Petunjuk Pengisian 1. Kuesioner ini dimaksudkan untuk memperoleh data lengkap sehubungan

dengan keikutsertaan Lomba Perpustakaan Desa/Kelurahan di tingkat kabupaten dalam rangka meningkatkan objektivitas realita penilaian;

2. Kuesioner ini diisi oleh Perpustakaan Desa/Kelurahan peserta Lomba Perpustakaan Umum Desa/Kelurahan tahun berlangsung;

3. Isilah kuesioner ini dengan lengkap, padat dan sejujur-jujurnya;4. Jawaban dengan memberi tanpa lingkaran (O) pada jawaban yang dipilih,

atau berbentuk essai (bila diperlukan);5. Setelah kuesioner ini diisi (dibuat 2 rangkap) dimana satu berkas untuk

arsip perpustakaan yang bersangkutan, satu berkas untuk dikirim panitia Kabupaten pada Dinas Kearsipan dan Perpustakaan Kabupaten Kuningan (bagi semua calon peserta lomba) atau melalui email : perpusdakuningan@gmail.com ;

6. Alamat Panitia Panitia Lomba Perpustakaan Desa/Kelurahan Tingkat Kabupaten KuninganBidang Perpustakaan – Bidang PerpustakaanDinas Kearsipan dan Perpustakaan Kabupaten Kuningan Jalan Arya Kemuning No. 02 Kuningan Tlp. 0232 8891074Jalan Siliwangi depan SMP N 1 Kuningan Tlp. 0232 876114Email : perpusdakuningan@gmail.comContact Person : Wawan Hermawan, SE – HP. 0853 3185 0265Jaenal Gopur – HP. 0813 2497 4911

A.DATA UMUM1. Nama Perpustakaan2. Desa/Kelurahan3. Kacamatan4. Kabupaten/Kota5. Provinsi6. Alamat Perpustakaan

Web/blog/FB/TwitTelpFaxE – mail

::::::

::::

..........................................................

...

..........................................................

...

..........................................................

...

..........................................................

...

..........................................................

...

..........................................................

...

1

7. Didirikan TahunBerdasarkan SK........... Nomor

8. Efektif Beroperasi (bulan, tahun)

9. Nama Petugas Perpustakaan10. Nama Penanggung Jawab

:::::

..........................................................

...

..........................................................

...

..........................................................

...

..........................................................

...

..........................................................

...

..........................................................

...

..........................................................

...

..........................................................

...

..........................................................

...

..........................................................

...………………………………………………………

11.Sifat Bangunan/Ruang Perpustakaan :a. Ruang bagian dari/bergabung denganbangunan Kantor

Desa/Kelurahanb. Bangunan sendiri/terpisah dari bangunan Kantor Desa/Kelurahan

12.Jumlah Anggota Perpustakaan : ...............orang......% jumlah penduduk

13.Demografi wilayah Desa/Kelurahana. Luas Wilayahb. Jumlah pendudukc. Jarak Perpustakaan Desa

::

:

.......................m2 atau Km2

.......................orang

....................... km

2

dengan Perpustakaan Kabupaten/Kota

14. Karakteristik Mata Pencaharian Utama Masyarakat sekitar perpustakaan (sebagian Besar.... minimal satu maksimal lima) :a Pertanian/Perikanan/Peternakanb Indrustri dan Dagang (Bisnis)c Mata pencaharian Lainnya................? (sebutkan)

B.DATA KHUSUS PERPUSTAKAANI Kelembagaan (Organisasi/Struktur) Perpustakaan

1. Perpustakaan didirikan oleha Desa/Kelurahanb Pemerintahan Kabupaten/Kotac Lainnya,

sebutkan : ..................................................................2. Dasar Hukum pendirian perpustakaan

a Keputusan Bupati/Walikotab Keputusan Kepala Dinas Perpustakaan Daerahc Keputusan Kepala Desa/Lurahd Lainnya, Sebutkan..................................................

3. Apakah memiliki struktur organisasia Lengkap dengan deskripsi tugas, dan telah ditetapkan

oleh pejabat yang berwenang, minimal Kepala Desa/Lurah(jika ada, harap lampirkan SK dan Diagram struktur organisasi)

b Bentuk sederhana dan telah ditetapkan oleh pejabat yang berwenang/Kepala Desa/Lurah

c Belum ada4. Apakah perpustakaan memiliki program kerja

a Punya program kerja jangka pendek, menengah, dan panjang yang telah ditetapkan sesuai Ketetapan Nomor/tanggal................. (lampirkan satu berkas dokumen plus SK penetapannya*)

3

b Punya program kerja tahunan yang telah telah ditetapkan sesuai ketetapan Nomor/Tanggal..........(lampirkan satu berkas dokumen plus SK Penetapan*)

c Belum punya*)Berisi sekurang-kurangnya: sampul, daftar isi, pendahuluan, penutup dan tabel atau lampiran tentang roadmap/tahapan pencapaian

5. Laporan kegiatan perpustakaan yang dibuat sesuai program kerja (bisa dipilih lebih dari satu)a Laporan Tahunanb Laporan Triwulanc Laporan Bulanan(lampirkan laporan dua tahun terakhir)

6. Publikasi laporan kegiatan perpustakaana. Melalui media sosial dan media tercetakb. Melalui media internal (papan pengumuman/laporan

tercetak)c. Belum terpublikasi

II Gedung/Ruang Perpustakaan1. Luas Gedung/Ruang Perpustakaan : ................................. m²

2. Luas Tanah Lokasi Bangunan : ............................................. m²

3. Kepemilikan gedung dan/atau ruang perpustakaana Milik sendiri, terpisah dari Kantor Desa/Kelurahanb Sewa/numpang, terpisah dari Kantor Desa/Kelurahanc Menempati ruang tersendiri bagian dari Kantor

Desa/Kelurahand Bergabung dengan ruang kerja bagian dari kantor

Desa/Kelurahan

4. Lokasi Perpustakaana Jarak dengan sekolah terdekat ....................................... mb Jarak dengan pemukiman penduduk terdekat ………………..

4

e.

i.

m.

q.

mc Jarak dengan pemukiman penduduk terjauh ………………..

md Jarak dengan fasilitas umum (pasar, rekreasi, dll.).......……

me Jarak dengan tempat ibadah

………………………………………… m

5. Elemen ruangan yang tersedia di dalam gedung perpustakaana Area Koleksi, area sirkulasi, area baca (di dalam/luar), area

referensi, area multimedia, area kerja, area difabelb Area Koleksi, area sirkulasi, area baca (di dalam/luar), area

referensi, area multimedia, area kerjac Area Koleksi, area sirkulasi, area baca (di dalam/luar), area

referensi, area kerjad Area Koleksi, area sirkulasi, area baca (di dalam/luar),

dan.............

6. Kapasitas ruang koleksi perpustakaana > 5000 eksemplarb 4001 – 5000 eksemplarc 3001 – 4000 eksemplard 2001 – 3000 eksemplare 1000 – 2000 eksemplar

7. Tempat duduk/daya tampung area bacaa > 50 orang (tempat duduk …… orang; lesehan ………

orang)b 31 – 50 orang (tempat duduk …… orang; lesehan ……

orang)c < 30 orang (tempat duduk …… orang; lesehan ……orang)

8. Pemenuhan Unsur 7K dalam penyelenggaraan perpustakaana Kebersihan dan kerapihan

(sangat baik) (baik) (cukup)b Kesegaran dan kesejukan

5

(sangat baik) (baik) (cukup)c Ketenangan dan kenyamanan

(sangat baik) (baik) (cukup)d Keamanan

(sangat baik) (baik) (cukup)

9. Kondisi dan karakteristik arsitektur gedung dan ruanga. Bangunan dan tata ruang bermuatan lokal dan serasib. Bangunan dan tata ruang bermuatan lokalc. Bangunan dan tata ruang biasa/umum

III Perabot dan Perlengkapan

1. Rak buku ............ buah

2. Rak majalah ............ buah

3. Rak surat kabar ............ buah

4. Rak Buku Referensi ............ buah

5. Rak Display Buku Baru ............ buah

6. Meja Baca ............ buah

7. Meja Kerja ............ buah

8. Meja Sirkulasi ............ buah

9. Kursi Baca /lesehan ............ buah

10. Kursi Kerja ............ buah

11. Lemari katalog ............ buah

12. Perangkat Komputer (dan printer) ........... buah

13. Papan Pengumuman ........... buah

14. Sistem Jaringan Internet ........... buah

15. Almari &/filling Cabinet ........... buah

16. Tempat Penitipan Tas ........... buah

17. Air Conditioner (AC)/Alat Penyejuk Ruangan ........... buah

6

18. Televisi ........... buah

19. DVD Player ............ buah

20. Lainnya sebutkan ............ buah

IV Tenaga Pengelola Perpustakaan

1. Jumlah Tenaga perpustakaan.......................... orang2. Pendidikan terakhir petugas perpustakaan

a SD : …………………………………. orang

b SMP : …………………………………. orang

c SMA : …………………………………. orang

d Perguruan Tinggi (D3 – S1) : …………………………………. orang D3 Bidang studi perpustakaan ..................................

(......%) D3 Non perpustakaan ................................... (......

%) S1 perpustakaan ...................................

(......%) S1 Non Perpustakaan .................................. (......

%) Lainnya ......................................... (sebutkan) (......%)

3. Status Tenaga Perpustakaana Pegawai tetap : ………………………… orang

(lampirkan)b Pegawai Honorer : ………………………… orangc Pegawai Desa/Kelurahan yang diperbantukan : ………….

orangd Tenaga sukarela/relawan ............. orang

4. Apakah kepala perpustakaan/penanggung jawab memiliki

7

latar belakang pendidikan, pelatihan, dan pengalaman bidang perpustakaana Ya, sebutkan ……………………………… (asal sekolah)b Ya, sebutkan ................................... (asal lembaga diklat)c Tidak, tetapi pernah mengikuti, sebutkan .................

(seminar, dll)d Tidak memiliki latar belakang pendidikan dan pengalaman

V Koleksi Perpustakaan1. Jumlah koleksi keseluruhan yang dimiliki : .......judul/..... eks

Dengan kekuatan atau fokus koleksi unggulan pada bidang ......................................................................(sebutkan misal: Pertanian/peternakan/ perikanan/industri/budaya atau bisnis dst.)

2. Jumlah koleksi buku yang dimilikia Non Fiksi (pengetahuan umum, referensi, buku teks, dst.) :

.......... judul/........eksb Fiksi (cerita, dongeng, novel dst. : .........judul/ .........

eks

3. Jumlah seriala Majalah yang dilanggan : ............judul/ ......... eksb Jumlah surat kabar yang dilanggan

: ..........judul/.........eks

4. Jumlah koleksi non buku (mainan, alat peraga dan lainnya)Sebutkan: .............................................................................

5. Apakah memiliki koleksi khusus (brailie, muatan lokal non buku,dll)a Ya, jumlahnya....... sebutkan peruntukannya: ..............b Tidak

6. Apakah memiliki koleksi Audio Visual (CD/DVD)a. Ya, sebutkan..............

No. Junis Jumlah

8

b. Tidak memiliki

7. Apakah memiliki koleksi Audio book/e-booka. Ya, sebutkan ..............

No. Junis Jumlah

b. Tidak memiliki

8. Apakah memiliki koleksi referensia. Ya, sebutkan ...........

No. Junis Jumlah

b. Tidak memiliki9. Penambahan koleksi buku / tahun

a. Tahun 2018 ............ judul/ ............ eksb. Tahun 2019 ............ judul/ ............ eksc. Tahun 2020 ............ judul/ ............ eksBila ada penambahan diluar buku, sebutkan ....................................

10.Apakah perpustakaan melakukan kegiatan Pengolahan bahan Pustaka (katalogisasi, klasifikasi, pencatatan buku induk dsb.)a. Ya, menggunakan aplikasib. Ya, tidak menggunakan aplikasic. Tidak melakukan

11.Sarana akses katalog yang tersedia melalui, (bisa lebih dari satu)a. Manual (melalui katalog tercetak pengarang, judul, subjek

atau kata kunci)b. Online (melalui jaringan lokal/OPAC/, dan/atau internet)c. Tidak memiliki katalog

9

12.Sumber koleksi (bisa dipilih lebih dari satu)a. Pembelianb. Hadiah/Hibahc. Tukar menukard. Titipan

13.Bagaimana kondisi fisik dan relevansi koleksi terhadap potensi kebutuhan pemustakaa. Sebagian besar secara umum kondisinya bagus dan

relevanb. Sebagian besar kondisinya bagus tetapi kurang relevanc. Sebagian besar kondisinya kurang bagus tetapi relevand. Sebagian besar kondisi fisik dan relevansinya kurang

VI Layanan Perpustakaan1. Jam buka perpustakaan

a. 7 hari dalam seminggu selama ………. jam/harib. 6 hari dalam seminggu selama ………. jam/haric. 5 hari dalam seminggu selama ………. jam/harid. 4 hari dalam seminggu selama ………. jam/harie. Kurang dari 4 hari selama ............. jam/hari

2. Sistem peminjaman koleksi perpustakaana Automasi, sebutkan sistem yang dipakai…………………b Komputerisasi (semi automasi)c Manual

3. Jumlah buku yang dipinjam rata-rata per bulana. > 500 eksb. 301 – 500 eksc. 101 – 300 eksd. ≤ 100 eks

4. Jumlah pemustaka rata rata per bulan (termasuk layanan ekstensi)a. 500 orangb. 301 – 500 orang

10

c. 101 – 300 orangd. ≤ 100 orang

5. Jumlah anggota perpustakaana. 500 orangb. 301 – 500 orangc. 101 – 300 orangd. ≤ 100 orang

6. Statistik perpustakaan dalam 3 tahun terakhir (bisa lebih dari satu)a. Data peminjaman bukub. Data peminjam bukuc. Data pemustakad. Lainnya, sebutkan...............................

7. Jenis layanan yang dilaksanakan perpustakaan, yaitua. Layanan sirkulasi, layanan baca ditempat, layanan meja

informasi & referensi, layanan penelusuran, layanan ekstensi

b. Layanan sirkulasi, layanan baca ditempat, layanan meja informasi & referensi

c. Layanan sirkulasi, layanan baca ditempat, dan ..............................

d. Layanan sirkulasi, layanan baca ditempat

VII Anggaran Perpustakaan1. Penyediaan anggaran perpustakaan dalam tiga tahun terakhir

a Dianggarkan secara tetap (rutin)b Dianggarkan secara tidak tetap (tidak rutin)

2. Sumber anggarana. APBDb. ADDc. Swadana Masyarakat, sebutkan

............................................d. Sponsor, sebutkan

11

...............................................................e. Sumber lain, sebutkan

.........................................................

3. Jumlah anggaran per tahuna. Tahun 2018 : Rp. ...........................b. Tahun 2019 : Rp. ...........................c. Tahun 2020 : Rp. ...........................

4. Alokasi penggunaan anggaran (prosentase)a Pengembangan koleksi : ............. %b Penyelenggaraan Jasa/Layanan Perpustakaan : ............. %c Pengeluaran lainnya : ............. %

VIII Kerjasama perpustakaan1. Apakah Perpustakaan melaksanakan kerjasama kelembagaan

dengan pihak laina Ya, sebutkan ........................... (lembaga)b Tidak

2. Jika Ya, apakah memiliki perjanjian kerjasama dalam bentuk tertulisa. Ya, sebutkan.............................................b. Tidak ada dokumentasi

3. Bentuk kerjasama berupa......c. Koleksid. Layanane. Anggaranf. Tenaga perpustakaang. Lainnya, sebutkan ............................................................

4. Jangka waktu kerjasama yang disepakatia. Jangka panjang (lebih dari 3 tahun)b. Jangka menengah (tahunan)c. Jangka pendek (kurang dari satu tahun)

IX Promosi Perpustakaan

12

1. Apakah perpustakaan memiliki program promosia Ya, teratur sebutkan

(frekuensinya) .....................................b Ya, tidak teraturc Tidak, (Sebutkan alasannya)

2. Jenis promosi yang pernah dilaksanakan perpustakaan (bisa lebih dari satu)a Promosi melalui media cetak (brosur, leaflet, koran,

majalah, dll.)b Promosi melalui media elektronik (TV, Radio)c Promosi melalui internet (Blog, Facebook, Medsos, dlll)d Kegiatan: lomba, pameran, penyuluhan/tatap

muka/pemrasaran pertemuane Lainnya, sebutkan ...............................................................

X Hasil kegiatan perpustakaan yang bermanfaat bagi masyarakat

1. Kegiatan perpustakaan yang bermanfaat bagi masyarakat, mencakupa. Bidang pembinaan gemar membaca, pendidikan, ekonomi

kreatif, kesehatan dan ................................................(sebutkan)

b. Dukungan Pemerintah Daerah/Walikota, Bupati, Camat, Lurah terhadap pengembangan perpustakaan desa dengan testimoni dari pejabat yang bersangkutan (Lampirkan)

2. Unggulan kegiatan layanan perpustakaan desa/kelurahan yang dianggap berhasil membuat kepuasan masyarakat dan meningkatkan ekonomi dan pemberdayaan masyarakat atau memperoleh pujian masyarakat. sebutkan (bisa lebih dari satu)........................................................................................................

13

..................................................................................................

......

..................................................................................................

......

..................................................................................................

......XI Dokumen atau Fakta Pendukung

Mohon melampirkan data visual (Foto, video, dll) alamat web atau media sosial tentang aktivitas perpustakaan desa/kelurahan yang bersangkutan yang dapat memperkuat penilaian perpustakaan.

................., .......................... 2020Mengetahui

Kepala Desa/Kelurahan

(.....................................................)

14

INSTRUMEN PENILAIANDALAM RANGKA

LOMBA PERPUSTAKAAN DESA/KELURAHAN TINGKAT KABUPATEN KUNINGAN

TAHUN 2020

Program : Pengembangan Budaya Baca dan Pembinaan PerpustakaanKegiatan : Lomba Perpustakaan

Penyelenggara :Pemerintah Kabupatem Kuningan

DINAS KEARSIPAN DAN PERPUSTAKAAN KAB. KUNINGANJl. Arya Kemuning No. 02 Tlp. 0232 8891074

Jl. Siliwangi Depan SMPN 1 Kuningan Tlp. 0232 876114Web : https://disarsipus.kuningankab.go.id

Email : perpusdakuningan@gmail.com

15

KUESIONER