KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)Nomor : ........../........./......./ 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

NIP :

Jabatan : Kepala Sekolah

Nama Sekolah :

Alamat Sekolah :

Status Sekolah : Pangkalan / Tambahan

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

(1) Guru Sekolah atas nama : ………………., lahir di : …………… pada tanggal

.............................................., aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Pendidikan Agama

Islam.

(2) Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor (1) diatas, pada semester Ganjil

tahun pelajaran 2015/2016 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak : ….. Jam

Tatap Muka (JTM), yang terdiri dari :

a. Tugas utama sebagai guru, mengajar : …….. JTM, dan

b. Tugas tambahan lain, sebagai ………………. : ……… JTM

Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

MengetahuiPengawas PAI Kemenag Kab. Bantul

…………………………………..NIP.

Bantul, November 2015

Kepala Sekolah

……………………………… NIP.

SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM KEADAAN CUTI/SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/ Ruang Gol. :

Jabatan :

Tempat Tugas :

Alamat :

No. Telpon :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak dalam keadaan

cuti/sakit dari tanggal 1 Oktober s.d. 30 November 2015. Dan apabila dalam penerimaan

Tunjangan Profesi Guru tersebut tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

undangan yang berlaku sehingga mengakibatkan kerugian negara, maka saya sanggup dan

bersedia mengembalikan Tunjangan Profesi Guru yang telah saya terima ke kas negara

sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

dari pihak manapun.

Mengetahui, Bantul, November 2015

Kepala Sekolah, Yang menyatakan,

................................................... ...................................................NIP. NIP.