Volumetric SRS

7/25/2019 Volumetric SRS

1/15

Respons Volumetrik dari Metastasis Otak setelah dilakukan Bedah Radiasi

Stereotactic dan Implikasinya

Latar Belakang:

Perubahan volume tumor terlihat pada hasil MRI beberapa minggu setelah dilakukan

bedah radiasi stereotactic (SRS) namun belum jelas diketahui manfaat klinis yang dari

perubahan segera dari hasil pemeriksaan radiologis tersebut.

Tujuan:

ami berhipotesa bah!a dengan segera berkurangnya volume tumor pasca SRS

diasosiasikan dengan memanjangnya kontrol lokal dan meningkatnya keadaan klinis

pasien.

Metode:

"elah dilakukan studi retrospektif pada pasien dengan metastasis otak yang ditangani

d # b if SRS di $ i it f % th # li d i t h &'' hi


2/15

dengan #ybernife SRS di $niversity of %orth #arolina dari tahun &'' hingga

Pengurangan segera volume tumor diasosiasikan dengan berkurangnya penggunakan

kortikosteroid dan stabilnya gejala neurologis.

3esi metastatic otak merupakan tumor intracranial yang paling sering dijumpai

pada de!asa. Metastasis otak terjadi pada &'4 hingga 5'4 pada pasien kanker

de!asa serta merupakan faktor penting yang mempengaruhi peluang dan kualitas

hidup. Meskipun tidak diketahui pasti angkanya- insidensi metastatic otak meningkat

seperti perbaikan pengobatan penyakit sistemik meningkatkan usia resiko otak

mengalami metastasis. SRS merupakan terapi yang diakui dalam manajemen

metastasis otak dan digunakan sebagai terapi tunggal dan tambahan pada radioterapi

otak menyeluruh (67R"). SRS telah terbukti mempunyai morbiditas terapi kecil dan

efektifitasnya ditunjukkan dalam randomi8ed control trial yaitu SRS saja dengan

follo!,up radiologis ketat- mampu memberikan keuntungan survival yang sama

dengan 67R". SRS juga efektif bahkan untuk metastasis otak yang resisten pada

radioterapi konvensional meski hasil terapinya bervariasi.

9eteksi dini tumor yang rekuren setelah radioterapi penting untuk

pengambilan keputusan pasca pengobatan dan pemberian terapi eradikasi tumor tepat


3/15

!"SI#$ dan M#TO%#

%esain !enelitian dan riteria Inklusi

Penelitian retrospektif pada pasien yang diterapi dengan #ybernife SRS

karena metastasis otak di %orth #arolina #ancer :ospital antara bulan ;gustus &''

hingga


4/15

!engukuran %ata

>olumetri tumor dilakukan secara manual menggunakan #ybernife soft!are.

#itra "+,!eighted paska kontras dengan ketebalan potongan + hingga mm

digunakan untuk pengukuran volume. Semua pengukuran volume dilakukan oleh

pimpinan penelitian yang tidak mengetahui tipe tumor primer dan keaadan klinis

pasien saat !aktu pengukuran. :asil scan diambil secara acak dari banyak pasien dan

!aktu periksa untuk mengurasi bias pengukuran. 9engan membatasi analisis data

pada pimpinan penelitian (karena tidak terlibat dengan penanganan pasien secara

langsung)- kami bermaksud mengurangi bias. $ntuk pasien yang lebih dari 5 lesi

metastasis otaknya- hanya 5 metastasis terbesar yang diukur. "umor dikelompokkan

lebih lanjut berdasar respons pertumbuhan pada tiap !aktu follo!,up sebagai

berkurang (= &' 4 volume tumor berkurang)- stabil (? &'4 dari volume inisial)-

meningkat (= &'4 volume meningkat) dibandingkan dengan baseline. riteria ini

dipilih karena kami mengasumsikan kesalahan pengukuran sebesar ? &'4 sebab

belum ada pengelompokkan yang sudah divalidasi untuk respon tumor berdasar

pengukuran volumetri dengan bantuan komputer. Penilaian utama hasil terapi adalah

k t l t l l P il i i t i d l h S k t t


5/15

baru yang berkontribusi pada efek masa dari lesi metastatis otak yang telah diterapi

kapanpun paska SRS.

"nalisa Statistik

Metode 6ilco@on signed rank digunakan untuk menguji hipotesis nol bah!a

nilai median sejati sama dengan nol. $ji 6ilco@on rank sum atau ruskal,6allis

digunakan untuk variabel kontinu yang akan menjalani perbandingan & atau lebh

kelompok. Metode non parametric


6/15

pengukuran,pengukuran berikut dalam derajat kekuatan dapat digunakan* ' sampai &

termasuk lemah- =& sampai 0 termasuk positif- =0 sampai +' termasuk kuat- =+' ataulebih termasuk sangat kuat. ;nalog negative dari angka,angka tersebut menyediakan

informasi yang sama untuk mendukung hipotesis nol.

;nalisa statistic telah dilakukan menggunakan S;S >ersi -& dan R statistical

soft!are. R adalalah program statistic open source dari R 9evelopmental #ore "eam.

H"SIL

!asien dan arakteristik Terapi

/& pasien dengan +'' lesi metastasis otak dari berbagai jaringan telah

diidentifikasi untuk penelitian ini ("abel +). elompok terdiri dari & !anita dan &'

pria dengan umur rata,rata 0& tahun (rentang 0,1 tahun) dan rata,rata skor

arnofsky sebesar ' (rentang ',+''). ;ngka rata,rata lesi metastasis pada

presentasi adalah & (rentang- +,1). Rata,rata volume inisial tumor adalah +-0

cm(rentang- '-+,&& cm). 3esi metastatic diterapi dengan rata,rata dosis &' Ey

(rentang-+1,&+ Ey) pada median garis isodosis 4 (rentang- 04,154). 1/ dari +''


7/15

+& minggu paska SRS dan 0 bulan paska SRS adalah ? '-+& cm (I /4* ?'-/

sampai ,'-+- P 2 '-- n 200)

Pengelompokan respon volume tumor !aktu setiap follo!,up dilaporkan

dalam tabel &. Sebagai contoh - 0 minggu paska SRS- pengurangan partial volume

tumor dapat terlihat dalam 5 dari 05 (4) lesi yang diterapi. 9ari 05 lesi- +0 (&/4)

dikategorikan sebagai respons penuh dengan tanpa terdeteksinya tumor sisa pada

pencitraan. Median perubahan volume tumor dari response pengelompokan tiap

!aktu follo!,up dilaporkan pada tabel . Sebagai contoh- median pengurangan

volume tumor pada lesi yang berkurang pada 0 minggu paska SRS adalah /4 (I

/4* ,00 sampai ,0).

Saat mengumpulkan data follo!,up pada 0 minggu dan +& minggu pasca SRS-

+5 lesi metastatic dikategorikan kelompok yang volumenya meningkat. dari lesi

tersebut (/'4) hanya mengalami penambahan volume transien yang lalu diikuti

dengan regresi tumor- sedangkan lesi lainnya merupakan kegagalan terapi local -

memerlukan terapi salvasi oleh dokter yang menangani pasien. Sebaliknya- dari lesi

metastatic dengan peningkatan volume entah pertama kali dideteksi atau bertahan


8/15

progresi local dan yang tidak. Pada 0 minggu atau +& minggu paska SRS- metastasis

yang sesungguhnya membutuhkan terapi tambahan untuk progresi local mempunyaimedian peningkatan volume 5+4 vs median pengurangan volume 0+4 pada tumor

yang terkontrol (PC'-'''+). :asil ini tetap konsisten untuk tiap pasien- pasien dengan

lesi primer yang mencapai pengurangan volume signifikan pada 0 atau +& minggu

paska SRS tidak membutuhkan terapi salvasi untuk penyakit mereka pada titik,titik

follo!,up berikut.

Model regresi logistic telah disesuaikan untuk per lesi untuk kontrol local.

#ovariat yang asosiasinya kuat dengan kontrol local mempunyai ketergantungan

kortikosteroid yang kurang (PC'-'''+) dan perubahan volume tumor pada 0 atau +&

minggu paska SRS (P2'-'''). #ovariat yang entah hubungannya kuat atau positif

dengan kontrol local adalh kontrol e@tracranial (P2'-''0)- melanoma primer

(P2'-''5) dan terapi salvasi (P2'-'+). #ovariat lain yang mempunyai bukti hubungan

dengan kontrol local termasuk terdapatnya progresi gejala neurologis (P2'-'&) dan

kanker payudara primer (P2'-'). ;khirnya- pasien pria lebih buruk kontrol lokalnya

dibanding !anita (P2'-').


9/15

Median !aktu survival untuk pria adalah -/ bulan (I /4* /-5,+'- bulan) dan &'-/

bulan (I /4* +'-0,&0- bulan) untuk !anita. Median !aktu survival untuk pasiendengan melanoma adalah /-1 bulan (/4 I* 5-,- bulan) dibanding dengan +5

bulan (I /4* +',& bulan) untuk mereka dengan tumor primer lain (P2'-'+). Perlu

diketahui bah!a dari pasien melanoma adalah pria dan semua dari pasien itu

meninggal (P2'-'&). $ntuk menunjukkan kemungkinan adanya hubungan

confounding adanya histology dan jenis kelamin- ketika pasien melanoma dikeluarkandari analisis- asosiasi antara S dan jenis kelamin tetap signifikan (P2'-'&). etika

pasien dengan kanker payudara dikeluarkan- jenis kelamin masih berasosiasi

signifikan dengan S (P2'-'&). etika pasien entah dengan melanoma atau kanker

payudara dikeluarkan- jenis kelamin masih berasosiasi signifikan dengan S

(P2'-'). ;khirnya- beberapa & dan kovariat model e@ploratory #o@ diperiksa.

7agaimanapun juga pada margin yang yang besar- model terbaik yang sesuai adalah

model yang hanya berisi kovariat se@- menunjukkan bah!a pasien pria lebih buruk

daripada pasien !anita.

& pasien yang kembali untuk MRI pada 0 minggu atau +& minggu paska SRS

t l h di t t k tik t id d j l l i 9 i j l h


10/15

(n25)- 67R" (n2&)- pembedahan (n2&)- kemoterapi atau clinical trial (n2&) dan

pembedahan plus 67R" (n2+)

%IS,SI

9alam penelitian ini- lesi yang mendemonstrasikan kontrol local adalah lesi

yang dengan margin begitu signifikan menunjukkan banyak sekali pengurangan

volume tumor pada 0 atau +& minggu. $ntuk responden a!al- median pengurangan

volume yang lebih dari '4 dicapai dari follo!,up radiologis terakhir yang masih

ada. :asil ini mengisyaratkan bah!a respons a!al volumetric yang nyata berasosiasi

dengan kontrol local setelahnya dan sesuai dengan penemuan dari im et al- yang

melaporkan adanya asosiasi antara respons baik (didefinisikan sebagai menurunnya

volume total tumor sebanyak /4 pada 5 minggu paska SRS) dan kontrol local.

Selanjutnya- kami menemukan asosiasi antara respon a!al volumetric yang nyata dan

berkurangnya ketergantungan kortikosteroid dan progresi gejala neurologis.

Perbedaaan utama antara penelitian kami dengan im et al adalah subtype

histologi dari tumor. Penelitian kami tidak membatasi tipe tumor dari tiap histology-

d k i t l h li R## j ;d & i ifik i d i b d


11/15

dengan SRS- menjarangkan penggunaan MRI untuk pasien paska SRS yang

sebelumnya tidak menerima 67R" perlu dilakukan dengan hati,hati.

+eneralisasitas

7eberapa faktor dalam desain penelitian dan populasi pasien mampu mambuat

hasil penelitian ini digeneralisasi untuk praktek bedah radiasi di tempat lain. SRS dan

pilihan untuk fraksi tunggal atau hipofraksinasi umumnya tersedia di kebanyakan

pusat bedah radiasi. Subtipe histologist di penelitian ini mencakup tumor,tumor yang

sering terdapat pada praktik neuro,onkologi. "eknik pengukuran yang memprediksi

hasil positif- pengurangan volume tumor a!al- dapat diukur menggunakan soft!are

komersil. Interval pencitraan (0,+& minggu) juga dalam lingkup pola yang umumnya

dianut untuk pasien bedah radiasi. ;khirnya hasil yang diukur pada pasien (kontrol

tumor local- ketergantun gan steroid- progresi gejala) relevan secara klinis

menyangkut pera!atan pasien telah diprediksi oleh respon a!al volumetric dari lesi.

eter-atasan

Penelitian ini mempunyai beberapa keterbatasan yang musti dipertimbangkan


12/15

volume lesi inisial tumor yang kurang dari '-+ cm(diameter 0 mm). ?&'4 cut off

point untuk pengelompokan respons volume tumor dipilih untuk mengetahui potensiketidakakuratan pengukuran volume. Meski perhitungan volume sesungguhnya telah

ada di banyak soft!are pencitraan komersil- hal ini sering tetap memerlukan sedikit

bantuan segmentasi manual atau tindakan yang mencegah penggunaan penghitungan

volume secara luas digunakan pada praktek sehari hari. Pada beberapa masa

mendatang- kemajuan dalam soft!are mampu mengatasi keterbatasan tersebut.

7eberapa teknik yang lebih cepat untuk mengukur volume metastasis otak- termasuk

pengukuran uni dan bidimensional dan kemajuan lebih lanjut pada program

segmentasi otomatis soft!are- telah divalidasi oleh perbandingan dengan pemetaan

manual.

#SIM!,L"$

Pengurangan volume tumor yang signifikan pada 0 atau +& minggu paska SRS

diasosiasikan dengan kontrol local jangka panjang. $ntuk pasien yang beresiko

rendah mengalami kegagalan intracranial jauh (seperti mereka dengan kontrol

penyakit sistemik) dengan response volumetric a!al yang nyata- masuk akal untuk


13/15


14/15


15/15

Volumetric SRS

Documents

Transcript of Volumetric SRS