nutribankhome.files.wordpress.com · Web viewKelengkapan Pengisian Formulir Tahapan Sign-in, Time...

PROFIL INDIKATOR MUTUSAHID SAHIRMAN MEMORIAL HOSPITAL2019

INDIKATOR RUMAH SAKIT

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Angka Kepatuhan Identifikasi PasienArea ManajerialRasional Pemilihan Mandatory

Tujuan Tergambarnya Pelaksanaan Identifikasi Pasien untuk keselamatan pasien

Definisi operasional

Identifikasi Pasien adalah Prosedur Identifiksi yang dilakukan petugas kesehatan dengan cara menanyakan 2 dari 3 identitas pasien yang terdiri dari nama, tanggal lahir dan no rekam medik pasien yang dicocokan dengan gelang identitas pasien sebelum pemberian terapi obat

Dimensi mutu KeselamatanTipe Indikator ProsesPopulasi Seluruh pasien yang diberikan intervensiSumber data PasienCara pengumpulan Survey PasienFrekuensi pengumpulan BulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Seluruh pasien yang diberikan intervensiKriteria Eksklusi Pasien yang tidak sadar

Numerator Seluruh pasien yang dilakukan Identifikasi sebelum dilakukan intervensi

Denominator Jumlah seluruh pasien yang diintervensi

Cara Pengukuran / Formula (Seluruh pasien yang dilakukan Identifikasi sebelum intervensi/seluruh pasien yang diintervensi) x 100%

Prosedur pengumpulan data

Data dikumpulkan melalui Survey langsung dengan cara observasi dan wawancara yang dilakukan oleh kepala unit/ruangan kepada pasien, dan keluarga pasien jika pasien adalah anak-anak, dimana kepatuhan Identifikasi dinilai jika petugas kesehatan menanyakan 2 identitas dari pasien (nama dan tanggal lahir).

Target 100%PIC / Pengumpul data Head UnitDiseminasi laporan Direktur SSMH; Komite PMKP

INDIKATOR DEPARTEMEN MEDIS

UNIT IGD

1. Angka Kematian Pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD)

Judul Angka Kematian Pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD)

Area KlinisRasional Pemilihan MandatoryTujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu

menyelamatkan pasien gawat darurat yang ditangani di IGDDefinisi operasional Kematian pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD) adalah kematian

pasien yang terjadi dalam periode kurang dari atau sama dengan 24 jam sejak pasien datang ke IGD

Dimensi mutu Efektivitas, efisien dan keselamatan pasienTipe Indikator OutcomePopulasi Seluruh pasien Instalasi Gawat DaruratSumber data Rekam medisCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan BulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Pasien yang meninggal kurang dari 24 Jam sejak datang ke IGD.Kriteria Eksklusi Pasien DOA (Death On Arrival)Numerator Jumlah pasien meninggal ≤24 jam sejak masuk IGDDenominator Seluruh pasien yang ditangani di IGDCara Pengukuran / Formula

N/D X 100%


Data diambil dari rekam medis yang dicatat waktu masuk dan kematian pasien pada saat pengeluaran surat kematian oleh rekam medik

Target ≤ 20%PIC / Pengumpul data PJ Data / Ns. Imam Safiqi, S.KepDiseminasi laporan Direktur SSMH; Manager Dept. Medis; Komite PMKP

2. Angka Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di instalasi Gawat Darurat (IGD)

3. Angka Waktu Tanggap Pelayanan Ambulance

Judul Angka Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di instalasi Gawat Darurat (IGD)

Area ManajerialRasional Pemilihan MandatoryTujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif, dan

mampu menyelamatkan pasien gawat daruratDefinisi operasional Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat adalah

kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter kurang atau sama dengan lima menit

Dimensi mutu Efektivitas, efisien dan keselamatan pasienTipe Indikator Proses dan outcomePopulasi Seluruh pasien Instalasi Gawat DaruratSumber data Rekam medis, form triaseCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan BulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Seluruh pasien yang dilayani di IGD

Kriteria Eksklusi -Numerator Jumlah seluruh pasien yang mendapat pelayanan dokter < 5

menitDenominator Jumlah seluruh pasien yang dilayani di IGDCara Pengukuran / Formula

(Jumlah seluruh pasien yang mendapat pelayanan dokter < 5 menit / jumlah seluruh pasien yang dilayani di IGD) x 100 %


Data diambil dengan cara melihat waktu masuk pasien dan waktu pasien diperiksa oleh dokter melalui formulir triage.

Target 100%PIC / Pengumpul data PJ Data IGD, Ns. Imam Safiqi, S.KepDiseminasi laporan Direktur SSMH; Manager Dept. Medis; Komite PMKP

UNIT OT

1. Angka Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi (Marking)

Judul Angka Waktu Tanggap Pelayanan AmbulanceArea ManajerialRasional Pemilihan MandatoryTujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan

kebutuhan masyarakat akan ambulanceDefinisi operasional Respon time pelayanan ambulance adalah waktu yang

dibutuhkan mulai dari permintaan menjemput pasien dengan ambulance diterima oleh staf IGD sampai waktu ambulance berangkat dari IGD maksimal 5 menit.

Dimensi mutu Akses dan Keselamatan pasienTipe Indikator ProsesPopulasi Seluruh permintaan menjemput pasien dengan ambulanceSumber data Catatan respon time pelayanan ambulanceCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan

bulanan

Periode analisa TriwulanKriteria Inklusi Permintaan menjemput pasien dengan ambulanceKriteria Eksklusi Permintaan menjemput pasien dengan ambulance dari bandara

Numerator Jumlah penyediaan ambulance yang tepat waktu dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance dari masyarakat dalam waktu satu bulan

Cara Pengukuran / Formula

Jumlah penyediaan ambulance yang tepat waktu dalam satu bulan / Jumlah seluruh permintaan ambulance dari masyarakat dalam waktu satu bulan x 100%


Data diambil melalui pencatatan waktu terima permintaan ambulance sampai dengan waktu ambulance berangkat dari IGD di formulir catatan respon time pelayanan ambulance.

Target ≥ 80%PIC / Pengumpul data PJ Data IGD, Ns. Imam Safiqi, S.KepDiseminasi laporan Direktur SSMH; Manager Dept. Medis; Komite PMKP

Judul Angka Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi (Marking)Area KlinisRasional Pemilihan MandatoryTujuan Mencegah terjadinya salah lokasi dalam prosedur

pembedahanDefinisi operasional Penandaan yang dilakukan oleh operator pada tubuh pasien

yang akan dilakukan operasi untuk mencegah terjadinya kesalahan bagian tubuh yang akan di operasi. Sebelum memberikan tanda pasien dijelaskan prosedur dan manfaat pemberian tanda tersebut.Prinsip pemberian marker site (tanda lokasi operasi) yaitua. Marker Site (tanda lokasi operasi) yang benar dari operasi harus ditentukan ketika prosedur dijadwalkanb. Tanda lokasi operasi yang benar harus dicatat pada Rekam Medisc. Tanda lokasi operasi yang benar ditulis pada lembar informed consentd. Tanda lokasi operasi dilakukan dengan memakai spidol permanen oleh operatore. Buatlah tanda pada atau dekat lokasi sayatan dengan tanda √ atau Of. Menandai semua kasusg. Pengecualian penandaan :

Secara anatomis atau teknik tidak dapat dilakukan penandaan, misalnya pada permukaan mukosa

Prosedur dengan akses minimal untuk tindakan organ dalam, baik secara perkutan maupun orificium

Prosedur intervensi dengan kateter atau insersi instrumen tidak ditentukan contoh insersi pacemaker, kateterisasi jantung

Gigi Bayi prematur, dimana penandaan menimbulkan

bekas permanenDimensi Mutu Keselamatan PasienTipe Indikator ProsesPopulasi Pasien yang dilakukan tindakan sesuai syarat dalam definisi

operasionalSumber data Rekam medisCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan bulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Lihat definisi operasionalKriteria Eksklusi -Numerator Jumlah pasien yang masuk kriteria dilakukan marking yang

dilakukan markingDenominator Jumlah seluruh pasien yang masuk kriteria dilakukan markingCara Pengukuran / Formula

(N/D) x 100%


Data dikumpulkan dengan melihat penandaan pada formulir marking pasien

Target 100%PIC / Pengumpul data PJ mutu OT/ Ns. Aditya, S.KepDiseminasi laporan Direktur SSMH; Manager Dept. Medis Komite PMKP

2. Angka Pelaksanaan Asesmen Pra Bedah

3. Angka Pelaksanaan Surgical Safety Checklist

Judul Angka Pelaksanaan Asesmen Pra Bedah

Area KlinisRasional Pemilihan Mandatory, ProblemTujuan Untuk mengetahui persiapan dokter bedah sebelum melakukan

tindakanDefinisi operasional Pelaksanaan Asesmen Pra Bedah adalah pengisian form

asesmen pasien bedah sebelum tindakan operasi dengan lengkap

Dimensi Mutu Keselamatan PasienTipe Indikator ProsesPopulasi Pasien yang dilakukan tindakan bedahSumber data Rekam medisCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan BulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Seluruh pasien yang dilakukan tindakan bedah di ruang OT

Kriteria Eksklusi Seluruh pasien yang dilakukan tindakan bedah di luar ruang OTNumerator Jumlah asesmen pra bedahi yang diisi lengkap oleh dokter

bedahDenominator Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan bedah di kamar

operasiCara Pengukuran / Formula

(N/D) x 100%


Data dikumpulkan dengan melihat kelengkapan Formulir Pengkajian Bedah

Target 100%PIC / Pengumpul data PJ Data OT/Ns. Aditya, S.KepDiseminasi laporan Direktur Manager Dept. Medis; Komite PMKP

4. Angka Diskrepansi Diagnosis Pre dan Post Operasi

Judul Angka Pelaksanaan Surgical Safety ChecklistArea KlinisRasional Pemilihan MandatoryTujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi pasien

dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatanDefinisi operasional Kelengkapan Pengisian Formulir Tahapan Sign-in, Time out dan

Sign-out adalah pengisian checklist keselamatan operasi pada form Tilik Keselamatan Bedah yang dilakukan oleh petugas meliputi: 1. Tahapan Sign-indilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi2. Tahapan Time-outdilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator3. Tahapan Sign-outdilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi/OK, di isi oleh perawat, dokter anestesi dan operator

Dimensi Mutu Efisien dan Keselamatan PasienTipe Indikator ProsesPopulasi Seluruh pasien yang dilakukan operasiSumber data Rekam medisCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan bulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Seluruh pasien yang dilakukan operasiKriteria Eksklusi -Numerator Jumlah pasien operasi yang telah diisi lengkap daftartilik

keselamatan bedah sesuai tahapan oleh petugas tertentuDenominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasiCara Pengukuran / Formula

(Jumlah pasien operasi yang telah diisi lengkap daftar tilik keselamatan bedah sesuai tahapan oleh petugas tertentu dibagi Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi) x 100%


Data dikumpulkan dengan melihat Formulir Daftar Tilik Keselamatan Bedah di rekam medis

Target 100%PIC / Pengumpul data PJ Data OT/Ns. Aditya, S.KepDiseminasi laporan Direktur SSMH; Manager Dept. Medis; Komite PMKP

5. Angka Kelengkapan Asesmen Pra Sedasi dan Pra Anestesi

Judul Angka Diskrepansi Diagnosis Pre dan Post OperasiArea KlinisRasional Pemilihan MandatoryTujuan Untuk proses pembelajaran dan mengetahui penyebab

perbedaan diagnosa sebelum operasi dengan setelah dilakukan tindakan operasi.

Definisi operasional Diskrepansi diagnosa sebelum dengan setelah operasi adalah Ketidaksesuaian yang besar antara diagnosa sebelum dilakukan tindakan operasi dengan setelah dilakukan tindakan operasi. Contoh : diagnosa sebelum operasi adalah obstruksi intestinal dan diagnosa setelah operasi adalah ruptur abdominal.

Dimensi mutu Keselamatan pasienTipe Indikator OutcomePopulasi Seluruh tindakan operasiSumber data Rekam medisCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan TriwulanPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Seluruh tindakan operasiKriteria Eksklusi -Numerator Jumlah seluruh tindakan operasi yang ada perbedaan besar

antara diagnosa sebelum dengan setelah operasiDenominator Jumlah seluruh tindakan operasiCara Pengukuran / Formula

Jumlah seluruh tindakan operasi yang ada perbedaan besar antara diagnosa sebelum dengan setelah operasi/Jumlah seluruh tindakan operasi x 100%


Data diagnosa sebelum dan sesudah operasi diperoleh melalui catatan laporan operasi yang akan dikumpulkan oleh petugas rekam medis.

Target ≤ 20 %PIC / Pengumpul data PJ Data OT/ Ns. Aditya, S.KepDiseminasi laporan Direktur; Komite Medik; Komite PMKP;

6. Angka Pelaksanaan Monitoring Status Fisiologis selama Anestesi

Judul Angka Kelengkapan Asesmen Pra Sedasi dan Pre Anestesi

Area KlinisRasional Pemilihan Mandatory, High RiskTujuan untuk mengetahui persiapan anastesi yang oleh dokter

anastesi sebelum operasiDefinisi operasional Kelengkapan Asessmen Pre Anastesi adalah kelengkapan

pengisian pengkajian anestesi oleh dokter anestesi sebelum pasien dilaksanakan operasi. Jenis anastesi yang dilakukan asesmen adalah : Anastesi Umum, anastesi spinal, anastesi epidural, anastesi block dan anastesi perifer yang dilakukan di kamar operasi

Dimensi Mutu Keselamatan PasienTipe Indikator ProsesPopulasi Pasien yang dilakukan tindakan anastesiSumber data Rekam medisCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan bulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Pasien yang akan dilakukan tindakan anastesi untuk tindakan

operasi di kamar operasi.Kriteria Eksklusi Pasien yang dilakukan tindakan anastesi di luar kamar operasi.Numerator Jumlah asesmen pre anastesi yang diisi lengkap oleh dokter

anastesiDenominator Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan anastesi di kamar


(Jumlah asesmen pre anastesi yang diisi lengkap yang diisi lengkap oleh dokter anastesi / Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan anastesi di kamar operasi) x 100%


Data dikumpulkan dengan melihat kelengkapan Formulir Pengkajian Anastesi

Target 100%PIC / Pengumpul data PJ Data OT/Ns. Aditya, S.KepDiseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Medis; Komite PMKP

7. Angka Pelaksanaan Monitoring Proses Pemulihan Anestesi dan Sedasi Dalam

Judul Angka Pelaksanaan Monitoring Status Fisiologis selama Anestesi

Area KlinisRasional Pemilihan Mandatory, High RiskTujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman bagi pasienDefinisi operasional Monitoring Status Fisiologis adalah proses pengawasan kondisi

umum, tanda-tanda vital dan alergi selama pemberian anestesi berlangsung.

Dimensi Mutu Keselamatan PasienTipe Indikator ProsesPopulasi Pasien yang dilakukan tindakan anastesiSumber data Rekam medisCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan bulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Pasien yang akan dilakukan tindakan anastesi untuk tindakan

operasi di kamar operasi.Kriteria Eksklusi Pasien yang dilakukan tindakan anastesi di luar kamar operasi.Numerator Jumlah form pelaksanaan monitoring status fisiologis yang

terisi lengkap selama pasien dalam anestesiDenominator Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan anastesi di kamar


(N/D) x 100%


Data dikumpulkan dengan melihat kelengkapan Formulir Monitoring Anastesi


8. Pelaksanaan Evaluasi Ulang bila terjadi Konversi Tindakan dari Lokal/Regional ke General

Judul Angka Pelaksanaan Monitoring Proses Pemulihan Anestesi dan Sedasi Dalam

Area KlinisRasional Pemilihan Mandatory, High RiskTujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman bagi pasienDefinisi operasional Monitoring Proses Pemulihan Anestesi dan Sedasi Dalam

adalah proses pengawasan kondisi umum, tanda-tanda vital setelah anestesi selesai

Dimensi Mutu Keselamatan PasienTipe Indikator ProsesPopulasi Pasien yang dilakukan tindakan anastesiSumber data Rekam medisCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan bulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Pasien yang akan dilakukan tindakan anastesi dan sedasi

dalam untuk tindakan operasi di kamar operasi.Kriteria Eksklusi -Numerator Jumlah form pelaksanaan monitoring proses pemulihan

anestesi dan sedasi dalam yang terisi lengkapDenominator Seluruh pasien yang dilakukan tindakan anastesi dan sedasi

dalam di kamar operasiCara Pengukuran / Formula

(N/D) x 100%


Data dikumpulkan dengan melihat kelengkapan Formulir Monitoring proses pemulihan Anastesi dan sedasi dalam


9. Monitoring Implan

Judul Angka Pelaksanaan Evaluasi Ulang bila terjadi Konversi Tindakan dari Lokal/Regional ke General

Area KlinisRasional Pemilihan Mandatory, High RiskTujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman bagi pasienDefinisi operasional Pelaksanaan Evaluasi Ulang bila terjadi Konversi Tindakan dari

Lokal/Regional ke General :Dimensi Mutu Keselamatan PasienTipe Indikator ProsesPopulasi Pasien yang mengalami konversi tindakan anastesiSumber data Rekam medisCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan bulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Pasien yang mengalami konversi tindakan anastesi dari

anastesi lokal/regional ke generalKriteria Eksklusi -Numerator Jumlah pelaksanaan asesmen ulang pada pasien yang

mengalami konversi anestesi regional/lokal menjadi generalDenominator Seluruh pasien yang mengalami konversi anestesi

regional/lokal menjadi generalCara Pengukuran / Formula

(N/D) x 100%

Prosedur pengumpulan dataTarget 100%PIC / Pengumpul data PJ Data OT/Ns. Aditya, S.KepDiseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Medis; Komite PMKP

10. Penundaan Operasi Elektif

Judul Penundaan Operasi Elektif

Judul Monitoring Implan

Area KlinisRasional Pemilihan Mandatory, High RiskTujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman bagi pasienDefinisi operasional Implan adalah peralatan medis yang dibuat untuk

menggantikan struktur dan fungsi suatu bagian biologis. Monitoring implan adalah pelaporan yang dilakukan bila terjadi kejadian tidak diharapkan terkait implan, adanya malfungsi implan, dan recall alat

Dimensi Mutu Keselamatan PasienTipe Indikator ProsesPopulasi Pasien yang menggunakan implanSumber data Laporan OTCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan BulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Seluruh penggunaan implan

Kriteria Eksklusi -Numerator Setiap pelaporan berkaitan implanDenominator Seluruh penggunaan implanCara Pengukuran / Formula

(N/D) x 100%


Setiap ada kejadian dibuat pelaporan melalui form insiden

Target -PIC / Pengumpul data PJ Data OT/Ns. Aditya, S.KepDiseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Medis; Komite PMKP

Area KlinisRasional Pemilihan Mandatory

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan

Definisi operasionalPenundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi dari jadwal yang telah direncanakan lebih dari 30 menitOperasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien, EfisiensiTipe Indikator Proses

Populasi Pasien urologi yang sudah dijadwalkan operasi baik dari poliklinik, maupun dari IGD

Sumber data Rekam medisCara pengumpulan ConcurentFrekuensi pengumpulan Triwulan

Periode analisa TriwulanKriteria Inklusi Pasien dengan operasi elektifKriteria Eksklusi Penundaan operasi atas indikasi medis

Numerator Jumlah tindakan dengan operasi elektif pasien urologi yang ditunda lebih dari 30 menit

Denominator Seluruh tindakan operasi elektif pasien urologiCara Pengukuran / Formula N/D x 100%


Jadwal operasi dilihat dari surat pengantar rawat inap dan pelaksanaan operasi dilihat dari laporan operasi

Target 0%PIC / Pengumpul data PJ Data Kamar Bedah/Ns. Aditya, S.KepDiseminasi laporan Direktur SSMH; Komite PMKP

UNIT MCU

1. Ketepatan Waktu Pelayanan Medical Check-Up (MCU)

UNIT HEMODIALISA

1. Angka Keberhasilan Pembuangan Ureum dan Kreatinin Post Hemodialisa

Judul Angka Ketepatan Waktu Pelayanan Medical Check-Up

Area ManagerialRasional Pemilihan Hi volumeTujuan Terselenggaranya pelayanan MCU yang efektif dan efisienDefinisi operasional Ketepatan waktu pelayanan MCU adalah tenggang waktu dari

pasien MCU mulai mendaftar hingga menyelesaikan proses MCU sesuai dengan target.Target waktu bergantung dari paket MCU yang diambil oleh pasien.

Dimensi Mutu Efektivitas, EfisiensiTipe Indikator Proses, OutcomePopulasi Seluruh pasien MCUSumber data Pencatatan Unit MCUCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan bulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Pasien yang mengikuti proses MCU sesuai alur / prosedur

Kriteria Eksklusi Pasien yang tidak mengikuti proses MCU sesuai alur/prosedur (misal, pasien yang menunda tindakan) pasien yang tidak mengikuti pemeriksaan sesuai paket MCU

Numerator Jumlah pelaksanaan MCU yang selesai sesuai target waktuDenominator Seluruh pasien yang mengikuti MCUCara Pengukuran / Formula

(N/D) x 100%


Data diambil dari form pencatatan/check list MCU dimana terdapat keterangan waktu mulai dan selesai

Target ≥ 80 %PIC / Pengumpul data PJ Data MCU/dr. Ria ErlianaDiseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Medis; Komite PMKP

UNIT ICU/HCU

1. Angka kejadian Ventilator Associated Pneumonia

Judul Angka keberhasilan pembuangan ureum dan kreatinin post hemodialisis

Area KlinisRasional Pemilihan Strategic goalTujuan Untuk mengetahui kemampuan unit hemodialisis dalam

mencapai dialisis yang adekuatDefinisi operasional Keberhasilan pembuangan ureum dan kreatinin post hemodialisis

adalahRatio penurunan kreatinin sebelum dan sesudah hemodialisis. Dikatakan berhasil jika Kt/V pasien HD 2 kali per minggu target clearance 1,8. Jika pasien HD 3 kali per minggu target 1,6.

Dimensi mutu Efektif dan keselamatan pasienTipe Indikator Proses dan outcomePopulasi Semua pasien yang menjalani HemodialisisSumber data Hasil pemeriksaan Ureum Pre dan Post HD setiap awal bulanCara pengumpulan ConcurentFrekuensi pengumpulan TriwulanPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Pasien gagal ginjal kronik rawat jalan yang menjalani Hemodialisis

regulerKriteria Eksklusi Pasien gagal ginjal kronik rawat Inap dan rawat jalan yang tidak

dilakukan hemodialisis regulerNumerator Jumlah pasien rawat jalan dengan HD reguler yang mencapai

targetDenominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan dengan HD regulerCara Pengukuran / Formula (N/D) x 100%Prosedur pengumpulan data

Pemeriksaan Ureum Pre dan Post untuk seluruh pasien yang menjalani Hemodialisis

Target ≥ 80%PIC / Pengumpul data PJ Data HD / Koordinator HD/Sugiyanti, AMKDiseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Medis; Komite PMKP

Judul Angka Kejadian Ventilator Associated PneumoniaArea KlinisRasional Pemilihan MandatoryTujuan Menurunkan kejadian infeksi Ventilator Associated Pneumonia

(VAP)Definisi operasional Ventilator-Associated Pneumonia adalah infeksi saluran napas

bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian ventilasi mekanik lebih dari 48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran napas. Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :- Demam (≥38⁰C) tanpa ditemui penyebab lainnya.- Leukopenia (< 4.000 WBC/mm3) atau Leukositosis (≥12.000 SDP/mm3).- Untuk penderita berumur ≥ 70 tahun, adanya perubahan status mental yang tidak ditemui penyebab lainnya. Minimal disertai 2 dari tanda berikut:- Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat sputum.- Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O2 (PaO2/FiO2 ≤240), peningkatan kebutuhan oksigen, atau perlunya peningkatan ventilator

Dasar diagnosis : Adanya bukti secara radiologis adalah jika ditemukan > 2 foto serial : Infiltrat baru atau progresif yang menetap ; Konsolidasi ; Kavitasi

Dimensi mutu Efektif, efisien dan keselamatan pasienTipe Indikator ProsesPopulasi Seluruh pasien yang memakai VentilatorSumber data Rekam Medik Pasien (Catatan Terintegrasi)Cara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan TriwulanPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Seluruh pasien yang memakai Ventilator lebih dari 48 jamKriteria Eksklusi Pasien yang sudah Pneumonia sebelumnyaNumerator Jumlah kasus infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)Denominator Jumlah lama hari pemakaian ventilator semua pasien yang

terpasang ventilatorCara Pengukuran / Formula

(Jumlah kasus infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)/Jumlah lama hari pemakaian ventilator semua pasien yang terpasang ventilator)X 1000


Data dikumpulkan dari rekam medik pasien melihat catatan terintegrasi dan chart ICU

Target 0 ‰PIC / Pengumpul data PJ Data ICU, Dwi.E, AMK -> PJ Data Komite PPI, dr. WijayaDiseminasi laporan Direktur; Komite PPI; Komite PMKP

2. Angka kembalinya pasien HCU dengan kasus yang sama

Judul Angka kembalinya pasien HCU dengan kasus yang samaArea KlinisRasional Pemilihan MandatoryTujuan Tergambarkannya keberhasilan perawatan intensifDefinisi operasional Kembalinya pasien HCU dengan kasus yang sama adalah Pasien

kembali mendapat perawatan HCU dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu kurang dari 72 jam.

Dimensi mutu Efektif dan efisienTipe Indikator OutcomePopulasi Seluruh pasien rawatan HCUSumber data Rekam medisCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan TriwulanPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi -Kriteria Eksklusi -Numerator Jumlah pasien yang kembali keperawatan HCU dengan kasus

yang sama dalam waktu 72 jamDenominator Jumlah seluruh pasien HCUCara Pengukuran / Formula

N/D x 100 %


Pengumpulan data indikator dilakukan dengan audit rekam medis

Target 0 %PIC / Pengumpul data PJ Data HCU, Dwi. E, AMKDiseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Medis; Komite PMKP

UNIT VK/KEBIDANAN

1. Angka Ketepatan Waktu Tunggu Operasi SC Emergency < 30 Menit

Judul Angka Ketepatan Waktu Tunggu Operasi SC Emergency < 30 Menit

Area ManajerialRasional Pemilihan High risk, mandatoryTujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani SC

Emergency < 30 menit.Definisi operasional SC emergency adalah suatu tindakan persalinan melalui

pembedahan abdominal yang harus dilakukan setelah diputuskan oleh dokter DPJP < 30 menit setelah diputuskan SC

Dimensi mutu Efisien ,efektivitas dan keselamatan pasienTipe Indikator ProsesPopulasi seluruh pasien yang memerlukan SC EmergencySumber data Rekam medisCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan TriwulanPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Semua persalinan SC Emergency < 30 menitKriteria Eksklusi Jumlah semua persalinan SC EmergencyNumerator Jumlah persalinan SC emergency < 30 menit

Denominator Jumlah seluruh persalinan SC dalam 1 bulanCara Pengukuran / Formula

(Jumlah persalinan SC Emergency < 30 menit dibagi jumlah seluruh persalinan SC dalam 1 bulan) x 100%


Data diambil dari rekam medis yaitu waktu permintaan SC emergency oleh dokter DPJP sampai dengan waktu pasien dilakukan tindakan operasi SC yang terdapat di laporan operasi.

Target ≥ 80%PIC / Pengumpul data Pj Data Kebidanan /Diseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Medis; Komite PMKP

2. Angka Pelaksanaan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) Bayi Baru Lahir

Judul Angka pelaksanaan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) Bayi Baru Lahir

Area KlinisRasional Pemilihan MandatoryTujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam mengenalkan

IMDDefinisi operasional IMD adalah suatu tindakan memberikan kesempatan kepada

bayi untuk dapat langsung menghisap puting susu ibunya selama 1 jam pertama kehidupan awal bayi.

Dimensi mutu Efisien ,efektivitas dan keselamatan.Tipe Indikator ProsesPopulasi Seluruh pasien dengan partus normalSumber data Rekam medis

Cara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan TriwulanPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Semua partus normalKriteria Eksklusi Persalinan dengan section caecariaNumerator Jumlah pelaksanaan IMD pada Bayi Baru LahirDenominator Jumlah seluruh partus normal dalam 1 bulanCara Pengukuran / Formula

(Jumlah pelaksanakan IMD/Jumlah seluruh partus normal dalam 1 bulan) x 100%


Data diambil dengan melihat dari catatan terintegrasi yang di tulis oleh bidan di delivery

Target 100%PIC / Pengumpul data Pj Data KebidananDiseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Medis; Komite PMKP

3. Angka Kematian Ibu dan Bayi

Judul Angka kematian ibu dan bayiArea KlinisRasional Pemilihan MandatoryTujuan Untuk mengetahui angka kematian ibu dan bayi dimana hal

tersebut merupakan indikator kualitas pelayanan kesehatanDefinisi operasional Angka kematian ibu adalah kematian yang terjadi saat

kehamilan, atau selama 42 hari sejak terminasi kehamilan, tanpa memperhitungkan durasi dan tempat kehamilan, yang disebabkan atau diperparah oleh kehamilan atau pengelolaan kehamilan tersebut, tetapi bukan disebabkan oleh kecelakaan atau kebetulan. (WHO, 2004)Angka kematian bayi adalah kematian bayi di bawah satu tahun

Dimensi mutu KeselamatanTipe Indikator OutputPopulasi Setiap ibu hamil, ibu 42 hari pasca terminasi kehamilan dan

bayi (usia dibawah 1 tahun)Sumber data Rekam medisCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan BulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Setiap pasien ibu hamil dan ibu 42 hari pasca terminasi

kehamilan, pasien bayi < 1 tahun yang meninggalKriteria Eksklusi Pasien yang meninggal karena kecelakaanNumerator Seluruh kejadian kematian ibu hamil, ibu 42 hari pasca

terminasi kehamilan dan bayi < 1 tahunDenominator -


N


Data diambil dari rekam medis

Target 0PIC / Pengumpul data Pj Mutu KebidananDiseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Medis; Komite PMKP

4. Angka Keterlambatan Penyediaan Darah

Judul Angka keterlambatan penyediaan darahArea KlinisRasional Pemilihan MandatoryTujuan Menilai efektifitas pelayanan penyediaan darah

Definisi operasional Darah yang dibutuhkan belum tersedia pada 30 menit sebelum jadwal operasi yang direncanakan

Dimensi mutu Efektifitas , keamananTipe Indikator ProsesPopulasi Setiap permintaan penyediaan darahSumber data Pencatatan laboratoriumCara pengumpulan ConcurrentFrekuensi pengumpulan BulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Setiap permintaan darah untuk operasi elektifKriteria EksklusiNumerator Permintaan darah yang tersedia sesuai kebutuhan ≤ 30 menitDenominator Setiap permintaan darah untuk operasi elektifCara Pengukuran / Formula

N/D x 100%


Melakukan pencatatan waktu ketersediaan darah di rumah sakit dan jadwal operasi yang akan dilaksanakan

Target 100%PIC / Pengumpul data Pj Mutu Unit VK dan rawat inapDiseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Medis; Komite PMKP

UNIT CSSD

1. Ketidaklengkapan Proses Labelliing

Judul Angka Ketidaklengkapan Proses LabellingArea KlinisRasional Pemilihan ProblematikTujuan Untuk mengetahui kualitas pelayanan CSSD

Definisi operasional Labelling adalah proses pengkodean alat yang terdiri dari nama alat, tanggal sterilisasi, tanggal kadaluwarsa dengan keterangan yang dapat terbaca dengan jelas, benar dan lengkap

Dimensi mutu KeamananTipe Indikator ProsesPopulasi Setiap alat yang disterilisasiSumber data Pencatatan CSSDCara pengumpulan ConcurrentFrekuensi pengumpulan BulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Seluruh alat yang digunakanKriteria EksklusiNumerator Setiap ketidaklengkapan labelling alat sterilDenominator Seluruh alat yang digunakanCara Pengukuran / Formula

N/D x 100%


Pencatatan setiap proses sterilisasi dan pelaporan unit

Target 0%PIC / Pengumpul data Pj Mutu CSSDDiseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Medis; Komite PMKP

INDIKATOR DEPARTEMEN KEPERAWATAN

UNIT RAWAT INAP

1. Angka Kelengkapan Pengkajian Awal Rawat Inap

Judul Angka kelengkapan pengkajian awal rawat inapArea KlinisRasional Pemilihan Mandatory, ProblematikTujuan Untuk mengetahui kelengkapan pengkajian awal rawat inap

dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rawat inapDefinisi operasional Kelengkapan pengkajian awal rawat inap adalah Pengkajian

yang dilakukan oleh perawat terhadap pasien rawat inap yang diselesai dalam waktu 1x24 jam sejak pasien masuk rawat inap

Dimensi mutu Efektif dan efisienTipe Indikator ProsesPopulasi Seluruh pengkajian awal pasien rawat inapSumber data Rekam MedikCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan BulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Seluruh pasien rawat inapKriteria Eksklusi -Numerator Jumlah pengkajian awal rawat inap yang lengkap dalam 1 x 24

jamDenominator Jumlah seluruh pasien baru rawat inapCara Pengukuran / Formula

Jumlah pengkajian awal rawat inap yang lengkap dalam 1 x 24 jam / Jumlah seluruh pasien baru rawat inap x 100%


Seluruh pasien baru dicatat / di data dalam formulir laporan triwulan. Setiap pagi Ka ruangan/Ka seksi keperawatan melakukan audit/ pemeriksaan terhadap kelengkapan pengkajian awal pasien baru rawat inap dilakukan 1 x 24 jam dan dicatat dalam laporan

Target 100%PIC / Pengumpul data PJ data Rawat Inap, ICU -> Ka. Rawat InapDiseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Keperawatan; Komite PMKP

2. Angka Kelengkapan Dokumentasi TulBaKon (Tulis, Baca, Konfirmasi)Judul Angka Kelengkapan Dokumentasi TulBaKon (Tulis, Baca,

Konfirmasi)Area KlinisRasional Pemilihan MandatoryTujuan Tergambarnya pelaksanaan komunikasi yang efektif antar

petugas pelayanan kesehatan sebagai upaya meningkatkan keselamatan pasien

Definisi operasional Kelengkapan Dokumentasi TulBaKon adalah ditandatanganinya isi pesan oleh pemberi pesan, kurang dari atau sama dengan 24 jam setelah pesan diberikan.

Dimensi mutu KeselamatanTipe Indikator Proses

Populasi Dokumentasi TulBaKon di Bangsal Rawat InapSumber data Rekam Medik PasienCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan BulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Seluruh dokumentasi TulBaKonKriteria Eksklusi -Numerator Jumlah Dokumentasi TulBaKon yang ditandatangani kurang

dari atau sama dengan 24 jamDenominator Jumlah Seluruh Dokementasi TulBaKonCara Pengukuran / Formula

(Jumlah dokumentasi TulBaKon yang ditandatangani kurang dari atau sama dengan 24 jam dibagi Jumlah seluruh dokumentasi TulBakon) x 100%


Rekam medik di sampling dengan melihat rata-rata jumlah pasien baru tiap bulan dari seluruh rawat inap mulai dari 6 bulan sebelumnya. Dengan menggunakan rumus Slovin untuk sampling.

Target ≥ 80 %PIC / Pengumpul data PJ data Ranap, ICU -> Ka. Rawat InapDiseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Keperawatan; Komite PMKP

3. Angka Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap

Judul Angka Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap

Area KlinisRasional Pemilihan MandatoryTujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi

pasienDefinisi operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :

- Screening di rawat jalan/IGD- Asesmen awal risiko jatuh- Asesmen ulang risiko jatuh- Edukasi pencegaha pasien jatuhDisebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan RS.Catatan :- Asesmen awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap- Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan skrining

Dimensi mutu KeselamatanTipe Indikator ProsesPopulasi Seluruh pasien baru di rawat inapSumber data Rekam Medik Pasien (Form Pengkajian Risiko Jatuh)Cara pengumpulan Retrospektif

Frekuensi pengumpulan BulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Seluruh pasien baru di rawat inapKriteria Eksklusi -Numerator Jumlah pasien baru di rawat inap yang formulir Risiko Jatuh

diisi lengkapDenominator Jumlah pasien baru di rawat inapCara Pengukuran / Formula N/D x 100 %


Data dikumpulkan dengan melihat pengkajian risiko jatuh pasien baru

Target ≥ 80 %PIC / Pengumpul data PJ Data Rawat Inap; Feronica Lorencs, AMKDiseminasi laporan Direktur Utama; Manager Dept. Keperawatan; Komite PMKP

4. Angka Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Angka Kepatuhan Jam Visite Dokter SpesialisArea ManajemenRasional Pemilihan MandatoryTujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi

pasienDefinisi operasional Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah

kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari libur.

Dimensi mutu Efektivitas, efisiensiTipe Indikator ProsesPopulasi Seluruh pasien di rawat inapSumber data Rekam Medik Pasien, Pencatatan unit rawat inapCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan BulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Seluruh pasien di rawat inapKriteria Eksklusi Pasien baru hari pertamaNumerator Jumlah dokter visit sebelum jam 14.00Denominator Jumlah dokter visitCara Pengukuran / Formula N/D x 100 %

Prosedur pengumpulan data Data dikumpulkan dengan melihat pencatatan rawat inap

Target ≥ 80 %PIC / Pengumpul data PJ Data Rawat Inap, ICUDiseminasi laporan Direktur; Komite PMKP

UNIT RAWAT JALAN

1. Waktu Tunggu Rawat JalanJudul Waktu Tunggu Rawat JalanArea ManajerialRasional Pemilihan MandatoryTujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari kerja yang

tepat waktu sehingga mudah dan cepat di akses oleh pasienDefinisi operasional Waktu Tunggu Rawat Jalan adalah waktu yang diperlukan

mulai dari pasien kontak dengan petugas pendaftaran

(registrasi) sampai dengan dilayani dokter dan atau dokter spesialis ≤ 60 menit.

Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi dan AksesTipe Indikator ProsesPopulasi Seluruh pasien rawat jalanSumber data Medinfras dan pecatatan rawat jalanCara pengumpulan ConcurentFrekuensi pengumpulan BulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Seluruh pasien yang berobat poliklinikKriteria Eksklusi Pasien Medical Check Up

Pasien yang tidak datang saat dipanggil Pasien yang membuat Appointment di pagi hari untuk

bertemu dokter di sore hariNumerator Seluruh pasien rawat jalan yang dilayani dokter ≤ 60 menit.Denominator Seluruh pasien rawat jalanCara Pengukuran / Formula

(Seluruh pasien rawat jalan yang dilayani dokter ≤ 60 menit dibagi Seluruh pasien rawat jalan) x 100%


Waktu pasien registrasi ditarik melalui medinfras, dan waktu pencatatan manual poliklinik

Target ≥ 80%PIC / Pengumpul data Pj Data Rawat Jalan, Christine Jolinda, AMKDiseminasi laporan Direktur; Komite PMKP

POLI GIGI

1. Kelengkapan Informed Consent Pasien dengan Tindakan Pencabutan Gigi

Judul Kelengkapan Informed Consent Pasien dengan Tindakan Pencabutan Gigi

Area ManajerialRasional Pemilihan Problematic, MandatoryTujuan Tergambarnya tanggung jawab PPA untuk memberikan

informasi kepada pasien dan mendapatkan persetujuan dari pasien atas tindakan medik yang dilakukan

Definisi operasional Informed consent adalah persetujuan yang diberikan pasen/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut

Dimensi mutu KeselamatanTipe Indikator ProsesPopulasi Seluruh pasienSumber data Rekam medikCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan BulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Seluruh pasien yang mendapat tindakan pencabutan gigiKriteria Eksklusi -Numerator Informed Consent yang terisi lengkapDenominator Seluruh tindakan yang memerlukan informed consentCara Pengukuran / Formula

(N/D) X 100%


Mereview rekam medis

Target ≥ 80%PIC / Pengumpul data PJ Data poli gigi / BenyDiseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Penunjang Medis; Komite PMKP

INDIKATOR DEPARTEMEN PENUNJANG MEDIS

UNIT FARMASI

1. Angka Ketepatan Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi Pasien Rawat Jalan

Judul Angka ketepatan waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien rawat jalan

Area ManajerialRasional Pemilihan Problematik, MandatoryTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien rawat jalan adalah rata-rata waktu yang dibutuhkan dimulai dari petugas farmasi mengkonfirmasi obat yang diorder oleh dokter sampai obat sudah siap untuk diserahkan kepada pasien ≤ 30 menit.

Dimensi Mutu EfektifitasTipe Indikator ProsesPopulasi Seluruh resep obat jadi pasien rawat jalanSumber data Pencatatan farmasiCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan BulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Seluruh resep obat jadi pasien rawat jalanKriteria Eksklusi Resep terdapat campuran obat jadi dan obat racikanNumerator Jumlah resep obat jadi pasien rawat jalan yang diselesaikan

dalam waktu ≤ 30 menitDenominator Jumlah seluruh resep obat jadi pasien rawat jalanCara Pengukuran / Formula

(Jumlah resep obat jadi pasien rawat jalan yang diselesaikan dalam waktu ≤ 30 menit / Jumlah seluruh resep obat jadi pasien rawat jalan) x 100 %


Pengumpulan data manual, dihitung waktu yang dibutuhkan dari sejak resep dikonfirmasi oleh petugas farmasi sampai dengan resep selesai disediakan oleh farmasi dan sudah siap diserahkan kepada pasien.

Target ≥ 80 %PIC / Pengumpul data PJ Data Farmasi / Yuniatri, AptDiseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Penunjang Medis; Komite PMKP

2. Angka Ketepatan Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan Pasien Rawat Jalan

Judul Angka ketepatan waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien rawat jalan

Area ManajerialRasional Pemilihan Problematik, MandatoryTujuan Tergambarnya kecepatan waktu pelayanan farmasi

Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien rawat jalan adalah rata-rata waktu yang dibutuhkan dimulai dari petugas farmasi mengkonfirmasi obat yang diorder oleh dokter sampai obat sudah siap untuk diserahkan kepada pasien ≤ 60 menit.

Dimensi Mutu EfektifitasTipe Indikator ProsesPopulasi Seluruh resep obat racikan pasien rawat jalanSumber data Pencatatan farmasiCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan Bulanan

Periode analisa TriwulanKriteria Inklusi Seluruh resep obat racikan pasien rawat jalanKriteria EksklusiNumerator Jumlah resep obat jadi pasien rawat jalan yang diselesaikan

dalam waktu ≤ 60 menitDenominator Jumlah seluruh resep obat jadi pasien rawat jalanCara Pengukuran / Formula

(Jumlah resep obat jadi pasien rawat jalan yang diselesaikan dalam waktu ≤ 60 menit / Jumlah seluruh resep obat jadi pasien rawat jalan) x 100 %


Pengumpulan data manual, dihitung waktu yang dibutuhkan dari sejak resep dikonfirmasi oleh petugas farmasi sampai dengan resep selesai disediakan oleh farmasi dan sudah siap diserahkan kepada pasien.

Target ≥ 80 %PIC / Pengumpul data PJ Data Farmasi / Yuniatri, AptDiseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Penunjang Medis; Komite PMKP

3. Angka Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Judul Angka kejadian kesalahan pemberian obat

Area KlinisRasional Pemilihan Problematik, MandatoryTujuan Tergambarnya kecepatan waktu pelayanan farmasi

Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :1. Salah dalam memberikan jenis obat2. Salah dalam memberikan dosis3. Salah orang4. Salah jumlahKesalahan pemberian obat yang dimaksud, baik dari farmasi ke pasien saat pengambilan obat di apotek dan dari farmasi ke unit pelayananKesalahan pemberian obat termasuk dalam insiden report

Dimensi Mutu KeselamatanTipe Indikator Proses, OutcomePopulasi Seluruh proses pemberian obatSumber data Insiden reportCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan BulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Semua transaksi pemberian obat dari farmasi ke pasien dan ke

unit pelayananKriteria Eksklusi Salah jumlah karena stok obat terbatasNumerator Jumlah kejadian kesalahan pemberian obat

Denominator Seluruh proses transaksi pemberian obat dari farmasi kepada

pasien rawat jalan di unit farmasi, dan pemberian obat ke unit pelayanan lain (IGD, rawat inap)


(N/D) x 100 %


Mengumpulkan insiden report kaitan dengan medication error dan menarik data transaksi dari sistem

Target 0 %PIC / Pengumpul data PJ Data Farmasi / Yuniatri, AptDiseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Penunjang Medis; Komite PMKP

4. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS) - BPJS

Judul Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS) -BPJS

Area ManagerialRasional Pemilihan Problematik, MandatoryTujuan Tergambarnya kepatuhan dokter terhadap FORNAS

Definisi operasional Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit

Dimensi Mutu EfisiensiTipe Indikator Proses, OutcomePopulasi Seluruh resep pasien BPJSSumber data Resep pasien BPJSCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan BulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Seluruh resep pasien BPJSKriteria Eksklusi -Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai

formularium dalam 1 minggu (Minimal 15 resep seminggu)Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam 1

mingguCara Pengukuran / Formula

(N/D) x 100 %


Mengumpulkan resep pasien BPJS, kemudian dilakukan audit

Target 100 %PIC / Pengumpul data PJ Data Farmasi / Yuniatri, AptDiseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Penunjang Medis; Komite PMKP

5. Kelengkapan Label High Alert pada Obat yang termasuk High Alert Medication

Judul Kelengkapan Label High Alert pada Obat yang Termasuk High Alert Medication

Area Manajerial

Rasional Pemilihan MandatoryTujuan Terlaksananya pengawasan pada obat-obat yang perlu

diwaspadaiDefinisi operasional Kelengkapan label high alert pada Obat yang termasuk High

Alert Medication adalah jumlah pelabelan high alert pada obat yang dikategorikan high alert medication yaitu obat yang persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadinya kesalahan / error dan / atau kejadian sentinel (sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) termasuk obat-obat yang tampak mirip (Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip / NORUM, atau Look-Alike Sound-Alike / LASA) dan termasuk pula elektrolit konsentrasi tinggi.

Dimensi mutu KeselamatanTipe Indikator OutcomePopulasi Seluruh Obat yang Masuk dalam Daftar High Alert rumah sakitSumber data Laporan pengecekan obat high alertCara pengumpulan concurentFrekuensi pengumpulan TriwulanPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Seluruh Obat yang Masuk dalam Daftar High Alert rumah sakitKriteria Eksklusi -Numerator Jumlah seluruh sampel obat High Alert yang diberi label High

AlertDenominator Jumlah sampel obat High AlertCara Pengukuran / Formula

(Jumlah seluruh obat High Alert yang diberi label High Alert dibagi Jumlah obat High Alert yang dikirimkan ke ruangan) x 100%


Data dikumpulkan dengan cara pengambilan sampel obat High Alert di depo farmasi. Teknik pengambilan sampling ialah Sistematis sampling yaitu sistem pengambilan sampel yang dilakukan dengan menggunakan selang interval tertentu secara berurutan. Setiap obat High Alert ditarik secara acak dan setiap jenis obat diambil 5 buah obat.

Target 100%PIC / Pengumpul data PJ Data Farmasi/ Yuniatri, AptDiseminasi laporan Direktur Utama; Komite PMKP

6. Angka Dead Stock Farmasi

Judul Angka Dead Stock FarmasiArea ManajerialRasional Pemilihan Problematic

Tujuan Untuk mengetahui pengadaan barang farmasi yang tidak ada permintaan penggunaan.

Definisi operasional Angka Dead Stock Farmasi adalah pengadaan barang farmasi yang tidak ada permintaan penggunaan barang dalam waktu 6 bulan.

Dimensi mutu Efektif dan efisienTipe Indikator ProsesPopulasi Peralatan medis dan obat-obatanSumber data Laporan Triwulan FarmasiCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan TriwulanPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Peralatan medis dan obat-obatanKriteria Eksklusi -Numerator (N) Jumlah barang farmasi yang tidak ada permintaan penggunaan

barang dalam waktu 6 bulanDenominator (D) Jumlah barang farmasiCara Pengukuran / Formula


Data akan dihitung oleh farmasi

Target ≤ 2%PIC / Pengumpul data PJ Data farmasi, Yuniatri, AptDiseminasi laporan Direktur; Komite PMKP

UNIT RADIOLOGI

1. Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Radiologi Judul Angka Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan RadiologiArea ManajerialRasional pemilihan Mandatory (SPM)Tujuan Untuk mengetahui kecepatan pelayanan radiologiDefenisi Operasional Waktu tunggu hasil pemeriksaan radiologi adalah waktu yang

dibutuhkan untuk pemeriksaan radiologi konvensional (rontgen) sampai dengan hasil selesai divalidasi oleh dokter spesialis radiologi dan diterima oleh pasien kurang atau sama dengan 3 jam.

Dimensi Mutu Efektif, efisien dan kesinambungan pelayananTipe Indikator ProsesPopulasi Pemeriksaan radiologi konvensionalSumber data Pencatatan radiologiCara Pengumpulan Retrospektif

Frekuensi pengumpulan TriwulanPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Pemeriksaan radiologi konvensionalKriteria Eksklusi Pasien tidak langsung mengambil hasilNumerator jumlah pemeriksaan radiologi yang selesai hingga diterima

pasien dalam kurang dari 3 jamDenominator Seluruh pemeriksaan radiologi konvensional

Cara Pengukuran /Formula

(N/D) x 100 %


Pencatatan manual jam pemeriksaan dan hasil diterima pasien.

Target ≥80%PIC / Pengumpulan data PJ Data radiologiDiseminasi laporan Direktur; Manager Penunjang Medis; Komite PMKP

2. Angka Kegagalan Pemeriksaan Radiologi

Judul Kejadian kegagalan pemeriksaan radiologi

Area ManagerialRasional Pemilihan Problematik, MandatoryTujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan radiologi

Definisi operasional Kegagalan pemeriksaan radiologi adalah hasil foto tidak dapat dibaca, ketidaksesuaian permintaan foto dengan hasil

Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitasTipe Indikator Proses, OutcomePopulasi Seluruh pemeriksaan radiologiSumber data Pencatatan radiologiCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan BulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Seluruh hasil pemeriksaan radiologi

Kriteria Eksklusi -Numerator Jumlah pemeriksaan radiologi yang gagal

Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan radiologiCara Pengukuran / Formula

(N/D) x 100 %


Melakukan pencatatan kegagalan pemeriksaan

Target 0 %PIC / Pengumpul data PJ Data Radiologi / HasyimDiseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Penunjang Medis; Komite PMKP

UNIT LABORATORIUM

1. Angka Reaksi Transfusi

Judul Angka Reaksi TransfusiArea KlinisRasional Pemilihan MandatoryTujuan Tergambarnya jumlah reaksi transfusi yang terjadi di rumah

sakitDefinisi operasional Angka reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan yang

terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk reaksi alergi, infeksi, dan hemolisis yang disebabkan golongan darah yang tidak sesuai atau gangguan sistem imun.

Dimensi mutu Keselamatan pasienTipe Indikator OutcomePopulasi Seluruh transfusi darah yang dilakukan di SSMHSumber data Formulir reaksi transfusi

Cara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan TriwulanPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Seluruh transfusi darah yang dilakukan di SSMHKriteria Eksklusi -Numerator Seluruh kejadian reaksi transfusi darahDenominator Seluruh prosedur transfusi darahCara Pengukuran / Formula

(Seluruh kejadian reaksi transfusi darah dibagi Seluruh darah yang di transfusi di SSMH) x 100 %


Reaksi transfusi darah dan seluruh darah yang ditransfusikan di SSMH diketahui dari formulir reaksi transfusi

Target ≤0,01 %PIC / Pengumpul data PJ data laboratorium / Anjar,Diseminasi laporan Direktur; Komite PMKP

2. Angka Ketepatan Waktu Lapor Hasil Kritis Laboratorium

Judul Angka Ketepatan Waktu Lapor Hasil Kritis LaboratoriumArea ManajerialRasional pemilihan ProblematikTujuan Untuk mengetahui ketanggapan laboratorium dalam

melaporkan hasil kritis dari pemeriksaan laboratoriumDefenisi Operasional Ketepatan waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah Waktu

yang diperlukan untuk memberi informasi kepada dokter DPJP, setelah hasil pemeriksaan laboratorium selesai yang termasuk dalam kategori nilai kritis yang ditetapkan rumah sakit kurang dari 30 menit.

Dimensi Mutu Efektif, efisien dan keselamatan pasienTipe Indikator ProsesPopulasi Seluruh pemeriksaan laboratorium.Sumber data Pencatatan LaboratoriumCara Pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan TriwulanPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Hasil pemeriksaan laboratorium dengan nilai kritisKriteria Eksklusi -Numerator Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium dengan nilai kritis yang

dilaporkan kurang dari 30 menit.Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dengan nilai kritis.Cara Pengukuran /Formula

(Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium dengan nilai kritis yang dilaporkan kurang dari 30 menit / jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dengan nilai kritis) x 100%


Data diperoleh dari waktu selesai hasil pemeriksaan laboratorium sampai dengan waktu dilaporkan ke dokter DPJP.

Target ≥ 80%

PIC / Pengumpulan data PJ Data Laboratorium /Diseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Penunjang Medis; Komite PMKP

3. Angka Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Judul Angka Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan LaboratoriumArea ManajerialRasional pemilihan Mandatory (SPM)Tujuan Untuk mengetahui kecepatan pelayanan laboratorium.Defenisi Operasional Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium adalah waktu

yang dibutuhkan untuk pemeriksaan darah rutin, urin lengkap, feses lengkap dan kimia darah dari waktu pengambilan sampel sampai dengan hasil selesai divalidasi oleh dokter spesialis patologi klinik kurang atau sama dengan 140 menit.

Dimensi Mutu Efektif, efisien dan kesinambungan pelayananTipe Indikator ProsesPopulasi Pemeriksaan darah rutin, urin rutin dan kimia darahSumber data SurveyCara Pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan TriwulanPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Pemeriksaan darah rutin, urin rutin dan kimia darahKriteria Eksklusi -Numerator jumlah pemeriksaan darah rutin, urin lengkap, feses lengkap,

kimia darah kurang atau sama dengan 140 menitDenominator Seluruh pemeriksaan darah rutin, urin lengkap, feses lengkap

dan kimia darahCara Pengukuran /Formula

(N/D) x 100 %


Pencatatan manual jam pengambilan sampel dan jam ekspertise keluar.

Target ≥80%PIC / Pengumpulan data PJ Data LaboratoriumDiseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Penunjang Medis; Komite PMKP

UNIT GIZI

1. Ketepatan Waktu Pengantaran Makanan Kepada Pasien Judul Ketepatan Waktu Pengantaran Makanan Kepada PasienArea ManajerialRasional Pemilihan MandatoryTujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan unit giziDefinisi operasional Ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai jadwal

yang telah ditentukanDimensi mutu Akses, efektifitasTipe Indikator ProsesPopulasi Seluruh pengantaran makanan pasien rawat inapSumber data Formulir pengantaran makanan pasienCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan BulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Sarapan, makan siang dan makan malam

Kriteria Eksklusi -Numerator Jumlah pengantaran makanan pasien rawat inap yang tepat

waktuDenominator Seluruh pengantaran makanan pasien rawat inapCara Pengukuran / Formula

(Jumlah pengantaran makanan pasien rawat inap yang tepat waktu dibagi Seluruh pengantaran makanan pasien rawat inap) x 100%


Makanan pada saat akan diantar dari dapur akan di catat waktu mulai pengantaran di formulir pengantaran makanan pasien, setelah selesai mengantar ke ruangan pasien, pengantar meminta untuk mengisi tanda tangan perawat ruang rawat inap.

Target 100%PIC / Pengumpul data PJ Data Gizi, Randy JatendraDiseminasi laporan Direktur; Manager Penunjang Medis; Komite PMKP

2. Sisa Makanan yang Tidak Termakan oleh PasienJudul Sisa Makanan yang Tidak Termakan oleh PasienArea KlinisRasional Pemilihan MandatoryTujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan unit giziDefinisi operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak

dimakan oleh pasienDimensi mutu Efektifitas, efisienTipe Indikator OutcomePopulasi Seluruh makanan pasienSumber data Pencatatan giziCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan BulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Makan SiangKriteria Eksklusi -Numerator Jumlah porsi makanan yang tersisa lebih dari setengah

Denominator Jumlah porsi makanan yang dibagikanCara Pengukuran / Formula

(N/D) x 100%


Observasi oleh ahli gizi

Target >= 80%PIC / Pengumpul data PJ Data Gizi, Randy JatendraDiseminasi laporan Direktur; Manager Penunjang Medis; Komite PMKP

UNIT REKAM MEDIS

1. Angka Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Setelah Selesai Pelayanan

Judul Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan

Area ManajerialRasional Pemilihan Problematic, MandatoryTujuan Tergambarnya tanggung jawab PPA (Pemberi Pelayanan

Asuhan) dalam kelengkapan informasi rekam medikDefinisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang diisi

lengkap oleh PPA dalam waktu kurang dari sama dengan 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan dan rawat inap.

Dimensi mutu Keselamatan dan Kesinambungan PelayananTipe Indikator ProsesPopulasi Seluruh rekam medikSumber data Rekam medikCara pengumpulan Retrospektif

Frekuensi pengumpulan BulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Seluruh dokumen rekam medis pasien pulangKriteria Eksklusi -Numerator Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan

dikembalikan dalam waktu 1x24 jam setelah pasien pulangDenominator Jumlah seluruh pasien pulangCara Pengukuran/Formula

(N/D) X 100%


seluruh rekam medik pasien pulang rawat inap diaudit oleh petugas rekam medik kelengkapan dokumen rekam medik

Target ≥ 80%PIC / Pengumpul data PJ Data Rekam medik / HilhamiDiseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Penunjang Medis; Komite PMKP

2. Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi yang Jelas

Judul Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi yang Jelas

Area ManajerialRasional Pemilihan Problematic, MandatoryTujuan Tergambarnya tanggung jawab PPA untuk memberikan

informasi kepada pasien dan mendapatkan persetujuan dari pasien atas tindakan medik yang dilakukan

Definisi operasional Informed consent adalah persetujuan yang diberikan pasen/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut

Dimensi mutu KeselamatanTipe Indikator ProsesPopulasi Seluruh pasienSumber data Rekam medikCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan BulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Seluruh pasien yang mendapat tindakanKriteria Eksklusi -Numerator Informed Consent yang terisi lengkapDenominator Seluruh tindakan yang memerlukan informed consentCara Pengukuran / Formula

(N/D) X 100%


Mereview rekam medis

Target ≥ 80%PIC / Pengumpul data PJ Data Rekam medik / Hilhami

Diseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Penunjang Medis; Komite PMKP

3. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan

Judul Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan

Area ManajerialRasional Pemilihan Problematic, MandatoryTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medikDefinisi operasional Waktu yang dibutuhkan sejak pasien terdaftar sampai rekam

medis sampai ke petugas unit IGD dan poliklinik adalah kurang dari sama dengan 10 menit

Dimensi mutu Efektifitas dan EfisiensiTipe Indikator ProsesPopulasi Seluruh pasien rawat jalanSumber data Pencatatan rekam medikCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan BulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Seluruh pasien rawat jalanKriteria Eksklusi -Numerator Rekam medik yang sampai ke unit dalam waktu kurang dari

sama dengan 10 menitDenominator Seluruh pasien IGD dan poliklinikCara Pengukuran / Formula

(N/D) X 100%


Waktu register ditarik dari medinfras, waktu penerimaan rekam medik dicatat manual

Target ≥ 80%PIC / Pengumpul data PJ Data Rekam medik / HilhamiDiseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Penunjang Medis; Komite PMKP

4. Kepatuhan Pengisian Profil Ringkas Medis Rawat Jalan

Judul Kepatuhan Pengisian Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)Area ManajerialRasional Pemilihan MandatoryTujuan Untuk mengetahui kepatuhan pengisian PRMRJDefinisi operasional Profil Ringkas Medis Rawat Jalan adalah suatu formulir yang

berisikan ringkasan pasien yang ditemukan oleh pemeriksaan menyeluruh oleh dokter atau PPA lain di poliklinik dalam menunjang pelayanan kesehatan yang komprehensifKepatuhan pengisian PRMRJ adalah bila pasien dengan diagnosa kompleks memiliki form PRMRJ yang terisi lengkap

Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi

Tipe Indikator ProsesPopulasi Pasien rawat jalanSumber data Rekam medisCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan BulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Pasien rawat jalan dengan diagnosis kompleks (≥ 3 diagnosis

atau ≥ 3 PPA)Kriteria EksklusiNumerator Pasien yang memiliki form PRMRJ yang terisi lengkapDenominator Semua pasien yang memerlukan form PRMRJCara Pengukuran / Formula

N/D x 100%


Review Rekam medis

Target ≥ 80%PIC / Pengumpul data Pj Mutu Rekam MedikDiseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Penunjang Medis; Komite PMKP

5. Kelengkapan Pengisian Form Rujukan

Judul Kelengkapan pengisian form rujukanArea ManajerialRasional Pemilihan MandatoryTujuan Untuk mengetahui kualitas layanan rujukanDefinisi operasional Form rujukan terisi lengkap bila

Dimensi mutu KeselamatanTipe Indikator ProsesPopulasi Semua pasien yang dirujuk ke luar rumah sakitSumber data Rekam medisCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan BulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Semua pasien yang dirujukKriteria EksklusiNumerator Pasien yang memiliki form rujukan yang terisi lengkapDenominator Setiap form rujukan


N/D x 100%


Review Rekam medis

Target ≥ 80%PIC / Pengumpul data Pj Mutu Rekam MedikDiseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Penunjang Medis; Komite PMKP

UNIT FISIOTERAPI

1. Angka Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik

Judul Tidak adaya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medikArea KlinisRasional Pemilihan MandatoryTujuan Tergambarnya pelayanan rehabilitasi medikDefinisi operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan

atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan atau tidak sesuai dengan pedoman atau standar pelayanan rehabilitasi medik

Dimensi mutu KeselamatanTipe Indikator ProsesPopulasi Seluruh pasien yang mendapat tindakan rehabilitasi medikSumber data Rekam medis, Insiden ReportCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan TriwulanPeriode analisa Triwulan

Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang mendapat tindakan rehabilitasi medikKriteria Eksklusi -Numerator Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan tidak sesuai

program atau pedomanDenominator Jumlah seluruh pasien rehabilitasi medikCara Pengukuran / Formula

(N/D) x 100%


Insiden report

Target 0%PIC / Pengumpul data PJ Data Rehabilitasi MedikDiseminasi laporan Direkturl; Manager Penunjang Medis; Komite PMKP

INDIKATOR DEPARTEMEN ACCOUNTING

1. Ketepatan Waktu Pelaporan Laporan Keuangan Triwulan Kepada Direktur

Judul Ketepatan waktu pelaporan laporan keuangan bulanan kepada direktur

Area ManajerialRasional Pemilihan Strategic goalTujuan Menyediakan data keuangan untuk membantu pengambilan

keputusan strategis jaga pendek, menengah dan panjang oleh pihak manajemen.

Definisi operasional Ketepatan waktu pelaporan laporan keuangan bulanan kepada direktur keuangan adalah ketepatan waktu Laporan Keuangan bulanan yang harus dilaporkan tanggal 10 bulan berikutnya.Tanggal pelaporan adalah tanggal tutup buku periode keuangan bulan berjalan yang dilaporkan tanggal 10 bulan berikutnya.

Dimensi mutu EfisienTipe Indikator Proses

Populasi Seluruh laporan keuanganSumber data Laporan keuanganCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan TriwulanKriteria Inklusi Seluruh laporan keuanganKriteria Eksklusi -Numerator Laporan Keuangan bulanan yang dilaporkan tanggal 10 bulan

berikutnyaDenominator -Cara Pengukuran / Formula

Dilaporkan sebelum atau sama dengan tanggal 10 → tepat waktuDilaporkan setelah tanggal 10 → tidak tepat waktu

Prosedur pengumpulan dataTarget Tepat waktuPIC / Pengumpul data PJ Data Accounting / Sunny A. WinataDiseminasi laporan Direktur; Komite PMKP

INDIKATOR DEPARTEMEN KEUANGANUNIT AR, AP1. Angka Kelengkapan Dokumen Administrasi Keuangan Untuk Penagihan Piutang Asuransi pasien rawat inap

Judul Angka Kelengkapan Dokumen Administrasi Keuangan Untuk Penagihan Piutang Asuransi pasien rawat inap

Area ManajerialRasional Pemilihan ProblematikTujuan Terselengaranya kelengkapan dokumen administrasi

keuangan untuk penagihan piutang asuransi pasien rawat inap

Definisi operasional Kelengkapan dokumen administrasi keuangan untuk penagihan piutang asuransi pasien rawat inap adalah lengkapnya dokumen yang diberikan oleh kasir asuransi yang terdiri dari surat pernyataan, laporan medis awal, laporan medis lanjutan, laporan medis akhir, surat jaminan awal, surat jaminan akhir, hasil-hasil penunjang medis dan kuitansi kepada bagian collection, kurang dari atau sama dengan 3 hari sejak pasien pulang dari rumah sakit

Dimensi mutu Efektif dan efisienTipe Indikator ProsesPopulasi seluruh kelengkapan dokumen penagihan asuransiSumber data Buku ekspedisi financeCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan TriwulanPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi seluruh pasien asuransi rawat inap pulangKriteria Eksklusi Pasien dengan pemeriksaan lab berupa lab PA dan lab

MikrobiologiNumerator jumlah pasien rawat inap yang dokumen administrasi

keuangan yang lengkap dan diserahkan kepada bagian collection, kurang dari atau sama dengan 3 hari sejak pasien pulang

Denominator jumlah seluruh pasien asuransi rawat inap yang pulangCara Pengukuran / Formula

jumlah pasien rawat inap yang dokumen administrasi keuangan yang lengkap dan diserahkan kepada bagian collection, kurang dari atau sama dengan 3 hari sejak pasien pulang / jumlah seluruh pasien asuransi rawat inap yang pulang x 100%


Data waktu pasien pulang diperoleh dari rekam medis dan waktu penyerahan dokumen yang lengkap tercatat dibuku ekspedisi finance

Target 80%PIC / Pengumpul data PJ mutu finance/ FidaDiseminasi laporan Direktur; Manager Keuangan; Komite PMKP

UNIT BILLING

1. Kecepatan Waktu Pemberian Informasi tentang Tagihan Pasien Rawat Inap

Judul Kecepatan Waktu Pemberian Informasi tentang Tagihan Pasien Rawat Inap

Area ManajerialRasional Pemilihan Problematic,, mandatoryTujuan Terselenggaranya persiapan tagihan pasien pulang rawat inap

yang cepat dan tepat waktu.Definisi operasional Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat

inap adalah waktu yang dibutuhkan sejak pasien dinyatakan boleh pulang oleh DPJP sampai informasi tagihan sampai ke pasien

Dimensi mutu Efektif dan efisienTipe Indikator ProsesPopulasi Seluruh pasien rawat inap yang pulangSumber data Pencatatan BillingCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan Triwulan

Periode analisa TriwulanKriteria Inklusi -Kriteria Eksklusi -Numerator Jumlah Pasien Rawat Inap yang informasi tagihan diselesaikan

≤ 2 jamDenominator Jumlah seluruh Pasien Rawat Inap yang pulangCara Pengukuran / Formula (N/D) X 100%Prosedur pengumpulan data

Data diperoleh program verifikator yang secara otomatis tersimpan waktu pasien didaftarkan pulang oleh perawat sampai dengan waktu informasi biaya sampai ke kasir.

Target ≥ 80%PIC / Pengumpul data PJ Data Billing /Diseminasi laporan Direktur Utama; Manager Dept. Keuangan; Komite PMKP

UNIT PURCHASING

1. Angka Ketepatan Waktu Purchasing Dalam Penyediaan Obat

Judul Angka Ketepatan Waktu Purchasing Dalam Penyediaan ObatArea ManajerialRasional Pemilihan ProblematicTujuan Untuk mengetahui kecepatan bagian purchasing dalam

memenuhi kebutuhan obat kemoterapi rumah sakitDefinisi operasional Ketepatan waktu purchasing dalam penyediaan obatadalah

waktu yang dibutuhkan oleh unit purchasing untuk menyediakan obat dari purchase request diterima dari farmasi sampai dengan obat diterima logistik farmasi kurang dari atau sama dengan 7 hari untuk obat generik dan 3 hari untuk obat paten

Dimensi mutu Efisien dan aksesTipe Indikator ProsesPopulasi Seluruh permintaan pembelian obatSumber data Pencatatan Permintaan ObatCara pengumpulan Retrospektif

Frekuensi pengumpulan TriwulanPeriode Analisa TriwulanKriteria Inklusi Seluruh permintaan pembelian obatKriteria Eksklusi -Numerator Seluruh penyediaan obat tepat waktuDenominator Seluruh penyediaan obat.Cara Pengukuran / Formula

N/D x 100 %


Data dimulai dari Purchase Request di konfirmasi oleh direktur sampai dengan waktu diterima oleh farmasi

Target ≥ 80%PIC / Pengumpul data PJ data Unit Purchasing / Nuri AmbaritaDiseminasi laporan Direktur; Manager Keuangan; Komite PMKP

UNIT FRONT OFFICE

1. Kepatuhan Penjelasan Hak dan Kewajiban kepada Pasien Rawat Inap

Judul Kepatuhan penjelasan hak dan kewajiban pasien rawat inapArea ManajerialRasional Pemilihan ProblematikTujuan Pasien mengetahui hak dan kewajibannyaDefinisi operasional Penjelasan hak dan kewajiban pasien adalah sosialisasi

mengenai hak dan kewajiban pasien yang diberikan oleh petugas admission kepada pasien dan keluarga sehingga pasien memahami dan menyetujui untuk menjalankan peraturan tersebut

Dimensi mutu AksesTipe Indikator ProsesPopulasi Seluruh pasien yang akan dirawat inapSumber data General consentCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan BulananPeriode analisa Triwulan

Kriteria Inklusi -Kriteria Eksklusi -Numerator Jumlah Pasien Rawat Inap yang mendapat penjelasan hak dan

kewajiban pasienDenominator Jumlah seluruh Pasien Rawat InapCara Pengukuran / Formula (N/D) X 100%Prosedur pengumpulan data Data diperoleh dari form general consentTarget 100%PIC / Pengumpul data PJ Data Admission / NaomiDiseminasi laporan Direktur; Komite PMKP

INDIKATOR DEPARTEMEN UMUM DAN TEKNOLOGI INFORMASI

UNIT IT

1. Angka Waktu Tanggap Terhadap Masalah Teknologi Informasi (IT) ≤ 5 menit

Judul Angka Waktu Tanggap Terhadap Masalah Teknologi Informasi (IT) ≤ 5 menit

Area ManajerialRasional Pemilihan Strategic goalTujuan Tergambarnya kelancaran penanganan masalah TIDefinisi operasional Waktu Tanggap Terhadap Masalah Teknologi Informasi adalah

kecepatan waktu tanggap/ respon dalam menanggapi laporan masalah TI yang dilaporkan baik lisan maupun media telepon, chat dimulai dari laporan masuk sampai ditanggapi oleh tim TI / Tim TI sampai ke unit yang melapor dan mengisi lembar laporan kurang dari atau sama dengan 5 menit.

Dimensi mutu EfisienTipe Indikator Proses dan outcomePopulasi seluruh pelaporan permasalahan ITSumber data Pencatatan IT

Cara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan TriwulanPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Pelaporan permasalahan IT, baik hardware maupun softwareKriteria Eksklusi -Numerator Permasalahan TI yang ditanggap ≤ 5 menitDenominator seluruh pelaporan permasalahan TICara Pengukuran / Formula (N/D) x 100%Prosedur pengumpulan data

Melihat selisih waktu mulai dari waktu laporan keluhan sampai dengan dan waktu tanggap tim TI yang tercatat

Target ≥ 80%PIC / Pengumpul data PJ Data IT; Tony KurniaDiseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Umum; Komite PMKP

UNIT K3

1. Pengolahan Bahan Limbah Padat Berbahaya Sesuai dengan Aturan

Judul Pengolahan Bahan Limbah Padat Berbahaya sesuai dengan aturan

AreaRasional Pemilihan MandatoryTujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di

rumah sakitDefinisi operasional Sampah pada akibat proses pelayanan yang mengandung

bahan-bahan yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit dan atau mencederai, antara lain :1. Sisa jarum suntik2. Sisa ampul3. Kasa bekas4. Sisa JaringanPengolahan limbah pada berbahaya harus dikelola sesuai dengan aturan dan pedoman yang berlaku

Dimensi mutu KeselamatanTipe Indikator ProsesPopulasi Seluruh limbah padat berbahaya

Sumber data Pencatatan K3Cara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan TriwulanKriteria Inklusi -Kriteria Eksklusi -Numerator Jumlah limbah padat berbahaya yang dikelola sesuai aturanDenominator Jumlah limbah padat berbahaya yag dikelolaCara Pengukuran / Formula

N/D x 100%


Pengamatan dan pencatatan

Target 100%PIC / Pengumpul data PJ Data K3/ DitaDiseminasi laporan Direktur; Komite PMKP

UNIT SDM

1. Karyawan yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam per Tahun

Judul Karyawan yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam per Tahun

Area ManajerialRasional Pemilihan MandatoryTujuan Memenuhi & meningkatkan kompetensi seluruh karyawan

sehingga tidak terjadi Gap antara Ideal Competency dengan Real Competency

Definisi operasional Pelatihan karyawan adalah suatu kegiatan untuk memperbaiki dan mengembangkan sikap, tingkah laku, ketrampilan, dan pengetahuan dari karyawannya sesuai dengan keinginan perusahaan.Pelatihan karyawan minimal 20 jam pelatihan adalah pelatihan internal atau eksternal yang diikuti oleh tenaga medis dan kesehatan lainnya minimal 20 jam pelatihan dalam setahun sesuai dengan tanggal masuk kerja.

Dimensi mutu Akses (tersedianya sumber daya/karyawan yang terlatih sesuai dalam memenuhi & meningkatkan pelayanan kesehatan kepada pelanggan)

Tipe Indikator ProsesPopulasi Tenaga Medis & tenaga kesehatan lainnyaSumber data Realisasi Program Training TahunanCara pengumpulan Retrospektif (data diambil setelah selesai/terlaksana

pelatihan)Frekuensi pengumpulan TriwulanPeriode Analisa TahunanKriteria Inklusi Seluruh tenaga medis & tenaga kesehatan lainnyaKriteria Eksklusi -Numerator Jumlah karyawan medis & tenaga kesehatan lainnya yang

sudah mendapat 20 jam pelatihanDenominator Jumlah karyawan medis & tenaga kesehatan lainnya


(N/D) x 100%


Setiap program/event pelatihan selesai dilaksanakan, list data peserta pelatihan diinput ke pencatatan diklat

Target > 80%PIC / Pengumpul data PJ Data HRD, SuhermanDiseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Umum; Komite PMKP

UNIT IPSRS (Maintenance)

1. Angka Waktu Tanggap Keluhan Kerusakan Alat ≤ 10 menit

Judul Angka Ketidaktepatan Waktu dalam Menanggapi Keluhan Kerusakan Alat ≤ 10 menit

Area ManajerialRasional Pemilihan Problematic, MandatoryTujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam

penanganan kerusakan alat rumah sakit.Definisi operasional Ketepatan Waktu Dalam Menanggapi Keluhan Kerusakan Alat

adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk ditindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 10 menit sudah ditanggapi.

Dimensi mutu Efisiensi, Efektivitas, Kesinambungan PelayananTipe Indikator Proses dan outcomePopulasi seluruh keluhan kerusakan alatSumber data Pencatatan IPSRSCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan Bulanan

Periode analisa TriwulanKriteria Inklusi Seluruh keluhan kerusakan asset ataupun alat penunjang

rumah sakit yang dilaporkan oleh user melalui telepon, chat atau secara langsung

Kriteria Eksklusi Keluhan yang dilaporkan bukan merupakan asset ataupun alat penunjang rumah sakit

Numerator Jumlah keluhan kerusakan asset ataupun alat penunjang rumah sakit yang ditanggapi kurang dari 10 menit

Denominator Jumlah seluruh keluhan kerusakan asset ataupun alat penunjang rumah sakit yang dilaporkan


(N/D) x 100 %


Data diperoleh dari pencatatan IPSRS

Target ≥ 80%PIC / Pengumpul data Pj Data IPSRS / JoniDiseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Umum; Komite PMKP

2. Angka Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat

Judul Angka Pelaksanaan Pemeliharaan Peralatan Rumah SakitArea ManajerialRasional Pemilihan Mandatory, Problematic, Strategic GoalTujuan Tergambarnya kemampuan IPSRS dalam melakukan

pemeliharaan seluruh alat rumah sakit.Definisi operasional pelaksanaan pemeliharaan peralatan adalah kegiatan

pemeliharaan seluruh alat rumah sakit sesuai dengan jadwal pemeliharaan alat.

Dimensi mutu Efisien dan keselamatan pasienTipe Indikator ProsesPopulasi Seluruh alat rumah sakitSumber data Formulir Pemeliharaan PeralatanCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan BulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Peralatan rumah sakitKriteria Eksklusi -Numerator Jumlah peralatan yang dilakukan pemeliharaan sesuai

waktunyaDenominator Seluruh peralatan yang harus dilakukan pemeliharaan


(N/D) x 100 %


Data diperoleh dari formulir pemeliharaan alat dengan bukti pemeliharaan di tanda tangan user/ pemakai alat.

Target 80%PIC / Pengumpul data PJ Data IPSRS / JoniDiseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Umum dan Operational; Komite

PMKP

UNIT HOSPITALITY (DRIVER, CLEANING SERVICE, SECURITY, LAUNDRY)

1. Angka Ketepatan Waktu Pengantaran Linen Bersih ke Ruangan Rawat Inap

Judul Angka Ketepatan Waktu Pengantaran Linen Bersih ke Ruangan Rawat Inap

Area ManajerialRasional Pemilihan Mandatory, problemTujuan Terwujudnya ketepatan waktu pengantaran linen ke ruanganDefinisi operasional Ketepatan Waktu Pengantaran Linen ke Ruangan adalah

ketepatan pengantaran linen sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan

Dimensi mutu EfisienTipe Indikator Proses dan outcomePopulasi Seluruh linen bersih yang akan diantar ke ruang rawat inapSumber data Formulir bukti pengantaran linen bersihCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan BulananPeriode Analisa TriwulanKriteria Inklusi seluruh linen bersih yang akan diantar ke ruang rawat inapKriteria Eksklusi -

Numerator Jumlah pengantaran seluruh linen ke ruangan yang tepat waktu

Denominator Jumlah pengantaran seluruh linen ke ruanganCara Pengukuran / Formula

(Jumlah pengantaran seluruh linen ke ruangan yang tepat waktu dibagi Jumlah pengantaran seluruh linen ke ruangan) x 100%


Data diperoleh dari fomulir bukti pengantaran linen bersih yang berisi waktu pengantaran linen ke unit yang ditandatangani oleh petugas housekeeping atau perawat yang bertugas di unit tersebut.

Target ≥ 80%PIC / Pengumpul data Pj Data Laundry / NukmanDiseminasi laporan Direktur; Manager Departemen Umum; Komite PMKP

2. Angka Ketepatan Waktu Penyiapan Kamar Rawat Inap

Judul Angka ketepatan waktu penyiapan kamar rawat inapArea ManajerialRasional Pemilihan ProblematicTujuan Tergambarnya ketepatan waktu penyiapan kamar rawat inapDefinisi operasional Ketepatan waktu penyiapan kamar rawat inap adalah waktu

yang dibutuhkan CS untuk menyiapkan kamar rawat inap sejak permintaan ruangan akan digunakan sampai dengan kamar siap dipergunakan dibawah atau sama dengan 20 menit.

Dimensi mutu EfisienTipe Indikator ProsesPopulasi Seluruh kamar rawat inapSumber data Formulir permintaan penyiapan kamarCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan TriwulanPeriode Analisa TriwulanKriteria Inklusi Seluruh ruangan rawat inapKriteria Eksklusi -Numerator Seluruh ruangan rawat inap yang disiapkan dalam waktu 20

menitDenominator Seluruh permintaan penyediaan ruangan rawat inapCara Pengukuran / Formula

(N/D) x 100 %Prosedur pengumpulan data

CS mencatat permintaan persiapan ruangan dan waktu selesai persiapan

Target 80%PIC / Pengumpul data Pj Data Hospitality / NukmanDiseminasi laporan Direktur; Manager Dept. Umum; Komite PMKP

UNIT SEKRETARIAT

1. Angka ketepatan Waktu Pengesahan Dokumen.

Judul Angka Ketepatan Waktu Pengesahan Dokumen.Area ManajerialRasional Pemilihan ProblematicTujuan Untuk mengetahui ketepatan waktu pengesahan dokumen.Definisi operasional Ketepatan waktu pengesahan dokumen adalah waktu yang

dibutuhkan sejak dokumen diserahkan ke bagian sekretariat sampai dengan pengesahan oleh direksi ≤ 5 hari.

Dimensi mutu Efektif dan efisienTipe Indikator ProsesPopulasi Dokumen Rumah sakit yang disahkan oleh DireksiSumber data Formulir Usulan Perubahan DokumenCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan TriwulanKriteria Inklusi Kebijakan, Panduan, Pedoman, Program Kerja dan ProsedurKriteria Eksklusi -Numerator Jumlah pengesahan dokumen ≤ 5 hariDenominator Seluruh pengesahan dokumen.Cara Pengukuran / Jumlah pengesahan dokumen ≤ 5 hari / Seluruh pengesahan

Formula dokumen x 100%Prosedur pengumpulan data

Waktu penyerah dokumen dan tanggal pengesahan tercatat dalam formulir Usulan Perubahan Dokumen

Target ≥ 80%PIC / Pengumpul data LuluDiseminasi laporan Direktur dan Komite PMKP

INDIKATOR DEPARTEMEN PEMASARAN (HUMAS DAN PELAYANAN PELANGGAN)

1. Angka Kepuasan pasien

Judul Angka Kepuasan pasienArea ManajerialRasional Pemilihan MandatoryTujuan Untuk mengetahui kepuasan pasien terhadap pelayanan RSDefinisi operasional Kepuasan pasien adalah jumlah pasien yang menyatakan puas

terhadap pelayanan berdasarkan hasil survey dengan instrument yang baku (Customer Feed Back Form)

Dimensi mutu Patient-centeredTipe Indikator OutputPopulasi Seluruh pasienSumber data Formulir surveyCara pengumpulan SurveiFrekuensi pengumpulan TriwulanPeriode Analisa TriwulanKriteria Inklusi -Kriteria Eksklusi -Numerator Jumlah pasien yang mengisi form CFB yang menyatakan puas.Denominator Jumlah pasien yang mengisi form CFB


N/D x 100%


Data akan dikumpulkan oleh customer service dengan membagikan survei kepada setiap pasien rawat inap yang akan mau pulang, dan sampling pasien rawat jalan dan MCU

Target 90%PIC / Pengumpul data PJ Data CSDiseminasi laporan Direktur dan Komite PMKP

2. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Judul Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Area ManajerialRasional Pemilihan MandatoryTujuan untuk tergambarnya pelayanan customer service dalam

menangapi keluhan pasienDefinisi operasional Angka Waktu Tanggap Keluhan Pasien adalah waktu yang

diperlukan dari keluhan pasien diterima hingga ditanggapi < 30 menitYang dimaksud keluhan adalah adanya suatu ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang diberikan oleh salah satu atau beberapa unit kerja rumah sakit

Dimensi mutu Berpusat kepada pasienTipe Indikator ProsesPopulasi Seluruh keluhan pasienSumber data Laporan Pasien atau UnitCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan TriwulanPeriode Analisa TriwulanKriteria Inklusi Seluruh keluhan pasienKriteria Eksklusi -Numerator Keluhan yang ditanggapi kurang dari 30 menitDenominator Seluruh keluhan pasien SSMHCara Pengukuran / Formula

(Keluhan yang ditanggapi kurang dari 30 menit / Seluruh keluhan pasien) x 100 %


Data diperoleh melalui laporan pasien atau unit, dari keluhan disampaikan sampai dengan diperoleh hasil investigasi dan tindak lanjut dari unit terkait.

Target 80 %PIC / Pengumpul data PJ Mutu Customer Service/Diseminasi laporan Direktur; Komite PMKP.

INDIKATOR KOMITE KOMITE PPI1. Angka Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Judul Angka Kejadian Infeksi Daerah operasi (IDO)Area KlinisRasional Pemilihan MandatoryTujuan Menurunkan kejadian infeksi Daerah operasi (IDO)Definisi operasional Infeksi Daerah Operasi adalah Infeksi yang terjadi pada insisi

daerah operasi dalam waktu 30 hari tanpa implan dan satu tahun dengan implan pasca bedah.Kriteria :A. Pus keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang diatas fascia,B. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau jaringan yang diambil secara aseptic,C. Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda peradangan kecuali hasil biakan negatif (paling sedikit terdapat satu dari tanda – tanda infeksi berikut ini : nyeri, bengkak lokal, kemerahan dan hangat lokal) danD. Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi.

Dimensi mutu Efektif dan keselamatan pasienTipe Indikator Outcome

Populasi Seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasiSumber data Formulir surveilance IDO (Rekam Medis)Cara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan TriwulanPeriode Analisa TriwulanKriteria Inklusi Seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi dan kontrol

kembali ke SSMHKriteria Eksklusi Seluruh pasien yang tidak kontrol kembali ke SSMHNumerator Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi (IDO)Denominator Jumlah seluruh kasus operasi yang dalam pemantauan komite

PPICara Pengukuran / Formula

(Jumlah Kasus Infeksi Daerah Operasi (IDO) dibagi Jumlah seluruh kasus operasi yang dalam pemantauan komite PPI) x 100%


Pengumpulan data dari formulir laporan surveilans Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Target ≤ 2 %PIC / Pengumpul data Komite PPI / dr. WijayaDiseminasi laporan Direktur

2. Kepatuhan dalam pelaksanaan kebersihan tanganJudul Kepatuhan dalam pelaksanaan kebersihan tanganArea KlinisRasional Pemilihan MandatoryTujuan Tergambarnya kepedulian staff rumah sakit dalam pencegahan

dan pengendalian infeksiDefinisi operasional Kepatuhan cuci tangan adalah kepatuhan dalam melaksanakan

5 momen melakukan kebersihan tangan berdasarkan WHO antara lain :1. Sebelum kontak dengan pasien2. Sebelum melakukan tindakan aseptic3. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien4. Setelah kontak dengan pasien5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.Kebersihan tangan adalah proses pembersihan kotoran dan mikroorganisme pada tangan, kebersihan tangan dapat dilakukan dengan menggunakan sabun/antiseptic dan air mengalir serta menggunakan larutan berbasis alcohol/handrub dengan melakukan 6 langkah kebersihan tangan.

Dimensi mutu Efektif dan keselamatan pasienTipe Indikator OutcomePopulasi seluruh karyawanSumber data Formulir audit hand hygiene

Cara pengumpulan concurentFrekuensi pengumpulan TriwulanPeriode Analisa TriwulanKriteria Inklusi Seluruh staf rumah sakitKriteria Eksklusi -Numerator Jumlah hand hygiene yang dilakukanDenominator Jumlah oppurtunity melakukan hand hygieneCara Pengukuran / Formula

(Jumlah hand hygiene yang dilakukan / dengan jumlah oppurtunity melakukan hand hygiene dikali)100%


Pengumpulan data dengan mengisi formulir audit hand hygiene, dengan teknik pengambilan incidental sampling.

Target ≥ 85 %PIC / Pengumpul data Komite PPIDiseminasi laporan Direktur; Komite PMKP

3. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Judul Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)Area KlinisRasional Pemilihan MandatoryTujuan Menurunkan kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)Definisi operasional Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah infeksi yang terjadi sebagai

akibat dari pemasangan kateter lebih besar dari 48 jam.Kriteria:a. Gejala dan TandaUmum: demam, urgensi, frekuensi, dysuria, nyeri suprapubikUsia < 1 tahun: demam, hipotermia, apneu, bradikardi, lethargia, muntah-muntahb. Nitrit dan/ atau leukosit esterase positif dengan carik celup (dipstick)c. Pyuria > 10 leukosit/LPB sedimen urine atau > 10 leukosit/ml atau > 3 leukosit/LPB dari urine tanpa dilakukan sentrifusd. Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil pemeriksaan urine kulture. Diagnosis dokter yang merawat menyatakan ISKf. Terapi dokter sesuai ISK

Dimensi mutu Efektif dan keselamatan pasienTipe Indikator OutcomePopulasi Seluruh pasien yang terpasang kateter urineSumber data Rekam MedikCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan TriwulanKriteria Inklusi Pasien rawat inap dengan terpasang kateter urine > 48 jamKriteria Eksklusi Pasien yang terpasang kateter urine dari RS luar dan pasien

yang terpasang kateter urine ≤ 48 jamNumerator Jumlah kasus Infeksi Saluran KemihDenominator Jumlah lama hari pemakaian kateter urine menetapCara Pengukuran / Formula

(Jumlah Kasus Infeksi Saluran Kemih / dengan jumlah lama hari pemakaian kateter urine menetap)x1000


Pengumpulan data dari formulir Surveilans HAIs

Target ≤ 4.7‰PIC / Pengumpul data Komite PPIDiseminasi laporan Direktur; Komite PMKP

4. Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer

Judul Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah PrimerArea KlinisRasional Pemilihan MandatoryTujuan Menurunkan kejadian Infeksi Aliran Darah PrimerDefinisi operasional Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) adalah infeksi akibat

pemasangan kateter intravena sentral dan perifer > 48 jam.Kriteria:a. Kriteria 1 : terdapat pathogen dari satu atau lebih kultur darah dan pathogen tersebut tidak berhubungan dengan infeksi di tempat lain. b. Kriteria 2: terdapat setidaknya 1 tanda dan gejala sebagai berikut : demam (>38°C), menggigil, atau hipotensi dan setidaknnya satu dari berikut:• Kontaminan kulit umum (misal: Diptheroids, Bacillus spp., Propionibacterium spp., Coagulase Negative Staphylococcus aureus, or micrococci) terkultur dari dua atau lebih kultur darah yang diambil pada waktu yang berbeda• Kontaminan kulit umum terkultur dari setidaknya satu kultur darah pasien dengan line intravena dan dokter memberikan terapi antibiotic yang sesuai. Tes antigen darah positif (misal: Hemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Neisseria meningitides, atau grup B Streptococcus)• Tanda dan gejala dengan hasil positif laboratorium tidak berkaitan dengan infeksi di tempat lainc. Kriteria 3: pasien umur <1 tahun dengan setidaknya satu tanda dan gejala berikut: demam (>38°C), hipotermi (<37°C), apneu atau bradikardi dan setidaknya satu dari berikut:• Komntaminan kulit umum terkultur dari dua atau lebih kultur darah yang diambil pada waktu yang berbeda• Kontaminan kulit umum terkultur dari setidaknya satu kultur darah pasien dengan kateter intravena dan dokter memberikan

antibiotik yang sesuaiDimensi mutu Efektif dan keselamatan pasienTipe Indikator OutcomePopulasi Seluruh pasien yang terpasangSumber data Rekam MedikCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan TriwulanKriteria Inklusi Pasien rawat inap dengan terpasang akses vena sentral dan

perifer > 48 jamKriteria Eksklusi Pasien yang terpasang akses vena dari RS luar dan pasien yang

terpasang akses vena ≤ 48 jamNumerator Jumlah kasus Infeksi Aliran darah PrimerDenominator Jumlah lama hari pemakaian akses venaCara Pengukuran / Formula

Jumlah Kasus Infeksi Aliran Darah Primer dibagi dengan jumlah lama hari pemakaian akses vena dikali 1000


Pengumpulan data dari formulir Surveilans

Target ≤ 3.5 ‰PIC / Pengumpul data Komite PPIDiseminasi laporan Direktur; Komite PMKP

KOMITE PPRA

1. Angka Penggunaan Antibiotik

Judul Angka Penggunaan AntibiotikArea KlinisRasional Pemilihan MandatoryTujuan Menurunkan kejadian infeksi Daerah operasi (IDO)Definisi operasional Kuantitas Penggunaan Antibiotik adalah jenis dan jumlah

antibiotik yang digunakan oleh pasienDefined Daily Dose (DDD) adalah dosis harian rata-rata antibiotik yang digunakan pada orang dewasa untuk indikasi utamanya. Setiap antibiotika mempunyai nilai DDD yang ditentukan oleh WHO (World Health Organization)

Dimensi mutu keselamatan pasienTipe Indikator Proses, OutcomePopulasi Pasien ICU, Penyakit Dalam, Bedan dan AnakSumber data Rekam medis : Catatan Pemberian Obat, CPPTCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan BulananPeriode Analisa TriwulanKriteria Inklusi Seluruh pasien ICU, Penyakit Dalam, Bedan dan AnakKriteria Eksklusi -Numerator Jumlah Defined Daily Dose (DDD)Denominator Jumlah hari perawatan pasien


N/D x 100%


Dilakukan audit rekam medis oleh farmasi klinis dengan melihat pemakaian jenis dan jumlah antibiotik selama pasien di rawat di rumah sakit

Target < 30 %PIC / Pengumpul data Komite PPRA / dr. WijayaDiseminasi laporan Direktur; Komite PMKP

2. Angka Ketepatan Penggunaan Antibotik

Judul Kualitas Penggunaan AntibiotikArea KlinisRasional Pemilihan MandatoryTujuan Tergambarnya pelaksanaan pemantauan pemakaian antibiotik

dengan rasional dan menurunnya penggunaan antibiotik tanpaindikasi

Definisi operasional Evaluasi penggunaan antibiotik adalah evaluasi penggunaan antibiotik untuk menilai ketepatan penggunaan antibiotik seperti; ketepatan indikasi, ketepatan pemilihan antibiotik berdasarkan efektivitas, toksisitas, harga dan spektrum, lama pemberian, dosis, interval, rute, dan waktu pemberian dan evaluasi menggunakan Metode “Gyssens”Kategori hasil penilaian (Gyssens flowchart):Kategori 0 : Penggunaan antibiotik tepat dan rasionalKategori I : Tidak tepat saat (timing) pemberian antibiotikKategori II A : Tidak tepat dosis pemberian antibiotikKategori II B : Tidak tepat interval pemberian antibiotikKategori II C : Tidak tepat rute pemberian antibiotikKategori III A : Pemberian antibiotik terlalu lamaKategori III B : Pemberian antibiotik terlalu singkatKategori IVA:Tidak tepat pilihan antibiotik karena ada antibiotik

lain yang lebih efektifKategori IVB:Tidak tepat pilihan antibiotik karena ada antibiotik

lain yang lebih amanKategori IVC:Tidak tepat pilihan antibiotik karena ada antibiotik

lain yang lebih murahKategori IV D:Tidak tepat pilihan antibiotik karena ada antibiotik

lain dengan spektrum lebih sempitKategori V : Tidak ada indikasi pemberian antibiotikKategori VI :Data tidak lengkap sehingga penggunaan antibiotik

tidak dapat dinilaiDimensi mutu Keselamatan pasienTipe Indikator Proses & OutcomePopulasi Pasien ICU, Penyakit Dalam, Bedah dan Anak yang

menggunakan antibiotik

Sumber data Rekam medis pasienCara pengumpulan RetrospektifFrekuensi pengumpulan BulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Pasien ICU, Penyakit Dalam, Bedan dan Anak masing-masing

yang menggunakan antibiotikKriteria Eksklusi -Numerator Jumlah Pasien dengan penggunaan Antibiotik pada kriteria “0”Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan evaluasi kualitas

penggunaan antibiotikCara Pengukuran / Formula (N/D) x 100%


Dilakukan audit rekam medis oleh oleh tim yang dibentuk oleh PPRA pada pasien mewakili pasien ICU, Penyakit Dalam, Bedan dan Anak dengan menggunakan metode Gyssens

Target 70%PIC / Pengumpul data Komite PPRA / dr. WijayaDiseminasi laporan Direktur Utama; Komite PMKP

3. Angka Infeksi Rumah Sakit yang disebabkan Oleh Mikroba Multiresisten

Judul Angka Infeksi Rumah Sakit yang disebabkan Oleh Mikroba Multiresisten

Area KlinisRasional Pemilihan MandatoryTujuan Tergambarnya pelaksanaan pemantauan pengendalian

resistensi antimikrobaDefinisi operasional Multidrug resistance adalah kemampuan organisme penyebab-

penyakit untuk bertahan atas obat atau bahan kimia yang dibuat paling sedikit 3 kelas antibiotikMikroba multiresisten : MRSA, ESBL

Dimensi mutu Keselamatan pasienTipe Indikator ProsesPopulasi Pasien ICU, pasien bedah, penyakit dalam dan anakSumber data Rekam medisCara pengumpulan Angka MRSA = Jumlah isolat MRSA / Jumlah isolat s.aureus +

isolat MRSA x 100%Angka ESBL = Jumlah isolat ESBL / Jumlah isolat non-ESBL + bakteri ESBL x 100%

Frekuensi pengumpulan SemesterPeriode analisa TahunanKriteria Inklusi Pasien ICU, bedah, penyakit dalam dan anakKriteria Eksklusi

Numerator Angka MRSA, Angka ESBLDenominator -Cara Pengukuran / Formula N

Prosedur pengumpulan data Audit rekam medis

Target <20%PIC / Pengumpul data Komite PPRA / dr. WijayaDiseminasi laporan Direktur Utama; Komite PMKP

4. Penanganan Kasus Infeksi secara Multidisplin dan Integrasi

Judul Penanganan Kasus Infeksi secara Multidisplin dan IntegrasiArea KlinisRasional Pemilihan MandatoryTujuan Tergambarnya pelaksanaan pemantauan kasus infeksi secara

multidisiplin dan terintegrasiDefinisi operasional Penanganan Kasus Infeksi secara Multidisplin dan Integrasi

adalah pelaksanaan pembahasan kasus infeksi yang dilakukan oleh tim yang terdiri dari dokter, farmasi, perawat, komite PPI, komite KFT

Dimensi mutu Keselamatan pasienTipe Indikator Proses & OutcomePopulasi Pasien dengan kasus infeksiSumber data Rekam Medis PasienCara pengumpulan RestrospektifFrekuensi pengumpulan BulananPeriode analisa TriwulanKriteria Inklusi Pasien dengan kasus infeksiKriteria Eksklusi -Numerator -Denominator -Cara Pengukuran / Formula -


Dilakukan rapat untuk penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi secara berkelanjutan dengan 1 kasus setiap bulannya

Target Pembahasan kasus infeksi (1 kasus)PIC / Pengumpul data Komite PPRA / dr. WijayaDiseminasi laporan Direktur; Komite PMKP

nutribankhome.files.wordpress.com · Web viewKelengkapan Pengisian Formulir Tahapan Sign-in, Time...

Documents

Transcript of nutribankhome.files.wordpress.com · Web viewKelengkapan Pengisian Formulir Tahapan Sign-in, Time...