Web viewMenentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan skala nyeri. Mengecek order mengenai obat,...
20
CATATAN PERKEMBANGAN Hari / tanggal : Rabu/18 September 2013 Ruangan : interne pria Nama : Tn S No. RM : 843616 DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI 1 Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera 1. Manajemen nyeri Aktivitas : a. Mencatat karaktristik nyeri klien secara komprehensif (lokasi, durasi, skala). b. Mengobservasi tanda non verbal dari ketidak nyamanan c. Menggunakan komunikasi terapeutik pada klien d. Menggali faktor yang menyebabkan nyeri bertambah atau berkurang e. Mengontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi ketidaknyamanan f. Memberikan pendidikan kesehatan pada klien teknik rileksasi nafas Rabu/18 September 2013 jam 13.00 WIB S : Klien mengatakan lokasi nyeri pada kaki sebelah kanan klien, nyeri dirasakan berdenyut- denyut, skala 6 Klien mengatakan kakinya masih terasa sakit Klien mengatakan nyeri pada kakinya diperberat dengan beraktifitas O : Ekspresi wajah klien masih meringis kesakitan Gelisah (+) Berkeringat (+) Vital sign : BP : 130/90 mmHg 74
Transcript of Web viewMenentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan skala nyeri. Mengecek order mengenai obat,...
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / tanggal : Rabu/18 September 2013 Ruangan : interne priaNama : Tn S No. RM : 843616
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI1 Nyeri Akut berhubungan
dengan agen cidera1. Manajemen nyeri Aktivitas :
a. Mencatat karaktristik nyeri klien secara komprehensif (lokasi, durasi, skala).
b. Mengobservasi tanda non verbal dari ketidak nyamanan
c. Menggunakan komunikasi terapeutik pada klien
d. Menggali faktor yang menyebabkan nyeri bertambah atau berkurang
e. Mengontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi ketidaknyamanan
f. Memberikan pendidikan kesehatan pada klien teknik rileksasi nafas dalam
g. Menganjurkan klien untuk istirahat tidur untuk mengurangi nyeri
2. Pemberian Analgetik Aktivitas :
a. Menentukan lokasi,karakteristik, kualitas dan skala nyeri.
b. Mengecek order mengenai obat, dosis dan frekuensi analgetik yang diberikan tramadol 3x 1 ampul
c. Memonitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian obat analgetik
d. Mendokumentasikan respon analgetik dan dampak negative
Rabu/18 September 2013 jam 13.00 WIBS : Klien mengatakan lokasi nyeri pada
kaki sebelah kanan klien, nyeri dirasakan berdenyut-denyut, skala 6
Klien mengatakan kakinya masih terasa sakit
Klien mengatakan nyeri pada kakinya diperberat dengan beraktifitas
O : Ekspresi wajah klien masih meringis
kesakitan Gelisah (+) Berkeringat (+) Vital sign :
BP : 130/90 mmHgHR : 92 x/menitRR : 23 x/menitT : 37.2 0C
Klien sudah bisa mempraktekan teknik nafas dalam tapi masih diingatkan
A : Masalah belum teratasiP : Intervensi lanjutkanManajemen nyeriPemberian analgetik
74
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / tanggal : Kamis/19 September 2013 Ruangan : interne priaNama : Tn S No. RM : 843616
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI1. Nyeri Akut berhubungan
dengan agen cidera1. Manajemen nyeriAktivitas : Menggunakan komunikasi terapeutik pada
klien Memberikan posisi yang nyaman untuk klien Mengontrol faktor lingkungan yang
mempengaruhi ketidaknyamanan Menganjurkan klien untuk melakukan teknik
nafas dalam Melakukan teknik distraksi pada klien
dengan guided imajinery Menganjurkan klien untuk istirahat tidur
untuk mengurangi nyeri2. Pemberian AnalgetikAktivitas :e. Menentukan lokasi,karakteristik, kualitas dan
hebatnya nyeri.f. Mengecek order mengenai obat, dosis dan
frekuensi analgetik yang diberikan tramadol 3x 1 ampul
g. Memonitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian obat analgetik
h. Mendokumentasikan respon analgetik dan dampak negative
Kamis/19 September 2013 jam 13.00 WIBS : Klien mengatakan nyerinya sudah
berkurang Klien mengatakan skala nyeri 6O : Skala nyeri 5 Ekspresi wajah sudah mulai rileks Vital sign :
BP : 120/80 mmHgHR: 90x/menitRR: 22x/menitT : 36.9 0 C
Klien sudah mampu melakukan teknik nafas dalam
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi lanjutkan Manajemen nyeri Pemberian analgetik
75
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / tanggal : Jumat/20 September 2013 Ruangan : Interne priaNama : Tn S No. RM : 843616
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI1 Nyeri Akut berhubungan
dengan agen cidera1. Manajemen nyeri Aktivitas :
a. Menggunakan komunikasi terapeutik pada klien
b. Memberikan posisi yang nyaman untuk klien
c. Mengontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi ketidaknyamanan
d. Menganjurkan klien untuk melakukan teknik nafas dalam
e. Melakukan teknik distraksi pada klien dengan teknik guided imajinery
f. Menganjurkan klien untuk istirahat tidur untuk mengurangi nyeri
2. Pemberian Analgetik Aktivitas :
a. Menentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan hebatnya nyeri.
b. Mengecek order mengenai obat, dosis dan frekuensi analgetik yang diberikan tramadol 3x 1 ampul
Jumat /20 September 2013 jam 13.00 WIBS : Klien mengatakan nyerinya sudah
berkurang Klien mengatakan lebih rileks Klien mengatakan skala nyeri 5O : Ekspresi wajah sudah mulai rileks Vital sign :
BP : 120/80 mmHgHR: 90x/menitRR: 22x/menitT : 36.9 0 C
Klien sudah mampu melakukan teknik nafas dalam
Klien sudah mampu untuk melakukan teknik distraksi
A : Masalah teratasi sebagian
76
c. Memonitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian obat analgetik
d. Mendokumentasikan respon analgetik dan dampak negative
P : Intervensi lanjutkan Manajemen nyeri Pemberian analgetik
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / tanggal : Sabtu/21 September 2013 Ruangan : Interne PriaNama : Tn S No. MR : 843616
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI1 Nyeri Akut berhubungan
dengan agen cidera1. Manajemen nyeri Aktivitas :
a. Menggunakan komunikasi terapeutik pada klien
b. Memberikan posisi yang nyaman untuk klien
c. Mengontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi ketidaknyamanan misalnya suhu ruangan
d. Memberikan lingkungan nyaman untuk klien
e. Memonitor vital sign klienf. Melakukan teknik distraksi pada klien
dengan teknik guided imajineryg. Menganjurkan klien untuk istirahat
tidur untuk mengurangi nyeri2. Pemberian Analgetik Aktivitas :
Sabtu/21 September 2013 jam 13.00 WIBS : Klien mengatakan nyeri pada kakinya
sudah berkurang Klien mengatakan sudah mampu
untuk menggerakkan kakiya Klien mengatakan sudah merasa lebih
nyaman Klien mengatakan lebih rileks Klien mengatakan skala nyeri 5O : Ekspresi wajah sudah mulai rileks Gelisah (-) Vital sign :
BP : 120/80 mmHgHR: 87x/menitRR: 23x/menitT : 36.9 0 C
77
a. Menentukan lokasi,karakteristik, kualitas dan skala nyeri.
b. Mengecek order mengenai obat, dosis dan frekuensi analgetik yang diberikan tramadol 3x 1 ampul
c. Memonitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian obat analgetik
d. Mendokumentasikan respon analgetik dan dampak negative
Klien sudah mampu melakukan teknik nafas dalam
Klien sudah mampu untuk melakukan distraksi guided imajinery
A : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi lanjutkan Manajemen nyeri dan Pemberian
analgetik
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / tanggal : Minggu/22 September 2013 Ruangan : interne priaNama : Tn S No. RM : 843616
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI1. Nyeri Akut berhubungan
dengan agen cidera1. Manajemen Nyeri
Aktifitas:a. Menggunakan komunikasi terapeutik
pada klienb. Memberikan posisi yang nyaman untuk
klienc. Mengontrol faktor lingkungan yang
mempengaruhi ketidaknyamanan misalnya suhu ruangan
d. Memberikan lingkungan nyaman untuk klien
e. Memonitor vital sign klienf. Melakukan teknik distraksi pada klien
Minggu/22 September 2013 jam 13.00 WIBS: Klien mengatakan nyeri pada kakinya
sudah berkurang Klien mengatakan sudah mampu untuk
menggerakkan kakiya Klien mengatakan sudah merasa lebih
nyaman Klien mengatakan lebih rileks Klien mengatakan skala nyeri 5O : Ekspresi wajah sudah mulai rileks
78
dengan teknik guided imajineryg. Menganjurkan klien untuk istirahat tidur
untuk mengurangi nyeri2. Pemberian Analgetik Aktivitas :
a. Menentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan skala nyeri.
b. Mengecek order mengenai obat, dosis dan frekuensi analgetik yang diberikan tramadol 3x 1 ampul
c. Memonitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian obat analgetik
d. Mendokumentasikan respon analgetik dan dampak negative
Gelisah (-)
Vital sign : BP : 120/80 mmHgHR: 87x/menitRR: 23x/menitT : 36.9 0 C
Klien sudah mampu melakukan teknik nafas dalam
Klien sudah mampu untuk melakukan distraksi guided imajinery
A : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi lanjutkan Manajemen nyeri dan Pemberian
analgetik
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / tanggal : Senin/23 September 2013 Ruangan : interne priaNama : Tn S No. RM : 843616
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI3 Nyeri Akut berhubungan
dengan agen cidera1. Manajemen Nyeri
Aktifitas:a. Menggunakan komunikasi terapeutik
pada klienb. Memberikan posisi yang nyaman untuk
klienc. Mengontrol faktor lingkungan yang
mempengaruhi ketidaknyamanan
Senin/23 September 2013 jam 21.00 WIBS: Klien mengatakan nyeri pada kakinya
sudah berkurang Klien mengatakan sudah mampu untuk
menggerakkan kakiya Klien mengatakan sudah merasa lebih
nyaman
79
misalnya suhu ruangand. Memberikan lingkungan nyaman untuk
kliene. Memonitor vital sign klienf. Melakukan teknik distraksi pada klien
dengan teknik guided imajineryg. Menganjurkan klien untuk istirahat tidur
untuk mengurangi nyeri3. Pemberian Analgetik Aktivitas :
a. Menentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan skala nyeri.
b. Mengecek order mengenai obat, dosis dan frekuensi analgetik yang diberikan tramadol 3x 1 ampul
c. Memonitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian obat analgetik
d. Mendokumentasikan respon analgetik dan dampak negative
Klien mengatakan lebih rileks Klien mengatakan skala nyeri 4O : Ekspresi wajah sudah mulai rileks Gelisah (-) diaphoresis (+) Vital sign :
BP : 120/80 mmHgHR: 87x/menitRR: 23x/menitT : 36.9 0 C
Klien sudah mampu melakukan teknik nafas dalam
Klien sudah mampu untuk melakukan distraksi guided imajinery
A : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi lanjutkan Manajemen nyeri dan Pemberian
analgetik
80
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / tanggal : Selasa/24 September 2013 Ruangan : interne priaNama : Tn S No. RM :
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI1 Nyeri Akut berhubungan
dengan agen cidera1. Manajemen Nyeri
Aktifitas:a. Menggunakan komunikasi terapeutik
pada klienb. Memberikan posisi yang nyaman untuk
klienc. Mengontrol faktor lingkungan yang
mempengaruhi ketidaknyamanan misalnya suhu ruangan
d. Memberikan lingkungan nyaman untuk klien
e. Memonitor vital sign klienf. Memberikan pendidikan kesehatan
teknik rileksasi genggam jarig. Menganjurkan klien untuk istirahat tidur
untuk mengurangi nyeri2. Pemberian Analgetik Aktivitas :
a. Menentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan skala nyeri.
b. Mengecek order mengenai obat, dosis dan frekuensi analgetik yang diberikan tramadol 3x 1 ampul
c. Memonitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian obat analgetik
d. Mendokumentasikan respon analgetik dan dampak negative
Selasa/24 September 2013 jam 21.00 WIBS: Klien mengatakan nyeri pada kakinya
sudah berkurang Klien mengatakan sudah mampu untuk
menggerakkan kakinya Klien mengatakan sudah merasa lebih
nyaman Klien mengatakan lebih rileks Klien mengatakan skala nyeri 4O : Ekspresi wajah sudah rileks Gelisah (-) diaphoresis (+) Vital sign :
BP : 120/80 mmHgHR: 86x/menitRR: 23x/menitT : 36.7 0 C
Klien sudah mampu melakukan teknik rileksasi genggam jari
A : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi lanjutkan Manajemen nyeri dan Pemberian
analgetik
81
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / tanggal : Rabu/25 September 2013 Ruangan : interne priaNama : Tn S No. RM : 843616
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI1 Nyeri Akut berhubungan
dengan agen cidera1. Manajemen Nyeri
Aktifitas:a. Menggunakan komunikasi terapeutik
pada klienb. Memberikan posisi yang nyaman untuk
klienc. Mengontrol faktor lingkungan yang
mempengaruhi ketidaknyamanan misalnya suhu ruangan
d. Memberikan lingkungan nyaman untuk klien
e. Memonitor vital sign klienf. Memberikan pendidikan kesehatan
teknik rileksasi genggam jarig. Memberikan klien terapi musik untuk
mengurangi nyerih. Menganjurkan klien untuk istirahat tidur
untuk mengurangi nyeri
2. Pemberian Analgetik Aktivitas :
a. Menentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan skala nyeri.
Selasa/24 September 2013 jam 21.00 WIBS: Klien mengatakan nyeri pada kakinya
sudah berkurang Klien mengatakan sudah mampu untuk
menggerakkan kakinya Klien mengatakan sudah merasa lebih
nyaman Klien mengatakan lebih rileks Klien mengatakan skala nyeri 4O : Ekspresi wajah sudah rileks Gelisah (-) diaphoresis (+) Vital sign :
BP : 120/80 mmHgHR: 86x/menitRR: 23x/menitT : 37.0 0 C
Klien sudah mampu melakukan teknik rileksasi genggam jari
A : Masalah teratasi sebagian
82
b. Mengecek order mengenai obat, dosis dan frekuensi analgetik yang diberikan tramadol 3x1 ampul
c. Memonitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian obat analgetik
d. Mendokumentasikan respon analgetik dan dampak negative
P : Intervensi lanjutkan Manajemen nyeri dan Pemberian
analgetik
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / tanggal : Kamis/26 September 2013 Ruangan : interne priaNama : Tn S No. RM : 843616
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI1 Nyeri Akut berhubungan
dengan agen cidera1. Manajemen Nyeri
Aktifitas: Menggunakan komunikasi terapeutik
pada klien Memberikan posisi yang nyaman untuk
klien Mengontrol faktor lingkungan yang
mempengaruhi ketidaknyamanan misalnya suhu ruangan
Memberikan lingkungan nyaman untuk klien
Memonitor vital sign klien Memberikan pendidikan kesehatan teknik
rileksasi genggam jari Memberikan klien terapi musik untuk
mengurangi nyeri Menganjurkan klien untuk istirahat tidur
Kamis/26 September 2013 jam 13.00 WIBS: Klien mengatakan nyeri pada kakinya
sudah berkurang Klien mengatakan sudah mampu untuk
menggerakkan kakinya Klien mengatakan sudah merasa lebih
nyaman Klien mengatakan lebih rileks Klien mengatakan skala nyeri 4O : Ekspresi wajah sudah rileks Gelisah (-) diaphoresis (+) Vital sign :
BP : 120/80 mmHgHR: 80x/menit
83
untuk mengurangi nyeri
2. Pemberian Analgetik Aktivitas :
e. Menentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan skala nyeri.
f. Mengecek order mengenai obat, dosis dan frekuensi analgetik yang diberikan tramadol 3x1 ampul
g. Memonitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian obat analgetik
h. Mendokumentasikan respon analgetik dan dampak negative
RR: 23x/menitT : 36.9 0 C
Klien sudah mampu melakukan teknik rileksasi genggam jari
A : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi lanjutkan Manajemen nyeri dan Pemberian
analgetik
84
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / tanggal : Jumat/27 September 2013 Ruangan : interne priaNama : Tn S No. RM : 843616
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI1. Nyeri Akut berhubungan
dengan agen cidera1. Manajemen Nyeri
Aktifitas:a. Menggunakan komunikasi terapeutik
pada klienb. Memberikan posisi yang nyaman untuk
klienc. Mengontrol faktor lingkungan yang
mempengaruhi ketidaknyamanan misalnya suhu ruangan
d. Memberikan lingkungan nyaman untuk klien
e. Memonitor vital sign klienf. Menganjurkan klien untuk melakukan
teknik rileksasi genggam jarig. Memberikan klien terapi musik untuk
mengurangi nyerih. Menganjurkan klien untuk istirahat tidur
untuk mengurangi nyeri
3. Pemberian Analgetik Aktivitas :
i. Menentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan skala nyeri.
j. Mengecek order mengenai obat, dosis dan frekuensi analgetik yang diberikan tramadol 3x1 ampul
k. Memonitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian obat analgetik
Selasa/24 September 2013 jam 21.00 WIBS: Klien mengatakan nyeri pada kakinya
sudah jauh berkurang dari sebelumnya Klien mengatakan sudah mampu untuk
menggerakkan kaki dan beraktifitas Klien mengatakan sudah merasa lebih
nyaman Klien mengatakan lebih rileks Klien mengatakan skala nyeri 3O : Ekspresi wajah rileks Gelisah (-) diaphoresis (-) Vital sign :
BP : 120/80 mmHgHR: 86x/menitRR: 23x/menitT : 37.0 0 C
Klien sudah mampu melakukan teknik rileksasi genggam jari
A : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi lanjutkan Manajemen nyeri dan Pemberian
analgetik
85
l. Mendokumentasikan respon analgetik dan dampak negative
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / tanggal : Sabtu/28 September 2013 Ruangan : interne priaNama : Tn S No. RM : 843616
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI1 Nyeri Akut berhubungan
dengan agen cidera1. Manajemen Nyeri
Aktifitas:a. Menggunakan komunikasi terapeutik
pada klienb. Memberikan posisi yang nyaman untuk
klienc. Mengontrol faktor lingkungan yang
mempengaruhi ketidaknyamanan misalnya suhu ruangan
d. Memberikan lingkungan nyaman untuk klien
e. Memonitor vital sign klienf. Menganjurkan klien untuk melakukan
teknik rileksasi genggam jarig. Memberikan klien terapi musik untuk
mengurangi nyerih. Menganjurkan klien untuk istirahat tidur
untuk mengurangi nyeri
2. Pemberian Analgetik Aktivitas :
a. Menentukan lokasi, karakteristik,
Selasa/24 September 2013 jam 21.00 WIBS: Klien mengatakan nyeri pada kakinya
sudah jauh berkurang dari sebelumnya Klien mengatakan sudah mampu untuk
menggerakkan kaki dan beraktifitas Klien mengatakan sudah merasa lebih
nyaman Klien mengatakan lebih rileks Klien mengatakan skala nyeri 3
O : Ekspresi wajah rileks Gelisah (-) diaphoresis (-) Vital sign :
BP : 120/80 mmHgHR: 86x/menitRR: 23x/menitT : 36.0 0 C
Klien sudah mampu melakukan teknik rileksasi genggam jari
86
kualitas dan skala nyeri.b. Mengecek order mengenai obat, dosis
dan frekuensi analgetik yang diberikan tramadol 3x1 ampul
c. Memonitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian obat analgetik
d. Mendokumentasikan respon analgetik dan dampak negative
A : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi lanjutkan Manajemen nyeri dan Pemberian
analgetik
87
