LAPORAN KASUS

“Myelopati Cervicalis dd Motor Neuron Disease”

Diajukan Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Saraf

Diajukan Kepada:

Pembimbing: dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, MSc

Disusun Oleh:

Nadifa Kartika Dewi 1810221149

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

2019

1

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

Telah dipresentasikan dan disetujui laporan kasus yang berjudul

Myelopati Cervicalis dd Motor Neuron Disease

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik di bagian Ilmu Penyakit

Saraf di RSUD Ambarawa

Disusun Oleh :

Nadifa Kartika D 1820221149

Telah disetujui

Ambarawa, November 2019

Mengetahui,

Dokter Pembimbing

dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S, M. Sc

2

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Ny. T

2. Umur : 43 tahun

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Agama : Islam

5. Alamat : Pancuran, 4/2, Bawen

6. Pekerjaan : Buruh pabrik

7. Pendidikan : SMA

8. Status : Menikah

9. No CM : 016xxx-20xx

10. Tanggal pemeriksaan:20 November 2019 di RSUD Ambarawa

B. DATA DASAR

Dilakukan autoanamnesis, 20 November 2019 di poliklinik Saraf RSUD Ambarawa.

1. Keluhan Utama : Kesemutan pada tangan

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Sekitar 2 tahun sebelum pemeriksaan, Ny.T usia 43 tahun mengatakan

terkadang merasakan kesemutan pada jari-jari tangan kanan dan kiri tanpa sebab, saat

itu pasien mengganggap kesemutan ini bukanlah suatu masalah kesehatan karna

terjadi tidak sering, pasien juga mengatakan kaki kanan sering kram tiba-tiba namun

mereda dengan sendirinya. Rasa kesemutan ini dirasakan semakin sering selama 1

tahun terahir namun pasien mengatakan sering hilang sendiri dan tidak mengganggu

perkerjaan pasien, selain kesemutan pasien juga mualai mengeluhkan sering merasa

tersetrum pada lengan bawah hingga tangan padahal tidak ada pencetusnya, pasien

jug amengatakan kaki mulai sering mengalami kram. Sejak 6 bulan terahir pasien

mengatakan keluhanya ditambah kekauan pada jari-jari tangan kanan dan kiri yang

sering terjadi malam hari sebelum tidur saat pasien tidak beraktivitas mengunakan

jari ataupun tangan, saat jari terasa kaku kadang disertai rasa panas, kram pada kaki

juga lebih sering terjadi pada kaki kanan dan kiri. Satu bulan terahir pasien

mengeluhkan rasa kesemutan di jari semakin sering terjadi, hal ini menyebabkan

pasien kesulitan dalam melakukan pekerjaanya di pabrik untuk memasukan benang

ke dalam mesin karna tangan terasa baal atau tebal sehingga sulit memisahkan benda

3

benda kecil, keluhan disertai kekauan yang pada jari setiap malam disertai rasa panas,

saat ini keluhan pada kaki tidak hanya kram namun kaki sering kaki kanan tiba-tiba

terasa berat sehingga pasien berjalan pincang, namun akan membaik dengan

sendirinya beberapa hari kemudian. Sejak pertama kali mengeluhkan kesemutan

hingga kekakuan pada jari-jari serta rasa berat pada kaki pasien tidak pernah

mengkonsumsi obat untuk menghilangkan sakitnya, pasien mengatakan keluahan

akan mereda sendiri beberapa waktu kemudian, pasien mengatakan tidak mengalami

gangguan dalam merasakan sentuhan atau sensari panas/dingin pada tangan dan kaki.

Pasien memutuskan untuk datang ke poliklinik saraf karena saat ini rasa kesemutan

pada jari semakin sering terjadi dan dirasakan semakin mengganggu pasien saat

melakukan perkerjaan, ditambah lagi kekakuan pada jari tidak hanya terjadi pada

malam hari namun terjadi pada siang hari juga saat pasien tidak menggunakan

tanganya untuk berktivitas, ditambah lagi saat ini kaki kanan pasien lebih sering

terasa berat sehingga psaien lebih sering pincang berjalan pincang, namun semua

keluhan itu juga timbul tanpa penyebab / pencetus yang jelas dan hilang dengan

sendirinya, oleh karena itu pasien ahirnya memutuskan untuk berobat karena keluhan

sudah mengganggu aktivitas harianya baik dalam bekerja ataupun dirumah.Pasien

kooperatif dan tidak ditemukan adanya disorientasi, penurunan kesadaran (-), kejang

(-) dan bicara pelo (-). Pasien mengatakan BAK dan BAB nya lancer dan tidak ada

keluhan.

Saat kunjungan ke poli saraf 20/11/19 pasien di diagnosa myelopati cervical

dd motor neuron disease (ALS?) dan diberikan obat mecobalamin,

methylprednisolone, depacote dan omeprazole. Setelah mengkonsumsi obat yang

diberikan selama 3 hari, pasien mangatakan keluhanya membaik, kekuan berkurang

namun tangan masih terasa kesemutan, rasa berat pada kaki kanan juga dirasakan

berkurang.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat keluhan serupa : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat tumor, kanker : disangkal

Riwayat trauma : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga       :

4

Riwayat keluhan serupa : disangkal

Riwayat tumor, kanker : disangkal

5. Riwayat Pribadi :

Riwayat merokok : disangkal

Riwayat minum alkohol : Disangkal

Riwayat konsumsi obat : disangkal

6. Sosial Ekonomi     :

Saat ini pasien merupakan buruh pabrik kain di daerah Bawen yang setiap

harinya memilah benang dengan jari jempol untuk dimasukan ke dalam mesin,

sehari-hari bekerja dengan posisi duduk. Pasien hidup di rumah milik sendiri dengan

ibu, suami dan ke 2 anak. Rumah dengan 3 kamar dan 1 kamar mandi, dengan lantai

plester. Kesan ekonomi menengah kebawah.

7. Anamnesis Sistem           :

- Sistem Serebrospinal : nyeri kepala (+) terasa hingga ke leher , kelemahan

anggota gerak (+) di kaki kanan, perubahan tingkah laku (-), wajah merot (-),

bicara pelo (-) , kesemutan (+), baal (+) dan kekakuan pada jari-jari tangan.

- Sistem Kardiovaskuler : Riwayat hipertensi (-),  riwayat sakit jantung (-), nyeri

dada (-)

- Sistem Respirasi :  Sesak napas (-), batuk (-), riwayat sesak napas (-)

- Sistem Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), BAB tidak terkontrol

- Sistem Muskuloskeletal :  Kelemahan anggota gerak (+) pada ekstremitas bawah

kanan.

- Sistem Integumen :  Ruam merah (-)

- Sistem Urogenital : BAK terkontrol, BAB terkontrol

C. RESUME ANAMNESIS

Pasien mengeluhkan kesemutan, rasa tebal dan kekakuan pada jari tangan dan

keluhan rasa berat pada kaki yang dirasakan sejak 2 tahun yang lalu dan semakin

memberat sekitar 1 bulan terahir. Keluhan bersifat kumat-kumatan dan mereda

dengan sendirinya, namun jika serangan terjadi saat bekerja akan mengganggu

aktivitas pasien. Pasien kooperatif, tidak ada disorientasi, penurunan kesadaran bicara

5

pelo, riwayat trauma (-), sakit kepala (+), rasa mengganjal saat menelan (+)

D. DISKUSI 1

Susunan neuromuskular terdiri dari Upper motor neuron (UMN) dan lower motor

neuron (LMN). Upper motor neurons (UMN) merupakan kumpulan saraf-saraf

motorik yang menyalurkan impuls dan area motorik di korteks motorik sampai inti-

inti motorik di saraf kranial di batang otak atau kornu anterior. Sedangkan lower

motor neuron (LMN), yang merupakan kumpulan saraf-saraf motorik yang berasal

dari batang otak, pesan tersebut dari otak dilanjutkan ke berbagai otot dalam tubuh

seseorang (Baehr, Mathias. 2010). Berdasarkan anamnesa dikatakan bahwa adanya

gangguan pada tangan dan kaki berupa kelemahan dan kekakuan yang merupakan

tanda dari gangguan motor neuron, dan tidak disertai adanya gangguan pada aspek

sensoris.

Myelopati cervical

Mielopati merupakan gangguan fungsional atau struktur atau perubahan

patologis dari medula spinalis. Mielopati servikal berarti terdapatnya gangguan

tersebut medula spinalis bagian servikal (C1-C8). Keadaan ini umumnya

terjadi akibat penyempitan kanalis spinalis yang dapat disebabkan oleh

berbagai macam hal sehingga menyebabkan terjadinya penekanan pada

medula spinalis yang berakibat terganggunya fungsi medula spinalis.

Lesinya dapat komplit atau inkomplit, sehingga gejala klinis yang ditimbulkan

dapat bermacam-macam (Klez Z, 2014). Patogenesis dari mielopati dapat

bermacam-macam, antara lain :

• Trauma vertebra yang berakibat kompresi medula spinalis

• Proses inflamasi, contohnya myelitis

• Tumor yang mendesak medula spinalis

• Penyakit vaskular, seperti mielopati vaskular

• Kongenital akibat stenosis kanalis spinalis

• Penyakit degeneratif, misal spondilosis atau herniasi diskus intervertebralis

yang berakibat kompresi pada medula spinalis

Kanalis spinalis servikal dapat menjadi sempit akibat perubahan dari proses

6

degenerasi tulang belakang pada orang tua. Terbentuknya osteofit, penonjolan

diskus, danpenebalan ligamen dapat menyebabkan penekanan pada medula

spinalis (Young W, 2000).

Faktor dinamik biomekanika gerak vertebra servikal normal dapat

memperburuk cedera medula spinalis yang dicetuskan oleh kompresi statis

secara langsung. Ketika fleksi,medula spinalis memanjang sehingga teregang

melewati daerah osteofit ventral. Ketikaekstensi, ligamentum flavum

melengkung ke arah medula spinalis menyebabkan berkurangnya ruang

medula spinalis (Young W, 2000).

Keluhan yang timbul akibat mielopati bermacam-macam dan banyak yang

tidak

spesifik, ditambah dengan perkembangan penyakitnya yang lambat dan

bertahap sehingga menyulitkan untuk dideteksi. Penting untuk diingat bahwa

mielopati servikal merupakan penyakit kelainan pada tulang vertebra

servikalis yang bermanifestasi pada ekstremitas atas dan bawah (Klez Z,

2014).

Umumnya gejala yang timbul adalah akibat dari kompresi yang terjadi pada

medulla spinalis, tergantung letak segmen yang terkena. Kompresi ini dapat

menimbulkan gejala sensorik (nyeri atau parestesi), gejala motorik

(kelumpuhan), atau gejala otonom (gangguan respirasi, sirkulasi, miksi, dan

defekasi).

Gejala klasik dari mielopati adalah kehilangan keseimbangan dengan

koordinasi yang kurang, keterampilan fungsi sehari-hari menurun, kelemahan,

rasa baal, dan pada kasus yang parah dapat menimbulkan paralisis. Nyeri

banyak dikeluhkan pasien, namun pada beberapa kasus tidak didapatkan

adanya keluhan nyeri sehingga menimbulkan keterlambatan dalam diagnosis

(Klez Z, 2014).

7

Lesi pada vertebra C3-C6 menyebabkan kesulitan dalam menulis dan

perubahan tidak spesifik berupa sensasi dan kelemahan lengan. Lesi pada C6-

C8 sering menimbulkan sindroma spastisitas dan hilangnya propriosepsi

tungkai. Pasien dapat mengalami gangguan gaya jalan dan sering terjatuh

(Klez Z, 2014).

Gejala subyektif yang sering dikeluhkan pasien antara lain:

• Tungkai terasa berat

• Radikulopati

• Kemampuan motorik halus yang menurun

• Fenomena L’Hermitte’s, yaitu sensasi seperti tersengat listrik yang hilang

timbul pada anggota gerak yang dicetuskan oleh fleksi leher

• Baal dan kesemutan anggota gerak

Keluhan-keluhan ini dapat timbul secara akut, subakut, atau kronik progresif.

Terkadang tidak diketahui penyebabnya serta tidak ditemuinya tanda-tanda

radang.

Pada pemeriksaan fisik tanda-tanda yang sering ditemukan adalah tanda lesi

UMN (upper motor neuron), seperti (Klez Z, 2014. Young W, 2000).

• Kelemahan, terutama lebih dirasakan pada ekstremitas atas

• Gaya jalan ataxic gait

• Hipertonus

• Hiperrefleks

• Klonus ankle (+)

• Babinski (+)

• Hoffman (+)

Motor neuron disease (MND)

Motor Neuron Disease (MND) adalah suatu penyakit mematikan yang sudah

dikenal sejak abad ke-19. Penyakit ini unik karena ditemukannya tanda-tanda

Upper Motor Neuron (UMN) dan Lower Motor Neuron (LMN) secara

bersamaan pada seorang penderita. Penyakit ini relatif jarang ditemukan dan

8

cukup sulit untuk di diagnosa. Pada MND dijumpai adanya degenerasi

progresif yang khas dari medulla spinalis, batang otak dan korteks serebri.

Gejala klinisnya bervariasi dengan gambaran khas berupa disfungsi tipe UMN

maupun LMN (Klezl Z, 2012). Penyebab pastinya belum diketahui.

Motor Neuron Disease digolongkan atas :

1. Amyotrophic Lateral Sclerosis (80%)

2. Progressive bulbar palsy (10%).

3. Progressive muscular atrophy (8%)

4. Primary lateral sclerosis (2%)

5. Juvenile MND.

6. Monomelic MND.

7. Familial MND.

MND hanya dapat terjadi pada manusia dan melibatkan sistem

piramidalisnya8 Biasanya melibatkan bagian distal dari lengan tetapi dapat

juga melibatkan bagian distal dari satu atau kedua tungkai. Tangan kanan lebih

sering dikenai dari tangan kiri. Diduga bahwa motor neuron yang berfungsi

mengatur gerakan trampil (halus) lebih mudah mengalami degenerasi pada

MND.Pria lebih banyak dikenai dari wanita. Orang kulit putih lebih sering

dikenai daripada kulit hitam (Yeung JT, 2012).

MND adalah penyakit mematikan dengan etiologi yang belum diketahui.

Berapa faktor juga merupakan penyebab penyakit ini, yaitu : 1. Toksin 2.

Proses penuaan dini (premature aging) 3. Defisiensi faktor trofik 4. Infeksi

virus 5. Gangguan metabolism 6. Otoimun.

Gambaran khas dari MND adalah adanya disfungsi saraf baik tipe UMN

maupun LMN . Pada MND ditemukan adanya atrofi, parese dan fasikulasi

dengan hiperrefleks, respon ekstensor dan pada beberapa kasus spastisitas.

Gejala awal yang sering antara lain fatigue, kram otot, tungkai menyeret atau

kesulitan melakukan pekerjaan dengan satu tangan. Gejala-gejala ini biasanya

asimetris dan sering hanya mengenai satu anggota gerak walaupun pada saat

9

diperiksa umumnya sudah ditemukan defisit neurologis yang lebih luas. Gejala

lain termasuk atrofi otot, nyeri dan kram otot, fasikulasi dan langkah yang

kaku.

Bila kerusakan UMN relatif lebih dominan , gejala utamanya bisa berupa

spastisitas, kekakuan dan klonus kaki. Keterlibatan bulbar biasanya berupa

kombinasi UMN dan LMN dan menyebabkan suara serak , perubahan

artikulasi dan suara sengau.

Lidah biasanya dikenai secara simetris, gerakannya melambat, dijumpai

fasikulasi dan atrofi. Bila spastisitas dan parese berlanjut bisa terjadi disfagia.

Gangguan sensoris biasanya tidak dijumpai pada MND , tetapi kadang-kadang

bisa dijumpai parestesia, perasaan dingin dan perasaan tebal (numbness) .

Jarang dijumpai adanya gangguan miksi dan defekasi, kecuali terjadi paralise

yang berat dari otot-otot skelet yang melibatkan otot-otot gluteus dan daerah

sakral. Hal ini karena nukleus Onuf yang terdapat di anterior horn safar spinal

S2 dan S3 relatifr asisten terhadap denervasi yang terjadi pada MND. Fungsi

otonom umurnnya normal. Penderita MND tidak mengalami dekubitus

sekalipun pada tahap lanjut karena fungsi sensorik dan regulasi otonom dari

aliran darah kulit berjalan baik. Demensia bisa ditemukan pada 3-5% penderita

MND tetapi tipenya berbeda dengan dernensia tipe Alzheimer dan biasanya

menunjukan demensia lobus .

Pada progressive bulbar palsy gejala awal yang menonjol adalah kelemahan

dari otot-otot yang diinervasi oleh nukleus motorik di batang otak bagian

bawah, misalnya otot-otot rahang, wajah, lidah faring dan laring. Gejala klinis

utamanya adalah disartria, disfonia, kesulitan mengunyah, salivasi dan

disfagia. Lidah lumpuh dengan tanda-tanda atrofi dan fasikulasi yang

menonjol. Kadang-kadang disertai kelumpuhan otot-otot wajah. Secara klinis

terlihat adanya keterlibatan UMN dan LMN dengan lidah yang spastis , refleks

jaw-jerk yang meninggi seperti juga pada anggota gerak.

Pada progressive muscular atrophy yang menonjol adalah keterlibatan LMN

dari otot-otot ekstremitas tanpa gambaran keterlibatan UMN yang jelas. Tetapi

10

refleks tendon yang menurun membedakannya dari progressive spinal

muscular atrophy. Biasanya timbul setelah usia 20 tahun dan tidak ada riwayat

penyakit yang mirip dalam keluarga .Pada 50% kasus PMA terlihat atrofi dari

otot-otot intrinsik tangan yang simetris yang secara perlahan berlanjut ke

proksimal. Perjalanan penyakitnya lebih lambat dari tipe lain 1 .Bentuk infantil

dari PMA bermanifestasi seperti floppy infant dan disebut penyakit Werdnig-

Hoffinan. Variasi yang lain dengan distribusi ke proksimal dikenal sebagai

penyakit Kugelberg-Welander . Traktus kortikospinalis tidak terlibat dan tidak

ada gangguan sensoris.

Penderita primary lateral sclerosis menunjukkan paraparese spastik yang

berjalan lambat lain melibatkan otot-otot lengan dan orofaring. Tipe ini sangat

jarang dijumpai .Penyakit dimulai pada usia dewasa dengan tanda-tanda

keterlibatan traktus kortikospinalis sekunder terhadap rusaknya neuron

motorik di korteks serebri. Tidak dijumpai atrofi maupun fasikulasi. Fungsi

sfingter biasanya baik. Pada beberapa penderita dijumpai hemiparese spastik

yang progresif yang dikenal sebagai varian Mills. Setelah beberapa tahun

gerakan jari-jari melambat, lengan menjadi spastik dan terjadi gangguan

berbicara Pringle dkk. menyarankan kriteria diagnostik yang penting yaitu

suatu perkembangan penyakit selama 3 tahun tanpa bukti keterlibatan LMN 1.

Gejala utama yang menyokong diagnosa adalah adanya tanda-tanda gangguan

UMN dan LMN pada daerah distribusi saraf spinal tanpa gangguan sensoris

dan biasanya dijumpai fasikulasi spontan. Gambaran khasnya berupa

kombinasi tanda-tanda UMN dan LMN pada ekstremitas dengan adanya

fasikulasi lidah.

Elektromiografi (EMG) adalah pemeriksaan yang paling bermanfaat untuk

menegakkan diagnosa MND. Rekaman EMG menunjukkan adanya fibrilasi

dan fasikulasi yang khas pada atrofi akibat denervasi .

Pemeriksaaan radiologis berguna untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosa

lainnya. MRI dan CT-scan otot bermanfaat untuk membedakan atrofi otot

neurogenik dari penyakit miopatik dan dapat menunjukkan distribusi

11

gangguan penyakit ini (Schmalstieg, 2010).

Handisurya dan Yan Utama 6 mengajukan kriteria diagnostik MND

berdasarkan :

1. Anamnesa: adanya kelemahan yang progresif.

2. Pada pemeriksaan neurologis dijumpai :

a. adanya gangguan motorik.

b. tidak ada gangguan sensorik.

c. tidak ada gangguan fungsi otonom.

d. didapat salah satu atau keduanya dari tanda-tanda LMN (atrofi, fasikulasi)

dan tanda-tanda UMN (peninggian refleks tendon pada ekstremitas yang

atrofi, refleks patologis yang positif).

3. Pemeriksaan penunjang :

a. laboratorium: kadar protein dalam CSS normal atau sedikit meninggi.

b. Enzim CPK meningkat (pada 70% kasus).

c. EMG: terdapat adanya potensial denervasi dan otot-otot yang dipersarafi

oleh dua atau lebih akar safar pada setiap tiga daerah atau lebih (ekstremitas,

badan, kranium). Biasanya terdapat potensial sinkron, kadang-kadang terdapat

giant potential.

d. Biopsi otot : terdapat gambaran histologis yang sesuai dengan atrofi

neurogen.

e. Biopsi saraf: tidak terdapat kelainan pada saraf

E. DIAGNOSIS SEMENTARA

Diagnosis Klinis    : Tetraparese spastik, atrofi (+) ekstremitas atas

Diagnosis Topis     : UMN dan LMN

Diagnosis Etiologi :

o Myelopati cervical

o Motor neuron disease dd ALS

o Spasmofili

F. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan 24 November 2019 WIB di rumah Ny.T

12

a. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan.

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4M6V5

Berat badan : 45 kg

Tinggi badan : 155 cm

Status Gizi : normoweight

b. Vital sign

TD : 130/80 mmHg

Nadi : 85 x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup

RR : 20 x/menit

Suhu : 37,0 0C

SpO2 : 98 %

c. Status Internus

o Kepala : mesocephal

o Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor

(2,5mm/2,5mm), edema pupil (-/-), reflek pupil direk (+/+), reflek pupil indirek

(+/+), reflek kornea (+/+), ptosis (-)

o Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), septum deviasi (-/-)

o Telinga : serumen (+/+), sekret (-/-), nyeri mastoid (-/-)

o Mulut : bibir sianosis (-), karies dentis (-) atrofi papil lidah (-), lidah deviasi -

o Leher : simetris, pembesaran KGB (-), tiroid (dalam batas normal),

o Thorax :

1. Cor :

a. Inspeksi : tidak tampak ictus cordis

b. Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV LMCS

c. Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

d. Auskultasi: Bunyi jantung I & II (+) normal, bising (-), gallop (-)

2. Pulmo :

Depan Dextra Sinistra

13

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Pergerakan simetris,

retraksi (-)

Vokal fremitus normal

kanan = kiri

Sonor seluruh lapang paru

SD paru vesikuler (+),

suara tambahan paru:

wheezing (-), ronki (-)

Pergerakan simetris,

retraksi (-)

Vokal fremitus normal

kanan = kiri

Sonor seluruh lapang paru

SD paru vesikuler (+),

suara tambahan paru:

wheezing (-), ronki (-)

Depan Belakang

o Abdomen :

- Inspeksi : dinding abdomen rata, perabaan supel, spider naevi (-), warna

kulit sama dengan warna kulit sekitar

- Auskultasi : bising usus (+) normal

- Perkusi : timpani seluruh regio abdomen, ascites (-)

- Palpasi : nyeri tekan(-), hepar & lien tak teraba

o Ekstremitas :

- Atas : Oedem (-/-), CRT (<2 dtk), Akral dingin (-/-)

- Bawah : Oedem (-/-), CRT (< 2 dtk), Akral dingin (-/-)

d. Status Neurologis

1. Sikap tubuh : Simetris

2. Gerakan abnormal : -

3. Cara berjalan : Pincang

4. Pemeriksaan saraf kranial

NERVUS CRANIALIS Kanan KiriN.I Daya Penghidu Normal/Normal

14

N.II

 

 

Daya Penglihatan Normal/NormalPenglihatan Warna Normal/Normal

Lapang Pandang Normal/Normal

N.III

 

 

 

 

Ptosis -/-Gerakan mata ke medial Normal/NormalGerakan mata ke atas Normal/NormalGerakan mata ke bawah Normal/NormalUkuran Pupil + (3 mm) + (3mm)Reflek cahaya Langsung + +Reflek cahaya konsensuil + +

Strabismus divergen -/-

N.IV

 

 

 

Gerakan mata ke lateral bawah +/+Strabismus konvergen -/-Menggigit Normal/Normal

Membuka mulut Normal/Normal

N.V

 

 

Sensibilitas muka Normal/NormalReflek kornea + +

Trismus -/-

N.VI

 

Gerakan mata ke lateral bawah +/+

Strabismus konvergen -/-

N.VII

 

 

 

 

 

 

 

Kedipan mata Normal/NormalLipatan nasolabial Simetris/simetrisSudut mulut Simetris/simetrisMengerutkan dahi Tidak ada kerutan/NormalMenutup mata Normal/NormalMeringis NormalMenggembungkan pipi Normal/Normal

Daya kecap lidah 2/3 depan Normal/Normal

N.VIII

Mendengar suara berbisik +/+Mendengar detik arloji +/+Tes Rinne Tidak dilakukanTes Schawabach Tidak dilakukanTes Weber Tidak dilakukan

N.IX Arkus Faring Normal/NormalDaya kecap lidah 1/3 belakang Normal/Normal

15

Reflek muntah +Sengau –Tersedak –

N.X

Denyut nadi 85x/mnt regularArkus Faring Simetris/simetrisBersuara Normal/NormalMenelan Normal/Normal

N.XI

Memalingkan kepala Normal/NormalSikap bahu Normal/NormalMengangkat bahu Normal/NormalTrofi otot bahu Eutrofi/Eutrofi

N.XII

Sikap Lidah Normal/NormalArtikulasi Normal/NormalTremor Lidah -/-Menjulurkan Lidah Normal/NormalTrofi otot lidah Eutrofi/EutrofiFasikulasi Lidah -/-

5. Pemeriksaan Motorik

G T T K 4 4 Tn hiper hiper Tr at at

T T 4 4 hiper hiper at at

RF ++ ++ RP + + Cl - -

++ ++ + + - -

6. Sensibilitas : (+) normal

7. Fungsi Vegetatif : BAB dan BAK normal

8. Refleks Patologis : Babinsky (+/+), Chaddoc (+/+), hoffment tromner (+/+)

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgen vertebrae cervicalis AP/Lateral/Obliq

16

Kesan :

Alignment lurus

Spondilosis cervicalis

Tak tampak kompresi maupun lisintesis

Tak tampak penyempitan pada foramen intervertebralis

H. DISKUSI II

Pada pemeriksaan fisik saat pasien ditemui memiliki status generalisata yang

baik, dengan tidak adanya penurunan kesadaran, didapatkan adanya kontak mata,

namun ditemukan kelainan pada motorik pasien dapat menggerakan sesuai instruksi

pemeriksa dan verbal pasien dapat menjawab pertanyaan dan menjelaskan keluhannya

dengan baik.

Pada pemeriksaan tanda vital tekanan darah pasien adalah 130/80 mmHg

dalam batas normal, nadi 85x/menit dengan irama regular dan isi cukup, laju nafas

20x/mnt dalam batas normal, suhu 37,0 derajat (afebris), dan saturasi dalam keadaan

baik .

Pada pemeriksaan didapatkan adanya atrofi, parese, hipereflek, reflek

17

patologis (+), kram otot, tungkai berat sehingga menyeret, kesulitan melakukan

pekerjaan dengan tangan menggambarkan tidak hanya ada lesi pada UMN saja namun

juga pada LMN. Dimana lesi UMN atau spastisitas ditandai dengan adanya

hiperreflek, hipertonus, reflek patologi (+), sedangkan lesi LMN (flasiditas) ditandai

dengan adanya hipotonus. Tanda Spastik-flaksid didapatkan pada ke 4 anggota gerak

sehingga kemungkinan lesi ada pada daerah servikal. Tidak ada kelainan pada nervus

kranialis, tidak ada gangguan kognitif sehingga bias mencoret kemungkinan kelainan

pada otak dan pada basiler. Pada pasien ini didapatkan gambaran klinis lesi UMN dan

LMN setinggi servikalis.

Dari hasi rontgent cervical tidak ditemukan adanya kelainan, namun hal itu

tidak menutup kemungkinan adanya proses patologis yang terjadi di region cervical,

hanya saja rontgen tidak menggambarkan kelainanya, oleh karena itu perlu dilakukan

pemeriksaan dengan alat lain untuk mencoret kemungkinan-kemungkinan lain yang

dapat terjadi.

I. DIAGNOSIS AKHIR

Diagnosis Utama

Diagnosis Klinis    : Tetraparese spastik, atrofi (+) ekstremitas atas dan bawah,

tetraesthesia, kram otot, flaccid ekstremitas inferior dextra.

Diagnosis Topis     : UMN dan LMN servikalis

Diagnosis Etiologi :

o Myelopati cervical

o Motor neuron disease dd ALS

J. PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa

Fisioterapi secara rutin

Medikamentosa

Meticobalamin 2x1

Metilprednisolon 16 mg 2x1

Depacote ER 250 mg 2x1

18

Omeprazol 1x1

Planning Lanjutan

EMG

CT-Scan

MRI

Lab lengkap dan elektrolit (Na, K, Cl, Mg)

K. PROGNOSIS

Death : Dubia ad bonam

Disease : Dubia ad bonam

Dissability : Dubia

Discomfort : Dubia

Dissatisfaction: Dubia ad bonam

Distutition : Dubia ad bonam

L. DISKUSI III

Metilprednisolon

Methylprednisolone adalah salah satu jenis obat kortikosteroid yang dapat

menekan sistem kekebalan tubuh dan mengurangi reaksi peradangan serta gejalanya,

seperti pembengkakan, nyeri, atau ruam. Obat ini biasanya digunakan untuk

mengatasi peradangan (inflamasi) dalam berbagai penyakit, misalnya penyakit

Crohn, kolitis ulseratif, alergi, arthritis rheumatoid, asma, multiple sclerosis, serta

jenis-jenis kanker tertentu.

Omeprazole

Omeprazole bekerja menghambat sekresi asam lambung dengan cara

berikatan pada pompa H+K+ATPase (pompa proton) dan mengaktifkannya sehingga

terjadi pertukaran ion kalium dan ion hydrogen dalam lumen sel. Omeprazole

berikatan padaenzim ini secara irreversibel, tetapi reseptor-H2 tidak dipengaruhi.

Metilcobalamin

Pada dasarnya mecobalamin sering digunakan untuk mengobati neuropati

perifer dan juga beberapa jenis anemia yang lain. Kandungan vitamin B12 di

dalamnya berguna untuk membantu tubuh kita dalam memproduksi sel darah merah.

Seperti yang telah disebut di awal, mecobalamin adalah suplemen yang kandungan

utamanya adalah mecobalamin itu sendiri. Suplemen ini tersedia dalam bentuk

19

kapsul (250mg) dan injeksi (500mg). mecobalamin injeksi terdiri dari dua jenis yaitu

neuropati purifier dan anemia pernisiosa. Kandungan siproheptadin pada obat ini

bersifat antiserotonin dan antihistamin. Setelah masuk ke tubuh, kandungan ini akan

menghambat efek histamine dalam tubuh yang dapat mengurangi gejala alergi pada

tubuh. Selain itu, kandungan ini juga bersifat anestesi lokal. Adapun efek samping

yang bisa ditimbulkan dari penggunaan obat Mecobalamin ini adalah sebagai

berikut:

Parenteral: Sakit kepala, ruam, penurunan nafsu makan, gangguan pada saluran

pencernaan yang bisa timbul setelah penggunaan.

Oral: Muntah-muntah, anoreksia, mual dan gejala diare.

20

LAMPIRAN :

No. Hari / Tanggal Hasil Follow up Keterangan

1 Rabu / 20-11-2019 S : tangan kesemutan

O : tertraesteshia, paresthesia, flaccid

ekstremitas inferior dextra, atrofi +/+//+/+

A : myelopati servikalis dd Motor neuron

disease dd ALS

P :

Medikamentosa : Mecobalamin,

methylprednisolone, depacote ER,

Omeprazole

Program : foto rontgent vertebrae servikalis

AP/Lat/Obliq

Pemeriksaan dilakukan di

poliklinik saraf RSUD

Ambarawa

2 Minggu / 24-11-2019 S : keluhan membaik, kesemutan membaik,

cara jalan membaik

O : tertraesteshia (membaik), paresthesia,

flaccid ekstremitas inferior dextra

(membaik), atrofi +/+//+/+

A : myelopati servikalis dd Motor neuron

disease dd ALS

P :

Medikamentosa : Mecobalamin,

methylprednisolone, depacote ER,

Omeprazole

Program : foto rontgent vertebrae servikalis

AP/Lat/Obliq

Pemeriksaan dilakukan di

rumah pasien

3 Rabu / 27-11-2019 S : keluhan membaik, kesemutan membaik,

cara jalan membaik

O : tertraesteshia (membaik), paresthesia,

flaccid ekstremitas inferior dextra

(membaik), atrofi +/+//+/+

A : myelopati servikalis dd Motor neuron

disease dd ALS

P :

Medikamentosa : Mecobalamin,

methylprednisolone, depacote ER,

Pemeriksaan dilakukan di

poliklinik saraf RSUD

Ambarawa

21

Omeprazole

Program : Reffer karyadi untuk pemeriksaan

penunjang lanjutan

DAFTAR PUSTAKA

1. Volume ke-2. Edisi ke-7. United states: Elsevier; 2012.

2. Yeung JT, John IJ, Aftab SK. Cervical disc herniation presenting with neck pain and

contralateral symptoms: a case report. J Med Case Rep. 2012; 6:166

3. Klezl Z, Coughlin TA. Focus on cervical myelopathy. British Editorial Society of Bone

and Joint Surgery; 2012.

4. Schmalstieg William F, Brian GW. Approach to acute or subacute myelopathy.

Department of Neurology: Mayo Clinic College of Medicine. 2010; 75:S2-S8.

5. Hassan HA. Cervical spondylosis [internet]. Suez Canal University: Center of Research

and Development in Medical Education and Health Services Suez Canal University

Hospital; 2016 [disitasi tanggal 23 Agustus 2016]. Tersedia dari:Bradley’s neurology in

clinical practice.

http://emedicine.medscape.com/article/3 06036-overview

22