Anatomi mikroskopik media refraksi

Media refraksi adalah media kesemua bangunan transparan yang harus dilalui berkas cahaya untuk mencapai retina.

a. KorneaJernih dan tembus cahaya dengan permukaan yang licin, tetapi tidak melengkung secara uniform / seragam. Bagian tengah ( zona optikal ) mempunyai radius lengkungan yang lebih kecil di banding bagian tepi, dan permukaan posterior lebih melengkung dari pada anterior, karenanya kornea lebih tipis ( 0,7 – 0,8 mm ) dibagian tengah dari pada tepinya ( 1,1 mm ) :Secara histologik kornea terdiri dari lima lapisan dari luar ke dalam :

1) Lapisan epitel

Tebalnya 50 µm , terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel polygonal dan sel gepeng.

Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong kedepan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju kedepan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal disampingnya dan sel polygonal didepannya melalui desmosom dan macula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit dan glukosa yang merupakan barrier.

Sel basal menghasilkan membrane basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi gangguan akan menghasilkan erosi rekuren.

Epitel berasal dari ectoderm permukaan2) Membrane Bowman

Terletak dibawah membrana basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma.

Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi.

3) Jaringan Stroma

Terdiri atas lamel yang merupakan sususnan kolagen yang sejajar satu dengan yang lainnya, Pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang dibagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan.Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblast terletak diantara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma.

4) Membrane Descemet

Merupakan membrana aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membrane basalnya.

Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal 40 µm.

5) Endotel Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal,

besar 20-40 m. Endotel melekat pada membran descement melalui hemidosom dan zonula okluden.

Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V, saraf siliar longus berjalan supra koroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepaskan selubung Schwannya. Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan diantara. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan.

Sumber nutrisi kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humour aquous, dan air mata. Kornea superfisial juga mendapat oksigen sebagian besar dari atmosfir. Transparansi kornea dipertahankan oleh strukturnya seragam, avaskularitasnya dan deturgensinya. Limbus kornea merupakan zona peralihan atau zona pertemuan, dengan tebal hanya 1 mm, antara kornea dan sclera. Disini, epitel kornea menebal sampai 10 atau lebih lapisan dan melanjutkan diri dengan konjungtiva, membrane Bowman berhenti dengan tiba – tiba, membrane Descemet menipis dan memecah dan melanjutkan diri menjadi trabekula ligament pektinata, dan stroma kornea menjadi kurang teratur dan secara bertahap susunannya berubah dari susunan lamellar yang khas menjadi kurang teratur seperti yang ditemukan pada sclera. Limbus memiliki vaskularisasi.

b. LensaLensa kristalina bentuknya bikonveks, permukaan posterior lebih melengkung daripada anterior. Dibagian tengah pada kedua permukaannya terdapat kutup anterior dan kutup posterior. Garis yang menghubungkan keduanya , aksis dan batas kelilingnya adalah ekuator . Secara structural, terdapat 3 komponen :1. Kapsul lensa

Meliputi lensa. Tebalnya sekita 10 µm pada permukaan anterior tetapi hanya 5 hingga 6 µm pada permukaan posteriornya. Kapsul ini homogeny, agaknya merupakan membrane yang tak berbentuk, bersifat elastic, dan mengandung glikoprotein dan kolagen tipe IV. Padanya melekat serat zonula, yang berjalan ke badan siliar sebagai ligament suspensorium atau penyokong.

2. Endotel subkapsularisHanya ada permukaan anterior di bawah kapsula, terdapat epitel subskapsular, merupakan satu lapisan sel kuboid. Bagian dasar sel ini terletak di luar dalam hubungan dengan kapsula. Apeksnya terletak di dalam dan membentuk kompleks fungsional dengan serat lensa. Ke arah ekuator sel ini bertambah tinggi dan beralih menjadi serat lensa, lensa bertumbuh sepanjang kehidupan dengan penambahan serat ini.

3. Substansi lensaTerdiri dari serat lensa, yang masing – masing berbentuk sebagai prisma heksagonal. Panjanganya 8 – 10 mm , lebar 8 – 10 µm, dan tebalnya hanya 2 µm. sebagian besar serat tersusun secara konsentris dan sejajar permukaan lensa. Diperkuaan pada korteks serat yang lebih muda mengandung inti dan beberapa organel. Dibagian tengah, dalam

inti lensa, serat yang lebih tua telah kehilangan inti dan tampak homogen.Lensa sama sekali tanpa pembuluh darah, karenanya mendapatkan nutrisi dari humor aquos dan badan vitreus. Lensa bersifat tembus cahaya lensa tergantung pada ketidak – tembusan membrane oleh ion kecil dan bahwa gangguan pada sifat ini mengakibatkan katarak. Lensa dipertahankan pada tempatnya oleh ligament suspensorium, disebut zonula, yang terdiri dari lembaran ( serat zonular ) terdiri dari materi fibrilar yang berjalan dari badan siliar ke ekuator lensa, sehingga meliputi lensa. Perlekatannya ke lensa, serat zonular memecah menjadi serat yang lebih halus yang menyatu dengan kapsul lensa.

c. Aqueous humorSuatu cairan encer yang disekresi sebagian oleh epitel siliar dan oleh difusi dari kapiler dalam proses silia. Humor aquos mengandung materi yang dapat berdifusi dari plasma darah, tetapi mengandung kadar protein yang rendah ( 0,02 % ), dibandingkan dengan serum ( 7 % ). Cairan ini disekresi secara kontinu ke dalam camera oculi posterior , mengalir ke ruang anterior melalui pupil dan disalurkan melakui jaringan trabekular ke dalam canal Schlemm. Diproduksioleh epitel tidak berpigmen korpus siliaris melalui beberapa mekanisme fisiologis : difusi,ultrafiltrasi, carbonic anhidrase aktif, dan sekresi aktif. fisiologi media refrakta . fungsi humor aquos sebagai media refrakta, integritas struktur, sumber nutrisi dan memelihara regularitas tekanan intraokuler.

d. Corpus vitreousMerupakan suatu agar – agar yang jernih dan tembus cahaya yang memenuhi ruangan antara retina dan lensa. Oleh karenanya bentuk sferoid / bundar dengan lekukan pada bagian anterior untuk menyesuaikan dengan lensa. Badan ini melekat pada epitel siliar, terutama sekeliling diskus optic dan ora serrata. Badan siliar mengandung glikosaminoglikans yang terhidrasi, khususnya asam hialuronat, dan serabut kolagen dalam bentuk jainan halus. Badan vitreus juga memelihara bentuk dan kekenyalan bola mata.

Fisiologi media refraksi

Hasil pembiasan sinar pada mata ditentukan oleh media penglihatan yang terdiri atas kornea, aqueous humor (cairan mata), lensa, badan vitreous (badan kaca), dan panjangnya bola mata. Pada orang normal susunan pembiasan oleh media penglihatan dan panjang bola mata sedemikian seimbang sehingga bayangan benda setelah melalui media penglihatan dibiaskan tepat di daerah makula lutea. Mata yang normal disebut sebagai mata emetropia dan akan menempatkan bayangan benda tepat di retinanya pada keadaan mata tidak melakukan akomodasi atau istirahat melihat jauh (H. Sidarta Ilyas, 2004).

1) KorneaFungsi : membran pelindung dan jendela yang dilaui oleh berkas cahaya saatt menuju retina.Sifat tembus cahaya disebabkan struktur yang uniform, avaskular, & deturgens(keadaan dehidrasi relative jaringan kornea dipertahankan pompa bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel.Kerusakan endotel dapat menyebabkan edema kornea sehingga tidak transparan lagi, sedangkan kerusakan epitel menyebabkan regenerasi sel menurun.

2) Humor aqueusMerupakan cairan jernih dan encer yang mengalir diantara lensa dan kornea (mengisi

segmen anterior mata), dihasilkan oleh prosesus siliaris. Humor aqueus memiliki peranan penting, yaitu sebagai nutrisi dan juga berfungsi untuk mengeluarkan sisa metabolismenya, selain itu berfungsi untuk menjaga bentuk bola mata dan mempertahankan TIO agar tetap berada dalam batas normal (10 – 24 mmHg).

3) LensaFungsi : memfokuskan gambar pada retinaPada lensa avaskular, tidak ada saraf dan mendapatkan nutrisi dari humor aquousSecara fisiologis lensa mempunyai sifat tertentu, yaitu:

Kenyal atau lentur karena memegang peranan terpenting dalam akomodasi untuk menjadi cembung.

Jernih atau transparan karena diperlukan sebagai media penglihatan. Terletak ditempatnya, yaitu berada antara posterior chamber dan vitreous body

dan berada di sumbu mata.Keadaan patologik lensa ini dapat berupa :

Tidak kenyal pada orang dewasa yang mengakibatkan presbiopia. Keruh atau apa yang disebut katarak. Tidak berada di tempat atau subluksasi dan dislokasi.

Lensa orang dewasa dalam perjalanan hidupnya akan menjadi bertambah besar dan berat (H. Sidarta Ilyas, 2004).

Akomodasi

Mata dapat mengubah focus dari objek jarak jauh ke jarak dekat karena mampu mengubah bentuk jadi lebih atau kurang bulat (sferis)tergantung tegangan serat zonula pada kapsul lensa.Tegangan serat diatur oleh kontraksi m.cilliaris : foksus objek jarak dekat.Relaksasi m.cilliaris: focus jarak jauh.Denan bertambahnya usia,daya akomodasi akan berkurang karena berkurangnya elastisitas lensa sehingga lensa sukar mencembung (PRESBIOPIA).

4) Badan VitreousPeranannya mengisi ruang untuk meneruskan sinar dari lensa ke retina. Kebeningan

badan vitreous disebabkan tidak terdapatnya pembuluh darah dan sel. Pada pemeriksaan tidak terdapatnya kekeruhanbadan vitreous akan memudahkan melihat bagian retina pada pemeriksaan oftalmoskopi (H. Sidarta Ilyas, 2004).Vitreous humor penting untuk mempertahankan bentuk bola mata yang sferis (Lauralee Sherwood, 1996).

Mata merah dengan visus normal

a. PterygiumPterygium merupakan penebalan lipatan konjungtiva bulbi yang berbentuk segitiga dengan banyak pembuluh darahPenyebab pasti dari pterygium tidak diketahui. Tetapi, faktor penyebab yang paling umum adalah :

1. Terkena paparan sinar matahari yang berlebihan2. Bekerja di luar rumah3. Paparan berlebihan pada lingkungan yang keras seperti debu, kotoran, panas,

angin, kekeringan dan asap.4. Paparan berlebihan pada alergen seperti bahan kimia dan solvent

b. Pseudopterigiumc. Pinguekula dan Pinguekula iritan

d. Hematoma subkonjunctiva

e. Episkleritis dan Skleritis

episkleritis

skleritis

Mata merah tanpa penurunan visus dan kotor

KONJUNGTIVITIS

  VIRUS BAKTERI ALERGI

GATAL Minimal Minimal Berat

HIPEREMI Menyeluruh Menyeluruh Menyeluruh

LAKRIMASI + + + +

EKSUDAT (SEKRET)

Minimal (serous, mukous)

Banyak (muko- purulen/purulen)

Minimal (benang)

ADENOPATI + Jarang -

SEL-SEL Monosit PMN Eosinofil

1. Konjungtivitis Bakteri2. Konjungtivitis Bakteri akut3. Konjuntivitis gonore4. Oftalmia neonatorum5. Konjungtivitis angular6. Konjungtivitis mukopurulen7. Konjungtivitis virus akut : demam faringokonjungtiva,

keratokonjungtivitis epidemi, konjungtivitis herpetik, konjungtivitis inklusi, konjungtivitis new castle, konjungtivitis hemoragik epidemik akut.

8. Konjungtivitis Menahun : konjungtivitis alergi9. Konjungtivitis folikularis kronis10. Trakoma11. Mata kering12. Def. Vitamin a13. Toksik konjungtivitis folikular14. Dll yang etiologinya tidak jelas

Konjungtivi-tis Uveitis Glaukoma Keratitis / ulkus

1. Visus N < < <

2. TIO N N / N >> N

3. Nyeri rasa pasir + ++ +

4. Inj. Konj + - - -

5. Inj. Silier - + + +

6. Kornea Jernih Keruh Keruh Keruh

7. Pupil N Mengecil Melebar N

8. Reaksi pupil N - - N

9. Smear + - - + (Ulkus)

Mata merah dengan visus menurun

1) Diagnosis

Mata merah

1. Injeksi konjungtiva (sentripetal)

2. Injeksi silier (sentrifugal)

3. Perdarahan subkonjungtiva

- Pertusis, morbili, typoid

- Trauma

- Kelainan darah, hipertensi

Visus menurun

1. Kelainan refraksi

2. Kekeruhan kornea

a. Sikatriks : nebula (tipis), makula (masih terlihat pupil), leukoma (tebal sekali), stafiloma (menonjol dan iris tidak terlihat)

b. Infiltrat (serbukan sel radang)

c. Edema --> banyak kandungan air

d. Distrofi (kongenital/herediter)

3. Kekeruhan BMD :

- Darah (hifema)

- Sel radang + protein (uveitis anterior)

4. Sumbatan pupil (oklusi pupil) : pupil menutup --> debris sel radang menutup pupil

5. Lensa :

- Katarak (keruh)

- Luksasio lentis --> lensa lepas

6. Kekeruhan korpus vitreous (badan kaca)

- Sel radang

- Pernanahan = endoftalmitis

- Perdarahan

7. Kelainan retina dan makula

8. Kelainan saraf (N. II) dan kelainan SSP

Pemeriksaan :

1. Inspeksi umum

Tes Hirschberg :

Pasien duduk dan melihat cahaya jarak 1 meter.

Nilai letak refleks sumber cahaya di kornea --> kiri dan kanan simetris / tidak

Normal : refleks cahaya ditengah

2. Visus = tajam penglihatan

Persyaratan :

- Jarak pemeriksa 5m atau 6m

- Monokuler : tutup bergantian

- Hurup terkecil yang masih terbaca

- Penulisan / pencatatan : pecahan --> tidak boleh disederhanakan

- Visus = 6/6 : baik, normal

- Alat : optotipi Snellen

- Bila jarak 6m, tidak terlihat --> maju 5m --> sampai 1m --> melihat jari (+) --> bila baru .terlihat : 1/60

- Bila lambaian tangan --> 1/300 --> proyeksi baik/buruk

- Bila tidak terlihat --> harus persepesikan cahaya --> 1/tak hingga, proyeksi baik bila arah .diketahui, buruk bila salah

Tajam penglihatan tergantung pada :

- Keadaan refraksi

- Media refrakta (kornea sampai retina)

- Saraf / otak

2) Diagnosis banding

Mata merah dengan penurunan visus

Mata merah dengan penurunan visus adalah sesuatu yang serius. Maka dari itu apabila anda ragu, jangan segan-segan untuk merujuk. Penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan mata merah disertai penurunan visus antara lain :

a. Keratitis

b. keratitis pungtata, marginal, interstitial, bakterial, jamur, virus, dimmer, filamentosa, alergi, lagoftalmos, neuroparaltitik, sklerotikan

c. keratokonjungtivitis epidemi , sika

d. Ulcus Kornea, marginal, mooren, sentral, neuroparalitik, serpens akut, kornea pseudomonas aerugenosa, ateromatosis

e. Keratomikosis

f. Glaukoma akut

g. Uveitis

h. Uveitis anterior

i. Sindrom Voght Koyanagi Harada

j. Endoftalmitis

k. Panoftalmitis

Definisi ulkus kornea

Ulkus kornea adalah keadaan patologik kornea yang ditandai oleh adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, diskontinuitas jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma serta hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea. Terbentuknya ulkus pada kornea mungkin banyak ditemukan oleh adanya kolagenase yang dibentuk oleh sel epitel baru dan sel radang. Dikenal dua bentuk tukak pada kornea yaitu sentral dan marginal atau perifer.

Etiologi ulkus kornea

a. Infeksi

Infeksi Bakteri : P. aeraginosa, Streptococcus pneumonia dan spesies Moraxella merupakan penyebab paling sering. Hampir semua ulkus berbentuk sentral. Gejala klinis yang khas tidak dijumpai, hanya sekret yang keluar bersifat mukopurulen yang bersifat khas menunjukkan infeksi P aeruginosa.

o Infeksi Jamur : disebabkan  oleh Candida, Fusarium, Aspergilus, Cephalosporium, dan spesies mikosis fungoides.

o Infeksi virus :Ulkus kornea oleh virus herpes simplex cukup sering dijumpai. Bentuk khas dendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil dilapisan epitel yang bila pecah akan menimbulkan ulkus. Ulkus dapat juga terjadi pada bentuk disiform bila mengalami nekrosis di bagian sentral. Infeksi virus lainnya varicella-zoster, variola, vacinia (jarang).

o Acanthamoeba

Acanthamoeba adalah protozoa hidup bebas  yang terdapat didalam air yang tercemar yang mengandung bakteri dan materi organik. Infeksi kornea oleh acanthamoeba adalah komplikasi yang semakin dikenal pada pengguna lensa kontak lunak, khususnya bila memakai larutan garam buatan sendiri. Infeksi juga biasanya ditemukan pada bukan pemakai lensa kontak yang terpapar air atau tanah yang tercemar.

b. Noninfeksi Bahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung PH.

Bahan asam yang dapat merusak mata terutama bahan anorganik, organik dan organik anhidrat. Bila bahan asam mengenai mata maka akan terjadi pengendapan protein permukaan sehingga bila konsentrasinya tidak tinggi maka tidak bersifat destruktif. Biasanya kerusakan hanya bersifat superfisial saja. Pada bahan alkali antara lain amonia, cairan pembersih yang mengandung kalium/natrium hidroksida dan kalium karbonat akan terjadi penghancuran kolagen kornea.

o Radiasi atau suhu

Dapat terjadi pada saat bekerja las, dan menatap sinar matahari yang akan merusak epitel kornea.

o Sindrom Sjorgen

Pada sindrom Sjorgen salah satunya ditandai keratokonjungtivitis sicca yang merupakan suatu keadan mata kering yang dapat disebabkan defisiensi unsur film air mata (akeus, musin atau lipid), kelainan permukan palpebra atau kelainan epitel yang menyebabkan timbulnya bintik-bintik kering pada kornea. Pada keadaan lebih lanjut dapat timbul ulkus pada kornea dan defek pada epitel kornea terpulas dengan flurosein.

o Defisiensi vitamin A

Ulkus kornea akibat defisiensi vitamin A terjadi karena kekurangan vitamin A dari makanan atau gangguan absorbsi di saluran cerna dan ganggun pemanfaatan oleh tubuh.

o Obat-obatan 

Obat-obatan yang menurunkan mekanisme imun, misalnya; kortikosteroid, IDU (Iodo 2 dioxyuridine), anestesi lokal dan golongan imunosupresif.

o Kelainan dari membran basal, misalnya karena trauma.o Pajanan (exposure)

o Neurotropik

c.       Sistem Imun (Reaksi Hipersensitivitas)

o Granulomatosa wagenero Rheumathoid arthritis

Faktor pencetus

Terjadinya ulkus kornea biasanya didahului oleh faktor pencetus yaitu rusaknya sistem barier epitel kornea oleh penyebab-penyebab seperti :

a. Kelainan pada bulu mata (trikiasis) dan sistem air mata (insufisiensi air mata, sumbatan saluran lakrimal)

b. Oleh faktor-faktor eksternal yaitu : luka pada kornea (erosi kornea) karena trauma, penggunaan lensa kontak, luka bakar pada muka

c. Kelainan lokal pada kornea:

Edema kornea kronik Keratitis exposure (pada lagoftalmos, anestesi umum, koma) Keratitis karena defisiensi vitamin A Keratitis neuroparalitik Keratitis superficialis virus

d. Kelainan sistemik

Malnutrisi Alkoholisme Sindrom Steven-Johnson Sindrom defisiensi imun (AIDS, SLE)

e. Obat-obatan penurun sistem imun

Kortikosteroid Obat anestesi local

Klasifikasi ulkus kornea

Berdasarkan lokasi , dikenal ada 2 bentuk ulkus kornea , yaitu :1. Ulkus kornea sentrala. Ulkus kornea bakterialisb. Ulkus kornea fungic. Ulkus kornea virusd. Ulkus kornea acanthamoeba

2. Ulkus kornea perifera. Ulkus marginalb. Ulkus mooren (ulkus serpinginosa kronik/ulkus roden)c. Ulkus cincin (ring ulcer)

Ulkus Kornea Sentrala. Ulkus Kornea Bakterialis

Ulkus Streptokokus : Khas sebagai ulcus yang menjalar dari tepi ke arah tengah kornea (serpinginous). Ulkus bewarna kuning keabu-abuan berbentuk cakram dengan tepi ulkus yang menggaung. Ulkus cepat menjalar ke dalam dan menyebabkan perforasi kornea, karena eksotoksin yang dihasilkan oleh streptokok pneumonia.

Ulkus Stafilokokus : Pada awalnya berupa ulkus yang bewarna putih kekuningan disertai infiltrat berbatas tegas tepat dibawah defek epitel. Apabila tidak diobati secara adekuat, akan terjadi abses kornea yang disertai edema stroma dan infiltrasi sel leukosit. Walaupun terdapat hipopion ulkus seringkali indolen yaitu reaksi radangnya minimal.

Ulkus Pseudomonas : Lesi pada ulkus ini dimulai dari daerah sentral kornea. ulkus sentral ini dapat menyebar ke samping dan ke dalam kornea. Penyerbukan ke dalam dapat mengakibatkan perforasi kornea dalam waktu 48 jam. gambaran berupa ulkus yang berwarna abu-abu dengan kotoran yang dikeluarkan berwarna kehijauan. Kadang-kadang bentuk ulkus ini seperti cincin. Dalam bilik mata depan dapat terlihat hipopion yang banyak.

Ulkus Pneumokokus : Terlihat sebagai bentuk ulkus kornea sentral yang dalam. Tepi ulkus akan terlihat menyebar ke arah satu jurusan sehingga memberikan gambaran karakteristik yang disebut Ulkus Serpen. Ulkus terlihat dengan infiltrasi sel yang penuh dan berwarna kekuning-kuningan. Penyebaran ulkus sangat cepat dan sering terlihat ulkus yang menggaung dan di daerah ini terdapat banyak kuman. Ulkus ini selalu di temukan hipopion yang tidak selamanya sebanding dengan beratnya ulkus yang terlihat.diagnosa lebih pasti bila ditemukan dakriosistitis.

b. Ulkus Kornea Fungi

Mata dapat tidak memberikan gejala selama beberapa hari sampai beberapa minggu sesudah trauma yang dapat menimbulkan infeksi jamur ini.Pada permukaan lesi terlihat bercak putih dengan warna keabu-abuan yang agak kering. Tepi lesi berbatas tegas irregular dan terlihat penyebaran seperti bulu pada bagian epitel yang baik. Terlihat suatu daerah tempat asal penyebaran di bagian sentral sehingga terdapat satelit-satelit disekitarnya..Tukak kadang-kadang dalam, seperti tukak yang disebabkan bakteri. Pada infeksi kandida bentuk tukak lonjong dengan permukaan naik. Dapat terjadi neovaskularisasi akibat rangsangan radang. Terdapat injeksi siliar disertai hipopion.

c. Ulkus Kornea VirusUlkus Kornea Herpes Zoster : Biasanya diawali rasa sakit pada kulit dengan perasaan lesu. Gejala ini timbul satu 1-3 hari sebelum timbulnya gejala kulit. Pada mata ditemukan vesikel kulit dan edem palpebra, konjungtiva hiperemis, kornea keruh akibat terdapatnya infiltrat subepitel dan stroma. Infiltrat dapat berbentuk dendrit yang bentuknya berbeda dengan dendrit herpes simplex. Dendrit herpes zoster berwarna abu-abu kotor dengan fluoresin yang lemah. Kornea hipestesi tetapi dengan rasa sakit keadaan yang berat pada kornea biasanya disertai dengan infeksi sekunder.Ulkus Kornea Herpes simplex : Infeksi primer yang diberikan oleh virus herpes simplex dapat terjadi tanpa gejala klinik. Biasanya gejala dini dimulai dengan tanda injeksi siliar yang kuat disertai terdapatnya suatu dataran sel di permukaan epitel kornea disusul dengan bentuk dendrit atau bintang infiltrasi. terdapat hipertesi pada kornea secara lokal kemudian menyeluruh. Terdapat pembesaran kelenjar preaurikel. Bentuk dendrit herpes simplex kecil, ulceratif, jelas diwarnai dengan fluoresin dengan benjolan diujungnya

d. Ulkus Kornea Acanthamoeba

Awal dirasakan sakit yang tidak sebanding dengan temuan kliniknya, kemerahan dan fotofobia. Tanda klinik khas adalah ulkus kornea indolen, cincin stroma, dan infiltrat perineural.

Ulkus Kornea Perifera. Ulkus Marginal

Bentuk ulkus marginal dapat simpel atau cincin. Bentuk simpel berbentuk ulkus superfisial yang berwarna abu-abu dan terdapat pada infeksi stafilococcus, toksit atau alergi dan gangguan sistemik pada influenza disentri basilar gonokok arteritis nodosa, dan lain-lain. Yang berbentuk cincin atau multiple dan biasanya lateral. Ditemukan pada penderita leukemia akut, sistemik lupus eritromatosis dan lain-lain.Gambar 7. Ulkus Marginal

b. Ulkus MoorenMerupakan ulkus yang berjalan progresif dari perifer kornea kearah sentral. ulkus mooren terutama terdapat pada usia lanjut. Penyebabnya sampai sekarang belum diketahui. Banyak teori yang diajukan dan salah satu adalah teori hipersensitivitas tuberculosis, virus, alergi dan autoimun. Biasanya menyerang satu mata. Perasaan sakit sekali. Sering menyerang seluruh permukaan kornea dan kadang meninggalkan satu pulau yang sehat pada bagian yang sentral.

c. Ring UlcerTerlihat injeksi perikorneal sekitar limbus. Di kornea terdapat ulkus yang berbentuk melingkar dipinggir kornea, di dalam limbus, bisa dangkal atau dalam, kadang-kadang timbul perforasi.Ulkus marginal yang banyak kadang-kadang dapat menjadi satu menyerupai ring ulcer. Tetapi pada ring ulcer yang sebetulnya tak ada hubungan dengan konjungtivitis kataral. Perjalanan penyakitnya menahun.

Patogenesis ulkus kornea

Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui cahaya, dalam perjalanan pembentukan bayangan di retina, karena jernih, sebab susunan sel dan seratnya tertentu dan tidak ada pembuluh darah. Biasan cahaya terutama terjadi di permukaan anterior dari kornea. Perubahan dalam bentuk dan kejernihan kornea, segera mengganggu pembentukan bayangan yang baik di retina. Oleh karenanya kelainan sekecil apapun di kornea, dapat menimbulkan gangguan penglihatan yang hebat terutama bila letaknya di daerah pupil.

Karena kornea avaskuler, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak segera datang, seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak vaskularisasi. Maka badan kornea, wandering cell dan sel-sel lain yang terdapat dalam stroma kornea, segera bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat dilimbus dan tampak sebagai injeksi perikornea. Sesudahnya baru terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuclear, sel plasma, leukosit polimorfonuklear (PMN), yang mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang tampak sebagai bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas-batas tak jelas dan permukaan tidak licin, kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbullah ulkus kornea

Kornea mempunyai banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada kornea baik superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasa sakit juga diperberat dengan adanaya gesekan palpebra (terutama palbebra superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh. Kontraksi bersifat progresif, regresi iris, yang meradang dapat menimbulkan fotofobia, sedangkan iritasi yang terjadi pada ujung saraf kornea merupakan fenomena reflek yang berhubungan dengan timbulnya dilatasi pada pembuluh iris.

Penyakit ini bersifat progresif, regresif atau membentuk jaringan parut. Infiltrat sel leukosit dan limfosit dapat dilihat pada proses progresif. Ulkus ini menyebar kedua arah yaitu melebar dan mendalam. Jika ulkus yang timbul kecil dan superficial maka akan lebih cepat sembuh dan daerah infiltrasi ini menjadi bersih kembali, tetapi jika lesi sampai ke membran Bowman dan sebagian stroma maka akan terbentuk jaringan ikat baru yang akan menyebabkan terjadinya sikatrik.

Perjalanan Penyakit Tukak Kornea

1. ProgresifPada proses kornea yang progresif dapat terihat, infiltrasi sel lekosit dan limfosit yang memakan bakteri atau jaringan nekrotik yang terbentuk.

2. Regresif3. Membentuk jaringan parut

Pada pembentukan jaringan parut akan terdapat epitel, jaringan kolagen baru dan fibroblast.Berat ringannya penyakit juga ditentukan oleh keadaan fisik pasien, besar dan virulensi inokulum.

Manifestasi klinis ulkus kornea

Gejala klinis pada ulkus kornea secara umum dapat berupa :

Gejala Subjektif

Eritema kelopak mata dan konjungtiva Sekret mukopurulen Merasa ada benda asing di mata Pandangan kabur Bintik putih pd kornea pd lokasi ulkus Mata berair Silau Nyeri

Infiltrat yang steril dapat menimbulkan sedikit nyeri, jika ulkus terdapat pada perifer kornea dan tidak disertai dengan robekan lapisan epitel kornea.

Gejala Objektif

Injeksi siliar Hilangnya sebagian jaringan kornea, dan adanya infiltrat Hipopion

Diagnosis ulkus kornea

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan klinis dengan menggunakan slit lamp dan pemeriksaan laboratorium. Anamnesis pasien penting pada penyakit kornea, sering dapat diungkapkan adanya riwayat trauma, benda asing, abrasi, adanya riwayat penyakit kornea yang bermanfaat, misalnya keratitis akibat infeksi virus herpes simplek yang sering kambuh. Hendaknya pula ditanyakan riwayat pemakaian obat topikal oleh pasien seperti kortikosteroid yang merupakan predisposisi bagi penyakit bakteri, fungi, virus terutama keratitis herpes simplek. Juga mungkin terjadi imunosupresi akibat penyakit sistemik seperti diabetes, AIDS, keganasan, selain oleh terapi imunosupresi khusus.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan gejala obyektif berupa adanya injeksi siliar, kornea edema, terdapat infiltrat, hilangnya jaringan kornea. Pada kasus berat  dapat terjadi iritis yang disertai dengan hipopion.

Disamping itu perlu juga dilakukan pemeriksaan diagnostik seperti :

Ketajaman penglihatan Tes air mata Pemeriksaan slit-lamp Respon reflek pupil Pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi Goresan ulkus untuk analisa atau kultur (pulasan gram, giemsa atau KOH)

Pada jamur dilakukan pemeriksaan kerokan kornea dengan spatula kimura dari dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop dilakukan pewarnaan KOH, gram atau Giemsa. Lebih baik lagi dengan biopsi jaringan kornea dan diwarnai dengan periodic acid Schiff. Selanjutnya dilakukan kultur dengan agar sabouraud atau agar ekstrak maltosa.

Pemeriksaan penunjang

Dengan pemeriksaan biomikroskopi tidak mungkin untuk mengetahui diagnosis kausa tukak kornea. Tukak kornea akan memberikan kekeruhan berwarna putih pada kornea dengan defek epitel yang dengan pewarnaan fluorescein akan berwarna hijau ditengahnya. Iris sukar dilihat karena keruhnya kornea akibat edema dan infiltrasi sel radang pada kornea. Diagnosis laboratorium tukak kornea adalah keratomalasia dan infiltrate sisa karat benda asing.Pemeriksaan laboratorium sangat berguna untuk membantu membuat diagnosa kausa. Pemeriksaan jamur dilakukan dengan melakukan sediaan hapus yang menggunakan larutan KOH. Sebaiknya pada setiap tukak kornea dilakukan pemeriksaan agar darah, Sabouroud, Triglikolat dan agar coklat.

Diagnosis banding ulkus kornea

Konjungtivitis Keratitis/Tukak Kornea

Iritis Akut Glaukoma Akut

Sakit Kesat Sedang Sedang - Hebat Hebat & Menyebar

Kotoran Sering Purulen Hanya Refleks Epifora

Ringan -

Fotofobia Ringan Hebat SedangKornea Jernih & Terang KP Edema EpitelKornea Jernih Flouresein ++

+/-Presipitat Edema

Iris Normal “Muddy” Abu-abu-Hijau-hijau

Penglihatan N <N <N <NSekret (+) (-) (-) (-)Suar/Fler (-) (-/+) (++) (-)Pupil ‘fixed oval

N <N <N >N

Tekanan N N <N> (pegal) >N+++ (Sangat Pegal)

Vaskularisasi a.konjungtiva-a.posterior

Siliar Pleksus Siliar Episkleral

Injeksi Konjungtival Siliar Siliar EpiskleralPengobatan Antibiotika Antibiotika

SikloplegikSteroid + Sikloplegik

Miotika diamox + bedah

Uji Bakteri Sensibilitas Infeksi Fokal Tonometri

Penatalaksanaan ulkus kornea

Pengobatan bertujuan menghalangi hidup bakteri dengan antibiotik dan mengurangi reaksi radang steroid. Diberikan sikloplegik serta antibiotik topikal dan subkonjutivitis yang sesuai. Pasien dirawat bila terancam terjadi perforasi, tidak dapat memberi obat sendiri, dan bila penyakit berat sehinggan diperlukan obat sistemik. Mata tidak boleh dibebat. Pengobatan dihentikan bila sudah terjadi epitelasi dan mata terlihat tenang.

Bila penyebabnya pseudomonas pengobatan harus ditambah 1 -2 minggu. Untuk keratitis hipertik dilakukan debridemen epitel dengan aplikator kapas, sikloplegik antropin 1%, dan dibalut tekan. Balut diganti setiap setiap hari sampai defek kornea membaik (biasanya dalam waktu 72 jam). Antiviral topikal dapat mempercepat penyembuhan. untuk keratitis varisela zoster dapat diberikan asiklovir intravena atau oral 5 x 800 mg dalam waktu 72 jam setelah terjadi gejala kulit untuk 10 – 14 hari. Bila perlu diberikan analgesik dan kortikosteroid topikal. Bila disebabkan acanthamoeba, selalin debridemen epitel, diberikan topikal propamidin isetonat 1% dan neomisin tetes, atau poliheksametilem biguanid 0.01 – 0.02 %, atau golongan imidazol.

Tujuan pengobatan ulkus kornea secara umum adalah untuk mencegah berkembangnya bakteri dan mengurangi reaksi radang.

1. Benda asing dan bahan yang merangsang harus lekas dihilangkan. Erosi kornea yang sekecil apapu harus diperhatikan dan diobati sebaik-baiknya.

2. Pemberian sikloplegika.

Sikloplegika yang sering digunakan adalah sulfas atropin karena bekerjannya lama 1-2 minggu. Efek kerja atropin adalah sebagai berikut :

Sedatif, menghilangkan rasa sakit Dekongestif, menurunkan tanda radang

Menyebabkan paralise m.siliaris dan m.konstriktor pupil. Dengan lumpunya m.siliaris mata tidak mempunyai daya akomodasi sehingga mata dalam keadaan istirahat.

Dengan lumpunya m.konstriktor pupil, terjadi midriasis, sehingga sinekia posterior yang telah terjadi dapat dilepaskan dan dicegah pembentukan sinekia posterior yang baru.

3. Antibiotik

Antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebabnya atau yang berspektrum luas dapat diberikan sebagai salep, tetes, atau suntikan subkonjunctiva.

4. Bedah (keratoplasti)

Indikasi keratoplasti :

Dengan pengobatan tidak sembuh Terjadinya jaringan parut yang menganggu penglihatan Kedalaman ulkus telah mengancam terjadinya perforasi

Ada dua jenis keratoplasti yaitu:

Keratoplasti penetrans, berarti penggantian kornea seutuhnya. Donor lebih muda lebih disukai untuk keratoplasti penetrans; terdapat hubungan langsung antara umur dengan kesehatan dan jumlah sel endotel. Karena sel endotel sangat cepat mati, mata hendaknya diambil segerea setelah donor meninggal dan segera dibekukan. Mata utuh harus dimanfaatkan dalam 48 jam. Media penyimpan modern memungkinkan penyimpanan lebih lam. Tudung korneo sklera yang disimpan dalam media nutrien boleh dipakai sampai 6 hari setelah donor meninggal dan pengawetan dalam media biakan jaringan dapat tahan sampai 6 minggu.

Keratoplasti lamelar, berarti penggantian sebagian dari ketebalan kornea. Untuk korneoplasti lamelar kornea itu dapat dibekukan, didehidrasi, atau disimpan dalam lemari es selama beberapa minggu; sel endotel tidak penting untuk prosedur ini.

Prognosis ulkus kornea

Tergantung pada tingkat keparahan dan cepat lambatnya mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada tidaknya komplikasi yang timbul. Ulkus kornea yang luas memerlukan waktu penyembuhan yang lama, karena jaringan kornea bersifat avaskular. Semakin tinggi tingkatkeparahan dan lambatnya mendapat pertolongan serta timbulnya komplikasi, maka prognosisnya menjadi lebih buruk. Penyembuhan yang lama mungkin juga dipengaruhi ketaatan penggunaan obat.

Dalam hal ini, apabila tidak ada ketaata penggunaanobat terjadi pada penggunaan antibiotika maka dapat menimbulkan resistensi.

Ulkus kornea dapat sembuh dengan dua metode; migrasi sekeliling sel epitel yang dilanjutkan dengan mitosis sel dan pembentukan pembuluh darah dari konjungtiva. Ulkus

superfisial yang kecil dapat sembuh dengan cepat melalui metode yang pertama, tetapi pada ulkus yang besar, perlu adanya suplai darah agar leukosit dan fibroblas dapat membentuk jaringan granulasi dan kemudian menjadi sikatrik.

Komplikasi ulkus kornea

a. Kebutaan parsial atau komplit dalam waktu sangat singkat b. Kornea perforasi dapat berlanjut menjadi endoptalmitis dan panopthalmitis c. Prolaps iris d. Sikatrik kornea e. Katarak f. Glaukoma sekunder

Penanganan komplikasi

Bila seseorang dengan ulkus kornea mengalami perforasi spontan, berikan sulfas atropin, antibiotik dan balut yang kuat. Segera masuk ke tempat tidur dan jangan melakukan gerakan-gerakan.

Bila perforasinya disertai prolaps iris dan terjadinya baru saja, maka padanya dilakukan :

-          Iridektomi dari iris yang prolaps

-          Iris direposisi

-          Kornea dijahit dan ditutup dengan flap konjunctiva

-          Beri sulfas atropin dan salep antibiotik

-          Balut yang kuat

Bila terjadinya prolaps iris telah berlangsung lama, obati seperti ulkus biasa, tetapi prolaps irisnya dibiarkan saja sampai akhirnya sembuh menjadi leukoma adherens. Antibiotik diberikan juga secara sistemik.

Pemeliharaan kesehatan mata dalam Islam

Maha suci Allah, yang telah memberi kita pandangan, pendengaran dan hati agar kita bersyukur.  Dengan kasih sayang-Nya, Allah telah mengizinkan kita untuk menikmati warna-warni alam semesta dan beraneka rupa bentuk benda2. Shalawat serta salam mari kita lantunkan pada Rasulullah terkasih yang telah menunjukan kepada kita cara yang semestinnya ketika menggunakan anugrah Allah yang berupa mata ini.

Mata sesungguhnya adalah gerbang maksiat, apabila tidak digunakan dengan baik sesuai tuntunan islam. Barang siapa yang tidak dapat menahan pandangan mata sangat mungkin akan menjerumuskan nya pada zina dan maksiat.

Rasulullah adalah orang yang sangat menjaga pandangannya, beliau sangat berhati-hati dalam memandang yang dilarang Islam. Diantarannya dari melihat wanita yang bukan mahramnya.

“katakanlah kepada orang laki-laki beriman, hendaklah mereka menahan pandangannya dan pelihara kemaluannya. Yang demikian itu adalah lebih suci bagi mereka dan sesungguhnya Allah maha mengetahui apa yang mereka perbuat.’ Dan katakanlah kepada wanita yang beriman, hendaklah mereka menahan pandangannya dan memelihara kemaluannya.” (QS.An-Nuur [24]: 30-31).

Pandangan yg sesat adalah panah2 setan, sedangkan setan itu tidak menginginkan apapun dari manusia selain keburukan dan kebinasaan. Oleh karena itu, penjagaan kita terhadapnya adalah salah satu kunci pokok jalan keselamatan, Jalan menuju kebahagiaan yang sesunguhnya.

Pandangan liar yang kita lakukan diluar dari ajaran islam sesungguhnya dapat mengikis dan mengurangi iman kita. Iman tidak runtuh secara langsung, namun perlahan-lahan tapi pasti. Itu merupakan jurus setan yang paling efektif agar iman manusia menjadi rontok dan hilang.

Marilah kita mencontoh rasulullah untuk tidak memandang yang diharamkan Allah, ingatlah sewaktu rasulullah memalingkan/menggerakkan wajah sahabat (Al-Fadl) yang memandang seorang wanita asing dengan sengaja ketika ihram. Marilah kita ingat sabda-sabdanya yang menyuruh kita bersungguh-sungguh menahan pandangan dengan lawan jenis, kecuali pada hal-hal tertentu yaitu pengajaran, jual beli, kesaksian, kedokteran, dsb yang diperbolehkan Islam.

Ayo kita bersama-sama taburi hati kita dengan firman-firman Allah yang menjanjikan bahwa barang siapa yang menjaga dirinya dari perbuatan yang Allah haramkan, maka Allah akan mengaruniai kecintaan kepada hamba-Nya itu. Ayo jagalah pandangan kita agar terjaga dengan baik dan akan membuat kita merasakan manisnya iman dan lezatnya beribadah. Subhanallah.

“ sesungguhnya terdapat dalam diri Rasulullah saw suri teladan yang baik bagi kamu (yaitu) bagi siapa yang mengharap (rahmat) Allah dan (kebahagiaan) hari akhir dan banyak menyebut nama Allah.” (QS.Al-Ahzab [33]: 21)