dinsos.jatengprov.go.iddinsos.jatengprov.go.id/wp-content/uploads/2019/09/INST... · Web viewLKS...
Transcript of dinsos.jatengprov.go.iddinsos.jatengprov.go.id/wp-content/uploads/2019/09/INST... · Web viewLKS...
INSTRUMEN AKREDITASI GENERIKLEMBAGA DI BIDANG KESEJAHTERAAN SOSIAL
BADAN AKREDITASI LEMBAGA DI BIDANG
KESEJAHTERAAN SOSIAL (BALKS)
1
BADAN AKREDITASILEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL
WismaTanah AirJl. Dewi Sartika No. 200 Cawang Jakarta Timur.
Telp. (021) 80877378_Fax. (021) 80877341Email : [email protected]
IDENTITAS BORANGLEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL GENERIK
1. Nama Ketua Lembaga/LKS
2. Nama Lembaga/LKS
3. Alamat Lembaga/LKS
Jalan (RT/RW)
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten//Kota
Provinsi
4. Nomor Telepon / HP
5. Homepages dan E-mail
6. No. NPWP – Lembaga/LKS **)
7. No.Akte Pendirian Notaris
8. No./SK Kemenhum dan HAM**)
9. No. SK/ Terdaftar Dinas Sosial Provinsi **)
10. No. SK/Izin Operasional Dinas Sosial **)
11. Tanggal SK/ Izin Operasional Dinas Sosial **)
12. Bulan dan Tahun Dimulainya Pelayanan Sosial
13. Nomor Rekening Bank
Lembaga/LKS **)
Bank :
No :
2
14. Visi Lembaga/LKS
15. Misi Lembaga/LKS
**) Lampirkan fotokopi terakhir
IDENTITAS PENGISI BORANG LEMBAGA/LKS
...................., ..................20...
Pimpinan/Ketua Lembaga/LKS
................................ Cap/Stempel LKS-LU
3
No. Nama Jabatan Tandatangan1. Pimpinan/Ketua
2. Peksos/TKS
3. Petugas/Relawan
FORMULIR G 1Diisi oleh LKS
LEMBARINSTRUMEN AKREDITASI BAGI LKS (GENERIK)
Nama Lembaga/LKS : ....................................................................................................Jenis Layanan Lembaga/LKS : ....................................................................................................Alamat Lembaga/LKS : .......................................................................................................
....................................................................................................... ……………………………………………………………………
PETUNJUK :
1. Tujuan penilaian diri akreditasi/pengisian instrumen akreditasi ini adalah untuk membantu LKS dalam proses akreditasi, mempercapat pelaksanaan akreditasi dan menilai kesesuaian kondisi LKS dengan standar pelayanan kesejahteraan sosial.
2. Standar Lembaga Kesejahteraan Sosial ( LKS/ UPT/UPTD ) terdiri dari 6 (enam) komponen standar yaitu standar program, manajemen dan organisasi, sarana dan prasarana, sumber daya manusia, proses pelayanan, dan hasil pelayanan.
3. Jawablah pernyataan yang ada dalam isntrumen ini, sesuai dengan kondisi nyata, dengan cara memilih salah satu jawaban ( Ya atau Tidak ) dengan memberikan tanda centang ( √ ).
I. STANDAR PROGRAM PELAYANAN
1. LKS memberikan layanan integratif di dalam dan di luar LKS
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
4
1. LKS memberikan layanan di dalam LKS saja Data klien di dalam LKS2. LKS memberikan layanan di luar LKS saja Data klien di luar LKS3. LKS memberikan layanan di dalam dan luar
LKSData klien di dalam &
luar LKS4. LKS memiliki layanan untuk keluarga Laporan layanan5. LKS memiliki layanan pada komunitas Laporan layanan
2. LKS memberikan layanan di dalam lembaga berupa pemenuhan kebutuhan dasar
3. LKS memberikan layanan luar lembaga
5
No. Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS memberikan layanan permakanan Laporan pelayanan2. LKS memberikan layanan pakaian Laporan pelayanan3. LKS menyediakan asrama Laporan pelayanan4. LKS memberikan bimbingan fisik Laporan pelayanan5. LKS memberikan bimbingan sosial Laporan pelayanan6. LKS memberikan bimbingan mental spiritual Laporan pelayanan7. LKS memberikan bimbingan keterampilan Laporan pelayanan8. LKS memberikan akses ke layanan kesehatan
dan atau ke layanan pendidikanLaporan pelayanan
9. LKS memberikan layanan perawatan Laporan pelayanan10. LKS memberikan alat bantu Laporan pelayanan11. LKS memberikan layanan untuk identitas
(NIK atau identitas lainnya spt surat nikah, kartu identitas anak, dlsb)
Laporan pelayanan
12. LKS memberikan layanan penelusuran keluarga atau layanan reunifikasi keluarga atau layanan pemulangan kepada keluarga
Laporan pelayanan
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS memberikan dukungan permakanan Laporan pelayanan2. LKS memberikan dukungan pakaian Laporan pelayanan3. LKS memberikan layanan pengembangan
keterampilan hidup sehari-hari atau keterampilan kerja
Laporan pelayanan
4. LKS memberikan layanan bimbingan sosial atau bimbingan fisik atau bimbingan mental spiritual
Laporan pelayanan
5. LKS memberikan alat bantu Laporan pelayanan6. LKS memiliki wilayah dampingan Laporan pelayanan7. LKS melakukan pendampingan terhadap
keluarga dalam bentuk penguatan kapasitasLaporan pelayanan
8. LKS melakukan penguatan kapasitas kepada komunitas
Laporan pelayanan
9. LKS memiliki pendamping ocal penanganan PMKS yang menjadi target layanan di wilayah dampingan
Laporan pelayanan
10. LKS memberikan layanan untuk identitas (NIK atau identitas lainnya spt surat nikah, kartu identitas anak, dlsb)
Laporan pelayanan
11. Memberikan layanan untuk akses ke pendidikan atau kesehatan
Laporan pelayanan
12. LKS memberikan layanan penelusuran keluarga atau layanan reunifikasi keluarga atau layanan pemulangan kepada keluarga
Laporan pelayanan
4. LKS memfasilitasi akses klien kepada program perlindungan kesehatan baik yang di selenggarakan oleh pemerintah maupun masyarakat.
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. LKS belum memiliki jaminan kesehatan bagi kliennya
2. Klien dampingan LKS mendapatkan layanan kesehatan secara gratis
Kartu Jaminan Kesehatan
3. LKS belum mengurus jaminan kesehatan klien
4. LKS bekerja sama dengan lembaga kesehatan tertentu untuk layanan kesehatan klien
Bukti kerja sama
5. Program layanan diberikan kepada klien sesuai dengan aturan atau syarat-syarat yang telah ditetapkan
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1.Layanan diberikan kepada siapa saja yang ingin mendapatkan layanan di lembaga tanpa persyaratan khusus
2. Ada seleksi dalam penerimaan klien Kartu Jaminan Kesehatan
3.Lembaga memberikan layanan perlindungan khusus bagi mereka yang rentan mengalami tindak kekerasan dari lingkungan
4.Layanan di lembaga merupakan alternatif terakhir dari layanan berbasis keluarga dan masyarakat
Bukti kerja sama
5. Lembaga memberikan layanan pada klien yang terlantar / tidak diketahui keluarganya
6. Klien membayar layanan walaupun tidak ditentukan besarnya
II. STANDAR PROSES PELAYANAN
A. Rujukan
6. LKS menerima rujukan dan mengidentifikasi wilayah rawan permasalahan klien
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS menerima rujukan dari berbagai pihak Berita Acara rujukan2. LKS secara pro aktif mengidentifikasi wilayah
rawan permasalahan sosialLaporan kegiatan
3. LKS tidak melaporkan penerimaan rujukan klien kepada Dinas Sosial
4. LKS hanya menerima rujukan dari Dinas Sosial saja
6
B. Asesmen
7. LKS perlu melakukan asesmen kepada klien baik yang di dalam dan di luar lembaga
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS melakukan asesmen kepada klien di
dalam lembaga Data hasil asesmen
2. LKS melakukan asesmen klien di luar lembaga Data hasil asesmen3. LKS tidak melakukan asesmen, hanya
pendataan saja4. Asesmen dilakukan di awal pelayanan Laporan sosial
8. Asesmen dilakukan oleh pekerja sosial atau TKS LKS yang sudah mendapat pelatihan.
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. Asesmen dilakukan oleh pengurus LKS yang
belum mendapatkan pelatihan pekerjaan sosial dasar
Laporan asesmen
2. Asesmen dilakukan oleh TKS LKS yang sudah mendapat pelatihan pekerja sosial dasar
3. Asesmen dilakukan oleh pekerja sosial4. Asesmen dilakukan oleh siapa saja pengurus
LKS
9. LKS melakukan asesmen secara terstruktur
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS melakukan asesmen tanpa format
asesmen 2. LKS melakukan asesmen dengan format yang
sudah disiapkan oleh LKSFormat asesmen
3. LKS melakukan reasesmen terhadap klien Laporan reasesmen4. Lembaga melakukan temu bahas kasus untuk
membahas hasil asesmen5. Lembaga melakukan asesmen
vokasional/asesmen bakat/potensi klienData hasil asesmen
6. Lembaga melakukan asesmen kepada keluarga
7. LKS memiliki laporan hasil asesmen
C. Perencanaan
10. LKS menyusun rencana setiap klien yang ada di dalam dan luar lembaga, baik yang bersifat darurat, jangka pendek, maupun jangka panjang.
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS menyusun rencana pelayanan untuk klien Rencana tertulis
7
2. LKS menyusun rencana pelayanan yang berbeda untuk setiap klien di lembaga
Rencana tertulis
3. LKS menyusun rencana pelayanan klien di luar lembaga
Rencana tertulis
4. LKS menyusun rencana pelayanan berdasarkan asesmen
Rencana tertulis
5. LKS memiliki rencana yang bersifat darurat Rencana tertulis6. LKS memiliki rencana jangka pendek Rencana Tertulis7. LKS memiliki rencana pelayanan jangka
panjangRencana Tertulis
8. LKS memiliki dokumen rencana pelayanan klien
Dokumen rencana pelayanan
D. Implementasi Rencana Pelayanan
11. Pelayanan LKS merupakan layanan yang terintegratif
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS melaksanakan seluruh rencana pelayanan Laporan kegiatan2. LKS memberikan layanan berdasarkan skala
prioritas3. Layanan diberikan bila tersedia anggaran, jadi
tidak selalu rutin4. Layanan diutamakan bagi klien yang sakit5. LKS memberikan layanan respon kasus atau
kedaruratan6. LKS memiliki dokumen laporan pelaksanaan
pelayanan7. LKS memberikan layanan pemenuhan
kebutuhan dasar makan, pakaian dan tempat tinggal untuk yang dilembaga, namun belum ada layanan rehabilitasi
12. LKS memberikan layanan kepada klien yang di dalam maupun luar lembaga
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS melaksanakan implementasi pelayanan
pada klien di dalam maupun di luar lembagaLaporan kegiatan
2. LKS mendahulukan implementasi layanan di dalam lembaga
3. Layanan luar lembaga bersifat insidentil4. Layanan di luar lembaga merupakan layanan
yang utama5. Layanan luar lembaga hanya kepada klien saja
tidak pada keluarga6. Layanan diberikan sesuai dengan jadwal yang
telah ditentukan7. Layanan luar lembaga melibatkan relawan atau
sistem sumber lain di masyarakat 8
E. Evaluasi dan Pengakhiran Pelayanan
13. Pemenuhan kebutuhan klien di dalam dan di luar LKS harus selalu dimonitor dan dievaluasi secara onator agar klien tetap mendapatkan pelayanan yang optimal .
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS melakukan evaluasi terhadap pelayanan
yang diberikannya pada klien.Laporan evaluasi
2. Evaluasi dengan menggunakan instrumen Instrumen moneva3. Evaluasi dilakukan secara terjadwal4. Hasil evaluasi ditindaklanjuti
14. Pelayanan dukungan di luar LKS harus selalu dimonitor dan dievaluasi secara onator
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. Pelayanan dukungan untuk klien di luar LKS
dievaluasiLaporan evaluasi
2. Evaluasi dengan menggunakan instrumen Instrumen moneva3. Evaluasi dilakukan secara terjadwal4. Hasil evaluasi ditindaklanjuti
15. LKS melakukan pengakhiran pelayanan, setelah klien dipastikan ona memenuhi kebutuhannya sendiri atau alasan tertentu
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS menghentikan pelayanan apabila klien
melanggar aturan Berita Acara
pemberhentian (Surat Keterangan
Pemberhentian)2. LKS menghentikan pelayanan apabila
pelayanan di LKS tidak tersedia atau tidak cocok dengan kebutuhan klien
3. LKS menghentikan pelayanan, apabila terjadi konflik antara pengurus LKS dengan klien
4. LKS menghentikan pelayanan ketika tujuan pelayanan sudah tercapai
16. LKS memiliki layanan rujukan
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS melakukan rujukan bila klien
membutuhkan layanan lain
9
2. LKS tidak melakukan rujukan ke lembaga layanan lain tetapi dipulangkan saja, bila tidak cocok dengan layanan lembaga
3. LKS memiliki form rujukan4. LKS tidak memiliki program rujukan
III. STANDAR MANAJEMEN DAN ORGANISASI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL (LKS)
17. LKS yang menyelenggarakan pelayanan sosial harus memiliki legalitas pendirian LKS/Organisasi
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
1. LKS memiliki legalitas pendirian Bukti pendirian2. Legalitas LKS dalam bentuk
peraturan/keputusan pejabat berwenang, akte notaris, dan pengesahan Kemenkumham (pilih salah satu jawaban/coret yang tidak perlu)
18. LKS yang menyelenggarakan pelayanan sosial untuk anak-anak harus terdaftar dan mendapat ijin operasional dari Dinas Sosial
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS belum terdaftar di Dinas Sosial Bukti izin2. LKS masa izinnya sudah kadaluarsa3. LKS memiliki izin operasional Dinas Sosial4. LKS memperpanjang izin operasonal
19. LKS harus memberikan dukungan kepada staf dalam bentuk fasilitas kerja, dukungan finansial, dan peningkatan kompetensi staf.
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS memberi gaji bulanan 2. LKS menyediakan fasilitas kerja3. LKS menyertakan pengurus dalam pelatihan
pengembangan kapasitas4. LKS merencanakan karir pengurus
20. LKS yang menyelenggarakan pelayanan sosial harus melaksanakan fungsi pokok manajemen yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, dan pengawasan.
10
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS menyusun perencanaan program setiap
tahunnya2. Pelaksanaan kegiatan yang tertuang dalam
perencanaan dilaksanakan sesuai dengan jadwal
3. LKS tidak melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan kegiatan yang tertuang dalam perencanaan
4. Pelaksanaan kegiatan tidak selalu rutin tergantung kepada tersedianya dana/anggaran
21. LKS harus memiliki sumber dana tetap, tanpa tergantung dari bantuan pemerintah atau onator lainnya.
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS memiliki usaha sendiri2. LKS memiliki onator tetap3. LKS menggantungkan pendanaan dari
pemerintah4. LKS menggantungkan pendanaan dari donatur
22. LKS harus memiliki jaringan kerja dengan pihak lain yang mendukung pelayanan
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS bermitra dengan pemerintah Lembar MoU2. LKS bermitra dengan perusahaan3. LKS bermitra dengan rumah sakit4. LKS bermitra dengan lembaga-lembaga
layanan sosial lainnya yang ada di masyarakat
23. LKS harus memiliki database klien, staf dan kegiatan pelayanan yang selalui diperbaharui.
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS memiliki data base klien / keluarga /
komunitas dampinganData base tercetak
2. LKS memiliki data base staf3. LKS memiliki database pelayanan4. Data base selalu diperbaharui
24. LKS harus melakukan pencatatan terhadap semua proses dan hasil pelayanan kesos, baik yang dilaksanakan di dalam keluarga maupun di LKS, serta menjamin kerahasiaan semua dokumen kecuali untuk kepentingan terbaik klien.
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak
11
1. LKS membuat pencatatan pelayanan Dokumen pencatatan2. LKS mendokumentasikan kegiatan layanan3. Semua orang boleh membuka dokumen LKS4. LKS memiliki pencatatan yang lengkap
25. LKS harus memiliki visi, misi dan tujuan dan dimplementasikan secara konsisten
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS memiliki visi, misi, dan tujuan Pernyataan tertulis visi,
misi, dan tujuan2. Visi, misi, dan tujuan sesuai dengan jenis
layanan lembaga3. Visi, misi dan tujuan LKS dipasang di tempat
strategis di lingkungan LKSTerpampangnya visi,
misi, dan tujuan pelayanan LKS
4. Pengurus LKS memahami visi, misi dan tujuan
26. LKS harus memiliki struktur dan tata kerja organisasi
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS memiliki struktur organisasi Struktur Organisasi2. LKS memiliki tata kerja organisasi3. LKS melaksanakan tata kerja organisasi,
namun belum konsekuen4. Struktur Kerja dibuat oleh Ketua saja5. Stuktur kerja organisasi/pengurus terpasang di
tempat yang strategis6. Memiliki kelengkapan unsur pegawai yang
diperlukan sesuai dengan layanan lembaga
27. LKS harus memiliki sistem perencanaan, pengelolaan, dan pelaporan keuangan yang bisa dipertanggungjawabkan secara transparan.
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS memiliki catatan keuangan Catatan keuangan2. LKS membuat laporan keuangan secara
periodikLaporan keuangan
3. Laporan dibuat untuk Donatur4. Laporan dibuat untuk Dinas Sosial
IV. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
28. LKS harus memiliki bangunan kantor/sekretariat permanen dengan status kepemilikan pribadi LKS
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak12
1. LKS memiliki bangunan kantor permanen dengan status pinjaman
Surat kepemilikan
2. LKS memiliki bangunan kantor permanen dengan status kontrak tahunan
3. LKS memiliki bangunan kantor permanen dengan status kontrak jangka panjang lebih dari 10 tahun
4. LKS memiliki bangunan kantor permanen milik pribadi LKS
29. LKS harus memiliki sarana dan parasarana perkantoran/sekretarian yang cukup memadai untuk meningkatkan pelayanan
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. Memiliki ruang kantor/tamu Ruang sesuai fungsi2. Memiliki ruang rapat/pertemuan3. Memiliki ruang untuk pegawai 4. Memiliki ruang penyimpanan arsip / dokumen
layanan
30. LKS memiliki ruang layanan rehabilitasi klien dan peralatannya yang memadai
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. Memiliki ruang untuk konsultasi Ruang sesuai fungsi2. Memiliki ruang untuk darurat sakit3. Memiliki ruang untuk pelatihan keterampilan4. Memiliki ruang untuk aktivitas fisik/kesehatan5. Memiliki ruang untuk aktifitas pembinaan
keagamaan6. Alat bantu pelatihan keterampilan yang
mencukupi
31. LKS harus memiliki peralatan kantor/sekretariat yang cukup memadai untuk meningkatkan pelayanan
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. Alat Komunikasi (Tlp/Fax) Ruang sesuai fungsi
2. Alat Tranportasi (kendaraan roda 2 atau 4)
3. Tempat penyimpanan dokumen
4. ATK, Komputer, LCD, dll
13
32. Perlengkapan/peralatan penyimpanan dokumen untuk meningkatkan kualitas pelayanan
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. Perlengkapan/tempat dokumen yang terkunci Filing Kabinet2. Perlengkapan/tempat dokumen yang tidak
terkunci3. Rak/lemari biasa yang mudah diambil dan
terlihat oleh umum4. Perlengkapan/peralatan khusus, namun tidak
terkunci
33. LKS memiliki sarana prasarana yang memadai
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. Memiliki ruang makan Filing Kabinet2. Memiliki ruang tidur yang memadai (ada
kasur, bantal, selimut) dan terjaga kebersihannya
3. Memiliki lemari untuk klien menyimpan pakaian
4. Memiliki wc/toilet yang memadai dan terjaga kebersihannya
5. Memiliki wc/toilet yang berbeda untuk laki dan perempuan
6. Memiliki ruang untuk kumpul bersama7. Setiap ruangan bersih dan memiliki ventilasi
yang baik
34. LKS harus memiliki sarana transportasi untuk operasional pelayanan
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS memiliki alat transportasi roda dua dan
roda empat Surat kepemilikan
2. LKS memiliki alat transportasi roda empat milik pribadi pengurus
3. LKS memiliki alat trasnportasi roda dua milik pribadi pengurus
4. LKS memiliki alat trasportasi lainnya sesuai dengan kebutuhan pelayanan
V. STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA
14
35. LKS memastikan bahwa setiap pengurus, pegawai dan relawan yang bekerjatidak memiliki riwayat dan catatan tindakan kriminal, pelaku tindak kekerasan dan perilaku tidak etis lainnya.
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS memiliki catatan perilaku kriminal dan
kekerasan pengurus, pegawai dan relawannya2. LKS tidak mempekerjakan siapapun yang
memiliki catatan perilaku kriminal dan kekerasan
3. LKS metolerir perbuatan kekerasan pengurus, pegawai dan relawannya.
4. LKS melakukan mekanisme rekrutmen terhadap pengurus, pegawai dan relawannya.
36. LKS memastikan bahwa setiap pengurus, pegawai dan relawan yang bekerja memiliki kompetensi yang baik dalam melaksanakan pekerjaan.
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS memiliki program pendidikan dan
pelatihan untuk pengurus, pegawai dan relawan
Laporan penyelenggaraan pendidikan dan latihan
2. LKS merekrut pengurus, pegawai dan relawan yang sudah memiliki pengalaman
3. Prinsip kesukarelaan dalam bekerja menjadi pertimbangan utama LKS dalam merekrut pengurus, pegawai dan relawan
4. Penempatan dan tugas pengurus, pegawai dan relawan sesuai dengan pendidikan dan keterampilannya.
37. LKS memastikan bahwa setiap pengurus, pegawai dan relawan yang bekerja mendapatkan kompensasi dan upah yang layak.
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS menetapkan pengurus, pegawai dan
relawan melalui surat keputusan (SK) dan kontrak kerja.
2. Pegawai tetap mendapatkan gaji pokok dan tunjangan sesuai ketentuan upah minimum regional
3. LKS memberikan apresiasi dan penghargaan terhadap pengurus, pegawai dan relawan yang
15
berprestasi4. LKS tidak memiliki pedoman standar untuk
upah, kadang diberi kadang tidak
38. LKS memiliki pedoman dan standar operasional prosedur (SOP) kepegawaian
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. Rasio jumlah pegawai dengan klien yang
dilayani ≤ dengan 1 : 102. Memiliki standar operasional prosedur (SOP)
pelayanan3. SOP terpajang dan terdokumentasikan4. Pegawai bekerja sesuai dengan peraturan
kepegawaian, kode etik dan budaya kerja 5. Waktu dan jam kerja pegawai tidak menentu6. Pegawai yang melanggar peraturan dan kode
etik mendapatkan peringatan dan sanksi
39. LKS memiliki pekerja sosial profesional yang mendukung pelaksanaan program pelayanan
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS didampingi oleh pekerja sosial
profesional2. LKS memiliki tenaga kesejahteraan sosial
(TKS) yang sudah mendapatkan pelatihan pekerjaan sosial dasar
3. Tenaga Kesejahteraan Sosial (TKS) disupervisi oleh Pekerja Sosial tersertifikasi
4. Tenaga Kesejahteraan Sosial (TKS) yang bekerja, belum mendapatkan pendidikan dan pelatihan pekerjaaan sosial
40. Pelaksanaan program pelayanan didukung oleh tenaga profesional lintas profesi dan keilmuan
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. Pelaksanaan program mendapatkan dukungan
dari Tenaga Medis (Dokter, Perawat dan lainya)
Dokumen tenaga pendukung
2. Pelaksanaan program didukung oleh psikolog dan konselor
3. Pelaksanaan program didukung oleh tenaga ahli agama
16
4. LKS memiliki tenaga instruktur untuk pengembangan keterampilan / olah raga / kesenian
41. LKS merumuskan kebutuhan dan uraian tugas yang jelas untuk setiap stafnya
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. LKS memiliki uraian tugas setiap stafnya2. Setiap petugas memahami tugasnya masing-
masing3. Setiap petugas memiliki latar belakang yang
sesuai bidang tugasnya4. Ada evaluasi untuk pelaksanaan tugas dari staf
yang bekerja
42. LKS memiliki tenaga penunjang kegiaatan
No Pernyataan Jawaban Bukti FisikYa Tidak1. Memiliki juru masak2. Satpam/keamanan3. Tukang kebersihan lembaga4. Tukang cuci
VI. STANDAR HASIL PELAYANAN
No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik / KeteranganYa TidakA. Perubahan Pelayanan Yang Dialami Dalam Dua Tahun Terakhir
43. LKS mengembangkan layanan di luar LKS44. LKS memiliki program layanan baru
(misalnya: bimbingan mental, pelatihan keterampilan baru, dlsb)
45. Memiliki dampingan satu wilayah komunitas46. Memiliki form asesmen47. Memiliki jaringan kerjasama yang baru
B. Perubahan Sarana Dan Prasarana Yang Dialami Dalam Dua Tahun Terakhir48. Sarana kantor49. Komputer / LCD / Jaringan internet50. Alat bantu pengembangan kemampuan klien51. Ruang rehabilitasi (fisik/psikososial atau
lainnya)52. Transportasi53. Data base klien 54. Data base pelayanan/pelaporan55. Tambahan ruang lainnya, misalnya ruang
ibadah, ruang kesehatan, ruang olah raga
17
.................., ............................... 20....
.......................................................
.......................................................
18