RS FAMILY MEDICAL CENTRE

Jl. Jalan Raya Bogor KM.51, Jawa Barat, Indonesia

Telp +62 251 8652391

Bogor, 8 Juni 2015

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

No.15/ VER/VI/2015

Yang bertandatangan di bawah ini, Nstalia Sindy, dokter pada Rumah Sakit Family Medical

Centre, atas permintaan dari kepolisian resort Bogor dengan surat nomor

15/VER/VI/2015/Res.Bogor, tertanggal 8 Juni 2015, maka dengan ini menerangkan bahwa pada

tanggal delapan Juni dua ribu lima belas, pukul dua puluh Waktu Indonesia bagian Barat,

bertempat di RS Family Medical Centre Kabupaten Bogor, telah melakukan pemeriksaan korban

dengan nomor registrasi 08120053 yang menurut surat tersebut:

-----------------------------------------------

Nama : Tn Dian ----------------------------------------------------------------------------

Umur : 31tahun -----------------------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Laki-laki ----------------------------------------------------------------------------

Warga Negara : Indonesia ---------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan : Tekhnisi televisi kabel-----------------------------------------------------------

Alamat : Raya Tajur Gg.abadak RT 003/012---------------------------------------------

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:

Korban pada tanggal 27 April 2015, pukul 18.50 wib korban mengaku tangan kanan tersengat

listrik saat sedang memperbaiki parabola dan terjatuh dari ketinggian sepuluh meter sehingga

kepala pasien kebentur lantai sepuluh menit sebelum diperiksa.Pasien datang dalam keadaan

sadar penuh dan keadaan umum sakit

sedang-------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : -----------------------------------------------------------------------------

1. Pada tubuh korban ditemukan : ---------------------------------------------------------------------

a. Tanda vital : napas spontan, frekuensi pernapasan dua puluh kali per

menit.Tekanan darah seratus tiga puluh per delapan puluh miliimeter air raksa,

frekuensi nadi delapan puluh delapan kali per menit, suhu tiga puluh enam koma lima

derajat celcius

-------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------

b. Pada dahi sebelah kanan dari GPD sampai ke garis batas pertumbuhan rambut alis

kanan terdapat luka robek sepanjang enam centimeter dengan pinggir tidak rata,dasar

tulang tengkorak,bila dirapatkan membentuk garis sepanjang enam

sentimeter-----------------------------------------------------------------------------------------

c. Pada dahi sebelah kanan dua sentimeter di atas alis kanan sampai dua centimeter di

atas alis kiri dikelilingi memar berwarna merah keunguan berukuran delapan

sentimeter-------------------------------------------------------------------------------

d. Pada tangan kanan bawah sisi belakang,dua sentimeter dari lipat siku bahu terdapat

luka bakar berupa kulit yang berwarna kecoklatan dengan kulit ari yang mengelupas

berwarna coklat kehitaman, ,berukuran empat belas kali tiga

sentimeter-------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------

e. Pada punggung tangan kanan mulai dari pergelangan tangan hingga jari distal ruas

ketiga terdapat luka bakar berupa kulit berwarna kecoklatan dengan kulit ari

mengelupas berwarna coklat kehitaman,menggelembung berisi cairan,berukuran

sebelas kali lima sentimeter---------------------------------------------------------------------

f. Pada punggung kaki kiri sisi depan delapan centimeter dari pergelangan kaki hingga

kuku jari satu dan dua terdapat luka bakar berupa kulit berwarna kecoklatan dengan

kulit ari yang mengelupas berwarna coklat kehitaman,kuku kehitaman seluas lima

kali empat koma lima sentimeter----------------------------------------------------------------

Kesimpulan

Korban adalah seorang laki-laki yang berusia tiga puluh satu tahun. Pada pemeriksaan

fisik ditemukan luka robek tepat pada dahi kepala dan luka lecet di atas alis kanan dan kiri

karena kekerasan tumpul, dan luka bakar derajat II pada tangan kanan dan kaki kiri yang

menyebabkan gangguan/ halangan dalam melakukan pekerjaan. Demikianlah visum et repertum

ini dibuat dengan sesungguhnya atas sumpah/ janji yang telah saya ucapkan pada waktu

memangku jabatan sesuai dengan Kitab Undang-undang No.8 tahun 1981 Hukum Acara Pidana.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Bogor, 8 Juni 2015

dr. Nastalia Sindy