KETERANGAN

1. Untuk Non PNS yang Lulus Sertifikasi tahun 2007- 2008, 2009, 2010, 2011 dan 2013 kekurangan pencairan tahun 2014 kurang 1 (satu) bulan

2. Untuk Non PNS yang Lulus Sertifikasi tahun 2012 sudah Terbayar Lunas pencairan tahun 2014.

SURAT PERNYATAAN BELUM MENERIMA TUNJANGAN PROFESI

UNTUK NON PNS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl.Lahir :

Alamat :

Jabatan :

Bidang Study Sertifikasi : PAI

Beban Kerja : Pendidikan Agama Islam / PAI : ……………. Jam

Pada Sekolah :

Alamat Sekolah :

NUPTK :

N R G :

No. HP / Telpon :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bahwa belum terbayar pada tahun 2014 sebesar =RP. 1.500.000,- = 1 bulan( Desember 2014 )

2. Apabila data yang saya sampaikan terbukti tidak benar, maka saya sanggup mengembalikan uang tersebut ke kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini kami buatdengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak benar, saya sanggup menerimasanks isesuai dengan hukum yang berlaku.

Banyuwangi, 8 Januari 2015

Yang menyatakan

………………………………

Materai

6000,-