Yang Harus dan Tidak Dilakukan dalam Tatalaksana DBD
-
Upload
bambang-haryanto -
Category
Documents
-
view
49 -
download
4
description
Transcript of Yang Harus dan Tidak Dilakukan dalam Tatalaksana DBD
-
Bambang Haryanto
Yang Harus dan TidakDilakukan dalam tatalaksanaDBD
SMF Kesehatan Anak RSUD H. A. Sulthan Dg. RadjaBulukumba
Seminar Kesehatan Resusitasi Cairan Dan Aspek Medikolegal, Bulukumba 18 April 2015
-
PENDAHULUAN
Demam Berdarah Dengue ( DBD) dan Sindrom Syok Dengue (SSD) :
Penyebab utama anak di rawat di RS
Penyebab kematian yang tinggi di Asia
-
..PENDAHULUANvAngka kematian masih tinggi :
Indonesia : CDR ( tertinggi) . CFR ( keempat) CFR : DBD : 2.5 %
SSD : 51.2 %vPenanggulangan : Pengenalan dini syok & terapi cairan cepat dan
akurat Pemantauan dan perubahan pengelolaan terapi cairan
-
Kasus dan kematian Dengue pertahun menurut negara (1995). Jumlah rata- rata kasus DD + DBD + SSD periode 1995-2005
-
Peta Insidensi DD/DBD Menurut Provinsidi Indonesia Tahun 2008
< 5 5-19 20-50 > 50
IR=incidence rate (per 100,000 population)
-
DEFINISI
Demam berdarah dengue (DBD) merupakan suatu penyakit demam akut yang disebakan oleh virus genus Flavivirus, famili Flaviviridae, melalui perantara nyamuk Aedes aegypti atau Aedes alphopictus.
-
Jenis Virus Dengue
Virus Dengue mempunyai 4 jenis serotipe yaitu den-1, den-2, den-3 dan den -4
Ke empat serotipe dengue terdapat di Indonesia.
den -3 merupakan serotipe dominan dan banyak berhubungan dengan kasus berat, diikuti serotipe den-2.
-
Spektrum Klinis
1. Gejala klinis paling ringan tanpa gejala (silent dengue infection)
2. Demam dengue (DD)3. Demam berdarah dengue (DBD)4. Demam berdarah dengue disertai syok
(sindrom syok dengue)
-
Perjalanan Penyakit Dengue
-
Gambaran Klinis Dengue
-
Gejala Klinis
Demam merupakan tanda utama, terjadi mendadak tinggi, selama 2-7 hari, disertai lesu, tidak mau makan, dan muntah.
Pada anak besar dapat mengeluh nyeri kepala , nyeri otot dan nyeri perut.
Diare kadang kadang dapat ditemukan. Perdarahan paling sering dijumpai
adalah perdarahan kulit dan mimisan.Time of fever defervescence
Tinggimendadak
hari sakit
-
Gejala klinis Diawali demam mendadak
tinggi, facial flush , muntah,
nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, nyeri tenggorok dengan faring hiperemis, nyeri dibawah lengkung iga kanan.
Gejala pernyerta tersebut lebih mencolok pada DD daripada DBD
-
... Gejala Klinis
Fase kritis terjadi sekitar hari ke 3 hingga ke 5 perjalanan penyakit. Pada saat ini suhunya turun, yang dapat merupakan awal penyembuhan pada infeksi ringan, tetapi pada DBD berat merupakan tanda awal syok.
Perdarahan dapat berupa ptekie, mimisan, berak darahataupun kencing darah
Time of fever defervescence
-
Klinis Demam Dengue dan Demam Berdarah Dengue
Grafik suhu DD Grafik suhu DBD
hari sakit hari sakit
Klinis membaikNafsu makan membaik
Syok
KU memburuk,lemah, kesadaran menurun, sesak, tangan dingin, vulume urinkurang,tidak selera makan
Time of fever defervescence Time of fever defervescence
-
... Gejala klinis Tanda tanda syok :
Anak gelisah sampai terjadi penurunan kesadaran dan sianosis Nafas cepat, nadi teraba lembut, kadang tidak teraba Tekanan darah turun, tekanan nadi < 10 mmHG Akral dingin, capillary refill > 3 detik Diuresis menurun sampai anuria
Bila tanpa tatalaksana yang memadai
> 10 jam akan meninggal
> 4 jam :Hepatic failure prognosis 50% survival+ Renal failure prognosis 10% survival+ 3 organ failure prognosis sangat jelek
-
Kriteria diagnostik
Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan laboratorium (WHO 1997)
Dua kriteria klinis utama + satu dari kriterialaboratorium (atau hanya peningkatanhematokrit) cukup untuk menegakkanDiagnosis Kerja DBD.
Bila tersedia konfirmasi secara uji serologik hemaglutinasi
-
Kriteria Klinis Utama Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas,
berlangsung terus menerus selama 2-7 hari Terdapat manifestasi perdarahan , termasuk uji
bendung positip, ptekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan/atau melena.
Pembesaran hati Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta
penurunan tekanan nadi, hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab dan pasien tampak gelisah.
Uji bendung
Positive : 20 petechiae / inch or 2,5 cm2
-
Kriteria laboratorium
Trombositopenia(100.000 /l atau kurang)
Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit 20 % menurut standar umur dan jenis kelamin
-
Masalah tatalaksana DBD
Diagnosis infeksi Dengue pada fase awal tidakmudah, perlu mengenal indikator diagnosis dini.
Perlu pertimbangan gejala subyektif dan klinis pasien serta pemeriksaan penunjang dan faktorlingkungan
Dalam tatalaksana kasus DBD diperlukanpengetahuan praktis yang harus dan tidakdianjurkan dilakukan oleh tenaga medis
-
Apa yang Harus Dilakukan ?
-
Curiga DD/DBD bila terdapat gejala demam+ nyeri perut+ muka kemerahan+ ruam kulit
Kenali indikator Diagnosis diniDemam & muka kemerahan (tanpa Coriza)
Hari sakit sensitivitas Spesifitas
1 73,3 % 93,3%
2 90,5 % 89,2%
3 85,5 % 87,9%
Apa yang Harus Dilakukan ?Pada fase awal sakit / panas
-
Apa yang Harus Dilakukan ?Pada fase awal sakit / panas
Lakukan uji bendung (Tourniquetetest) Uji bendung positif + demam 13 hari
mempunyai PPV infeksi dengue : 63 % Bila disertai leukopenia < 5000 /mL, PPV
83 %
Hari sakit sensitivitas Spesifitas
1 53,3 % 75,8 %
2 90,6 % 77,8 %
3 98,7 % 74,2 %
-
Apa yang Harus Dilakukan?Pada fase awal sakit / panas
Perdarahan hati-hati DD/DBD bila: Epistaksis pertama kali Menorrhagia pada anak remaja
Fase ini Perdarahan tidak berat Bentuk perdarahan paling sering:
petekie, epistaksis, hematemesis Stop / meminimalisasi perdarahan Mengurangi faktor-faktor yang dapat
menimbulkan perdarahan
petekie
-
Apa yang Harus Dilakukan ?Pada fase awal sakit / panas Curigai DBD pada anak dengan panas + hepatomegaly (pembengkakan hati) pada akhir periode panas: leucopenia, relative
lymphocytosis
Bila trombosit mendadak turun dengankenaikan Ht (20%) dugaan kuat DBD, lakukan intervensi segera!
-
Apa yang Harus Dilakukan ?Pada fase awal sakit / panas Kasus DD / DBD harus diobservasi ketat Lakukan pemeriksaan darah serial: Hb, Ht, leukosit,
hitung jenis dan trombosit Perawatan di rumah: Turunkan suhu, ukur suhu berkala Berikan sebanyak mungkin anak minum (1-2 liter/hari atau
1 sendok makan tiap 5 menit): susu, juice, syrup, air putih, teh manis. Berikan lingkungan yang tenang
-
Apa yang Harus Dilakukan ?Pada fase awal sakit / panas Lakukan pemeriksaan leukosit dan hitung jenis
Kenali Indikator Diagnosis dini leukopenia < 5000 /mL ditemukan pada 70% kasus DengueBila ditemukan bersama:
limfositosis relatiflimfosit atipik meningkat
Indikasi dalam 24 jam kemudian, demam akan turun dan pasien memasuki fase krisis (pada DBD )
-
Apa yang Harus Dilakukan ?Pada fase awal sakit / panas
LeukopeniaLimfositosis relatif
-
Apa yang Harus Dilakukan ?Pada fase awal sakit / panas
Bila terdapat gangguan kesadaran + gelisah, bingung,iritabel periksa SGOT & SGPT
Kenali Indikator Diagnosis dini Ditemukan pada 90% pasien DD / DBD SGOT > 60 U : PPV 80% diagnosis infeksi Dengue Umumnya SGOT sedikit meningkat, tak lebih 200 U SGOT > 200 U menyebabkan ensefalopati hepatik
-
Apa yang Harus Dilakukan ?Pada fase awal sakit / panas
Pemeriksaan Dengue blot =HS 5 Lihat gejala klinis pasien
Interpretasi hasil pemeriksaan IgM dan IgGIg M Ig G Interpretasi
+ - Infeksi primer
+ + Infeksi sekunder
- + Tsk infeksi sekunder
- - Tidak ada infeksi
Bila hasil IgG & IgM(-) dan klinis (+), ulang pemeriksaan
-
Apa yang Harus Dilakukan ?Pada fase kritisUntuk pasien DBD di RS:
Waspada hari sakit ke 3-5 Monitor tanda vital tiap 1-2 jam (> sering sewaktu syok) Monitor Ht tiap 4-6 jam, dan diuresis Pemantauan intensif oleh dokter & perawat : paling
pentingHs 3-5 : masa krisis ( leakage fase ) Time of fever defervescence Kemungkinan terjadi syok
Demam > 5hari, D/ ragu-ragu? : Foto thoraks RLD
-
Apa yang Harus Dilakukan ?Pada fase kritis Kenali pasien infeksi Dengue risiko tinggi, karena memerlukan perhatian khusus.
1.Bayi < 1 tahun2. Prolonged shock (DBD IV)3. BB overweight / obese4. Perdarahan masif5. Gangguan kesadaran : gelisah, iritabel, koma6. Memiliki penyakit dasar : thalasemia, def G6PD,
kelainan jantung
-
Apa yang Harus Dilakukan ?Pada fase kritis Rawat pasien DBD yang mengalami gangguan
masukan makan dan minum, dan terdapat tanda-tanda syok
Indikasi rawat pasien DBD1. Sangat lemah, tidak dapat makan & minum2. Perdarahan3. Trombosit
-
Apa yang Harus Dilakukan ?Pada fase kritis
8. Waktu pengisian kapiler > 2 detik9. Kulit terba dingin, lembab, & mottle 10. Tekanan nadi menyempit =20 mmHg tanpa
hipotensi11. Hipotensi12. Penurunan keluaran urin / tidak ada urin 4-6 jam 13. Perubahan kesadaran mengantuk-stupor, gelisah,
iritabel (ensefalopaty) 14. Perhatian keluarga kurang & sulit di follow-up
-
Apa yang Harus Dilakukan ?Pada fase kritis
Pemberian cairan IV dibatasi maksimal 48 jam Cairan IV hanya diberikan bila pasien dalam
masa krisis, bila terdapat: Trombositopenia < 100.000 / uL, peningkatan Ht
10-20%, Ht terus meningkat walaupun asupan cairan oral cukup Vomitus yang berlebihan dengan / tanpa atau
disertai diare Syok / impending syok
-
Apa yang Harus Dilakukan ?Pada fase kritisPilih jenis cairan IV yang dipakai sesuai klinis.Tanpa syok Cairan kristaloid-isotonik NS, RL, RA, RA-D5 , Kaen 3B Bayi < 1 tahun Kaen 4B
Disertai syok Cairan kristaloid-isotonik RL,RA ( tanpa D5 ) Bila perburukan setelah pemberian cairan kristaloid 2 kali 20 ml/kgBB
secepatnya, ganti cairan koloid ( Haes 10%, Dextran-40, Gelatin: contoh hemacel, gelofusine).
Bila syok > 60 menit loading 1 kali cairan kristaloid belum adaperbaikan, ganti koloid.
Bila perbaikan & stabil, turunkan kecepatan pemberian cairan IV bertahap dari 20 ml menjadi 10 ml, 7 ml, 5 ml, dan terakhir 3 ml/kgBB/jam
-
Penggantian Volume Plasma(volume replacement)
Cairan kristaloid (ringer laktat, ringer asetat, normal saline )
Memilih jenis cairan perlu diperhatikan Isotonik, mengandung base korektor (HCO3) dan Na+
Setelah syok teratasi & tanda vital stabil cairan segera distop, pemberi an cairan tidak melebihi 48 jam
-
What to Do ?Pada fase kritis
Cairan Koloid 25% kasus DBD syok memerlukan koloid Fresh frozen plasma (FFP) tidak dianjurkan lagi
sebagai pengganti koloid
Hydroxyl ethyl starch(Haes )10 %
Dextran 40 Hemacel Gelofusin
-
What to Do ?Pada fase kritis
Kapan diperlukan tranfusi darah? Berapa banyak?
1. Kehilangan darah yang signifikan : =.10% (6-8 ml/kg)2. Hemolysis : Def G6PD, Thalasemia, Anemia3. Perdarahan internal yang tersembunyi : syok lama, setelah
resusitasi cairan IV yang cukup, tanda vital tidak stabil + Ht turun
Jumlah darah: small at a time FWB 10 ml/kg/kali atau PRC 5 ml/kg/kali, bila belum teratasipertimbangkan pemberian obat inotropik.
-
Perdarahan pada DBD Penyebab perdarahan multifaktor
Trombositopenia kelainan pembuluh darah darah (vaskulopati) kelainan koagulasi DIC
Penting diingat perdarahan sal cerna masif mengikuti syok berat,
dapat mematikan
Mencegah & mengobati syok secepatnya, kuncikeberhasilan mencegah perdarahan
-
Apa yang Harus Dilakukan ?Pada fase kritisPada keadaan SYOK :Bila terjadi syok berikan Oks:igen 2-4 l/menit Dalam 6 jam resusitasi cairan kristaloid & koloid tanda vital
belum stabil, periksa adanya: Hiponatremia Hipokalsemia Hipoglikemia Asidosis metabolik
Monitoring keadaan klinis pasien terus menerus: tanda-tanda vital, Ht, urine output, dan kecepatan cairan selalu disesuaikan klinis merupakan kunci sukses penangananDSS
-
Mengapa syok pada DBD perlumendapat perhatian serius?
Syok pada DBD ` merupakan kelainan primer diatasi dalam 60, dapat
meninggal dalam 10-24jam Dehidrasi dapat
mempercepat terjadisyok
Prolonged shock (>90 menit) menyebabkanhipoksia berat, memicuDIC
Tidak semua pasientersangka DBD perludirawat, hanya 1/3 kasusakan mengalami syok
Perhatikan hari sakit, apakah masuk fase syok?
Ragu-ragu: rawat one day care: observasi 24 jam, bericairan rumatan
-
Apa yang Harus Dilakukan ?Pada fase penyembuhanHal-hal yang harus diperhatikan: Pasien di poli dengan ruam merah
(convalescen rashes) dan tanda vital stabildapat dipulangkan
Pasien DBD rawat yang mengalamiperbaikan, makan dan minum baik, sertaBAK banyak harus dipertimbangkan untukpulang
Anak besar (>10 th): sinus bradikardi & aritmia
-
Apa yang Harus Dilakukan ?Pada fase penyembuhan
Pulangkan pasien bila : Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretika Nafsu makan membaik Secara klinis tampak perbaikan Hematokrit stabil Tiga hari setelah syok teratasi Jumlah trombosit > 50.000/ml Tidak dijumpai distres pernafasan
-
Apa yang tidak Dianjurkan ?
-
Apa yang tidak Dianjurkan ?Pada fase awal sakit / panas
Jangan selalu mendiagnosis DD/DBD padapasien demam dan ISPA
Indikator dini infeksi dengue: Demam tinggiWajah kemerahanTidak ada tanda ISPA Tidak tampak fokal infeksi Uji Tourniquet positifTrombositopenia ( Ht naik )
-
Apa yang tidak Dianjurkan ?Pada fase awal sakit / panas
Jangan lakukan pemeriksaan darah lengkap pada hs 1 dan 2 demam. jangan pula periksa widal bersamaan
Pemeriksaan NS1 bukan untuk mengetahuiberat ringannya penyakit
Foto thoraks RLD jangan dilakukan padasemua kasus tersangka DBD
NS 1 : Non Struktural 1
-
DD/DBD Demam Tifoid
-
Tidak boleh memberikan obat penurun panas jenisAspirin atau Ibuprofen
Jangan memberikan antibiotik, kecuali terdapatinfeksi penyerta dengan fokus yang jelasPada ensefalopaty / ensefalitis diberikan
antibiotik Hindari pemberian kortikosteroid tanpa indikasi
jelas, tidak menunjukkan adanya manfaathanya diberikan pada kasus ensefalopaty tanpa
perdarahan
Apa yang tidak Dianjurkan ?Pada fase awal sakit / panas
-
Apa yang tidak Dianjurkan ?Pada fase kritis Pada keadaan pasien syok jangan lakukan:
Pemeriksaan test Rumple leede karena akan menunjukkan hasil (-) palsu Pemeriksaan kesadaran, sebaiknya menunggu
syok teratasi
-
Apa yang tidak Dianjurkan ?Pada Fase Kritis Hindari pemberian terapi cairan IV sebelum ada
indikasi, atau tidak ada perdarahan nyata Jangan merubah kecepatan pemberian cairan IV dengan cepat Kecepatan cairan IV harus selalu disesuaikan setiap 6jam / 500 ml
Jangan memberikan langsung cairan koloidpada keadaan syok, sebaiknya diawali cairankristaloid Koloid Dextran-40 jangan diberikan pada DIC Pada plasma leakage masif penggunaan koloid iso-onkotik tidak
efektif, pilih koloid hiper-onkotik
-
02
4
6
8
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Rate
Rate of IV Fluid in Dengue Hemorrhagic Fever grade I & II
Hours after leakage
7 ml/kg/hr
1.5 ml/kg/hr 3- 5 ml/kg/hr
Plt < 100,000 cells/cumm.Hct rising 10-20%
0
2
4
6
8
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Rate
Rate of IV Fluid in Dengue Hemorrhagic Fever grade I & II
Hours after leakage
7 ml/kg/hr
1.5 ml/kg/hr 3- 5 ml/kg/hr
Plt < 100,000 cells/cumm.Hct increase
-
Rate of IV Fluid in Dengue Shock Syndrome
0
2
4
6
8
10
0 6 12 18 24
Rate
10- 5 ml/kg/hr
5 ml/kg/hr
3 ml/kg/hr 3- 1 ml/kg
Hours after shock
Rate of IV
Shock (Rate in adult)
-
Indikasi Koloid
Syok tidak teratasi dalam 60 menit (maksimal90 menit, dihitung sejak awal syok sebelumdirawat)
Dosis 10-30 ml/kgBB/jam Melalui jalur infus berbeda dengan cairan
rumatan 25% kasus DBD syok memerlukan koloid Perhatikan pemilihan jenis cairan koloid
-
Apa yang tidak Dianjurkan?Pada Fase Kritis
Hindari pemberian tranfusi darah bila tidak adaIndikasi tidak ada penurunan Ht dan Hb yang jelas,
dan perdarahan hebat Nilai trombosit yang rendah tidak selalu harus
diberikan suspensi trombosit suspensi trombosit tidak pernah di berikan
sebagai profilaksis
-
Tersangka DBD
Ada kedaruratan Tidak ada kedaruratan periksa uji torniquet
Uji torniqet (+) Uji torniqet (-)
Jumlah trombosit jumlah trombosit 100,000/l > 100,000/l
Rawat inap rawat jalan
Segera bawa ke Rumah Sakit
Demam tinggi, mendadak terus menerus < 7 hari, tidak disertai infeksi saluran nafas bagian atas, badan lemah, lesu
Rawat jalan Parasetamol Kontrol tiap hari sampai demam hilang
Nilai tanda klinis, Periksa trombosit & HCT bila demam menetap setelah hari sakit ke 3
Minum banyak 1,5-2 liter/hari Parasetamol Kontrol tiap hari sampai demam turun, periksa hb, Hct, trombosit tiap kali
Perhatian untuk orang tua Pesan bila timbul tanda syok, yaitu gelisah, lemah, kaki tangan dingin, sakit perut, berak hitam, bak kurang Lab : hb & Hct naik, trombosit turun
Tandas yokMuntah terus menerusKejangKesadaran menurunMuntah darahBerak hitam
PROTOKOL A
Tersangka DBD
-
Perbaikan klinis dan laboratoris
PULANG Bagan 2. Tatalaksana kasus DBD derajat I and derajat II tanpa peningkatan hematokrit
Gejala klinis : demam 2-7 hari Uji torniquet positip atau Perdarahan spontan Lab hematokrit tidak meningkat
trombositopenia (ringan)
Pasien masih dapat minum
Beri minum banyak 1-2 liter/hari atau 1 sendok makan tiap 5 menit Jenis minuman : air putih, teh manis , sirup, jus buah, susu, oralit Bila suhu > 38,5 0 C beri parasetamol Bila kejang beri obat antikonvulsif
Pasien tidak dapat minum
Pasien muntah terus menerus
Pasang infus Nacl 0,9 % : dextrosa 5% (1 : 3) atau RL/ kaen 3B, tetesan rumatan sesuai berat badan. Periksa Hb, Hct, trombosit tiap 6-12 jam
Monitor gejala klinis dan laboratorium
Perhatikan tanda syok Palpasi hati setiap hari Ukur diuresis setiap hari Awasi perdarahan Periksa Hb, Hct, trombosit tiap 6-12 jam Hct naikdan atau trombosit turun
Infus ganti RL /RA (tetesan disesuaikan)
PROTOKOL B
DBD derajat I atau derajat II tanpa peningkatan hematokrit
-
DBD derajat II dengan peningkatan hematokrit 20 %
Cairan awal
Monitor tanda vital/nilai Hct dan trombosit tiap 6 jam
Perbaikan Tidak ada perbaikan
*
Tanda vital memburuk Hct meningkat
Tetesan dikurangi Tetesan dinaikkan 10-15 ml/kgbb/jam Perbaikan Tetesan dinaikan bertahap
5 ml/kgbb/jam evaluasi 15 menit
Tanda vital tidak stabil
Perbaikan Sesuaikan tetesan
3 ml/kgbb/jam Hb/Hct turun
IVFD stop pada 24-48 jam Bila tanda vital/Hct stabil Koloid transfusi darah segar Diuresis cukup 20-30 ml/kgbb 10 ml/kgbb
RA/RL/NaCl 0,9 % atau Kaen 3B/Nacl 0,9% +D5, 6-7 ml/kgbb/jam
Tidak gelisah Nadi kuat Tekanan darah stabil Diuresis cukup (1ml/kgbb/jam) Hct turun (2 kali pemeriksaan)
Gelisah Distres pernafasan Frekuensi nadi naik Diuresis kurang/tidak ada Hct tetap tinggi/naik
Distres pernafasan Hct naik Tek nadi < 20 mmHg
Perbaikan
PROTOKOL C
DBD derajat I atau derajat II denganpeningkatan hematokrit
-
DBD derajad III & IV 1. oksigenasi (berikan O2 2-4 l/menit) 2. Penggantian volume plasma segera (cairan kristaloid isotonis) Ringer Asetat/ Ringer laktat/NaCl 0,9% 20 ml/kgbb secepatnya (bolus 30 menit)
Evaluasi 30 menit apakah syok teratasi ? Pantau tanda vital tiap 10 menit Catat balans cairan selama pemberian cairan intravena
Syok teratasi syok tidak teratasi Kesadaran membaik kesadaran menurun Nadi teraba kuat nadi lembut/tidak teraba Tekanan nadi > 20mmHg tekanan nadi < 20 mmHg Tidak sesak nafas/sianosis distres pernafasan /sianosis Ekstremitas hangat kulit dingin dan lembab Diuresis cukup 1 ml/kgbb/jam ekstremitas dingin Periksa kadar gula darah Cairan dan tetesan disesuaikan lanjutkan cairan 10 ml/kgbb/jam 20 ml/kgbb/jam Tambahkan koloid/plasma Dekstran/Haes Evaluasi ketat 10-20 (max 30)ml/kgbb/jam Tanda vital Tanda perdarahan Diuresis Hb,hct,trombosit Evaluasi 1 jam Stabil dalam 24 jam/Hct
-
Take Home Message
Kenali indikator diagnosis dini DBD Hindarkan keterlambatan/ kesalahan diagnosis Waspada terhadap tanda kegawatan
-
TERIMA KASIH