kemenpora.go.idkemenpora.go.id/pdf/Formulir_Penilaian-pemilhan_OKP... · Web viewPeserta dapat...

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

PEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT NASIONALTAHUN 2014

Nama Organisasi Kepemudaan : ..................................................................................

Kategori Organisasi Kepemudaan : ( 1 - OKP / 2 - OK Kampus / 3 - OK Komunitas)

Alamat : Jl. ..............................................................................

..................................................................................

Kecamatan ......................... Kota ...........................

Provinsi ....................................................................

No Telp/Fax. : ..................................................................................

Email/website : ..................................................................................

Nama Ketua Umum : ..................................................................................

Ketua Pelaksana Program/ Kegiatan yang dilombakan

: ..................................................................................

No Telp./HP Penanggung Jawab : ..................................................................................

Nama Program/Kegiatan yang dilombakan

: ..................................................................................

Jenis Program/Kegiatan : ..................................................................................

Lokasi Program/Kegiatan : Jl. ..............................................................................

..................................................................................

Kecamatan ......................... Kota ...........................

Provinsi ....................................................................

Tahun Pelaksanaan Program/Kegiatan

: Dari bulan .................... sampai bulan ...................... tahun 20....

.................., ..........................2014

Nama Organisasi

Nama Ketua Umum Nama Sekretaris JenderalKetua Umum Sekretaris Jenderal

17

Form 1: Daftar/POKB

DATA ORGANISASI KEPEMUDAANPEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT NASIONAL

1. Nama Organisasi :

Akronim/Singkatan :

Nama Jenjang Tingkat Nasional :

2. Alamat Organisasi Lampirkan surat keterangan domisili organisasi (1) Lampirkan foto (berwarna) sekretariat dan papan nama OK(2)

Jalan :

Kota :

Provinsi : Kode Pos.

Telepon/fax :

e-mail :

Web-site :

3. Ketua Umum Lampirkan KTPNama

Tempat, Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Jenis Kelamin :

Pendidikan Terakhir :

Agama :

Alamat : Telp/HP :

e-mail :

4. Sekretaris Umum Lampirkan KTP Nama :


18

Form 2: DataOK/POKB

Pekerjaan :

Jenis Kelamin :


Agama : Alamat :

Telp/HP :

e-mail :

5. Bendahara Umum Lampirkan KTP Nama :


Pekerjaan :

Jenis Kelamin :


Agama :

Alamat :

Telp/HP :

e-mail :

5. Ketua Pelaksana Program/Kegiatan Lampirkan KTP Nama :


Pekerjaan :

Jenis Kelamin :


Agama :

Alamat :

19

Telp/HP :

e-mail :

6. Periodisasi Kepengurusan*) 1 tahun, 2 tahun, 3 tahun, 4 tahun, 5 tahun

7. Pelaksanaan Kongres/Munas/ /Muktamar/Suksesi terakhir

8. Kelengkapan Organisasi (sesuaikan dengan kategori OK)Anggaran Dasar *) : ada /tidak ada tahun Pengesahan ................................ lampirkan(3)

Anggaran Rumah Tangga *) : ada /tidak ada tahun Pengesahan .................................lampirkan(4)

Akte Pendirian : No. Akte : Tanggal :

Nama Notaris : lampirkan(5)

SK Penetapan Kepengurusan : Lampirkan(6)

NPWP : lampirkan(7)

Nomor Rekening : lampirkan(8)

9. Jumlah DPD/DPW/Tkt. Provinsi :

10. Jumlah DPC/DPD/Tkt.Kab/Kota :

11. Jumlah Pengurus OK :

12. Jumlah Anggota OK :

Catatan - Harap diisi dengan huruf KAPITAL - *) pilih salah satu

DATA PROGRAMPEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT NASIONAL

TAHUN 2014


Pelaksana Program/ Kegiatan yang dilombakan

: ..................................................................................

No Telp./HP Penanggung Jawab : ..................................................................................

20

Form 3: ProgramOK/POKB

Susunan Tim/Panitia Pelaksana : ........................................................................................... lampirkan(9)

Program/Kegiatan


: ..................................................................................

Jenis Program/Kegiatan : [1]. Pengentasan Kemiskinan

[2]. Penanggulangan Kelaparan

[3]. Tenaga kerja [4]. Pendidikan [5]. Pemberdayaan

Perempuan [6]. Kesetaraan Gender

[7]. Peningkatan Kesehatan Ibu

[8]. Penurunan Kematian Anak

[9]. Memerangi Narkoba [10]. Memerangi HIV/AIDS

[11]. Kesehatan [12]. Pelestarian Lingkungan Hidup

[13]. Agama [14]. Seni Budaya[15]. Olahraga Masya-rakat [16]. Lainnya ............... ......

.........................Lokasi Program/Kegiatan : Jl. ..............................................................................

..................................................................................

Kecamatan ......................... Kota ...........................

Provinsi ....................................................................

Tahun Pelaksanaan Program/Kegiatan

: Dari bulan .................... sampai bulan ...................... tahun 20...

Peserta/Penerima Manfaat

Peserta/Penerima Manfaat Program/Kegiatan

Jumlah

Usia Peserta/Penerima Manfaat

Kondisi Sosial Peserta/Penerima Manfaat

Latar Belakang Peserta/Penerima Manfaat

21

Deskripsi

Latar Belakang Pelaksanaan Program/Kegiatan

Maksud dan Tujuan Pelaksanaa Program/Kegiatan

Deskripsi Program/Kegiatan

Deskripsi Pelaksanaan dan Hasil Program/Kegiatan

Sumber Pendanaan Kegiatan dan Cara Pengumpulan

Bentuk dan Media Kegiatan

Kemitraan/Kerjasama (instansi) 1.2.3.4.5.

Kemitraan/Kerjasama (bentuk)

22

Publikasi Kegiatan (Liputan Media Massa)

Keberlanjutan Program/Kegiatan

Lampiran [1]. Laporan Program/Kegiatan[2]. Foto dan/atau video tentang kegiatan yang

dilaksanakan[3]. Kliping liputan media massa[4]. Fotocopy penghargaan

Lampirkan :- Profil Organisasi dalam pirint out dan file power point. lampirkan(2)- Profil pelaksanaan Program dalam pirint out dan file power point dilengkapi dengan gambar

dan jika ada dengan video. lampirkan(3)- Poster Program dalam format kertas A1 (84,1x69,4cm) dan file pdf. lampirkan(4)

Poster berisi logo OK, judul program, latar belakang, tujuan, metode/cara, penerima manfaat /peserta, waktu & tempat pelaksanaan, pelaksanaan, hasil, instansi pendukung/kerjasama.

.................., ..........................2014

Nama PanitiaNama Organisasi

Nama Ketua Pelaksana Nama Sekretaris Pelaksana Ketua Pelaksana Sekretaris Pelaksana

Nb.1. Peserta dapat mendeskripsikan lebih lengkap pertanyaan-pertanyaan Form 3: ProgramOK/POKB 3

dalam lampiran tersendiri. 2. Setiap lampiran wajib dibubuhi label organisasi.3. Jumlah halaman dalam Form 3 ini bebas menyesuaikan dengan.

PERNYATAAN PESERTA

PEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT NASIONALTAHUN 2014

Dengan ini kami :

23

Form 4: SP/POKB



: ..................................................................................

Jenis Program/Kegiatan : ..................................................................................

Lokasi Program/Kegiatan : Jl. ..............................................................................

..................................................................................

Kecamatan ......................... Kota ...........................

Provinsi ....................................................................

MENYATAKAN DENGAN SEBANAR-BENARNYA BAHWA PROGRAM/KEGIATAN TERSEBUT TELAH DILAKSANAKAN OLEH ORGANISASI KAMI. SELURUH DOKUMEN YANG KAMI KIRIMKAN KEPADA PANITIA ADALAH SESUAI DENGAN KONDISI SENYATANYA,

DEMIKIAN PERNYATAAN INI KAMI BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA DENGAN PENUH KESADARAN. BILA ADA HAL-HAL YANG TIDAK BENAR TERKAIT DENGAN PERNYATAAN DAN DOKUMEN YANG KAMI SERAHKAN KAMI BERSEDIA DITUNTUT SESUAI DENGAN HUKUM YANG BERLAKU.

.................., ..........................2014

Nama Organisasi

METERAI Rp. 6000

Nama Ketua Umum Nama Sekretaris JenderalKetua Umum Sekretaris Jenderal

INSTRUMEN PENILAIAN PERSYARATAN ADMINISTRASIPEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT NASIONAL

TAHUN 2014

Nomor Urut : ...................................

Nama OK : ...................................

No Persyaratan Administrasi DokumenPenilaian

Ada Tidak Ada

24

Ceklist 1: Adm/POKB

1 Usi Ketua Umum OK KTP

2 Usi Sekretaris Jenderal OK KTP

3 Usi Ketua Pelaksana Kegiatan OK KTP

4 Pernyataan sebagai organisasi kepemudaan yang aktif

1. FC Akta Notaris

2. AD/ART

3. SK Kepengurusan

4. FC NPWP

5. FC Rekening Bank

6. Surat keterangan Domisili

5 Tim/Panitia Pelaksana SK Tim/Kepanitian

6 Form 1 Form 1 telah diisi lengkap



9 Data terkait dengan Program/kegiatan

1. Laporan Pelaksanaan Kegiatan

2. Foto-foto kegiatan

3. CD Video kegiatan

4. Data pendukung:- kerjasama kegiatan- Media

10 Pernyataan dilaksanakan oleh organisasi kepemudaan

Surat pernyataan bermaterai

Hasil Penilaian: Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi Syarat*Catatan:1. Peserta yang tidak memenuhi seluruh persyaratan administratif, dinyatakan tidak lulus.2. Bagi Peserta yang dinyatakan lulus, diproses untuk mengikuti jenjang penilaian selanjutnya.

Petugas Penilai

…………………………..(Nama Jelas dan Tanda Tangan)

Jakarta, ........................... 2014Ketua Tim Penilai

………………………….(Nama Jelas dan Tanda Tangan)

INSTRUMEN PENILAIAN PROGRAMPEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT NASIONAL

TAHUN 2014

Nomor Urut : ...................................

Nama OK : ...................................

No. Kuesioner Bobot (B)

Skor Penilaian(0 – 100) Nilai

Skor (S) (BxS)25

Ceklist 2: program/POKB

I. ASPEK ORGANISASI (10)1. Usia organisasi yang menjalankan

program/kegiatan3

a. > 5 Tahunb. 2-5 Tahunc. < 2 tahun

2. Usia Pengurus Organisasi 3a. 16-30 Tahunb. 31-35 Tahunc. 36-40 Tahun

3. Kelengkapan Dokumen Organisasi 4a. Sangat Lengkapb. Lengkapc. -

II. ASPEK PANITIA (10)4. Usia Ketua Pelaksana Kegiatan 3

a. 16-20 Tahunb. 21-25 Tahunc. 25-30 Tahun

5. Pengesahan Panitia 4a. Melalui SK Organisasib. Melalui SK Panitia c. Tidak ada SK

6. Susunan Panitia berdasarkan pembagian tugas 3a. Lengkapb. Agak Lengkapc. Tidak LengkapIII.ASPEK PROGRAM (20)

7. Latar Belakang Program/Kegiatan 4a. Ada korelasib. Kurang berkorelasic. Tidak berkorelasi

8. Maksud dan Tujuan 4a. Untuk masyarakatb. Untuk anggotac. Untuk pengurus sendiri

9. Pelaksanaan Program/Kegiatan 4a. Lancar, rapi, suksesb. Lancar tapi kurang suksesc. Tidak sukses

10. Pendanaan Program/Kegiatan 4a. Mandiri dan kerjasamab. kerjasama c. Mendapat bantuan dari pihak lain

11. Pelaporan Program/Kegiatan 4a. Ada, rapib. Ada, kurang rapic. Tidak ada

26

IV. ASPEK PENERIMA MANFAAT (10)12. Penerima Manfaat Program/Kegiatan 4

a. Pemudab. Pemuda dan Umumc. Umum (bukan pemuda)

13. Manfaat yang dirasakan 3a. Bermanfaat sekalib. Cukup bermanfaatc. Kurang bermanfaat

14. Daya Jangkau Manfaat 3a. Luasb. Hingga di luar lokasic. Sekitar lokasi kegiatan

V. ASPEK DAMPAK (10)15. Dampak Sosial/Ekonomi 4

a. Besarb. sedangc. kecil

16. Dampak Pengetahuan 3a. besarb. sedangc. kecil

17. Dampak Perilaku 3a. besarb. sedangc. kecilVI. ASPEK KEBERLANJUTAN (10)

18. Ada aspek keberlanjutan program oleh organisasi 5a. Adab. Tidak Jelasc. Tidak Ada

19. Ada aspek keberlanjutan program oleh masyarakat/penerima manfaat

5

a. Adab. Tidak Jelasc. Tidak AdaVII. ASPEK KEMITRAAN (10)

20. Pelaksanaan Program bekerjasama dengan pihak lain (jaringan kerja)

4

a. Yab. Tidak Jelasc. Tidak

21. Bentuk Kemitraan 3a. Program – Pendanaan (inisiatif program dari

OK)b. Pendanaan – Program (inisiatif program dari

lain)c. Tidak Ada

27

22. Manfaat Kemitraan 3a. saling menguntungkanb. Untung - rugic. MerugikanVIII. ASPEK PUBLIKASI (10)

23. Peliputan oleh Media Massa 4a. Ada, media elektronikb. Ada, media cetak c. Ada oleh media internal

24. Daya Jangkau Liputan Media 3a. Nasional b. Regionalc. Daerah

25. Jenis Liputan 3a. wawancarab. profil/featurec. beritaIX. ASPEK METODE/ALAT/MEDIA (10)

26. Metode Pelaksanaan Kegiatan 4a. Baru, inovatifb. Kreatif c. Konvensional

27. Alat Pelaksanaan Kegiatan 3a. menggunakan alat canggihb. menggunakan alat standarc. tidak ada

28. Media Pelaksanaan/Sosialisasi 3a. interaktifb. standarc. tidak ada

TOTAL SKOR (100)

Hasil Penilaian: Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi Syarat*

Catatan:1. Bagi sepuluh Peserta dengan skor tertinggi dinyatakan memenuhi syarat diproses untuk mengikuti jenjang penilaian

selanjutnya.

Petugas Penilai




28

Catatan penskoran:Opsi Skor

a 70 - 100

b 50 - 69

c < 50

Nilai = ∑ (Skor x Bobot)

100

Catatan Bobot:Aspek Bobot

Organisasi 10

Panitia 10

Program 20

Penerima Manfaat 10

Dampak 10

Keberlanjutan 10

Kemitraan 10

Publikasi 10

Metode, Alat, Media 10

INSTRUMEN PENILAIAN FAKTUAL LAPANGANPEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT NASIONAL

TAHUN 2014

Nomor Urut : ...................................

Nama OK : ...................................

No. Kuesioner Bobot (B)

Skor Penilaian(0 – 100) Nilai

Skor (S) (BxS)I. ASPEK ORGANISASI (10)

29

Ceklist 3: FactFind/POKB

1. Berapa usia organisasi yang menjalankan program/kegiatan?

1

a. 5 Tahunb. 2-5 Tahunc. < 2 tahun

2. Berapa usia Pengurus Organisasi? 1a. a. 16-30 Tahunb. b. 31-35 Tahunc. c. 36-40 Tahun

3. Apakah Legalitas organisasi (Akta Notaris, NPWP, Rekening Bank, SK Pengurus, AD/ART) lengkap dan asli?

1

a. Lengkap (5 dokumen)b. Hampir Lengkap (4 dokumen)c. Kurang Lengkap (3 dokumen)

4. Memiliki Sekretariat Tetap dan bangunan permanen? 1a. Ada kantor sekretariat dan Surat Domisili benarb. Ada Surat Domisili tapi tidak ada sekretariat tetapc. Tidak Punya sekretariat

5. Administrasi dan Manajemen Organisasi? 1a. Baik b. Cukup baikc. Kurang baik

6. Kelengkapan Kantor/Sekretariat? 1a. Baik, modern b. Cukup baikc. Kurang baik, tidak lengkap

7. Sistem Rekrutmen Anggota 1a. Periodik dan standar b. Periodik tapi tidak standarc. Tidak periodik

8. Pengembangan Kepemimpinan 1a. Terstrukturb. Asal-asalanc. Tidak Punya

9. Suksesi Kepemimpinan 1a. Periodik dan teraturb. Periodik tapi tidak teraturc. Tidak jelas

10. Penghargaan yang diterima organisasi 1a. > 2 penghargaanb. 1 – 2 penghaargaan c. Tidak Punya

II. ASPEK PANITIA (10)11. Usia Ketua Pelaksana Kegiatan? 4

a. 16-30 Tahunb. 31-35 Tahunc. > 35 Tahun

12. Pengesahan Panitia 3

30

a. Melalui SK Organisasib. Melalui SK Panitia c. Tidak ada SK

13. Susunan Panitia berdasarkan pembagian tugas 3a. Lengkapb. Agak Lengkapc. Tidak LengkapIII.ASPEK PROGRAM (20)

14. Apa Latar Belakang Program/Kegiatan? 4a. Ada korelasib. Kurang berkorelasic. Tidak berkorelasi

15. Maksud dan Tujuan 4a. Untuk masyarakatb. Untuk anggotac. Untuk pengurus sendiri

16. Bagaimana Pelaksanaan Program/Kegiatan? 4a. Lancar, rapi, suksesb. Lancara tapi kurang suksesc. Tidak sukses

17. Asal pendanaan Program/Kegiatan? 4a. Mandiri dan kerjasamab. Mendapat bantuan dari pihak lainc. Hutang

18. Pelaporan Program/Kegiatan 4a. Ada, rapib. Ada, kurang rapic. Tidak ada

IV. ASPEK PENERIMA MANFAAT (10)19. Siapa Penerima Manfaat Program/Kegiatan/ 4

a. Pemudab. Pemuda dan Umumc. Umum (bukan pemuda)

20. Manfaat yang dirasakan oleh penerima manfaat? 3a. Bermanfaat sekalib. Cukup bermanfaatc. Kurang bermanfaat

21. Daya Jangkau Manfaat 3a. Luasb. Hingga di luar lokasic. Sekitar lokasi kegiatan

V. ASPEK DAMPAK (10)22. Bagaimana dampak Sosial/Ekonomi? 4

a. Besarb. sedangc. kecil

23. Bagaimana dampak Pengetahuan? 3a. Besar

31

b. sedangc. kecil

24. Bagaimana dampak Perilaku? 3a. besarb. sedangc. kecilVI. ASPEK KEBERLANJUTAN (10)

25. Ada aspek keberlanjutan program oleh organisasi ? 5a. Adab. Tidak Jelasc. Tidak Ada

26. Ada aspek keberlanjutan program oleh masyarakat/penerima manfaat

5

a. Adab. Tidak Jelasc. Tidak AdaVII. ASPEK KEMITRAAN (10)

27. Pelaksanaan Program bekerjasama dengan pihak lain (jaringan kerja)

4

a. Yab. Tidak Jelasc. Tidak

28. Bentuk Kemitraan 3a. Program – Pendanaan (inisiatif program dari OK)b. Pendanaan – Program (inisiatif program dari lain)c. Tidak Ada

29. Manfaat Kemitraan 3a. saling menguntungkanb. Untung - rugic. MerugikanVIII. ASPEK PUBLIKASI (10)

30. Peliputan oleh Media Massa 4a. Ada , media elektronikb. Ada , media cetakc. Ada oleh media internal

31. Daya Jangkau Liputan Media 3a. Nasional b. Regionalc. Daerah

32. Jenis Liputan 3a. wawancarab. profil/featurec. beritaIX. ASPEK METODE/ALAT/MEDIA (10)

33. Metode Pelaksanaan Kegiatan 4a. Baru, inovatifb. Kreatif c. Konvensional

32

34. Alat Pelaksanaan Kegiatan 3a. menggunakan alat canggihb. menggunakan alat standarc. tidak ada

35. Media Pelaksanaan/Sosialisasi 3a. interaktifb. standarc. tidak ada

TOTAL SKOR (100)

Hasil Penilaian: dipilih tiga peserta dengan nilai paling tinggi

Catatan:lima peserta dengan nilai paling tinggi dapat mengikuti jenjang penilaian selanjutnya.

Petugas Penilai




Catatan Temuan Lapangan:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Catatan penskoran:Opsi Skor

a 70 - 100

b 50 - 69

c < 50

Nilai = ∑ (Skor x Bobot)

100

Catatan Bobot:Aspek Bobot

Organisasi 10

Panitia 10

Program 20

Penerima Manfaat 10

Dampak 10

Keberlanjutan 10

Kemitraan 10

Publikasi 10

Metode, Alat, Media 10

33

INSTRUMEN PENILAIAN PRESENTASIPEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT NASIONAL

TAHUN 2014

Nomor Urut : ...................................

Nama OK : ...................................

No. Penilaian Bobot (B)

Skor Penilaian(0 – 100)

Nilai

Skor (S) (B x S)I. ASPEK PENAMPILAN (10)

1. Kerapian 52. Keserasian 5

II. ASPEK MATERI PRESENTASI (25)3. Substansi materi dengan Bahasa Inggris 104. Tampilan Presentasi 85. Data Pendukung 7

III.ASPEK PENYAMPAIAN PRESENTASI (25)6. Penguasaan materi dengan Bahasa Inggris 127. Alur Presentasi 88. Gaya Presentasi 5

IV. ASPEK INTERAKSI (20)9. Cara menghadapi audiens 10

10. Cara menjawab pertanyaan 10V. ASPEK KEMAMPUAN BAHASA (20)

11. Intonasi, asksentuasi 512. Perbendaharaan Kata 513. Kemampuan Bahasa Inggris (verbal) 514. Kemampuan Bahasa Inggris (writing & reading) dari

materi presentasi5

TOTAL SKOR (100)

Hasil Penilaian: dua peserta dengan nilai perolehan tertinggi ditetapkan sebagai pemenang pertama dan pemenang kedua.

Jakarta, ........................... 2014Dewan Juri


Catatan Dewan Juri

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ceklist 4: Prsts/POKB

BERITA ACARA PENILAIAN ADMINISTRASIPEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT NASIONAL

TAHUN 2014

Pada hari ini, Hari .................., tanggal ......, bulan ........................., Tahun 2014 Jam ............... Tim Penilai setelah melakukan pendataan dan pemeriksaan berkas pendaftaran peserta memutuskan peserta di bawah ini :

No Urut Nama Organisasi Kepemudaan Nama Program/Kegiatan Hasil Penilaian

1MEMENUHI SYARAT/

TIDAK MEMENUHI SYARAT

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Tim Penilai

Anggota Anggota Anggota Anggota

Ketua

35

BA 1: ADM/POKB

BERITA ACARA PENILAIAN PROGRAMPEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT NASIONAL

TAHUN 2014

Pada hari ini, Hari .................., tanggal ......, bulan ........................., Tahun 2014 Jam ............... Tim Penilai setelah melakukan pemeriksaan dan penilaian substansi program peserta memutuskan peserta di bawah ini :

No No Urut

Nama Organisasi Kepemudaan

Nama Program/Kegiatan Nilai Hasil

1 LULUS/TIDAK LULUS

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Tim Penilai


Ketua

BA 2 : PRGM/POKB

BERITA ACARA PENILAIAN FAKTUAL LAPANGANPEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT NASIONAL

TAHUN 2014

Pada hari ini, Hari .................., tanggal ......, bulan ........................., Tahun 2014 Jam ............... setelah melakukan pengecekan dan penilaian faktual lapangan serta berdasarkan rapat pertimbangan Tim Penilai, maka diputuskan perolehan nilai peserta berdasarkan urutan nilai tertinggi sebagai berikut :

No No Urut

Nama Organisasi Kepemudaan Nama Program/Kegiatan Nilai

1

2

3

4

5

Peserta dengan nilai perolehan tertinggi 1 (satu) sampai dengan 5 (lima) berhak mengikuti tahapan penilaian presentasi.

Tim Penilai


Ketua

37

BA 3: FAKT/POKB

BERITA ACARA PENILAIAN PRESENTASIPEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT NASIONAL

TAHUN 2014

Pada hari ini, Hari ............, tanggal ...., bulan .........., Tahun 2014 Jam ........ setelah melakukan wawancara dan penilaian presentasi program serta berdasarkan rapat pertimbangan Dewan Juri, maka diputuskan perolehan nilai peserta berdasarkan urutan nilai tertinggi sebagai berikut :

No No Urut Nama Organisasi Kepemudaan Nama Program/Kegiatan Nilai

1 1

2 2

3 3

Dewan Juri

Anggota Anggota

Koordinator

BA 4: Prsts/POKB

KEPUTUSAN PANITIAPEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT NASIONAL

TAHUN 2014

Setelah mendapatkan masukan, rekomendasi, dan hasil penilaian Dewan Juri maka Panitia memutuskan dan menetapkan pemenang Pemilihan Organisasi Kepemudaan Berprestasi Tingkat Nasional Tahun 2014 Kategori Organisasi Kepemudaan sebagai berikut :

No Nama Organisasi Kepemudaan Nama Program/Kegiatan Juara

1

2

3

Jakarta, ...................... 2014

Ketua Panitia

........................................

39

KP 1: Juara/POKB


TAHUN 2014

Setelah mendapatkan masukan, rekomendasi, dan hasil penilaian Dewan Juri maka Panitia memutuskan dan menetapkan pemenang Pemilihan Organisasi Kepemudaan Berprestasi Tingkat Nasional Tahun 2014 Kategori Organisasi Kemahasiswaan sebagai berikut :


1

2

3

Jakarta, ...................... 2014

Ketua Panitia

........................................

KP 2: Juara/POKB


TAHUN 2014

Setelah mendapatkan masukan, rekomendasi, dan hasil penilaian Dewan Juri maka Panitia memutuskan dan menetapkan pemenang Pemilihan Organisasi Kepemudaan Berprestasi Tingkat Nasional Tahun 2014 Kategori Organisasi Kepelajaran sebagai berikut :


1

2

3

Jakarta, ...................... 2014

Ketua Panitia

........................................

41

KP 3: Juara/POKB

kemenpora.go.idkemenpora.go.id/pdf/Formulir_Penilaian-pemilhan_OKP... · Web viewPeserta dapat...

Documents

Transcript of kemenpora.go.idkemenpora.go.id/pdf/Formulir_Penilaian-pemilhan_OKP... · Web viewPeserta dapat...