MODUL

KETERAMPILAN KLINIS

BLOK DASAR DIAGNOSIS

DAN TERAPI

TEKNIK

PEMERIKSAAN VITAL SIGN

TIM KURIKULUM PREKLINIK

PENDIDIKAN DOKTER

UNIVERSITAS ISLAM MALANG

2008

Nama: ..........................................Nim: ..........................................Instruktur: ..........................................

KATA PENGANTAR

Puji Syukur terhaturkan ke Hadirat Allah SWT, berkat Rahmat Taufiq dan

Hidayah-Nya, Modul Keterampilan Klinis ”Teknik Pemeriksaan Vital Sign”

ini dapat diselesaikan.

Modul ini dibuat dalam rangka penyelenggaraan proses pembelajaran

mahasiswa kedokteran dalam bentuk Problem Base Learning (PBL). Modul

ini berisi teori, prosedur pelatihan, laporan kerja, dan lembar penilaian.

Modul ini disusun sebagai pedoman pelaksanaan pelatihan keterampilan

klinis untuk mahasiswa Program Pendidikan Dokter Universitas Islam

Malang.

Terimakasih kami sampaikan kepada Prof. H.M. Aris Widodo, dr., MS.,PhD.,

Sp.FK, Bagian Skill Lab FK UNS, para sejawat dan segenap dosen, serta

seluruh pihak yang membantu penyusunan modul ini.

Kebanggaan dan kehormatan bagi kami apabila para pembaca bersedia

memberikan saran, kritik dan masukan terhadap berbagai kekurangan

yang kami sadari masih banyak terdapat pada modul ini.

Semoga modul penuntun praktikum keterampilan klinis ini dapat

memberikan manfaat bagi kita semua, Amin.

Mei, 2008

Penyusun

Koordinator Blok

Dasar Diagnosis dan Terapi

DAFTAR ISI

1. Kata Pengantar 1

2. Daftar Isi 2

3. Teori Dasar Teknik Pemeriksaan Vital Sign 3

4. Prosedur kerja Teknik Teknik Pemeriksaan Vital Sign 24

5. Lembar Kegiatan Skill Lab 26

DASAR TEORI

Setelah keadaan umum, hal kedua yang dinilai adalah tanda vital,

yang mencakup:

(1) nadi/ frekwensi denyut jantung

(2) tekanan darah

(3) pernapasan

(4) suhu.

Seringkali data vital sign sudah tertera pada kartu pemeriksaan pasien.

Jika terdapat data abnormal, mungkin anda perlu mengeceknya

kembali.

Pemeriksaan penting ini juga bisa anda lakukan belakangan saat anda

melakukan pemeriksaan kardiovaskuler, thorax dan paru penderita.

Namun, jika dilakukan di awal pemeriksaan, data vital sign ini seringkali

bisa memberikan informasi awal yang penting yang akan

mempengaruhi bagaimana anda melakukan pemeriksaan fisik

selanjutnya.

Pertama kali periksalah tekanan darah dan nadi. Jika tekanan darah

abnormal, ukurlah kembali nanti saat anda melakukan pemeriksaan

lengkap. Hitunglah nadi radialis dengan jari anda, atau bisa juga

mengukur denyut apikal dengan stetoskop pada daerah apex cordis.

Lanjutkan dengan mengukur frekwensi napas, tanpa membuat pasien

cemas, karena pola napas akan berubah jika pasien menjadi waspada

terhadap hal yang perlu diawasi. Temperatur bisa diukur dengan

termometer gelas, termometer timpanic atau termometer digital.

Mengukur tekanan darah

Vital Sign

Memilih manset

Untuk mengukur tekanan darah anda harus memilih manset yang

memiliki ukuran yang tepat. Manset yang terlalu pendek atau terlalu

sempit dapat memunculkan hasil nilai tekanan darah yang terlalu tinggi

dari yang sebenarnya.

Penggunaan manset standar untuk penderita dengan obesitas bisa

menimbulkan diagnosis hipertensi yang salah.

Petunjuk berikut bisa digunakan :

- Lebar dari bagian manset berisi balon (inflatable bladder)seharusnya

kira-kira 40% dari lingkar lengan atas (sekitar 12 – 14 cm pada

rata-rata orang dewasa)

- Panjang dari inflatable bladder seharusnya sekitar 80% dari lingkar

lengan atas (hampir bisa melingkari lengan atas)

Tensimeter juga harus memenuhi syarat bahwa sebelum pengukuran

kolom air raksa harus terletak pada titik nol, gesekan harus minimal,

sehingga kolom air raksa turun dalam waktu 3 detik dari 200 mmHg

menjadi nol pada keadan ventil terbuka penuh. Manchet harus kuat,

manchet harus dipasang dengan ketat sehingga kantong karet tidak

menggelembung waktu dipompa. Usahakanlah agar diperoleh tekanan

yang rata pada seluruh lebar manchet (13 cm). Kolom air raksa harus

tegak lurus (pengukuran yang dilakukan di ranjang pasien).

Persiapan pasien

Sebelum mengukur tekanan darah, anda harus melakukan beberapa

langkah untuk meyakinkan bahwa hasil pengukuran anda akan benar-

benar akurat.

Langkah persiapan :

- idealnya, instruksikan kepada pasien untuk menghindari merokok

atau minum minuman berkafein selama 30 menit sebelum

dilakukannya pengukuran tekanan darah

- periksa dan pastikan bahwa ruang pemeriksaan dalam kondisi

tenang, hangat dan nyaman

- mintalah pasien untuk duduk diam di kursi (bukan di bed periksa)

sekurang-kurangnya 5 menit, dengan kaki posisi di lantai. Lengan

penderita diposisikan setinggi posisi jantung.

- Pastikan lengan yang akan diperiksa tidak ditutupi pakaian.

Seharusnya tidak pada lengan yang dilakukan arteriovenous fistula

untuk dialisis, jaringan parut bekas terputusnya arteri brakialis, atau

terdapatnya tanda lymphedema (terlihat bekas dilakukannya diseksi

nodul axilla, atau radioterapi)

- Palpasilah arteri brakialis untuk konfirmasi bahwa terdapat denyut

nadi

- Posisikan lengan sedemikian sehingga arteri brakialis yang terletak

pada fossa cubiti, pada posisi setinggi jantung-secara kasar bisa

diperkirakan dengan mensejajarkan lengan dengan ICS IV pada

lokasi persambungan dengan sternum.

- Jika pasien didudukkan, letakkanlah lengan di meja sedikit diatas

pinggang pasien. Jika pasien berdiri, usahakan untuk menopang

lengan pasien setinggi pertengahan dada.

- Jika posisi arteri brakialis jauh dibawah posisi jantung, tekanan darah

lebih tinggi dari yang sebenarnya. Jika pasien menopang sendiri

lengannya, maka upayanya menopang lengan bisa mengakibatkan

peningkatan tekanan darah.

Jika pemeriksaan dilakukan dalam ruangan yang terlalu dingin tekanan

darah akan naik. Jika pemeriksaan tekanan darah dilakukan pada

lengan yang terlalu gemuk maka hasilnya akan meragukan (nilai yang

diukur terlalu tinggi). Dalam hal demikian pergunakanlah ’manchet

kaki’.

Teknik mengukur tekanan darah

- pasang bagian tengah inflatable bladder diatas arteri brakialis. Batas

bawah manset seharusnya 2,5 cm diatas fossa cubiti. Pasanglah

manset dengan rapat. Posisi lengan pasien sedikit tertekuk di siku.

Manset yang terlalu longgar atau bladder dimana posisi balon di sisi

luar manset, bisa mengakibatkan pembacaan terlalu tinggi dari

yang seharusnya.

- Untuk menentukan setinggi apa anda meningkatkan tekanan

manset, pertama kali perkirakan tekanan sistolik dengan palpasi.

Dengan merasakan denyut arteri radialis menggunakan jari-jari dari

satu tangan, pompalah manset dengan cepat sampai denyut nadi

radialis menghilang. Bacalah nilai tekanan pada manometer dan

tambahkan 30 mmHg dari tekanan tersebut. Penggunaan metode ini

akan menghindarkan perasaan tidak nyaman akibat tekanan manset

yang tinggi, yang sebenarnya mungkin tidak perlu. Metode ini juga

bisa mencegah kemungkinan kesalahan yang diakibatkan oleh

auscultatory gap – suatu interval sunyi yang mungkin terjadi antara

tekanan sistolik dan disatolik. Kesalahan ini bisa berakibat

underestimasi yang besar terhadap tekanan sistolik dan over

estimasi terhadap tekanan diastolik. Bila menemukan auscultatory

gap maka catatlah antara tekanan berapa sampai berapa (karena

auscultatory gap berhubungan dengan kekakuan arteri dan penyakit

atherosklerosis)

- Kempeskanlah manset secara sempurna dan tunggu 15 sampai 30

detik

- Sekarang letakkanlah bell dari stetoskop secara ringan diatas arteri

brakialis, hindarkan terjadinya lapisan udara dengan menempelkan

seluruh lingkaran bell. Karena suara yang akan didengar, korotkoff

sounds, relatif bernada rendah, maka akan bisa didengar lebih baik

dengan menggunakan bell.

- Kembangkanlah manset secara cepat sampai mencapai tekanan

yang telah diperkirakan sebelumnya, kemudian kempeskanlah

secara perlahan pada kecepatan sekitar 2-3 mmHg per detik.

Catatlah angka dimana anda mendengar suara sedikitnya 2 detak

suara berurutan. Inilah yang diukur sebagai tekanan sistolik.

- Teruskan untuk menurunkan tekanan manset secara perlahan

hingga suara korotkoff semakin melemah dan akhirnya menghilang.

Untuk mengkonfirmasi hilangnya suara, dengarkan sampai tekanan

terus turun sampai 10-20 mmHg dibawahnya. Kemudian

kempeskanlah manset secara cepat sampai tekanan nol. Titik

hilangnya suara, yang biasanya hanya beberapa mmHg dibawah

titik melemahnya suara, merupakan estimasi terbaik dari tekanan

diastolik yang sebenarnya.

- Tunggulah 2 menit dan kemudian ulangilah pengukuran tekanan

darah. Ambillah rata-rata dari kedua pengukuran tersebut. Jika hasil

kedua pemeriksaan tersebut berbeda lebih dari 5 mmHg, maka

lakukanlah lagi pengukuran tambahan.

- Jika anda menggunakan tensimeter raksa, jagalah agar manometer

selalu dalam posisi vertikal (kecuali anda menggunakan model lantai

miring) dan lakukan pembacaan dengan posisi mata sejajar dengan

meniscus. Jika menggunakan peralatan aneroid, peganglah

manometer sehingga menghadap anda secara langsung. Hindarkan

pengembangan manset secara perlahan dan berulang-ulang, karena

akan mengakibatkan kongesti vena yang akan menimbulkan

kesalahan pembacaan

- Tekanan darah seharusnya diambil di kedua lengan, minimal satu

kali. Secara normal, mungkin terdapat perbedaan tekanan sebesar 5

mmHg, dan terkadang sampai 10 mmHg. Pemeriksaan selanjutnya

sebaiknya dilakukan pada sisi lengan yang memiliki tekanan lebih

tinggi.

Jika terdapat keraguan tentang tekanan diastolik maka catatlah juga

titik pada waktu bunyi tersebut tiba-tiba menjadi lemah : 130 / (90) 80.

bila terdapat bunyi yang berasal dari pembuluh darah, maka cobalah

menghilangkannya dengan cara mengurangi tekanan stetoskop pada

kulit, memilih lokasi lain atau lengan sedikit ditekukkan. Meskipun

tensimeter dapat dibaca sampai ketelitian 2 mm, dianjurkan untuk

membualtkan hasil bacaan sampai ketelitian 5 mm, tertama karena

pada waktu pengukuran kolom air raksa tersebut menunjukkan oksilasi

yang lebih dari 2-3 mm

Tekanan sistole ditimbulkan oleh pengisian darah sewaktu fase sistol,

sedangkan tekanan diastole timbul dari tekanan oleh kontraksi aorta

pada fase diastol.

Idealnya, pada tiap pasien harus diukur tekanan darah pada

keempat ekstremitas. Pemeriksaan pada satu ekstremitas dapat

dibenarkan, apabila pada palpasi teraba denyut nadi yang normal

pada keempat ekstremitas (nadi kedua a. brakialis atau a. radialis

dan kedua a. femoralis atau dorsalis pedis). Apabila terdapat

keraguan pada denyut nadi ke-4 ekstremitas, atau bila terdapat

hipertensi pada pengukuran 1 ekstremitas, maka pengukuran

tekanan darah mutlak harus dilakukan pada ke-4 ekstremitas.

Apabila pengukuran tekanan darah dilakukan pada satu

ekstremitas, yang biasa dipergunakan ialah lengan atas kanan,

untuk menghindarkan kesalahan akibat terdapatnya koarktasio

aorta sebelah proksimal dari a. subklavia kiri yang menyebabkan

tekanan darah di lengan kanan tinggi dan di tempat lain rendah.

Pada pengukuran tekanan darah hendaknya dicatat keadaan

pasien pada waktu tekanan darah diukur (duduk, berbaring

tenang, tidur, menangis), karena keadaan pasien dapat

mempengaruhi hasil dan penilaiannya.

Tekanan darah sistolik dan diastolik meninggi pada pelbagai

kelainan ginjal (Hipertensi renal) baik kelainan reno-parenkim

(glomerulonefritis, pielonefritis, kadang-kadang sindrom nefrotik)

maupun kelainan reno-vaskular (penyempitan a. renalis).

Tekanan darah juga dapat meningkat pada keadaan peninggian

tekanan intra kranial, hiperfungsi adrenal, dan intoksikasi vitamin

A dan D.

Peningkatan tekanan darah sistolik tanpa peningkatan tekanan

diastolik (hingga tekanan nadi besar) terdapat pada pasien

duktus arteriosus persisten, insufisiensi renal, fistula arterio-vena,

dan keadaan hiperkinetik seperti ansietas atau anemia. Tekanan

darah sistolik yang rendah dengan tekanan diastolik yang normal

(hingga tekanan nadi kecil) terdapat pada stenosis aorta.

9

Tekanan sistolik dan diastolik menurun pada keadaan renjatan

oleh karena sebab apa pun.

Tekanan darah yang tinggi ekstremitas superior dengan tekanan

yang rendah pada ekstemititas superior menunjukkan adanya

kemungkinan koarktasio aorta distaldari a. Subklavia kiri, ata

aortitis desendens/aortitis abdominalis. Bila koarktasio terdapat

proksimal dari a. subklavia kiri, maka tekanan darah di lengan

kanan meninggi sedangkan pada ke 3 ekstremitas lainnya rendah.

Pada sebagian besar pasien penyakit Takayasu (pulseless disease),

tekanan darah pada ekstremitas superior rendah atau tidak terukur,

sedang tekanan darah pada pada ekstremitas inferior normal.

Pada beberapa keadaan terdapat perbedaan yang cukup besar

antara tekanan darah sistolik pada saat inspirasi dan saat ekspirasi,

yang dalam keadaan normal perbedaan tersebut tidak lebih dari 10

mmHg. Perbedaan tekanan darah sistolik pada saat inspirasi dan

saat ekspirasi yang lebih dari 10 mmHg (disebut pulsus paradoksus,

atau pulsus parndolcsikus) terjadi pada tamponade jantung, gagal

jantung yang berat, atau asma bronkial berat.

Variabilitas dari hasil (oleh karena kesalahan pemeriksa, kekurangan

pada tensimeter, dan oleh karena pengaruh bentuk badan dan sikap

pasien) memerlukan standarisasi pada waktu melaksanakan

pengukuran. Variabilitas tekanan darah yang disebabkan olch emosi,

pernafasan, gangguan ritme jantung dsb, mengharuskan agar hasil

akhir pengukuran tekanan darah tersebut ditetapkan setelah

dilakukan beberapa kali pengukuran di dalam keadaan yang

berlainan. Untuk stiap pasien harus selalu dipergunakan tensimeter

yang sama.

10

Kecepatan dan Irama Denyut Jantung

Palpasi nadi akan memberikan gambaran yang sederhana dan

berguna tentang keadaan alat sirkulasi. Raba dan tekanlah a.radialis

dengan 3 jari pada lapisan tulang dibawahnya. Bila nadi diraba

dengan tangan kiri maka rabalah denyut nadi pada ujung jari pasien

dengan ujung jari tangan kanan. Ujung jari yang berdenyut terdapat

pada hipertiroidi, insufisinsi aorta dan demam, sedangkan yang

dingin ditemukan pada payah jantung kiri, dll.

Untuk memeriksa nadi, rabalah a.radialis kanan pasien dengan jari 2,

3 tangan kanan dan jari 1 menekan punggung lengan bawah kanan

pasien.

Frekwensi denyut jantung

Denyut nadi radialis biasanya dipakai untuk mengukur frekwensi

denyut jantung. Dengan permukaan ujung jari tengah dan jari

telunjuk , tekanlah arteri radialis sampai terasanya denyutan secara

maksimal. Jika iramanya reguler dan frekwensi denyutannya terkesan

normal, hitunglah frekwensi denyut selama 15 detik dan kalikan 4.

jika frekwensi denyut terkesan terlalu cepat atau terlalu lambat,

hitunglah frekwensi denyut selama 60 detik.

Jika irama jantung tidak teratur, periksalah frekwensi jantung dengan

aucultasi jantung. Detak jantung yang muncul secara dini mendahului

denyutan yang lain, biasanya tidak terdeteksi dengan perabaan nadi

perifer, sehingga frekwensi denyut jantung bisa terukur terlalu

lambat dibanding yang seharusnya.

Pemeriksaan nadi harus dilakukan pada keempat ekstremitas.

Dalam menilai nadi, kesalahan yang seringkali dilakukan adalah

pemeriksa hanya menghitung frekuensi nadi per menit; padahal

seharusnya penilaian nadi harus mencakup:

11

(a) frekuensi atau laju nadi

(b) irama

(c) isi atau kualitas

(d) ekualitas nadi

a. Laju nadi

Laju nadi paling baik dihitung dengan pasien dalam keadaan

tidur. Bila tidak mungkin dilakukan pada anak dalam keadaan

tidur, harus diberikan catatan keadaan anak pada waktu nadi

diperiksa (bangun tenang, gelisah, menangis, berontak).

Idealnya laju nadi dihitung dengan anak dalam keadaan tidur, tetapi

dapat pula dihitung dengan anak dalam keadaan tenang dalam

posisi berbaring telentang atau duduk di ruangan yang tenang. Pada

bayi dan anak di bawah umur 2 tahun, laju dihitung dengan meraba

a. brakialis atau a. femoralis. Pada anak yang lebih besar, laju nadi

dihitung dengan meraba a. radialis, dengan memakai ujung jari II, III

dan IV tangan kanan sedang ibu jari berada di bagian dorsal tangan

anak. Nadi dapat pula diraba di tempat-tempat lain yang letak

arterinya superfisial, seperti a. temporalis, a. karotis dan a. dorsalis

pedis. Untuk menyingkirkan kemungkinan terdapatnya pulsus defisit

(yakni laju jantung lebih besar daripada laju nadi) hendaknya setiap

penghitungan nadi dilakukan pula penghitungan denyut jantung.

Semua penghitungan harus dilakukan satu menit penuh. Laju nadi

normal

tergantung pada umur.

Takikardia adalah laju denyut jantung yang lebih cepat daripada

laju normal. Keadaan ini antara lain dapat terjadi pada keadaan

demam, aktivitas fisis, ansietas, tirotoksikosis, miokarditis, gagal

jantung, dehidrasi, atau renjatan. Pada demam kenaikan

suhubadan 1 derajat celcius didikuti oleh kenaikan denyut nadi

sebanyak 15-20/menit. Pada pasien demam tifoid kenaikan

12

denyut nadi tersebut relatif sedikit apabila dibandingkan dengan

kenaikan suhu (disebut bradikardia relatif), sedangkan pada

demam reumatik kenaikan denyut nadi lebih tinggi

dibandingkan dengan kenaikan suhu (tanpa gagal jantung atau

demam, pasien demam reumatik menunjukkan takikardia). Pada

takikardia sinus selalu terjadi variasi 10-15 denyut dari menit ke

menit, akan tetapi pada takikardia supraventrikular paroksismal, di

samping nadi sulit dihitung oleh karena cepatnya (lebih dari

200/menit), laju nadi konstan sepanjang waktu serangan.

Bradikardia adalah frekuensi denyut jantung yang lebih lambat

dari frekuensi normal. Keadaan ini bila terjadi pada demam,

menyarankan terdapatnya infeksi salmonela. Bradikardia sinus juga

dapat terjadi pada tekanan intrakranial meninggi, sepsis,

hipotiroidisme, anoreksia nervosa, atau intoksikasi digitalis.

Pada remaja ,olahragawan yang terlatih juga dapat didapatkan

bradikardia sinus. Blok jantung komplet adalah contoh bradikardia

yang berbahaya; kelainan ini dapat kongenital atau didapat

(misalnya pada miokarditis difterika).

b.lrama

Untuk memulai pemeriksaan irama jantung, rasakan nadi radialis. Jika

terasa adanya ketidakteraturan, cek kembali irama jantung dengan

mendengarkannya menggunakan stetoskop pada apex cordis.

Apakah iramanya teratur, atau tidak teratur?

Jika tidak teratur, usahakanlah untuk identifikasi polanya :

(1) apakah muncul detak dini diantaranya irama detak dasar yang

teratur

(2) apakah ketidakteraturan detak jantung terjadi secara berselang-

seling dan berhubungan dengan irama pernapasan?

(3) Apakah irama detak secara tidak teratur secara keseluruhan ?

13

Dalam keadaan normal irama nadi adalah teratur'. Disritmia

(aritmia) sinus adalah ketidakteraturan nadi yang paling sering

dijumpai. Pada keadaan ini denyut nadi terasa lebih cepat pada waktu

inspirasi dan lebih lambat pada waktu ekspirasi. Hal ini sering terdapat

pada anak di atas umur 3 tahun, dan makin jelas pada remaja,

terutama bila laju nadi kurang dari 100/menit. Keadaan ini

adalah normal, bahkan merupakan petunjuk adanya cadangan

jantung (cardiac reserve) yang baik. Disritmia sinus jarang

terdapat pada bayi.

Adanya disritrnia dapat dideteksi dengan perabaan nadi dan

auskultasi jantung, namun jenis disritmia hanya dapat dipastikan

dengan elektrokardiografi (EKG). berbagai jenis ekstrasistole dapat

menyebabkan nadi yang iregular; demikian pula fibrilasi atrium

hampir selalu disertai dengan irama nadi yang tidak teratur.

Dapat pula dijumpai keadaan yang disebut sebagai

ketidakteraturan yang teratur (regular irregularity) misalnya nadi

teraba sepasang-sepasang (pulsus bigeminus) atau teraba sebagai

kelompok tiga (pulsus trigeminus).

Usahakanlah selalu menganalisa jenis irregularitas, juga dengan

mendengarkan irama jantung. Apakah dalam nadi yang ireguler

terdapat irama yang reguler ? Bila jumlah nadi per menit lebih kecil

dari jumlah detak jantung akan terjadi pulsus defisit.

c. Kualitas nadi

Isi perabaan nadi yang normal disebut cukup. Pulsus seler (disebut

juga sebagai water-hammer pulse atau Corrigan's pulse) adalah nadi

yang teraba sangat kuat dan turun dengan cepat, akibat

tekanan nadi (perbedaan tekanan sistolik dan diatolik) yang

14

besar. Keadaan tersebut biasanya disertai dengan pulsasi

kapiler, yang dapat diperi ksa dengan cara menekan ujung kuku

dengan riingan (Quinke's pulse). Bila didengarkan dengan

Stetoskop di a. femoralis, akan terdengar suara seperti letusan

pistol (pistol sot sign), atau dapat terdengar semacam bising

sistolik dan diastolik (Durosiez sign).Pulsus seler ini terdapat

pada insufisiensi aorta, duktus arteriosus persisten, fistula

arteria-vena, atau pada keadaan hiperkinetik seperti

tirotoksikosis dan anemia.

Isi nadi yang kurang atau lemah terdapat pada kegagalan

sirkulasi (renjatan) serta gagal jantung yang qerat. Pulsus paruus et

tardus (nadi dengan amplitudo yang rendah dan teraba lambat

naik) terdapat pada stenosis aorta yang berat. Pulsus alterrums

ditandai oleh denyut nadi yang berselang-selang kuat dan lemah;

hal ini menunjukkan terdapatnya beban ventrikel kiri yang berat,

atau gagal jantung kiri. Pulsus paradoksus (disebut pula sebagai

pulsus paradoksikus) adalah nadi yang jelas teraba lemah pada saat

inspirasi dan teraba normal atau kuat pada ekspirasi; hal tersebut

harus dikonfirmasi dengan pengukuran tekanan darah (lihatlah

uraian tentang Tekanan Darah). Pulsus paradoksus terdapat pada

tamponade jantung akibat efusi perikardium atau perikarditis

konstriktiva. Keadaan ini juga dapat terjadi pada gagal jantung

yang bera, atau serangan asma yang berat.

d. Ekualitas nadi

Dalam keadaan normal isi nadi teraba sama pada keempat

ekstremitas. Pada koarktasio aorta, nadi pada ekstremitas atas

teraba kuat sedang pada ekstremitas bawah teraba lemah

sampai tidak teraba. Pada penyakit Takayasu, yang seringkali

mengenai eabang-eabang arkus aorta, nadi di ekstremitas bawah

teraba normal sedangkan nadi di ekstremitas atas teraba lemah

atau tidak teraba. Tromboemboli di arteria perifer menyebabkan

15

nadi distal dari emboli menjadi tidak teraba atau teraba kecil.

Keadaan-keadaan tersebut disertai pula dengan perbedaan

tekanan darah pada ekstremitas atas dan bawah (lihat uraian

tentang Tekanan Darah).

Pada keadaan normal denyut nadi teraba lebih lemah pada fase

inspirasi dibanding ekspirasi. Pada pulsus paradoksus perbedaan ini

terasa lebih nyata. perhatikan adanya pulsus alternans yaitu nadi

yang besarnya berganti-ganti secara teratur (untuk ini pemeriksaan

dilakukan dengan tensimeter) dan pulsus paradoksus yaitu nadi yang

menghilang pada inspirasi dalam. Dianggap patologis bila terjadi

pada inspirasi biasa (perikarditis adhesiva).

Pengisian :

Pada syok dan hiposirkulasi pengisian nadi sangat berkurang.nadi

menjadi kecil (nadi filiform). Pulsus celer ditemukan pada aorta

insufisiensi, kekuatan nadi cepat meningkat dan cepat melemah.

Tegangan :

Pada hipertensi, arteri radialis kadang teraba tegang dan keras

sehingga tetap teraba walaupun ditekn pada lapisan tulang

dibawahnya.

Arteri :

Pada pasien usia lanjut pembuluh darah berkelok-kelok, sering dapat

teraba pengapuran pada dinding arteri (rabalah dengan kuku)

Simetri :

Perhatikakn kekuatan dan saat terjadinya nadi.

Nadi yang asimetris ditemukan pada penyakit pembuluh darah, dapat

menjadi petunjuk akan adanya aortitis luetika, ditemukan juga bila

proc. Transversus tulang leher terlalu panjang (halsribben). Asimetri

yang timbul tergantung pada posisi lengan atas terhadap sendi bahu.

16

Selain a.radialis, penting diraba denyut a. Carotis dan a.femoralis.

selalu bandingkan yang kiri da yang kanan. Raba juga arteri kaki kiri

dan kanan (a.dorsalis pedis, a.tibialis posterior)

Catatan :

Kalau nadi tak teraba tetapi telapak tangan panas :berarti terjadi

kelainan letak dari a.radialis. carilah ditempat lain.

Respirasi

Frekwensi dan Irama Pernapasan

Perhatikan frekwensi, irama, kedalaman dan upaya pasien untuk

bernapas. Hitunglah jumlah pernapasan dalam 1 menit, baik secara

visual maupun dengan mendengarkan suara napas di trakea

menggunakan stetoskop pada saat anda melakukan pemeriksaan

kepala, leher, atau dada.

Dalam kondisi normal, orang dewasa bernapas 14 – 20 kali per menit,

tanpa suara, dan dengan pola teratur. Suara mendesah yang kadang-

kadang muncul, adalah normal. Perhatikanlah apakah pernapasan

memanjang dari yang normal.

pemeriksaan pernapasan pasien harus mencakup

(a) laju pernapasan

(b) irama atau keteraturan

(c) kedalaman

(d) tipe atau pola pernapasan.

Laju pernafasan dapat dihitung dengan beberapa cara:

1. Cara inspeksi; pemeriksa melihat gerakan nafas dan

menghitung frekuensinya . Cara ini tidak praktis (dan tidak

17

dianjurkan ), karena pemeriksa melihat gerakan nafas dan detik

jam sekaligus.

2. Cara palpasi; tangan pemeriksa diletakkan ada dinding

abdomen atau dinding dada pasien, kemudian diitung gerakan

pernafasan yang terasa pada tangan tersebut, sementara

pemeriksa harus memperhatikan jarum jam. Cara ini dianjurkan.

3. Cara auskultasi; dengan stetoskop didengarkan dan dihitung

bunyi pernafasan.

Dalam keadaan normal, tipe pernapasan bayi ialah abdominal atau

diafragmatik. Terdapatnya pernapasan torakal pada bayi dan anak

kecil menunjukkan adanya kelainan paru, kecuali bila pasien sangat

kembung. Makin besar anak, makin jelas komponen torakal pada

pernapasan, dan pada umur 7-8 tahun komponen torakal menjadi

predominan (torakoabdominal).

Pada bayi baru lahir, terutama prematur, kadang-kadang terdapat

pernapasan tipe Cheyne-Stokes yang ditandai oleh pernapasan yang

cepat dan dalam, diikuti oleh periode pernapasan yang lambat dan

dangkal, serta akhirnya periode apne beberapa saat. Pola ini

biasanya hilang setelah bayi berumur beberapa minggu. Pernapasan

Cheyne-Stokes yang patologis terdapat pada pelbagai penyakit yang

menyebabkan depresi susunan saraf pusat. Terkenal sangat

mengganggu ketenangan pasien pada malam hari. Jenis pernafasan

ini sukar dikenal pada siang hari, karena hal ini baru jelas terlihat bila

kesadaran menurun (tidur). Untuk ini diperlukan observasi yang

lama dan tenang. Kalau perlu digunakan tirai pemisah agar dapat

bekerja dengan tenang. Pada fase hiperpne dari pernafasan Cheyne-

Stokes pasien mendengus atau mengerang (kadang-kadang disertai

batuk dan mual).

Tipe pernapasan Kussmaul adalah tipe pernapasan yang cepat dan

dalam; keadaan ini ditemukan pada asidosis metabolik seperti

18

dehidrasi, hipoksia, atau keracunan salisilat. Tipe pernapasan Biot

ditandai dengan irama yang sama sekali tidak teratur, dan biasanya

merupakan petunjuk terdapatnya penyakit susunan saraf pusat

seperti ensefalitis atau poliomielitis bulbaris.

Takipne adalah pernapasan yang cepat yang seringkali terlihat pada

pelbagai penyakit paru. Pada bayi dan anak kecil takipne ini

merupakan tanda dini gagal jantung. Bradipne, atau pernapasan

yang lambat, terdapat pada gangguan pusal pernapasan, tekanan

intrakranial meninggi, pengaruh obat sedatif, alkalosis, atau

keracunan. Hiperpne adalah pernapasan yang dalam, dapat terjadi

asidosis, anoksia, serta kelainan susunan saraf pusat. Hipopne adalah

pernapasan yang dangkal, dan biasanya menunjukkan terdapatnya

gangguan susunan samf pllsal. Pernapasan yang kedalamannya

normal disebut eupne. Penghitungan frekweni pernafasan

mempunyai efek psikologis. Karena itu lakukanlah penghitungan

seolah-olah sedang menghitung nadi. Normal 16 – 20 x/min, (18± 2)

Dispne berarti kesulitan bernafas yang ditandai oleh pernapasan

cuping hidung(pasien mengembangkan cuping hidung sewaktu

bernafas. Kadang-kadang sukar dilihat. Berikan perhatian khusus

untuk ini. Hal ini sering ditemuka pada pneumonia. Kalau mulut

dibuka pernafasan cuping hidung sering menghilang. Suruhlah pasien

membasahi bibirnya dan kemudian menutupmulut), retraksi

subkostal, interkostal suprastenal, dapat disertai sianosis dan

takipne. perlu diperhatikan apakah distres terjadi terutama pada

inspirasi atau ekspirasi. Dispne pada inspirasi lebih mengarah pada

obstruksi tinggi, sedangkan distres pada ekspirasi lebih mengarah ke

obstruksi rendah. Dispne juga terjadi akibat latihan fisis, nyeri,

ketakutan, anemia, atau gagal jantung. Sewaktu bernafas, pasien

sering menggunakan otot pernafasan pembantu, yang mudah

ditemukan pada gugusan otot skalenus (gejala dini).

19

Ortopne berarti kesulitan napas bila pasien berbaring, yang

berkurang apabila pasien duduk atau berdiri; keadaan ini terdapat

pada asma, gagal jantung, edema paru, epiglotitis, croup, dan

fibrosis kistik. Dispne nokturnal paroksismal terjadi beberapa jam

setelah pasien tidur, biasanya tengah malam, merupakan tanda

edema paru akut misaInya pada stenosis mitral berat.

Ekspirasi yang memanjang ditemukan pada asma bronkial dan pada

emfisema paru.

Stridor pada saat ekspirasi ditemukan pada penyempitan bronkus

kecil, stridor dapat juga timbul pada pasien yang tidur terlentang

dengan lidah yang jatuh ke belakang

Pengukuran temperaturSuhu tubuh diukur dengan mempergunakan termometer badan.

Pada umumnya yang diukur ialah suhu aksila. Sebelum termometer

dipakai permukaan air raksa termometer harus diturunkan sampai di

bawah 35 derajat C dengan mengibas-ngibaskan termometer.

Setelah itu termometer dikepitkan di aksila.

Pada bayi di bawah umur 2 tahun suhu dapat pula diukur di rektum

atau lipat paha, terakhir ini jarang dilakukan. Suhu rektum diukur

dengan termometer rektal, sebelum dipakai harus diolesi dengan

vaselin lebih dahulu. Bayi diletakkan dalam posisi tidur miring

dengan lutut sedikit dibengkokkan, kemudian masukkan termometer

ke dalam anus dengan arah sejajar dengan kolumna vertebralis,

sampai reservoar air raksa berada di belakang sfingter. Setelah itu

lipatan bokong saling dirapatkan. Janganlah mengukursuhu rektum

dengan bayi dalam posisi telentang, karena dapat menyebabkan

termometer pecah atau menembus dinding rektum.

Meskipun seringkali kita mengabaikan untuk mengukur temperatur

pasien rawat jalan, pengukuran ini seharusnya dilakukan bilamana

20

anda menyangka adanya abnormalitas suhu tubuh. Rata-rata suhu

oral biasanya 370 C, naik turun sedikit. Pada dini hari mungkin turun

sampai 35,80 C, dan di sore hari atau petang naik lagi menjadi sekitar

37,30 C.

Temperatur rectal terukur lebih tinggi dari temperatur oral dengan

selisih sekitar 0,40 C sampai 0,50 C, namun perbedaan ini sangat

bervariasi. Sebaliknya temperatur axilar lebih rendah dari temperatur

oral dengan selisih sekitar 10 , namun membutuhkan waktu lebih

lama (5-10 menit) dan secara umum dianggap kurang akurat

dibanding oral dan rectal.

Hampir semua pasien memilih pemeriksaan temperatur oral daripada

rectal. Namun, pengukuran temperatur oral tidak direkomendasikan

jika pasien tidak sadar, gelisah, atau tidak bisa menutup mulut

mereka. Pembacaan temperatur mungkin menjadi tidak akurat dan

termometer mungkin bisa pecah akibat pergerakan rahang pasien

yang tidak diharapkan.

Untuk temperatur oral, anda dapat memilih termometer gelas atau

elektronik. Jika menggunakan termometer gelas, kocoklah

temperatur agar turun sampai angka 350 C atau dibawahnya,

masukkan dibawah lidah, dan mintalah pasien untuk menutup

mulutnya, kemudian tunggu selama 3 – 5 menit. Kemudian bacalah

termometer, masukkan kembali selama 1 menit, kemudian bacalah

lagi. Jika temperatur masih naik, ulanglah pengukuran ini sampai

pembacaan sudah stabil.

Perhatikan bahwa cairan panas atau dingin dan merokok dapat

mempengaruhi pembacaan temperatur. Pada situasi ini paling baik

21

jika anda menunda mengukur temperatur selama 10 sampai 15

menit.

Jika anda menggunakan termometer elektronik, pasanglah secara

hati-hati penutup probe disposable dan masukkan termometer

dibawah lidah. Mintalah pasien untuk menutup mulut, dan kemudian

lihatlah dari dekat indikator digital. Pembacaan temperatur yang

akurat biasanya membutuhkan waktu 10 detik.

Untuk memeriksa temperatur rectal, mintalah pasien untuk berbaring

pada satu sisi dengan pinggul menekuk. Pilihlah termometer rectal

dengan ujung tumpul, lakukan lubrikasi, dan masukkan sekitar 3 cm

sampai 4 cm (1,5 inchi) ke dalam anal canal dengan arah menunjuk

pada umbilicus. Lepaskan termometer setelah 3 menit kemudian

bacalah. Sebagai alternatif, anda juga bisa menggunakan

termometer elektronik setelah melakukan lubrikasi pada penutup

probe. Tunggu 10 detik sampai bacaan temperatur tampak.

Pengukuran temperatur membrana timpani menjadi semakin biasa

dilakukan dan lebih praktis, cepat, aman dan reliable jika dilakukan

dengan benar. Yakinkanlah bahwa Meatus Acusticus Externus bebas

dari serumen. Posisikan probe dalam canal sedemikian sehingga

sinar infrared sampai ke membrana timpani (jika tidak, maka

pengukuran menjadi tidak valid). Tunggu 2 sampai 3 detik sampai

pembacaan temperatur digital muncul. Metode ini bisa mengukur

core body temperature, yang biasanya lebih tinggi sekitar 0,80 C dari

temperatur oral.

Demam adalah manifestasi pelbagai penyakit. Suhu tubuh dapat

sedikit meningkat apabila anak menangis, setelah makan, setelah

bermain, dan ansietas. Infeksi bakteri, virus, protozoa, dehidrasi

serta heat stroke menyebabkan demam dari yang ringan sampai

hiperpireksia. Demam juga dapat terjadi pada trauma otak, tumor

22

otak, keganasan, penyakit jaringan ikat, reaksi transfusi, reaksi obat

dan lain-Iainnya. Hipertermia (suhu tubuh>41°c) adalah keadaan

yang berbahaya sehingga perlu penurunan suhu tubuh dengan

segera. Hipotermia (suhu tubuh <35°c juga dapat berakibat fatal,

terutama pada bayi-bayi prematur. Infeksi berat, termasuk sepsis,

yang pada anak besar disertai dengan demam, pada bayi baru lahir

terutama prematur justru dapat disertai hipotermia. Hipotermia juga

terdapat pada dehidrasi dan renjatan.

Takikardia relatif adalah kenaikan suhu 10 C akan mengakibatkan

percepatan nadi ±/ 16x/min. Pada bradikardi relatif kenaikan suhu

10 C menyebakan percepatan nadi hanya kira-kira 8 kali/menit,

misalnya tifus abdominalis

PROSEDUR PELATIHAN

TEKNIK PEMERIKSAAN VITAL SIGN

Tujuan

Menerapkan teknik pemeriksaan vital sign

Sarana :

1. Ruang pemeriksaan

2. Bed Periksa

3. kursi dokter

4. meja dokter

5. kursi pasien

6. Tensimeter

7. Stethoscope

8. Termometer

23

Tata Laksana

A. Peragaan oleh Instruktur

Instruktur memperagakan pemeriksaan vital sign terhadap

probandus (salah satu mahasiswa pria). Seluruh mahasiswa

memperhatikan peragaan tersebut untuk diterapkan pada sesi

role play.

B. Role Play

Secara bergiliran, anggota kelompok berperan sebagai :

- Dokter muda

- Pasien

sedangkan anggota kelompok yang lain berperan sebagai

pengamat dan mengisi lembar penilaian, serta memberikan feed

back saat diskusi.

Skenario :

Dokter muda siap dalam ruang periksa

Pasien memasuki ruang periksa.

Saat pasien memasuki ruangan, dokter menyambutnya. Karena sudah

mengadakan perjanjian sebelumnya untuk mengadakan sesi

pemeriksaan pemeriksaan vital sign, pasien langsung dipersilahkan

tidur di bed periksa.

Dokter muda melakukan pemeriksaan vital sign. Saat melakukan

pemeriksaan vital sign, dokter muda menyebutkan secara lengkap

prosedur pemeriksaan tersebut kepada instruktur dan rekan sesama

mahasiswa.

Setelah selesai, pasien dipersilahkan untuk menunggu di luar ruang

periksa, dan dokter mengisi catatan hasil pemeriksaan vital sign-nya

pada ceklist yang telah disediakan.

24

C. Feed back dan diskusi

Setelah semua mahasiswa mencoba peran sebagai dokter, masing-

masing mahasiswa memberikan feed back terhadap penampilan

temannya yang memerankan dokter. Kemudian dilanjutkan dengan

feed back dari instruktur.

Pelatihan diakhiri dengan diskusi dan tanya jawab serta kesimpulan.

CHECK LIST

TEKNIK PEMERIKSAAN VITAL SIGN

NAMA MAHASISWA :............................................ NIM : ...............................

NO TINDAKAN

PENILAIAN

TIDAK

DILA

KUKAN

DILAKUKAN

KURANGBENA

R

Tekanan darah

I Persiapan alat

1 kolom air raksa Tensimeter pada titik

nol

2 kecepatan penurunan kolom air raksa

25

pada keadan ventil terbuka penuh

3 kantong karet manchet tidak

menggelembung waktu dipompa

4 tekanan yang rata pada seluruh lebar

manchet (13 cm)

5 Kolom air raksa harus tegak lurus

6 pastikan bahwa ruang pemeriksaan

dalam kondisi tenang, hangat dan

nyaman

II Persiapan pasien

1 instruksi pada pasien: tidak merokok

atau minuman berkafein 30 menit

sebelumnya

2 pasien duduk diam di kursi (bukan di

bed periksa) sekurang-kurangnya 5

menit, dengan kaki posisi di lantai

3 catat keadaan pasien pada waktu

tekanan darah diukur (duduk,

berbaring tenang, tidur,

menangis,dll)

4 Lengan penderita diposisikan setinggi

posisi jantung.

6 lengan yang diperiksa tidak ditutupi

pakaian

7 Palpasi arteri brakialis untuk

konfirmasi denyut nadi

8 Posisikan lengan dengan benar

9 Pasien duduk: letakkan lengan di

meja sedikit diatas pinggang pasien.

26

10 Pasien berdiri: topang lengan pasien

setinggi pertengahan dada.

III mengukur tekanan darah

1 Pasang bagian tengah inflatable

bladder diatas arteri brakialis

2 Batas bawah manset 2,5 cm diatas

fossa cubiti

3 Pasang manset dengan rapat

4 Posisi lengan pasien sedikit tertekuk

di siku

5 Tentukan tekanan awal yang

seharusnya diberikan (Perkirakan

tekanan sistolik dengan palpasi,

tambahkan 30 mmHg)

6 lakukan pembacaan dengan posisi

mata sejajar dengan meniscus

7 Bila menemukan auscultatory gap

maka catatlah antara tekanan berapa

sampai berapa

8 Kempeskanlah manset secara

sempurna

9 tunggu 15 sampai 30 detik

10 letakkan bell stetoskop secara ringan

diatas arteri brakialis

11 Kembangkanlah manset secara cepat

sampai mencapai tekanan yang telah

diperkirakan sebelumnya

12 kempeskan perlahan pada kecepatan

sekitar 2-3 mmHg/detik

13 Catat angka dimana terdengar suara

27

sedikitnya 2 detak suara berurutan

(tekanan sistolik)

14 bulatkan hasil bacaan sampai

ketelitian 5 mm

15 Terus turunkan tekanan manset

perlahan hingga suara korotkoff

menghilang (tekanan diastolik)

16 dengarkan sampai tekanan terus

turun sampai 10-20 mmHg

dibawahnya

17 Kempeskan manset secara cepat

sampai tekanan nol

18 Tunggu 2 menit, kemudian ulangi

pengukuran tekanan darah

19 Ambillah rata-rata dari kedua

pengukuran tersebut

20 Jika hasil kedua pemeriksaan berbeda

> 5 mmHg, lakukanlah pengukuran

tambahan.

21 Tekanan darah diambil di kedua

lengan, minimal satu kali

Nadi

I a. Laju nadi

1 tekan arteri radialis dengan

permukaan ujung jari tengah dan jari

telunjuk sampai terasanya denyutan

secara maksimal

2 Jika iramanya reguler dan frekwensi

denyutannya terkesan normal,

hitunglah frekwensi denyut selama 15

28

detik dan kalikan 4

3 jika frekwensi denyut terkesan terlalu

cepat atau terlalu lambat, hitunglah

frekwensi denyut selama 60 detik

4 Jika irama jantung tidak teratur,

periksa frekwensi jantung dengan

auscultasi jantung

5 Lakukan pemeriksaan nadi pada

keempat ekstremitas

II b.lrama nadi

1 Jika terasa adanya ketidakteraturan,

cek irama jantung dengan stetoskop

pada apex cordis

2 Jika tidak teratur, identifikasi

polanya :

3 c. Kualitas nadi

4 perhatikan Isi perabaan nadi

5 Pulsus seler

6 Quinke's pulse

7 pistol shot sign

8 Durosiez sign

9 Pulsus parvus et tardus

10 Pulsus alterrums

11 Pulsus paradoksus

III d. Ekualitas nadi

1 periksa kesaman perabaan isi nadi

pada keempat ekstremitas

Respirasi

29

I Frekwensi dan Irama

Pernapasan

1 Perhatikan laju pernapasan

2 Hitung jumlah pernapasan dalam 1

menit (Cara inspeksi, Cara palpasi,

Cara auskultasi)

3 Perhatikan irama pernapasan

4 Perhatikan kedalaman pernapasan

5 Perhatikan upaya pasien untuk

bernapas

6 Perhatikan tipe atau pola pernapasan

Temperatur

I Suhu aksilar

1 Permukaan air raksa termometer

diturunkan s/d <350C dengan

mengibas-ngibaskan termometer

2 Pastikan aksila dalam kondisi kering

Termometer dikepitkan di aksila.

II Suhu rektal

1 Suhu rektum diukur dengan

termometer rektal

2 sebelum dipakai harus diolesi dengan

vaselin

3 mintalah pasien untuk berbaring pada

satu sisi dengan pinggul menekuk

4 masukkan termometer ke dalam anus

3-4 cm dengan arah sejajar dengan

kolumna vertebralis (dengan arah

menunjuk pada umbilicus)sampai

reservoar air raksa berada di belakang

30

sfingter

5 Setelah itu lipatan bokong saling

dirapatkan

6 Lepaskan termometer setelah 3 menit

kemudian bacalah

31