VITAMIN B12 (COBALAMIN) DEFISIENSI PADA PASIEN USIA LANJUT

Vitamin B12 atau defisiensi kobalamin sering terjadi (> 20%) di antara orang tua, tetapi sering tidak dikenal karena manifestasi klinis yang halus, mereka juga berpotensi serius, khususnya dari perspektif neuropsikiatri dan hematologi. Penyebab kekurangan zat ini termasuk yang paling sering, makanan-kobalamin sindrom malabsorbsi (> 60% dari semua kasus), penyakit kekurangan darah (15% -20% dari semua kasus), asupan makanan tidak mencukupi dan kesulitan pencernaan. Makanan-kobalamin malabsorbsi, yang baru-baru ini telah diidentifikasi sebagai penyebab utama defisiensi kobalamin antara orang tua, ditandai oleh ketidakmampuan untuk melepaskan kobalamin dari makanan atau kekurangan protein transpor kobalamin usus atau keduanya. Kami meninjau epidemiologi dan penyebab defisiensi zat kobalamin pada orang tua, dengan penekanan pada makanan-kobalamin sindrom malabsorbsi. Kami juga meninjau strategi diagnostik dan manajemen untuk kekurangan zat kobalamin.Vitamin B12 atau defisiensi zat kobalamin sering terjadi antara pasien lanjut usia, tetapi sering tidak dikenal atau tidak diselidiki karena manifestasi klinis yang halus. Namun, keseriusan potensi komplikasi (terutama neuropsikiatri dan hematologi) memerlukan investigasi dari semua pasien yang hadir dengan vitamin atau kekurangan gizi. Kami meringkas keadaan saat ini pengetahuan tentang defisiensi zat kobalamin, dengan fokus pada kekurangan zat pada orang tua.Dalam mengumpulkan informasi untuk artikel ini, kami secara sistematis mencari PubMed untuk artikel yang dipublikasikan dari tahun 1990 sampai Juli 2003 (strategi pencarian diuraikan online Lampiran 1 [www.cmaj.ca/cgi/content/full/171/3/251/DC1 ]). Kami juga menyertakan data tidak dipublikasikan dari kelompok kerja kami, Groupe d'étude des carences en vitamin B12 des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg.

Defisiensi Kobalamin MendefinisikanDefisiensi cobalamin didefinisikan dalam hal nilai-nilai serum cobalamin dan homosistein dan asam methylmalonic, 2 komponen dari jalur cobalamin metabolism. Kadar homosistein yang tinggi ( hyperhomocysteinemia ) juga dapat disebabkan oleh folat atau kekurangan vitamin B6 , dan ini harus dikecualikan sebagai penyebab defisiensi cobalamin sebelum diagnosis dibuat . Untuk mendapatkan poin cutoff tingkat cobalamin serum , pasien dengan komplikasi yang dikenal dibandingkan dengan pasien usia - cocok kontrol tanpa komplikasi . Karena populasi pasien yang berbeda telah dipelajari , beberapa definisi konsentrasi serum telah muncul.Memvariasikan sensitivitas dan spesifitas uji akibat dari kurangnya tepat " standar emas . " Definisi defisiensi cobalamin yang digunakan dalam kajian ini ditunjukkan dalam Kotak 1 . Sebagian didasarkan pada karya Klee dan sebagian pada pekerjaan kami sendiri , mereka dihitung untuk pasien usia lanjut . Definisi pertama lebih sederhana untuk diteliti , tetapi membutuhkan sampel darah yang diambil pada 2 hari yang berbeda .Cobalamin serum baru ( holotranscobalamin ) assay kit telah menggantikan uji assay kit yang lama di sebagian besar negara dan harus menjadi standar untuk pengujian.

EpidemiologiPembelajaran epidemiologis menunjukkan prevalensi defisiensi cobalamin sekitar 20 % ( antara 5 % dan 60 % , tergantung pada definisi defisiensi cobalamin yang digunakan dalam penelitian ini ) pada populasi umum dari negara-negara industri . Penelitian Framingham menunjukkan prevalensi 12 % di antara orang-orang tua yang tinggal di masyarakat. Penelitian lain berfokus pada orang tua , terutama mereka yang berada di lembaga atau yang sakit , telah menyarankan prevalensi lebih tinggi : 30 % -40 % . Namun , angka-angka ini dipertanyakan karena mereka secara langsung tergantung pada ambang batas normal yang dipilih oleh penulis . Menggunakan definisi yang ditunjukkan pada Box 1 , kami menemukan prevalensi lebih besar dari 4,8 % dalam kelompok besar pasien di rumah sakit antara usia 65 dan 98 (data yang disampaikan kepada Kongres ke-47 Perhimpunan Nasional Perancis untuk Internal Medicine di Bordeaux , 11-13 Juni , 1998 ) .

Gambar. 1: metabolisme Cobalamin dan penyebab yang sesuai kekurangan. Penyebab defisiensi cobalamin diperlihatkan dengan warna biru. Jalur metabolisme dimulai ketika (1) cobalamin diet (Cbl), diperoleh melalui makanan hewani, memasuki perut terikat dengan protein hewani (P). (2) Pepsin dan asam klorida (HCl) di perut memutuskan protein hewani, melepaskan cobalamin gratis. Sebagian besar cobalamin gratis kemudian terikat R-protein (R), yang dilepaskan dari sel parietal dan saliva. Faktor intrinsik (IF) juga disekresi dalam perut, namun mengikat cobalamin lemah di hadapan lambung dan saliva R-protein. (3) Dalam duodenum, cobalamin diet terikat R-protein bergabung dengan kompleks cobalamin-R-protein yang telah dikeluarkan dalam empedu. Enzim pankreas menurunkan baik bilier dan diet kompleks cobalamin-R-protein, melepaskan cobalamin gratis. (4) cobalamin kemudian mengikat dengan faktor intrinsik. The cobalamin-faktor intrinsik kompleks tetap tidak terganggu sampai distal 80 cm dari ileum, di mana (5) itu menempel pada reseptor sel mukosa (cubilin) dan cobalamin terikat untuk mengangkut protein yang dikenal sebagai transcobalamin I, II dan III (TCI, TCII dan TCIII). Transcobalamin II, meskipun hanya mewakili sebagian kecil (sekitar 10%) dari transcobalamins, adalah yang paling penting karena mampu memberikan cobalamin ke semua sel dalam tubuh. Cobalamin ini kemudian diangkut secara sistemik melalui sistem portal. (6) Dalam setiap sel, transcobalamin II-cobalamin kompleks diambil dengan cara endositosis dan cobalamin yang dibebaskan dan kemudian dikonversi secara enzimatik menjadi 2 bentuk koenzim nya, Methylcobalamin dan adenosylcobalamin (proses ini ditampilkan secara lebih rinci dalam Gambar 2. ).

Nitrous oxide, anestesi umum, menyebabkan beberapa cacat dalam penggunaan cobalamin, yang sebagian besar adalah intraseluler dan relevan secara klinis hanya pada orang yang memiliki tingkat cobalamin serum rendah atau batas-rendah. Foto: Christine Kenney

Gambar 2.A . Serapan selular dan pengolahan cobalamin cobalamin (cbl) terikat pada protein transcobalamin transportasi II (TC II) memasuki sel dengan cara transcobalamin II (TC II) memasuki sel dengan cara transcobalamin II endositosis reseptor-dimediasi. Enzim lisosim menurunkan transcobalamin II, sehingga membebaskan cobalamin tersebut. Tongkol (III) alamin (CBL III) merupakan bentuk yang paling teroksidasi cobalamin , dan tongkol (II) alamin (CBLII) dan tongkol (I) alamin (CBLI) mewakili bentuk berkurang. Dalam mitokondria, cobalamin dikonversi menjadi adenosylcobalamin (AdoCbl), koenzim yang terlibat dalam konversi metilmalonil-CoA (MM-CoA) untuk suksinil-CoA. Dalam sitoplasma, fungsi cobalamin sebagai koenzim untuk reaksi dikatalisis oleh metionin sintase. PteGlu = asam folat, MeCbl = Methylcobalamin. B. Intracytoplasmic jalur biokimia yang

melibatkan cobalamin. BHMT = betaine-homosistein S methyltransferase, NADP = nikotinamida adenin dinukleotida fosfat, NADPH = bentuk tereduksi dari NADP.

Metabolisme Kobalamin dan fungsiMetabolisme kobalamin kompleks dan membutuhkan banyak proses, jika salah satu tidak ada dapat menyebabkan defisiensi kobalamin. Penyebab defisiensi kobalamin ditunjukkan pada Gambar. 1 dan tercantum dalam Tabel 1.

Setelah dimetabolisme, cobalamin adalah kofaktor dan koenzim dalam reaksi biokimia, termasuk sintesis DNA, sintesis metionin dari homosistein dan konversi propionil menjadi suksinil koenzim A dari methylmalonate, seperti ditunjukkan pada Gambar. 2.

Diet yang khas Barat memberikan kontribusi 3-30 ug cobalamin per hari terhadap kebutuhan harian diperkirakan 2-5 mg yang dianjurkan oleh American Society of Geriatry, Food and Drug Administration dan Asosiasi Française de Sécurité Sanitaire des Aliments. Cadangan, yang terutama hati, adalah signifikan (> 1,5 mg). The 5 - sampai 10-tahun penundaan antara asupan yang cukup dan perkembangan penyakit klinis adalah akibat langsung dari hati dan siklus enterohepatik, dimana cobalamin diekskresikan dalam empedu dan kemudian diserap di usus kecil (lihat Gambar. 1) .Antara 1% dan 5% dari kobalamin bebas (dan cobalamin kristal) diserap sepanjang seluruh usus oleh difusi pasif, yang menjelaskan mekanisme pengobatan oral yang mendasari kekurangan terkait dengan anemia pernisiosa dan makanan-kobalamin malabsorpsi.Dalam pengaturan klinis, penyerapan kobalamin diperiksa (tidak sempurna) dengan uji Schilling. Tes saat ini dilakukan sebagai berikut: pasien diberikan 1000 ug cyanocobalamin intramuskular pada hari pertama menjenuhkan sel-sel mukosa usus, diikuti 1.000 mg bebas Cocyanocobalamin oral pada hari kedua. Kobalamin yang ada lebihnya, yang tidak diserap, diekskresikan, dan urin pasien dikumpulkan selama 24 jam (dari hari kedua sampai hari ketiga) dan ditentukan persentase berlabel cyanocobalamin. Tingkat abnormal Kobalamin yang rendah dalam urin yang dikumpulkan menunjukkan kasus malabsorpsi atau anemia pernisiosa, tingkat normal menunjukkan defisiensi diet, makanan-Kobalamin malabsorpsi atau dari keturunan kekurangan metabolisme kobalamin.

Penyebab defisiensi cobalaminPada pasien usia lanjut, defisiensi kobalamin disebabkan terutama oleh makanan-kobalamin malabsorpsi dan anemia pernisiosa. Defisiensi kobalamin disebabkan oleh kekurangan makanan atau malabsorpsi (Gambar 1, Tabel 1) adalah jarang dalam penelitian kami, di mana kami mengikuti total lebih dari 200 pasien dengan defisiensi kobalamin telah terbukti, makanan-kobalamin malabsorpsi dipertanggungjawabkan sekitar 60% -70% dari kasus di antara pasien usia lanjut, dan anemia pernisiosa menyumbang 15% -20% dari kasus tersebut, penyebab lain termasuk defisiensi diet (<5%), malabsorpsi (<5 %) dan penyakit metabolisme kobalamin keturunan (<1%).

Makanan-cobalamin malabsorpsiPertama dijelaskan oleh Carmel di 1995, makanan-kobalamin sindrom malabsorpsi ditandai oleh ketidakmampuan untuk melepaskan cobalamin dari makanan atau dari protein transpor usus (Tabel 1), khususnya di hadapan hypochlorhydria, di mana

penyerapan "terikat" kobalamin tetap normal . Seperti berbagai penelitian telah menunjukkan sindrom ini didefinisikan oleh defisiensi kobalamin di dalam asupan makanan-kobalamin yang cukup dan tes Schilling negatif, di mana aturan-aturan yang terakhir keluar malabsorpsi atau anemia pernisiosa (Kotak 2). Dalam teori - karena tes ini jarang praktis dalam pengaturan klinis terbukti dari makanan-kobalamin malabsorpsi berasal dari menggunakan tes Schilling yang dimodifikasi, yang menggunakan kobalamin radioaktif terikat dengan protein hewani (misalnya,salmon,trout) dan mengungkapkan malabsorpsi ketika hasil tes Schilling standar normal.

Makanan-cobalamin malabsorpsi disebabkan terutama oleh atrofi lambung. Lebih dari 40% dari pasien yang lebih tua dari 80 tahun memiliki atrofi lambung atau mungkin berhubungan dengan infeksi Helicobacter pylori. Faktor-faktor lain yang berkontribusi terhadap makanan-kobalamin malabsorpsi pada orang tua termasuk dalam kronis Helicobacter pylori dan proliferasi mikroba usus (yang dapat disebabkan oleh pengobatan antibiotik). Konsumsi jangka panjang biguanides (metformin) dan antasida, termasuk antagonis reseptor H2 dan inhibitor pompa proton (khususnya di kalangan pasien dengan Zollinger-Ellison syndrome30); alkoholisme kroni, operasi atau rekonstruksi lambung (misalnya, operasi untuk obesitas), parsial kegagalan eksokrin pancreas dan sindrom Sjögren.

Box 2: Indications of food-cobalamin malabsorption syndrome

• Serum cobalamin level < 150 pmol/L

• Hasil tes Schilling standar (dengan cyanocobalamin bebas ditandai dengan kobalt-58) adalah normal, atau hasil tes Schilling dimodifikasi (menggunakan cobalamin radioaktif terikat protein makanan) tidak normal †

• Tidak ada defisiensi diet cobalamin (intake > 2 per hari)

• Adanya factor predisposisi defisiensi cobalamin:

← -  Atrophic gastritis, infeksi Helikobakter pylori kronik

← -  Proliferasi Mikroba, AIDS

← -  Konsumsi jangka panjang dari antasida (H2-receptor antagonists or inhibitor proton pump) or biguanides

← -  Chronic alcoholism

← -  Gastrectomy, operasi bypass lambung

← -  Pancreatic exocrine failure

← -  Idiopathic (age-related)

Anemia Pernisiosa

Anemia pernisiosa, atau penyakit Biermer, merupakan penyebab klasik defisiensi cobalamin dan salah satu yang paling sering di antara pasien usia lanjut: 20% -50% dari kasus sesuai dengan 2 penelitian dan lebih dari 15% dalam rangkaian pasien kami. Anemia pernisiosa adalah penyakit autoimun yang ditandai dengan kerusakan mukosa lambung, terutama mukosa fundus, dengan proses terutama yang diperantarai oleh sel. Sekresi lambung yang netral sampai sedikit asam bahkan di hadapan gastrin (yang biasanya meningkatkan keasaman) dan mengandung sedikit faktor intrinsik atau bahkan tidak ada. Penyakit ini juga ditandai dengan adanya 2 antibodi, khususnya dalam plasma dan sekresi lambung: beberapa orang yang tidak memiliki penyakit memiliki antibodi (spesifisitas 98%). Namun, hanya sekitar 50% dari pasien

dengan anemia pernisiosa akan memiliki faktor antibodi anti intrinsik (sensitivitas 50%). Antibodi sel parietal anti gastrik, yang menargetkan H+/K+adenosin triphosphatase alpha dan beta subunit, juga dapat diukur dalam serum, sensitivitas lebih tinggi (> 90%), tetapi spesifisitas jauh lebih rendah (50%). Hypergastrinemia Sedang, dan terkadang hypergastrinemia mayor (kadar hingga 4 sampai 8 kali di atas normal), ini juga terkait dengan anemia pernisiosa. Karena atrofi lambung dengan hypochlorhydria, pasien hypergastrinemia memiliki umpan balik dengan hiperplasia sel G antrum. Hypergastrinemia bersifat sugestif namun tidak patognomonik pada anemia pernisiosa (sensitivitas> 80%, spesifisitas <50%). Sebuah tes Schilling positif (dengan penambahan tes untuk faktor anti intrinsik abtibodi) hampir menegaskan diagnosis (spesifisitas> 99%). Dari perspektif klinis, anemia pernisiosa dikaitkan dengan banyak gangguan autoimun, termasuk vitiligo, dysthyroidia, penyakit Addison dan sindrom Sjogren. Hal ini juga terkait dengan peningkatan frekuensi neoplasma lambung: adenokarsinoma, limfoma dan tumor karsinoid. Kebanyakan ahli merekomendasikan bahwa pasien dengan anemia pernisiosa menjalani pengawasan endoskopik setiap 3 sampai 5 tahun dengan beberapa biopsi, bahkan tanpa adanya lesi makroskopik. Praktek baru-baru ini mengungkapkan tidak adanya kedekatan dari mukosa H. pylori pada penderita.

← Defisiensi Diet

Asupan atau kekurangan gizi cobalamin jarang terjadi di antara orang dewasa yang sehat di negara-negara industri, bahkan di antara orang tua: kurang dari 5% dalam pengalaman kami. Hal ini terbatas pada kasus yang jarang terjadi pada pasien diet ketat vegetarian dan orang yang sudah kekurangan gizi, seperti pasien usia lanjut, pasien di lembaga-lembaga atau pasien di rumah sakit jiwa. Studi tentang asupan diet pada orang lanjut usiadi Amerika Serikat telah menunjukkan bahwa sampai 50% mungkin memiliki cukup asupan cobalamin (<2 ). Studi tersebut, bagaimanapun, adalah

sangat sulit untuk dilakukan karena mereka sebagian besar bergantung pada sejarah diet. Selain itu, bahkan jika ada, defisiensi diet tidak menyebabkan gejala defisiensi cobalamin sampai cadangan hati habis.

Malabsorpsi cobalamin

Gastrektomi dan reseksi operasi terminal usus halus telah menjadi penyebab paling umum dari malabsorpsi cobalamin pada orang tua. Namun, seperti yang telah kita tunjukkan, penyebab ini sudah jarang (<5%), terutama karena frekuensi penurunan operasi. Jumlah gastrectomies dan gastrectomies parsial menghilangkan satu-satunya sumber faktor intrinsik dan terutama keasaman lambung. Dengan tidak adanya keasaman lambung, malabsorpsi cobalamin dikaitkan dengan proliferasi mikroba

intraluminal (atau "blind loop syndrome ") dan dapat diperbaiki dengan antibiotik. Penyebab lain malabsorpsi cobalamin yang jarang ditemui pada orang lanjut usia (<2% dalam praktek) termasuk gangguan yang mengakibatkan kerusakan pada 80 cm terakhir dari mukosa usus yang merupakan tempat penyerapan yang efektif dari cobalamin: penyakit Crohn, limfoma , tuberkulosis, amiloidosis, skleroderma, penyakit Whipple, dan bahkan penyakit celiac atau mencerna colchicine atau cholestyramine. Agammaglobulinemia, AIDS (karena proliferasi mikroba yang terkait) dan infeksi Diphyllobothrium juga dapat menyebabkan defisiensi cobalamin pada orang tua. Meskipun jarang, seperti yang telah kita laporkan, adalah defisiensi fungsi eksokrin pankreas mengikuti pankreatitis kronis (yang biasanya disebabkan oleh alkoholisme) atau pancreatectomy.

Penyakit herediter metabolisme cobalamin

Penyakit keturunan ini dapat menyebabkan kekurangan cubilin (seperti dengan Imerslund syndrome) atau transcobalamin II dan lebih jarang kekurangan pada enzim intraseluler yang terlibat dalam rantai transduksi sinyal dalam sel, misalnya dalam jalur methylating. Kekurangan ini muncul pada bayi baru lahir dan karena itu tidak melibatkan pasien usia lanjut.

Manifestasi klinis

Manifestasi klinis utama dari defisiensi cobalamin dijelaskan pada Tabel 2. Mereka sangat polimorfik dan keparahan yang bervariasi, mulai dari kondisi ringan, seperti neuropati sensorik umum dan isolasi anomali makrositosis dan hypersegmentasi neutrofil, gangguan yang parah, termasuk kombinasi sclerosis dari spinal cord, anemia hemolitik dan bahkan pansitopenia.Di antara manifestasi klasik Hunter glositis, yang menyebabkan papila lingual atrofi, membuat lidah terlihat halus dan mengkilat, dan sindrom neuroanemic.Sindrom ini meliputi gabungan sclerosis dari spinal cord dan anemia megaloblastik dengan kombinasi degenerasi subakut dari spinal cord, yang menyebabkan gangguan dalam sensorik lemniscal dan gangguan motorik piramidal (yang mengakibatkan bentuk lanjutan dari ataxia kejang) yang kemungkinan terkait dengan gangguan cerebellar atau sfingter.Manifestasi neurologis yang umum termasuk polyneuritis (terutama sensorik pada ekstremitas distal), ataksia dan refleks Babinski positif. Sindrom Cerebral, termasukneuritis optik, atrofi optik dan inkontinensia urin dan tinja, yang jarang.Defisiensi cobalamin tampaknya lebih umum di antara pasien yang memiliki berbagai kondisi neurologis kronis seperti demensia, penyakit Alzheimer, stroke, penyakit Parkinson dan depresi, meskipun tidak jelas apakah ini adalah hubungan kausal. Pekerjaan kami sendiri, di mana kita memberikan cobalamin untuk pasien dengan demensia, tidak menghasilkan perbaikan apapun. Penelitian lain menunjukkan hasil yang sama. Pada saat ini peran kausal dari cobalamin dalam kondisi ini masih bersifat spekulatif.

Defisiensi cobalamin bisa tidak terdeteksi selama beberapa tahun, selama waktu manifestasi neuropsikiatri dapat menjadi ireversibel (dan bertambah parah dengan suplementasi folat).

Table 2: Major clinical manifestations of cobalamin deficiency

System Manifestation Comment

Hematological Macrocytosis; hypersegmentation Frequent

of the neutrophils; aregenerative

macrocytary anemia; medullary

megaloblastosis (“blue spinal cord”)

Isolated thrombocytopenia and Rare

neutropenia; pancytopenia

Hemolytic anemia; thrombotic Very rare

microangiopathy

(presence of schistocytes)

Neuropsychiatric Combined sclerosis of the spinal cord Classic

Polyneurites (especially sensitive ones); Frequent

ataxia; Babinski’s phenomenon

Cerebellar syndromes affecting Rare

the cranial nerves, including

optic neuritis, optic atrophy, urinary

or fecal incontinence

Changes in the higher functions, Under study

even dementia, stroke and

atherosclerosis (hyperhomocysteinemia);

Parkinsonian syndromes; depression

Digestive Hunter’s glossitis; jaundice; Classic

lactate dehydrogenase

and bilirubin elevation

(“intramedullary destruction”)

Resistant and recurring Rare

mucocutaneous ulcers

Abdominal pain; dyspepsia; Debatable

nausea; vomiting; diarrhea;

disturbances in intestinal functioning

Gynecological Atrophy of the vaginal mucosa Under study

and chronic vaginal and urinary

infections (especially mycosis);

hypofertility and repeated miscarriages

Other Venous thromboembolic disease; Under study

angina (hyperhomocysteinemia)

Proses diagnostik

Proses diagnostik untuk defisiensi cobalamin rinci pada Gambar. 3. Proses ini dimaksudkan untuk menghindari invasif, sistematis atau tidak perlu eksplorasi, seperti myelogram, yang dalam kasus sesekali adalah satu-satunya cara untuk menyingkirkan hemopathies. Dengan adanya megaloblastosis pada hapusan darah dan kadar serum cobalamin samar-samar, diagnosis dapat dengan aman hanya dibuat dengan menunjukkan degenerasi spinal cord. Semua orang di atas 65 tahun yang kekurangan gizi, semua orang di lembaga-lembaga atau rumah sakit jiwa, dan semua orang dengan hematologi atau manifestasi neuropsikiatri defisiensi cobalamin seperti yang dilaporkan dalam Tabel 2 harus memiliki tingkat serum cobalamin yang terukur.

Manajemen terapi

Pengobatan klasik defisiensi cobalamin, terutama ketika penyebabnya adalah tidak kekurangan makanan, sudah parenteral - biasanya dengan injeksi intramuskular - vitamin (dalam bentuk cyanocobalamin dan lebih jarang, hydroxocobalamin). Di Perancis, menyarankan praktek untuk membangun jaringan yang menyimpan vitamin dengan cepat dan benar pada serum

cobalamin hypovitaminosis, terutama dalam kasus anemia pernisiosa, melibatkan administrasi 1000 g cobalaminμ per hari selama 1 minggu, diikuti 1.000 gμ per minggu untuk 1 bulan dan kemudian dengan 1 suntikan dosis yang sama per bulan, biasanya selama sisa hidup pasien (Tabel 3). Di negara-negara Barat lainnya, dosis 100-1000 g μ per hari digunakan. Dalam kasus lain yang disebabkan oleh kekurangan gizi, jalur alternatif baru-baru initelah diusulkan: oral atau nasal. Kelompok kerja kami telah mengembangkan pengobatan oral yang efektif malabsorpsi makanan cobalamin dan anemia pernisiosa menggunakan kristal cobalamin (cyanocobalamin). Namun, sampai prosedur divalidasi, cara berikut ini lebih diusulkan: pada suplemen sampai gangguan yang berkaitan akan dikoreksi (misalnya, dengan menghentikan konsumsi obat yang melanggar atau exogenosis, atau dengan mengobati infeksi H. pylori atau kegagalan eksokrin pankreas), pemberian seumur hidup atau, di mana berlaku, pembarian yang berurutan seperti yang ditunjukkan pada Tabel 3.

Tabel 3: Manajemen terapi defisiensi cobalamin menggunakan pengobatan cobalamin

Jalur pemberian Pengobatan awal Pengobatan pemeliharaan

Parenteral* 1000 g μ /hari selama 1 minggu, 1.000 gμ /bln sampai

kemudian 1.000 g/mingguμ penyebab kekurangan

untuk 1 bln diperbaiki, atau seumur

hidup dalam kasus

anemia persiosa

Oral + 1000 μg/hari selama 1bln 125-500 μg/hari

kekurangan asupan dan

malabsorpsi makanan

cobalamin, 1000 μg/hari

untuk anemia pernisiosa

* Terlepas dari penyebab kekurangan vitamin.

+ Untuk kekurangan asupan, malabsorpsi makanan cobalamin dan anemia pernisiosa