Volumetric SRS

download Volumetric SRS

of 15

Transcript of Volumetric SRS

  • 7/25/2019 Volumetric SRS

    1/15

    Respons Volumetrik dari Metastasis Otak setelah dilakukan Bedah Radiasi

    Stereotactic dan Implikasinya

    Latar Belakang:

    Perubahan volume tumor terlihat pada hasil MRI beberapa minggu setelah dilakukan

    bedah radiasi stereotactic (SRS) namun belum jelas diketahui manfaat klinis yang dari

    perubahan segera dari hasil pemeriksaan radiologis tersebut.

    Tujuan:

    ami berhipotesa bah!a dengan segera berkurangnya volume tumor pasca SRS

    diasosiasikan dengan memanjangnya kontrol lokal dan meningkatnya keadaan klinis

    pasien.

    Metode:

    "elah dilakukan studi retrospektif pada pasien dengan metastasis otak yang ditangani

    d # b if SRS di $ i it f % th # li d i t h &'' hi

  • 7/25/2019 Volumetric SRS

    2/15

    dengan #ybernife SRS di $niversity of %orth #arolina dari tahun &'' hingga

    Pengurangan segera volume tumor diasosiasikan dengan berkurangnya penggunakan

    kortikosteroid dan stabilnya gejala neurologis.

    3esi metastatic otak merupakan tumor intracranial yang paling sering dijumpai

    pada de!asa. Metastasis otak terjadi pada &'4 hingga 5'4 pada pasien kanker

    de!asa serta merupakan faktor penting yang mempengaruhi peluang dan kualitas

    hidup. Meskipun tidak diketahui pasti angkanya- insidensi metastatic otak meningkat

    seperti perbaikan pengobatan penyakit sistemik meningkatkan usia resiko otak

    mengalami metastasis. SRS merupakan terapi yang diakui dalam manajemen

    metastasis otak dan digunakan sebagai terapi tunggal dan tambahan pada radioterapi

    otak menyeluruh (67R"). SRS telah terbukti mempunyai morbiditas terapi kecil dan

    efektifitasnya ditunjukkan dalam randomi8ed control trial yaitu SRS saja dengan

    follo!,up radiologis ketat- mampu memberikan keuntungan survival yang sama

    dengan 67R". SRS juga efektif bahkan untuk metastasis otak yang resisten pada

    radioterapi konvensional meski hasil terapinya bervariasi.

    9eteksi dini tumor yang rekuren setelah radioterapi penting untuk

    pengambilan keputusan pasca pengobatan dan pemberian terapi eradikasi tumor tepat

  • 7/25/2019 Volumetric SRS

    3/15

    !"SI#$ dan M#TO%#

    %esain !enelitian dan riteria Inklusi

    Penelitian retrospektif pada pasien yang diterapi dengan #ybernife SRS

    karena metastasis otak di %orth #arolina #ancer :ospital antara bulan ;gustus &''

    hingga

  • 7/25/2019 Volumetric SRS

    4/15

    !engukuran %ata

    >olumetri tumor dilakukan secara manual menggunakan #ybernife soft!are.

    #itra "+,!eighted paska kontras dengan ketebalan potongan + hingga mm

    digunakan untuk pengukuran volume. Semua pengukuran volume dilakukan oleh

    pimpinan penelitian yang tidak mengetahui tipe tumor primer dan keaadan klinis

    pasien saat !aktu pengukuran. :asil scan diambil secara acak dari banyak pasien dan

    !aktu periksa untuk mengurasi bias pengukuran. 9engan membatasi analisis data

    pada pimpinan penelitian (karena tidak terlibat dengan penanganan pasien secara

    langsung)- kami bermaksud mengurangi bias. $ntuk pasien yang lebih dari 5 lesi

    metastasis otaknya- hanya 5 metastasis terbesar yang diukur. "umor dikelompokkan

    lebih lanjut berdasar respons pertumbuhan pada tiap !aktu follo!,up sebagai

    berkurang (= &' 4 volume tumor berkurang)- stabil (? &'4 dari volume inisial)-

    meningkat (= &'4 volume meningkat) dibandingkan dengan baseline. riteria ini

    dipilih karena kami mengasumsikan kesalahan pengukuran sebesar ? &'4 sebab

    belum ada pengelompokkan yang sudah divalidasi untuk respon tumor berdasar

    pengukuran volumetri dengan bantuan komputer. Penilaian utama hasil terapi adalah

    k t l t l l P il i i t i d l h S k t t

  • 7/25/2019 Volumetric SRS

    5/15

    baru yang berkontribusi pada efek masa dari lesi metastatis otak yang telah diterapi

    kapanpun paska SRS.

    "nalisa Statistik

    Metode 6ilco@on signed rank digunakan untuk menguji hipotesis nol bah!a

    nilai median sejati sama dengan nol. $ji 6ilco@on rank sum atau ruskal,6allis

    digunakan untuk variabel kontinu yang akan menjalani perbandingan & atau lebh

    kelompok. Metode non parametric

  • 7/25/2019 Volumetric SRS

    6/15

    pengukuran,pengukuran berikut dalam derajat kekuatan dapat digunakan* ' sampai &

    termasuk lemah- =& sampai 0 termasuk positif- =0 sampai +' termasuk kuat- =+' ataulebih termasuk sangat kuat. ;nalog negative dari angka,angka tersebut menyediakan

    informasi yang sama untuk mendukung hipotesis nol.

    ;nalisa statistic telah dilakukan menggunakan S;S >ersi -& dan R statistical

    soft!are. R adalalah program statistic open source dari R 9evelopmental #ore "eam.

    H"SIL

    !asien dan arakteristik Terapi

    /& pasien dengan +'' lesi metastasis otak dari berbagai jaringan telah

    diidentifikasi untuk penelitian ini ("abel +). elompok terdiri dari & !anita dan &'

    pria dengan umur rata,rata 0& tahun (rentang 0,1 tahun) dan rata,rata skor

    arnofsky sebesar ' (rentang ',+''). ;ngka rata,rata lesi metastasis pada

    presentasi adalah & (rentang- +,1). Rata,rata volume inisial tumor adalah +-0

    cm(rentang- '-+,&& cm). 3esi metastatic diterapi dengan rata,rata dosis &' Ey

    (rentang-+1,&+ Ey) pada median garis isodosis 4 (rentang- 04,154). 1/ dari +''

  • 7/25/2019 Volumetric SRS

    7/15

    +& minggu paska SRS dan 0 bulan paska SRS adalah ? '-+& cm (I /4* ?'-/

    sampai ,'-+- P 2 '-- n 200)

    Pengelompokan respon volume tumor !aktu setiap follo!,up dilaporkan

    dalam tabel &. Sebagai contoh - 0 minggu paska SRS- pengurangan partial volume

    tumor dapat terlihat dalam 5 dari 05 (4) lesi yang diterapi. 9ari 05 lesi- +0 (&/4)

    dikategorikan sebagai respons penuh dengan tanpa terdeteksinya tumor sisa pada

    pencitraan. Median perubahan volume tumor dari response pengelompokan tiap

    !aktu follo!,up dilaporkan pada tabel . Sebagai contoh- median pengurangan

    volume tumor pada lesi yang berkurang pada 0 minggu paska SRS adalah /4 (I

    /4* ,00 sampai ,0).

    Saat mengumpulkan data follo!,up pada 0 minggu dan +& minggu pasca SRS-

    +5 lesi metastatic dikategorikan kelompok yang volumenya meningkat. dari lesi

    tersebut (/'4) hanya mengalami penambahan volume transien yang lalu diikuti

    dengan regresi tumor- sedangkan lesi lainnya merupakan kegagalan terapi local -

    memerlukan terapi salvasi oleh dokter yang menangani pasien. Sebaliknya- dari lesi

    metastatic dengan peningkatan volume entah pertama kali dideteksi atau bertahan

  • 7/25/2019 Volumetric SRS

    8/15

    progresi local dan yang tidak. Pada 0 minggu atau +& minggu paska SRS- metastasis

    yang sesungguhnya membutuhkan terapi tambahan untuk progresi local mempunyaimedian peningkatan volume 5+4 vs median pengurangan volume 0+4 pada tumor

    yang terkontrol (PC'-'''+). :asil ini tetap konsisten untuk tiap pasien- pasien dengan

    lesi primer yang mencapai pengurangan volume signifikan pada 0 atau +& minggu

    paska SRS tidak membutuhkan terapi salvasi untuk penyakit mereka pada titik,titik

    follo!,up berikut.

    Model regresi logistic telah disesuaikan untuk per lesi untuk kontrol local.

    #ovariat yang asosiasinya kuat dengan kontrol local mempunyai ketergantungan

    kortikosteroid yang kurang (PC'-'''+) dan perubahan volume tumor pada 0 atau +&

    minggu paska SRS (P2'-'''). #ovariat yang entah hubungannya kuat atau positif

    dengan kontrol local adalh kontrol e@tracranial (P2'-''0)- melanoma primer

    (P2'-''5) dan terapi salvasi (P2'-'+). #ovariat lain yang mempunyai bukti hubungan

    dengan kontrol local termasuk terdapatnya progresi gejala neurologis (P2'-'&) dan

    kanker payudara primer (P2'-'). ;khirnya- pasien pria lebih buruk kontrol lokalnya

    dibanding !anita (P2'-').

  • 7/25/2019 Volumetric SRS

    9/15

    Median !aktu survival untuk pria adalah -/ bulan (I /4* /-5,+'- bulan) dan &'-/

    bulan (I /4* +'-0,&0- bulan) untuk !anita. Median !aktu survival untuk pasiendengan melanoma adalah /-1 bulan (/4 I* 5-,- bulan) dibanding dengan +5

    bulan (I /4* +',& bulan) untuk mereka dengan tumor primer lain (P2'-'+). Perlu

    diketahui bah!a dari pasien melanoma adalah pria dan semua dari pasien itu

    meninggal (P2'-'&). $ntuk menunjukkan kemungkinan adanya hubungan

    confounding adanya histology dan jenis kelamin- ketika pasien melanoma dikeluarkandari analisis- asosiasi antara S dan jenis kelamin tetap signifikan (P2'-'&). etika

    pasien dengan kanker payudara dikeluarkan- jenis kelamin masih berasosiasi

    signifikan dengan S (P2'-'&). etika pasien entah dengan melanoma atau kanker

    payudara dikeluarkan- jenis kelamin masih berasosiasi signifikan dengan S

    (P2'-'). ;khirnya- beberapa & dan kovariat model e@ploratory #o@ diperiksa.

    7agaimanapun juga pada margin yang yang besar- model terbaik yang sesuai adalah

    model yang hanya berisi kovariat se@- menunjukkan bah!a pasien pria lebih buruk

    daripada pasien !anita.

    & pasien yang kembali untuk MRI pada 0 minggu atau +& minggu paska SRS

    t l h di t t k tik t id d j l l i 9 i j l h

  • 7/25/2019 Volumetric SRS

    10/15

    (n25)- 67R" (n2&)- pembedahan (n2&)- kemoterapi atau clinical trial (n2&) dan

    pembedahan plus 67R" (n2+)

    %IS,SI

    9alam penelitian ini- lesi yang mendemonstrasikan kontrol local adalah lesi

    yang dengan margin begitu signifikan menunjukkan banyak sekali pengurangan

    volume tumor pada 0 atau +& minggu. $ntuk responden a!al- median pengurangan

    volume yang lebih dari '4 dicapai dari follo!,up radiologis terakhir yang masih

    ada. :asil ini mengisyaratkan bah!a respons a!al volumetric yang nyata berasosiasi

    dengan kontrol local setelahnya dan sesuai dengan penemuan dari im et al- yang

    melaporkan adanya asosiasi antara respons baik (didefinisikan sebagai menurunnya

    volume total tumor sebanyak /4 pada 5 minggu paska SRS) dan kontrol local.

    Selanjutnya- kami menemukan asosiasi antara respon a!al volumetric yang nyata dan

    berkurangnya ketergantungan kortikosteroid dan progresi gejala neurologis.

    Perbedaaan utama antara penelitian kami dengan im et al adalah subtype

    histologi dari tumor. Penelitian kami tidak membatasi tipe tumor dari tiap histology-

    d k i t l h li R## j ;d & i ifik i d i b d

  • 7/25/2019 Volumetric SRS

    11/15

    dengan SRS- menjarangkan penggunaan MRI untuk pasien paska SRS yang

    sebelumnya tidak menerima 67R" perlu dilakukan dengan hati,hati.

    +eneralisasitas

    7eberapa faktor dalam desain penelitian dan populasi pasien mampu mambuat

    hasil penelitian ini digeneralisasi untuk praktek bedah radiasi di tempat lain. SRS dan

    pilihan untuk fraksi tunggal atau hipofraksinasi umumnya tersedia di kebanyakan

    pusat bedah radiasi. Subtipe histologist di penelitian ini mencakup tumor,tumor yang

    sering terdapat pada praktik neuro,onkologi. "eknik pengukuran yang memprediksi

    hasil positif- pengurangan volume tumor a!al- dapat diukur menggunakan soft!are

    komersil. Interval pencitraan (0,+& minggu) juga dalam lingkup pola yang umumnya

    dianut untuk pasien bedah radiasi. ;khirnya hasil yang diukur pada pasien (kontrol

    tumor local- ketergantun gan steroid- progresi gejala) relevan secara klinis

    menyangkut pera!atan pasien telah diprediksi oleh respon a!al volumetric dari lesi.

    eter-atasan

    Penelitian ini mempunyai beberapa keterbatasan yang musti dipertimbangkan

  • 7/25/2019 Volumetric SRS

    12/15

    volume lesi inisial tumor yang kurang dari '-+ cm(diameter 0 mm). ?&'4 cut off

    point untuk pengelompokan respons volume tumor dipilih untuk mengetahui potensiketidakakuratan pengukuran volume. Meski perhitungan volume sesungguhnya telah

    ada di banyak soft!are pencitraan komersil- hal ini sering tetap memerlukan sedikit

    bantuan segmentasi manual atau tindakan yang mencegah penggunaan penghitungan

    volume secara luas digunakan pada praktek sehari hari. Pada beberapa masa

    mendatang- kemajuan dalam soft!are mampu mengatasi keterbatasan tersebut.

    7eberapa teknik yang lebih cepat untuk mengukur volume metastasis otak- termasuk

    pengukuran uni dan bidimensional dan kemajuan lebih lanjut pada program

    segmentasi otomatis soft!are- telah divalidasi oleh perbandingan dengan pemetaan

    manual.

    #SIM!,L"$

    Pengurangan volume tumor yang signifikan pada 0 atau +& minggu paska SRS

    diasosiasikan dengan kontrol local jangka panjang. $ntuk pasien yang beresiko

    rendah mengalami kegagalan intracranial jauh (seperti mereka dengan kontrol

    penyakit sistemik) dengan response volumetric a!al yang nyata- masuk akal untuk

  • 7/25/2019 Volumetric SRS

    13/15

  • 7/25/2019 Volumetric SRS

    14/15

  • 7/25/2019 Volumetric SRS

    15/15