dikuasakan untuk --- memohon pengesahan dan atau pendaftaran atas ------- Anggaran Dasar ini kepada instansi yang berwenang -- dan untuk membuat pengubahan dan atau tambahan dalam bentuk yang bagaimanapun juga yang diperlukan untuk-

----·----~

(delapanbelas Maret duaribu ~~~~tbelas). - Keduanya Warga Negara Republ~~ :ndonesia;

' Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 008, Desa Cibedug,-- Kecamatan Rongga Pemegang Kartu Tanda Penduduk ----- Kabupaten Bandung Barat Nomor Induk Kependudukan --- 321.7134.203950009, yang dikeluarkan oleh Camat ---- Rongga tanggal 13-11-2012 (tigabelas Nopember ------ duaribu duabelas) yang berlaku hingga tanggal------- 02-03-2017 (dua Maret duaribu tujuhbelas) dan; -----

2. DWI ASTUTI YUNENGSIH, dilahirkan di Bandung, pada -- tanggal 18-03-1992 (delapanbelas Maret seribu------- sembilanratus sembilanpuluh dua), Pegawai Swasta,--- bertempat tinggal di Kabupaten Bandung, Kampung ---- Kiara Sanding, Rukun Tetangga ;04/Rukun Warga 006, - Desa Pulosari, Kecamatan Pangale~gan, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor 320.4155.303920001, yang------ dikeluarkan oleh Camat Pangalengan tanggal --------- 29-11-2012 (duapuluh sembilan ~Jocember duaribu ----- duabelas) yang berlaku hingga ~anggal 18-03-2017 ---

sembilanpuluh lima), Pegawai Swasta, bertempat------ tinggal di Kabupaten Bandung Barat, Kampung Cimeta,-

1. FITRI MARYANTI, dilahirkan di Bandung, pada tanggal- 02-03-1995 (dua Maret seribu sembilanratus ---------

dengan dihadiri oleh: -------------------------------- pada hari dan tanggal pada bagian awal akta ini, ------ Dibuat dan diselesaikan di Kabupaten Bandung Barat,----

'--------------------- DEMIKIAN AKTA INI --------------- melaksanakan tindakan lain yang mungkin diperlukan.-

lainnya, untuk memilih tempat kedudukan dan untuk --

serta menandatangani semua permohonan dan dokumen---

•memperoleh pengesahan tersebut dan untuk mengajukan-

Bandung Barat,

;:'.(Keduanya pegawai Kantor Notaris sebagai saksi-saksi. -- Setelah saya, Notaris membacakan akta ini kepada para - penghadap dan para saksi, maka segera para penghadap,--. para saksi dan saya, Notaris menandatangani akta ini.- Dibuat dengan satu perubahan yaitu satu tambahan dengan satu perkataan.---------------------------------------- Minuta ini telah ditandatangani dengan sempurna. ------ ~Oiberikan sebagai SALINAN yang sama bunyinya. ---------

DICETAK PADA TANGGAL 09 Oktober 2015 DAFTAR YAYASAN NOMOR AHU-0016273.AH.Ol.12.Tahun 2015 TANGGAL 09 Oktober 2015

DR. AIDIR AMIN DAUD, S.H., M.H NIP. 19581120 198810 1 001

a.n MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

Pit. DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM,

Ditetapkan di Jakarta. Tanggal 09 Oktober 2015.

KE DUA

: Memberikan pengesahan badan hukum: YAYASAN NURUL HIDAYAH CILILIN berkedudukan di KABUPATEN BANDUNG BARAT sesuai Akta Nomor 02 Tanggal 09 Oktober 2015 yang dibuat oleh Notaris HENDARIN, SH., M.KN berkedudukan di KABUPATEN BANDUNG BARAT.

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Menetapkan

KESATU

MEMUTUSKAN:

: a Bahwa berdasarkan Permohonan Notaris HENDARIN, SH., M.KN sesuai Akta Nomor 02 Tanggal 09 Oktober 2015 tentang Pengesahan Badan Hukum Yayasan NURUL HIDAYAH CILILIN tanggal 09 Oktober 2015 dengan Nomor Pendaftaran 5015100932101313 telah sesuai dengan persyaratan Pengesahan Sadan Hukum Yayasan;

b Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia tentang Pengesahan Sadan Hukum Yayasan NURUL HIDAYAH CILILIN;

Menimbang

KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA NOMOR AHU-0016273.AH.Ol.04.Tahun 2015

TENT ANG PENGESAHAN PENDIRIAN BADAN HUKUM

YAYASAN NURUL HIDAYAH CILILIN

MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

DICETAK PADA TANGGAL 09 Oktober 2015 DAFTAR YAYASAN NOMOR AHU-0016273.AH.Ol.12.Tahun 2015 TANGGAL 09 Oktober 2015

DR. AIDIR AMIN DAUD, S.H., M.H NIP. 19581120 198810 1 001

a.n MENTER! HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

Pit. DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HU KUM UMUM,

Ditetapkan di Jakarta, Tanggal 09 Oktober 2015.

KETUA KETUA UMUM SEKRETARIS BENDAHARA KETUA

3217111503730013 PEMBINA 3217110803660004 PENGURUS 3217110706760014 PENGURUS 3273030605880014 PENGURUS 3217112506830013 PENGAWAS

DZEN MUZTABA ASEP ABDUL WAHID DEDE SAEPUL HAYAT YUSUP SUPRIATNA ATEP SAEFUL MILLAH

NAMA NO ORGAN JABATAN KT~PASSPORT' YAYASAN

3217110803660004 3217112506830013 3217110706760015 3217111503730013 3273030605880014

ASEP ABDUL WAHID ATEP SAEFUL MILLAH DEDE SAEPUL HAYAT DZEN MUZTABA YUSUP SUPRIATNA

3. Susunan Organ Yayasan

NO KTP I PASSPORT NAMA

1. Kekayaan awal: Rp. 10.000.000 2. Pendiri Yayasan

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA NOMOR AHU-0016273.AH.Ol.04.Tahun 2015

TENT ANG PENGESAHAN PENDIRIAN BADAN HUKUM

YAYASAN NURUL HIDAYAH CILILIN

MENTE RI HU KUM DAN HAK ASASI MAN USIA REPUBLIK INDONESIA

YAYASAN NURUL HIDAYAH CILILIN - bandungbaratkab.go.id

Documents

Transcript of YAYASAN NURUL HIDAYAH CILILIN - bandungbaratkab.go.id