KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIT KEGIATAN MAHASISWA FAKULTAS KESENIAN DAUN 2017

KELUARGA MAHASISWA FAKULTAS PERTANIANKELUARGA MAHASISWA UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

Sekretariat: Faperta Univ. Trunojoyo Madura Jl. RayaTelang PO Box 02 Kamal, 085604775341

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA TARI TINGKAT SMA/SE-DERAJAT SE-MADURA

NAMA OFFICIAL :

NO. TELEPON OFFICIAL :

ASAL SEKOLAH :

ALAMAT SEKOLAH :

NO TELP. SEKOLAH :

JUMLAH PESERTA :

NO

NAMA KELAS TEMPAT, TANGGAL LAHIR

NO. TELP/WA

Nb : 1. Keputusan juri/panitia tidak dapat di ganggu gugat2. menyertakan fotocopy KTP (Kartu Tanda Pelajar) dan foto 3x4 berwarna 2 lembar3. wajib diisi semua

MENGETAHUI

...........................................................

( )

(ketua kelompok )

..........................................................

(kepala sekolah)