SURAT PERNYATAAN

Dengan ini Kami :

Nama :

Jabatan :

Kab / Kota :

Propinsi :

Telah melakukan verifikasi data calon peserta PLPG Tahun 2015 Fakultas

Tarbiyah dan Keguruan (FTK) UIN Sunan Ampel Surabaya dan Kami

bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran data yang sudah Kami

verifikasi.

......................, .................................... 2015

Verifikator / Kasi

( ....................................................................... )

Materai6000