SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol. :

Tempat Tugas :

Tanggal Lulus sertifikasi :

Tanggal Terbit NRG :

Menyatakan bahwa Total Beban Kerja yang menjadi Tugas saya adalah.......JTM dengan:

a. Tugas Utama sebagai Guru mengajar bidang studi............= ......JTM

b. Tugas Tambahan lainnya sebagai.......................................= ......JTM

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan apabila dikemudian

hari pernyataan saya ini tidak benar dan merugikan negara, saya bertanggung jawab

sepenuhnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bekasi, 1 Februari 2016

Mengetahui,

Kepala Sekolah Yang Menyatakan

MATERAI Rp 6.000,-

(.................................) (.........................................)